Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Hoffmann, J., A.

Transkript

1

2 Thieme

3

4 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Das CED-Handbuch für Klinik und Praxis Herausgegeben von Jörg C. Hoffmann, Anton J. Kroesen, Bodo Klump Mit Beiträgen von Frank Autschbach Marc Bode Hans-Peter Bruch Rainer Duchmann Hans-Joachim Düpree Jörg Emmrich Klaus Fellermann Michael N. Göke Florian Graepler Hans Herfarth Gundi Heuschen Udo A. Heuschen Jörg C. Hoffmann Robert M. Hoffmann Martin Holtmann Ekkehard C. Jehle Harro Jenss Bernd Jüngling Klaus-M. Keller Bodo Klump Christian F. Krieglstein Anton J. Kroesen Torsten Kucharzik Harald Matthes Markus F. Neurath Mathias Plauth Armin Raible Max Reinshagen Emile M. Rijcken Gerhard Rogler Thomas H. K. Schiedeck Stefan Schreiber Guido Schürmann Britta Siegmund Andreas Stallmach Dirk O. Stichtenoth Antje Timmer 193 Abbildungen 66 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

5 IV Bibliographische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliographie; detaillierte bibliographische Daten sind im Internet über abrufbar. Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen Georg Thieme Verlag Rüdigerstraße 14 D Stuttgart Telefon: + 49/0711/ Unsere Homepage: Printed in Germany Grafiken: Kirsten Haase/Benjamin Bode, Aachen Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlagfoto: SPL/Agentur Focus Satz: Fotosatz Buck, Kumhausen Druck: Universitätsdruckerei H. Stürtz AG, Würzburg ISBN Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

6 V Anschriften PD Dr. med. Frank Autschbach Pathologisches Institut Universität Heidelberg Im Neuenheimer Feld 220/ Heidelberg Marc Bode Klinikum Itzehoe Klinik für Allgemein-, Gefäß- und Viszeralchirurgie Robert-Koch-Straße Itzehoe Prof. Dr. med. Hans-Peter Bruch Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck Chirurgische Klinik Ratzeburger Allee Lübeck PD Dr. med. Rainer Duchmann Charité Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin Medizinische Klinik I Hindenburgdamm Berlin Dr. med. Hans-Joachim Düpree Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck Chirurgische Klinik Ratzeburger Allee Lübeck Prof. Dr. med. Jörg Emmrich Universität Rostock Klinik und Poliklinik für Innere Medizin Ernst-Heydemann-Straße Rostock Dr. med. Klaus Fellermann Robert-Bosch-Krankenhaus Zentrum für Innere Medizin I Auerbachstraße Stuttgart PD Dr. med. Michael N. Göke Abt. Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie Zentrum Innere Medizin Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße Hannover Dr. med. Florian Graepler Medizinische Universitätsklinik Abteilung Innere Medizin I Otfried-Müller-Straße Tübingen PD Dr. med. Hans Herfarth Universitätsklinikum Regensburg Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I Franz-Josef-Strauß-Allee Regensburg Dr. med. Gundi Heuschen St. Vincenz Krankenhaus Limburg Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Gießen Abt. für Allgemein-, Gefäßund Viszeralchirurgie Auf dem Schafsberg Limburg/Lahn PD Dr. med. Udo A. Heuschen St. Vincenz Krankenhaus Limburg Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Gießen Abt. für Allgemein-, Gefäßund Viszeralchirurgie Auf dem Schafsberg Limburg/Lahn PD Dr. med. Jörg C. Hoffmann Charité Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin Medizinische Klinik I Hindenburgdamm Berlin

7 VI Anschriften PD Dr. med. Robert M. Hoffmann Evangelisches Krankenhaus Kalk ggmbh Medizinische Klinik Buchforststraße Köln Dr. med. Martin Holtmann I. Medizinische Klinik und Poliklinik Johannes Gutenberg-Universität Langenbeckstraße Mainz Prof. Dr. med. Ekkehard C. Jehle Oberschwabenklinik Krankenhaus St. Elisabeth Abt. Allgemein- und Visceralchirurgie Postfach Ravensburg Dr. med. Harro Jenss Krankenhaus Spitalfond Abteilung für Innere Medizin Kaiserstraße Waldshut-Tiengen Dr. med. Bernd Jüngling Universitätskliniken des Saarlandes Innere Medizin II Kirrberger Straße Homburg/Saar Prof. Dr. med. Klaus-M. Keller Stiftung Deutsche Klinik für Diagnostik GmbH Fachbereich Kinderheilkunde und Jugendmedizin Aukammallee Wiesbaden Dr. med. Bodo Klump Medizinische Universitätsklinik Abteilung Innere Medizin I Otfried-Müller-Straße Tübingen PD Dr. med. Christian F. Krieglstein Universitätsklinikum Münster Klinik und Poliklinik für Allgemeine Chirurgie Waldeyerstraße Münster Dr. med. Anton J. Kroesen Charité Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin Medizinische Klinik I Hindenburgdamm Berlin PD Dr. med. Torsten Kucharzik Universitätsklinikum Münster Medizinische Klinik B Albert-Schweitzer-Straße Münster Dr. med. Harald Matthes Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe Abteilung für Gastroenterologie Kladower Damm Berlin Prof. Dr. med. Markus F. Neurath Klinikum der Universität Mainz I. Medizinische Klinik und Poliklinik Langenbeckstraße Mainz Prof. Dr. med. Mathias Plauth Städt. Klinikum Dessau Klinikum für Innere Medizin Auerweg Dessau Dr. med. Armin Raible Medizinische Universitätsklinik Abteilung Innere Medizin I Otfried-Müller-Straße Tübingen PD Dr. med. Max Reinshagen Medizinische Universitätsklinik Ulm Innere Medizin I Robert-Koch-Straße Ulm Emile M. Rijcken Universitätsklinikum Münster Klinik und Poliklinik für Allgemeine Chirurgie Waldeyerstraße Münster Prof. Dr. Dr. med. Gerhard Rogler Universitätsklinikum Regensburg Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I Franz-Josef-Strauß-Allee Regensburg PD Dr. med. Thomas H. K. Schiedeck Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck Chirurgische Klinik Ratzeburger Allee Lübeck

8 Anschriften VII Prof. Dr. med. Stefan Schreiber Christian-Albrechts-Universität Kiel I. Medizinische Klinik Schittenhelmstraße Kiel Prof. Dr. med. Guido Schürmann, FACS Klinikum Itzehoe Klinik für Allgemein-, Gefäß- und Viszeralchirurgie Robert-Koch-Straße Itzehoe Dr. med. Britta Siegmund Charité Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin Medizinische Kinik I Hindenburgdamm Berlin Prof. Dr. med. Andreas Stallmach Katholische Kliniken Essen Nord Marienhospital Altenessen Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährungsmedizin Hospitalstraße Essen PD Dr. med. Dirk O. Stichtenoth Medizinische Hochschule Hannover Abteilung Klinische Pharmakologie Carl-Neuberg-Straße Hannover Dr. med. Antje Timmer Universitätsklinikum Regensburg Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I Franz-Josef-Strauß-Allee Regensburg

9

10 IX Geleitwort Die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa stellen nach wie vor wegen der oft schwierigen Diagnose, des nicht vorhersehbaren Verlaufs und möglicher Komplikationen eine Herausforderung an den behandelnden Arzt dar. In aller Regel ist eine interdisziplinäre Betreuung angezeigt. Durch die enormen Fortschritte in der immunologischen, genetischen und klinischen Forschung haben sich diese Erkrankungen zunehmend zu modellhaften Krankheitsbildern entwickelt. Erwähnenswert ist hier insbesondere der Erkenntnisgewinn im Wechselspiel zwischen genetischen Faktoren und Umweltfaktoren einschließlich der komplexen intestinalen Flora in der Krankheitsentstehung. Auch die wissenschaftlichen Fortschritte im Verständnis der Mechanismen der immunologischen Toleranz und ihrer Störungen im Bereich mukosaler Oberflächen sind für andere wissenschaftliche und klinische Bereiche wegweisend. Das komplexe Netzwerk der Steuerung der Immunantwort und der Entzündungsreaktion durch Zytokine ist bereits zur Zielstruktur für neue therapeutische Interventionen geworden. Gleichzeitig und gleichbedeutend hat auch die unmittelbare klinische Forschung der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ganz wesentliche Fortschritte zu verzeichnen: Neue Therapiemodalitäten chirurgisch und konservativ wurden etabliert. Durch die Verfügbarkeit von gut geplanten prospektiv randomisierten Therapiestudien konnten Leitlinien formuliert werden, nach denen sich die Betreuung der Patienten mit diesen komplexen Krankheitsbildern richten kann. Gleichzeitig sind auch durch die Fortschritte in der Behandlung neue Probleme offenkundig geworden wie das Krankheitsbild der Pouchitis nach Proktokolektomie mit Anlage eines ileonalen Pouches bei Colitis ulcerosa oder spezifische Komplikationen einer aggressiveren Immunsuppression. Vor diesem Hintergrund gebührt den Herausgebern und Autoren des vorliegenden Bandes ganz besonderer Dank, dass alle Aspekte zum Thema Chronisch entzündliche Darmerkrankungen in hochkompetenter, umfassender und aktueller Weise zusammengefasst wurden. An der Darstellung wird deutlich, dass die Beteiligten aktiv an der klinischen und grundlagenbezogenen Forschung teilnehmen, wodurch höchste Aktualität erzielt wird. Der Band reflektiert ebenfalls die enge Zusammenarbeit der Herausgeber und Autoren im Kompetenznetz Darmerkrankungen, welches vom Bundesministerium für Bildung und Forschung unterstützt wird. Besonders herauszuheben ist jedoch, dass das Werk von hoher Praxisrelevanz ist. Die umfassende Gesamtdarstellung lässt erwarten, dass sich das Buch zu einem deutschsprachigen Referenzwerk der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen entwickeln wird. Oktober 2003 Prof. Dr. Martin Zeitz, Berlin Prof. Dr. Michael Gregor, Tübingen Prof. Dr. Heinz J. Buhr, Berlin

11

12 XI Inhaltsverzeichnis 1 Geschichte der CED Geschichte der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) Harro Jenss 1.1 Colitis ulcerosa Morbus Crohn Entwicklung seit Fazit für die Praxis Grundlagen der CED Epidemiologie der CED Antje Timmer Einleitung Häufigkeit der CED Risikofaktoren bei CED Natürlicher Verlauf und Prognose Fazit für die Praxis Genetik der CED Stefan Schreiber Einleitung Genetische Epidemiologie Die molekulare Genetik der Erkrankung Krankheitsgene und Therapieantwort Fazit Ausblick Das intestinale Immunsystem Martin Holtmann, Markus F. Neurath Einleitung Das normale intestinale Immunsystem Immunologie der chronisch enzündlichen Darmerkrankungen (CED) Fazit für die Praxis Ausblick Intestinale Barriere Torsten Kucharzik Einleitung Die Funktionen des intestinalen Epithels Intestinale Barrierestörung bei CED Regulation der epithelialen parazellulären Permeabilität Ausblick Fazit für die Praxis Diagnostik der CED Klinik des Morbus Crohn Max Reinshagen Diagnosestellung Symptome und Befallsmuster Einschätzung der Krankheitsaktivität Verlauf und Prognose, Lebensqualität Komplikationen bei Morbus Crohn Morbus Crohn in der Schwangerschaft Psychosoziale Faktoren Differentialdiagnose der CED Fazit für die Praxis Klinik der Colitis ulcerosa Michael N. Göke Intestinales Befallsmuster Klinische Symptomatik Verlaufsformen Stress und Colitis ulcerosa Fertilität und Schwangerschaft bei Colitis ulcerosa Fazit für die Praxis

13 XII Inhaltsverzeichnis 3.3 Klinik seltener entzündlicher Darmerkrankungen Bernd Jüngling, Andreas Stallmach Pouchitis Mikroskopische Kolitis Eosinophile Gastroenteritis Colitis cystica profunda/ Enterocolitis cystica profunda Klinik der extraintestinalen Manifestationen und assoziierten Erkrankungen (ohne Karzinome) Rainer Duchmann Einleitung und Definition Extraintestinale Manifestationen Assoziierte Erkrankungen CED-assoziierte Karzinome und Überwachungsstrategien Bodo Klump Definitionen Glossar Colitis ulcerosa Morbus Crohn Labordiagnostik Jörg Emmrich Diagnose der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Differentialdiagnostik von Morbus Chron und Colitis ulcerosa Beurteilung der Krankheitsaktivität Erkennung von Komplikationen und extraintestinalen Manifestationen Endoskopie Armin Raible, Florian Graepler Die Rolle der Endoskopie in der Diagnosestellung und in der Differentialdiagnostik von CED Die Endoskopie zur Verlaufs- und Aktivitätsbeurteilung bei bereits gesicherter chronisch entzündlicher Darmerkrankung Die Endoskopie im Rahmen der Tumorvorsorge Darmreinigung und Sedierung Pathologie der CED Frank Autschbach Idiopathische chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) Colitis ulcerosa Morbus Crohn Bioptische Differentialdiagnostik CED-assoziierte intraepitheliale Neoplasien und Karzinome Ausblick Fazit für die Praxis Bildgebende Verfahren: Sonographie, Computertomographie, Kernspintomographie, Szintigraphie Hans Herfarth Abdomensonographie Dünndarmdoppelkontrast, Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) Szintigraphie, Positronenemissionstomographie (PET) Virtuelle Enteroskopie mittels MRT oder CT Bedeutung der bildgebenden Verfahren bei Komplikationen und für die Verlaufsbeurteilung Ausblick Fazit für die Praxis KLassifikation, Indizes Aktivitätsbeurteilung Gerhard Rogler Klassifikationen Aktivitätsindizes Fazit und Ausblick Internistische Therapie der CED Grundprinzipien der CED- Behandlung Jörg C. Hoffmann Allgemeine Prinzipien Grenzen von Therapieempfehlungen Prognosefaktoren und Messgrößen des Therapieerfolges Step-up - und Step-down -Prinzip Interdisziplinäre CED-Betreuung Ausblick Fazit für die Praxis Pharmakologie der Substanzgruppen 139 Dirk O. Stichtenoth Glukokortikoide Aminosalicylate Immunsuppressiva Medikamentöse CED-Therapie in der Schwangerschaft Medikamentöse Terapie und männliche Fertilität Neue Entwicklungen Ausblick Fazit für die Praxis

14 Inhaltsverzeichnis XIII 4.3 Medikamentöse Therapie in Orientierung an der Klinik: Morbus Crohn Jörg C. Hoffmann Einleitung Medikamentöse Therapiemodalitäten Therapie typischer klinischer Situationen Therapie besonderer Verlaufsformen Therapie besonderer klinischer Situationen Ausblick Fazit für die Praxis Medikamentöse Therapie in Orientierung an der Klinik: Colitis ulcerosa Robert M. Hoffmann Einleitung Distale Kolitis Ausgedehnte Kolitis Fulminante Kolitis Chronisch aktive Colitis ulcerosa Remissionserhaltende Therapie Remissionserhalt durch Therapie mit Probiotika/Präbiotika Ungesicherte Therapieformen Antibiotika Sondersituationen Medikamentöse Therapie in Orientierung an der Klinik: Seltene CED Britta Siegmund Pouchitis Colitis indeterminata Mikroskopische Kolitis: Kollagene und lymphozytäre Kolitis Eosinophile Gastroenteritis Intestinale Allergien Ausblick Therapie der extraintestinalen Manifestationen und assoziierten Erkrankungen Klaus Fellermann Einleitung Häufige extraintestinale Manifestationen Seltenere Formen extraintestinaler Manifestationen und Komplikationen Ausblick Ernährungstherapie bei CED Mathias Plauth Folgen der Erkrankung für Stoffwechsel und Ernährungszustand Ziele der ernährungstherapeutischen Intervention Techniken der künstlichen Ernährung Ernährungstherapie bei Morbus Crohn Ernährungstherapie bei Colitis ulcerosa Alternative Therapien bei CED Harald Matthes Definitionen Anwendung unkonventioneller Therapien Komplementäre Therapieverfahren bei CED Homöopathie Sonstige Therapieverfahren Ausblick Fazit für die Praxis CED-Betreuung von Kindern CED-Diagnostik bei Kindern Klaus-M. Keller Einleitung Häufigkeit Symptome und Verlauf Diagnose Labordiagnostik Apparative Diagnostik Differentialdiagnose CED-Therapie bei Kindern Klaus-M. Keller Einleitung Medikamentöse Therapie bei aktiver Colitis ulcerosa (CU) Medikamentöse Behandlung der CU zur Remissionserhaltung Medikamentöse Therapie bei aktivem Morbus Crohn Medikamentöse Behandlung des MC zur Remissionserhaltung Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie Medikamentöse Behandlung von Komplikationen Supportive Therapie Ernährungstherapie Chirurgische Behandlung Psychotherapie Prognose

15 XIV Inhaltsverzeichnis 6 Chirurgische Therapie der CED Therapiemöglichkeiten von Stenosen und Strikturen Chirurgie und endoskopische Techniken Hans-Joachim Düpree, Thomas H. K. Schiedeck, Hans-Peter Bruch Einleitung Definitionen Operationsindikationen Spezifische Therapiestrategien Ausblick Fazit für die Praxis Chirurgische Therapieprinzipien des fistulierenden Morbus Crohn Christian F. Krieglstein, Emile M. Rijcken Einleitung Fistelarten Intraabdominelle Raumforderungen und Abszesse Fazit für die Praxis Anorektale Fisteln bei Morbus Crohn. 243 Anton J. Kroesen Einleitung Diagnostik Therapie des anorektalen Morbus Crohn Ano-/Rektovaginale Fisteln Ausblick Fazit Strategien zur Beherrschung des Rezidivs bei Morbus Crohn Ekkehard C. Jehle Einleitung Definition des Rezidivs Medikamentöse Strategien der Rezidiv- Prophylaxe Chirurgische Strategien der Rezidivprophylaxe Andere Faktoren für das Rezidiv Ausblick Fazit für die Praxis Operationsindikationen und Verfahrenswahl bei Colitis ulcerosa Gundi Heuschen, Udo A. Heuschen Einleitung Medikamentös-therapierefraktäre Colitis ulcerosa Dysplasien und Karzinom Colitis ulcerosa im Kindesalter Notfall- und dringliche Indikationen Extraintestinale Manifestationen der Colitis ulcerosa Chirurgische Verfahrenswahl Fazit für die Praxis Der ileoanale Pouch: Technik, Komplikationen, Ergebnisse Udo A. Heuschen, Gundi Heuschen Einleitung Präoperative Diagnostik Technik der ileoanalen Pouch-Operation Postoperative Ergebnisse und Komplikationen Fazit Chirurgische Alternativen zum ileoanalen Pouch (IAP) bei Colitis ulcerosa 281 Guido Schürmann, Marc Bode Notfälle Colitis ulcerosa nicht gesichert Alternativen zum IAP unter elektiven Bedingungen Das Brooke-Ileostoma Kock-Pouch Ileorektostomie (IRA) Studienergebnisse nach IRA Fazit für die Praxis Minimal invasive Chirurgie bei CED Thomas H. K. Schiedeck, Hans-Joachim Düpree, Hans-Peter Bruch Einleitung Operationsindikation und Kontraindikation Minimal invasive Therapie bei Colitis ulcerosa Fazit für die Praxis: minimal invasive Therapie der Colitis ulcerosa Minimal invasive Therapie bei Morbus Crohn Fazit für die Praxis: minimal invasive Therapie des Morbus Crohn Ausblick Pouchitis Anton J. Kroesen Einleitung Chirurgische Verfahren, Inzidenz und natürlicher Verlauf der Pouchitis Risikofaktoren für die Entwicklung einer Pouchitis Pathophysiologie der Pouchitis Mikrobiologie der Pouchitis Das Karzinomrisiko bei Patienten mit Pouchitis Medikamentöse Strategien zur Behandlung der Pouchitis Sekundäre (chirurgische) Pouchitis Fazit für die Praxis