Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Bezirksklinikum Regensburg Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 09:51 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 47

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Klinik und Poliklinik für Neurologie der Universität Regensburg B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 2 von 47

3 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[3] Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Apparative Ausstattung B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[4] Klinik für Neurologische Rehabilitation B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Apparative Ausstattung B-[4].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele Seite 3 von 47

4 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 4 von 47

5 Einleitung Abbildung: Bezirksklinikum Regensburg Am Bezirksklinikum Regensburg befinden sich die Kliniken und Polikliniken für Psychiatrie und für Neurologie, sowie die Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie, für Neurologische Rehabilitation und für Forensische Psychiatrie. Das Institut für Neuro-Radiologie mit einem leistungsfähigen CT und MRT, die Apotheke und das Labor unterstützten die Fachabteilungen bei ihren klinischen Aufgaben. Zwei Pflegeheime, eine Berufsfachschule für Krankenpflege und das Institut für Bildung und Personalentwicklung (IBP) sind ebenfalls in Regensburg angesiedelt. Das Bezirksklinikum betreibt außerdem Tageskliniken für erwachsene psychiatrische Patienten in Cham und Regensburg sowie Tageskliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -therapie in Cham (seit ), Weiden i.d. Opf. und Regensburg. Die Akutkliniken und Heime werden in der Rechtsform einer gemeinnützigen GmbH geführt, die Forensische Klinik und die Krankenpflegeschule als Eigenbetrieb. Gesellschafter der GmbH und Träger der Einrichtungen ist der Bezirk Oberpfalz. Die Klinik für Neurologische Rehabilitation verfügt über insgesamt 90 Betten. Allerdings sind nur die Früh- und Intensivreha (50 Betten) Gegenstand dieses Berichts. Die weiterführende Neurologische Reha (40 Betten) bleibt ebenso unberücksichtigt Seite 5 von 47

6 wie die Sucht-Reha der Psychiatrischen Klinik (17 Betten) und die gesamte Forensische Klinik mit 165 Betten. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. Fried Seier Ressortleiter Medizinische Leistungen 0941/ / Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl.Psych. Stefan Krischker Stabstelle QM/UK 0941/ / de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dr. Fried Seier, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 47

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Bezirksklinikum Regensburg Unversitätsstr Regensburg Postanschrift: Regensburg Telefon: 0941 / Fax: 0941 / info@medbo.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Medizinische Einrichtungen des Bezirks Oberpfalz GmbH Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Universität Regensburg Seite 7 von 47

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Am Bezirksklinikum Regensburg befinden sich die Kliniken und Polikliniken für Psychiatrie und für Neurologie, sowie die Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie, für Neurologische Rehabilitation und für Forensische Psychiatrie. Zwei Pflegeheime, eine Berufsfachschule für Krankenpflege und das Institut für Bildung und Personalentwicklung (IBP) sind ebenfalls in Regensburg angesiedelt. Das Bezirksklinikum betreibt außerdem Tageskliniken für erwachsene psychiatrische Patienten in Cham und Regensburg sowie Tageskliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie in Cham, Weiden i.d. Opf und Regensburg. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA22 SA23 SA28 SA29 SA30 SA31 SA33 Bibliothek Cafeteria Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kulturelle Angebote Parkanlage Seite 8 von 47

9 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA36 SA39 SA41 SA42 Schwimmbad Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Dolmetscherdienste Seelsorge SA00 Sonstiges Minigolfanlage, Gartenschach, Tennisplatz, Beachvolleyball, Basketball, Sportplatz Seite 9 von 47

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Klinik und Poliklinik für Psychiatrie Die Wissenschaftler der psychiatrischen Klinik untersuchten auch im Jahre 2006 die psychologischen und neurobiologischen Faktoren, die psychiatrische Krankheiten bestimmen. Psychiatrische Krankheitsbilder werden als das Ergebnis neuroplastischer Umbauvorgänge mit psychischer Indexsymptomatik verstanden, denen krankheitsverursachende, destruierende und degenerative Vorgänge im Gehirn zugrunde liegen. Besondere Aufmerksamkeit galt Therapien, die kompensatorisch regenerative Vorgänge im Gehirn induzieren und Reorganisationsprozesse des Gehirns fördern. Die Forschungsschwerpunkte waren auf neurobiologischer Ebene die Neuroplastizität bei psychischen Erkrankungen, auf klinischer Ebene die Funktionalität psychischer Leistungen und auf sozialpsychiatrischer Ebene die Einbettung in das Versorgungssystem für psychisch Kranke. Im besonderen Fokus der Forschung standen affektive (z. B. Depression) und schizophrene Erkrankungen, somatoforme Störungen (Schmerz und Tinnitus), Störungen der Emotion (z. B. Persönlichkeitsstörungen) und Impulskontrolle (z. B. Hyperaktivitätssyndrom, Suchterkrankung), degenerative Erkrankungen (z. B. Demenz) und Störungen der Schlaf-Wach-Regulation. Klinik und Polklinik für Neurologie Die Schwerpunkte der Neurologischen Universitätsklinik Regensburg liegen in der Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Zentralnervensystems, des Rückenmarks, des peripheren Nervensystems und der Muskulatur. In allen Bereichen der Klinik (grundlagennahe Forschung, klinische Forschung, Krankenversorgung) besteht das Ziel, Methoden zu entwickeln, um Schäden am ZNS zu reparieren. Dies beinhaltet v.a. Methoden der Bildgebung zur Diagnostik dieser Schäden, sowohl am Patienten als auch in der tierexperimentellen Modellerkrankung, zum Verlauf der Erkrankungen und zur Objektivierung möglicher therapeutischer Verbesserungen. Diese Methodik greift über in die Neurophysiologie, aber auch in Bereiche molekularer, zellulärer, subzellulärer, tierexperimenteller und klinischer molekularer Bildgebung. Dabei kommen verschiedenste bildgebende Techniken zum Einsatz, wie die fluoreszente Bioanalytik, konfokale Laserfluoreszenz- Mikroskopie, Biolumineszenz, Kernspintomografie mit allen ihren Varianten (MRI, fmri, VBM, MRS) und Feldstärken von 1,5 bis 17,6 Tesla, Sonografie, Computertomografie und Digitale Subtraktions-Angiografie. In Zusammenarbeit mit dem Lehrstuhl für Nuklearmedizin steht auch Positronenemissions-Tomografie (FDG-PET, Fet-PET, u.a.) zur Verfügung. Die Kombination bildgebender Verfahren mit funktioneller Bewertung (z.b. fmri), Verhaltenstestung (tierexperimentell) oder morphometrischer Analyse (Voxel-basierte Verfahren) ergänzen das Repertoire in entscheidender Weise. Seite 10 von 47

11 Weitere Informationen unter (s. z.b. Geschäftsbericht 2006). A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 611 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 9380 Teilstationäre Fallzahl: 907 Ambulante Fallzahlen Quartalszählweise: Seite 11 von 47

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Klinik und Poliklinik für Neurologie der Universität Regensburg B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Klinik und Poliklinik für Neurologie der Universität Regensburg Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2800 Hausanschrift: Universitätsstr Regensburg Postanschrift: Regensburg Telefon: 0941 / Fax: 0941 / info.neurologie@medbo.de Internet: B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VN01 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik und Poliklinik für Neurologie der Universität Regensburg: Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Kommentar / Erläuterung: Seite 12 von 47

13 Nr. VN02 VN03 VN04 VN05 VN06 VN07 VN08 VN09 VN10 VN11 VN12 VN13 VN14 VN15 VN16 VN17 VN18 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik und Poliklinik für Neurologie der Universität Regensburg: Diagnostik und Therapie sonstiger neurovaskulärer Erkrankungen Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS- Erkrankungen Diagnostik und Therapie neuroimmunologischer Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen des Gehirns Diagnostik und Therapie gutartiger Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Betreuung von Patienten mit Neurostimulatoren zur Hirnstimulation Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten von Nerven, Nervenwurzeln und Nervenplexus Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Neurologische Notfall- und Intensivmedizin Kommentar / Erläuterung: Seite 13 von 47

14 Nr. VN19 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik und Poliklinik für Neurologie der Universität Regensburg: Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Kommentar / Erläuterung: VN20 Spezialsprechstunde Multiple Sklerose, Kopfschmerzen, Botulinumtoxin-Therapie (Behandlung von Bewegungsstörungen und Spastik), Epilepsie, Gefäßerkrankungen, Myasthenie, Paraeoplasien, Thymom, Muskelsprechstunde im Rahmen des Muskelzentrums Bayern Süd, Tumore des Nervensystems, Parkinson und Periphere Nervenerkrankungen. Begutachtung von Patienten mit neurologischen Erkrankungen für alle Träger der Sozialversicherung, Amts-, Land- und Sozialgerichte ferner für die privaten Versicherungsträger. Der Schwerpunkt liegt dabei neben den oben aufgeführten Krankheitsbildern im Rahmen der Spezialsprechstunden und den Folgen von Unfällen auf dem Gebiet der Neuropsychologie. VN00 Sonstige B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP06 MP10 MP11 MP12 MP17 MP22 MP24 MP25 MP31 MP32 MP34 Basale Stimulation Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Bobath-Therapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Lymphdrainage Massage Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Seite 14 von 47

15 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP37 MP48 MP52 MP00 Schmerztherapie/ -management Wärme- u. Kälteanwendungen Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Sonstiges B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA03 SA06 SA08 SA11 SA13 SA14 SA17 SA18 SA20 SA21 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Rollstuhlgerechte Nasszellen Teeküche für Patienten Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Telefon Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Auswahl aus 5 Menüs, indivuelle Wünsche und Kostformen werden berücksichtigt. B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2984 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Seite 15 von 47

16 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 C Gehirnkrebs 2 I Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 3 G Multiple Sklerose 4 G Anfallsleiden - Epilepsie 5 G Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 6 G Parkinson-Krankheit 7 I61 48 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des Gehirns 8 G43 47 Migräne 9 I67 39 Sonstige Krankheit der Blutgefäße des Gehirns 10 G70 31 Erkrankung mit gestörter Übermittlung der Botenstoffe zwischen Nerv und Muskel, z.b. Myasthenie B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Kernspintomographie (MRT) des Schädels mit Kontrastmittel Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung der Hirnwasserräume Fachübergreifende neurologische Behandlung eines akuten Schlaganfalls Messung der Gehirnströme - EEG Kernspintomographie (MRT) des Schädels ohne Kontrastmittel Ein- oder mehrtägige Krebsbehandlung mit Chemotherapie in die Vene bzw. unter die Haut Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) Seite 16 von 47

17 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Poliklinik für Neurologie s. B-2 Hochschulambulanz nach 117 SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft stationäre BG-Zulassung: Ja B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA01 AA03 Angiographiegerät Belastungs-EKG/ Ergometrie AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) [24h verfügbar] AA11 AA13 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) [24h verfügbar] AA26 Positronenemissionstomograph (PET) in Kooperation mit der Universitätsklinik Regensburg AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] Seite 17 von 47

18 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA00 Sonstige Evozierte Potentiale, Elektroneurographie, Sensibilitätstestung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 27 Davon Fachärzte: 11 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Kommentar / Ergänzung: Ärzte in der Krankenversorgung. Hinzu kommen Ärzte in der Forschung. Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 AQ28 AQ42 AQ51 ZF15 Anästhesiologie Innere Medizin und SP Kardiologie Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Intensivmedizin B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 40,6 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 38,9 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Seite 18 von 47

19 9,0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP05 SP14 SP21 SP23 SP26 Arzthelfer Ergotherapeuten Logopäden Physiotherapeuten Psychologen Sozialpädagogen SP00 Sonstige Diplom-Pflegewirte, Studienassistenten, Stationsassistenten, Funktions- MTAs Seite 19 von 47

20 B-[2] Fachabteilung Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Hausanschrift: Universitätsstr Regensburg Postanschrift: Regensburg Telefon: 0941 / Fax: 0941 / karla.jener@medbo.de, marion.miedel@medbo.de Internet: B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VP01 VP02 VP03 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie: Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Kommentar / Erläuterung: Seite 20 von 47

21 Nr. VP04 VP05 VP06 VP10 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie: Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Kommentar / Erläuterung: VP12 Spezialsprechstunde Schlafambulanz, Gedächtnissprechstunde, Methadonambulanz, ADHS im Erwachsenenalter, TMS-Ambulanz, Suchtambulanz, Depression, Schmerz B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP01 MP02 MP03 MP06 MP07 MP11 MP16 MP17 MP22 MP23 MP25 MP27 MP31 Akupressur Akupunktur Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungstherapie Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Kunsttherapie Massage Musiktherapie Physikalische Therapie Seite 21 von 47

22 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP32 MP33 MP34 MP39 MP40 MP52 Physiotherapie/ Krankengymnastik Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle auf einigen Stationen SA04 SA06 SA11 SA13 SA14 SA16 SA17 SA18 SA20 SA21 Fernsehraum Rollstuhlgerechte Nasszellen Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Kühlschrank Rundfunkempfang am Bett Telefon Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Auswahl aus 5 Menüs, spezielle Wünsche oder Kostformen werden berücksichtigt Seite 22 von 47

23 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 5717 Teilstationäre Fallzahl: 746 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 2 F Schizophrenie 3 F Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 4 F Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 5 F Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 6 F Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 7 F Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 8 G Alzheimer-Krankheit 9 F Schlafstörung, die keine körperliche Ursache hat 10 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer bewusstseinsverändernder Substanzen B-[2].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 23 von 47

24 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Psychiatrische Institutsambulanz am Bezirksklinikum Diagnostik und Therapie psychischer Störungen; Spezialsprechstunden: Gedächtnis, Demenz, Tinnitus, Schmerz, Sucht, Psychose, Depression Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft stationäre BG-Zulassung: Ja B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 AA04 Belastungs-EKG/ Ergometrie Bewegungsanalysesystem AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) 1,5- und 3-Tesla; inkl. fmri, voxel-basierte Morphologie, Spektroskopie [24h verfügbar] AA26 Positronenemissionstomograph (PET) in Kooperation mit dem Universitätsklinikum AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA28 Schlaflabor [24h verfügbar] AA00 Sonstige Psychologisches Testlabor (computergestützt), Vigilanzlabor; Molekularbiologisches Labor (Gentest), TMS-Labor B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Seite 24 von 47

25 61 Davon Fachärzte: 25 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 AQ42 AQ51 Anästhesiologie Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 326 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 319 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 54 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP05 SP06 SP13 SP21 SP23 SP24 Arzthelfer Ergotherapeuten Erzieher Kunsttherapeuten Physiotherapeuten Psychologen Psychotherapeuten Seite 25 von 47

26 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP26 Sozialpädagogen SP00 Sonstige Sporttherapeuten Seite 26 von 47

27 B-[3] Fachabteilung Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie B-[3].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3000 Hausanschrift: Universitätsstr Regensburg Postanschrift: Regensburg Telefon: 0941 / Fax: 0941 / info.kjp@medbo.de Internet: B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VP09 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie: Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Kommentar / Erläuterung: Seite 27 von 47

28 Nr. VP11 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie: Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kinder- u. Jugendalter Kommentar / Erläuterung: VP12 Spezialsprechstunde Vorschulkinder, Aufmerksamkeitsstörungen, Ausscheidungsstörungen, emotionale Störungen, Ticstörungen, Jugendliche Psychosen, Essstörungen B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP08 MP11 MP16 MP23 MP27 MP30 MP34 MP39 MP40 MP44 MP52 MP00 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Bewegungstherapie Ergotherapie Kunsttherapie Musiktherapie Pädagogisches Leistungsangebot Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Sonstiges B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 28 von 47

29 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume SA25 Fitnessraum Sporthalle SA37 SA00 Spielplatz Sonstiges B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 188 Teilstationäre Fallzahl: 149 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B-[3].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F43 83 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 2 F90 60 Störung bei Kindern, die mit einem Mangel an Ausdauer und einer überschießenden Aktivität einhergeht 3 F32 21 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 4 F93 13 Störung des Gefühlslebens bei Kindern 5 F20 10 Schizophrenie 5 F42 10 Zwangsstörung 5 F50 10 Essstörung 8 F84 8 Tiefgreifende Entwicklungsstörung 9 F94 7 Störung sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit oder Jugend 9 F98 7 Sonstige Verhaltens- bzw. emotionale Störung mit Beginn in der Kindheit oder Jugend Seite 29 von 47

30 B-[3].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Institutsambulanz für Kinder- und Jugendpsychiatrie s. B-2 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft stationäre BG-Zulassung: Ja B-[3].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) [24h verfügbar] AA26 Positronenemissionstomograph (PET) in Zusammenarbeit mit der Universitätsklinik Regenburg [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA00 Sonstige Psychologisches Testlabor (computergestützt) B-[3].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): Seite 30 von 47

31 14,7 Davon Fachärzte: 7,8 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ32 AQ37 AQ51 Kinder- und Jugendmedizin Kinder- und Jugendpsychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 11,5 Kommentar / Erläuterung: Hinzu kommen 30 VK Pädagogisches Personal Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 11,5 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2,0 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP05 SP06 SP08 SP14 Arzthelfer Ergotherapeuten Erzieher Heilerziehungspfleger Logopäden Seite 31 von 47

32 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP23 SP26 Psychologen Sozialpädagogen Seite 32 von 47

33 B-[4] Fachabteilung Klinik für Neurologische Rehabilitation B-[4].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Klinik für Neurologische Rehabilitation Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3700 Hausanschrift: Universitätsstr Regensburg Postanschrift: Regensburg Telefon: 0941 / Fax: 0941 / annick.mayrock@medbo.de Internet: B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VN01 VN06 VN10 VN18 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Klinik für Neurologische Rehabilitation: Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen des Gehirns Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Neurologische Notfall- und Intensivmedizin Kommentar / Erläuterung: Seite 33 von 47

34 B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare In Zusammenarbeit mit dem Institut für Bildung und Personalentwicklung ( MP06 MP07 MP08 MP10 MP11 MP12 MP16 MP17 MP22 MP23 MP25 MP26 MP27 MP31 MP32 MP33 MP34 MP37 MP38 MP39 MP44 MP47 Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Bobath-Therapie Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Kunsttherapie Massage Medizinische Fußpflege Musiktherapie Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Schmerztherapie/ -management Sehschule/ Orthoptik Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Bezugspflege Seite 34 von 47

35 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP48 MP52 Wärme- u. Kälteanwendungen Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA06 SA09 SA11 SA13 SA17 SA18 SA20 SA21 Aufenthaltsräume Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Rundfunkempfang am Bett Telefon Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) 5 Menüs zur Auswahl, individuelle Wünsche und Kostformen werden berücksichtigt B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 491 Teilstationäre Fallzahl: 12 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B-[4].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Seite 35 von 47

36 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 2 S06 86 Verletzung des Schädelinneren 3 I61 57 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des Gehirns 4 I60 47 Schlaganfall durch Blutung in die Gehirn- und Nervenwasserräume 5 G93 36 Sonstige Krankheit des Gehirns 6 G62 25 Sonstige Funktionsstörung mehrerer Nerven 7 G61 10 Entzündung mehrerer Nerven 8 G04 8 Entzündung des Gehirns bzw. des Rückenmarks 9 A84 <= 5 Hirnentzündung, ausgelöst durch Viren und übertragen durch Zecken 9 B00 <= 5 Infektionskrankheit, ausgelöst durch Herpesviren B-[4].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Messung der Gehirnströme - EEG Frühzeitige Nachbehandlung und Wiedereingliederung (Frührehabilitation) von am Nervensystem erkrankten oder operierten Patienten Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) Behandlung körperlich oder funktionell bedingter Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme bzw. des Schluckens Untersuchung der Nervenleitung - ENG Bestimmte psychotherapeutisches Verfahren, in dem das Denken, Lernen und Verhalten im Vordergrund steht - Neuropsychologische Therapie Seite 36 von 47

37 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung der Hirnwasserräume B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft stationäre BG-Zulassung: Ja B-[4].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie AA04 Bewegungsanalysesystem Posturografie AA08 Computertomograph (CT) [24h verfügbar] AA10 AA11 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) [24h verfügbar] AA26 Positronenemissionstomograph (PET) in Zusammenarbeit mit der Universitätsklinik Regensburg [24h verfügbar] AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] B-[4].12 Personelle Ausstattung Seite 37 von 47

38 B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 8,5 Davon Fachärzte: 5,0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ01 AQ23 AQ42 AQ51 Anästhesiologie Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 45,0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 43,6 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 5,6 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP05 Arzthelfer Ergotherapeuten Seite 38 von 47

39 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP13 SP14 SP15 SP21 SP23 SP26 Kunsttherapeuten Logopäden Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Psychologen Sozialpädagogen Seite 39 von 47

40 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Das Schlafmedizinische Zentrum am Bezirksklinikum beteiligt sich am jährlichen Vergleich der deutschen Schlaflabore. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 40 von 47

41 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild Für das Bezirksklinikum Regensburg gilt das gemeinsam entwickelte Leitbild für die Medizinischen Einrichtungen des Bezirks Oberpfalz GmbH. Für den Pflegedienst des BKR gilt das Pflegeleitbild nach Virginia Henderson. Mission Das Aufgabengebiet des Bezirksklinikums Regensburg umfasst die Behandlung von psychiatrisch erkrankten Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. Für neurologische Patienten wird eine komplette Versorgungskette von der ambulanten, vorstationären und vollstationären Akutbehandlung bis zur Intensiv-, Weiterführenden und Ambulanten Reha angeboten. Für alle akut Erkrankten besteht eine Versorgungsverpflichtung. Das Bezirksklinikum ist ebenfalls verpflichtet, forensische Patienten aus dem Bezirk Oberpfalz aufzunehmen. Das BKR versorgt das Gebiet der südlichen Oberpfalz mit insgesamt rund Einwohnern. Gemäß dem Versorgungsauftrag werden Leistungen in Prophylaxe, Diagnostik, Behandlung und Rehabilitation erbracht. D-2 Qualitätsziele Die mehr als 200 Verfahrens- und Arbeitsanweisungen für das BKR wurden z.t. überarbeitet und durch Prozessbeschreibungen (Ereignisgesteuerte Prozessketten, EPK) ergänzt. Der Fokus im Berichtszeitraum lag dabei vor allem auf internen Prozessen, um die zunehmende Arbeitsverdichtung durch Personalreduktion (Sparmaßnahmen im Gesundheitswesen), bewältigen zu können. Die Personalreduktion sollte zu keinen für die Patienten spürbaren Qualitätseinbußen führen. Dieses Ziel wurde erreicht und für die Klinik und Poliklinik für Psychiatrie exemplarisch durch eine Patientenbefragung Anfang 2007 belegt. Strategisches Ziel für die nächsten Jahre ist eine klare Prozessorientierung, die Abläufe für Patienten und Mitarbeiter transparenter und effizienter gestaltet und die eine patientenbezogene Kostenrechnung ermöglicht. Daneben gelten die gemeinsam entwickelten Unternehmensziele der Medizinischen Einrichtungen des Bezirks Oberpfalz GmbH. Seite 41 von 47

42 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Verantwortlich für das Qualitätsmanagement im BKR sind die dualen Klinikleitungen (KL). Den KL ist jeweils mindestens ein QM-Beauftragter (QMB) aus der oberen Führungsebene (Oberarzt, Bereichsleitung, o.ä.) zugeordnet, z.t. fungieren die Pflegedienstleitungen selbst als QMB. Der QMB dient als Ansprechpartner für die Mitarbeiter und für die Stabstelle QM, die der Geschäftsleitung zugeordnet ist. Die QMBs haben einschlägige Schulungen absolviert (Moderation, QM-Systeme, KTQ, Projektmanagement, etc.) und unterstützen die Klinikleitungen bei der Planung und Durchführung von Verbesserungsmaßnahmen. Qualitätsteams treffen sich nur anlassbezogen mit konkretem Auftrag der Klinikleitung und sind mit den jeweils betroffenen Mitarbeitern besetzt. Die Aufgabe der Qualitätskommission übernimmt die Chefarztkonferenz. In diesem Gremium treffen sich Geschäftsleitung, Chefärzte und Pflegedienstleitungen regelmäßig. Damit ist QM als Führungsaufgabe fest in der Organisation der Klinik verankert. Spontane QM-Aktivitäten auf Stations- oder Abteilungsebene werden im kleinen Kreis" durchgeführt und dem QMB zur Dokumentation gemeldet. Die Mitarbeiter können sich im Rahmen des Ideenmanagements an die jeweilige Führungskraft oder den QMB wenden. Patienten, Angehörigen und Besuchern steht im Rahmen des Beschwerdemanagements jederzeit die Möglichkeit offen, sich persönlich oder schriftlich ( Kummerkästen") an jeden Mitarbeiter der Klinik oder den Patientenfürsprecher zu wenden. Diese Möglichkeit wird allerdings selten genutzt, da im Rahmen der Therapie viele Patienten- und Angehörigengespräche stattfinden, in denen die Mitarbeiter der Klinik aktiv nach Verbesserungsmöglichkeiten fragen. Qualitätsmanagement ist selbstverständlicher Bestandteil des Managements, auf eine Parallelorganisation" neben den üblichen Linienfunktionen wird deshalb weitgehend verzichtet. Der Qualitätsmanagementansatz ist umfassend und orientiert sich an den Elementen der Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus (KTQ) und der European Foundation for Quality Management (EFQM): Patientenorientierung Mitarbeiterorientierung Sicherheit Information und Dokumentation Verantwortung und Führung Seite 42 von 47

43 Qualitätsmanagement Ergebnisse Eine konsequente Prozessorientierung dient nicht nur der Mitarbeiter- und Patientenzufriedenheit, sondern auch der Wirtschaftlichkeit. Qualitätsteams werden anlassbezogen mit einer klaren Zielstellung beauftragt. Ein Prozessbeauftragter oder die zuständige Führungskraft überprüft und bewertet die durchgeführten Maßnahmen nach 6 Monaten. So beginnt ein Kontinuierlicher Verbesserungsprozess, der durch Mitarbeiter- und Patientenbefragungen gestützt wird. Qualitätspolitik und -ziele sowie patienten- und mitarbeiterorientierte und Schlüsselergebnisse werden regelmäßig in den hausinternen Gremien (Personalversammlung, Klinikums-, Leitungs-, Ärzte-, Stationsleitungskonferenz, Mitarbeitergespräche, u.a.) besprochen und überprüft. Führungskräfte leiten daraus im Rahmen ihrer Managementverantwortung Verbesserungsmaßnahmen ab. Durch externe Vorträge, regelmäßige Kontakte mit Kooperationspartnern und die Hauszeitschrift Synapse" wird die Weiterentwicklung des Bezirksklinikums auch einem breiten (Fach-) Publikum bekannt ( D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Kontinuierliche Erhebung von Patientenstürzen, daraus abgeleitet verbesserte Sturzprophylaxe; Beratung durch Dekubitusbeauftragte undwundexperten; Patientenbefragungen; regelmäßige Begehungen (Arbeitssicherheit, Hygiene) D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Klinik und Poliklinik für Neurologie Dekubitusmanagement: In der Klinik für Neurologie liegen Verfahrensanweisungen bzgl. des Einsatzes von Antidekubitussystemen vor, die basierend auf der Einschätzung des Dekubitusrisikos mittels Scores den Einsatz eines Seite 43 von 47

44 angemessenen Systems ermöglicht. Risiken des stationären Aufenthaltes: bzgl. der krankheitsbedingten Risiken eines stationären Aufenthaltes liegen Leitlinien vor, die Handlungssicherheit vermitteln. Sie sind mittels der Struktur der ATL ( Aktivitäten des täglichen Lebens) Für Sicherheit sorgen" veröffentlicht und verbindlich (Fixierung, Verbandwechsel etc). Personalentwicklung: Akademisierung der Pflegenden, fachliche Qualifikationen und Weiterbildungen in den Bereichen Onkologie, Stroke Unit und Intensiv wurden konsequent durchgeführt. Medikamentenabgabe: präzise Überwachung von der Apotheke über die Station bis zum Patienten, unter Berücksichtigung hygienischer Aspekte und Aspekten der Sicherheit bzgl. der fünf geltenden Kriterien (richtiges Medikament, richtiger Patient, richtige Applikationsform, richtige Dosierung, richtiger Zeitpunkt). Diagnose und Management des Schlaganfalls: Vernetzung der stationären und nachstationären Phase. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Einführung Risk-Management in der psychiatrischen Institutsambulanz Klinik für Neurologische Rehabilitation AG Interdisziplinäre Zusammenarbeit (Pflege, Ergo-, Physiotherapie), AG Informationen für Angehörige (Erstellung eines Ordners), AG Konzept für die Angehörigenarbeit in der Pflege, AG Installation und Optimierung der 300 Minuten Dokumentation, AG Überarbeitung der pflegerischen Leistungsdokumentation, AG Interdisziplinäres Organisations- und Kooperationskonzept, Station 14a, AG Befundmappe zur Überarbeitung der Doku (Physiotherapie), AG Primary Nurse, AG EDV-gestützte Dokumentation mit Medicare (Therapieplanung, Labor) AG Erarbeitung eines Evaluationsbogens zur Beurteilung der Patientenschulung AG Beschwerdemanagement Weitere Maßnahmen: - Erfassung der Resistenzen (Apotheke), Seite 44 von 47

45 - Erweiterung der Angebote zur Gesundheitsfürsorge (Feldenkrais, Stressbewältigung), - Pflichtschulungsordner für die Stationen - Pflegerische Leitlinien in der MedBO GmbH, - regelmäßige Zielvereinbarungsgespräche, - Aktualisierung des Einarbeitungskonzeptes für neue Mitarbeiter (Einführungstage, Einführungskonzept auf Station), - regelmäßige interdisziplinäre Besprechungen, - Optimierung des Hol-und Bringedienstes Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie AG BADO: Vergleich und Diskussion der Auswertungen aus der Basisdokumentation mit anderen Kliniken. QZ KJP: Im Qualitätszirkel mit niedergelassenen Kollegen wurden wurden fachliche Standards erarbeitet und die Zusammenarbeit optimiert. AG Notfallaufnahme: Eine Prozessanalyse verwies auf Schnittstellenprobleme zwischen manchen Jugendämtern und der Klinik. Der damit verbundene hohe Zeit- und Organisationsaufwand konnte auf beiden Seiten reduziert werden. AG reguläre Aufnahme: Die klinikinterne Abstimmung zwischen den Berufsgruppen (wer macht was wann?) konnte im Rahmen des Prozessmanagements weiter optimiert werden. Aggressivität: Professionelles Deeskalationsmanagement (ProDema) für alle Berufsgruppen. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Hygienebegehung durch Gesundheitsbehörden Die letzte externe Begehung fand turnusmäßig 2006 statt und blieb ohne wesentliche Beanstandungen. Interne Begehungen der Abteilungen und Stationen durch die Hygienefachkraft fanden jeweils mindestens einmal im Berichtszeitraum statt. Die Begehungen werden auch zur Schulung der Mitarbeiter genutzt. Überprüfung der Arbeitssicherheit durch den TÜV Alle Stationen und nahezu alle Abteilungen des BKR wurden turnusgemäß vom TÜV-Süd überprüft. Die festgestellten Sicherheitsmängel sind meistens auf Platzprobleme zurückzuführen (z.b. Kellergänge als Archivfläche für Akten, zu geringe Arbeitsfläche auf Schreibtischen wegen großer Computermonitore, ständig offene Brandschutztüren), leicht zu beheben und Seite 45 von 47