Erhebungsbogen für Antrag auf Zertifizierung als Endometriosezentrum (Reproduktionsmedizin) Erhebungsbogen

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1 Erhebungsbogen für ntrag auf Zertifizierung als Endometriosezentrum (Reproduktionsmedizin) 1 Erhebungsbogen für Endometriosezentren (Reproduktionsmedizin) Wissenschaftliche asis: Interdisziplinäre S2k-Leitlinie für die iagnostik und Therapie der Endometriose (WMF ) Empfehlungen der Stiftung Endometrioseforschung und der Europäischen Endometriose-Liga In Zusammenarbeit mit der Endometriose-Vereinigung eutschland e.v. und der Endometriose- Vereinigung ustria (EV) Redaktion: EuroEndoert GmbH im uftrag der Stiftung Endometriose-Forschung (SEF) und der Europäischen Endometriose-Liga 1

2 Erhebungsbogen für ntrag auf Zertifizierung als Endometriosezentrum (Reproduktionsmedizin) 2 Name und nschrift des Endometriosezentrums Primärer nsprechpartner Internetseite zur Information der Patientinnen Tel.-Nr. für Terminvergabe in der Endometriose- Sprechstunde Fax-Nr. für efundübermittlung dresse für schriftliche nfragen Sonstige Information: Änderungen dieser aten sind unverzüglich der EuroEndoert GmbH (sek@euroendocert.de) zu melden, damit die Internetseite aktualisiert werden kann. nmerkung: ei den Fragen zu den beteiligten Personen wird ausschließlich aus Gründen der besseren Lesbarkeit die männliche Form verwendet. 2

3 Erhebungsbogen für ntrag auf Zertifizierung als Endometriosezentrum (Reproduktionsmedizin) 3 Folgende Kernpartner bilden das Endometriosezentrum: Kooperationspartner Träger wenn vorhanden Zugeordnete Leistung Von EuroEndoert zertifiziertes klinisches oder klinischwissenschaftliches Endometriosezentrum Multimodale Schmerztherapie Psychosomatik/ Psychotherapie Selbsthilfe Folgende Kooperationspartner erweitern das Endometriosezentrum: Kooperationspartner Träger wenn vorhanden Zugeordnete Leistung Physiotherapie iätberatung Rehabilitation Sonstige 3

4 Erhebungsbogen für ntrag auf Zertifizierung als Endometriosezentrum (Reproduktionsmedizin) 4 1. llgemeine ngaben zum Endometriosezentrum 1.1 Struktur des Netzwerks nforderung Es muss ein von EuroEndoert zertifiziertes klinisches oder klinischwissenschaftliches Zentrum benannt werden, mit dem kooperiert wird. Soweit für operative Therapie, Psychosomatik, Schmerztherapie und weitere Therapiemodalitäten Kooperationen bestehen, müssen diese benannt werden Mit den Kooperationspartnern sind schriftliche Kooperationsvereinbarungen zu schließen, wenn sie nicht denselben Träger wie das Zentrum haben. iese Kooperationsvereinbarungen müssen enthalten: Sicherstellung der Verfügbarkeit eschreibung der für das Endometriosezentrum relevanten ehandlungspfade und der Schnittstellen enennung der verantwortlichen Personen eschreibung der Informationsübermittlung ereitschaft, die Patientinnen leitliniengerecht, insbesondere nach der Leitlinie Endometriose zu behandeln ereitschaft, an udits teilzunehmen Einverständnis, vom Endometriosezentrum als Kooperationspartner öffentlich benannt zu werden eschreibung Ein Organigramm ist dem ntrag beizufügen 4

5 Erhebungsbogen für ntrag auf Zertifizierung als Endometriosezentrum (Reproduktionsmedizin) Interdisziplinäre Zusammenarbeit nforderung ie Kooperationspartner sollen in den ehandlungsplan mit einbezogen werden. ies betrifft bei komplexen Fällen sowohl die Einbeziehung des Zentrums bei ehandlung durch Kooperationspartner als auch die Einbeziehung der Kooperationspartner bei ehandlung im Zentrum. nsprechpartner der jeweiligen Kooperationspartner für das Endometriosezentrum für Rückfragen Verantwortlichkeit auf Facharztniveau muss definiert sein Mitarbeiter müssen benannt sein eschreibung 1.3 Kooperation mit den Klinikärzten zu denen eingewiesen wird nforderung ie Indikation für eine Maßnahme vor der Ein-/Überweisung und nach der Entlassung/Rücküberweisung muss mit der Patientin besprochen und dokumentiert werden. eschreibung der Übergabe ambulant / stationär / ambulant eschreibung E ie Erreichbarkeit des stationären ereichs für den niedergelassenen rzt muss sichergestellt sein eschreibung der (evtl. gemeinsamen) Fortbildungen Teilnahme an einem kooperativen frauenfachärztlichen oder interdisziplinären Endometriosenetzwerk 5

6 Erhebungsbogen für ntrag auf Zertifizierung als Endometriosezentrum (Reproduktionsmedizin) Zugang zur Selbsthilfe nforderung eschreibung der Selbsthilfegruppen eschreibung eschreibung der Informationsmöglichkeiten 1.5 Informationsveranstaltungen für Patientinnen nforderung Schriftliche Informationen für Patientinnen sind vorhanden und werden bei eratungen übergeben. Eigene Informationsveranstaltungen sind wünschenswert. eschreibung 1.6 Teilnahme an Weiterbildungen nforderung ie Leitung des Zentrums muss an einer Speziellen Qualifizierung auf dem Gebiet der Endometriose der SEF oder einer gleichwertigen Veranstaltung teilgenommen haben Eine von LÄK (oder zuständiger Stelle in H und ) zertifizierte ME Fortbildung mit Thema Endometriose alle 2 Jahre eschreibung 1.7 Wissenschaftliche Untersuchungen nforderung ie urchführung eigener Studien wird begrüßt ie Teilnahme an Multizenterstudien wird begrüßt eschreibung 6

7 Erhebungsbogen für ntrag auf Zertifizierung als Endometriosezentrum (Reproduktionsmedizin) Endometriosedokumentation nforderung Stammdaten, namnese, iagnostik, Therapie, Verlauf und Nachsorge müssen so dokumentiert sein, dass sie für ritte nachvollziehbar sind eschreibung der okumentation (ggf. arstellung der EV-Unterstützung) und des atensatzes nzahl der Patientinnen, die mit der iagnose (N80.x) an die KV gemeldet wurden (Quartalsstatistik), bei GOÄ- Patientinnen ggf. Strichliste. Minimum 50 pro Jahr Jährlicher ericht bis des Folgejahres an EuroEndoert. ericht muss enthalten: nzahl Pat. selbst behandelt, zur Op., zur multimodalen Schmerztherapie, Teilnahme an Fortbildungen auf dem Gebiet der Endometriose eschreibung 7

8 Erhebungsbogen für ntrag auf Zertifizierung als Endometriosezentrum (Reproduktionsmedizin) 8 2. Spezielle ngaben zur Endometriosesprechstunde nforderung Leitung und Qualifikation des Leiters. er Leiter muss Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit Schwerpunkt Gyn. Endokrinologie/Reproduktionsmedizin sein nzahl und Qualifikation der Ärzte, die Sprechstunde durchführen (Gemeinschaftspraxis, Praxisgemeinschaft, andere Kooperationsformen) eschreibung Zeitplan und Organisation der Endometriose- Sprechstunde. Eine SOP zum Vorgehen bei Endometriose muss vorliegen. Gesamtzahl der Patinnen mit Endometriose / Jahr. Minimum 50. Geeigneter Nachweis (KV-Statistik, Strichliste) E Zahl der veranlassten Maßnahmen: 1. Veranlassung einer Operation 2. Einleitung/Überweisung zur Schmerztherapie 3. Einleitung/Überweisung eines Ergänzungstherapie (Psychotherapie, kupunktur, physikalische Maßnahmen usw.) 4. Einleitung/Überweisung zu rehabilitativen Maßnahmen oder H 3. Spezielle ngaben zur Reproduktionsmedizin nforderung Leitung und Qualifikation des Leiters. eschreibung nzahl und Qualifikation der Ärzte, die Sprechstunde durchführen (Gemeinschaftspraxis, Praxisgemeinschaft andere Kooperationsformen) nzahl ehandlungszyklen/davon bei Endometriose - eratung - IUI - IVF - ISI Raum für weitere Erläuterungen 8

9 Erhebungsbogen für ntrag auf Zertifizierung als Endometriosezentrum (Reproduktionsmedizin) 9 Unterschrift des Leiters des Endometriosezentrums Unterschrift des Leiters des kooperierenden zertifizierten klinischen/klinisch-wissenschaftlichen Endometriosezentrums Unterschriften der Kooperationspartner nlagen bitte auflisten und entsprechend beifügen 9