Verwendungsnachweis zum Projekt Nr... vom...

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1 ......,... Name und Anschrift des Zuwendungsempfängers Ort, Datum nordmedia Film- und Mediengesellschaft Niedersachsen/Bremen Förderabteilung Expo Plaza Hannover Verwendungsnachweis Kulturwirtschaftliche Film- und Medienförderung in Niedersachsen und Bremen aus Mitteln der nordmedia / Zuwendungen des Landes Niedersachsen - Medienförderfonds Verwendungsnachweis zum Projekt Nr.... vom... - Die nachstehenden Angaben sind subventionserheblich im Sinne des 264 StGB in Verbindung mit 2 SubvG SACHBERICHT 1.1 Ich/Wir erkläre(n), dass das geförderte Vorhaben entsprechend nicht entsprechend (Zutreffendes ist angekreuzt) dem Antrag durchgeführt worden ist. 1.2 Abweichungen von dem im Förderungsantrag ausgewiesenen Finanzierungsplan sowie wesentliche Abweichungen von mehr als 10 % bei den Kosten des Vorhabens sind nachfolgend oder in einem gesonderten Schreiben ausführlich zu begründen. Eine Mitteilungspflicht ergibt sich aus 3 des Subventionsgesetzes. Es sind sämtliche Kosten nachzuweisen, auch soweit sie nach dem Bewilligungsbescheid der nordmedia nicht als berücksichtigungsfähig anerkannt worden sind. Die Gesamtsumme der Finanzierungsmittel muss den Gesamtkosten entsprechen. 1.3 Ich/wir bestätige(n), dass - am... mit der Durchführung des Projektes begonnen wurde Tag/Monat/Jahr - das Projekt am... abgeschlossen wurde. Tag/Monat/Jahr

2 2. ZAHLENMÄSSIGER NACHWEIS 2.1 Kosten des Projektes Es sind sämtliche Kosten ausgewiesen, auch soweit sie nach dem Bewilligungsbescheid nicht als berücksichtigungsfähig anerkannt worden sind. Die in Niedersachsen und/oder Bremen ausgegebenen Beträge sind gesondert und getrennt nach den Bundesländern aufzuführen und zu belegen (Regionaleffekt, s. Ziffer 2 des Bewilligungsbescheides). Nachstehend sind jeweils die Gesamtsummen der Kostenarten angegeben, die Einzelbeträge der Kosten sind in einer beizufügenden Zusammenstellung aufgeführt (Anlage 1) Endgültige Gesamtkosten im Förderungsantrag veranschlagt./. Überschreitung/Unterschreitung Kosten lt. Kalkulation gemäß Vertrag - ohne Mehrwertsteuer und Skonti - *) tatsächlich entstandene Kosten Abweichungen v. H. **) *) Die Mehrwertsteuer ist nur dann mit zu berücksichtigen, wenn eine Berechtigung zum Vorsteuerabzug gemäß 15 Umsatzsteuergesetz nicht gegeben ist. **) Abweichungen von mehr als 10 % werden wie folgt begründet:

3 2.2 Finanzierung Nachstehend sind jeweils die Gesamtsummen der Finanzierungsmittel angegeben, die erhaltenen Einzelbeträge (Einnahmen) sind in einer beizufügenden Zusammenstellung aufgeführt (Anlage 2) Die Kosten sind endgültig wie folgt finanziert worden: Zuwendung aus Mitteln der nordmedia / des Landes Niedersachsen vorgesehene Finanzierung lt. Finanzierungsplan zum Vertrag tatsächliche Finanzierung der Kosten Mittel sonstiger Förderungsinstitutionen Sonstige Fremdmittel Eigenmittel (z.b. Barmittel, Rückstellungen,Eigenleistungen; bitte aufschlüsseln) Summe 3. SONSTIGE BESTÄTIGUNGEN Die Bedingungen und Auflagen des Bewilligungsbescheides sind beachtet worden. Insbesondere wird bestätigt, dass - die unter Ziffer 2.1 aufgeführten Kosten tatsächlich entstanden sind und notwendig waren, ferner förderfähig sind im Sinne des Bewilligungsbescheids der nordmedia sowie der Richtlinie zur kulturwirtschaftlichen Film- und Medienförderung der nordmedia in Niedersachsen und Bremen in ihrer jeweils gültigen Fassung - nach den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit verfahren worden ist, - die Angaben sachlich und rechnerisch richtig sind und die Einzelzahlungen durch Bücher und Belege nachgewiesen sind und mit diesen übereinstimmen, - der jeweils von der nordmedia ausgezahlte (Teil-)Betrag innerhalb von 2 Monaten ab Auszahlung durch die nordmedia verwendet worden ist. - die Bücher, Belege und sonstigen Unterlagen gem. Ziffer 7 des Bewilligungsbescheides mindestens für die Dauer von 10 Jahren nach Abschluss des Projekts aufbewahrt werden, soweit nicht nach anderen Vorschriften eine längere Aufbewahrungsfrist gilt. - Es wird bestätigt, dass die vergaberechtlichen Vorschriften entspr. Ziff. 3 der ANBestP bzw. entspr. RdErl. des MW, der StK u. d. übr. Min. v , Nds. MBl 2011, S VORIS beachtet wurden. Es wird bestätigt, dass der nordmedia auf Anforderung die Originalrechnungsbelege eingereicht werden. Anlagen Anlage 1: Zusammenstellung der Kosten Anlage 2: Zusammenstellung der Einnahmen... Unterschrift(en)

4 Anlage 1 zum Verwendungsnachweis vom Projekt Nr.: Blatt Nr. Zahlenmäßiger Nachweis zu Ziffer 2.1: Kosten des Projektes Zusammenstellung und Gliederung der KOSTEN nach den Kostenarten im Kostenplan: Nr. der Belege Empfänger *) *) 2.1.3*) *) *) *) *) *) Niedersachsen Bremen Übertrag Summe *) vergl. Seite 2 des Verwendungsnachweises

5 Anlage 2 zum Verwendungsnachweis vom Projekt Nr.: Blatt Nr. Zahlenmäßiger Nachweis zu Ziffer 2.2: Finanzierung Zusammenstellung und Gliederung der EINNAHMEN nach den Einnahmearten im Finanzierungsplan: Nr. der Belege Name des Mittelgebers/ des Finanziers Zuwendung aus Mitteln der nordmedia / des Landes Niedersachsen Mittel sonstiger Förderungsinstitutionen Sonstige Fremdmittel Eigenmittel (z.b. Barmittel, Rückstellungen, Eigenleistungen; bitte aufschlüsseln) *) *) *) *) *) *) *) Übertrag Summe *) vergl. Seite 3 des Verwendungsnachweises