Strukturierter Qualitätsbericht. Klinik Klosterstrasse GbR

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V Klinik Klosterstrasse GbR Berichtsjahr 2008 IK: Datum:

2 Einleitung Liebe Patientinnen und Patienten! Die Klinik Klosterstraße ist die einzige gynäkologische Fachklinik in Neumünster, die ein zugelassenes ambulantes Operationszentrum besitzt und von Belegärzten zur Durchführung von gynäkologischen, chirurgischen und urologischen Operationen genutzt wird. Die Klinik Klosterstraße zeichnet sich durch eine exzellente Betreuung der Patienten in jeglicher Hinsicht aus. Neben ihrer vielfachen Operationsmöglichkeiten hat die Klinik Klosterstraße 2006 eine alte Tradition wieder aufleben lassen und eröffnete eine Hebammenpraxis, welche die Betreuung ihrer Schwangeren um ein Vielfaches erweitern soll. Die Klinik ist Bestandteil des Krankenhausplanes Schleswig - Holstein mit einem Versorgungsauftrag. Es handelt sich um eine Privatklinik, die im Besitz einer GbR ist und von einer Klinikleitung geleitet wird. Die Gesellschaft hat ihren Sitz in Kiel. Die Klinikleitung wird von einem Belegarzt, der Pflegedienstleitung und dem Klinikmanagement gebildet. Der hauswirtschaftliche Bereich unterliegt einschließlich der klinikeigenen Küche einer Hauswirtschaftsleitung. Die Klinik Klosterstraße verfügt momentan über 17 aufgestellte Betten (2008 waren es noch 11), die hauptsächlich für gynäkologische operative Eingriffe, aber auch für postoperative Überwachungen anderer Disziplinen genutzt wird. Im Rahmen einer vollständigen Sanierung und Modernisierung wurden alle Zimmer gemäß eines hohen Klinikstandards eingerichtet. Zwei Einzelzimmer wurden hoch komfortabel eingerichtet. Wir sind mit 3 Operationssälen und 1 Aufwachraum ausgestattet. Alle Apparaturen und Geräte entsprechen dem höchsten technologischen Standard. Qualitätsbericht

3 Ihr behandelnder Facharzt begleitet Sie von der Aufnahme bis zur Entlassung und kümmert sich auch um die weitere Behandlung durch Ihren Haus- bzw. einweisenden Arzt. Die anfallenden Operations- und Behandlungskosten werden von Ihrer gesetzlichen oder privaten Krankenkasse übernommen. Sollten Sie Fragen zu unseren Leistungen haben, freuen wir uns auf Ihre Kontaktaufnahme. Herzliche Grüße Ihr Peer Rüdel Geschäftsführung Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Peer Rüdel, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Qualitätsbericht

4 Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen A-14.2 Pflegepersonal Qualitätsbericht

5 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Frauenheilkunde B-1.1 Name B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Fachabteilung B-1.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-1.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-1.11 Apparative Ausstattung B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal Qualitätsbericht

6 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Qualitätsbericht

7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Klinik Klosterstrasse GbR Straße: Klosterstraße PLZ / Ort: Neumünster Telefon: / Telefax: / Internet: info@klinik-klosterstrasse.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) Standortnummer: 00 Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen. A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Art: Klinik Klosterstrasse GbR privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Es handelt sich nicht um ein akademisches Lehrkrankenhaus. Qualitätsbericht

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Es besteht keine regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie. A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Der Gesetzgeber sieht vor, dass bei einer Klinik mit nur einer Fachabteilung die Versorgungsschwerpunkte auch nur für diese Abteilung angegeben werden dürfen. Unsere Schwerpunke finden Sie daher unter dem Punkt B-2 in diesem Bericht. A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Der Gesetzgeber sieht vor, dass bei einer Klinik mit nur einer Fachabteilung das medizinische Leistungsangebot auch nur für diese Abteilung angegeben werden darf. Dieses finden Sie daher unter dem Punkt B-3 in diesem Bericht. Qualitätsbericht

9 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Der Gesetzgeber sieht vor, dass bei einer Klinik mit nur einer Fachabteilung das Serviceangebot auch nur für diese Abteilung angegeben werden darf. Dieses Sie daher unter dem Punkt B-4 in diesem Bericht. A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Es gibt in unserer Klinik keine speziellen Forschungsangebote. A-11.2 Akademische Lehre Nr. Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten FL03 Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr) Kommentar / Erläuterung Freiwilliges soziales Jahr A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen In unserer Klinik wird nicht in Heilberufen ausgebildet. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Bettenzahl: 11 Entgegen dem aktuellen Trend in unserem Gesundheitswesen, freuen wir uns, dass wir unsere Bettenzahl mittlerweile aufstocken konnten. So verfügt unsere Klinik nun über 17 Betten. A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Stationäre Fälle: 431 Ambulante Fälle: - Fallzählweise: 0 Qualitätsbericht

10 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 0 - davon Fachärztinnen/ -ärzte 0 Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 10 Ärztinnen/ Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 2 A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar / Erläuterung Gesundheits- und 7,3 3 Jahre Krankenpfleger/ innen Gesundheits- und 1,6 3 Jahre Kinderkrankenpfleger/ innen Hebammen/ Entbindungspfleger 1 3 Jahre OP-Personal 2,7 3 Jahre Praktikantin 1 1 Jahr Unsere Praktikanten absolviert in unserer Klinik ein freiwilliges soziales Jahr. Qualitätsbericht

11 B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilung B-1 Frauenheilkunde B-1.1 Name der Fachabteilung Bei unserer Klinik handelt es sich um ein Belegkrankenhaus. D.h. unsere Ärzte führen ihre Praxen außerhalb der Klinik, nutzen aber unsere Strukturen für notwendige stationäre Behandlungen. Im Berichtsjahr 2008 zählten zu diesen Behandlungen vorwiegend gynäkologische und urologische Operationen. Wir freuen uns aber, unser Leistungsspektrum für unsere Patienten erweitert zu haben. Seit diesem Jahr können auch chirurgische Eingriffe vorgenommen werden. Auch für diesen Bereich steht nunmehr ein hochqualifizierter Arzt zur Verfügung. Sollten Sie Fragen zu konkreten Behandlungen haben, nehmen Sie doch Kontakt zu uns auf. Nun stellen wir Ihnen unsere Abteilung gerne im Detail vor: Name: Frauenheilkunde Schlüssel: Frauenheilkunde (2425) Art: Ärztliche Leitung Belegabteilung Herr Dr. M. Renk Straße: Klosterstraße PLZ / Ort: Neumünster Telefon: / Telefax: / Internet: info@klinik-klosterstrasse.de Qualitätsbericht

12 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Nr. VG01 VG02 VG03 VG04 VG05 VG06 VG07 VG08 VG09 VG10 VG11 VG13 VG14 VG16 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse Kosmetische / Plastische Mammachirurgie Endoskopische Operationen Gynäkologische Abdominalchirurgie Inkontinenzchirurgie Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren Pränataldiagnostik und -therapie Betreuung von Risikoschwangerschaften Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes Urogynäkologie Nr. VC24 VC55 VC56 VC57 VC64 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie Gefäßchirurgie / Viszeralchirurgie: Tumorchirurgie Allgemein: Minimalinvasive laparoskopische Operationen Allgemein: Minimalinvasive endoskopische Operationen Allgemein: Plastisch-rekonstruktive Eingriffe Unfall- und Wiederherstellungschirurgie: Ästhetische Chirurgie / Plastische Chirurgie Qualitätsbericht

13 Nr. VG16 VU05 VU06 VU07 VU08 VU11 VU12 VU13 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Urologie, Nephrologie Urogynäkologie Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Harnsystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems Kinderurologie Minimalinvasive laparoskopische Operationen Minimalinvasive endoskopische Operationen Tumorchirurgie Nr. VI42 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin Transfusionsmedizin Nr. VR02 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Radiologie Ultraschalluntersuchungen: Native Sonographie Qualitätsbericht

14 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung Leistungsangebot MP15 Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege MP19 Geburtsvorbereitungskurse / Durch unsere hauseigene Hebamme Schwangerschaftsgymnastik MP22 Kontinenztraining / Inkontinenzberatung MP36 Säuglingspflegekurse Durch unsere hauseigene Hebamme MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegevisiten werden durchgeführt MP43 Stillberatung MP50 Wochenbettgymnastik / Rückbildungsgymnastik Durch unsere hauseigene Hebamme B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung Räumlichkeiten SA01 SA02 SA03 SA06 SA07 SA08 SA09 SA10 SA11 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Rollstuhlgerechte Nasszellen Rooming-in Teeküche für Patienten und Patientinnen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Qualitätsbericht

15 Ausstattung der Patientenzimmer SA12 SA13 SA14 SA18 Balkon / Terrasse Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett / im Zimmer Telefon Verpflegung SA20 SA21 SA44 SA45 SA47 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung Diät-/Ernährungsangebot Frühstücks-/Abendbuffet Nachmittagstee / -kaffee Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen SA37 Spielplatz / Spielecke Es gibt für Kinder eine gemütliche Spielecke. SA38 SA54 Wäscheservice Tageszeitungsangebot Qualitätsbericht

16 Persönliche Betreuung SA41 Dolmetscherdienste Patienten profitieren in unserem Hause davon, dass viele unserer Mitarbeiter sehr sprachbewandert sind. SA55 Beschwerdemanagement Qualitätsbericht

17 B-1.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 414 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-1.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 D25 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur N83 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder 49 3 N81 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 42 4 C50 Brustkrebs 33 5 N39 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 6 D06 Örtlich begrenzter Tumor (Carcinoma in situ) des Gebärmutterhalses N70 Eileiterentzündung bzw. Eierstockentzündung 12 8 N73 Sonstige Entzündung im weiblichen Becken 12 9 O20 Blutung in der Frühschwangerschaft O21 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft 9 B Weitere Kompetenzdiagnosen Es werden keine speziellen Kompetenzdiagnosen angegeben. Unser Leistungsangebot wird durch die Darstellung der Hauptdiagnosen abgebildet. Qualitätsbericht

18 B-1.7 B Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Sonstige Operation am Darm Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks Operation zur Anhebung des Blasenhalses bei Blasenschwäche mit Zugang durch die Scheide Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Operatives Lösen von Verwachsungen an Eierstock und Eileitern ohne Zuhilfenahme von Geräten zur optischen Vergrößerung Operative Entfernung des Eierstocks und der Eileiter 17 B Weitere Kompetenzprozeduren Es werden keine speziellen Kompetenzprozeduren angegeben. Unser Leistungsangebot wird durch die Darstellung der allgemeinen Prozeduren abgebildet. Qualitätsbericht

19 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Die von unseren Ärzten durchgeführten ambulanten Operationen können auf Grund der Vorgaben zur Erstellung des Qualitätsberichtes an dieser Stelle nicht angegeben werden. Bitte erkundigen Sie sich bei uns direkt, welche Operationen ambulant aus den Bereichen Gynäkolgie, Urologie und Chirurgie möglich sind. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Es ist kein Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden, ebenfalls keine stationäre BG-Zulassung. B-1.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h - Verfügbarkeit AA40 Defibrillator Gerät zur Behandlung von ja lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen AA51 Gerät zur Kardiotokographie Gerät zur gleichzeitigen Messung der ja Herztöne und der Wehentätigkeit (Wehenschreiber) AA53 Laparoskop Bauchhöhlenspiegelungsgerät ja AA00 HgB- Wertmessung Kapillar ja Qualitätsbericht

20 B-1.12 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 0 Davon Fachärztinnen/ -ärzte 0 Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 10 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnungen Allgemeine Chirurgie Anästhesiologie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Pathologie Plastische und Ästhetische Chirurgie Urologie Kommentar / Erläuterung ambulante Operationen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Zusatzweiterbildungen Zusatzweiterbildungen (fakultativ) Medikamentöse Tumortherapie Plastische Operationen Qualitätsbericht

21 B Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar / Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger/ 7,3 3 Jahre innen Gesundheits- und 1,6 3 Jahre Kinderkrankenpfleger/ innen Hebammen/ Entbindungspfleger 1 3 Jahre OP-Pfleger 2,7 3 Jahre Praktikantin 1 1 Jahr Unsere Praktikantin absolviert ein freiwilliges soziales Jahr. Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. PQ03 PQ04 PQ08 Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse Hygienefachkraft Intensivpflege und Anästhesie Operationsdienst Pflegerische Fachexpertisen Zusatzqualifikationen Nr. ZP09 ZP10 ZP13 B Nr. SP02 SP40 Zusatzqualifikationen Kontinenzberatung Mentor und Mentorin Qualitätsmanagement Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Arzthelfer und Arzthelferin Kinderpfleger und Kinderpflegerin Qualitätsbericht

22 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Die Informationen für den Berichtsabschnitt "C-1.1" für dieses Berichtsjahr liegen noch nicht vor. C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren Die Informationen für den Berichtsabschnitt "C-1.2" für dieses Berichtsjahr liegen noch nicht vor. Qualitätsbericht

23 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Das Krankenhaus nimmt zum jetzigen Zeitpunkt an keinem der sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung teil. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen erbracht. C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") Trifft nicht zu bzw. entfällt. Qualitätsbericht

24 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild der Klinik Die individuelle Zufriedenheit der Patienten und Ihrer Angehörigen ist unsere zentrale Aufgabe. Wir setzen gemeinsame Ziele, pflegen und handeln danach. Wir leisten einen verantwortungsbewussten, aktiven Beitrag zur Verbesserung des Befindens und des Zustandes der Patienten. Wir stehen Ihnen und Ihren Angehörigen bei und begleiten Sie im Erleben von Gesundheit, Krankheit und Krisen. Wir bieten die Möglichkeit auf Mitbestimmung im organisatorischen Gesamtgeschehen. Im Rahmen der vor- und nachstationären Versorgung bieten wir eine ständige Begleitung. Wir wollen unsere Pflegequalität durch fachliche Kompetenz sichern und verpflichten unsere Mitarbeiter, sich neue wissenschaftliche Erkenntnisse durch Fort- und Weiterbildung anzueignen. Wir sichern die Qualität unserer Pflege durch ständige detaillierte Dokumentation. Wir fördern eine hohe Motivation unserer Mitarbeiter, schaffen innerbetriebliche Transparenz und klare Strukturen der Arbeitsabläufe, um Ihren Anforderungen gerecht werden zu können. Wir wollen gut geschulte Mitarbeiter, die in der Lage sind, eigenverantwortlich und im Team hochwertige Leistungen zu erbringen. Wir wollen die Pflege wirtschaftlich und umweltbewusst ausführen. Qualitätsbericht

25 Unternehmensleitbild Das Unternehmensleitbild wurde in Zusammenarbeit mit den Belegärzten und der Geschäftsführung selbst entwickelt. Wir bieten eine individuelle, optimale medizinische Versorgung und Betreuung der Patienten. Die Operationsräume werden kontinuierlich nach einem hohen technologische Standard eingerichtet sein. Die Einbeziehung des sozialen Umfeldes des Patienten bei ärztlichen und therapeutischen Entscheidungen gewährleisten wir grundsätzlich. Die optimale, medizinische Versorgung durch einen behandelnden Arzt während des gesamten Klinikaufenthaltes soll umgesetzt werden. Wir respektieren die persönliche Entscheidung der Patienten bei ärztlichen und therapeutischen Maßnahmen. Qualitätspolitik in der Pflege In der Klinik Klosterstrasse erfolgt die Umsetzung des Pflegemodells/ Pflegekonzeptes nach den sechs Schritten des Krankenpflegeprozesses von Fichter und Meier. Der Pflegeprozess setzt sich zusammen aus logischen, aufeinander abgestimmten Überlegungs-, Handlungs- und Entscheidungsschritten, die ein patientengerechtes Ziel haben und im Sinne eines Regelkreises ein Feedback enthalten. Der Regelkreis schließt sich, wenn ein Ziel erreicht ist. Sollten Abweichungen auftreten, wird mit der Informationssammlung von vorn begonnen (Entwicklungsprozess). Manche Krankheiten oder Heilungsprozesse verlaufen in mehreren Phasen, so dass in Bezug auf den Regelkreis eine Spirale entstehen würde. Qualitätsbericht

26 D-2 Qualitätsziele Im operativen Geschäft sollen alle Aktivitäten der Klinik von folgenden Leitsätzen bestimmt sein: Wir leben von der Zufriedenheit unserer Patienten. Das Vertrauen der Patienten in unsere Leistungsfähigkeit sichert die Existenz der Klinik und der Arbeitsplätze. Patientenzufriedenheit kann nur durch eine langfristig ausgerichtete, gelebte Partnerschaft mit unseren Patienten erreicht werden. Partnerschaften bestehen zwischen Menschen und in diese Beziehungen investieren wir. Patientenzufriedenheit wird nur durch zufriedene Mitarbeiterinnen erreicht. Nur engagierte, motivierte und qualifizierte Mitarbeiterinnen gewährleisten die Qualität der Leistungen. Wir wollen Gewinn machen. Bei allen Aktivitäten des Unternehmens wird die Wirtschaftlichkeit des Handelns nicht außer Acht gelassen. Gewinne geben dem Unternehmen den Spielraum sich weiter zu entwickeln. Wir arbeiten an einem Netzwerk der Beziehungen. Es gilt die Position des Unternehmens durch den Aufbau von Beziehungen zu Lieferanten, befreundeten Unternehmen, Kostenträgern und anderen zu festigen. Diese Partnerschaften bestehen ebenfalls zwischen Menschen. Wir wollen flexibel bleiben. Unser Organisationssystem soll so flexibel sein, dass wir schnell auf Veränderungen reagieren können. Wir fragen uns daher permanent, ob wir etwas verbessern können. Qualitätsbericht

27 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagementsystem wird regelmäßig durch die Klinikleitung und Geschäftsführung überprüft, um die dauerhafte Wirksamkeit und Eignung sicherzustellen und alle notwendigen Änderungen und Verbesserungen einzuführen. Die QM-Bewertung findet zweimal jährlich statt. Sie wird von den Beauftragten der obersten Leitung durchgeführt. Der Beauftragte wird von den entsprechenden Qualitätsleitern und Pflegedienstleitungen unterstützt. Zur QM- Bewertung werden folgende Teilnehmer eingeladen: Geschäftsleitung, ärztliche Leitung, Beauftragter der obersten Leitung, QM- Beauftragter und PDL Die Qualitätsleitung untersteht dem Qualitätsbeauftragten. Der Qualitätsbeauftragte kann durch den Qualitätsleiter vertreten werden, der Qualitätsleiter durch die Pflegedienstleitung. Lesen Sie im Einzelnen, welche Aufgaben unser Qualitätsleiter und unser Qualitätsbeauftragter wahrnehmen. Stellenbeschreibung Qualitätsleiter Unterstützung des Qualitätsbeauftragten beim Aufbau, bei der Einführung und bei der Umsetzung des QM- Systems Aufrechterhaltung und Optimierung des QM- Systems Erstellung des Auditplans und Durchführung von internen Audits Erstellen und Pflege des Schulungsplans Organisation und Bewertung von internen QM- Schulungen Bewertung, Organisation und Überwachung von Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen Organisation und Überwachung des Änderungsdienstes für das QM- System Vorbereitung des Management Review für den Qualitätsbeauftragten Qualitätsbericht

28 Stellenbeschreibung Qualitätsbeauftragter Aufbau, Einführung und Umsetzung des QM- Systems Qualitätsförderung und weiterentwicklung Anpassung des Systems an sich verändernde Zielsetzungen, Organisationsstrukturen und den Stand gesetzlicher Anforderungen Benennung, Führung und Beurteilung des Qualitätsleiters Durchsetzung des QM- Systems Bewertung der QM- Zielerreichung und der Wirksamkeit des QM- Systems Freigabe der QM- Dokumente Vereinbarung zur externen Überwachung abschließen und Organisation sicherstellen Genehmigung des Schulungsplanes und Auditplanes Erstellung des Management Review D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Patientenbefragung Zur Unterstützung des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses wird jedem Patienten am Aufnahmetag ein Patientenfragebogen überreicht. Dieser Fragebogen wird an die Pflegedienstleitung und den Qualitätsleiter zur Auswertung übergeben. Der Patientenfragebogen ist anonymisiert und enthält keinerlei Patientendaten auf Grund des Datenschutzes. Zur Steuerung der Qualitätsprozesse wird jeder Patient über die Qualität der einzelnen Bereiche und Leistungen, sowie über die Leistungen und Eigenschaften des Personals befragt. Alle Fragebögen werden in ein Auswertungssystem eingegeben und jedes Vierteljahr durch die Klinikleitung ausgewertet. Sollten die Auswertungen Abweichungen in einzelnen Bereichen oder Fragestellungen ergeben, werden diese auf der nächste Dienstbesprechung mit allen Mitarbeitern gemeinsam bearbeitet und ggf. Maßnahmen festgelegt. Qualitätsbericht

29 Korrekturmaßnahmen 1. Entdeckung des Problems mit entsprechender Dokumentation. 2. Ergreifen von Maßnahmen zur Ausschaltung oder Minimierung des Problems. 3. Überwachung und Bewertung der Ergebnisse. Alle Mitarbeiter sind verantwortlich für das Aufdecken und Weitermelden von Fehlern. Das Vorgehen und die Zuständigkeiten sind in der folgenden Tabelle dargestellt. Arbeitsschritt Aufdeckung und Weitermeldung von Fehlern Dokumentation der festgestellten Fehler Abstimmung mit PDL / KL notwendig? Wenn ja, Abstimmung durchführen Fehlerursache definieren und dokumentieren Kosten der Fehlerbeseitigung schätzen und dokumentieren Fehlerbeseitigung veranlassen, Mängelbeseitigung prüfen Fehlerbeseitigung ausführen Bestätigung der ordnungsgemäßen Ausführung Korrekturmaßnahme freigeben Korrekturmaßnahme durchfuhren Bewertung der Korrekturmaßnahme durchführen Korrekturmaßnahme erfolgreich und standardisierbar? Aufnahme von erfolgreichen Korrekturmaßnahmen als Verfahrensanweisung in das QMS Zuständigkeit Alle Mitarbeiter QMB QMB QMB QMB / Betr. QMB / PDL / KL Betr. Betr. OBL QMB/Betr. QMB QMB QMB Qualitätsbericht

30 Beschwerdemanagement Ziel und Zweck Sicherstellen, dass gerechtfertigte Beschwerdefälle zur vollsten Zufriedenheit unserer Patienten abgewickelt werden. Geltungsbereich Alle von unseren Patienten angezeigten Beschwerdefälle, die innerhalb eines der Behandlung zuzuordnenden Zeitraumes liegen und gerechtfertigt sind. Vorgehensweise und Zuständigkeiten Mängelrügen und Behandlungsanzeigen werden schriftlich festgehalten und der Pflegedienstleitung übergeben. Die Pflegedienstleitung veranlasst, dass die notwendigen Schritte zur ordnungsgemäßen Abwicklung von Beschwerdefallen eingeleitet werden. Die Pflegedienstleitung wertet die Beschwerdefälle aus und entscheidet, ob diese weiter bearbeitet werden. Hygienemanagement Die Hygienefachkraft und der hygienebeauftragte Arzt sind für den Bereich Hygiene verantwortlich. (Bedingt durch die Größe der Klinik ist es nicht notwendig eine Hygienekommission zu gründen.) Entscheidungen bezüglich Hygienemaßnahmen werden gemeinsam von dem Hygienebeauftragten und dem hygienebeauftragten Arzt getragen. Alle Mitarbeiter der Klinik Klosterstrasse haben sich so zu verhalten, dass durch ihre Tätigkeit Keimübertragungsmöglichkeiten auf ein Mindestmaß reduziert werden. Für die einzelnen Bereiche der Klinik Klosterstrasse existieren Hygieneordnungen und Desinfektionspläne. Die Vorschriften betreffen das gesamte Personal und sind für alle Mitarbeiter verbindlich. Für das Küchenpersonal sind die Ablaufschritte der Personalhygiene in der Arbeitsanweisung geregelt. Qualitätsbericht

31 Hygiene und Desinfektion der Station In der Klinik Klosterstrasse existiert eine Hygieneordnung speziell für die Station. Hier sind Regelungen zu folgenden Bereichen enthalten: Kleiderordnung Desinfektion Hygienische Händedesinfektion Hautdesinfektion Abfall Geschlossenen Blutentnahmesysteme Verbandwechsel der Punktionsstellen peripher - venöser Verweilkanülen Die Hygienefachkraft hat auf der Station spezifische Desinfektionspläne durch Aushang bekannt gegeben. Die Durchführung der Desinfektion und Reinigung aller im Stationszimmer und in den Pflegearbeitsräumen befindlicher Oberflächen und med.-techn. Geräte, so wie die hygienische Entsorgung des Stationsabfalls sind in der jeweiligen Arbeitsanweisung geregelt. Hygiene und Desinfektion des Operationsbereiches In der Klinik existiert ebenfalls eine spezielle Hygieneordnung für den OP- Bereich. Hier sind zu den entsprechenden Bereichen Regelungen enthalten. Die Durchführung der Reinigung des OP- Bereiches ist in der Arbeitsanweisung geregelt. Ein hygienisches Monotoring, das Abklatschuntersuchungen an Geräten und Wasserkontrollen beinhaltet, wird von externen Hygieneinstituten durchgeführt, die die Regelmäßigkeit der Durchführung gewährleisten. Die Untersuchungsergebnisse werden in der Klinik aufbewahrt. Die Durchführung der hygienischen Entsorgung des OP- Abfalls ist in der Arbeitsanweisung geregelt. Qualitätsbericht

32 Hygieneprüfung In der Klinik wird eine Infektionsstatistik durch den hygienebeauftragten Arzt durchgeführt. Das OP- Personal ist angewiesen, bei jedem Patienten die Erfassung nosokomialer Infektionen in die EDV einzugeben. Der Eintrag erfolgt nach Entlassung des Patienten oder bei einer OP- Infektion während des Klinikaufenthaltes durch den behandelnden Belegarzt. Hygiene Küche Das so genannte HACCP Konzept wird durch die Hauswirtschaftsleitung umgesetzt. HACCP ist ein systematisches Verfahren zu Erkennung, Beurteilung und Verhinderung von Gefahren. Es dient dazu, das Verbrauchervertrauen in die Lebensmittel zu fördern. Es soll zu einem funktionierenden Eigenkontrollsystem im Sinne der Lebensmittelhygiene- Verordnung führen. Die Durchführung der Reinigung der Küche ist in einer Arbeitsanweisung geregelt. Qualifizierung der Mitarbeiter Der Qualifizierungsbedarf der Mitarbeiter wird mindestens einmal jährlich durch die zuständige Pflegedienstleitung festgestellt. Dies erfolgt durch Befragung der Mitarbeiter zu vorgeschlagenen Fortbildungsthemen. Einmal jährlich werden regelmäßige Beurteilungs-, Beratungs- und Entwicklungsgespräche durchgeführt. Im Rahmen dieser Gespräche werden Zielvereinbarungen getroffen und damit auch der Weiterbildungsbedarf der Mitarbeiter festgelegt. Das Ergebnis der Bedarfsanalyse wird schriftlich festgehalten. Abschließend erfolgt eine Auswertung der Bedarfsanalyse, um einen Schulungsplan vorzubereiten. Schulungspläne werden regelmäßig auf ihre Aktualität geprüft und ggf. angepasst. Die Mitarbeiter der Führungsebene nehmen regelmäßig an Maßnahmen wie Supervision oder Intervision teil. Qualitätsbericht

33 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Pflegeorganisation In der Klinik Klosterstrasse wurde im Rahmen der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems die Bereichspflege eingeführt und umgesetzt. Der Leitgedanke dieser Arbeitsform stellt den Patienten in den Mittelpunkt der Organisation und ist von einem menschenorientierten Pflegeverständnis geprägt. Die Station wird in mehrere Bereiche aufgeteilt. Die jeweilige Pflegekraft ist für die geplante und umfassende Pflege der ihr zugeordneten Patienten zuständig. Die anfallenden Tätigkeiten werden nicht aufgabenorientiert zerteilt; die zuständige Pflegekraft übernimmt alle Tätigkeiten bezüglich ihrer" Patienten. Die jeweilige Pflegekraft ist für die geplante und umfassende Pflege der ihr zugeordneten Patienten verantwortlich. Sie organisiert und koordiniert die Pflege in ihrem Bereich eigenständig und führt alle pflegerischen Tätigkeiten in diesem Bereich aus. Die beinhaltet auch die Visitenbegleitung, Dokumentation und die Zusammenarbeit mit der Hauswirtschaft. Die Pflegeübergabe wird von der zuständigen Pflegekraft an die ablösende Pflegekraft gestaltet. Durch diese Organisationsform wird eine Pflegekontinuität gewährleistet. Die Gesamtsituation der Patienten wird erfasst. Es bildet sich ein Vertrauensverhältnis zwischen Pflegekraft, Patient und Angehörigen. Da die Pflege umfassend gestaltet ist, werden Pflegeverlauf und Pflegeerfolge erkennbar. Informationsdefizite werden durch die direkte Pflegeübergabe der Bereichspflege minimiert. In der Klinik Klosterstrasse wurde im Rahmen der Einführung eines Qualitätsmanagementsystem die Bereichspflege eingeführt und umgesetzt. Nach den ärztlichen Visiten wird die Station in vier Bereiche aufgeteilt: Bereich 1 Zimmer des ersten Stocks ( Nummer 1-5) Bereich 2 Zimmer des zweiten Stocks ( Nummer 6-10 ) Bereich 3 Bereich 4 Aufwachraum Stationszimmer Qualitätsbericht

34 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Interne Audits Mit internen Audits verfolgen wir zwei Hauptziele: a. Überprüfung der betrieblichen Anwendung und Wirksamkeit des Qualitätsmanagementsystems. b. Eine kontinuierliche Verbesserung des Qualitätsmanagementsystems. Qualitätsbericht

35 Geltungsbereich Alle Unternehmensbereiche Zuständigkeit und Vorgehensweise Der nachfolgende Ablaufplan stellt das Vorgehen und die Zuständigkeit eindeutig dar: Auditplanung und Freigabe Interne Audits werden in festgelegten Abständen durchgeführt. Hierzu erstellt der Qualitätsleiter jährlich einen Auditplan. Der Auditplan enthält: Thema Überprüfte Qualitätselemente Teilnehmer bzw. Teilnehmergruppen Auditor Geplanter Zeitraum in Kalenderwochen Eingesetzte Frageliste Anmerkungen Der Qualitätsleiter ist für die Aktualisierung des Auditplans verantwortlich. Der Qualitätsleiter legt dem Qualitätsbeauftragten spätestens im November den Auditplan für das folgende Jahr zur Freigabe vor. Die Freigabe durch den Qualitätsbeauftragten erfolgt durch Unterschrift und Datum auf dem Auditplan. Vorbereitung und Durchführung Der Qualitätsleiter erstellt für die Themenbereiche Fragelisten (Standards) und informiert die Auditoren über ihre geplanten Audits. Qualitätsbericht

36 Der Auditor stimmt die Termine mit den Teilnehmern ab. Der Auditor prüft ggf. überarbeitet die vorgesehene Frageliste. Der Auditor definiert die Zielsetzung des Audits mit dem Teilnehmer und zeigt dem Teilnehmer den Ablauf. Die Frageliste wird bearbeitet und/oder Interviews geführt. Fester Bestandteil von Audits der Klinik Klosterstraße ist der Versuch, Verbesserungsvorschläge zu erarbeiten. Abschluss und Dokumentation In einem Abschlussgespräch werden den Teilnehmern die Ergebnisse so wie die vorläufige Bewertung vorgestellt. Der Auditor erstellt einen Auditbericht und trägt die notwendigen Korrekturmaßnahmen und die erarbeiteten Verbesserungsvorschläge ein. Der Auditbericht wird dem Qualitätsleiter zugeleitet. Der Qualitätsleiter ist verantwortlich für die Verfolgung der notwendigen Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen. Folgeaudits Notwendige Folgeaudits werden vom Qualitätsleiter geplant und zur Freigabe dem Qualitätsbeauftragten vorgelegt sowie im Auditplan eingetragen. Qualitätsbericht

37 Liebe Patientinnen und Patienten, wir hoffen, Ihnen mit diesem Qualitätsbericht einen guten Eindruck über unsere vermittelt zu haben. Sollten Sie Fragen zu unseren Leistungen haben, nehmen Sie bitte direkt Kontakt zu uns auf. Wir sind gerne für Sie da! Qualitätsbericht