Name Vorname Straße Plz Wohnort Geburtsdatum Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit Landesverband Bezirk OG Telefon

Transkript

1 Erfassungsbogen zum Ausfüllen der Dokumente Seite 2-6. Diese Seite muss vollständig ausgefüllt werden, alle anderen Formulare werden dann entsprechend ausgefüllt. Anschließend Seite 2 - Ende ausdrucken, fehlende Daten eintragen und Unterschriften leisten. Name Vorname Straße Plz Wohnort Geburtsdatum Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit Landesverband Bezirk OG Telefon V2013-1

2 Deutsche Lebens-Rettungs-Gesellschaft e. V. Angaben zur Person Name : Vorname : Straße : PLZ : Wohnort : Geburtsdatum : Geburtsort : Staatsangehörigkeit: Landesverband : Telefon : Bezirk : OG : Karteikarte für Bootsführer Registriernummer: (Wird durch Außenstelle Boot vergeben) Erklärung des Prüfungsanwärters: Ich erkenne durch meine Unterschrift die Prüfungsordnung der DLRG nebst Ausführungsbestimmungen und die Bootsdienstanweisung an. Weiterhin erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten zur Registrierung und späteren Recherche (z.b. bei Verlust etc.) DLRG-intern gespeichert werden. Datum (Unterschrift) V2013-1

3 Nachweise für den Führerschein für Motorrettungsboote A (Binnen) der DLRG Name, Vorname Diese Seite wird durch den DLRG Landesverband Nordrhein ausgefüllt! Nachweis Datum Bemerkung Unterschrift Gliederung Nachweis Ortsgruppe / Bezirk Datum Gliederung / Siegel Unterschrift Fahrstundennachweis (min. 15 Stunden in den letzten 2 Jahren) Nachweis gültige Fachausbildung WRD Stunden: Bestätigung der mitgliedschaftführenden Gliederung: - Mitgliedschaft - Beitragszahlung für das Prüfungsjahr - Befürwortung zur Prüfung Gültig bis: Passbild ( 2 Fotos) Kopie Personalausweis oder amtl. Meldebescheinigung Nachweis der Teilnahme am Wasserrettungsdienst und Bootsdienst über min. 2 Jahre (nachgewiesen in den Dienstbüchern/Wachlisten der folgenden DLRG- Stationen) Kopie KFZ Führerschein oder amtl. Führungszeugnis Antrag Umschreibung DMYV Ärztliche Untersuchung (nicht älter als 1 Jahr) Bootsführer Karteikarte V Bescheinigung über die erfolgreiche Teilnahme an einem Vorbereitungslehrgang für RBFS-A

4 Deutscher Motoryachtverband e. V. Führerscheinstelle Vinckeufer Duisburg Anlage zum Antrag auf Ausstellung eines Sportbootführerscheines - Binnen gemäß 8 SportbootFüV-Binnen Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Geburtsland: Staatsangehörigkeit: Straße/Nr.: PLZ/Wohnort: Telefonisch erreichbar (tagsüber): «Telefon» DLRG-F.-Nr. vom: Sehhilfe: Ja Nein Ich bin nicht im Besitz eines Sportbootführerscheines - Binnen -; ein Antrag auf Erteilung des Sportbootführerscheines Binnen ist nicht von mir gestellt worden. Mir ist bekannt, dass bei falschen Angaben die Fahrerlaubnis durch die Wasser- und Schifffahrtsdirektion Mitte entzogen werden kann. Ich bin Mitglied der Deutschen Lebens-Rettungs-Gesellschaft. Ein Lichtbild im Format 35x45 mm nicht älter als 6 Monate) habe ich beigefügt. Das Bild ist auf der Rückseite mit meinem Namen versehen. Ort, Datum (Unterschrift des Antragstellers) Antrag Umschreibung DMYV Word 2000 Stand:

5 ÄRZTLICHES ZEUGNIS FÜR SPORTBOOTFÜHRERSCHEINBEWERBER Der/die durch Reisepass oder Personalausweis ausgewiesene Vorname: Name: geboren am: in: wurde heute auf die Tauglichkeit zur Führung eines Sportbootes auf den See-/Binnenschifffahrtsstraßen untersucht. I. SEHVERMÖGEN 1. Sehschärfe Die Sehschärfe muss mit oder ohne Sehhilfe mindestens noch 0,7 auf dem einen und 0,5 auf dem anderen Auge betragen. Dabei muss auch das Auge mit der geringeren Sehschärfe ohne Korrektur noch ein ausreichendes Orientierungsvermögen besitzen. Als Sehhilfe sind auch Kontaktlinsen oder Haftschalen zugelassen. Die Untersuchung der Sehschärfe muss nach DIN und ein- und beidäugig erfolgen. Ist die beidäugige Sehschärfe besser als die jedes Einzelauges, kann die beidäugige Sehschärfe als die des Auges mit der besseren Sehschärfe angesetzt werden. Die Sehschärfe ist ohne Sehhilfe ausreichend nicht ausreichend. Die Sehschärfe ist mit Sehhilfe ausreichend nicht ausreichend. Die Sehschärfe beträgt ohne Sehhilfe oder mit Sehhilfe auf dem einen Auge noch genau 0,7 und auf dem anderen genau 0,5. (Ist ein Wert oder sind beide Werte gleich oder höher, ist die Sehschärfe ausreichend.) Ausnahmen Erreicht die Sehschärfe vorstehende Werte nicht, sind folgende Mindestanforderungen zu erfüllen, die von einem Arzt für Augenheilkunde bescheinigt werden müssen: Die Sehschärfe eines Auges muss mit oder ohne Sehhilfe mindestens 1,0 betragen. Die camprimetrische Untersuchung des Auges mit der besseren Sehschärfe muss freie Gesichtsfeldaußengrenzen und darf keine pathologischen Skotome ergeben und das Auge mit der besseren Sehschärfe darf keine fortschreitende Augenerkrankung haben. Die Mindestanforderungen zu den Ausnahmen sind erfüllt. Eine Sehhilfe ist erforderlich nicht erforderlich. Die Mindestanforderungen zu den Ausnahmen sind nicht erfüllt, weil 2. Farbunterscheidungsvermögen Das Farbunterscheidungsvermögen ist als ausreichend anzusehen, wenn der Bewerber den Farnsworth Panel D 15 Test oder einen anerkannten Farbtafeltest besteht. In Zweifelsfällen muss die Prüfung mit dem Anomaloskop oder ein anderer anerkannter gleichwertiger Test durchgeführt werden. Ergibt diese Untersuchung keine Farbentüchtigkeit (normale Trichromasie mit einem Anomalquotienten zwischen 0,7 und 1,4), ist nur eine Grünschwäche (Deuteranomalie mit einem Anomalquotienten zwischen 1,4 und 6,0) zulässig. Anerkannte Farbtafeltests sind: a) Ishihara nach den Tafeln 12 bis 14, b) Stilling/Velhagen, c) Boström, d) HRR (Ergebnis mindestens leicht ), e) TMC (Ergebnis mindestens second degree ), f) Holmer-Wright B (Ergebnis höchstens 8 Fehler bei small ). Das Farbunterscheidungsvermögen ist ausreichend nicht ausreichend, der Anomalquotient beträgt,. (Angabe nur, wenn Zweifel am Farbunterscheidungsvermögen bestehen.) II. HÖRVERMÖGEN Das erforderliche Hörvermögen ist vorhanden, wenn Sprache mit oder ohne Hörhilfe in gewöhnlicher Lautstärke in 3 m Entfernung mit dem jeweils dem Untersucher zugewandten Ohr und in 5 m Entfernung mit beiden Ohren zugleich verstanden wird. Das Hörvermögen ist ohne Hörhilfe ausreichend nicht ausreichend. Das Hörvermögen ist mit Hörhilfe ausreichend nicht ausreichend. - bitte wenden -

6 Ausnahmen Werden vorstehende Mindestanforderungen für das Hörvermögen nicht erreicht, muss auf dem besseren Ohr mit oder ohne Hörhilfe mindestens Umgangssprache in gewöhnlicher Lautstärke aus 5 m Entfernung verstanden werden. Bei Bewerbern mit beschränktem Hörvermögen ist das ausreichende Hörvermögen von einem Arzt für Hals-Nasen-Ohren- Heilkunde zu bescheinigen. Das Hörvermögen ist ausreichend, wenn der Mittelwert der Hörverluste an beiden Ohren bei den Frequenzen 500 Hz, 1000 Hz und 2000 Hz den Wert von 40 db nicht überschreitet. Die Ausnahmeanforderung ist ohne Hörhilfe erfüllt nicht erfüllt. Die Ausnahmeanforderung ist mit Hörhilfe erfüllt nicht erfüllt. III. SONSTIGE, DIE TAUGLICHKEIT BEEINTRÄCHTIGENDE BEFUNDE Auch das Vorhandensein sonstiger körperlicher Mängel oder Krankheiten (Beispiele vgl. unten *) können die Tauglichkeit zum Führen eines Sportbootes einschränken oder ausschließen. Anzeichen für solche Krankheiten oder körperlichen Mängel liegen nicht vor. Es sind folgende Anzeichen bzw. Krankheiten/körperliche Mängel feststellbar: Der/die Untersuchte ist zum Führen eines Sportbootes uneingeschränkt geeignet eingeschränkt geeignet nicht geeignet Bei eingeschränkter Eignung kommt/en aus ärztlicher Sicht folgende Auflage/n in Betracht: (Ort, Datum) (Stempel mit Anschrift und Unterschrift des Arztes) * KÖRPERLICHE UND GEISTIGE MÄNGEL Anzeichen für Krankheiten oder körperliche Mängel, die den Bewerber als Schiffsführer ungeeignet erscheinen lassen, können sein: - Anfallsleiden jeglicher Ursache - Krankheiten jeglicher Ursache, die mit Bewusstseins- und/oder Gleichgewichtsstörungen einhergehen - Erkrankungen oder Schäden des zentralen Nervensystems mit wesentlichen Funktionsstörungen, insbesondere organische Krankheiten des Gehirns oder des Rückenmarks und deren Folgezustände, funktionelle Störungen nach Schädel- oder Hirnverletzungen, Hirndurchblutungsstörungen - Störungen oder erhebliche Beeinträchtigungen der zentralnervösen Belastbarkeit und/oder der Vigilanz - Gemüts- und/oder Geisteskrankheiten, auch außerhalb eines akuten Schubes - Diabetes mellitus mit nicht regulierbaren, erheblichen Schwankungen der Blutzuckerwerte - erhebliche Störung der Drüsen mit innerer Sekretion, insbesondere der Schilddrüse, der Epithelkörperchen oder der Nebennieren - schwere Erkrankungen der blutbildenden Systeme - Bronchialasthma mit Anfällen - Erkrankungen und/oder Veränderungen des Herzens und/oder des Kreislaufes mit Einschränkungen der Leistungs- bzw. Regulationsfähigkeit, Blutdruckveränderungen stärkeren Grades, Zustand nach Herzinfarkt mit erheblicher Reinfarktgefährdung - Neigung zu Gallen- oder Nierenkoliken - Gliedmaßenmissbildungen sowie Teilverlust von Gliedmaßen mit Beeinträchtigung der Greiffähigkeit und/oder der Standbzw. Gangsicherheit - Erkrankungen bzw. Unfallfolgen, die zu erheblicher Einschränkung der Beweglichkeit, Verlust oder Herabsetzung der groben Kraft eines für die Durchführung der Tätigkeit wichtigen Gliedes führen - Chronischer Alkoholmissbrauch bzw. Alkoholkrankheit, Betäubungsmittelsucht und/oder andere Suchtformen.

7 Anmeldung zur Bootsführerscheinprüfung Checkliste Stand Diese Checkliste gibt einen Überblick über alle Unterlagen, die für die Anmeldung zur Prüfung für den Bootsführerschein A der DLRG einzureichen sind. Soweit hier nicht anders beschrieben, sind ausschließlich die entsprechenden Formulare aus dieses PDF-File zu verwenden. Andere Formulare, insbesondere selbstgeschriebene Bescheinigungen, ungültige oder veraltete Formulare etc. können nicht berücksichtigt werden und gelten daher als nicht abgegeben. Bitte beachtet, das bis zum Anmeldeschluss alle Unterlagen vollständig vorliegen müssen, Korrekturen von Unterlagen können nur im Einzelfall nachgereicht werden. Fehlende oder fehlerhafte Unterlagen können daher zum Ausschluss von der Prüfung führen. Es wird daher empfohlen, die Unterlagen frühzeitig einzureichen. Alle Unterlagen sind in ausgedruckter Form in einer geschlossenen DIN A4 Klarsichthülle pro Teilnehmer über den Bezirk einzureichen! Anmeldungen von Einzelpersonen oder Ortsgruppen werden an den jeweiligen Bezirk zurück geschickt. Elektronische Anmeldungen sind leider nicht möglich und gelten daher als nicht eingereicht. Bitte prüft anhand dieser Liste, ob auch wirklich alle Unterlagen vorliegen: Formulare aus diesem PDF-File: Karteikarte für den Bootsführer - vom Anwärter unterschrieben ärztlichen Zeugnis (2 Seiten), zum Zeitpunkt der Prüfung nicht älter als 1 Jahr - doppelseitig drucken oder zusammenheften Nachweis für den Führerschein - Bescheinigung und Befürwortung der örtlichen Gliederung - Nachweis der Teilnahme am Wasserrettungsdienst und Bootsdienst über mind. 2 Jahre jeweils mit Unterschrift und Siegel der Gliederung Optional, falls eine Umschreibung auf den amtl. Sportbootführerschein Binnen gewünscht wird Antrag auf Umschreibung auf den amtl. Sportbootführerschein Binnen - Kosten für die Umschreibung betragen 20,- Sonstige Unterlagen bzw. Nachweise 1 bzw. 2 Passbilder, 35 x 45 mm (2 Bilder bei Umschreibung auf Sportbootführerschein) - andere Formate können nicht berücksichtigt werden Kopie amtliches Führungszeugnis oder beidseitige Kopie des Kfz-Führerschein beidseitige Kopie des Personalausweis oder eine Meldebestätigung Kopie des Nachweis der zur Prüfung gültigen Fachausbildung WRD Kopie des Nachweis des Vorbereitungslehrgangs, unterschrieben von Ausbilder Boot A Fahrstundennachweis über mindestens 15 selbst gefahrene Stunden (je 60 Minuten) - Nachweis gemäß ATN-Urkunde, Kopie reicht - es zählen nur Stunden innerhalb der letzten 2 Jahre vor der Prüfung mögliche zusätzliche Unterlagen falls vorhanden Kopie des Sportbootführerschein Binnen, Original ist zur Prüfung mitzubringen Kopie des Sportbootführerschein See, Original ist zur Prüfung mitzubringen Achtung: Sollte eine Teilnahme an der Prüfung nicht möglich sein, werden die Unterlagen an den Bezirk zurück geschickt. Ansonsten verbleiben alle Unterlagen beim LV oder der Registrierstelle bzw. werden nach der Prüfung vernichtet. Der Einzug der Gebühren erfolgt nach der Prüfung durch den LV beim mitgliedsführenden Bezirk.