Versagt Plan A, hat das Alphabet noch 25 weitere Buchstaben... Der Faktor Mensch im Notfall

Transkript

1 Versagt Plan A, hat das Alphabet noch 25 weitere Buchstaben... Der Faktor Mensch im Notfall (Karoline Riedler)

2 Content Definitionen Szenario Swiss Cheese - Modell Erkenntnisse 2

3 Luftfahrt und Medizin??? CRM (Crew Resource Management) Technische Fertigkeiten wurden erlernt In D: PatientInnen sterben pro Jahr durch menschliches Versagen (Behandlungsfehler): > 24 Mio. Flugpassagiere, jede Woche ein Airbusabsturz! Turkish_Airlines%252C_Airbus_A _TC-JNL_NRT_% %2529.jpg&imgrefurl=https%3A%2F%2Fen.wikipedia.org%2Fwiki%2FAirbus_A330&docid=Bra7fDhF5xVjmM&tbnid=70I4vKEoQ- 40OM%3A&vet=10ahUKEwj0oZXAr83XAhVGVRoKHVztDxMQMwg7KAAwAA..i&w=299&h=200&bih=949&biw=1920&q=airbus%20A330&ved=0ahUKEwj0oZXAr83XAhVGVRoKHVztDxMQMwg7KAAwAA&iact=mrc&uact=8 3

4 Technical Skills Vorausgesetzte Fertigkeiten im Notfall: Thoraxkompression Defibrillation Venenpunktion Rhythmuserkennung Erlernte technische Skills 4

5 Non technical Skills (NTS) Human Factors Definition: Kognitive, soziale und individuelle Fertigkeiten, die die technischen Skills vervollständigen und zu einer sicheren und effektiven Arbeitsleistung beitragen (ERC, 2010) 5

6 Frage Wie hoch ist die Fehlerrate bei kritischen Zwischenfällen, die auf NTS zurückzuführen sind? 20% 40% 80% 6

7 Human factors PSYCHOPHYSIOLOGIE PHYSIOLOGIE PSYCHOLOGIE MEDIZIN SOZIOLOGIE ANTHROPOTECHNIK 7

8 Dirty Dozen der Human - Factor -Probleme Mangel an Kommunikation Mangel an Teamwork Mangel an Wissen Mangel an Ressourcen Mangel an Aufmerksamkeit Mangel an Durchsetzungsfähigkeit Selbstgefälligkeit Normen-Druck Stress- Ermüdung und Erschöpfung Ablenkung (Marx, 2013) 8

9 Fehlerkultur Fehlerdefinition: eine Handlung oder Unterlassung, die zu einem unerwünschten Resultat oder einer signifikant erhöhten Möglichkeit eines solchen führt ( 9

10 Szenario, Fehler, Ursachen SZENARIO Fakten, Beobachtung z.b. Sieg, Niederlage FEHLER Abweichung vom Soll z.b. schlechtes Zuspielen URSACHEN organisatorische, technische, psychologische, Physiologische z.b. Streit in der Mannschaft, Kommunikationsdefizite, Trainingsmangel 10

11 Fehlerkultur Fehlerursachen: Co- Faktoren, die die Fehlerwahrscheinlichkeit erhöhen: Angst/Panik Müdigkeit Konzentrationsschwäche Hohe Arbeitsbelastung Unphysiologische Arbeitszeiten Körperliche Beschwerden (Schmerzen, Hunger) Resignation Selbstüberschätzung (Marx, 2013) 11

12 Fehlerkultur / Fehlerklassen Unfallpyramide (nach Martin Käfer, 1999) 12

13 Fehlerketten, Zwischenfälle und Unfälle Zusammenspiel von aktiven und latenten Fehlern Eine Katastrophe ist selten das Produkt eines einzigen monumentalen Fehlers, sondern die Verkettung mehrerer, oft ziemlich unscheinbarer Fehler! Human Error!!! 13

14 Unfall, Fehler, Ursachen Unfalluntersuchung herkömmlich Bekannt ist: Wer Wo Wann Was falsch gemacht Unbekannt ist: WARUM 14

15 Szenario Patientin kommt mit Einweisung zur KnieTEP in die Klinik in der Einweisung ist statt des rechten das linke Knie beschrieben dies wird normalerweise in der Aufnahmeuntersuchung bemerkt und korrigiert Der aufnehmende Arzt stellt die Indikation fest wird jedoch aus der Untersuchung zu einem Notfall gerufen und schreibt den Aufnahmebefund erst drei Stunden später unter Beachtung der Einweisung und verwechselt dadurch auch die Seite Die folgende OP-Aufklärung führt ein anderer Arzt durch 15

16 Szenario Spätestens hier sollte Patientin selbst die Seitenverwechselung anmerken und den Schaden verhindern sie ist so aufgeregt, dass sie die Einwilligung für die falsche Seite unterschreibt Als letzte Barriere sollte am Folgetag der Chirurg die Unterlagen und Befunde vor der Operation sichten und so den Schaden verhindern vom OP-Team wird das falsche Bein abgedeckt und vorbereitet der Chirurg ist in Zeitnot, sichtet die vorliegenden Befunde nicht mehr und schneidet in das falsche Bein Der Schaden tritt ein... 16

17 REASON - Modell (Swiss Cheese - Modell) THESE Unfälle sind das Ergebnis eines latenten Fehlers und eines Zufallsereignisses (Zufallsfehler, token error) (Modell nach Reason, 1990) 17

18 REASON - Modell Unfall = Systemfehler Unfall = latenter Fehler + Zufallsereignis (token error) im und außerhalb des Systems ( viele Zufallsereignisse) 18

19 REASON - Modell Unfallprävention durch Lokalisierung des latenten Fehlers Zufallsereignisse sind wirtschaftlich und organisatorisch nicht zu erfassen und zu bewältigen 19

20 REASON - Modell (Swiss Cheese - Modell) Gesetze, Verordnungen, Regeln Management, Verwaltung Psychologische Vorläufer Unsichere Handlung latente Fehler latente Fehler Schnitt ins falsche Bein! latente Fehler Zufallsereignis/-fehler 20

21 REASON - Modell - Analyse KNIEPROTHESE SZENARIO Falsche Prothese im falschen Knie FEHLER Chirurg operiert das falsche Knie URSACHEN latent Falsch geschriebener Vorbefund Zeitmangel des untersuchenden Arztes Aufregung der Patientin selbst OP-Team deckt falsches Bein ab Zeitmangel des Chirurgen für den letzten Check der Befunde 21

22 Der Faktor Mensch als Ressource Der Faktor Mensch Sicherheit Fehler 22

23 Unfallprävention Irren ist menschlich, aber nur der Narr wiederholt seine Fehler (Marcus, Tullius CICERO v. Ch.) 23

24 Fragen, Diskussion? 24

25 Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit 25

26 Literatur ERC Leitlinien 2010: Erweiterte lebensrettende Maßnahmen. Anwendermanual 6. Auflage Farrington, A.: Stress and nursing. British Journal of Nursing 4/1995, p Marx, D et al. (2013): Faktor Mensch. Sicheres Handeln in kritischen Situationen. Medi-Learn Verlag. Marburg Rall, M; Lackner CK.: CRM- Der Faktor Mensch in der Akutmedizin. Notfall Rettungsmed 5/2010, p Rall M; Gaba DM: Human performance and patient safety, Miller RD (Hrsg.) Miller s Anesthesia. Elsevier Churchhill Livingstone, Philadelphia, 2009 p Trimmel, H.: Was Schulung bringt. ÖKZ 12/2013, p St. Pierre, M.; Hofinger, G. (2014): Human Factors und Patientensicherheit in der Akutmedizin. 3. Auflage. Springer Verlag.Berlin. 26