Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Privatklinik Dr. Amelung GmbH Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 11:52 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 21

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 21

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 21

4 Einleitung Abbildung: Privatklinik Dr. Amelung Vorderansicht des Haupthauses Die Privatklinik Dr. Amelung wurde 1891 von Sanitätsrat Dr. Hugo Amelung gegründet. Sie befindet sich heute in der dritten und vierten Generation im Familienbesitz. Die direkt am Wald stehenden Gebäude der Klinik bieten gehobenen, stilvollen Komfort in Einzel-, Doppel- und Mehrbettzimmern, die vielfach über eine Nasszelle, viele auch über einen Balkon verfügen. Die Gesellschaftsräume, der Speisesaal und die Bibliothek sowie die weitläufigen Außenanlagen sind von besonderem Reiz und werden von den Patienten ausserhalb der Therapien zur Entspannung genutzt. Der nahe Wald sowie die anliegenden Hügel des Taunus laden zu ausgedehnten Spaziergängen ein. Bei 92 Patienten ist die überschaubare Größe der Rahmen für unser therapeutisches Konzept. In einer geborgenen und persönlichen Atmosphäre ist bei sehr guter personeller Ausstattung mit hoher Fachqualifikation eine intensive Behandlung bei individuellem Zugehen auf den einzelnen Patienten möglich. Die Klinik behandelt Patienten mit Krankheitsbildern aus den Bereichen Psychiatrie und Psychosomatik. Hierfür stehen uns neben den Fachärzten und Fachkrankenschwestern insbesondere auch Spezialisten aus den Bereichen Innere Medizin, Psychotherapie und Physiotherapie zur Seite. Alle Behandlungen erfolgen ausschließlich nach wissenschaftlich anerkannten Methoden und internationalem Standard. Seite 4 von 21

5 Durch das individuelle, mit dem einzelnen Patienten abgestimmte Therapiekonzept, das das gesamte Spektrum anerkannter psychotherapeutischer und aktueller pharmakologischer Behandlungsmethoden umfasst, wird dem individuellen Krankheitsbild Rechnung getragen. Unser Ziel ist es, dass unsere Patienten in der Klinik wieder gesund werden und Lebensqualität und -freude wiedererlangen. Dazu möchten wir den Aufenthalt so angenehm wie möglich gestalten; Die Küche der Klinik wird von einem erfahrenen Küchenchef geleitet und bietet hohes Niveau, auch können individuelle Wünsche berücksichtigt werden. Darüber hinaus werden unterschiedliche Diäten von unserer Diätassistentin angeboten, kulturelle Angebote wie z.b. Konzerte und Theateraufführungen laden regelmässig zu geistiger Anregung ein. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. med. Klaus- Christopher Amelung Geschäftsführer Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dr. med. Klaus- Christopher Amelung Geschäftsführer Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Geschäftsführer Dr.med. Klaus-Christopher Amelung, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 21

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Privatklinik Dr. Amelung Altkönigstraße Königstein Telefon: / Fax: / info@klinik-amelung.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Privatklinik Dr. Amelung GmbH Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 6 von 21

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 MP03 MP11 MP14 Akupunktur Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung MP16 Ergotherapie Kreatives Gestalten MP17 MP23 MP25 MP26 MP27 MP32 MP34 MP39 MP40 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Kunsttherapie Massage Medizinische Fußpflege Musiktherapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Seite 7 von 21

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP48 MP52 Wärme- u. Kälteanwendungen Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wahlleistungsangebot SA04 SA08 Fernsehraum Teeküche für Patienten SA09 Unterbringung Begleitperson gegen Zuzahlung möglich SA10 SA11 SA12 Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Wahlleistungsangebot SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer in Absprache mit dem behandelnden Arzt möglich SA18 SA19 SA20 SA21 SA22 SA24 SA26 SA29 Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Faxempfang für Patienten Friseursalon Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Wahlleistungsangebot Seite 8 von 21

9 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA30 SA31 SA32 SA33 SA34 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kulturelle Angebote Maniküre/ Pediküre Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus SA36 Schwimmbad für Patienten kostenloser Zugang ins örtliche Kurbad nach Verfügbarkeit (ca. 500 m) SA38 SA40 SA42 Wäscheservice Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Seelsorge Seite 9 von 21

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 92 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 736 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 0 Seite 10 von 21

11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Psychiatrie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie: Kommentar / Erläuterung: VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP10 VP00 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Sonstige B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Seite 11 von 21

12 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 736 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 2 F Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 3 F31 33 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 3 F43 33 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 5 F20 31 Schizophrenie 6 F41 24 Sonstige Angststörung 7 F25 13 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung 8 F60 10 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 9 F06 <= 5 Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 9 F45 <= 5 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 12 von 21

13 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 12 Davon Fachärzte: 7 Kommentar / Ergänzung: zusätzlich: Fünf Ärzte mit abgeschlossener Zusatzausbildung Psychotherapie, zwei weitere in Ausbildung; zwei Ärztinnen mit Zusatzbezeichnung "Therapie für Sexuelle Störungen" Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 26 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 19 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): Seite 13 von 21

14 1 Kommentar / Erläuterung: Zwei weitere Krankenschwestern befinden sich zur Zeit in der entsprechenden Fachweiterbildung zur Fachkrankenschwester für Psychiatrie. B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP13 SP15 SP16 SP21 SP23 SP24 Diätassistenten Kunsttherapeuten Masseure/ Medizinische Bademeister Musiktherapeuten Physiotherapeuten Psychologen Psychotherapeuten Seite 14 von 21

15 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) Seite 15 von 21

16 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Bei 92 Patienten ist die überschaubare Größe der Rahmen für unser therapeutisches Konzept. In einer geborgenen und persönlichen Atmosphäre ist bei sehr guter personeller Ausstattung mit hoher Fachqualifikation eine intensive Behandlung bei individuellem Zugehen auf den einzelnen Patienten möglich. Das Therapiekonzept basiert auf der Erkenntnis der seelisch-körperlichen Einheit des Menschen und wird getragen von einem gut eingespielten Team von Fachärzten, klinischen Psychologen, Musik-, Kunst- und Ergotherapeuten sowie speziell geschulten Schwestern. Zentrales Ziel der Therapie ist, die Fähigkeiten und Ressourcen der Patienten zu fördern und gemeinsam mit ihnen positive Zukunftsperspektiven zu erarbeiten. Der einzelne Patient wird dabei unterstützt, Verständnis für seine Problembereiche zu entwickeln, seine individuelle Situation zu klären und konkrete Probleme zu lösen. Wir sind davon überzeugt, dass Krankheiten und Krisen anregen können, das Leben neu zu überdenken und Zusammenhänge zwischen Verhaltensweisen und Beziehungen zu sich selbst sowie zur Umwelt zu erkennen. In diesem Sinne verfügt das Haus über ein Therapieangebot und Leistungen, die weit über den klinischen Ablauf eines Krankenhauses hinausgehen und eine individuelle Abstimmung und Gestaltung für jeden einzelnen Patienten ermöglichen. Die Persönlichkeit des Erkrankten steht im Mittelpunkt. Die Rückkehr in den häuslichen Alltag wird stets eingehend vorbereitet. Für alle Patienten wird entsprechend ihrem Störungsbild und den spezifischen Problemen ein individueller Behandlungsplan erstellt, welcher in der Regel eine medikamentöse Behandlung und begleitend psychotherapeutische Massnahmen umfasst. Die Wahl der therapeutischen Methoden und Vorgehensweisen (wie Einzel- oder Gruppentherapie, Einbezug von Angehörigen, Paartherapie oder Gespräche mit Arbeitgebern) wird mit den Patienten abgestimmt. Von allen Mitarbeitern mitgetragen, soll dem Patienten die Sicherheit geboten werden, die es ihm ermöglicht, sich auf seine Probleme einzulassen. Der Mensch wird in seiner Ganzheit gesehen und folglich ganzheitlich behandelt. Ergänzend werden deshalb unterschiedliche Entspannungsverfahren von Fachtherapeuten angeboten, mehrere Physiotherapeuten stehen den Patienten in unserer Bäderabteilung zur Verfügung und eine erfahrene Mitarbeiterin leitet die Gartengruppe und die täglich geführten Spaziergänge. Alle Therapeuten unterliegen der regelmäßigen externen Supervision.A. Strukturqualität Die Klinik ist ein staatlich konzessioniertes Krankenhaus mit allen neuzeitlichen Einrichtungen für Diagnostik und Therapie von Nervenkrankheiten. Die Klinik, ein Bau klassizistischer Prägung, liegt mit ihren Nebengebäuden unmittelbar am Wald in einem 4 ha großen Park. Seite 16 von 21

17 Alle Gebäude sind modern eingerichtet. Viele Zimmer sind mit eigener Nasszelle ausgestattet. Neben den Therapieräumen verfügt die Klinik über großzügige Gesellschaftsräume. Fünf Stationen mit insgesamt 92 Betten sind über drei Häuser verteilt. Die Stationsgrößen schwanken zwischen 12 und 22 Betten. Alle Zimmer verfügen über eine Rufanlage und Telefon. Auf den Stationen befindet sich zentral das Stationszimmer, darüber hinaus alle notwendigen Funktionsräume. Die Zimmer der Ärzte und Psychologen sind über das Haus verteilt. Die Klinik ist ausgestattet mit allen notwendigen technischen Einrichtungen wie: Klinisch-chemisches Labor, Elektrokardiographie in Ruhe und Belastung, Elektroenzephalographie, Doppler. Das Ärzte-Team besteht aus 12 Ärzten, darunter Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychotherapeutische Medizin, Innere Medizin und Physiotherapeutische Medizin. Zusätzlich besitzen einige Ärzte die Gebietsbezeichnung "Psychotherapie" sowie "Therapie sexueller Störungen". Der psychotherapeutische Schwerpunkt liegt im Bereich der klientenzentrierten, teilweise tiefenpsychologischen Therapie, der Verhaltenstherapie, der Familientherapie, dem Autogenen Training und neben dem kognitiven Training auch der Beck'schen Depressionstherapie. Diese werden sowohl in Form von Einzel- als auch Gruppentherapien durchgeführt. Täglich finden die ärztlichen Einzelvisiten statt, am Samstag und Sonntag werden diese durch den jeweiligen diensthabenden Arzt durchgeführt. Neben der Visite führen die Ärzte falls indiziert Gesprächstherapien durch, regelmäßig finden Gespräche mit dem sozialen Umfeld, z. B. der Familie, statt. Bereitschafts- und Nachtdienste werden auf alle Ärzte verteilt, darüber hinaus ist ein Hintergrunddienst vorhanden. Sämtliche in dieser Zeit anfallenden Tätigkeiten sind vom Dienstarzt durchzuführen. Neben der Stationsversorgung mit den Visiten sind dies auch die Aufnahme- und Entlassungsuntersuchungen sowie sämtliche notärztlichen Interventionen. Die Klinik verfügt zur Zeit über 26 Krankenschwestern (inkl. einer Pflegedienstleitung) mit umfangreichen Erfahrungen im psychiatrisch-neurologischen Bereich. Seite 17 von 21

18 Alle Krankenschwestern erfahren eine regelmäßige 14-tägige Fortbildung im Hause in Kleingruppen, darüber hinaus nehmen sie an vielfältigen Weiterbildungsangeboten auch außerhalb des Hauses teil. Das Haus bietet die Möglichkeit der Weiterbildung zur Fachkrankenschwester Psychiatrie. Insgesamt besteht ein hochqualifiziertes Ausbildungsniveau im Pflegebereich. Eine externe Supervision für alle Schwestern wird alle 6 Wochen angeboten. Die Psychologische Abteilung umfasst 11 Diplom-Psychologen, die eng mit den jeweiligen behandelnden Ärzten zusammenarbeiten. Beide Berufsgruppen sehen sich als notwendige Ergänzung zueinander, um so eine optimale therapeutische Versorgung der Patienten zu erreichen. Dies wird u.a. durch täglich zwei Team-Besprechungen sichergestellt. Die Diplom-Psychologen sind klinische Psychologen (Verhaltenstherapeuten, Traumatherapeuten und Gesprächstherapeuten, einzelne befinden sich in einer analytischen Psychotherapie-Weiterbildung). Eine standardisierte Testdiagnostik sowie weiterführend Testmaßnahmen werden, wenn indiziert, durchgeführt. Im Bereich der Psychotherapieabteilung kommen u.a. zu Anwendung: Klientenzentrierte Psychotherapie, tiefenpsychologische und erlebnisaktivierende sowie analytische Therapie, Verhaltenstherapie und Traumatherapie, Einzel- und Gruppentherapie, partner- und familientherapeutische Gespräche sowie autogenes Training, progressive Muskelrelaxation nach Jacobson und Entspannungstherapie, Qui Gong, Achtsamkeitstraining sowie eine Genußgruppe. Alle psychotherapeutisch betreuten Patienten haben mindestens ein, meist jedoch bis drei Einzelgespräche pro Woche. Täglich wird eine Gruppenpsychotherapie über 100 Minuten angeboten, jede vierte Woche psychotherapeutische Wochenenden (Freitag bis Sonntag). Mindestens zweimal pro Woche findet das autogene Training statt. Jeder Psychologe verfügt über ein eigenes Arbeitszimmer, es sind drei große Gruppentherapieräume vorhanden. Für die Musiktherapie steht ein spezieller, mit Instrumenten ausgestatteter Therapieraum zur Verfügung. Dort finden an mindestens drei Wochentagen sowohl Gruppen- als auch Einzeltherapien, von einem Diplom-Musiktherapeuten (FH) geleitet, statt. Arbeitstherapie wird durch eine Therapeutin täglich von Montag bis Freitag sowie am Wochenende angeboten, diese wird Seite 18 von 21

19 ergänzt durch Gartentherapie in einem Gewächshaus sowie einem Freilandbeet. Das tägliche Behandlungsangebot von Montag bis Sonntag in Form von Gestaltungstherapie umfasst Tonarbeiten, Seidenmalerei, Knüpfen, Malerei etc. Es werden Einzel- und Gruppentherapien angeboten. Ein großflächiger Therapieraum mit den entsprechenden Materialien incl. Brennofen steht zur Verfügung. Die Kunsttherapie wird durch eine speziell ausgebildete Kunsttherapeutin geleitet, mehrmals wöchentlich finden sowohl Einzel- als auch Gruppentherapien in geschlossener und offener Form statt. Austragungsort ist der Ergotherapieraum sowie ein zusätzlicher Kunsttherapieraum. Zur Aktivierung der Patienten beschäftigt die Klinik eine Angestellte für Spaziergänge und ähnliche Maßnahmen, welche sowohl einzeln als auch in Gruppen täglich durchgeführt werden. Dreimal wöchentlich wird eine Gedächtnisgruppe angeboten. Eine physiotherapeutische Abteilung wird von Krankengymnastinnen sowie Masseurinnen und Bademeisterinnen geführt. Die Anwendungen werden in weitläufigen Therapieräumen, teilweise unterteilt in Einzelkabinen, auf ärztliche Anordnung durchgeführt. B. Prozessqualität Die Prozessqualitätssicherung ergibt sich aus engmaschiger Fallbesprechung und Verlaufsbeobachtung - nach Aufnahme erfolgt in der Regel innerhalb eines Tages Fallvorstellung vor dem gesamten Team (Ärzte/ Psychologen) sowie ausführliche Fallbesprechung innerhalb der Gruppe des jeweiligen Leitenden Arztes. Wochentäglich finden zwei Besprechungen der aktuellen Stationsprobleme in Anwesenheit der Leitenden Ärzte statt (täglich 8.00 Uhr und Uhr). Schwierige Verläufe werden gesondert von Ärzten / Psychologen in die 14-tägige Supervision durch einen externen analytischen Supervisor gebracht. Ausgewählte Fälle der jeweiligen Stationen werden im Rahmen der Fortbildung (ca. 14-tägig) im Sinne einer interdisziplinären Fallbesprechung / Supervision mit Schwestern und allen involvierten Personen behandelt. Kontrolle der Prozessqualität: Seite 19 von 21

20 Einmal monatlich wird mit allen Ärzten / Psychologen die Belegungsübersicht besprochen. Dabei wird vor allem die Verweildauer besonders hervorgehoben. Unabhängig von sonstigen Behandlungsschwierigkeiten werden 14-tägig gesondert alle Patienten besprochen, die über der angestrebten durchschnittlichen Liegezeit in der Klinik behandelt werden. Die jeweiligen Therapeuten begründen die Dauer der Behandlung und stellen ihr Konzept zur Vorbereitung der erfolgreichen Entlassung des Patienten oder Verlegung vor. D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Die Meinung unserer Patienten ist uns wichtig! Deshalb erhält jeder Patient vor seiner Abreise einen Fragebogen zum Erfassen seiner Zufriedenheit. In regelmäßigen Abständen werden die Ergebnisse standardisiert ausgewertet. Hierbei zeigt sich, dass 99 von 100 Patienten die Klinik Dr. Amelung weiterempfehlen würden. Die detaillierte Auswertung der aktuellen Befragung kann auf unserer Homepage unter eingesehen werden. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Seite 20 von 21

21 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Ergebnisqualitätskontrolle speziell in der Psychiatrie ist an äußerst schwierige Kriterien gebunden, die bisher nicht klar verbindlich festgelegt sind. Die Messung eines Behandlungserfolges ist insbesondere im Rahmen der Psychotherapie heute Gegenstand zahlreicher Diskussionen. Dabei sind vergleichbare Kriterien schwer zu finden, da zahlreiche ebenso pathogene Faktoren wie auch soziale Umstände und für den Einzelfall typische Charakteristika den Erfolg der Behandlung beeinflussen. Erstellt wird im Rahmen der Belegungsübersicht ein Gesamtüberblick unter Einbeziehung von Fällen Entlassungen - Verlegungen intern - Verlegung extern - Sterbefälle. Dabei sind insbesondere die Verlegungen (z. B. Zwangsüberweisungen auf geschlossene Stationen) und Fälle von Suizid / Parasuizid gesondert zu überprüfen. Wegen der für unsere Klinik spezifischen Eigenheiten ist momentan noch unklar, inwieweit Prozess- / Ergebniskontrollen patientenbezogen aus der allgemeinen Psychiatrie übernommen werden können. Im Rahmen dieser Fragestellung stehen wir in Kontakt mit Herrn Prof. Dr. Trenckmann, Hans Prinzhorn Klinik Westfalen. Er ist zuständig für Qualitätssicherung im Rahmen der Leitenden Ärzte des Landschaftsverbandes Westfalen-Lippe Psychiatrie, sowie im Rahmen der Bundesdirektoren-Konferenz und zahlreicher anderer Gremien zur Erarbeitung von spezifisch psychiatrischen Kriterien zur Qualitätskontrolle. Das Krankenhaus hat sich zusammenfassend im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): regelmäßige Fallbesprechungen durch erfahrene externe psychotherpeutische Supervsioren. Schriftliche Befragung der Patienten vor Entlassung über Zufriedenheit bezüglich inhaltlicher Maßnahmen sowie Strukturqualität. Seite 21 von 21