Risikomanagement aus. Landessicht

Transkript

1 Frauen, Familie, Gesundheit und Integration Risikomanagement aus Landessicht Dr. Boris Robbers Referatsleiter Krankenhäuser Niedersächsisches Sozialministerium

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3 Zukünftige Herausforderungen Seite 3

4 Lebenserwartung Seite 4

5 Kostenentwicklung Seite 5

6 Eurobarometer 2010 Patientensicherheit 50% der Befragten haben Sorge, während einer med. Behandlung Schaden erleiden zu können Seite 6

7 Eurobarometer 2010 Patientensicherheit 26% erklärten, schon einen Behandlungsfehler erlebt zu haben Seite 7

8 Problem: Hohe Medienwirkung! Seite 8

9 Ursachen 70% aller Fehler sind durch mangelhafte Organisation begründet 80% der Fehler ließen sich durch bessere Kommunikation und Zusammenarbeit vermeiden Häufigste vermeidbare Systemfehler: Falsch indizierte oder verzögerte Diagnostik Technische Fehler bei der Behandlung Vorenthaltene indizierte Präventionsmaßnahmen Seite 9

10 Gründe 1: Ablenkung Infolge DRG-Einführung, Verweildauerverkürzung und höherem Wettbewerb steigen die Anforderungen an das Personal Hoher Patientendurchsatz bei gegebenen Personalbestand führt zu der Gefahr, nicht immer genug Zeit und Konzentration für den einzelnen Patienten zu haben Seite 10

11 Gründe 2: Unklare Pfade Behandlungspfade erhöhen die Versorgungsqualität und senken das Behandlungsrisiko Umsetzung der Pfade ist i.d.r. noch ausbaufähig Zumindest für die häufigsten Diagnosen sollten Behandlungspfade definiert und gelebt werden Seite 11

12 Gründe 3: Unklare Handlungsanweisungen Hohe Arbeitsbelastung kann zu schlechter Dokumentation führen Schlechte Dokumentation und mangelhafte Anweisungen für das nachgeordnete Personal sind eine der häufigsten Fehlerquellen! Lückenlose Dokumentation ist gerade bei Schadenfällen von hoher Bedeutung Seite 12

13 Gründe 4: Hohe Risikobereitschaft In medizinischen Berufen sehr hohe Einsatzbereitschaft Phasenweise Überlastung des Personals In Phasen extremer Arbeitsbelastung steigt das Risiko und die Fehlerwahrscheinlichkeit Auch: Versorgungsauftrag? Seite 13

14 Gründe 5: Suboptimale Ausstattung Kostendruck und begrenzte Budgets führen dazu, dass die Ausstattung nicht immer optimal ist Betrifft Geräte, Anlagen sowie räumliche Ausstattung Insbesondere in sensiblen Bereichen (OP, Sterilisation, Intensivpflege) erhöht unzureichende Ausstattung die Fehlerwahrscheinlichkeit Seite 14

15 Vermeidbare Ereignisse Ollenschläger 2001 Seite 15

16 Häufigkeit vermeidbarer Systemfehler Ollenschläger 2001 Seite 16

17 Risikomanagement im Krankenhaus Nach Ergebnissen des Krankenhausbarometers 2008 (DKI-Befragung) sind die deutschen Krankenhäuser bezüglich der Einführung von klinischem Risiko-Management überwiegend noch am Anfang, d.h. entweder noch gar nicht damit beschäftigt (21%) oder in der Planungs- und Konzeptionsphase (40%). Seite 17

18 Unfallmodell nach Reason Seite 18

19 Landessicht Durch zunehmende Arbeitsbelastung und der Tatsache, dass die meisten Fehler durch eine schlechte Organisation entstehen, hat das Risikomanagement eine hohe Bedeutung Das Land plant eine Gesetzesnovellierung mit neuen Vorschriften zum Hygieneschutz Förderschwerpunkte in der Vergangenheit waren die Sanierung von alten OP-Abteilungen sowie von Sterilisationen Nur die Forderung nach mehr Mitteln löst aber das grundlegende Problem der Prozessoptimierung und besseren Kommunikation nicht Seite 19

20 Was mit geförderten Geräten NIE passieren sollte Seite 20

21 Fazit Seite 21

22 Zuletzt: Was man bei Fehlern nie tun sollte Seite 22

23 Herzlichen Dank für r Ihre Aufmerksamkeit! Seite 23