Aus Fehlern lernen Methodik der Systemanalyse

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Evagret Beyer
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1 Aus Fehlern lernen Methodik der Systemanalyse Paula Bezzola Stv. Geschäftsführerin der Stiftung für Patientensicherheit, Projektmanagerin Enikö Zala-Mezö Fachspezialistin im Bereich Organisationspsychologie und Sicherheitsmanagement, externe Mitarbeiterin der Stiftung für Patientensicherheit Ziele des Workshops Einblick in die Methodik des London Protocol Ausschnitt aus der Analyse praktisch an einem Fallbeispiel üben Überblick über den Ablauf einer Analyse Information über die Bestrebungen der Stiftung für Patientensicherheit in diesem Bereich

Organisationspsychologie und Sicherheitsmanagement, externe Mitarbeiterin der Stiftung für Patientensicherheit Ziele des Workshops

2 High Reliability Organization Theory - HRO Grundidee: Unfälle / Fehler können durch intelligentes Organisationsdesign und Management vermieden werden (La Porte; Roberts; Rochlin; Schulman; Consolini; Weick; Sutcliffe) Warum sollte man Fehler analysieren? Jeder Fehler sollte als Einblick in den Gesundheitszustand des Systems betrachtet werden

Rochlin; Schulman; Consolini; Weick; Sutcliffe) Warum sollte man Fehler analysieren?

3 Lernende Organisation Das A & O bei einer lernenden Organisation ist, dass ihr gar nicht klar ist, was sie nicht weiss, und die Tatsache besser in den Griff bekommen muss. High Reliability Erfolg = stabile kognitive Prozesse + variable Handlungen Beschäftigung mit Fehlern Vermeidung von Vereinfachung von Interpretationen Empfindlichkeit Prozessen gegenüber Bekenntnis (commitment) zu Elastizität wenig definierte Strukturen

High Reliability Erfolg = stabile kognitive Prozesse + variable Handlungen Beschäftigung mit Fehlern

4 Modell INSTITUTIONELLER KONTEXT ORGASISATION & MANAGEMENT- KULTUR DIE PRAXIS BEEINFLUSSENDE FEHLERBEGÜNSTI- GENDE FAKTOREN FEHLERHAFTE VORGÄNGE ABWEHRMECHANISMEN / BARRIEREN Arbeits- und Umfeldfaktoren Unsichere Handlungen Management- Entscheidungen und organisatorische Prozesse Teamfaktoren Individuelle Faktoren (Personal) Aufgaben- und Prozessfaktoren Fehler Verstösse Zwischenfall Patientenfaktoren LATENTES VERSAGEN FEHLER UND VERSTÖSSE AUSLÖSENDE BEDINGUNGEN AKTIVES VERSAGEN Fehlerhafter Vorgang = Care delivery problem Es hat eine Abweichung in der Versorgung stattgefunden, die über die Grenzen der sicheren Praxis hinausgegangen ist Die Abweichung hat zumindest potentielle Auswirkung auf den unerwünschten Ausgang gehabt

Verstösse Zwischenfall Patientenfaktoren LATENTES VERSAGEN FEHLER UND VERSTÖSSE AUSLÖSENDE BEDINGUNGEN AKTIVES VERSAGEN Fehlerhafter Vorgang = Care delivery problem Es hat eine

5 Fehlerbegünstigende Faktoren Patientenfaktoren Aufgaben- und Verfahrensfaktoren Individuelle Faktoren (Personal) Teamfaktoren Zustand (Komplexität und Schweregrad) Sprache und Kommunikation Persönlichkeit und soziale Faktoren Aufgaben- und Prozessgestaltung* sowie strukturelle Klarheit Verfügbarkeit und Verwendung von Richtlinien und Verfahrensanweisungen Verfügbarkeit und Genauigkeit von Testergebnissen Entscheidungshilfen Kenntnisse und Fähigkeiten Kompetenz Körperliche und psychische Gesundheit Mündliche Kommunikation Schriftliche Kommunikation Supervision und Hilfesuche Teamstruktur (Übereinstimmung, Beständigkeit, Führung usw.) Fehlerbegünstigende Faktoren Faktoren der Arbeitsumgebung Organisation & Managementfaktoren Faktoren des institutionellen Kontextes Personalbestand und Qualifikationsmix Arbeitsbelastung und Schichtpläne Beschaffenheit, Verfügbarkeit und Instandhaltung der technischen Ausstattung Unterstützung durch Verwaltung und Geschäftsleitung Physische Umgebung Finanzielle Ressourcen und Einschränkungen Organisationsstruktur Grundsätze, Standards und Ziele Sicherheitskultur und Prioritäten Wirtschaftlicher und regulatorischer Kontext Gesundheitspolitik* Verbindungen mit externen Organisationen

von Testergebnissen Entscheidungshilfen Kenntnisse und Fähigkeiten Kompetenz Körperliche und psychische Gesundheit Mündliche Kommunikation Schriftliche Kommunikation Supervision und Hilfesuche

6 Fallbeispiel Prozessbeschrieb Bereitstellung der Lieferung Lösungsmittel / Medis in Apotheke Lieferung Lösungsmittel / Medis von Apotheke Einfüllen ins Gestell (Vorbereitungsraum) Lesen Etikette Verdünnungsmittel Verdünnungsmittel aus Gestell nehmen Erneuter Check Etikette Spritzen aufziehen Wagen bestücken Spritzen beschriften Fertige Spritzen auf Anästhesie-Wagen legen Wagen in OP bringen Kontrolle Spritze durch injizierende Person Leere Gebinde wegwerfen Nicht gebrauchte Gebinde retablieren Esmarch sche Blutleere Injektion Check der Warnsymptome Kanüle weg Beobachten und Freigabe zur OP OP Abschluss OP Blutsperre öffnen Patient beobachten

beschriften Fertige Spritzen auf Anästhesie-Wagen legen Wagen in OP bringen Kontrolle Spritze durch injizierende Person Leere Gebinde wegwerfen Nicht gebrauchte

7 Fehlerhafte Vorgänge Bereitstellung der Lieferung Lösungsmittel / Medis in Apotheke Prozessbeschrieb Lieferung Lösungsmittel / Medis von Apotheke Einfüllen ins Gestell (Vorbereitungsraum) FV: Verwechslung des Lösungsmittels bei paralleler Aufbereitung Lesen Etikette Verdünnungsmittel Verdünnungsmittel aus Gestell nehmen Erneuter Check Etikette Spritzen aufziehen Wagen bestücken Spritzen beschriften Fertige Spritzen auf Anästhesie-Wagen legen Wagen in OP bringen Kontrolle Spritze durch injizierende Person Leere Gebinde wegwerfen Nicht gebrauchte Gebinde retablieren Esmarch sche Blutleere Injektion Check der Warnsymptome Kanüle weg Beobachten und Freigabe zur OP OP Abschluss OP Blutsperre öffnen Patient beobachten

Spritzen aufziehen Wagen bestücken Spritzen beschriften Fertige Spritzen auf Anästhesie-Wagen legen Wagen in OP bringen Kontrolle Spritze durch injizierende Person Leere Gebinde

8 Fehlerbegünstigende Faktoren (Aufgaben und Verfahrensfaktoren) prozessuale und organisatorische Standards 1a Fehlen von Checklisten 467 Fehlen von Algorithmen, keine SOP, Ablauf nicht klar beschrieben, keine definierte Handlung,, keine Strukturierung, Standardisierung der Aufbereitung, chaotisch 329 Vorschriften, was wo? 311 schlechte Organisation 160 fehlende Zuständigkeit (Interimstätigkeit), unklare Aufgabenverteilung, kein klarer Auftrag, keine klare Zuordnung der Verantwortung 140 Fehlerbegünstigende Faktoren (Material - Arbeitsumgebung) optische Differenzierbarkeit Medis 2b ähnliche Ampullen/Packungen/Beschriftungen/Farbe 582 kleine Schrift auf Verpackung, Schriftgrösse 482 neue Verpackung 258 ähnlich ausschauende, aber unterschiedlich gefährliche Medis nahe beeinander gelagert 235 neues Produkt 67

311 schlechte Organisation 160 fehlende Zuständigkeit (Interimstätigkeit), unklare Aufgabenverteilung, kein klarer Auftrag, keine klare Zuordnung der Verantwortung 140 Fehlerbegünstigende Faktoren

9 Fehlerbegünstigende Faktoren (Arbeitsumgebung) Platz 3a Arbeitsumgebung eng, genereller Platzmangel 326 zu wenig Platz für klare Trennung 307 gewohnter Arbeitsplatz belegt 124 Instrumente der Analyse Strukturiertes Interview Narrative Chronologie Zeitschiene Zeit/Personen-Raster Flussdiagramm Chronologie / Fehlerbegünstigende Faktoren: Raster Fischgrätediagramm Handlungsplanraster

Instrumente der Analyse Strukturiertes Interview Narrative Chronologie Zeitschiene

10 Massnahmen Priorisierung der fehlerbegünstigende Faktoren - Liste Überlegung wie man diese ausschalten kann Massnahmenliste Benennung von Verantwortlichen für die Umsetzung Benennung eines Zeitrahmens für die Umsetzung Identifikation der benötigten Ressourcen Formelles Abzeichnen Zeitpunt der Evaluation festlegen Massnahmen im konkreten Fall Fertigprodukte anstatt Substanzen, die zubereitet werden müssen Lagerbestände und Lagerorganisation durchforsten Beseitigung der sog. look-alike Präparate Die Ergonomie des Arbeitsplatzes verbessern (mehr Raum) Benutzte Gebinde und Ampullen patientenbezogen bis zum Abschluss des Falles aufbewahren Retablierung nicht benutzter Substanzen und Ampullen nicht als Aufräum-Funktion betrachten, sondern als aktiven und äusserst kritischen Pharma-Management-Schritt Bei iv-regionalanästhesie auf Injektions-Schmerz aufmerksam machen

zubereitet werden müssen Lagerbestände und Lagerorganisation durchforsten Beseitigung der sog.

11 Kommt häufig vor Ereignis Hat schwere Konsequenzen Ablauf der Analyse Entscheidung zur Untersuchung Zusammenstellung eines Teams Zeitplan / Organisation der Datensammlung Kardex; KG; Weisungen; Vorschriften Beschreibung des Ereignisses: Chronologie; Fehlerhafte Vorgänge Interviews mit Betroffenen Fehlerbegünstigende Faktoren identifizieren Gruppendiskussion Rückmeldung und Empfehlungen Bericht; Vorgehens- und Umsetzungsplan Vor dem Workshop passiert Aufgabe während des Workshops Nach dem Workshop Bestrebungen und Angebot Interdisziplinär Theorie und Praxis Eigene Analyse Basis: London protocol von Charles Vincent und Sally Adams

Fehlerbegünstigende Faktoren identifizieren Gruppendiskussion Rückmeldung und Empfehlungen Bericht; Vorgehens- und Umsetzungsplan Vor dem Workshop passiert

12 D F F I Danke

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