Forensische Psychiatrie 6. Internationales Symposium Juni Zürich

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1 Forensische Psychiatrie 6. Internationales Symposium Juni Zürich Alles ist schief gelaufen Behandlungsfehler in der Forensik und ihre Auswirkungen Dr. med. Nahlah Saimeh Ärztliche Direktorin Fotos: Claus Langer und BLB NRW Soest Fotos: Claus Langer und BLB NRW Soest

2 Alles ist schief gelaufen Behandlungsfehler in der Forensik und Auswirkungen

3 Warum sieht du den Splitter im Auge deines Bruders, aber den Balken in deinem Auge bemerkst du nicht?... (Mt 7)

4 Forensische Psychiatrie ist wie Fliegen wer vorne im Cockpit sitzt, ist an einem ruhigen Flug und einer sicheren Landung interessiert. WARUM LERNEN WIR NICHT VON DER LUFTFAHRT

5 Womit hat sich die Forensische Psychiatrie bisher befasst? Entwicklung störungsspezifischer kriminaltherapeutischer Ansätze Professionalisierung des Risk Assessment Ambulante Nachsorge (moderate) Image-Kampagnen und Bürgerkommunikation

6 Fehler in der Forensischen Psychiatrie: Psychiatrische Behandlungsfehler für den Patienten Psychotherapeutische Behandlungsfehler Verlängerung des Freiheitsentzugs ggf. Steigerung der Gefährlichkeit Folgekosten Schädigung Dritter durch erneute Straftaten (Mitpatienten, Mitarbeiter, unbeteiligte Dritte)

7 Mögliche Fehlerquellen in der Forensischen Psychiatrie: Fehler bei der SF-Begutachtung (unvollständige oder falsche Unterlagen, unzureichende Exploration, falsche Diagnose, falsche forensische Bewertung) Klinisch-psychiatrische Behandlungsfehler (Fehldiagnostik, Medikationsfehler, Einschätzung von Suizidalität und von Fremdaggressivität) Pflegefehler (Falschstellung von Medikamenten, falsche pfleger. Maßnahmen) Psychotherapeutische Fehler bei der Beurteilung des Behandlungserfolges Fehler in der Delikthypothese

8 Mögliche Fehlerquellen in der Forensischen Psychiatrie: Prognosefehler (falsch positiv und falsch negativ) durch die Klinik Fehler in der externen Prognosebegutachtung (Un-vermeidbare) Instiutionelle Fehler (Datenschutz, Sicherheitsstandards/Sicherheitskontrollen) Rechtliche Fehler hinsichtlich der Wahrung von Patientenrechten Fehler in der Kommunikation mit Medien und Öffentlichkeit

9 Mögliche Fehlerquellen in der Forensischen Psychiatrie: Schwächen in der klinischen Verlaufs- und Therapiedokumentation Technische Fehler Allgemeine krankenhausspezifische Problemkreise (Krankehaushygiene etc.) Kriseninterventionsfehler Fehler aus Unachtsamkeit

10 Welche Befürchtungen sind mit einer offensiven Fehlerkultur verbunden: Sorge um den Verlust persönlichen professionellen Ansehens Sorge vor Haftungsfragen und ökonomischen Folgen Sorge vor Arbeitsplatzverlust oder Positionsverlust Scham in Bezug auf Angehörige und privatem Umfeld Sorge vor Konsequenzen der eigenen Fachgesellschaft Sorge der Institution vor Image-Verlust und politischen Folgen

11 Was steht einer Fehlerkultur (vermeintlich) entgegen? Rechtliche Folgen (Haftung, Strafrecht, Arbeitsrecht) Persönliche existentielle Angst vor den Folgen Folgen für die Institution in der Öffentlichkeit Angst vor Hierarchieebene Narzisstische Aspekte des einzelnen, der Fehler macht Narzisstische Aspekte derer, die die Fehler der anderen begutachten Institutionelle Unkultur von Königreichen und Häme gegen das Fremde ( Die da von Abteilung. )

12 Fehlertypen: Flüchtigkeitsfehler/ Fehler aus Unachtsamkeit Fehler durch falsche bzw. unzureichende oder veraltete Regeln und Standards Fehler infolge mangelnden Wissens oder infolge falscher Anwendung von Wissen Fehler infolge Fehleinschätzung /Selbstüberschätzung Fehler infolge Fehlkommunikation Fehler infolge aktiver Missachtung bekannter Regeln (arbeitsrechtliche Folge!!) Fehler infolge unkritischer Übernahme fremder Expertenmeinung Fehler infolge diskussionsfeindlichen Institutionsklimas

13 Regeln für den Chef: (nach Ingo Steinke 2007) Fehler der Mitarbeiter sind immer Fehler der Chefs Fehler des Chefs sind Fehler des Chefs Erfolge der Mitarbeiter gehören den Mitarbeitern

14 Regeln für den Chef: Abweichend von Ingo Steinke!! Erfolge des Chefs basieren auf den Mitarbeitern!

15 Was braucht man für eine Fehlerkultur? Systematische Erfassung von Fehlern (Meldesystem, zentrale Registrierung) Systematisches Forum zur Besprechung von Fehlern Institutionelles Klima: Fehler sind unverzichtbarer Teil des Qualitätsmanagements Fehler können passieren, sofern sie nicht aufgrund willkürlicher Missachtung vorgegebener SOP und Regeln passieren! Fehler bieten für alle professionellen Beteiligten die Chance, daraus zu lernen.

16 Es ist daher eine Pflicht, Fehler zu berichten und zu offenbaren aus der Verantwortung heraus gegenüber den anderen Fachkollegen. Die erste Pflicht des Chefs: selbst offen und unter Zeugen eigene Fehler einräumen! Keine personifizierte Schuldzuweisung! Und TROST für den, der einen (unvermeidbaren) Fehler gemacht hat

17 Und nach dem Cliffhanger geht s weiter im Workshop

18 Merci! Dr. med. Nahlah Saimeh Ärztliche Direktorin Eickelbornstr. 19, Lippstadt Telefon: 0049 (0) 2945/ Telefax: 0049 (0) 2945/