LIJEČNIČKI VJESNIK GOD. L IX. ZAG R EB. PRO SIN AC 1937 B R O J 12. Iz sveuč. m edicinske klinike u Zagrebu. U pravnik: prof. dr. I. B otteri.

Transkript

1 LIJEČNIČKI VJESNIK GOD. L IX. ZAG R EB. PRO SIN AC 1937 B R O J 12 Iz sveuč. m edicinske klinike u Zagrebu. U pravnik: prof. dr. I. B otteri. Rana dijagnoza tuberkuloze pluća kod odraslih*. Prof. dr. Ivan Botteri. Pitanje rane dijagnoze tuberkuloze pluća uopće bilo je već toliko puta raspravljano, da nam na prvi čas izgleda, da ova tema nije aktuelna. 0 tome je napisano već toliko knjiga i održano bezbroj predavanja, a ipak se mora priznati, da smo mi svi uvjereni, da se u tom pitanju mora još mnogo toga učiniti i da rana dijagnostika tuberkuloze pluća još nije postala općenito dobro,kojim se može poslužiti svaki p o je dinac u ljudskom društvu. Tome ima više razloga. Prvo stoga, što većini ljudi nije još pristupačna najuspješnija metoda za ranu dijagnostiku, a to je rentgenološka snimka, i zatim druge potrebne pretrage. Osim toga socijalne prilike većine naroda su tako slabe, da se liječnička pom oć traži već suviše kasno, kad ie tuberkuloza već daleko uznapredovala. Konačno stanovite nejasnoće u ranoj dijagnostici čini i sama narav bolesti, jer je shvaćanje o patogenezi tuberkuloze još vrlo sporno i shvaćanje o važnosti pojedinih prom jena veoma različito. Da spomenemo na pr. pitanje katara plućnih vršaka, pa pitanje kasne eksogene reinfekciie itd. Jedan liječnik smatra katar plućnih vršaka aktivnom tuberkulozom, a drugi davno preboljelim procesom koji ne treba nikakve terapije. Sve su to često upravo nepremostive poteškoće, čiie rezultate imamo svi prilike da dnevno vidimo. Dolaze nam na pređledbu teške tuberkuloze, zarazuju nam se čitave obitelji i dječji mortalitet je ogroman. Dalinju teškoću čini i sama bolest, jer valjda nema oboljenja, koie bi se krilo pod toliko raznih simptoma, a katkad nema uopće u početku nikakvih simptoma. Početna tuberkuloza pluća kod odraslog se manifestira u cijelom nizu različitih kliničkih slika, te tu treba mnogo iskustva, da se pravovremeno upozna pravo stanje stvari. Razum ljivo je stoga, da u ovako kratkom prikazu niie moguće iznijeti niti naiglavnije činjenice iz tog područja, nego ću se ograničiti samo na ono što je najvažnije za praktičnog liječnika. Prije nego predem na samu temu reći ću nekoliko riječi o današniem shvaćanju, kako se zapravo razvija tuberkuloza kod čovjeka, jer će nam to olakšati kasnije razlaganje. Mi se priklanjamo shvaćanju Ranke- ovom i dijelim o tuberkulozu uopće na tri stadija: 1) stadij primarne infekcije, 2) stadij generalizacije, i 3) stadij izolirane tuberkuloze pojedinih organa. Prvi stadij nastaje aerogenom infekcijom, dakle * P redavanje održano u N ovoj G radiški 23. V na sastanku osječk e L ige protiv tuberkuloze. infekcijom iz vana, te na mjestu infekcije dolazi do stvaranja tuberkuloznog žarišta, a limfnim putem do oboljenja regionarnih limfnih žlijezda. U drugom stadiju se širi tuberkulozni proces hematogenim putem po cijelom tijelu, a u trećem dolazi do oboljenja specijalno disponiranih organa, naročito pluća. Prema tome vidimo, da početno tuberkulozno oboljenje pluća može biti oboljenje trećeg stadija, i tako i predmetom naše rane dijagnostike i to se ne slaže s onom diobom, koja govoreći o trećem stadiju misli već na teška oboljenja. Ranija oštra dioba na eksudativne i produktivne oblike plućne tuberkuloze ima sada samo opće značenje, jer znamo prema novijim istraživanjima, da su to zapravo stadiji jednog te istog oboljenja i da svaka produktivna forma može u neko stanovito vrijeme preći u eksudativnu i obratno. Prema tome klasifikacija cirotičnih, produktivnih i eksudativnih oblika plućne tuberkuloze govori samo o momentanoj prevagi pojedine komponente, a ne govori o nekoj p o sebnoj vrsti tuberkuloze. Konačno s tim u vezi htio bih se dotaknuti još dviju točaka, koje su sporne, ili bar donekle sporne, a to je pitanje kasne reinfekcije i pitanje m orfološke naravi samog tuberkuloznog bacila. Sada većina autora drži, da se tuberkuloza pluća kod odraslog razvija iz vlastitih starih žarišta, te se tako pitanju kasne eksogene reinfekcije pridaje sve manje značenje. Što se pak tiče naravi K och-ovog bacila treba istaknuti, da je i tu nastala posljednjih godina velika prom jena u shvaćanju. Dokazano je naime, da postoje razni oblici toga bacila. Naročito je francuska škola mnogo doprinijela razbistrenju tog pitanja (Brun, Faure), te sada možem o gotovo sa sigurnošću ustvrditi, da postoji i tuberkulozni filtrabilni virus kao uzročnik tuberkuloznih oboljenja. Odmah je lako uočiti i posljedice tih novih shvaćanja u plućnoj dijagnostici. S jedne strane počinjem o starim žarištima pridavati sve veće značenje u pitanju kasnije reaktivacije tuberkuloze pluća, te se je tako i stari apicitis donekle rehabilitirao kao izvor za reinfekciju. S druge strane opet pronalazak tuberkuloznog virusa i m icelija je učinio to, da nam sada samo pozitivan nalaz sputuma ili nekog tjelesnog soka potvrđuje tuberkulozno oboljenje, a negativan ga ne isključuje. Za praktičara dolaze kod svakog bolesnika p o najprije u obzir dva glavna pitanja: 1) da li uopće postoji kakvo tuberkulozno oboljenje pluća, 2) da li se radi o mirnoj inaktivnoj tuberkulozi ili pak o aktivnoj i progrijentnoj, koja zahtijeva specijalnu terapiju.

2 562 Međutim, prije nego pređemo na samo izlaganje postavljenih pitanja, treba još da kažemo nešto o tome, koji slučajevi spadaju zapravo pod pojam rane dijagnostike plućne tuberkuloze. Neki autori, među njima i naš Kušan, drže, da se pod tim treba razumijevati samo dijagnostika prvog stadija tuberkulozne infekcije, t. j. primarnog kompleksa. Međutim iz praktičnih obzira većina autora stoji na drugom stanovištu, te se i mi njima pridružujemo i shvaćamo pod ranom dijagnostikom plućne tuberkuloze ranu dijagnostiku i ostalih stadija, jer se baš tuberkuloza kod odraslog manifestira mnogo češće kao oboljenje drugog ili trećeg stadija. Naročito često vidimo t. zv. rani infiltrat po Assmanu i Rudekeru uinfraklavikularnom predjelu, koji je zapravo već prelaz iz drugog u treći stadij. Kako je baš taj oblik početne manifestacije plućne tuberkuloze kod odraslog vrlo malo pristupačan perkusiji i auskultaciji, spada on i te kako pod pojam rane dijagnostike, jer ćemo ga inače vrlo često u počecima previdjeti. U tim slučajevima trebat ćemo tražiti uvijek i druge simptome i razne pom oćne pretrage, pa da onda uputimo bolesnika pravom liječenju. Moramo biti svjesni, da je tuberkuloza većinom kronična bolest, koja ide u zamasima, katkad i akutnim, te se manifestira u raznim progresivnim i regresivnim oblicima. Za praktičara su međutim najvažnija ona dva naprijed postavljena pitanja, te ćemo se i mi uglavnom držati tih postulata, a specijalnu dijagnostiku pojedinih oblika tuberkuloze treba prepustiti specijalisti. Ako letimično nabacimo po grupama razne mogućnosti rane manifestacije te bolesti kod odraslog, onda dolazi u prvom redu u obzir: a) izražaj primarnog oboljenja stvaranjem primarnog kompleksa, ali je to kod odraslog mnogo rjeđe, zatim kao b) tuberkuloza drugog stadija od najlakšeg oblika preko benignih forma tuberkuloznih recidivirajućih pleuritida, pa do teške slike opće milijarne tuberkuloze, c) kao tuberkuloza pluća na prelazu iz drugog u treći stadij i to je onaj već spomenuti Assmanov rani infraklavikularni infiltrât. U koliko ne dođe do raspada tkiva može tu biti vrlo malo subjektivnih i objektivnih simptoma. Svakako je od presudnog značenja nalaz klica, d) kao slika pneumonije, koja može u prvo vrijeme ići pod dijagnozom bronhopneumonije ili gripe. Prelazeći na izlaganje pojedinih važnih simptoma dotaknut ću se samo onih, koji su važni za lake i nejasne slike, jer je dijagnostika težih slučajeva, pa bili oni i početni, zbog jako izražene slike vrlo laka i općenito dobro poznata. Pođimo redom. Od općih manifestacija treba spomenuti rđavo subjektivno osjećanje. To opaža sâm bolesnik, a i njegova okolina. On gubi volju za rad, postaje brzo umoran, ništa ga ne veseli, razdražljiv je i gubi apetit. Zbog toga dolazi i do postepenog gubitka težine. Uopće cio karakter se m ijenja; prije toga živahne osobe postaju melankolične i utučene, te slabo spavaju. Brzo iza toga nastupa porast temperatura. Karakteristično je za neka početna oboljenja večernji porast i razlika između jutarnje i večernje temperature između 1 1,5 stupanja. Temperatura je veća nakon kretanja bolesnika, a postepeno sve veća prema širenju procesa. Da dobijemo pravu sliku o kretanju temperatura dovoljno je za praktične svrhe da m jerim o 4 put na dan u razmaku od četiri sata. Barem u početku je potrebno mjeriti pod jezikom ili u rektumu, te smatramo patološkim svako povećanje iznad 37,2 pod jezikom i 37,5 u rektumu. Mjerenje temperatura trebamo provoditi uz stanovite mjere opreza. Prije mjerenja treba bolesnik kroz pola sata mirovati, i za to vrijeme ne smije piti ni tople ni hladne tekućine. Termometar se drži obično 10 minuta. Što se tiče kašlja općenito se drži, da je on vrlo važan simptom početne tuberkuloze pluća, ali treba istaknuti, da tome nije tako. To zavisi uglavnom o sjedištu specifičnog procesa. Kad se radi o oboljenju, koje je lokalizirano još na plućni acinus i vezno tkivo, tada kašlja uopće ne mora biti, a sigurno dolazi do jačeg kašljanja, kad je oboljenje stiglo do bronha ili pleure i kad su aficirane bronhijalne žlijezde. Što se tiče ispljuvka to ne bismo mogli iznijeti ništa naročita, što bi bilo karakteristično baš za tuberkulozu. Drukčije stoji međutim, ako se u sputumu pojavi krv. Hemoptoa je vrlo važan simptom, te je nalazimo u svim gradacijama od malih crvenih žilica u sputumu, pa do teških plućnih krvarenja. Težina procesa ne stoji ni u koliko u relaciji s težinom oboljenja. U tim slučajevima treba najprije isključiti razne druge uzroke plućnih krvarenja i to traumatske, te sve one u vezi s netuberkuloznim oboljenjima pluća i bronha. Spominjem ovdje plućni apsces i gangrenu, bronhiektazije, karcinom, bronhopneumonije, ehinokok itd. Osim toga treba isključiti kardiovaskularna oboljenja i neke opće bolesti s hemoragičnem dijatezom. Uzgred spominjem i mogućnost histeričnih pojava i simulacije. Međutim ipak velika većina plućnih krvarenja pripada tuberkulozi, te stoga moramo u prvom redu na nju i misliti. Dijagnoza nam neće biti teška kod kavernoznih krvarenja, kazeoznih ili ulceroznih plućnih ftiza, jer će nam tu drugi simptomi, a naročito pregled sputuma, pokazati pravo stanje stvari. Nešto se je teže orijentirati kod početnih krvarenja, koja nastaju u okolini tuberkuloznih procesa kao izražaj hemoragične alveolitide po Besançonu. Dok ne dođe do raspada tkiva u tim slučajevima uopće ne nalazimo Koch-ovih bacila, a procesi mogu posve proći i prije raspada. To su t. zv. inicijalne hemoptoe kod abortivnih tuberkuloza, a pravo stanje stvari nam otkriva tek opažanje kroz duže vremena. Od pogodovnih momenata, koji mogu izazvati plućna krvarenja, ističem prirodno i umjetno sunčanje, tjelesne napore, menstruaciju i kolebanja atmosferskog pritiska. Katkad možemo i sami izazvati takva krvarenja neispravnom upotrebom tuberkulina ili davanjem joda. Znojenje, koje je inače vezano na sva febrilna oboljenja, naročito je karakteristično za plućnu tuberkulozu, jer se javlja i onda, kad su temperature posve male. Međutim ne smijemo zaboraviti, da nam je samo znojenje vrlo nepouzdan znak, jer ga vrlo često nalazimo kod bolesnika s nervoznim tegobama. Znojenje pred jutro svakako je od većeg značenja. Bolove zapravo ne bismo trebali ni spominjati, jer vrlo rijetko spadaju među rane simptome oboljenja, premda bolovi zapravo najprije natjeraju bolesnika da potraži liječnika. Međutim je proces u tim slučajevima došao već do površine pluća ili do većih bronhusa, te zauzeo takve dimenzije, da nikako ne spada u ranu dijagnostiku. S druge strane opet nalazimo vrlo mnogo bolesnika, koji dolaze zbog bolova na grudnom košu iz suvišnog straha od tuberkuloze, a radi se samo o mijalgičnim tegobama. Za početna

3 oboljenja je možda najkarakterističniji onaj neugodni subjektivni osjećaj među lopaticama, koji dolazi od povećanih žlijezda i periadenitičnih procesa. Bolesnici obično kažu da ih probada, peče ili pali među plećima. Ukoliko nalazimo kod početnih procesa odmah i oboljenje i pleure, tada bolovi mogu biti jako intenzivni, a katkad se projiciraju u srce te mogu imitirati stenokardiju, pogotovo kod pleuroperikardijalnih procesa kao izražaj oboljenja žlijezda oko lijevog hilusa. To nas može donekle zavarati da pomislimo, da se radi 0 kakvom srčanom oboljenju, pogotovo stoga što katkad nalazimo jaču tahikardiju nego što odgovara onim sitnim temperaturama. Već smo spomenuli pomanjkanje apetita, a to može biti dugo i jedini simptom, koji dovodi bolesnika liječniku. Treba stoga uvijek, naročito kod mladih ljudi, koji dođu s bilo kakvim želučanim tegobama, pomisliti, da li se ne radi o početnoj tuberkulozi pluća. Želučane tegobe nastaju zbog intoksikacije vegetativnog sistema, a najčešće kao izražaj toksične gastritide. Tu nalazimo razne gradacije hiper i hipaciditeta. Dijagnoza nam može biti oteščana u onim slučajevima, kad se jave i bolovi, koji iradiraju prema žličici kao na pr. kod oboljenja dijafragmalne pleure. U takvim su slučajevima u početku postavljene krive dijagnoze želučanog ulkusa ili upale žučnog mjehura. Zbog tih gastričnih tegoba i pomanjkanja apetita bolesnici jako mršave, ali u vezi s naprijed istaknutim, da je slika početne tuberkuloze vrlo nepravilna, upozoravam na poznatu činjenicu debelih tuberkuloznih bolesnika. Ne trebamo dakle u svakom slučaju očekivati gubitak težine, jer možemo imati baš obratan slučaj. To su t- zv. ftize kod atletičara. Ovaj debeli izgled se u novije vrijeme dovodi u vezu s poremećenim prometom vode zbog smetnja u metabolizmu B-vitamina. Prije nego pristupimo samoj pregledbi kakvog bolesnika, sumnjivog na tuberkulozu, trebamo uzeti točnu anamnezu, u kojoj ćemo ispitati sve navedene momente. Osobitu važnost treba pridati infekcioznim bolestima, a naročito t. zv. gripama. U najviše slučajeva to nisu nikakve gripe, nego akutni zamasi tuberkuloze, a tim imenom se samo tješe bilo sami bolesnici, bilo da ih tješi svjesno ili nesvjesno njihov liječnik. Gripa koja traje dulje od 6 dana je temeljito sumnjiva da li je uopće gripa. Kod inspekcije bolesnika često ćemo naći pitirijazu kao izražaj prekomjernog znojenja. Katkad vidimo anizokoriju i to širu pupilu na strani oboljenja zbog intratorakalnog pritiska na okulopupilarni vod simpatikusa kod jačeg povećanja bronhijalnih žlijezda u stražnjem medijastinumu. Taj pupilarni simptom treba gledati kod slabog svijetla, jer mače iščezava, te se zato rijetko i nalazi. Prelazeći na sâm pregled bolesnika, razumije se, da su od velike važnosti svi znakovi preboljelih tuberkuloznih procesa na rožnici, na koži, na žlijezdama 1 t. d. To nam sve govori za mogućnost novog zamaha. Proširenje pojedinih kutanih vena govori za adhezivne procese, te nam ne kaže ništa o aktivitetu plućnog oboljenja, a nalazimo ih apikalno kod procesa u vršku i bazalno kao vijenac na hvatištu dijafragme. Što se tiče povećanih žlijezda, koje bi nam govorile o kakvom plućnom procesu, to dolaze u obzir samo t. zv. Shebrovski-jeve žlijezde. To su dosta male žlijezde, a nalazimo ih u.aksilarnom predjelu na 4. ili 5. međurebrenom prostoru, koje bivaju aficirane kod procesa k oji se zbivaju u ili okolo interlobarnog prostora. Pottenger-ov simptom pojačane napetosti mišića nad oboljelim partijama pluća je dosta rijedak, a govori nam za aktivitet procesa. To je u neku ruku mišični defans nad oboljelim mjestom. Tok nerva frenikusa na svim svojim točkama, kako ih je opisao M us s y, Neumann i Huchard, je osjetljiv u onim slučajevima, najčešće kod primarnog kompleksa, kad je proces zahvatio pleuru, te odatle prešao na frenikus. To su naročito suhi dijafragmalni, medijastinalni ili interlobarni pleuritisi, već prema sijelu primarnog kompleksa. Posebno bih htio upozoriti na osjetljivost hrskavice rebrenog luka kod pokušaja njegovog širenja prema vani, a nalazi se kod onih slučajeva, kad je podražena dijafragmalna pleura bilo uslijed plućnih ili jetrenih procesa. Petruschki-jeva spinalgija, t. j. bolna osjetljivost pojedinih grudnih kralježaka, od 2. do 6. na udarac, je izražaj oboljenja bronhijalnih žlijezda, koje je izazvalo podražaj periosta tih kralježaka. Prelazeći na perkusiju treba istaknuti veliku subjektivnost te metode, premda ne bih htio niti najmanje umanjiti njenu vrijednost. Ako ustanovimo kakav patološki nalaz, manju ili veću, površnu ili duboku muklinu, razumije se da će nam dobro doći za dijagnozu. Međutim moramo biti svjesni, da nam perkusija može kod početnih procesa, naročito kod spomenutog ranog infiltrata, dati posve negativan nalaz i da samo njome ne možemo isključiti postojanje plućne tuberkuloze. S druge strane opet lako skraćenje plućnih vršaka nije odmah tuberkulozno oboljenje, jer je zvuk i fiziološki na vršcima kraći, naročito na desnoj strani. Pogotovo moramo uvijek imati na umu, da nam perkusija u većini slučajeva, iako i nađemo pozitivan nalaz, ne govori ništa o aktivitetu procesa. Drukčije stoji s auskultacijom, koja ima kod rane dijagnostike mnogo veće značenje. Naročito moramo auskultirati sva ona sumnjiva predilekciona mjesta, naročito interskapularni prostor i infraklavikularne predjele, a ne smijemo nikad zaboraviti da slušamo i u samoj aksili. Čestoput ćemo naći pozitivan nalaz samo na tom mjestu. Dobro je da auskultiramo i iza kašlja, nakon čega treba bolesnik duboko uzdahnuti. Razumije se da kod početnih procesa ne smijemo odmah očekivati bronhijalno disanje i zvučne hropce. Auskultacija nam daje obično znakove malog bronhopneumo- ničnog žarišta, glasnije vezikularno disanje uz bezvučne sitne hropce ili vlažne hropce odnosno bronhovezikularno disanje uz sitne zvučne hropce. Kod početnih procesa čujemo katkad hrapavo sakadirajuće disanje, a katkad je disanje oslabljeno, te ima samo jače ili manje izražen bronhijalni prizvuk. Nalaz samih suhih hropaca, ako je lokaliziran na malom predjelu, temeljito je sumnjiv na početnu tuberkulozu, jer se ti hropci kod bronhitida nalaze difuzno po plućima. Ovdje ističem važnost diferencijalne dijagnoze između suhih pleuritida na vršcima i plućnih procesa, jer je tu ribanje vrlo nalik hropcima, a radi se većinom o t. zv. pleuritis a repetition. Međutim na koncu ovog otsjeka treba opet istaknuti, da i auskultacioni nalaz može biti posve negativan, pogotovo kod centralno smještenih procesa. Neću se ovdje dalje upuštati u finiju dijagnostiku primarnih kompleksa, naročito što se tiče njihove lo kalizacije, jer to spada većinom u domenu pedijatra. Isto vrijedi i za tuberkulozu bronhijalnih žlijezda. Kod odraslih ćemo mnogo češće kao izražaj primarnog oboljenja ustanoviti oboljenje pleure i to eksudativni pleuritis ili malo prije spomenuti pleuritis a re-

4 petition, a to je suhi pleuritis najčešće na desnoj strani. Tuberkuloza pluća će se kod odraslog najčešće manifestirati kao rani infiltrat, za koji smo već rekli da predstavlja prelaz iz drugog u treći stadij tuberkuloznog oboljenja. Međutim ulazeći u dijagnostiku tih infiltrata trebamo odmah preći i na rentgenološku dijagnostiku, jer je to njezina domena. Za praktičara mora vrijediti kao pravilo, da svaki slučaj, sumnjiv na početnu tuberkulozu pluća, treba osim pretrage sputuma svakako podvrći rentgenskom fotografiranju, često ćemo doživjeti mnogo iznenađenja. Katkad tako malo subjektivnih i objektivnih simptoma, a tamo već vèlik infiltrat. Mogu biti i temperature normalne, izgled dobar, apetit izvrstan, a jedini simptom nešto suhog kašlja i laka umornost. Ovdje treba osobito naglasiti, da prosvjetljenje ne može niti izdaleka zamijeniti rentgensku fotografiju, što se na žalost još dosta često čini. Pogotovo smatram velikom pogreškom započeti davanje pneumotoraksa bez dobre rentgenske fotografije. Treba međutim okrenuti i drugu strahu medalje, te reći, da i rentgen nije sve, kako se to često misli. Negativan rentgenološki nalaz ne isključtije početnu aktivnu tuberkulozu. Takve slučajeve treba kontrolirati. Novo usavršenje rentgenske cijevi nam je pokazalo, koliko je ranijih negativnih nalaza postalo pozitivno. Tu se vraćamo na ono staro pravilo, da je svaka dijagnostička metoda samo pomoćna metoda i da ne može zamijeniti cjelokupno opažanje bolesnika. Za praktičnog liječnika htio bih reći još i to, da čitajući rentgenološke nalaze mora biti vrlo oprezan u prosuđivanju svog slučaja. Ako dobije na pr. nalaz, gdje je opisan cijeli niz mrlja i pruga, to još ne znači da je taj slučaj klinički bolestan. Ima još uvijek mnogo tih žarišta, čiji se karakter niti iz snimke ne može točno odrediti i često ona nemaju za dotičnog nikakvo značenje. To može biti izražaj davno preboljelih procesa. Kako dakle vidimo veliko značenje ima pregled sputuma, koji nam u pozitivnom slučaju daje dragocjenu potvrdu za dijagnozu. U sadanje vrijeme je to lako provesti, jer ako nemamo mikroskopa, možemo razmaz sputuma poslati u najbliži higijenski zavod ili koji drugi laboratorij. Ako nema sputuma, ordiniramo jodkalij. Kod žena postaje sputum katkad pozitivan tek u vrijeme menstruacije. Što se tiče specifične reakcije s tuberkulinom većina ju je autora u dijagnostici kod odraslog posve zabacila. Pošto su naime svi odrasli jedanput došli u kontakt s bacilima i bili inficirani, a mi znamo da iza takvog infekta uvijek ostaju u tijelu živi bacili, te prema tome tuberkulinskom reakcijom ni u koliko ne dokazujemo aktivitet plućne tuberkuloze. Stepen alergije se mijenja u velikim granicama i premda osobe s progredijentnom tuberkulozom reagiraju jače, a na manje doze prije, dok teško kahektični uopće ne, ipak nam je ta reakcija za ranu dijagnostiku potpuno bez važnosti. Osim toga postoji opasnost od općih i lo kalnih reakcija, a mogli bismo provocirati i hemoptou. Druga je stvar u terapiji tuberkuloze, naročito u kolapsnom liječenju. Tu će nam stepen kožne alergije u toku liječenja biti od važnosti. Konačno bih htio upozoriti na osobito važnu reakciju, koja se dosta zanemaruje, a to je sedimentacija eritrocita. Držim, da bi baš praktični liječnik iz te reakcije mogao i morao izvesti važnih zaključaka za dijagnozu. Porast temperature nije tako konstantan simptom progredijentne tuberkuloze pluća, kao pad sedimentacije eritrocita. Aparatura je jeftina, tehnika jednostavna, pa nema zapreke, da se ta metoda udomaći i postane svojina svakog praktičnog liječnika. Ne bi smjelo biti ordinacije u kojoj nema mogućnosti da se napravi sedimentacija eritrocita. Nije doduše jednostavno prosuditi prema padu sedimentacije vrstu procesa i njegovu prognozu, ali je ipak za liječnika dovoljna već ta konstatacija, da je sedimentacija povećana, t. j. da postoji dublji pad eritrocita, i to ga mora bezuvjetno ponukati da nešto poduzme. Naročito su zanimljiva istraživanja Duffy-a, koji je ustanovio, da katkad postoji ubrzanje pada eritrocita mnogo prije pozitivnog rentgenološkog nalaza. Ima doduše i težih slučajeva tuberkuloze s normalnom sedimentacijom, ali su tu onda drugi simptomi toliko jasni, da ne može biti sumnje o pravoj dijagnozi. Vrijednost sedimentacije neki autori toliko cijene, da na pr. Neumann kaže, da su subfebrilne temperature praktično bez značenja, ako nađemo normalnu sedimentaciju eritrocita. Za muškarca vrijedi kao normalan broj 8 mm, a kod žene 12 mm po Wester- grenu, a sve što je iznad tog broja je patološko. Od naročite je pak važnosti postepeno opadanje sedimentacione krivulje u toku opažanja. Pređimo sada na zaključak. Vidjeli smo tokom ovog razlaganja, da je za praktičara najvažnije ustanoviti, da li se radi o tuberkulozi uopće i da Ii se ona nalazi u stadiju progredijencije. Da to ustanovi, stoje mu na raspolaganju osim anamneze, fizikalnog nalaza, vrlo važne pretrage sputuma i sedimentacija eritricita. Svakako, ukoliko je to moguće, treba nastojati da njegov bolesnik bude i rentgenološki fotografiran. Čestoput su simptomi vrlo mali, te treba suptilno pretražiti, da uzmognemo otkriti pravi karakter oboljenja, a drugi put su opet subjektivni simptomi mali, ali nalaz već toliko velik, da je i terapija prilično bezuspješna. Treba dakle baš s obzirom na to zaželjeti, da se omogući što širim slojevima naroda sistematsko pregledavanje svih onih osoba, koje su bilo kako ugrožene od tuberkuloznog procesa u plućima, jer ćemo jedino tako odmah u početku otkrivati početna oboljenja, a to je za uspješno liječenje od najvećeg značenja. Iz sveuč. pedijatričke klinike u Zagrebu. (Upravnik: prof. dr. E. Majerhofer.) Rana dijagnoza hilusne tuberkuloze kod dojenčadi i djece* Docent dr. Branko Dragišić. Rana dijagnostika hilusne tuberkuloze kod dojenčadi i kod djece iz ranoga djetinjstva spada među jedne od najtežih dijagnostičkih zadataka u pedija * Predavanje održano u N ovoj Gradiški 23. V na sastanku osječk e L ige protiv tuberkuloze. triji. Tuberkuloza, kako to prikladno kaže P é hu, ljubomorno skriva svoja nedjela i čuva anonimnost. Kod dojenčadi su dijagnostičke poteškoće daleko teže naravi, nego u ranom djetinjstvu. Svi oni klasični simptomi, kako ih znamo iz udžbenika, mogu

5 kod dojenčeta manjkati. Tuberkulozna infekcija m ože teći sasvim latentno, t. j. bez ikakvih simptoma. Nije rijetka pojava, pače viđamo to češće nego što bismo to očekivali, da jedan dio dojenčadi inficirane tuberkulozom pokazuje sve znakove prave eutrofije bez ikakvih porem ećaja općega stanja. Nema ni gubitka težine, stanje ishrane u svemu zadovoljava, a prva pozitivna tuberkulinska reakcija otkriva nam na naše veliko iznenađenje pravo stanje stvari. K od atrofične dojenčadi pomišlja se često na tuberkuloznu infekciju kao uzrok atrofiji, međutim iz iskustva znamo, da atrofija karakterizira terminalna stanja generalizirane tuberkuloze k od dojenčadi. U našim razlaganjima pozabavit ćem o se prvo dijagnostikom hilusne tuberkuloze kod dojenčeta, a onda hilusnom tuberkulozom ranog djetinjstva. Antealergički period. Ovaj naziv uveli sudebré i Jacquet, a pod time razumijevamo vrijeme od dana kontakta do prve pozitivne tuberkulinske reakcije. Na osnovu promatranja D e b r e a i njegovih suradnika znamo, da antealergički period kod dojenčeta iznosi otprilike 3 7 tjedana, no može biti i znatno kraći. U pogledu trajanja antealergičkog perioda razilaze se mišljenja pojedinih autora. Tako je H amburger kod 3 djece našao pozitivne reakcije nakon i 2l dana, adebré i Jacquet kod 3 slučaja jako dugački period od 2 3 mjeseca do nastupa alergije. Danas uglavnom smatramo, da antealergički period traje 7 8 tjedana. A k o je antealergički period dulji to zavisi od dviju okolnosti po D e b r e -u i Jacq u e t - u i to: 1.) od starosti individua (kod dojenčadi kraći nego kod novorođenčadi) i 2.) od količine bacila. Što je veća doza to prije nastupa infekcija. A sada se pitamo, da li je klinički m oguća dijagnoza tuberkoloze dojenčadi u antealergičkom p e riodu? Ono što karakterizira antealergički period kod dojenčadi, to je, možemo reći, apsolutna latencija i to ne samo klinička, nego i radiološka, biološka, pa štaviše i anatomska. Mi dakle nemamo pozitivnih dijagnostičkih pomagala, kojima bismo m ogli utvrditi, da li se dotično dojenče nalazi u antealergičkom periodu ili ne. M ožem o samo posumnjati na to u p o jedinim slučajevima, i to samo u onima, za koje znamo da žive u tuberkuloznoj sredini. Zbog toga je i anamneza neobično važna. K od uzimanja anamneze ne treba samo ispitati roditelje na tuberkuloznu infekciju, nego i najbližu okolinu. Pri tome ne smijemo zaboraviti, da vrlo često t. zv. staračka tuberkuloza djeda i bake igra presudnu i fatalnu ulogu kod zaraze mladoga dojenčeta. Alergični period i opći znakovi dojenačke tuberkuloze u alergičkom periodu. A lergički period, kako smo već rekli, počinje s pozitivnom tuberkulinskom reakcijom. U ovom e stadiju je stanje posve drugačije, nego u antealergičkom periodu. U kliničkoj dijagnostici postoje već izraziti simptomi, kako fizikalni, tako funkcionalni, rentgenološki itd., pom oću kojih m ožem o već sigurno postaviti dijagnozu tuberkulozne infekcije. Opće pojave kod dojenčadi mogu biti sasvim nekarakteristične i vrlo diskretne. Postoji jedan dio dojenčadi, gdje i u ovom e periodu nema nikakvih općih simptoma, ni gubitka težine, ni porem e ćaja ishrane, tako da s te strane ništa ne bi upućivalo našu pažnju na pluća. V eći dio dojenčadi reagira ipak s općim simptomima, od kojih spominjemo anoreksiju, povraćanje, dispeptička stanja i t. d. No svi ti simptomi u dojenačkom dobu ne znače mnogo. K oliko ima dojenčadi sa dispeptičkim stanjima, anoreksijom, gubitkom u težini, perenteralnim dispepsijama, sekudarnim infekcijama, itd., pa nije nikakvo čudo, da se često svode ove pojave na druge uzroke, a ne na tuberkuloznu infekciju. T emperatura. Odmah na početku hoćem o da istaknemo, da je temperatura posve nesigurno dijagnostičko pomagalo, jer tuberkuloza dojenčadi teče vrlo često bez ikakve temperature. Ovaj apiretički tok dojenačke tuberkuloze bio je poznat već i starim kliničarima, a danas treba uvijek isticati P é h u -e v nazor, da nikada nije d o z v o ljeno pozivati se na apireksiju, kao pojavu, koja bi isključivala egzistenciju dojenačke tuberkuloze. Tamo gdje postoji, temperatura nije visoka,ne prelazi 38.5 C i ne traje dugo. Jasno je da svojim oblikom tem peratura m ože pokazivati sve moguće tipove kontinua, remitens, nepravilan tok itd. K od dojenačke tuberkuloze ima i trajno niskih temperatura. Fizikalni znakovi sa strane pluća. Perkusija i auskultacija daju sasvim nestalne i nesigurne rezultate. Perkutorno su k od dojenačke tuberkuloze važna samo 2 simptoma, i to D e l a Čampov simptom i skraćenje zvuka u interskapularnom predjelu. De la Čampov simptom se sastoji u slijedećem : ako perkutiramo procesus spinosi kod zdravog dojenčeta od 7 cervikalnog kralješka prema dolje, zvuk je sonoran, a od 5 6 torakalnog postepeno mukao. Kod oteklina žlijezda traheobronhijalnih nad prva 4 torakalna kralješka promijenjen zvuk. K od oteklina žlijezda na bifurkaciji prom ijenjen zvuk od 4 6 torakalnog kralješka. Što se tiče skraćenja zvuka u interskapularnom predjelu, ta su dosta rijetka, a ako postoje, znači, da se radi o velikim oteklinama žlijezda, sa perihilarnim infiltracijama. Perkutorni nalazi lijevo i desno od manubrija ne mogu se dijagnostički upotrijebiti, jer je samo na osnovu perkusije teško odlučiti, da li dotična muklina odgovara žlijezdama ili hipertrofiji timusa. Ova tri nabrojena perkutom a simptoma n e stalna su i nesigurna, te na osnovu ličnog iskustva mogu utvrditi, da praktički nemaju značenja. Onda kada su oni pozitivni, pokazuje dojenče mnoge druge izrazite simptome, koji nas upućuju na specifićki proces u hilusu. D aleko važniji nego perkutorni su auskultatom i nalazi i to slijedeća dva: 1.) b r o n hijalno disanje u interskapularnom predjelu govori jasno za kompresiju jednog od Sl. 1. Tuberkuloza paratrah i alnih žlijezda kod dojenčeta. Tipični dimnjaci.

6 glavnih bronhusa, i 2.) ö s 1 a b 1j e n o ali poostreno disanje govori za kompresiju dovodnog bronhusa. Ekspiratorni i inspiratorni stertor. Ovo su dva neobično važna simptoma za dijagnostiku hilusne tuberkuloze kod dojenčeta. Ekspiratorni stertor je češći nego inspiratorni, i može biti jedan od prvih simptoma tuberkulozne afekcije žlijezda, a javlja se u obliku jakog stridoroznog šuma u produženom ekspiriju. Ovaj simptom nastaje kao posljedica kompresione stenoze velikoga bronhusa u blizini bifurkacije. Inspiratorni stertor sličan je svojim karakterom astmi, a pogotovo u onim slučajevima, gdje tuberkuloza dulje traje i gdje dolazi do deformacija grudnoga koša. Inspiratornome i ekspiratornome stertoru pridružuju se često uvlačenja grudnoga koša s napadajima gušenja. Ovaj simptom dobiva svoju pravu vrijednost istom nakon šestog mjeseca života. Napadaji gušenja mogu biti neobično slični pravome krupu, i događa se, kako je o tome izvjestio Mihajlowicz, da takva dojenčad bivaju dopremljena na difterički odio, gdje se tek otkriva, da se ne radi o pravom krupu, nego o napadajima gušenja uslijed tuberkuloze traheobronhijalnih žlijezda. Svima ovim nabrojenim simptomima pridružuje se često i cijanoza s jakom dispnejom, no obje ove pojave javljaju se kod velikih oteklina žlijezda, a kod jake cijanoze valja uvijek sumnjati ne radi li se već o generalizaciji tuberkuloznog procesa, t. j. o milijarnoj diseminaciji i kazeoznim bronhopneumoničkim procesima. Bronhitis asthmatica kod dojenčadi i tuberkuloza hilusnih žlijezda. Za praksu je važno upamtiti, da kod jednog dijela dojenčadi sa izrazitim simptomima eksudativne dijateze u onome periodu, kada je obično koža slobodna od osipa, dolazi do astmatičkih ataka, koje su ek vivalent eksudativnim manifestacijama na koži. Isto tako je važno upamtiti, da tuberkuloza hilusnih žlijezda k od dojenčadi teče nerijetko pod slikom astmatičkih ataka. Tamo gdje postoji najmanja sumnja valja napraviti tuberkulinske reakcije i dijete pregledati rentgenološki. Kašalj je za praksu daleko najsigurnijim znakom tuberkuloze traheobronhijalnih žlijezda kod dojenčadi. A k o dojenče u mirnom položaju ne kašlje, a započne li kašljati kod prematanja ili čim ga pridignemo iz postelje, takav kašalj pobuđuje opravdanu sumnju, da se radi o tuberkulozi traheobronhijalnih žlijezda. Pored te činjenice, koja sama po sebi ima izvjesno praktično značenje, kašalj kao simptom SI. 2. H ip ertrofija timusa kod d o je n če ta. T ip ičn o p o v e ća n je srednje sjen ke. tuberkuloze hilusnih žlijezda pokazuje izvjesne k a rakteristike, koje nam već na daljinu dozvoljavaju, da pođem o pravim dijagnostičkim putem. Kašalj m ože biti prije svega pertusiformni, spastičkog karaktera, kao kod pravog pertussisa pače i s povraćanjem. Pertusiformni kašalj kod tuberkuloze traheobronhijalnih žlijezda razlikuje se od pravog pertusissa u tome, što nema za pertussis tipičnog zavlačenja i što je kašalj obrnuto nego kod pertussisa SI. 3. M ediastinitis purulenta k od d o je n če ta. jači danju nego noću. Marfan i Mantoux upozorili su na naročiti karakter kašlja kod tuberkuloze traheobronhijalnih žlijezda kod dojenčeta, t. j. na t. zv. bitonalni kašalj (toux bitonale). Kod ovog načina kašljanja prvi ton je dubok, a drugi ton viši i izlomljen. Ovaj kašalj je važan dijagnostički ne samo za dojenačko doba, nego i za rano djetinjstvo. Iskusnom liječniku je dragocjeno dijagnostičko pomagalo. Nekiput kod velikih oteklina žlijezda s jakom kom presijom bronhusa ima kašalj karakter pasjeg laveža. Pored ovih nabrojenih oblika kašlja još je važan slabački promukli kašalj, sličan kašlju kod staračke tuberkuloze, ili još bolje kašlju kod eksudativnog pericarditisa. Ovaj način kašljanja izazvan je parezom recurensa. I doista nekiput obdukcioni nalazi, kako je to dokazao F i n - kelstein, pokazuju, da se rekurens nalazi u takvim slučajevima opkoljen paketim a žlijezda. Pored ovih simptoma ima i drugih, manje v ažnih i rjeđih, koji dolaze istom onda, kada se radi o većim oteklinama žlijezda, a to su: venostaza na grudnome košu, na vratu i na glavi. K od ovakve dojenčadi prosijava kožom gusta mreža proširenih vena, koja daju dojenčetu karakteristični izgled. P o red venostaze spominjemo samo usput egzoftalmus, batićaste prste, smetnje kod gutanja, raširenje pupila, tahikardiju, itd. Tuberkulinska dijagnostika. Za praksu zbog svoje jednostavnosti dolazi u obzir Pirquetova reakcija, a tamo gdje roditelji ne dozvoljavaju izvođenje Pirqueta, perkutana reakcija po M o- r o u. Reakcija M antoux daje svakako ranije i konstantnije rezultate negoli kutana reakcija po Pirquetu. A k o su tuberkulinske reakcije, provedene tehnički besprijekorno i s pouzdanim tuberkulinom, ostale negativne, isključuje ta činjenica egzistenciju dojenačke tuberkuloze. Ne smije se zaboraviti to, da se dojenčad m ože nalaziti u antealergičkom p e riodu kada još tuberkulinske reakcije ne mogu biti pozitivne. A k o u pojedinim slučajevima usprkos n e gativnoj tuberkulinskoj reakciji sumnjamo na tu

7 berkulozu i ako nas na to upućuju izraziti simptomi, koje smo naveli u simptomatologiji, onda treba tuberkulinsku reakciju ponoviti i to svaka dva tjedna. Praktički uzimamo, da antealergički period traje 8 tjedana. I anergiju kod morbila valja uzeti u obzir tamo, gdje je dojenče preboljelo morbila. A ne treba smetnuti s uma, da u terminalnim stadijima dojenačke tuberkuloze kutana reakcija postaje negativna. Još jednu stvar hoću ovdje da istaknem, samo Si, 4. Mediastinalni tumori kod lim fogranulom atoze. uzgred kod tuberkulinske dijagnostike, a to je, da po našim današnjim iskustvima nije opravdan prijašnji nazor, da pozitivna tuberkulinska reakcija kod d o jenčeta znači smrtnu osudu. Danas znamo, da i kod dojenčadi, dapače i mlade, može tuberkuloza ostati lokalizirana. Od ostalih dijagnostičkih pomagala spominjemo još dokaz bacila u sluzi ždrijela, u stolici, u sadržaju želuca itd. R e n t g e n o l o š ka dijagnostika d o jenačke tuberkuloze. Pored tuberkulinskih reakcija rentgenološka pretraga dojenčeta je za dijagnozu od neobično velike važnosti. Zahvaljujući istraživanjima E n g e l a upoznali smo se sa svima poteškoćam a, na koje nailazi rentgenografija kod dojenčadi. Prije svega veličina dojenačkog srca smeta nas, da rentgenom vidimo sve žlijezde. Najbolje su pristupačne žlijezde paratrahealne i traheobronhijalne sa desne strane. Sâm primarni afekt nije lako naći, a ima autora, kao Pehu-Dufort koji tvrde, da ima sigurnih slučajeva, gdje je sekcija pokazala siraste traheobronhijalne žlijezde, bez primarnog afekta. Bronhopulmonalne žlijezde sa lijeve strane padaju u sjenku srca, a s desne strane u sjenku srca i hilusnih krvnih žila. Žlijezde ćem o dakle vidjeti rentgenom samo u tome slučaju, ako su jako velike. Veliku dijagnostičku važnost, pored sjenka žlijezda, imaju kongestije i perifokalne upale u blizini hilusa, jer nas one upozoravaju na to, da postoji afekcija žlijezda, hilitis u smislu Engelovom. U o k o lici primarnog afekta, kao i okolo žlijezda, viđamo rentgenom t. zv. primarna infiltriran ja (»Infiltrierungen«), na koje je upozorio R e d e k e r. Ako dođe do perifokalnih upala oko primarnog žarišta, i isto tako oko žlijezda, onda imamo rentgenološku sliku t. zv.»bipolarnog stadija«. Rentgenološki nalaz primarnog afekta zavisi od njegovog sjedišta. Ako je daleko od hilusa, onda viđamo sjenku oko žarišta u plućnom e tkivu. U onim slučajevima, gdje se primarni afekt nalazi u blizini hilusa, njegova se sjenka poklapa sa sjenkom samoga hilusa. Za rentgenološku dijagnostiku dojenačke tuberkuloze važna je sjenka t. zv. dimnjaka (camin, Schornstein), koja odgovara oteklinama paratrahealnih žlijezda. Sjenke kljuna patke govore za progredijentnu tuberkulozu žlijezda i pluća. Tako zvana poprečna sjenka dijeli pluća u dva dijela, unutarnja strana obično je šira nego vanjska, može sezati od samoga hilusa prema aksili. Sjenku dimnjaka valja diferencijalno dijagnostički razlikovati od hipertrofije timusa, kao i od t. zv. nespecifičkih hilitisa. Za povećanje timusa karakteristično je povećanje t. zv. srednje sjenke. Sjenku sličnu dimnjaku stvaraju i medijastinitisi, naročito gnojni medijastinitisi poslije traheotomije. Baš što se tiče sjenke dimnjaka valja kod rentgenološke dijagnostike biti jako oprezan, jer postoji, kako nam je poznato cio niz nespecifičkih oteklina limfnih žlijezda. U zroci ovakvim oteklinama mogu biti u prvom redu: gripa, onda pertussis, morbilli, recidivne bronhitide, t. zv. hilifugalne bronhopneumonije itd. Francuski autori, a među njima naročito Bernard, Marfan i Nobécourt upozorili su na otekline limfnih žlijezda kod djece s adenoidnim vegetacijama. I kod rahitične djece m ožem o naći otekline traheobronhijalnih žlijezda kao rezultat recidivnih bronhitida. I lues može izazvati otekline medijastinalnih žlijezda. Na osnovu svega toga proizlazi, da sama rentgenološka slika bez pozitivne tuberkulinske reakcije ne dozvoljava postavljanje dijagnoze tuberkulozne afekcije traheobrohijalnih žlijezda. Pa i kad je tuberkulinska reakcija pozitivna i izrazit rentgenološki nalaz i onda je m oguće, da kod tuberkuloznog djeteta postoje nespecifičke otekline žlijezda. Tuberkuloza traheobronhijalnih žlijezda u ranome djetinjstvu. I ovdje je rana dijagnostika isto tako teška kao i kod dojenčadi, a u nekim slučajevima još i teža, jer ne dostaju svi oni klasični simptomi, koje smo opisali u simptom atologiji hilusne tuberkuloze d o jenčadi. Opće pojave. Pitamo se, da li u ranome djetinjstvu postoje znakovi, po kojima bismo na osnovu vanjskoga habitusa, stanja ishrane i kretanja Krivulje tjelesne težine, sekundarnih lakih anemija itd. mogli zaključivati na tuberkuloznu infekciju. Stari kliničari upozorili su na jedan poseban tip djece s tobožnjom povećanom dispozicijom za tuberkuloznu infekciju. Gracilna djeca, s bujnom kosom, velikim SI. 5. Kalcificirani primarni kom pleks lijevo.

8 sjajnim očima, sa lanugom i interskapularnom predjelu itd. pokazuju navodno pojačanu sklonost za oboljenje. Iz praktičkog iskustva znamo, da je ovaj izgled u mnogim slučajevima varljiv i da mnoga djeca s pobrojanim znakovima spadaju u grupu djece s neuropatskom konstitucijom i da nemaju nikakve veće sklonosti za tuberkulozno oboljenje od druge djece. Druga je stvar, ako jedno dijete na prelazu iz dojenačkog perioda u rano djetinjstvo koje je prije toga bilo eutrofično i napredno u svakom pogledu, počne gubiti tek, gubiti u težini, postaje umorno, izgubi prijašnju dječju žovahnost, pokazuje izvjesne gastrointestinalne smetnje u takvim slučajevima imamo dovoljno razloga da posumnjamo, da je d o tično dijete inficirano tuberkulozom. Temperatura. Pitanje inicijalne groznice je sporno. Svakako ona nije konstantnim i pravilnim simtomom. Temperatura obično nije visoka, doseže nešto do preko 38 C. I konstantno povišene tem perature mogu nas dovesti na krivi put, jer ima djece u ranom djetinjstvu sa t. zv.»habituelnom hipe rt e r m i j o m«, na koju je upozorio Moro, a osim toga važna je hipertermija uslijed kretanja (Moro We ine rt). U svakom slučaju povišene temperature su razlog, da napravimo kod djeteta tuberkulinsku reakciju. Fizikalne pojave. Perkusija i a u s- kultacija. De la Čampov i D'Espinov simptom nisu sigurni znakovi ni za iskusnog pedijatra, pa ta dva simptoma pom alo nestaju iz modernih udžbenika pedijatrije. Važan fizikalni simptom je p romjena perkusionog zvuka između skapule i hrptenice. M ože se raditi samo o malim diferencijama kod perkusije i o pravim muklinama kod većih oteklina žlijezda. Važan je za dijagnostiku i t. zv. kožni fen o men jedne strane toraksa. K od akutnog oboljenja postoji na jednoj strani toraksa znatno odebljanje kože. Ovaj simptom su naročito ispitivali M ayerhofer i Skrivaneli. Odebljanje kože na jednoj polovici toraksa m ože biti praktički važan putokaz za rentgenološku pretragu dotičnog djeteta. Daleko pouzdaniji su nalazi auskultatorni. Ovdje vrijedi uglavnom ono, što smo rekli i kod hilusne tuberkuloze dojenčadi. Bronhijalno disanje nad je d nim i drugim hilusom važan je simptom i govori za jasnu kompresiju hronha. A k o je kompresija glavnoga bronhusa sa tuberkuloznim žlijezdama neobično jaka, nalazimo na dotičnoj strani kod auskultacije izrazito oslabljeno disanje. Na ovaj važan simptom upozorio je Mayerhofer, te ga označio kao» p s e ud o p l e u r i t is «. Najvažnija dva simptoma hilusne tuberkuloze u ranome djetinjstvu kao i kod dojenčadi jesu: b it o- nalni kašalj i ekspiratorni stertor. 0 njima ovdje neću govoriti podrobnije, jer smo ih već spomenuli kod hilusne tuberkuloze dojenčadi. Kašalj nije tako konstantan a ni ekspiratorni stertor u ranome djetinjstvu. Astm atičke pojave mogu d o laziti kod djece s oteklinama traheobronhijalnih žlijezda i u tome pogledu mogu nastati fatalne zabune. Ne treba zaboraviti, da i prave astmatičke atake mogu dolaziti kod djeteta s hilusnom tuberkulozom. Cirkulacione pojave, a naročito cijanoza s batićastim prstima, karakteriziraju više velike otekline žlijezda kao i kronične procese. Hut in e l je upozorio na važnost pojava na distancu, a pod time razumijeva reakcije sa strane bronha, pleure, i plućnog parenhima. K od djece s tuberkulozom hilusnih žlijeda srećem o često recidivne bronhitide, koje prate najlakše i najbanalnije afekcije gornjih dijelova dihaćih puteva. Dolaze li k nama često djeca s recidivnom bronhitidom, onda treba svakako napraviti tuberkulinsku reakciju i dijete pretražiti rentgenološki. Što se tiče pojave sa strane pleure upozorio je Duf o urt na t. zv. pleuritis submamillaris. Radi se naime o finome ribanju kod inspiracije ili ekspiracije u submamilamom predjelu. U pogledu ovog simptoma nemamo ličnih iskustava. Svakako spada među suptilnija dijagnostička pom a gala, te za običnu praksu ne dolazi u obzir. Kako vidimo iz ovih razlaganja, rana dijagnostika hilusne tuberkuloze u ranome djetinjstvu, t. j. od 2 6 godine života, oslanja se uglavnom na iste simptome kao i kod dojenčadi. Iz cijeloga niza simptoma spominjanih u udžbenicima imaju p o našem mišljenju najveću praktičnu vrijednost bitonalni kašalj i ekspiratorna dispneja, kako to navodi i Moro. Mayerhofer smatra, da se dijagnoza tuberkuloze hilusnih žlijezda m ože tačno postaviti samo u onim slučajevima, gdje su prisutna slijedeća 4 simptoma: 1.) ekspiratorni stertor, 2.) bitonalni kašalj, 3.) sjenka u hilusu i 4.) pozitivna Pirquetova reakcija. Ne treba zaboraviti, da u izvjesnim slučajevima m ože tuberkuloza traheobronhijalnih žlijezda u ranome djetinjstvu teći posve latentno, t. j. bez ikakvih simptoma. Dijagnoza tuberkuloze traheobronhijalnih žlijezda mora se oslanjati na sigurne znakove, a najpouzdaniji su p o red tipičnih kliničkih simptoma rentgenološki nalaz i pozitivna tuberkulinska reakcija. Ono što smo rekli u diferencijalnoj dijagnozi nespecifičkih oteklina hilusnih žlijezda kod dojenčadi, vrijedi i kod djece u ranome djetinjstvu. Gripa, morbili, pertussis, recidivne bronhitide, itd. mogu izazvati otekline hilusnih žlijezda. Hipertrofija timusa sa klasičnim perkutornim nalazom na prednjem dijelu grudnoga koša i p o većanjem srednje sjenke u rentgenu m ože i ovdje praviti velike dijagnostičke poteškoće, pogotovo kod onih forma, gdje se radi o velikim oteklinama paratrahealnih žlijezda, koje u rentgenu prave sjenku t. zv. dimnjaka ili kamina. U našem materijalu i limfogranulomatoza sa svojim medijastinalnim nalazima nije tako rijetka pojava, kako bi se to m oglo oček i vati, pa i ona dolazi diferencijalno dijagnostički u obzir. P oteškoće mogu biti p ogotovo velike zbog toga, jer limfogranulomatoza spada među t. zv. anergizirajuće afekcije, kako je to u Francuskoj dokazala Nobecourtova škola, a na pedijatričkoj klinici u Zagrebu potvrdio Dragišić. Tuberkulinske reakcije ostaju negativne i onda, kada se radi o istovrem enoj tuberkulozi. Rentgenološka dijagnostika. O nome što smo rekli u poglavlju dojenačke hilusne tuberkuloze, nemamo mnogo šta dodati. No hoćemo ovdje da upozorim o na važnost t. zv. primarnih infiltriranja (»primär-infiltrierungen«) u ok olici primarnog afekta i žlijezda, koja daju sliku bipolarnog stadija. Raspoznavanja tih perifokalnih upala u rentgenskoj slici je važno zbog toga, jer nas one u pozoravaju na egzistenciju akutnih oteklina žlijezda. Prim am i afekt nije uvijek lako naći rentgenom. Po W i mbergerovim iskustvima primarno ognjište se dade ustanoviti najjasnije rentgenom tek nakon 2 3 godine. T eškoće su pogotovo onda velike, ako primarno ognjište leži sasvim blizu hilusu. Što se tiče frekvencije primarnog afekta, ono se javlja daleko češće u desnom plućnom krilu, negoli u lijevom. Rentgenološku sliku hilusnog nalaza nem oguće je idealno protum ačiti bez pozitivne tuberkulinske

9 569 reakcije. Ova činjenica je za praksu od velike važnosti, jer mi pedijatri doživljavamo, da nam često dolaze djeca s tobože pozitivnim i tipičnim hilusnim nalazom, no tuberkulinske reakcije pokazuju negativan rezultat. Kako znamo iz istraživanja Liebermeistera i Gewielera i okrečene žlijezde ne moraju biti uvijek tuberkulozne naravi. Važnost sedimentacije. Pored rentgena i tuberkulinske reakcije važno dijagnostičko pomagalo može biti i sedimentacija. Po Redekeru za dijagnozu ranih infiltrata i infiltriranja nije sedimentacija važna, jer nekiput daje kod sigurno utvrđenih primarnih infiltrata usporene rezultate. Bijela krvna slika ne govori sigurno za prirodu same tuberkulozne infekcije. Skretanje krvne slike u lijevo kod čistih tuberkuloznih procesa nije izrazito, te kod djece nalazimo rijetko vrijednosti od 15 20% štapova. Iz Instituta za tuberkulozu u Zagrebu; upravnik: prof. dr. VI. Ćepulić. U loga tu b e rk u lo z n e reinfekcije*. Dr, Š. Jan o v ić. Pod pojm om reinfekcije u širem smislu razum ijevamo naknadnu zarazu već zaraženog individua. Međutim taj široki pojam uključuje razne varijacije i što se tiče prve zaraze i što se tiče druge zaraze. Primarna zaraza m ože biti latentna ili aktivna, a postprimarna može dolaziti iz vana kao eksogena ili iz samog organizma ekstrapulmonalno kao endogena. Ove varijante se moraju razlikovati, da se točno znade, koje prilike vladaju u organizmu i otkuda dolazi zaraza, da se problem m ože točno fiksirati i tražiti njegovo rješenje. Držat ću se Tendeloo-a, koji pod reinfekcijom u užem smislu ovog pojma razumijeva eksogenu zarazu individua, koji nosi u sebi biološki ozdravljenu primarnu infekciju. Po konsekvenciji, m orao bi ovakav individuum na tuberkulin reagirati negativno. Ovakovih slučajeva sigurno imade u životu, ali budući da su oni praktično rijetki, proširit ću svoju temu na individue, koji reagiraju na tuberkulin pozitivno, ali nose u sebi latentan primarni infekt i klinički su zdravi. Da našu temu o reinfekciji shvaćam ovako u užem smislu, mislim da je korisno iz praktičnih razloga. Jer praktična je potreba, koja nam se dnevno nameće, da se riješi problem reinfekcije u odnosu prema klinički zdravim ljudima, koji su ugroženi od tuberkuloznih bolesnika. Sve grane medicine najvećom pažnjom ispituju problem reinfekcije. Eksperimentalna medicina na pokusnim životinjama ispituje faktore, koji u zb i vanju tuberkuloze igraju glavnu ulogu. Patološka anatomija i klinika analizira pojedinačne slučajeve i slaže pojedinačna opažanja u statističke grupe. P roblem se maknuo s mrtve točke, otkada je socijalna medicina putem svojih socijalno-m edicinskih ustanova ušla duboko u život naroda i našla mogućnost, da bolje upozna ne samo ličnost nego i prilike, koje utječu na ličnost. Povezavši ovo dvoje našla je ključ za rješenje mnogih problema. T o vrijedi u naročitoj mjeri za tuberkulozu. Socijalna m edicina nije p ropustila analizu pojedinih slučajeva, ali da iz p o jed i načnih opažanja naraste pravilo, služi se ona obilno statističkom metodom, koja jedina može problem obuhvatiti u širinu. Takovo rješenje mi i tražimo, jer ako pogledam o na krivulju tuberkuloze, vidjet ćemo, da ona nakon prvog porasta pada, da opet naglo naraste u dobi puberteta, u dobi, kad je prva perioda primarnog infekta već u opadanju i počinje druga perioda reinfekta. M om ent postprimarne tuberkuloze dobiva * Prem a predavanju održanom 24. maja na III. ju goslavenskom kongresu protiv tuberkuloze u A ranđeloveu. time jednaku važnost kao i moment prve infekcije. Neću m oći mimoići posve osnovne spoznaje stečene eksperimentalnim radom i pojedinačnim kliničkim i patološko-anatom skim analizama, ali ću svoju glavnu pažnju posvetiti statističkim rezultatima nekih grupa ljudi, za koje mislim, da su vrlo podesni za proučavanje pitanja reinfekcije. M alene životinje, zam orčad i kunići, koje su konstitucionalno vrlo neotporne prema tuberkuloznoj zarazi, pružaju izvanrednu m ogućnost za proučavanje specifične rezistencije, t. j. rezistencije stečene prvom infekcijom, a prema reinfekciji. Römer, koji je stekao velikih iskustava na tom polju, kaže, da je imunitet prema reinfekciji moguć, ako je doza reinfekcije vrlo malena. Drugim riječima, prema reinfekciji postoji samo relativni imunitet. B. Lange i L ydt in, koji su točno dozirali i prvu i drugu zarazu, našli su specifičnu rezistenciju prema vrlo maloj dozi reinfekcije to jaču, što je prva zaraza bila aktivnija. Dakle zaštita prema reinfekciji ide paralelno s razvojem prve zaraze. U slučajevima, kod kojih je prva zaraza bila latentna, zaštita se očitovala isključivo u slabijem razvoju matastaza, dok se na mjestu reinfekcije razvio proces posve sličan primarnoj afekciji. Calmette s BCG-om, koji izaziva, kako je poznato, samo latentne promjene, mogao je zam orče zaštititi prema slaboj reinfekciji samo n e potpuno i nesigurno. Vidimo, da kod životinja sa slabom konstitucionalnom rezistencijom specifični imunitet dolazi do izražaja,ali u toliko slaboj mjeri, da je zaštita i prem a najmanjoj dozi reinfekcije nepouzdana. Drugačije se prema reinfekciji ponašaju velike životinje, koje imaju slično kao čovjek jaču konstitucionalnu zaštitu prema tuberkuloznoj reinfekciji. B. Lange je ispitivao djelovanje reinfekcije na ovcama i našao je, da su ovce, koje su nosile u sebi latentan primarni infekt, pokazale potpunu zaštitu prema reinfekciji. Interval između infekcije i reinfekcije bio je dug 6 godina, a doza reinfekcije je bila na gornjoj granici praktične mogućnosti, 10 mgr i intertrahealno. Ovi su B. Lange-ovi pokusi naročito važni zato, jer se približuju praktičnim prilikama kod č o vjeka, jer se odnose na životinje, koje se ponašaju prema tuberkulozi slično kao čovjek i jer otkrivaju važnost milieua. Znamo iz W eberovih, Calmette-ovih i engleskih ispitivanja, da goveda (koja se ponašaju prema tuberkulozi slično kao ovca) mogu podnositi lako i veću zaraznu dozu, ako žive u povoljnim prilikama. Vallé, Hutyra, Weber i Th. Smith opažaju također različito ponašanje goveda prema

10 570 reinfekciji već preina tome, da li žive u praksi ili u laboratorijskoj staji pod povoljnim uvjetima. Treba istaknuti, da su Lang e-ove ovce živjele isključivo pošteđene od svih teškoća praktičnog života i da su one samo pod tim prilikama pokazale visoku specifičnu zaštitu prema reinfekciji. Dakle, Lang e-ov nam pokus pokazuje, da specifična zaštita prema reinfekciji dolazi do potpunog izražaja kod životinja, koje žive u povoljnim prilikama i koje su poznate da posjeduju stanovitu prirođenu otpornost prema tuberkulozi. Ovaj se zaključak može odnositi i na čovjeka, ali s napomenom, da je faktor prirođene otpornosti varijanta kod goveda i ovce kao i kod čovjeka. Točan odnos između faktora prirođene rezistencije, specifičnog imuniteta i utjecaja okoline ne može se danas ni približno fiksirati. Priznajemo egzistenciju svih triju faktora, poznato nam je, da oni dolaze u pojedinačnim slučajevima do izražaja kao dominante, ali daleko smo još da iz pojedinačnih opažanja stvaramo pravila. Patološka anatomija nije mogla da izbjegne zadaći, da traži prvo ognjište, koje bi odgovaralo postprimarnoj periodi. Spominjem t. zv. Simonovo ognjište, Aschoff-Puhlovo ognjište, reinfekt tipa Abrikossow-a i Rindfleischa i pleuro-pulmonalne tipove po Steffku; ali s jedne strane patološko-anatomski nije se mogla sa sigurnošću utvrditi njihova eksogena geneza, a s druge strane ovi nalazi nijesu odgovarali visokoj epidemiološkoj krivulji postprimame periode. Ova su ognjišta nađena i prije nego pubertetska krivulja tuberkuloze počinje rasti. Veći je sklad nađen između epidemiološke krivulje i infiltrativnih procesa tipa ranog infiltrata. Klinički stoji rani infiltrat na prelazu sekundarnog stadija u tercijarni. Patološko-anatomski substrat nije jedinstven. Anders misli, da se ne radi samo o novom eksogenom reinfektu, nego da mogu i stara ognjišta reaktivirati u formi ranog infiltrata ili da se radi o metastazama u smislu Löschkea. Braeuning i Redeker također ističu mogućnost reaktivacije starih ugaslih hematogenih ognjišta. Klinički je ova geneza važna, jer ukazuje na profilaksu, koja mora biti usmjerena i prema hematogenim rasadima prve periode, odnosno prema zaštiti od rane infekcije. U stvari je manje važno, kaže Redeker, da li bacili dolaze iz vana ili iz nutra, važnije je, da za ovu reaktivaciju nosi odgovornost patobiološki odnos između bacila i organizma. Ovaj je odnos određen dispozicijom organizma, da reagira na p o dražaje upalnim reakcijama. Potrebno je istaknuti, da kao podražaj može djelovati eksogena zaraza, a da ne stvara nova ognjišta, lim e je pored eksogene zaraze istaknuta i važnost individualnog terena. Teren je uvjetovan i naslijeđenim osobinama (geno- tipični faktor i utjecajem vanjskog svijeta (peristatički faktor). Rezultanta je fenotipus, koji će spremno ili sporo reagirati na eksogenu zarazu. Redeker je našao u 65 70% slučajeva ranog infiltrata vanjski izvor zaraze. Slično i drugi autori na pr. R e h b e rg. Nema sumnje, da postoje fenotipi, koji reagiraju s infiltrativnom reakcijom, kako se nama čini i bez vanjske zaraze, već pod utjecajem drugih nespecifičnih vanjskih podražaja, bilo egzacerbacijom starih ognjišta bilo svježim metastazama iz limfoglandularnog kompleksa. To su slučajevi, kod kojih naročito često možemo ustanoviti trajan kontakt u djetinjstvu s tuberkuloznim vanjskim izvorom, pa postoji mogućnost, da do potpune latencije primarnog limfoglandularnog kompleksa nije nikada došlo; ali moramo biti i svijesni nelogičnog zaključka, kad bi kazali da faktor vanjske zaraze ne postoji za to, jer ga mi nismo ustanovili. Ni način zaraze nije bez važnosti. Redeker razlikuje prigodnu, trajnu i masivnu zarazu. Ova nam je podjela nužna, da m ožem o logično tumačiti p o jedine slučajeve u praksi. Toj podjeli stoji nasuprot B. Lang e-ova teza o»infectio minima«kao konstanti, ali klinička opažanja govore više za Redekerovu diobu. Prigodna je zaraza tip dnevne zaraze, koja obično ne ostavlja posljedica. Trajnu zarazu proživljuju djeca, koja na nju reagiraju s polaganim razvojem fize, dok je masivna zaraza tip, k oji p o znajemo kao posljedicu blizine s teškim ftizičarom. Posljedica ovog tipa zaraze su najčešće infiltrativne reakcije. Dnevna opažanja potvrđuju ovu shemu. Hartmann je našao kod bračnih drugova, da je u slučajevima, kad je prvi bračni drug umro od tuberkuloze,dakle kad je masivna zaraza bila vjerojatna, drugi bračni drug obolio u 14.14% slučajeva, dok je u slučajevima, kad je prvi bračni drug bolovao, a bio je fakultativno pozitivan, drugi bračni drug obolio u 6.56% slučajeva. Štaviše Redeker ikayser- Petersen misle, da eksogena zaraza, ako je stalna i ne odviše jako dozirana, može podržavati stalno visoki imunitet i ne izazvati infekciju. To su klinička opažanja, koja korisno proširuju i produbljuju naše spoznaje, ali, kako sam kazao, ne mogu vrijediti kao pravila, dok ih ne uzmognemo fiksirati na velikom broju individua. Braeuning je postavio neka pitanja, koja stoje u logičnoj vezi. Nova pitanja traži jestan odgovor, da može zaključiti, da je postprimarna tuberkuloza odraslog čovjeka vezana uz eksogenu zarazu. Na ova ću pitanja citirati Braeuningov odgovor, ali ću se poslužiti i drugim poznatim materijalom, u koliko on dolazi u obzir prema svojoj vrijednosti. 1. Da li je pobol od tuberkuloze veći u okolini ftizičara ii u zdravim obiteljim a? Braeuning je našao, da se u Stettinu god na 1000 stanovnika pojavilo 5.4 novih slučajeva otvorene tuberkuloze, a na 1000 stanovnika iz okoline b olesnika s otvorenom tuberkulozom našao je 32 nova slučaja tuberkuloze. Dakle gotovo 6 puta više. Cornelius i Sopp našli su veći broj aktivnih tuberkuloza kod ugroženih bračnih drugova nego kod neugroženih lica iste dobi (9.9% odnosno 6.4% prema 0.4%). Heimbeck je našao, da je pobol od tuberkuloze kod sestara, koje su bile Pirquet pozitivne i koje su radile u bolnici, gdje leže tuberkulozni b o lesnici, 4 put veći nego kod drugih žena grada Osla. Kirchner i Pissavy našli su, da bolnički personal, koji radi na tuberkuloznim odjeljenjima ima veći pobol nego personal, koji radi na drugim o d je lje njima (5.76% odnosno 3.5% prema 0.91% odnosno 1.5%). 2. Da li se pokriva vrijeme zaraze i vrijeme pobola? Braeuning je našao, da je u godini smrti i dvije godine nakon smrti lica, koje je bilo izvor zaraze, p obol od tuberkuloze bio v eći nego tri g o dine iza smrti (1.4% prema 0.2%). Da je broj pobola još dvije godine nakon smrti tuberkuloznog bolesnika visok, razlog je polagani razvoj mnogih otvorenih tuberkuloza. 3. Da li je forma tuberkuloze tercijarnog karaktera? Točnih podataka, da je tuberkuloza kod ugroženih lica tercijarnog karaktera, imamo kod Corneliusa i Soppa. Tercijarnih forma našli su više kod

11 571 ugroženih nego kod neugroženih slučajeva (17.7% odnosno 13.5% prema 0.4% ). 4, Koje činjenice govore, da je uzrok pobola od tuberkuloze eksogena zaraza, a nije familijarna dispozicija? Da je ekspozicija razlog pobola, m ože se dokazati, ako se nađe, da sa pojačanom ekspozicijom raste broj bolesnika ili ako se može dokazati, da profilaktične mjere, koje smanjuju eksogenu zarazu, smanjuju broj pobola. Hartmann je ustanovio veći pobol kod onih bračnih drugova, čiji je prvi bračni drug umro od tuberkuloze, nego kod onih, čiji je prvi bračni drug samo fakultativno pozitivan (14.14% prema 6.5%). Isto tako m ožem o ustanovitida dulje trajanje zaraze ima za posljedicu veći pobol. S o p p je našao, da je kod ekspozicije, koja je trajala samo jednu godinu, broj bračnih drugova bez patoloških promjena bio jednak kao i kod neugroženih osoba. Kad je razdijelio ugrožene bračne drugove u dvije grupe prema trajanju ekspozicije, onda je našao u grupi, koja je bila eksponirana do dvije godine manje tercijarnih forma, nego u grupi, koja je bila eksponirana dulje od dvije godine (10.5% prema 16.4%). Utjecaj higijenskih profilaktičnih mjera na smanjivanje pobola jasno se vidi iz Braeuningove razdiobe obitelji u 4 grupe prema higijenskim prilikama. U prvu grupa dolaze obitelji, koje žive u povoljnim higijenskim prilikama, u četvrtoj grupi obitelji, koje žive u posve nehigijenskim prilikama. U prvoj grupi je pobol bio znatno manji nego u četvrtoj grupi (1.3% prema 4.9%). Sopp je slično klasificirao obitelji u tri grupe prema higijenskim prilikama i našao je slične razlike (9.3% prema 30.8%). Na sva pitanja slijedio je jestan odgovor. Z a ključak dakle glasi: Ljudi, koji žive u blizini b olesnika s otvorenom tuberkulozom oboljevaju češće nego ljudi, koji nijesu stalno ugroženi od tuberkuloznih bolesnika. Ovaj višak pobola ide na račun eksogene reinfekcije. Koliki je ovaj višak, ne možemo kazati. Uporedili smo samo pojedine grupe ljudi i dobiveni kvantitativni odnosi vrijede samo za dotične grupe. Točnih odnosa između pobola ugroženih i neugroženih ne ćem o nikada poznavati, jer između dva ekstrema»ugroženi«i»neugroženi«postoji nepregledan niz gradacija. Granica između ova dva pola bit će uvijek ovisna o našem poznavanju prilika. Razni autori imat će uvijek razne rezultate. Naš statistički materijal bračne tuberkuloze odnosi se na 115 slučajeva rentgeneloški pregledanih u»institutu za tuberkulozu«u Zagrebu. U svim slučajevima je po jedan bračni drug umro od tuberkuloze. Pita se, koliki je pobol k od preživljelih bračnih drugova. Tercijarnih zatvorenih forma našli smo u 20% slučajeva, tercijarnih otvorenih u 16.52% slučajeva. Tercijarnih forma ukupno nađeno je u 36.56% slučajeva. N aročito je važna pojava, da se od dana smrti bračnog druga polagano množe otvorene forme do četiri godine iza smrti prvog bračnog druga. Ova pojava govori za vremensku koincidenciju između početka bolesti i zaraze. Druga naša statistika odnosi se na lica, koja su zaposlena u»institutu za tuberkulozu«u Zagrebu. Od 48 osoba samo za 14 imamo sigurnih rentgenskih nalaza i oni navodno nijesu nikada prije imali aktivnih nalaza tuberkuloze. Od tih 14 osoba 7 imaju aktivnih promjena na plućima, dakle polovica. Manjak je ovog ispitivanja taj, što anamnezu poznajem o samo usmeno, a nemamo rentgenoloških nalaza iz raniie dobi. Zato nije utvrđena latencija prve zaraze. Ovi su brojevi visoki, ali mislim, da će i uz potrebnu korekturu ostati više nego kod osoba u drugom milieu. Pobol naših bračnih drugova približava se pobolu Soppovih bračnih drugova, iz grupe, koja najmanje higijenski živ! (30.8%). Vjerojatno, da je ovaj veliki pobol naših bračnih drugova također posljedica slabih higijenskih prilika. Problem reinfekcije je kompleksan, faktori koji sudjeluju su mnogobrojni. S jedne strane djeluje dispozicija ličnog terena, koja uključuje genotipične i peristatične faktore, zatim dispozicija dobi i specifični imunitet, s druge strane važan je tok i način zaraze. Ovi se faktori m eđusobno pokrivaju i ukrštavaju, dok je njihova biološka bit m alo ooznata. Zato nam zbivanje tuberkuloze i nije dovoljno poznato, uključivši njezin detalj reinfekciju. To je potrebno da istaknem, jer danas su popularna ekstremna mišljenja. Smatram, da je rezervirano stanovište i oprezno ponašanje u praksi najrealnije stanovište u svim pitanjima reinfekcije. Korisnije je, da u praksi smatramo svaku ekspoziciju opasnom i da je nastojimo spriječiti svim mogućim sredstvima. To moramo naročito nastojati u slučajevima, kod kojih postoji dispozicija dobi ili koji drugi važan faktor, kao na pr. tuberkuloza u ascendenciji. Niti u slučajevima zrele dobi ne smijemo napustiti naša nastojanja, da spriječim o eksogenu zarazu, jer je postprimarna tuberkuloza kao posljedica eksogene reinfekcije ne samo moguća, nego i česta, kako se može vidjeti iz ovog referata. Time nije dim uto pitanje patom orfološke geneze postprimarne tuberkuloze, ali problem zahvaćen epidem iološki upozorava nas na opasnost, koja klinički zdravom čovjeku prijeti od eksogene reinfekcije. III Interna klinika Univerziteta u Beogradu. Upravnik prof. dr. A. Radosavljevič. (Ambulanta za alergične bolesti.) Vrednost kutanih proba u ispitivanju astmatičara*. D ocent dr. Vladimir S o užić. M nogobrojni radovi poslednjih godina o astmi izgleda, bar na prvi pogled, umesto da su rasvetlili ovu»misterioznu bolest«da su samo kom plikovali još više ovaj i tako već složeni problem. Lekar koji prati literaturu, reklo bi se, danas se manje ume snaći u jednom slučaju astme, no oni kojima su ti radovi ostali nepoznati. * Jezik i pravopis nisu m ijenjani. Danas se svi slažu da je astma jedan sindrom; sa.mo dok je po jednima u njemu glavno grč glatke muskulature bronhija (François Franck, Dixon i Brodi e, Baehr, Abrami, i dr.), po drugima glavno su vazom otorne i sekretorne promene sluzokože bronhija (Jacq u el in, B e r trand, Clerf, Se dillot i dr.). No dok su promene koje nalazimo u astmi više manje iste, uzroci

12 572 koji dovode do njih i način kako oni dovode do njih, dakle etiologija i patogeneza ovoga sin d r om a, vrlo su različite. Zato je svaki astmatičar za lekara uvek nov problem koji treba resiti, da bi mogli pristupiti racionalnoj terapiji. U etiologiji i patogenezi astme razni pisci istakli su ulogu najraznovrsnijih faktora. Jedni naročito ističu ulogu alergije, tj. preosetljivosti na razne supstancije k oje udišem o: polene, razne prašine itd.; na razne vrste hrane ili razne lek ov e; k o jiput i crevne parazite ili ehinokokus. Laringolozi, su ukazali da su vrlo često uzrok astmi patološki produkti u nosu: hronična zapaljenja sluzokože nosa i n jegovih pobočnih šupljina; polipi, oštre kriste i spine, jake d ev ija cije septum a kao i sm a n jenje respiratornog kapaciteta nosa (G. Seé, Killian, Šercer, Halaphen i dr.). N eki su istakli ulogu in su ficijen cije jetre, hepatizma, artritizma, naročito u astmi đigestivnog porekla (Moncorgé, Stephani-Cher.buliez i dr.). M nogi pisci usvajaju»klasično m išljen je«da je astma običn o izraz vagotonije, n eurotonije ili distonije vegetativnog sistema (Lian, Ferrand, Cathala, Mayer-List, i dr.). Na osnovu izvesnog b ro ja slučajeva neki pisci (Curschmann, Widal i Abrami, Wiechler, M aranon, Leopold Lévi i m nogi drugi) istakli su ulogu porem ećaja endokrinih žlezda, naročito tireoidee i ovarija u patogenezi astme. Na osnovu pojedinih slučajeva drugi opet ističu ulogu psihe u genezi astme, da pom enem o samo slučaj Trouss e a u - a gde je astmatičari napad k od bolesnice p reosetljiv e na polen ruža bio izazvan veštačkom ružom od h artije (Treupel, Kämmerer, Hansen, Bernhard, i dr.). N ov iji radovi ističu sve više ulogu biohem ijskih prom ena k rv i: acido-bazične ravnoteže, k alcem ije i drugih (M c Dowall, Thornton i Gillespie, Oriel, Wiechmann i Paal, Tiefensee, Perruche, Epstein i dr.). N ajzad pojedin i slučajevi ukazali su da u etiologiji i patogenezi astme n e smem o zanem ariti ni ulogu patoloških prom ena pojedin ih udaljenih organa, na pr. slepog creva, zuba, žučne kesice, creva (hronični enteriti i koliti> i drugih, gde je lečen je ili otklanjanje ovih prom ena, dovelo do potpunog izlečenja astme. Kao što vidimo mnogobrojni radovi ukazali su da etiologija i patogeneza astme mogu biti vrlo različite. Mi smo pokušali ovde na jednoj shemi da unesemo sve te faktore koji prema raznim fpiscima mogu doći u obzir u etiologiji i patogenezi astme. Prem a dosadašnjim radovim a slučajeve astme m ogli bi u glavnom podeliti u tri grupe. (Vidi sl. 1.) Sl. 1.: Shem atički pregled etiologije i patogeneze astme. I. Slučajevi gde je astmatičan napad izraz direktnog nadražaja bronhusa. A. K od nekih preosetljivih osoba kontrakciju glatke m uskulature bronhusa i vazom otom e prom ene sluzokoža bronhija m ogu neposredno izazvati različiti uzroci: a) U disanje nađražljivih gasova (kiselina, SO, hlora i dr.). b) Izvesne substance k oje se stvaraju na licu mesta, u sam im bronhijam a. K n o t t je u ispljuvku hroničnih bronhitičara utvrdio jed nu grupu F riedlanđer-ovih bacila k oji stvaraju supstancu v rlo sličnu histaminu. Ova supstanca kao i histam in izaziva stezanje m išića bronhiola. c) Izvesne hum oralne prom ene. Thornton i Gillespie pokazali su da su d ov oljn a m inim alna p ov eća n ja kalcijum a ili sm anjenja kalijum a u tečnosti k o jo m irigiram o bronhus pa da izazovu k on trakciju bronhusa. d) H ladnoća i druge m eteorološke prom ene: vlaga, pad ba. rom etarskog pritiska, prom ene elektriciteta, jonjzacije, tem perature, kao i vetrovi, sunčanost, m ogu takođe direktno izazvati prom ene u sluzokoži b ron h ije (d e Rudder, Storm van Leeuwen, W iechm ann i Paali dr.) kao što utiču i na druge alergične p oja v e: urtikariju, prurigo, ekcem, vazom otorne prom ene nosa i na Sam anafilaktičan šok, direktnim uticajem na kapilare (Hagen, B e t t m an n i dr.). Astm a je m nogo češće izraz lokalne anafilaksije, tj reakcije izm eđu alergena k oji dolaze i antitela k o ja se nalaze u glatkim m išićim a i endotelijum u kapilara sluzokože bronhija. O vi alergeni, kao i n jih ovo poreklo različiti su. a) Oni m ogu doći inhalacijom : poleni, prašine, perut životinja i dr. b) M ogu se razviti u sam om bronhusu: proteini raznih bakterija (Haibe, Knott i dr.). c) K ojiput alergeni dolaze bronhusu krvnim putem, i to: 1) od digestivnoga trakta, usled tahifagije, oštećenja crevn e sluzokože (enteriti, koliti), in su ficijen cije jetre, hronične opstipacije i drugih prom ena; 2), iz h roničn o zapaljenih ognjišta: zuba, sinuzita, rinita, apenđicita, kolecistita, ooforita, m etrita i drugih (Kämmerer, Gutmann, De Jong, Castex i dr.) ; 3) od raznih parazita: ehinokoka, askarisa i drugih (Mo n - corgé, Hansen, Coniglio, M ussio-fournier itd.). II. Slučajevi gde je astma izraz nadražaja vagusa.. A. K om p resijom vagusa: m edijastinalni tum ori (C a i drugi); bron hijalne žljezd e (Harvier i Bariéty, Villaret i d r ); B. P ovredom vagusa (Loeper, Daydé itd.). III. Slučajevi gde je astma izraz nadražaja bulbarnog centra. A. U sled h ip erton ije vagusnog centra: vagotonija, neuroton ija ili drugi porem ećaji vegetativnog sistema (Lian, Ferrand, D anielopolu i dr.). B. Usled hum oralnih prom ena: a) Labilnosti k oloiđ alnog stanja krvi (Widal, Abrami, L ermoyez, Brissaud, Joltrain). b) A lkaloze (M e Dowall, Paula Peruche, Tiefens e e i dr.x c) P rom ene u pogledu jon a kalcijum a, kalijum a i drugih (M e Dowall, Thornton i Gillespie itd.). d) H orm onalne prom ene usled in su ficijen cije ili hiperfunkcije tireoidee, ov a rija i drugih endokrinih žljezda (Cu r s c h- mann, Widal, Maranon, M ounier-kuhn, Galup i dr.). C. R eflek tom im putem. Nadražaj m ože polaziti od najrazličitijih organa: a) od nosa, preko trigem inusa; b) iz samih pluća sklerotične prom ene nadražajna bodlja francuskih pisaca (Bezançon i De Jong i dr.), preko senzitivnih vlakana vagusa; i c) od abdom inalnih organa (aerofagija, crevni paraziti), tak odjer preko senzitivnih vlakana vagusa. D. Psihični uzroci, kao što smo naveli, također m ogu delovati na centar vagusa kao što delu ju i na druge vegetativne centre. Kao što vidimo i na jednoj shemi etiologija i patogeneza astme su i suviše različite i složene. Prema mnogobrojnim objavljenim radovima najrazličitiji uzroci dovode do jedne iste reakcije. Mjesto jedne bolesti astme, sa određenom etiologijom, imamo»mnogobrojne astme«. Radi tačne etiološke diagnostike i primene racionalne terapije u svakom slučaju astme potrebno je ispitati sve pobrojane faktore. Ta su ispitivanja složena i duga. Potrebno je

13 da bolesnik provede izvesno vreme na klinici, da mu se posveti mnogo vremena i to od lekara koji su ušli u tehniku ovih tako raznovrsnih ispitivanja (vegetativnog sistema, endokrinih žljiezda, alergije, alkalne rezerve i drugih humoralnih promena; zatim nosa itd.). Za sve to, sem dobre volje i žrtvovanja vremena, potrebno je i da je dotična ustanova osp o sobljena u övom smislu, da raspolaže kompletnom serijom alergena, kom orom bez alergena, raznim aparatima, za bazalni metabolizam i drugim, da ima osiguranu saradnju laringologa, eventualno i hemičara, kao što je to u sličnim ustanovama za ispitivanje alergičnih bolesnika u Berlinu, Beču, Rimu, Lejdenu, Štrasburgu i naročito u mnogim američkim gradovima. Složenost postupka u ispitivanju astmatičara glavni je uzrok čestom neuspjehu u lečenju ove bolesti i što danas mnogi još smatraju da je astma neizlečiva bolest. Mi smo se zato pitali, d a l i s e ovaj postupak ne bi mogao nešto uprostiti? Da li sa praktičnog gledišta sva ova ispitivanja imaju istu vrednost? Naše iskustvo na preko 250 slučajeva, kao i noviji radovi stranih pisaca, govore nam da vrednost raznih ovih ispitivanja nije jednaka i da se u praksi ovaj postupak m ože pojednostaviti. Ocenjivanje vrednosti svih ovih faktora u etiologiji i patogenezi astme prelazi granice našega rada, ipak potrebno je da istaknemo da noviji radovi ukazuju da vrednost raznih ovih faktora u etiologiji i patogenezi astme znatno zaostaju iza vrednosti alergije. Tako, iako većina pisaca ističe ulogu vegetativnog sistema u patogenezi astme, oni koji su p o kušali da to»klasično mišljenje«sami provere na većem broju bolesnika došli su do sasvim drugih zaključaka (Galup, Castelnau, Pasteur, Val - l e r y -R a d o t i dr.). I mi smo sa dr. B r aj ov i ć em našli, da u mnogim slučajevima astme vegetativni sistem uopšte nije promenjen, u slučajevima pak gde su ove promene postajale između njih i napada astme nismo mogli utvrditi nikakav stalni odnos, još manje da su one uzrok alergičnim manifestacijama. Kao Bezançon, Laubry, Harvier i dr., i mi smo našli da kom plikovana i dugotrajna ispitivanja v egetativnog sistema kod alergičnih bolesnika, iako nam daju interesantne podatke, nemaju veliku praktičnu vrednost, naročito u pogledu izbora terapije. 573 Ni razna biohem ijska ispitivanja krvi: određivanje alkalne rezerve, ph, kalcem ije, uricem ije, oksalem ije, h olesterinem ije, biliru binem ije i druga, također često kom plikovana, nisu pokazala đa su od v eće praktične vrednosti. Tako B e- zançon, Jolly, Jacquelin i Guillaumin posle dugogodišnjeg izučavanja hum oralnog stanja astmatičara zaključu ju :»iako su k od astm atičara hum oralna otstupanja česta, ona su i suviše nestalna i pojedinačna da bi se m ogla otkriti uloga k oju im aju ove prom ene u patogenezi astme. U svakom slučaju, vele oni, u patogenezi astm e njim a ne pripada pretežna uloga k oju im pridaju izvesni pisci». Cordier, posle četvorogod išnjeg ispitivanja hum oralnoga stanja astm atičara, naročito u pogledu jetre, dolazi do»poražavajućih«rezultata: u velik oj v e ćini slučajeva, veli on, ne nalazimo nikakvu anom aliju. Laboratorijski kod astm atičara sasvim izuzetno nalazim o in su ficijen ciju jetre. A ko ove prom ene i postoje, one su sekundarne ili istovremene ali nisu uzrok astmi. Cordier smatra da je to»već uspeh, napustiti lažnu zavisnost astme i hepatizm a koja nas odvodi pogrešnoj terapiji i sprečava da tragam o bolje i dalje«. R e zultati k o je smo dobili u ovom pogledu kod naših astm atičara sa prof. N eškovićem i doc. Đ uričićem dosada potvrđ uju konstatacije francuskih pisaca. Slične rezultate su dali i n ov iji radovi o ulozi endokrinih žlezda u astmi. D ok su ranije na osnovu p ojedin ih slučajeva neki pisci isticali jasnu ulogu p orem ećaja endokrine sekrecije u genezi astme, zaključci n ovijih radova nisu tako kategorični, n aprotiv oni su često i negativni. Bezançon m isli da se je preteralo. sa endokrinom astm om. Cordier, posle du gogod išn jeg ispitivanja endokrinog sistema kod astm atičara zak lju ču je:»da ne treba smatrati da je dokazana bitnost uloge endokrinih žlezda u astmi«. On smatra da ne možemo m i sliti na čisto endokrinu bolest čak i u n ajočitijim slučajevim a. Ni Castex -a njegova velika statistika n ije uspela da uveri u odgovornost endokrinog sistem a u patogenezi astme. Mara. non u izveštaju o endokrinoj astmi na kongresu na M ont Doru 1932 g. nalazi da su endokrine astme relativno retke. Patološke prom ene u nosu i paranazalnim šupljinam a česte su kod astm atičara.»tačna pretraga nosnih šupljina kod svakog astm atičara, veli prof. Šercer, preduvjet je bez kojega se ne m ože niti zamisliti racionalna terapija astme. N ajintim nija kolaboracija interniste i rinologa na ovom p olju m edicine je conditio sine qua non«. A li»patološki nalazi u nosu nijesu u v ijek u uzročn oj vezi s astm om i zato uklanjanju ovih patoloških prom jena nosa ne slijedi u v ijek pob oljšan je astme«, vele u jed n om drugom radu Šercer i Vuletić. Prof. Halphen svoj referat o ulozi nosnih prom ena u determ inizm u astme na kongresu u M ont-d oru završio je recim a:»na žalost podražajna bod lja vrlo je retko u nosu, i naši terapeutski uspesi m ogu se izbrojati«. Danas prevladu je m išljenje, kada su ove prom ene i uzrok astmi, one ne deluju uvek reflektornim putem, kao što se to ranije m islilo, v eć m nogo češće preko bakterijskih proteina, kao i druga hronično zapaljena ognjišta: slepo crevo, h roničn o zapaljeni krajnici, holecistitis itd. Ulogu in fekcija rinofarinksa i rino bronhita i drugih zapaljivih p rocesa nosa i paranazalnih šupljina u determ inizm u astme isticali su m nogi, a naročito Ha i b iz Namira. D ok su tako novija ispitivanja na većem broju bolesnika ( F r ug o n i na 1500) i dugo praćenim (Bezançon, Cordier i dr. p o 4 godine i više) pokazala da m nogobrojni pobrojani faktori: porem ećaj ravnoteže vegetativnog sistema, endokrine sekrecije, in su ficijen cija jetre i drugi, rede dolaze u obzir u etiologiji i patogenezi astme, no što se ranije m i slilo, naprotiv ona s v e jače ističu ulogu alergije. Dok je Sédillot pre nekoliko godina tvrdio da se slučajevi astme na alergičnoj bazi m ogu na prste izbrojati, danas se skoro svi pisci slažu da je alergična astma česta. Po Rackemann-u astma je na alergičnoj bazi u 40% slučajeva, po F r ug o n i-u i Melli-u u Italiji taj je procenat i veći, po Storm van L e e u w e n-u u H olandiji procenat alergične astm e dostiže 70%, po P e s h k i n - u on dostiže 79%, po R o - w e - u 95%, a po Prausnitz-u i više. Danas se smatra da je astma najčešće izraz alergije t. j. reakcija antigena i antitela. Samo dok se ranije zamišljalo da se taj susret dešava u samoj krvi, gde antigen sreće slobodna antitela (Friedberger i dr.), danas se smatra da se ta reakcija dešava u ćelijama ili na njihovoj površini ( D o e rr, Bl o c h, Sézary, Urbach, Kogoj, Prausnitz, Martenstein i dr.) i to u ćelijajna glatkih mišića i sluzokože bronhija. Tu se dešava reakcija između antigena i antitela, koja i postaju u tim ćelijama, pa tek posle prelaze u krv. Astma je dakle poglavito izraz lokalne, histogene alergije (Bezançon, Frug oni i Meli i, Tzanck i dr.) kao što su i druge alergične bolesti: polenska kijavica. urtikarija, ekcem i druge. O vo shvatanje astme zasnovano je na m nogobrojnim eksperimentalnim i kliničkim radovima. Busson, Friedberger, Ra. tner, Ogata i drugi, uspeli su da sensibilišu bronhijalnim putem zam orčiće i da poslije inhalacijom istih supstancija, izazivaju kod ovih životinja prave astmatične napade. Klinika, sa svoje strane, svakodnevno potvrđuje ulogu alergije u p a togenezi astme: anamnestičkim podacima, prestajanjem napada kada uklonimo faktore koji izazivaju aslmu, i izazivanjem napada ako bolesnika izložimo štetnom uslovu. Pre napada, kao što je pokazao W i dal sa svojim saradnicima, često imamo koloidoklazičan šok. Kutane reakcije koje su kod alergičnih bolesnika prvo primjenjivali Amerikanci (Schloss, Walker, Cooke, Coca, Rackema n n i dr.) a danas svi, ne samo da su potvrdile da astma m ože biti izraz alergije, već su pokazale da su slučajevi alergične astme vrlo česti. Najzad reakcije Prausnit z-k ii st n e r-a i Königstein-

14 574 UrB a c h -a po kojima u kožu zdrave csobe najpre unosimo malu količinu seruma alergičnog bolesnika, a potom i sam alergen na koji postoji preosetljivost, dali su najočitiji dokaz da su astma, kao i druge alergične bolesti, izraz reakcije antigena i antitela. Među svim metodama koje namotkrivajuda li u dat om sl uč aju u genezi astme ne dolazi u obzir alergija, kutane reakcije imaju najveću praktičnu vrednost za to i smatramo da je korisno izneti rezultate koje su nam dale ove reakcije kod naših astmatičara. Suština kutanih reakcija, i k o u kožu alergične osobe unesemo supstancu na k oju je preosetljiva, na m estu susreta unetog alergena i odgovarajućih antitela k oja se nalaze u ćelijam a kože, ja v lja se reakcija. N ajpre crvenilo, otok, a zatim, brzo i bledo ružičasti plik, kao žara od koprive, k o ji je praćen svrabom. Ivice ovoga plika su oštre, obično reskaste i šire se u vidu pseuđopođa. R eakcija se ja v lja običn o dosta brzo, već posle 5 15 minuta, najjača je posle minuta, zatim p o čin je da slabi, da se lagano izgubi. (SI. br. 2, 3). Izbor antigena. Broj antigena koji dolaze u obzir pri ispitivanju alergičnoga stanja astmatičara vrlo je veliki: treba uzeti u obzir sve materije na koje m ože da postoji preosetljivost, kako razne prašine i mirise koje udišemo, tako i alergene koji ulaze u krv preko digestivnog trakta. Fr u g o n i kao što čine i Am erikanci, Nemci i drugi, ispituje kod svakog astmatičara po 500 raznih alergena: 200 polena 80 vrsta hrane, 40 ekstrakta epidermalnih p roiz v o da (perja, dlaka i dr.), oko dvadeset lekova, desetak bakterijskih proteina i oko stotinu različitih materija kao što su boje, serumi životinja, svila, perja iz jastuka astmatičara, prašine skupljene u kućama i živinarnicama, žita koja sadrže parazite (Pediculoides ventricosus), razne gljivice (Aspergillus fumigatus M ucor, Pénicillium i dr.), itd. Veliku ulogu poslednjih alergena u genezi astme osobito u močvarnim, vlažnim predelima (Holandija, Venecija) istakli su naročito Storm van Leeuwen, Frugoni i M e 11 i i drugi. Naša statistika ističe (kao što ćem o videti) da oni igraju veliku ulogu i kod naših astmatičara. Slika 2.: P ozitivne kutane probe. Zbog velike specifičnosti alergena najbolje je spremiti alergene od materijala koji srećem o u o k o lini bolesnika, t. j. od materijala na koji je bolesnik stvarno preosetljiv. Spravljanje alergena nije teško, ono zahteva ipak izvestan uređaj institucije i izvežbano lice, jer se svi alergeni ne spravljaju na isti način*. Spravljeni alergeni brzo gube svoje dejstvo, * O spravljanju alergena vid i: U rbach E rich : K linik und Therapie der A llergischen Krankheiten. Wien, te ih treba često obnavljati, sa svakim treba izvršiti i biološku kontrolu. Iz svih tih razloga od velike su koristi alergeni koje izrađuju razne firme: Parcke Davis, Arlington, Sächsisches Serum werk i dr. Slika 3.: Pozitivna kutana proba. Izvođenje kutanih proba. K od svakog astm atičara najpre vršim o kutane probe sa alergenim a na koje su astmatičari n a j češće preosetljivi, dakle sa raznim prašinam a: posteljnih stvari, kuće, parazita žita i drugim, i sa alergenim a k oji u datom slučaju n aročito dolaze u obzir, na pr. sa životinjskim dlakama i anilinskim bojam a kod krznara, raznim lekovim a kod apotekara, raznim prašinama kod radnica itd. Da bi sm anjili suviše veliki broj kutanih proba običn o se p rv o vrše tzv. skupne probe, tj. sa m ešavinam a više bliskih alergena, i u slučaju ako se reakcija pokaže pozitivnom, onda naknadno vršim o kutane reak cije sa svakim od ovih alergena napose. Intrakutane reakcije običn o su ja če od kutanih, zbog prostranijeg kontakta alergena i antitela, one k ojiput m ogu izazvati i jaku opštu reakciju, zato obično* p rv o vršim o kutane reakcije, pa tek ako su ove negativne onda intraderm alne, i to najpre sa slabim rastvorim a (1 : 1000), pa posle sa jačim (1 : 100 i 1 : 10). Serija dijagnostičkih alergena firm e Sächsisches Serum w erk n ije velika. Ona sadrži polene raznih trava, lipe i bagrem a (P ollen -allergene A ) zatim m ešavinu ekstrakta dlaka raznih životin ja (BI) i posebno ekstrakte dlaka kon ja, govedi, psa, m ačke (B ); m ešavinu ekstrakta raznih prašina (Cl), i posebno ekstrakte: peruti, budi, posteljn ih stvari, parazita žita i kućne prašine (C). P ostoji i m ešavina ekstrakta raznih vrsta hrane (D l) i posebno ekstrakti mesa, b iljn e hrane i riba (D), i najzad proteini raznih bakterija (E). K ao što vidim o ova serija n e sadrži m n oge alergene, na pr. polen e cveća, zatim razne vrste hrane (jaja, m leko, voće), dlake m nogih životinja, kao i lekove, anilinske b o je i druge. A li od jedne dobre serije alergena i tražim o da n ije suviše velika, a pritom da sadrži alergene na k oje su astmatičari najčešće preosetljivi. Vrednost kutanih reakcija. Većina pisaca smatra da je kutana reakcija pozitivna ako se u sred eritematoznog otoka javlja i plik u vidu koprivnjače. Neki pisci smatraju kao pozitivne i one kutane reakcije gde postoji samo jasno izražen eritem i otok. Vrednost urtikarije je uvek veća, po mnogima samo je ona specifična, jer eritem može biti i refleksna reakcija. Između pozitivnih kutanih reakcija i negativnih postoje mnogobrojni prelazi, zato je potrebno uvek vršiti i kontrolne reakcije sa tečnošću u kojoj su rastvoreni alergeni. Time ćem o eliminirati reakcije izazvane samom tehničkom stranom kutanih reakcija mehaničkim nadražajem, kao i samom tekućinom u kojoj su rastvoreni alergeni. Za pravilno ocenjivanje kutanih reakcija p o trebno je ipak izvesno iskustvo, tim pre što intenzitet reakcija ne zavisi samo od preosetljivosti bolesnika već i od mnogih drugih faktora: koncentracije upotrebljenih rastvora, ubrizgane količine alergena, od mesta na kome vršimo kutane reakcije itd. Najjače reagira koža na leđima, grudima i sa unutrašnje strane ekstremiteta, dok su na spoljnoj strani ekstremiteta reakcije slabije. R eakcija zavisi i od same kože, neke kože reaguju jako, naročito eritemom na sve probe, pa i kontrolnu. Iz svih tih razloga treba upotrebljavati uvek sveže alergene, određene k on

15 575 centracije, i davati uvek istu količinu alergena (0,2 cmk). Ipak i kada su ispunjeni svi pobrojani uslovi, kutane reakcije nemaju apsolutnu vrednost. Kutane reakcije mogu biti i nespecifične: 1) K od osoba sa preosetljivom kožom, gde često imamo i dermografizam, gde i kontrolna proba daje sličnu, jaku reakciju. 2) U slučaju metalergije, t. j. kada su usled preosetljivosti na jednu materiju pozitivne kutane reakcije i na sasvim druge alergene. Na pr. kod tuberkuloznih bolesnika trihofiton reakcija postaje p ozitivna; luetičari reaguju pozitivnom kutanom reakcijom na tuberkulin, m leko i druge supstance (Dujard in ). 3) U slučajevima sensibilizacije na jedan alergen i bliski, srodni alergeni, koji imaju sa njime zajedničku hemijsku jezgru, mogu dati također pozitivnu kutanu reakciju, iako na njih ne postoji preosetljivost. M nogo češće kutane reakcije mogu biti negativne iako postoji alergično stanje prema upotrebljenim supstancama. U zroci tom e su m nogobrojni: 1) N epotpunost serije upotrebljenih alergena. Treba upotrebiti veliki broj alergena. Amerikanci. Nemci, Talijani obično upotrebljuju po 500 različitih alergena. Francuzi međutim primenjuju mnogo manji broj alergena. Jasno je onda zašto je u Francuskoj, gde je tako reći ponikla misao o alergičnoj astmi, procenat alergične astme manji no u drugim z e mljama. 2) U slučaju preosetljivosti na izvesne kristaloide (antipirin, asipirin i dr.) kutane su reakcije često negativne iako postoji preosetljivost prema njima. Landsteine r, Doerr, Sachs i dr. smatraju ove supstancije kao poluantigene (H a bt e n e) koji postaju pravi antigeni tek kada se vežu za neku belančevinu. 3) Nekiput tek raspadni delovi supstancija koje upotrebljavam o u kutanim reakcijama deluju kao alergeni, dok supstanca u celosti daje negativnu kutanu reakciju. F rugonii Anconana pr. u slučaju astme na žito, nisu dobili pozitivnu kutanu reakciju na ekstrakt pšenice već tek na gliadin, odnosno glutein. Hopkins ikesten opisali su slučajeve gde su sa celim jajetom imali negativne kutane reakcije dok su sa ovom ucinom, globulinom i albuminom jajeta dobili pozitivne kutane reakcije. Kutane probe sa raznim vrstama hrane zato su obično i negativne jer najčešće postoji preosetljivost, ne na samu hranu, već na njene raspadne delove koji postaju u toku varenja. 4) Kojiput astmu izazivaju endoalergeni koji p o staju u našem telu i to iz raznih uzroka: porem e ćajem m etabolizm a usled oboljenja jetre (B e r g mann, Barber), poremeća/ja endokrinih žljezda (A s s ma n n, Erlich) ili usled patološkog oštećenja raznih tkiva, na pr. posle traume, opekotina, preteranog sunčanja autolizom ili degenerativnim procesim a (Bergmann, Whitfield, Centanni, Loschke); najzad i uticajem bakterijske flore debelog creva (Da n y sz). 5) Kutane reakcije mogu biti negativne i kod alergičnih osoba sa alergenima na koje su stvarno preosetljive, ako su probe vršene u momentu p rolazne neosetljivosti organizma, na pr. posle jednog jačeg napada, iscrpljenjem antitela (skeptofilaksija), ili za vreme nekih bolesti (šarlah, boginje i druge); isto tako u febrilnim stanjima, kaheksiji, kao i kod staraca. Kutane reakcije mogu biti negativne i usled prolazne neosetljivosti k ože: na, pr. posle zračenja, sunčanja na moru i tome slično (Curschmann, Arnold, Urbach). 6) Kutane reakcije su negativne i kod dojenčadi kao i u ranim stadijama sensibilizacije, kada se ova još nije potpuno ustanovila (Friedberg i Heim, Tschertkow i Belgowskaja. Urbach i dr.). 7) N apokon jedan od glavnih uzroka negativnih kutanih reakcija kod alergičnih astmatičara je taj, što je astma, kao i druge alergične manifestacije, najčešće izraz lokalne sensibilizacije. Preosetljive su ćelije sluzokože bronhija i glatke muskulature bronhija, u njima se nalaze antitela, koja tek posle prelaze u krv i razne organe. Tu u bronhijalnim će lijama odigrava se reakcija antigen antitela (B e- zançon, Doerr, Frugoni i Mel l i i dr.). Jasno je da u alergiji lokaliziranoj na bronhijama, k oža ne mora da odgovori pozitivnom kutanom reakcijom. K oža ne mora, dakle, biti veran svedok bronhijalne preosetljivosti (Tzanck i Cord). Zato mnogi i preporučuju kod astmatičara direktno ispitivanje preosetljivosti pluća, bronhijalnom p robom, inhalacijom alergena (Peipers, Hofbauer, Samte r, Urbach i dr.). U pozitivnom slučaju tada imamo astmatičan napad koji m ože nekiput biti i suviše jak. Kao što vidimo vrednost kutanih reakcija nije apsolutna, samo na osnovu p o zitivne kutane reakcije ne smemo tvrditi da je astma u datom slučaju izraz alergije na dotičan alergen, još manje na osnovu negativne kutane reakcije m ožem o tvrditi da astma u pitanju nije izraz alergije. Rezultate kutanih reakcija treba potvrditi i drugim podacima: anamnestičkim, kliničkim i drugim. Treba da napadi prestaju kada otklonim o dotičan alergen i da ih po volji izazivam o kada bolesnika izlažem o njegovom učinku, da pred napad u krvi konstatujemo hemoklazičnu krizu i da su reakcije P r a u sn it z-küs t ne r -a i König s t ein -U rb a c h -a pozitivne. Ipak i pored svih ovih ograničenja, vrednost kutanih proba u određivanju uloge alergije u patogenezi astme, tolika je da se mnogi (na pr. Frugoni i Meli i) obraćaju skoro isključivo kutanim reakcijama u ovoj orijentaciji. Doista, u složenom p roblemu koji nam se postavlja u svakom slučaju astme, od velike je koristi utvrditi da je naš bolesnik osetljiv na neku supstancu iz svoje okoline. V eć samim time određen je i naš postupak. Isto je tako važno i kada su nam kutane reakcije ukazale da naš bolesnik ne spada u grupu alergičnih bolesnika, te da uzrok napada treba tražiti na drugoj strani. Vrednost kutanih proba povećava i to što je sama tehnika prosta, tako da za sat, dva, m ožem o izvršiti veliki broj proba. Naši slučajevi. Mi smo vršili kutane probe kod 150 astmatičara, k od mnogih smo vršili ove probe sa alergenima koje smo sami spravljali, kod drugih smo vršili ove probe s ekstraktima firme Parke, Davis i komp. ali nepotpunom serijom. Ovdje iznosimo rezultate kutanih proba kod 100 astmatičara, gde smo primenjivali seriju dijagnostičkih alergena firme Sächsisches Serumwerk. Ovu smo u nekim slučajevim a dopunili i izvesnim specijalnim alergenima koji su u dotičnom slučaju dolazili naročito u obzir (vidi tab. I.).

16 576 Tab. I. Pozitivne kutane reakcije kod 100 naših astmatičara. Naši slučajevi pokazuju da su i kod naših astmatičara kutane probe često pozitivne. Na 100 astmatičara, kutane probe bile su pozitivne u 70 slučajeva, sumnjive u 5, negativne u 25. Iz kazuistike prof. Šercera i doc. V u 1et i ć a vidimo da su i oni kod astmatičara imali često pozitivne kutane reakcije (53,1%). I njihov ra,d potvrđuje dakle, da su i u Jugoslaviji alergične astme česte. U našim slučajevima bila je kojiput pozitivna samo po jedna kutana proba, u slučaju X I 1 samo sa prašinom pozorišta (vidi tab. 2), u sl. IX, na dlake životinja, u sl. X XXVIII na polene; mnogo češće bile su pozitivne po dve i više kutanih reakcija i to na bliske alergene, na pr. na razne prašine: posteljne stvari, kućnu prašinu, budu ili parazite žita (sl. V, XXV I, XXXIII, XLIV i dr.). U nekim slučajevima bile su p o zitivne skoro sve kutane reakcije: na polene, životinjske dlake, razne prašine i hranu ili i bakterije, kao u sluč.: XI, XXXIV, XLVII, LIH, LXXVI, i dr. Iz tabele br. I vidi se da su naši astmatičari najčešće bili osetljivi na razne prašine: kućnu prašinu i parazite žita (po 33 puta), zatim na buđu (25), na materije p o steljnih stvari: jastuka, pokrivača, matraca (22). Često su bile pozitivne kutane reakcije i na bakterijske proteine (21). Naši astmatičari rede su bili preosetljivi na dlake raznih životinja (11) i na polene (6). Kutane reakcije na hranu bile su retko pozitivne (samo 8 puta). Kutane probe su od velike praktične koristi. Koji put su one samo potvrdile ono što smo već naslućivali prema anamnestičkim podacima. Tako kod jednog oficira (Sl. XXXVI) koji je već više godina bio na prijemu furaži bila je jako izražena samo kutana reakcija na polene trava. Kod jedne seljanke (SI. X)XVI. V. tab. br. 2) koja je dobila prvi napad pri vršidbi žita i koja je dobivala naročito teške napade kada bi tresla ponjave, bile su pozitivne kutane probe na prašinu kuće, na buđ i parazite žita. Kod člana jednog pozorišta bila je pozitivna samo kutana reakcija sa prašinom pozorišta u kome je radio (Sl. XII. V. tab. br. 2). Ali je bilo i slučajeva gde su nam kutane reakcije neočekivano otkrile preosetljivost na alergene na koje se nismo nadali, ni prema zanimanju bolesnika, ni prema njegovom društvenom položaju. Tako kod jedne gospođe (SI. LX V. tab. br. 2) našli smo da je bila preosetljiva na parazite žita, tek kada smo joj rekli na šta je osetljiva, setila se da je često, bar dva puta nedeljno, mesila kolače i tom prilikom uvek je prosejavala brašno u kome je nalazila»male bubice«. Čestu ulogu parazita žita u etiologiji astme istakli su naročito Frugoni i Meli i. K od jed n og člana opere (Sl. X X X IV. V. tab. br. 2), naročito je bila izražena kutana reakcija na buđu i posteljine stvari; tek posle toga, doznali smo da je njegova gospođa bila iz Slankamena, gde su k u će vlažne, i da je uvek, kad god je tamo odlazio, dobijao astm atične napade. U logu raznih g ljivica u etiologiji astme istakli su naročito Storm van Lee u w e n, Frugoni i dr. Jedan agent rod om iz Neština (Sl. X. V. tab. br. 2) k oji u B eogradu nikada n ije dob ija o napade dobijao ih je čim bi otišao roditeljim a u N eštin kod Rum e. K ako tada jo š nism o sistematski vršili kutane probe kod svih astmatičara, nam eravali smo da sa bolesnikom odem o jednom u Neštin i ispitujem o h oće li se pre napada javiti hem oklazična kriza. U pozitivnom slučaju sm atrali bi da je astm a doista na alergičnoj bazi, kao što je govorila i anam neza; direktni uzrok napada i dalje bi ipak ostao neodređen. M eđutim kasnije, kutanim reakcijam a, za jedan sat, ceo je problem bio rešen; kutane reakcije pokazale su nam da je bio p reosetljiv na dlake životinja. Doista, uz kuću u Neštinu bile su staje; on se tek posle kutanih proba setio da nikada n ije m ogao da uđe u staje a da skoro odm ah ne d obije napad astme. Odm ah smo počeli specifičn u desensibilizaciju k oja je uspela. B olesnik već više m eseci nem a napade astme, iako je nekolika puta išao u N e štin, nam erno ulazio u staje, a posled nji put čak i češao svinje u oborim a. K od jed n og konduktera tram vaja (Sl. X X X V. V. tab. br. 2) k oji je im ao vrlo teške i česte napade astme, kutane su probe pokazale da je p reosetljiv na prašinu k u će; naročito na buđu i parazite žita; tek posle toga nalaza on se setio da je napade počeo đobijati u stanu k oji je bio jako vlažan; sem toga setio se da v e ć godinu dana spava na slam arici k oju je n jegova žena ispunila lišćem od kukuruza. Frugoni, Melli i drugi istakli su da su uzrok astmi često ne svež m aterijal posteljnih stvari: perje, slama, vuna, roshar i dr. već proizvodi truljenja ovog m aterijala ili gljivice i paraziti k oji se u njim a razvijaju. I ovde su nam kutane reakcije bile od v elik e koristi je r 's u nam pokazale u kom e pravcu treba ići. P očeli smo odm ah specifičnu desensibilizaciju; bilo je izvesn og poboljšan ja, ali potpuno p ob oljšan je nastalo je tek kada je bolesnik prešao u nov, suv stan i kada je izbacio slam aricu. Jedan trgovac engleskih štofova (SI. X L. V. tab. br. 2) k oji je im ao retke napade astme ali jake, vratio se sa Bleda jer je tam o dobio težak napad. Iz anamneze nism o m ogli nazreli našta je m ogao biti p reosetljiv. K utane p robe m eđutim pokazale su nam da je bio p reosetljiv na buđu i parazite žita. N aknadno smo tada doznali da je na B ledu dobio napad čim je ušao u kupatilo da opere ruke. K upatilo je bilo m račno i vlažno. D ok se je um ivao ili b rijao u kupatilu, m orao je često izlaziti napolje, da bi dobio m alo vazduha. Naknadno smo doznali da je vojn i rok odslužio u kon jici, te smo tako objasnili i n jegovu preosetljivost na parazite žita. Kao što iz ovo nekoliko primera vidimo kutane su reakcije od velike koristi u ispitivanju astmatičara. Mnogi na prvi pogled vrlo komplikovani slučajevi p o sle kutanih proba postali su nam sasvim jasni, jer su nam kutane reakcije često otkrivale faktore na koje, samo po anamnezi, ne bi ni mislili. One su uštedele i nama i bolesnicima mnoga komplikovana ispitivanja prestavljena na shemi (Sl. I) kojima se obraćamo u određivanju etiologije i patogeneze astme. Tačnost kutanih reakcija potvrđivali smo i drugim podacima: anamnestičkim, zatim Prausnitz-Kiistner-ovom reakcijom ; prestajanjem napada, kada je bolesnik menjao sredinu ili kada je uklanjao štetne stvari, i izazivanjem napada kada smo ga izlagali štetnim substancama. Više puta pre napada u krvi konstatovali smo hemoklazičnu krizu. Zaključak. Kao što vidimo sistematsko ispitivanje stotine naših astmatičara kutanim probama govori nam: 1, D a i k o d n a s u genezi astmealergija igra važnu ulogu; da je astma najčešće izraz alergije. 2. D a s u ik o d nas astmatičari najčešće s e nz ibil i sani na prašine koje udišemo, potom na proteine bakterija koji dolaze (iz zapalj ivih ognjišt ;a raznih organa. U rešavanju komplikovanog problema etiologije i patogeneze astme ove konstatacije su od velike važnosti. Mi se zato kod svih naših astmatičara po uzimanju anamneze i posle kliničkog pregleda najpre i obraćamo kutanim probama, pa tek posle i drugim komplikovanim metodama.

17 Tab. 2. Spektar kutanih reakcija po Berger-u, kod nekih naših astmatičara Sl. X. J. V. agent, 36 g. rodom iz Neština. Astm u od pre 4 god. U B eogradu nema napade ali ih dob ija čim ode kući u Neštin. Ode li u podne, p red veče v eć pređoseća napad, n oći dobija ja k napad. Eoz. 11%. Kut. reak. + + na život, dlake. D esensibilizacija uspešna. Sl. X I. D. A. gradjevinar, 43 g. Teška astma već 20 godina. Od tada im a i polipe u nosu, k oje je tri puta operisao sa povrem enim poboljšan jem. P re 10 g. i M orb. Basedow i. Ima ekcem i polensku kijavicu. Eoz. 11%. Kut. r. + + Sl. X II. P. N. glum ac, 32 g. Od detinjstva ne podnosi ja ja, od n ajm anje količin e dobija grčeve, p ov ra ća n je i k o - privnjaču. Astm u im a od 12 god. Napadi su naročito teški od p re 7 god. kako radi u pozorištu. Van B eograda napadi prestaju. U N em ačkoj 3 god, n ije im ao napade ali čim se vratio dobio. (Stigao u B eograd u 11 č. svratio u pozorište u 12 č. u 17 č. jak napad k o ji je trajao više dana). Eoz. 8%. K. R. + + : samo na prašinu pozorišta. D esensibilizacija potpuno uspela. Sl. X X V I. R. N. seljanka, 30 g. Astm u od pre 4 god. Prvi napad posle vršidbe žita, n a jja či napadi kada trese ponjave. Eoz. 4 %. K. R. + na prašinu kućnu, parazite žita i plesan. Sl. X X X IV. P. član opere, 32 g. A stm atične napade 10 g. N aročito kada ide u Slankamen. Čim u dje u seoske kuće dob ije napad, sedne li na la d ju ovi prestaju. K. R. + + na b u - dju i posteljne stvari. P ovoljn o dejstvo desensibilizacije. Sl. X X X V II. R. L. apotekar, 33 g. N ajpre je im ao spazm o- dičnu k ijav icu, od p re 10 g. i astmu, n aročito kada radi sa b iljn im praškovim a, osobito ipekakuanom. Čim ne radi u apoteci napadi prestaju. Jedared i 2 godine, tako da se sm a trao izlečenim i da se m ože opet vratiti svom e pozivu. Radi k ontrole otišao je jed nom p rija telju apotekaru i sam o što je otv orio fijo k u sa ipekom, skoro u m om entu dobio je težak napad astme. Eoz. 4 %. U ispljuvku Eoz ćelije +. K. R. + + na razne prašine. Sl. X X X V. D. C. kondukter tram vaja, 35 g. Od 23 g. ima m igrene. Napade astme od pre 2 godine, česte i v rlo jake. Napade dobija običn o noću, u postelji. Stan vlažan, slam a- rica ispunjena lišćem kukuruza. K. R. + + na parazite žita i kućnu prašinu. Eoz. 7%. V agotoničar O K R 70/52. D esensibilizacijom, pram enom stana i u klan jan jem slam arice napadi prestaju. SL. X L. D. A. trgovac štofova, 30 g. Astm u od pre 3 god. U Beogradu nema napade ali čim ode u rodno m esto u K ralje v o, v e ć posle 5 sati dobija tako težak napad da je uvek već sutradan m orao da bega iz rodnoga mesta. Težak napad i na B ledu: čim ušao u kupatilo. Eoz. 8 %. K. R. + + na b u d ju i parazite žita. SI. L X. U. A. dom aćica, 30 g. Napade astme već 6 g. naročito ako nazebe ili se pere hladnom vodom. K. R. + + (na parazite žita). Često m esi k olače i prosejava brašno. V a gotoničarka (salivacija posle pilokarpina 245 cm). SI. L X X V I. T. H. čin ovnik pošte, 40 g. O d pre 10 g. česte k ijavice, astmu od pre 5 god., i to ob ičn o posle nazeba. Leti je dobro. Eoz 10%. K. R. + +

18 Iako su od velike vrednosti konstatacije da je u datom slučaju astma izraz alergičnoga stanja, i to na određenu supstancu, ipak time nije potpuno rešen problem koji nam se postavlja pred svakim slučajem astme. Alergična astma, kao i druge alergične manifestacije, izraz je sticaja više, različitih faktora. P o trebno je prvo da postoji sensibilizacija, alergično stanje. A znamo, da se ne senzibiliše svako. Među nama svima, koji udišemo iste prašine, iste polene, samo se neki na njih senzibilišu. Kod mnogobrojnih naših bolesnika koje smo lečili serumskim šokovima konstatovali smo, da se neki vrlo teško senzibilišu na serum, te slabo reaguju, ili uopšte i ne reaguju, ni na mnogo veće doze seruma (1 cmk.), dok se drugi naprotiv senzibilišu vrlo lako i reaguju neobično živo i na sasvim neznatne količine, svega nekoliko kapi seruma. Smatra se da ta predispozicija ka senzibilizaciji zavisi od samoga terena, koji se najčešće nasleđuje. Faktori koje smo već istakli: labilnost koloidalnog stanja plazme, porem ećaji vegetativnog i endokrinoga sistema u ovom pogledu igraju važnu ulogu. No samo ovaj jedan faktor nije dovoljan da se ispolji astma. Doista, kutane probe nam govore da su mnoga lica, naročito deca alergičnih roditelja koja izgledaju sasvim normalna, u stvari preosetljiva na izvesne supstance. K od neke od ove dece, kao što veli Gorge Bray, alergično stanje koje postoji može da se nikada i ne ispolji alergičnim pojavama, kod neke ono će se ispoljiti tek kasnije, sticajem novih faktora. Astmogena dispozicija, veli i Castex može ostati dugo latentna, pa tek posle, pojavom novih faktora, od jednom da se ispolji. Da bi se alergično stanje ispoljilo baš astmom potrebno je da je preosetljivost lokalizirana na ćelije bronhija, da se reakcija antigena i antitela odigrava u njima. To potvrđuju i slučajevi Frugoni-a i Basti-a. Oni su davali velike količine krvi astmatičara (200 i 500 cmk) normalnim osobama; odgovarajućim alergenima oni su posle kod ovih osoba dobivali pozitivne kutane reakcije kao i neke alergične pojave, ali ne i astmatične napade. Da se alergično stanje ispolji astmom potrebno je da je preosetljivost lokalizirana na tkiva bronhija. A D o - d e l, M el l i i drugi eksperimentalno su pokazali da rairnim mehaničkim, fizičkim ili hemijskim nadražajima opšte anafilaktično stanje možemo po volji lokalizirati na predeo i tkiva koja hoćemo. M eđu faktorima koji igraju važnu ulogu u lokalizaciji alergičnoga stanja na bronhije najvažnije mesto zauzimaju razna plućna i bronhijalna oboljenja. Rino-bronhit, bronhit, pneumonije utiru put astmi, veli Ha i b e. Isto to važi i za bojne otrove i hemikalije koje štete sluzokožu bronhija i m enjaju njenu propustljivost te time d o zvoljavaju lokalnu senzibilizaciju. Bray tako i objašnjava senzibilizaciju astmatičara posle gripa ili pneumonije na perje jastuka ili roshar dušeka, na kojima je bolesnik ležao za vreme svoje bolesti. Drugi astmatičari tom prilikom se senzibilišu na druge materije koje sreću u svojoj okolini: kućnu prašinu, budu itd. Ulogu u lokalizaciji alergije mogu igrati i obični nadražaji. Navešćemo samo jedan primer Henri Bourgeois-a: Jedan mladić koji nikada nije patio od polenske groznice učestvuje kao konjanik u jednom vojnom maršu juna m jeseca na začelju k o lone. Tom prilikom udisao je mnogo prašine. Sutra dan dobija jaku kijavicu od tada svake godine ima polensku groznicu. Nadražaj prašinom u ovom slučaju omogućio je senzibilizaciju na polene. Senzibilizacija se međutim ne vrši uvek odjednom već dosta često postepeno, tek dugim vremenom. Kao što vidimo astma je izraz mnogih i različitih faktora, i to kombinovanih uvek različito. M eđu tolikim mogućim uzrocima u svakom slučaju astme, naći da su napadi izraz preosetljivosti i to na jednu od ređenu supstancu od velike je važnosti. Tim pre, ako se to može postići na prost i brz način kao sa kutanim probama. U složenom problemu etiologije i patogeneze astme zato i nalazimo da k utane probe imaju naročitu vrednost, što ih stavlja ispred drugih ispitivanja kod astmatičara. Literatura Abrami P.: L Asthm e. M asson Arnold W.: Z. ges. Med Assmann: Deut. med. W och Baehr u. Pick: A rch f. exp. path. u. Pharm t. L X X IV. Barber,H.: Zetralbl. f. H aut. u. Geschl. Krankh Bergmann: F unktionelle P athologie, Springer Bernard E.: L Asthm e. Masson Bertrand Jean: Asthm e et troubles vasom oteurs. A m ette B eza n çon F.: L asthme. M asson Bezançon et de Jong: Presse m éd Bezançon, Jacquelin, Joly et Guillaumin: Presse méd Bloch Br. V III Internat. Derm at. K ongr. K openhagen Bray George: L Asthm e. M asson Bourgeois H.: L Asthm e. Masson Busson B.: W ien. klin. W ochenschr Busson u. Ogata: W. kl. W Castelnau: Presse méd Castex M.: L Asthm e. Maason Clerf L.: Journal of the A m eric. Med. A ssoc Coca A.: J. of Immun C o ni glio C.: G iorn. di clin. med Cooke R. A. Med. Clin. N orth A m erica Cooke R. A.: J. o f Immun Cordier V.: L Asthm e. Masson C ursch m a n n H.: M ed. K l Curschmann H.: Deutsch. A rch. f. klin. Med Danielpolu D.: Bull. soc. méd. Paris Danysz: M aladies chroniques non contag. Paris Daydé: L A sthm e traum atique. Thèse de L yon Dixon et Brodi e: The Journ o f Phys. t. X X I X D o d e l P.: L Asthm e. Masson Doerr: H andbuch der Inneren M edicin (M ohr-staehlin) t-, IV. Doerr R.: A rch. f. D erm at D ujardin et Duprez: Ann. de méd t. X IV. M c Dowall: L Asthm e. M asson Epstein A.: L Asthm e. M asson Erlich H.: W ien. kl. W ochenschr F errand: L h ypertonie de pneum og. dans l asthme. Thèse de Paris François Franck: A rch, de phys. norm, et path t. X X V I. Friedberger: B erlin klin. W ochenschr Friedberg und Heim: D. m. W Frugoni: L Asthm e. Masson Frugoni G. et Melli G.: L Asthm e. M asson Frugoni und Ancona: L Astm a bronchiale, Turin G a l up: Presse méd Gutmann: Presse m éd i H a i b e A.: L Asthm e. M asson Hansen K.: N erven arzt Harvier P. et Chabrun: Sym pathique et gl. endocrines. M aloine Halphen E m.: L Asthm e. M asson Hof b a u e r : W. kl. W Hopkins G. und Kesten B.: V III. Internat. D erm. K ongr. K openhagen Jacquelin A.: L Asthm e. M asson Kämmerer: A llerg isch e Diathese u. allerg. Erkrankungen. B ergmann Kämmerer: Deuts. K ongr. f. Jour. M ed Killian: Deut. med. W ochschr Kogoj: O alergiji. Srpski arhiv Landsteiner K.: K lin - w och L éopold Lévi: A rch. gen. de m éd Lian: Presse méd Lian et Cathala: Paris méd. 1920, 37. L o e p e r et C o d e t : P rogrès m éd M a- ranon G.: L Asthm e. Masson Martenstein: A rch iv fü r D erm atologie t. C X X X I. Mayer-List: u. K auffm an n: Med. K lin. 1931, 47. Moncorgé: L Asthm e. V igot, Moncorgé: L y on méd Mounier-Kuhn: A sthm e et glandes endocr. Thèse de Lyon M ussio-fournier et S e o a n e : Bull, et Mem. de la soc. méd. Hôp. de Paris Oriel G. H.: L Asthm e. Masson Pasteur Vallery-Radot, Haguenau et Dol l fus: Presse méd Peipers A.: Zeitschr. Im m unfschg Perruche P.: Soc. méd. des Hôp. Paris Peshkin: Am. J. Dis. Child t. X X X I. Prausnitz C.: L Asthm e. M asson, C. Prausnitz und H. Küstner: Zbl. f. Bakter. I. Orig Rackemann: Studies in Asthm a. Ratner B., Jackson und Gruehl: P roc. f. exp t Rowe: Am. J. Dis. Child B. d e Rudder: W etter und Jahreszeit als K rankheitsfaktor. Springer Sachs H.: W. kl. W S a m t e r M.: Z. exp. Med Schloss O.: Am. J. Dis. Child S e é G.: Med. clinique t. III. S é d il -

19 lot: L Asthm e. Masson Sédillot: L Asthm e. A r- nette, A. Šercer: M edicinski pregled, 1935, 10. S éz a r y A.: Presse Méd. 1932, 24. Šercer i V. V ul et i ć : L iječn ičk i V jesnik, 1934, 7. Spužić V. i D. Brajović: Sveslavenski kongres u S ofiji, Stephani-Cherbuliez: Rev. méd. Suisse rom ande, 1934, 6. Storm van L eeuwen: L Asthm e. Masson, Storm van Leeuwen: Zeits. Immun. Fschg. 1925, 43. Tiefensee: Münch, med. W ochensehr Treupel: V orträge über praktische Therapie S erie 3. H. I. Tschertkow L. und Belgowskaja E.: Z. Im m unfschg Tzanck A. et Cord M.: L Asthm e, Masson Urbach E.: A rch. f. Derm Urbach Erich: K linik und Therapie der A llergischen K rankheiten. M audrich, W ien, Walker: Joum. med. res Wiechmann und Paal: Kl. W ochs W iechm ann und Paal: Münch, med. W ochs W hitfield A.: L ancet Widal et Abrami: Presse méd Widal, Abrami et de G- e n n e: Presse m éd Widal, Abrami, Brissaud et Joltrain: Presse méd Widal, Lermoyez,' Abrami, Brissaud et Joltrain: Presse méd W iechler A.: Med. K lin Iz sveuč. pedijatričke klinike u Zagrebu. (Upravnik prof. dr.e. Mayerhofer.) Lim fatička reakcija krvi kod hripavca. Dr. Niko Skrivaneli, klinički asistent. Sva infekciozna oboljenja imadu velik utjecaj na hemopoetski aparat, ali neka među njima daju osebujnu sliku krvi. Opće je poznato, da je kod većine infekcija rad limfatičkog tkiva u krvi, za vrijeme akutnog stadija bolesti, iako ograničen i potisnut u pozadinu, a glavni rad obavlja m ijeloični aparat; tako u tome stadiju imamo mijeloičnu reakciju u krvi. Tek poslije završetka akutnih infekcioznih pojava, t. j. u stadiju reparacije i rekonvalescencije, dolazi do izražaja limfatička reakcija. Ima međutim limfocitoza, koje svoj maksimum reakcije dostižu baš na vrhu akutnog infekcioznog oboljenja, a da pri tome limfatičko tkivo nije napadno zahvaćeno. Imade uzročnika infekcioznih bolesti, koji elektivno djeluju na limfatički aparat, koji su limfotropni. Klasičnu sliku takvog oboljenja daju Pfeifferova bolest i rubeola. Limfatička je reakcija simptom oboljenja, koje je uzročeno specifičnim infektom. K od nje ne igraju bitnu ulogu konstitucionalni momenti, nego je ta limfocitarna prom jena krvi izraz oboljen ja s jakim d je lovanjem na limfatički aparat. Ovakovu limfocitarnu alteraciju krvi lako bismo mogli smatrati znakom limfatičke leukemije i na temelju toga napraviti sudbonosnu prognozu; no sâm tok oboljenja, koji vodi do ozdravljenja, prisiljava nas da pravimo razne hipoteze. Prelistavajući m nogobrojnu literaturu o tome p i tanju moramo se čuditi, koliku je borbu morala da izdrži Peifferova bolest, dok je dobila, zahvaljujući jedino hematologiji, pravo opstanka. Druga jedna infekciozna bolest hripavac jako je raširena i još se i danas smatra banalnom bolešću zbog infekcioziteta, k oji je vrlo lagan i to u stadiju ob o lje nja, koji je često vrlo teško dijagnosticirati. Morao se je kod njega tražiti drugi način i druge metode, da se dobije uporište za postavljanje što brže dijagnoze u tome stadiju. Kao što se je kod Pfeifferove bolesti došlo pom oću hematološke pretrage do potvrde samostalnosti te bolesti, tako se je i kod hripavca nastojalo s hematološkim istraživanjima doći lako do dijagnoze. Svaki pedijatar znade, da je teško, a katkada nemoguće, postaviti dijagnozu hripavca u kataralnom stadiju, jer je karakteristični kompleks simptoma često vrlo slabo izražen. Klinička dijagnostika hripavca tako je dobro obrađena kao skoro kod nijedne druge infekciozne bolesti, ali uza sve to teško ju je dijagnosticirati baš onda, kada je potrebno, da se spriječe posljedice kontagioziteta. K oliko jak u tjecaj mogu imati Bordet-Gengou -ov bacil i njegovi toksini na limfatički sistem, najbolje dokazuje slijedeći slučaj, koji smo imali prilike promatrati na našoj klinici koncem prošle godine. E. O. trogodišnja d jevojčica, prim ljena na našu kliniku 11. X II sa slijed ećom anam nezom : otac djeteta umro u 49. godini života od upale pluća i crvenog vjetra. Potator. M ajka 41 g. neurastenična. P acijentica je VI. porod, nedonošče (2,100 gr. težine). R azvitak zuba sa 7 mjes., prohodala sa 13 m jes., progovorila sa 1 y, godinom. K ao dojenče od 7 m jeseci preboljela furunkulozu s apscesim a, k oja je trajala 3 m jeseca. Do lanjske godine bila je u vijek zdrava, kada je p reboljela jednu gripoznu in fek ciju, kom pliciranu s pneum onijom. M jesec dana kasnije p reboljela navodno hripavac, također bez kom plikacija. U julu m jesecu im ala difteriju, k oja je prošla bez ikakovih posljedica. U novem bru prim ljena na našu kliniku zbog centralne pneum on ije desnog gorn jeg režnja, a nakon 14 dana otpuštena kao zdrava. Pošto je u anam nezi navedeno, da je dijete p reboljelo hripavac, to je bilo sm ješteno na klin ici u jed nom boksu s jednim, djetetom, k o je je ležalo zbog pertussis-pneum onije. Nakon par dana, pošto je bila otpuštena s klinike, pon ovn o je prim ljena zbog slijed ećih tegoba: dijete je bilo samo 3 dana kod kuće bez tem perature, a onda je p očelo suho kašljati. Nastupile su subfebrilne tem perature. Prije 7 dana počela je kod kašljanja povraćati hranu. Kašalj je sada vlažan. K od kašljanja dijete pocrveni, poplavi i uvlači. K od prim itka status djeteta bio je slijed eći: sredn je razvijena d jevojčica, blijed a u licu, haloniranih očiju s perioralnom laganom cijanozom. Usne suhe, prekrite isušenom krustom, leži m im o, skoro apatično u krevetu. D aje utisak težeg bolesnika. Subfebrilna. L im fn e žlijezde na vratu, u aksilama i u preponam a nešto povećane, pom ične, bezbolne. Pretraga pluća daje nalaz, k o ji nalazim o kod hripavca. V ezikularno nešto pooštreno disanje, a bazalno sitni vlažni sonorni hropci. Rentgenološki nalaz tipičan za hripavac. N ikakvog znaka, k oji bi govorio za pneum oniju. Pirquetova reakcija negativna, M antoux negativan, W asserm ann i ostale serološke reakcije u k rvi negativne. Pretraga k rvi dala je slijedeće b ro je v e : Eritrocita 4, , Leukocita: , 3 dana kasnije b roj leukocita p op eo se na K od p rvog pogleda u preparat dobili sm o utisak da je po srijed i leukem ički nalaz K od tačnog pregleda preparata v id je li sm o, da nema nikakovih patoloških form a stanica, k o je bi govorile za kakvo leukem ičko oboljen je. D iferencijalna slika krvi dala je slijed eći rezultat' Segm. 7 %, štap. 15%, lim f. 73%, m ono 1%, m ijeloc. 2%, eoz. 1%, plazma 1%. K ako se vidi, ovdje je po srijedi enormna lim focitoza (oko lim focita u ccm.). B roj leukocita postepeno je opadao. 8-og dana boravka na klinici, iznosio je b roj leu kocita (lim focita 6 3 % ); 12. dan (lim focita 56% ); 20. dan (lim focita 59% ); 26. dan (lim focita 51% ); 42. dan (lim focita 20% ); 49. dan (lim focita 34% ); 60. dan (lim focita 25% ); kada je otpuštena kao zdrava. Tokom cijelog k on vulzivnog stadija dijete je bilo subfebrilno. A febrilna je postala 4-ti dan, t. j. kada je b roj leukocita pao na O vaj je slučaj interesantan iz više razloga i daje nam p o d logu, da m ožem o praviti neke zaključke, k oji su od bitne važnosti za raspoznavanje reak cije k rvi kod hripavca. K od drugog slučaja, k oji je pokazivao jako toksičke znakove, broj leukocita iznosio je , a od toga 89% lim focita. Fröhlich je prvi sistematski istraživao krv bolesnika s hripavcem, te je našao, da je kod većine bolesnika povišen broj leukocita preko A b l je našao kod jednog sedmomjesečnog dojenčeta, da se je broj leukocita popeo na sa 60 70% limfocita. Seitz je opažao vrijednosti leukocita od kod jednog 4 godišnjeg dječaka i kod jednog 8 m jesečnog dojenčeta. Velika većina autora

20 navodi kao konstantan simptom leukocitozu u kataralnom stadiju, koja se kreće od Lu.st u svom udžbeniku (1936.) navodi, da leukocitoza već od s relativnom limfocitozom, ako nije sedimentacija crvenih krvnih tjelešaca ubrzana nego normalna ili dapače usporena, može s velikom vjerojatnošću upućivati na dijagnozu pertussisa. Kod našeg slučaja po srijedi je enormna leukocitoza, što se slaže s nalazima većine autora, tako da neki smatraju, da je taj nalaz najbolja metoda u dijagnostici hripavca. Thelander, Henderson, Kil l gariff pokušali su, da na krivulji pokažu promjene krvi kod hripavca i po njihovim istraživanjima krivulja je dala pravilan tok. Prvih dana bolesti, t. j dana poslije početka kašlja, nema u krvi nikakvih promjena. Tada nastupa nagli porast limfocita, koji se drži na visini čitavo vrijeme kataralnog i konvuizivnog stadija, a da onda postepeno pada. M o ritz, Denes i Lajos Lackner pretražili su krv kod 60 djece, sumnjive na hripavac, i to broj leukocita i kvalitativnu krvnu sliku te reakciju pada krvnih crvenih tjelešaca. Oni su došli do zaključka, da se kod djece sumnjive na hripavac, kod koje broj leukocita iznosi preko , a k tome je oslabljen ili normalan pad crvenih krvnih tjelešaca, može s v e likom vjerojatnošću smatrati, da je po srijedi hripavac. A ko pak dođe do komplikacija kod hripavca onda đblazi u krvi do pomicanja slike u lijevo, i do ubrzanog padia u krvi. Haaften je također m išljenja, da se pretragom krvi može postaviti dijagnoza početnog hripavca i u atipičnim slučajevima, premda dopušta, da negativan rezultat ne isključuje sa sigurnošću oboljenje. Rezultati njegovih istraživanja daju konstantnu leukocitozu s relativnom limfocitozom bez pomicanja u lijevo. Hillemberg nalazi iste vrijednosti u krvi kao i ostali autori, samo upozorava, da se veća pažnja mora posvetiti leukocitozi nego relativnoj limfocitozi, što osobito vrijedi kod pertussisa u dojenačkoj dobi. Za razliku od hripavca kod spastičkog kašlja normalne vrijednosti leukocita jedva su povišene za 50%. H e l ma n daje uz kratak pregled dosadašnjih rezultata pretraga krvi kod hripavca i svoje rezultate kod 300 djece sa hripavcem ili sumnjivih na hripavac i dijeli ih u 4 grupe: klinički bezprijekorna slučaja; klinički na pertussis sumnjivih, kod kojih se je tokom bolesti dijagnoza potvrdila; sumnjivih slučajeva, kod kojih se dijagnoza kasnije nije mogla potvrditi; sumnjivih, kod kojih tok bolesti nije dao da se postavi sigurna dijagnoza. Izrazitu limfocitozu imali su u prvoj grupi 106 slučajeva, t. j. 85%. U drugoj grupi 69 slučajeva: 82%, a u trećoj grupi 17%. Prema tome drži autor, da nije limiocitoza kod sumnjivih slučajeva nepogrešivo sredstvo za postavljanje rane dijagnoze, ali svakako vrlo važno i jednostavno. Fukushima nalazi također povišen ukupni broj leukocita u početku oboljenja, postepeno penjanje do visine konvulzivnog stadija, tada polagano padanje. Kod komplikacija (bronchitis, pneumonija) povećanje broja leukocita neutrofilne grupe. Procentualno umanjenje neutrofilnih sa jasnim pomicanjem krvne slike u lijevo, apsolutno i procentualno razmnoženje leukocita, koje je najjače u konvulzivnom stadiju. Limfocitoza pripada slici oboljenja, ali ne stoji ni u kakvoj uzročnoj vezi s brojem i jačinom napadaja kašlja. Paolucci je našao, da hripavac počinje s leukocitozom, koja je u kataralnom stadiju osobito izražena. U krvnoj slici postoji limfocitoza, koja svoj maksimum dostiže oko 4 tjedna oboljenja. Velike mononuklearne stanice i prelazne forme manje su promijenjene. Ova leukocitoza smatra se pojavom, koja je prouzročena infekcijom. Sam napadaj kašlja prouzrokuje trenutni skok leukocita s relativnom limfocitozom, koji po prilici 20 minuta poslije početka napadaja iščezava. Sposobnost kontagioziteta hripavca iščezava prije nego leukocitoza u krvi. Frank opisuje slučaj kod jednog dojenčeta od 5 mjeseci, koje je egzitiralo od pertussispneumonije, te je našao slijedeću krvnu sliku: eritrocita 4, i leukocita Diferencijalna krvna slika dala je 38% % polinuklearnih, limfocita 55%, velikih mononukleara 3%, eozinofilnih 2%%, bazofilnih 0.3%, limfocitarnih plazma-stanica 0.7%. Limfociti su pokazivali u velikom broju abnormalne forme jezgara, a bilo je i limfoblasta, stoga držim, da je limfocitoza kod pertusisa toksičnog podrijetla. Što se tiče limfocitarne krvne slike kod našeg slučaja opazili smo slijedeće: sam broj limfocita je ekstremno povećan (cca ), a među njima bilo ih je, koji su se u velikom broju odvajali od normalne morfološke slike. Jedan dio limfocita pokazivao je u svojoj jezgri 1 2 male udubine, tako da je jezgra izgledala kao da ima nastavke. Druge jezgre bile su duguljaste u obliku polumjeseca, a neke su skoro bile razdijeljene u 2 dijela. Sama protoplazma bila je jako bazofilno obojena, a u nekim limfocitima bilo je azurofilnih granula, a neki su imali vakuole u svojoj protoplazni. Pitanje je sada, kakva je podrijetla ova leukocitoza, čiju većinu sastavljaju limfociti. Da li je toksičkog, posttoksičkog ili miogenog podrijetla? Leukocitoza s relativnom limfocitozom kod hripavca je pravilo i u tome se svi autori slažu. Hess je prvi htio protumačiti relativnu limfocitozu kod pertussisa isto tako kao i sve ostale limfocitoze, koje su uvjetovane mehaničkim momentom. Po njegovom mišljenju ova limfocitoza nastaje tako, da se centralne rezerve i depoi limfocita istisnu u krv zbog pritiska trbušnih stijenki i ekspiratorne muskulature toraksa. Ova teorija ne može da obrazloži, zašto u kataralnom stadiju postoji već limfocitoza, kada ne postoje konvulzivni napadaji kašlja, a dobro znamo također, da ne postoji nikakova veza između broja i jačine napadaja kašlja i broja limfocita. Drugim riječima, broj limfocita ne zavisi o broju, a niti o jačini napadaja. Broj limfocita ne pada u intervalu između 2 napadaja, koji može da traje po više sati. Miogena komponenta može da igra sekundarno sporedno značenje, tako da Naegeli smatra, da je limfocitoza uz miogeno još posttoksičkog podrijetla, jer je organizam u konvulzivnom stadiju već prošao pravu infekciju. Apsolutno postoji paralelizam između težine općih pojava oboljenja i reakcije krvi. Što su toksički utjecaji veći i teži na organizam, to je i limfatička reakcija veća. Ne postoji nikakova koincidencija između intenziteta infekta i veličine limfnih žlijezda. Kod naših slučajeva vidjeli smo, da su žlijezde na vratu, u aksilima i preponama jedva zamjetljivo povećane, nigdje nismo našli pakete žlijezda. Sve su žlijezde bile tvrde, dobro pomične, ograničene i izolirane. Okolina žlijezda nije bila zahvaćena. Koža je normalne boje, nije crvena, niti tanja, a niti fiksirana. Nigdje nismo mogli ustanoviti periadenitički edem. Mjesto neutrofilne polinukleoze, koju bismo morali očekivati od akutnog oboljenja, vidimo prema okolnostima visoke procentne brojeve (cca 80%) limfocita, koji se u svojoj građi odvajaju od

21 581 normalne slike. Tako može neko vrijeme da bude neobično otežana dif. dijagnoza prema leukemiji, kao što je bilo u početku oboljenja kod našeg slučaja. Zato se moramo čuvati, da prema prvom pogledu i nalazu u krvi pravimo dubioznu prognozu. Krvna slika pertusisa, kako smo vidjeli, karakteristična je zbog t. zv. limfatičke reakcije. Prvi je Türk otkrio, da kod nekih vrsta angina dolazi no čudnovate limfemične krvne slike, m jesto polinukleoze, koja bi se morala očekivati. On je taj nalaz smatrao više hematološkim kuriozitetom, a tu limfatičku reakciju slučajnom konstitucionalnom ili kondicionalnom osebujnošću dotičnog individua. M išljenja je, da je tome uzrok osobita dispozicija hemopoetskog aparata, kao konstitucionalna slabost koštane moždine, što m e đutim ne stoji, jer je koštana moždina usprkos povišenoj limfocitozi kroz čitavo vrijeme sposobna za funkciju i na funkcionalne ili patološke podražaje reagira s polinuklearnom leukocitozom. A r n et h razlikuje negativnu i pozitivnu limfatičku reakciju, već prema tome, da li je povišenje limfocita relativno ili apsolutno. Zbog osobitosti uzročnika hripavca nije granulocitni sistem onaj, kojem u je dano da se bori protiv infekta; koštana moždina u tome slučaju ne baca rezervu u boj nego su tu limfociti, koji su p o zvani, da izdrže bitku. Koštana će moždina biti p o vučena tek onda na rad, na produkciju, ako nastupe sekundarne kom plikacije (bronhitis, pneumonia). V i djeli smo u našem slučaju, gdje je slika bolesti bila teška i gdje su znakovi toksiciteta bili tako jaki, da su otporne snage pacijenta bile na izmaku; da -se je pojavilo pomicanje krvne slike u lijevo u redu miinonuklearnih stanica isto tako, kao kada bi mijeloični sistem bio u borbi; tada bi nastupalo pomicanje krvne slike u lijevo preko štapićastih i mladih forma pa-čak sve do mijelocita. Opazili smo u našem slučaju, d a se pojavljuju mlađe forme limfocita, koje se odlikuju bazofilijom protoplazme uz zrelost jezgre: Pomicanje u lijevo dovodi do pojave limfoblasta s mladim švjetlim i nezrelim jezgrama, a ažurna granula u mnogim velikim i malim limf očitima govore za izvršenu funkciju, vaokule pak jasno pokazuju infekciozno toksičko oštećenje. L iteratu ri A b t Artur, Z. f. d. g. K. Bd. '27. Cozz o lino O. Z. f. d. g. K. Bd. 17. Frank Max, Z. f. d. g. K. Bd i- F u- kushima M it s u h o, Z. f. d. g. K. Bd H a a f t en J. A. van, Z. f. d. g. K. Bd. 29. Helman H enryj Arch, o f P e- diatr. Bd. 41, Nr Heiman H enry, Ž. f. d. g. K'. Bd. 17. Hillenberg Sigfried, Z. f. d. g. K. Bd. 16. Larsch W. M., F i s c her i M. M i e m it z, Z. f. d. g. K. BdM-8-. L e it n e r P hilipp Jb. K inderheilk. 121, L u s t,..diagnostik und Therapie, der Kinderkrankhtn. 1936, K apitel K euchhusten, Seite 301. M itchell A. Graeme i Leo S. Friedenan: Z. f. d. g. K. Bd. 20. Moritz, Denes i Lajos Lac k ner, Z. f. d. g. K. Bd. 29. Pa o l ucc i, Z. f. d. g. K. Bd. 24. Paulon Sergio, Z. f. d. g. K. Bd. 29. Re,gan Joseph, C. i A lexan der T o l st o u h o v, Z. f. d. g. K. Bd. 20. Sauer L. W. i L. Hamb recht, Z. f. d. g. K. Bd 25. S e i tz Roland, Z. f. d. g. K. Bd. 19. Thelander H. E.; H. G: H e h 'd 'e r - s o n i K. K ilgariff Z. f. d. g. K. Bd. 28. ' Morbus Weyli ili spirochaetosis icterohaemorrhagica. Dr. Ivan Franić, kotarski liječnik, M etković. Weyl-ova bolest bila je u Jugoslaviji dosada gotovo nepoznata, radi čega na nju nije skretana veća pažnja.* Osim jednog slučaja prof. Antiča i jednog dr. Dujm o v i ć a iz Splita, kojeg je opisala dr. M i k ač i ć-a ntuaović i objavila sa svojim radom o traženju spirochaete icterogenes kod štakora ulovljenih u neposrednoj blizini pronađenog slučaja iz Splita. K ao što je poznato, bolest je dobila im e po W e y 1-u, jer je on opisao 1866, god. četiri slučaja te bolesti s njezinim klasičnim sim ptom im a: žuticom, otečenom jetrom i slezenom te upalom bubrega. Iste godine francuski liječn ik M at t i e u opisuje 1 slučaj ikterohem oragične spirohetoze. B olest je bila istraživana od autora raznih narodnosti specijalno od japanskih liječnika, te njim a prvim a i uspijeva da otk riju uzročnika, k ojeg su nazvali im enom»spirochaeta icterohaem orrhagiae«. To su b ili 11 o, I d o i Inada, k oji su god. uštrcali k rv ob oljelih ljudi zam orcim a, te u jetri uginulih životinja, k od k ojih se istodobno p oja vila na skleram a karakteristična žutica, pronašli vijugavi štapić, k oji uzrokuje bolest. G otovo u isto vrijem e došli su do sličnih rezultata i n jem ački istraživači Hubener, Reiter, Uhlenhut i Framm e. Iza objave uzročnika bolesti, istraživalo se naveliko u raznim zem ljam a, te su francuski istraživači Garnier i Reilly sakupili preko 300 slučajeva. K ako su k oji autori bolest istraživali, tako su je i prozvali raznim im enim a kao i njezin og uzročnika. Službeno im e ona danas nosi»m orbus W eyli«, a više naučno»spirochaetosis icterohaem orrhagica«, a uzročnik»spirochaeta icterogenes«ili»spirochaeta icterohaem orrhagica«, k oja su im ena nastala po n ajv id ljiv ijim sim ptom im a bolesti, a to su kožna, potkožna i nosna krvaren ja s jakom žuticom skiera i kože. * Op. ured. Hig. Z av od u Zagrebu razaslao je još g. 240 cirkulara dalm atinskim i crnogorskim liječnicim a upozoravaju ći ih, da u tim krajevim a im a v jeroja tn o nedijagnosticirane W eyl-ove bolesti. Isti cirkular bio je g. priložen i L. V. br. 9. Od drugih sim ptom a u p rv om redu dolaze: otečena jetra i slezena, upala bubrega, nem ir i nesanica, b olovi u. m išićim a, a specijalno u listovim a: n ad alje opstipacija i. aholična stolica poput ilovače, te. svrbež kože nakon poja ve žutice. K od slučajeva, koje sam vidio, a koje ću opisati, jedan od značajnijih simptoma za razliku od bolesti kod kojih se javlja žutica,jest upala sklere i veznice, koje su fino injicirane i žuto obojene, tako da imaju izgled prljavo-zem ljane boje. P rije nego predem na opisivanje pojedinih slučajeva, potrebno je, da prema današnjem shvatanju, napomenem, kako dolazi do zaraze ljudi..... D osada je utvrđeno, da se spirochaeta icterogenes u raznim krajevima pojavljuje kao primarna zoonoza kod štakora, t. j. da su oni nosioci spirohete. G otovo u svim krajevima, gdje se bolest pojavljuje kod ljudi, pronađena je spiroheta kod štakora, koji sami ne obole, ali m okraćom i izmetinama inficiraju vodu, životne namirnice i ostale predmete, te na taj način postaju opasni za ljude. V ećina domaćih živ o tinja ne oboli od spirohetoze niti su nosioci iste, naprotiv serum, na pr. kokoši, jegulje1 i žabe, nepovoljno utiče na njihov razvitak. Nadalje je utvrđeno* da se bolest najčešće javlja u močvarnim krajevima, gdje ljudi rade, gaze, kupaju se i piju riječnu vodu. O bično se u tim krajevima nalazi m noštvo1štakora i miševa, koji traže hranu po polju i močvarnom terenu, te m okraćom i izmetinama zagađuju vodu spirohetama. U selu Vidu i Vidonjama, gdje su ustanovljena u prvom 3, a u drugom 1 slučaj oboljenja, i koja se sela nalaze na obroncim a brežuljaka u neposrednoj blizini m očvarnog terena N eretvanske-đb-

22 line, imade mnogo štakora i miševa. Preko proljetnjih i ljetnjih dana, kada polje donekle presuši i započne obrađivanje i zasijavanje obradivog terena i kao za vrijeme kada usjevi dozrijevaju, štakori se nalaze po polju i močvarama. Oni plivaju i rone do desetak metara ispod vode, u čemu su vrlo spretni. Prave svoja gnijezda, izdignuta iznad vode, u ševaru i ostalim močvarnim biljkama; tamo se legu i hrane preko čitavog ljeta, penjući se na kukuruz i vadeći močvarne školjke, koje neobično spretno rastvaraju i jedu. U jesensko i zimsko doba, kada počnu nagle kiše i polje stane plaviti, na hiljade štakora i ogromno mnoštvo vodenih zmija bježi prema kopnu. Tada se štakori zaklone po štalama, gumnima, stogovima sijena i trave, skrivaju se po podrumima i tavanima kuća, hraneči se žitaricama i ostalom spremljenom hranom za ljude. Naravski, da na taj način oni zagade sve kamo stignu; preko proljeća i ljeta vodu po rječicam a i močvarama, a preko jeseni i zime kuće, staje i ostala zakloništa. U selu Vidu jedan seljak ulovio je u blizini svoje kuće čak i bijelog miša, a sâm je nazad nekoliko godina obolio od žutice, vrlo vjerojatno od same spirohetoze, jer je bolova o puna 3 mjeseca. Pošto se bolest pojavljuje ponajčešće u m o č varnim i malaričnim krajevima, bilo bi interesantno istražiti, da li se komarči i pijavice mogu zaraziti spirohetom ikterohem oragičnom. Ikterohemoragična spirohetoza je zarazna bolest i prema pravilniku o suzbijanju zaraznih bolesti pod leži prijavi. U stvari je ona septično oboljenje težeg ili lakšeg karaktera. Vrlo teški slučajevi, koji se p o javljuju u ljetno doba, obično svršavaju letalno, a srednje teški i lakši slučajevi ozdravljuju nakon dužeg bolovanja. Laki slučajevi mo'gu i na nogama proći i biti zamijenjeni s kojom drugom bolešću, osobito u doba epidemije malarije. Teški slučajevi okarakterizirani su jakom drhtavicom i zimicom i odmah iza toga visokom ognjicom, općom malaksalošću, nemirom, nesanicom i gubitkom apetita. T akovo stanje traje 4 8 dana, da se u većini slučajeva iza toga pojavi žutica na skleri i po čitavoj koži. Sa pojavom žutice visoka, temperatura opada, te se drži nekoliko dana između C., da nakon 6 10 dana padne na normalu. Kroz to vrijeme ili odmah u početku bolesti, pojavljuju se potkožne hemoragije veličine zrna prosa i leće, ili pak mogu biti m nogo veće, veličine kukuruzovog zrna i prstena. Krvarenja su tam nocrvene ili plave boje, ograničene ili prelaze difuzno u ostali dio potkožnog tkiva, osobito ako su v ećeg oblika. U p o četku su obično lijepo ograničene, a što su veća i starija imaju plavocrvenu boju, kao m odrice nastale od udarca. V rlo su česta i obilna krvarenja iz nosa i drugih organa, p og otov o onda, ako nastaju iza pojave ikterusa, kada je krv izgubila svojstvo brzog zgrušavanja. Iako je temperatura opala ili pala na normalu, stanje je bolesnikovo upravo jadno zbog brzog opadanje tjelesne težine i opće malaksalosti. Teži b olesnici imaju izgled leša, na kojem su nastale posmrtne prom jene na koži. Bolesnici se tuže na b olove u predjelu jetre, koja je otečena kao i slezena. Čitave noći provedu nemirno i u nespavanju, a tuže se na bolove u mišićima gornjih i donjih ekstremiteta, osobito u listovima, te kažu, da imaju osjećaj kao da ih psi čupaju. Od hrane ne će da uzmu ništa, a stolica im je, nàkon purgativa, sive boje poput gline. Senzorium je često pomućen, osobito onda, ako se bolesnik nalazi u vrućici. Nakon intervala od više dana bez povišene temperature, ponovno se pojavljuje ognjica, koja m ože da traje 2 3 ili pak više dana. A k o se visoka temperatura pojavljuje dana nakon početka bolesti, a bolesnik je jako propao, slabi su izgledi u ozdravljenje, jer uslijed sveopće malaksalosti i iscrpljenosti, brzo nastupa exitus. K od četiri slučaja, koja sam promatrao, premda su od njih tri teška, u mokraći se mogla ustanoviti prisutnost malih količina bjelančevine. Mokraća je bila tamno-crvene boje, a u velikom razrjeđenju žute sa jakom zelenkastom fluorescencijom, uslijed prisutnih i izlučenih sastojina žuči. Kod trojice je bio jako izražen ikterus, a kod jednog nije bilo tragova žutila; od trojice sa žuticom, dvojica su imala potkožna k rvarenja i jedan jača krvarenja iz nosa. Četvrti bolesnik imao je za 9 dana ognjicu bez ikakvih drugih simptoma, osim bolova u mišićima i stalno je gubio tjelesnu težinu. Ovaj slučaj m ože se ubrojiti među lake slučajeve spirohetoze. Laki slučajevi prolaze pod vidom žutice ili kojeg drugog oboljenja te su obično liječeni k ao kataralni ikterus, malarija i slično. Neki klasificiraju spirohetozu po najjače ispoljenim simptomima pojedinih organa, kao na pr., da li je jače zahvaćen centralni živčani sistem s meningealnim pojavama, nemirom, nesanicom, nesvješću i t. d.; da li su jače oboljela pluća s razvitkom pneumonije, ili da li je jače zahvaćena koža s potkožnim krvarenjem i osipom sličnim skarlatinoznom i morbiloznom, gdje najveći dio dože bude osut crvenkasto. Da pređem na svoje slučajeve. K ao kotarski liječn ik nalazim se u M etkoviću od 10. aprila o. g. i ujedn o v od im preko Zdravstvene stanice a k ciju oko suzbijanja m alarije u ambulanti i na terenu. Na 27. ju la izašao sam u V id, staru Naronu, k oji se nalazi 6 km. udaljen od M etkovića i sm ješten je na pod nožju jed n og brdašca, k o je se diže iz m očvarnog terena N eretvanske doline. Izm eđu sam og kopna i ra vn ice p rotiče uska, ali vrlo duboka rječica Norin. Usput sam bio pozvan, da pregledam je d nog bolesnika, otp rilike 1 km. u daljen og od centrum a sela, gd je se u uvali nalazi nekih desetak kuća. K uća sam og bolesnika nalazi se udaljena m. od m očvarnog terena, a bolesniku je 29 god., zem ljoradnik je, oženjen i nastanjen u Vidu. Anam neza: na 27. V II. ob olio je s drhtavicom, zim icom i odm ah iza toga v elik om ogn jicom. Taj dan i pon ovn o sutradan d obio je in jek ciju protiv m alarije u A ntim alaričnoj stanici u Opuzenu. P ošto se n ije dob ro osjećao, vra tio se kući. Tuži se na b olove u čitavom tijelu, a osobito u m išićim a listova i ramena. B oli ga glava, te ne m ože spavati ni jesti. Nazad 10 godina im ao je žuticu, k oja je trajala 10 dana. Nem a stolice i m okri obično. U zadnje vrijem e radio- je po) m očvarnom terenu i pio previše riječn e vode. Stat. praes. 27. V II.: bolesnik visok og uzrasta leži apatično na krevetu u potleušici. Sklere su mu žute, u paljen e i fin o in jicirane te im aju n eobičan izgled p rlja v o - zem ljane boje. L ice žućkasto ob ojen o kao i prsa. Na vratu žlijezd e nepovećan e; usta suha i jezik jako ob ložen sivom naslagom. P erkutorno i auskultatom o na plućim a nem a prom jena. Na srcu također ništa osobita. T rbuh: jetra i slezena perkutorno lagano povećane, n eopipljive. Na pritisak prstiju bolesnik reagira jakim bolovim a prem a žučnom m jehuru. Tem peratura u 17 h: 37.7 C. Puls: 72. D ne 31. V II. pon ovio sam pregled i usput pregledao još jed n og bolesnika, k o ji je nastanjen oko 200 m- iznad n jegove kuće i obolio nekih 10 dana p rije njega. N alaz k o d R. T. bio je dne 31. VII. slijed eći: bolesnik oronuo i jako om ršavio leži apatično u krevetu. N e odgovara odmah i katkad prebacu je razgovor. Tuži se na b olove u glavi i na nesanicu. K aže, da ni časa n ije usnuo od početka bolesti i traži, da m u se dade nešto za spavanje. Sklere žute i jako pom ućene; sva koža jako žuta i bez p otkožnih krvarenja. P luća i srce bez osobitosti. Jetra i slezena lako -otečene, a prva ja k o osjetljiv a na pritisak prstiju, osobito u predjelu žučnog m jehura. M okraća crven o-žu te boje, stolica poput ilovače i to kad uzm e ricinus. Tem peratura: 37.2 C. Puls: 70. Dijagnoza: Morbus Weyli.

23 583 Uzeta je krv za seroreakciju na spirochaetu icterogenes i gusta kap na m alariju. Istog dana p rija v ljen nadležnoj općini u Opuzenu. Pošto se v rlo slabo osjećao pristao da ode u banovinsku b olnicu u M ostaru, te je dne 8. VIII. bio u istu prim ljen. Od 1. V III. 10. V III. bio je afebrilan, a U. VIII. dobio povišenu tem peraturu do 39 C. k oja je trajala samo 2 dana. O d 27. VII. t. j. odj početka bolesti pa do U. V III. izgubio je 19 kg. od tjelesne težine. O ko 15. V III. počele su mu otpadati dlake p o čitavom tijelu, a n ajviše na pubisu i glavi. U gustoj kapi k rvi nisu pronađeni uzročnici m alarije, a seroreakcija na spirohetozu ispala je pozitivno u P asteur-ovom Zavodu u Parizu, Rezultat je bio dostavljen preko H igijenskog Z avoda u Splitu dne 12. V III. B olesnik je ostao nekoliko. v re mena u bolnici i povratio se kući i to svojev oljn o p rije ozdravljenja. D ne 7. IX. odjavljen je od m ene kao ozdravio. Kod njega je karakteristično, da nije imao potkožnih krvarenja, već mu se je na potkoljenicama, dok je bio u bolnici, pojavilo mnoštvo ovećih apscesa, koji su po iscjeljenju ostavili brazgotine na koži i u potkožnom tkivu. Do 20. IX. porasla mu je 12 kg tjelesna težina, a boja lica i kože ostala je žutozemljane boje, premda više nije ibilo tragova žutice. Drugi bolesnik bio je B; I.. 33 god., zem ljoradnik iz Vida, pregledan dne 31. VII. Anam neza: razbolio se oko 15. VII. sa drhtavicom, zim icom. a zatim velik om vrućinom, općom m alaksalošću, bolovim a u glavi i čitavom tijelu, osobito u m išićim a listova i ramena. Ceitvrti dan p ojavila mu se žutica i visoki oganj opao, ali se i nad alje slabo osjećao. N e m ože nikako spavati i traži nešto zai spavanje. Im ao je n ek olik o puta k rvaren je iz nosa i na usta. Pozvao je liječnika, k o ji mu je propisao lije k protiv.žutice. Pošto bolest n ije kretala na b olje, p ozvao je drugog liječnika, k om e slika bolesti n ije bila jasna, tim više stvar je bila ozbiljna, je r je liječn ik vid io istu bolest, od k o je je um ro bolesnikov brat prošle godine u augustu. Stoga je dao sa vjet bolesniku, da ide u bolnicu. B olesnik kaže, da je p io vod u iz rije k e i dolazio u dodir s vodom u m očvarnom terenu, pošto se bavi ribolovom. Stat. praesens: sredn jeg stasa, v rlo oslabio, upravo kahektičan. Senzorij pom ućen, teško odgovara i jed v a se okreće u krevetu. B oja lica i kože jako žuta. Sklere i veznice ja k o in jicirane i žute. Svuda po koži, osim na licu, nalaze se v elik e h e- m oragije u obliku prstena i b o je su plavo-crvene, dijelom ograničene, a n a jv ećim d ijelom difuzno prelaze u ostali dio k ože i potkožnog tkiva. Sva je koža šarena, kao da su po n jo j m odrice, nastale od udaraca. Usta suha; jezik ja k o obložen sm eđom naslagom. Interskapularno ču ju se bronhijalni h ropci. S rce je bez osobitog nalaza i daje slabe otkucaje. Jetra perkutorno i palpatorno povećana; na pritisak prstiju bolesnik reagira bolovim a u p redjelu žučnog m jehura. Slezena se dade pipati u visini rebrenog luka, a m oguće 1 cm. prelazi ispod njega. M okraća je zagasito-crvene b oje. U velikom razrjeđenju žuta je i zelenkasto fluorescira. P opodnevna tem peratura: 38.5 C. Puls: 75. Diagnoza: Morbus W e y 1 i. Uzeta je k rv za aglutinaciju na spirochaetu icterogenes i gusta kap na uzročnike m alarije. D ne 12. VIII. H igijenski Z avod iz Splita izv ijestio je, da je seroreakcija izvršena u P asteur-ovom Zavodu u Parizu ispala pozitivno, a u gustoj kapi nisu nađeni parasiti m alarije. Dne 9. V III. bolesnik je odnesen u banovinsku bolnicu u M ostar, gd je je istog dana nastupio exitus. T reći bolesnik, k oji se m ože u brojiti u, laki tip spirohetoze zove se B. N., 27 godina, zem ljoradnik iz Vida, pregledan 22. VIII. Anam neza: dne 7. VIII. obolio s drhtavicom a zatim visokom tem peraturom, k oja je potrajala svega tri dana, iako je prije i kroz to vrijem e ispio 40 tablica sulfuričnog kinina. Četvrti dan n ije im ao ognjice, ali se osjećao vrlo slab. Stalno mršavi i im ade bolove u mišićim a čitavog tijela. Stanuje u prizem lju iste kuće, g d je su mu um rla 2 strica, od k ojih B. I., dne 9. VIII. Stat. praesens: sredn jeg stasa i jako om ršavio. Oči, usta i grlo bez prom jena. Pluća i srce bez nalaza. Slezena lagano povećana; jetra n ije otečena. Tem peratura: 36.3 C. Puls: 65. Diagnoza: M al aria-morbus Weyli? Uzeta je krv na o b je bolesti. N akon 3 dana ja v io je H igijenski Z avod iz Splita, da su u gustoj kapi nađeni polu m jeseci trop ik e ( + ), a dne 1. IX. dostavio je rezultat krvi P asteur-ovog Zavoda iz Pariza (B erke Erber), k o ji je glasio:»rezultat sum njiv, reakcija je 1/100 slabo pozitivna, a 1/1000 negativna. Radi se o nespecifičn oj rea k ciji ili je k rv uzeta brzo nakon početka m alarije. A ko je m oguće, bilo bi interesantno, ponoviti reakciju sa p o n ovno izvađenom krvi.«b olesnik se p rija v io k od m ene 7. IX. O sjeća se slabo, prem da je dobio in jek cije kinina i razne preparate protiv malarije. Bio je m ršaviji nego 22. VIII. Uzeta je krv za seroreakciju, te je rezultat dostavljen 18. IX. glasio:»institut Pasteur javlja, da je aglutinacija na spirohaetu icterohaem orrhagiae pozitivna i to: 1/10 negat. 1/100 jako pozitivno, 1/1000 slabo p o zitivno.. Javite nam k lin ičke podatke, je r to isto traži Pasteur-ov Zavod od nas.«(h igijenski Z avod Split). Pošto se stanje bolesnikovo popravilo, dne 23. IX. odjavljen jei kao ozdravio. Prema navedenom ikterohemaragična spirohetoza ustanovljena je u ovom slučaju jedino pomoću seroreakcije, jer nije bilo drugih simptoma osim mijalgičnih, a koji se mogu pojaviti i kod malarije. Osim navedena tri slučaja, kod kojih je bolest sigurno utvrđena, u Vidu se moglo brzo pronaći nekih 10 ljudi, koji su zadnjih godina bolovali od žutice sa naprijed opisanim simptomima, te postoji vjerojatnost, da je bolest starijeg datuma. Č etvrti bolesnik, k od k o je g 'je bolest utvrđena, zov e se M. M., 49 godina, zem ljoradnik iz sela Vidonje, pregledan 13. IX. Anam neza: dne 6. IX. slabo se osjećao, 7. IX. i 8. IX. još slabije, a od 9. I. iza p od n e osjeća se najgore. Kaže, da nije im ao treskavice sa v elik om ognjicom. Sam n ije opazio, da su mu oči i koža požutjeli. N e m ože spavati, osjeća b olo v e u glavi i listovim a, kao da ga psi čupaju. Nema apetita, nego samo žedni i p ije vodu. U zadnje vrijem e radio je u m očvarnom terenu, gazio i pio riječnu vodu. Stat. praesens: sredn jeg stasa, v rlo m ršav i u licu ispijen. B oja lica i ko že žuta. B jeloočn ice upaljene, pod liven e k rv lju i požutjele, te im aju karakterističan izgled za spirohetozu. P o koži, osobito po trbuhu, nalaze se p eteh ije veličin e zrna prosa i leće, jasno su ograničene i im aju tam no-crven u boju. Usta suha, jezik obložen tam nosivom naslagom. Interskapularno ču ju se bronhijalni h ropci. Srce usporeno radi i daje slabe otkucaje. Jetra je otečena i bolesnik se tuži na b olove u predjelu žučnog m jehura. Slezena je opip ljiva. Tem peratura: 37.7 C. Puls: 68. M okraća: album en lagano pozitivan. Dijagnoza: Morbus Weyli. Istog dana p rija v lje n vlastima. Uzeta je krv za seroreakciju. D ne 24. IX. dobivena je obavijest da je seroreakcija izvršena u P asteur-ovom Z avodu ispala pozitivno na spirohetozu. Selo Vidonje nalazi se na cesti prema Dubrovniku i udaljeno je od Metkovića 15 km., a od Vida 21 km. Jednako kao i selo Vid nalazi se na podnožju brda u jednom uglu Neretvanske doline. Kraj je posve močvaran i imade mnogo štakora po polju i kućama, koji piju mlijeko i kvare ostalu hranu, spremljenu za ljude. Seljaci su odmah nabrojili imena petorice ljudi, koji su zadnjih godina bolovali od žutice. Peti bolesnik bio je P. M., 26 godina, zem ljoradnik, nastanjen u M etkoviću, pregledan 29. IX. u svojoj kući. Anam neza: na 24. IX. osjetio drhtavicu sa zim icom, a zatim se pojavila velika tem peratura. K roz to vrijem e bio je jako nem iran i n ije m ogao usnuti za više noći. O sjeća ja k e b olove u glavi i, čitavom tijelu. Listovi ga bole, kao da ga psi čupaju. D olaze m u prikaze u n oći i preko dana. V idi m noštvo popova oko sebe. V idi v o jn ik e na m aršu i ču je muziku, kako svira. Sam priznaje, da m u se časovito p om u ću je svijest. Jednog dana bio u V idu i vid io m noštvo lju d i s liječnik om, te odm ah pobjegao na bicik lu kada je čuo o nekoj žutoj bolesti, da se p ojavila u selu. Znade, da sam ja b io tamo. Sali se i sam se sm ije svom e bijegu, kako se je to odigralo. U Vidu se n ije nim alo zadržao, n ije gazio ni p io riječn u vodu. U zadnje v rijem e gazio je po m očvarnom terenu u M etkoviću, g d je je radio na svom polju. U kući im ade m nogo štakora. Stat. praesens dne 29. IX.: srednjeg stasa i om ršavio u licu i ostalom tijelu. B oja skiera in jiciran a i lagano žuto obojena. B oja k ože pokazuje nijanse žutila, što. se m ože lako zam ijeniti s običn om b o jo m kože. Na don jem dijelu trbuha i to sprijeda iznad zd jelice v id e se tačno ograničene p eteh ije tam nocrvene b o je i veličin e prosen og zrna. Usta su m u suha i jezik obložen. Na plućim a i to na donjem d ijelu lije v e strane ču je se nekoliko vlažnih hropaca i b ron h ijaln o pijukan je. Perkutorno lijeva strana daje svuda nešto slabiji zvuk od desne. Srce: bez opaske. T rbuh: bolesnik se tuži na nesnosne b o lo v e oko pasa, specijalnö u p redjelu jetre i slezene. Slezena se ne da pipati. Tem peratura: 38 C. Puls: 72. M okraća je zagasito crvenkaste b oje, a u velik om razrijeđenju žuta i zelenkasto fluorescira. B jelančevina slabo pozitivna. Dijagnoza: Morbus Weyli.

24 Stanje bolesnikovo dne 3. X. bilo je isto, samo što se tem peratura drži nekoliko linija, a pada čak i do 36.5 C. Sklere su nešto žućkastije, a koža jednako kao 29. IX. P etehija im ade nešto više na donjem dijelu trbuha, a p oja vile su se i na nadlakticama. M okraća je jednako crvena, a stolica poput gline. B olje spava, otkako uzima piram idon, ali se ipak probudi obnoć i do 20 puta. O pće stanje ipak je b o lje nego 29. IX. B olesnik je raspoloženiji i ponovo zbija šale sa svojim b ijeg om iz Vida. Diferencijalna dijagnoza. Od zaraznih bolesti dolaze u obzir malarija, typhus abdominalis, exanthematicus i recurrens; nadalje febris flava i melitensis kao i febris puerperalis kod žena. Od ostalih bolesti: sve bolesti sa žuticom i razna septična oboljenja. Žutica se ne smije zamijeniti s pojavom žutila kod onih, koji za vrijeme malarije uzimaju atebrin. Terapija: za liječenje bolesnika spravljeni su serumi na temelju stečenog iskustva, da bolesnici, koji su bolest preboljeli, postaju imuni. Japanci su inficirali konje i dobili serum, koji je dao dobre rezultate. Nadalje su Martin ipettit izradili serum, koji je vrlo dobar. Fabrika Gans u Oberursel-u kod Frankfurta na Majni također p ro ducira visokovalentne terapeutske serume. Ja nisam imao prilike primijeniti nijednog o'd njih, pa lično ne mogu ništa kazati o njihovom djelovanju. Protiv nesanice i nemira potrebno je davati morfij i slične preparate kao i male količine piramidona protiv mišićnih bolova. Nadalje se preporučuje davati kardiotonika, kao kamfor, Carđiazol, digitalis i drugo; intravenozno hipertonične otopine groždanog sladora; protiv opstipacije decholin i slične preparate, a čuvati se jačih laksativa, pa i gorke soli. Od dijete treba davati prvenstveno ugljikohidrate, voćne sokove, mlijeko, maslac, jaja, sluzave juhe i crno vino. Profilaksa. Radi očuvanja od zaraze p o trebno je tamaniti štakore i miševe, dezinficirati mokraću i izmetine bolesnika. Osobito je zarazna krv bolesnika, koji krvare na nos i druge organe, a spirohete mogu prodrijeti i kroz najfinije ozljede na koži. Po naprijed izloženom postaji vrlo velika v je ro jatnost, da su sva sela u Neretvanskoj dolini i po obroncim a oko nje zaražena ikterohem oragičnom spirohetozom, radi čega se mora posvetiti velika pažnja ovoj bolesti. Prednju vjerojatnost potkrepljujem time, što se gotovo u svakom selu m ože pronaći veći broj ljudi, koji su bodovali od žutice, a naravski, da su neki i umrli. Bilo 'bi potrebno, -da se od svakog bolesnika sa žuticom, osobito u južnim krajevima, uzme krv za seroreakciju na spirochaetu icterogenes. Naknadno stigla, pretraga krvi kod P. M. ispala je pozitivno u Pasteur-ovom zavodu u Parizu, te je time i kod njega bolest utvrđena. Svojedobno bila je uzeta krv od osmorice ljudi iz Vida, koji su zadnjih 10 godina bolovali od žutice, te je seroreakcija izvršena u Pasteurovom zavodu u Parizu ispala kod B. Š. i B. M. pozitivno, a kod B. S. i B. A. lagano pozitivno. Na taj način potvrđena je napred izložena sumnja, da su te osobe vjerojatno bolovale od spirohetoze ikterohem oragične. Po mom mišljenju ova je bolest kod nas dosta proširena u močvarnim i malaričnim krajevima, te će se pronaći vjerojatno u selima oko Vranjskog Jezera, u Islamu Latinskom i t..d. Analogno prema ovim krajevima, dolazi u prvom redu Južna Srbija i predjeli ok o Skadarskog Jezera. A k o se počne sa savjesnim istraživanjem, ubrzo će se pronaći veliki broj oboljenja, a vlasti će morati poduzeti sve mjere, da se ova teška bolest što prije suzbije. Literatura P rof. dr. K ošta P. Todorovič: A kutne in fektivn e b olesti Dr. Walter Marie: L ex ik on der gesamten Therapie Dr. M ik ač i ć - A nt u n o vić : O prvom slučaju W eyl-ove bolesti u našem Prim orju. L iječn ički V jesnik broj S ginekološko-porođajnog odjeljenja Banovinske bolnice u Šibeniku. Slučaj torzije lien mobilis u puerperiju. Dr. Filip Dražančić, šef odjeljenja Tum orozno povećanje slezene u našim krajevima k od endem ične rasprostranjenosti malarije kao i različitih drugih oboljenja slezene nije nikakva rijetkost. Slezena često siže čak do simfize, a povećana slezena nekoliko prsti preko- rebrenog luka je obična pojava u malaričnim krajevima. Uza sve to slučajevi pomične putujuće slezene ne predstavljaju baš tako čestu pojavu. Mi smo za vrijeme deset godina kod znatnog broja bolesnika, koji su uz druge bolesti bolovali također i od malarije ili gdje je graviditet bio kompliciran malaričnim tumorom slezene, imali priliku opažati na odjeljenju tek 2 slučaja putujuće slezene. K od tako rijetke pojave mobilne slezene torzija iste predstavlja još rjeđu pojavu, te je i J o h n- st o n god. (cit. Halban) uz 100 slučajeva m o bilne slezene našao u literaturi tek 39 sa torzijom. Distopija slezene je rijetko prirođena pojava, obično- je ona posljedica patoloških promjena, čiji je substrat povećana slezena uslijed raznih oboljenja kao malarije, leukemije, primarnih ili sekundarnih tumora slezene. Hirschfeld je mišljenja, da na normalni položaj slezene mogu utjecati sve pojave, koje izazivaju povećanje trbuha, a navlastito tada, ako uslijed toga nastaje rastezanje i oslabljenje trbušnih mišića. Trudnoći pripada kod toga neobično važna uloga, te ona po općem shvaćanju djeluje predisp-onirajuće na distopiju slezene. I gastroenteroptosis, od koje često poboljevaju žene s jednim ili više porođaja, trebala bi po Llirschfeldu biti jednim daljnjim dispozicionim momentom, koji je utoliko značajniji, što mobilnu slezenu opažam o isključivo kod žena. Patologiju distopične slezene obradio je u p o sljednje doba B. Ottow, a Kotschnew i Manen k ow iznijeli su prije toga uz vlastita opažanja pregled rupture slezene za vrijem e graviditeta, p o rođaja i puerperija. K od toga Kotschnew i Manenkow naglašuju osobitu važnost pravovrem ene dijagnoze mobilne i povećane slezene, jer svako povećanje volum ena slezene i prom jena njezine konzistencije, bilo to patološkog ili fiziološkog karaktera, predisponira slezenu za rupturu. Collin opisuje čak slučaj rupture slezene, koja je nastala za vrijeme palpacije (cit. Kotschne w).

25 585 S obzirom na sve to smatramo korisnim da prikažemo naša 2 slučaja, koja su bila primljena na odjeljenje u ovoj godini, tim više, što su bila upućena pod dijagnozom ovarijalnih tumora. U jed nom slučaju radilo se o distopiji slezene k od žene od 26 god., I. pare (Pr. No. 2420), gd je je veći dio tum ora slezene ležao u m aloj zd jelici, a m anji nad linea innom inata. T um or je zadržao tipičnu torm u sa m argo crenatus, jed va se dao nešto pom icati, te je izgledao kao ukliiešten u m aloj zdjelici. D rugi slučaj desio se 23 g. seljakin ji G. L j. (Pr. No. 1006), k o ja je m jesec dana pred dolaskom u bolnicu po 2. put rodila. O dm ah nakon p orođaja osjetila je jake b olove u 1. gorn jem abđom. kvadrantu, k o ji su se poslije 2 sedm ice p oia v ili također i u desnom don jem dijelu trbuha. K od toga je prim ijetila u trbuhu neku oteklinu, k oja je nakon napadaja postala veća, a k oju je navodno za čitavo vrijem e trudnoće kao i prije toga im ala; 3. sedm icu poslije porođaja nastupila je uz jake i silne boli tem peratura sa zim icom, te je nekoliko puta i povraćala. Navodno već davno poboljevala od m alarije. St. pr.: S red njeg rasta, gracilna, blijeda, slabog izgleda. Tem p. kod dolaska 38.3, P Jezik nešto suh. P u lm o-c or b. o., urin b. o. L eukocita 3600, sedim. W estergreen Gin. nalaz: Vag. široka, portio cilinđr., gleda naprijed, uterus u r. v. fl. dekstroponiran, malen, pom ičan, neosjetljiv. Adneksa se nijesu dala napipati, param etrija slobodna. Nad uterusom pipa se plosnati tum or veličine glave, ja jo lik e form e, tvrdo pastozne konzistenciie, jed va nešto pom ičan i k od toga jako osjetljiv. Tum or je ležao u desnoj abdom inalnoj polovini, te se n jegov d on ji pol zaobljene form e pipao u m aloj zd jelici neposredno nad uterusom, a gorn ji pol plosnatog oblika sizao je 3 4 prsta iznad pupčane linije. L ijevi rub tum ora konveksne, izreckane form e (m argo crenatus), dok je desni bio više ravan. P erkusija nad tum orom davala je m uklinu, a ostali dio trbuha timpanizam. T u m or n ije pokazivao nikakvu respiratornu pom ičnost, a ni petlju n ije bilo m oguće napipati, je r je cio trbuh bio napadno m eteorističan i osjetljiv. U lije v o m hipoh ondriju slezena se n ije dala ustanoviti ni perkutorno ni palpatorno. Ostali abdom i nalni organi b. o. Cistoskopski nalaz norm alan. Za vrijem e 4-đnevnog opažanja opće stanje bolesnice danom ice se pogoršavalo; temp, do 40, puls m alen, m ekan ubrzan, te je bolesnica počela povraćati svaku hranu. Z bog toga se pristupa 5. IV. op. pothvatu i to u lokaln oj anesteziji. Nakon otvorenja periton eja iz trbuha je iscu rilo dosta k rvave tekućine; nailazi se na opasni tum or, k o ji je bio za 180 torkviran u sm jeru kazaljke na uri. Hilus i p etlja ležali su straga. S plenektom ija. C ijeli desni parijetalni periton ej, kao i predio fossae iliacae dx. sve do plica ves. uter. jako edem atozan i obasut tačkastim sugilatima i sufuzijam a. Preparat: Tum or glatke površine bez v id ljiv ih adhezija, dužine 25 cm, širine u g orn joj polov ini, k oja je u slijed torzije infarcirana, 16 cm. O bujam preko n ajvećeg m jesta ođebljanja iznosio je 39 cm. Težina tum ora 1840 gr. U razm azu slezene n ije u sp jelo naći parazite m alarije. H istološki pregled izvršio je gosp. prof. dr. E. L. M i 1 o - slavić m etodom sm rzavanja i lijevanjem u parafinu. R ezovi su ispitani bojadisanjem lithioncarm ina, van G ieson-a, hem a- tox ylin -eosin om i lithion -carm in -p ik ro-inđigocarm in om. Nalaz glasi: Čahura je vezivno odebljana, a u m anjem opsegu trabekule, k o je ne izgledaju da su um nožene. M alpighična tjelešca su prilično atrofična i n igdje ne sadrže zam etnih centara. Čitava pulpa je napadno m alokrvna, u istinu u m nogim vid nim p oljim a se uopće ne vid e crvena krvna tjelešca, dok su sinusi osrednje prošireni. E ozinofilne stanice se nalaze skoro u svim istraženim predjelim a. Pulpa pokazuje naznačenu m ijeloičnu reakciju. Stran og (m alaričnog) pigm enta nema. H isto-patološka dijagnoza: K ronična hiperplazija slezene bez specifičnog karaktera. 7. IV. K rvna slika: leuk. 9000, n eutrofilnih 66%, lim focita 24%, m ono 7%, eozinofilnih 3%. T rom bo i eritrociti norm alne form e, lagano skretanje na desno po Arnethu. P ostoperativni tok uredan, te je pac. zdrava napustila b olnicu 19. IV. Na temelju kliničko-histoloških pregleda nije nam moguće izjasniti se sa sigurnošću o etiologiji samog tumora slezene. Tim negativnim rezultatima pretpostavljamo anamnestičke podatke bolesnice, da je navodno davno prije bolovala od malarije, kao i činjenicu, da potječe iz malaričnog kraja. Dijagnostika mobilne hipertrofične slezene u većini slučajeva nije teška, jer slezena obično uvijek zadržava svoj oblik i konzistenciju, čemu se općenito sa svih strana pridaje naročiti značaj. Kao daljnje dijagnostičke značajke L éjars navodi izrezuckan prednji rub (margo crenatus), te pomičnost i smještaj tumora u predio lijevog hipohondra. Hal ba n pridodaje tim znakovima također i palpaciju petlje, koju mi nijesmo mogli ni u jednom slučaju ustanoviti, a Benthin napominje i slabo izraženu respiratornu pomičnost. Sekundarno nastale adhezije mogu u znatnoj mjeri oteščati i spriječiti tačnu dijagnozu, ali i u tim slučajevima obično uspijeva, pomišlja li se samo na m ogućnost te anomalije, postaviti kod normalnog genitalnog nalaza ispravnu i tačnu preoperativnu dijagnozu. N ajveću poteškoću u dijagnostici pružaju svakako oni slučajevi distopične slezene, koji leže u Douglasu (Ottow, Holtermann), te bivaiu redovito zamijenjeni s tumorima ovarija ili genitalne sfere. Takav smještaj slezene u Douglasu može predstavljati ozbiljnu smetnju porođaju, te je E e r l and (cit. Ottow) bio prisiljen u jednom slučaju izvesti sectio. Torzija mobilne slezene ne predstavlja nikakvih naročitih dijagnostičkih poteškoća, ako se samo proces odigrava ad oculos akutno. Nagao i n e nadan postanak, temperatura, ubrzan puls, singultus, bljuvanje, meteorizam, jača osjetljivost trbuha kao i palpiranje tipičnog tumora sa petljom su znakovi, koji skoro uvijek upućuju na ispravnu dijagnozu. Teže je to, kao i u našem slučaju, kad dobijem o u ruke bolesnicu, kod koje se proces davno prije odigrao ili gdje se proces pom alo kronički razvija. K od toga brižljiva anamneza upućuje nas ispravnoj dijagnozi i vodi obično pozitivnim rezultatima, i ako su nam smještaj i nepom ičnost tumora u našem slučaju ometali sigurnost dijagnoze. Na svaki način torzija predstavlja ozbiljnu kom plikaciju mobilne slezene, te je u tim slučajevima apsolutno indiciran operativni pothvat. V ećinom dolazi u obzir splenektomija ili, gdje je ona zbog difuznih adhezija neizvediva, podvezivanje arteria lienalis, kako to preporučuje L a n z. Etiologija mobilne slezene nije do danas nikako razjašnjena. Poznat je na pr. slučaj O r s o s-a, gdje je lien mobilis nastupio u puerperiju uslijed toga, što je slezena za vrijeme trudnoće bila čvrsto prirasla uz fundus uteri (cit. Hirschfeld). Osim predispozicionih momenata ne postoji nikakav faktor, koji bi nam u punoj mjeri objašnjavao postanak mobilne slezene. Obujmom povećana slezena vrši ne samo rastezanje suspenzionog i fiksacionog aparata slezene, već ona svojom težinom kida i adhezije, koje skoro redovito prate svako povećanje organa. Kod postojećih predispozicionih momenata i sama normalna slezena svojom težinom od gr. mogla bi biti od utjecaja na razvitak jače pom ičnosti i distopije slezene. K od toga nam se nam eće pomisao, da li možda i jače ili slabije izražena rastezljivost art. lienalis, koja kao najjači ogranak art. coeliacae ulazi horizontalnim smjerom vijugasto i savijeno sa 6 i više ogranaka u slezenu, nije također od kakvog utjecaja kod razvijanja i postajanja lien mobilis. Kada bi prije spomenuti predisponirajući m o menti bili sami i jedini od većeg i dominantnog zn a čenja za razvitak i postanak putujuće slezene, to bi u tom slučaju pojava iste terbala biti u našim krajevima m nogo češća s razloga, što znatan dio pučanstva boluje od malarije i od drugih oboljenja (na pr. ehinokok). Na temelju svega toga držimo, da nije opravdano, ako u pojavi povećane slezene i u gubitku pružnosti i elastičnosti trbušnih stijenki, kao i u pojavi gastorenteroptoze, gledamo isključivo jedan od glavnih faktora za postanak mobilne slezene.

26 586 Kao uzrok i povod torziji slezene terete se obično isti momenti, za koje se drži da izazivaju torziju i ostalih abdominalnih organa, naročito ovarijalnih tumora. Pojava torzije nastojala se razjasniti različitim teorijama i eksperimentima. S obzirom na to, da su se znakovi torzije pojavili prema navodima bolesnice neposredno nakon porođaja i kod p otpunog mira, to bi se naš slučaj dao najlakše razjasniti P a y r-o v o m hemodinamičnom teorijom, jer je uslijed porođaja nastupio nerazmjer između d o vodnih žila slezene. Takvo razjašnjenje ne može se upotrebiti uvijek i za sve druge slučajeve, jer je na pr. u slučaju Porsonyi-evom torzija uslijedila za vrijeme graviditeta, a u jednom slučaju Hal b a n - ov o m kod 27 g. virgo, gdje su vjerojatno postojale potpuno druge prilike u krvnom optoku slezene nego u našem. S te strane ne smiju se promatrati svi slučajevi torzije slezene pod istim vidom, jer prema prilikama torziju mogu izazvati razni momenti i faktori, koji imaju svoju podlošku, bilo u samom organizmu, ili izvan njega. Stanje organizma nakon porođaja pruža bez dvojbe obilno prilike za razvitak torzije slezene, kako je to već davno i Koslow opisao. Odmah nakon porođaja, kao i u puerperiju, dolaze do izražaja svi gore spomenuti predispozicioni elementi, a isto tako i razni funkcionalni faktori i momnti. Sve to skupa m ože biti od velikog utjecaja na razvitak i postanak torzije m obilne slezene, te smo smatrali p o trebnim, da te činjenice posebno naglasimo i iznesem o publikacijom ovog slučaja. Literatura B e n t hi n : D ff. D iagnose der Frauenkrankheiten. Hal - b a n : 2 Fälle von Torsion einer W anderm ilz. Arch. f. Gyn. B. 117 (1922.). H. H irschfeld: Splenom egalien, in Kraus Brughsch. Spez. Path. u. Ther. Inner. K rankh. B. 8. Holtermann, M ilzverlagerung in den Douglass. Zbl. Gyn. No. 35/1932. L e j a r s : Exploration clinique et diagnostic chirurgical. K otsch n ew -M a n en k ow : Z u r Frage über die M ilzrupturen w ährend der Schw angerschaft. Zbl. Gyn. No. 49/1930. B. Ot t o w : Eine distope im Douglas gelegene M ilz als G eburtshindernis. Zbl. Gyn. No. 19/1936. Porsonyi: E xtirpation einer m alarischen W anderm ilz w egen Stieldrehung. Ref. Zbl. Gyn. No. 4/1907. A. Weiner t: D ie C hirurgie der Milz in K irschner-n ordm ann, B. 6. T. 2. Iz ginekološkog odjela Državne bolnice u Splitu. Šef: dr. P. Rismonđo. 0 jednom slučaju vanmateričnih dvojaka. Dr. Jure L uk in o v i ć, asistent odjela. Vanmaterična trudnoća pokazuje nam se na veoma raznolik način. U nekim je slučajevima klinička slika sasma prikrivena, skoro bez ikakvih znakova i postaje jasna tek pomnjivom pretragom, jer ginekolog uvijek i kod svakog slučaja mora misliti na tu mogućnost, gdjegod ima zakašnjenja menstrualnog krvarenja. U drugim slučajevima nastaju poznati alarmantni znakovi, da i manje vješto liječničko oko upoznaje odmah bit bolesti. Dosta je sjetiti se č i njenice, da velik broj vanmateričnih trudnoća ne biva uopće dijagnosticiran i da se tek pri nekoj laparatomiji slučajno otkrije takova trudnoća u formi hematosalpinksa ili fetusa u trbuhu; mnoge bolesnice nemaju međutim ni vremena doći do operatera, jer ih vrlo brzo zadesi smrt. Od većeg broja vanmateričnih trudnoća, koje imamo često prilike promatrati na našem odjelu, iznosim jedan slučaj, koji je vrlo karakterističan po svojoj klasičnoj anamnezi, koja već i sama mnogo puta, kako se to svugdje ističe, može dozvoliti donošenje većih odluka, kao i po tome, što ovaj slučaj po nalazu predstavlja priličnu rijetkost u literaturi. P rošlog ljeta došao mi je jedan seljak tražeći savjeta za svoju bolesnu ženu i isp rip ovjed io slučaj tako karakteristično, da sam po n jegovom p ripovijedanju m ogao zaključiti, da se radi o prsnutoj vanm ateričnoj trudnoći i prem a tom e odrediti hitan prenos u bolnicu. Bolesnica U. M. od 29 godina. M enarhe u 17 god., m enstruacija po 3 4 dana svakih 28 dana. R odila pred 8 godina prvi put u p rvoj godini braka. Od tog p orođaja datiraju njezine sm etnje u don jem trbuhu. L iječn ik, k o ji ju je tada pregledao, ustanovio je otekline oko m aternice. K ad sam jed nom pred par godina im ao prilike ovu istu bolesnicu pregledati, m ogao sam potvrditi gorn ji nalaz, je r je još postojala lagano kronična upala obaju adneksa. U zadnje doba je perijoda znala katkada i uraniti. D vojaka nije bilo u njezinoj obitelji. 7. m aja imala je zadnju redovitu perijodu, u junu n ije ju dobila i tek na 20. jula počela je osjećati boli u dnu trbuha, počela je povraćati, dobila je nesvjesticu, nadim anje trbuha, što se sve bilo nakon par dana stišalo. Tek nakon tri dana od p o četka ovih tegoba, t. j. 23. jula, bolesnica je napadno počela krvariti tam nijom k rvlju u m alim količinam a, a dao kasnije skupa s k rv lju ispao jo j je jedan trouglasti kom ad kožice, tanak kao papir, sukrvav. N akon tih događaja pacijentica se bila p o pravila i ponovno prihvatila svoj dom aći posao, kad jo j iznenada 15. augusta dođe jaka bol od sim fize pa do pupka, nadim anje trbuha, silno bljed ilo, magla pred očim a, nesvjestice jedna za drugom kroz čitav dan, tako da je obitelj m islila da će um rijeti.stanje se bolesnici opet sutradan pop ravilo, ali je ostalo jako upadno bljed ilo. K od bolesnice je 20. V III. bio slijed eći genitalni nalaz: Lividitet vagine, tamna krv iz m aternice, koja je nešto povećana ležala u dekstropoziciji, potisnuta od v rlo osjetljiv og, kao d v ije šake velik og g n jeca vog tum ora, fiksiranog, k o ji se nešto protezao do u Douglas. Dijagnoza: prsnuta lijevostrana vanmaterična trudnoća sa razvijen im p eritu bam im hem atom om i početnom retrouterinom hem atocelom. Pri operaciji (šef dr. Ris m o n d o ) nađen je slijed eći nalaz: P rilično slobodne tekuće k rvi u trbušnoj šupljini. Na lije v o j strani m aternice kao glava novorođen četa velik i h em a- tom. L ijeva tuba u svom am p ulam om dijelu prsnuta u dužini od 2 cm. Na lije v o m ja jn ik u jedan korpus luteum. M eđu ugrušcima krvi u trbušnoj šupljini iza m aternice nalaze se dva fe tusa po p rilici od 2 cm dužine, skoro jednake veličine, ali jedan nešto b o lje uzdržan od drugoga (na slikam a usporediti m jerilo, jer je jedan slikan uvećano). D rugi ja jn ik i tuba b. o. osim laganih perim etričkih zarastica starijeg datuma. B olesnica je operaciju glatko p reboljela i otpuštena je zdrava kući. I ako ovojnice nismo našli, to moramo ipak po svemu kazati, da se ovdje radilo o slučaju dvojaka po svoj prilici jednojajčanih iz jedne tube, što je slučaj po sebi vrlo rijedak, jer ih u literaturi nije opisano mnogo. K oliko sam mogao naći u pristupačnoj literaturi do bilo je svega po M a c K a 11 u 25 slučajeva. Po Sawitzkom do nije bilo više od 30 ovakovih slučajeva. Fergusson i Otis nabrajaju 43 slična slučaja. V rlo su slični ovim slučajevima slučaj Diamanta i slučaj K r use a, k oji su našli m eđu ugrušcima krvi 3 fetusa. Zanimljiv je slučaj Fergussona i Otis a, gdje je laparatomija izvršena na koncu 12. mjeseca navodno urednog nošenja; nađeni su dvojci iz lijeve tube, koji su se sekundarno do 7. m jeseca razvoja razvijali u trbuhu.

27 Werth dijeli vanmaterične višestruke trudnoće (»Mehrlingsschwangerschaft«) u tri grupe. U prvu grupu spadaju slučajevi, koji nisu tako rijetki, naime u uterusu postoji jedan fetus, a izvan njega drugi. Druga je grupa, ako su oba ploda u istoj tubi. U treću grupu spadaju slučajevi, gdje se u svakoj tubi nalazi jedan ili više plodova. Međutim, kako S a - wi tz k i dobro opaža, ne može se računati nego sa čestoća dvojaka uopće nije velika (po Hellinu na porođaja jedanput dvojci) i što moraju nastupiti novi uvjeti (zarastice, stare upale i slično), koji će zapriječiti dovoz oplođenog jajašca, ili više njih, u maternicu i prisiliti ga da se razvija na nepogodnom mjestu. Tok ovakovih vanmateričnih višestrukih trudnoća se razlikuje od onih sa jednim fetusom možda samo SI. 2. dvije grupe, jer se govori o vanmateričnim trudnoćama, a ne o onima gdje je jedan fetus u maternici. Prema Sawitzkom bi dakle ostale svega dvije grupe i to prva grupa, kad su oba fetusa u jednoj tubi (naš slučaj) i druga, kad je u svakoj tubi po jedan fetus.* Za razumijevanje postanka vanmateričnih dvojaka ne možemo uzeti druge mogućnosti u obzir od onih, koje su poznate za postanak dvojaka uopće i to: razvoj dvojaka iz jednog ili dva jajašca, zatim m o gućnosti superfekundacije i superfetacije. Ova dva posljednja načina, i ako bi mogla doći teoretski u obzir, praktično nisu još za čovjeka mogla biti dokazana. Čestoća pak pojave vanmateričnih dvojaka je neznatna i mora biti neznatna s tog razloga, što u toliko, što dolazi lakše i brže do prsnuća tube, obično već u drugom mjesecu. Razlozi za to leže u većoj rastegljivosti gravidne tube, a u slučaju obostranog graviditeta izgleda da ima odlučnu važnost pojačana hiperemija i povećano smekšanje tkiva. Dijagnosticirati više začetaka kod rane trudnoće nije moguće prije operacije, koja ujedno predstavlja jedinu terapiju. Literatura Sawitzki, U eber extra,üt. M ehrlingsschw angerschaft, Zbl. Gyn No. 5. O. H o e n e, Extrauter. M ehrlingsschw angersch. H alban-seitz VII/2 S Stoeckel, L ehrbuch đ. G eburtshilfe 11. A ufl. P. Esau (O schersleben a B.) ref. Zbl. Gyn. 1935/12. Ferguson u. Otis réf. Zbl. Gyn. 1936/14. Sa kirurškog odjeljenja Armijske Bolnice u Sarajevu. Šef odjeljenja: Dr. Dinko Cvitanovif, san. ppukovnik. Cista m eniskusa koljena. Dr. Dinko Cvitanović i Branko Jovanovič. j U posljednje vrijeme imali smo priliku da vidimo i lično operiram o dva slučaja ciste meniskusa k o ljena. Ovaj broj nije bez važnosti, naročito ako se uzme u obzir, da je do danas u cjelokupnoj literaturi bilo publicirano samo 80 slučajeva. Velika rijetkost ovog kirurškog oboljenja, njegovi etiološki i operativni problemi potaknuli su nas, da potražimo i prostudiramo sve do danas publicirane slučajeve i da iznesemo jednu kratku kritičku studiju ovog, kod nas još nepoznatog, kirurškog oboljenja. * Z ah valju jem o gosp. prof. dr. G. Gruberu iz G öttingena na fotografijam a fetusa. Na prvom mjestu želim o iznijeti naše lične opservacije. Slučaj br. 1. C. D. 45 godina, radnik, dolazi na kirurško odjeljen je 11. V. 1935, zbog jednog m alog tumora u predjelu lijevog koljena. U Septem bru bolesnik je pao na lije v o koljeno, k oje je bilo pri padu u ob d u k ciji i spoljnoj rotaciji. Istoga se dana p oja vio otok koljena, k o ji sa je brzo povećao i smetao hoda. P od u tjecajem odm ora i kom presivnih zavoja, koljeno je dobilo norm alan izgled p oslije tri n ed jelje. M eđutim, povrijeđena- se uvijek m alo žalio na bolove u koljenu i naročito je im ao nekoliko jačih bolnih napada, vrlo sličnih napadim a blokade koljeina. U tim prilikam a se pojavio tumor, k oji je u početku bio neosjetljiv, ali k oji je u brzo postao bolan i sm etao hodu. Pri pregledu, tum or se nalazi na spoljnoj strani, na sredini

28 lateralne strana koljena, upravo ii p redjelu interartikularne lin ije, veličine jed nog m anjeg oraha, n jegov je oblik okrugao, njegove granice dosta neprecizne, n jegova konzistencija tvrda. On je pričvršćen za duboke slojev e i pokriven norm alnom kožom, Dosta je osjetljiv na palpaciju. On slijedi pokrete m en i- škuka i iščezne k od potpune flek sije koljena. Sâm zglob izgleda normalan, bez najm anje hydarthose. Pokreti koljena su normalni, izuzevši krajn ju fleksiju, k oja je ograničena. H iperekstenzija je dosta osjetljiva. Stražnja strana zgloba izgleda posve normalna. K vadriceps je dosta atrofičan (3 cm.). P unkcija tum ora n ije bila izvršena. Bordet-Wasserm a n n je negativan u krvi. R adiografija koljena ne pokazuje patoloških prom jena. Bila je postavljena dijagnoza: cista va n j skog meniskusa. O peracija je izvršena 22. V Pod eter narkozom izvršena je vertikalna incizija, k oja je prolazila kroz sredinu tum ora. Pošto su bile disecirane i odvojen e kožne ivice, zapaženo je, da tum or p rijanja uz fibro-kapsularni sloj. P oslije vertikalne in cizije kapsule, poja vio se je tum or u obliku jed ne cistične mase, k oja se pokreće sa m eniskusom. O vaj p osljed n ji je prelom ljen u prednjem dijelu, upravo na m jestu, gd je se cista za njega p ričvršću je M eniskus pokazuje u ovom p redjelu jedan m ali jezičac, k oji se produžuje k sredini zgloba (slika br. 1); osim toga meniskus je ozlijeđen, t. j. hrapav i hem oragičan. U činjena je totalna m eniskektom ija; p oslije lake hem ostaze izvršena je rekonstitucija sinovijalnog, kapsularnog i aponeurotičnog sloja pom oću ketguta. K oža je bila zašita krenovim a bez ikakve drenaže. N orm alan postoperativni tok. Pasivna m obilizacija to lje n a bila je otpočeta već drugog dana, operirani se digao desetog dana i napustio bolnicu četrnaestog. Šest m jeseci poslije operacije n jegovo je k oljen o bilo savršeno i u anatom skom i u funkcionalnom pogledu. M akropskopski pregled ciste: Radi se o m ultilokularnoj cisti, k oja na prosjek u pokazuje više šupljina ispunjenih bezb ojn om i sluzavom tekućinom. H istološki pregled pokazuje jednu m ultilokularnu cistu, sastavljenu od skleroznog konektivnog tkiva, sa proširenim k rvnim žilam a, ok o k ojih se nalaze velike konektivne stanice, k oje su posljedica kronične iritacije. Stijenka ciste je pokrivena je - dinm slojem plosnatih stanica. Pregled jezičca meniskusa ne pokazuje nikakvih patoloških form acija. Slučaj br. 2. B. M. 21 god., redov, dolazi na kirurško o d je lje n je 17. VIII zbog bolova u desnom koljenu. P rije godinu dana (u augustu 1936.) B. M. je pao s drveta na desno koljeno. O tok koljena se p oja v io odm ah p oslije pada i p ovrijeđ eni n ije b io u stanju da se digne i da hoda. Otok i SI. 1. bolovi su spontano prošli p oslije osam dana, ali je povrijeđ eni i dalje trpio od koljena, naročito pri jačem naporu (nošenju tereta). Četiri se m jeseca p rije ulaska u bolnicu p oja vio jedan m ali tum or, k oji je postepeno rastao i sprečavao hod. K od pregleda, tum or se nalazi na sredini vanjske strane k oljena (slika br. 2), upravo u predjelu interartikularne linije. 5 cm. iznad gorn je epifize fibule. V elik kao orah, okrugao i v rlo ograničen. Dosta je elastičan i n eosjetljiv na pritisak. P ričvršćen je za duboke slojev e i pokriven dosta tankom i zategnutom kožom. On je n ajp oslije p ričvršćen za vanjski meniskus i sm anjuje se kod fleksije koljena. Z g lob izgleda posve norm alan; n jegovi su pokreti norm alni i dosta osjetljiv i. K vadriceps je m alo hipotoničan, ali bez ikakve atrofije. Bordet-Wassermann u krvi je negativan. R adiog ra fija pokazuje dosta m alenu i blagu sjenku u p redjelu samog tumora. P ostavljena je dijagnoza ciste meniskusa. SI. 2. O peracija je bila izvršena (3. X ) pod narkozom s eterom i poslije aplik acije E sm arhovog hem ostatičnog zavoja. U činjena je horizontalna in cizija kože u p redjelu tum ora, k oji p rijanja za aponeurotični sloj. Pošto je bila izvršena h orizon talna in cizija kapsule, tum or se p oja vio upravo ispred lateralnog vanjskog ligam entum a, uz kog on prijanja. T um or ima izgled jed ne p olicističk e mase, k oja je srasla za van jski zid m eniscusa. O vaj p osljed n ji izgleda norm alan. P oslije presjeka lateralnog spoljnog ligam entum a izvršena je savjesna disekcija date i učinjena je totalna m eniskektom ija. Odmah je bila izvršena pom oću svile rekonstitucija sp oljn jeg ligam entum a, zatim zašivanje rane i tri sloja (sinovijalna opna pom oću ketguta, kapsulam i i aponeurotični sloj pom oću svile). K oža je zašivena svilom i k oljeno m obilizirano u ekstenziji. Neposredni rezultat dobar. O perirani se digao iza 14 dana. D alnji rezultat dobar. O perirani napušta b olnicu s dobrim rezultatom. M akroskopski pregled ciste (slika br. 3.) Cista im a izgled p olicističk og tum ora, k o ji na presjeku (slika br. 4.) pokazuje više šupljina, od k ojih je svaka ispunjena bezbrojn om i m u- koznom tekućinom. Meniskus ne pokazuje nikakvih m akroskopskih patoloških prom jena. H istološki pregled:»radi se o cističnim tvorevinam a bez ikakvih m alignih karaktera. Ostalo tkivo je čvrsto muskularno«., (Šahović). Prve opservacije ciste meniskusa pripadaju njemačkim autorima: Ebner (god , 1 slučaj), Schmidt (god , 1 slučaj), Eden (god , 2 slučaja), Riedel (god , 6 slučajeva). Engleski autor Ollerenshaw (Manchester) iznio je god novih slučajeva, od kojih su tri bila lična, a ostala 2 pripadala Fur n ival l -u. P h e m i- st e r (Chicago) iznio je god pva dva amerikanska slučaja. God Jean iznosi prve tri francuske opservacije. Dvije godine kasnije Mouchet i Tavernier napisaše jednu odličnu kritičku studiju, bazirajući na 24 do tada poznata slučaja.

29 Od tog je vrem ena broj opservacija naglo p o rastao. Rowley Bristow (god ) iznosi jednu ličnu seriju od 11 slučajeva. Dietrich (Mülhause, god ) publicira još 11 novih ličnih slučajeva. Marique napisa ist>3 godjine, prilikom jednog slučaja, jedan opći pregled, bazirajući se na 67 do tada poznatih slučajeva. Pored ovih radova treba spomenuti opservacije Ouda r d -a, Tavernier-a i Weyrassat-a, Del c h e f-a, Nove- Josserand-a i P o uz e t-a, Froelich-a i Carret-a, M ou r e - a i Martin-a, D e s p l a s-a SI. 3. i J o v an o v ić-a, F o l l is s on-a, Zade k -a i Ja f fe -a, Ollerenschaw-a, Zäch-Christen -a. Naša dva slučaja predstavljaju prve opservacije publicirane kod nas, jer se do danas, barem kako nam je poznato, još nije govorilo u našoj medicinskoj literaturi o ovom oboljenju. Etiologija ciste meniskusa dala je povoda mnogim diskusijama. Oboljenje se zapaža mnogo češće kod muškaraca (2/3) nego kod žena. Najčešći broj slučajeva (90%) bio je opažen kod mladih ljudi između 20 i 40 godina, a to je možda i razlog da su vojni kirurzi iznijeli najveći broj opservacija. Djeca (3 slučaja) i starci (1 slučaj) m nogo su rjeđe izloženi ovom oboljenju. Cista se razvije kod najvećeg broja slučajeva (85%) na vanjskom meniskusu. Trauma je jedan od glavnih uzroka ovog oboljenja. Simptomi ciste meniskusa se pojavljuju nekoliko nedjelja ili nekoliko mjeseci poslije početne traume (3 mjeseca u prvoj i 4 mjeseca u drugoj našoj opservaciji). Cistički tumor se razvije progresivno, dosegne dosta brzo maksimalnu veličiuu i najposlije prestane da raste. K od manjeg broja slučajeva bila je zapažena izvjesna evolutivna regresija, ali ni u jednom se slučaju nije moglo govoriti o potpunom iščeznuću tumora i njegovih simptoma. Funkcionalni simptomi bili su jasni u svim opservacijama: hramanje, osjetljivost koljena pri hodu, spontani bolovi, po koji put limitacija u fleksiji koljena (ops. Br. 1.). K od vrlo malenih cista ne postoji tumor, ali se stoga mogu naći elementi»meniskalnog sindroma«: proširenje i sušenje meniskusa, hrskavična krepitacija, bol na pritisak. K od većine slučajeva cista je velika (ops, Br. 1 i 2) i daje vrlo jasne fizičke simptome. Ona je skoro uvijek smještena u predjelu vanjskog meniskusa, na njegovoj sredini, upravo ispred vanjskog lateralnog ligamentuma, upravo iznad gornje epifize fibule. Njena veličina varira od manje trešnje do jabuke; ciste veličine oraha su najčešće (naše dvije opservacije). Ona je skoro uvijek okrugla, po koji put transverzalno duguljasta. Ona je uvijek srasla u meniskus i slijedi njegove pokrete, te iščezne kod potpune fleksije koljena. Ovaj je posljednji simptom, po našem mišljenju, patognomoničan, i na njemu je počivala tačna dijagnoza kod oba naša slučaja. Pri palpaciji cista je kod većine slučajeva elastična (opser. Br. 2.) m nogo rjeđe ona fluktuira; ili je tvrde konzistencije (ops. Br. 1.). Transluciditet ciste bio je spomenut od par autora i to kod vrlo velikih cista (Oudard). Punkcija ciste bila je izvršena kod 5 slučajeva i uvijek je pokazala intracističnu bezbojnu i mukoznu tekućinu. Iz svega se ovoga vidi, da su simptomi ciste meniskusa vrlo jasni i da je dijagnoza očevidna kod najvećeg broja slučajeva.»d ovoljno je poznavati ovo oboljenje, pa da se uvijek učini njegova d ija gnoza«(mouchet i Tavernier). Ruptura meniskusa, meniscitis, cista serozne hurze bicepsa, cista artikularne sinovijalne membrane bile su kod izvjesnih slučajeva uzrokom dijagnostičke griješke. Patološka anatomija: Cista izraste uvijek iz vanjskog ruba meniskusa. Ona skoro uvijek ostaje usko vezana za meniskus; vrlo je rijetko ona slobodna i prijanja uz meniskus pom oću tanke p e teljke. U predjelu insercije ciste, meniskus može pokazivati normalan izgled,ali on je često hrapav i hemoragičan (ops. Br. 1.). Što se tiče odnosa ciste sa susjednim slojevima, cista je najčešće smještena pod kapsulom, mnogo rjeđe (3 slučaja) ona probija aponeurozu i postaje podkožna. K od najvećeg broja slučajeva cista ima multilokularan izgled sa više šupljina, koje sadržavaju bezbojnu i sluzavu tekućinu. SI. 4,

30 U histološkom pogledu cista se sastoji iz više šupljina, između kojih se nalazi sklerozno konektivno tkivo bez ikakvih vaskularnih i inflamatornih lezija. Unutrašnjost ciste je pokrivena jednim slojem plosnatih stanica, koje izvjesni autori nazivaju endotelijalnim, dok im drugi autori daju ime endoteloidnih stanica, čiju ćemo važnost sada izložiti. Patogeneza ciste meniskusa je najzamršeniji problem ovog oboljenja. M noge su teorije bile predložene, od kojih većina ima jedino historijsku važnost. I. Inflamatorna teorija ima danas vrlo malo pristalica. Bakteriološke kulture izvršene s intracističnom tekućinom i fragmentima ekstirpiranog bolesnog meniskusa, ostale su uvijek negativne (P h e m i- st er, Jean, S e g y ). Nikada nije bila zapažena ni najmanja inflamatorna reakcija na histološkim preparatima i svi su bolesnici imali negativan W assermann u krvi. II. Kongenitalna teorija našla je svog najvatrenijeg branioca u Ollerensha w-u. Ovaj autor, koji smatra pokrovni sloj ciste kao pravo endotelijalno tkiva, misli, da je cista meniskusa kongenitalnog podrijetla. Isti autor predpostavlja, da se ove endotelijalne stanice razvijaju iz sinovijalne opne, zatvorene u meniskusu za vrijeme njegovog e m b r io nalnog stvaranja. Ova je vrlo zavodljiva teorija našla mnogo pristalica, naročito među engleskim i njemačkim autorima. Francuski autori, naprotiv, smatrajući ove stanice pseudoepitelijalnim, drže, da je patogeneza ciste meniskusa slična patogenezi ciste ručnog zgloba (Letulle u Bazy). III. Traumatična teorija je najvjerojatnija, i po našem mišljenju jedina u stanju da protumači sve do danas publicirane slučajeve. Jasna trauma je bila zapažena kod 60% slučajeva. Ozbiljno analiziranje ostalih 40% slučajeva jasno pokazuje, da je trauma i kod njih postojala, ali da je ona bila minimalna. K od izvjesnih slučajeval postojale su povrede statike donjeg ekstremiteta (kao na pr. luksacija ili ankiloza bedrenog zgloba), koje su nanosile mikrotraume u predjelu koljena. Na koji način trauma dovodi do ciste meniskusa? Phemister misli, da ona stvara proces obliterantnog endarteritisa, koji dolazi do psesudocističke degeneracije. O vo nam mišljenje izgleda dosta netačno, jer se isto tako m ože predpostaviti, da je obliterantni endarteritis više p o slje dica nego uzrok pseudocistične degeneracije. Po našem mišljenju, radi se o koloidno) degeneraciji fibro-hrskavičnog tkiva, čiji je početak jedan zastarjeli traumatični hematom. Ova traumatična te o rija vrlo lijepo tumači, zašto se cista mnogo češće razvija na vanjskom meniskusu. Radi se jednostavno o razlici mobiliteta vanjskog i unutrašnjeg meniskusa; vanjski meniskus, dosta pokretljiv, izbjegava velike traume, koje bi bile u stanju da ga prelome, pa su zato njegove rupture rijetke, dok se na njemu često zapažaju ponavljane mikrotraume, koje su jedino u stanju da stvore pseudocistićnu degeneraciju; unutrašnji je meniskus skoro nepokretan, žrtva velikih trauma, pa se stoga često razdere i iznimno degenerira. Kirurško liječenje ciste meniskusa još je uvijek predmetom mnogih diskusija, naročito što se tiče incizije i stepena eksereze. P o našem je mišljenju transverzalna incizija najbolja; ona direktno vodi na meniskus i cistu; ona dozvoljava potpuno eksploraciju meniskusa i zgloba; ona omogućava pomoću sekcije vanjskog lateralnog ligamentuma, potpunu ekserezu meniskusa ;ona izbjegava poslije skraćivanja i suture lateralnog ligamentuma, zglobnu labavost; ona nam je dala više zadovoljstva u našoj drugoj opservaciji nego vertikalna incizija, koja je bila izvršena kod našeg prvog slučaja. Što se tiče stepena eksereze, mi smo namjerno učinili kod oba naša slučaja totalnu meniskektomiju. Ovaj način postupanja, predložen od A u v r ay-a, prihvaćen je od strane svih francuskih autora. Vidjeli smo, da je kod većine opservacija meniskus bio bolestan. Kod slučajeva, kod kojih je bila izvršena djelomična eksereza meniskusa, bile su zapažene recidive ciste (Riedel, Bristow, Ollerensha w). Ova totalna meniskektomija nije međutim upotrebljavana od svih kirurga. Izvjesni se (M oure, Martin, Folliasson) zadovoljavaju da odstrane vanjski rub meniskusa, iz kog je cista izrasla. Ovom se načinu postupanja može prigovoriti, da je on u stanju da stvori»meniscus bipartitus«, koji je upravo najvažnija indikacija totalne meniskektomije (P o uz e t). Osim toga meniskus može da pokazuje razne ozljede (opser. B. 1), koje bi nanosile veliku funkcionalnu nemoć poslije nepotpune operacije. Drugi se autori zadovoljavaju da odstrane dvije prednje trećine meniskusa (Bristow). Ali ne treba zaboraviti, da su se, u izvjesnim slučajevima, ozljede zapazile i u predjelu stražnjeg dijela meniskusa (Nov e-j osserand irouzet, Silverskiod). U ostalom, do danas je bio izvršen dovoljan broj totalnih meniskektomija s odličnim neposrednim i daljnjim rezultatima. Stoga mislimo, da je najlogičnije, da se kod svih slučajeva ciste meniskusa, sa ili bez naročitih ozljeda meniskusa, sistematski vrši totalna eksereza meniskusa. Ona je jedina u stanju izbjeći recidivu ciste i dati savršen funkcionalni rezultat, kako to jasno pokazuju dva naša operirana slučaja. Literatura G. Jean: Bull, et Mem. de la Soc. de Chir. p , Ou d a r d, Segny et D alger: Bull, et Mem. de la Soc. nat. de Chir., p , Mouchet et Tavernier: R aport X X X V e Congrès Français de Chirurgie, p. 101, Rowley Bristow: The R obert Joner B irthday volum e, p. 269, P. M a r i q u e : Le Scapel, Nr. 39, p , Dietrich: A rch ives Franco B elges de Chirurgie, p. 617, Nr. 7, Tavernier et Veyrassat: Lyon Chirirgiieal, p. 640, D e l chef: R evue d O rthopedie, Nr. 2, p. 172, N ové-josserand et Pouzet: Lyon Chirurgical, 1929, p Froelich et Corret: Ravue M édicale dla l Est, Nr. 13, p. 501, Moure et Martin: Ann. d Anat, path. med. chir., Nr. 9, Folliasson: R evue d orthopedie, p. 44, 1930, Desplas et Jovanovit c h : Bull, et Mem. de la Soc. Nat. Chir. Nr. 23, Zadek et Jaffe: A rch, of Surg., p. 677, Ollerens h a w : Brit. Journ. of Surg., p. 555, Zäch: K risten W ird ow -s A rch. f. Path. anat. p. 273, Alisson et O Conner: Surg. Gyn. and Obst., p. 259, Felix Mandl: Deut. Zećtsch. f. Chir., s. 262, Ollerenshaw: Brit. Jour, 'of Surg., Nr. 32, Letulle et Bazy: Ann. d Anat. path. Nr. 9, Gino Piari: La Présse Med., Nr. 18, Riedel: Deut. Zeitsch. f. Chir. p. 167, Pouzet: R evue d O rthopedie Nr Silverskiold: A cta Chirurg., Scandin., p. 548, 1929.

31 591 Iz kirurške klinike sveučilišta u Zagrebu. (Upravnik: prof. dr. J. Buđisavlj ević) Rak dojke. Iskustva i operativni uspjesi. Dr. H. G jan k o v ić. (Svršetak.) Radikalna operacija. Zapravo bi bilo suvišno da se na ovome mjestu o radikalnoj operaciji Ca ma progovori i jedna riječ. M eđutim imali smo prilike da se osvjedočim o na našim bolesnicima, da se kod Ca ma u nekim bolnicama nažalost ne postupa dovoljno radikalno, da se izbjegnu recidivi i postignu, barem kod povoljnih slučajeva, što bolji rezultati. Stoga smatram potrebnim da naglasim, da se pod radikalnom operacijom Ca ma razumijeva tipična op e racija po Rotteru, čiji je bitni operativni akt resekcija obaju mišića pectoralis i evakuacija aksile. Sto neki kirurzi u provincijalnim bolnicama kod operacije Ca dojke ne diraju u prsne mišiće, može se tumačiti samo tako, što misle, da je dovoljno da se kod Ca ma, kada se radi o malenome slobodno p o mičnome tumoru, odstrani samo tumor, ili što odstranjuju male tumore iz dojke u uvjerenju, da se radi o benignim procesima. Ovo bi bilo oprostivo, kad bi se barem histološkom pretragom dobivenoga materijala kod operacije uvjerili o ispravnosti svoga m išljenja o benignitetu tumora i brinuli za daljnu sudbinu svojih operiranih slučajeva. Oni bi imali prilike da vide, kako se iza ovako izvedene operacije pojavlju ju re cidivi u vrlo kratkom vremenu, kako su teški, i kako je često radikalna naknadna operacija nemoguća. Ca ma je oboljenje, u čijem liječenju nema kompromisa, kako god malen bio tumor. Tko operira u uvjerenju da op e rira karcinom, ne smije odustajati od principa, kojih se danas drže svi kirurzi. Kao što treba osuditi, kako kaže Weiser, sve pokušaje koji idu za tim, da se napusti operativna terapija Ca ma, isto tako treba osuditi svaki pokušaj, da se kod dijagnoze Ca prave kod operacije ustupci bilo bolesniku iz kozmetskih razloga, bilo sebi samome kao operateru. Ovakovim se radom diskreditira operativna terapija, u koju mnogi ljudi nemaju povjerenja,»jer se bolest i onako vrati, ako je rak«, kako kažu mnogi bolesnici, kad odklanjaju prvu ili ponovnu operaciju. Kao što je griješka ostavljanje pektoralnih mišića kod radikalne op e racije, isto je tako teška griješka, kad se kod d ija gnoze Ca ne dira u aksilarnu jamu, što smo također imali prilike utvrditi na bolesnicima, koji su prvi puta bili operirani u provinciji. Cijelo naše nastojanje u borbi protiv raka kreće se u smjeru pronalaženja ranih oboljelih slučajeva sa malim nalazom, čija radikalna operacija daje čak 100% dobrih rezultata. Zar nije onda nelogično ako već dobijem o u ruke takav slučaj, da ga liječim o na takav način, koji 100% daje sigurne recidive i postaje u kratko vrijeme inoperabilan? Neradikalno operiran Ca je za bolesnika veća pogibelj od Ca prepuštenoga samome sebi, jer operativno otvaranje limfnih i krvnih puteva, rasijavanje karcinomatoznih klica za vrijeme operacije, imade obično kao posljedicu brži rast ostavljenih d ije lova tumora i brže metastaziranje njegovo. U svrhu poboljšanja rezultata predlažu neki autori (W intz, Wittenbeck, Vilvandré, G e rl ach) upotrebu dijatermičnoga noža kod operacije, jer se time po njihovom m išljenju izbjegavaju lokalni recidivi skoro do 50%. Bilo bi vrijedno, da se ovaj način operiranja pokuša u oni mzavodima, gdje je to moguće, da i u ovom pogledu steknemo naše vlastito iskustvo. Zračenje Ca ma rt. i ra. Terapija rentgenom se prim jen ju je danas kod Ca ma na tri načina: 1) prim arno samo zračenje kao jedino sredstvo liječen ja ; 2) preoperativno i 3) postoperativno. K o ji je od ovih triju načina liječen ja Ca ma najbolji, m i šljen ja su prilično divergentna, pa držim, da je vrijedn o čuti, k oji autori zastupaju k oje m išljenje i kako ga brane. Za lije čen je raka dojke sam im rentgenom zauzim aju se P f ahl e r, Windermann, Schreiner, Buffalo, Jüngling, Wintz i Wittenbeck. Ova su zadhja d v ojica javili, da su kod operabilnih slučajeva (Steinthal I., i II.) sv oje bolesnike kroz 5 godina u 48.3%, a kroz 10 godina u 32.4% sačuvali od recidiva! Steinthal III. slučajevi inoperabilni liječen i rt. ostali su u 12.3% kroz 5 godina bez recidiva, a zračeni recid ivi u 19.3% slučajeva. P red ovakovim se uspjesim a m ora da zam isli svaki kirurg, je r operativnom terap ijom oni nijesu do danas dokučeni. I. Kaplan, Ira, R ie v a R o s h lije čili su operabilne izabrane slu čajeve i postigli dobre rezultate, ali ih nijesu izrazili u brojkam a. Wintz i W ittenbeck kažu,»da je prim arno zračen je Ca ma najvažnija protu m jera u terap iji ovog Ca, koja se m ože poduprijeti naknadnim operativnim odstranjenjem tum ora kod nalaza Steinthal I. i II. i to dijaterm ičkim putem. K od žena u dobu spolne zrelosti, treba u v ije k elim inirati ovarijalnu fu n k ciju u svakom stadiju oboljen ja. P rofilaktično naknadno zračen je je p oslije potpuno izvedene operacije po svim a do sada p rim ijenjenim m etodam a bez svrhe. U najm anju ruku n ije do danas pružen nikakav besprijekoran dokaz za pozitivnu vrijedn ost ovog postoperativnog profilak tičnog zračenja«. K l o s e i Sebening kažu:»sa svom odlučnošću m ora se osuditi lije čen je operabilnog Ca samo rt. kao n eodgovoran vitium artis. Od jed ne p ob jed e rentgenovih zraka nad rakom dojk e za sada smo još jako daleko.«(kirschner, N ordm ann III. 152). Većina autora pledira za kom biniranu operativnu terapiju s naknadnim zračenjem, a opravdavaju je time, što, kako veli T yt g a t,»kirurška terapija lije či n ajb rže i najsigurnije, sam o se nožem ne dadu odstraniti sve žlijezde, osobito ne one u dubini bez p ov rede za život važnih organa«. Wintz opet kaže:»uspjesi p rofilaktičnog naknadnog zračenja Ca ma dokazani su b rojčan o kao m alo k oja druga terapetska činjenica. Cesti rani recid ivi p oslije o p eracije pokazuju, kako često ostaju u pod ru čju operacionog terena karcinom atozna žarišta, k oja pogađam o naknadnim zračenjem «. Po D eckeru zračen je sam o daje slabije rezultate, zato pristaje uz kom biniranu terapiju. Lynham a rezultati same op eracije ne zadovoljavaju, n jem u je terapija rentgenom n ajusp ješnija u suzbijanju Ca dojke. Za Franka Mathewsa zračen je rt. ne m ože biti punovrijed na zam jena za operativnu terapiju. F irkett je i p oslije terap ije rentgenom vid io na zračenom terenu recidive. O znatno b oljim trajnim rezultatima, postignutim sistem atski provedenim naknadnim zračenjem, govore Anschütz, Lehman, Grant, Sgalitzer, Hernaman, Johnson, Iribarne, Contreras, Molinari, Buchholz, Holfelder, Borak, Hintze, Kagan, Magens, Lentze itd. P reoperativno zračen je preporu čuju: Kaplan, Ira, Rieva Ros h, a svrha m u je da se spriječi d aljn je pu tovan je Ca stanica za vrijem e op eracije je r ih rt. tik pred operaciju oštećuje. Oni su m išljenja, da se na ovaj način p rod u lju je život i usp ješnije izbjegavaju recidivi. A m erikanci Adair i Steward p reporu čuju preoperativno zračen je rt. kod slučajeva s povećanim aksilarnim žlijezdam a, je r se time znatno p op ra v lja ju 5-godišnji rezultati. Istoga je m išljenja i Kagan, k o ji je iznio iskustva sa leningradske klinike. O v rijednosti p ostoperativnog zračen ja sami ne m ožem o dati svoj sud iz iskustva stečenog na vlastitim bolesnicim a, jer tek od red ovito i p rin cip ijeln o šaljem o svoje bolesnike naknadno na rt. Prem a tom e su k od ovako kom binirano liječenih bolesnika prošle jed va 2 godine od operacije, što je prekratko v rijem e za stvaranje ikakvog suda o o v o j terapiji. D o godine zračeni su sam o p ojedin i slučajevi i to većin om oni, gd je je lokalni nalaz kod operacije bio teži. Mi sm o s naknadnom terapijom išli

32 za tim, da se kod operacije rasijane blastom ne stanice, eventualno previđena zaostala nepristupačna karcinom atozna žarišta u žlijezdama unište i time izbjegne po m ogućnosti recidiv. G odine zračeno je ukupno od 17 operiranih 7 slučajeva ili 41.17% Ca ma i to 5 Steinthal II. p oslije operacije, 1 recid iv iz vlastitog m aterijala, k oji se je pojavio 2 godine p oslije radikalne operacije i 1 slučaj, k oji je p o svom lokalnom nalazu od govarao grupi Steinthal I., ali je operacija bila iluzorna zbog već postojećih metastaza u krstači. Bolesnica je prem ještena na kirurgiju iz neurološke klinike, gdje je ležala radi sm etnja kretnje i osjeta u donjim ekstrem itetim a (lum balna metastaza) i grčeva. Od 5 zračenih, a operiranih slučajeva Steinthal II., umrla su 2 u roku od 2 godine, 1 poslije 4 godine zbog disem iniranih metastaza u grudim a, jeziku, ustima (po pism enoj vijesti), dok od dvojice nijesm o dobili nikakovih vijesti, no znadem o aa su i još zračeni, ali su onda definitivno izostali, pa je vjerovatn o da su umrli. Prem a tom e je od 5 naknadno zračenih um rlo svih 5, recid iv k o ji se n ije ja v io i inoperabilan slučaj. Iste godine operirano je još 11 drugih slučajeva Steinthal II. od kojih nije nijedan zračen. Od ovih je do konca 1935 um rlo u roku od 2 godine 5, a 4 žive još (36.3%) bez recidiva. D vojica nijesu odgovorila. A ko ih uzm em o u izgubljene, onda je od 11 nezračenih um rlo 7 (63%), a od 5 zračenih svi, prem da je svih 16 pripadalo istoj grupi Steinthal II. U ovim slučajevim a zračenje n ije bilo od osobitog uspjeha zračeno je od ukupnog broja 12 operiranih bolesnika 4 Steinthal II. ili 33% i to stoga što su m noge bolesnice otpuštene sa klinike p rije za cjeljen ja rane, a rentgenolozi izbjegavaju zračenje otvorenih rana. B olesnice kojim a je preporu čeno da dođu na zračenje po za cijeljen ju rane, izostale su. K od svih 4 postoperativno zračenih bolesnica radilo se je o velik om lokalnom nalazu. Od ovih 4 bolesnica živi 1936, bez recidiva 1, jedna je um rla 1933., jedna im ade recid iv od i živi s n jim e do danas, dakle 5 godina, a od jed n e nem am o vijesti. N ezračenih je bolesnica bilo 8 od tih 3 Steinthal I. i 5 Steinthal II. O d ovih žive bez recidiva dvije, a od drugih nem a vijesti. U spjeh čiste operativne terapije i one kom binirane operativn o-ren tgenske je otprilike jednak. Svakako su ove b rojk e preneznatne, da izvedem o iz njih bilo kakove zaključke godine je od 10 operiranih bolesnica postoperativno zračeno 5 (50%) a 5 nije. Od 5 zračenih 3 su žive, 1 Steinthal I. bez recidiva, 1 Steinthal II. bez recidiva, i jedan Steinthal II. sa tum orom u drugoj dojki (bilateralni tumor), k oji je postojao još k od prve operacije, samo je bolesnica tada otklonila radikalnu am putaciju na o b je strane. P oslije terap ije rentgenom n ije se do danas ovaj tum or prom ijenio. Jedan je Steinthal II. umro iste godine, a 1 se bolesnica Steinthal II. n ije javila. Od 5 nezračenih bolesnica um rla je jedna Steinthal I , jedna Steinthal II, živi bez recidiva, 3 se nijesu javile. O ve je godine uspjeh terapije b olji na strani operiranih i zračenih slučajeva godine operirano je 15 prim arnih Ca i 1 recid iv. Od tih je 7 zračeno 46.6% i to 2 Steinthal I., 4 Steinthal II. i 1 Steinthal III. 1 Steinthal I. živi bez recidiva, a jedan je um ro od upale pluća (pleuralna metastaza?) 2 Steinthal II. nijesu odgovorila, 1 Steinthal II. živi bez recidiva, 1 živi ali teško diše (ca pleure?) dakle 4 žive, od n jih 3 bez recid iva a 1 Steinthal III. živi sa recid ivom (57%). Od 8 nezračenih slučajeva 5 n ije od govorilo, 1 je um ro 1935., a 2 su Steinthal I. još danas živa bez recidiva. I ove su godine b o lje prošli zračeni slučajevi u odnosu prem a nezračenima. Od godine preporučujem o principijelno svim a operiranim bolesnicim a naknadnu terapiju rentgenom. M noge bolesnice nijesu iz ekonom skih razloga bile u stanju da se toj terapiji podvrgnu, a pojedin e sa prebivalištem izvan Zagreba nijesu p o slušale dani savjet. O d ukupnog b roja 21 operiranih u ov oj godini zračeno je naknadno njih U (52.38%). G odine je zračeno od 23 operirana slučaja 12, (52%). dok ih je upućeno na rt. 22 u svemu, a 1 je umro. O ovim ćem o zračenim bolesnicam a, s obzirom na trajne rezultate, m oći govoriti tek p oslije određenog broja godina. P ored ovih slučajeva- slani su na rt. i svi inoperabilni, k o ji su ležali na klinici. A ko rezim iram o rezultate postignute naknadnim postoperativnim zračen jem od godine, onda m oram o priznati, prem da je broj naših zračenih slučajeva u tom razdoblju prem alen za izv ođ en je kakovih god zaključaka, da je uspjeh kom binirano liječenih bolesnika u odnosu prem a samo operiranim ipak b olji. M islim da je opravdano, ako se postavim o na stanovište, da se svi operirani slučajevi m oraju bez iznim ke naknadno zračiti, pa da ih treba po m ogućnosti za njihovu sigurnost tako dugo zadržati p oslije operacije u bolnici, dok se barem prva serija zračenja ne provede. Tim e ćem o potaknuti bolesnice da same od sebe dolaze na v rijem e i na d aljn je zračenje, kad se za to naruče, a one, kako vidim o ovih dvaju zadnjih godina, zbilja i dolaze redovitije nego ranije. Njim a se m ora neprestano svakom prilikom opetovati, kako je terapija rentgenom važna p oslije op e racije za n jih ovo daljnje zdravlje barem toliko koliko i operacija sama. K ad opaze kolika se važnost s liječn ičk e strane polaže na terapiju rentgenom, one će je ozbiljno i shvatiti i dolaziti redovito, pa se m ožem o nadati, da ćem o m oći i na ovaj način znatno popraviti naše trajne rezultate adekvatno onim a što ih p u bliciraju m nogi strani autori. U centralnom rt. institutu prof. P op oviča zračeni su od bez razlike svi bolesnici od Ca ma po m etodi P fahler K in - gery, m odificiranoj po H olfelderu (Dr. Sm okvina). K od zračenih bolesnika opažali smo često rentgenski m a m urluk kao pojavu intoksikacije uslijed raspada stanica. Mam urluk se sastoji u glavnom od anoreksije, m učnine, katkad povraćanja, g la v ob olje i p og djek ad nešto povišene tem perature. Wintz kaže, da nema teškog m am urluka p oslije zračenja Ca ma. M eđutim pojave na k oje se bolesnice tuže, a k oje smo opažali na klinici, ne spadaju u kategoriju baš lakih tegoba, pa su bolesnice često prim orane da leže. O ve tegobe iščezavaju u roku od 2 3 dana. Uputno je da se kod svakodnevnog zračenja u ovakovim slučajevim a prekine terapija na kratko vrijem e, jer inače bolesnici orone. P rotiv m am urluka se p rep oru ču je 25% otopina šećera intravenozno, obilato Uzimanje tekućine, te strogo čišćenje bolesnika klizmama ujutro i uveče, k oje se mora nastaviti i poslije otpusta iz bolnice. Po W intzu zračen je Ca ma ošteću je jače sastav krvi nego zračenje drugih Ca u drugim regijam a ali p rotiv toga n ije nužna nikakova specifična terapija. V rijed n o je zabilježiti na ovom e m jestu, da u literaturi postoji priličan b roj referata o uspjehu zračenja inoperabilnih slučajeva, k o ji su 3 i više godina opažani bez recidiva. Tako citira Wintz Lee Herenden (18.5%) Bae n s c h, B e c k -K ie l 4 ozdravljen ja stara 5 godina. Jüngling 21% od tih 10.5% bez recidiva, H ohlfelder 15%, Guarini 18%, dalje Pfahler, Widmann, Schreiner it. d. U terap iji karcinom a m am m ae radijem nem am o nikakva iskustva, zato ću iznijeti sam o m išljen je n ekolicine stranih autora. Decker tvrdi, da je van jsko zračen je Ca ma rentgenom b o lje od unutarnjega radijum iglam a, ali da radijum b olje čuva plućno tkivo, osobito iz udaljenosti. Adair i Steward su u 28% slučajeva uništili Ca ma radijem. Martindale preporu ču je kod p rim jen jivanja terap ije radijem um etanje od 3 4 igle u 3., 4., 5. i 6. interkostalnom prostoru i 2 3 igle infraklavikularno i aksilarno u svim težim slučajevim karcinom a. Lyn h a m je postigao također dobre rezultate kod p o vršne aplikacije radija. Recidivi- Za čudo je što mnogi liječnici kod malog nalaza u dojki (mali tumorčić veličine lješnjaka, graška, trešnje) ne pomišljaju na mogućnost maligniteta procesa, pa se zadovoljavaju njihovom ekstirpacijom, a preparat ne daju histološki pregledati. Imade i praktičara koji se bave sličnim malim kirurškim zahvatima, a kako sam imao prilike nedavno da doznam na žalost i takvih, koji se usude da u svojim privatnim ordinacijama pristupaju operaciji raširenih Ca dojke bez asistencije i potrebitog aparata, što se mora najoštrije osuditi. Svi bi ovi liječnici trebali da znadu, da ovim radom ne škode samo bolesniku i samima sebi, nego i cijelom svom staležu. Veličina tumora nije nikad odlučna za njegov benignitet ili malignitet. U dijagnozi moramo baš kod malih tumora dojke biti vrlo oprezni i suzdržljivi, kad bolesnik postavlja decidirano pitanje, je li karcinom ili nije. Pored toga je uputnije svaki tumor u dojki uputiti u koji kirurški odio. Ne zaboravimo da pojedini autori tvrde na temelju statistike, da fibroadenomi (u većini se slučajeva radi o manjim tumorima) redovito maligno alteriraju (Melnikov). Ako se nekirurzi po zvanju, nepozvani upuštaju u operaciju tumora dojke, onda im je dužnost, da barem svaki preparat bez iznimke dadu histološki pregledati, pa da prema nalazu poduzimlju daljnje potrebite mjere u interesu zdravlja i života svojih pacijenata. Recidivi se i u našem materijalu kao i u onom drugih statistika pojavljuju u velikoj većini slučajeva u ožiljku kao lokalni recidivi i to od 10 kontroliranih recidiva 6 put (60%, a u 50% svih vlastitih recidiva).

33 593 (Himmelmann i Lehman u 75% ), a 4 put (35%) u žlijezdama. M lađi se operateri žacaju da reseciraju kožu oko dojke daleko u zdravome, jer se boje velikog defekta, koji se ne da primarno sašiti. R e cidivi se pojavljuju s apsolutnom sigurnošću, u svim onim slučajevima, gdje je radikalna operacija atipično izvedena, ili bolje reći, gdje radikalna operacija nije izvedena. Karakteristično je na pr. da u 11 slučajeva recidiva izvan klinike po prvi put operiranih bolesnika, 7 put nijesu resecirani musculi pectoralis minor i major, nego samo dojka amputirana, a da u pojedinim slučajevima nije niti aksila očišćena. U svim se slučjevima, gdje pectoralisi nijesu prvobitno resecirani, recidivi pojavljuju relativno ranije nego inače, i to u roku od 4 6 mjeseci. Ovi su recidivi vrlo razgranjeni i već u to doba većinom inoperabilni, dakle mnogo teži nego oni poslije radikalnih operacija. Sekundarna radikalna operacija sličnih slučajeva poslije djelom ične primarne, ne daje ni izdaleka tako povoljne rezultate (Harrington) stoga, što između obaju zahvata obično prođe dosta vremena, u kojemu se razvijaju regionarne i udaljene metastaze. 50% recidiva kod naših slučajeva pojavilo se je u prvoj polovici prve godine. R ecidivi su to neugodniji što se prije razvijaju. Dvije godine poslije radikalne operacije pojavio se je recidiv samo u 2 slučaja ili u 10%, što približno odgovara i brojkama citiranim od drugih autora. Po nekojim se autorima recidivi pojavljuju uli. mjesecu ili između 3. ili 5. godine (Jackson, Jabez, Ogilvie). Kako sam već naprijed spomenuo, što više vremena prođe od dana operacije, to su recidivi rjeđi. Tako Quenu i Bocquentin nijesu p o slije 6. i 7. godine u svom materijalu imali nijedan recidiv. Recidivi se općenito nerado vraćaju svojem prvom operateru. Uvjeren sam da od 192 primarno operiranih Ca ma na našoj klinici, imade sigurno više od 12 recidiva, samo se svi nijesu više vratili na kliniku radi ponovnog liječenja, premda su na to u p ozoreni, kad su je napustili. Pojavu karcinomatoznih žlijezda, na pr. supraklavikularno u onim slučajevima, gdje supraklavikularna jamica nije očišćena kod radikalne operacije, ne m o žemo nazvati recidivom, kako se to često čuje. R ecidivom nazivamo pojavu povraćanja tumora na mjestu, gdje je operiran, a nikako ondje, gdje se nije dirao. Imade li smisla pokušaj operacije kod recidiva i kada je to bezizgledno? Himmelmann i Lehmans pravom kažu, da borbu s karcinomom ne smijemo nikad napuštati, pa ni kod pojave metastaza u žlijezdama. Treba uvijek operirati, kad je god to m o guće. Da je to stanovište ispravno, potvrđuje i nekoliko naših slučajeva, koje smo operirali po 2 i po 3 put, pa nam je uspjelo, ako ništa drugo, a ono barem da produljim o život za nekoliko godina. Ovakav postupak opet u kombinaciji sa zračenjem vrijedan je svakako pokušaja, već zbog toga što se a priori ne može ništa izgubiti. Zanimljivo je, da su od 6 recidiva u žlijezdama, od ukupnog broja, bilo u aksili ili drugdje, svi slučajevi ante operationem pripadali grupi Steinthal II. Prema tome bi se moralo u svim slučajevima ove grupe tragati za žlijezdama, i tamo gdje se ne pipaju, odstranjenjem pectoralis majora sve do same kosti na klavikuli, da infraklavikularni predjel bude što pregledniji. Kod pozitivnog nalaza žlijezda u ovoj regiji trebalo bi očistiti po mogućnosti i supraklavikularnu jamicu barem u koliko se dade, i to principijelno, i ako klinički tamo nema promjena. U nekojim smo slučajevima mogli utvrditi, da b o lesnici prije pojave recidiva osjećaju, rekao "bih skoro kao prodromalni simptom, stanoviti pritisak u predjelu grudi, gdje je ožiljak, neko konstantno bockanje, i to odmah nekoliko tjedana poslije operacije, dok se recidiv pojavljuje većinom u IV. mjesecu. Kod recidiva u aksilarnim žlijezdama pojavljuju se parestezije,, najprije u prstima gornjih ekstremiteta, a onda i u mišičju, valjda stoga što je pritisak žlijezda koje rastu u okolini živčevlja, jači i neposredniji zbog p o manjkanja prostora i masnoga tkiva, a onda jer ovakovi recidivi potječu od žlijezda u vezi s perineurijem većinom na stražnjoj strani pleksusa. Među našim je recidivima bio jedan jedini slučaj iz grupe Steinthal I. Recidiv se je pojavio u ožiljku vjerojatno stoga što je kod prve operacije resecirano premalo kože. Bolesnica je 2 put operirana zbog recidiva i liječena je naknadno rentgenom sa još vrlo dobrim uspjehom, tako da su konačno iščezle sve lokalne pojave recidiva; međutim je, kako smo doznali, ipak umrla.valjda od posljedica udaljenih metastaza. U dva smo slučaja opazili, 3 mjeseca prije pojave recidiva, na operiranoj strani razvitak tumora u do tada potpuno zdravoj dojci. Kad je bolesnica došla na kliniku, pored teškog lokalnog recidiva bio je klinički nalaz na drugoj strani sâm po sebi bezizgledan, a Ca inoperabilan zbog vrlo proširenih metastaza. Radi li se u ovim slučajevima o primarnom oboljenju do tada zdrave dojke, ili o metastazama u zdravoj iz bolesne, nije lako reći. Sigurno znademo da postoje direktne limfne veze izmedju obiju dojaka (Ge r ota, Oel s- ner), pa nije isključeno da ovim putem dolazi do afekcije do tada zdrave strane. U jednom postoperativno zračenom slučaju razvio se je lokalno recidiv tek 2 godine poslije operacije. Bolesnica je ponovno operirana, a umrla je 9 godina poslije II. operacije od interkurentne bolesti. Od sveukupnog broja 21 recidiva naših i tuđih, među kontroliranim slučajevima, njih 8 god nije odgovorilo. M ožem o predpostaviti da su umrli, ako uzmemo u obzir opću prognozu Ca. K od 11-orice, za koje znademo pozitivno da su umrli od ca, uslijedila je smrt u 5 slučajeva u toku od 1 godine, u 3 slučaja u roku od 2 godine, u 1 slučaju poslije 3 godine, u 1 poslije 5 i konačno u jednom p o slije 9 godina. Ovaj je slučaj umro od interkurentne bolesti navodno bez znakova karcinoma. Jedan je je dini slučaj iz godine još i danas na životu bez recidiva i osjeća se potpuno zdrav i sposoban za rad. Imade doduše jednu ranu na grudima u ožiljku, za koju je histološki dokazano da se radi o»inflammatio chronica«po svoj prilici ulkus od rentgena. Od 21 recidiva liječeno ih je kombinirano t. j. operativno i rt. 9 t. j. 45%. Dva su slučaja (10%) zbog inoperabiliteta liječena samo rentgenom. Probatorna ekscizija. U svim sumnjivim slučajevima oboljenja dojke, bez obzira na starost bolesnika, ali zato tim više u godinama kad se Ca obično razvija, imademo jedno jedino sredstvo da utvrdimo ranu dijagnozu, a to je probatorna ekscizija. Po samoj kliničkoj slici, osobito kod početnih procesa, bilo da se radi o ograničenim tumorčićima dojke, ili o malom difuznom zadebljanju, ili otvrdnuću tkiva bolnom i bezbolnom, s povećanjem regionarnih žlijezda ili bez njega, teško je i vrlo iskusnom kirurgu isključiti Ca ili kazati decidirano, je li proces benigne ili maligne naravi. Od svih sredstava, koja nam stoje na dispoziciji u borbi protiv raka, ostaje rana dijagnoza najuspje

34 šnija, kakvu god terapiju proveli poslije utvrđenja oboljenja. U ovoj se tački gledišta slažu bez razlike svi autori pripadali oni operativnom ili konzervativnom taboru, jer rana dijagnoza jedina uvjetuje trajnost rezultata ovog ili onog liječenja. Samo je histološki pozitivan nalaz ekscizije odlučujući, dok nas negativan ne rješava daljnje brige i opažanja dotičnog slučaja. Poznato je, da se poslije negativne probatorne ekscizije u istoj dojki, na istom mjestu može razviti recidivno isti proces (Else) ili druga promjena u tkivu, koja drugi put ekscidirana ispadne pozitivna za Ca. Sigurno je već mnogo primarno negativnih probatornih ekscizija došlo kasnije u bolnicu kao već inoperabilan Ca. Mi smo sami imali takovih slučajeva koji su bili neizlječivi, jer su se pouzdali u nalaz i u svog liječnika, koji ih je uvjeravao da se radi»samo o maloj upali«, ili da je kod ekscizije»izvadio sve što je bilo bolesno«. Mi smo u svemu 11 put izveli probatornu eksciziju zbog sumnje u malignitet promjena u dojki i bili smo primorani, da naknadno izvedemo radikalnu operaciju, jer se je ipak radilo o Ca. Općenito se preporučuje, da između jednog i drugog zahvata ne prođe dulje od 8 10 dana. U nijednom od naših slučajeva nije ovaj termin prekoračen našom krivnjom. Gubitak od nekoliko tjedana može katkada biti veoma odlučan za cio daljnji tok oboljenja, na što upozoravaju i drugi autori (Bayer). Harrington traži, da radikalna operacija slijedi neposredno p o slije probatorne ekscizije, što je sigurno opravdano i poželjno, ali nije uvijek izvedivo. Za W i n tz a je probatorna ekscizija bezuvjetno kontraindicirana prije zračenja, jer se Ca draži, a pored toga otvaraju krvni putevi, čime se pogoduje diseminacija. Svi patološki procesi u dojki, osim akutne gnojne mastitide, treba da izazovu sumnju na Ca, bez razlike godina bolesnika, jer smo vidjeli, da se Ca javlja u 16. kao i u 73. i 80. godini života. Važnost probatorne ekscizije leži i u tome, kako naglašuje Weiser, sto se bolesniku olakšava odluka na operaciju, ako mu se može apodiktički kazati, da to njen histološki nalaz zahtijeva. Na samu se probatornu eksciziju odluči vrlo lako svaki bolesnik i najmlađa djevojka, tako nas uči iskustvo, bez oklijevanja, a time smo već napola d o bili bitku u borbi protiv Ca u svakom pojedinom slučaju. O vdje se nameće jedno važno ali dosta prijeporno pitanje, a to je, da li se smije kod sigurne kliničke dijagnoze Ca bolesniku kazati otvoreno, kad oklijeva s odlukom na operaciju, da se radi o Ca. M išljenja su pojedinaca podijeljena možda i neopravdano, jer većina bolesnika dolazi liječniku baš s pitanjem, je li Ca ili nije, dakle donekle psihološki pripravna. A ko ga bilo kakvim ne decidiranim izjavama uljuljam o u bezbrižnost, da se moguće ipak ne radi o Ca, onda se svaki od njih teško odluči na operaciju, ili je odgađa do jednoga dana, kad je za radikalni zahvat već kasno i bolesniku samomu ne postane jasno, da je stvar ozbiljna. Međutim briga liječnika za bolesnika, kolikogod bila živa, postaje iluzorna, ako bolesnik sâm ne vodi računa o svojoj bolesti. Da ovo ilustriram, moram spomenuti slučaj jedne 46 godišnje gospođe, koja je probatorno ekscidirana, pa je nalaz bio negativan. 3 godine p o slije toga na istom mjestu dobila je recidiv identičan prvom tumoru u gornjem medijalnom kvadrantu lijeve dojke. Tek je 5 godina poslije I. probatorne ekscizije, dakle 2 godine poslije pojave recidiva, dala ponovno izvesti II. probatornu eksciziju, koja je sada ispala pozitivna. Radikalno izvedena operacija tumora 14 dana poslije II. prob. eks. je srećom pokazala, da su aksilarne žlijezde slobodne od Ca, što je i histološki nalaz potvrdio (dakle čisti Steinthal I.), pa je danas 3 god. poslije operacije živa, bez recidiva, što još uvijek ne znači mnogo, jer smo imali i slučajeva, koji su uz klinički nalaz Steinthal I. imali već rentgenološki vidljive udaljene metastaze u kostima. Probatorna se ekscizija premalo izvodi. Svaki i najmanji tumor dojke treba što ranije i što radikalnije (tumor treba izrezati u zdravom e)! odstraniti i histološki pregledati, ako je to ikako provedivo, u interesu trajnog izliječenja bolesnika. Zaključak. Po današnjem stanju našega znanja o karcinomu, m ože se uspješno suzbijanje ovog oboljenja sastojati samo u ranom pronalaženju oboljelih individua i njihovom privođenju svrsishodnoj operativnoj ili aktino-terapiji. Sistematskom organizacijom ovog pronalaženja uspjelo bi spriječiti stanoviti broj inoperabilnosti, dakle i egzitusa od Ca. A li najvažnije od svega, čini mi. se, bilo bi upoznavanje žena u ranoj mladosti sa pojavom i biti Ca. Ovoj bi svrsi trebala da posluži javna obuka u svim zavodima, gdje imade djevojaka od 15 i 16 godina dalje, bez obzira kakva im je inače izobrazbena zadaća, u sklopu obuke iz higijene. Dva predavanja godišnje u zadnjim dvjema razredima ovih zavoda i to o Ca dojke i o Ca maternice, održana od liječnika stručnjaka, svratilo bi p o zornost mladih djevojaka i probudilo strah, koji je kod ogromne većine ljudi naš najbolji suradnik u borbi protiv svih bolesti. Popularizacija javne higijene i stalno upućivanje širokih slojeva pučanstva (predavanja, filmovi, projekcije), kako su to predložili i drugi autori (Mic h al o v s k i, W i l cz e k, K a gan, Lynham itd.), s obzirom na ovo oboljenje, mogli bi da urode s vrem enom vrlo lijepim plodom. Kontrolni pregled svih žena svako pola godine, kako je to predložio M a rt i n d a 1 e, ali ne samo onih iznad 35 godina, nego već mnogo ranije, izvršen od strane higijenskih upravnih vlasti, pom ogao bi da se u zametku otkrije oboljenje, čim e bi u većini slučajeva bilo riješeno i pitanje rane operacije u»vremenskom i anatomskom«smislu, kako kaže D e Quervain. Organizacijom dispanzera za Ca sa strane gradskih vlasti, dalo bi se u većim centrima zemlje ovo pitanje donekle riješiti vrlo praktično i jednostavno. Na selima bi higijenske stanice, vođene od liječnika socijalne medicine, higijeničara, trebale da preuzmu ovu zadaću na sebe, što bi bilo za široko pučanstvo ne manje važno od drugih pitanja javnoga zdravstva. Što je pak najvažnije, trebalo bi naći načina i sredstava, da se i neimućnim ljudima bolesnim od Ca pruži financijalna mogućnost za liječenje uopće, a pogotovo za rano liječenje, ako je uspjelo da se Ca otkrije. A sada konačno možemo li mi i sa kirurške strane prema iskustvu stečenom na našem materijalu doprinijeti poboljšanju trajnih rezultata? Možemo, i to: 1. bezuslovnom operacijom svih patoloških promjena na dojki; 2. što češćom i što širom indikacijom za probatornu eksciziju, te stalnom kontrolom svih probatorno ekscidiranih bolesnika, bez obzira na histološki nalaz najmanje kroz 3 5 godina, posvećujući specijalnu pažnju slučajevima u dobi od godina;

35 strogom primjenom radikalne operacije po njenim oštro određenim pojm ovim a u svim slučajevima Ca bez obzira na veličinu tumora; 4. principijelnim postoperativnim rentgenskim zračenjem svih slučajeva, bez obzira na klinički nalaz prije operacije, strogom kontrolom zračenih b olesnika (pozivanje na redovito zračenje onih koji izostaju, upućivanje bolesnika na važnost naknadnog zračenja itd.). Ovo sve leži u granicama mogućnosti provedbe svakog liječnika, svakog kirurga i svakog kirurškog odjela. 5. Da se dođe do konačnog suda, koji je način terapije Ca ma bolji s obzirom na trajne rezultate, trebalo bi na jednom zemaljskom kirurškom k on gresu planski organizirati rad (terapiju Ca ma) i provoditi je kroz stanovito vrijem e (više godina) na stanovitom teritoriju. Na pr. u stanovitom broju kirurških odjeljenja, gdje je to moguće, liječi se Ca konzekventno kroz 5 godina preoperativnim zračenjem i operacijom ; u drugoj grupi kirurških odjela liječi se Ca operacijom i postoperativnim zračenjem ; u trećoj opet operacijom i pre- i postoperativnim zračenjem, a u četvrtoj, gdje zračenje nije moguće, jer nema zato potrebnih instalacija, liječi se samo operativno. Materijal se bolesnički razvrstava po jedinstvenom utvrđenom kriteriju, a operacija se vrši strogo po propisu bez ikakvog odustajanja od standardnog tipa. Poslije određenog broja godina iznese se ponovno na kongresu obrađen materijal, stečena iskustva i uspoređuju rezultati. Na ovaj ćem o se način m oći donekle približiti sudu, koji je put najbolji u liječenju raka dojke, da se postignu što bolji rezultati, koje treba naravno stalno periodički kontrolirati po općem zajedničkom gledištu. Literatura Winter: Zbl. Gynaekol. 1923, Jüngling: Zbl. Chir. 1926, 24, Wynen: M. m. W. 1927, 357. Wintz: Hanđb. d. Strahlenk. Bd. II Pikkarainen: Z. o. 1930, 49, 754. Him m elm ann-lehm ann: Bruns Beitrg. 1930, 150, 31. Hor v a t h: Z. O. 1931, 55, 416. Schreiner: Z. O. 1931, 53, 783. M a r t indal e: Z. O. 1931, 53, 783. Ch a - tenay, Zisman, Rieder, Haenig de Quervain: Z. O. 1931, 53, 782. A d a i r : Z. O. 1932, 58, 472. Mathews Frank: Z. O. 1932, 61, 368. Jackson, Jabez, Ogilvie: Z. O. 1932, 61, Klingenstein: Z. O. 1932, 59, 756. Leroux, Royer, Perrot: Bull. Assoc, franc, étud. canc. Z. O. 1932, 58, 319. Lewis, Dean, Rienhoffjr: Z. O. 1932, 58, 471. Neuman, Coryn: Z. O. 1932, 60, 198. Danis: Z. O. 1932, 60, 196. Tytgat: Z. O. 1932, 60, 196. M a i sin: Z. O. 1932, 60, 196. W a r n Pee: Z. O. 1932, 60, 196. D e Beule: Z O. 1932, 60, 196. Tirket: Z. O. 1932, 60, 196. Else, Earl: Z. O. 1932, 64, 81. Lentze: Zbl. chir. 1933, Barlett: Z, O. 1933, 63, 636. Magens: Z. O. 1933, 62, 670. Harrington: Z. O. 1933, k a g a n : Z. O. 1933, 66, 31. L e e Burton: Z. O. 1933, 63, 635. Kaplan, Ira, Rieva Roch: Z. O. 1933, 61, Lynham: Z. O. 1933, 61, 369. Quenu: Z. O. 1933, 61, 368. Gerlach: Bruns Beitr. 1933, 158, 638. Wintz: Z. O. 1934, 65, 464. Michalowski, Wilczek: Z. O. 1934, 67, 634. Ratera: Z. O. 1934, 64, 16. Schumacher: Z. O. 1934, 64, 283. Oliva: Z. O. 1934, 64, 80. Hernaman Johnson: Z. O. 1934, 65, 527. Mathews Frank: Z. O. 1934, 66, 166. Quenu. Bocquentin: Z. O. 1934, Iribarne, Julio, Contreras, Ortiz, Molinari: Z. O. 1934, 64, 487. B a at z: Zbl. Chir. 1935, D e cker: Z. O. 1935, 75, 227. Adair Steward: Z. O. 1935, 75, 227. Yomoichi: Z. O. 1935, 75, 233. Bromeis Zbl. Chir. 1935, Wintz, Wittenbeck: H andbuch der Gynaek Ewig: Z. O. 1935, 75, 232. Weiser Martin: Z. O. 1936, 79, 680. Nicolson, Perrin, Berman: Z. O. 1936, 79, 680. Bauer: A rch. K ongresbericht 1936, 186. V i lvandré: Z. O. 1936, 78, 497. Melnikov: Z. O. 1936, 78, 578. R e i c kle: Z. O. 1936, 78, 518. Roth: Z. O. 1936, 77, 117. Bayer: Z. O. 1936, 77, 117. Leddy, Desjardins: Z. O. 1936, 76, 485. Palumbo: Z. O. 1936, 76, 259. Dupuy de Frenelle: Z. O. 1936, 76, 20. Pabirci za praksu. O vitam inskim preparatim a P om anjk anje A vitam ina u zrokuje k seroftalm iju, noćnu sljepoću, pigm entaciju konjunktiva, osjetljivost prem a infekcijam a, stvaranje kam enaca, zastoj u rastu, p roljev e, rasplođiv a n je je um anjeno ili potpuno zaustavljeno. K od bolesti jetre m ože doći do nestašice vitam ina, je r jetra nakuplja vitam ine. A ko kod m atere, k oja d oji dijete, nastupi nestašica A vitam ina u slijed bolesti jetre, u slijed neke k ron ične in fekciozne bolesti, uslijed profuznih p roljeva, tada n ije ni dijete, k o je mati doji, zaštićeno od keratom alacije. D jeca, koju d oje matere, k oje gladuju, češće obole od k eratom alacije nego dojenčad, k oja se um jetno hrani. Vitam in A nalazi se u rib ljem ulju, kobasicam a jetren ja - čama i krvavicam a, žum anjcu od jajeta, maslacu, bubregu, srcu, m orskim ribama, voću intenzivne boje. K od keratom alacije daje se dojenčadi 3 put 5 kapi Vogana dnevno, u hitnim slučajevim a kroz nekoliko dana % ccm supkutano. K od teških infekcioznih bolesti i kod bolesti s jakim proljevim a m ože se i odraslim a davati V ogan 2 puta dnevno 5 kapi i 4 dražeja. I kod rekonvalescenata, k o ji nem aju teka, m ogu se postići izvanredni uspjesi. K od bolesnika s B asedow - lje v o m bolešću, naročito kod»jodbaseđova«, m ogu se postići v rlo dobri uspjesi s visok im dozam a Vogana, 3 X dnevno 30 kapi. U k iru rgiji se s uspjehom u potrebljava % 1% mast Vogana ili rib ljeg ulja. Vitam in Bi lije či B eriberi, vitam in Bs lije či pelagru. B etaxin, Bi preparat, d jelu je v rlo dobro k od neuralgija, neuritida, funikularnih m ijeloza itd. L actoflavin, Ba preparat rabi se uspješno k od pelagre, raznih bolesti kože i sekundarnih anem ija. B vitam in se nalazi u hrani u jetrim a, jajim a, svježem mesu, kvascu, kruhu (V ollkornbrot). Vitam in C pravi se sintetički kao askorbinska kiselina ili se dobiva iz paprike. Organizam ga nakuplja u jetri i n uzbubrežnoj žlijezdi. U slijed pom anjkanja C vitam ina nastaje skorbut odn. M öller-b a rlow -ljev a bolest. Cantan i Cebion, 6 tableta dnevno ili muskularno, m ogu se uspješno upotrebiti i kod hem o ragičnih dijateza, jer p ov eća vaju b roj trom bocita, i k od anem ija, je r povećavaju broj eritrocita. Istodobno daje se i piram idon odn. visoke doze željeza, da bi se stijenka krvne žile učinila što čvršće nepropusnom. Vitam ini C daju se nadalje kod želučanog čira, k o ji krvari, k od bolesnika k o ji su se dugo vrem ena hranili hranom, u k o jo j n ije bilo d ovoljn o vitam ina. I k od paradentoza daju se uspješno C vitam ini. U hrani nalaze se C vitam ini u jetri, m lijeku, lisnatom povrću, voću, poglavito lim u nima, narančama, rajčicam a, jabukam a, zelju, krumpiru. Preparati vitam ina D ne sm iju se davati u prevelikim dozama zbog p ogibli da organizam gubi kalcij itd. R ahitičkoj dojen čadi i d jeci daje se najviše 10 kapi ili 2 dražeja dnevno V igantola, a i k od odraslih ne sm ije se bitno prekoračiti ta doza. Preparati D vitam ina d jelu ju uspješno i k od rezistentnih ekcem a, gubitka k a lcija kod ispadanja zubi u graviditetu, kod spazm ofilije i tetanije odraslih. V igantol-lebertran daje se dojenčadi i m aloj d jeci % 1 kavene žličice, v e ćo j d jeci 1 2 d ječje žlice, a odraslim a 1 2 velike žlice dnevno. Nakon 4 tjedna uzim anja preparata treba učiniti pauzu od 8 dana. D etavit je stanđarizirani preparat, k o ji sadrži vitam in D i A. (Doc. R i s a k, K linika Eppinger, W ien, Wien. Med. W schr., Nr. 43, 1936.) L iječen je akne V ažno je p ojačati d jelovanje crijeva i organizam odteretiti gladovanjem. C rijeva v alja po m ogućnosti isprazniti, organizam osloboditi raznih sporednih produkata gladovanjem, reakcija želučanih sokova treba da je kisela, a vren je u crijevim a norm alno. Treba uspostaviti»disciplinu crijeva«sprečavanjem staze i izbjegavati preopterećenje organizm a hranom. Uz to treba uzim ati svjež, živ kvasac (H efe) dnevno 2 put 1 kavenu žličicu u vod i ili u zaslađenoj vod i. Suhi kvasac ne djeluje. Lokalno lije čenje n ije važno, jer n ije m nogo uspješno. Masti često pogoršavaju stanje, no u m aloj m jeri ipak sprečavaju prodiranje

36 596 bakterija gnojenja iz vana. C voriće akne, u kojim a im a gnoja, treba otvoriti. Izliječen je akne m ože se postići samo postepeno. Recidivi dolaze za vrijem e m enstruacije i u trudnoći. (S p i n ner, Med. W elt, Nr. 49, 1935.) Djelovanje dubokog disanja na hipertoniju D uboko disanje je najvažniji lijek kod hipertonije. L iječen je disanjem um anjuje prošireno m lohavo srce. U slijed pojačanog udisanja proširuju se koronarne krvne žile, srčani m išić b o lje se opskrbljuje krvlju i jača se. D ubokim disanjem mogu se odstraniti napadaji angine pectoris. (Tirala, Med. W elt, 1936.) Liječenje angine pectoris kofeinom i groždanim sladorom K ofein im ade izrazito d jelovanje na srce. U m alim dozama podražuje centar vagusa i s tim u vezi izaziva bradikardiju, a u velikim dozama podražuje perifern e centre za stvaranje podražaja i proizvodi tahikarđiju. K ofein nadalje proširuje koronarne krvne žile. U kavi im ade osim kofeina još i drugih djelotvornih tvari, k oje se ne sm iju p od cjen jivati. One djelu ju ne sam o na okus i miris, već kod jačeg užitka kave poput kofeina uzrokuju poznate neugodne popratne poja ve kao nem ir, besanicu, laku ekscitaciju srčanog m išićja, trem or, palpitacije, vrtoglavicu, dispepsiju, opstipaciju, općenitu nervozu. K od akutnog otrovanja nastaju kardijalgične tegobe, tahikardija, titranje kom ora itd. K od bolesnika s oštećenim koronarkam a, m ogu te pojave nastati i kod m anjih doza. Šalica kave, k oja je priređena otprilike iz 15 gr kave, sadrži oko gr kofeina. N ije podesno m jesecim a davati bolesniku dnevno 0.25 gr kofeina. S lično ili pače b o lje d jelovanje na koronarni k rvotok sa m anjim cerebralnim djelovanjem im adu purinski derivati theobrom in kao diuretin i theom inal te theophyllin i euphillin. M orawitz je postizavao dobre profilaktičke uspjehe sa slijedećim m iješanim praškom : Rp. A trop. sulf Lum inal 0.05 Chinidin sulf. 0.1 Theobrom, natrio-salicyl 0.3 D. S. 2 3 praška dnevno u oblatama. U zim anje šećera per os ne m ože se bez daljnjega uporediti uštrcavanjem grožđanoga sadora u krvotok. Nagla hiperglikem ija, koja nastane nakon intravenozne in jek cije grožđanoga sladora proširuje koronarke. Istodobno grožđani slador osposoblju je srčani m išić za b olji rad. M nogi bolesnici s anginom pectoris reagiraju već na intravenozne in jek cije visokoprocentnog grožđanog sladora bez ik ak ovog drugog pridodatka v rlo pov oljn o. (Flury, Med. W elt, Nr. 36, 1936.) Liječenje teških difterija K od teških slučajeva difterije m ogu se postići dobri rezultati davanjem seruma ( jedinica muskularno) uz v i tamin C i ekstrakt kore nuzbubrežne žlijezde, i to 2 puta dnevno 1 am pulu Cortidyna (Prom onta) i 2 X dnevno 1 ccm Cantana (Bayer) m uskularno kroz 8 14 dana. Osim toga prem a potrebi Sym pathol, Carđiazol, in fu zije fiziol. otopine kuhinjske soli sa groždanim sladorom uz dodatak kofeina i Sym pathola. K od malignih slučajeva transfuzija krvi. (H e g 1 e r, Jahreskurse f. ärztl. Fortb. Hft. 10, 1936.) Liječenje hripavca P reporu čuje se putem ždrijela izbrisati žd rijelo i epifarinks vatom nataknutom na zavinutu sondu i natopljenom otopinom chinolysina (Silten, Berlin, K arlstr. 22). Otopina se sastoji iz: Rp. Chinini dihydrochlor. carb., A ntipyr. aa 0.5 Aq. dest. 5,0 odnosno 5 puta jače koncentriranom otopinom. M ože se upotrebiti i profilaktično. N apadaji iščeznu nakon 2- do 3-kratne u potrebe sa d v o - trodnevnim pauzama i pređu u obični kašalj. K od starije d jece m ogu se izbrisati nosne šupljine i ravnom sondom sa dvostruko razrijeđenom otopinom. D je ci do jedne godine nam aže se tom otopinom sam o nosna sluznica. (Schwarze, M ed. W elt, Nr. 48, 1936.) Prva pomoć kod nezgoda K od fraktura rebara i teških kontuzija prsnoga koša m ogu se bolesniku olakšati tegobe, ako se oko don jeg dijela prsnog koša om ota ručnik ili rubac. K od frakture kralježnice treba bolesnika kod transporta ravno položiti, jer u takovom p oložaju nem a pogibli da bi za v rijem e transporta m ogla nastupiti kljenut. K od ozljeda donjega trbuha, zd jelice i slabina treba se u vijek uvjeriti, da li bolesnik m ože spontano urinirati. K od tupih ozljeda trbuha ne sm iju se davati alkaloidi, da se ne bi zastrla ev. p erfora cija ili unutarnje krvaren je. K od fraktura klavikule treba ruku metnuti u mitelu, k oju treba dosta visoko dići, da ne bi oštri dio m edijalnoga frakturiranog dijela pritiskao kožu. Često je nem oguće frakturu ili luksaciju reponirati bez anestezije. Luksacija u ramenu m ože se najlakše tako reponirati, da se gola peta stavi kao hipom ohlion pod pazuh i lako abducirana ruka lakim okretim a vuče. K od lu ksacije u laktu vuče se u sm jeru, u k o je m stoji podlaktica, a istodobno vuče se u p rotivn om sm jeru iznad laktenog zgloba. K od frakture radiusa sa sm etnjam a sa strane živaca uslijed pritiska na m edianus učini se provizorna repozicija snažnom volarn om flek sijom ruke. K ao provizorna udlaga za podlakticu i prste m ože se upotrebiti sm otak novina. K od lu k sacije kuka stavi se ekstrem itet u udlagu u položaju, u k ojem se nalazi. K od frakture fem ura cijeli se ekstrem itet i noga pod loži i veže uz zdravu nogu. K od frakture p od k oljen ice ekstrem itet se sa lako savinutim koljenom položi na C ram erovu udlagu. K od pronacione frakture obaju gležnjeva s jakom d evijacijom prem a vani i kod pogibli nekroze u slijed pritiska na kožu na đistalnom dijelu fibule treba abdu kcijom noge uz laki vlak nogu odm ah naravnati i tako staviti u udlagu. K od otvorenih fraktura treba ekstrem itet povezati u položaju, u k o je m se nalazi. A ko se naim e d ijelovi kosti, k o ji su p robili kožu, reponiraju, to se vlakom unese prljavština u dubinu. P rije početka transporta neka ozlijeđen i urinira. (W. E h a 1 1, bolnica za nezgode, prof. Boehler, Wien.) Diferencijalna dijagnoza subakutnih i kroničnih oboljenja koljena u djetinjstvu Za tuberkuloznu genezu govore: anam neza, općenito stanje je često samo neznatno p orem ećen o, jed va ako p ostoji anem ija, tem peratura često nem a ili su samo neznatne. O bjektivni nalaz često pod sjeća na fungus, oteklina je jed nolična, koža oko zgloba n ije prom ijenjen a. O bično se m ože ustanoviti izljev u zglobu. G ibanje ili bolovi u zglobu nisu u vijek jaki i ne daju za karakter o b oljen ja nikakovih naročitih i sigurnih znakova. K od tuberkuloze je iz lje v žut poput jantara, serozan, prigođ ice h e- m oragičan ili gnojan. K od osteom ijelitisa je izljev gust ili rije dak. M ikroskopski se kod tuberkuloze u izljevu nađe m nogo lim focita, k od osteom ijelitisa leukocita. B akteriološki nalaz kod tuberkuloze je običn o sterilan, isto tako k od blandne sepse. U punktatu se inače nađu sta filo- ili streptokoki, anaerobni štapići, bacili influ ence, coli, Friedländer, bacili paratifusa, gon o- koki, pneum okoki, Rentgenološki nalaz ne m ože se sigurno upotrebiti. I ako se nađe ognjište u kosti, ne m ora se apsolutno raditi o tuberkulozi. U k rvn oj slici k od tuberkuloze ne nađe se nikad više od leukocita, kod blandne sepse naprotiv b roj leukocita iznosi većin om p rek o K od d jece ispod 12 godina m ože se kod negativne tuberkulinske reakcije isključiti tuberkuloza. Pozitivna tuberkulinska reakcija n ije dokaz za etiologiju bolesti. V jeroja tn o se radi o luetičnom o b oljen ju zglobova, ako je W ar u krvi i punktatu pozitivna. K ultura u krvi je sterilna u većin i slučajeva, i ako se radi o blandnoj sepsu I pes planus (Senkfuss) m ože biti u zrok upale koljena, a to n ije teško ustanoviti. A k o se u daljem tečaju bolesti p oja v i keratitis parenchym atosa ili obole i drugi zglobovi, tad se radi o luesu odnosno sepsi. (H. G. Hu b e r, Berlin, K inderärztl. Prax., H U, 1936.) Liječenje perniciozne anemije A ntiperniciozni p rincip n ije sadržan samo u jetri svinje, teleta i goveda, v eć također i u plućim a, želucu i crijevu. D o v o ljn o je dakle prem a tom e da bolesnik dobiva više put tjedn o jetra i to bilo u k o jo j form i priređena, je r je terap ijski faktor otporan na vrućinu, ili se bolesniku m ože više puta tjed n o dati za p rom jen u i pluća, priređena na bilo k o ji način. Na druge dane daje se bolesniku kavena žličica preparata hepam ult, k oji predstavlja preparat jetre i želuca ili ventraem on ili k o ji drugi preparat želuca. A k o se tim e ne postigne potpuna rem isija, tad postoji većinom ahilična kloranem ija, k oja se najuspješnije lije či dodavanjem kuhinjske soli i željeza u oblik u ferrum reductum tri do šest puta dnevno 0.5 ili davanjem preparata fe rro - stabil 3 puta dnevno jed nu do d v ije tablete. A ko se poja ve funikularni sim ptom i, in jicira se dn evno L eber-forte-p rep arat, k o ji odgovara 5 kg jetara i osim toga daje se dnevno gr nekog preparata želuca. D obro d jelu je i vitam in B, pa se daje dnevno gr p jen ice ili L aktoflavin. (P rof. K. Hitzenberger, W ien.) Liječenje multiple skleroze Intravenoznim lije če n je m v a k cin o m stafilokoka p ostizavaše i kod reakcija niskom vrućicom znatno poboljšan je u 30% slučajeva. K od kroničnih progredijentnih slučajeva, k oji ne poka-

37 597' zuju nikakove tendence za rem isije, m ože se postići' poboljšan je u 27% slučajeva. Podražajna terapija neka se provodi po m o gućnosti u blagoj form i, te zato prep oru ču je W agner-jauregg da se vakcine stafilokoka daje m uskularno, i to nakon 8 običnih in jek cija daje se još kroz du lje v rijem e jedanput tjedn o 2500 m ilijuna klica. A k o se bolest poboljšava na ovu blagu kuru, m ože se p rovoditi kura s in tenzivnijim vrućicam a, k oja daje tada nade za još b olji uspjeh. D oziranom terap ijom m alarijom može se postići uspjeh i kod bolesnika, k oji više ne m ogu hodati. U takovim slučajevim a provocira se 2 a najviše 5 napadaja vrućice i čim se poja ve podražajni sim ptom i u sm islu pojačane ataksije, a poglavito pojavom inkontinencije m jehura, odm ah se prekine vrućica'. Na taj način' m ože _s- postići, da bolesnici, koji nisu m ogli hodati, opet prohodaju, da se stanje bitno p oboljša, k od nekih bolesnika samo prolazno. N akon kure rjeđe se dogodi, da bolesnici um ru od urosepse, stoga treba ev. cistitidu prije početka lije če n ja vru ćicom energično liječiti. N ajbolji uspjesi postizavaju se terap ijom m alarijom k od slučajeva, kod kojih bolest ne traje du lje od 4 godine. G lavni je princip kod liječen ja, da se započne što p rije liječen jem, proizvede nekoliko kratkih ali jakih udara vrućice, m alarijom ili vakcinom tifusa, a ako se p oja v e nervozne kom p likacije, treba prekinuti liječen je vru ćicom i intenzivno p rovoditi naknadno liječen je arsenom ili preparatim a srebra. (Prof. K a u d e r s, Graz.) Referati. Interna Dr. Mülhaupt F. H., B ern: Značenje disanja za čovječji organizam i terapija disanja. (Schw eizerische M edicinische W o chenschrift No. 19, 1937.) K od raznih patoloških stanja, kao na pr. kod staze krvi i lim fe, otekline jetre i slezene, n edovoljn e opskrbe organa arterijalnom krvlju, k od oštećenja srca i krvnih žila, ispravno disanje im ade veliko značenje. Č ovjek diše na dva načina: a) kostalno ili prsno te b) dijafragm alno ili abdom inalno. V ećina lju d i dišu samo kostalno, što je neispravno, jer ne dolazi do potpune ven tila cije pluća i prem a tom e dolazi do deficita kisika. Potrebna je stoga individualna terapija disanja. V ježba se izvodi tako, da se n ajprije polagano i duboko inspirira, zatim se par sekunda zadrži dah, a na k oncu dođe forsirana ekspiracija. O vakovo disanje p o v o ljn o u tječe na razne vrsti anem ije, šk rofulozu, anoksem iju, je r se m ijen ja 1. veličina i frek ven cija plućne ven tilacije, 2. kem ička svojstva hem oglobina, 3. izlazi krv iz slezene kao rezervoara i 4. p ov išu je se tlak krvi i cirkulacija krvi. Roemheld je sv ojim du gogod išnjim iskustvom upozorio na p ov oljn o d jelovanje te terapije. On je konstatirao, da se đijafragm alnim disanjem izvodi pasivno giban je srca i velikih krvnih žila, t. zv. pasivna aortalna gim nastika i da se tim sprečava ovapn jen je aorte i koronarnih arterija. Dr. Hadorn W.: O lipomima od insulina. (Schweiz. Med. W ochenschrift No. 23, 1937.) A u tor opisuje slučaj, gd je je dječak od 7 god., k o ji b olu je od diabetes m ellitusa, d ob io na m jestu aplik acije insulina kao šaka velike lipom e. Patogeneza tih lipom a je još nejasna. V je rojatn o igra ulogu dispozicija. Značajn o je, da ovakove lokalne prom jene dobivaju u glavnom samo djeca. Dr. Kapp H.: O kliničkoj slici duodenalnih oboljenja. (Schweiz. Med. W ochenstrift No. 24, 1937.) O sim ulkusa i divertikula rijetk o se kada govori o drugom oboljen ju duodenuma. Zah valju ju ći rentgenu uspijeva nam pojedina ob oljen ja strogo diferencirati. Dosta je često o b oljen je kronični duodenitis, čiji uzrok su ob oljen ja susjednih organa (žučni m jehur, pankreas, želudac, tanko crijevo itd.). Za dijagnozu od velike je važnosti duodenalni sok, gd je se u patološkom slučaju nađe m nogo leukocita, epitelnih stanica i raznih m ikroorganizm a, k oji mogu ascenđirati u žučne vodove j uzrokovati holangitiđe. Česta p osljedica duodenitisa je okultno krvarenje i perivisceritis. Spom ena je vrijedan tako zvani»osjetljivi duodenum «, k oji klinički pokazuje dosta neodređene sim p tom e, a rentgenološki v rlo nem iran i iregularan rad sa fib ri-, larnim trzajim a. Posebnu grupu sačinjavaju sm etnje u pasaži duodenum a. One m ogu biti akutne, kron ične i interm itirajuće, zatim organske i funkcionalne. P rof. dr. Franz Walin ski: Desetgodišnje iskustvo s fizikalnom hipertermijom. (Zentralblatt fü r innere M edizin, 1937, Nr. 29.) A utor obrazlaže postupak, kojim postizava povećanje tem perature tijela, i na k oji način je zadržava na određenoj v i sini. N ajp rije in jicira 10 ccm 20% otopine kuhinjske soli. 5 min. iza toga uđe bolesnik u kupku od 36 38" C, u k o jo j ostaje od min., te postepeno digne tem peraturu vod e na C. Nakon toga ga um ota u sukno od flanela i pok rije sa 5 vunenih pokrivača. K od bolesti centr. n ervnog sistema ; ostavlja se bolesnik kod te tem perature kroz 4 7 sati, a kod artritida i sličnih bolesti % 3 sata. A u tor tvrdi, da kod tog načina liječen ja n ije im ao nijedan slučaj sm rti za razliku od liječenja m alarijom ili Pyriterom, gdje je procenat m ortaliteta v rlo v elik (8 14%\ K ontraindicirana je prim jena samo kod teških srčanih i bubrežnih bolesti. Sada se autor svraća na fiziološk e odnosno fiziološk o-patološke p rom jen e u tijelu kod hiperterm ije. ln jicirana rastopina kuhinjske soli, k oja ima zapravo zadaću da sm anjuje znojen je, bude za v rijem e povišene tem perature retinirana i tek nakon 2 dana izlučena. Tlak k rvi i to dijastolički za vrijem e kupke pada, dok se sistolički diže. Odnošaj acidoze i alkaloze p orem eću je se tako, da k od uspona tem perature nastupi acidozai K od 41 C preokrene se u alkalozu, koja se opet postepeno gubi. Porast neutrofilnih leukocita ide paralelno sa tem peraturom. Sedim entacija eritrocita je jed nom usporena, a drugi put ubrzana. O sobiti interes p osvećuje autor odnošaju am inokiselina i drugih elem enata u likvoru k od hiperterm ije. Preciznim istraživanjem n ije m ogao doći do konačnog zaključka. Na koncu nabraja terapeutske efekte kod raznih ob oljenja, k oja svrstava u 3 velike grupe i to: a) centralne nervne sm etnje, b) perifern e nervne sm etnje, c) ostala oboljen ja. S p ecijaln o se bavi liječen jem tabesa, progresivne paralize, luesa cerebrospinalnog, m ultiple skleroze i raznih vrsta artritida. Opisuje statistički uspjehe i prednosti tim načinom lije čenja, a naročito naglasuje neopasnost n jegove m etode. Jedna kura b ro ji 8 24 grijanja, a daje se svaki drugi aan. K ura :se pon avlja k od teških slučajeva nakon godinu dana, a lakših i nakon 10 godina. H erm an Schröder, I. M edic, klinika.m ünchen: Značenje istraživanja vitamina za praksu. Istraživanje vitam ina im alo je p rije više laboratorijsko nego kliničko značenje. U p osljed n je v rijem e uzela je n jih ova prim jena u praktičnoj m edicini v rlo m nogo maha. O pćenito se vitam ini, horm oni zajedno sa ferm entim a m ogu shvatiti kao biokatalizatori ili d jelotv orn e tvari stanica. P rije su držali v i tam ine za razliku od horm ona za eksogene faktore. Danas se već zna, da se vitam in D stvara zračen jem kože iz previtam ina, dakle endogeno. N adalje znam o, da za nastup stanovite bolesti n ije d o v o ljn o pom anjkanje samo jed n og vitam ina. Tako skorbut n eće nastupiti, ako se hrani oduzm e samo vitam in C, nego ; ostali vitam ini top ivi u vodi, a k oji slove kao n jegovi sinergisti. K od a- odnosno hipervitam inoze igraju važnu ulogu antagonisti. U Sjev. A m erici je oboljelo, kako autor navodi, mnogo' d jece od skorbuta, kad su im davali v eće k oličin e soka od naranđa sa ribljim uljem. O vdje je vitam in -A ribljeg ulja sman jio d jelovanje vitam ina C. Tako su antagonisti A i D te B, i D. N apred ovanjem nauke o vitam inim a ne interesiraju nas sam o potpuno izražene avitam inoze, već i razne kliničke slike zbog osirom ašenja organizm a vitam inim a, k oje nastaju bilo od m anjkave rezorp cije u bolesnom probavn om traktu, bilo zbog patološke flore bakterija, k oja uništava vitam ine. A u tor se sada vraća specijalno na pojedin e vitamine. P o m anjkanjem vitam ina-a nastaje seroza k orn eje ili keratom alacija, k oja je sam o sim ptom jed n og općeg oboljen ja, koji se očitu je u suhoći kože, h ip er- i parakeratozi, funkcionalnoj sm etnji p robavn og trakta kao i hem eralopiji. Sve te prom jene b rzo nestaju davanjem vitam in -A kroz par dana. K od IVI. Basedow i s uspjehom se prim jen ju je vitam in A, kojega je Thyroxin kao n jegov antagonist sasvim potisnuo. U zadnje še v rijem e m n ogo p rim jen ju je vitam in A zbog svog svojstva epitelizacije, u form i L öh rove m asti k od liječen ja vanjskih rana. M nogi tvrde, da vitam in A. diže antitoksičnost seruma.

38 K liničko značenje v i t a m in -Bi n ije äugo b flt> hbrađeno, jer su simptom i Bi hipervitam inoze bili slabo poznati. K od a- odnosno hipervitam inoze Bi radi se o disharm oniji ugljikohidrata i vitam ina Bi. Od sim ptom a ističe se inapetenca, sklonost edem ima, subnorm alne tem perature, bolovi i parestezije. N aj- >eća klinička prim jena tog vitam ina je kod neuroloških afek- Cija specijalno kod funikularne m ijeloze. Vitamin Bs n ije jedinstveno tijelo, v eć kom pleks k liničkih i biološki različitih faktora. Glavne su kom ponente: a) faktor za rast, laktofleusin, b) za štio a tvar protiv pellagre kod čovjeka, c) antianemični faktor, k oji odgovara Castle-ovom extrinsic faktoru ili Reim anovom hämogenu, dl faktor protiv sprue k od štakora. K ao tipična avitam inoza B» slovi sprue i pellagra. P atogenezu tih ob oljen ja tumači autor kao m anjkavu resorpciju vitam ina B 2 u probavnom traktu. Zato i lije če n je tih bolesti postizava se samo parenteralnom aplikacijom vitam ina. N ajveći klinički interes pobu đu je vitamin C. K od in fekcioznih bolesti dolazi do velik og potroška tog vitamina. Tvrdi se, da zaštićuje tijelo od raznih infekata. Velika je prim jena n jegova u graviditetu, a jo š više za v rijem e laktacije. M nogo je autora dokazalo p o v o ljn o d jelovanje vitam ina C kod raznih ob oljen ja sa hem oragičnom dijatezom. A i prim jena kod drugih k rvarenja vrlo je pov oljn a. Osim hem ostiptičkog djelovanja askorbinske kiseline im ade i direktno d jelovanje na eritrocite. P ov oljn o dakle d jelu je na anem ije svake vrste. V rlo dobre uspjehe m ožem o postići kod raznih vrsta gingivitida. Vitamin D, k ojeg je uspjelo svestrano ispitati ima v e liku prim jenu u m edicini, osobito kod rahitisa. Vitamin E, zvan antisterilitetni, p rim jen ju je se kod habltuelnog abortusa i steriliteta. A nt i p n e um o n ič n i vitamin L i antipurpura vitamin P nisu još dov oljn o ispitani. Dr. R. Hit re c. P edijatrija Priesel Richard: O klinici i liječenju dijabetične kome kod djece. (Med. K lin. 1937, I ). Na tem elju jednog slučaja dijabetične kom e kod 11. g. d je čaka opisuje Priesel p od robno njezinu kliniku i lije če n je u d je čjo j dobi. P acijent je doprem ljen u teškoj kom i sa šećerom u krvi od 1314 m g %. K od liječen ja k om e m oraju se ispuniti dva uslova. K od prve intravenozne in jek cije m ože se davati bez opasnosti jedinica insulina. P od stalnom kontrolom šećera u krvi daje se nakon 2 sata pon ovn o insulin, dok se šećer u krvi ne p ribliži norm ali. Čim je izlu čivan je šećera u m okraći m anje m ogu se davati i otopine šećera per os. D rugi uslov, k oji se m ora ispuniti, je davanje tekućine, što m ora uslijediti odm ah, je r je organizam isušen. D otično dijete dobilo je odmah k od prve insulinske in jek cije jed nu litru fiziološk e otopine kuhinjske soli intravenozno. P rep oru ču je se, u slučaju neuspjeha oralnim putem, davanje tekućine rektalnim i supkutanim putem. Priesel drži, da je davanje alkalija suvišno. D iferen cija ln o dijagnostički dolazi u obzir com a uraem icum, appendicitis, odnosno peritonitis, m eningitis ili encephalitis. Priesel je nadalje opazio po K ochu opisan egzantem kao k od uboda od buhe. Prognoza n ije nepovoljna, sm ogne li liječn ik toliko hrabrosti i konzekventnosti za predloženo liječen je. Mikulowski Vladimir: O odnosu tuberkuloze prema hripavcu. (Jb. K inderheilk. 148, ). Ne postoji naročiti opasni afinitet za dijete izm eđu tuberkuloze i hripavca. Napadna analogija, kako klinička tako i rentgenološka, dovodi lako do dijagnostičkih zabuna. D iferencijalna dijagnoza pod robno je pretresena; važan je p rije svega dokaz tuberkuloznih bacila. Sterilni serozni pleuralni eksudati p oja v lju ju se također i kod pertussis-pneum onije; i to je jedna daljnja sličnost izm eđu tbc. i hripavca. Rentgenske snim ke dozvoljavaju različito tum ačenje i dovode često do zabune. Mathews Frank P : Plućni apsces kod djece. (Izvještaj o 12 slučajeva Arch, o f Pediatr. 54, ). Slu čajevi plućnog apscesa k od d jece u porastu su zadnjih godina prvo zbog učestalih tonzilektom ija a i zbog znatnog poboljšan ja u postavljanju dijagnoze. Izvještava se o 12 vlastitih slučajeva k od d jece ispod 10 godina. Prognoza je dobra u poredbi s odraslim. Plućna gangrena i m ikoze su kod djece m nogo rjeđe. L ije če n je treba da bude konzervativno i m edikamentozno. K irurški pothvat dolazi u obzir jedino kod onih slučajeva, k oji se nijesu poboljšali nakon 6 tjednog internog liječenja. Figat ne r R. : Pretraga đifteričnih kliconoša k o d đaka p rvog i drugog razreda u p roljeću i zim i (2. M ikrobiol 17, [ruski]). A u tor je pregledao u p roljeću i zim i đake p rvog i drugog razreda u R ostovu na Donu, da li su kliconoše ili ne; u cijelosti pregledao je 1783 slučaja. U stanovio je, da je u p roljeću bilo 0,6% kliconoša, a u jeseni 3%. Oni sojevi, k o ji su izolirani u p roljeću, bili su s obzirom na ferm entativno d jelovanje i viru - len ciju m anje aktivni od onih, koji su izolirani u jeseni. K liconoše viru len tn ijih sojeva bili su oni u čenici, k oji nisu još nikad profilaktičk i cijep ljen i. Stoga autor predlaže, da se đaci cijepe prije početka školske godine. U školi broj 13 nađeni su m nogobrojn i n osioci difterioiđnih štapića, no ipak se kod tih đaka n ije p oja vila difterija. T o znači da nosioci difteroidnih štapića vrše im unizaciju kliconoša. Dr. B a d e r. Tuberkuloza D e Morais Sarmento: Kritika nekih prognostičkih elemenata plućne tuberkuloze. (Coim bra Editora 1937.) A u tor je kod 106 bolesnika proučavao ukupni k a lcij, filtra - bilni k a lcij, k alij plazm e, brzinu sedim entacije eritrocita, leu k o- cite u krvi, hem ogram po Schillingu, krvni indeks, odnos lim focita i m onocita i rentgensku sliku, te odnos izm eđu tih rezultata i razvoja plućne tuberkuloze. K od fibroznih tuberkuloza kalcij u krvi n ije povećan. Ne postoji nikakav odnos kod takovih slučajeva izm eđu k oličin e k alcija i kalija i razvoja bolesti. K od fibrozn ih slučajeva sa n ep ov oljn om prognozom ultrafiltrabilni kalcij je um nožen. K rivu lja brzine sedim entacije eritrocita je k od benignih, fibrozn ih i eksudativnih slučajeva od prognostičkog značenja. V rijedn osti lim focita i odnos lim focita prem a m onocitim a su k od benignih slučajeva od v ećeg značenja, a neutrofilni im adu stanovito značenje kod progredijentnih slučajeva. M onociti su kod produktivnih oblika s povoljn om prognozom i k od fibrozn ih s n epov oljn om p rognozom razm noženi, kod eksudativnih oblika sm anjeni. K rvni indeks im ade kao dijagnostičko sredstvo n ajv eću v rijed n ost kod eksudativnih oblika plućne tuberkuloze, dok k od fib rozn ih i produktivnih tuberkuloza n ije povećan. H em ogram po Schillingu sa intenzivnim degenerativnim tipom znači p ov oljn i prognostički znak za eksudativne oblike tuberkuloze s n epovoljnim tečajem. D e Morais Sarmento i Bruno da Costa: Biomineralni efekat neslane dijete (G erson Sauerbruch, H errm ansdorfer). (Coim bra Editora, 1937.) Autori su proučavali odnose kalcija, m agnezija, natrija i kalija u k rvi i koži pasa, k o ji su b ili podvrgnuti neslanoj dijeti. Autori su n ajp rije pod vrgn uli 9 pasa norm alnoj dijeti, a zatim su 5 pod vrgli neslanoj, a 4 ostavili na norm alnoj dijeti. K roz 2 4 m jeseca određivali su u koži i u k rvi svakih dana kalcij, m agnezij, kalij i natrij. P ri tom su ustanovili, da se kalij u koži stalno povećava. U stanovili su oscila cije k a lija i natrija u k rvi i n atrija u koži bez preciznih karakteristika. M agnezij je bio lako povećan, a kalcij um anjen u krvi, dok su u koži postojale lake m odifikacije u protivnom smislu. Na tem elju tih rezultata autori su m išljenja, da je p ov oljn i efekat neslane dijete kod evolu cije kožne tuberkuloze posljedica biom ineralnih odnosa, specijalno povećanja kalija u koži, k oji u koži stvara povoljn e odnose za obranu od bacila tuberkuloze. V. Cepulić Kirurgija E. Reichel: Operacija Dupuytrenove kontrakture. (Z en tralblatt f. C hirurgie br ) O perativne m etode D. K. ostale su u glavnom iste kroz dugi niz godina. R ecid ivi su pov eća vali radikalnost operacije, što opet u slučajevim a neuspjeha zahtijeva teške plastičke op eracije, k o je običn o nisu zadovoljavale niti funkcionalno, niti kozm etski. A u tor predlaže neke m od ifik a cije dosadašnjih m etoda, k oje je iskušao do sada doduše na m alom b ro ju pacijenata, ali sa vrlo dobrim uspjehom. A utor operira u lok. anest, ili u narkozi bez E sm archove trake. U čini rez u obliku kuke od 2. ili 3. prsta, v e ć prem a opsegu kontrakture, oko % cm proksim alno od nabora m eđu prstim a sve do 5. prsta. Z atim skrene po ulnarnom rubu dlana sve do daleko na hypotenar. Na taj način d ob ije jed an velik i režanj kože, k o ji se dade široko prebaciti i ispod n jega radikalno izvesti ekstirpacija palm arne aponeuroze i to p ov ršn og i du bokog sloja. Paziti treba, da se sačuvaju krvne žile i živci. E kstirpacija je tek onda d ov oljn a kad su aktivne i pasivne k retnje tetiva u d ov oljn om opsegu m oguće. Na zaustavljanje k rvarenja treba naročito paziti. Sada se u

39 599 lako savinuti dlan n alije nekoliko kubika sterilnog parafinskog ulja, tako da su tetive i m išići po prilici pokriveni. Režanj kože sašije se zatim natrag na svoje m jesto. U k olik o je koža tako kontrahirana, da to ne uspijeva, to se na nutarnjoj strani kože ođprepariraju ostatci aponeuroze i učini nekoliko poprečnih rezova kroz potkožno tkivo; dakako da treba paziti, da se ne učini fenestra na koži. N akon toga u vijek uspije rubove kože sašiti. Ruka se u lakoj dorzalnoj hiperflek siji zaveže na udlagu. N akon 10 dana izvade se šavovi i p očin je sa aktivnim gibanjem. N ekroze kože n ije autor nikada opazio i to radi ovakova reza, k o ji dozvoljava da se krvne žile, dakle prehrana kože, m aksim alno sačuvaju. I senzibilitet se kože također brzo oporavi. N akon tri tjedna puštaju se pacijenti na posao. G. Kapitanoff; Opskrba bataljka od apendiksa. (Zbl. chir. br ) T. zv. ligatur-m etoda kod opskrbe bataljka apendiksa našla je m nogo pristaša naročito k od ruskih i am eričkih kirurga. M etoda se sastoji u tom e, da se k od apendektom ije, nakon što se otpali apendiks, n jegov bataljak jednostavno svilom ili koncem p od veže i pusti slobodno u trbušnu šupljinu. D akle ispušta se šav kao na đuhankesi, kako se najčešće do sada radilo, ili m akakova druga peritonizacija bataljka. A u tor navodi nekoliko kirurga, k o ji su se služili ligatur m etodom i operirali tako i preko 1500 akutnih i kroničnih apendicitida. M ortalitet jed ne statistike od 636 slučajeva iznosi 1.7%. Na klinici prof. S tojanova (Sofija) gd je radi i autor, op e rirali su po toj m etodi od više nego 3000 slučajeva k ron ičnog i akutnog apendicitisa. N ajp rije su bataljak samo pođvezali koncem i gurnuli ga u trbušnu šupljinu no kasnije su, da zapriječe eventualne priraslice bataljka na k o ju vijugu crijeva ili k oje drugo n epoželjno m jesto, nakon što su p od v e- zali m ezenteriolum, zadnju ligaturu n jegovu privezali zajedno sa ligaturom bataljka i tako masno tkivo m ezenteriolum a p ričvrstili preko bataljka i na taj način osigurali, da bataljak ne priraste na okolinu, što bi, kako je i iskustvo pokazalo, m oglo uzrokovati ileus. Rezultati su bili dobri sve do zadnjeg slučaja, gd je je okliznula ligatura sa bataljka i došlo nakon toga do peritonitisa. Nakon toga su se na klin ici prof. S tojanova vratili m etodi šva kao na đuhankesi. Bataljak ostavljaju kratak i na m jestu gdje ga podvežu, zgnječe ga K och e ro v o m štipaljkom i nakon toga ga gurnu u cirkularni lije v a k seroze, k o ji nastaje k od šva kao na đuhankesi. Stvaranje apscesa u prostoru m eđu bataljkom i serozom kao i stvaranje fistule, ako se uredno radi, praktički ne dolaze uopće u obzir. M. K rabbel: Iskustva kod Morbus Basedowa. (Zbl. chir. br ) A u tor obraća pažnju na čin jen icu, da kirurzi u m nogim krajevim a N jem ačke nem aju previše prilika, da vid e dovoljan broj slučaja M. B asedow i. Ističe, da je čitavo pitanje te bolesti nakon u vođen ja postupka po Plumertu, posfavljen o na p o sve novi tem elj i baš radi toga opisuje iskustva svoje bolnice u A achenu na tem elju liječen ih 77 slučajeva M orbus Basedow i. Sto se etiologije tiče autor kaže, da se ne bi m ogao složiti s drugim autorim a, k o ji u vijek ističu psihološki m om enat kao red ovit ili pače i p ojed in u psihičku traum u kao neposredni uzrok oboljen ja. Sigurno je, da psihički u tjecaji igraju tu neku ulogu, osobito kod psiholabilnih individua, ali očito m anju nego što se m isli. U dijagnozi još u vijek n ajvažn iji je M erseburgov trijas: struma, tachycardia, exophthalm us, iako su pojedini faktori trijasa kod pojedin og individua raznog intenziteta. U k rvn oj slici ne m anjka nikada lim focitoza. Vegetativni sim ptom i: ispadanje kose, znojenje, oligo- ili am enoreja upotp u njuju dijagnozu. R edovito je opažao m ršavljen je. Bazalni m etabolizam je nepouzdan znak za intenzitet bolesti. K od sprem anja za op eracije daje autor L u golovu otopinu u k on cen traciji: jo d 1,0, jod k ali 2,0, aqua dest. ad 20,0; p očinje sa 3 X 5 kapi, te ide sve do 3X30 kapi. K od jako izraženih karđijalnih sim ptom a daje chinidin 2 3 put dnevno p o 0,2 g. Većina pacijenata je na taj način nakon 8 12 dana sprem na za operaciju. K od refrakternih slučajeva na jod terapiju, autor prelim inarno p od vezu je art. thyreoideu sup. T ako je uspio operirati sa uspjehom i najteže slučajeve. O perira u avertin narkozi te u vijek učini subtotalnu obostranu resekciju. Nakon operacije daje još L u golovu otopinu postepeno sve m anje i m anje tako, da nakon 8 dana prestane posve. Chinidin daje još također 2 3 dana poslije operacije. U slučajevim a jake postoperativne reakcije postupa po m etodi Henshen i Läwe n-a, da pušta pacijentu ccm krvi venepunkcijom, a m ože se na to nadovezati odmah transfuzija od isto tolike količine krvi. M ortalitet kod n jegovih 77 slučajeva bio je 0%, a svi pacijenti su ozdravili i postali sposobni za posao. A ko p ostoji m ogućnost, autor je u v ijek slao pacijente poslije operacije na prom jenu zraka u srednje visinska ljetovališta na 3 4 tjedna. Dr. A. V al eč i ć Urologija Brookfield (L ondon): Efedrin u liječenju enureze. (The Lancet 1937., str. 623.) K ako je poznato, efekt liječen ja astme efedrin om sastoji se u tome, da on om lohavljuje m išiće bronhiola, a stimulira završetke sim patičnih nerava i to u m nogo d u ljem trajanju, nego što je slučaj s adrenalinom. K od uzim anja efedrina neki individ ui trpe od nem ogućnosti m okrenja i ako im aju jaku potrebu za to. Taj sim ptom m ože da traje po par sati. A ko se ima na umu, da je interni sfinkter inerviran sim patičnim nitim a, onda je uzrok reten cije u slijed efedrina jasan. Tu čin jen icu je autor prim ijen io u terap iji enureze k od d jece, te je ordinirao polovicu oficielne tablete efedrina p rije spavanja. Rezultati su bili razm jerno dosta dobri. Tablete su djeca primala kroz nekoliko m jeseci u v ećim i m anjim vrem enskim intervalim a, a frekvenca enureze bila je tim e sm anjena tako, da djeca, k oja su bila svake noći inkontinentna, im ala su po par»suhih noći«u tjednu. Ockerbhad, Carlson (Kansas City): Endocarditis valvulae tricuspidalis uzrokovan sondiranjem uretre. (Jour, of u rology Nr. IX.) O pisan je slučaj trikuspidalnog endocarditisa k od muškaraca od 57 godina s letalnim svršetkom. P acijen t bio je već u nekoliko navrata u klinici liječen zbog strikture uretre postepenim dilatiranjem m etalnim sondama. T okom p osljedn jih dilatiranja p rim ijećen je uretralni iscjedak, u k ojem su m ikroskopski bili utvrđeni gonokoci. N ekoliko dana iza nešto forsiranijeg dilatiranja pacijent dobiva visoke tem perature, auskultira se sistolični šum te hropci nad oba plućna krila, zatim slijedi b lju vanje, naduven abdom en, com a i egzitus. O bdu kcijom utvrđen je endocarditis te em bolična pneum onija sa m ultiplim apscesima i nefritis, što je bilo i uzrokom smrti, a u valvularnim trom bim a nađeni su gonokoci. T ok om forsiranog sondiranja došlo je do m ale traum e u uretri, pa su tako gon okoci dosp jeli u krvotok i napali trikuspiđalni zalistak. Inače gon orejičk i endokarditis kao i svaki drugi endocarditis napada red ovno lije v o srce, dok je desno srce naročito trikuspidalna afek cija v rlo rijetka pojava. Dr. Z. S e s t i ć Dermatovenerologija Dr. N ikola Bon e t i ć : Rezultati pokusa sa sistematskim lokalnim liječenjem raka kože (Acta can crologica 1937., vol. III., Fasc, 1. Budapest.) A u tor je kroz dugi niz godina bio prisiljen, da liječi am - bulatorno rakove kože bez p rim jene radioterapije. N euspješnost dosad u potrebljavanih korozivnih m etoda potakla je autora, da je pokušao im itirati način d jelovanja zraka pom oću upotrebe d jelotv orn ih tvari. D jelov a n je zraka m ože se im itirati, ako se u p otrijebe takve tvari, k o je lako prodiru kroz vanjske stanične slojeve, bogate lipoidim a. U potrebljena supstancija m ora im ati i kem ijski afinitet staničnoj protoplazm i, da bi je time m ogla razoriti. Oštećen je m ora biti reverzibilno. Stanice raka oporavlja ju se teže i kasnije od norm alnih stanica nakon kratkog učinka kakve supstancije, k o ja oštećuje protoplazm u i k oja se topi u lipoidim a; one će prem a tom e nakon nekoliko kratkotrajnih oštećenja uginuti p rije od n ormalnih stanica. U potrebljena supstancija je bila fenol u tekućem obliku, phenolum liquefactum. L iječen je se sastojalo u više put ponavljan im kratkim aplikacijam a fenola, k ojega kem ijski učinak m ože biti prekinut dodatkom alkohola. Za takvo liječen je podesni su sam o otvoreni čirovi. Tim načinom liječen o je, bez ikakvog operativnog zahvata, 23 slučaja i postignuto je 20 ožiljenja. Nisu m eđutim bili tako p ov oljn i rezultati s obzirom na trajno izlječen je. Bez recidiva je ostao samo 1 slučaj iza 5 godina, daljna 3 slučaja nakon tri godine, 2 slučaja nakon jedne i po godine, a svi ostali nakon m anje od 1 godine; 3 su se slučaja izgubila, 2 su umrla. B roj opaženih recid iva iznosio je 4, od toga 2 već nakon 4 m jeseca. N aknadno lije če n je zrakam a m oglo je sigurno znatno sm anjiti opasnost recidiva.

40 M oguće je dakle pom oću lokalne, kratke, interm itentne terapije tekućim fenolom dovesti do ožiljenja kožne rakove, ako nisu odviše uznapredovali. Postupak je bezbolan, ne iziskuje nikakvo naročito stručno znanje i nikakve aparate, a n jim e se postizava više nego dosad poznatim mastima i k orozivnim pastama. V. Oftalmologija Lauber: O liječenju glaukoma. (Klin. oczna ) Pisac navodi, da je za postavljan je dijagnoze glaukom a potrebna točna pretraga vida, vidnog p olja i in traokulam og tlaka. U daljnjem toku bolesti treba u vijek paziti na o v e faktore i provoditi kontrolu također i kod p ovoljn og toka bolesti, kao i k od slučajeva, kod k ojih je izvršena operacija. M edikam entozno lije če n je smatra se dov oljn im sam o tako dugo, dok se ne pogoršava vid i vidno p olje. Intraokulam i tlak treba u vijek m jeriti samo tonom etrom, a vid n o p o lje treba ispitivati pom oću malenih objekata na kam pim etru po E lliotu ili B jerrum -u. Svako p ov ećanje skotom a pokazuje, da lije če n je n ije dovoljn o, te da u takovom slučaju treba kod m edikam entozno liječenih slučajeva izvršiti operaciju, a k od operiranih pon ovn o op erirati. N aročitu pažnju treba posvetiti općenitom krvn om tlaku. Niski dijastolički tlak pog oduje progresiji glaukoma. Z bog toga m oram o biti oprezni kod snižavanja općenitog tlaka kod bolesnika s glaukomom. K od liječen ja akutnog glaukom a treba nastojati, da se tlak p o m ogućnosti snizi. N ije dobro istodobno operirati oba oka, je r nam u prvom redu postoperativni tok pruža dragocjeni putokaz za liječen je drugog oka, a u drugom redu ne m ožem o isključiti m alignog glaukoma. A k o postoji sum nja na m aligni glaukom, tada treba uz drugi zahvat izv r šiti stražnju sklerotom iju. K od kroničnog i jednostavnog glaukom a dolazi u ob zir ciklođijaliza. K od m alignog glaukom a im ade povoljno djelovanje stražnja sklerotom ija s eventualnim ispuštanjem staklovine, ili dapače ekstrakcijom leće. Lauber: Utjecaj hipotonije na atrofiju mrežnice i vidnog živca. (Klin. oczna ) A utor kaže, da je naše znanje o u plivu općenitog tlaka na organizam još n edovoljn o. No ipak se m ože ustvrditi, da je hipotonija za m noge procese sudbonosna. K od općenite hipoton ije je prehrana m režnice nedovoljna, je r je za njenu prehranu potreban stalni om jer izm eđu in traok u lam og tlaka i dijastoličnog tlaka u m režničnim žilam a. Ovaj p osljed n ji m ora biti viši od in traokulam og tlaka barem za 20 mm. A k o je odnošaj p o - rem ećenjem intraokulam og tlaka porem ećen, tada nastupa glaukom, kod čega sm etnja u m režničkoj cirkulaciji izaziva oštećen je m režnice i vid nog živca. Niski krvni tlak k od norm alnog in traokulam og tlaka im ad e za posljedicu atrofiju m režnice. Da se uspostavi pravilni odnos izm eđu jed n og i drugog tlaka, m ože se pokušati povisiti krvni tlak ili sniziti in traokulam i tlak. P rvi postupak je težak i nesiguran, dok sniženje in traok u lam og tlaka im ade p ov oljn e rezultate. K od tabesa nastupa često h ipotonija, k oja im ade za p osljed icu atrofiju m režnice. Budući da antiluetično lije če n je snizuje općeniti krvn i tlak, to ovo liječen je oštećuje m režnicu i vid kod hipotoničara. Z bog toga je potrebno, da p rije antiluetičnog liječen ja ispitam o općeniti krvn i kao i intraokulam i tlak. A ko postoji nepravilni om jer, treba najprije sniziti in traok u lam i tlak, a istom tada započeti antiluetično liječen je, k o je k od niskog in traok u lam og tlaka ne škodi za vid, te d jelu je p ov oljn o na općenito stanje, a često također i na krvni tlak zbog u tjecaja na cirkulacion e sm etnje. Szymanski: O pomagalima za dijagnozu trahoma. (Klin. Oczna ) Pisac kaže, da se na tem elju n ajn ov ijih bakterioloških i histoloških radnja o trahom u m ogu poduzeti razne pretrage. Citološkom pretragom nalaze se kod svježeg trahom a m nogob rojn i lim fociti, k o ji se slabo bojadišu, te pokazuju m n ogobrojne vakuole i v elik e tam ne jezgre. K od k ron ičnog trahom a im ade lim focita m anje, te se vid e jasne nekrobiotične prom jene, dok se k od cikatrieijelnog trahom a nalazi više leukocita. L im fociti se k od folikularnog katara bojadišu b o lje nego k od trahom a. L eukocita i eozinofilnih stanica nem a kod akutnog trahom a, dok ih k od folikularnog katara im ade m alo, a k od proljetne kon jun ktivitid e m nogo. Početak razvitka panusa predstavlja ranu pojavu trahom a. P rigod ice m ogu se k od trahom a naći H erbertove jam ice, zatim m ali trahom ski folik u li u spojnici blizu lim busa kao i sitni infiltrati u rožnici. Averbach: Na znanje onima, koji upotrebi ju ju rožnicu od leševa za keratoplastiku. (Sovet. Vestn. Oftalm ) A u tor navodi, da je k od enukleacije oka od leša bio erodiran centralni dio rožnice. N akon toga bila je rožnica čuvana 9đana u k rvi od leša, a iza toga u p otrijebljen je rožnični centar s n eprom ijen jen om erozijom za keratoplastiku. V eć k od p rvog m ijenjanja p ovoja bio je transplantât potpuno epiteliziran. Za fik siranje transplantata u p otrijeb lju je pisac kom adić spojnice, k ojega izreže od leša, te m u k ra jev e u šije gore i d o lje uz lim bus u urezanu spojnicu i to tako, da je epitel od ovog kom adića k oji m ora dobro priležati uz rožnicu, okrenut prem a rožnici. U raštenje uslijedi tako brzo, da je v eć nakon 1 2 dana ovaj kom adić spojnice dosta teško odstraniti. Dr. A. Š pa n i ć Bürki, E.: Pupilotonija. (K linische M onatsblätter für A ugenheilkunde. Sv. 99. Str ). A u tor je preispitao sve slučajeve reflek torične ukočenosti zjenica, pregledane na bazelskoj očn oj klin ici u gg te ustanovio, da se radilo o velik om b roju pupilotonija, od kojih je više nego p olov ica dijagnosticirana kod p rvog pregleda kao reflektorična ukočenost zjenica sa sum njom na lu etičn o ob oljen je centralnog živčanog sistema. Pupilotonija (P.) ja v lja se većin om jednostrano (85%). D otična je zjenica srednje široka, ili m idrijatička ovalna, na sv jetlo ne reagira izravno uopće, ili' vrlo slabo. K od k on vergen cije reagira u norm alnom opsegu, ali izrazito ton ičk i: suženje traje i više sekundi, proširenje nakon k on vergen cije od v ija se još polaganije % 1 minutu ili još dulje. Sama akom odacija teče u m nogim slučajevim a tonički n ek olik o sekundi, a povrat u stanje mira traje još dulje. Širina akom odacije je norm alna. Tonička je također reakcija kod zatvaranja vjeđa. Nakon adaptacije u tam i širi se nešto dotična zjenica i kadkada reagira na svjetlo b o lje (prolazno). O bjektivno se vidi djelom ična ili potpuna atrofija ruba zjenice. Inače je očni nalaz negativan. K okain i hom atropin šire, pilokarpin suzuje zjenicu. N erijetko je refleks patelarni i ahilove tetive utrnut, n ajčešće obostrano, rjeđ e sam o na jed n oj strani. W asserm annova reakcija u k rvi i likvoru uvijek negativna, isto tako i sve druge reakcije u likvoru. E tiološki-lues ne igra nikakovu, ili v rlo podređenu ulogu. Patogeneza je v rlo nejasna; niti jedan slučaj n ije dosada pregledan anatom o-patološki. M ožda se radi o prom jenam a u nukleusu sfinktera i akom od acije; dade se zam isliti također i m anjkavo ili pogrešno prenošenje podražaja od jed n og neurona na drugi. Ne m ože se isk lju čiti infekciozna, intoksikaciona noksa, ili i porem ećenje u nutarnjoj sekreciji (obzirom na čin jenicu, što se ja vlja često kod žena). Prim arna P. (= : bolest A d i e) obuzim a 75% svih P., nepoznate je etiologije, je sindrom sui generis, bez ikakove veze s luesom, ja v lja se često k od žena u god. (70% ); lik vor norm alan; tetivni refleksi fale u 60%, stanje se ne m ijenja. Sekundarna P. obuhvaća 25%, im ade poznatu etiologiju encephalitis, m igrena, difterija, ozljede m ozga, kronični alkoholizam, dijabetes, porem ećaji simpatikusa,»flim m erskotom «, perniciozna anem ija sa funikularnom m ijelozom, a perifern o uvjetovana k od očnih ozljeda, m yotonia congenita, dystrophia m usculorum progressiva, herpes zoster ophthalm.?) K linički je nem oguće razlikovati prim arnu P. od sekundarne. O dlučuje anamneza i unutarnji pregled. W ölfflin E.: Poboljšanje vida i proširenje vidnog polja nakon operacije tumora hipofize. (K linische M onatsblätter für Augenheilkunde. Sv. 99. Str ). Im ade m alo saopćenja o gorn joj tem i: podaci u kirurškoj literaturi su v rlo netočni (bez datuma, samo kratke prim jedbe). K arakteristično je, da bolesnici sa tum orom h ipofize dolaze vrlo kasno liječniku, je r k od bitem poraln og defekta vid nog polja služe se nazalnim d ijelom vid nog polja. Na osnovu 4 točno praćenih slučajeva m ože se reći, da se v id oporavi konačno u roku od 4 m jeseca nakon operacije; vidno p olje m ože se također znatno proširiti (do norm alnog opsega), ali nema veze izm eđu centralnog vida i vid nog polja. O poravak viđa i vid n og p olja ide v rlo sporo; ako je nagli skok, onda vjeroja tn o stoga, što nestaje edem vidnog živca. O poravak nastupa zbog toga, što nestane pritiska na krvne žile, a ovisi m nogo o tom e, da li je porem ećaj bio funkcionalan ili su nastale već i anatomske prom jene u vidnom živcu. Osim operativnog zahvata m ože se postići pob oljšan je i s rentgenovim zrakama. Dr. V. D e r k ač (Prelog). Neurologija i psihijatrija v. Braunm ühl A : Clk-cak metoda, njena praksa i upotreba kao test senzibiliziranja kod liječenja shizofrenije insulinskim šokovima. (D er N ervenartzt, 1937, 11.). L iječen je shizofrenije insulinom i C ardiazolom preraslo je stadij pokusa i p rvog ispitivanja. A utor, vod eći liječn ik insulinske stanice u zavodu E glfing-h aar, donosi ovom radnjom znatan doprinos m etodici liječen ja insulinom.

41 601 V alja obratiti pažnju ne sam o na uspjeh liječen ja, nego i na m ogućnost sm anjenja opasnosti, k oju im ade u sebi m etoda insulinskih šokova. Prem a autorovom m išljenju bezuslovno je potrebno za dobar terapeutski efekt izazivanje dubokoga šoka, ali valja nastojati, da se do dubokih šokova dođe sa što m anjim dozama insulina. G otovo jedna sedm ina njegovih bolesnika nije pokazivala traženi duboki šok ni k od visokih doza, k o je je đavao u postepenoj p rogredijen ciji prem a»k lasičnoj«sakelov oj m etodi (Prem a F eld hofen -u naziva autor polovičnim šokom Halbshock ono hipoglikem ično stanje, u kom e b o lesnik ne m ože sam piti, a o šoku govori, kada je bolesnf.kl kom atozan t. j. besvijestan i nikako se ne m ože probuditi.) Da uspije svladati rezistenciju odnosno da ne treba davati još neograničeno rastuće doze inzulina, autor je izradio m etodu, k ojom m ože izazvati duboki šok nižim dozama. K od toga polazi od pretpostavke, da inzulin im ade zadaću uzdrm ati, a i probiti sistem, k o ji se nalazi u balansu, da bi tim prodorom p roizveo stanje, k o je se naziva šokom. To običn o u spijeva sistem atskim povisivanjem doza, kako je u običajeno prem a S akelovoj m etodi. A utor se poslužio jednom slikovitom upotrebom. A ko valja prodrijeti zaključana vrata, m ora se u p otrijebiti stanoviti pritisak. Taj m ože biti jednakom jeran, odnosno polagano rastući u intenzitetu, da vrata k od sve jačeg pritiska konačno popuste. Vrata će u svakom slučaju brže popustiti, ako pritisak n ije jed n akom jeran odnosno polagano rastući, nego ako se on naglo sm a n ju je i opet naglo povećava, drugim riječim a, ako se svom snagom i naglo opetovano n av alju je na vrata. K od slučajeva, k oji su se na veliku dozu inzulina n. pr. 300 jed. pokazali rezistentnima, sm anjuje autor naglo jedan dan dozu v rlo nisko, a drugi je dan opet naglo poveća, da je treći dan opet naglo sm anji, i za redom ukopčava tako nekoliko udaraca inzulinom, što se prikazano grafički očituje kao cik -cak zupci. Nakon individualno raznog broja tih udaraca m ože se prem a pom nom prom atranju stadija h ipoglikem ičke rea k cije vid jeti, kako će sistem balansa postati uzdrm anim, i kako se m ože izazvati prodor rezistencije, te se sada postignu duboki šokovi i na znatno niže doze od onih, s kojim a to p rije n ije bilo m oguće izazvati. Iz prikazanih grafikona to se vrlo jasno očituje. A utor sam odvraća od grčevitog pridržavanja shem e, koju on pruža, i sam daje n ekoliko varijanata. O dubokom zupcu govori, kada dozu inzulina snižava duboko, do dvostruke početne doze, a o m etodi plitkim zupcim a, kada snižava na polovicu već dane doze. M etoda izbora je slom ljenog duookog zupca, gdje je najniža doza dvostruka početna doza, t. j. tu dozu daje 1. dan, 2. dan p olov icu do sada dane m aksim alne doze, 3. dan maksim alnu, a 4. dan spušta se opet na dvostruku početnu dozu. C ik-cak m etoda počiva konačno na principu senzibiliziranja odn. na prom jeni osjetljivosti, koja se javlja kod davanja inzulina bilo u obliku privikavanja ili p reosjetljivosti. Ista m etoda služi autoru također, da ispita nastupilu p reosjetljivost, te da prem a potrebi snizi dozu inzulina ad m inim um. To postigne tako, da nakon stanovitog vrem ena izazivanja hipoglikem ije prem a klasičnom propisu ukapčanjem jednoga cik -cak zupca ustanovi tu eventualnu senzibilizaciju i onda prem a reagiranju pojedinoga bolesnika m ože odrediti potrebnu uspješnu ev. nižu dozu. U svakom slučaju on ispituje, da li je nastupilo senzibiliziranje, nakon 20 dubokih šokova. U potrebljava m etodu slom ljenog cik -ca k zupca. U nekim slučajevim a, gd je ne m ože ustanoviti p reosjetljivost, vraća se na staru dozu, a u drugim slučajevim a m ože već s dvostrukom početnom dozom izazvati zadovoljavaju će h ipoglikem ičn o stanje. Takav cik -ca k zubac kao test senzibiliteta rabi i u slučaju t. zv. blokade šoka, t. j. kada do tada uspješna doza naglo zataji. A u tor spom inje letim ično u k opčanje t. zv. Cardiazolnog bloka u samom hipoglikem ičnom bloku, t. j. nakon desetak inzulinskih šokova izaziva on dn evno kroz 3 4 dana k onvulzije C ardiazolom, a zatim prik lju či opet seriju inzulinskih šokova. U zaključku kaže autor, da cik -cak m etoda služi prvo zato, da se n jom m ogu stanoviti prem a inzulinu rezistentni slučajevi dovesti do željen og du bokog šoka, 2. da se m ože pređusresti opasnost senzibiliziranja time, da se ispita m ogućnost i dubina preosjetljivosti, 3. da prednost m etode leži i u tom e, što se može uštedjeti na inzulinu. Sim patično je, što autor stalno upozorava na predom inantnu ulogu individualnoga vođ en ja liječen ja inzulinom i što ističe važnost intenzivnog psihoterapeutskog mom enta. v. Witzleben, H. D.: Intervali između akutnog oboljenja encephalitis epidemica i prvog nastupa parkinsonističkih pojava. (D er N ervenarzt, 1937, H.). P rve p oja v e parkinsonizm a nakon epidem ičke encefalitide nastupaju u m nogo većem intervalu, nego je to naznačio Stern u 2. izdanju svoje m on ografije. On je kao gornju granicu uzeo interval od 5 godina. Prem a tom e je bio stvoren i prognostički važan zaključak: A ko unutar intervala od 5 godina ne nastupe parkinsonističke pojave, m ože se bolesnik vrlo vjerojatno smatrati trajno izliječen im. Ipak se je Stern v r lo. dobro izrazio napom enuvši, da ćem o kasnije m ožda upoznati i duži interval. Beringer je na ovogod išn jem sastanku ju žn o-n jem ačkih psihijatara i n eurologa u B ađen-b ađenu zaista donio potvrde za to prorokovanje. A u tor ja v lja o kasnim nastupanjim a parkinsonizm a. Među p om no izabranim slučajevim a (38) interval od 1 3 god. dolazi k od 18.9%, k od 29.7% interval je 5 10 godina, a k od 27% još veći, sve do 15 godina, u jed n om slučaju i 16% godina. Ističe važnost tih čin jen ica k od vještačenja. (U istom časopisu p riop ću je K. L eonhard o p oja v i dugog intervala kod 4 slučaja am iostatičkog sindrom a. U 2 slučaja p oja vili su se napadaji grčevitih pogleda 14 odn. 15 godina nakon akutnog en cefalitičn og oboljen ja, u jed nom slučaju izbio je recid iv nakon 17 godina, a u p osljednjem slučaju izraziti parkinsonizam i nakon 18 godina. L. upozorava na sličnost sa slobodnim intervalom kod kasnoluičnih oboljen ja c. n. s. ). Dr. Z. Sušić. Rad skupština i sekcija Zbora liječnika. Izvan redna m jesečna skupština Z bora liječn ik a održana 25. listopada u predavaonici Hrvatskog liječničkog doma. Predsjeda: prof. dr VI. Će p ul ić. Zapisničar: dr. A M a j e r. P rof. dr. Cast igl ion i a iz Padove, k oji ulazi, pozdravljen pljesk om u dvoranu u pratnji predsjednika, pozdravlja pročelnik sekcije za povijest m edicine dr. K at ič i ć ovom dobrodošlicom na hrvatskom jeziku: G ospodine predsjedniče, gospođe i gospodo! K ao p ročelnik sek cije za p ov ijest m edicine našega lije čn ičničkoga Z bora čast m i je predstaviti V am gospodina profesora doktora A rtura Castiglion i-a sa m edicinskog fakulteta sveučilišta u Padovi, jednoga od najuvaženijih predstavnika p ov i jesti m edicine ne sam o u Italiji, nego u opće u m edicinskom svijetu. O važnosti te struke ne želim gubiti ni vrem ena ni riječi. P ov ijest m edicine proučava cjelok u p n o ljudsk o znanje i saznanje na tom p o lju tako reći od postanka svijeta u svim zem ljam a i u svim epoham a do dana današnjega. Ona opisu je sve p oja v e bolesti i način n jih ova lije če n ja i suzbijanja i n ije n am ijenjena samo adeptim a Aeskulapovim, nego i svakom inteligentu. P ovijest m edicine n ije danas više sam o deskriptivna znanost, nego je i znanost, k oja analizira i m etode i em p irije, ona obuhvaća sve horizonte m edicine fizičk i i psihički, individuum i kolektiv, te socijaln u stranu i pruža bogata vrela pouke ne samo za svakoga stručnjaka, nego i za svakoga k oji se bavi javnim poslovim a. Naši pređi b ili su u prošlim v ijek ovim a u tijesnim vezama sa sveučilištem u P adovi, jed n im od n ajstarijih u E vropi, osnovanom godine od cara F ridrika II. I m nogi naši sinovi svršili su tam o sv oje nauke. M i se zato n aročito radujem o, da je g. p rofesor Castiglioni prihvatio poziv, da svojim dolaskom i sv ojim predavanjem, k ojeg a ćem o danas slušati, pridonese o b n ov ljen ju tih veza i p rodubljen ju m eđunarodne kolaboracije, k oja želja danas nadahnjuje sve civilizirane narode. Ž elim o V am gospodine profesore iskrenu dobrod ošlicu u nadi, da ćete se ugodno osjećati u našoj sredini i da ćete pon i jeti sobom u v jeren je, da naš hrvatski liječn ičk i Z bor vazda n ajv ećom pažnjom prati razvitak m edicine u opće a povijest m edicine napose. Ž iv jeli! Nakon toga oslovlju je uvaženog gosta predsjednik na talijanskom jeziku: V elecijenjeni i odlični gospodine kolego! O sobito je počašćeno naše društvo Vašim posjetom i V a šom sprem nošću, da održite današnje Vaše predavanje. K ao historičara m ed icin e zanim at će Vas, ako V am navedem neke h istorijske podatke o postanku našeg hrvatskog liječn ičk og društva. P rva nastojanja o osnivanju hrvatskoga liječn ičk og društva padaju u vrijem e tridesetih godina prošloga stoljeća dakle unatrag preko stotinu godina. U tada još m alom Zagrebu

42 602 sastaje se redovito grupa m ladih liječnika, održava lije čn ičk e sastanke, na kojim a se raspravlja o aktuelnim zdravstvenim pitanjima. Iz tih sastanaka nije nažalost niklo hrvatsko lije č ničko društvo, je r su ti sastanci, k oji su se preko godine dana redovito održavali, kasnije polako prestali, ali je to svakakobilo jedno.nastojanje, iz kojega bi se takovo jedno društvo bilom oglo razviti. Iz godine posjedu jem o zaslugom profesora p ov ijesti m edicine na našem m edicinskom fakultetu g. dra Thaller a štampani zapisnik iz k ojega se vidi, da je u Zagrebu te godinepostojalo liječn ičk o društvo i m eđu im enim a prisutnih nalazim o neka ista imena, koja nalazim o spom enuta i tridesetih godina,, kod prvih liječničkih sastanaka, k oje su liječnici održavali tridesetih godina. U zapisniku od god nalazim o spom enuto i im e hrvatskog liječnika dra. F ranje Miličića, p rvog predsjednika Zbora liječnika, k oji je osnovan godine Iako ne postoji od tridesetih godina do danas kontinuitet, našega društva, to je ono preko svojih članova povezano unatrag do tridesetih godina prošloga stoljeća. Iz skrom nih početaka, izgradnjom naših zdravstvenih ustanova, patriotskom lju b a v lju svojih članova i osjećajem dužnosti za unapređivanje svojih kulturnih ustanova, m eđu k o je spada, i ovo naše liječn ičk o društvo, hrvatski su liječn ici izgradili ovoi svoje društvo do one visine, na k ojoj se ono danas nalazi. Ono je u svojoj sredini do danas im alo čast pozdraviti m noge ugledne strane goste kao predavače. Osobita mi je radost, da danas m ogu i Vas pozdraviti kao gosta predavača. D obro nam došli! Prof. dr. Castiglioni se zahvaljuje i p očin je s v o je predavanje na talijanskom jeziku. Povratak hipokratizma. Nakon opširnog resum e-a na n jem ačkom jeziku, zahvaljujedoc. dr. Hau p t f el d predavaču na istom e 1 predaje mu ovogodišnje brojeve L iječn ičkog Vjesnika na dar. Nakon toga zak ljuču je predsjednik skupštinu sa pozivom., da kolege prisustvuju sutrašnjem predavanju i zajedn ičkoj v e čeri, k oja se priređu je u čast odličnog gosta. R edovita m jesečn a skupština Z bora liječn ik a održana dne 28. listopada u sati u predavaonici Hrvatskog liječničkog doma. Predsjeda: prof. dr. VI. Ćepulić Dr. Šim e Čajkovac: I. Demonstracije Zapisničar: dr. A. Majer Keratosis palmoplantaris areata (Siemens) (Izaći će in extenso u L. V.) Prim. dr. Fran M ihaljević: Demonstracije interesantnog preparata To je preparat koštane m oždine, a p otječe od pacijenta,, k oji je prim ljen u bolnicu za zarazne bolesti u kahektičnom stanju. Pacijentu je bilo 65 god., po zanim anju je radnik. U k lin ičkoj slici im ponirala je jaka anem ija sa subikterusom i hem oragična dijateza u form i jače sufuzije na desnom oku i kožnih k rvarenja na trupu i na ekstrem itetim a. K od daljnje kliničke pretrage našli smo povećanu i tvrdu jetru. Slezena, n ije bila povećana a i lim fatične žlijezd e nisu bile naročitopovećane. U epigastriju pipao se je kao šaka veliki, tvrdi,, čvorasti tumor. Radi starosti pacijenta- i kliničke slike m islili smo u prvom redu na m aligni tum or. Osobito jaku anem iju i hem oragičnu đijatezu tum ačili smo tum oroznim prom jenam a (metastazama) u kostim a. Iz anam neze doznali smo, da je pacijent do pred 3 tjedna radio. B olove ili sm etnje u želucu i u trbuhu n ije nikada im ao. U zadnje se vrijem e osjeća jakoslabim i im a bolove u kostim a. Pretragom k rvi nađena je kod pacijenta jaka anem ija s jakom eritroblastozom i m ielocitozom u perifern oj krvi, što je podkrijepilo našu kliničku dijagnozu. M eđutim potvrdila nam je điagnozu tek sternalna punkcija (punkcija koštane m oždine na sternum u). U preparatu našli smo gom ile velikih stanica sa svim karakteristikam a tum orskih stanica, vjeroja tn o Ca-stanica. O bdukcija, izvršena u patološko-anatom skom institutu profesora Saltykow a, dala je nalaz: Ca ventriculi s m etastazama u lim fnim žlijezdam a, u jetri i u kostima. O vakovi nalazi nisu rijetki, ali nam pokazuju,da je sternalna punkcija važna klinička pretraga i to ne samo za d iferen cijalnu dijagnostiku bolesti hem atopoetskog sistema (A granulocitoza, aplastična anem ija, anaemia perniciosa, akutne i kronične leukoze, M yelom ), v e ć i kod tum ora (Ca i Sa). K tom e se pridružuje splenom egalija tipa Gaucher. B udućnost m ora nam pokazati, ukoliko se sternalna punkcija dade iskoristiti u bakteriološke i parasitološke svrhe. Iz svih tih razloga zaslužuje sterilna pu nkcija da bude p rim ijenjena kao važna metoda kliničke pretrage u praksi interniste. Dr. Helena Lovrič: Slučaj limfadenoze Bolesnica, 63 god., kućanica, udata, m ajka 12-stero djece, od kojih su 9 živi i zdravi. D ječjih bolesti se ne sjeća. Kao d jevojka bila u vijek zdrava i jaka. Godine 1918 preboljela španjolsku gripu. Sadašnja bolest: počela je u polovini god. Bolesnica naporno radila i prim ijetila je, da postepeno slabi, gubi apetit, patila je od nesanice i neobične trom osti. 5 tjedana pošto je počela m ršaviti, naglo jo j je p ozlilo u noći. D obila je napadaj teškog disanja, tako da je m orala zvati liječnika. Slični napadaj pon ovio se nakon 4 m jeseca. U siječn ju p reboljela je gripu, koja je trajala tri tjedna. Od toga vrem ena bolesnica se tuži na pritisak, osjećaj punoće u trbuhu, napuhavanje. Trbuh se p o lagano povećavao, postao je tvrd, te k od hodanja težak. Nešto kasnije bolesnicu je zahvatila bol, kao da je»nožem reže«u epigastriju i lije v o m hipohondriju. B ol k oja je iradiirala do lije v o g ram ena. Radi toga boravila 5 dana u bolnici u O točcu, gdje jo j je bilo rečeno, da im a natečenu slezenu. Od tog v remena do sada p oja vile su se k od bolesnice još n ove tegobe. Postala je osjetljiv a na hladnoću, znojila se, od vrem ena na vrijem e su jo j oticale noge, i patila je od svrbeža. Stolica prije uredna, postala je od početka bolesti nepravilna. Postepeno m ršavi. Na b olove u kostim a se ne tuži. Tem peraturu n ije nikad imala povećanu, krvarila nije. P rije 9 godina klim aks bez tegoba. 1 abortus arteficijalis. K ako se vidi anamneza je dosta oskudna. Pristupim o li objek tivn oj pretragi bolesnice vidim o, da je ona nešto dispnejična, blijeda, trom ih kretnja, v rlo slabo ishranjena, m uskulatura i m asno tk ivo jako reducirano. Uza sve to bolesnica ne čini dojam, da kod n je p ostoji m aligna kaheksija. Na glavi ništa neobična. Uho, nos i grlo bez p rom jene. Zubalo defektno. T ek na vratu pipam o niz povećanih lim fnih žlijezda od veličin e graha, do veličin e oraha, tvrde konzistence, bezbolne, na pod lozi dobro pom ične, nisu srasle s kožom. K od pretrage ostalih lim fnih žlijezda nailazim o na povećane žlijezd e u fossa supraclavicularis na ob je strane, aksili, cubiti i inguini. Toraks v rlo slabo razvijen, ispunjen tekućinom, koja siže na desno do polovice skapule, na lijev o do v i sine angulusa skapule. T raubeov prostor ispunjen. A bdom en jako naduven, kroz napetu stijenku dosta teško pipam o povećanu jetru bizarne form e. Jetra je brazdom razd ijeljena na dva nejednaka dijela, od k ojih niže položeni duboko siže u donji desni kvadrant trbuha. Do ovog oblika jetre došlo je v je ro jatno u slijed stezanja steznikom. Slezena povećana, dosiže veličin u 1% šake, leži u aksila m oj lin iji, skoro vertikalno. Tvrde je konzistence, nešto osjetljiv a. Izm eđu abdom inalnih organa i ispod njih pipa se bezb roj čvorov a različite veličine. P ostoji luxatio coxae sin. m ale sanata. P o ovom opisanom statusu dade se zaključiti, da se radi o sistem nom ob oljen ju. K o ji sistem je u hiperplaziji, pokazuje nam krvna slika. Ona je priličn o jednostavna. B roj leukocita povećan, k oje povećanje ide na račun leukocita 86%. Preostalih 14% sastoje se iz neutrofilnih i eozinofilnih stanica. L im fociti su većin om mali, ali im a dosta i velikih. A tipičnih elem enta nema. Znakovi sekundarne anem ije. Da potkrijepim o svoju dijagnozu načinili smo sternalnu pu nkciju i probatornu eksciziju aksilarne žlijezde, o b je probe pokazale su, da se radi o lim fatičnoj leukem iji. Zašto smo odlučili dem onstrirati slučaj? Bolesnica po dolasku u kliniku tuži se na dispneju, k oja se postepeno p o jačava. Tekućina ispunjuje cijelu desnu pleuralnu šupljinu sve do III. rebra. Na lije v o tekućina 2 prsta iznad baze. O dlučili smo evakuirati. P od jakim pritiskom izlijeva se crvenkasta tekućina bistrog izgleda. L aboratorijsk i p regled pokazao je, da se radi o eksudatu spec. tež. 1018, R ivalta -f-, album en 4 % %. U sedim entu nešto eritrocita, m nogo lim focita. B ili smo tog m i šljenja, da se tu radi o pleuritisu, kao k om p lik aciji njezinog glavnog oboljen ja. N akon 2 3 dana eu forije eksudat brzo raste, a slijed eći dan radi dispneje prinuždeni sm o pon ovn o evakuira ti tekućinu. L aboratorijsk i pregled isti. O d tog vrem ena potrebno je skoro svaki 5-ti dan punktirati. Zad nje vrijem e tekućina je nešto mutna, ali izričiti m liječn i ton nema. Uza sve to što tekućina im a svojstvo eksudata, mi sm o m išljenja, da se tu ne radi o pleuritisu,jer tekućina previše brzo raste, a faze pu njenja ne uzrokuju, osim dispneje, nikakovih bolnih prom jena u kliničkom toku, k o ji bism o očekivali od pleuritisa. B olesnica je stalno afebrilna, puls oko 90, subjektivn o se dobro

43 603 osjeća, prilično dobro spava i jede, a krvna slika ne pokazuje nikakovih znakova upalnog procesa. N aprotiv, bolesnici se povećava težina. Stoga razloga držim o, da se tu radi o transudatu, k oji je p rom ijen io svoj karakter u slijed patoloških prom jena u međijastinumu. M edijastinum rentgenološki ne pokazuje nikak ovih prom jena, a ipak zam išljam o da im a povećanih lim fnih žlijezda, koje kom prim iraju ductus thoracicus uslijed čega dolazi do transudacije chilusa. Na ovaj način povećava se kvantum bjelan čevin e u pleuralnoj šupljini, tako da tekućina, k oju smo svakiput evakuirali, laboratorijski daje sliku eksudata. Dr. N evenka P ierotić-s olter: Diabetes broncé P acijent 2. A., 42 god., činovnik. Anamneza: D v ije sestre um rle od tuberkuloze pluća, inače obiteljska anam neza b. o. Od d je čjih bolesti prebolio difteriju. Sa 22 i 26 god. im ao je influencu, a pred 10 godina parotitis. Inače je bio zdrav sve do god., kada je dobio neke napadaje stezanja u predjelu grudnog koša. Im ao je osjećaj kao da ga je netko stisnuo s obručem. N ajjače je osjećao to stezanje sprijeda u gorn jim partijam a grudnog koša. Ove su p oja v e trajale tri dana, iza čega mu je bilo nešto lakše, a nakon 15 dana su potpuno iščezle. K asnije su se ove sm etnje javljale još kroz 3 godine i to obično na prelazu iz zim e u proljeće, trajale bi po 15 dana, a bile su m nogo m an jeg intenziteta nego p rvi puta. Sadanja bolest je počela u siječn ju g. Tada je pacijent dobio dosta jake m ukle boli, ispod desnog rebrenog luka, k o je su se širile otraga u leđa desno. Te su boli trajale kroz 2 dana, iza toga mu je b ilo kroz 8 dana nešto bolje, kada su se opet p oja vile spom enute boli, ali ovaj put i ispod lijevog rebrenog luka. Im ao je osjeća j kao da mu se nešto rasteže ispod desnog rebren og luka. Iza jela je osjećao pritisak u p redjelu želuca i jetre, im ao je p od rigivanje i gorki okus u ustima, te osjećaj nadutosti u trbuhu. N aročito kada je dulje sjedio, osjećao je kao da mu nešto pritišće na jetru. V eć u početku ove bolesti ležao je u bolnici u Beogradu. D obivao je tablete A goholina i tam o je bilo ustanovljeno da im a povećanu jetru. Inače je i nadalje stalno osjećao pritisak u p redjelu jetre. U srpnju g. došao je p rvi puta na našu kliniku da mu se ustanovi dijagnoza bolesti. U to vrijem e se osjećao priličn o dobro, te osim osjećaja nadutosti i pritiska ispod desnog rebren og luka n ije im ao drugih poteškoća. Sa klinike je bio otpušten pod dijagnozom : Cirrhosis hepatis. N akon toga je držao dijetu, osjećao se je dobro sve do početka prosinca te godine, kada se je postepeno počeo o sjećati sve slabiji i um orniji, što m u je veom a sm etalo u poslu. O pazio je da slabije vidi, pred očim a mu je bila kao neka magla, tako da n ije vid io dobro čitati. U ustima i ždrijelu je osjećao neobičnu suhoću, bio je neizm jerno žedan, te je veom a m nogo pio i m okrio. V iše put je im ao tako velik i osjećaj suhoće i žeđi, da je m orao držati ruke u leden oj vodi. Usto je im ao dobar apetit, te je m nogo jeo, a ipak je m ršavio, tako da je izgubio 9 kg. za 20 dana. Svrbila ga je koža oko anusa. U dva navrata išao je k liječniku u M ariboru, k oji mu je preporučio, da ispire usta m ineralnom vodom, i kako mu je bilo sve gore otišao je u Zagreb. U to je v rijem e v e ć bio jako slab, jed va je m ogao hodati, a i slabije vidio. Sada je bio ponovno prim ljen na kliniku u teškom acidotičnom stanju. Na klinici je dobivao dijetu i in jek cije insulina, te se je v e ć nakon 10 dana osjećao ja či i vid mu se je povratio. Na klin ici je ostao kroz 2 m jeseca i osjećao se je ponovno sposoban za posao. Od tada pa do sadašnjeg dolaska na kliniku stalno je držao dijetu i dobivao 45 j. insulina dnevno, te se osjeća dobro, jed ino što im a stalno osjeća j pritiska u p red jelu jetre. On, niti njegova okolina, nisu prim ijetili da bi mu koža postala tam nija. A petit je dobar, stolica i m okrenje u redu, ne puši, p rije je pio, ali veom a m alo, a otkad je bolestan ne pije. Sada ne mršavi. Ven. inf. neg. Status praesens: sredn jeg rasta, p rim jerene k o štane građe, panikulusa i m uskulature. P ostoji habitus H vostek. G lava i vrat: K oža lica i vrata im a difuzno tamnu smeđu boju poput bronce. Na sluznici usne šupljine nema pigm entacija. T h orax: p ostoji k ifoskoliozis torakalnog dijela kralježnice. Pluća: granice: straga X tor. proc. spin, dobro gibive sprijeda, desno je granica 5. rebro respiratorno slabije gibljiva, p erkutorno i auskultatorno nema patoloških prom jena. Srce: granice norm alne, tonovi čisti. A bdom en: ispod razine thoraxa, vene na trbušnoj stijenci nisu proširene. Jetra je povećana, naročito njezin desni režanj. Ona siže u desnoj p red n joj aksilarnoj lin iji 4 prsta, a u m eđ ioklavikularnoj 3 prsta ispod rebren og luka. U m edij alnoj lin iji do prst i pol iznad pupka, a u lije v o j parasternalnoj do 2 prsta ispod rebren og luka. P ovršina jo j je glatka, konzistencija je čvrsta, rub je tup, na pritisak je bolna. Slezena je perkutorno povećana za dva prsta. Prem a -d olje siže 1 prst ispod lije v o g rebrenog luka. Ekstremiteti: ruke su također smeđe b oje poput bronce. Nalazi: K ada je u siječn ju g. došao u teškom acidotičnom stanju u kliniku, nađen je u urinu aceton, te šećer u velikim količinam a, šećer u k rvi je bio 218 m g.%. Na dijetu i terapiju insulinom iščezao je aceton skoro, a nakon 10 dana i šećer iz urina. K od odlaska je krvni šećer iznosio 150 m g.%. Sada su u činjeni odgovaraju ći èalazi: Tem p. i puls n ormalni, RR. = 110/70, Urin: Sach, neg., urobilinogen 1 :4, urobilin pozitivan. K rvn a slika norm alna. K rvni šećer varira izm eđu 171 i 154 mg. U iazo ind. pozitivan. M eulengracht 8, galaktoza 1,8 W ar = neg. Stolica: nema steatorhoe. Želučani sok: postoji hiperaciditet slob. 61, T. A. 77. N ajvažniji nalazi kod ovog bolesnika jesu: 1) h ipertrofija jetre, 2) difuzna smeđa pigm entacija kože na glavi i rukama, 3) Diabetes mellitus. Prem a tim karakteristikam a m ožem o zaključiti, da se ovdje radi o jed nom rijetk om ob oljen ju k o je su Han n o t i Chauffard g. klasificirali kao: Diabète broncé. To je pigm entna ciroza jetre s cirozom pankreasa, a sada u koliko, su Langerhansovi otoci zahvaćeni cirotičnim prom jenama dolazi do izlučivan ja šećera, što je slučaj k od našeg pacijenta. A k o budu cirotičnim prom jenam a zahvaćeni i dijelovi pankreasa s vanjskom sekrecijom, dolazi do porem ećenja, rasorp cije masti i do steatorhoe. K od našeg pacijenta toga nema. P igm entacija kože nastaje u slijed abnorm alnog nagom ilavanja pigmenta, k oji sadrži željezo (hem osiderin) i potječe iz hem o globina. O vaj se pigm ent m ože smatrati kao izraz patološke razgradnje hem oglobina. Osim u koži, taloži se on još u jetri, pankreasu, slezeni, lim fnim žlijezdama. K linički tok ove bolesti ispunjen je slikom dijabetesa. Etiologija je ista kao i k od ostalih ciroza. Veliku ulogu igraju otrovi, k o ji dolaze u jetru putem vene porte, u prvom redu alkohol. Ista noksa k oja izaziva cirozu jetre pogađa i pankreas. K od našeg bolesnika nema potusa u anamnezi. D iferencijalno dijagnostički bi m ogao doći u obzir M orbus Adissoni, naročito u slučajevim a gdje postoji ciroza jetre i pankreasa bez izlučivan ja šećera. K od Diabète broncé nema pigm entacija sluznica. Terapija: Treba štediti jetru u funkcionalnom pogledu. Davati što m anje bjelančevina, a potrebu na kalorijam a zadovoljiti ugljiko-hidratim a u prvom redu, a onda mastima. Isključiti alkohol. T erapija dijabetesa je ista kao i kod običnih diabetesa. Naš pacijent dobiva dnevno 200 gr. kruha, 80 masti i bjelančevin a i 40 j. insulina. P rognoza: odgovara on oj dijabetesa i ciroze. Dr. Pavao Hercog: a) Mijeloička leukemija b) Myxoedema (Izaći će in extenso u L. V.) D iskusija: prof. dr. Botteri, doc. dr. Hauptfeld, Dr. Iv o Š a l e k : prim. dr. B e n z o n Slučaj hepatosplenomegalije Anamneza : P acijentu je 13 godina, sa P elješca je. Fam ilijarna anam neza b. o. D ječjih se bolesti ne sjeća. U vijek je bio slabiji od svojih vršnjaka. Prošle se je zim e nahladio, p očeo je kašljati i izbacivati žutu sluz sve do ljetos. N ikakovih drugih sm etnji n ije im ao. K oncem srpnja o. g. izgubio je apetit, osjećao je nadutost i težinu u trbuhu i im ao je v jetrove. D obio je ulje, pa je ozdravio. Sadanja bolest: 26. IX.o. g. opazio je da mu pom alo raste trbuh, izgubio je apetit, jače je kašljao, pri tom e mu je dolazilo da povraća, ali n ije m ogao. Stolica je bila uredna. Noge mu nisu nikada oticale. Bio je blijedo žute b oje kože. Tem perature n ije im ao. L iječn ik mu je dao neke pilule za želudac i sirup protiv kašlja, pa je prestao kašljati. Pošto mu je trbuh i dalje rastao, doveo ga je otac na kliniku. B olova nema, apetit slab, stolica i m ok renje uredni. P ije za ob jed i večeru vino s vodom. Ne puši. Status praesens: P acijen t je za svoju dobu m a len, gracilne građe koštanog sistema, slabo razvijene m uskula

44 604 ture i panikulusa. Subfebrilan je, koža je sivo žute boje, izgled mu je iznuren, pri punoj je svijesti, psihično stanje uredno, aktivno i pasivno dobro pokretan. G lava: sim etrična, pravilno konfigurirana, nema bolnih mjesta, oči su upale, halonirane, spojnice blijed e. Z jen ice okrugle, jednake, srednje široke, norm alno reagiraju na svijetlo i akom odaciju. Nos i uši b. o. Usnice blijed o-rum ene. Jezik je na bazi lagano b ijelo obložen, vlažan. Zubi d ijelom kariozni, desni b. o. M eko nepce, žabice i žd rijelo b. o. Nema zadaha iz usta. Vrat: srednje dugačak, srednje širok. Ispod obih uglova donje vilice i u desnoj supraklavikularnoj udubini dade se napipati nekoliko lim fnih žlijezda, elastične konzistencije, bezbolnih, pom ičnih i prema koži i prem a podlozi. Štitnjača n ije povećana. Grudni koš: sim etričan, dobro sveden, ob je p olovice jednako sudjeluju u disanju. Pluća: don je granice su nešto više, pom ične. Perkutorni i auskultatom i je nalaz inače b. o. Srce: ictus u IV. m eđurebrenom prostoru, pol prsta unutar lijeve bradavice. V eličina relativne i apsolutne m ukline odgovara veličini srca u ovom položaju. Rad ritm ičan.tonovi čisti, šum ova nema. Puls nešto ubrzan.dobro punjen, ekvalan. T rbuh: jako izbočen iznad razine grudnog koša. Stijenke napete, koža glatka, suha, pokazuje dosta venektazija. Opseg u visini pupka iznosi 76 cm. Perkutorno ču je se oko pupka tim panitičan zvuk, k o ji prem a stranama prelazi u muklinu. Pri prom jenam a položaja pacijenta m ijen ja se razina izm eđu timpanizma i mukline. Svi znakovi slobodne tekućine u trbuhu su pozitivni. Radi m eteorizm a i jako napetog trbuha ne m ože se odrediti granica jetre i slezene. Rektalni nalaz b. o. Nakon ispuštanja 2250 ccm žućkaste, bistre tekućine spao je opseg trbuha na 72 cm i u takovom stanju dade se odrediti slijed eće granice jetre i slezene: jetra se pipa do 3 prsta ispod rebrenog luka, oštrog je ruba, tvrde konzistencije, neravne površine. Na pritisak n ije bolna. Slezena p rov iru je svojim don jim polom za 1 prst ispod lije v o g rebranog luka, elastične je konzistencije, n ije bolna. D ruge patološke prom jen e u trbuhu ne m ogu se ni palp acijom ni perkusijom ustanoviti. Ekstrem iteti i genitalija b. o. R efleksi norm alni. Nalazi: P rvih dana po dolasku subfebrilan, kasnije afebrilan. Puls Urin tam no žut, bistar, kisele reakcije, dnevno kol ccm. Specif, tež U robilinogen povišen, inače je urin b. o. S. E. (W estergreen): W ar: negat. RR: 100/65 mm Hg. Haem ogram : E : 3, eos. 3% Hb : 71% segm. 58% lb : 0,9 lim fo. 30% L : m ono. 9% Snimka grudnog koša: b. o. Rentgen želuca: b. o Snimka sellae turcicae: b. o. A bdom inalna pu nkcija (nakon p robatom e p u nkcije): 2250 ccm, žute, bistre tekućine. Spec. tež Rivalta: negat. Esbach: % %. Sedim ent: m alo leukoc. U robilinogen, Urobilin, b iliru bin neg. K ultura: negativna. H aem okultura :negotivna. E chinantigen: negativan. E. K. G.: b. o. Razm az k rvi na parazite: negativan. S tolica: norm alno bojadisana, jajašca parazita nema, sterkobilinogen i Sterkobilin pozitivni. M eulengracht: 7. B ilirubin u k rv i: indirektno pozitivan. Diastaza: k rvi 16, urina 32. Takata (serum a): pozitivan. G alaktoza: 3,95 g. O pterećenje sa 100 g dekstroze: nakon %, 1, 2, 3, 4 i 5 sati 100, 109, 154, 190, 198, 225, 213, 161 m g %. D uođenalna sonda: bistra žuč, nem a jajašca parazita; na m agn. sulf. 40 ccm dolazi kao zlato žuta žuč. Na Pituisan dolazi žutozelena žuč. K. š.: 97 m g %. R. N.: 38 m g %. Cl.: 408 m g %. B echer: normalan. 26. X. evakuacija ccm tram sudata, k o ji je istih osebina kao i onaj prošli puta vađeni, ustanovljeno je, da se je jetra nešto sm anjila. U zgred spom injem, da su k od pacijenta inscriptiones tenđineae na mm. recti ja če izraženi, pa m ogu kod određivanja granica jetre zavesti. K ad je pacijent došao k nama sa subfebrilnim tem peraturama i v elik im trbuhom, a bez b olova, prva je bila pom isao na specifični peritonitis, k o ji sm o isk lju čili nakon punkcije, kada smo dobili čisti transudat. N adalje smo isk lju čili zastojnu jetru, je r n ije bolna, ni mekana, a na srcu se n ije dalo ustanoviti nikakovih patoloških prom jena ni fizikalno, ni rentgenološki, ni E. K. G -om. P rotiv n efritičk og transudata govori pom anjkanje anasarke i album inurije, te norm alni RR, RN i Becher. N alazi gov ore za cirozu jetre t. zv. tipa L aenec i to b oja kože, p ovećanje, tvrdoća i neravnost jetre, povećana slezena, transudat, ven ektazije u gorn jem dijelu trbuha, pozitivan u robilinogen i urobilin u urinu, sm anjena količin a m okraće, k oja je dosta koncentrirana, indirektno pozitivan urobilin u serumu, pozitivan Takata serum a i proba sa galaktozom,jer ukazuju na oštećen je jetren e funkcije. C iroze jetre t. zv. tipa Laenec poznate su u literaturi i kod m ladih osoba, a bile su opažane i na d je č jo j klinici u Zagrebu. K ao etiologija ciroze u našem slučaju dolazi u obzir alkohol i to uživanje vina, kako nam to sam bolesnik navodi u anamnezi. I u slučajevim a d je čje ciroze ped ijatričke klinike radilo se o alkoholu, u form i rakije, kao uzroku ciroze. II. Izvještaj upravnog odbora N ovi član: dr. M arko Cigler, asist.-dnevničar na Institutu za sudsku m edicinu u Zagrebu. Um rli članovi: dr. Julije S c h e y e r, K oprivnica i dr. V jek oslav Bachman n, Pregrada. Skupština odaje pokojnicim a počast sa»slava«i ustajanjem. III. Dr. Zvonim ir P a v i š i ć: Patologija i terapija očnog živca kod tabesa (Izaći će in extenso u spom enici derm ato-ven erološke klinike povodom 10-godišnjice osnutka). Pošto se u eventualijam a nitko ne javlja za riječ, to predsjednik zak ljuču je skupštinu. Izvan red n a m jesečn a skupština Z bora liječn ik a održana 11. studenoga u sati u predavaonici Hrvatskog liječničkog doma. Predsjeda: prim ar, dr. I. Be u c. Zapisničar dr A. M aje r. Dr. D inko S u č i ć : I. Demonstracije. Slučaj neobične ekstrarenalne azotemije. Anam neza: Bolesnica, 48 god. K ao dijete p reboljela upalu pluća i gnojnu porebricu. B ila zdrava do godine. U srpnju godine bila operirana zbog cystadenom a ca rcin o- matosum. P o operaciji osjećala se dobro sve do velja če o. g. Tada je počela m alo m okriti, gubiti apetit, dobila je p odrigivan je i osjećala je bolove oko pupka, k oji su se širili u leđa. Trbuh jo j je počeo n eobično brzo rasti i prizvani liječn ik je 5 put izvadio iz trbuha veću količin u tekućine. U zadnje v rijem e pridružili su se spom enutim tegobam a pospanost, povraćanje, neugodan zadah iz ustiju i neko trzanje tijela. M okri m alo, opstipirana, apetit slab. Status praesens: S red nje visoka i ugojena, afebrilna. Nešto som nolentna. Glava i vrat, srce i pluća b. o. Abdom en: Iznad razine toraksa, vene na trbuhu nisu izražene. Fenom en ondulacije izražen. Jetra i slezena nisu p ov e ćane. U pupku jedna k vržica u veličini graška, tvrda, bezbolna, žućkaste b oje. U dubini pip aju se rezistence veličin e oraha, kruške, slabo pom ične. Genitalni nalaz: Ca. m etastaticum vaginae. Neurološki nalaz: som nolenca, refleksi k oljen a i peta živahni. Senzibilitet i m otilitet uredni. Nalazi: Urin: dnevno izlu ču je od 100 do 400 ccm. Spec. tež. 1012, do B jelančevina u tragovim a. U robilinogen 1 : 4. Sedim ent: po k oji leukocit i epitel, inače b. o. K rvni tlak R. R. 110/60. H em ogram : E 4, Hb = 84% I, b. 1 L D iferencijalna krvna slika: nesegm. 2%, segm. 68% ly 18%, m ono 10%. S. E. 32, 37, 91. K rvn i šećer: 115 m g %. Urea u krvi u početku 143 mg. % kasnije 300 m g %. Cl. 408 m g %. R efrakcija serum a: 7,20%. U vijek afebrilna. Cistoskopski nalaz: Ca. m estastaticum vesicae urinariae. B ubrezi ne izluču ju indigokarm in niti nakon 17 min. W ar i ostale reakcije neg. Punkcija abdom ena: spec. tež Rivađta -f-. M ikroskopski: nešto eritrocita, epitelnih stanica, leukocita i pečatastih stanica. Rentgen pluća i srca b. o. Naša bolesnica dakle im a m etastatični ca. vagine i m okraćnog m jehura, iza operiranog cystadenom a carcinom atosum ovarija. Nem a sum nje, da je tekućina u p eriton ealnoj šupljini izraz karcinoze peritoneja. No som nolenca, pod rigivan je, povraćanje, trzanje tijela upućuju na urem ićno stanje, jer ovaj sindron urem ije ne m ožem o dovesti u uzročnu vezu s metastazama peritoneja, vagine i vesicae urinarie. P retragom k rv i utvrdio se, da je urea jako povišena, pa je tim e naša dijagnoza u rem ije kod bolesnice potvrđena.

45 Do urem ije dolazi, kako Vam je poznato, uslijed insuficije n cije bubrega. D o ove in su ficijen ce dolazi ili anatom skom lezijom bubrega, ili u slijed ekstrarenalnih faktora, gubitka soli ili vode, ili priječen jem oticanja m okraće u m okraćovodim a. U našem slučaju, m akar da je urin slabo koncentriran i u m okraći je album en u tragovim a, ne m ože se raditi o glom e- rulonefritidi, je r m anjkaju korpuskularni renalni elem enti u sedim entu m okraće, hipertonija, h ip ertrofija i dilatacija lijevog ventrikla. O ekstrarenalnoj u rem iji u slijed gubitka soli također se ne m ože raditi, budući da se kloridi u k rvi nalaze u norm alnoj k oncentraciji. Naša bolesnica povraća rijetk o i um jereno, eksudacija u peritonealnu šupljinu je snažna. Nem a sum nje da naša bolesnica gubi stanoviti dio vode, k o ji bi trebao izilaziti na bubrege, u abdom inalnu šupljinu. Ova čin jen ica m ogla bi doprinijeti oligu rijj i azotem iji u našem slučaju. M eđutim ovaj ekstrarenalni fak tor gubitka vod e ne m ože se uzeti kao bitan uzrok in su ficijen cije bubrega i azotem ije u našem slučaju. Niska refraktom etrijska vrednota seruma, k oja u našem slučaju iznosi 7,20,% ukazuje na h idrem iju krvi, dok bism o trebali očekivati, ako je faktor eksudacije u abdom en bitni faktor postanka azotem ije k od naše bolesnice, norm alnu refraktom e- trijsku vrednotu, ili dapače povišenu, budući da se refraktom erijska vrijednost u serumu kod velikih gubitaka vode povišuje preko norm ale, te m ože dosizati 10 i 11%. K ako se u našem slučaju ne radi niti o renalnoj, niti o ekstrarenalnoj urem iji u slijed gubitka soli i vode, to m oram o tražiti uzrok azotem ije u našem slučaju u prepreci oticanja m okraće kroz m okraćovode. K ako smo u statusu istaknuli, kod naše bolesnice se radi o m etastatičnom karcinom u peritoneja, vesicae urinariae i vagin e iza jed n og operiranog cistađenom a ovarii. Izveli sm o da m ora k od naše bolesnice da p ostoji sm etnja proticanja m okraće kroz m okraćovode. Čini nam se n ajvjerojatnije, da se uzrok toga oticanja nalazi u intum esciranim retroperitonealnim žlijezdam a, k oje su m etastatički karcinom atozno obolile i k o ji k om p rim iraju uretere, d ov od e do staze m okraće u njim a te dosljedno tom e do azotem ije kod naše bolesnice. Dne 9. X I bolesnica je egzitirala i naša dijagnoza glasila je : Status post operationem cystadenom atis ovarii ca rcinom atosum Carcinosis peritonei cum ascite carcinom a m etastaticum vaginae et vesicae urinariae. M étastasés lym phoglandularum retroperitonealium subesq. com pressione ureterum et uraemia. D ne 10. X I, bila je izvedena obdukcija, koja je potvrdila naše shvaćanje o patogenezi azotem ije u našem slučaju. D esni bubreg je nađen atrofičan i bubrežna zd jelica kao i desni u reter bili su znatno prošireni. Isto je nađen prošireni početni dio lije v o g uretera, što n ije spom enuto u patološko anatom skoj dijagnozi. Patološko anatomska dijagnoza glasi: Status post extirpationem uteri et adnexorum ante annum I propter carcinom a. Ca loco operationis ad vesicam urinariam et ureterem dextrum progrediens cum com pressione ipsius subséquente h ydronephrosis dextra. Carcinom a metastaticum lym phoglandularum pelvinum, retroperitonealium, inguinalium, m esenterialium, gastro-duodenalium et tracheo-bronchialium. Carcinosis peritonei. Carcinom a metast. hepatis. Ascites. Trom bosis venae fem or. utriusque. Embolia art. pulm onalis utriusque. Anasarca. Lipom atosis cordis destruens. Atherosclerosis gradus m edil (III). N ecrosis textus adiposi pancreatis. Residua pleuritidis adhaesivae bilateralis. II. Izvještaj Upravnog Odbora. N ovi član: dr. V jek oslav Slovinić, šef liječn ik derm at.- vener. odjela, banov, bol., M ostar. Prim ar, dr. B e n z on čita referat dr. L ušic k o ga, koji je zapriječen prisustvovati,o Ilirenu kod liječenja azotemije (prethodno saopćenje). U zadnje vrijem e iskušao sam k od liječen ja renalnih azotem ija uporabu peroralnog ekstrakta k ore nadbubrežne žlijezde, koji producira tvrtka Bayer i k oji je stavila u prom et za lije čen je in su ficijen cije kore nadbubrežne žlijezde t. j. prije svega kod Morbus Addison i. K od te bolesti m ogao sam se osvjed očiti o p ovoljn om terapeutskom djelovanju i u vjeriti se, da se m ogu d jelotv orn e supstancije kore nadbubrežne žlijezde preko crijevn og trakta rezorbirati. M ogao sam teški A ddison u krizi kom penzirati dapače sigu rnije nego in jekcijam a sličnih preparata. Za A ddison znadem o iz radova L a n g l oi s -a, da je serum životinja, k oje su bez nadbubrežne žlijezde, otrovan, a iz radova R i m l -a da m ože Cortin paralizirati nepoznati otrov kod Addisona, a isto tako je poznata činjenica, da su živ otin je bez nadbubrežne žlijezd e jako osjetljiv e bilo za farm aka, bilo za k oje druge otrove, kao histamin, m orfij i dr. Ta čin jen ica navela m e je na to, da ispitam d jelovanje Ilirena kod endogenih intoksikacija, i to p rije svega kod renalne azotem ije. U spjeh je bio frapantan k od nekoliko pacijenata, naročito kod slučaja, g d je je iznosio RN 330 m g % i gdje sam hiogao s Iliren om u rok u od 14 dana sa 3 X 1 tabletom na dan sm anjiti RN na 120 m g% i odstraniti sve teške sim ptom e urem ije. K od drugog slučaja sm anjio sam ostatni dušik sa 3 X 2 tablete dnevno u roku od 3 dana za 50%. Iste rezultate postigao sam još kod nekolicine, i taj terapeutski uspjeh me sili da Vas prethodno izvijestim o p ov oljn om d jelovanju tog preparata k od bubrežnih azotem ija. Ne upuštam se na ovom m jestu u razglabanje tog efekta, je r je m oguće, da Illiren sam paralizira otrovnost m okraćevine, ili nam se otvaraju sasma n ovi v id ici u fizio lo g iji bubrega, a naročito u n jegovoj patologiji. N ije isključeno, da je nadbubrežna kora važan stim ulans za sekreciju bubrega i da d jelu je u sm islu n efrotropn og horm ona. Pokusi kod ostalih otrovanja su u toku. Za sada sam htio sam o izvijestiti o uspjehu k od azotom ije, k o ji je svakako frapantan, tako da m i prof. V ol hard piše:»um so interessanter ist es, dass sie m it Iliren -B ay er eine so erstaunliche Besserung erzielt haben.«prim ar, dr. B ranko B e n z o n : III. Morbus Addisoni (uz prikaz slučaja). (Izaći će in extenso.) K ako se u eventualijam a nitko ne ja v lja za riječ, p redsjednik zaklju ču je skupštinu. Kongresi. Kongres Njemačkog ortopedskog društva u Rostocku od VIII Stari njem ački univerzitetski grad na istočnom m oru R o stock bio je sjedište 32. kongresa N jem ačk og ortopedskog dru. štva. K ongres je vod io dr. Scheel, upravnik ortopedskog odjela dom a za sakate u R ostocku. Program je sadržavao d v ije glavne tem e: 1. Suradnju ortopedije k od tjelesnog odgoja naroda, 2. O boljenja i ozljede ram enog zgloba. Iz tih tem a slijedila su slobodna predavanja. Na poziv N jem. ort. društva prisustvovali su kongresu svi faktori, k oji danas odlu ču ju u tjelesnom odgoju N jem ačke. Sve institucije socijalnog zdravstva bile su zastupane. D ošlo je p o sebno izaslanstvo m inistarstva vojske. Iz N jem ačke bilo je prisutno oko 600 liječnika, a iz inozem stva bilo ih je oko 20. K ongres je otv orio predsjednik dr. Scheel. U svom e govoru prikazao je potrebu ortopedski sprem nih sportskih liječnik a kao i potrebu suradnje ortop ed ije na p olju tjelesnog odgoja. V elika važnost k oja pripada tjelesnom odgoju naroda u profilaksi p rotiv sakatosti ponukala je ortopede, da se ovom tem om detaljno pozabave i da tako narodnom e zdravlju koriste. Z d ra v lje naroda m ora biti bazirano na p ov jeren ju prem a liječniku.»n ije onaj n a jb o lji liječnik, veli dr. Scheel, k oji je m nogo pročitao ili napisao, nego onaj, k oji je u svom e djelokrugu uspio da steče p ovjeren je svoga naroda, i time održava n jegovo zdravlje«. K ao prvi predavač bio je vojn i liječnik, poznati šef lije č nik u O lim pijskom selu za O lim pijade dr. B a a d e r. Dr. Baader je g ovorio: O tjelesnom odgoju podmlatka. U početku svoga predavanja osvrće se, kao vojn i liječnik, na zdravstveno stanje m ladića k od stavnje. Iznosi, da je danas na stavnjam a u N jem ačkoj 75% sposobnih. Pokraj glavnih k o m isija postoje k od stavnja i p od kom isije, k o je registriraju sve anom alije na lokom ocionom aparatu. N aročita se pažnja u n jem ačk oj v o jsci p osveću je n jezi nogu, da se tim e kod m arševa i drugih vježb i postigne što veća sposobnost noge. U sportskim satovim a posvećuje se u vojsci naročita pažnja gimnastici nogu.

46 Sto se tiče sporta kod m ladeži to se dr. Baader osvrće naročito na pitanje odm ora nakon treninga i natjecanja. Samo je natjecan je veliko psihičko opterećen je naročito u pubertetu. M ladićim a, kojim a je stavljena u dužnost neka zadaća, m ora se poslije treninga i natjecanja dati pravi odm or u form i dobrog sna. Samo onda m ožem o očekivati od govaraju će rezultate. N ikakovim um jetnim sredstvim a ne m ože se pod ići sposobnost natjecatelja i dobar odm or neda se ničim nadoknaditi. Spavanje treba strogo kontrolirati i ono m ora biti regularno. D alje dr. Baader govori o rastu tijela naročito u pubertetu. M ladići k oji tjeraju sport i koji pod kontrolom vježbaju, rastu harm onično, a ne, kako se često put m isli, da sport rast p osp ješu je i onda organizam štetuje. K od onih m ladića gd je postoji predispozicija za neharm oničan rast u pubertetu, postizava se gim nastikom ispravna harm onija rasta. T ijelo p o. staje otpornije proti vanjskih u tjecaja i to je profilaksa, koja je od velike koristi za organizam u prelaznoj dobi. Gimnastika u školam a treba da bude u form i igre. D jeca radije prim aju i izvode onu gim nastiku k oja je u form i igre nego šem atsko vježb a n je poput lutaka. T jelesni odgoj m ora im ati također veliki u tjecaj na odgoj karaktera pojedinca. N ikotin i alkohol treba k od sportaša svesti na minim um. Oni sm anjuju sposobnost sportaša. Dr. Baader obrazlaže te tvrdnje prim jerim a i napom inje, da je dužnost svakog lije č nika da djeluje kod sportaša u smislu sm anjena užitka alkohola i nikotina. I ako je k oji put to veom a teško, ne sm ijem o smalaksati, već m oram o postepeno i ustrajno voditi propagandu u tom e sm islu Što se tiče sportske štam pe, naglasio je dr. Baader, da je ona često put kriva, da se k oji talenat ne m ože razvijati. Prolazna form a i po k oji dobar rezultat u početku k arijere kakvog talentiranog sportaša dovode do toga, da n ovin e iz toga prave senzacije sa slikama i veličan jim a k o ja ni izdaleka ne odgovaraju stvarnosti. Na koncu je dr. Baader govorio o pregledu sportaša. On m isli, da pregled treba p rovoditi v rlo strogo, da treba sportaše kontrolirati, ali više na zelenom p olju nego za zelenim stolom. Na osnovu velik og iskustva s m om čadi na m nogim olim pijadam a završio je svoja razlaganja brojn im prim jerim a. Dr. Thomsen (Frankfurt a/m.): Ortopedija i gimnastika. Iznio je n ajp rije historijski razvitak u tjecaja ortopedije na zdravstvenu gimnastiku i naročito na onu u školama. N apom inje, da onaj učitelj, k oji hoće da bude dobar i učitelj gim nastike, m ora poznavati ortopedsku gim nastiku, da m ože na vrijem e spriječiti m noge štetne utjecaje. O rtopedija je zdravstvenu gim nastiku tako dotjerala, da je ona postala važan fak tor u gim nastici uopće. O rtopedija im ade svoje posebno značenje s obzirom na profilaksu sportskih ozljeda. N ijedna grana m edicine n ije danas tako usko sa sportom vezana kao ortopedija. Ortopedske znanstvene radnje o držanju tijela, obradba m a saže i zdravstvene gim nastike, statike i dinam ike zglobova, sve to dovodi ortopediju u neposrednu vezu sa sportom. Tim e je i razum ljivo, da liječn ici, k oji hoće da se bave sportskim ozljedama, m oraju imati ortopedsku spremu. Prof. P i t zen, G iessen: Tjelesni odgoj djece. Predavač traži da se naročita pažnja posveti njezi noge djeteta. Ispravno držanje tijela u vezi je sa zdravom nogom. Tamo gdje postoje prom jene na svodu noge im adem o prom i je n je n o držanje tijela. N e samo u gradu, nego i na selu, m ora se početi propaganda za ispravno držanje i za liječen je slabosti nogu. T o je naročita važno kod djece, k ojoj n ije dov o ljn o pokazati v je žb e k ojim a će jačati m išice i v ezice noge, nego se m ora pokazati i ispravan hod, k o ji je često odlučan u poteškoćam a sa strane potpornog aparata noge. Postepenim sistematskim vježbam a u kurzovim a, m ože se stanje m nogo poboljšati. Za opći tjelesini odgoj to je od velik og značenja. Iza toga je slijedila diskusija u k o jo j su izn ijeli svoje re. referate: Möhring (KasselX Deutschländer (Ham burg), Frosch (Arnstadt), M a nz o n i (Zagreb). Dr. Wunderlich (Leipzig): Rezultati pretrage nogu kod Olimpijskih momčadi na Olimpijadi u Berlinu. Na osnovu m aterijala, što ga je sakupio, napisao je predavač m alu knjigu, k oja je ove dane izašla iz štampe. N jegovo je p redavanje b io kratki izvadak iz te knjige. Pretragom pojedin ih zastupnika raznih rasa. došao je predavač do zaključka, da pojedin e rase im adu svoje karakteristike na n o gama k oje se stalno ponavljaju. Dr. Heiss (B erlin): Iskustva sportskog liječnika u sportu kod raznih poduzeća. K ao i u sv ojim prijašnjim prikazim a tako je i ovaj put dr. Heiss p oborn ik ispravnog doziranja gim nastike. Tim e je moguće, da i oni, k oji imadu neke tjelesne mane, tjeraju neke sportove, naravno u granicam a. To se m ora vršiti pod strogom kontrolom liječnika u posebnim kurzevim a, k o ji su u tu svrhu osnovani. Zatim su slijedila predavanja i to: P rof. Bragard (M ünchen): Anomalije prsnog koša kod mladeži. P rof. Gebhardt (H ohenlychen): Liječenje poliomijelitičnih kljenuti. G ebhardt je veliki p rijatelj L angeovih plastika kod poliom ijelitičnih kljenuti naročito transplantacija svilom na velike udaljenosti. Prof. Scherb (Zürich ): Miokinetični problemi na donjim ekstremitetima. Doc. St o r c k: Statična muskulatura. Thomsen (Frankfurt): Aparat za mjerenje opterećenja noge u miru i pokretu. Film o gim nastici noge. D rugi dan kongresa bio je posvećen bolestim a ram enog zgloba. Tu je prvi govorio anatom prof. Höp k e (Heidelberg*:»Promjene ramena s obzirom na uspravni hod čovjeka«. U rijetk o lijep om prikazu, naročito dijapozitiva i crteža, pokazao je razvitak ram enoga zgioba kod viših i nižih životin ja i k od čovjek a. U slijed uspravnog držanja čovjek a došlo je do vidne prom jene u m uskulaturi i in ervaciji m uskulature ram enoga zgloba. K retnje ram enog zgloba čovjek a m nogo su izdašnije nego k od životin je. K o d živ otin je je iščašenje ram enoga zgloba nepoznata stvar, dok je k od čovjek a vrlo česta. U toku d a ljn jeg razlaganja iznio je važnost onih osebina, k o je smo onto-genetski izgubili, a k o je su od važnosti za poznavanje patogeneze nekih ortopedskih bolesti (M orbus Sprengel). Dr. Kopits (Budapest): Rad muskulature ramena. Dr. Keyl (B erlin): Patologija i klinika ramenog zgloba. N aročito se predavač zadržao na onom dijelu, k oji govori o odnosu prom jena u ram enom zglobu s obzirom na radničko osiguranje. Tu igra periartritis hum eroskapularis veliku ulogu. K od terapije toga ob oljen ja preporu čuje terapiju kratkim valovim a i eventualno rentgenom. Hohmann (Frankfurt a/m.): Bolno škripanje lo P rof. patice. O b o lje n je se ja v lja veom a rijetk o (dosada je opazio samo n ekoliko slučajeva). Patogeneza n ije još jasna. B olesnici im adu kod pokreta rukom velike boli u lopatici. O peracija odstran ju je smetnje. O perira u lokalnoj anesteziji i nareže m uskulaturu, koja inserira na gorn jem m edijalnom rubu skapule. M eyer-b u rgd orff (L übeck): Habituelna luksacija ramena. O svrće se naročito na terapiju i veli, da je kod većine operativnih m etoda 10 20% recidiva. P rep oru ču je resekciju vrata lopatice i s tim e prom jen u ravnine zglobne plohe. Imade dobre rezultate. Sam o one rezultate smatra trajnim, k o ji do 5 godina nisu recidivirali. Seil (G iessen): Liječenje habituelne luksacije ramena po Ruppu. Bragard (M ünchen): Bandaža za naknadno liječenje luksacije humerusa. Slobodne tem e: Dr. Faber (Leipzig): Rentgenska slika kuka kod dojenčeta, i patologija prirođene displazije kuka. Na osnovu istraživanja sa kontrastnim sredstvom, k oje je u raznoj dobi u brizgavao u k ukove d jece, ustanovio je da je hrskavični dio k rova čašice k od kong. lu ksacije uvijek dob ro razvijen. T im e dokazuje da u osifik aciji čašice leže uvjeti, uslijed kojih vanjski u tjecaji igraju naročitu ulogu kod p o stanka kongenitalne lu k sacije kuka. P rof. Schede (Leipzig): O ranoj dijagnozi kong. luksacije kuka. Schede n ije zadovoljan s rentgenskim dijagnozam a, za k oje veli da su priličn o n eprecizne u ranoj dobi. Za liječen je kaže, da je jed in o ispravno lije če n je sadrenim povojem, a ne kako je Bauer (Wien) u zadnje vrijem e rekao, da se luksacije kod m alog djeteta m ogu liječiti i bez sadrenog povoja. Traži, da se ta teza Bauera potpuno zabaci. Sadreni p ov oj bio je i ostaje suvereno sredstvo fik sacije, i nedostatci leže samo u pom anjkanju egzaktne tehnike sadrenja. K od m ale djece pre.

47 p oruču je Schede rep oziciju u v ijek u narkozi, i to radi toga. je r se jed ino k od potpuno m lohave m uskulature im ade pravi osjeća j, da li je glavica u čašici ili nije. U diskusiji iznio je svoje m išljen je prof. Kreuz, i potpuno se složio sa Schedeom u pogledu sadrenoga p ovoja. S lijed ilo je jo š n ekoliko kratkih tehničkih prikaza kao: Z u r Verth (H am burg): U lošci. Vanhouteghem (Gent): Sadreni korset za korekciju skolioze. _ U česnici kongresa bili su prim ljeni od gradskog načelnika u velik oj dvorani kupališne zgrade u m orskom kupalištu W arnem ünde, a zadnji dan p oslije pod ne priređen je zajednički izlet u Dansku velikim danskim prevoznim parobrodom. Dr. Aleksandar M a nz o n i, Berlin. Staleške vij esti. BIOS. Medicinska kemijsko-farmaceutska zadruga i naša staleška evolucija. Za nam a stoje m nogi napori i borbe za socija ln o-ek on om - sko pridizan je i osvješćiv a n je staleža, za ja ča n je n jegovih staieških i naučnih organizacija, za zadružnu organ izaciju naše staleške privrede, itd. Ti naši dosadašnji napori nisu bili niti će ikada biti determ inirani isk lju čivo staleškim interesom. Mi sm o u svim svojim dosadašnjim akcijam a usklađivali svoj staleški interes sa interesom naše društvene i narodne cjeline. T oj općoj zajednici mi smo služili svojim n ajb oljim silama isk lju ču ju ći m ogućnost da ikada izm eđu njezinih i naših interesa dođe do opreke i sukoba. To naročito vrijedi za naše odnose prem a bolesniku, za zajednicu naših i n jegovih interesa, za organsku određenost naše zajedničke sudbine. P rim jer naše borbe za reform u socijalnog osiguranja n ajja sn ije govori o povezanosti i zajedn ici naših interesa, je r je svaki postignuti rezultat bio od jednake koristi i zam ašaja za liječn ik e i bolesnike. Naši protivn ici pokušaše u jeku borbe da iskonstruiraju otvoreno protu slov lje izm eđu naših i bolesnikovih interesa. D akako da taj pokušaj ostaje bez uspjeha, jer je apsurdno dirati u jednu od najnaravnijih i n ajsvetijih zajednica, kakva je bila i kakva treba da ostane zajednica liječnika i bolesnika. N ikada ta m eđusobna povezanost, ta zajednica interesa n ije bila toliko opravdana i toliko potrebna k olik o danas, u vrem enu opće pau perizacije i pogoršanja socijaln o ekonom skih uslova života. Danas su za široke slojev e naroda, za čitave staleže i grupe pojedinaca, osim m alog postotka ekonom ski osiguranih i socijaln o privilegiranih, dovedene u pitanje skoro sva m ogućnosti m edicinske zaštite i liječen ja u bolesti. L iječnička konzultacija, m oderna dijagnostička i laboratorijska pomagala, m edikam ent i ostala sredstva terapije, blagodati bolničkog i sanatorijskog liječenja, ukratko sve tekovine m oderne m edicinske nauke i svi p lod ovi hum aniteta postaju za većinu naše društvene i narodne zajedn ice iluzorni i nedokučivi zbog op ćeg osirom ašivanja, zbog društvene dezorganizacije, zbog moralnie dekadanse i drugih okolnosti našega vrem ena. U općem kolebanju svih donedavnih životnih vrednota pokolebana je i iskonska zajednica liječnika i bolesnika i to na jednostavnoj činjenici, da liječnik ne može da radi i da živi barem bez osiguranog minimuma životne egzistencije i da bolesnik nije u stanju da svoga liječnika odšteti za njegove napore odnosno da smogne potrebna sredstva za dijagnozu i liječenje. M oderna socijalizacija m edicine, bolesnička osiguranja širokih masa i čitavih staleža, p redstavljaju n ajnaravnije i najstvarn ije napore, da se u što većem opsegu i što sigurnije doskoči postojećim socijaln o-m edicinsk im nuždama našega vrem ena. V alja otvoreno priznati, da su postignuti rezultati zaista veliki, naročito u zem ljam a ra zv ijen ije civiliza cije i višeg životnog standarda. Naše p rilike nisu nim alo ružičaste, iako su i k od nas postignuti izvjesni pozitivni rezultati na pod ručju socijaln e m edicine i kolektivnog bolesničkog osiguranja. N ijednom poznavaocu naših prilika ne m ože izb jeći činjenica, da za ogrom nu većinu našeg naroda kraj n jegovih današnjih ekonom skih uslova života lijekovi i bolnički troškovi predstavljaju najteže terete, svakako teže od troškova za liječnika, za n jegovu konzultaciju i stručnu asistenciju u bolesti. P itanje lijek ova i troškova za m edikam entoznu terapiju je u našim prilikam a prvenstveno fin a n cijsk o pitanje. T o pitanje za nas liječn ike prestaje da bude isklju čivo znanstvenim pitanjem, mi ne m ožem o da ostanem o nezainteresirani za fin a n cijsko-ekonom sku stranu toga pitanja. P ored pitanja kem ijske strukture m edikam enta, n jeg ov og farm akološkog djelovanja, n jegove k lin ičke u potrebljivosti i doziranja, n jegovog alopatskog ili hom eopatskog karaktera itd. p oja v io se problem n jegove cijene i m ogućnosti konzum a u širokim slojevim a naših bolesnika. Taj problem cijen e i troškova za m edikam ente postoji usprkos p ostojećoj velik oj kon ku ren ciji na tržištu lijek ova, usprkos velikom b roju stranih i dom aćih k em ijsk o-farm aceu t- skih industrija i usprkos nepreglednoj gom ili preparata, kojim a je to tržište preplavljeno. M eđusobna utakm ica i nam etljiva reklam a tih, recim o približno, dvadeset hiljada preparata svjetskog k em ijsko-farm aceutskog tržišta upravo vapi za jednim stručnim i naučnim autoritetom, k oji će u taj kaos p rodu k cije i m eđusobnog otim anja za liječnika i pacijenta unijeti elem enat reda i m oralne ozbiljnosti. Za putokazom i selektivnom norm om u guštari elitnih, valjanih, polu - valjanih i nevaljanih produkata m oderne kem ijsko-farm aceutske industrije, za stručnonaučnom instancom, koja m ože da garantira kvalitetu kem ijsko-farm aceutskog produkta, za kolektivnom i m oralnom snagom, k oja će naz a d r-u žnom principu sam opom oči k oliko toliko sniziti produkcijske i režijske troškove, pojeftin iti m edikam ent i tako ga približiti širokim masama naših bolesnika. U tu svrhu osnovasm o svoju kem ijsko-farm aoeutsku zadrugu»bios«, k oja nastaje iz naših naročitih prilika i k oja ima da zadovolji naše naročite potrebe. Potrebe jednog sirom ašnog agrarnog naroda, k oji se nalazi u stadiju svojih prvih koraka u m odernu tehničku civilizaciju i k oji prem a tom e svaki industrijski produkt, pa tako i m edikam ent, naplaćuje teže i skuplje od naroda sa razvijen ijom društvenom i tehničkom organizacijom. O snivači i današnji suradnici»b iosa«su svjesni neobične težine i ozbiljnosti svoga zadatka i svih poteškoća, k oje nam stoje na putu i k oje će se još pred nama ispriječiti. M i zna demo da je naš posao pionirski, ali nas hrabri uvjerenje, da nam ne će nikada uzmanjkati potpora naših kolega, o čijoj uskoj i neprekidnoj suradnji zapravo ovisi čitavuspjeh ovoga pothvata. O vaj naš pothvat zaista p očin je pod naročito povoljn im okolnostim a, jer nam je osim kolega lije č nika, na čiju sm o suradnju m ogli da a priori računam o, uspjelo organizirati n eobično dragocjen u i korisnu suradnju kolega veterinara. N ajuža naučna i tehnička suradnja s predstavnicim a farm a cije također čini jedan od osnovnih uvjeta norm alne evolu cije i budućih rezultata našega novog pothvata. R azvi tak društvenih prilika kod nas sili i liječnike i predstavnike drugih nauka, da u interesu kulturnog progresa pored svoje naučne misije preuzmu brigu i za soci j alno-ekonomske uslove života ne samo svoga staleža, nego i svoje društvene sredine, a u prvom redu samih bolesnika povezanih s nama liječnicima iskonskim vezama zajedničke sudbine. O članstvu, o svrsi i ciljevim a zadruge govore ovi članovi zadružnih pravila:»zadatak je zadruge, da uz zajedničko vođ en je posla, d o tično na tem elju sam opom oči i uzajam nosti unapređuje privredu i gospodarstvo svojih članova. Prem a ovom zadatku vršit će zadruga ove poslove: a) proizvoditi i raspačavati kem ijske, farm aceutske i biološke proizvode i preparate sa zaštićenim i nezaštićenim im enom ; b) preuzim ati zastupstva dom aćih i stranih kem ijskih i farm aceutskih tvornica i njihovih proizvoda: c) bolesnicim a i potrošačk oj publici om ogućiti što bolju kakvoću i što jeftin iju cijenu kem ijskih i farm aceutskih proizvoda; d) d jelovati kao regulator cijena na tržištu kem ijskih i farm aceutskih proizvoda, da što više osamostali nacionalnu p roizvodnju.članovi zadruge m ogu biti: a) liječn ici; b) apotekari: c) veterinari; d) juridičke d fizičke osobe, k oje se zanimaju za prom ican je interesa zadruge«.»p riču vn e glavnice stvaraju se iz svakogodišnjeg poslovnog viška bilance. Uz opću pričuvnu glavnicu, k oja služi za pokriće gubitka, glavna skupština na prijedlog ra vn ateljsk a može ustanoviti i specijalne pričuvne glavnice, kao pričuvnu glavnicu za hum ane i naučne m edicinske institucije, za naučne studije onih grana nauke, k o je služe svrsi zadruge itd. Pričuvne glavnice ne m ogu se ni u k ojem slučaju dijeliti među članove.«dr. Đ. Vranešić

48 608 Socijalno osiguranje. Izvještaj o poslovanju i zaključnim računima SUZOR-a za poslovnu godinu Vadim o iz tog izvještaja, što ga je izdao SUZOR, neke podatke. Statistika članstva. G odine iznosio je p r o sječan broj osiguranih članova O d toga (72.73%) muških i (27.27%) ženskih. Ta godina pokazuje porast u članstvu, je r je iskazani prosječni b roj članova veći od onoga iz godine za više osiguranih članova, što čini 9.20%. Statistika oboljenja. G odine bila su nesposobna za rad uslijed bolesti i porođaja prem a m jesečnim izv ještajima m jesnih organa ukupno osigurana člana, od toga muški i ženska. Prem a tom e prem a prošloj godini pokazuje se porast nesposobnih za rad za ili 5.57%. Na 100 osiguranih članova otpada slučajeva oboljen ja i to na 100 muških osiguranika 49.39, a na 100 ženskih osiguranika oboljen ja. Prem a tim podacim a bio je n ajveći broj slučajeva oboljena vazanih sa nesposobnošću za privredu na pod ru čju ljubljansk og Okružnog ureda na 100 osiguranih članova 64,26. K od Okružnog ureda u Sarajevu dolazi na 100 članova slučaja, a kod splitskog Okružnog ureda N ajm anji b roj bolesnika nesposobnih za rad bio je k od subotičkog O kružnog ureda, g d je ' dolazi na 100 osiguranih članova oboljenja. G odine bilo je upućeno u bolničk o lije če n je članova prem a godine Od toga bilo je osiguranik i osiguranica. Osim toga bilo je upućeno na lije če n je u bolnice obiteljskih članova. N ajviše članova je upućeno na lije če n je na pod ručju O kružnog ureda u B eogradu , od toga osiguranika, osiguranica, te obiteljskih članova. K od ljubljan skog O kružnog ureda upućeno je bilo u bolnicu članova, od toga osiguranika, osiguranica, te obiteljska člana. U lječilišta i oporavilišta radničkog osiguranja bila su upućena u p oslovn oj godini bolesna člana. O d toga osiguranika, osiguranica i 16 obiteljskih članova. Na kupališno lije če n je bilo je godine upućeno bolesnih članova, od toga osiguranika. 351 osiguranica i 2 obiteljska člana. Na prom jenu boravka odaslano je godine članova (za 462 člana više nego godine 1935.), od toga osiguranika, 669 osiguranica i 62 obiteljska člana. N ajveći broj članova na prom jenu bbravka bio je odaslan od strane zagrebačkog O kružnog ureda i to 524, od toga 300 muškaraca i 224 žene, a zatim od strane beogradskog O kružnog ureda 515, od toga 393 muškarca i 122 žene. Osam m jesnih organa n ije u ov oj godini uputilo nijednog člana na prom jenu boravka. U ambulantama lije čilo se 1, osoba, od toga m uških članova, ženskih i obiteljskih. Statistika bolesnika zdravstvenih ustanova radničkog osiguranja. U p oslovn oj godini bila su u pogonu 2 lječilišta za plu ćoboln e bolesnike na B restovcu i K lenovniku, 3 kupališna lječilišta u Laskom, V rn ja - čk oj banji i banji K ov ilja či, 4 oporavilišta u K asindolu, Paliću, te na otocim a Rabu i K rku, 5 stanica za naknadno liječen je ozlijeđenih u Zagrebu, B eogradu, L ju bljani, M ariboru i S koplju, te 10 radničkih bolnica u D rvaru, Jajcu, Teslicu, Turbetu, Sarajevu, Sjetlini, Z av iđoviću, Z enici, Sebešiću i Nikšiću. U toj godini bilo je u spom enutim zdravstvenim ustanovam a otpušteno sa liječen ja osoba, od toga m uškaraca i žena. U lječilištim a za plućobolne bolesnike bilo je otpušteno sa lije čenja osoba (977 m. i 390 ž.) sa opskrbnih danat ( dana kod m. i k od ž.). Poslovanje grane osiguranja za slučaj bolesti. Iz predloženih zaključnih računa se vidi, da je propis b oln o-p otp orn og prinosa u godini iznosio D 288, ili D po osiguranom članu, pa je v e ći od onoga iz god^ za D 27, U slijed toga završilo je i poslovan je ove grane osiguranja sa jed nim skrom nim suficitom od D 1, ,18, dok je prošle godine deficit iznosio D 3, Na potporam a u n ovcu je godina u grani osiguranja za slučaj bolesti D 85, ili 29.31% od ukupnih prihoda, a na potporam a u naravi D 142, ili 48.73% od ukupnih prihoda. U kupno je prem a tom e isplaćeno na potporam a Dinara ili 78.04% od cjelokupnog prihoda ove grane osiguranja, odnosno D p o osiguranom članu. Na upravnim troškovim a isplaćeno je u ov oj grani osiguranja D 44, ili 15.40% od sveukupnih prihoda, odnosno D po osiguranom članu, pa su od prošlogodišnjih m anji u procentu za 1.46%, a po osiguranom članu za D Liječnička služba i liječnici radničkog osiguranja. U godini bilo je kod S redišnjeg ureda za osiguranje radnika i n jegovih m jesnih organa liječnika, a od toga 266 liječnika činovnika. U god. taj se broj povećao na liječnika, a od toga 269 liječnika činovnika. U većao se b roj liječnik a u godini za 43 liječnika. Na cijelom p od ru čju države bilo je na članova 973 liječn ičk ih rajona sa liječnika. D akle na jed n og liječnika otpadalo je 447 članova. Od ukupnog b roja liječnika, k oji je u godini iznosio 1.729, bilo je 269 liječnik a činovnika i ugovor, liječnika. Od liječnik a bilo je liječnik a op će prakse, 213 liječnika specijalista i 334 zubna liječnika (računajući ovdje i 87 zubara neliječnika). B roj liječnika specijalista iznosio je u god. 213, od) k ojih je bilo ugovornih 165 i 48 činovnika. L iječn ik a specijalista bilo je po strukam a: okulista 34 (29 ugovor. 5 čin ov.), derm atovenerologa 31 (23 ugovor, i 8 činov.), rentgenologa 24 (23 ugovor. i 1 činov.), specijalista za tbc. 21 (13 ugovor, i 8 činov.), ginekologa 20 (15 ugovor, i 5 činov.), dječjih liječnika 14 (12 u govor. i 2 činov.), internista 7 (5 ugovor, i 2 činov.), serobakteriologa 6 (5 ugovor, i 1 činov.), neurologa 3 (1 ugovor, i 2 činov.)* ortopeda 2 (1 ugovor, i 1 činov.), urologa 2 (2 ugovor.), baineologa 2 (2 činov.). Zubnih liječnika specijalista?a bolesti usta i zuba bilo je 245, i to 10 liječnik a činovnika i 235 ugovornih. U zadnje četiri godine p rim jeću je se stalni porast broja liječnik a u radničkom osiguranju. Tako jo bilo u godini liječnika, god , god , a u god liječnika. N astoji se velike rajon e p od ijeliti na m anje samo da bi bolesnik m ogao lakše doći do liječnika. A li p ored svega toga jo š ima liječn ičk ih rajona, k oji su po teritoriji veliki i ne m ogu se smanjiti, jer ima m nogo općina u drinskoj, zetskoj i vardarskoj banovini, k oje nem aju svoje općinske liječnike. Liječnički troškovi iznosili su u god Dinara D U god ti troškovi iznosili su D 33, ili 12.75%, a po članu D Iako je iznos za liječn ičk e troškove u god v eći nego u god , ali je ipak procenat od prihoda kao i izdatak po članu nešto m anji. N aročito su veliki izdaci za liječn ičk e troškove k od tri p rivatno-društvene bolesničke blagajne i - to k od»t rgovskog«u L ju b lja n i 21.57%,»O m ladine«u B eogradu 16.89% i»m erkura* u Zagrebu 16.30% od prihoda. U vezi s liječn ičk om službom kao i troškovim a, k oji su za ovu službu skopčani, stoje i troškovi za izd ržavan je uredskih am bulanata, k oji su iznosili D 10, ili 3.58% od prihoda ili D po članu. O vi troškovi zajedno iznose D 46, ili 15.91% od prihoda ili D po članu, a u god su po članu ovi zajednički troškovi iznosili D 77.50, što znači da su u skoro za 1 dinar m anji po članu. Potpore, k o je su u vezi sa radom liječnika, u glavnom su hranarina, liječn ičk i troškovi za lijek ove, bolničk i troškovi, zubna njega i troškovi za lječilišta, oporavilišta i kupališta. Svi o v i spom enuti troškovi iznosili su u god D 203, , ili 69.62% od prihoda ili D p o članu. T rošk ov i u god bili su 70.16% od prihoda ili p o članu D , te su u god ovi izdaci nešto m alo m anji. Hranarina. Za hranarinu je isplaćeno u god D 71, to jest 24.47% od prihoda, što po članu iznosi D Ova potpora je iznosila u god D 64, ili 22.80% od prihoda ili p o članu D A k o se uporede posljed n je 4 godine onda se vidi da je stalni porast izdataka na hranarinu. B roj hranarinaša iznosio je u god D , i to muških i ženskih. U god iznosili su troškovi na lije k o v e po članu D 57.17, u D 58.44, u D 59.56, a u D 61 po članu. Iz podataka apotekarskog odsjeka S red išnjeg ureda se vidi, da je u god retaksirano 2, receptnih blanketa, a u god je taj broj iznosio 2, Uredske ljekarnice. U redske ljek arn ice u B eogradu, Zagrebu, Sarajevu i S k op lju uređene su po svim zakonskim propisim a, k oji v rijed e za ja v n e građanske ljek arn ice i snabdjevene lijek ovim a, k o ji odgovaraju propisim a državne farm akopeje. U uredskim ljekarnicam a u B eogradu, Zagrebu, Sarajevu i S k op lju izdano je god (1935. god )rece>pata i (1935. god ) trebovanja za am bulante. Na Beograd otpada recepata i trebovanja (1935. god recepata i 4.777, trebovanja), u Zagrebu recepata

49 i trebovanja (1935. god recepata i trebovanja, u Sarajevu recepata i trebovanja (1935. god recepata i trebovanja), a u S k op lju recepata i trebovanja (1935. god recepata i trebovanja). Bolnički troškovi. B oln ičk i troškovi iznosili su u god ili 11.95% od prihoda ili po članu D. Ovi troškovi iznosili su u god. 31, D ili 11.87% od prihoda ili po članu 55f84 D. V idi se, da su i ovi izdaci nešto u porastu. Sanatorijsko i kupališno liječenje. Zasan atorijsko i kupališno lije če n je utrošeno je u god. D 19, ili 6.55% od prihoda ili po članu D U god utrošeno je D 18, ili 6.92% ili po članu D I'ako je utrošena svota veća, ipak su u procentu i po članu izdaci nešto m alo smanjeni. B roj upućenih u lječilišta i oporavilišta iznosio je u god i to muških i ženskih te 16 obiteljskih članova. U kupališna lječilišta bilo je upućeno bolesnika i to m uških, 351 ženskih i 2 obiteljska člana. Lječilište Klenov n i k-, U god prim ljen je na liječen je 801 bolesnik, od toga 551 muški i 250 ženskih. Preostalo je iz god. 148 bolesnika, te je prem a tom e u god. lije če n o 949 bolesnika, i to 637 m uških i 312 ženskih. Ovi bolesnici im ali su opskrbnih dana. Lječilište Brestovac. U god prim ljen je na lije če n je 651 bolesnik i to 501 m uški i 150 ženskih. P reostalo je iz god bolesnika, te je u god liječen o 767 bolesnika i to 567 m uških i 191 ženskih. O vi bolesnici im ali su dana. Od ukupnog b roja liječen ih otpušteno je 608 i to- 437 kao poboljšani, 135 sa n ep rom ijen jen im stanjem i um rlo 3. L iječen o je kolapsnim m etodam a 226 bolesnika. Rentgenskih snim aka u čin jen o je 1.215, a m ikroskopskih pregleda Sa otvorenom tuberkulozom p rim ljen o je oko 60%, a oko 50% kavernoznih. P rosječn i boravak bolesnika 70 dana. P rosječn i dobitak u težini 4.20 kg. Oporavilište Zagreb na Krku. O tvoreno je bilo 1. travnja sa 54 kreveta. Zatvoren o je bilo 30. studenoga L iječen o je bilo 413 lica sa dana. Iz oporavilišta je otpušteno posve oporavljen ih 357 ili 86%, a ostalih 56 je upućeno u specijalističko liječen je. Oporavilište Kasindol (200 kreveta). U god bilo je na lije če n ju bolesnika (1.078 m uških i 504 ženskih) sa dana. P rosječn o trajanje liječen ja 28 dana. N ajv eći b roj bolesnika je b io liječen od inaktivne zatvorene plućne tuberkuloze (1.262), anem ije (40), bronhijalnog katara (23). R e konvalescenata bilo je 69. O d ostalih bolesti kao neurastenije, astme, srčane mane bilo je po nekoliko slučajeva. U spjeh lije čenja bio je v rlo povoljan. Otpušteno je iz zavoda kao sposobnih za rad 1.366, d jelom ičn o sposobnih 137, a samo 79 pušteni su kući kao nesposobni za rad. D obitak na težini iznosi prosječno k od m uškarca 3.50 kg, a k od ženske 3.24 kg. U oporavilištu je bilo pregleda, 1664 rentgenološka pregleda, snim aka 67, a pregleda p lju v ačk e Oporavilište Palić (50 kreveta). B ilo je otvoreno od 16. travnja do 15. listopada Za ovih 183 dana bilo je liječen o 176 bolesnika sa 4033 opskrbnih dana. Oporavilište Jadran na Rabu (67 kreveta). U toku god bilo je liječen o 237 članova sa 5743 opskrbna dana i 248 privatnika sa 3655 dana. P rivatnici su uglavnom d o lazili od 16. lip nja do 15. listopada. Obdanište u Zagrebu sa 120 kreveta. U god p rim ljen o je na lije če n je 1244 bolesnika i to 622 m uška i 622 ženske. Po vrsti bolesti liječen i su od tuberkuloze pluća 390, tuberkuloze žlijezda 126, bolesti organa za disanje 380, bolesti krvi i izm jene tvari 150, bolesti organa za varen je 47, bolesti kosti i m išića 27, rekonvalescenti iza operacija 35. U spjeh liječen ja bio je: otpušteno kao op oravljen ih 1138 ili 84%, n eizliječenih 118 ili oko 9%, a zdravih 5. Radnička bolnica u Drvaru (50 kreveta). U toku god bilo je liječen o 850 bolesnika sa 8930 opskrbnih dana i 10 privatnih bolesnika sa 54 dana. Radnička bolnica u Jajcu (7 kreveta). L iječen o 19 b o lesnika sa 169 opskrbnih dana. R adnička bolnica u Sarajevu (12 kreveta). U toku god b ilo je liječen o 667 bolesnika. R adnička bolnica u Sjetlini (15 kreveta). P rosječn o 8 bolesnika dnevno. R adnička bolnica u Turbetu (6 kreveta). U toku god bilo je liječen o 5 bolesnika dnevno. Radnička bolnica u Zenici (16 kreveta). U toku god b ilo je liječen o 486 bolesnika. R adnička bolnica u Sebešiću (4 kreveta). U toku god bilo je liječen o 70 bolesnika, a broj opskrbnih dana iznosio je 573. Troškovi uzdržavanja ambulanata. O vi troškovi iznosili su u godini Din 10, ili 3.58% od prihoda ili po članu Din U iznosili su Din 10, ili 3.80% od prihoda ili po članu Din U sklopu ovih ambulanata sm ješteno je 14 uređenih hidroterapija i 3 kupališta. Zdravstveno stanje osiguranih članova. U godini ob oljelo je člana ili 47.75% dok je u god oboljelo člana ili 49.39%. Prem a tom e je u godini 1936, bilo m anje slučajeva oboljen ja nego u godini Od ukupnog b roja ob oljelih u godini bilo je (75.22%) m uških i (24.78%) ženskih. U am bulantam a svih m jesnih organa S redišnjeg ureda bilo je godine ukupno 1, slučajeva liječen ja, a od toga slučajeva liječen ja porodičnih članova. Smrtnost osiguranih članova u godini Prem a statistici Središnjeg ureda za osiguranje radnika um rlo je god članova i to muških i 616 ženskih, što na prosječnih članova u god iznosi 5.1 od h iljade osiguranika. Od 100 m uških osiguranika um rlo je 5.6, a na 1000 ženskih 3.7. K ako je sm rtnost u godini iznosila na 1000 osiguranika 5.2, to se p rim jeću je opadanje smrtnosti naročito kod ženskog članstva (u godini je iznosila 4.2). P rim jeću je se opće stalno opadanje smrtnosti, k oja jee god iznosila na 1000 osiguranika čak preko 6. Na 1000 osiguranih članova bio je m ortalitet kod Okružnog ureda za osiguranje radnika Banja Luka 6.7, B eograd 5.2, Dub rovn ik 3.7, K arlovac 5.6, L jubljana 4.6, Niš 3.9, N ovi Sad 5.7, O sijek 5.1, Sarajevo 5.7, Skoplje 5.3, Som bor 4.5, Split 4.3, Subotica 4.7, Sušak 4.8, Tuzla 5.9, Petrovgrad 6, Zagreb 5,»M erkur«7.3, Trgovsko (Ljubljana) 6.2 i»omladina«(beograd) 3.6. N ajčešći uzrok smrti je tuberkuloza, k oja iznosi nešto m alo više od jed ne trećine svih sm rtnih slučajeva. Približno isto takav odnos je bio i god i 1935., ali se prim jeću je, da broj um rlih od tuberkuloze postepeno opada iz godine u godinu. K ao i god tako i na drugom m jestu po sm rtnosti dolaze bolesti organa krvotoka (srce i krvne žile). Od svih bolesti um rlo je 363 (296 m uških i 67 ženskih). Na treće m jesto p o uzrocim a sm rti dolaze ozljede, k ojih je bilo 354, i to 326 m uških i 28 ženskih. Na četvrtom m jestu su bolesti organa za disanje 225, na petom m jestu bolesti organa za varenje 210. Zdravstvena propaganda. V eć godine putem popularnih predavanja pom oću dijapozitiva počela se provoditi sistematska propaganda, k oja je dala dobre rezultate. Higijenski nadzor nad poduzećima. N astojan je da se broj nesrečnih slučajeva svede na n ajm anju m jeru, izvodi S redišnji ured za osiguranje radnika putem svojih stručnih inženjera. Istovrem eno se nastoji, da se uklone i svi oni nehigijenski nedostatci, k o ji m ogu naškoditi zd ravlju radnika. G lavni lije čn ici m jesnih organa vršili su u svom sjedištu ovaj nadzor nad v ećim industrijskim poduzećim a, a naročito tam o, gd je je opasnost s obzirom na vrstu rada po zd ravlje veća i gdje je ob oljen je članstva bilo veće. O vom e radu.naročito higijenskom nadzoru nad poduzećim a, posvećena je u toku prošle i ove godine n ajveća pažnja. P ri zdravstvenom o d jeljen ju Središnjeg ureda za osiguranje radnika organiziran je od sjek za higijenu rada i obrtne b o lesti i sistem atizirano je m jesto liječnik a za obrtnu higijenu i obrtne bolesti. Osim toga je Središnji ured u svom budžetu za godinu predvid io dinara za tri stipendije za liječnik e radničkog osiguranja, k o ji će biti upućeni u inozem stvo radi studija higijen e rada i obrtnih bolesti. V. Ć. O socijalnim i zdravstvenim prilikama privatnih namještenika članova društva»merkur«. G odine b roj članova»m erkura«iznosio je Od tog doba počelo je članstvo»m erkura«opadati u slijed privredne krize, kad je godine iznosio b roj članova Od te godine članstvo»m erkura«neprestano raste, pa je godine članstvo naraslo na N ajveći dio privatnih nam ještenika začlanjenih u društvu»m erkur«nalazi se na p od ru čju Savske banovine (61.86%). Iza n jih dolazi članstvo na p od ru čju uprave grada B eograda (16.76%), zatim članstvo na p od ru čju dunavske banovine (9.007%), drinske (3.71%). N ajveći broj članova»m erkura«zaposlen je u trgovini (40.48%), zatim u n ovčarstvu i središnjim, industrijskim i trgovačk im kancelarijam a. G lavni dio privatnih nam ještenika članova društva»m erkur«im a m jesečnu plaću preko Din, ostali dio im ade m jesečnu plaću ispod dinara. Od članova društva»m erkur«oženjeni su n jih 14.98% sa m jesečnom plaćom ispod dinara. Godine bilo je članova društva»m erkur«nesposobno za rad kroz duže v rije m e zbog bolesti i porođaja. Od tog b roja bilo je osposobljen o za rad do konca ožujka ove godine N esposobnost za rad trajala je dana. O d 100 članova bilo je teško bolesno 35.51, a od 100 muških članova 32.50, a od 100 ženskih članova M eđu zaraznim bolestim a najveći je broj

50 610 oboljen ja bilo od gripe (6.74% članova). O d tuberkuloze pluća K ov ilja či, V rn ja čk oj banji, V araždinskim Toplicam a itd.) bilo bilo je nesposobno za rad 544 (2.95%) članova, a od tuberkuloze je na liječen ju 232 člana kroz 4832 dana troškom od dinara ostalih organa 21 (0.11%). Nesposobnih za rad uslijed bolesti Na liječenju u sanatorijim a socijalnog osiguranja probavnih organa bilo je ukupno 885 (4.72%), uslijed bolesti Brestovcu, K lenovniku te oporavilištim a Kasindolu, K rku, Rabu đisala bio je nesposoban 471 (2.51%) nam ještenik, od reumatizma i na Palicu liječio se 421 nam ještenik kroz dana uz je bolovalo 432 (2.30%). opskrbni trošak od 1, dinara. Na liječenju u javnim bolnicam a i u sanatoriju društva Godine um rlo je 137 članova i to 117 muškaraca i 20»M erkur«bio je 1751 nam ještenik kroz opskrbna dana. Za žena. N ajveći broj umro je od tuberkuloze pluća 32 od toga to liječenje platila je bolesničko-liječnička blagajna»m erkura«24 muškarca i 3 žene. O biteljim a ovih um rlih članova blagajna ukupno 1, dinara 50 para. U kupalištima (Laskom, B anji»m erkur«je isplatila u im e pogrebnine dinara. V. C. Razne vijesti. Izgradnja antituberkulozne organizacije u Hrvatskoj i Slavoniji. M nogo se kod nas govorilo i pisalo (Ćepulić, L ij. V jes. br. 7, 1935.), da se antituberkulozna organizacija m ože pod današnjim skučenim financijalnim prilikam a izgrađivati kod nas samo tako, da se što više koristim o postojećim zdravstvenim ustanovama i da izgrađujem o organizaciju, koja će za osnivanje iziskivati što m anje financijalnih sredstava. Predlagalo se, da se antituberkulozni dispanzeri prem a m jesnim prilikam a i raspoloživim prostorijam a sm jeste u v e ć p ostojeće higijenske ustanove (higijenske zavode, dom ove narodnog zdravlja, zdravstvene stanice u bolničke ambulante okružnog ureda za osiguranje radnika) ili samostalno, i da bi osnivanje bilo što lakše om ogućeno, da se antituberkulozni dispanzer m ože služiti i m edicinskim uređajem, u k ojoj je sm ješten (Ćepulić, 1. c.). Ipak se izgradnja antituberkulozne organizacije i osnivanje antituberkuloznih dispanzera kod nas nije m icalo s m rtve točke. U travnju o. g. predložio sam u D ruštvu za suzbijanje tuberkuloze u Zagrebu, da ono preuzm e in icijativu za osnivanje dispanzera i da priredi anketu, na k oju bi se prethodno pozvala banska uprava u Zagrebu, H igijenski zavod u Zagrebu, Institut za tuberkulozu u Zagrebu, S redišnji ured za osiguranje radnika i Okružni ured u Zagrebu, i da ove vlasti i ustanove, k o je su na suzbijanju tuberkuloze najviše interesirane, zajedničkom akcijom pokrenu osnivanje antituberkuloznih dispanzera. 5. svibnja o. g. prigodom velik e propagandističke antituberkulozne akcije za dana b orbe protiv tuberkuloze sazvalo je Društvo za suzbijanje tuberkuloze anketu, na k ojoj su sudjelovali predstavnici Društva za suzbijanje tuberkuloze i Instituta za tuberkulozu u Zagrebu, H igijenskog zavoda, Središnjeg ureda i Okružnog ureda za osiguranje radnika u Zagrebu. Nakon rasprave na toj anketi prisutni su izaslanici utvrdili, da su interesiram na akciji za suzbijanje tuberkuloze i odlu čili su, da će izdašno podupirati svaku akciju za suzbijanje tuberkuloze i surađivati sa svim faktorim a i ustanovam a, k oje rade na ovom polju. Z ak ljučeno je, da se izradi nacrt za antituberkuloznu akciju na teritoriju H rvatske i S lavon ije i da se zajedničkom akcijom p rovede u život. N akon ove ankete vođ eni su u m eđuvrem enu razgovori i dogovori o tom, kako da se praktično što skorije i svrsishodnije ostvari osnivanje antituberkuloznih dispanzera, pa je na anketi održanoj 30. listopada o. g. konstatirano, da ne će biti teškoća da se u najkraće vrijem e osnuje čitav niz dispanzera. K onstatirano je, da za sada postoje antituberkulozni dispanzeri na teritoriju H rvatske i Slavon ije u Zagrebu, Sušaku, Osijeku, Vinkovcim a i Vukovaru. U Sušaku p ostoji v eć kolaboracija sa sušačkim O U ZO R -om. U Vuk o v a r u će se ta suradnja provesti tako, da će antituberkuolzni dispanzer preuzeti skrb i oko bolesnih radnika. U Varaždinu su predradnje za otvaranje antituberkuloznog dispanzera u Dom u Narodnog Z dravlja dovršene. Industrija»T ivar«poklonila je za dispanzer rentgenski uređaj. Banovina će nam jestiti liječnika specijalistu, k oji će ujedno biti honorarni liječn ik O U ZO R -a. U Sisk u će se sm jestiti dispanzer privrem eno u prostorijam a ambulante OU ZOR-a. Sisak im ade liječnika specijalistu za tuberkulozu, k ojeg a će za rad u dispanzeru honorirati banska uprava. N aći će se način, da se p ok riju troškovi za nam ještenje sestre pom oćnice. U Bjelovaru, Novoj Gradiški, Požegi, Brodu n/s ne će biti teškoća za otvaranje dispanzera, pa će se to pitanje pretresti na slijedećoj k on feren ciji s predstavn icim a O U ZO R -a u O sijeku, jer pod n jegov teritorij spadaju radnici u tim m jestim a i n jih ovoj okolici. N eophodno je potrebno, da se osnuju dispanzeri i u Ogulinu i Gospiću kao i jedan dispanzer na podesnom m jestu, k o ji bi bio pristupačan stanovništvu hrvatskih otoka, k o ji spadaju pod adm inistrativnu kom petenciju Zagreba. U Novom Marofu i K lenovniku nema poteškoća, da se odm ah otvore antituberkulozni dispanzeri u sanatorijim a, k oji ondje postoje, jer tu ima prostorija, k oje se mogu staviti na raspolaganje dispanzeru, a i liječn ici specijaliste za liječn ičk i rad. U Oroslavlju će se zainteresirati ondašnja industrija za otvaranje dispanzera, k o ji bi služio ujedn o i pučanstvu okolice. L iječn ičk i će rad m oći obavljati specijalista iz N ovog M arofa ili K lenovnika, k o ji će biti nam ješten kao honorarni liječnik. Na više m jesta u bolničkim am bulantama trebat će otvoriti i ambulante za pneum otoraks, da ne bi bolesnicima, k oji se lije če tim uspješnim liječen jem, bilo oteščano dolaženje na liječen je u Zagreb iz udaljenih krajeva. K on feren cija je stvorila konačno zaključak, da se utem elji radna zajednica svih ustanova zainteresiranih na suzbijanju tuberkuloze, k oja će davati in icijativu za rad i koordinirati rad i napore svih zainteresiranih faktora. Da se ta radna zajednica utem elji, sazvat će se u što kraćem roku na k on feren ciju svi zainteresirani faktori i to banska uprava u Zagrebu, H igijenski zavod u Zagrebu SU ZO R, O U ZOR u Zagrebu, O sijeku, K arlovcu i Sušaku, Bratim ska blagajna, Uprava prom etnih hum anitarnih fondova, B olesnička blagajna M erkur, Radnička kom ora, Fizikat i socijaln i otsjek grada Zagreba, Institut i D ruštvo za suzbijanje tuberkuloze u Zagrebu i drugi interesenti. Predstavnik banske uprave, načelnik zdravstva gosp. dr. B e gi ć kao i predstavnici SU ZO R -a izjavili su, da se će nastojati, da se u n jih ovim budžetim a za slijedeću godinu osiguraju stanovite svote za daljn ju izgradn ju antituberkuloznih dispanzera. Nadam o se, da će ova uspješno i sa m nogo dob re v olje započeta akcija don ijeti i stvarne rezultate i da će iz te akcije nići niz uzornih dispanzera, k oji će biti osnova daljnje izgradnje antituberkulozne organizacije. Dr. V ladim ir Ć e p u l i ć. * Svečano otvorenje obnovljenog paviljona za tuberkulozu u bolnici Milosrdnih sestara u Zagrebu. 5. prosinca -o. g. otvoren je na svečan način ob n ov ljen p a viljon za tuberkulozu u prisutnosti predstavnika svih zd ravstvenih institucija i službenih ličnosti. Š ef tuberkuloznog odjela dr. M. Ž ep i ć pozdravio je i u kratkim crtam a upoznao prisutne s teškim stanjem svoga odjela p rije obnove. Z ah valju je svim a faktorim a, k o ji su pripom ogli, da se tuberkulozni odio uredi i obnovi, tako te danas odgovara svim zahtjevim a m oderne nauke. Nadbiskup dr. St e p ina c blagoslovio je zatim paviljon, čim e je završena ova svečanost. Iza toga je priređena zakuska, pa je ravnatelj b oln ice dr. Hu hn pozdravio prisutne istaknuvši, da su prilike u BM S krenule vrlo povoljn im sm jerom, otkad je uspostavljena suradnja izm eđu nadstojništva reda i liječnika, koja će om ogućiti velik i napredak bolnici. P rof. dr. I. Botteri naglašava, kako je ugodno iznenađen m etam orfozom ovoga odjela, k oji je on vod io dugi niz godina. P od sjeća na porazne prilike, k o je su vladale na tom zapuštenom odjelu, kad su ga i laici nazivali predsobljem smrti. Spom inje svoje bivše asistente, k oji su uza sve to savjesn o i m arljivo radili; m eđu njim a je i sadašnji šef odjela dr. Ž ep i ć, zatim pok. dr. Marčelić, dr. L et i c a, dr. Dojčanski, dr. Janović i t. d. Iskreno čestita današnjoj upravi i kolegam a, k oji su svim a p riredili u godno iznenađenje otvaranjem»perfektn og odjela za plućne bolesti«. R edovni profesor m edicinskog fakulteta dr. Eduard M i- loslavić, predstojnik zavoda za sudsku m edicinu i k rim i- nalistiku, izabran je za honorarnog profesora novoosnovane katedre za pastoralnu medicinu na b ogoslovn om fakultetu, pa je već i održao nastupno predavanje. *

51 611 U sjev. A m erici izbila je epidemija poliomijelitisa. Do rujna je zabilježeno 3000 oboljen ja i 200 smrtnih slučajeva. * Broj Ieproznih u Koreji se cijeni na , od kojih je samo polov ica pod liječn ičk om paskom. U zem lji k oja b roji oko 21 m iliju n stanovnika, te im ade 37 bolnica, vladaju inače još loše h igijenske prilike, ako uzm em o da je sm rtnost d jece ispod 10 godina 42.2% kod muške, a 36.8% kod ženske djece. Sada je sagrađen leprozarij s 3000 kreveta. Međunarodni kongres za porođaje i ženske bolesti održat će se u m jesecu svibnju u Am sterdam u. Na dnevnom redu su eklam psije, trom boze s em bolijom i hormoni. * Pariško liječničko društvo (ne zam ijeniti s poznatim društvom bolničkih liječn ik a!) je nakon 140 godina opstanka ponovno od lu čilo odati priznanje svojim članovim a, revn im posjetiocim a naučnih sastanaka. Na svakoj sjednici, k o jo j član prisustvuje, dobiva ovaj metalnu pločicu u obliku novca sa oznakama društva. K on cem godine odračuna m u se od plaćanja članarine toliko puta utvrđena svota za jed nu pločicu (5 ffrc.), k oliko je put prisustvovao sjednicam a. Eutanazija u Engleskoj propala. U tjeca jem lorda Monih a m a nastao je prošlih godina u E ngleskoj velik i pokret, da se liječn ik u zakonski om ogući u m jetno dokončati živ ot teškim bolesnicim a, k o ji im aju fatalnu prognozu u kratkom vrem enu. K atolički kler odlučno se suprotstavio, protestanski je oklijevao, a liječn ičk i stalež n ije pokazao osobitu v o lju da preuzm e na se, pored dužnosti liječen ja i novu dužnost»krvnika«. P rijed log društva za d ob rov oljn u eutanaziju propao je nedavno u g orn joj kući s velik om većin om glasova. Broj ženidaba u opadanju godine b roj ženidaba p o v e ćao se je u 15 zem alja, ostao n eprom ijen jen u 3, a opao je u 12, među kojim a su Njem ačka i Italija. U N jem ačkoj bio se b roj ženidaba povećao god. za 15%, da padne odm ah slijed eće godine za 12%, tako da ona godine više ne iznosi od 9,7% o (1934. god. l l. l % o). M jere što je država bila poduzela (zajm ovi za ženidbu, itd.) im ale su dakle samo prolazan karakter. Ni u Italiji nisu vladine m jere pokazale b o lji uspjeh. P ob oljšan je od 1933./1934. god. izjednačeno je naglim padom god (lf'/oo). Postignuti b roj je jedan od najnižih što ga zem lja pam ti (7.4û/oo god., prema 6.6% o god.). N ajveći pad ženidaba zabilježen je u Bugarskoj (7.8% o prem a pređašnjih 9.3, oo). U Francuskoj, gdje je broj od prije već slab, pad je relativno malen (6.8%o um jesto pređašnjih 7.10/00). M eđu zem ljam a gd je je zabilježen porast ženidaba spadaju A ustralija, N ova Z elan dija i Sjeverna Irska. U sjed. drž. sjev. Am erike broj ženidaba je 10.4% o. îjî Institut za farm akologiju i toksikologiju m edicinsko«fakulteta u Zagrebu p op u n ju je jedno m jesto asistenta dnevničara s m jesečnom nagradom od Din K andidati, liječn ici s obavljen im stazom, neka se u svrhu potanjih in form acija obrate na institut, Voćarska c. 97 od 9 do 10 sati prije podne, do 31. X II JjC Ispravi! U članku dra M. Budaka:»K ako se ne liječi kardijalna dekom penzacija«(l. V. br. U ) izostale su na str om aškom slagara cijen e uz navedene recepte, pa m olim o da se dodaju i to: k od Rp. 1) din., Rp 2) 3/.60 din., Kp. 3) 12o. din., Rp. 4) 44. din., Rp. 5) 158.' din.. Rp. 6) din., Rp. 7) i Din., Rp. 8) 37. ' Din., Rp. 9) 140. din. Predavanja za usavršavanje liječnika. U vezi s glavnom god išn jom skupštinom Z bora liječnika i L iječn ičk e kom ore u Zagrebu održat će se 28. i 29. siječnja niz predavanja za usavršavanje liječnika. Tem a predavanja: P otanji raspored: Hitne intervencije u praksi. Prim. dr. V iktor Bo i ć, Z ag reb; Hitne intervencije kod bolesti srca i krvi. Prim. dr. B runo Halle, Z ag reb: Komatozna stanja. P rof. dr. V ladim ir Će p ul i ć, Z agreb: Hitne intervencije kod bolesti pluća i tuberkuloze. D oc. dr. Ivo Ivancević, Z agreb: Najčešća otrovanja. Prim. dr. Ivo P e t ri ć, Z agreb: Hitne intervencije kod zaraznih bolesti. Doc. dr. Branko Dragišić, Z ag reb: Hitne intervencije u pedijatriji. Dr. Hugo G jan k o v ić, Zagreb: Hitne intervencije kod bolesti želuca, žučnog mjehura, pankreasa i apendiksa. P rof. dr. J u lije Budisavljević, Z agreb: Ileus. Prim. dr. V atroslav Florschütz, Z ag reb: Hitne intervencije kod kostoloma i iščašenja. Prim. dr. Janko Š an j ek, Varaždin: Nezgode kao predmet hitne kirurgije. Prof. dr. A nte Šercer, Z agreb; Hitne intervencije u otorinolaringologiji. Prof. dr. F ran jo Durst i p rof. dr. Stjepan Vidakovič, Z agreb: Hitne intervencije u ginekologiji i prima)jstvu. Dr. A n drija Š p a n i ć, Zagreb: Hitne intervencije u okulistici. P rof. dr. R adoslav Lopašić, Z agreb: Hitne intervencije u neurologiji i psihijatriji. P rof. dr. Fran Kogoj, Z agreb: Hitne intervencije u dermatovenerologiji. KOLEGE, KOJI ZELE PRISUSTVOVATI PREDAVANJIMA NEKA SE IZVOLE ODMAH JAVITI TAJNIŠTVU ZBORA L I JEČNIKA, ZAGREB, ŠUBIČEVA 9. POPUST NA ŽELJEZNICAMA IM AT CE KOLEGE KAO ČLANOVI, KOJI CE PRISU STVOVATI GLAVNOJ SKUPŠTINI KOMORE. L IJE Č N IČ K I V JE S N IK izlazi svakog 15. u m jesecu. Članovi Z bora liječnika dobivaju ga besplatno, dok pretplata za nečlanove iznosi D 200., za inozem stvo Ü , za dake D 100. za inozem stvo D P ojed in i b roj stoji D 25.. R ukopisi i svi d opisi šalju se na: Uredništvo i uprava Liječničkog Vjesnika, Zagreb, Šubičeva 9. T elelon Z a klju čak red a k cije svakog 1. u m jesecu. Članarina, pretplata i sve osta le novčane p o šiljk e šalju se Zboru liječnika, Zagreb, Šubičeva ul. 9. B roj ček. računa p ošt. šted ion ice , Zagreb. Zbog redovitog dostavljanja list" molimo da nam se odmah točno javi svaka promjena boravišta. Vlasnik i izdavač: Zbor liječnika H rvatske, Slavonije i M edum urja u Zagrebu. Predstavnik i odgovorni urednik dr. A n te V u let ić, Zagreb. Za štam pariju odgovara Ivan Ivankovič, Zagreb, Selska cesta br. 47. Tisak» T ipogra fije«d. d. Zagreb.

52 F itoterapeu tsk o liječen je n eu ropatičk ih stanja. N ervn a n esanica, d u ševni nem ir, strah, v r to g la v ic a, nervni p orem eća ji genitalija, fu n k c ijo - nalni porem ećaji srca, bit ć e uvijek poboljšani sa PASSIFLORINE T o je lijek k oji regulira sim patikus, sed ativu m je cen tra ln o g n erv n og sistem a, a sastavlien je is k lju čiv o o d n eotrovn ih, a tok sičn ih biljnih ekstrakata: P assiflora incarnata, S alix alba, C rataegus oxyacantha. G. Réaubourg, Docteur en pharmacie. 115, rue de Paris. Boulogne s / Seine Literaturu i uzorke besplatno šalje : Generalno zastupstvo i skladište za Jugoslaviju Laboratorium PHARMA VERGLAS Beograd, Garašaninova ul. 6. DOMAĆI PREPARAT»GYRODAL«S u p o zito rija Sadrže odgovarajuću količinu dom aćeg bitum inoznog produkta Gyrodala. Klinički ispitan. D jelu ju antiseptički i antiflogistički te vazokonstriktorički. Indicirane su: kod hemoroida, vanjskih i nutrašnjih ra- gada, upala prostate, i ostalih organa male zdjelice. U prom etu su originalna pakovanja po 6 i 12 komada.»nauka«znanstvena knjižara ZAGREB Dežmanova ulica 2 dobavlja najkulantnije knjige i časopise na svim jezicima. Držimo stalno na skladištu najnovija izdanja medicinskih knjiga. Na sve želje i upite odgovaram o smjesta. N jem ačku marku preračunavamo sa Din 12.. GYRODAL Uzorke šalje na zahtjev. PROIZVADJAC: GYRODAL R. U. ZAGREB, V rh ovčeva ulica 10, kem ijsko farm aceutski odsjek. NOVOOTVORENI SANATORIJ ZA ŽIVČANE BOLESTI U ZAG R EBU ZELENGAJ 37 prima sva funkcionalna i organska neurološka oboljenja i mirne psihoze. Psihoterapija, cardiazolske i insulinske kure, malarija, trajni san, neurokirurgija, fizikalna terapija. Sanatorij vodi Dr. ĐURO VRANEŠIČ. Potanje obavijesti u prospektu. KOLEGE! Naš liječnički dom je dovršen, ali su nam ostale velike materijalne brige i dužnosti. Najpreča nam je dakle zadaća, da bez prestanka mislimo o pribiranju novih zadrugara, ili o povećanju udjela kod zadružnih članova. UPISUJTE UDJELE ZA SVOJ DOM! Jedan udio Din 200. nosi 4 posto kamata! P rija v e p rim a g. dr. V IK T O R H O R V A T, Z a g re b, Ilica 16. T e le fo n

53 Dr. Špiro Janovié: (Orig. pag. 569) res de literie: oreillers, matelas et couvertures (22%), 21 m alades présentaient une hypersensibilité à l action des produits The Role of the Tuberculous Reinfection. bactériens; 6 aux produits épiderm iques des anim aux et 6 aux pollens. L es réactions cutanées avec les aliments n étaient positives que 8 fois. Dans un grand nom bre de cas on constatait, en m êm e tem ps, une hypersensibilité à plusieurs allergènes, par exem ple à la poussière des habitations, à la poussière de literie, aux m oisissures et aux parasites du blé. De ces observations il en résulte que la plupart de nos cas d asthme présentaient à l origine une hypersensibilité aux diverses poussières qu on respire. Les données anam nestiques, la réaction de Prausnitz-K üstner, ainsi que les faits, que les attaques d asthme cessaient dès qu on élim inait les causes de l asthm e et qu on les déclanchaient a volon té en exposant les Reinfection, in a narrow sense of the w ord, means an exogenous in fection of an individual, w h o already carries in his bod y a biologica lly healed prim ary focus. In general practice this con ception is used to define suich individuals w h o show a positive reaction on tuberculin and possess a hidden, latent tuberculous process but otherw ise are clinically healthy. P athologic anatom y has not yet solved the question o f rein fection and its findings do not exactly coincide w ith the epidem iological curve of rein fection periods. E very single clinical observation deapens and w idens ou r know ledge about the tuberculous rein fection but such individual cases can not be used fo r purpose to form a general rule. A large num ber o f observations is therefore necessary in ord er to m ake correct conclusions. In the Institute o f T uberculosis cases o f con ju gal tu bercu losis w ere exam ined and am ong 115 instances 36.56% w ere found to belong to tertiary form or stage o f pulm onary tuberculosis. Also m orbidity on tuberculosis w as investigated am ong nurses and attendants of the Institute. (From the Institute of tuberculosis in Zagreb, Prof. Dr. VI. ćepu lić). V ladim ir Spužić: (Orig. pag. 571) Valeur des épreuves cutanées dans l examen des asthmatiques. La pathogénèse de l asthme, ainsi que celle des autres phénom ènes allergiques, n est pas uniques, ni tou jou rs la m êm e dans tous les cas. L asthme n est qu un syndrom e avec étiologie et pathogénie variable suivant les cas. On a émis les opinions les plus variées quant à la pathogénèse de l asthme. Suivant les auteurs, on incrim ine en prem ier lieu, soit des états allergiques, soit des états neurotoniques, soit l in su ffisance hépatique, soit des troubles des glandes endocrines ou de l équilibre acide-base, ou enfin on attribue un rôle pathogène aux affections de divers organes abdom inaux. Dans un cas de l asthme il faut passer en revue tous ces nom breux et divers facteurs et préciser, déterm i ner leu r rôle dans l étiologie et pathogénie de l asthme. C est juste cela, qui fait que les exam ens des asthmatiques sont tellement com pliqués, longs et difficiles, et»le traitem ent des asthmatiques une tâche si ingrate«(bezançon). N otre exp érience sur 250 cas d asthme, de m êm e que les n om breu x travaux m odernes, m ontrent que dans la pathogénie de l asthme tous les facteurs précités n ont pas cependant la m êm e valeu r; que dans l étiologie et pathogénie de l asthme c est l a llergie, l hypersensibilité aux poussières qui pénétrent par les voies respiratoires, qui jou e le rôle prédom inant. A insi, sur 100 cas d asthm e où nous avons appliqué les épreuves cutanées, nous avons constaté que dans 70 cas ils ont été positives, alors que dans 25 cas seulem ent les épreuves cutanées aux allergenes em ployées se sont m ontrées négatives. Dans 5 cas elles étaient douteuses. Nous croyon s que le rôle de l allergie dans la pathogénie de l asthme est en réalité en core plus grand, car nous savons qu un état allergique, à cause de nom breuses raisons, peut exister sans que la peau réagisse à l antigène spécifique. D après les n om breu x travaux récents, l asthm e est surtout l expression d une allergie loca le des bron ches»dont la peau ne doit pas nécessairem ent être le tém oin fid èle«(tzanck et C ord); ensuite il est d ifficile d appliquer dans tous les cas toutes les allergènes possibles. Dans les cas d hypersensibilité aux cristalloïdes, aux endoallergènes et aux produits de désassim ilation des aliments, les réactions cutanées sont égalem ent négatives, m algré l état d allergie. L analyse plus poussée de l hypersensibilité de nos m alades nous a m ontré que le nlus grand nom bre est sensible à la poussière des habitations, (33 cas sur 100) et aux m ites du blé, de la paille et du crin d A friq u e (33%). N os asthm atiques ont été très souvent sensibilisés aux m oisissures (25%), ainsi qu aux poussiè m alades à cette m êm e cause, ont con firm é nos résultats des réactions cutanées. Dans plusieurs cas, nous avons m êm e constaté l apparition de la crise hém oclasique des plus nettes quelques minutes après que le m alade a été exposé aux allergènes nocifs. Nos cas m ontrent donc, que dans la pathogènie de l asthme dom ine l allergie v is-à -v is des diverses poussières que nous inhalors. Catte constation nous parait im portante non seulem ent au point de vue théorique m ais encore au poin t de vue pratique, car il en découle l indication m êm e dans chaque cas particulier. Nous ne croyon s pas qu il faille considérer le problèm e de la pathogénie de l asthme dans un cas, com m e résolu à la suite de ces constatations des épreuves cutanées. 11 existera toujours deux questions qu il faudra résoudre dans chaque "as de m anifestations allergiques; d une part, pourquoi c est précisém ent certains sujets qui se trouvent sensibilisés à certaines poussières alors que nous les respirons tous, et d autre part, pourquoi c est la m uqueuse bron chiqu e qui est sensibilisée et non pas la m uqueuse nasale ou les con jon ctives, com m e par exem ple dans le rhum e des foins, ou bien la peau, dans l eczém a? C est ici qu apparait l im portance des facteurs signalés par divers auteurs com m e cause de l asthme. W idal avait bien dit: ne devient sensibilisé qui veut. O r nous-m êm es, en traitant certaines m anifestations allergiques par la m éthode de Bouché-H ustin, en provoquant des chocs sériques légers nous avons pu observer qu alors que certains m alades se sensibilisèrent très facilem ent au sérum de cheval, et réagirent par des réactions locales intenses, d autres ne se sensibilisèrent que très difficilem ent ou m êm e pas du tout et ne présentèrent pou r les m êm es quantités de sérum ou m êm e pour des quantités plus considérables, aucune réaction locale. Pourquoi? L aut ne veut pas pour le m om ent y insister, m ais il est certain que le terrain spécial, prédisposé ainsi que l état du systèm e végétatif, l état fortion nel du foie et des glandes endocrines y jou ent un rôle im portant. P ou r ce qui concerne la localisation de la réaction d hypersensibilisation au niveau de la m uqueuse bron chique et des fibres m usculaires lisses pulm onaires, on doit considérer le rôle que peuvent jou er les m odification s pathologiques de la m uqueuse à la suite des affections des bronches et du poum on (les bronchites, les bron chopneum onies, la sclérose pulm onaire, la tuberculose, etc.) ainsi qu à la suite de l action des gas Irritants ou toxiques com m e Ta souligne, à juste titre, en particulier Besançon. (De l ambulatoire des affections allergiques de la III-e clinique médicale de l univ. de Belgrade: Direct, professeur A. Radosavljevič). Dr. N iko Skrivaneli: (Orig. pag. 579) Die lymphatische Blutreaktion beim Keuchusten. D er A utor gibt eine kurze Ü bersicht über die Erkrankungen m it lym phatischer Blutreaktion. A u f Grund seiner an der Zagreber-K inderklindk gesam elten E rfahrungen, bearbeitete der A u tor diese Blutreaiktion in Fällen von K euchusten, w obei er der lym phatischen Blutreaktion im katarrhalischen K euchhustenabschnitte eine besondere diagnostische Bedeutung zuschreibt. Dies ist nam entlich in Anstalten für die Frühdiagnose um

54 (40) so wichtiger, als die klinische Anhaltspunkte für die K euchhustenerkennung zu dieser Zeit noch sehr unzuverlässlich sind. Diese anfängliche lym phatische B lutreaktion kann bisw eilen so stark sein, dass auch die D ifferentialdiagnose, gegen eine etwaige lym phatische Leukäm ie, vorübergehend in B etracht kommt. So betrug z. B. die Leukocytenzahl bei einem 3 jäh rigen keuchustenkranken M ädchen (davon um Lym phocyten). Lust führt in seinem Buche (1936) schon eine Leukocytose über (mit relativer Lym phocytose) als verw endbar fü r die Diagnose an. Bei einem zw eitem Falle betrug die betreffende Zahl der L eukocyten , der L ym phocyten um Die Leukocytose mit relativer lym phocytärer Reaktion überdauert beträchtlich das infektiöse Stadium. (Aus d. Univ. Kinder-Klin. in Zagreb; Vorst. Prof. Dr. E. M ayerhofer). Dr. Ivan Franić: (Orig. pag. 581) Morbus Weili in Jugoslawien. In den letzten Jahren w urden in Jugoslaw ien zw ei Fälle von M orbus W eili publiziert, w ährend man ehedem der M einung war, diese K rankheit existiere im Lande nicht. D er A utor konnte im Som m er 1937 in direi D örfern des Bezirkes M etković fün f Fälle dieser Krankheit festeilen. Darunter befanden sich Fälle schw eren Charakters, mit allen klinischen Sym ptom en, ein Fall hingegen konnte nur m ittels der S eroreaktdon bestim mt werden. Das Blut aller fü n f K ranken, im Pasteur-Institut in Paris (Prof. Pettit) untersucht, ergab eine positive A gglutination auf Spirochetosis icterochaem orrhagica. Da durch epidem iologische und anam nestische A ngaben konstatiert w erden konnte, dass in den letzten zehn Jahren v o r der Entdeckung der K rankheit eine grössere Anzal von Personen an Icterus und anderen dem M orbus W eili ähnlichen Erscheinungen erkrankt w ar, fiel das genom m ene Blut von acht Personen bei vieren positiv aus, w odurch sich der V erdacht bestätigte, dass diese Individuen tatsächlich an Spirochetosis icterochaem orrhagica erkrankt w aren. D ie D örfer, in denen die K rankheit entdeckt wurde, befinden sich in unm ittelbarer Nähe eines sum pfigen Terrains, das reich an Ratten ist. A lle Erkrankten sind ihrem B erufe nach Bauern, die sum pfigen B oden bebauen, ihn täglich betreten und dem selben ihr Trinkw asser entnehmen. A ngesichts des Umstandes, dass das Thal von N eretva m alarisch ist, hielt man bisher diese K rankheit fü r M alaria oder aber einen gew öhnlichen katarrhalen Icterus, der von der M alaria schw er zu unterscheiden ist, ausgenom m en w enn sie zusammen m it der G elbsucht oder m it der H authaem orrhagie zu Tage tritt. In unserem Falle ist die K rankheit zur Z eit der malarischen Epidem ie in von der M alaria am stärksten betroffenen D örfern aufgetreten. Das häufige V orkom m en von Ratten in den D örfern und dem sum pfigen Terrain, auf das die autochtone B evölkerung ausschlieslich angew iesen ist, und dem sie M angels anderer Q uellen ihr Trinkw asser entnehm en, lässt die Frage berechtigt erscheinen, ob nicht die Ratten m it der Infektion in ursächlichen Zusam m enhang zu bringen sind, oder ob diesbezüglich auch andere Faktoren in B etracht gezogen w erden könnten. Deshalb w äre es von grossem Interesse, zu untersuchen, ob Gelsen und Blutegel mat der Spirocheta icterohaem orrhagica die Infektion h ervorrufen, resp. ob ein direkter Stich derselben im Stande ist, die K rankheit auf den M enschen zu übertragen. Dr. F. Dražančić: (Orig. pag. 584) Torsion der Wandermilz nach erfolgter Geburt. D ie um 810 in der R ichtung des U hrzeigers gedrehte M ilz lag in der rechten Bauchseite, der abgerundete untere P ol im kleinen B ecken, w ährend der obere P ol 3 4 F inger über, die Linea um bilic. reichte. D er Tum or zeigte die charakteristische Form der M ilz mit dem m argo crenatus, w ar jedoch fast unbew eglich und nicht verdrängbar, obw ohl bei der O peration keine Adhäsionen festzustellen w aren. A u ch der Stiel w ar nicht auszupalpieren w egen des stark aufgetriebenen Bauches. Das Gew ich t des Tum ors betrug 1840 gr., die Länge 25 cm., die Breite 16 cm. M alariaplasm odien konnten in dem aus der Milz entnom m enen Ausstrich nicht gefunden w erden und die h istologische U ntersuchung ergab eine chronische H yperplasie der M ilz ohne spezifischen Charakter, obw ohl die Pat. aus einer M alariagegend stammte. V erf. bespricht die Sym ptom atologie des Leidens, w elches meistens leicht von anderen Bauchtum oren durch die Form und K onsistenz des Tum ors, den M argo crenatus, die respiratorische V ersch ieblichkeit und V erdrängbarkeit in das 1. H ypochondrium und die Palpation des Stiels abzugrenzen ist. Schw ieriger gestaltet sich die D iagnose bei vorhandenen Adhäsionen oder bei Torsionserscheinungen, durch w elche die Sym ptom atologie infolge des Peritonealreizes verschw om m en wird. W as die A ethiologie betrifft, ist V erf. der Ansicht, dass die sogenannte prädisponierende M om ente-erschlaffung der Bauchdecken, G astroenteroptosis sow ie tum oröse V ergrösserung der Milz, nicht als einzige V eranlassungsfaktoren anzusehen sind, denn in diesem Falle musste die W anderm ilz in dem W irkungskreis des V erfassers, w o diese M om ente ausserordentlich häufig sind, öfters zu beobachten sein. D ie funktionellen Erscheinungen, die gleich nach der G e burt des K indes im Bauche auftreten, scheinen dem V erf. begünstigend auf die Entw icklung der Torsion zu w irken und erklärt V erf. seinen Fall durch die häm odynam ische Theorie Payrs, nach w elch er dem M issverhältnis zw ischen den zuführenden und abführenden G efässen die ausschlaggebende B e deutung zukomm t. (A us der gynekol.-geburtshilf. Abt. des Banatspitals in Šibenik, Chefarzt Dr. F. Dražančić). Dr. J. L u kinović: (Orig. pag. 586) Ein Fall ektopischer Mehrlingsschwangerschaft. Verfasser berichtet über einen Fall ektopischer M ehrlingsschwangerschaft, mit einer sehr typischen Anamnese. D ie O peration ergab folgenden B efund: In der P eritonealhöhle fand sich neben flüssigem Blute, ein kindskopfgrosses peritubares Hämatom. D ie linke Tube w ar in ihrem am pullären Teile geborsten. Im linken E ierstock konnte man ein Corpus Luteum Grav. sehen. H inter der G ebärm utter fanden sich in den Blutgerinnseln 2 Föten von cca 2 cm Länge und fast gleicher G rös:e. Einer von diesen Föten w ar v iel besser erhalten, als der andere. O bw ohl die linke T ube nicht hystologisch untersucht w urde, sollte m an doch als sicher annehm en, dass es sich h ier um den ziem lich seltenen Fall einer ektopischen M ehrlingsschw angerschaft gehandelt hat. D ieser beobachtete F all einer ektopischen eineiigen Z w illingsschw angerschaft in einer Tube, gehört in die erste G ruppe Sawitzkis. Aus d. gynek.-geburtshilf. Abt. des staatl. spitals in Split, Chefarzt Prim. Dr. P. Rismondo). D. Cvitanović et B. Jovanovič: (Orig. pag. 587) Contribution à l étude des cystes des ménisques du genou. Il s agit d une étude critique des cystes du m énisque du genou, étude basée sur deux cas personnels et sur l analyse attentive de 80 observations publiées jusqu ici. A u point de vue étiologique, les auteurs insistent sur la fréquen ce de ces cystes1 chez les sujets jeunes (90%) et surtout chez les m ilitaires, car la plupart des observations ont été fou r nies par les chirurgiens m ilitaires français, allemands et anglais. Cliniquem ent, les auteurs insistent sur la signification diagnostique considérable du déplacem ent de la tum eur avec les m ouvem ents du m énisque; c est ce dernier sym ptôm e qui a perm is un diagnostec facile et exact dans deux observations personelles. Quant à la pathogénie point le plus obscure de la question les auteurs rejettent d une façon form elle les théories infectieuses et congénitales et défendent, avec les preuves à l appui, la théorie traum atique, la seule capable d exp liquer non seulem ent l origine de ces cystes dans toutes les observations publiées jusqu ici, m ais en core la proportion prépondérante des cystes du m énisque externe, m énisque m obile, qui échappe aux traum atism es violents et qui est avant tout le siège des m icrotraum atism es, source principale de la dégénéréscence cystique. A u point de vue thérapeutique, enfin, le auteurs défendent l incision transversale avec section du ligam ent latéral externe du genou. Cette incision perm et une exp loration facile du cyste et du m énisque; elle rend surtout fa cile l opération radicale, qui consistera en une m éniscectom ie totale, la seule logique et qui donne des résultats im édiats et lointains parfaits, com m e le prouvent les deux observations personnelles. (Du service chir. de V hop. de V A rm ée à Sarajevo: Méd.- Chef, le docteur D. Cvitanović). Dr. H. G j ankovié : (Orig. pag. 591) Der Brustdrüsenkrebs. Erfahrungen und Erfolge. Im Savebanat sterben unseren W issens durchschnittlich jährlich ungefähr 20 Frauen an inoperablen Brustdrüsenkrebs.

55 (41) 615 Z ieht man alle Um stände ln Betracht, die mit dem Problem der frühen K rebsbehandlung (w ie Arm ut, A rtz-und Spitalkosten, U nw issenheit und U naufgeklärheit der breiten Volkm assen) in Zusam m enhang stehen, dürfte der effek tive Stand dieser Erkrankung im ganzen Lande (9 Banate) bedeutend ernster sein, als m an es überhaupt ahnt. A u f der chir. K linik in Zagreb w urden innerhalb 14% Jahre 227 B rustdrüsenkrebsfälle behandelt, davon 211 operiert (92.95%). V on den 227 w aren 219 Frauen (96.52%) und 8 M änner (3.47%), oder auf je 27 Frauen I Mann. Unter 211 operierten Fällen w aren 192 prim äre Carcinom e (91%) und insgesamimt 23 R ezidive, 12 eigene (6.25%) und II frem de (10%). D ie unm ittelbare Operationsm ortalitet beträgt 2.20% (M agens 2.8%, Baatz 4.0%). D ie hereditäre Belastung w ar in direkter Linie (Eltern), oder indirekter (nahe V erw andte) in 14 Fällen (6.76% ) positiv. D em A lter nach standen über die H älfte der K ranken im 50. und 60. L ebensjahre. D ie ältersten O perierten w aren 73 Jahre alt, die jüngsten 16 (Ca histologisch nachgew iesen). Das Ca ma ist im V III. Dez. eine seltene E r krankung, jed och w eniger selten als im II. A lte K ranke von Jahren sollten w egen der G efahr der postoperativen K om plikationen, eher röntgenologisch behandelt als operiert w erden, denn sie leben nach der O peration nicht länger, als ihre nicht operierten Altersgenossen % der K ranken w a ren verheiratet, 15.41% ledig. 90 Frauen (43%) hatten K in der (die m eisten w aren M ehrgebärende), 87 (42%) w aren kinderlos. In 41% der Fälle entw ickelte sich der K rebs v or der M enopause, in % nach derselben. M astitis kam im ganzen blos 5 Mal (2.41%) als eventueller ätiologischer Faktor bei der Ca Entw icklu ng der Brustdrüse in Frage. Ein Traum a direkt oder indirekt, konnte nur in 5.79% der Fälle festgestellt w erden. Schm erzen in der Brust (als K rankheitsm ahnendes Sym ptom ), bestanden nur in 7.24%. D ie m eisten K ranken kam en innerhalb der ersten 6 M onate in B ehandlung (in 44.9% der Fälle), indes ist leid er auch diese Zeitspanne v iel zu lang, denn häufig entw ick eln sich schon innerhalb dieser Drüsenmetastaisen in der I. und II. Etappe, und nicht so selten auch fern e Organmetastasen. W as der Sitz der N eubildung anbelangt, kann man von einer Prädilektion zw ischen rechts und links kaum sprechen. In der Brustdrüse selbst ist der obere äussere K vadrant 4 M al häufiger (affiziert), Sitz der Erkrankung als der obere innere, 2% M al häufiger als der untere äussere und 10 M al häufiger als der untere innere K vadrant. Sonst sass der K rebs 31 M al (41.91%) in der M itte der D rüse, unterhalb der B rustw arze. D ie ganze Brust w ar 13 Mal oder 6.28% affiziert. Eine pathologische Sekretion aus der Brustdrüse bestand in 14 Fällen. D ie Brustw arze w ar 54 M al eingezogen (26.08%). H istologisch w urde der K rebs 121 M al (58.45%) diagnostiziert: 37 M al w ar es ein Scirrhus, 33 M al ein Ca solidum, 11 M al ein Ca sim plex, 10 M al ein adenocacinom a, 3 M al ein Ca m ixtum, 2 M al ein Ca planocellulare u. s. w. Fibroadenom e fan d man 3 m al in m aligner Alteration. N ach Steinthal gehörten 26 Fälle (13.5% der G ruppe I, 150 (78.1%) Fälle der G ruppe II. 16 Fälle (8.3%) der G ruppe III. D em nach entfallen auf I St. I. 5 6, St. II. und auf 1 St. III. 9. St. II. U nter den 227 beobachteten F ällen w aren 16 inoperabel (12 prim äre Ca und 4 R ecidive). Von 211 operierten Fällen w urden in B ezug auf D auererfolg nur 167 nachkontrolliert und zw ar die Fälle, w elch e zw ischen operiert w urden. A u f 123 Fragebogen (das Schicksal von 44 K ranken w ar von früher bekannt) kam en 64 A n tw orten )52% ), w ährend 59 unbeantw ortet blieben. V on 64 beantw orteten F ragebogen erhielten w ir 33 von Verw andten und Behörden, an die w ir uns auch in einzelnen Fällen w endeten, w ährend 31 A ntw orten von den A dressaten persönlich stammen. D ie 59 U nbeantw orteten können m it grosser W ahrscheinlichkeit zu den T oten gezählt w erden, w enn auch einzelne hievon w egen Übersiedlung, Unanmeldung u. s. w. m öglich erw eise n och am L eben, aber unerreichbar w aren. D em nach gibt es im ganzen 77 sich er gestorbene (46.1%X 59 V erlorene (35.3%), zusammen 136 oder 81.4%, am L e ben 31 oder 18.56% fü r den Zeitraum von 14% Jahren. Die M ehrheit der an Ca gerstorbenen versch id in den ersten 3 Jahren nach der O peration, und zw ar nach dem I. J. 16 (20.8%), nach dem II. J. 19 (24.6%), nach dem III. J. 23 (29.8%), zusam m en 58 (75.4%). D ie Zahl der Exituse nach der O peration nim m t nach dem III. Jahr post operationem rasch ab und bleibt niedrig bis zum 8. J. N achher starben die O perierten m eistens an interkurrenten K rankhgiten. V on den 20 St. I. leben nach 3 J. d. h. 60%, nach 5 J. 7, 35% nach 7 J. 3, 15% nach 10 J 1, 5%. V on den 116 St. II. leben nach J. 32 (27.5%), nach 5. J. 20 (17.2%), nach 7 J. 10 (8.6%), nach 10 J. 8 (6.8%). V on den 41 St. III. leben nach 3 J. 2 (14.2%), nach 5 J. (7.1% ), nach 7 J. keine. V on den 17 R ezidiven leben nach 3 J. 3 (17.6%), nach 5 J. 3 (17.6%), nach 7 J. 2 (14.2%), nach 10 J. 1 (58%), nach 15 J. 1 (5.8%). Es ist ein schw erer K un stfehler bei feststehender D iagnose Ca m a die Brustm uskeln und die A ksilargrube unberührt zu lassen. U ber die E rfolge der Röntgentherapie kann vorläufig nichts gesagt w erden, w eil die Zahl der Bestrahlten v iel zu gering und die seit O peration und R ö-t h erapie verstrichene Z eit zu kurz ist, um darüber P ositives berichten zu können. Erst seit dem Jahre 1934 w erden alle O perierten system atisch nachträglich bestrahlt. Es scheint allerdings als ob die Bestrahlten in Bezug auf den D auererfolg besser daran wären. U ber Ra Therapie verfügt die K lin ik keine Erfahrung. Die R ezidive im klinischen M aterial, deren esi 10 gab, w aren 6 Mal Narben, 4 M al D rüsenrezidive. V on den 11 frem den der K linik zur nachträglichen B ehandlung zugew iesenen R ezidiven, w aren 7 w egen nicht resezierten Brustm uskeln und nicht ausgeräum ter A xillargrube entstanden. In solchen Fällen kom m t es schon innerhalb der ersten 4 6 M onate zu Rezidiven, die sehr ausgebreitet und schw er operabel sind. R ezidive soll mann, w enn nur m öglich, im m er w iederholt operieren, sei es auch nur, um das Leben der K ranken zu erleichtern, oder gegebenenfalls zu verlängern. 5 M al w ar der Brustdrüsenkrebs bilateral. Das einzige diagnostische M ittel, um das Ca in zw eifelhaften Fällen sicher auszuschliessn, ist die Probeexzision, von der man viel m ehr G ebrauch machen müsste, als es im allgem einen geschieht. A u f der K linik w urde sie im ganzen 11 Mal ausgeführt. Mit der Probeexzision, ob positiv oder negativ, b e ginnt erst die Sorge des Arztes um den K ranken, denn es gibt auch R ezidiven die die Folge eines ernsten negativen histologischen B efunde sind. A lle pathologischen Prozesse der Mamma, m it A usnahm e der akuten eiterigen Mastitis, müssen bei der Frau krebsverdächtig sein, da sich dieser im 16. w ie auch im 75. L ebensjahr entw ickeln kann. Um die Resultate der chirurgischen Therapie zu bessern, w äre es am w ichtigsten, eine system atische Organisation zw ecks A uffindung der F rühfälle ins Leben zu rufen. W eiter sollten in allen Schulen, die zur Ausbildung von M ädchen im A lter von 16 Jahren und darüber dienen, in den letzten zw ei Jahrgängen regelm ässsige V orträge über Brustdrüsen und G ebärm utterkrebs m indesten 2 M al jährlich von A erzten abgehalten w erden. D ie Organisation von K rebsdispansären seitens der Behörden oder der Gesellschaften zur B e käm pfung des Carcinom s, in denen man regelm ässig alljährlich alle Frauen 2 mal unentgeltlich untersuchen könnte, w ürde bedeutend dazu beitragen, die N eubildungen im Frühstadium zu entdecken und sie einer zielbew ussten Therapie zuzuführen. In den D örfern könnten die hygienischen Stationen, von A erzten der sozialen M edizin oder von H ygienikern geleitet, diese A ufgabe, die um nichts w en iger w ich tig ist als alle anderen Fragen der öffen tlich en Gesundheit, m it A ussicht auf viel E rfolg auf sich nehmen. Das w ichtigste w äre aber vor allem, Geldm ittel ausfindig zu m achen, um den U nbem ittelten die M öglichkeit einer zw eckm ässigen B ehandlung zu bieten, w enn man ein C arcinon schon im Frühstadium entdeckt hat. V on chirurgischer Seite müsste man m einer A nsicht nach, zur Besserung der D auererfolge prinzipiell auf folgendes achten: 1) bedingungslose O peration aller pathologischen Prozesse der Bustdrüse, 2) je häufigere u. breitere Indikation der P robeexzision, 3) strenge genaue D urchführung der radikalen Operation nach allgem ein gültigen P rinzipien ohne R ücksicht auf Grösse der pathologischen V eränderung der D rüse bei C arcinom - verdacht, 4) prinzipielle postoperative Bestrahlung aller operierten Fälle ohne R ücksicht auf G rösse des klinischen B efundes v or der Operation. Regelm ässiges strenges D urchführen der B e strahlung m it E inberufung u. M ahnung der zur bestim m ten Zeit nicht erscheinenden Patienten, w elche man ununterbrochen w ährend des K rankenhaus-a ufenthaltes von der fü r sie enorm en W ichtigkeit der nachträglichen R Ö - Therapie unterrichten müsste. Das alles liegt im B ereiche der M öglichkeit eines jeden Arztes, eines jed en C hirurgen, und jed er chir. Abteilung. 5) Zum Schluss, um zu einer K onklusion darüber zu gelangen, w elche A rt der Therapie für Carcinom e die erfolgreichste ist, sollte auf einem chirurgischen Landeskongress ein Plan geschaffen w erden, der fü r eine A nzahl von Jahren, auf einem bestim m ten territorialen G ebiete, auf allen chirurgischen Abteilungen, w o das m öglich ist, nur eine bestim m te Therapie konsequent zur D urchführung festlegt. (Z. B. operatives V orgehen m it H ochfrequenzstrom, Vorbestrahlung und Operation. Operation und N achbestrahlung, V orbestrahlung, Operation, N achbestrahlung, blosse Operation u. s. w. Einteilung des K rankenm ateriales nach einheitlichen Prinzipien, strenge konzessionslose D urchführung der radikalen O peration u. s. w. nach 5 oder m ehreren Jahren M itteilung der gew onnenen Erfahrungen und erzielten E rfolge auf einem neuerlichen Kongresse und Ausarbeitung eines allgem ein anzuwendenden therapeutischen V orgehens, m it dem man erfahrungsgem äss die besten Resultate erzielt hat. (A us d. chir. Univ. Klin. Vorst. Prof. Dr. Rudisavljević).

56