Abkommen über Soziale Sicherheit Sporazum o socijalnom osiguranju. Deutsche Versicherungsnummer Nemački broj osiguranja. Aktenzeichen: Broj predmeta:

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1 Abkommen über Soziale Sicherheit Sporazum o socilnom osiguranju D-SRB 203 Versicherungsträger in Nosilac osiguran u Deutschland: Nemačkoj Serbien: Srbiji: Deutsche Rentenversicherung Bayern Süd Landshut Deutsche Versicherungsnummer Nemački broj osiguran Aktenzeichen: Broj predmeta: nicht bekannt nije poznat Angaben zum Antrag auf Hinterbliebenrente (in Blockschrift er mit Schreibmaschi ausfüllen) Poci uz zahtev za poričnu penziju (Popuniti štampanim slovima ili pisaćom mašinom) Bei den mit gekennzeichten Fragen soll die Richtigkeit der Angaben amtlich bestätigt er durch Unterlagen belegt sein. Ist dies der Fall, so ist der Kreis anzukreuzen ; ansonsten ist der Kreis frei zu lassen. Die angeführten zusätzlich erforderlichen Unterlagen bzw. Formblätter sind unbedingt beizufügen, der Antrag sonst nicht bearbeitet werden kann. K pitan označenih sa tačnost potaka treba službeno potvrditi ili dokumentovati. U tom slučaju krug treba označiti sa ; u suprotnom krug ostaje prazan. Navedenu dotno potrebnu dokumentaciju n. obrasce treba obavezno priložiti jer zahtev inače može biti obrađen. der Antragstellung n mesec gina pnošen zahteva 1. Beantragte Rente/Zatražena penzi Witwenrente/Witwerrente Porična penzi za udovu/udovca Waisenrente Porična penzi za decu Witwenrente/Witwerrente an den früheren Ehegatten Porična penzi za bivšeg bračnog druga Hinterbliebenrente an die Familienmitglieder (z.b. Eltern, Geschwister und andere Kinder) Porična penzi za izdržavanog člana porice (npr. ritelji, braća, sestre i druga deca) 2. Angaben zur Person der Versicherten/des Versicherten/Lični poci osiguranice/-ka Name/Prezime Vorname (Rufname bitte unterstreichen) Ime (u slučaju više imena pvući glavno) Geburtsname/Prezime na rođenju n mesec gina n mesec gina Geburtstum rođen Testag smrti Früher geführte Namen (mit Angabe z.b. verwitwet, geschieden) Rani prezimena (sa oznakom npr. udova/-ac, razveden/-a) Geschlecht (Zutreffendes ankreuzen) Pol (govarajuće označiti sa Х ) männlich/muški weiblich/ženski Geburtsort und Staat/Mesto rođen i država D-SRB

2 Staatsangehörigkeit im Zeitpunkt des Tes Državlnstvo u trenutku smrti Staatsangehörigkeit am Državlnstvo na n g. Flüchtling im Sin des Artikels 1 des Abkommens über die Rechtsstellung der Flüchtlinge vom (Genfer Konvention)? Izbeglica u smislu člana 1. Konvencije o pravnom položaju izbeglica g. (Ževska konvenci)? in/ / Falls : Nummer des Ausweises und ausstellende Behörde Ako : broj isprave i ustanova ko ju je izla Personkennziffer (zu enthmen aus dem Pass er Personalausweis): Jedinstveni matični broj građana (preuzeti iz pasoša ili lič karte) Ständiger Wohnsitz am Prebivalište na n g. JMBG Wohnort im Zeitpunkt des Tes/Prebivalište u trenutku smrti Familienstand/Bračno stanje verheiratet oženjen-uta verwitwet udovac/-ica geschieden razveden/-a ledig oženjenuta wiederverheiratet ponovo oženjenpreuta 3. Angaben zur Person des Antragstellers/der Antragstellerin Lični poci pnosioca zahteva Name/Prezime Geburtsname/Prezime na rođenju n mesec gina Geburtstum rođen Vorname (Rufname bitte unterstreichen) Ime (u slučaju više imena pvući glavno) Früher geführte Namen (mit Angabe z.b. verwitwet, geschieden) Rani prezimena (sa oznakom npr. udova/-ac razveden/-a) Geburtsort und Staat/Mesto rođen i država Staatsangehörigkeit im Zeitpunkt der Antragstellung/Državlnstvo na n pnošen zahteva Flüchtling im Sin des Artikels 1 des Abkommens über die Rechtsstellung der Flüchtlinge vom (Genfer Konvention)? Izbeglica u smislu člana 1. Konvencije o pravnom položaju izbeglica g. (Ževska konvenci)? in/ / Falls : Nummer des Ausweises und ausstellende Behörde Ako : broj isprave i ustanova ko ju je izla Derzeitiger Wohnort/Sašnje prebivalište Heimatanschrift in Serbien, sofern abweichend vom derzeitigen Wohnort Adresa u Srbiji, ukoliko nije identična sašnjem prebivalištu

3 Rechtsstellung zum Versicherten/Pravni nos prema osiguraniku Witwe udovica Witwer udovac früherer Ehegatte bivši bračni drug Tag der Eheschließung mit dem Versicherten sklapan braka sa osiguranikom n mesec gina Elternteil ritelj ei andere unterhalte Person druga izdržavana osoba Bestand diese Ehe bis zum T des Versicherten? Da li je ovaj brak trao do smrti osiguranika? in Falls in, aus welchem Grund? Ako nije, iz kog razloga? geschieden razveden aufgehoben ukinut für nichtig erklärt proglašen važećim (Das Urteil bitte beifügen!) (Priložiti presudu!) Hat die Witwe/der Witwer nach dem T des Versicherten wieder geheiratet? Da li je udova/udovac posle smrti osiguranika sklopila/-o novi brak? in Falls : am n mesec gina d 4. Antragstellung durch andere Person/Pnošenje zahteva stra drugih lica in/ / Falls : Der Antrag wird in Vertretung gestellt von Ako : zahtev pnosi zastupnik Name, Vorname Prezime, ime In Eigenschaft als I to u svojstvu gesetzlicher Vertreter zakonskog zastupnika Vormund staratel Vollmacht wirksam Punomoć važi Bevollmächtigter opunomoćenika 5. Zahlungsweg/Način isplate Die Rente soll auf ein eiges Konto des Berechtigten überwiesen werden. Penziju treba doznačiti na vlastiti tekući račun osiguranika. in Falls, unbedingt folgende zwei Zeilen ausfüllen Ako, obavezno popuniti sledeća dva retka Geldinstitut (Name, Ort)/Banka (naziv, mesto) Bankleitzahl und Kontonummer/Broj banke i broj tekućeg računa

4 6. Beitragszeiten/Staž osiguran za koji su uplaćeni doprinosi War der Versicherte in eim dritten Staat beschäftigt?/da li je osiguranik bio zaposlen u koj trečoj državi? in Falls, in welchem Staat?/Ako jeste, u kojoj državi? Wurde in diesem Staat ein Rentenverfahren eingeleitet? Da li je u toj državi pokrenut penzijski postupak? in 7. Berufsausbildung des/der Versicherten/Stručno obrazovanje osiguranika/-ce Abgeschlosse Berufsausbildung (Berufsbezeichnung) Završeno stručno obrazovanje (zanimanje) In Serbien ausgeübter Beruf U Srbiji radio/-la na poslovima struč spreme in in in in in in in abgeschlosse Fakultät er Hochschule završen fakultet ili visoka škola (VSS) abgeschlosse höhere Schule završena viša škola (VSS) abgelegte Meisterprüfung položen majstorski ispit (VKV) abgeschlosse Mittelschule završena sredn škola (SSS) erlerntes Handwerk završen zanat (KV) abgeschlosse Volksschule und Kursus završena osnovna škola i položen tečaj (NSS i PKV) ungelernter Arbeiter kvalifikovani radnik (NKV) und Nummer des Diploms der Abschlussprüfung vom i broj diplome završnog ispita Name und Anschrift der ausstellenden Behörde Naziv i adresa ustanove ko je izla diplomu 8. Angaben über die noch lebenden Kinder, für die ein Anspruch auf Waisenrente geltend gemacht wird Poci o deci ko su na životu i za koju se traži siročadska penzi 8.1. Kinder im Alter bis zum vollendeten 15. Lebenshr Deca do navrše 15. gi života Name Prezime Vorname Ime Geburtstum rođen Rechtsstellung zum Versicherten * Pravni nos prema osiguraniku * Wohnort des Kindes Prebivalište deteta Staatsangehörigkeit Državlnstvo Tag n Monat mesec Jahr gina

5 8.2. Kinder im Alter vom vollendeten 15. bis zum vollendeten 26. Lebenshr Deca navrše 15. do navrše 26. gi života Name Prezime Vorname Ime Tag n Geburtstum rođen Monat mesec Jahr gina Rechtsstellung zum Versicherten * Pravni nos prema osiguraniku * Wohnort des Kindes Prebivalište deteta Staatangehörigkeit Državlnstvo voraussichtliche Dauer der Schul-/Berufsausbildung predviđeno tranje školovan/stručnog obrazovan vom bis do gebrechlich invalid wegen zbog Name Prezime Vorname Ime Tag n Geburtstum rođen Monat mesec Jahr gina Rechtsstellung zum Versicherten * Pravni nos prema osiguraniku * Wohnort des Kindes Prebivalište deteta Staatangehörigkeit Državlnstvo voraussichtliche Dauer der Schul-/Berufsausbildung predviđeno tranje školovan/stručnog obrazovan vom bis do gebrechlich invalid wegen zbog Für diese Kinder ist beizufügen: Za ovu decu traba priložiti: Bescheinigung der Schule mit Angabe über Klasse (Semester) und voraussichtliche Dauer des Schulbesuchs bzw. Studiums, er Lehrvertrag und Bestätigung des Lehrherrn, ss s Lehrverhältnis noch besteht und wann es endet er bei Gebrechlichkeit die vorhanden ärztlichen Unterlagen. Školsku potvrdu sa pocima o razredu (semestru) i predviđenom tranju školovan n. studi, ili ugovor o stručnom obrazovanju i potvrdu stručno obrazovanje još traje i ka će biti završeno, ili k invalidnosti, postojeću lekarsku dokumentaciju. * Bei Antrag auf Kinderzuschuss bitte angeben, ob es sich um ein eheliches, nicht eheliches, Adoptiv- er Stiefkind handelt. * Pri pnošenju zahteva za dečji doplatak treba navesti li se radi o bračnom, vanbračnom, usvojenom detetu ili pastorčetu. 9. Angaben über den Vormund des Kindes/der Kinder Poci o staratelju deteta/dece Nur im Fall von Waisen unter Vormundschaft ausfüllen. Popunva se samo za siročad p starateljstvom Steht die Waise unter Vormundschaft?/Da li je siroče p starateljstvom? in Falls, Angaben über den Vormund bitte anführen! Ako jeste, navesti potke o staratelju! Name, Vorname/Prezime, ime Vormundschaft wirksam ab: Starateljstvo važi : 9.2. Angaben zu den Waisen, die unter Vormundschaft stehen/poci o siročadi p starateljstvom Name/Prezime Vorname/Ime Anschrift der Waise/Adresa siročeta

6 10. Sonstige Angaben/Ostali poci Hat der verstorbe Versicherte im Zeitpunkt des Tes er früher ei Rente bezogen bzw. beantragt (in Deutschland, Serbien er eim Drittstaat)? Da li je pokojni osiguranik u trenutku smrti ili ranije primao, n. zatražio penziju (u Nemačkoj, Srbiji ili koj trećoj državi)? in Falls : Versicherungsträger, Versicherungsnummer nosilac osiguran, broj osiguran Ist der T des Versicherten durch Unfall er durch andere Person verursacht worden? Da li je smrt osiguranika prouzrokovana srećom ili stra drugih osoba? in Falls : Art des Unfalls vrsta sreće Ort des Unfalls Mesto sreće Name und Anschrift des Schädigers Ime, prezime i adresa počinioca štete War die Witwe/der Witwer im Zeitpunkt des Tes des/der Versicherten aufgrund eir Beschäftigung er aufgrund eir selbständigen Tätigkeit versichert? Da li je udova/udovac na n smrti osiguranika/-ce bila/-o osigurana/-an na osnovu zaposlen ili samostal delatnosti? in Falls : Anfang und evtl. Ende der Versicherung tum početka osiguran i eventalnog prestanka Ist der Antragsteller erwerbsgemindert? Da li je k pnosioca zahteva smanjena sposobnost za privređivanje? in Falls : wann ka Ärztliches Gutachten bitte beifügen! Priložiti lekarsko stručno mišljenje! Ist die Erwerbsminderung des Antragstellers ganz er teilweise infolge eis Unfalls (Arbeits-, Verkehrsunfall) eingetreten er ist sie durch andere Person verursacht? Da li je smanjenje sposobnosti za privređivanje pnosioca zahteva za penziju potpuno ili delimično posledica ke sreće (povre na radu, saobraćajna sreća) ili je prouzrokovana stra drugih osoba? in Falls : Art des Unfalls vrsta sreće Ort des Unfalls Mesto sreće Name und Anschrift des Schädigers Ime, prezime i adresa počinioca štete Erzieht die Witwe/der Witwer ein Kind, s Anspruch auf ei Waisenrente nach dem verstorben Ehegatten hat? Da li udova/udovac ga dete koje ima pravo na siročadsku penziju po umrlom bračnom drugu? in Falls : Ako : Erklärung bitte beifügen! priložiti izvu! Bei Antragstellung durch ein Elternteil des Versicherten er durch ein anderes Familienmitglied, s unterhalten wurde: Hat der Versicherte bis zum Zeitpunkt seis Tes sein Lebensunterhalt bestritten? Ako zahtev za penziju pnosi ritelj osiguranika ili drugi izdržavani član porice: li ga je osiguranik izdržavao do svoje smrti? in Falls : wann ka Unterhaltsnachweise bitte beifügen! Priložiti dokaze o izdržavanju! Bei Antragstellung durch früheren Ehegatten: War der Versicherte unterhaltspflichtig? Ako zahtev za penziju pnosi bivši bračni drug: li je osiguranik bio obavezan na izdržavanje? in Falls : Das Urteil über Unterhaltspflicht bitte beifügen! priložiti presudu o izdržavanju!

7 11. Andere Leistungen/Druga van Bezieht er bezog die Witwe/der Witwer dem Te des Versicherten ei der nachstehenden Leistungen er ist ei dieser Leistungen beantragt? Da li udova/udovac posle smrti osiguranika prima ili je primala/-o jedno sledećih van, ili je ko tih van zatraženo? Art der Leistung/Vrsta van Falls :/Ako : Versicherungsträger, Aktenzeichen-Versicherungsnummer Nosilac osiguran, broj predmeta-broj osiguran Rente aus eiger Versicherung aus der serbischen Renten- und Invalidenversicherung. Lična penzi iz penzijskog i invalidskog osiguran Srbije Hinterbliebenrente aus der Rentenversicherung in Serbien. Porična penzi iz penzijskog osiguran u Srbiji. in in Aus wessen Versicherung?/Iz čijeg osiguran? Rente aus der Rentenversicherung in Deutschland er eim dritten Staat. Penzi iz penzijskog osiguran u Nemačkoj ili koj trećoj državi. in Aus wessen Versicherung?/Iz čijeg osiguran? Sonstige Leistungen aus Deutschland (z.b. Leistungen von der Agentur für Arbeit, Sozialhilfe usw.). Ostala van iz Nemačke (npr. van zavo za zapošlvanje, socilna pomoć itd.). in von/ bis/do 12. Erstattungsanspruch/Pravo na naknadu Besteht ein Erstattungsanspruch? Da li postoji pravo na naknadu? in/ / Falls : Von wem und für welche Zeit? Ako postoji: koga i za koje vreme? Soll die Rentennachzahlung einbehalten werden? Da li treba zadržati isplatu zaostataka penzije? in/ / Ort und /Mesto i tum Stempel und Unterschrift/Pečat i potpis