Patientensicherheit und Qualitätsmanagement
|
|
- Kilian Gerber
- vor 7 Jahren
- Abrufe
Transkript
1 Patientensicherheit und Qualitätsmanagement Paula Bezzola, MPH Stv. Geschäftsführerin, Projektmanagerin Stiftung für Patientensicherheit DEKO, Universitätsspital Basel, Chirurgie
2 Stiftung für Patientensicherheit 2
3 Stiftung für Patientensicherheit 3
4 Patientenempfehlungen Kurse / Analysen Quick Alerts Quick-Alert Nr. 1 Schriftenreihen / Flyer Fehlermanagement Website Forschung und Lehre Wissenschaftl. Publikationen Handlungs- Empfehlungen Kampagnematerial 4 4
5 Patientensicherheit und Qualitätsmanagement (QM) Was ist hier QM, was krm? Traditionelles Selbstverständnis Patienten- Sicherheit garantieren (klinisches Risikomanagement, krm) Entwicklung des expliziten QM Gehören QM und krm zusammen? Inwiefern Ja? Inwiefern Nein? Behandlungsqualität optimieren Hotellerie und Servicequalität optimieren
6 Facts Chirurgische unerwünschte Ereignisse 3% der Spitaleintritte 65% von allen unerwünschten Ereignissen 40% waren Infektionen 45 % wurden als vermeidbar eingeschätzt Koordination Kommunikation Umsetzung Standards Zegers M et al, The incidence, root-causes, and outcomes of adverse events in surgical units: implication for potential prevention strategies; Patient Safety in Surgery 2011, 5:13 6
7 Jeder Mensch macht Fehler. Wie gehen wir mit dieser Tatsache um? 7
8 In Systemen denken! We can t Wir können die Art des Funktionierens von Menschen nicht ändern, under which humans work. aber die Bedingungen, unter denen Menschen arbeiten! change the human conditions, but we can change the conditions James Reason 8
9 Noch vorherrschendes Modell Individuelle Ausführung Fehler Zwischenfall Verstösse Modell des einsamen Helden 9 In Anlehnung an Folie von Dr. P. Chopard, HUG, Genève
10 In Systemen denken - Unfall-Entstehungs-Modell Adaptiertes Modell von J. Reason aus dem London Protocol von Charles Vincent INSTITUTIONELLER KONTEXT ORGANISATION & MANAGEMENT- KULTUR DIE PRAXIS BEEINFLUSSENDE FEHLERBEGÜNSTI- GENDE FAKTOREN FEHLERHAFTE VORGÄNGE ABWEHRMECHANISMEN / BARRIEREN Arbeits- und Umfeldfaktoren Unsichere Handlungen Management- Entscheidungen und organisatorische Prozesse Teamfaktoren Individuelle Faktoren (Personal) Aufgaben- und Prozessfaktoren Fehler Verstösse Zwischenfall Patientenfaktoren LATENTE FEHLER FEHLER UND VERSTÖSSE AUSLÖSENDE BEDINGUNGEN AKTIVE FEHLER Adaptiertes Modell von J. Reason, aus dem London Protocol von Sally Adams und C. Vincent, Übersetzung Stiftung für Patientensicherheit 2007Stiftung für Patientensicherheit Paula Bezzola, MPH, Stiftung für Patientensicherheit,
11 Organisationen, welche hohe Zuverlässigkeit erreichen (High reliability organizations)
12 Was ist typisch für High reliability organizations? (Weick/Sutcliffe) Prinzipien/typische Eigenschaften? Konzentration auf Fehler, Beschäftigung mit Scheitern Abneigung gegen Vereinfachungen und vereinfachende Interpretationen Sensibilität für betriebliche Abläufe Streben nach Flexibilität Respekt vor fachlichem Wissen und Können
13 Problem? Currently, hospitals do MOST of the right things, on MOST patients, MOST of the time. The Checklist helps us do ALL the right things, on ALL patients, ALL the time 13
14 Checkliste WHO 14
15 Ergebnisse der multizentrischen Evaluationsstudie postoperative Komplikationsrate und Mortalitätsrate um mehr als 1/3 reduziert! Baseline Checklist P value Cases Death 1.5% 0.8% Any Complication 11.0% 7.0% <0.001 SSI 6.2% 3.4% <0.001 Unplanned Reoperation 2.4% 1.8% Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360: (2009) 15
16 Systemat. Lit.review Chirurg. Checkliste Effektivität 13 Studien, relatives Risiko Mortalität: 0.57 Komplikationen 0.63 Compliance Erfolgsfaktoren Einführung und Umsetzung 16
17 Relevanz der Compliance 17
18 Evidenzbasierte Intervention für Patientensicherheit Chirurgische Checkliste Gedächtnisstütze zur Sicherstellung der Vollständigkeit Kommunikation / Koordination Situationsbewusstsein Entscheidungsfindung Umsetzung Standards 18
19 Checkliste: was bringt es? Bewährtes Instrument: Immer alle richtigen Dinge an allen Patienten Letzte Barriere (bewusste Redundanz) und sichere Umsetzung von Standards Briefing: Verbesserung der Kommunikation und Koordination (strukturiert und Feedback-Kultur) Antizipation von Risiken und Abwägen von Risiken Wissen der anderen Nutzen (Schwarmintelligenz) Ermöglicht sich auf komplexe Fragenstellungen und Aktivitäten zu konzentrieren und somit Entlastung! 19
20 Checkliste: was machen, dass es lebt? Leadership zentraler Erfolgsfaktor Schulung - Sensibilisierung - Training (Simulationstraining oder real time coaching) Intervention: kultureller Wandel und Anpassung Prozesse notwendig Einbindung des ganzen Teams und auch wirkt! Klare Zuteilung der Rollen, Verantwortung, Aufgaben 20
21 Checkliste: was bringt es langfristig? Weniger Verwechslungen, Wundinfekte, Anästhesieprobleme, OP- Komplikationen, etc. Effizienzsteigerung - Kosteneinsparungen Weniger Schadens- und Haftpflichtfälle -Kosteneinsparungen Entlastung Operateure / OP-Personal Konzentration auf komplexe Handlungen /Entscheide möglich Bessere Sicherheits- und Teamkultur Noch mehr Freude an der Arbeit im OP-Saal! 21
22 Frage Wenn Sie operiert werden müssten, würden Sie wollen, dass man derartige Checklisten anwendet? 93 % beantwortenden diese Frage mit Ja Haynes et al. 2011: Changes in safety attitude and relationship to decreased postoperative morbidity and mortality following implementation of a checklist-based surgical safety intervention 22
23 DANKE! 23
Die Stiftung für Patientensicherheit und die medizinische Qualität in den Spitälern
Die Stiftung für Patientensicherheit und die medizinische Qualität in den Spitälern H+ Fachseminar für Journalisten 21. November 2008, Bern Paula Bezzola, MPH stv. Geschäftsführerin der Stiftung für Patientensicherheit
MehrSystemische Zwischenfallanalyse (London Protocol)
Systemische Zwischenfallanalyse (London Protocol) Paula Bezzola, MPH Stv. Geschäftsführerin, Stiftung für Patientensicherheit Preconference 28. November 2011 Internationaler Kongress Patientensicherheit
MehrProfessionelles Fehlermanagement im Krankenhaus
Ärztliche Direktorin Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel Professionelles Fehlermanagement im Krankenhaus Seite 1 Seite 2 1 Quelle: Verschlusssache Medizin, Langbein 2009 Seite 3
MehrProfis checken! Operation Sichere Chirurgie. Münchner Qualitätsforum vom 13./
Münchner Qualitätsforum vom 13./14.02.2014 Operation Sichere Chirurgie Profis checken! Paula Bezzola, MPH Stv. Geschäftsführerin Leitung Pilotprogramme progress! patientensicherheit schweiz www.patientensicherheit.ch
MehrMedizinisches Risikomanagement am UKE. Systemische Fehleranalyse
am UKE Systemische Fehleranalyse - Dr. Hans-Jürgen Bartz GB Qualitätsmanagement und klinisches Prozessmanagement Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf Warum medizinisches Risikomanagement? Operation am
MehrAus Fehlern lernen Methodik der Systemanalyse
Aus Fehlern lernen Methodik der Systemanalyse Paula Bezzola Stv. Geschäftsführerin der Stiftung für Patientensicherheit, Projektmanagerin Enikö Zala-Mezö Fachspezialistin im Bereich Organisationspsychologie
MehrMöglichkeiten und sinnvolle Grenzen der präoperativen Diagnostik des multimorbiden Dialysepatienten aus internistisch-kardiologischer Sicht
Möglichkeiten und sinnvolle Grenzen der präoperativen Diagnostik des multimorbiden Dialysepatienten aus internistisch-kardiologischer Sicht Dr. med. Michael Liebetrau 1 Kardiovaskuläre Risikofaktoren 2
MehrImplementierung von Patientensicherheitsprogrammen in der Schweiz: progress! Sichere Chirurgie
Jahrestagung APS 17. April 2015 Berlin Implementierung von Patientensicherheitsprogrammen in der Schweiz: progress! Sichere Chirurgie Irene Kobler, M.A. Projektmanagerin Stiftung Patientensicherheit Schweiz
MehrUniversitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie
Parallel-Session 2: Mehr Patientensicherheit, nachhaltig. Am Beispiel des Implementierungsprogramms progress! Sichere Chirurgie. Simulationstrainings und Debriefing: Einen Methode zur Förderung der Nachhaltigkeit
MehrSicherheit durch Kommunikation? Die chirurgische Checkliste als Sicherheitsstandard
3. OP-Pflegesymposium 30. Januar 2015 Universitätsspital Basel Sicherheit durch Kommunikation? Die chirurgische Checkliste als Sicherheitsstandard Dr. Anna Mascherek Wissenschaftliche Mitarbeiterin www.patientensicherheit.ch
MehrPatientensicherheit im Anästhesiebereich und OP. Team-Time-Out und mehr. 8. Fortbildungstag der Anästhesie-Abteilung
8. Fortbildungstag der Anästhesie-Abteilung Patientensicherheit im Anästhesiebereich und OP Team-Time-Out und mehr Kantonsspital Münsterlingen 26. Oktober 2013 Paula Bezzola, MPH Stv. Geschäftsführerin
MehrDer Umgang mit Fehlern im Gesundheitswesen
Der Umgang mit Fehlern im Gesundheitswesen Hinterher ist man immer schlauer Katharina Dobrick, WINEG Weisheiten der Antike Primum nil nocere. (Zuerst einmal nicht schaden.) (Scribonius Largus, 50 nach
MehrRisikomanagement und Patientensicherheit. Jens Linstädt TÜV SÜD Management Service GmbH
Risikomanagement und Patientensicherheit Jens Linstädt TÜV SÜD Management Service 02. März 2017 Folie 1 Jens Linstädt Product Compliance Manager Gesundheitswesen Team-Leiter Value-Products TÜV SÜD Management
MehrWie bringe ich als Führungskraft im Spital den Kulturwandel in Gang?
Wie bringe ich als Führungskraft im Spital den Dr. Brigitte Ettl Ärztliche Direktorin des Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel ÖÄK Referentin für Leitlinien und Patientensicherheit
MehrPatientensicherheit im Zeitalter der Digitalisierung.
forum digitale gesundheit, Zürich, 30.08.2016 Patientensicherheit im Zeitalter der Digitalisierung. Pietro Giovanoli Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie UniversitätsSpital Zürich Soglio.
MehrPerioperative Sicherheit: Die Rolle der Anästhesie zwischen Motor und Bremser
Perioperative Sicherheit: Die Rolle der Anästhesie zwischen Motor und Bremser Georg Mols & Sandra Gautschi Institut für Anästhesiologie & Intensivmedizin (IFAI) Klinik Hirslanden, Zürich georg.mols@hirslanden.ch
MehrProzess-Sicht. Häufigkeit: Ausgangspunkt. Häufigkeit: Ausgangspunkt. Patientensicherheit - CIRS, Time Out, Risikomanagement. VLOU-Workshop 2010
Patientensicherheit - CIRS, Time Out, Risikomanagement VLOU-Workshop 2010 Frankfurt, 16.01.2010 Häufigkeit: Ausgangspunkt Epidemiologie Unerwünschtes Ereignis (UE) Vermeidbares UE (VUE) von 17 Mio. Krhs.-Pat.
MehrÜbersicht. Risikomanagement und QM: no risk no fun? Risikomanagement als Teil des Qualitätsmanagements C. Thomeczek
Ärztliches Zentrum für r Qualität t in der Medizin Gemeinsame Einrichtung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung Risikomanagement und QM: no risk no fun? Risikomanagement als Teil
MehrWie es begann: Rückblick auf eine Dekade Patientensicherheit Wegweisende Initiativen 2005
Hartwig Bauer 1 Wie es begann: Rückblick auf eine Dekade Patientensicherheit Wegweisende Initiativen 2005 Hartwig Bauer 2 Wie es begann: Rückblick auf eine Dekade 122. Kongress der Deutschen Gesellschaft
MehrPatientensicherheit ein Thema für die Chirurgie?
Patientensicherheit ein Thema für die Chirurgie? Dr. phil. Anna Mascherek Wissenschaftliche Mitarbeiterin patientensicherheit schweiz LOPS-Kongress 8./9. November 2013, Davos Stiftung für Patientensicherheit:
MehrPatientensicherheit auf europäischer und internationaler Ebene aktuelle Entwicklungen und Lernen für die Praxis
Patientensicherheit auf europäischer und internationaler Ebene aktuelle Entwicklungen und Lernen für die Praxis Sicht des Projektnehmers IfPS (für PaSQ und High 5 s) Dr. Antje Hammer European Union Network
MehrVertrauen ist gut, Kontrolle ist besser. Sicherheit in der Kinderchirurgie
Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser Sicherheit in der Kinderchirurgie Guido Fitze Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie Technische Universität Dresden Problembewusstsein? Jeder fünfte Chirurg gibt
MehrSafe Surgery. Erfahrungen in der Uniklinik Aachen. Dr. U. Fabry Berlin, 1. Juni 2014
Safe Surgery Erfahrungen in der Uniklinik Aachen Dr. U. Fabry Berlin, 1. Juni 2014 Kennzahlen: ca. 48.400 stationäre Behandlungsfälle davon 21.400 in operativen Kliniken 35 Fachkliniken, davon 13 operative
MehrHaemovigilance - Tagung
Haemovigilance - Tagung Risk-Management in High-Reliability-Organisationen Sven Staender Männedorf Wir leben in einer Welt voller Risiken... Wir leben in einer Welt voller Risiken... Wir leben in einer
MehrKosten/Nutzenanalyse Patientensicherheit nach 10 Jahren Praxiserfahrung
Kosten/Nutzenanalyse Patientensicherheit nach 10 Jahren Praxiserfahrung Dr. med. Norbert Rose Leiter Qualitäts- und Risk Management Kantonsspital St.Gallen 2 Kanton St.Gallen Bodensee St.Gallen Dr.med.N.Rose,
MehrKonstruktiver Umgang mit Fehlern im Fachgebiet Onkologie: 8 Thesen
Konstruktiver Umgang mit Fehlern im Fachgebiet Onkologie: 8 Thesen Workshop beim 13. Internationalen Seminar Onkologische Pflege Fortgeschrittene Praxis 03.09.2010 Moderation: Anke Jähnke, Careum F+E These
MehrFallanalysen & Peer Reviews für die Schadenfallanalyse kombinieren
APS JAHRESTAGUNG 2016 Fallanalysen & Peer Reviews für die Schadenfallanalyse kombinieren Brigitte Jahn, Dipl. Pflegewirtin (FH) Referentin Qualitätsmanagement und klinisches Risikomanagement, Sana Kliniken
MehrThema 5 Aus Fehlern lernen, um Schäden zu verhindern
Thema 5 Aus Fehlern lernen, um Schäden zu verhindern WHO Mustercurriculum Patientensicherheit Multiprofessionelle Ausgabe. Deutschsprachige Edition. Charité Universitätsmedizin Berlin (Hg.), 2018. 1 Lernziele
MehrIncreasing value in clinical research Prof. Dr. med. Christiane Pauli-Magnus
Increasing value in clinical research Prof. Dr. med. Christiane Pauli-Magnus Co-Leiterin Departement Klinische Forschung und Leiterin Clinical Trial Unit Universität und Universitätsspital Basel Die Forschungsqualität
Mehr1. PATIENTENSICHERHEITSTAG SALK 19. November 2013
Patientensicherheit und Führungsverantwortung Ärztliche Direktorin Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel Einblicke in ein lernendes System Seite 1 Ärztliche Direktorin des Krankenhaus
MehrFlöder + Saßen GbR * Petra Savelli, Dipl.-Pflegewirtin (FH) * *
Nachhaltige Implementierung von Expertenstandards in die Pflegepraxis Fachtagung der Städte Region Aachen zur neuen Pflegetransparenzvereinbarung 22. Januar 2014 Dipl.-Pflegewirtin (FH) Petra Savelli Verbindlichkeit
MehrPatientensicherheit - die Rolle von Leitlinien und EBM
Patientensicherheit - die Rolle von Leitlinien und EBM 10. Linzer Forum Gesundheits und Gesellschaftspolitik Allgemeines Krankenhaus der Stadt Linz Linz, 21.10.2010 Matthias Schrappe Institut für Patientensicherheit
MehrKomplikationen und deren sinnvolle Erfassung
Komplikationen und deren sinnvolle Erfassung Univ. Prof. Dr. Lars-Peter Kamolz M.Sc. Leiter der Klinischen Abteilung für Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie, Universitätsklinik für Chirurgie,
MehrNeue Studie zur Patientensicherheit: Sicherheitslücken in der Schweizer Chirurgie?
Medienmitteilung Pilotprogramm progress! Sichere Chirurgie Neue Studie zur Patientensicherheit: Sicherheitslücken in der Schweizer Chirurgie? Zürich, 13. März 2013 Operationsfehler wie Seiten- oder Eingriffsverwechslungen,
MehrPATIENTENSICHERHEIT Amtsärztliche Fortbildungsveranstaltung Dezember 2008
PATIENTENSICHERHEIT 112. Amtsärztliche Fortbildungsveranstaltung 4. 5. Dezember 2008 Dr. Maria Woschitz-Merkač BM für Gesundheit, Familie und Jugend Abt. III/A/1 1 Patientensicherheit Nationale und internationale
Mehrklinikund heim Qualität im Gesundheitswesen IFAS 2012 Nachlese IT-Sicherheit
Das Schweizer Magazin für Führungs- und Fachpersonal im Gesundheitswesen 29. Jahrgang 5/2012 klinikund heim Qualität im Gesundheitswesen IFAS 2012 Nachlese IT-Sicherheit Start nationaler Pilotprogramme
MehrPatientensicherheitsindikatoren im BQS-Indikatorenset
BDPK Fachtagung: Patientensicherheit und Risikomanagement Patientensicherheitsindikatoren im BQS-Indikatorenset Christof Veit, BQS Berlin, 4. November 2008 Begriffsklärung Primum non nocere vermeidbare
MehrStiftung Patientensicherheit Schweiz www.patientensicherheit.ch
Anästhesiekongress SIGA Congrès d anesthésie/ FSIA Sichere Chirurgie auch bei Kindern Chirurgie sûre aussi chez les enfants «kids, drugs & rock n roll» 18. April 2015, Luzern Paula Bezzola, MPH Stv. Geschäftsführerin
MehrPatientensicherheit: Aktionsbündnis und Institut
00qm\rm\AktPS\konz1.cdr Patientensicherheit: Aktionsbündnis und Institut Hauptstadtkongress 2010 ICC Berlin 07.05.2010 Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.v. www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de
MehrKulturwandel oder rechtliche Absicherung?
Kommunikationsrisiken in der Chirurgie. Kulturwandel oder rechtliche Absicherung? Pietro Giovanoli Forgive and remember. (Charles L. Borke) 01.11.2012 Seite 1 Das Projekt Safe Surgery. Einführung eines
MehrHäufigkeit: Ausgangspunkt. Verkehrstote in Deutschland. Prävention durch Patientensicherheit oder Patientensicherheit in der Prävention
durch Patientensicherheit oder Patientensicherheit in der Epidemiologie von VUE: Review Aktualisierung 2008 100 90 80 70 97/241 Studien zu VUE davon 58 als Proportion: Pat. mit mind. 1 VUE/100 Pat. 3.
MehrZertifikate: Nutzen für wen?
Zertifikate: Nutzen für wen? Zertifikate = Bessere Qualität? Hans Ulrich Rothen, Vorsitzender Qualitätskommission Inselspital Zertifizierungen Überprüfung von Prozessen (Arbeitsabläufen) und deren Ergebnisse
MehrSicherheit: Was ist die Sicht des Patienten? Was ist die Sicht des Spitals?
23.11.2016 69. Berner Anästhesie-Symposium Inselspital Bern Sicherheit: Was ist die Sicht des Patienten? Was ist die Sicht des Spitals? Prof. Dr. David Schwappach, MPH Wissenschaftlicher Leiter, Stiftung
MehrCurriculum Patientensicherheit in der Chirurgie an der Universität Greifswald. Alexandra Busemann, Claus-Dieter Heidecke
Curriculum Patientensicherheit in der Chirurgie an der Universität Greifswald Alexandra Busemann, Claus-Dieter Heidecke Chirurgische Klinik und Poliklinik Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
MehrPraktische Erfahrungen Schnedl Manfred LKH Stolzalpe. 15.04.2015 DGKP Schnedl Manfred 1
Praktische Erfahrungen Schnedl Manfred LKH Stolzalpe 15.04.2015 DGKP Schnedl Manfred 1 Identifikation und Entscheidung zur Untersuchung CIRS Meldung Meldung des Vorfalles an die AL AL entscheidet über
Mehr5 Jahre APS. 10 Jahre APS. The end of the beginning. Patientensicherheit evaluieren durch EbM und Versorgungsforschung.
Patientensicherheit evaluieren durch EbM und Versorgungsforschung 5. Jahrestagung des APS 9. Deutscher Kongress für Versorgungsforschung Eröffnungssitzung Bonn, 30.09.2010 5 Jahre APS Nomenclatur Häufigkeit
MehrMessbar machen. Möglichkeiten der Quantifizierung des Sicherheitsniveaus. Dipl.-Kff. Marsha Fleischer. MHH, 8. September 2016
Messbar machen Möglichkeiten der Quantifizierung des Sicherheitsniveaus Dipl.-Kff. Marsha Fleischer MHH, 8. September 2016 Sicherheits- und Risikomanagement Patientenrechtegesetz, Beschluss des gemeinsamen
MehrRICHTLINIEN, LEITLINIEN UND EMPFEHLUNGEN ZUR PRÄVENTION VON POSTOPERATIVEN WUNDINFEKTIONEN - UPDATE
RICHTLINIEN, LEITLINIEN UND EMPFEHLUNGEN ZUR PRÄVENTION VON POSTOPERATIVEN WUNDINFEKTIONEN - UPDATE Reinhold Függer Chirurgische Abteilung, Krankenhaus der Elisabethinen Linz Akademisches Lehrkrankenhaus
MehrProjekt der Kliniken des Landkreises Göppingen ggmbh mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität (ÄZQ) zur Einführung von CIRSmedical.
Einführung: CIRSmedical Projekt der Kliniken des Landkreises Göppingen ggmbh mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität (ÄZQ) zur Einführung von CIRSmedical. Christina Kobylinski Referat QM/PM 2010 Was ist
MehrTYPISCHE FEHLER IN DER NOTFALLMEDIZIN WIE KOMMT ES DAZU UND WAS LERNEN WIR AUS IHNEN?
CAMPUS INNENSTADT TYPISCHE FEHLER IN DER NOTFALLMEDIZIN WIE KOMMT ES DAZU UND WAS LERNEN WIR AUS IHNEN? S. Prückner, H. Trentzsch Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM) DIAGNOSTISCHE FEHLER
MehrUmgang mit ZVK/ Ergebnisse der Europäischen PROHIBIT - Studie
Umgang mit ZVK/ Ergebnisse der Europäischen PROHIBIT - Studie Hintergrund PROHIBIT Studie -Arbeitspakete -Set up -Ergebnisse Nachsorge = Postinsertion care bundle Magda Diab-Elschahawi, Tjallie van der
Mehr28. Deutscher Krankenhaustag - ECCLESIA Forum Wirksamkeit von Risiko-Management im Qualitätsprozess von Krankenhäusern
28. Deutscher Krankenhaustag - ECCLESIA Forum Wirksamkeit von Risiko-Management im Qualitätsprozess von Krankenhäusern PatientInnen Sicherheit Öffentlichkeit Positives Image Diverse Gesetzgeber Risiko-Management
MehrEingriffsverwechslungen in der Chirurgie: Automatisierte, präoperative Konsistenzprüfung von Daten in der elektronischen Patientenakte
Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie: Automatisierte, präoperative Konsistenzprüfung von Daten in der elektronischen Patientenakte Zentrale Informationsverarbeitung (), OP-Koordination Universitätsklinikum
MehrVaccines: A success story with failures. Aims of vaccination
Vaccines: A success story with failures Ursula Wiedermann Institute of Specific Prophylaxis and Tropical Medicine, Medical University Vienna www.meduniwien.ac.at/tropenmedizin Aims of vaccination Individual
MehrAktionsbündnis Patientensicherheit
00qm\rm\AktPS\konz1.cdr Aktionsbündnis Patientensicherheit und das Institut für Patientensicherheit Symposium Fehlermanagement und Patientensicherheit Hauptstadtkongress für Anästhesiologie und Intensivtherapie
MehrTransparenz als Motivator im Verbesserungsprozess. Ralf Kuhlen Geschäftsführung, Helios Kliniken GmbH
Transparenz als Motivator im Verbesserungsprozess Ralf Kuhlen Geschäftsführung, Helios Kliniken GmbH 3 Grundsätze: Für die bestmögliche medizinische Qualität Verbesserung Peer Review Überprüfbarkeit Routinedaten
MehrFehler und Fehlerkultur im Krankenhaus
Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus Dr. Nils Löber 5. Symposium Septische Unfallchirurgie und Orthopädie Ingolstadt, 28.01.2012 Zum Hintergrund des Themas und des Referenten Fehlerkultur im Krankenhaus
MehrDipl. Pflegewiss. Michael Isfort Stellvertretender Geschäftsführer dip
denken in pflege http:// www.dip.de Dipl. Pflegewiss. Michael Isfort Stellvertretender Geschäftsführer dip M.isfort@dip.de Thema Pflegekapazität und Pflegequalität oder gibt es einen Zusammenhang zwischen
MehrUnterstützt vom Schweizerischen Nationalfonds und der Robert Bosch-Stiftung Keine Interessenkonflikte
MEIN HINTERGRUND Franziska Tschan Ordentliche Professorin für Sozialpsychologie der Arbeit Institut de Psychologie du Travail et des Organisations Université de Neuchâtel, Schweiz Forschungsinteressen:
MehrNationale Strategie zur Überwachung, Verhütung und Bekämpfung von nosokomialen Infektionen (Strategie NOSO)
Nationale Strategie zur Überwachung, Verhütung und Bekämpfung von nosokomialen Infektionen () Ulrike Schröder, Projektleiterin, BAG : Startpunkt Reduktion von nosokomialen Infektionen eine gesundheitspolitische
MehrAus Fehlern lernen Irren ist menschlich
Aus Fehlern lernen Irren ist menschlich Umfrage in EU-Bevölkerung 2014 34% der Bevölkerung halten es für wahrscheinlich durch die medizinische Versorgung außerhalb eines Krankenhauses in Deutschland zu
MehrSelling Value im Vertrieb
Selling Value im Vertrieb 15. Juni 2017 1 Alte Weisheit: Nutzen, nicht Eigenschaften! I don t think that we understood our real goal when we first started Federal Express. We thought that we were selling
MehrGesundheit Institut für Pflege Der diabetische Fuss: Schulung, Beratung und Training Anita Keller-Senn, Pflegeexpertin HöFa II, RN Dr. Lorenz Imhof, PhD, RN, Leiter Forschung & Entwicklung Pflege Zürcher
MehrThe Swiss paediatric Surveillance unit SPSU contributes to change in Public Health Policy and practice at an international level
The Swiss paediatric Surveillance unit SPSU contributes to change in Public Health Policy and practice at an international level Mäusezahl M, Rudin C, Beeli D SPSU Research network formed by 33 paediatric
MehrQualitätssicherung im Krankenhaus Stellen wir die richtigen Fragen? 6. Niedersächsische Qualitätskonferenz
Qualitätssicherung im Krankenhaus Stellen wir die richtigen Fragen? 6. Niedersächsische Qualitätskonferenz Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung Niedersächsische Krankenhausgesellschaft e.v. Hannover,
MehrLernen aus unerwünschten Ereignissen mit dem Learning from defects-tool
Lernen aus unerwünschten Ereignissen mit dem Learning from defects-tool Dr. Susanne Hoffmann Institut für Patientensicherheit / Universitätsklinikum Bonn Dr. Irena Anna Frei Abteilung Praxisentwicklung
MehrVersorgungsforschung und Patientensicherheit eine notwendige Perspektive. Patientensicherheit
Versorgungsforschung und Patientensicherheit eine notwendige Perspektive Peter C. Scriba,, MünchenM 9. Deutscher Kongress fürr Versorgungsforschung und 5. Jahrestagung Aktionsbündnis ndnis Patientensicherheit
MehrFehler in der Medizin: Ansatz für Programme zur kontinuierlichen Verbesserung
Fehler in der Medizin: Ansatz für Programme zur kontinuierlichen Verbesserung Adverse Events in Medicine: 4% aller Eintritte 70% leicht & kurz 7% bleibender Schaden 14% sterben Mills, Brennan, Vincent,
MehrThema 8 Patienten und Angehörige/ Bezugspersonen einbinden
Thema 8 Patienten und Angehörige/ Bezugspersonen einbinden WHO Mustercurriculum Patientensicherheit Multiprofessionelle Ausgabe. Deutschsprachige Edition. Charité Universitätsmedizin Berlin (Hg.), 2018.
MehrFallanalyse: Vom Ereignis zum nützlichen Ergebnis 15. ZQ-Forum Patientensicherheit und Risikomanagement workshop II
Fallanalyse: Vom Ereignis zum nützlichen Ergebnis 15. ZQ-Forum Patientensicherheit und Risikomanagement workshop II 15.06.2018 Dipl. Päd. Susanne Eschkötter Qualitätsmanagement/klin.Risikomanagement Netzmanagerin
MehrWas ist Risikomanagement?
Führungsverständnis beim klinischen Riskmanagement Prof. Dr. med. D. Conen Chefarzt Medizinische Klinik Kantonsspital Aarau AG Was ist Risikomanagement? Risikomanagement ABC Was kann passieren? Wie können
MehrDie Entwicklung der neuen Handlungsempfehlung Handeln bevor etwas passiert. Berichts- und Lernsysteme erfolgreich nutzen.
Die Entwicklung der neuen Handlungsempfehlung Handeln bevor etwas passiert. Berichts- und Lernsysteme erfolgreich nutzen. Dagmar Lüttel, Aktionsbündnis Patientensicherheit CIRSforte Marina Buchmann, Kassenärztliche
MehrFACTSHEET Patientensicherheit
FACTSHEET Patientensicherheit Die moderne Medizin wird zunehmend komplexer und zählt heute mit all ihren Möglichkeiten und technischen Entwicklungen zweifellos zu den Hochrisiko- Industrien ebenso wie
MehrMehr Sicherheit durch Critical Incident Reporting System Nenad Kragic, OP Manager Privatklinik Linde AG, Biel
Mehr Sicherheit durch Critical Incident Reporting System Nenad Kragic, OP Manager Privatklinik Linde AG, Biel AGENDA 1. Portrait Privatklinik Linde AG, Biel 2. Sicherheit durch Fehlerkultur 3. CIRS 4.
MehrEvidenzbasierte Chirurgie. Evidenzbasierte Chirurgie - Wirksame Strategien zur Umsetzung in die Praxis
Evidenzbasierte Chirurgie - Wirksame Strategien zur Umsetzung in die Praxis C. M. Seiler 5. EBM-Symposium 12.-14.02.2004 in Lübeck IKT Konsortium Evidenzbasierte Chirurgie Integration der besten externen
MehrAktuelle Aspekte zur Therapie des Pankreaskarzinoms. Prof. M. Pross Dr. M. Sahm Klinik für Chirurgie DRK Kliniken Berlin Köpenick
Aktuelle Aspekte zur Therapie des Pankreaskarzinoms Prof. M. Pross Dr. M. Sahm Klinik für Chirurgie DRK Kliniken Berlin Köpenick 2 1 Das Pankreaskarzinom 100 90 80 70 60 1988-1992 1993-1997 1998-2002 50
MehrCIRS - Critical Incident Reporting System
CIRS - Critical Incident Reporting System Welche Möglichkeiten bietet es und wie wird es bis heute genutzt? Dr. Olga Frank 1 Stiftung Patientensicherheit Schweiz www.patientensicherheit.ch 2 Stiftung Patientensicherheit
MehrProf. Dr. Dr. Martin HärterH
Effekte von Shared Decision-Making Forschungsstand zur Adherence Prof. Dr. Dr. Martin HärterH Fachtagung Adherence Berlin 11.12.2009 Definition Adherence ist definiert als das Ausmaß, in welchem das Verhalten
MehrNicht nur Insellösungen
Ärztliche Direktion Nicht nur Insellösungen CIRS in der Insel Gruppe AG, Schweiz Untertitel Insel Gruppe AG Referent/in Ärztliche Direktion Helmut Paula Ltr. Abtlg. klin. Qualitäts- & Sicherheitsmanagement
MehrAesculap Patientensicherheit ist unser Ziel!
Aesculap Patientensicherheit ist unser Ziel! Time Out ist eine gemeinsame Sicherheitsaktion der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und der Aesculap AG Die Sicherheit Ihrer Patienten ist uns wichtig!
MehrHuman Factors im internationalen Projektmanagement
Workshop Sicherheit im technischen Permanenzdienst Human Factors im internationalen Lernen von anderen Risikobranchen Dr. Edgar Weiss Stiftungsprofessur und Fachbereichsleitung für Persönlichkeitsbildung
MehrUmsetzung der Handlungsempfehlung Arzneimitteltherapiesicherheit im Krankenhaus Welchen Beitrag leistet closed-loop medication?
Umsetzung der Handlungsempfehlung Arzneimitteltherapiesicherheit im Krankenhaus Welchen Beitrag leistet closed-loop medication? Dr. Juliane Eidenschink, Apothekerin Was ist Arzneimitteltherapiesicherheit?
MehrInfektpräventive Massnahmen im OP: Bald elektronisch erfassen und auswerten? Matthias Schlegel Infektiologie/Spitalhygiene Kantonsspital St.
Infektpräventive Massnahmen im OP: Bald elektronisch erfassen und auswerten? Matthias Schlegel Infektiologie/Spitalhygiene Kantonsspital St. Gallen Adhärenz mit infektpräventiven Massnahmen im OP Umfrage
MehrSpeak up und Team-Trainings Abweichungen erkennen und beherrschen
Speak up und Team-Trainings Abweichungen erkennen und beherrschen Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel Seite 1 Ärztliche Direktorin des Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum
MehrINTERVENTIONSMODUL Planung und organisatorische Aspekte
Swissnoso SSI-Symposium 12. Juni 2014 INTERVENTIONSMODUL Planung und organisatorische Aspekte Prof. Andreas Widmer Präsident PD Dr. Stefan Kuster Leiter Forschung & Entwicklung Disclaimer Swissnoso Interventionsmodule
MehrWelche Rolle spielt der Notfallsanitäter für die Patientensicherheit? Kurzvorstellung Hartwig Marung. Kurzvorstellung Hartwig Marung
Welche Rolle spielt der Notfallsanitäter für die Patientensicherheit? Dr. Hartwig Marung 3. Notfallsanitäter-Symposium Hamburg 28. Juni 2016 Kurzvorstellung Hartwig Marung 1988 Erstausbildung im RD (RettSan)
MehrWenn Fehler passiert sind Umgang und Vermeidung. Erfahrungen aus der Luftfahrt Implementierung ins Gesundheitswesen
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin Gemeinsame Einrichtung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung Wenn Fehler passiert sind Umgang und Vermeidung. Erfahrungen aus der Luftfahrt
MehrTechniken der Lebendspende
22. Jahrestagung des Arbeitskreises Nierentransplantation der DGU 20.-22.11.2014 Rostock Techniken der Lebendspende Frank Friedersdorff, Berlin U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 1 Hintergrund
MehrEffektive Nutzung des CIRS- Potenzials: Beteiligung und Lernen gezielt fördern. Prof. Dr. Tanja Manser Institut für Patientensicherheit
Effektive Nutzung des CIRS- Potenzials: Beteiligung und Lernen gezielt fördern Prof. Dr. Tanja Manser Institut für Patientensicherheit Gliederung» (Organisationales) Lernen aus CIRS» Underreporting» Berichtsmotivation»
Mehr- DAS GQMG- ASSESSMENTTOOL ZUM KLINISCHEN RISIKOMANAGEMENT EIN INSTRUMENT ZUR ERHÖHUNG DER PATIENTENSICHERHEIT IN EINRICHTUNGEN DES GESUNDHEITSWESENS
BEWERBUNG UM DEN DEUTSCHEN PREIS FÜR PATIENTENSICHERHEIT - DAS GQMG- ASSESSMENTTOOL ZUM KLINISCHEN RISIKOMANAGEMENT EIN INSTRUMENT ZUR ERHÖHUNG DER PATIENTENSICHERHEIT IN EINRICHTUNGEN DES GESUNDHEITSWESENS
MehrDisease-Management-Programme (DMP)
Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter Disease-Management-Programme (DMP) Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität
MehrLernziele. Vorlesung Patientensicherheit und Risikomanagement. Patientensicherheit und Risikomanagement. Einführung und Konzept QM-Refresher
Termine Vorlesung Patientensicherheit und Risikomanagement im WS 2016/2017 Prof. Dr. med. M. Schrappe Ort: LFI Hs. 2, 14:00 s.t. meist bis 17:00 Vorlesung Patientensicherheit und Risikomanagement Skript
MehrFörderung der Patientensicherheit als lohnende Aufgabe und Verpflichtung der Gesetzlichen Krankenkassen! Aktivitäten, Herausforderungen und Potentiale
Förderung der Patientensicherheit als lohnende Aufgabe und Verpflichtung der Gesetzlichen Krankenkassen! Aktivitäten, Herausforderungen und Potentiale Dr. Berlin, den 17.04.2015 Schon seit Jahren ist Patientensicherheit
MehrPatientenWärmeSysteme für höchste klinische Ansprüche
Medical Warming Systems PatientenWärmeSysteme für höchste klinische Ansprüche Setzen Sie auf Erfahrung & Leistung! PatientenWärmeSysteme auf Hightech-Niveau Die Geratherm Medical AG ist ein international
MehrMedikationsfehler in der Onkologie - Patienten als wachsame Partner?
Medikationsfehler in der Onkologie - Patienten als wachsame Partner? PD Dr. David Schwappach, MPH Wissenschaftlicher Leiter Stiftung für Patientensicherheit Schweiz deso Seminar St. Gallen 02. September
MehrNationale Strategie zur Überwachung, Verhütung und Bekämpfung von therapieassoziierten Infektionen (Strategie NOSO)
Nationale Strategie zur Überwachung, Verhütung und Bekämpfung von therapieassoziierten Infektionen () Ulrike Schröder, Projektleiterin, BAG gemeinsam auf Bestehendem aufbauen Kräfte bündeln Lücken schliessen
MehrÜberlegungen und Planungen des G-BA zu CIRS Critical Incidence steigen die Risiken auch bei mehr Routine? CIRS Gipfel 2013
Überlegungen und Planungen des G-BA zu CIRS Critical Incidence steigen die Risiken auch bei mehr Routine? CIRS Gipfel 2013 Düsseldorf 18. November 2013 Dr. Regina Klakow-Franck, M.A., Unparteiisches Mitglied
MehrKonzept und Inhalte eines neuen Kurses zur Patientensicherheit für Studierende im Praktischen Jahr
Konzept und Inhalte eines neuen Kurses zur Patientensicherheit für Studierende im Praktischen Jahr Wie kann ich meine Patienten vor einem vermeidbaren Schaden bewahren? Vorbilder des PJ-Kurses Patientensicherheit
Mehr4. GRAZER RISIKOTAG. PatientInnensicherheit in der Praxis
4. GRAZER RISIKOTAG PatientInnensicherheit in der Praxis 21.09.2016 ABSTRACTS&ANMELDUNG. ABSTRACTEINREICHUNG WIR LADEN SIE RECHT HERZLICH EIN, Ihre wissenschaftliche Arbeit (Abstract) für den 4. Grazer
MehrSymposium Patientensicherheit 01. Dezember 2008. Sicherheitskultur in Praxis und Klinik Eine selbstverständliche ärztliche Verpflichtung
Symposium Patientensicherheit 01. Dezember 2008 Sicherheitskultur in Praxis und Klinik Eine selbstverständliche ärztliche Verpflichtung 1 Fehler im Gesundheitswesen Pressespiegel Stern: Wenn unsere Ärzte
Mehr