Gesunde Fehlerkultur. Ein gut strukturiertes und interdisziplinär. Fehlervermeidung stärken und kräftigen

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1 64 praxis Urologie Gesunde Fehlerkultur Komplikationsmanagement in der Urologie Jeder Fehler erscheint unglaublich dumm, wenn andere ihn begehen. Dieses bekannte Zitat von Georg Christoph Lichtenberg ist auch heutzutage noch aktuell ein Umdenken und Wandel der Fehlerkultur in der Medizin zur Steigerung der Patientensicherheit ist zwingend notwendig und längst überfällig. Jennifer Kranz, Stefan Fuhrmann, Hans-Josef Esser, Kai-Jörg Sommer, Viktor Oubaid, Petra Anheuser, Joachim Steffens Ein gut strukturiertes und interdisziplinär gelebtes Kompli kationsmanagement rückt vor dem Hintergrund des neuen Patientenrechtegesetzes 1 zunehmend in den Fokus des öffentlichen Interesses 2. Das neue Patientenrechtegesetz leistet einen wesentlichen Beitrag zu mehr Transparenz und Rechtssicherheit 3. Zudem baut es das besondere Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt weiter aus und soll unter anderem eine offene Kultur zur Fehlervermeidung stärken und kräftigen 4. Nicht zuletzt ist ein Umdenken auch durch die neue Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zum Qualitätsmanagement 5, in der ein eigenständiges

2 praxis Urologie 65 Risikomanagement, ein patientenorientiertes Beschwerdemanagement und ein Critical Incident Reporting System (CIRS) für Arztpraxen und Krankenhäuser gefordert werden, angezeigt. Hochrisikoorganisationen Medizinische Kliniken zählen neben Chemieanlagen, Atomkraftwerken und der zivilen Luftfahrt zu den Hochrisikoorganisationen (HRO). Diese sollen sichere Verfahrensabläufe in komplexen Strukturen gewährleisten und auch unter unberechenbaren und hochdynamischen Bedingungen, also bei Störungen des Routinebetriebs, ein hohes Maß an Zuverlässigkeit bieten. In keinem anderen Wirtschaftszweig werden so hohe Erwartungen an eine perfekte und fehlerfreie Leistung gestellt wie im medizinischen Sektor, der die Anforderungen an eine HRO bislang allerdings nicht erfüllt. Im alltäglichen Handeln bestehen daher gerade auch im medizinischen Bereich viele Sicherheitsrisiken mit zum Teil fatalen Folgen. Neben fehlerhaften Struktur- und Prozessgestaltungen sind diese fatalen Folgen häufig auf menschliches Versagen ( human factor ) zurückzuführen 6,7,8,9. Laut des Mediendienstes des AOK Bundesverbands von 2005 erlitten drei bis vier Prozent aller stationären Patienten im Verlauf ihrer stationären Behandlung Komplikationen 10. Von insgesamt angestrebten Regressen nach einer komplikationsbehafteten Behandlung wurden 3897 als Behandlungsfehler anerkannt. Der Krankenhaus-Report 2014 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) geht von Todesfällen durch vermeidbare Behandlungsfehler in Deutschland aus 11. Laut dem Report der Bundesärztekammer 2014 kommt es bei jeder 100. Krankenhausbehandlung zu einem Kunstfehler; einer von 1000 Patienten verstirbt durch diesen Fehler 10. Die Arbeitsbelastung von Pflegekräften und Ärzten im Klinikalltag ist verglichen mit denen anderer Berufsgruppen hoch 12,13. Zu den meist längeren Arbeitszeiten gibt es für medizinisches Personal zusätzlich immer wiederkehrende Phasen hoher Belastung, in welchen verschiedene, zum Teil hochkomplexe Aufgaben und Entscheidungen simultan umgesetzt werden müssen. In solchen Phasen der maximalen Anspannung reagiert jede Person unterschiedlich: Manch einer bleibt ruhig, gelassen und zielorientiert, wohingegen andere hektisch und kopflos handeln. Diese als persönlich belastend empfundenen Situationen sind häufig fehleranfällig, obschon sie gerade im klinischen Alltag die Patientensicherheit entscheidend beeinflussen können 14. Das Schweizer-Käse-Modell Im Schweizer-Käse-Modell (Swiss-cheesemodel) von James Reason, einem anerkannten Fehlerforscher, wird eine durch mehrere Begleitfaktoren und Sicherheitslücken entstehende Fehlerkette schematisch dargestellt 15 ( Abb. 1). Handlungs- oder Sicherheitsebenen werden im Modell durch hintereinander liegende Schweizer-Käsescheiben symbolisiert. Jede dieser Barrieren ist jedoch für sich gesehen unvollkommen, also löchrig, sodass bei einer ungünstigen Kombination vieler ursächlicher Begleitumstände ein fataler Fehler entstehen kann. Das Modell verdeutlicht, dass ein Fehler selten durch eine einzelne Person, sondern vielmehr durch eine Verkettung von Sicherheitslücken entsteht. Tritt im Rahmen einer Operation eine Komplikation auf, so gilt es, diese möglichst strukturiert und routiniert im Sinne des Patientenwohls einzugrenzen beziehungsweise zu beheben. Hierzu ist eine gut koordinierte Zusammenarbeit zwischen Pflege und Ärzteschaft zwingend notwendig. Unter Zeitdruck können ansonsten falsche, lebensbedrohliche Entscheidungen getroffen werden. Das Chaos im Operationssaal muss also zeitnah aufgelöst werden. Standardverfahren Fehlervermeidung durch Komplikationsmanagement in der Urologie Ein möglicher Lösungsansatz liegt in der Etablierung und konsequenten Verwendung sogenannter Standardverfahren ( Standard Operating Procedures, kurz SOPs), wie sie Risiko Foto: Swapan_Fotolia Unfall Management Team Individuum Abb. 1 Das Schweizer-Käse-Modell einer Fehlerkette nach James Reason (aus Sommer ). Behörden

3 66 praxis Urologie Zustand: Der Harnleiter wurde verletzt. 1 Wähle aus: Verletzung 50% Zirkumferenz (AAST II) Gehe zu Schritt A HARNLEITERPERFORATION Verletzung > 50% Zirkumferenz (AAST III) Gehe zu Schritt B HARNLEITEREINRISS Komplexe Verletzung, Durchtrennung, Devaskularisation (AAST IV o. V) Gehe zu Schritt C KOMPLEXE VERLETZUNG, ABRISS A HARNLEITERPERFORATION Harnleiterschiene einlegen Antibiotische Abdeckung (bei Bedarf) Einlage eines transurethralen Blasenkatheters B HARNLEITEREINRISS Wähle: Harnleiterschienung retrograd möglich Retrograde Einlage Harnleiterschiene Harnleiterschienung retrograd nicht möglich Anlage Nephrostomie, ggfs. antegrade Schieneneinlage Behandlungsformen: C1 Ureteroureterostomie C2 Transureteroureterostomie C3 Ureterokalikostomie C4 BOARI-Flap-Rekonstruktion C5 Direkte Reimplantation C6 Ureterozystoneostomie mit BOARI-Flap C7 Darminterponat C8 Autotransplantation C9 Nephrektomie bedeutet Ende des Verfahrens Die einzelnen Behandlungsformen C1-C9 verweisen auf jeweils eigene Verfahren. C KOMPLEXE VERLETZUNG, ABRISS Lage der Verletzung Wähle aus: Proximaler Ureter C1, C2, C3 Mittlerer Ureter C1, C2, C4 Distaler Ureter C5, C6 Komplexe Ureterverletzung C7, C8, C9 Abb. 2 Quick Reference Card (Kurzanweisung): Harnleiterverletzung infolge Harnleiterspiegelung (aus Kranz/Sommer/Steffens ). bereits erfolgreich seit Jahrzehnten in der Luftfahrt eingesetzt werden. Unter SOPs versteht man eine Arbeitsanweisung, die das Handeln beziehungsweise Vorgehen innerhalb eines Prozesses beschreibt und die Einhaltung immer gleicher Prozessabläufe gewährleistet. Sie ermöglichen auch bei hoher Arbeitsbelastung oder Stress, zum Beispiel im Fall einer intraoperativ aufgetretenen Komplikation, ein strukturiertes Vorgehen. SOPs bilden demzufolge eine Richtschnur, die den Anfänger sicher zum Ziel leitet und den Erfahrenen vor Flüchtigkeitsfehlern (z. B. Unterlassensfehlern) schützt 14. In diesem Beitrag wird exemplarisch eine im urologischen Alltag häufig auftretende Komplikation als Kurzanweisung (Quick Reference Card) für kritische Situationen vorgestellt ( Abb. 2). In einer Notsituation können so die richtigen Schritte ohne Aufschub durch den Operateur und das Pflegepersonal beziehungsweise die Anästhesie veranlasst und die aus der Komplikation entstehenden Folgen für den Patienten so gering wie möglich gehalten werden. Die Struktur und Vorgehensweise der Kurzanweisungen orientiert sich an Verfahrensstandards aus der Luftfahrt. Die als Quick Reference Card erarbeitete Komplikation kann als Folge einer Harnleiterspiegelung (hier: Harnleiterverletzung infolge einer Harnleiterspiegelung) auftreten und stellt gerade im Klinikalltag besondere Anforderungen an die Fertigkeiten und Kenntnisse des gesamten OP-Teams. Es ist für Komplikationen und andere Zwischenfälle unerlässlich, einfache Verfahren (Procedures) im Sinne von Kurzanweisungen einzuführen, die im Bedarfsfall ritualisiert zur Anwendung kommen. Diese garantieren in einer Notsituation einen sicheren Verfahrensablauf inklusive Kommunikation zwischen Pflegepersonal und Ärzteschaft. Die Handlungs- und Unter-

4 praxis Urologie 67 Foto: Jennifer Kranz Abb. 3 Szenario im OP: Nach dem Auftreten einer endourologischen Komplikation, zum Beispiel Harnleiterverletzung, wird die entsprechende Kurzanweisung ( Harnleiterverletzung ; rot markiert) systematisch, in engem Dialog zwischen Pflege und Ärzteschaft, abgearbeitet. lassensfehlerquote wird dadurch reduziert sowie die Ergebnis- und Behandlungsqualität signifikant gesteigert. Es bietet sich an, Kurzanweisungen, wie im Folgenden am Beispiel der Harnleiterverletzung infolge einer Harnleiterspiegelung beschrieben, anzuwenden ( Abb. 3). Beim Auftreten einer Komplikation (Harnleiterperforation, Harnleitereinriss oder komplexe Harnleiterverletzung/Abriss) wird diese für alle Beteiligten klar und deutlich benannt; beispielsweise: Harnleiterverletzung. Nach Benennung der Komplikation durch den Operateur beginnt ein zuvor mit dieser Aufgabe betrautes Mitglied des OP-Teams (z. B. OP- Springer) den jeweiligen Verfahrensschritt aus der Kurzanweisung vorzulesen. Der Operateur bestätigt anschließend die korrekte Durchführung und Umsetzung erfolgter Maßnahmen. Erst danach wird der nächste Schritt der Checkliste vorgelesen. Trifft das Verfahren dabei auf eine Entscheidungsraute, werden zunächst alle Alternativen vorgelesen und der Operateur bestimmt, welche davon zur Anwendung kommt. Im hier dargestellten Fallbeispiel war nach einer dreistündigen Harnleiterstein- Lithotripsie mit Perforation keine retrograde Harnleiterschienung mehr möglich. Daher erfolgte der nächste Verfahrensschritt in der Kurzanweisung: Retrograde Einlage einer Harnleiterschiene nicht möglich: Nephrostomieanlage, ggfs. antegrade Harnleiterschienung ( Abb. 4). Durch Anlage einer perkutanen Nephrostomie gelang eine drahtgesteuerte, antegrade Harnleiterschienen-Einlage. Das Ende des Verfahrens wird wiederum mit den Worten Verfahren,X beendet festgestellt. Erfordert das Verfahren Maßnahmen, die über den konkreten Operationseingriff hinausgehen, wie beispielsweise die Anlage einer Harnleiterschiene und Nachkontrolle nach zirka fünf bis sieben Tagen, kann die Verfahrensanweisung ausgedruckt, der Verlauf markiert und in der Patientenakte zur Nachverfolgung abgelegt werden. Lokale Besonderheiten der Klinik (Patientenmanagement, OP-Abläufe, Dokumentationsverfahren) können und sollten in die Gestaltung dieser Quick Reference Cards mit einbezogen werden. Abb. 4 Drahtgesteuerte, antegrade Harnleiterschienung rechts nach Perforation (roter Kreis) des Harnleiters im Rahmen einer Stein- Lithotripsie. Draht mit Pfeilen markiert. fazit Um die Patientensicherheit nachhaltig verbessern zu können, muss sich der Umgang aller Beteiligten mit Fehlern, also die gesamte Fehlerkultur im medizinischen Sektor, verändern andere Hochrisikoorganisationen, wie beispielsweise die zivile Luftfahrt, sind als Vorbild anzusehen, aus ihren Erfahrungen in den vergangenen Jahrzehnten sollte die Medizin lernen. Standardverfahren (SOPs) ermöglichen auch bei hoher Arbeitsbelastung ein strukturiertes Vorgehen, sie bilden die Richtschnur, die den Anfänger sicher zum Ziel leitet und den Erfahrenen vor Flüchtigkeitsfehlern schützt. Medizinischen Entscheidungshilfen, Quick Reference Cards, sind kurze, optimierte Handlungsanweisungen, die ein standardisiertes Vorgehen im Komplikationsfall unter Berücksichtigung lokaler Gegebenheiten ermöglichen.

5 68 praxis Urologie Autoren Dr. med. Jennifer Kranz Assistenzärztin, Klinik für Urologie und Kinderurologie, Eschweiler, Akademisches Stefan Fuhrmann Gesundheits- und Krankenpfleger, Klinik für Urologie und Kinderurologie Eschweiler, Akademisches Lehrkrankenhaus der RWTH Aachen Hans-Josef Esser Kranken- und Gesundheitspfleger; pflegerischer Leiter der urologischen Ambulanz sowie des endourologischen OPs, Klinik für Urologie und Kinderurologie, Eschweiler, Akademisches Interessenkonflikt Kai-Jörg Sommer ist Inhaber von smacmed (Safety Management Consultants). smacmed berät Personen und Institutionen im Gesundheitswesen und erhält im Rahmen dieser Beratungen und Vorträge Honorare. Er ist Referent für die EBS Executive Education GmbH Health Care Management. Literatur 1 BGB I. Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom ; I 2013: Kranz J, Wartensleben H, Steffens J. Das neue Patientenrechtegesetz was müssen wir beachten? Urologe 2014; 53: Bundestag Drucksache 17/10488: 9 4 Bundesministerium der Justiz. Pressemitteilung: Patientenrechtegesetz passiert den Bundesrat. Berlin: Bundesministerium der Justiz; Sozialgesetzbuch V. 137, Aktualisierung vom Rall M, Gaba DM. Human performance and patient safety. In: Miller RD, Hrsg. Miller s Anesthesia. Philadelphia: Elsevier; 2009: Rall M, Lackner CK. Crisis Resource Management (CRM Der Faktor Mensch in der Akutmedizin (Leitthema)). Notfall & Rettungsmedizin 2010; 13: Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology 1978; 49: Hunt EA, Vera K, Diener-West M. Delays and errors in cardiopulmonary resuscitation and defibrillation by pediatric residents during simulated cardiopulmonary arrests. Resuscitation 2009; 80: Mediendienst des AOK Bundesverbands. Aktionsbündnis Patientensicherheit. PSG Politik 2005; 4: Geraedts M. Das Krankenhaus als Risikofaktor. In: Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO). Krankenhaus-Report Stuttgart: Schattauer; 2014: 7 12 Schwartz FW. Arbeitsbedingungen und Befinden von Ärztinnen und Ärzten: Befunde und Interventionen. Bd : 381 ff 13 Braun B, Müller R. Arbeitsbelastungen und Berufsausstieg bei Krankenschwestern. Pflege und Gesellschaft 2005; 10 (3) 14 Kranz J, Sommer KJ, Steffens J. Fehlervermeidung durch Komplikationsmanagement in der Urologie Standard operating procedures aus der Luftfahrt als Vorbild. Urologe 2014; 53: Reason J. Human error. 1st edn. Cambridge: Cambridge University Press; Sommer KJ. Aus Fehlern lernen. Sicherheitskonzepte der Luftfahrt in der Medizin anwenden. Der Urologe 2012; 51: Kai-Jörg Sommer Studium der Medizin; Verkehrsflugzeugführer und Ausbildungskapitän; Berater für Organisationen und Institutionen im Gesundheitswesen zum Thema Sicherheitsmanagement Dr. phil. Viktor Oubaid leitender Psychologe für die Pilotenauswahl des Lufthansa- Konzerns und Qualitätsmanager beim DLR Hamburg sowie Mitglied der ESA Core Commission zur Auswahl des europäischen Astronautenkorps Dr. med. Petra Anheuser leitende Oberärztin der Klinik für Urologie des Albertinen Krankenhauses in Hamburg; vormals Klinik für Urologie und Kinderurologie, Eschweiler, Akademisches Prof. Dr. med. Joachim Steffens Chefarzt der Klinik für Urologie und Kinderurologie in Eschweiler; Klinik für Urologie und Kinderurologie, Eschweiler, Akademisches bibliografie DOI /s Im OP 2015; 2: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Foto: gordand_fotolia