Jeder Fehler ist ein Schatz!

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Caroline Maier
vor 7 Jahren
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1 Jeder Fehler ist ein Schatz! Fehlerberichts- und Lernsysteme

2 Freiwilliges, anonymes Fehlerberichtsund Lernsystem im Internet Offener Zugang Zielgruppe: Teams in Hausarztpraxen, Ärztinnen/Ärzte und Arzthelferinnen Unabhängig: betrieben vom Institut für Allgemeinmedizin, Goethe-Universität Frankfurt a.m.

3 Einige Zahlen und Fakten Ununterbrochener Betrieb seit September Nutzer pro Monat 600 Fehlerberichte online Kommentare 900 Abonnenten des Newsletters

4 Es fällt auf, dass viele Ereignisse in der einzelnen Praxis selten auftreten.... bei ca Praxen trotzdem viele Menschen betroffen sind: Selbst ein Fehler, der nur einmal in 10 Jahren in einer Praxis auftritt, betrifft rund Patienten pro Jahr.... oft typische fehlergeneigte Situationen zugrunde liegen, die in nahezu allen Praxen vorkommen. Man muss nicht jeden Fehler selber machen, um daraus zu lernen. Aus den Fehler anderer lernen.

5 Warum sich ein internetbasiertes System zur Erfassung und Verbreitung anbietet HausärztInnen und Medizinische Fachangestellte Hausärzte sind oft Einzelkämpfer in Praxen mit wenig Möglichkeiten zum kollegialen Austausch Ortsunabhängig und daher gerade für das gemeinsame Lernen in der Fläche geeignet Fehlerberichte und -analysen haben ein hohes Lernpotential Nutzung ist abhängig von: - Freiwilligkeit - Nicht-strafend - Vertraulichkeit

6 Datenschutz Vollständig anonymes Berichtssystem schützt Daten von Patienten und Ärzten - Berichtende sollen Anonymitätsregel beachten und keine personenbezogenen Daten angeben - Anonymisierung der Berichte durch Projektteam (falls personenbezogene Daten o. ä. genannt werden) - Gesicherte Übertragung (SSL-Protokoll, externes Zertifikat) - Daten auf dem Server sind verschlüsselt - Entschlüsselung der Daten nur durch befugte Mitarbeiter - Es werden keine Daten vom Berichtenden selbst (z.b. IP-Adresse) gespeichert Unabhängiges Landeszentrum für Datenschutz und Ethikkommission haben dem Konzept (jfz) zugestimmt

7 Sicherheit für alle Beteiligten Nutzer SSL- Verschlüsselung Datenbank 1 SSL- Entschlüsselung Projektteam berichten I N T E R N E T Anonymisierung Korrektur Lesen Lernen Kommentieren Datenbank 2 Secure Sockets Layer (SSL), ist ein Verschlüsselungsprotokoll zur sicheren Datenübertragung im Internet.

8 Startseite

9 Über Fehler berichten

10 Was kann berichtet werden? Kritische Ereignisse Ein kritisches Ereignis ist das, was Sie als potentiell berichtende Person als kritisches Ereignis empfinden. Das ist jeder Vorfall, von dem Sie behaupten können: Das war eine vermeidbare Bedrohung für das Wohlergehen des Patienten und sollte nicht passieren. Es muss kein Patientenschaden entstanden sein, um ein kritisches Ereignis zu berichten. Kein kritisches Ereignis ist zu unwichtig oder zu schwerwiegend, um nicht hier gemeldet werden zu können!

11 Berichtsdatenbank

12 Fehlerberichte lesen

13 Kommentare lesen oder schreiben

14 Tipps zur Fehlervermeidung Arbeitsbereich Patientensicherheit

15 Aktion Apotheke Wunder A, Otterbach I, Hoffmann B (2012) Im Schattenreich der falschen Tropfen, Rezepte und Rezepturen: Jeder Fehler zählt! Der Hausarzt 8/12: 8-9

16 Aktion Schnittstelle Der Hausarzt 06/2014

17 Wissenschaftliche Aufarbeitung Arbeitsbereich Patientensicherheit Hoffmann B, Beyer M, Rohe J, Gensichen J, Gerlach FM (2008): "Every error counts": a web-based incident reporting and learning system for general practice. Qual Saf Health Care 17(4):307-12

Wissenschaftliche Aufarbeitung Arbeitsbereich Patientensicherheit Beyer M, Blazejewski T, Güthlin C, Klemp K, Wunder A, Hoffmann B, Müller H, Verheyen H, Gerlach FM (2014): Das

18 Wissenschaftliche Aufarbeitung Arbeitsbereich Patientensicherheit Beyer M, Blazejewski T, Güthlin C, Klemp K, Wunder A, Hoffmann B, Müller H, Verheyen H, Gerlach FM (2014): Das hausärztliche Fehlerberichts- und Lernsystem "jeder-fehler-zaehlt.de" Berichtsbestand und Nutzungsperspektiven. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen

19 Schlussfolgerung Fehler treten auf. Menschen machen Fehler. Man muss nicht jeden Fehler selber machen, um daraus zu lernen. Aus den Fehler anderer lernen.

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Prof. Dr., MPH Frankfurter Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen www.jeder-fehler-zaehlt.de F.M. Gerlach, B. Hoffmann, M. Beyer, J. Rohe, E. Blauth, T. Blazejewski, M. Rusitska Reutlingen,