Medizinisches Risikomanagement am UKE. Systemische Fehleranalyse

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Elly Michel
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1 am UKE Systemische Fehleranalyse - Dr. Hans-Jürgen Bartz GB Qualitätsmanagement und klinisches Prozessmanagement Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf

2 Warum medizinisches Risikomanagement? Operation am falschen Bein Hamburg (gph). Irrtum mit Folgen für ein 14-jähriges Mädchen im UKE: Chirurgen schnitten der jungen Patientin das falsche Bein auf. Es sei eine Verkettung unglücklicher Umstände gewesen, hieß es nach der Operation. Hamburger Morgenpost, 1996 Glücklicherweise nicht publiziert!

3 Fehlermanagement Swiss Cheese Model von Reason Checkliste OP Einschleusen Visite Team Time Out Operateur OP am falschen Bein Team Time Out OP-Team Assistent Markierung Checkliste OP Checkliste OP Modifiziert nach Reason, 1996

4 RM-Handbuch 4

5 Systemische Zwischenfallanalyse 5

6 Systematik Zwischenfall Zwischenfall Kein Schaden Nicht-Fehlerbedingter Schaden Fehlerbedingter Schaden Fehler ohne Folgen Unvermeidbares Unerwünschtes Ereignis (UE) Vermeidbares Unerwünschtes Ereignis (UE) Critical Incident Reporting System -anonym- Meldesystem für UE -namentlich- CIRS-Gruppe M&M-Konferenz Medizinische Risikokommission (Internes Peer Review) 6

7 ERA - Konzept Konzept der Error Risk Analysis (ERA) Fehlerbegünstigende Faktoren Fehlerhafter Vorgang Handlung oder Unterlassung Fehlerbegünstigende Faktoren Unerwünschtes Ereignis 7

Teamfaktoren Organisation & Faktoren der Managementfaktoren Arbeitsumgebung

8 Reason-Modell Fehlerbegünstigende Faktoren Patientenfaktoren Fehlerhafter Vorgang Aufgaben- und Verfahrensfaktoren Individuelle Faktoren (Personal) Teamfaktoren Organisation & Faktoren der Managementfaktoren Arbeitsumgebung Faktoren des institutionellen Rahmens Swiss-Cheese-Modell Reason-Modell Unerwünschtes Ereignis 8

Error & Risk Analysis (ERA) Systemische Analyse von

9 ERA - Vorgehensweise Vorgehen nach Error and Risk Analysis (ERA) Zwischenfall Chronologie Systemische Analyse Maßnahmen Error & Risk Analysis (ERA) Systemische Analyse von Behandlungszwischenfällen, Stiftung für Patientensicherheit, März

10 ERA - Fragen Was ist der fehlerhafte Vorgang? Welche Aktion hat unmittelbar zum Fehler geführt? Was sind die fehlerbegünstigenden Faktoren? 1. Patientenfaktoren (Morbidität, Sprache etc.) 2. Aufgaben- und Prozessfaktoren (Verfahrensanweisungen, Leitlinien etc.) 3. Individuelle Faktoren des Personals (Kenntnisse, Fähigkeiten etc.) 4. Teamfaktoren (Kommunikation, Führungsstil etc.) 5. Arbeits- und Umweltfaktoren (Licht, Lärm, Raum, Ergonomie etc.) 6. Organisations- und Managementfaktoren (Linienmanagement, Budgetierung etc.) 7. Politischer Kontext (Gesundheitspolitik, Richtlinien, Ressourcen etc.) 10

11 ERA - Vorgehensweise Vorgehen nach Error and Risk Analysis (ERA) Systemische Analyse: Fehlerhafter Vorgang Maßnahmen 1 Zwischenfall Chronologie Faktor 1 Maßnahmen 2 Faktor 2 Maßnahmen 3 Faktor 3 Maßnahmen 4 Faktor 4 Maßnahmen 5 11

Charles Vincent 21 Seiten Error & Risk Analysis (ERA) Konzept der

12 ERA - Literaturhinweis Systemanalyse klinischer Zwischenfälle - Das London Protokoll Dr. Sally Adams ; Prof. Charles Vincent 21 Seiten Error & Risk Analysis (ERA) Konzept der systemischen Analyse von Behandlungszwischenfällen 9 Seiten ERA Patientensicherheit 12

13 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 13

14 Dr. med. Hans-Jürgen Bartz MBA Leitung und klinisches Prozessmanagement Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistr Hamburg Mail

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