Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Krankenhäuser Nürnberger Land GmbH - Altdorf Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 20:03 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 56

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 56

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Frauenheilkunde B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 56

4 Einleitung Abbildung: Krankenhäuser Nürnberger Land - Altdorf Sehr geehrte Damen und Herren, als Patient, Angehöriger oder interessierter Bürger erwarten Sie mit Recht Transparenz im Gesundheitswesen. Oft bleibt dies nur ein frommer Wunsch, mit der Veröffentlichung von strukturierten Qualitätsberichten haben die Krankenhäuser in Deutschland jedoch einen wichtigen Schritt in die richtige Richtung getan. Vor Ihnen liegt nun der Qualitätsbericht der Krankenhäuser Altdorf, Hersbruck und Lauf für das Berichtsjahr Zum zweiten Mal nach 2005 veröffentlicht die Krankenhäuser Nürnberger Land GmbH damit einen strukturierten Qualitätsbericht nach den Vorgaben des Sozialgesetzbuches ( 137 SGB V). Mit ihren drei Standorten in Altdorf, Hersbruck und Lauf gehört die Gesellschaft seit 2006 zu 100 Prozent zum Klinikum Nürnberg. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter haben im Jahr 2006 in den drei Krankenhäusern mit ihren insgesamt 331 Betten Patienten medizinisch und pflegerisch auf höchstem Niveau stationär betreut. Seite 4 von 56

5 Dies ist nicht nur ein Vertrauensbeweis in die Qualität der drei Krankenhäuser, sondern auch ein Beleg dafür, dass es gelingt, in Kooperation mit dem Klinikum Nürnberg den Versorgungsauftrag für die gesamte Region wahrzunehmen. Durch Investitionen in Medizintechnik und Gebäude, den Ausbau der bisherigen Schwerpunkte und die Etablierung neuer Angebote ist es gelungen, die drei Häuser als selbstständige Einrichtungen zu stärken. In welchem Umfang, das können Sie nun schwarz auf weiß im Qualitätsbericht nachlesen - auch im Internet unter Im ersten Teil finden Sie die Struktur- und Leistungsdaten der Krankenhäuser zum Beispiel die Anzahl der Betten, die Fallzahlen, die Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote. Der zweite Teil beinhaltet detaillierte Zahlen der einzelnen Fachabteilungen und Organisationseinheiten zum Beispiel die Hauptdiagnosen, die ambulanten und stationären Behandlungsmöglichkeiten sowie die Ausstattung mit qualifiziertem Personal und Medizingeräten. Der dritte und vierte Teil stehen ganz im Zeichen der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements. Im Qualitätsbericht erfahren Sie also alle Einzelheiten über das Leistungsniveau der Krankenhäuser Altdorf, Hersbruck und Lauf - als Grundlage für Ihre Entscheidung. Mit freundlichen Grüßen Dr. Michael Hitzschke Dr. Andreas Becke Seite 5 von 56

6 Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. Andreas Becke Geschäftsführer Dr. Michael Hitzschke Geschäftsführer Ansprechpartner: Elfriede Horn Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. Herbert Muschweck Ärztliche Leitung Georg Ochs Kaufmännische Leitung Doris Lauber Pflegedienstleitung Qualitätsmanagementbeauftragte Guido Schmidt Medizincontrolling 09123/ / Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dr. Michael Hitzschke und Dr. Andreas Becke, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 56

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Krankenhäuser Nürnberger Land GmbH - Altdorf Neumarkter Str Altdorf Postanschrift: Altdorf Telefon: / Fax: / sekretariat@kh-nuernberger-land.de Internet: Weiterer Standort: Hausanschrift: Krankenhäuser Nürnberger Land GmbH / Standort Lauf - Hersbruck Simonshofer Strasse Lauf a. d. Pegnitz Postanschrift: Lauf a. d. Pegnitz Telefon: / Fax: / sekretariat@kh-nuernberger-land.de Internet: Seite 7 von 56

8 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Klinikum Nürnberg Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 8 von 56

9 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Krankenhäuser Nürnberger Land - Altdorf, A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP06 Basale Stimulation Seite 9 von 56

10 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP09 MP11 MP12 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungstherapie Bobath-Therapie Konzepte für die Begleitung von Schwerstkranken, Sterbenden und für die Betreuung onkologischer Patienten. MP15 Entlassungsmanagement Pflegeüberleitungs - Team MP18 MP21 MP24 MP25 Fußreflexzonenmassage Kinästhetik Lymphdrainage Massage MP26 Medizinische Fußpflege In Zusammenarbeit mit der Schule für Podologie. MP28 Naturheilverfahren Aromatherapie MP30 Pädagogisches Leistungsangebot Anleitung von Patienten und Angehörigen. MP31 MP32 Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung Für das Pflegepersonal und im Rahmen der physikalischen Therapie. MP37 Schmerztherapie/ -management Schmerzstandard; ausgebildete Pain - Nurse. MP40 Spezielle Entspannungstherapie Entspannungsübungen nach Jacobsen. MP42 MP48 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Wärme- u. Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement In der Entwicklung. MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Zusammenarbeit mit den Anonymen Alkoholikern und Guttemplern; Vermittlung von Anschriften zur Kontaktaufnahme von diversen Selbsthilfegruppen. A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume Aufenthaltsnischen sind auf jeder Station vorhanden. SA02 Ein-Bett-Zimmer Vorhanden SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Vorhanden Seite 10 von 56

11 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA04 Fernsehraum Fernseher sind in jedem Patientenzimmer vorhanden. SA05 Mutter-Kind-Zimmer Ist jederzeit möglich. SA06 SA08 Rollstuhlgerechte Nasszellen Teeküche für Patienten SA09 Unterbringung Begleitperson Ist auf Anfrage möglich. SA10 Zwei-Bett-Zimmer Standard SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Standard SA13 Elektrisch verstellbare Betten Teilweise SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Standard SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Ist auf der Wahlleistungsstation vorhanden. SA16 Kühlschrank Ist auf jeder Station vorhanden. SA17 Rundfunkempfang am Bett Standard SA18 Telefon Standard SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Ist auf der Wahlleistungsstation Standard. SA20 SA21 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Es stehen 3 Menüs zur Auswahl. Jederzeit Mineralwasser und Tee zur freien Verfügung; Kaffee steht teilweise zur Verfügung. SA24 Faxempfang für Patienten Teilweise SA27 Internetzugang Ist auf der Wahlleistungsstation Standard. SA28 Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Geschäfte in Krankenhausnähe. SA29 SA30 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Es finden regelmäßig Gottesdienste statt. Teilweise vorhanden; Behindertenparkplätze vor dem Krankenhaus. SA31 Kulturelle Angebote Krankenhausinformationskanal; Gottesdienste. SA33 Parkanlage Kleiner Park vorhanden. SA34 Rauchfreies Krankenhaus Ein Raucherzimmer steht in der Abteilung des qualifizierten Alkoholentzugs zur Verfügung. SA39 Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Besuchsdienst vorhanden. SA41 Dolmetscherdienste Teilweise Seite 11 von 56

12 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA42 Seelsorge Für verschiedene Konfessionen. SA00 Tageszeitung Tageszeitung für Wahlleistungspatienten SA00 Lehrküche Seite 12 von 56

13 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 83 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 3292 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Patientenzählweise: 1014 Seite 13 von 56

14 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Neumarkter Str Altdorf Telefon: / Fax: / info@kh-nuernberger-land.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten z. B. Diagnostik von Myokardinfarkt VI03 VI10 VI11 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darmtraktes z. B. Einstellung von Blutdruckentgleisungen Mit qualifizierter Diabetes- und Ernährungsberatung z. B. ambulante Schulungen bei Diabetes. Einstellung von Diabetikern. z. B. Darmkrebsvorsorge Seite 14 von 56

15 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI12 VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas z. B. Hämorrhoidenverödung- und Behandlung. z. B. Gallengangspiegelung bei Gallensteinen. VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Chemotherapie VI00 Leistungsspektrum Innere Medizin Das Krankenhaus Altdorf bietet ein breites medizinisches Leistungsspektrum an. Schwerpunkt ist die internistische Medizin für Patienten mit Erkrankungen des Verdauungstraktes. Patienten mit Herz- Kreislaufstörungen werden nichtinvasiv behandelt. Für invasive Eingriffe (z.b. Bypass), werden sie an das Klinikum Nürnberg überwiesen. Die Nachbetreuung findet dann wieder bei uns im Haus statt. Wir bieten spezielle minimal- invasive Diagnose- und Therapieverfahren an. VI00 Qualifizierter Alkoholentzug Im Rahmen der Behandlung von Suchterkrankungen führen wir seit Juli 2006 mit der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Klinikums Nürnberg einen qualifizierten Entzug alkoholkranker Patienten auf einer internistischen Station durch. Neben dem körperlichen Entzug finden internistische, psychiatrische und psychosoziale Betreuung, Sport- und Bewegungstherapie, Ergotherapie, Entspannungsverfahren, Akupunktur, Ernährungsberatung und -schulung, Beratung für Betroffene und Angehörige sowie suchspezifische Anschlussbehandlungen statt. Das Programm ist auf eine Behandlungdauer von 11 bis 14 Tage ausgelegt. B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 Akupunktur Im Rahmen des qualifizierten Alkoholentzuges. MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Diabetes; Betreuung Angehöriger von Schwerkranken und Sterbenden; Überleitung und Nachsorge der Patienten. MP04 Atemgymnastik Im Rahmen der physikalischen Therapie. MP07 Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Im Rahmen des qualifizierten Alkoholentzuges. Seite 15 von 56

16 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Im Rahmen des qualifizierten Alkoholentzuges. MP13 Diabetiker-Schulung Schulung und therapeutisches Kochen. MP14 Diät- und Ernährungsberatung Durchführung für stationäre und ambulante Patienten. MP16 Ergotherapie Bestandteil des qualifizierten Alkoholentzuges MP33 MP34 MP39 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Vorträge und Schulungen im Rahmen des qualifizierten Alkoholentzuges. Im Rahmen des qualifizierten Alkoholentzuges. Diabetesschulung; Ernährungsberatung; Betreuung von onkologischen Patienten. MP46 Traditionelle chinesische Medizin Akupunktur im Rahmen des qualifizierten Alkoholentzuges. MP00 Medizinisch - pflegerische Leistungsangebote Fachübergreifende medizinisch - pflegerische Leistungsangebote sind in Teil A - 9 aufgelistet. MP00 Schulungen Schulung für Bluthochdruckpatienten. B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Serviceangebote Allgemeine nicht - medizinische Serviceangebote finden Sie in Teil - 10 aufgelistet. B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2934 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 2 I Herzschwäche Seite 16 von 56

17 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 3 C18 83 Dickdarmkrebs im Bereich des Grimmdarms (Kolon) 4 I48 75 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 5 E11 68 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 5 I10 68 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 7 J18 63 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 8 K57 58 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 8 K80 58 Gallensteinleiden 10 C25 47 Bauchspeicheldrüsenkrebs 11 A09 46 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 12 I20 41 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 12 R55 41 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 14 K63 40 Sonstige Krankheit des Darms 15 N39 39 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 16 J44 38 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 16 K25 38 Magengeschwür 18 I21 37 Akuter Herzinfarkt 18 K29 37 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 20 D50 36 Blutarmut durch Eisenmangel 20 K21 36 Krankheit der Speiseröhre durch Rückfluss von Magensaft 20 R07 36 Hals- bzw. Brustschmerzen 23 K56 35 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 24 E86 32 Flüssigkeitsmangel 25 K58 30 Reizdarm 25 R10 30 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 27 K26 28 Zwölffingerdarmgeschwür 27 K92 28 Sonstige Krankheit des Verdauungssystems 27 M54 28 Rückenschmerzen 30 K52 25 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht Seite 17 von 56

18 B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Untersuchung des S-förmigen Abschnitts des Dickdarms durch eine Spiegelung Entzugsbehandlung von Suchtkranken (qualifizierter Alkoholentzug) Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Operation an den Gallengängen bei einer Bauchspiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Leber, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse durch die Haut mit Steuerung durch bildgebende Verfahren, z.b. Ultraschall Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Seite 18 von 56

19 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Gabe von Medikamenten gemäß Liste 1 des Prozedurenkatalogs Mehrtägige Krebsbehandlung (bspw. 2-4 Tage) mit zwei oder mehr Medikamenten zur Chemotherapie, die über die Vene verabreicht werden Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut Kernspintomographie (MRT) des Bauchraumes mit Kontrastmittel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Knochenmark ohne operativen Einschnitt Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Einbringen eines Röhrchens oder Schlauchs in Niere bzw. Harnwege zur Ableitung von Flüssigkeit außer Harn (Drainage) Untersuchung der Leber durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel Übertragung (Transfusion) von Blutflüssigkeit bzw. von Anteilen der Blutflüssigkeit oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen Untersuchung des Enddarms durch eine Spiegelung Bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Schilddrüse mittels radioaktiver Strahlung (Szintigraphie) B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: KVB - Ermächtigung Gastroenterologische Untersuchungen Privatsprechstunde Gesamtes Spektrum der Inneren Medizin ( Beratung, Diagnostik und ambulante Behandlung). Sonstige Privatambulanz Seite 19 von 56

20 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 30 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe im Bereich des Darmausganges Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung 52 9 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) Durch Kooperation mit dem Klinikum Nürnberg. [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Seite 20 von 56

21 12 Davon Fachärzte: 4 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ26 ZF07 Innere Medizin und SP Gastroenterologie Diabetologie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 45 Kommentar / Erläuterung: (Gesamtzahl der Pflegekräfte Innere Medizin, Chirurgie und Gynäkologie). 7 Krankenpflegehelferinnen Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 38 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 5 Kommentar / Erläuterung: 2 Mitarbeiter mit Fachweiterbildung Endoskopie. B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 Diätassistenten Diabetes- und Ernährungsberatung z. B. ambulante Schulungen, Anleitung in einer Lehrküche, Einkaufstraining im Supermarkt. SP05 Ergotherapeuten Im Rahmen des qualifizierten Alkoholentzuges. SP15 SP21 Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Seite 21 von 56

22 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP23 Psychologen Im Rahmen des qualifizierten Alkoholentzuges. SP26 Sozialpädagogen Im Rahmen des qualifizierten Alkoholentzuges. SP00 Psychiater Im Rahmen des qualifizierten Alkoholentzuges. SP00 Supervisor Im Rahmen des qualifizierten Alkoholentzuges. Seite 22 von 56

23 B-[2] Fachabteilung Chirurgie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Chirurgie Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Neumarkter Str Altdorf Telefon: / Fax: / info@kh-nuernberger-land.de Internet: B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC19 VC23 VC26 VC27 VC28 VC29 VC30 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Metall-/ Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/ Plastiken Gelenksersatzverfahren/ Endo-Prothetik Behandlung von Dekubitalgeschwüren Septische Knochenchirurgie Seite 23 von 56

24 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VC31 VC32 VC33 VC34 VC35 VC36 VC37 VC38 VC39 VC40 VC41 VC42 VC50 VC56 VC57 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen Chirurgie der peripheren Nerven Minimal-invasive endoskopische Operationen Plastisch rekonstruktive Eingriffe VC58 Spezialsprechstunde Herniensprechstunde; Proktologische Sprechstunde VD03 VD04 VD09 VD10 Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Hautanhangsgebilde Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten der Haut und Unterhaut Seite 24 von 56

25 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VG01 VG02 VG03 VG04 VH01 VH14 VH15 VH18 VH19 VI04 VI05 VI12 VI17 VK09 VK19 VO01 VO02 VO03 VO04 VO05 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Kosmetische/ plastische Mammachirurgie Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres Diagnostik und Therapie der Krankheiten der Mundhöhle Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von (angeborenen) rheumatischen Erkrankungen Kindertraumatologie Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Seite 25 von 56

26 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie: Kommentar / Erläuterung: VO06 VO07 VO08 VO09 VO10 VO11 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane VO13 Spezialsprechstunde Hand- und Fußsprechstunde; Knie- und Wirbelsäulensprechstunde VR01 VR03 Konventionelle Röntgenaufnahmen Eindimensionale Dopplersonographie B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP10 MP47 MP49 Bewegungsbad/ Wassergymnastik Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wirbelsäulengymnastik MP00 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Fachübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote finden Sie in Teil A - 9 aufgelistet. B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Nicht - medizinische Serviceangebote Allgemeine nicht - medizinische Serviceangebote finden Sie in Teil A - 10 aufgelistet. Seite 26 von 56

27 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 343 B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M23 54 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 2 M17 50 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 3 K40 37 Leistenbruch 4 S83 35 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 5 K35 25 Akute Blinddarmentzündung 6 E11 21 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 7 K43 9 Bauchwandbruch 8 I84 8 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 8 K42 8 Nabelbruch 8 M86 8 Knochenmarksentzündung, meist mit Knochenentzündung - Osteomyelitis 11 I70 7 Arterienverkalkung 11 M94 7 Sonstige Knorpelkrankheit 13 K61 6 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) im Bereich des Mastdarms bzw. Afters 13 L02 6 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem oder mehreren Haaransätzen 15 A46 <= 5 Wundrose - Erysipel 15 D16 <= 5 Gutartiger Tumor des Knochens bzw. des Gelenkknorpels 15 D17 <= 5 Gutartiger Tumor des Fettgewebes 15 D23 <= 5 Sonstige gutartige Tumoren der Haut 15 D48 <= 5 Tumor an sonstigen bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneten Körperregionen ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 15 G56 <= 5 Funktionsstörung eines Nervens am Arm bzw. an der Hand 15 K56 <= 5 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch Seite 27 von 56

28 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 15 K60 <= 5 Einriss der Schleimhaut (Fissur) bzw. Bildung eines röhrenartigen Ganges (Fistel) im Bereich des Afters oder Mastdarms 15 L03 <= 5 Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem Gewebe - Phlegmone 15 L05 <= 5 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus 15 L97 <= 5 Geschwür am Unterschenkel 15 L98 <= 5 Sonstige Krankheit der Haut bzw. der Unterhaut 15 M19 <= 5 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) 15 M20 <= 5 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 15 M22 <= 5 Krankheit der Kniescheibe 15 M25 <= 5 Sonstige Gelenkkrankheit B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Umfassende Schmerztherapie bei akuten Schmerzen Operation unter Anwendung eines Navigationssystems, das während der Operation aktuelle 3D-Bilder des Operationsgebietes anzeigt Operativer Verschluss eines Leistenbruchs Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung Operative Entfernung des Blinddarms Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Seite 28 von 56

29 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Fußes oder des gesamten Fußes Operativer Einschnitt in Knochengewebe bei einer keimfreien oder durch Krankheitserreger verunreinigten Knochenerkrankung Operative Behandlung von röhrenartigen Gängen im Bereich des Darmausganges (Analfisteln) Erneute Operation Operativer Verschluss eines Nabelbruchs Operativer Verschluss eines Narbenbruchs Operation an den Fußknochen Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Erneute operative Begutachtung und Behandlung eines Gebietes, an dem ein Köperteil operativ abgetrennt (amputiert) wurde Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut Wechsel bzw. Entfernung von eingebrachten Verbandsstoffen bei Blutungen Untersuchung des Mastdarms durch eine Spiegelung Operative Behandlung von Hämorrhoiden Ausgedehnte operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut <= 5 Klinische Untersuchung in Vollnarkose <= 5 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie <= 5 Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel <= 5 Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven <= 5 Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms <= 5 Sonstige Operation am Darm B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 29 von 56

30 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ambulante Leistungen werden direkt von der Belegarztpraxis erbracht. Gesamtes Spektrum der Chirurgie / Unfallchirurgie Sonstige Belegarztpraxis B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 2 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ06 AQ10 ZF43 Allgemeine Chirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie Spezielle Unfallchirurgie Seite 30 von 56

31 Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: ZF44 Sportmedizin B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 45 Kommentar / Erläuterung: (Gesamtzahl der Pflegekräfte Innere Medizin, Chirurgie und Gynäkologie). 7 Krankenpflegehelferinnen Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 38 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 5 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP15 SP21 Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Seite 31 von 56

32 B-[3] Fachabteilung Frauenheilkunde B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Frauenheilkunde Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2425 Hausanschrift: Neumarkter Str Altdorf Telefon: / Fax: / info@kh-nuernberger-land.de Internet: B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Frauenheilkunde: Kommentar / Erläuterung: VG02 VG03 VG08 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 32 von 56

33 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Fachübergreifende medizinisch - pflegerische Leistungsangebote finden Sie in Tel A - 9 aufgelistet. B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 Serviceangebote Allgemeine nicht - medizinische Serviceangebote finden Sie in Teil A - 10 aufgelistet.. B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 15 B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 N81 6 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 2 C50 <= 5 Brustkrebs 2 D25 <= 5 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur 2 N83 <= 5 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder B-[3].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: <= 5 Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks Seite 33 von 56

34 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: <= 5 Operatives Lösen von Verwachsungen an Eierstock und Eileitern unter Zuhilfenahme von Geräten zur optischen Vergrößerung <= 5 Wiederherstellung der Durchgängigkeit der Eileiter durch Einbringen von Flüssigkeit bzw. Gas <= 5 Operative Entfernung und Zerstörung von erkranktem Gewebe der Gebärmutter <= 5 Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter <= 5 Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide <= 5 Operativer, wiederherstellender Eingriff am kleinen Becken bzw. am Raum zwischen Gebärmutter und Dickdarm (Douglasraum) <= 5 Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten <= 5 Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe mit Entfernung von Achsellymphknoten <= 5 Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] Seite 34 von 56

35 B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 0 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 1 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ14 AQ16 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Gynäkologische Onkologie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 45 Kommentar / Erläuterung: (Gesamtanzahl der Pflegekräfte Innere Medizin, Chirurgie und Gynäkologie) 7 Krankenpflegehelferinnen Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 38 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 5 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Seite 35 von 56

36 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie ,0 Gynäkologische Operationen <20 88,9 Herzschrittmacher-Implantation <20 100,0 Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention (PCI) , ,0 Mammachirurgie <20 100,0 Gesamt C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes nach der Operation Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Postoperatives Präparatröntgen Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie % entfällt >= 95% % entfällt >= 95% Seite 36 von 56

37 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Brusttumoren Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse % entfällt >= 95% Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie Indikation zur Koronarangiographie - Ischämiezeichen % entfällt >= 95% % entfällt >= 95% % entfällt >= 90% % 39 / 50 >= 80% Brusttumoren Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Frauenheilkunde Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernunge n Frauenheilkunde Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernunge n Herzkatheteruntersuchu ng und -behandlung Entscheidung für die Herzkatheter- Untersuchung Herzkatheteruntersuchu ng und -behandlung Entscheidung für die Herzkatheter- Behandlung Indikation zur PCI % entfällt <= 10% Seite 37 von 56

38 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei PCI: Alle PCI mit Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST- Hebung bis 24 h Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen Herzkatheteruntersuchu ng und -behandlung Wiederherstellung der Durchblutung der Herzkranzgefäße Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Herzschrittmachereinsat z Entscheidung für die Herzschrittmacher- Behandlung Herzschrittmachereinsat z Auswahl des Herzschrittmachersyste ms Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation % entfällt >= 85% % 0 / 7 <= 3% % 9 / 12 >= 90% % 7 / 11 >= 90% % 0 / 12 <= 3% % 0 / 13 <= 2% Seite 38 von 56

39 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsat z Entscheidung für die Herzschrittmacher- Behandlung und die Auswahl des Herzschrittmachersyste ms Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Leitlinienkonforme Indikationsstellung und leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen Reinterventionen wegen Komplikation Postoperative Wundinfektion % 7 / 12 >= 80% % 0 / 50 <= 6% % 0 / 50 <= 2% C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Seite 39 von 56

40 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Pneumonie Durchführung festgelegter Untersuchungen vor der Entlassung Ambulant erworbene Pneumonie Entlassung der Patienten in stabilem Gesundheitszustand Ambulant erworbene Pneumonie Rasche Durchführung von Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien Klinische Stabilitätskriterien Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie % 63 / 71 = 100% % 63 / 63 >= 95% % 88 / 97 = 100% Ambulant erworbene Pneumonie Rascher Behandlungsbeginn mit Antibiotika Antimikrobielle Therapie % 82 / 94 >= 78,3% (10%- Perzentile) C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: Seite 40 von 56

41 C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil: DMP, an dem teilgenommen wird: Diabetes mellitus Typ 2 Kommentar / Erläuterung: Die Teilnahme umfasst die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms z. B. Durchführung von Patientenschulungen nach 3 Abs. 5 Nr. 1. Seite 41 von 56

42 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Knie-TEP Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 42 von 56

43 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Qualitätspolitik Die Qualitätspolitik und Qualitätsziele der Krankenhäuser Nürnberger Land GmbH gründen auf eine einheitliche Definition von Werten und Visionen in den drei Standorten Altdorf, Hersbruck und Lauf, die in einem gemeinsamen Leitbild zum Ausdruck kommen. Das mit den Mitarbeitern gemeinsam erstellte Leitbild bringt Richtlinien für das Zusammenwirken der vielfältigen Arbeitsgebiete zum Ausdruck. Die Verpflichtung dieses Leitbild umzusetzen, ist eine dauerhafte und gemeinsame Aufgabe für alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Die Geschäftsführung und alle Vorgesetzten nehmen hierbei eine besondere Vorbildfunktion wahr. Wir sehen unsere Aufgabe darin, die medizinische Versorgung optimal zu gewährleisten. Die Würde des Menschen ist dabei oberster Maßstab unseres Handelns. Im folgenden sind die Kernsätze unserer selbst eingegenen Werteordnung in einem Auszug zusammengefasst: Patienten und Angehörige Wir versorgen die Patienten umfassend und qualifiziert. Wir berücksichtigen ihre Wünsche und Belange, aber auch ihre Kritik und freuen uns über die Zusammenarbeit. Patienten und Angehörige nehmen wir in ihren Sorgen und Ängsten an und stehen ihnen in ihrer Krankheit und den sich daraus ergebenden Lebensumständen helfend und beratend zur Seite. Sterbende und deren Angehörige begleiten wir fürsorglich. Diagnostik und Therapie sind in einem Tagesablauf eingebunden, der sich am Patienten orientiert. Ausführliche Gespräche mit dem Patienten und ihren Angehörigen haben für uns einen hohen Stellenwert. Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Wir, die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind für unsere Aufgaben qualifiziert. Die Qualität unserer Leistungen erhalten und verbessern wir durch gezielte Fort- und Weiterbildungen. Unsere Zusammenarbeit ist geprägt von gegenseitigem Respekt, von Akzeptanz und Toleranz. Wir sind auch über unseren Aufgabenbereich hinaus mitverantwortlich für die Belange des gesamten Betriebes. Neue Ideen und Vorschläge sind erwünscht, Verbesserungen setzten wir um. Die Berücksichtigung der Belange des Einzelnen fördert die Zufriedenheit und motiviert. Wirtschaftlichkeit Die Gesamtversorgung unserer Patienten in den Krankenhäusern Nürnberger Land wird innerhalb der vorgegebenen finanziellen und gesetzlichen Rahmenbedingungen erfüllt. Dies heißt für uns die Leistungen für unsere Patienten in hoher Qualität wirtschaftlich zu erbringen. Wir machen Leistungen und Kosten transparent und fördern damit das Bewusstsein Seite 43 von 56