Schadenanzeige Haftpflichtversicherung

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1 Schadenanzeige Haftpflichtversicherung Versicherungsprodukt: Agentur: Dossier Nr.: Schadenart: Police Nr.: Versicherungsnehmer: Telefon G..: Telefon P. Mobile: Schadendatum: Zeit: (vormittags/nachmittags) Angaben zum Geschädigten? Geburtsdatum :... Wo hat sich der Schaden ereignet? Strasse :... Nr. :... PLZ :... Ort :... Gebäude... Raum:... Beschreibung der Örtlichkeit:... Wie hat sich der Schaden ereignet?

2 Skizze: Wer hat den Schaden verursacht? Geburtsdatum :... Trifft den Schadenverusacher nach Ihrer Meinung ein Verschuldern? Wenn ja, warum?... Um wen handelt sich dabei? o unseren Versicherungsnehmer? o den Geschädigten? o eine Drittperson? o einen Familienangehörigen? o einen Angestellten? o die Person, diese Schadenanzeige ausfüllt Besteht eine Haftpflicht-Versicherung? Wenn ja, bei welcher Gesellschaft?... Policen-Nr. :... Besteht eine Rechtsschutzversicherung? Gesellschaft:... Policen-Nr. :... Gibt es Zeugen? o Ja o Nein Wenn ja, bitte ausfüllen: Strasse :... Nr.... PLZ:... Ort :... Land :...

3 Wurde ein Polizeirapport aufgenommen? o Ja o Nein Bei welcher Dienstelle?... Tel. Nr. :... Gibt es verletzte Personen? o Ja o Nein Wenn ja, bitte ausfüllen: Beruf:... Zivilstand :... Arbeitsgeber: Art der Verletzung :... Grad der Arbeitsunfähigkeit :... Behandelnder Arzt: Ist die verletzte Person gegen Unfall versichert? o Ja o Nein SUVA/UVG o Ja Gesellschaft/Policen-Nr.:... Andrerer Unfallversicherer o Ja Gesellschaft/Policen-Nr.:... Krankenkasse o Ja Gesellschaft/Policen-Nr.:... Wurden weitere Personen verletzt?... (Wenn ja, bitte auf separaten Blatt aufführen) Besteht ein Gebäudeschaden o Ja o Nein Wenn, wer ist der Gebäudeeingentümer? Wer ist die Hausverwaltung?

4 Teil des Gebäudes (Räume) Art des Schäden Mutmassliche Schadenhöhe Bitte Originalkaufbeleg(e) beilegen Handelt es sic hum einen Mieterschaden? o Ja o Nein Mietbeginn:... Mietende:... Letzte Renovation:... Umfang der Renovation:... Wohnungsabnahme:... Besteht ein Übernahme und/oder Übergabeprotokoll...? o Ja o Nein Besteht eine andere Versicherung? o Ja o Nein o Feuer? o Wasser o Glas o Lavabos, WC, etc. Wenn ja, bei welcher Gesellschaft?... Policen Nr. :... Bestehen Schäden an anderen Gegenständen? o Ja o Nein Wenn ja, Eingentümer : Strasse :... Nr.... PLZ:... Ort :... Land :... Beschädigte Gegenstände Art der Schäden Mutmassliche Schadenhöhe Bitte Originalkaufbeleg beilegen

5 Bestehen Schäden an anderen Gegenständen o Ja o Nein o Feuer o Wasser o Glas o Lavabos, WC, etc. Wenn ja, bei welcher Gesellschaft?... Policen-Nr. :... Ist einer des Geschädigten. o mit dem Schadenverursacher verwandt? Wenn ja, wer und wie? :... o in Hausgemeinschaft mit dem Versicherungsnehmer lebend? Wenn ja, wer?... o Arbeitnehmer oder Arbeitgeber des Schadenverursachers? Wenn ja : o Arbeitnehmer? o Arbeitgeber? o Kunde des Schadenverursachers Wenn ja, wer? Wenn ja, wer? Die Entschädigung ist zu leisten: o an die Reparaturwerkstatt nach Rechnungsstellung :... o auf mein Postkonto :... o an meine Bank :... Filiale:... o Konto-Nr.:... Clearing-Nr.:... Der/die Unterzeichnete ermächtigt GENERALI Allgemeine Versicherungen AG die zur Abwicklung des angemeldeten Schadens erforderlichen Daten zu bearbeiten. Falls erforderlich werden Daten an involvierte Dritte im in-und Ausland, insbesondere an Mit- und Rückversicherer, zur Datenbearbeitung übermittelt. GENERALI Allgemeine Versicherungen AG wird ausserdem ermächtigt, bei Amtsstellen und Dritten sachdienliche Auskünfte einzuholen sowie in amtliche Akten Einsicht zu nehmen. Der/die Unterzeichnete ermächtigt GENERALI Allgemeine Versicherungen AG im Falle eines Rückgriffes auf einen haftpflichtigen Dritten bzw. dessen Haftpflichtversicherer, diesen die für die Durchsetzung des Regressanspruches erforderlichen Daten mitzuteilen. Die Ermächtigung des/der Unterzeichneten erfolgt unabhängig von einer Leistungserbringung seitens der Versicherungsgesellschaft. GENERALI Allgemeine Versicherungen AG verpflichtet sich, die erhalten Informationen gemäss dem Datenschutzgesetz zu behandeln. Ort und Datum :... Unterschrift... Bitte retournieren Sie diesen Fragebogen an folgende Adresse: GENERALI Allgemeine Versicherungen AG GENERALI Allgemeine Versicherungen AG Leistungscenter Adliswil Leistungscenter Bern Soodmattenstrasse 2 Gutenbergstrasse 31 Postfach 1047 Postfach Adliswil Bern