PLZ / Ort. Mobilfunknr. 25,00 Startguthaben bei Mitnahme der Telefonnummer/n

Transkript

1 Bestellung von 1. Anschlussanschrift Herr Nachname / Vorname Nachname / Vorname Straße / Hausnummer Straße / Hausnummer PLZ / Ort PLZ / Ort Telefonnr. tagsüber Mobilfunknr. -Adresse Geburtsdatum Sonstiges / XL-Kundennr. max. Anzahl und Lage WE EFH/MFH, Stockwerk 2. Art und Umfang der Leistung Bei Auswahl eines Energiekundentarifs bitte Kundennr. angeben: Als Energiekunde erhalten Sie 10,00 Rabatt ab Paket XL L. Paket XL Festnetz 3 Rufnr., Flat dt. Festnetz, AVM Fritz!Box 7330 Paket XL S 20/5, AVM Fritz!Box 7330 Paket XL M 25/25, 3 Rufnr., Flat dt. Festnetz Paket XL L 50/50, 3 Rufnr., Flat dt. Festnetz Paket XL XL 200/50, nur bei FTTH, 3 Rufnr., Flat dt. Festnetz Paket XL XXL 400/50, nur bei FTTH, 3 Rufnr., Flat dt. Festnetz zzgl. einmalige Einrichtungsgebühren von 49,00 25,00 Startguthaben bei Mitnahme der Telefonnummer/n 3. erforderliches Endgerät AVM Fritz!Box 7490 als Mietgerät 5,00 /Monat XL AVM Fritz!Box 7490 als Kaufgerät, 179,00 eigenes Endgerät wird verwendet, Anforderungen siehe Leistungsbeschreibung

2 Bestellung von 4. TV Optionen XL TV Basis, inkl. 1x XL TV PrivatHD: 8,90 /Monat XL TV Zusatzpaket gemäß Senderliste: Smartcard, 25,00 Pfand CI+ Modul, 75,00 DVB-C HD Receiver, 150,00 5. Telefon Optionen XL TK Mobil 120: 9,50 /Monat XL TK Auslandsflat: 9,50 /Monat 4. Rufnummer: 3,00 /Monat 5. Rufnummer: 3,00 /Monat XL TK Mobil flat: 15,00 /Monat 6. Internet Optionen feste IP-Adresse: 5,00 /Monat 7. Rufnummer Ich möchte folgende Rufnummer/n mitnehmen, max. 5 Stück: Ich möchte neue Rufnummer/n Anzahl, max. 5 Stück Ich bevollmächtige die Stadtwerke Barmstedt Xtra GmbH, die erforderliche Kündigung beim jetzigen Teilnehmernetzbetreiber für mich vorzunehmen (betrifft nur Telefonanschlussverträge). Bei Verschiebung des Wechseltermins bin ich damit einverstanden, dass mein Vertrag mit meinem jetzigen Teilnehmernetzbetreiber fortgesetzt wird, bis der Wechsel erfolgreich durchgeführt wurde. Eine Rufnummernmitnahme kann ggf. beim bisherigen Anbieter Kosten verursachen, die wir zusätzlich berechnen. Bei allen Anbietern muss das beigefügte Portierungsformular mit ausgefüllt werden. 8. Weitere Angaben zum Telefonanschluss Rechnung online, Pflichtangabe -Adresse kein EVN ja, EVN in kompletter Darstellung Rechnung per Post an Rechnungsanschrift: 3,00 ja, EVN in verkürzter Darstellung Bei der Verwendung eines Einzelverbindungsnachweises (EVN) versichert der Kunde, dass alle zum Haushalt gehörenden Mitbenutzer darüber informiert sind und Zukünftige unverzüglich informiert werden. Bei Anschlüssen in Betrieben oder Behörden versichert der Kunde, dass die Mitarbeiter informiert sind und dass Zukünftige unverzüglich darüber informiert werden und dass der Betriebsrat bzw. die Personalvertretung, soweit erforderlich, entsprechend den gesetzlichen Vorschriften beteiligt wurde. Angaben zum Telefonbucheintrag nein, ich möchte keinen Eintrag in gedruckte oder elektronische Verzeichnisse ja, ich möchte einen Eintrag mit Adresse ohne Adresse keine Inverssuche in Auskunftsdiensten in gedruckte Verzeichnisse in elektr. Verzeichnisse abweichender Name: Telefonnr.:

3 Bestellung von Einrichtung 1GB-Postfach in der Domain "XityLight", z.b. 1GB-Postfach in der Domain "Barmstedt", z.b. jedes weitere 1GB-Postfach: 0,90 /Monat Stück Für Abnahmestellen außerhalb von Barmstedt ist die Domain "Barmstedt" nicht auswählbar. Die SWBX behält sich vor, die Anlage irreführender, anstößiger oder illegaler -Adressen abzulehnen. Anbieterwechsel für Telefon / Internet bisheriger Anbieter: Vertragsinhaber: gewünschter Schaltungstermin: Vertragslaufzeit: Anbieterwechsel für Fernsehen bisheriger Anbieter: Vertragsnr: gewünschter Schaltungstermin: Neueinzug Kündigungsfrist: Sollten Sie uns mit der Kündigung Ihres Altvertrages beauftragen, berücksichtigen Sie bitte, dass zwischen Vertragsabschluss und dem Ausspruch der Kündigung bei Ihrem bisherigen Anbieter durch uns bis zu 5 Werktage liegen können. Wenn keine Vertragslaufzeit mit Kündigungsfrist angegeben wird, startet der Wechselprozess (Kündigung beim alten Anbieter inkl. Rufnummernportierung) erst, wenn wir eine Belieferung garantieren können. Bitte beachten Sie, dass lediglich der Vertrag gekündigt wird, in dem die uns mitgeteilten Rufnummern Bestandteil sind. 9. Bonitätsprüfung Die SWBX wird über die Stadtwerke Barmstedt, welche das Mahnwesen und das Inkasso für die SWBX abwickelt, zur Bonitätsprüfung bei der SCHUFA Holding AG, Kormoranweg 5, Wiesbaden, eine Auskunft einholen. Bei der Erteilung von Auskünften kann die SCHUFA ihren Vertragspartnern ergänzend einen aus ihrem Datenbestand errechneten Wahrscheinlichkeitswert zur Beurteilung des Kreditrisikos mitteilen (Score-Verfahren). Im Falle nichtvertragsgemäßen Verhaltens (z. B. Forderungsbetrag bei titulierter Forderung) übermittelt die SWBX bzw. die Stadtwerke Barmstedt diese Informationen an die SCHUFA, die bei Nachweis des berechtigten Interesses hierüber Auskunft an ihre Vertragspartner erteilt. Vertragspartner der SCHUFA sind vor allem Kreditinstitute sowie Kreditkarten- und Leasinggesellschaften. Daneben erteilt die SCHUFA auch Auskünfte an Handels-, Telekommunikations- und sonstige Unternehmen, die Leistungen und Lieferungen gegen Kredit gewähren. Informationen über die SCHUFA sind unter erhältlich. 10. Verbindliche Auftragserteilung Ich erteile diesen Auftrag der Stadtwerke Barmstedt Xtra GmbH (SWBX) gemäß der aktuellen Preisliste, den aktuellen Preislisten für nationale und internationale Verbindungsentgelte, der Leistungsbeschreibung und der Allgemeinen Geschäftsbedingungen. Diese stehen unter dem Link stadtwerke-barmstedt.de/service/downloads zur Verfügung. Ich habe diese zur Kenntnis genommen und bin mit ihrer Geltung einverstanden. Der Vertrag kommt durch Zugang einer Auftragsbestätigung der SWBX beim Kunden, spätestens jedoch mit Freischaltung des Anschlusses zustande. Die Mindestvertragslaufzeit beträgt sechs Monate. Sofern der Vertrag nicht spätestens einen Monat vor Ende der Mindestvertragslaufzeit schriftlich gekündigt wurde, verlängert sich der Vertrag auf unbestimmte Zeit und ist dann mit einer Frist von einem Monat jederzeit ganz oder teilweise schriftlich kündbar. Bei Produktergänzungen bw. Vertragsänderungen erfolgt diese zum Schaltungstermin bzw. bei bestehender Versorgung zum nächsten 1. des Folgemonats nach Vertragsunterzeichnung derselben. Mir ist bekannt, dass die Stadtwerke Barmstedt Xtra GmbH nicht für die Verkabelung in meinem Haus bzw. in meiner Wohnung, für das bzw. die der Xitylight- Anschluss gemacht wurde, verantwortlich sind. Sollten Arbeiten an meiner Verkabelung erforderlich sein, so sind diese durch die Stadtwerke Barmstedt Xtra GmbH kostenpflichtig (s. Preisliste) oder durch einen anderen Fachbetrieb in Auftrag zu geben. Dies beinhaltet auch den Anschluss der Fritz!Box an die CPE und/oder hausinternen Endgeräte. Ich willige ein, dass die Stadtwerke Barmstedt und/oder die Stadtwerke Barmstedt Xtra GmbH mich per über interessante eigene Angebote aus dem Bereich Erdgas, Wasser, Strom, Bäderbetriebe und Telekommunikation (Telefon, Rundfunk und Internet) informieren. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit durch eine Erklärung gegenüber SWBX widerrufen kann. Ja, ich möchte für den XityLight Internetanschluss in den Genuss des Vorteilspreises für Energiekunden der Stadtwerke Barmstedt bzw. Stadtwerke Barmstedt Xtra GmbH kommen. Ich willige daher ein, dass die Stadtwerke Barmstedt zu diesem Zweck der Stadtwerke Barmstedt Xtra GmbH fortlaufend darüber Auskunft erteilt, ob ich (weiterhin) Energiekunde der Stadtwerke Barmstedt bzw. Stadtwerke Barmstedt Xtra GmbH bin. Meine Einwilligung kann jederzeit gegenüber der Stadtwerke Barmstedt Xtra GmbH widerrufen werden. Mir ist bekannt, dass ich bei Widerruf meiner Einwilligung oder Beendigung meines Vertrages mit den Stadtwerken Barmstedt bzw. mit der Stadtwerke Barmstedt Xtra GmbH den Vorteilspreis für Energiekunden verliere.

4 Bestellung von 11. Einzugsermächtigung / SEPA-Lastschrift-Mandat Ich ermächtige die Stadtwerke Barmstedt Xtra GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Stadtwerke Barmstedt Xtra GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. HINWEIS: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Gläubiger-Identifikationsnummer der Stadtwerke Barmstedt Xtra GmbH: DE92ZZZ Nachname, Vorname des Kontoinhabers BIC Strasse, Hausnummer des Kontoinhabers IBAN PLZ, Ort des Kontoinhabers Kreditinstitut Datum, Unterschrift des Kontoinhabers 12. Widerrufsbelehrung, gilt nur für private Letztverbraucher Widerrufsrecht Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns, der Stadtwerke Barmstedt Xtra GmbH, Bahnhofstraße 27, Barmstedt, Tel , Fax , kontakt@xitylight.de mittels einer eindeutigen Erklärung (z.b. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder ) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden. Widerrufsfolgen Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Haben Sie verlangt, dass die Lieferungen und/oder Leistungen für den Anschluss, das Internet, Fernsehen, Telefon und/oder dazugehörige Hardwarekomponenten während der Widerrufsfrist beginnen sollen, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht. Mit meiner Unterschrift erteile ich vorstehenden Auftrag. Datum, Ort, Unterschrift des Auftraggebers Annahme der Bestellung Datum, Ort, Unterschrift der Stadtwerke Barmstedt Xtra GmbH interne Bemerkungen Stadtwerke Barmstedt Xtra GmbH Bahnhofstraße 27 D Barmstedt Telefon: +49 (0) Fax: +49 (0) AG Pinneberg HRB 9094 EL USt-IdNr. DE Bankverbindung: Volksbank Pinneberg eg BIC GENODEF1PIN DE Geschäftsführung Dipl.-Ing. F. Freyermuth, M. Preuß Amtsgericht Elmshorn HRB 9094 EL Stand:

5 4 120 Flat XL TK Auslandsflat 4 Unbegrenzt vom Festnetz in alle deutsche Mobilfunknetze telefonieren. (Ohne Service- und Sonderrufnummern, Rufumleitungen, SMS und MMS sowie sonstige Datenverbindungen und Mehrwehrtdienste. Gewerbliche Nutzung und Weiterverkauf nicht zulässig. werke Xtra GmbH 10

6 Muster-Widerrufformular Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden es zurück An: Stadtwerke Barmstedt Xtra GmbH Telefon: Bahnhofstraße 27 Telefax: Barmstedt - Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*) - Bestellt am (*) / erhalten am (*) - Name des/der Verbraucher(s) - Anschrift des/der Verbraucher(s) - Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier) - Datum (*) Unzutreffendes bitte streichen.

7 Anbieterwechselauftrag von Stadtwerke Barmstedt Xtra GmbH Kündigung von Anschlüssen beim Endkundenvertragspartner abgebend (EKPabg) (separate Kündigung beim bisherigen Anbieter nicht erforderlich) Hiermit kündige/n ich/wir den zu unten gemachten Angaben gehörenden Anschluss bei: zum nächst möglichen Termin. Hiermit beauftrage/n ich/wir die Portierung (Mitnahme) der angegebenen Rufnummer/n. Name/Firma : Straße: PLZ: Ort: Vorname: Hausnr.: alle Nr. der Anschlüsse portieren Telekommunikationsanlagen: Ortsnetzkennzahl Rufnummer/n (Achtung, es muss mindestens eine Rufnummer angeben werden!) Durchwahl-RN - Abfragestelle Rufnummernblock: - von bis Ort, Datum: Unterschrift: Vertragspartner und ggf. Firmenstempel WBCI-GF: Vorab-ID: Änderungs- / Storno-ID PKIauf: D155 Wechseltermin: neuer Wechseltermin: Portierungsfenster: 06:00-8:00 Uhr 06:00-12:00 Uhr Rückinformation an: Stadtwerke Barmstedt Xtra GmbH über Fax/Fon: oder Tel.: von den beteiligten Endkundenvertragspartnern (EKP) auszufüllen Ressourcenübernahme: ja nein Sicherer Hafen: Storno ausgeführt: ja nein Zustimmung: WITA: Grund: Ablehnung: ZWA NAT ADA Datum: Ist-Technologie: S/PRI: WITA-Vertragsnummer / Line-ID: ADF KNI VAE RNG WAI AIF SON Ortsnetzkennzahl Rufnummer/n PKI abg PKI abg Bei Telekommunikationsanlagen: - - Durchwahl-RN - Abfragestelle Rufnummernblock - - von bis - - PKI abg Ansprechpartner über Fax/ Tel.: interne Bemerkungen