Tutorial Risikoaudit. Dr. med. Heike A. Kahla-Witzsch, MBA Fachärztin für Urologie QM-Auditorin. Dr. Kahla-Witzsch Beratung im Gesundheitswesen

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1 Tutorial Risikoaudit Dr. med. Heike A. Kahla-Witzsch, MBA Fachärztin für Urologie QM-Auditorin Dr. Kahla-Witzsch Beratung im Gesundheitswesen

2 Fragen über Fragen... Risikomanagement- Definition Aufbau eines Risikomanagementsystems Risikomanagementprozess und Risikoaudit

3 Definition Risikomanagement Risikomanagement ist ein Führungsinstrument, das das Ziel verfolgt, in einer systematischen Form Fehler oder Risiken zu erkennen, zu analysieren, zu verhindern oder ihre Folgen zu begrenzen.

4 Risiko Von Ris(i)co (italienisch): Die Klippe, die es zu umschiffen gilt. (14. Jahrhundert)

5 Definition Klinisches Risikomanagement Präventionssystem, das Risiken bei der Patientenversorgung reduzieren soll und die Zielsetzung der ständigen Verbesserung der Behandlungsqualität und Patientensicherheit verfolgt, sowie der Abwehr ungerechtfertigter Anspruchstellungen von Patienten gegen die Institution Krankenhaus dient. (Führing, M., Gausmann, P., 2004)

6 Worum geht es im Klinischen - Risikomanagement? Patientensicherheit Rechtssicherheit der Organisation Ständige Verbesserung Mitarbeitersicherheit

7 Gründe für die Einführung eines Risikomanagementsystems Patientensicherheit Haftungsrechtliche Aspekte in der Medizin (Zunahme von Organisationsverschulden) Sensibilisierung der Führungskräfte und Mitarbeiter für Inhalte und des Risikomanagements Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements und der Qualitätssicherung Rechtliche Aspekte der Haftung von Geschäftsführern (z.b. 53 Haushaltsgrundsätzegesetz) Allgemeine Finanzierungsvorschriften (AktG, KonTraG, etc.) Risikomanagement ermöglicht die weitere, zukünftige Finanzierung über Kredite bzw. die Bedienung am freien Kapitalmarkt (Basel II)

8 Aufbau eines RM-Systems (1) 1. Beschluss der Leitung, Festlegung der Risikostrategie 2. Schaffung organisatorischer Rahmenbedingungen Risikobeauftragte(r) Risikomanagementkonferenz Ggf. Integration in bestehende Strukturen 3. Information der Mitarbeiter

9 Aufbau eines RM-Systems (2) 4. Risikoinventur/-analyse/-bewertung 5. Risikosteuerung und -überwachung 6. Kontinuierliche Weiterentwicklung

10 Risikomanagement ein kontinuierlicher Prozess Risikobeschreibung Risiko- Identifikation Risikostrategie und Risikokultur Risikobewertung Ursachenermittlung Risikokontrolle RM-Regelkreis Maßnahmen- Planung u. Umsetzung Risikosteuerung

11 Risikostrategie und -kultur Risikobeschreibung Risiko- Identifikation Risikostrategie und Risikokultur Risikobewertung Ursachenermittlung Risikokontrolle RM-Regelkreis Maßnahmen- Planung u. Umsetzung Risikosteuerung

12 Risikostrategie Schaffung von Rahmenbedingungen für das Risikomanagementsystem durch die Leitung Strategische Festlegung zur Integration des RMS in die bestehende Unternehmensführung (Teil der Unternehmensstrategie) Definition der Ziele des Risikomanagementsystems Aufbau- und Ablauforganisation des Risikomanagementsystems (Festlegung des Risikomanagement-Teams, der Risikomanagement-Verantwortlichen, des Projektplanes zur Einführung)

13 Das Problem vieler hierarchischer Organisationen Sie neigen dazu, Fehler zu personalisieren und negativ zu sanktionieren (Sündenbock) Fehler intim, diskret, vertraulich, nicht öffentlich zu bearbeiten Thematisierung von Fehlern an Regeln und Tabus zu binden (ärztliche Schweigepflicht, Standesregeln) Personen zu schützen ( Nestbeschmutzer ) Culture of Blame

14 Risikokultur Risikokultur ist ein kontinuierlicher Denkund Lernprozess, der die Offenheit und die aktive Bereitschaft des gesamten Unternehmens erfordert, Risiken bewusst wahrzunehmen sowie entsprechend zu kommunizieren und zu handeln. wichtiger Bestandteil: positive Fehlerkultur

15 Positive Fehlerkultur Abkehr von der Schuldzuweisung hin zu einer Ursachenanalyse Schaffung einer Atmosphäre in der offen und konstruktiv über Fehler berichtet werden kann ein Wertesystem in dem Fehler als Chance des Lernens gesehen werden

16 Risikoinventur Risikobeschreibung Risiko- Identifikation Risikostrategie und Risikokultur Risikobewertung Ursachenermittlung Risikokontrolle RM-Regelkreis Maßnahmen- Planung u. Umsetzung Risikosteuerung

17 Risikoinventur Identifikation bestehender und möglicher Risiken im Rahmen einer systematischen Bestandsaufnahme der Risiken im gesamten Unternehmen einschließlich ihrer Wirkungszusammenhänge.

18 Risikowahrnehmung Große Risiken werden im Allgemeinen überbewertet Alltägliche Risiken werden unterbewertet

19 Risiken erkennen 1/7 6/7

20 Heinrich`s Ratio (Heinrich`s Gesetz) 1 major injury Desaster Fall 29 minor injuries Mittelschwere Unfälle 300 no-injury Beinahe Unfälle Heinrich, H.W.: Industrial Accident Prevention, NY and London, 1941

21 Methoden zur Risikoidentifikation Schadensfallanalyse Betrachtung der Vergangenheit Risikoaudit Betrachtung des Hier und Jetzt Erfassung von Fehlern/Beinahe-Fehlern (Incident Reporting)

22 CIRS/Critical Incident Reporting Erfassung kritischer Zwischenfälle/ Ereignisse, die eingetreten sind, jedoch noch keinen Schaden verursacht haben. Schaffung eines Frühwarnsystems zur Identifikation von Schwachstellen in System Verhindern eines tatsächlichen Schadenseintritts

23 Risikoanalyse Risikobeschreibung Risiko- Identifikation Risikostrategie und Risikokultur Risikobewertung Ursachenermittlung Risikokontrolle RM-Regelkreis Maßnahmen- Planung u. Umsetzung Risikosteuerung

24 Risikoanalyse Beschreibung der Risiken und Identifizierung von Ursache- Wirkungsbeziehungen

25 Risikobewertung Risikobeschreibung Risiko- Identifikation Risikostrategie und Risikokultur Risikobewertung Ursachenermittlung Risikokontrolle RM-Regelkreis Maßnahmen- Planung u. Umsetzung Risikosteuerung

26 gravier end wesentl ich bedeut end niedrig Auswirkung > 1 Mio Mio < hoch mittel gering sehr gering Eintrittswahrscheinlichkeiten % % 5 25 % 0 5 % alle 1 2 Jahre alle 2 4 Jahre alle 4 20 Jahre weniger als 1x alle 20 J.

27 Risikomatrix Auswirkung in TEUR ni mi be gr 0 sg 5 ge 25 mi 50 ho 100 Eintrittswahrscheinlichkeit in %

28 Risikosteuerung Risikobeschreibung Risiko- Identifikation Risikostrategie und Risikokultur Risikobewertung Ursachenermittlung Risikokontrolle RM-Regelkreis Maßnahmen- Planung u. Umsetzung Risikosteuerung

29 Risikomanagementmaßnahmen Risikobeschreibung Risiko- Identifikation Risikostrategie und Risikokultur Risikobewertung Ursachenermittlung Risikokontrolle RM-Regelkreis Maßnahmen- Planung u. Umsetzung Risikosteuerung

30 Risikokontrolle/-überwachung Risikobeschreibung Risiko- Identifikation Risikostrategie und Risikokultur Risikobewertung Ursachenermittlung Risikokontrolle RM-Regelkreis Maßnahmen- Planung u. Umsetzung Risikosteuerung

31 Risikokontrolle/-überwachung Kontinuierliche Kontrolle des Risikoprozesses und Überprüfung der Wirksamkeit von Maßnahmen Wurden alle Risiken erfasst? Gibt es neue Risiken? Sind Risiken entfallen? Ist die Bewertung der Risiken noch zutreffend? Wurden Maßnahmen umgesetzt und sind diese wirksam? Dokumentation, Reporting, Kommunikation

32 Risikoaudit Planung Durchführung Nutzen

33 Risikoaudit Unabhängige Begutachtung eines Krankenhauses/einer Abteilung zur Identifikation von Risiken in der Patientenversorgung Man sieht nur, was man weiß Man sieht nur, was man sehen will

34 Risikoaudit Sicherheit des Behandlungsprozesses Standards Prozessbeschreibungen Kommunikation Schnittstellen Klinisches Risikoaudit

35 Ziele eines Risikoaudits Erhöhung der Patientensicherheit Schaffung einer positiven Fehlerkultur Sensibilisierung der Mitarbeiter Vermeidung und Reduktion von Schäden oder Fehlern durch frühzeitige Identifikation von Risikoquellen Optimierung der Behandlungsprozesse

36 Risikoaudit-Vorgehensweise (1) Auditplanung wann? welcher Bereich? welche Personen? mit welcher Fragestellung?

37 Schadensstatistik Verteilung der Heilwesenschäden nach Fachdisziplinen Chirurgie Gynäkologie/Geburtshilfe Innere Medizin Anästhesie Orthopädie Psychiatrie Urologie Rehabilitation HNO Pädiatrie Neurologie Zahn-Mund-Kiefer-Heilk. Radiologie/Strahlentherapie Sonstige

38 Hochrisikobereiche des Krankenhauses Intensivstation OP Kreissaal

39 Risiken/Fehlerquellen im Krankenhaus Organisationsmangel Aufklärungsmangel Dokumentationsmangel Gerätemangel Behandlung

40 Risikoaudit-Vorgehensweise (2) Auditdurchführung (1) Ablauf-/Prozessanalyse Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten Regelungen Schnittstellen Kommunikation/Informationsweitergabe Dokumentationsprüfung Wer, hat was, wann, wie, mit welchem Ergebnis gemacht? Rechtssicherheit und Rückverfolgbarkeit Einhaltung gesetzlicher Vorgaben MedGV, MedBetrV Röntgenverordnung Arzneimittelgesetz usw.

41 Auditplanung Bildung eines möglichst interdisziplinären Auditteams z.b. Pflege, Ärzte, Verwaltung Sicherstellung der Unparteilichkeit der Auditoren

42 Fragenkatalog zur Risikoanalyse Themenkomplexe Organisation und Behandlung Risikomanagementsystem Qualitätsmanagement Dokumentation Aufklärung OP und postoperative Versorgung

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44 Risikoaudit-Vorgehensweise (3) Auditdurchführung (2) Interviews mit Mitarbeitern Beobachten des Geschehens Dokumentationsprüfung

45 Risikoaudit-Vorgehensweise (4) Ergebnisanalyse und Bericht Stärken Schwächen Verbesserungspotenziale Maßnahmenplanung

46 Risikoaudit-Vorgehensweise (5) Wiederholungsaudit nach vereinbarter Zeit Überprüfung der Umsetzung der eingeleiteten Maßnahmen Bewertung der Wirksamkeit der Maßnahmen

47 Risikoaudit-Erfolgsfaktoren Commitment der Leitung des Krankenhauses/der Abteilung Information der Mitarbeiter Atmosphäre der Offenheit Beteiligung der Leitung und Mitarbeiter Bereitschaft zur Veränderung

48 Risikoaudit- Nutzen Identifikation von Schwachstellen und Verbesserungspotenzialen- Schadensprävention Instrument zur Risikokommunikation Entwicklung eines gemeinsamen Risikoverständnisses innerhalb der Einrichtung

49 Literatur

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