Fehler in der Medizin: Ansatz für Programme zur kontinuierlichen Verbesserung

Transkript

1 Fehler in der Medizin: Ansatz für Programme zur kontinuierlichen Verbesserung

2 Adverse Events in Medicine: 4% aller Eintritte 70% leicht & kurz 7% bleibender Schaden 14% sterben Mills, Brennan, Vincent, 1984, 1992, 2001

3 Fehler: Eine geplante Aktion führt nicht zum erwünschten Ziel Fehler: Anwendung eines falschen Plans für das erwünschte Ziel

4 Das darf nie wieder passieren... A BIRD IN THE THE HAND

5 A BIRD IN THE THE HAND

6 Was wir von der Fliegerei lernen können!

7 Primary Cause Factors. All accidents Worldwide Commercial Jet Fleets Percentage of all accidents with known causes Flightcrew 65.0 Airplane 12.0 Maintenance Weather Airport Other 9.5 In der Medizin sind es sogar 80%!

8 Was hat die Fliegerei zuerst unternommen? Vermehrte Automation Warnsysteme Operationelle Handbücher Standard Verfahrensvorschriften Checklisten Was kam in der Fliegerei danach? Selektion/ Assessment Ausbildung Training

9 Training vor allem: Teamverhalten Schnittstellen zwischen Teams Prof. Bob Helmreich, NASA/UT:..More surprising was that most of these errors stemmed from failures in communication, teamwork and decision making rather than from technical shortcomings. (SCIENTIFIC AMERICAN May 1997)

10 Team Performance: P T = S x B Team Performance: P T = S x B 1 = 1 x 1 0 = 1 x 0

11 Team Performance ( Medizin ): P T = x B Team Oriented Medical Simulation T O M S

12 Threats Safe Outcome Threat Management Undesired Outcome Bedrohungen, die zu Fehler führen können: Patienten Mitarbeiter Medikamente mangelnder Unterhalt Notfälle Fremde Umgebung Zeitdruck Fehlerhafte Systeme Team Briefing

13 Threats Safe Outcome Threat Management Undesired Outcome Individual Errors Safe Outcome Error Management Undesired Outcome HADmedical: Aufbau mit Swissair Pilot und Arzt als Kursleiter berufsübergreifende Kurse

14 Nationale Kultur Powerful Role Crews rather die than question captains decision Computer is Boss A true professional can leave personal problems behind when flying CH D G GB USA Italy Brazil Philip

15 Berufskultur Real men don t go around Professional culture in action!

16 I am proud of our work the Emergency Ward Mean Stolz auf REA-Raum Nurse EW NF Sr Consultant Internal Med Med OA Consultant Anaesthesia An OA Consultant Surgery Chir OA Resident Internal Med Med AA Resident Anaesthesia An AA Resident Surgery Chir AA Nurse Anaesthesia An Sr Funktion Ursachen für Fehler: Übertretungen Verfahrensfehler Kommunikation Fertigkeit und Können Operative Entscheidung

17 Errors committed and consequences (per 100 flights) Number of flights with errors Violation Procedural Communication Proficiency/ Skill Decisionmaking Errors committed and consequences (per 100 flights) 60 Crews which committed violations where twice as 30 likely to encounter an 20 additional error 10 0 Violation Procedural Communication Proficiency/ Skill Decisionmaking Number of flights with errors Number of errors which became consequential

18 Was macht die Fliegerei heute? Identifizieren von Systemfehlern Identifizieren von latenten Systemfehlern Reduzieren der Systemfehler Was macht die Fliegerei heute? Verhindern von Überschreitungen Identifizieren von individuellen Fehlern Managen der individuellen Fehler

19 Was macht die Fliegerei heute? No blame - Kultur Blame Kultur vs. Just - Kultur

20 Just - Kultur: Aus Fehler können wir lernen: Keine Bestrafung des Individuums!

21 The best people make the worst mistakes James Reason Blaming individuals is emotionally satisfying James Reason

22 Was brauchen wir für ein Riskmanagement 1. Umgang mit Fehlern 2. Kulturwechsel ( no blame ) 3. lernen als Team zu arbeiten 4. Fehlermeldesystem