Hans-Jürgen Bartz Leitung GB QM und klinisches Prozessmanagement Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

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1 Seite 1 Hans-Jürgen Bartz Leitung GB QM und klinisches Prozessmanagement Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

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3 Seite 3 Inhalt

4 Seite 4 SGB V 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit (1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden. (2) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken.

5 Seite 5 Die Elemente des Qualitätsmanagements sollten verknüpft werden mit der Verpflichtung zu einer ethischen, moralisch und humanitären Werteorientierung (Qualitätskultur). Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses; in Kraft getreten am 17. April 2014.

6 Konzernzertifizierungen 3 Fachzertifizierungen 23 Akkreditierungen 8 Qualitätsnachweise/Genehmigungen 8 Seite 6

7 Seite 7 Ständige Verbesserung des Qualitätsmanagementsystems Verantwortung der Leitung Kunden Kunden Ethik Management der Ressourcen Messung, Analyse, Verbesserung Zufriedenheit Ethik Anforderungen Prokuktrealisierung Produkt Ergebnis Legende: Wertschöpfung Information

8 Seite 8 Fehlerhafter Vorgang Fehlerbegünstigende Faktoren Swiss Cheese Model (modifiziert nach Reason J, 2004 und Vincent CA 2004) Unerwünschtes Ereignis

9 Seite 9 Plan Do Ethik Act Check

10 Seite 10 Patienten, Angehörige und Einweiser finden ein Krankenhaus, das ihre Anforderungen erfüllt Laienverständliche Information Fachleute definieren Qualität Offene, trägerübergreifende Plattform Nationaler Transparenzstandard

11 Gleichberechtigte Gesellschafter AMEOS Holding AG Asklepios Kliniken GmbH RHÖN KLINIKUM AG Sana Kliniken AG Zweckverband der freigemeinnützigen Krankenhäuser Münsterland und Ostwestfalen Zweckverband der Krankenhäuser Südwestfalen e. V. Merkmale Umfassende Qualitätstransparenz Datenschutz und Vertraulichkeit Patientenorientierung Mitgliederbeteiligung Wissensaustausch Mitgliederversammlung Mitgliederbeirat Arbeitsgruppen Forum Qualitätskliniken Seite 11

12 Seite 12 Qualität in 5 Dimensionen 1. Medizinische Qualität: 137 SGB V, 21 KHEntgG 2. Patientensicherheit: Empfehlungen von APS & WHO 3. Patientenzufriedenheit: validierter Fragebogen 4. Zuweiserzufriedenheit: validierter Fragebogen 5. Ethik & Werte: neue Dimension seit 5/2014

13 Seite 13 Die Mitglieder fast 300 Mitgliedskliniken kommen aus dem gesamten Bundesgebiet verteilen sich auf unterschiedliche Träger sind über Gremien an der Entwicklung beteiligt.

14 Seite 14 Akkreditierungen leiten wirksam Veränderungsprozesse ein Organisationen müssen lernen, Akkreditierungen für den KVP zu nutzen Größter Nutzen in den ersten drei Akkreditierungszyklen (3 bis 10 Jahre) Im Verlauf sind Akkreditierungen weniger herausfordernd

15 Seite 15 Programm muss relevante Standards beinhalten Organisation müssen die Akkreditierung anstreben Stakeholder müssen das Programm unterstützen

16 Seite 16 Rahmenbedingungen für ethisches Handeln 1. Aufgabe der Führung 2. Einbeziehung von Mitarbeitern 3. Klinisches Ethikkomitee 4. Ethische Fallbesprechungen Ethisches Handeln im Alltag 5. Ermittlung des Patientenwillens 6. Umgang mit Religion und Weltanschauung 7. Schmerz 8. Fehl- und Totgeburten 9. Umgang mit Sterbenden 10.Umgang mit Verstorbenen

17 Seite 17 5 Ermittlung des Patientenwillens 5a Jeder Patient wird bei Aufnahme in die Klinik nach dem Vorliegen einer Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht befragt. Bei nicht einwilligungsfähigen Patienten müssen die dem Patienten naheliegende Menschen (Angehörige, Freunde) nach einer Patientenverfügung und Stellvertreterregelung gefragt werden. 5b Das Vorhandensein einer Patientenverfügung und/oder Vorsorgevollmacht und der Aufbewahrungsort werden in der Patientenakte dokumentiert. 5c Der Umgang mit einer Patientenverfügung ist geregelt. Die Kompetenzen der MA werden hierzu gefördert. 5d Der Patient wird gefragt, welche seiner Angehörigen, Lebenspartner oder ihm sonst nahe stehende Personen in welcher Weise einbezogen werden dürfen.

18 Seite 18 Selbstauskunft der Kliniken Durchdringungsgrad (Stufe 1,2,3) Stufe 1: wird durchgeführt / ist geregelt in 25 % der in Frage kommenden Abteilungen Stufe 2: wird durchgeführt / ist geregelt in 50 % der in Frage kommenden Abteilungen Stufe 3: wird durchgeführt / ist geregelt in 75 % der in Frage kommenden Abteilungen Für die Stufen 1-3 können insgesamt maximal 40 Punkte erreicht werden. VA/SOP (Stufe 4) Verfahrensanweisungen/SOPs sind für mindestens 75 % der in Frage kommenden Abteilungen entwickelt, dokumentiert und durch die zuständige Führungskraft in Kraft gesetzt. Diese Stufe kann nur nach Stufe 3 erreicht werden. Die Stufe ist auch erreicht, wenn unterschiedliche Verfahrensanweisungen/SOPs für unterschiedliche Abteilungen existieren und gegebenenfalls durch verschiedene Vorgesetzte in Kraft gesetzt wurden. Ist für einen Qualitätsindikator die Stufe 3 erreicht, und liegt eine schriftliche Regelung vor, so erhöht sich der Punktwert auf 80 Punkte. Internes Audit (Stufe 5) Für jeden Qualitätsindikator wird dann beantwortet, ob es ein internes Audit gibt. Sind für einen Qualitätsindikator 80 Punkte erreicht und wurde ein internes Audit durchgeführt, so erhöht sich der Punktwert auf 100 Punkte. Diese Stufe kann nur erreicht werden, wenn alle Bedingungen für die Erreichung der Stufen 3 und 4 erfüllt wurden.

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21 Seite 21 Erfahrungen aus der ersten Selbstbewertung Der Fragenkatalog ist ein sehr guter Stichwortgeber für die Bearbeitung ethischer Fragestellungen am UKE. Der Austausch über wichtige Fragestellungen kann unabhängig von einem konkreten Fall und ohne Entscheidungs- bzw. Handlungsdruck erfolgen. Der Fragenkatalog ist ein sehr guter Leitfaden zur langfristigen Organisation der Ethikarbeit am UKE. Fortschritte können durch ein Scoring sichtbar gemacht werden.

22 Unterstützung der Ethikarbeit durch das QM Diskussion der Ethikinhalte, ggf. Empfehlungen/Hilfestellungen für den Umgang damit. Initialisierung und Begleitung von Arbeitsgruppen. Ist-Analysen und interne Audits zu ausgewählten Themen. Selbstbewertung 2015 begleiten und bewerten. Regelmäßiges externes Audit im Rahmen der Konzernzertifizierung nach DIN EN ISO Seite 22

23 Seite 23 Ethik ist die Wissenschaft vom moralischen Handeln. [ ] Arbeit ist eine Tätigkeit, die auf der Basis von moralischen Regeln ausgeübt wird, besonders dort, wo andere Menschen mitbetroffen sind. [ ] Ein moralisch gutes Ziel und ein pragmatisch gutes Mittel zur Erreichung des Ziels machen zusammen eine vollkommene Handlung aus** Anm: entspricht Operationalisierung von Ethik. Qualität ist der Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt.** Qualitätsmanagement (QM) bezeichnet aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation, die darauf abzielen, die Qualität der produzierten Produkte oder der angebotenen Dienstleistung zu verbessern.** Ethik: Was sollen wir tun? QM: Wie sollen wir es tun? QM und Ethik wirken daher im Sinne der geforderten Operationalisierung von Ethik synergistisch. * Pieper, Annemarie: Einführung in die philosophische Ethik; Gegenstand und Aufgabe der Ethik; Hagen ** DIN EN ISO 9000

24 Seite 24 Ethisches Handeln ist ein unabdingbarer Teil der medizinische Behandlungsqualität. QM hat das Ziel, die medizinische Behandlungsqualität zu verbessern. Folglich ist ein Thema für das QM. Das QM trägt zur Operationalisierung von Ethik im Krankenhaus bei. Hierbei werden im Rahmen des KVP auf Basis des PDCA-Zyklus Instrumente wie Audits, Moderation von Arbeitsgruppen und Projektmanagement eingesetzt. Nach Vorgaben des G-BA sollten die Elemente des Qualitätsmanagements mit der Verpflichtung zu einer ethischen, moralisch und humanitären Werteorientierung (Qualitätskultur) verknüpft werden. Das Portal Qualitätskliniken.de liefert zur Bearbeitung von Ethikthemen im Krankenhaus einen sehr guten Leitfaden.

25 Seite 25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Haben Sie Fragen?