DocWieden Schmerzzentrum Celle Sägemühlenstr. 5a Celle. Lfd. Nr. Name: Anamnesebogen

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1 DocWieden Schmerzzentrum Celle Sägemühlenstr. 5a Celle Anamnesebogen A Lfd. Nr. Name: Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Für eine gezielte und erfolgreiche Schmerzbehandlung sind Informationen über Ihre Beschwerden für mich als Schmerzmediziner unverzichtbar, die Ergebnisse dieses Fragebogens gehen deshalb auch in unser Gespräch und in Ihre Behandlung ein. Ich bitte Sie daher, alle Fragen zu beantworten, auch wenn einzelne nicht genau zu Ihnen oder Ihrer Lebenssituation passen. Die meisten Fragen sind durch einfaches Ankreuzen zu beantworten, bei einigen Fragen haben Sie Platz für eigene Antworten. Wenn Ihnen eine Frage unklar sein sollte, sprechen Sie mein Team an, wir helfen Ihnen gern. Leiden Sie an einer der folgenden Erkrankungen? Vielen Dank für Ihre Mühe! Diabetes mellitus Schilddrüsenerkrankung Lebererkrankung Nierenerkrankung Erhöhte Blutfettwerte Erhöhte Harnsäurewerte (Gicht) Sonstige Erkrankungen: Bluthochdruck Angina pectoris Sonstige Herzerkrankungen Durchblutungsstörungen Krampfadern Krebserkrankung Leiden Sie an Allergien? Wenn ja, listen Sie diese bitte auf: oder: Wegen welcher Beschwerden kommen Sie zu mir? (A = Hauptschmerz, B = zweitwichtigster Schmerz usw.) A B C Seit wann haben Sie diese Beschwerden? A B C Haben sich Ihre Schmerzen in der letzten Zeit verändert (z.b. durch Medikamente)?, die Schmerzen sind gleich geblieben, die Schmerzen haben sich verbessert, die Schmerzen haben sich verschlechtert

2 Sie sind bereits auf Seite 2 von 8 Seiten Wie oft treten Ihre Schmerzen auf? Ich habe dauernd Schmerzen Ich habe mehrmals täglich Schmerzen Ich habe nicht jeden Tag Schmerzen Wie lange dauern diese Schmerzen jeweils an? Länger als eine Woche oder dauernd Mehrere Tage Bis zu mehreren Stunden Wechselt die Stärke Ihrer jeweiligen Schmerzen?, die Schmerzen sind immer gleich, gelegentlicher Wechsel der Schmerzstärke, häufiger Wechsel der Schmerzstärke Treten Ihre Schmerzen zu bestimmten Tageszeiten gehäuft auf? oder: morgens mittags abends nachts Welche Medikamente nehmen Sie gegen Ihre Schmerzen und wie oft? Medikament / Dosis Wie oft? hilft hilft nicht Ist bei Ihnen schon einmal eine Entzugsbehandlung durchgeführt worden?, noch nie, eine Entzugsbehandlung, mehrere Entzugsbehandlungen Nehmen Sie noch andere Medikamente als die oben genannten Schmerzmittel? Wenn ja, listen Sie diese Medikamente bitte auf: 4. Leiden Sie an Allergien oder an Medikamentenunverträglichkeiten? Wenn ja, listen Sie diese bitte auf: oder: Von wie vielen Ärzten/Ärztinnen sind Sie wegen Ihrer Schmerzen schon behandelt worden? ca. Ärzte 2

3 Sie sind bereits auf Seite 3 von 8 Seiten Von welchen Fachrichtungen wurden Sie bisher wegen Ihrer Schmerzen behandelt? Hausarzt/Hausärztin Neurologe Psychologe/Psychiater Schmerztherapeut Neurochirurg Zahnarzt/Kieferchirurg Innere Medizin Urologe Strahlentherapeut Orthopäde Frauenarzt Hautarzt Chirurg Augenarzt HNO Wie oft waren Sie wegen Ihrer Schmerzen schon stationär im Krankenhaus? Anzahl: In welchen Krankenhäusern war dies und in welchem hr? hr hr hr Sind Sie wegen Ihrer Schmerzen schon operiert worden? Was wurde operiert und in welchem hr? Wie oft waren Sie wegen Ihrer Schmerzen in einer Reha- oder Kureinrichtung? Anzahl: Wann? (hr) Haben Sie Unfälle erlitten? Wenn ja, listen Sie Ihre Unfälle bitte auf: Falls Sie berufstätig sind, sind Sie zurzeit wegen Ihrer Schmerzen krank geschrieben? seit wann, bzw. wie lange schon?: Beziehen Sie schon eine Rente? auf Zeit, bis endgültig, seit wegen Krankheit Altersrente Liegt bei Ihnen eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) vor?, und zwar % Liegt bei Ihnen ein Grad der Behinderung (GdB) vor?, und zwar 11 3

4 Sie sind bereits auf Seite 4 von 8 Seiten Haben Sie aktuell einen Renten- oder Verschlimmerungsantrag gestellt? Ist Ihr Arbeitsplatz gefährdet? krankheitsbedingt betriebsbedingt oder aus anderen Gründen Glauben Sie, dass Sie jemals wieder an Ihren alten Arbeitsplatz zurückkehren werden? Haben Sie eine Berufsausbildung? Wenn ja, welche? Arbeiten Sie noch in diesem Beruf? Wenn nein, welche Tätigkeit üben Sie aus oder haben Sie zuletzt ausgeübt? Leben Sie in häuslicher Gemeinschaft? (Mehrfachantworten möglich) mit Ehepartner/in o. Lebenspartner/in mit Eltern oder Schwiegereltern mit Freunden oder Bekannten mit Kindern oder anderen Verwandten in einem Heim Ich lebe allein Haben Eltern, Geschwister, Verwandte oder andere nahe Angehörige ähnliche Schmerzen?, und zwar: Bitte geben Sie jetzt die Stärke Ihrer Schmerzen an. 0 bedeutet kein Schmerz, 10 bedeutet stärkster für Sie vorstellbarer Schmerz Geben Sie Ihre größte Schmerzstärke in den letzten 4 Wochen an: Kein Schmerz Geben Sie die geringste Schmerzstärke in den letzten 4 Wochen an: stärkster vorstellbarer Schmerz Kein Schmerz Geben Sie die mittlere, durchschnittliche Schmerzstärke während der letzten 4 Wochen an: stärkster vorstellbarer Schmerz Kein Schmerz stärkster vorstellbarer Schmerz Geben Sie bitte an, welche Schmerzen nach unserer Behandlung für Sie noch erträglich wären: Kein Schmerz stärkster vorstellbarer Schmerz Wie schätzen Sie insgesamt Ihr allgemeines Wohlbefinden ein? Sehr schlecht sehr gut 4

5 Sie sind bereits auf Seite 5 von 8 Seiten Bitte schätzen Sie Ihre schmerzbedingte Beeinträchtigung in den folgenden Bereichen ein. - Berücksichtigen Sie dabei alle Zeiten und nicht nur jene, in denen die Schmerzen am schlimmsten sind. - Der Wert 1 bedeutet keine Behinderung, - ein Wert 10 bedeutet, dass die Aktivität durch Ihre Schmerzen gar nicht mehr möglich ist. Bitte machen Sie in jeder Zeile genau ein Kreuz und lassen keine Zeile aus! Familiäre und häusliche Arbeiten z.b. Haus- u. Gartenarbeit, Kinderversorgung Keine Behinderung völlige Behinderung Erholung, Hobby, Freizeit, Sport Soziale Aktivitäten, wie Kino, Theater, Konzert, Restaurant, Treffen mit Freunden Arbeits- und Berufsleben Sexualleben Selbstständigkeit im Alltag Sind Sie bei alltägl. Verrichtungen auf fremde Hilfe angewiesen, z.b. Auto fahren, waschen, anziehen, Einkauf? Lebensnotwendige Tätigkeiten z. B. Essen Schlafen, Atmen Welche der folgenden Beschwerden haben Sie außer den Schmerzen noch? Bitte machen Sie in jeder Zeile genau ein Kreuz und lassen keine Zeile aus! Druck- o. Völlegefühl im Leib Gewichtsabnahme Grübelei Innere Unruhe Kloßgefühl, Enge o. Würgen im Hals Kreuz- o. Rückenschmerzen Kurzatmigkeit Mattigkeit Nacken- o. Schulterschmerzen Reizbarkeit Schlaflosigkeit Schluckbeschwerden Schwächegefühl Schweregefühl o. Müdigkeit der Beine Schwindelgefühl Starkes Schwitzen Stiche, Schmerzen o. Ziehen in der Brust Sodbrennen o. saures Aufstoßen Übelkeit Überempfindlichkeit gegen Wärme Überempfindlichkeit gegen Kälte Unruhe in den Beinen Zittern stark mäßig kaum gar nicht 5

6 Sie sind bereits auf Seite 6 von 8 Seiten Ich empfinde meine Schmerzen als Die nachfolgenden Aussagen beschreiben die Schmerzempfindung genauer. Bitte geben Sie bei jeder Aussage an, wie genau die vorgegebene Bezeichnung für Ihre Schmerzen zutrifft. Beurteilen Sie Ihre Schmerzen so, wie sie in letzter Zeit, also etwa in den letzten 3 Monaten waren! Bitte machen Sie in jeder Zeile genau ein Kreuz und lassen keine Zeile aus! Ich empfinde meine Schmerzen als... trifft genau zu trifft weitgehend zu trifft ein wenig zu trifft gar nicht zu quälend schneidend grausam klopfend erschöpfend brennend heftig reißend mörderisch pochend elend glühend schauderhaft stechend scheußlich hämmernd schwer heiß entnervend durchstoßend marternd dumpf furchtbar drückend unerträglich ziehend lähmend pulsierend Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG 6

7 Sie sind bereits auf Seite 7 von 8 Seiten Körperliche Beschwerden und seelisches Befinden sind oft eng miteinander verknüpft. Um dies zu berücksichtigen, kreuzen Sie bitte bei den folgenden Aussagen in jedem Kasten die Antwort an, die Ihrem Befinden während der letzten Woche am besten entsprochen hat. Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern Ich fühle mich angespannt oder überreizt. meistens oft von Zeit zu Zeit/gelegentlich Ich kann mich heute noch so freuen wie früher. ganz genau so nicht ganz so sehr nur noch ein wenig kaum oder gar nicht Ich fühle mich in meinen Aktivitäten gebremst. fast immer sehr oft manchmal Ich habe manchmal ein ängstliches Gefühl in der Magengegend. gelegentlich ziemlich oft sehr oft Mich überkommt eine ängstliche Vorahnung, dass etwas Schreckliches passieren könnte. ja, sehr stark ja aber nicht allzu stark etwas, aber es macht mir keine Sorgen habe das Interesse an meiner äußeren Erscheinung verloren. ja, stimmt genau ich kümmere mich nicht so sehr darum, wie ich sollte möglicherweise kümmere ich mich zu wenig darum ich kümmere mich so viel darum wie immer Ich kann lachen und die lustige Seite der Dinge sehen. ja, soviel wie immer nicht mehr ganz so viel inzwischen viel weniger Ich fühle mich rastlos, muss immer in Bewegung sein. ja, tatsächlich sehr ziemlich nicht sehr Mir gehen beunruhigende Gedanken durch den Kopf. einen Großteil der Zeit verhältnismäßig oft von Zeit zu Zeit, aber nicht allzu oft nur gelegentlich/nie Ich blicke mit Freude in die Zukunft. ja, sehr eher weniger als früher viel weniger als früher kaum bis gar nicht Ich fühle mich glücklich. selten manchmal meistens Mich überkommt plötzlich ein panikartiger Zustand. ja, tatsächlich sehr oft ziemlich oft nicht sehr oft Ich kann behaglich dasitzen und mich entspannen. ja, natürlich gewöhnlich schon nicht oft Ich kann mich an einem guten Buch, einer Radiooder Fernsehsendung erfreuen. oft manchmal eher selten sehr selten 7

8 Sie sind bereits auf Seite 8 von 8 Seiten Bitte zeichnen Sie in das folgende Bild den Ort Ihrer Schmerzen ein! Für Schmerzen an einer bestimmten Stelle machen Sie ein Kreuz: x Ist ein größerer Körperbereich betroffen, kennzeichnen Sie durch Schraffieren: ////// Für ausstrahlende Schmerzen benutzen Sie bitte Pfeile: Den Hauptschmerz kennzeichnen Sie bitte mit: A Was beunruhigt Sie im Zusammenhang mit Ihren Schmerzen besonders? DocWieden und sein Team bedanken sich für Ihre Geduld und Mitarbeit! 8