Risikomanagement in der Hygiene

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Risikomanagement in der Hygiene"

Inken Dresdner
vor 8 Jahren
Abrufe

1 Risikomanagement in der Hygiene M. Hubich,

2 Eines der traurigsten Dinge im Leben ist, dass ein Mensch viele gute Taten tun muss, um zu beweisen, dass er tüchtig ist, aber nur einen Fehler zu begehen braucht, um zu beweisen, dass er nichts taugt. George Bernard Shaw Was ist zu tun? Können wir uns zurücklehnen? Es geht um Patientensicherheit Der Ansatzpunkt ist die Fehlerkultur Produktive non punitive Fehlerkultur ist Voraussetzung für funktionsfähiges Fehler- und Risikomanagement im Krankenhaus 2

George Bernard Shaw Was ist zu tun? Können wir uns zurücklehnen?

3 Fehler Was ist ein Fehler? Jede von Fachleuten falsch beurteilte Handlung oder Unterlassung mit potenziell negativen Folgen für den Patienten. Häufigkeiten 2 14% (?) aller stationären Patienten % Todesfälle? Am häufigsten betroffene Bereiche Medikamentenverabreichung Krankenhaushygiene Fehlerkultur IST Wer? Schuld Misstrauen Reden ist Silber, Schweigen ist Gold 3

Folgen für den Patienten. Häufigkeiten 2 14% (?) aller stationären Patienten % Todesfälle?

4 Fehlerkultur SOLL Wie? Systemischer Ansatz: Arzt Pflege Patient Organisation Etc. Vertrauen Red ma drüber Alle Beteiligten Patient Risikomanagement Was ist Risiko? Die Kombination von Wahrscheinlichkeit und Auswirkung eines Ereignisses Schätzt Szenario nach Wahrscheinlichkeit und Auswirkung ein Beinhaltet Chance und Schadenspotential Umfasst plötzlich eintretende Schadensereignisse und unerwartete schleichende Fehlentwicklungen Was ist Management? Aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation Was ist Risikomanagement? Koordinierte Tätigkeiten, die ausgeführt werden, um eine Organisation bezüglich Risiken zu steuern und zu kontrollieren 4

Schadenspotential Umfasst plötzlich eintretende Schadensereignisse und unerwartete schleichende Fehlentwicklungen Was ist Management?

5 Qualitätsmanagement und Risikomanagement Was ist Qualität? Die Kundenorientierung ist wesentlich Definition lt. DIN EN ISO 9000:2005: Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt Die Benennung Qualität kann zusammen mit Adjektiven wie schlecht, gut oder ausgezeichnet verwendet werden. Inhärent bedeutet im Gegensatz zu zugeordnet einer Einheit innewohnend, insbesondere als ständiges Merkmal. Im Krankenhaus ist Sicherheit ein wesentliches Merkmal für die Qualität der Behandlung Risikomanagement ist somit Bestandteil des Qualitätsmanagements Risiko- und Fehlermanagement im KH der Barmherzigen Schwestern Linz hisam Beinahe-Fehler Beinahefehler Beinahefehler Schäden BETA-Kommission Schadensfälle Schäden Beschwerdestelle Beschwerden 5

werden. Inhärent bedeutet im Gegensatz zu zugeordnet einer Einheit innewohnend, insbesondere als ständiges Merkmal.

6 hisam - High Safety Management Risikomanagement Fehlermanagement Entwicklung KH der Barmherzigen Schwestern Gumpendorf / Wien Ziel: Installation eines Risikomanagementsystems Konzeption und Umsetzung durch OA Dr. Schmidbauer gemeinsam mit IT Vinzenzgruppe Produktivstart in Wien 2005 Produktivstart im KH der Barmherzigen Schwestern in Linz

Risikomanagementsystems Konzeption und Umsetzung durch OA Dr.

7 Meldeportale Ideenpool hisam BETA-Kommission Anregungen Verbesserungspotentiale Sicherheitsrelevante Ereignisse Aus anonymen Berichten der Mitarbeitenden werden Strategien und Lösungen abgeleitet, um eine Wiederholung der Ereignisse zu verhindern Vermutlich eingetretener Schaden Bearbeitung durch multidisziplinäres Expertenteam hisam - Aufstellung Abteilungen hisam Team Primar Legende Team QMB hisam Team interprofessionell interdisziplinär KH Vorstand 7

Ereignisse zu verhindern Vermutlich eingetretener Schaden Bearbeitung durch multidisziplinäres Expertenteam hisam

8 Der Weg einer hisam-meldung hisam Team Mehrere Meldekreise Abteilungen Meldekreis Meldekreis Primar Legende Meldekreis Team QMB Supervisoren Teammitglieder, die hohe Akzeptanz im Team genießen KH Vorstand 8

Primar Legende Meldekreis Team QMB Supervisoren

9 QM-Netzwerk Erfolgsfaktoren Anonymität interdiszipl. interprof. Kommunikation Führung personelle Ressourcen IT-System non punitive Fehlerkultur 9

10 hisam - weitere Anmerkungen Anonymisierungsrichtlinie Hausinterne Veröffentlichung Hohe Akzeptanz Lerneffekt Fehlerkultur Keine Führungskräfte in hisam-meldekreisen Entscheidung Bearbeitung hisam vs. BETA-Kommission Begleitung durch QM-Team in Anfangsphase Kuriose Meldungen Wertvoller Output für Hygiene Hygieneaudit Holdingweiter Standard Einmal pro Jahr auf jeder Abteilung Jahresplan Strukturierter Dialog inkl. Visite vor Ort 3 auf jeweiligen Bereich abgestimmte Themenkomplexe Erarbeitung von Maßnahmen gemeinsam mit Abteilung Ergebnisprotokoll inkl. Maßnahmenplan 10

BETA-Kommission Begleitung durch QM-Team in Anfangsphase Kuriose Meldungen Wertvoller Output für Hygiene Hygieneaudit Holdingweiter Standard

11 Fazit Bisher durchwegs positive Erfahrungen mit Risikomanagement Input durch Mitarbeitende kann durch externe Berater nicht aufgewogen werden Mitarbeitende sind engagiert Auswirkungen auf die Fehlerkultur sind zu erwarten Mitglieder von Hygieneteams sind prädestiniert für die Mitarbeit im Risikomanagement Prävention vs. Bewältigung Literaturempfehlungen ONR 49000: Begriffe und Grundlagen ONR 49001: Elemente des Risikomanagement-Systems ONR : Leitfaden für das Risikomanagement ONR : Leitfaden für die Einbettung des Risikomanagements in das Managementsystem ONR 49003: Anforderungen an die Qualifikation des Risikomanagers DIN EN ISO 9000: : Qualitätsmanagementsysteme - Grundlagen und Begriffe 11

Bewältigung Literaturempfehlungen ONR 49000: Begriffe und Grundlagen ONR 49001: Elemente des Risikomanagement-Systems ONR 49002-1: Leitfaden für das Risikomanagement ONR 49002-2:

12 Kontakte Dr. Michael Hubich: Dr. Ulrich Schmidbauer: hisam Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 12

Ähnliche Dokumente

Managementsysteme und Arbeitssicherheit

Managementsysteme und Arbeitssicherheit 1. Managementsysteme: Welche gibt es? 2. Managementsysteme aus Sicht des Mitarbeiters 3. Schlussfolgerungen für integrierte Managementsysteme 4. 3 Arbeitsschutzgesetz