Begutachtung von Hygienefehlern. Fortbildungsveranstaltung Hygiene vor Gericht Essen, 4. März Walter Popp, Universitätsklinikum Essen

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1 Begutachtung von Hygienefehlern Fortbildungsveranstaltung Hygiene vor Gericht Essen, 4. März 2009 Walter Popp, Universitätsklinikum Essen 1

2 OP-Bericht Beginn mit Hautschnitt. Alternativ: Nach sterilem Abwaschen Hautdesinfektion muß im OP-Bericht erwähnt werden. Beschreiben (Mittel, Einwirkzeit konkret) oder Verweis auf Hygiene/Desinfektionsplan. In diesem Fall muß dieser auch eine Aussage machen! Es gibt kein steriles Abwaschen. 2

3 Dokumentation OP-Bericht nicht als Fertigtext aus Textbausteinen mit Streichungen nachträgliche Streichungen und Eintragungen möglich! Entlassungsbrief nicht nur als Kurzmitteilung! Problemwunden sind bei Aufnahme und Entlassung/Verlegung unbedingt photografisch zu dokumentieren und möglichst auch als Ausdruck aufzuheben. 3

4 Brustprothesen Probeprothesen wiederaufbereitet? Ist das möglich? Anfeuchtung der Probeprothese zum Einlegen wie? Sterilität! Benutzung von Desinfektionsmitteln in Körperhöhlen? Steril? D.h. Sporenfreiheit? Arzneimittelzulassung hierfür? 4

5 Wundinfektion Vorwurf: Praktikandin hat erste Wundversorgung gemacht, ohne Handschuhe, ohne Händedesinfektion. Kaum zu überprüfen, da meist lange zurückliegend. Aber: KRINKO: Auf eine sterile Wundabdeckung kann bei sachkundiger Beobachtung und Beurteilung durch den behandelnden Arzt verzichtet werden Dokumentation! 5

6 Wundinfektion Vorwurf: Das Zimmer wurde nicht täglich gereinigt, es hat im Zimmer kein Desinfektionsmittel gegeben, die Mülleimer liefen über. Kaum zu ermitteln, da meist weit zurückliegend. Aber: Wie oft muß ein Zimmer (desinfizierend) gereinigt werden? Täglich, 6 Mal in der Woche, 5 Mal in der Woche? Muß der Sanitärbereich desinfizierend gereinigt werden? Täglich? 6

7 Wundinfektion Vorwurf: Die Betten wurden nicht oft genug bezogen. Wann müssen Betten bezogen werden? Dokumentation? 7

8 Wundinfektion Vorwurf: Zum gleichen Zeitpunkt seien weitere Patientinnen infiziert gewesen. Klärung: Begehung Gesundheitsamt. Infektionserfassung. BQS. Qualitätsbericht: Wie oft wird die OP durchgeführt? 8

9 Voraussetzungen Facharzt für Hygiene. Gutachterliche Kenntnisse und Erfahrung müssen vorhanden sein. 9

10 Der Sachverständige muß nach Eingang des Auftrages die folgenden Fragen prüfen: Besitzt er die für die Erledigung erforderliche Fachkunde und Erfahrung? Sind die Diagnosen eindeutig gesichert? Falls nicht klinisches Fachgutachten. Hängt die Gutachten-Beantwortung von weiteren klinischen Beurteilungen ab, z.b.: War das klinische Vorgehen richtig? (Art der OP-Durchführung, korrekte Wundversorgung, Indikationsstellung, Aufklärung)? Unklarheiten dazu klinisches Fachgutachten. 10

11 Der Sachverständige muß nach Eingang des Auftrages die folgenden Fragen prüfen: Befangenheit? z.b.: Der Sachverständige hat das beklagte Haus beraten, kennt den Beklagten oder sonstige Prozeßbeteiligte. Wenn ja oder fraglich Gericht offen informieren. Kann das Gutachten nach Aktenlage erstattet werden? Meistens, da Ereignisse meist zurückliegen und Ortsermittlungen nicht mehr die damalige Situation abbilden. Bei zeitnahen Ereignissen eine aktuelle Begehung anstreben. Prozeßparteien vorab informieren und gegebenenfalls einbeziehen. Seltene Alternative: Gutachter wird direkt vom Staatsanwalt zu einer gemeinsamen Beweisaufnahme bestellt. Bei zeitnahen Ereignissen kann eine Befragung des Geschädigten Sinn machen. 11

12 Der Sachverständige muß nach Eingang des Auftrages die folgenden Fragen prüfen: Liegen die relevanten Unterlagen vor: Krankenakten für den Schädigungszeitraum, eventuell auch nachfolgende oder solche von anderen Ärzten. Hygieneplan (möglichst relevanter Zeitraum). Bisherige Gutachten in dem Verfahren einschließlich Gutachterkommission der Ärztekammer. 12

13 Gutachtenaufbau und relevante Literatur Das Gutachten ist in einer verständlichen und vom medizinischen Laien nachvollziehbaren Sprache abzufassen. Der Gutachter muss sich dessen bewusst sein, dass er Berater des Gerichts ist. Grundsätzlich ist der in dem relevanten Jahr gültige Standard (Hygieneplan, RKI-Empfehlungen, DIN usw.) zugrunde zu legen. Hausinterne Abweichungen von Regeln sind möglich, müssen dann aber begründet und dokumentiert sein. Es obliegt dem Gutachter, diese Abweichungen inhaltlich zu bewerten. Dabei ist gegebenenfalls auch die Versorgungsstufe des Hauses zu berücksichtigen. 13

14 Gutachtenaufbau: Aufzählung der zugrundeliegenden Datenquellen (Akten; Begehungsprotokolle, Befragungen, Untersuchungen anlässlich der Gutachtensache), Wiederholung der Beweisfragen (Begutachtungsfrage und Begutachtungsgegenstand), Darstellung der Aktenlage, möglichst in chronologischer Reihenfolge, eventuell Bericht über Begehungen, Befragungen oder anlässlich des Gutachtens durchgeführte Untersuchungen, zusammenfassende Diskussion und Bewertung, gegebenenfalls einschließlich Würdigung von Vorgutachten, Beantwortung der Beweisfragen, Unterschrift, gegebenenfalls zitierte Literatur. 14

15 Gutachtenaufbau und relevante Literatur Bei der Bewertung ist die relevante Literatur heranzuziehen: Bundes- und Landesgesetze (z.b. IfSG, Medizinproduktegesetz), Verordnungen (z.b. Krankenhaushygiene-Verordnung, Medizinproduktebetreiber-Verordnung), Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim RKI (KRINKO), gegebenenfalls Arbeitsschutzvorschriften (z.b. TRBA 250), Leitlinien und Empfehlungen von Fachgesellschaften (z.b. DGKH, AWMF), Stand der Technik (z.b. DIN- und VDI-Vorschriften) und gegebenenfalls weitere Literaturstellen. 15

16 Beurteilung und Bewertung Die Krankheit muß gesichert sein. Sie muß durch eine Infektion entstehen. Eine Infektion muß gesichert sein. Alternative: an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit Wahrscheinlichkeit allein nicht ausreichend. 16

17 Beurteilung und Bewertung Hygienemängel gehören nach höchstrichterlicher Rechtsprechung zu den voll beherrschbaren Risiken in Krankenhaus und Praxis. Einzelne Abweichungen von allgemeinen hygienischen Vorgaben werden im Allgemeinen hinnehmbar sein. Kleinere Mängel im Hygieneplan müssen nicht zu einer negativen Bewertung für den Beklagten führen: Inhalte nicht im Detail festgelegt, z.b. durch ein Gesetz. Compliance-Problem. Liegen mehrere schwerwiegende Abweichungen von hygienischen Regeln und Empfehlungen vor, so kann dies zu der Annahme führen, dass generell die Organisationsmängel so erheblich sind, dass die Darlegungs- und Beweislast auf den Beklagten verlagert werden muss. Diese weitreichende Folgerung bedarf jedoch einer äußerst gewissenhaften und abwägenden Beurteilung des Gutachters. 17

18 Beurteilung und Bewertung Wo Krankenpapiere zu einem Punkt, der nach allgemeiner ärztlicher Übung zu dokumentieren gewesen wäre, schweigen, ist davon auszugehen, dass die nicht erwähnte Handlung (z.b. Befunderhebung, Arzneiverabreichung, Dekubitusprophylaxe, Verbandwechsel, Wiedereinbestellung) auch tatsächlich unterblieben ist. Allerdings muss kritisch bedacht werden, dass es gerade in hygienischen Fragestellungen häufig keine klaren Regeln zur Dokumentation gibt und insofern das Fehlen einer Dokumentation sorgfältig bewertet werden muss. 18

19 Beurteilung und Bewertung Allgemeine Bewertung der Hygiene: Hygienekommission: Vorhanden? Mitglieder? Tagt wie oft? Protokolle der relevanten Zeit. Hygienefachkräfte: Wieviele? Zeitumfang? Weitere Aufgaben? Hygienebeauftragte: Wieviele? Kurse absolviert? Krankenhaushygieniker: Bestellt? Facharzt für Hygiene? Tätigkeiten, Anwesenheit, Protokolle? 19

20 Beurteilung und Bewertung Weitere relevante Informationen: Einrichtungsinterne und -externe Arbeits- und Begehungsprotokolle (Audits). Gesundheitsamt: Protokolle von Begehungen. Meldungen von Ausbrüchen. Infektionserfassung: Daten nach KISS-Methode? BQS-Auswertung. Weitere Ergebnisse? 20

21 Beurteilung und Bewertung Für das Beweismaß wird eine an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit nicht vorausgesetzt, vielmehr reicht eine überzeugende Wahrscheinlichkeit im Sinne einer praktischen Gewissheit, die Zweifeln Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen. Die bloße Mitursächlichkeit des Fehlers neben anderen Ursachen des Schadens kann zur Zurechnung des gesamten Schadens führen. Ähnliches gilt bei gleichzeitigem Vorliegen eines Fehlers und eines schlechten Gesundheitszustands des Patienten (kumulative Kausalität). 21

22 Umgang mit MRSA Besucher müssen keine Kittel und Handschuhe tragen, eine Händedesinfektion ist ausreichend. Besucher behandeln ja keine Patienten. Über 10 % der Flächen können MRSA-kontaminiert sein (Rohr 2009). Besucher können erhebliche soziale Kontakte auf Station haben. Können Besucher überhaupt die Händedesinfektion erlernen? Angenommen den Fall der Besucher-Kolonisierung: Wäre dieser durch Kittel und Handschuhe (und MNS und Kopfhaube) verhindert worden? 22

23 Was sieht der Patient? Patient sieht: Händehygiene (korrekte und häufige Händedesinfektion, kein Tragen von Uhren, Ringen, Schmuck), Wundversorgung, regelmäßige (desinfizierende) Reinigung der Zimmer und Sanitärbereiche, Isolierung von MRSA-Patienten. Bettenaufbereitung. Dokumentation durch Patienten möglich! Besonderes Augenmerk im täglichen Betrieb! 23

24 Was sieht der Patient? Patient sieht: Händehygiene (korrekte und häufige Händedesinfektion, kein Tragen von Uhren, Ringen, Schmuck), Wundversorgung, regelmäßige (desinfizierende) Reinigung der Zimmer und Sanitärbereiche, Isolierung von MRSA-Patienten. Bettenaufbereitung. Dokumentation durch Patienten möglich! Besonderes Augenmerk im täglichen Betrieb! 24