Human Factors. Wie der Mensch zu Fehlern beiträgt auch im Fallschirmsport.

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1 Human Factors Wie der Mensch zu Fehlern beiträgt auch im Fallschirmsport.

2 2 Der Faktor Mensch Definition Menschliche Faktoren (Human Factors) Die menschlichen Faktoren sind alle physischen, psychischen und sozialen Charakteristika des Menschen, insofern sie unser Handeln in und mit soziotechnischen Systemen beeinflussen oder beeinflusst werden [ ].

3 3 Ein Beispiel aus der Praxis FF-Sprung mit Instruktor Sprungauftrag: Stabil sitzen und anfliegen Separation bei 1500 m mittels Rückentrack Schirmöffnung bei 1000 m Bei 1000 m zeigte sich folgendes Bild: < 20 m

4 4 Ein Beispiel aus der Praxis Was war geschehen? Entscheidungsfindung (bzw. Wahrnehmung) Seitwärtssalto kurz vor Separationshöhe Ablenkung Instruktor schaute weiter zu, anstatt Distanz zu schaffen Mangel praktischer Fähigkeiten Keine Vorerfahrung über Rückentracken seitens des Frischlizenzlers

5 5 Der Faktor Mensch Geschichtliche Entwicklung 1970er fiel Zunahme an Zwischenfällen in Luftfahrt auf Trotz immer sicherer Technik Forschungsgruppe (NASA, Universität Houston) ermittelte folgende Erkenntnisse: Menschen machen Fehler (Faktor Mensch) Verkettung von Fehlern führt zu Unfällen Beginn des Crew-Resource-Management

6 6 Der Faktor Mensch Geschichtliche Entwicklung 1970er fiel Zunahme an Zwischenfällen in Luftfahrt auf Wie Trotz hoch immer ist der Anteil sicherer des sogenannten Technik Faktor Mensch bei Fehlern? Forschungsgruppe (NASA, Universität Houston) ermittelte folgende ca. Erkenntnisse: 75 % Menschen machen Fehler (Faktor Mensch) Verkettung von Fehlern führt zu Unfällen Beginn des Crew-Resource-Management

7 7 Der Faktor Mensch Themenschwerpunkte Situative Wahrnehmung Management von Aufgaben Persönlichkeit Kommunikation Entscheidungs -findung Fehler- und Sicherheitskultur

8 Ich und mein Team Die Persönlichkeit 8 Anlagen Angeborene bzw. frühkindlich erworbene Charakteristika Beispiel: Kampf-, Panik- und Fluchtverhalten Einstellung Veränderbarer Anteil unserer Persönlichkeit Beispiel: Selbstgefällig- bzw. Unverwundbarkeit Verhaltensweisen Umgebungsabhängige Rollen zzgl. Vor- und Nachteilen Beispiel: Unterschiedliches Verhalten gegenüber Mitmenschen Tagesform Durch Psyche und Physis beeinflusste Charakteristika Beispiel: 24-Std-Schlafmangel wirkt sich wie ca. 1 Blutalkoholgehalt aus

9 9 Ich und mein Team Was man tun kann Kenne deine Grenzen und nehme sie ernst Welche Risiken bin ich bereit einzugehen? Was bin ich bereit über meine Grenzen hinaus zu wagen? Übernimm Verantwortung Für sich selbst und weitere im Team, Load, usw. Bleibe beharrlich Ungewöhnliche Situationen hinterfragen

10 10 Ich und mein Team Was man tun kann Kenne deine Grenzen und nehme sie ernst Stimmst du dieser Aussage zu? Welche Risiken bin ich bereit einzugehen? Was Auch bin übermüdet ich bereit bin ich über in der meine Lage, in Grenzen kritischen hinaus Situationen zu effektiv wagen? zu handeln? Übernimm Verantwortung Piloten Ärzte Für sich selbst und weitere im Team Bleibe beharrlich 26% 70% Ungewöhnliche Situationen hinterfragen

11 11 Situative Wahrnehmung Wenn da nicht unser Gehirn wäre Aufmerksamkeitstest Wie viele F kommen im folgenden Text vor? FINISHED FILES ARE THE RE- SULT OF YEARS OF SCIENTIF- IC STUDY COMBINED WITH THE EXPERIENCE OF YEARS Human Factors/Crisis Resource Management, EEMS-P Stand

12 12 Situative Wahrnehmung Wenn da nicht unser Gehirn wäre Aufmerksamkeitstest FINISHED FILES ARE THE RE- Wie viele F kommen im folgenden Text vor? SULT OF YEARS OF SCIENTIF- IC STUDY COMBINED WITH THE FINISHED FILES ARE THE RE- EXPERIENCE OF YEARS SULT OF YEARS OF SCIENTIF- IC STUDY COMBINED WITH THE EXPERIENCE OF YEARS Human Factors/Crisis Resource Management, EEMS-P Stand

13 13 Situative Wahrnehmung Anzeichen drohenden Wahrnehmungsverlustes Ungewohnte Situation Fehlende Handlungsmuster, z.b. unerfahrener Springer im großen Trackdive Informationen ergeben im Kontext keinen Sinn Verwirrung bei z.b. unzureichender Erläuterung eines Sprungauftrages Verlangsamung der eigenen Gedanken Entscheidungsbereitschaft und Kommunikation sind verlangsamt Flucht in bekannte, aber unangebrachte Handlungen Bsp. Bauchlage bei instabilem FF-Sprung

14 14 Situative Wahrnehmung Für die Praxis Know your equipment Umfeld wie technisches Equipment Bsp. Kill-line Vier-Augen-Prinzip (Cross-Check) Bei z.b. Überprüfung des Gurtzeuges Aufmerksamkeit bewusst lenken Perspektivwechsel Bei Anzeichen drohender Fehler beharrlich bleiben und Klärung suchen (im Team)

15 15 Situative Wahrnehmung Für die Praxis Know your equipment Wenn scheinbar nichts mehr hilft: K.I.S.S. Umfeld wie technisches Equipment Keep Bsp. Kill-line It Simple and Stupid Vier-Augen-Prinzip (Cross-Check) Weniger Bei z.b. ist viel Überprüfung zu oft mehr! des Gurtzeuges Aufmerksamkeit bewusst lenken Perspektivwechsel Bei Anzeichen drohender Fehler beharrlich bleiben und Klärung suchen (im Team)

16 16 Kommunikation Ein Beispiel: Kausalkette nach Lorenz Gedacht ist noch nicht gesagt, Persönlichkeit gesagt ist noch nicht gehört, gehört ist noch nicht einverstanden, Einverstanden ist noch nicht angewandt. [ ] Gesamtsituation Beziehung Tagesform

17 17 Kommunikation Für die Praxis Gemeinsame Sprache verwenden Vermeidung fachspezifischer Ausdrücke (je nach Empfänger) Kommunikationskreislauf Rückmeldung des Empfängers darüber, was verstanden wurde Sage, was du tust und tue, was du sagst! Fliege den Plan! (Siehe Eingangsbeispiel)

18 18 Management von Aufgaben Sichere Entscheidungen in kritischen Zeiten Kritische Situationen (gerade in Risikoumgebungen) verfügen über eine hohe Eigendynamik Erschwert durch zum Beispiel: Leistungs- und Zeitdruck Widrige Umweltbedingungen Mangelnde Ressourcen Nicht ausreichende Informationen Fakt ist: Fehlentscheidungen können letale Folgen haben

19 19 Management von Aufgaben Sichere Entscheidungen in kritischen Zeiten Kritische Situationen (gerade in Risikoumgebungen) verfügen über eine hohe Eigendynamik Erschwert durch zum Beispiel:! Leistungs- und Zeitdruck Widrige Umweltbedingungen Mangelnde Ressourcen Entscheidungen sind auf Nicht ausreichende Informationen Grund von Fakten, nicht Fakt ist: Fehlentscheidungen können letale Folgen haben Mutmaßungen, zu treffen.

20 20 Management von Aufgaben Sichere Entscheidungen in kritischen Zeiten Kritische Situationen erwarten und vorausschauend planen Wie lautet unser Plan B? Briefing Umfang der Situation angepasst, denn: Proper Preflight Planning Prevents Poor Performance. (6 P-Regel) Verfügbare Ressourcen nutzen z.b. Technische: Dytter Merkhilfen: z.b. TAPE

21 21 Management von Aufgaben Sichere Entscheidungen in kritischen Zeiten Kritische Situationen erwarten und vorausschauend planen Wie lautet unser Plan B? Briefing Umfang der Situation angepasst, denn: Proper Preflight Planning Prevents Poor Performance. (6 P-Regel) Verfügbare Ressourcen nutzen z.b. Technische: Dytter Merkhilfen: z.b. TAPE

22 22 Sicherheits- und Fehlerkultur Ein Beispiel Ein Zweier-RW verläuft bis zur Öffnungshöhe von m normal. Ein Springer öffnet wie geplant und beobachtet den zweiten, welcher bis zum Aufprall Probleme mit seiner Ausrüstung hat. Der getötete Springer erreichte den Sprungplatz während eines Standby für unerfahrene Springer (zu hoher Wind). Eine Gruppe erfahrener Springer vom Personal und ein Tandem waren in dem vorhergegangenen Load. Während der Manifestangestellte dem Tandem bei der Landung behilflich war, nahm der Springer ein Leihgurtzeug und bestieg das Flugzeug.

23 23 Sicherheits- und Fehlerkultur Ein Beispiel Das Hand Deploy des Gurtzeugs befand sich am Containerboden, aber der Springer war gewohnt, es am Beingurt zu haben. Untersuchungen zeigten, dass der Springer das Cutaway gezogen hatte, der Reservegriff aber an seinem Platz war. Das System war mit einem Öffnungsautomaten ausgerüstet, aber nicht eingeschaltet. Frage: Fehler des Individuums oder Fehler des Systems?

24 24 Sicherheits- und Fehlerkultur Wo liegt das Problem? Keine einheitliche Verpflichtung zur Erhöhung der Sicherheit Fehlendes Verständnis und Bereitschaft systematischen Umgangs mit Fehlern Stattdessen sog. Theorie des Einzelversagens (culture of blame) Gegenteil Luftfahrt bzw. -Rettung (JAR-OPS 3)

25 25 Sicherheits- und Fehlerkultur Was das System tun kann Auftreten von Fehlern akzeptieren Natürlich Konstante menschlicher Leistungserbringung Verpflichtung zur Steigerung der Sicherheit Setzt Bereitschaft aller Beteiligten voraus Änderung der Sichtweise Weg von Theorie des Einzelversagens Einbeziehung kommender Generationen

26 26 Fazit Um es vereinfacht zu sagen, stellt der Mensch ein Risiko dar Für sich selbst und in seinem Wirkungsbereich Beteiligte Ein Risiko, das allerdings minimiert werden kann Systemorientierter Ansatz: die Verhinderung von Fehlern liegt nicht nur in der Verantwortung des Einzelnen

27 27 Anhang Der Faktor Mensch am Beispiel dreier Ereignisse: Flugunglück Teneriffa (1977) Fehler: Kommunikation Zeitdruck 583 Todesopfer Untergang der Costa Concordia (2012) Fehler: Kompetenzillusion Hierarchie 32 Todesopfer Massenpanik Loveparade (2010) Fehler: Leistungsdruck Stress Normen bzw. Vorgaben 21 Todesopfer

28 28 Anhang Übersicht der Quellen Badke-Schaub, P; Hofinger, G; Lauche, K (2008): Human Factors: Die menschlichen Faktoren und die Disziplin Human Factors. In: Lauche, K. et al (Hrsg.): Human Factors: Psychologie sicheren Handelns in Risikobranchen. Heidelberg. Springer Verlag: S Böttiger, BW; Scholz, J; Sefrin, P; Dörges, V (2012): Notfallmedizin. Georg Thieme Verlag. Stuttgart. 3. Auflage, S Helmreich, R.L., & Merritt, A.C. (1998). Culture at work in aviation and medicine: National, organizational, and professional influences. Brookfield, VT: Ashgate Koppenberg, J; Henniger, M; Gausman, P; Rall, M (2011): S Marx, D; Richter, Linda (2013): Faktor Mensch Sicheres Handeln in kritischen Situationen. MEDI-LEARN Verlag GbR. Ottendorf Rall, M; Gaba, DM (2005): Human performance and patient safety. In: Miller, R. (Hrsg.): Miller s Anesthesia. Philadelphia: S

29 29 Anhang Kontakt Unter folgender -Adresse stehe ich gerne für jegliche Fragen zur Verfügung: felix.selent[at]googl [dot]com