Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfung in der Arzt-/Zahnarztpraxis

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1 Harald Dauber Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfung in der Arzt-/Zahnarztpraxis Grundlagen, Inhalt, Umfang und Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung Praxisbesonderheiten Plausibilitätsprüfung nach 106a SGB V Abrechnungsauffälligkeiten 2. Auflage Kompaktwissen Gesundheitswesen

2 DATEV eg, Nürnberg (Verlag) Lizenzausgabe für die DATEV eg, Harald Dauber, Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfung in der Arzt-/Heilberufler-/Zahnarztpraxis/Apotheke (2. Auflage), HDS-Verlag, Weil im Schönbuch, Die Inhalte wurden mit größter Sorgfalt erstellt, erheben keinen Anspruch auf eine vollständige Darstellung und ersetzen nicht die Prüfung und Beratung im Einzelfall. Dieses Buch und alle in ihm enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung der DATEV eg unzulässig. Im Übrigen gelten die Geschäftsbedingungen der DATEV. Printed in Czech Republic TYPOS, s.r.o. (Druck) Angaben ohne Gewähr Stand: November 2017 DATEV-Artikelnummer: / literatur@service.datev.de

3 Editorial Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfungen schränken den Heilberufler in seiner originären Behandlertätigkeit zum maximalen Wohle des Patienten ein und führen zu einer Gratwanderung. Insbesondere durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) sind hier zahlreiche Änderungen erfolgt, und die vorher in 106 SGB V geregelte Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen ist zum 01. Januar 2017 geändert worden. Die bis als Regelprüfmethode vorgesehene Richtgrößenprüfung (Auffälligkeitsprüfung) wurde abgelöst und die Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung insgesamt neu geregelt. Für den Berater ergeben sich hier Anknüpfungspunkte, seinen Mandanten bei einer erfolgreichen und regresslosen Praxisführung zu unterstützen, oder bei einer Abwehr von Regressen beiseite zu stehen. Die Komplexität des Arztmandats nimmt immer mehr zu. Nicht zuletzt forciert durch die Gesundheitspolitik, die versuchen muss mit einem System von gestern die Zukunft der sinkenden Beitragszahler und älter werdenden Bevölkerung abzubilden. Dieses Buch vermittelt einen ersten Einblick in die Tiefe der Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfungen und soll als Anstoß verstanden werden, sich mit dieser spannenden Materie auseinander zu setzen. Weil im Schönbuch, Oktober 2017 Harald Dauber 1

4 Der Inhalt im Überblick 1 Das Wirtschaftlichkeitsgebot Wirtschaftlichkeitsprüfung Die Prüfungseinrichtungen Die Prüfungsstelle Der Beschwerdeausschuss Der gerichtliche Instanzenweg Der Prüfablauf der Wirtschaftlichkeitsprüfung Die Wirtschaftlichkeitsprüfung Überprüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher Leistungen gemäß 106a SGB V Überprüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlich verordneter Leistungen Übersicht der Prüfvereinbarungen des Jahres Arzneimittelvereinbarungen Die Einzelfallprüfung Allgemeines Richtgrößen/Richtgrößenprüfung/Individuelles Richtgrößenvolumen Die Durchschnittswertprüfung Durchschnittswertprüfung in Hessen seit dem Praxisindividuelle Richtwerte in Baden-Württemberg seit dem Wirtschaftlichkeitsprüfung auf Basis von Durchschnittskosten in Schleswig-Holstein Feststellung eines sonstigen Schadens Checkliste rationale Arzneimittelverordnung

5 2.5 Rationelle Heilmittelverordnung: Checkliste für das Praxisteam Checkliste Vorbereitung auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung Checkliste Reaktion auf Prüfantrag, Prüfeinleitung, Prüfbescheid Praxisbesonderheiten Arzneimittel-Praxisbesonderheiten in der Richtgrößenprüfung Indikationsgebiete als Praxisbesonderheit Datenaustausch auf Datenträgern Die Plausibilitätsprüfung Allgemeines Aufgaben der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigungen Durchführung der Prüfung Durchführung der Abrechnungsprüfung durch die Kassenärztliche Vereinigung Abrechnungsprüfung der Krankenkassen Einzelheiten der Plausibilitätsprüfung Auffälligkeiten der Abrechnung zum Zeitaufwand Besonderheit der Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis) Praxisgemeinschaft Angestellte Ärzte Ausübung des Ermessens Begründungen für ein erhöhtes Zeitaufkommen Checkliste Plausibilitätsprüfung

6 1 Das Wirtschaftlichkeitsgebot Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist ein wesentlicher Teil des Spannungsfeldes in dem sich die ärztliche Leistungserbringung tagtäglich bewegt. Die Basis des Wirtschaftlichkeitsgebots findet sich insbesondere in 12 SGB V. Demnach müssen die Leistungen: a) ausreichend, b) zweckmäßig und c) wirtschaftlich sein und d) dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Zu a) Ausreichend sind Leistungen, wenn sie nach Umfang und Qualität hinreichende Chancen für eine Heilung bieten und einen Mindeststandard garantieren. Zu b) Zweckmäßig sind Leistungen, wenn sie zur Herbeiführung des Heilerfolgs geeignet und hinreichend wirksam sind. Zu c) Notwendig sind Leistungen, die unentbehrlich, unvermeidlich oder unverzichtbar sind. Zu d) Wirtschaftlich sind Leistungen, wenn die gewählte Therapie im Vergleich zu anderen ein günstiges Verhältnis von Kosten und Nutzen aufweist. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, die Leistungserbringer dürfen diese nicht bewirken und die Krankenkassen diese auch nicht bewilligen. 2 SGB V definiert, wie die ärztlichen Leistungen erbracht werden sollen: Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. 70 SGB V liefert Informationen bezüglich Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit der Leistungen: 5

7 1 Das Wirtschaftlichkeitsgebot Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden. Diese in der Gesetzgebung genannten Einzelbegriffe werden nachfolgend näher erläutert: 1. Ausreichende Leistung: Dem medizinischen Standard folgend, ohne mit Mängeln behaftet zu sein und objektiv ordentlich. 2. Zweckmäßige Leistung: Zweckdienlich, zweckentsprechend und subjektiv dazu geeignet, das gesetzte Behandlungsziel zu erreichen. 3. Notwendige Leistung: Kann auch als alternativlos bezeichnet werden. Die Leistung muss erforderlich, unvermeidlich, zwangsläufig und unentbehrlich sein. 4. Fachlich gebotene Qualität: Dem aktuellem fachlichen Standard der Behandlungserbringung folgend. 5. Wirtschaftliche Erbringung: Behandlung unter Abwägung von Kostenaspekten. Der Punkt wirtschaftliche Erbringung bringt tiefgehende Probleme mit sich. Hier wird vom Vertragsarzt gefordert, in jedem Einzelfall abzuwägen, ob eine Behandlung auch unter Kostenaspekten Sinn macht, oder ob es nicht eine günstigere Alternative gibt. Das führt in der Praxis zu ethischen Konflikten in der Berufsausübung z. B. bei der End-Stage Versorgung von Krebspatienten, hier könnte sich die Frage stellen, ob 6 oder 8 Monate längeres Leben eine bestimmte Summe in Euro wert ist, bzw. wie viele Euro. Außerdem finden sich in der Praxis häufig Konflikte bei der Verordnung von Arzneimitteln. Hier greift unter anderem die Arzneimittelrichtlinie (AMR) gemäß 92 SGB V. Diese Richtlinie hat verbindlichen Charakter, sodass ihre Kenntnis für den Vertragsarzt unabdingbar ist. Die Arzneimittel-Richtlinie beschreibt was in der Arzneimittelversorgung im Grundsatz zu verordnen geht, und was nicht. 6

8 1 Das Wirtschaftlichkeitsgebot Die Schnellübersicht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des GKV-Spitzenverbandes zur Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln nach der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL), 92 Abs.1 S. 2 Nr. 6 SGB V enthält Regelungen zur Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln. 1 Das o. g. gilt ebenso für die Heilmittel-Richtlinie. In der Arzneimittelübersicht zur sog. Negativliste werden namentlich Arzneimittel aufgeführt, die unwirtschaftlich bei der Verordnung in der GKV sind und die einen Antrag auf wirtschaftlichen Schaden zur Konsequenz haben. Tipp Dem Heilberufeberater eröffnet sich hier ein Dienstleistungsspektrum, wenn er seine ärztlichen Mandate dabei unterstützt, prüfungssichere Dokumentationen zu erstellen. Hierbei geht es in erster Linie darum, eine Organisationsstruktur zu schaffen, mit der aus der Krankengeschichte des Patienten heraus belegt werden kann, warum die Abweichung notwendig war

9 2 Wirtschaftlichkeitsprüfung Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) ist die bisher in 106 SGB V geregelte Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen zum geändert worden. Die bis als Regelprüfmethode vorgesehene Richtgrößenprüfung (Auffälligkeitsprüfung) wurde abgelöst und die Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung insgesamt neu geregelt. Die Prüfung erfolgt nun anhand von zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen sowie den Kassenärztlichen Vereinigungen getroffenen Prüfvereinbarungen für Prüfungszeiträume ab Bei der Ausgestaltung der Prüfungen einschließlich des Prüfgegenstandes sind die regionalen Vertragspartner grundsätzlich frei. Die Prüfmethode kann regional variieren (z. B. Richtgrößenprüfung, Durchschnittsprüfung oder Prüfung nach Zielwerten). Die Vereinbarungen müssen Regelungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung in allen Bereichen ärztlich verordneter Leistungen enthalten. Dies gilt auch für Verordnungen im Rahmen von ambulanten oder belegärztlichen am Krankenhaus erbrachten Leistungen. Eine Übersicht der Prüfvereinbarungen der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen befindet sich in Kapitel Der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben in einer Rahmenvorgabe Mindeststandards für die ab 2017 durchzuführenden Wirtschaftlichkeitsprüfungen definiert, die am in Kraft getreten sind. Die Rahmenvorgaben setzen sich: aus einem allgemeinen Teil, der für sämtliche verordneten Leistungen Gültigkeit hat und drei ergänzenden Anlagen, in der die Spezifika der Wirtschaftlichkeitsprüfung verordneter Arzneimittel, verordneter Heilmittel sowie für die über Arznei- und Heilmittel hinausgehenden ärztlich verordneten Leistungen geregelt sind, zusammen. 8

10 2 Wirtschaftlichkeitsprüfung Bestandteil der Rahmenvorgaben sind auch die gem. 106b Abs. 2 S. 4 SGB V ebenfalls auf Bundesebene zu vereinbarenden besonderen Verordnungsbedarfe für die Verordnung von Heilmitteln. Diese haben zum die noch bis zum gültigen bundesweiten Praxisbesonderheiten nach 84 Abs. 8 SGB V abgelöst. Die Rahmenvorgaben nach 84 Abs. 7 SGB V Arzneimittel für das Jahr 2018 vom finden Sie hier: Die Rahmenvorgaben nach 84 Abs. 7 SGB V Arzneimittel für das Jahr 2017 vom finden Sie hier: Die Prüfungseinrichtungen Die Prüfungsstelle Die Wirtschaftlichkeitsprüfung wird mehrinstanzlich durchgeführt. Erste Instanz ist die eigenständig agierende Prüfungsstelle, die von den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen sowie der Kassenärztlichen Vereinigung zusammen aufgestellt und ausgestattet wird ( 106c SGB V). Die Amtsdauer der Prüfungsstelle beträgt 2 Jahre. Die Prüfungsstelle hat festzustellen, ob Ärzte oder Einrichtungen gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit verstoßen haben und welche Maßnahmen in diesen Fällen zu treffen sind Der Beschwerdeausschuss Der Beschwerdeausschuss besteht aus: Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden. Die Amtsdauer des Ausschusses beträgt zwei Jahre. Von dem Prüfverfahren sind alle drei Hauptakteure des Gesundheitssystems betroffen und beteiligt. Daher steht es den Vertragsärzten, den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen offen, gegen 9