Der Urologe. Elektronischer Sonderdruck für J. Kranz. Fehlervermeidung durch Komplikationsmanagement in der Urologie. Ein Service von Springer Medizin

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1 Der Urologe Organ der Deutschen Gesellschaft für Urologie Organ des Berufsverbandes der Deutschen Urologen Elektronischer Sonderdruck für J. Kranz Ein Service von Springer Medizin Urologe : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 J. Kranz K.-J. Sommer J. Steffens Fehlervermeidung durch Komplikationsmanagement in der Urologie Standard operating procedures aus der Luftfahrt als Vorbild Diese PDF-Datei darf ausschließlich für nicht kommerzielle Zwecke verwendet werden und ist nicht für die Einstellung in Repositorien vorgesehen hierzu zählen auch soziale und wissen schaftliche Netzwerke und Austauschplattformen.

2 Leitthema Urologe : DOI /s Online publiziert: 19. April 2014 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 J. Kranz 1 K.-J. Sommer 2 J. Steffens 1 1 Klinik für Urologie und Kinderurologie, St. Antonius-Hospital, Akademisches Lehrkrankenhaus der RWTH Aachen, Eschweiler 2 smacmed, Bad Camberg Fehlervermeidung durch Komplikationsmanagement in der Urologie Standard operating procedures aus der Luftfahrt als Vorbild Die Arbeitsbelastung von Pflegekräften und Ärzten im Klinikalltag ist verglichen mit denen anderer Berufsgruppen hoch [1, 2]. Gemäß gesetzlicher Bestimmungen (1. DV Luft- BO [4]) darf ein Linienpilot beispielsweise einen maximal 14-stündigen Dienst verrichten; zu den meist längeren Arbeitszeiten gibt es für Ärzte zusätzlich immer wiederkehrende Phasen hoher Belastung, in welchen verschiedene, z. T. hochkomplexe Aufgaben und Entscheidungen simultan umgesetzt werden müssen [3]. In solchen Phasen der maximalen Anspannung reagiert jede Person unterschiedlich: manch einer bleibt ruhig, gelassen und zielorientiert, wohingegen andere hektisch und kopflos handeln. Diese als persönlich belastend empfundenen Situationen sind häufig fehleranfällig, obschon sie gerade im klinischen Alltag die Patientensicherheit entscheidend beeinflussen können. 650 Der Urologe Ein möglicher Lösungsansatz liegt in der Etablierung und konsequenter Verwendung sog. Standardverfahren ( standard operating procedures, SOP). Unter SOP versteht man eine Arbeitsanweisung, die das Handeln bzw. Vorgehen innerhalb eines Prozesses beschreibt und die Einhaltung immer gleicher Prozessabläufe gewährleistet. Sind diese Standardverfahren, wie sie beispielsweise in der Luftfahrt seit vielen Jahrzehnten erfolgreich angewendet werden, eine sinnvolle und hilfreiche Maßnahme um die Patientensicherheit nachhaltig zu erhöhen? Diese Frage wird immer wieder kontro vers diskutiert. Ein häufig verwendetes Argument gegen den Einsatz von Standardverfahren lautet: Der Mensch ist kein Flugzeug und der Operationssaal kein Cockpit. Grundsätzlich ist das richtig. Die Komplexität des menschlichen Körpers ist deutlich höher als die einer vom Menschen geschaffenen Maschine. Umso wichtiger ist es daher, sich mit den daraus resultierenden Folgen auseinander zu setzen. Selbst eine einfache Flugmaschine ist heutzutage derart komplex strukturiert, dass sämtliche Rechnerkapazität der Menschheit mehrere Jahre bräuchte, um alle systemseitig möglichen Schaltzustände abzubilden. Erschwerend kommen die Umgebungsvariablen eines Fluges wie die Oro- und Topographie des Flughafens samt seiner Umgebung, sowie die ständig wechselnden meteorologischen Rahmenbedingungen hinzu. Kein Anflug, keine Landung gleicht der anderen. Der ISA-Standardtag ist windstill, wolkenlos und 15 C warm. Solche Bedingungen erlebt man als Pilot allerdings äußerst selten. Dennoch wird jeder Anflug und jede Landung mittels Standardverfahren durchgeführt hierdurch konnte bereits vor Jahrzehnten eine sprunghafte Verbesserung der Flugsicherheit erzielt werden.» SOP decken einen möglichst großen Bereich des Routinealltags ab SOP decken einen möglichst großen Bereich des Routinealltags in der Luftfahrt ab ein Großteil des urologischen Klinikalltags besteht ebenso aus Routineeingriffen, allerdings konnten sich Standardverfahren als Sicherheitsstrategien in der Praxis noch nicht etablieren. Dabei ermöglichen SOP auch bei hoher Arbeitsbelastung oder Stress ein strukturiertes Vorgehen. Sie bilden die Richtschnur, die den Anfänger sicher zum Ziel leitet und den Erfahrenen vor Flüchtigkeitsfehlern schützt. Dieser Artikel stellt daher exemplarisch vier im urologischen Alltag häufig auftretende Komplikationen, als Kurzanweisungen ( quick reference cards ) für kritische Situationen vor. Im Notfall können so die richtigen Schritte ohne Auf- J. Kranz und K.-J. Sommer sind gleichberechtigte Erstautoren.

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4 Zusammenfassung Abstract Urologe : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 J. Kranz K.-J. Sommer J. Steffens Fehlervermeidung durch Komplikationsmanagement in der Urologie. Standard operating procedures aus der Luftfahrt als Vorbild Zusammenfassung Patientensicherheit und Risiko- bzw. Komplikationsmanagement zählen zu den aktuellen Megatrends in der modernen Medizin, die zweifellos zunehmend komplexer wird. In zeitkritischen, fehleranfälligen und heiklen Situationen, wie sie mehrfach im klinischen Alltag auftreten, sind umfassende Leitlinien für ein rasches notwendiges Handeln ungeeignet. Ein möglicher Lösungsansatz liegt in der Etablierung und konsequenter Verwendung sog. Standardverfahren ( standard operating procedures, SOP), wie sie bereits erfolgreich seit Jahrzehnten in der Luftfahrt eingesetzt werden. Diese medizinischen Entscheidungshilfen ( quick reference cards ) sind kurze, optimierte Handlungsanweisungen, die ein standardisiertes Vorgehen im Schadensfall unter Berücksichtigung lokaler Gegebenheiten ermöglichen. Schlüsselwörter Risikomanagement Kurzanweisung Patientensicherheit Schadensfall Entscheidungshilfe, medizinische Error prevention through management of complications in urology. Standard operating procedures from commercial aviation as a model Abb. 1 8 Quick reference card : Harnleiterverletzung durch Ureterorenoskopie schub durch den Operateur und das Pflegepersonal bzw. Anästhesie veranlasst und die aus der Komplikation entstehenden Folgen für den Patienten so gering wie möglich gehalten werden. Die Struktur und Vorgehensweise der Kurzanweisungen orientiert sich an den Verfahrenstandards aus der Luftfahrt (vgl. hierzu den Artikel Prozessgestaltung in Hochzuverlässigkeitsorganisationen selbiger Autoren). Die vier als quick reference cards erarbeiteten Komplikationen können als Folge einer Ureterorenoskopie (URS, Harnleiterverletzung nach URS,. Abb. 1) oder nach transurethraler Resektion der Harnblase (TUR-Blase; Blutung, Ostiumverletzung und Blasenperforation nach TUR-Blase,. Abb. 2) auftreten und stellen gerade im Klinikalltag besondere Anforderungen und Kenntnisse an den jungen, unerfahrenen Operateur. Dieser ist nämlich meist zu Beginn seiner operativen Ausbildung vielmehr mit der einfachen Handhabung des Operationsinstrumentes und Präzision seiner operativen Fertigkeiten beschäftigt, als mit einer möglicherweise eintretenden Komplikation und dem notwendigen Komplikationsmanagement. Abstract Patient safety and risk/complication management rank among the current megatrends in modern medicine, which has undoubtedly become more complex. In time-critical, error-prone and difficult situations, which often occur repeatedly in everyday clinical practice, guidelines are inappropriate for acting rapidly and intelligently. With the establishment and consistent use of standard operating procedures like in commercial aviation, a possible strategic approach is available. These medical aids to decision-making quick reference cards are short, optimized instructions that enable a standardized procedure in case of medical claims. Keywords Risk management Quick reference cards Patient safety Malpractice Decisionmaking, medical 652 Der Urologe

5 Abb. 2 9 Quick reference card : a Blutungskomplikation durch TUR-Blase, b Ostiumverletzung durch TUR-Blase, c Blasenperforation durch TUR-Blase Der Urologe

6 Leitthema Tab. 1 Komplikationen der TUR-Blase im eigenen Krankengut Gesamtanzahl erfolgter TUR-Blasen Versehentliche Perforation während eines Eingriffs (T81.2) Blutung und Hämatom als Komplikation eines Eingriffs (T81.0) Explorative Laparotomie ( ) Im Vorfeld einer geplanten Operation sollte daher eine Besprechung mit dem gesamten OP-Team stattfinden und Regeln sicherer Kommunikation festgesetzt werden. Es ist daher unerlässlich, einfache Verfahren ( procedures ) im Sinne von Kurzanweisungen einzuführen, die im Notfall ritualisiert zur Anwendung kommen. Betrachtet man beispielsweise die Komplikationsrate transurethraler Resektionen der Harnblase des St. Antonius- Hospitals Eschweiler innerhalb der vergangenen 5 Jahre ( ) wird die Relevanz eines gut strukturierten und gelebten Komplikationsmanagements deutlich. Ingesamt wurden 1679 durchgeführte Eingriffe (TUR-Blase) retrospektiv analysiert; besonderer Wert wurde hierbei auf die dokumentierten Komplikationen gelegt. Unterteilt nach versehentlicher Perforation während einer transurethralen Resektion der Harnblase (T81.2), Blutung und Hämatom als Komplikation des Eingriffs (T81.0) sowie explorativer Laparotomie ( ) ergibt sich folgende Tabelle (. Tab. 1). Das Risiko einer versehentlichen Perforation während des Eingriffs beträgt demnach im untersuchten Krankengut 0,7%, das einer transurethralen Nachkoagulation/Tamponadenevakuation 2,7% und das Risiko einer explorativen Laparotomie infolge einer intraperitonealen Perforation 0,2%. Es bietet sich an, die quick reference cards wie im Folgenden am Beispiel der Harnleiterverletzung durch Ureterorenoskopie beschrieben, anzuwenden (. Abb. 1). Hierdurch gelingt es analog zur Luftfahrt die Handlungs- sowie die Unterlassensfehlerquote signifikant zu reduzieren, was wiederum zu einer signifikanten Ergebnisqualitäts- und Sicherheitsniveausteigerung führt. Bei Auftreten einer Komplikation (Harnleiterperforation, Harnleitereinriss oder komplexe Harnleiterverletzung/Abriss) wird diese für alle Beteiligten klar und deutlich benannt; beispielsweise: Verletzung des Harnleiters 50% der Zirkumferenz. Nach Benennung der Komplikation durch den Operateur beginnt ein zuvor mit dieser Aufgabe vertrautes Mitglied des OP-Teams (z. B. OP-Springer) den jeweiligen Verfahrensschritt aus der Kurzanweisung vorzulesen. Der Operateur bestätigt anschließend die korrekte Durchführung und Umsetzung erfolgter Maßnahmen. Erst danach wird der nächste Schritt der Checkliste vorgelesen. Trifft das Verfahren dabei auf eine Entscheidungsraute, werden zunächst alle Alternativen vorgelesen und der Operateur bestimmt, welche davon zur Anwendung kommt. Das Ende des Verfahrens wird wiederum mit den Worten Verfahren X beendet festgestellt. Erfordert das Verfahren Maßnahmen, die über den konkreten Operationseingriff hinausgehen, wie beispielsweise die Anlage einer Harnleiterschiene und Nachkontrolle nach ca. 5 7 Tagen, kann die Verfahrensanweisung ausgedruckt, der Verlauf markiert und in der Patientenakte zur Nachverfolgung abgelegt werden. Bei interdisziplinären Komplikationen, welche teamübergreifende Maßnahmen erfordern, kann das Vorgehen durchaus variieren und individuell zuvor auf die eigene Klinik festgelegt werden.» Bei Auftreten einer Komplikation wird diese für alle Beteiligten klar und deutlich benannt Das gleiche Vorgehen wie in. Abb. 1 vorgestellt gilt für auftretende Komplikationen im Rahmen einer transurethralen Resektion der Harnblase. Hier kann es zu folgenden Komplikationen kommen: 1. Blutung, 2. Ausbildung eines vesikoureteralen Refluxes bzw. einer Ostiumstenose, 3. Reizung des N. obturatorius, 4. extraperitoneale Perforation der Blasenwand, 5. intraperitoneale Perforation der Blasenwand, 6. Knallgasexplosion, 7. Harnwegsinfektion, Epididymitis. Für die Punkte 1, 2, 4 und 5 wurden die in. Abb. 2 dargestellten QRH-Verfahren entwickelt. Fazit für die Praxis F SOP ermöglichen auch bei hoher Arbeitsbelastung ein strukturiertes Vorgehen. F Sie bilden die Richtschnur, die den Anfänger sicher zum Ziel leitet und den Erfahrenen vor Flüchtigkeitsfehlern schützt. Korrespondenzadressen Dr. J. Kranz Klinik für Urologie und Kinderurologie, St. Antonius-Hospital, Akademisches Lehrkrankenhaus der RWTH Aachen, Dechant-Deckers-Straße 8, Eschweiler jennifer.kranz@ sah-eschweiler.de K.-J. Sommer smacmed, Bad Sulza-Ring 2b, Bad Camberg sommer@smacmed.de Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. J. Kranz und J. Steffens geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. K.-J. Sommer weist auf folgende Beziehung/en hin: Er ist Inhaber von smacmed (Safety Management Consultants). smacmed berät Personen und Institutionen im Gesundheitswesen und erhält im Rahmen dieser Beratungen und Vorträge Honorare. Er ist Referent für die EBS Executive Education GmbH Health Care Management Institute Hauptstr Oestrich-Winkel und erhält in diesem Rahmen ein Honorar. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. 654 Der Urologe

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8 Literatur 1. Braun B, Müller R (2005) Arbeitsbelastungen und Berufsausstieg bei Krankenschwestern. Pflege Gesellschaft 10(3) 2. Schwartz FW, Angerer P (2010) Arbeitsbedingungen und Befinden von Ärztinnen und Ärzten: Befunde und Interventionen, Bd 2. WILEY-VCH, Weinheim, S Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL (2000) Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ 320: Bundesministerium der Justiz und Verbraucherschutz (2013) Erste Durchführungsverordnung zur Betriebsordnung für Luftfahrtgerät (Anwendungsbestimmungen zu Anhang III EU-OPS der VO (EWG) Nr. 3922/91, 8, 9. Bundesministerium der Justiz und Verbraucherschutz, Berlin Kommentieren Sie diesen Beitrag auf springermedizin.de 7 Geben Sie hierzu den Beitragstitel in die Suche ein und nutzen Sie anschließend die Kommentarfunktion am Beitragsende. Buchbesprechungen J. Köbberling Diagnoseirrtum, Diagnosefehler, Befunderhebungsfehler Bewertungen und Vermeidungsstrategien Verlag Versicherungswirtschaft 2013, 1. Auflage, 181 S., (ISBN ), Taschenbuch, EUR Ärzte müssen sich in Ihrer Berufsausübung zunehmend mit Vorwürfen über tatsächliche oder vermeintliche Fehler bei diagnostischen Maßnahmen und damit zusammenhängenden Haftungsfragen befassen. Dies führt nicht selten zu großer Verunsicherung. Aus verschiedenen Gründen nehmen Verfahren, in denen Ärzten oder Kliniken Behandlungsfehler vorgeworfen werden, deutlich zu. Medienberichte über die moderne Medizin führen zu Fehleinschätzungen über das medizinisch Machbare und zu einer steigenden Erwartungshaltung bei Patienten. Die breiten Darstellungen von Leitlinien, die von jedermann im Internet aufrufbar sind, können leicht zu einer Fehleinschätzung der Verbindlichkeit von medizinischen Standards im Einzelfall führen. Komplikationen und Misserfolge werden ohne kritische Hinterfragung auf Behandlungsfehler zurückgeführt. Hinzu kommen steigende Erwartungen an einen möglichen Schadenersatz, eine gegenüber früher deutlich verminderte Hemmschwelle für Klagen und in vielen Fällen ein fehlendes Prozessrisiko durch bestehende Rechtsschutzversicherungen oder Prozessfinanzierungen. Fast ein Viertel aller Vorwürfe über Behandlungsfehler beziehen sich auf Diagnosefehler. Den meisten Ärzten sind die rechtlichen Aspekte, die sich im Zusammenhang mit möglichen Diagnosefehlern ergeben, nur unzureichend bekannt. Mit dem vorliegenden Buch soll hier eine Lücke geschlossen werden. Die beiden Kapitel über Diagnoseirrtum und Diagnosefehler beginnen jeweils mit den Definitionen und mit den wichtigen Fragen der Abgrenzung voneinander. Während ein noch verständlicher Diagnoseirrtum nicht zu einer Haftung führt, ist ein nicht mehr verständlicher Diagnosefehler haftungsbegründend, wenn er zu einem Schaden bei dem Patienten führt. Diese in der Rechtsprechung entwickelten und in das Patientenrechtegesetz vom Februar 2013 übernommenen Definitionen lassen jeweils breite Deutungs- und Ermessensspielräume zu. Dies war Anlass für die Erstellung der Fallsammlung aus Gutachten oder Bescheiden der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler und aus gerichtlichen Urteilen. Alle aufgeführten 54 Beispiele sind authentisch und mit Aktenzeichen versehen. Ausführlich wird in einem gesonderten Kapitel auf die dritte Kategorie, den Befunderhebungsfehler eingegangen, der dazu führen kann, dass ein einfacher Diagnosefehler zu einem groben Behandlungsfehler mit Beweislastumkehr wird. Dieses komplizierte Konstrukt mit mehrstufiger Beweiswürdigung ist ebenfalls in das Patientenrechtegesetz aufgenommen worden. Das sehr kompakte Kompendium ist bei der Abklärung von Behandlungsfehlern für Juristen, Ärzte und Patienten ein unverzichtbarer Ratgeber. Ärzte erhalten wertvolle Empfehlungen für das richtige Verhalten bei Vorliegen eines vermeintlichen Behandlungsfehlers. M. Broglie (Wiesbaden) 656 Der Urologe