Richtig Melden: Darauf kommt es an! Saskia Huckels-Baumgart Wissenschaftliche Mitarbeiterin Institut für Patientensicherheit
|
|
|
- Karola Kopp
- vor 6 Jahren
- Abrufe
Transkript
1 Richtig Melden: Darauf kommt es an! Saskia Huckels-Baumgart Wissenschaftliche Mitarbeiterin Institut für Patientensicherheit
2 Agenda» Fallbeispiel (S. Huckels-Baumgart & V. Knie)» Theoretischer Hintergrund CIRS (S. Huckels-Baumgart)» Richtig melden (S. Huckels-Baumgart)» Weitere praktische Beispiele (V. Knie)» Fazit (S. Huckels-Baumgart & V. Knie) Seite 2
3 Ziele des CIRS» Erfassen auch von Beinahe-Zwischenfällen, um frühzeitig latente Fehler (Schwachstellen) zu erkennen» Veränderte Sicherheitskultur: Organisationales und individuelles Lernen angestrebt» Sicherheitsrelevante Wahrnehmungen und Einstellungen der Mitarbeiter, wie z. B. Einstellung zu Teamarbeit Kooperation Umgang mit Fehlern in der Organisation Seite 3
4 Fallbeispiel Vorstellung des Fallbeispiels Seite 4
5 Fallbeispiel» Was ist Ihnen aufgefallen?» Ist dies für Sie ein CIRS-Fall?» Bitte melden Sie den CIRS-Fall (5 Minuten) Seite 5
6 Diskussion in 5er Gruppen (10 Minuten) Seite 6
7 Fallbeispiel» Was ist gemeldet worden?» Ist die Meldung vollständig? Was ist gut? Was fehlt evtl.?» Wo sehen Sie Unterschiede im Meldeverhalten bzw. in der Wahrnehmung innerhalb Ihrer Arbeitsgruppe? Bitte Stichworte jeweils auf Moderationskarten festhalten Seite 7
8 Hintergrund Was ist ein CIRS-Fall?» Die Definition kann je nach Krankenhaus bzw. Organisation variieren» Grundsätzlich basiert die Idee von CIRS jedoch darauf, aus kritischen, vermeidbaren oder ungewollten Ereignissen zu lernen, die den Patienten gefährdet, aber nicht geschädigt haben» Im Zweifelsfall sollte trotzdem gemeldet werden Seite 8
9 Hintergrund Fehlersystematik (modif. n. Reason, 1997) Seite 9
10 Hintergrund Fehlerarten Aktive Fehler Latente Fehler Seite 10
11 Hintergrund Aktive Fehler» Auswirkungen meist unmittelbar spürbar» Gehen i.d.r. mit den Leistungen des Klinikpersonals an vorderster Front einher» Sind oft Resultat einer spezifischen Konstellation mehrerer notwendiger, aber nicht hinreichender Faktoren» Fehlerbekämpfung i.d.r. reaktiv» Wahrscheinlichkeit, dass genau dieselbe Konstellation wieder auftritt, ist eher gering Seite 11
12 Hintergrund Latente Fehler» Haben Konsequenzen, die lange Zeit im System verborgen bleiben können» Werden erst sichtbar, wenn sie zusammen mit anderen Faktoren die Systemabwehr durchdringen» Werden meist von Personen erzeugt, die nicht direkt mit Schnittstellen des Systems zu tun haben» Identifikation kann einen größeren Beitrag zur Systemsicherheit liefern» Können proaktiv (präventiv) identifiziert werden (Reason, 1994) Seite 12
13 Hintergrund Wer meldet einen CIRS-Fall? Die Person, die den Zwischenfall feststellt! ANONYM! Seite 13
14 Richtig melden Grundvoraussetzungen für das Melden von Fehlern:» Fehler- bzw. Sicherheitskultur» Vorgesetzte und Team = Vorbildfunktion» Auftreten von Fehlern akzeptieren «Fehler als Chance sehen»» Klare Definition, was gemeldet werden soll» Einfacher und leicht zugänglicher Meldeweg» Klare Abgrenzung zwischen Schadens-, Reparatur-, Beschwerdemeldung usw.» Anonymität oder strenge Vertraulichkeit wahren» Freiwilligkeit» Feedback geben» Sanktionsfreiheit i.d.r. Verkettung von Umständen! Seite 14
15 Richtig melden Prozesssicht: Fehlerketten Fehlerhafte Entscheidungen Mängel im Management Psychologische Vorläufer unsicherer Handlungen Unsichere Handlungen Unangemessene (technische) Schutzmassnahmen Unfall (nach Reason, 1997) Latente & aktive Fehler Seite 15
16 Richtig melden Prozesssicht: Beispiel Fehlerkette Medikationsprozess Quelle: Huckels-Baumgart, S. & Manser, T. (2014). Identifying medication error chains from critical incident reports - a new analytic approach. Journal of Clinical Pharmacology, 54(10), Seite 16
17 Richtig melden Prozesssicht: Beispiel Fehlerkette Medikationsprozess Quelle: Huckels-Baumgart, S. & Manser, T. (2014). Identifying medication error chains from critical incident reports - a new analytic approach. Journal of Clinical Pharmacology, 54(10), Seite 17
18 Richtig melden Wichtige Schritte beim Melden: 1. Akzeptieren, dass Alle Fehler machen Irren ist menschlich 2. Ist das Ereignis ein kritischer Zwischenfall? Im Zweifelsfall trotzdem melden! 3. Anonymität wahren 4. Prozesssicht einnehmen 5. Sachlich mit den wichtigsten Aspekten melden 6. Fehlerhafte Vorgänge und Handlungen beschreiben 7. Fehlerursachen bzw. begünstigende Faktoren beschreiben 8. Maßnahmen zur zukünftigen Fehlervermeidung vorschlagen 9. CIRS-Fall möglichst unmittelbar nach Bemerken melden Seite 18
19 Richtig melden Welche Informationen sollte die Meldung mindestens enthalten?» Was ist passiert?» Warum ist das passiert?» Welche Prozessschritte und Sicherheitslücken stehen mit dem Fehler in Verbindung?» Welche Ursachen bzw. begünstigenden Faktoren haben dazu geführt?» Wie kann der Fehler zukünftig verhindert werden? Seite 19
20 Richtig melden Mögliche Meldewege:» Elektronisches Meldeformular» Papierbasiertes Meldeformular» Per Telefon» Per » Per interner Hauspost Seite 20
21 Weitere praktische Beispiele Vorstellung weiterer praktischer Beispiele durch Volker Knie Seite 21
22 Fazit» Anzahl und Typen von Meldungen muss nichts Negatives über Abteilung/Krankenhaus aussagen.» Counting incidents is a waste of time. (Billings, 1998)» Meldeverhalten (welche Art von Incidents werden gemeldet) vs. tatsächliche Problemfelder der Organisation» Reges Meldeverhalten kann auf erhöhte Aufmerksamkeit zurückgehen. (Edmondson, 1996)» Analyse einzelner Incidents liefern gehaltvolle Einblicke in Schwierigkeiten und Abläufe in einer Organisation. Seite 22
23 Fazit» Jede Meldung bzw. jeder Fehler zählt!» Besser mehr, als weniger melden.» Klar definieren, was gemeldet werden soll.» Das Meldeformular klar, kurz und knapp gestallten.» Feedback geben! Seite 23
24 Weiterführende Quellen Seite 24
25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Seite 25
Fehlermeldung Alleinheilmittel für Patientensicherheit? Fiona Mc Dermott
Fehlermeldung Alleinheilmittel für Patientensicherheit? Fiona Mc Dermott Agenda» Patientensicherheit in den Medien» Fehlerkette / Systemischer Sicherheitsansatz» Fehlermeldesysteme»Ziele»Systematische
Effektive Nutzung des CIRS- Potenzials: Beteiligung und Lernen gezielt fördern. Prof. Dr. Tanja Manser Institut für Patientensicherheit
Effektive Nutzung des CIRS- Potenzials: Beteiligung und Lernen gezielt fördern Prof. Dr. Tanja Manser Institut für Patientensicherheit Gliederung» (Organisationales) Lernen aus CIRS» Underreporting» Berichtsmotivation»
Medizinisches Risikomanagement am UKE. Systemische Fehleranalyse
am UKE Systemische Fehleranalyse - Dr. Hans-Jürgen Bartz GB Qualitätsmanagement und klinisches Prozessmanagement Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf Warum medizinisches Risikomanagement? Operation am
Eine andere Welt? Fehlerkultur und Risikomanagement bei Rettungsdienst und Feuerwehr
Eine andere Welt? Fehlerkultur und Risikomanagement bei Rettungsdienst und Feuerwehr Inhalt 1. Feuerwehr Essen 2. Beinaheunfälle 3. CIRS- kurze Erläuterung 4. Warum CIRS bei der Feuerwehr? 5. Der Einsatz
PATIENTENSICHERHEIT AUF DEM PRÜFSTAND SPRACHLOS IN SICHERHEITSRELEVANTEN SITUATIONEN? 48. PFLEGEFORUM AM 15. JUNI 2016
PATIENTENSICHERHEIT AUF DEM PRÜFSTAND SPRACHLOS IN SICHERHEITSRELEVANTEN SITUATIONEN? 48. PFLEGEFORUM AM 15. JUNI 2016 RÜCKBLICK: WEGE ZUR PATIENTENSICHERHEIT Vortrag Frau Prof. Manser Direktorin des Bonner
Incident Reporting System. Systemansatz. Reddersen, Marcus Rall Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TÜPASS.
Incident Reporting System Systemansatz www.pasis.de Silke Reddersen, Marcus Rall www.pasos-ains.de Patienten tienten-sicherheits-optimierungs-system für Anästhesie, Intensivtherapie, Notfallmedizin und
Curriculum Patientensicherheit in der Chirurgie an der Universität Greifswald. Alexandra Busemann, Claus-Dieter Heidecke
Curriculum Patientensicherheit in der Chirurgie an der Universität Greifswald Alexandra Busemann, Claus-Dieter Heidecke Chirurgische Klinik und Poliklinik Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Anpassung von CIRS-NRW an die Anforderungen der üfms-b Robert Färber, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e. V.
Anpassung von CIRS-NRW an die Anforderungen der üfms-b Robert Färber, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e. V. APS-Jahrestagung, Berlin, 05.05.2017 Anpassung von CIRS-NRW an die Anforderungen
Dürfen Fehler in der Jugendhilfe vorkommen Betrachtung aus der Sicht eines systemischen Risikomanagement
Dürfen Fehler in der Jugendhilfe vorkommen Betrachtung aus der Sicht eines systemischen Risikomanagement Workshop der Arbeitsgruppe Meldepflichten am 9.12.2013 in Hünfeld Christine Gerber, Nationales Zentrum
Jeder Fehler ist ein Schatz!
Jeder Fehler ist ein Schatz! Fehlerberichts- und Lernsysteme www.jeder-fehler-zaehlt.de www.jeder-fehler-zaehlt.de Freiwilliges, anonymes Fehlerberichtsund Lernsystem im Internet Offener Zugang Zielgruppe:
Klinisches Risikomanagement
Klinisches Risikomanagement Critical-Incident-Reporting-System Dr. Th. Groß, Zentralbereich Medizinische Synergien Klinisches Risikomanagement Patientensicherheit Ursachenforschung Verbesserungen in Aufbau-
Kritische Ereignisse im Krankenhaus als Auslöser organisationaler Lernprozesse Das Potential von Fehlermeldesystemen für den Wissenstransfer
Kritische Ereignisse im Krankenhaus als Auslöser organisationaler Lernprozesse Das Potential von Fehlermeldesystemen für den Wissenstransfer KnowTech 29. September 2011 Forum 9: Wissenstransfer organisieren
Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie: Automatisierte, präoperative Konsistenzprüfung von Daten in der elektronischen Patientenakte
Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie: Automatisierte, präoperative Konsistenzprüfung von Daten in der elektronischen Patientenakte Zentrale Informationsverarbeitung (), OP-Koordination Universitätsklinikum
Critical Incident Reporting System CIRS an der Uniklinik Köln
Critical Incident Reporting System CIRS an der Uniklinik Köln Thomas Groß 24. Oktober 2015 Critical Incident Reporting System CIRS an der Uniklinik Köln Thomas Groß Meldesysteme für Fehler Gesetzlich Vorgeschriebene
KRITISCHE EREIGNISSE & BESCHWERDEN ERFASSEN UND ANALYSIEREN
FACTSHEET KRITISCHE EREIGNISSE & BESCHWERDEN ERFASSEN UND ANALYSIEREN R2C_CIRS & Complaints AUF EINEN BLICK: Unterstützt eine schnelle Meldungserfassung durch ein übersichtliches Meldeformular Sensibilisiert
DRK Rettungsdienst-Symposium. Erhöhung der Patientensicherheit durch moderne Incident Reporting Systeme. TüPASS
DRK Rettungsdienst-Symposium Erhöhung der Patientensicherheit durch moderne Incident Reporting Systeme TüPASS Marcus Rall Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TüPASS Klinik für Anaesthesiologie
CIRS AINS. CIRS-AINS Ambulant. Für unsere vertragsärztlich tätigen Anästhesisten!
CIRS-AINS Ambulant Für unsere vertragsärztlich tätigen Anästhesisten! CIRS Die Abkürzung CIRS steht für Critical Incident Reporting Systeme (engl. Berichtssystem für kritische Ereignisse). Hier können
Versagt Plan A, hat das Alphabet noch 25 weitere Buchstaben... Der Faktor Mensch im Notfall
Versagt Plan A, hat das Alphabet noch 25 weitere Buchstaben... Der Faktor Mensch im Notfall (Karoline Riedler) Content Definitionen Szenario Swiss Cheese - Modell Erkenntnisse 2 Luftfahrt und Medizin???
Mehr Sicherheit durch Critical Incident Reporting System Nenad Kragic, OP Manager Privatklinik Linde AG, Biel
Mehr Sicherheit durch Critical Incident Reporting System Nenad Kragic, OP Manager Privatklinik Linde AG, Biel AGENDA 1. Portrait Privatklinik Linde AG, Biel 2. Sicherheit durch Fehlerkultur 3. CIRS 4.
RISIKOMANAGEMENT AKTUELLER STAND 10. September Schadenmanagement. an der MHH und aus Sicht des Risikomanagers. Risiko-Erkennungssystem der MHH
RISIKOMANAGEMENT AKTUELLER STAND 10. September 2009 Schadenmanagement an der MHH und aus Sicht des Risikomanagers Risiko-Erkennungssystem der MHH 1. Ergebnisse aus Befragungen (Patienten, Zuweiser) 2.
Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus
Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus Dr. Nils Löber 5. Symposium Septische Unfallchirurgie und Orthopädie Ingolstadt, 28.01.2012 Zum Hintergrund des Themas und des Referenten Fehlerkultur im Krankenhaus
Offene Fehlerkultur am Beispiel CIRS in Pflegeeinrichtungen
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung in Bayern Offene Fehlerkultur am Beispiel CIRS in Pflegeeinrichtungen Dr. Ottilie Randzio Leitende Ärztin Bereich Pflege, Stv. Geschäftsführerin des MDK Bayern,
Das Netzwerk CIRSmedical.de als Modell für einrichtungsübergreifendes Lernen
Das Netzwerk CIRSmedical.de als Modell für einrichtungsübergreifendes Lernen Christina Gunkel, Andrea Sanguino Heinrich, Anne Zage, Christian Thomeczek Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ),
Herzlich Willkommen! CIRS Appell. Bonn, den 24. Oktober ADKA Tagung NRW
Herzlich Willkommen! CIRS Appell Bonn, den 24. Oktober 2015 - ADKA Tagung NRW Referent: Apotheker Tobias Goeke Leitung Zentraleinkauf Investitionsgüter QMB und CIRS Beauftragter 1 CIRS Appell Agenda 1.
Sicherheitspsychologische Programme zur VISION ZERO
Ein Beitrag zur neuen Präventionsstrategie der BG RCI Null Unfälle gesund arbeiten! Dipl.-Psych. Klaus Schubert Null Unfälle gesund arbeiten! Es geht: Einige Unternehmen erreichen lange unfallfreie Zeiten,
Der Umgang mit Fehlern im Gesundheitswesen
Der Umgang mit Fehlern im Gesundheitswesen Hinterher ist man immer schlauer Katharina Dobrick, WINEG Weisheiten der Antike Primum nil nocere. (Zuerst einmal nicht schaden.) (Scribonius Largus, 50 nach
Projektbereich: Qualitätsförderung Patientensicherheit Systematische Analyse von kritischen Ereignissen in der Arztpraxis
Patientensicherheit Systematische Analyse von kritischen Ereignissen in der Arztpraxis Dr. med. J. Rohe, MPH Inhalt 2 Definitionen von Fehler Einführung in die Fehlertheorie Systematische Analyse von kritischen
Zahlen, Daten, Fakten. 1. Organisation, Aufklärung und Dokumentation. 2. Schadendatenaufbereitung. 3. Schadenfall-Analyse-Methode ERA
Patientensicherheit Schweiz Aktivitäten Stolpersteine - Perspektiven RISIKOMANAGEMENT IM KRANKENHAUS - Anforderungen aus Sicht der Versicherungswirtschaft ECCLESIA mildenberger HOSPITAL GmbH 13. September
Prozess-Sicht. Häufigkeit: Ausgangspunkt. Häufigkeit: Ausgangspunkt. Patientensicherheit - CIRS, Time Out, Risikomanagement. VLOU-Workshop 2010
Patientensicherheit - CIRS, Time Out, Risikomanagement VLOU-Workshop 2010 Frankfurt, 16.01.2010 Häufigkeit: Ausgangspunkt Epidemiologie Unerwünschtes Ereignis (UE) Vermeidbares UE (VUE) von 17 Mio. Krhs.-Pat.
Das Fortbildungskonzept Patientensicherheit des ÄZQ
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin Gemeinsame Einrichtung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung Das Fortbildungskonzept Patientensicherheit des ÄZQ Stiftung Patientensicherheit
3. Hygiene Forum Bonn. CIRS im Krankenhaus. Risikomanagement und Fehlerkultur. 24. August 2006
3. Hygiene Forum Bonn 24. August 2006 CIRS im Krankenhaus Risikomanagement und Fehlerkultur María Ines Cartes Risikomanagerin Ärztliche Qualitätsbeauftragte Was ist Risikomanagement? Systematische Vorgehensweise,
Deutschlandweite Befragung zum Einführungsstand des klinischen Risikomanagements. Fiona Mc Dermott Prof. Dr. Tanja Manser
Deutschlandweite Befragung zum Einführungsstand des klinischen Risikomanagements Fiona Mc Dermott Prof. Dr. Tanja Manser Methodik & Datengrundlage» Online-Befragung von Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken
Verpflichtende einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme und freiwillige einrichtungsübergreifende (üfms)
Verpflichtende einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme und freiwillige einrichtungsübergreifende (üfms) Nur zusammen sind sie stark?! PD Dr. med. Max Skorning Leiter Stabsstelle Patientensicherheit 05.05.2017
Erfolgsfaktoren für die Wirksamkeit von Fehlermeldesystemen im Kontext einer Patientensicherheitskultur
87. Gesundheitspolitisches Forum CIRS- Critical Incident Reporting Systems im Kontext einer neuen Patientensicherheitskultur Erfolgsfaktoren für die Wirksamkeit von Fehlermeldesystemen im Kontext einer
48. KONGRESS DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR PNEUMOLOGIE UND BEATMUNGSMEDIZIN e.v. Workshop to err is human
48. KONGRESS DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR PNEUMOLOGIE UND BEATMUNGSMEDIZIN e.v. Mannheim, 17. März 2007 Workshop to err is human Tel.: 0511 532 6033 Risikomanagement in der MHH Entwicklung in der MHH
Machen Sie aus Sicherheit ein System.
Machen Sie aus Sicherheit ein System. Safety Management System (SMS) Januar 2010 // Aviation Quality Services Definition Sicherheit. Abwehr gegen Gefahren für menschliches Leben und Material. Sicherheitsmaßstab
Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus
Nils Löber Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus Eine theoretisch-konzeptionelle Betrachtung it einem Geleitwort von Prof. Dr. Dr. h.c. Bernd Stauss GABLER RESEARCH IX Inhaltsverzeichnis ' Geleitwort
Risikomanagement Ein neues Schlagwort?
VSBF Herbsttagung 1 Risikomanagement Ein neues Schlagwort? Andrea Franz Sicherheitsinstitut Stand: 20.08.2010 RISIKOMANAGEMENT - Vorbehalte 2 Risikomanagement ist. sehr kompliziert Weit verbreitete Meinungen
Aus Gehring K, Schwappach D, Patientensicherheit in der Hausarztpraxis, ZEFQ (2014) 108, 25-31 effektive Kontrollbarrieren Arbeitsumfeld Teamfaktoren Unsichere Handlungen Management Organisation Individuelle
Klinisches Risikomanagement im Krankenhaus
Aktionsbündnis Patientensicherheit Jahrestagung 2012 Patientensicherheit in Aktion Klinisches Risikomanagement im Krankenhaus Ergebnisse einer Repräsentativbefragung deutscher Krankenhäuser Dr. Jörg Lauterberg,
Wenn Fehler passiert sind Umgang und Vermeidung. Erfahrungen aus der Luftfahrt Implementierung ins Gesundheitswesen
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin Gemeinsame Einrichtung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung Wenn Fehler passiert sind Umgang und Vermeidung. Erfahrungen aus der Luftfahrt
Melden Sie mal wieder! Rückkopplungssysteme der Uniklinik Köln
Melden Sie mal wieder! Unterschiede zwischen CIRS- und Medikationsfehler- Meldungen Thomas Groß 9.7.26 Melden Sie mal wieder! CIRS- und Medikationsfehlermeldungen Dr. Thomas Groß Zentralbereich Medizinische
Moderation, Präsentation, Rhetorik Wintersemester 2016/2017
Moderation, Präsentation, Rhetorik Wintersemester 2016/2017 Vorlesung 5 Reflexionsberichte und Veranstaltungsreflexion Agenda der Vorlesung 1 2 3 4 5 6 Begrüßung und Klärung des Ablaufs Prüfungsanforderungen
SOL Sicherheit durch Organisationales Lernen
MTO Mensch-Technik-Organisation GmbH & Co. Consulting KG Dipl.-Psych. Rainer Miller SOL Sicherheit durch Organisationales Lernen Eine Methode zur systematischen Ereignisanalyse MTO Mensch-Technik-Organisation
Systemanalyse Klinischer Zwischenfälle Das London Protokoll Workshop
Systemanalyse Klinischer Zwischenfälle Workshop Dr. med. Norbert Rose 2 Patient erhält falsches Medikament Patient nimmt zuhause Bilol 10mg, dies wurde auch so vom Stationsarzt verordnet. Da wir bei uns
Critical Incident Reporting System Möglichkeiten der Risikodokumentation am Beispiel der Notfallmedizin
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Critical Incident Reporting System Möglichkeiten der Risikodokumentation am Beispiel der Notfallmedizin 17.02.2011 Dr. med. Christian Hohenstein,
Gleichgewicht zwischen externem und internem Fokus Der größte Konflikt in allen Phasen des ITSM Lebenszyklus besteht zwischen der Betrachtung der IT
2 3 Gleichgewicht zwischen externem und internem Fokus Der größte Konflikt in allen Phasen des ITSM Lebenszyklus besteht zwischen der Betrachtung der IT als Gruppe von IT Services (externer Business-View)
Wie bringe ich als Führungskraft im Spital den Kulturwandel in Gang?
Wie bringe ich als Führungskraft im Spital den Dr. Brigitte Ettl Ärztliche Direktorin des Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel ÖÄK Referentin für Leitlinien und Patientensicherheit
Incident reporting vom Ereignis zur Intervention: Notfallmedizin
Incident reporting vom Ereignis zur Intervention: Notfallmedizin Incident reporting Ereignis Pitfalls Intervention Fazit/Prognose! Wissen, was wirklich passiert Reports Beispiele Pitfalls Intervention
Strukturiertes Beschwerdemanagement in der Psychosomatik
Strukturiertes Beschwerdemanagement in der Psychosomatik Wichtiger Bestandteil im Rahmen der Patienten- und Patientinnensicherheit am AMEOS Klinikum Bad Aussee Agenda 1. Allgemein 2. Grundsätze 3. Ziele
Praxishilfe. Sicher. Gesund. Miteinander. Beteiligung. Lernteams
1 Praxishilfe Sicher. Gesund. Miteinander. Beteiligung Lernteams Kommunikation Wer das Wissen aller im Betrieb nutzt, handelt sicherer, gesünder und erfolgreicher. 2 Beteiligung Lernteams Prävention bedeutet
CIRS im Inselspital - ein Bericht aus der Praxis
CIRS im Inselspital - ein Bericht aus der Praxis Helmut Paula, Verantwortlicher klinisches Risikomanagement Ärztliche Direktion CIRS als Werkzeug Es ist einfach, CIRS flächendeckend einzuführen und es
Human-Factors-Anforderungen im Tätigkeitsfeld von 29a-Sachverständigen
Human-Factors-Anforderungen im Tätigkeitsfeld von 29a-Sachverständigen Dr. Gesine Hofinger Plattform Menschen in komplexen Arbeitswelten e.v. HF-Anforderungen - Dr. Gesine Hofinger 1 Humanfaktoren Menschliche
Aktuell zu vergebende Abschlussarbeiten
Aktuell zu vergebende Abschlussarbeiten Inhalt A Themenbereich Führung... 2 A.1 Merkmale, Ursachen und Folgen negativen Führungsverhaltens... 2 A.2 Führung... 2 B Themenbereich spezielle Formen der Mitarbeiterleistung
RISIKOMANAGEMENT DER MENSCH IM MITTELPUNKT. Jörg Brehmer NARKA
RISIKOMANAGEMENT DER MENSCH IM MITTELPUNKT Jörg Brehmer 23.09.2016 NARKA RisikoManagement Offenlegung finanzieller Interessen des Autors, für den o. g. Vortrag P- Produkt: Finanzielles Interesse bei der
Aufbau Klinisches Riskmanagement und welche Rolle hat die Führung?
Aufbau Klinisches Riskmanagement und welche Rolle hat die Führung? Dr. med. Norbert Rose Ärztlicher Qualitätsmanager, Facharzt für Allgemeinmedizin Leiter Abt. Qualitätsmanagement Kantonsspital St.Gallen
Aktuelles zu CIRS und CIRS-NRW
Aktuelles zu CIRS und CIRS-NRW Burkhard Fischer, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e. V. CIRS-Gipfel NRW, 28.10.2016, Ärztehaus Düsseldorf Aktuelles zu CIRS QM-Richtlinie des G-BA Aktionsbündnis
Strategien zur Risikominimierung auf der Intensivstation. M. Klingbeil
Strategien zur Risikominimierung auf der Intensivstation M. Klingbeil Primum nil nocere zuerst einmal nicht schaden Seite 2 Latente Bedingungen - Konstruktionsmängel am Reaktor Einflussfaktor: - Übertragung
Fehlervermeidung in der Onkologie den Patienten zum Partner machen
Fehlervermeidung in der Onkologie den Patienten zum Partner machen Internationaler Kongress, Basel Patientensicherheit avanti! 29. 30. November 2011 Andrea Pfister Koch, Pflegeexpertin Medizin Kantonsspital
Erhöhung der Patientensicherheit durch Vermeidung von Verwechslungen mittels Handscanvorgängen zur Patientenund Objektidentifikation
Erhöhung der Patientensicherheit durch Vermeidung von Verwechslungen mittels Handscanvorgängen zur Patientenund Objektidentifikation V. Boettcher, Dr. I. Bechtold, J. Will St. Marien- und St. Annastiftskrankenhaus
Aufgabe 3: Risikocontrolling 18 Punkte
Aufgabe 3: Risikocontrolling 18 Punkte Dipl.-Ök. Christine Stockey 27.01.2011 Dipl.-Ök. Christine Stockey 1 Agenda 1 Aufgabe 3a) 2 Aufgabe 3b) «27.01.2011 Dipl.-Ök. Christine Stockey 2» Agenda 1 Aufgabe
Patientensicherheit auf europäischer und internationaler Ebene aktuelle Entwicklungen und Lernen für die Praxis
Patientensicherheit auf europäischer und internationaler Ebene aktuelle Entwicklungen und Lernen für die Praxis Sicht des Projektnehmers IfPS (für PaSQ und High 5 s) Dr. Antje Hammer European Union Network
Sicherheit in der Aviatik Beispiel Wartung Josef Stoll Senior Vice President Engineering & Quality
Sicherheit in der Aviatik Beispiel Wartung Josef Stoll Senior Vice President Engineering & Quality SR Technics Switzerland 2005 2 1 Sicherheit gewährleistet? 3 Flugsicherheit und Technische Sicherheit
Risikomanagement aus. Landessicht
Frauen, Familie, Gesundheit und Integration Risikomanagement aus Landessicht Dr. Boris Robbers Referatsleiter Krankenhäuser Niedersächsisches Sozialministerium Seite 2 Zukünftige Herausforderungen Seite
Professionelles Fehlermanagement im Krankenhaus
Ärztliche Direktorin Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel Professionelles Fehlermanagement im Krankenhaus Seite 1 Seite 2 1 Quelle: Verschlusssache Medizin, Langbein 2009 Seite 3
Systemische Zwischenfallanalyse (London Protocol)
Systemische Zwischenfallanalyse (London Protocol) Paula Bezzola, MPH Stv. Geschäftsführerin, Stiftung für Patientensicherheit Preconference 28. November 2011 Internationaler Kongress Patientensicherheit
Überlegungen und Planungen des G-BA zu CIRS Critical Incidence steigen die Risiken auch bei mehr Routine? CIRS Gipfel 2013
Überlegungen und Planungen des G-BA zu CIRS Critical Incidence steigen die Risiken auch bei mehr Routine? CIRS Gipfel 2013 Düsseldorf 18. November 2013 Dr. Regina Klakow-Franck, M.A., Unparteiisches Mitglied
Ist die Sicherheitskultur an der Basis der Ärzteschaft angekommen?
Bundesärztekammer Arbeitsgemeinschaft der deutschen Ärztekammern Ist die Sicherheitskultur an der Basis der Ärzteschaft angekommen? Ergebnisse der Evaluation der Weiterbildung und neueste Initiativen der
Neue unabhängige Norm DIN für Dienstleistungen in der Gesundheitsversorgung zur Zertifizierung geeignet unterstützt den Auf-/Ausbau von
Neue unabhängige Norm DIN 15224 für Dienstleistungen in der Gesundheitsversorgung zur Zertifizierung geeignet unterstützt den Auf-/Ausbau von QM-Systemen im Gesundheitswesen mit integriertem Risikomanagement
New Trends in Business Management Theory Consequences for SME. Neue Trends in der Managementlehre Konsequenzen für KMU
New Trends in Business Management Theory Consequences for SME Neue Trends in der Managementlehre Konsequenzen für KMU Urs Fueglistaller Thilo Wiedmann (eds./hrsg.) Table of Content Table of Diagrams.10
Meldesystem für uns CIRS dauerhaft erfolgreich machen. Workshop II. Dr. Michael Gösling Christophorus Kliniken Coesfeld-Dülmen-Nottuln
Meldesystem für uns CIRS dauerhaft erfolgreich machen Workshop II Dr. Michael Gösling Christophorus Kliniken Coesfeld-Dülmen-Nottuln WORKSHOP II Meldesystem für uns - CIRS dauerhaft erfolgreich machen
Arzneimitteltherapiesicherheit im Krankenhaus
HANDLUNGSEMPFEHLUNG Arzneimitteltherapiesicherheit im Krankenhaus Neuauflage der Checkliste zur AMTS im Krankenhaus der AG Arzneimitteltherapiesicherheit des Aktionsbündnis Patientensicherheit Diese Handlungsempfehlung
Aktuell zu vergebende Abschlussarbeiten
Aktuell zu vergebende Abschlussarbeiten Inhalt A Themenbereich Führung... 2 A.1 Merkmale, Ursachen und Folgen negativen Führungsverhaltens... 2 A.2 Führung... 2 B Themenbereich spezielle Formen der Mitarbeiterleistung
Nicht nur Insellösungen
Ärztliche Direktion Nicht nur Insellösungen CIRS in der Insel Gruppe AG, Schweiz Untertitel Insel Gruppe AG Referent/in Ärztliche Direktion Helmut Paula Ltr. Abtlg. klin. Qualitäts- & Sicherheitsmanagement
Bestimmung des Gemeinsamen Bundesausschusses von Anforderungen an einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme (üfms-b)
Bestimmung des Gemeinsamen Bundesausschusses von Anforderungen an einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme (üfms-b) in der Fassung vom 17. März 2016 veröffentlicht im Bundesanzeiger (BAnz AT vom 4.
TÜV NORD CERT GmbH DIN EN ISO 9001:2015 und Risikomanagement Anforderungen und Umsetzung
TÜV NORD CERT GmbH Einfach ausgezeichnet. TÜV NORD CERT GmbH Einfach ausgezeichnet. Risikomanagement Aktueller Stand 2016 DIN EN ISO 9001:2015 und Risikomanagement Anforderungen und Umsetzung DIN EN ISO
Einklemmungen bei Kranken- und Pflegebetten
Einklemmungen bei Kranken- und Pflegebetten Dr. Ilka Behmann, BfArM Bonn 1. Sachstand Dem BfArM sind derzeit 39 Vorkommnisse bekannt, bei denen es zu Patienteneinklemmungen in Kranken- oder Pflegebetten
Erfolg von Verhaltensorientiertem Arbeitsschutz
Erfolg von Verhaltensorientiertem Arbeitsschutz - durch Bewusstseinsbildung und Kommunikation HRP-Heinze Einstellungs- und Verhaltensänderung im Arbeitsschutz 03/08 2013-1 Zielsetzung des Vorgehens Konzeptionen
Montanuniversität Leoben Verhaltensorientiertes Sicherheitsmanagement
Montanuniversität Leoben Verhaltensorientiertes Sicherheitsmanagement Warum verhalten wir uns so, wie wir uns verhalten? Inhalt 1 Der Faktor Mensch in der Arbeitssicherheit 2 Wie kommt es überhaupt zu
Value of Failure! Students Course! Modul 2: Was ist Scheitern?!
Value of Failure Students Course Modul 2: Was ist Scheitern? Modul 2: Was ist Scheitern? Inhalt 1. Definitionen des Scheiterns 2. Gegenteil von Erfolg? 3. Produktives Scheitern Modul 2: Was ist Scheitern?
Was tun im Falle einer Insiderinformation? Neuerungen durch die Marktmissbrauchsverordnung CIRA Jahrestagung 2016
Was tun im Falle einer Insiderinformation? CIRA Jahrestagung 2016 19. Oktober 2016 Florian Khol Was tun im Falle einer Insiderinformation? Prüfung Liegt eine Insiderinformation vor? Liegt ein relevanter
Konzept Beschwerdemanagement
Konzept Beschwerdemanagement 1 Einleitung Patientinnen und Patienten nehmen zunehmend aktiv Einfluss auf die Spitalwahl. Sie erwarten eine qualitativ hochstehende Behandlung, Pflege und Betreuung, wie
CIRS-Netz Deutschland
Aus Fehlern CIRSmedical lernen das der DGGG Krankenhaus- CIRS-Netz Deutschland Mögliche Kooperation zwischen DGGG und ÄZQ Barbara Hoffmann und Christina Gunkel Fehler vermeiden: Knackpunkt Kommunikation
Optimierung von Übergaben an internen Schnittstellen durch Verbesserung von Checklisten in einer neurochirurgischen Klinik
Neurochirurgische Neurosurgery Klinik und Poliklinik Optimierung von Übergaben an internen Schnittstellen durch Verbesserung von Checklisten in einer neurochirurgischen Klinik Pamela Kantelhardt Alf Giese
Risikomanagement im Krankenhaus
Risikomanagement im Krankenhaus in vivo GmbH Unternehmensberatung M a r t i n i s t r a ß e 1 9 4 9 0 8 0 O s n a b r ü c k T e l. : 0 5 4 1-6 6 8 8 7 0 F a x : 0 5 4 1-4 3 0 0 7 0 m a i l @ i n - v i
Frankfurter Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen
Prof. Dr., MPH Frankfurter Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen www.jeder-fehler-zaehlt.de F.M. Gerlach, B. Hoffmann, M. Beyer, J. Rohe, E. Blauth, T. Blazejewski, M. Rusitska Reutlingen,
Beschäftigte nachhaltig für sicheres Verhalten gewinnen
Beschäftigte nachhaltig für sicheres Verhalten gewinnen Verhaltensbasierter Arbeitsschutz am Beispiel MAN Diesel & Turbo SE in Augsburg Referent: Josef Fischer Leitung Montage Großdieselmotoren < 1 > Agenda
Was tun im Krisenfall? Kommunikation in Ausnahmesituationen
Vorbereitung ist alles 3. Deutscher Kämmerertag, 12. September 2007 Was tun im Krisenfall? Kommunikation in Ausnahmesituationen Bernhard Messer Sehr geehrte Teilnehmerinnen und Teilnehmer, diese Version
Case Management. Voraussetzungen. Case Management: Voraussetzungen. Voraussetzungen. Ausgangslage Kompetenz Kontinuität Unabhängigkeit Fazit
Case Management Voraussetzungen, Vorname Rehasuisse Name GmbH Voraussetzungen Case Management: Voraussetzungen Ausgangslage Kompetenz Kontinuität Unabhängigkeit Fazit, Vorname Rehasuisse Name GmbH Ausgangslage
Netzwerk CIRSmedical.de: Zwischen einrichtungsinternen und einrichtungsübergreifenden CIRS
Netzwerk CIRSmedical.de: Zwischen einrichtungsinternen und einrichtungsübergreifenden CIRS Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) Trewendt C, Sanguino Heinrich A, Schadewitz R, Thomeczek
Team Ressource Management
56. Kasseler Symposium Team Ressource Management Morschen, Kloster Haydau 07.06.2013 Michael Quintel Universitätsmedizin Göttingen UMG Georg-August Universität Göttingen 27. März 1977, 17:06 Flughafen
Prozesse visualisieren mit Informatik- Werkzeugen Ist Schaffhausen bereit? Beat Kobler, Abteilungsleitung Service Center, KSD Schaffhausen
Prozesse visualisieren mit Informatik- Werkzeugen Ist Schaffhausen bereit? Beat Kobler, Abteilungsleitung Service Center, KSD Schaffhausen 1 Agenda Ausgangslage Prozessmanagement KSD Anforderungen / Ziele
Herzlich Willkommen!
2. ZQ-Forum Patientensicherheit in der Arztpraxis Mittwoch, 11.11.2015, 14 18 Uhr Haus der Industrie, Schiffgraben 36, 30175 Hannover Herzlich Willkommen! Peer Review Patientensicherheit in der Arztpraxis
Code of Conduct FAQ. Was ist der Code of Conduct? Warum braucht B. Braun einen Code of Conduct?
Code of Conduct FAQ Was ist der Code of Conduct? Der Code of Conduct ist ein Verhaltenskodex, der für alle B. Braun-Mitarbeitenden weltweit gültig ist. Er umfasst zehn Prinzipien, die von den Mitarbeitenden
Praxistaugliche Fehlervermeidung. Risikomanagement im Krankenhaus
Praxistaugliche Fehlervermeidung im Krankenhaus AOK Symposium Patientensicherheit Gesellschaft für Risiko-Beratung mbh Detmold Mechthild Siering Dipl.Kauffrau 01.12.2008 CIRS Fehleranalyse Schadenhistorie
Patientensicherheit an den ärztlichen Weiterbildungsstätten in den Spitälern
Patientensicherheit an den ärztlichen Weiterbildungsstätten in den Spitälern Max Giger, Präsident der Kommission für Weiterund Fortbildung der FMH FMH Wie wird Patientensicherheit lernbar ärztliche Weiterbildung
Bewertung des klinischen Risikomanagements in Kooperation mit dem Haftpflichtversicherer
Bewertung des klinischen Risikomanagements in Kooperation mit dem Haftpflichtversicherer 1 Agenda Ausgangssituation, Idee zur Kooperation Modell zur Bewertung des klinischen Risikomanagements Beispiele
Arbeiten mit CIRS Geschützter Freiraum oder volle Transparenz?
Arbeiten mit CIRS Geschützter Freiraum oder volle Transparenz? Ein Riskmanagementmodul des Wiener Krankenanstaltenverbundes Dr. Christian Maryschka Silvia Kaindlstorfer Geschäftsbereich Qualitätsmanagement
Erfassungsbogen Anästhesie Anästhesie
Qualitätssicherung Sonderbeiträge I Anhang Pilotstudie SMAHO-2012 SMAHO-2012 Erfassungsbogen Anästhesie Anästhesie Datum Abteilung Funktion Teilnehmer-ID Risiko- und Qualitätsmanagement Es gibt in der
Thomas Ballast, stellv. Vorsitzender des Vorstands
Thomas Ballast, stellv. Vorsitzender des Vorstands Agenda Warum engagiert sich die TK beim Thema Patientensicherheit? 3 Wie unterstützt die TK ihre Versicherten? 6 Weiterentwicklungen im Bereich der Patientensicherheit