Rheumatologie. Zeitschrift für. Elektronischer Sonderdruck für. H. Thabe. Endoprothetische Versorgung des rheumatischen Handgelenks

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1 Zeitschrift für Rheumatologie Elektronischer Sonderdruck für Ein Service von Springer Medizin Z. Rheumatol : DOI /s Springer-Verlag 2011 zur nichtkommerziellen Nutzung auf der privaten Homepage und Institutssite des Autors Endoprothetische Versorgung des rheumatischen Handgelenks

2 Leitthema Z Rheumatol : DOI /s Online publiziert: 22. Juni 2011 Springer-Verlag 2011 Redaktion J. Grifka, Bad Abbach W. Rüther, Bad Bramstedt Abteilung für Orthopädie und Rheumaorthopädie, Diakonie Krankenhaus, Bad Kreuznach Endoprothetische Versorgung des rheumatischen Handgelenks Im Verlauf der rheumatoiden Arthritiden kommt es in etwa zwei Dritteln der Fälle zu Veränderungen im Handgelenk- und Fingerbereich [4]. Der Ablauf des zerstörenden Prozesses gleicht demjenigen in anderen Gelenken mit Lockerungen der Kapsel-Band-Strukturen, Sehnen-, Knorpel- und schließlich subchondralen Knochendestruktionen. Der Verlust der Handgelenk- und Fingerfunktion bedeutet für den Rheumatiker oftmals eine schwerere Behinderung als der Verlust der Gehfähigkeit, wird er in seinem Alltag doch zunehmend hilfebedürftig. Die Destruktion der Hand ist zudem durch ästhetische Bedürfnisse und Vorstellungen in unserer Gesellschaft geprägt für den Patienten ein Grund weiterer sozialer Isolation. Die Progredienz der rheumatoiden Arthritis (RA) führt zwangsläufig schubweise zur weiteren Destruktion des Handgelenks und unbehandelt zum Verlust der Fingerfunktion. Dabei steht das Schmerzereignis nicht unmittelbar im Vordergrund. Es besteht eine erstaunliche Adaptationsfähigkeit des Rheumatikers an diesen intervallartig und langsam fortschreitenden Verfall der Handfunktion [22]. > Der Verlust der Handgelenkund Fingerfunktion bedeutet oftmals eine schwerere Behinderung als der Verlust der Gehfähigkeit Das Handgelenk stellt für die Gebrauchsfähigkeit der ganzen Hand eine Schlüsselfunktion dar [2]. Die karpale Höhenminderung und die daraus resultierende Dysfunktion der Bänder und Muskeln [16] wirkt sich fatal aus. Der Erhalt der feinmotorischen Gebrauchsfähigkeit der Hand sollte demnach oberste Priorität in der Versorgung der Hand haben. Ein schmerzfreies und ausreichend stabiles Handgelenk ist Voraussetzung für eine dauerhafte, stabile Fingerfunktion, allein schon aus biomechanischer Sicht. Das schwer destruierte Handgelenk entsprechend den Larsen-Stadien 4 und 5 und stellt daher eine besondere Herausforderung für den Operateur bei der rekonstruktiven Versorgung dar. Alternativ stehen die Arthrodese und die mobile Lösung des Problems der Handgelenksdestruktion zur Auswahl (. Abb. 1). Die Arthrodese hat ihren festen Platz in der rheumaorthopädischen Versorgung. Die publizierten Ergebnisse [4, 7, 8, 22, 23] zeigen eine zufriedenstellende Patientenakzeptanz mit langfristiger Sicherung einer stabilen Handgelenkachse. Die Komplikationen umfassen in erster Linie F Materialprobleme, F Pseudarthrosen, F Sehnenadhäsionen, F sekundäre Karpaltunnelsyndrome [3, 25]. Der Verlust der Gelenkbeweglichkeit erfordert jedoch vielfach einen Händigkeitssowie einen Funktionswechsel zur reinen Halte- und Unterstützungshand. Vergleichende Studien belegen insbesondere Funktionseinschränkungen im Bereich der persönlichen Hygiene und der Fein- Abb. 1 8 Handgelenkarthrodese nach schwerer Zerstörung bei RA: a präoperativ; b mit Y-Platte versorgt Zeitschrift für Rheumatologie

3 Leitthema Abb. 2 8 Resektionsarthroplastik (mod. nach Thabe): proximale radiokarpale Arthrodese, kombiniert mit Resektion in der distalen Karpalreihe, 6 Jahre postoperativ [aus: Schill S, Thabe H, Wanivenhaus A (2005) Handgelenk. In: Assoziation für Orthopädische Rheumatologie (AOR) (Hrsg) Rheumaorthopädie. Steinkopff, Darmstadt] Abb. 3 8 Bruch einer Handgelenkprothese nach Swanson, 10 Jahre postoperativ Abb. 4 9 Prä- und postoperative Röntgenbilder einer Versorgung mit der MPH-Prothese in Inlay- Technik am Radius motorik [8, 10]. Nachteilig für die Kraftentwicklung der gesamten Hand ist der Wegfall des Tenodeseeffekts des Handgelenks in Extensionsstellung mit Verkürzung der Arbeitswege und Kraftentwicklung der Fingermotoren. Gerade dem Rheumapatienten mit seiner Tendenz zur multiplen Gelenkzerstörung fehlen die notwendigen Kompensationsmöglichkeiten der Nachbargelenke, und einschneidende Funktionsdefizite der gesamten oberen Extremität sind zu erwarten. Dementsprechend favorisiert die Mehrzahl der Patienten mit Handgelenkproblemen bei einer Arthrodese der Gegenseite die Alloarthroplastik [6, 10]. E Resektionsarthroplastiken können als rekonstruktive Lösungen echte Alternativen zum endoprothetischen Gelenkersatz darstellen. 396 Zeitschrift für Rheumatologie

4 Zusammenfassung Abstract Abb. 5 7 MPH-Versorgung mit guter Rekonstruktion der karpalen Höhe bei minimaler Knochenresektion Die Resektionsinterpositionsarthroplastik nach Stellbrink/Tillmann ist technisch sehr anspruchsvoll, hat aber den Nachteil der starken Höhenminderung des Karpus und damit deutlich niedrigeren Kraftentwicklung im Handgelenk. Die distale Resektions(interpositions)arthroplastik modifiziert nach Thabe (. Abb. 2; [23]) lässt eine stabile Handgelenkversorgung unter weitgehendem Erhalt der karpalen Höhe zu und hat sich als echte Alternative zur prothetischen Versorgung am Handgelenk als mobile Lösung bewährt. Bei der endoprothetischen Versorgung des Handgelenks war in den 80erund 90er-Jahren die Versorgung mit der Swanson-Prothese Standard [20, 21]. Nachuntersuchungen 10 Jahre postoperativ ergaben bei sämtlichen Autoren hohe Komplikationsraten, erstaunlicherweise aber deutlich geringere Revisionsraten (. Abb. 3; [7, 16]). Die Langzeitresultate mit den Swanson-Endoprothesen als reines Spacer-Implantat haben Weiterentwicklungen von echten Handgelenkprothesen beschleunigt [10, 11]. Hauptprobleme der 1. Generationen von Endoprothesen waren die Lockerungen der Karpuskomponenten [15, 22] und Abrieb der artikulierenden Flächen, die ohne engmaschiges Monitoring unkontrolliert zu knöchernen Substanzverlusten geführt haben [14]. Das Weichteil-Balancing und eine ausreichende Qualität des Knochenlagers bestimmen den Erfolg einer derartigen Versorgung. Wichtige Voraussetzungen sind eine sparsame Knochenresektion, der Erhalt wichtiger Weichteilstrukturen und minimal traumatisierende Operationstechniken. Im Clayton-Score verbesserten sich Versorgungen mit der 2. Generation der MPH-Prothese (in der PE-/Metallversion) von durchschnittlich 49,3 Punkten präoperativ auf 86,4 Punkte postoperativ (. Abb. 4). Ferner bestimmt die Frage der Rückzugsmöglichkeiten nach Fehlschlägen die Auswahl eines Implantats und die Wertigkeit des Verfahrens. Es ergab sich somit ein funktionell stabiler Bewegungsradius der operierten Handgelenke, der im Rahmen des als physiologisch bestimmten Bewegungsbedarfs des Handgelenks im Alltag liegt [1, 13]. Der Sollermann-Gesamt-Score [19] konnte von präoperativ 18,4 auf durchschnittlich 36,5 Punkte zum Zeitpunkt einer aktuellen Nachuntersuchung verbessert werden. Die radiologische Verlaufskontrolle nach zementfreier Totalarthroplastik des Handgelenks zeigte eine gute Rekonstruktion der karpalen Höhe (. Abb. 5; [4]). Für Revisionen steht z. B. beim MPH- System ein gekoppeltes Revisionsimplantat zur Verfügung (. Abb. 6), das die Beweglichkeit auf die Extensions-Flexions-Achse limitiert. Alternativ müssten langstreckige Distraktionsarthrodesen (. Abb. 7) die karpale Höhe rekonstruieren und so die Fingerfunktion stabilisieren. E Das Kunstgelenk allein löst das Problem der Handgelenkzerstörung nicht. Aufwändiges operatives Weichteil-Balancing muss die Stabilität des Gelenkersatzes sichern und das Langzeitergebnis gewähr- Z Rheumatol : DOI /s Springer-Verlag 2011 Endoprothetische Versorgung des rheumatischen Handgelenks Zusammenfassung Der Rheumapatient, mit seiner Tendenz zur multiplen Gelenkzerstörung und den fehlenden Kompensationsmöglichkeiten der Nachbargelenke profitiert entscheidend von einer stabilen und mehr noch zusätzlich mobilen Handgelenkssituation, um eine feinmotorische Gebrauchsfähigkeit der Hand zu gewährleisten. So stehen mobile Lösungen für das Handgelenk als Resektionsverfahren und prothetische Versorgung als rekonstruktive Lösungen zur Verfügung. Trotz der guten Erfolge in den modernen medikamentösen Therapien bestehen nur bestimmte Zeitfenster, in denen die adäquaten Therapien erfolgversprechend sind. Schlüsselwörter Handgelenk Endoprothetik Modulare physiologische Handgelenkprothese Chronische Polyarthritis Arthrodesen Endoprosthetic replacement of the rheumatoid wrist Abstract For patients with rheumatoid arthritis preventive and reconstructive surgery of the hand provide better functional results and higher patient satisfaction when surgery is done adequately before the inflammatory stage, especially when multiple joints are affected. Synovectomy, arthrodesis and prosthetic reconstruction are able to guarantee maintenance of function even in late stages and severe destruction, when modern drug therapy cannot prevent further inflammatory attacks and increasing destruction. Keywords Wrist Arthroplasty Prosthesis Rheumatoid arthritis Arthrodesis Zeitschrift für Rheumatologie

5 Leitthema Abb. 7 9 Distraktionsarthrodese nach Explantation einer Swanson-Prothese Abb. 6 8 Röntgenbild nach Revision mit einer gekoppelten MPH-Prothese nach Karpusrotation und Weichteilinsuffizienz: längere Schaftkomponente in der Mittelhand leisten. Für eine langfristig günstige Fingerfunktion muss die Achsstabilität gesichert werden. Die Handgelenkprothetik ist daher als Eingriff zu werten, der trotz relativ hohem Risiko mit hohem funktionellen Nutzen für den Patienten verbunden ist. Das schmerzhaft destruierte Handgelenk mit gutem Knochenlager der Destruktionstypen 1 und 2 nach Simmen [18] mit intakten Hand- und Fingermotoren ist eine gute Indikation für die prothetische Versorgung. Voroperierte Gelenke lassen sich im Weichteil-Balancing nur schwer einstellen. Hier sollte der Operateur vorzugsweise auf eine Arthrodesenversorgung ausweichen. Im Zentrum der Entscheidung zwischen Arthrodese oder Prothese steht immer der einzelne Patient mit seinem Funktionsanspruch und der Gesamtsituation des polyartikulären Gelenkbefalls. Fazit für die Praxis Der Erhalt der feinmotorischen Gebrauchsfähigkeit sollte oberste Priorität in der Versorgung der Hand haben. Ein schmerzfreies und ausreichend stabiles, möglichst auch mobiles Handgelenk ist Voraussetzung für eine dauerhafte, stabile Fingerfunktion, allein schon aus biomechanischer Sicht. Gerade dem Rheumapatienten mit seiner Tendenz zur multiplen Gelenkzerstörung fehlen die notwendigen Kompensationsmöglichkeiten der Nachbargelenke, und einschneidende Funktionsdefizite der gesamten oberen Extremität sind bei Funktionsverlust zu erwarten. Dementsprechend favorisiert die Mehrzahl der Patienten mit Handgelenkproblemen und Arthrodese der dominanten Seite für eine Kraftfunktion eine Alloarthroplastik des nicht dominanten Handgelenks für die feinmotorische Gebrauchsfähigkeit. Resektionsarthroplastiken können ebenfalls als rekonstruktive Lösungen echte Alternativen zum endoprothetischen Gelenkersatz darstellen. Korrespondenzadresse Dr. Abteilung für Orthopädie und Rheumaorthopädie, Diakonie Krankenhaus Ringstr. 64, Bad Kreuznach info@orthopaedie-kh.de Interessenkonflikt. Der Autor weist auf folgende Beziehung hin: Er ist Entwickler der MPH-Prothese, die von der Fa W. Link Hamburg vertrieben wird. Literatur 1. Brumfield RH, Champoux JA (1984) A biomechanical study of normal functional wrist motion. Clin Orthop 187: Clayton ML (1964) Surgery of the rheumatoid hand. Clin Orthop 36: Clendenin MB, Green DP (1981) Arthrodesis of the wrist-complications and their management. J Hand Surg 6: Dinges H (1999) Messmethoden zur Bestimmung der karpalen Instabilität. XIV European League Against Rheumatism (EULAR) Glasgow June Ann Rheum Dis 1232: Gschwend N (1977) Die operative Behandlung der chronischen Polyarthritis. Thieme, Stuttgart 6. Herren DB, Simmen BR (2002) Limited and complete fusion of the rheumatoid wrist. J Am Soc Surg Hand 2: Horlbeck M, Thabe H (1989) Erste Ergebnisse nach Implantation von Siliastik-Handgelenksprothesen bei Patienten mit chronischer Polyarthritis unter zusätzlicher Verwendung von Titan-Schalen (Grommets). Handchir Mikrochir Plast Chir 21: Kobus RJ, Turner RH (1990) Wrist arthrodesis for treatment of rheumatoid arthritis. J Hand Surg 15A: Koka R, D Arcy JC (1989) Stabilisation of the wrist in rheumatoid disease. J Hand Surg 14B: Zeitschrift für Rheumatologie

6 Fachnachrichten 10. Menon J (1998) Universal Total Wrist Implant: experience with a carpal component fixed with three screws. J Arthroplasty 13: Meuli HC (1997) Total wrist arthroplasty. Clin Orthop 342: Murphy DM, Khoury JG, Imbriglia JE (2003) Comparison of arthroplasty and arthrodesis for the rheumatoid wrist. J Hand Surg Am 28: Palmer AK, Werner FW, Murphy MD et al (1985) Functional wrist motion: a biomechanical study. J Hand Surg 10A: Radmer S, Andresen R, Sparmann M (2003) Total wrist arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. J Hand Surg 28A: Rettig ME, Beckenbaugh RD (1993) Revision total wrist arthroplasty. J Hand Surg 18A: Schill S, Thabe H, Mohr W (2001) Langzeitergebnisse nach Swansonprothesenversorgung des rheumatischen Handgelenks. Handchir Mikrochir Plast Chir 3: ShapiroJS (1982) Wrist involvement in rheumatoid swan-neck deformity. 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Einen entscheidenden Fortschritt in der Qualitätssicherung stellt das u.a. von der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) neu gegründete Endoprothesenregister Deutschlands (EPRD) dar. Derzeit ist es das größte europäische Endoprothesenregister. Ziel ist die frühzeitige Erfassung von Ausreißern in der endoprothetischen Versorgung und damit die nachhaltige Verbesserung der Versorgungsqualität. Vor allem sollen die zunehmenden Wechseloperationen vermieden werden. Die Aktivitäten des EPRD sind eng auf die Maßnahmen der gesetzlichen Qualitätssicherung abgestimmt. Durch Nutzung von Routinedaten wird eine aufwändige Doppelerfassung von Daten umgangen. Die Industrie stellt eine bisher einmalige Produktdatenbank zur Verfügung: Die eingebauten Prothesen werden durch ihre Produktbarcodes in den Krankenhäusern erfasst, pseudonymisiert im Register gespeichert und im Zeitverlauf auf ihre Haltbarkeit hin analysiert. Operationsbedingte und implantatbedingte Ursachen von Fehlschlägen werden bei der Auswertung unterschieden. Quelle: Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC), Neuer Ansatz zur Therapie von chronischem Schmerz identifiziert Molekulare Veränderungen an den Synapsen, verursacht durch Entzündungen oder Nervenverletzungen, sind die Grundlage von chronischem Schmerz. Wissenschaftler der Universität Heidelberg haben in Kooperation mit dem Max-Delbrück-Zentrum für Molekulare Medizin in Berlin einen wichtigen Mechanismus entschlüsselt, der für die Entstehung chronischer Schmerzen verantwortlich ist. Der glutamaterge Rezeptor AMPA nimmt bei der chronischen Schmerzempfindung eine Schlüsselfunktion ein. Dies konnten die Forscher in Experimenten mit Mäusen nachweisen, denen ein funktionsfähiger AMPA- Rezeptor in den peripheren Nerven fehlte, während die AMPA-Rezeptoren im Rückenmark und im Gehirn intakt geblieben waren. In Mausmodellen chronischer Entzündungen führte das selektive Ausschalten einer Untereinheit des AMPA-Rezeptors (GluA1) zu einer reduzierten Schmerzempfindlichkeit. Es wurde außerdem gezeigt, dass das Ausschalten von GluA1 die Kalzium-Permeabilität des AMPA-Rezeptors blockiert. Die Erkenntnisse der Studie zeigen, dass glutamaterge Rezeptoren in peripheren Nozizeptoren eine wichtige Funktion bei der Weiterleitung von Schmerzsignalen in das zentrale Nervensystem spielen. Die gezielte Ausschaltung von peripheren glutamatergen AMPA-Rezeptoren könnte eine Linderung des chronischen Schmerzes ohne erhebliche zentrale Nebenwirkungen ermöglichen. Literatur: Gangadharan V, Wang R, Ulzhöfer B, et al (2011) Peripheral calcium-permeable AMPA receptors regulate chronic inflammatory pain in mice. Journal of Clinical Investigation 121: Quelle: Universitätsklinikum Heidelberg, Zeitschrift für Rheumatologie