FACTSHEET Patientensicherheit

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1 FACTSHEET Patientensicherheit Die moderne Medizin wird zunehmend komplexer und zählt heute mit all ihren Möglichkeiten und technischen Entwicklungen zweifellos zu den Hochrisiko- Industrien ebenso wie die Luft- und Raumfahrt, die Petrochemie oder die Kernindustrie. 1 Patientensicherheit und Risikomanagement zählen zu den aktuellen Megatrends der Medizin. 80% der auftretenden Fehler sind nicht technisch bedingte Fehler ( Notechs ). Zu den»nicht technischen bedingten Fehlern«zählen: Kommunikation, Teamarbeit, Situationsbewusstsein und Entscheidungsfindung. Die Amputation des falschen Beines oder verwechselte Patienten sind nur die medienwirksame Spitze eines Eisberges. Übersehene Allergien, versehentlich verabreichte 10-fach-Dosierungen oder vergessene Operationstücher sind auch in Österreich an der Tagesordnung die meisten dieser Fälle werden niemals öffentlich. Insgesamt liegt die Schadensfrequenz zwischen 1:10 und 1:3 bezogen auf adverse events (AE), definiert als Schaden am Patienten durch medizinische Versorgung. 2 Alle in vergleichbaren Staaten erhobenen Daten zeigen bezüglich der Schadenshäufigkeit idente Ergebnisse: Nimmt man die vorsichtigsten Schätzungen als Grundlage, erleiden 3 von in Akutspitälern aufgenommenen Patienten schweren, vermeidbaren Schaden, bis hin zur tödlichen Komplikation. 1 N. Pateisky: Fehlerkultur und Teamtraining das missing link im medizinischen Risikomanagement. Universitätsklinik Wien 2 Lucian L Leape, MD: Scope of Problem and History of Patient Safety. Obstet Gynecol Clinics (2008),1-10

2 Bei ca. 2,5 Millionen Aufnahmen pro Jahr kann in Österreich von ca geschädigten Patienten ausgegangen werden. Die Hälfte davon ist laut Experten leicht vermeidbar. Weltweit verlassen zumindest 7 Millionen Menschen ein Spital postoperativ mit einem körperlichen Schaden, etwa eine Million versterben in Folge einer Operation. Hauptursachen: Infektionen, Blutungen, Anästhesieverfahren und Unerwartetes. Für die ersten 3 Bereiche gibt es hervorragende Präventivmaßnahmen, bei welchen jedoch oft Kleinigkeiten vergessen werden. Checklisten sind hier nachweislich die ideale Maßnahme. Einer von Patienten erhält blutgruppenfremdes Blut. Umgelegt auf die Flugsicherheit würde diese bedeuten, dass täglich 2 Passagierflugzeuge ohne ausgefahrenem Fahrwerk zu landen versuchen. 3 Anonyme Meldesysteme sind in allen diesen Hochrisiko-Industrien eines der wichtigsten Instrumente, um aus Fehlern und so genannten Fast-Katastrophen zu lernen. Im Bereich der zivilen Luftfahrt geben Piloten jährlich rund Meldungen in ein solches System ein. 4 Eine unabdingbare Voraussetzung, damit solche Systeme ihre gewünschte Wirkung entfalten sind geschulte Analyseteams und geschulte Eingeber. Zwei Voraussetzungen, die im deutschsprachigen Raum nahezu nie erfüllt sind. 3 Luftfahrt lernt konsequent aus Fehlern. Patientensicherheit aus dem Cockpit. Medical Tribune 2009;24 4 N. Pateisky: Fehlerkultur und Teamtraining das missing link im medizinischen Risikomanagement. Universitätsklinik Wien

3 FACTSHEET Medical Team Trainings Im Bereich der Luftfahrt gibt es klare Methoden, die auch auf die Arbeit im Operationssaal erstklassig anwendbar sind. Man spricht von Techniken des Crew Ressource Managements (CRM). Dessen Einsatz verbesserte die Sicherheit in der Luftfahrt vor rund 20 Jahren sprunghaft. Alle internationalen Fluglinien halten solche Trainings verpflichtend ab. Die Eckpfeiler sind 1:1 auf den Alltag im Krankenhaus übertragbar, müssen in der Umsetzung jedoch angepasst werden: Effizientes Teamwork, offene Kommunikation sowie optimierte Entscheidungsfindung in Risikosituationen. Alle internationalen Studien zeigen, dass diese Methoden übertragen auf die Anforderungen im Spitalsbetrieb auch die Fehlerquote in der Medizin sprunghaft verbessern können. Wie in der Luftfahrt ist es essentiell, dass ganze Teams zusammen trainiert werden, man spricht daher von Medical Team Trainings. Studien zeigen deutlich: Die Schadensquote kann durch Medical-Team-Trainings um bis zu 50% gesenkt werden. 5 Laut einer in 2009 durchgeführten Studie der Stiftung Gesundheit kommt es bei einem Einsatz von Checklisten zu rund einem Drittel weniger Komplikationen und zu 40% weniger Todesfällen. 5 Lucian L Leape, MD: Scope of Problem and History of Patient Safety. Obstet Gynecol Clinics (2008),1-10

4 Über Assekurisk Die AssekuRisk-AG ( ist ein Unternehmen, welches das aktuelle Wissen der Bereiche Medizin und Luftfahrt zusammenführt. Die besten Sicherheitsstrategien und Instrumente der Hochsicherheitsbranche Luftfahrt werden auf Ihre Tauglichkeit im Spitalsalltag überprüft, adaptiert und eingesetzt. Durch die von Assekurisk angewandten Schulungsmaßnahmen, unter Anwendung der für die Medizin adaptierten Werkzeuge und Strategien, können Patientenschäden nachweislich um bis zu 50 % reduziert werden. Voraussetzung für wirksame und nachhaltige Verbesserung der Patientensicherheit ist ein ganzheitlicher Ansatz. In diesem Sinn ist es erforderlich, jeweils alle Personen des betreuten Bereiches entsprechend zu schulen und zu trainieren. Die dazu notwendigen Medical Team Trainings finden in berufs- und hierarchieübergreifenden Gruppen zu Personen statt. Trainings dieser Art sind in der Luftfahrt gesetzlich vorgeschrieben. Unter anderem kommen folgende Tools zum Einsatz: Arbeiten mit Checklisten Regeln sicherer Kommunikation Briefings (Teamvorbesprechungen) vor operativen Eingriffen Kurzanweisungen (Quick Reference Cards) für kritische Situationen, sodass im Notfall automatisiert die richtigen Schritte veranlasst werden Einführung von Procedures (= einfache Verfahren), die ritualisiert zur Anwendung kommen EDV-gestützte Schulungen neuer Mitarbeiter Abteilungsinformationssystem (AIS) zur einfachen und nachvollziehbaren Kommunikation auf Abteilungsebene Anonymes, extern betreutes Fehlermeldesystem (z.b. VOBES) welches ermöglicht, Schwachstellen zu erkennen und aus (Beinahe)fehlern zu lernen.

5 Zahlreiche Krankenhäuser in Österreich, Deutschland, der Schweiz und Südtirol haben sich bis jetzt von Assekurisk betreuen lassen und im Rahmen von Projekten umfassende Patientensicherheitsprogramme implementiert. Zu den Krankenhäusern, in denen die Schadensreduktion auch gemessen wurde, zählen in Österreich: Das Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Linz, sowie das Landeskrankenhaus Hartberg in der Steiermark. Rückfragen exakt PR GmbH Dr. Andrea Hasner, Carina Kink Wällischgasse 8/14, 1030 Wien Tel. +43 (0)