Schadenanzeige für Flotten-Fahrzeuge

Transkript

1 Schadenanzeige für Flotten-Fahrzeuge Felder mit roter Farbe müssen ausgefüllt werden. Vertrags-Nr. Ihre Referenz-Nr. Schaden-Nr. (Nicht vom Kunden auszufüllen) 1 Allgemeine Angaben zum Schadenereignis, Firma Ansprechpartner Wohin sollen Zahlungen erfolgen? Bank, Filiale Mehrwertsteuer: Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? Ja, nettobesteuert Ja, saldobesteuert Nein 1.1 Fahrzeug (Bitte Kopie des Fahrzeugausweises beilegen) Marke und Typ Kontrollschild 1. Inverkehrsetzung 1.2 Weitere Angaben (Bitte auch ausfüllen, wenn ein Polizeirapport aufgenommen wurde) Datum des Ereignisses Land, Zeit (0 24 Uhr) Wurde ein Europäisches Unfallprotokoll aufgenommen? (Wenn ja, bitte Kopie beilegen) Ja Nein Wurde ein Polizeirapport aufgenommen? Ja Nein Wenn ja, von welcher Dienststelle? des Polizisten 1

2 Gibt es Augenzeugen? Ja Nein, Adresse, Adresse Insasse in Ihrem Fahrzeug Insasse in Ihrem Fahrzeug 1.3 Fahrzeuglenker (Bei Diebstahlschäden geben Sie bitte den letzten Lenker vor dem Ereignis an) Frau Herr Geburtsdatum Vorname tagsüber Gültiger CH-Führerausweis? Ja Nein Gültiger CH-Lernfahrausweis? Ja Nein Kategorie Prüfungsdatum 1.4 Beschreibung des Herganges und Skizze Fahrzeuge Eigenes andere Beteiligte usw. Motorradfahrer Radfahrer/ Mofafahrer Fussgänger Tiere (Bitte Skizze erstellen) (Fortsetzung auf separatem Blatt) Dieses Feld nicht ausfüllen wenn das Dokument elektronisch versendet werden soll. 2

3 2 Angaben über den Schaden an dem von Ihnen gelenkten Fahrzeug Bitte die Aufprallstelle mit markieren und die beschädigte Stelle einzeichnen. Welche Fahrzeugteile sind beschädigt? und Adresse der Werkstatt Reparaturdatum Wünschen Sie eine Besichtigung in einem Drive-in? Ja Nein (nur für fahrbare PW möglich) 3 Angaben über Schäden an fremden Fahrzeugen Bitte die Aufprallstelle mit markieren und die beschädigte Stelle einzeichnen. des Halters Vorname des Halters Tel. tagsüber des Lenkers Vorname des Lenkers Bei welcher Gesellschaft ist dieses Fahrzeug versichert? Haftpflicht Kasko Vollkasko: Ja Nein Marke und Typ Weitere Schäden an fremden Fahrzeugen? Ja (bitte auf separatem Blatt aufführen) Nein Kontrollschild und Adresse der Werkstatt Reparaturdatum 3

4 4 Angaben für Haftpflicht- und Kollisionsschäden Bitte kreuzen Sie nur ein Feld pro Gruppe an. Wo mehrere Felder zutreffen, kreuzen Sie die Hauptsache an: A Ereignistyp, Kollision mit Fussgänger Fahrrad/Motorrad Schienenfahrzeug m Fahrzeug Fixem Objekt Tieren Ereignis ohne Kollision B Bewegung des Unfallfahrzeuges Vorwärts Rückwärts Stillstehend/Geparkt C Unfallhergang, Fahrsituation Auf Kreuzung/Kreisel Spurwechsel/Überholen Abkommen/Verlassen der korrekten Spur Abbiegen nach links Abbiegen nach rechts Parkieren/Manövrieren Ein- oder Ausfahren Auffahren Schaden durch Ladung Ein- oder Aussteigen D Strassenart Innerorts Ausserorts Autobahn/Autostrasse Betriebsgrundstück E Strassenzustand Trocken Nass Verschneit/Vereist Verunreinigte Fahrbahn F Schuldfrage Halten Sie sich bzw. den Lenker Ihres Fahrzeuges für: Schuldig Teilweise schuldig Nicht schuldig? Begründung G Lenkerverhalten Missachten von Verkehrsregeln Nichtanpassen der Geschwindigkeit Unaufmerksamkeit Nicht relevant für den Unfallhergang H Angestelltenverhältnis des Lenkers Fest angestellt Temporär angestellt Nicht angestellt 5 Angaben über Schäden an sonstigen fremden Sachen (z. B. Verkehrssignale, Tiere, Gartenzäune usw.) Beschädigte Sache des Eigentümers tagsüber 6 Angaben über verunfallte Personen Rad-, Mofafahrer Motorradfahrer Insasse im eigenen Fahrzeug Fussgänger Sozius-Mitfahrer Insasse in einem anderen Motorfahrzeug Frau Herr Geburtsdatum Vorname tagsüber Arbeitgeber 4

5 Welche Verletzungen hat diese Person?, Adresse des behandelnden Arztes/Spitals Bei welcher Versicherung/Krankenkasse ist diese Person gegen Unfall versichert? Weitere verunfallte Personen? Ja (bitte auf separatem Blatt aufführen) Nein 7 Bemerkungen, Bestätigung und Vollmacht Hiermit ermächtige ich Zurich, Daten zu bearbeiten, die sich aus der Schadenabwicklung ergeben. Zurich kann im erforderlichen Umfang Daten an die am Vertrag beteiligten Dritten im In- und Ausland, insbesondere an Mit- und Rückversicherer, sowie an zur Zurich Insurance Group gehörende Gesellschaften zur Bearbeitung weiterleiten. Ferner wird Zurich ermächtigt, bei Amtsstellen und Dritten sachdienliche Auskünfte einzuholen sowie in amtliche und gerichtliche Akten Einsicht zu nehmen. Diese Einwilligung gilt unabhängig von der Übernahme des Schadenfalls. Ich habe das Recht, bei Zurich über die Bearbeitung der mich betreffenden Daten die gesetzlich vorgesehenen Auskünfte zu verlangen. Ferner ist Zurich im Falle eines Rückgriffs auf einen haftpflichtigen Dritten ermächtigt, die für die Durchsetzung des Regressanspruchs erforderlichen Daten dem haftpflichtigen Dritten bzw. dessen Haftpflichtversicherer mitzuteilen. Im Übrigen bestätige ich, die rechtlichen Hinweise und die Hinweise zum Datenschutz zur Kenntnis genommen zu haben. Ich bin einverstanden Ort, Datum Falls direkter Kontakt nicht bekannt, ist die Schadenanzeige unverzüglich an schadencenter.stgallen@zurich.ch oder Zürich Versicherungs- Gesellschaft AG, Postfach, 8085 Zürich zu senden. Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG