Gemeindepsychiatrisches Zentrum GmbH

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1 1 Strukturierter Qualitätsbericht 2004 gemäß 137 SGB V Gemeindepsychiatrisches Zentrum GmbH Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Schlabrendorff Weg Detmold Telefon: / psychiatrie@gpz-lippe-detmold.de Internetadresse: Stand: 15. Juli 2005

2 2 Inhaltsverzeichnis Seite Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 1 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 1 A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 1 A-1.3 Name des Krankenhausträgers 1 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 1 A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V 1 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten 1 A-1.7.A Fachabteilungen 2 A-1.7.B Mindestens die Top 30 DRG 2 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 2 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 2 A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? 3 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 3 A Apparative Ausstattung 3 A Therapeutische Möglichkeiten 4 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 4 B-1.1 Name der Fachabteilung 4 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung 4 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 5 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung 5 B-1.5 Mindestens dietop10 DRG 5 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 5 B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 5

3 3 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 6 B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V 6 B-2.2 Mindestens die Top 5 der ambulanten Operationen 6 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 6 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst 6 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 6 C Qualitätssicherung 7 C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V 7 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V 7 C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) 7 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahme bei Disease-Management-Programm (DMP) 7 C-5 Mindestmengenvereinbarung 7 C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 7 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 7 Systemteil D Qualitätspolitik 8 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 11 E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus 11 E-2 Qualitätsbewertung 11 E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V 11 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 11 G Weitergehende Informationen 12

4 4 Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Straße: Schlabrendorff Weg 2-6 PLZ und Ort: Detmold Postfach: entfällt Postfach-PLZ und Ort: entfällt -Adresse: psychiatrie@gpz-lippe-detmold.de Internetadresse: A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-1.3 Name des Krankenhausträgers gpz GmbH Gemeindepsychiatrisches Zentrum GmbH Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie (Gesellschafter Landschaftsverband Westfalen-Lippe/Kreis Lippe) A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Nein A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag ) 89 Betten (incl. 25 Tagesklinikplätze) A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten Stationäre Patienten: Ambulante Patienten: 2.460

5 5 A-1.7 A Fachabteilungen FA-Kode 301 SGB V Name der Fachabteilung 2900 Allgemeine Psychiatrie 2900 Allgemeine Psychiatrie Zahl der Betten Zahl der Stationären Fälle HA (Hauptabteilung) oder BA (Belegabteilung) Poliklinik/ Ambulanz ja/nein HA ja Tagesklinik ja A-1.7 B Mindestens die Top 30 DRG A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote - Pflichtversorgungsgebiet Erwachsenenpsychiatrie, Südkreis Lippe - Tagesklinik - Allgemeinpsychiatrie - Sucht - Gerontopsychiatrie - Psychotherapie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten - Ambulanzsprechstunden Institutsambulanz Modell NRW: Die psychiatrische Institutsambulanz wird organisatorisch wie eine Praxis geführt. Unter Berücksichtigung der gewachsenen Versorgungsstrukturen hat die ambulante Versorgung Vorrang vor stationärer und teilstationärer Behandlung. Sie ist mit 2 Ärzten, 1 Psychologin, 1 Krankenschwester, 1 Altenpflegerin, 1 Arzthelferin besetzt.

6 6 - Betreuung von Alten- und Pflegeheimen im Kreis Lippe - Schmerztherapie - Zwangssprechstunde - Gedächtnissprechstunde - Traumatherapie - Drogensubstitution - Ambulanz für Asylbewerber A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Nicht vorhanden A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Leistungsbereich Vorhanden /Nein Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt / Nein Computertomographie (CT) Nein Magnetresonanztomograpie (MRT) Nein Herzkatheterlabor Nein Nein Szintigraphie Nein Nein Positronenemissionstomographie (PET) Nein Nein Elektroenzephalogramm (EEG) Nein Angiographie Nein Nein Schlaflabor Nein Nein Elektrokardiogramm (EKG) Nein Labor Nein Röntgen Nein Lichttherapie Nein

7 7 A Therapeutische Möglichkeiten Leistungsbereich Physiotherapie (eingeschränktes Leistungsangebot) Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung Bewegungstherapie/Tanztherapie Kunsttherapie Arbeitstherapie Entspannungsverfahren Sporttherapie Indikative Gruppen Soziales Kompetenztraining Selbsthilfegruppen Angehörigenarbeit Suchtgruppe Vorhanden /Nein Nein Nein Nein Nein Nein B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung: Allgemeine Psychiatrie B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: Siehe A-2.1.2

8 8 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Siehe A-1.8 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: B-1.5 Mindestens die Top 10 DRG B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 Nummer* (3-stellig) Fälle absolute Anzahl In umgangs- sprachlicher Klar- schrift (deutsch) 1 F Psychische oder Verhaltensstörungen durch Alkohol 2 F Schizophrenie 3 F Depressive Episode 4 F Reaktionen auf schwere Belastungen 5 F33 73 Rezidivierende depressive Störungen 6 F60 42 Persönlichkeitsstörungen 7 F31 33 Bipolare affektive Störung 8 F41 30 Andere Angststörungen 9 F25 28 Schiziaffektive Störungen 10 F19 21 Störung durch multiplen Substanzgebrauch * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr

9 9 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Nicht vorhanden B-2.2 Mindestens die Top 5 der ambulanten Operationen B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für 2004) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) nicht vorhanden Fälle nicht vorhanden B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag ) FA-Kode 301 SGB V Abteilung 2900 Allgemeine Psychiatrie Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 1 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag ) FA- Kode 301 SGB V Abteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt Prozentualer Anteil der examinierten Krankenschwester/- pfleger (3 hre) Prozentualer Anteil der Krankenschwester/- pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 hre plus Fachweiterbildung) Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer/in (1 hr) 2900 Allgemeine Psychiatrie *./. 6

10 10 * 30 % sonstige Qualifikationen C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Im gpz finden keine ambulanten Operationen statt. C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) C-5 Mindestmengenvereinbarung C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Im gpz finden keine Operationen statt. C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V

11 11 Systemteil D Qualitätspolitik Vorstellung des gpz s: Die gpz GmbH -Krankenhaus für Psychiatrie und Psychotherapie - hat am 01. Mai 2003 mit der Behandlung psychisch Kranker begonnen. Sie gliedert sich in den stationären Bereich mit 4 Stationen zu je 16 Betten (64 Betten) sowie in die Tagesklinik mit 25 allgemeinpsychiatrischen Plätzen und eine Institutsambulanz. Ab dem 01. Oktober 2003 hat das gpz den psychiatrischen Pflichtversorgungsauftrag (Erwachsenenpsychiatrie) für die Städte Detmold, Blomberg, Horn-Bad Meinberg, Lage, Lügde, Oerlinghausen, Schieder-Schwalenberg und für die Gemeinden Augustdorf, Leopoldshöhe und Schlangen übernommen. Aufgrund der kurzen Betriebszeit der Klinik ist der Leitbildfindungsprozess noch nicht abgeschlossen. Konzept der Station 1 Auf der Station 1 werden allgemein-psychiatrisch kranke Patienten behandelt, deren geistige Fähigkeiten noch so ausgeprägt sind, dass sie in der Lage sind, sich allein oder mit eigener Hilfe selbst zu steuern und an dosierte Belastungen des Alltags anzupassen. Es erfolgt eine medizinische Behandlung unter Berücksichtigung psychopharmakologischer Möglichkeiten verbunden mit einer individuellen Erarbeitung und Durchführung eines Bewältigungskonzeptes. Angepasst an die Bedürfnisse und Probleme eines jeden einzelnen Patienten wird die Behandlung ergänzt durch Verhaltenstherapie und Psychoedukation. Dabei wird psychiatrische Pflege bedarfsgerecht angepasst. Während der Behandlungsmaßnahme erfolgt die therapeutische Begleitung durch einen Bezugstherapeuten und ein multiprofessionelles Behandlungsteam in Form von Einzel- und Gruppenangeboten. Darüber hinaus wird Ergotherapie angeboten, Musik und gestaltungstherapeutische Methoden verbunden mit Physiotherapie, Bewegungstherapie und kommunikativer Bewegungstherapie ergänzen das Angebot. Konzept der Station 2 Bei der Station 2 handelt es sich um eine Akutstation, die bedarfsweise geschlossen ist. Hier werden Patienten mit Eigen- bzw. Fremdgefährdungspotential anlässlich einer Krise

12 12 behandelt. Unter einem psychosomatischen Grundverständnis erfolgt eine medikamentöse und strukturierende Behandlung, die bedarfsgerecht sozialpsychiatrische und ergo- /sporttherapeutische Ansätze zum Grundsatz hat. Das Pflegeteam der Station organisiert und begleitet die Patienten zu Untersuchungen und zur Therapie- und Freizeitgestaltung. Konzept der Station 3 Auf der Station 3 werden vorwiegend Patienten mit einer Suchterkrankung und gerontopsychiatrische Patienten behandelt. Suchtpatienten werden neben der bedarfsgerechten Medikamentengabe im Entzug psychotherapeutisch behandelt. Ergänzt wird dieses Programm durch psychoedukative Gruppen, sowie begleitend Kunsttherapie, Ergotherapie, Bewegungstherapie, krankengymnastische Einzelbehandlung und Massagen, Arbeitstherapie und soziales Kompetenztraining und 14-tägige ambulante Selbsthilfegruppen im Haus. Nach der Entgiftungsphase erfolgt eine abschließende Beratung über eine Nachbehandlung oder eine Entwöhnungstherapie. Gerontopsychiatrische Patienten werden mit dem Konzept der basalen Stimulation gefördert. Psychiatrische Erkrankungen werden medikamentös behandelt, dabei werden allgemeinmedizinische Erkrankungen berücksichtigt und zum Teil mitbehandelt. Bei abklärungs- oder weitergehend behandlungsbedürftigen somatischen Erkrankungen findet eine konsiliarische Zusammenarbeit mit der Klinikum Lippe GmbH statt. Es besteht eine intensive Einzelbetreuung mit dem Ziel, Unterstützung, Halt und Sicherheit zu geben und die Patienten im sozialen Prozess zu integrieren und zu halten. Darüber hinaus erfolgen krankengymnastische Behandlungen, sowie Massagen und Wärmeanwendungen, Entspannungsübungen und altersangepasste Ergotherapie. Regelmäßig werden Familiengespräche sowie Gespräche mit Betreuern zum Krankheitsbild und Krankheitsverlauf wie auch zum weiteren gemeinsamen Vorgehen geführt. Auf Wunsch kann über den Sozialdienst des Krankenhauses eine Weitervermittlung in betreuende Einrichtungen, betreutes Wohnen, Kurzzeitpflege erfolgen oder ambulante Pflege im eigenen Haushalt organisiert werden. Konzept der Station 4 Auf der Psychotherapiestation werden reaktive, sogenannte Neurotische und Persönlichkeitsstörungen mit den Mitteln der sprechenden Medizin unter Zuhilfenahme medikamentöser Behandlungsstrategien behandelt. Behandlungsschwerpunkte stellen psychotherapeutische Gruppen- und Einzelgespräche dar. Ergänzt werden sie durch kreative Therapieverfahren, Bewegungstherapie und Entspannungsverfahren sowie soziales

13 13 Kompetenztraining. Die Psychotherapie ist symptomzentriert, da sie darauf abzielt, durch einen raschen Abbau bzw. eine Linderung der Beschwerden eine baldige Rückkehr der Patienten in ihren Berufs- und Lebensalltag zu ermöglichen. Konzept der Tagesklinik Die tagesklinische Behandlung ersetzt je nach Schweregrad der Erkrankung die vollstationäre Behandlung bzw. schließt an sie an, wenn eine ambulante psychiatrische Behandlung noch nicht ausreicht. Das Therapieangebot entspricht im Wesentlichen dem der vollstationären psychiatrischen Behandlung. Die Tagesklinik bietet den Patienten die Chance, lebensnah gesündere und adäquatere Verhaltens- und Reaktionsweisen zu erwerben. Innerhalb der therapeutischen Gemeinschaft der Tagesklinik wird problematisches und krankhaftes Verhalten deutlich. Eine entsprechende Rückmeldung an den Patienten erfolgt durch die Gruppe, die gleichzeitig mit dem Patienten bemüht ist, das problematische Verhalten zu analysieren. Danach können korrigierende Erfahrungen stattfinden. Sie führen zu einer Stabilisierung des psychischen Zustandes, Abnahme der psychopathologischen Symptomatik, Verbesserung des Selbstwertgefühls und Stützung der Ressourcen und gesunden Anteile der Persönlichkeit. Dabei ist die Einbeziehung der Angehörigen der Patienten von besonderer Bedeutung. Dies unterstützt die Therapie und hilft gleichzeitig, Fortschritte in der psychischen Stabilisierung zu festigen und in das Alltagsleben zu übertragen. Die Institutsambulanz In der Ambulanz erfolgt die psychiatrische Versorgung von ca. 600 allgemeinpsychiatrischen Patienten pro Quartal, in der Regel mit ca. 4-wöchigen Terminen. Bei ca. 8 % dieser Patienten erfolgt eine Psychotherapie oder psychotherapeutische Begleitung mit ca. 2-wöchigen Kontakten. Darüber hinaus bestehen folgende Angebote: Angehörigengespräche, Gespräche mit gesetzlichen Betreuern oder anderen Bezugspersonen, Hausbesuche in Not- und Krisenfällen, Depotspritzengaben sowie intensive sozialpsychiatrische Betreuung von Patienten. Die Substitutionsbehandlung mit Methadon bei ca. 25. Patienten, ärztliche Visiten, Urlaubs- und Krankheitsvertretung für niedergelassene substituierende Ärzte ist ein weiterer Aufgabenbereich. Die Betreuung von gerontopsychiatrischen Patienten in 7 Altenheimen der Region oder in ihrer häuslichen Umgebung durch gemeinsame Hausbesuche einer Ärztin und einer Altenpflegerin und zusätzliche telefonische Kontaktangebote werden außerdem gewährleistet. Fallsupervision für die Pflegekräfte eines Altenheimes finden 4-wöchentlich statt. Weitere Angebote sind:

14 14 - Psychoedukative Gruppen für Betroffene und Angehörige von Psychoseerkrankten, ein Kurs pro hr - Wöchentliche Sprungbrettgruppe für Patienten am Übergang von stationärer zu ambulanter Therapie - Sprechstunde der Sozialarbeiterin für ambulante Patienten - Regelmäßige Kontakte zu anderen Einrichtungen des psychosozialen Netzes in Lippe. - Besondere Sprechstunden für Migranten. E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus Die Betriebsleitung informiert sich zur Zeit über mögliche Qualitätsmanagementkonzepte, prüft sie auf Anwendbarkeit im Unternehmen und stimmt den Vorschlag mit den Gesellschaftern ab. E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen):

15 15 E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Patientenzufriedenheit (Patientenbefragung auf freiwilliger Basis) % Angaben ausgezeichnet gut angemessen dürftig ohne Angabe Qualität der 14,0 64,9 17,5 0,9 2,7 Behandlung Angebot der 23,7 55,3 18,4 0,9 1,7 Behandlungsmaßnahmen Ergebnis der 32,5 53,5 10,5 3,5 - Behandlungsmaßnahmen Einschätzung 43,0 43,0 11,4 1,7 0,9 der ärztlichen Behandlung Einschätzung 69,3 30, des Pflegepersonals Komfort der 45,6 47,4 6,1 0,9 - Klinik Sauberkeit in 82,7 5,3 5,3 6,7 - der Klinik Verpflegung 26,7 45,8 21,3 6,2 - Frühstück, Mittag, Abend Angebot der Cafeteria 13,3 41,3 34,7 10,7 - F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: - Supervision für Ärzte/Psychologen und Pflegekräfte - Arbeitsgruppe Pflegedokumentation - Arbeitsgruppe Internet und Öffentlichkeitsarbeit

16 16 G Weitergehende Informationen Verantwortlicher für den Qualitätsbericht: Betriebsleitung des gpz s Ansprechpartner: a) Leitungskräfte: Barbara Richter, Geschäftsführerin Dr. med. M. San. F. Rottmann, Chefarzt Arno Sommer, Pflegedirektor b) Qualitätsbeauftragter: Zur Zeit noch nicht benannt c) Patientenbeschwerdestelle: Elke Schierenberg, Rechtsanwältin Links: a) Broschüren: Flyer über das gpz b) Homepage: