Sicherheitsorganisation und Fehlerkultur - Komplikationsmanagement anhand von Fallbeispielen

Transkript

1 Sicherheitsorganisation und Fehlerkultur - Komplikationsmanagement anhand von Fallbeispielen PROF. DR. MED. J. STEFFENS DR. MED. J. KRANZ KLINIK FÜR UROLOGIE UND KINDERUROLOGIE, ST.-ANTONIUS-HOSPITAL

2 Offenlegung potentieller Interessenskonflikte Die Referent gibt für sich und seine Koautorin an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

3 Wo finde ich den Menschen, der in meiner Einrichtung eine spürbare Veränderung bewirken kann? Im Spiegel

4 Fehlerkultur Jeder Fehler erscheint unglaublich dumm, wenn andere ihn begehen (G.C.Lichtenberg) Der schlimmste aller Fehler ist, sich keines solchen bewusst zu sein! (Thomas Carlyle)

5 Hochrisikoorganisationen (HRO) HRO sollen unter unberechenbaren und hochdynamischen Bedingungen, also in Extrem- und Ausnahmesituationen, eine hohe Zuverlässigkeit bieten HRO sind Atomkraftwerke, Chemieanlagen, Finanzmärkte ebenso wie Flugsicherungssysteme auch eine medizinische Klinik ist eine HRO

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8 Medizinische Klinik als HRO in kaum einem anderen Wirtschaftszweig werden von den Betroffenen so hohe Erwartungen an eine perfekte Leistung gestellt wie in der medizinischen Behandlung in der Realität gibt es auch im medizinischen Sektor eine hohe Zahl an Fehlern und Sicherheitseinschränkungen diese resultieren wie in allen anderen Systemen zum einen aus Strukturen und Prozeduren des Systems selbst, sind zum anderen aber auch das Resultat menschlicher Faktoren

9 Medizinische Behandlungsfehler 4% aller Behandlungen enden mit unerwünschten Ergebnis, davon 14% tödlich 75% dieser unerwünschten Ereignisse wären vermeidbar gewesen Fehler in der Medizin: zehnthäufigste Todesursache

10 Swiss-Cheese-Modell einer Fehlerkette Reason J (1990) Human error, 1st edn. Cambridge University Press, Cambridge

11 Fehlerursachen und Zwischenfälle nach Rall Rall M (2012) Patientensicherheit. Daten zum Thema und Wege aus der Krise, Urologe 51:

12 Ursachenverteilung nach IATA - ermöglicht eine Identifikation von Schwerpunkten - vermeidet so einen Zustand der Paralyse durch Analyse - einheitliche Fehlertaxonomie in der Medizin wünschenswert Sommer KJ (2012) Aus Fehlern lernen. Urologe 51:

13 Übertragbarkeit auf die Urologie: - v.a. Verbesserungsbedarf im Bereich der II. und III. Säule der HRO Rall M (2010) Notfallsimulation für die Praxis. Notfallmedizin 5:277

14 Chaos im Endo-Uro-OP

15 10 SEKUNDEN FÜR 10 MINUTEN -PRINZIP Rall M (2012) Patientensicherheit. Daten zum Thema und Wege aus der Krise, Urologe 51:

16 Risikomanagement bei endourologischer Komplikation

17 FEHLERVERMEIDUNG DURCH KOMPLIKATIONSMANAGEMENT IN DER UROLOGIE STANDARD OPERATING PROCEDURES AUS DER LUFTFAHRT ALS VORBILD exemplarische Kurzanweisungen ( quick reference cards ) für im urologischen Alltag häufig auftretende Komplikationen im Notfall können so die richtigen Schritte ohne Aufschub durch den Operateur und das Pflegepersonal/Anästhesie veranlasst und die aus der Komplikation entstehenden Folgen für den Patienten so gering wie möglich gehalten werden Struktur und Vorgehensweise der Kurzanweisungen orientiert sich an den Verfahrensstandards (SOPs) aus der Luftfahrt Komplikationen stellen gerade im Klinikalltag besondere Anforderungen und Kenntnisse an den jungen, unerfahrenen Operateur dieser ist zu Beginn seiner operativen Ausbildung vielmehr mit der einfachen Handhabung des Operationsinstrumentes und Präzision seiner operativen Fertigkeiten beschäftigt, als mit einer möglicherweise eintretenden Komplikation und dem notwendigen Komplikationsmanagement

18 QUICK REFERENCE CARDS WOZU? es ist unerlässlich, einfache Verfahren ( procedures ) im Sinne von Kurzanweisungen einzuführen, die im Notfall ritualisiert zur Anwendung kommen im Vorfeld einer geplanten Operation sollte daher eine Besprechung mit dem gesamten OP-Team stattfinden und Regeln sicherer Kommunikation festgesetzt werden hierdurch: signifikante Reduktion der Handlungs- sowie die Unterlassensfehlerquote signifikante Ergebnisqualitäts- und Sicherheitsniveausteigerung

19 QUICK REFERENCE CARDS ANWENDUNG bei Auftreten einer Komplikation (z.b. Harnleiterperforation) wird diese für alle Beteiligten klar und deutlich durch den Operateur benannt: Verletzung des Harnleiters 50% der Zirkumferenz nach Benennung der Komplikation beginnt ein zuvor mit dieser Aufgabe vertrautes Mitglied des OP-Teams (z.b. OP-Springer) den jeweiligen Verfahrensschritt aus der Kurzanweisung vorzulesen der Operateur bestätigt die korrekte Durchführung und Umsetzung erfolgter Maßnahmen, erst danach wird der nächste Schritt der Checkliste vorgelesen trifft das Verfahren dabei auf eine Entscheidungsraute, werden zunächst alle Alternativen vorgelesen und der Operateur bestimmt, welche davon zur Anwendung kommt das Ende des Verfahrens wird wiederum mit den Worten Verfahren X beendet festgestellt erfordert das Verfahren Maßnahmen, die über den konkreten Operationseingriff hinausgehen, wie z.b. Anlage einer DJ + Nachkontrolle nach ca. 5 7 Tagen, kann die Verfahrensanweisung ausgedruckt, der Verlauf markiert und in der Patientenakte zur Nachverfolgung abgelegt werden

20 QRC BEISPIEL HARNLEITERVERLETZUNG

21 QRC BEISPIEL HARNLEITERVERLETZUNG Kranz J (2014) Fehlervermeidung durch Komplikationsmanagement in der Urologie, Urologe 53:

22 QRC - MAKROHÄMATURIE Kranz J (2014); Urologe 53:

23 QRC - BLASENPERFORATION Kranz J (2014); Urologe 53:

24 QRC - OSTIUMVERLETZUNG Kranz J (2014); Urologe 53:

25 Sommer KJ (2012) Aus Fehlern lernen. Urologe 51: Aufbau einer Sicherheitskultur

26 FAZIT Das Sicherheitsniveau der Medizin liegt signifikant unter dem anderer hochkomplexer Tätigkeitsfelder, wie z.b. der Luftfahrt die zivile Luftfahrt hat über Jahrzehnte bewährte und erfolgreiche Methoden entwickelt sind grundsätzlich auf die Medizin übertragbar Standardverfahren, CRM sowie operative Risikoeinschätzung sind bewährte Bestandteile eines umfassenden und systemisch angelegte Sicherheitsprogramms Wenn die Medizin diesen Quantensprung auf dem Weg zu mehr Patientensicherheit nachvollziehen will, muss sie sich intensiv mit den Ergebnissen anderer Hochzuverlässigkeitsbranchen auseinander setzen und nach kritischer Begutachtung Schritt für Schritt einführen

27 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT! KLINIK FÜR UROLOGIE UND KINDERUROLOGIE, ST.-ANTONIUS-HOSPITAL

28 HRO am Beispiel der Luftfahrt in Deutschland starteten und landeten in 2012 > Flugzeuge im gewerblichen Luftverkehr insgesamt wurden > 101 Mio. Passagiere gezählt die Bundesstelle für Unfalluntersuchungen BFU verzeichnete im gleichen Zeitraum lediglich 7 Unfälle von Verkehrsflugzeugen mit insgesamt 5 tödlich verletzten Personen die Wahrscheinlichkeit, bei einem Flugunfall in Deutschland zu sterben, ist heutzutage also zu vernachlässigen

29 Laut Mediendienst des AOK Bundesverbandes (2005): Medizinische Klinik als HRO - 3 4% aller stationären Patienten erleiden im Verlauf ihrer stationären Behandlung Komplikationen - von angestrebten Regressen nach einer komplikationsbehafteten Behandlung wurden 3897 als Behandlungsfehler anerkannt - in Deutschland gibt es in jedem Jahr Todesfälle, die auf Therapiefehler zurückzuführen sind - 80% der Fehler lassen sich wiederum auf menschliches Versagen zurückführen Mediendienst des AOK Bundesverbandes (2005) Aktionsbündnis Patientensicherheit. PSG Politik 4:7 8

30 Medizinische Klinik als HRO Laut Report der Bundesärztekammer von 2014: - bei jeder 100. Krankenhausbehandlung kommt es zu einem Kunstfehler - 1 von 1000 Patienten verstirbt durch diesen Fehler die Schaffung einer neuen Fehlerkultur in der Medizin ist unabdingbar diese muss uns vom alten Muster der pauschalen Bewertung von (Fehl)Leistungen des Einzelnen zu einer kollektiven Achtsamkeit und Verantwortlichkeit bringen, in die Einzel- und Mehranalysen aber auch individuelle Wahrnehmungen eingehen und hieraus eine Antizipation erwachsen kann

31 Fehlerklassifikation nach Reason Reason J (1990) Human error, 1st edn. Cambridge University Press, Cambridge

32 Wichtige beitragende Sicherheitsfaktoren: HRO am Beispiel der Luftfahrt - behördliche Regulierungen und Überprüfungen zur Zulassung von Flugbetrieben, Wartung und Dokumentation, organisatorischen Strukturen, Besatzungsstandards, Meldepflichten etc. - systematische Analyse von Flugunfällen und Ableitung von Sicherheitsempfehlungen - sanktionsfreie Fehlerkultur - psychologische Auswahl des fliegenden Personals