Human-Factors-Anforderungen im Tätigkeitsfeld von 29a-Sachverständigen

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1 Human-Factors-Anforderungen im Tätigkeitsfeld von 29a-Sachverständigen Dr. Gesine Hofinger Plattform Menschen in komplexen Arbeitswelten e.v. HF-Anforderungen - Dr. Gesine Hofinger 1

2 Humanfaktoren Menschliche Faktoren: (mit)verursachende Faktoren von Unfällen alles, was Menschen so falsch machen wenn Menschen irrational handeln HF = nicht-technisches Versagen? HF-Anforderungen - Dr. Gesine Hofinger 2

3 Definitionsversuche Menschliche Faktoren sind diejenigen Faktoren, die erklären, warum Menschen in (technischen) Systemen Fehler machen Human Factors Forschung: Die Forschung, die sich mit der Interaktion von Menschen und (technischen) Systemen befasst mehrere Forschungslinien: HFE, Ergonomie, Soziotechnischer Systemansatz, Psychologie - je nach disziplinärem Hintergrund der ForscherInnen HF-Anforderungen - Dr. Gesine Hofinger 3

4 Was heißt Human Factors? Human Factors handelt von Menschen in ihren Arbeits- und Lebensumgebungen. Es geht um ihr Verhältnis zu Maschinen und Ausrüstung, zu Prozeduren und ihrer Umwelt. Und es geht auch um ihre Beziehungen zu anderen Menschen. Die angemessenste Definition der angewandten Technologie der Human Factors ist, dass sie sich damit beschäftigt, das Verhältnis zwischen Menschen und ihren Aktivitäten zu optimieren. Dies geschieht durch die systematische Anwendung der Humanwissenschaften innerhalb des Kontexts des systems engineering. Das Doppelziel von Human Factors ist damit die Effektivität des Systems (was sowohl Sicherheit als auch Effizienz umfasst) und das Wohlergehen des Individuums. (Hawkins, 1987, S. 18) HF-Anforderungen - Dr. Gesine Hofinger 4

5 Das SHELL-Modell als konzeptuelle Rahmenvorstellung: Beziehungen von Hardware, Software, Liveware, Environment Edward, 1972 HF-Anforderungen - Dr. Gesine Hofinger 5

6 Das SHELL-Modell, 1988 System Individuum Team L Rahmenbedingungen Organisation S H E Technik Modifiziert nach Edwards 1988 HF-Anforderungen - Dr. Gesine Hofinger 6

7 Fehlerkette - Käsescheiben latente Fehler in Management und Betrieb psychologische Vorbedingungen unsichere Handlungen (aktive Fehler) ungewöhnlicher Zustand interne Probleme lokale Auslöser Abwehr von Fehlern Nach Reason, 1990 Laufbahn eines möglichen Unfalls Unfall HF-Anforderungen - Dr. Gesine Hofinger 7

8 Sicherheitskultur Instrumente der Sicherheit Teams und Sicherheit Aktuelle Schwerpunkte der sicherheitsbezogenen HF-Forschung Organisationale Faktoren, v. a. Sicherheitskultur Instrumente der Sicherheit Teams und Sicherheit Situationsbewusstsein Automatisierung und ihre Grenzen HF-Anforderungen - Dr. Gesine Hofinger 8

9 Sicherheitskultur HF-Anforderungen - Dr. Gesine Hofinger 9 Nicht vergesen, Angst zu haben Nach Reason, 1997 Sicherheitskultur Instrumente der Sicherheit Teams und Sicherheit

10 Sicherheitskultur Instrumente der Sicherheit Teams und Sicherheit Im Sicherheitsraum navigieren Zunehmende Resistenz Target zone Nach Reason, 1997, 115 Navigationshilfen Reaktive outcome-maße Proaktive Prozessmaße Zunehmende Vulnerabilität Driving forces: Commitment Competence Cognisance HF-Anforderungen - Dr. Gesine Hofinger 10

11 Sicherheitskultur Instrumente der Sicherheit Teams und Sicherheit Sicherheit: Unfallvermeidung und Sicherheitskultur Unfallvermeidung = Sicherheitsbewusstsein + Fehlervermeidung + Barrieren gegen Auswirkungen von Fehlern Elemente der Sicherheitskultur Klima des Lernens schaffen Etablierung von Sicherheit als zentralem Wert (Leitbild, Visionen) Offene Organisationskultur Qualifikation Qualitätssicherung Instrumente der Lernenden Organisation HF-Anforderungen - Dr. Gesine Hofinger 11

12 Sicherheitskultur Instrumente der Sicherheit Teams und Sicherheit Instrumente der Sicherheit Sicheres Handeln: Fehlervermeidung und Fehlerkorrektur Standard Operating Procedures und Checklisten Redundanz und Kontrolle Fehlerfreundliche Systeme Technische Barrieren Lernen aus Fehlern Incident Reporting Systeme Unfallanalysen Nach St.Pierre, Hofinger & Buerschaper, 2005 HF-Anforderungen - Dr. Gesine Hofinger 12

13 Sicherheitskultur Instrumente d. Sicherheit Teams und Sicherheit Teams und Sicherheit: Geteilte mentale Modelle Shared understanding / shared mental models Geteilte mentale Modelle: Wissen und Glaubenssätze, die Teammitglieder über die relevante Umwelt teilen Geteilte mentale Modelle über Aufgabe, Kontext, die einzelnen Teammitglieder, die Ausrüstung und verfügbare Ressourcen z.b. Cannon-Bowers, Salas, & Converse, 1993 HF-Anforderungen - Dr. Gesine Hofinger 13

14 Sicherheitskultur Instrumente d. Sicherheit Teams und Sicherheit Teams und Sicherheit: Shared Mental Models Geteiltes Problemverständnis als zentraler Erfolgsfaktor in Teams Geteilte Information führt zu besseren Gruppenentscheidungen transactive memory : Wissen darüber, wer im Team was weiß führt zu größerer Verfügbarkeit von Wissen für die Gruppe Gruppenlernen durch Fragen, Feedback, Ausprobieren, Reflexion, Diskussion HF-Anforderungen - Dr. Gesine Hofinger 14

15 Sicherheitskultur Instrumente der Sicherheit Teams und Sicherheit Situationsbewusstsein /Situation awareness Begriff stammt aus der Luftfahrt (Kampfpiloten in WW I) Situation Awareness: knowing what s going on so you can figure out what to do (Adam, 1993) Level 1: Wahrnehmung der Situation Level 2: Verstehen /Einordnen der Situation Level 3: Projektion der Situation in die Zukunft Endsley (1995) HF-Anforderungen - Dr. Gesine Hofinger 15

16 Sicherheitskultur Instrumente der Sicherheit Teams und Sicherheit Ausweitung des Begriffs Bereiche, in denen Situationsbewusstsein verwendet wird, zeichnen sich in der Regel durch folgende Merkmale aus: dynamische Vorgänge mit hohem Informationsgehalt uneindeutig, auch widersprüchlich formulierte Teilziele im System Phasen hoher mentaler Belastung Arbeiten unter Zeitbeschränkung seitens des Operateurs Notwendigkeit für umfassende Trainingsmaßnahmen Biella, 2002 HF-Anforderungen - Dr. Gesine Hofinger 16

17 Sicherheitskultur Instrumente der Sicherheit Teams und Sicherheit Automatisierung und ihre Grenzen Themen: Automatisierungsgrad und der richtige Anwendungskontext Nachteile von Automatisierung: Complacency, Deskilling HF-Anforderungen - Dr. Gesine Hofinger 17

18 Wiener, 1987, S 125 HF-Anforderungen - Dr. Gesine Hofinger 18 Sicherheitskultur Instrumente der Sicherheit Teams und Sicherheit

19 Sicherheitskultur Instrumente der Sicherheit Teams und Sicherheit Automatisierung: Extremvorstellungen Mensch wird durch befreit vom mechanischen Tätigkeiten, wird frei für anspruchs-volle (Denk)- Aufgaben Automatisierung kompensiert Fehlerhaftigkeit und Fehler des Menschen durch unfehlbare Maschinen Mensch wird Sklave der Maschine, Knöpfedrücker Automatisierung gefährdet Sicherheit durch dumme aber pflichtbewusste Maschinen HF-Anforderungen - Dr. Gesine Hofinger 19

20 Sicherheitskultur Instrumente der Sicherheit Teams und Sicherheit Probleme der Automatisierung Ironie der Automatisierung (Bainbridge, 1984): Automatisierung soll Fehler vermeiden und schafft neue Automation surprises: Neue Fehler bei den Operators Zusammenbruch des Modus-bewusstseins (mode awareness) Complacency, zu großes Vertrauen in Technik Automatisierung kann Kompetenzgefühl bedrohen Gefahr der Kompensation durch riskante Aktionen Bedienungsfehler Missachtung (häufiger) Alarme HF-Anforderungen - Dr. Gesine Hofinger 20