BAND 1 LESEPROBE. Lernkarte Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt. Top-Themen zum Hammerexamen 2014/ Lernkarten 1-30

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1 BAND 1 Top-Themen zum Hammerexamen 2014/ Lernkarten 1-30 LESEPROBE Lernkarte Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt von Medizinern für Mediziner

2 Die Top-Themen zum Hammerexamen 2014/2015 Band 1: Lernkarten 1-30 Die wichtigsten Themen aus der beliebten AMBOSS-Lernkartenbibliothek amboss.miamed.de/lernkarten

3 Hinweis Die verfügbar gemachten Inhalte und Informationen sind akademischer Natur und dienen nur Informations- und Lernzwecken. Die MIAMED GmbH erstellt keine Diagnosen und erteilt ausdrücklich keine Ratschläge oder Empfehlungen hinsichtlich der Therapie konkreter Erkrankungen. Die Informationen sind nicht geeignet, zur Behandlung von realen Fällen herangezogen zu werden und ersetzen keinesfalls einen Arztbesuch. Bezüglich der zur Verfügung gestellten Informationen gilt, dass sie dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Veröffentlichung des Werkes entsprechen. Die MIAMED GmbH appelliert an die Leser, etwaige Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Für Angaben über Verfahrensweisen, Anwendungen, Applikationsformen und Dosierungen wird von der MIAMED GmbH keine Gewähr übernommen. Jede Anwendung, Applikation oder Dosierung erfolgt auf eigene Gefahr des Nutzers. Zwar sind alle fachlichen Informationen, die durch die MIAMED GmbH verfügbar gemacht werden, von Fachleuten zusammen getragen, aber sie sind nicht als Ersatz für eine persönliche und professionelle Beratung oder Behandlung durch ausgebildete und anerkannte Fachleute anzusehen. Alle Marken- und Warenzeichen, die innerhalb dieses Werkes genannt werden und gegebenenfalls durch Dritte geschützt sind, unterliegen uneingeschränkt den Bestimmungen des jeweilig gültigen Kennzeichenrechts und den Besitzrechten der jeweils eingetragenen Eigentümer. Aus einer alleinigen Nennung von Marken- und Warenzeichen ist nicht zu entnehmen, dass die genannten Inhalte nicht durch Rechte Dritter geschützt sind. Das vorliegende Werk ist urheberrechtlich geschützt. Inhaber der Urheberrechte mit Ausnahme der Prüfungsfragen (sowie zu den Prüfungsfragen gehörige Abbildungen) ist die MIAMED GmbH. Jede Verwertung ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar, wenn sie außerhalb der urhebergesetzlichen Grenzen erfolgt. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen und die Einspeicherung/Verarbeitung in elektronischen Systemen. Einige der Abbildungen in dieser Printausgabe sind Bestandteile der Prüfungsaufgaben des IMPP. Für diese gilt: Die Prüfungsaufgaben sind urheberrechtlich geschützt. Inhaber der Urheberrechte an den Prüfungsfragen ist das Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsaufgaben (IMPP) in Mainz. Ohne Zustimmung des IMPP ist jede Nutzung der Aufgaben außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes unzulässig. Zuschriften und Kritik bitte per an Alle Rechte vorbehalten Dritte Auflage 2014 MIAMED GmbH, Sachsenring 73, Köln Redaktion: Julia Baldus, Samuel Bordon, Laurin Brehmer, Dr. med. Carolin Juliane Döll, Lisa Frommke, Prof. Dr. med. Lászlo Füzesi, Dr. med. Susanne Haldenwang, Dr. med. Sebastian Harms, Kenan Hasan, Martin Hilpert, Emrah Hircin, Dr. med. Hans-Dominik Hochkirchen, Dr. med. Isabelle Hornstein, Sophie Hümbs, PD Dr. med. Wolfgang Hummerich, Dr. med. Nathalie Jazmati, Daniela Kampmeyer, Dr. med. Ehsan Khaljani, Dr. med. Lena Kruse, Maxim Liwschitz, Dr. med. Sebastian Ohm, Dr. med. Christoph Offerhaus, Andreas Plamper, Dr. med. Tina Ristau, Hannes Rössler, Dr. med. Nawid Salimi, Dr. med. Anna Schuster, Markus Sladek, Olaf Stark, Dr. med. Silvan Vesenbeckh, Dr. med. Sievert Weiss Design, Zeichnungen, Satz: Benjamin Andreae, Tim Dampmann, Fabian Quast, Tobias Jochinke Lektorat: Isabell Jehle, Alban Quast, Jasper Weiss, Marina Wolf Technische Gestaltung: Sebastian Butsch, Tilo Freiwald, Tobias Krafczyk, Madjid Salimi Beigetragen zur Erstellung dieser Printausgabe haben zudem die fleißigen Hände von: Marie Alutis, Patricia Bonaudo, Benjamin Bortfeldt, John-Maxwell Cremer, Anne Elzemann, Andreas Haese, Mohamed Rida Hanti, Franz Hutzschenreuter, Eva Sophia Kuhn, Juliane Lube, Antje Münster, Christian Rubbert, Erik Schmok, Simon Scherer, Simon Slama, Christina Vollmer Druck: Küpper Druck GmbH & Co. KG, Toyota Allee 21, Köln amboss.miamed.de/lernkarten

4 Vorwort Dritte Auflage Liebe Studentin, lieber Student, schön, dass du mit uns lernst! Wir freuen uns, nun bereits die dritte Auflage der Printausgabe der Top-AMBOSS-Lernkarten herausgeben zu können, nachdem die ersten beiden Auflage mit großem Zuspruch aufgenommen wurden. Inhaltlich sind viele Lernkarten seit der letzten Auflage überarbeitet worden und entsprechen dem neuesten Stand. Darüber hinaus haben wir uns erneut bemüht, möglichst viele Rückmeldungen und Wünsche umzusetzen: als besonders schöne Neuerung haben wir eine Vielzahl von Abbildungen wie Röntgenbilder, EKGs etc. hinzugefügt, die zuvor nur online in AMBOSS zu finden waren. Hierdurch ist der Inhalt der Printausgabe deutlich erweitert worden, so dass die Top-120-Lernkarten nun in 3 Bände aufgeteilt sind: Band 1 (Lernkarten 1-30) Band 2 (Lernkarten 31-70) Band 3 (Lernkarten ) Wir hoffen, dass wir mit der neuen Printausgabe viele Studierende glücklich machen können und wünschen dir viel Spaß beim Lesen und Lernen! Viele Grüße, dein MIAMED-Team Köln, im Juni 2014 Erste Auflage Liebe Studentin, lieber Student, schön, dass du mit uns lernst. Mit AMBOSS haben wir uns einen Herzenswunsch erfüllt - das Lernen im Medizinstudium moderner, effizienter und vielleicht auch ein wenig erfreulicher zu machen. Hierzu haben wir einerseits neueste Technik verwendet - uns aber vor allem ganz klassisch bemüht, Sachverhalte verständlich, konkret und fachlich sorgfältig zu erklären. In den letzten Monaten haben wir das Online-Programm AMBOSS mit eurer Hilfe immer weiter ausgebaut und haben immer noch längst nicht alle Ideen verwirklicht. Eine Bitte, die immer wieder an uns herangetragen wird, ist dabei eine Printausgabe der Lernkarten. Viele der AMBOSS-Funktionen und Besonderheiten sind ganz klar an einen Computer gebunden. Insbesondere die überall verfügbaren Verlinkungen, Sprechblasen und der gesamte Kreuzmodus lassen sich nicht in gedruckter Form darstellen. Inhalt, Struktur und didaktischer Aufbau der Lernkarten jedoch sind 1:1 in diese Printausgabe überführt worden. Perfekt, um parallel zum Lernen mit dem AMBOSS-Lernsystem auch offline nachlesen zu können. Insbesondere zum Wiederholen kurz vor dem Examen haben wir aus den insgesamt über 780 AMBOSS-Lernkarten 50 wichtige Themen ausgewählt, die eine besonders hohe Examensrelevanz besitzen und gut lernbar sind. An dieser Stelle möchten wir unseren besonderen Dank an Herrn PD Dr. med. Wolfgang Hummerich aussprechen. Mit unermüdlichem Engagement und seiner außerordentlichen fachlichen Kompetenz ist er uns eine große Unterstützung. Wir wünschen dir viel Spaß mit der Printausgabe und freuen uns auf deine Rückmeldung! Dein miamed-team Köln, im September 2013 amboss.miamed.de/lernkarten

5 Gut zu wissen Was ist AMBOSS? AMBOSS revolutioniert das medizinische Lernen. Es vereint Kreuzprogramm und Nachschlagewerk zu einem einzigartigen Lernsystem. Die neuen Lernhilfen ermöglichen dir, die Examensfragen besser zu verstehen und effektiver zu lernen. Bei AMBOSS ist alles perfekt vernetzt. Parallel zum Kreuzen liest du in der passenden Lernkarte die benötigten Fakten nach. Mit einem Klick kommst du an jede Information. Was sind die Lernkarten? In AMBOSS sind über 800 Lernkarten enthalten, die das gesamte bisher examensrelevante Wissen der vergangenen Jahre enthalten. Alle Lernkarten sind prägnant formuliert, an Leitlinien orientiert und auf klinische Inhalte fokussiert. Wie sind die Top-120-Lernkarten ausgewählt? Die Printausgabe enthält 120 der über 800 Lernkarten, die besonders hohe Examensrelevanz besitzen. Die Examensrelevanz lässt sich in AMBOSS anhand des IMPPacts beurteilen. Dieser zeigt an, wie häufig der Inhalt der Lernkarte bereits geprüft wurde. Welche Unterschiede gibt es zwischen der Online-Version und der Printausgabe? Die Online-Version beinhaltet einen komplexen Kreuzmodus mit über Examensfragen, die eng mit den Lernkarten vernetzt sind. Diese Examensfragen und natürlich auch alle Funktionen, die damit zusammenhängen (didaktische Hilfen wie Oberarztkommentar oder Texthighlighting sowie die gesamte statistische Auswertung) sind in der Printausgabe natürlich nicht enthalten. In der Online-Version ist durch die Verlinkung von mehr als Fachbegriffen ein interaktives Lernen und Surfen möglich. Dank etwa Querverlinkungen kannst du jederzeit deine medizinische Neugier befriedigen und nachlesen, was du noch nicht verstanden hast. Viele Begriffe werden zusätzlich erklärt bzw. übersetzt, wenn du mit dem Cursor darüberfährst ( Lexikoneinträge ) - auch dies ist einer Printausgabe nicht abzubilden. Um ein schnelleres Auffinden der Inhalte zu ermöglichen und vertiefende Informationen auch in der Printversion zugänglich zu machen, besitzt die Printversion ein Sachregister. In diesem werden Begriffe zum Teil direkt erklärt oder es wird auf eine Seite im Buch verwiesen, auf der sie erläutert werden. Online sind die Lernkarten so ausführlich wie nötig, aber so knapp wie möglich gehalten. Dies wird durch Elemente wie Sprechblasen ermöglicht, deren Inhalt erst erscheint, wenn du mit dem Cursor darüberfährst. In der Printausgabe sind die Inhalte der Sprechblasen ausgeschrieben (grau-kursive Schrift), so dass diese Version umfassender erscheint. Online besteht die Möglichkeit, Lernkarten durch die Funktion Eigene Ergänzungen zu individualisieren und diese dauerhaft zu speichern. Diese Funktion ist in der Printausgabe natürlich nicht abzubilden - wenn ihr also Ergänzung nicht verlieren möchtet, ergänzt sie am besten digital. In der Online-Version der Lernkarten gibt es die Rubrik Tipps & Links, wo hilfreiche Verlinkungen zu weiterführender Literatur, Lernempfehlungen, externen Videos etc. aufzurufen sind. Teilweise wird im Text der Lernkarten hierauf verwiesen - allerdings sind diese Verlinkungen in der Printausgabe nicht realisierbar, so dass die Rubrik Tipps & Links in der Printausgabe nicht aufgeführt wird. Die Markierungen besonderer Strukturen in Abbildungen sind in der Online-Version individuell ein- und auszublenden - in der Printausgabe werden die Abbildungen, die Markierungen enthalten, doppelt angezeigt, also parallel nebeneinander, einmal mit und einmal ohne Markierung. Darüberhinaus sind in der Online-Version der Lernkarten viele Lehrvideos eingebettet. amboss.miamed.de/lernkarten

6 Wie kann ich die AMBOSS Printausgabe der Top-120-Themen nutzen? Es empfiehlt sich, AMBOSS online und die AMBOSS Printausgabe parallel zu nutzen, da die Inhalte intensiv aufeinander abgestimmt sind. Die Printausgabe ist eine ideale Ergänzung zur Online-Version, wenn man gern offline lesen möchte, selbst Markierungen oder Kommentare ergänzen möchte oder einfach keine Lust mehr auf Bildschirme hat. Es beinhaltet jedoch sowohl inhaltlich als auch technisch nur einen gewissen Teil der gesamten AMBOSS-Funktionalität. Fakten zur Printausgabe der Top-120-Themen Die 120 wichtigsten AMBOSS-Lernkarten in aktuellster Version Aufteilung in drei Bände: Band 1 (Lernkarten 1-30), Band 2 (Lernkarten 31-70) und Band 3 (Lernkarten ) Jeweils ca. 350 Seiten, DIN-A4, gebunden Vollfarbdruck Markierung der bisher in Examen abgefragten Fakten Übersichtstabellen, didaktische Illustrationen und vieles mehr Ausführliches Sachverzeichnis Neu: umfassendes Bildmaterial wie EKGs, radiologische Bilder, fotographische Abbildungen etc. sowie zugehörige Markierungen besonderer Strukturen Um in Zukunft jederzeit Lernkarten in Printform auf dem neuesten Stand zur Verfügung stellen zu können, haben unsere Programmierer eine automatische Konvertierfunktion entwickelt, mit der die aktuelle Printausgabe erstellt wurde. Dabei sind minimale Einbußen in Bezug auf Zeilen- und Seitenumbruch nicht immer auszuschließen. Wir bitten dies zu entschuldigen. Wo kann ich die Printausgabe kaufen? Alle weiterführenden Informationen zur Printausgabe der Top-120-Themen und die Möglichkeiten zum Kauf findest du unter: Um AMBOSS online kennenzulernen, kannst du dich unter registrieren und 5 Tage kostenlos testen. amboss.miamed.de/lernkarten

7 Legende Highlighting Bonus- Wissen Cave! Merke! Merkspruch Altes Wissen Gelbe Markierung: Examens-Highlighting Diese Fakten wurden in vergangenen Examen abgefragt. Online ist das Examens-Highlighting mit dem Stift-Symbol an- und auszuschalten. Grau-kursive Schrift: Bonus-Wissen Hier verstecken sich Bonus-Informationen, die du nicht in jedem Fall lesen musst, die aber bei Interesse weiterführende Details oder Erklärungen enthalten. Bei AMBOSS online findet man diesen Text, wenn man mit dem Cursor über das Sprechblasen-Symbol fährt. Rot umrandeter Text: Cave Hier sind typische Gefahrsituationen des klinischen Alltags hervorgehoben. Grün umrandeter Text: Merke Hier sind Informationen enthalten, die man sich einprägen sollte, da sie z.b. klinisch besonders relevantes Wissen enthalten. Blau umrandeter Text: Merksprüche Hier sind Merksprüche enthalten, um das Erinnern etwas leichter zu machen. Graue Markierung: Veraltetes Wissen Diese Inhalte entsprechen nicht mehr dem heutzutage üblichen medizinischen Wissen. Es können z.b. veraltete Klassifikationen oder Therapien enthalten sein, die aber dennoch genannt werden, da sie z.b. in vergangenen Examen abgefragt wurden oder noch im klinischen Alltag zu finden sind. Punkte neben den Titeln und Überschriften: IMPPact Der IMPPact zeigt an, wie häufig ein Thema in der Vergangenheit bereits geprüft wurde - also die Examensrelevanz. Je mehr Punkte neben dem Titel der Lernkarten bzw. den grau hinterlegten Überschriften stehen, desto höher ist der IMPPact und damit die Examensrelevanz dieses Themas. Es sind 0-5 Punkte möglich. amboss.miamed.de/lernkarten

8 Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt (ACS) Abstract Unter dem Begriff "akutes Koronarsyndrom" (acute coronary syndrome, ACS) werden neben dem plötzlichen Herztod (sudden cardiac death, SCD) drei Krankheitsbilder aufgrund ihrer in der Notfallmedizin zunächst häufig nicht unterscheidbaren Symptomatik zusammengefasst: Die instabile Angina pectoris, der Nicht- ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und der ST-Hebungsinfarkt (STEMI). Ein akut einsetzender, anhaltender Thoraxschmerz mit Ausstrahlung in den linken Arm, den Hals oder das Epigastrium stellt dabei das Leitsymptom dar und kann von Angstgefühlen, aber auch Luftnot und vegetativer Symptomatik begleitet sein. Ätiologisch liegt zumeist eine Atherosklerose mit der Ausbildung von instabilen Plaques zugrunde, die durch Ruptur zum teilweisen oder vollständigen Gefäßverschluss führen können. Bei instabiler Angina pectoris kann sich dabei die temporär ischämische Situation stabilisieren oder in einen akuten Myokardinfarkt übergehen - der Infarkt kann aber auch ohne vorherige Angina pectoris-beschwerden auftreten und ist selbst häufig die Erstmanifestation einer Koronararterienerkrankung. Die pathophysiologischen Grundlagen der KHK werden ebenso wie die Angina pectoris in einer eigenen Lernkarte behandelt. In dieser Lernkarte ist ausschließlich das akute Koronarsyndrom mit Diagnostik und Therapie zu finden. Neben der wegweisenden Klinik steht vor allem die elektrokardiographische und laborchemische Untersuchung im Vordergrund. Im Gegensatz zur Angina pectoris sind der NSTEMI und STEMI durch einen Untergang von Herzmuskelgewebe charakterisiert - diagnostisch nachweisbar durch die Freisetzung von "Herzenzymen": Troponin T ist als herzmuskelspezifischer Marker ca. 3-4 Stunden nach Infarktbeginn nachweisbar. Der STEMI ist als einzige Entität des akuten Koronarsyndroms durch spezifische Infarktveränderungen (z.b. ST-Hebung) im EKG nachweisbar, wodurch sich schon in der Akutsituation Hinweise auf Infarktlokalisation und -ausmaß ergeben. In der Akutsituation bestehen bei Verdacht auf ein ACS feste Algorithmen der medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapie, die für alle drei Verlaufsformen des ACS gleichermaßen gelten: Gerinnungshemmung, Analgesie, Herzrhythmuskontrolle und ggf. O 2 -Gabe. Die weitere Therapie wird dann je nach dem Ergebnis der Diagnostik (zeitnah: "Time is muscle") geplant. Beim STEMI ist eine schnellstmögliche Herzkatheterintervention indiziert, während beim NSTEMI die Intervention früh-elektiv (2-72h) durchgeführt werden sollte. Definition Das akute Koronarsyndrom kann sich als plötzlicher Herztod (sudden cardiac death, SCD) sowie als eine der hier aufgeführten Erkrankungen manifestieren: Instabile Angina pectoris Infarkttypische Symptomatik (>20min) (in Ruhe oder bei geringster Belastung) Jede neu aufgetretene Angina pectoris (De-novo-Angina) oder zunehmende Angina pectoris (Crescendo-Angina) Angina pectoris nach Myokardinfarkt Troponin T negativ [Wenn positiv: Per definitionem NSTEMI/STEMI!] Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) Infarkttypische Symptomatik (>20min) Unauffällige bzw. unspezifische EKG-Befunde [ST-Strecken-Senkungen, R-Verlust oder T-Wellen-Abnormalitäten möglich.] Troponin T positiv Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt - Stand: 06/

9 ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) Infarkttypische Symptomatik (>20min) Länger als 20 Minuten anhaltende ST-Strecken-Hebung oder neu aufgetretener Linksschenkelblock [Maskiert ggf. eine ST-Hebung und ist bei Manifestation zusammen mit typischer Infarkt-Symptomatik als STEMI zu werten!] Troponin T positiv Epidemiologie Myokardinfarkt Etwa 40% aller Infarkte ereignen sich in den Morgenstunden > (2:1) Nur etwa 70% aller Patienten mit Myokardinfarkt erreichen lebend eine Notaufnahme, ca. 50% aller Infarktpatienten versterben innerhalb der ersten 4 Wochen, weitere 5-10% aller Infarktpatienten versterben nach Entlassung aus dem Krankenhaus innerhalb von 2 Jahren an plötzlichem Herztod Pathophysiologie Risikofaktoren KHK (Dieser Abschnitt wird in der Lernkarte "Grundlagen der koronaren Herzkrankheit" behandelt) Relative Koronarinsuffizienz (Dieser Abschnitt wird in der Lernkarte "Grundlagen der koronaren Herzkrankheit" behandelt) Absolute Koronarinsuffizienz Kurzfassung: Risikofaktoren KHK Atherosklerose Instabile Plaque Plaqueruptur Thromboembolische Auflagerung Akutes Koronarsyndrom Myokardnekrose Instabile Angina pectoris Plaqueruptur mit thrombotischer Auflagerung Wechselspiel: Thrombusbildung Endogene Thrombolyse (verhindert komplette Gefäßokklusion) Übergang in stabile Situation oder akuten Myokardinfarkt möglich Myokardinfarkt Ausdehnung des Infarktareals STEMI = transmural NSTEMI = Innenschicht ("letzte Wiese" [Die Herzmuskulatur wird von außen nach innen versorgt, so dass die Innenschicht am schlechtesten durchblutet ist. Daher wird für die von einer Ischämie als Erstes betroffene Innenschicht der Begriff "letzte Wiese" verwendet.]) Mögliche Genese Plaqueruptur mit komplettem Gefäßverschluss eines zuvor: Leicht- bis mittelgradig stenosierten Gefäßes (vorher Beschwerdefreiheit) [Durch die geringer ausgeprägte Kollateralisierung kann es hier zu fulminanterem Verlauf kommen!] Höhergradig stenosierten Gefäßes (vorher Angina pectoris) Stenosierung >90% oder Embolus Koagulationsnekrose (siehe "Pathologie") [Erste irreparable Nekrosen nach ca. 40min. mit subendothelialem Beginn - nach 4-5h Infarzierung der Infarktränder und der epikardialen Schichten.] Entgegen früherer pathophysiologischer Überlegungen, dass ein zunehmend stenosierender Plaque zum Myokardinfarkt führt, weiß man mittlerweile, dass die meisten Infarktgeschehen durch die Ruptur eines zuvor kaum stenosierenden, sogenannten "instabilen Plaques" zustandekommen! [Stenosierende (stabile) Plaques sind dagegen für die belastungsabhängige Angina pectoris verantwortlich] Instabile Plaques wachsen abluminal ("vom Lumen weg" und daher kaum stenotisch), sind lipidreich und von einer dünnen fibrösen Kappe bedeckt Hohe Rupturgefahr, die durch einen akuten Verschluss des Gefäßes zum Infarkt führt Da die Koronarangiographie lediglich das Lumen darstellt, entgehen diese instabilen Plaques einer 18 Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt - Stand: 06/2014

10 elektiven Untersuchung [Instabile Plaques lassen sich durch eine intravasale Ultraschalluntersuchung darstellen (keine Methode des klinischen Alltags)] Die elektive Revaskularisation stenotischer Gefäße führt daher in erster Linie zu einer Symptomlinderung der Angina pectoris und weniger zur Verhinderung eines Myokardinfarktes! Symptome/Klinik Allgemeine Symptome [Die Symptomatik (akuter Thoraxschmerz) aller drei Verlaufsformen des akuten Koronarsyndroms kann prinzipiell ähnlich sein - eine Einteilung gelingt erst durch Beobachtung des klinischen Verlaufs (spontane Besserung/Verschlechterung?) bzw. durch apparative Diagnostik (EKG, Koronarangiographie, Bildgebung)!] Akut einsetzender, anhaltender, retrosternaler Schmerz (siehe auch Angina pectoris) Lokalisation (nach Häufigkeit): Retrosternal > Linksthorakal > Linker Arm > Linke Schulter > Hals/Unterkiefer/Rücken > Epigastrium Vegetative Symptomatik: Schweißausbrüche, Übelkeit und Erbrechen Ansprechen auf Nitrate kann Hinweis auf eine Myokardischämie sein - Unvollständiges Ansprechen deutet eher auf einen Myokardinfarkt als auf einen Angina pectoris-anfall hin [Die diagnostische Wertigkeit ist umstritten, da Studien gezeigt haben, dass auch bei nicht-kardialer Erkrankung durch die Gabe von Nitraten eine Schmerzlinderung erreicht werden kann] Verlaufsformen Instabile Angina pectoris Übergang in stabile Situation oder zum Myokardinfarkt Myokardinfarkt (NSTEMI/STEMI) Stärkere, länger andauernde Schmerzen als bei AP-Beschwerden [Die Unterscheidung zwischen Myokardinfarkt und Angina pectoris wird jedoch aufgrund der diagnostischen Ergebnisse getroffen - eine Differenzierung anhand der Klinik ist nicht möglich!] Evtl. Schocksymptomatik (RR, HF, Blässe) Schwere Begleitsymptome (Dyspnoe, Todesangst, Schwitzen, Unruhe) Besonderheiten Frauen Häufig nur "retrosternales Druckgefühl" Etwas seltener Schmerzen Auftreten mit ausschließlich unspezifischen vegetativen Symptomen möglich Diabetiker Häufig "stumme Infarkte" aufgrund Polyneuropathie Leitsymptom Brustschmerz kann vollständig fehlen Inferiorer Hinterwandinfarkt Epigastrische Schmerzen, die leicht mit einer Refluxösophagitis verwechselt werden Gehäuft Bradykardie! Eine anhaltende Angina pectoris ist zwar typisch für ein akutes Koronarsyndrom, aber insbesondere bei Frauen, älteren oder herzoperierten Patienten sowie bei Patienten mit Diabetes mellitus oder chronischer Niereninsuffizienz erschweren andersartige, "atypische" Symptome (abdominelle Schmerzen, Übelkeit, zunehmende Luftnot) die richtige klinische Einschätzung! Diagnostik Anamnese/körperliche Untersuchung Risikofaktoren/Familienanamnese ( Allgemeine Risikofaktoren für die Entstehung einer Arteriosklerose) Inspektion Zyanose, Blässe, Orthopnoe Palpation (z.b. Herzfrequenz) Auskultation Herz: Systolikum bei Ventrikelseptumperforation, Ventrikelperforation (Perforation der freien Wand), Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt - Stand: 06/

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12 Anatomie der Koronarterien (ventral) Anatomie der Koronarterien (dorsal) Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt - Stand: 06/

13 EKG einer 70-jährigen Patientin mit STEMI in der Akutsituation: 12-Kanal EKG-Befund: Linkstyp, Sinusrhythmus, Herzfrequenz ca. 90/min (Papiervorschub 25mm/s), ventrikuläre (A) und supraventrikuläre (B) Extrasystolen, ST-Hebungen (deutlich in V2 V5) als Zeichen eines akuten Vorderwandinfarkts, bereits deutliches Q in V1 und V3. 22 Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt - Stand: 06/2014

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19 Fondaparinux 2,5mg/Tag s.c. [Wird gegenüber niedermolekularem und unfraktioniertem Heparin wegen geringerer Blutungskomplikationen bevorzugt. Erfolgt eine PCI, muss zusätzlich ein Bolus unfraktionierten Heparins (85 IE/kg Körpergewicht) gegeben werden.] oder Enoxaparin 1mg/kg Körpergewicht 2x/Tag s.c. [Indiziert, wenn Fondaparinux nicht verfügbar ist] oder Unfraktioniertes Heparin i.v. (initial 5000 IE; Ziel-PTT: Sekunden) [Indiziert, wenn vorhergenannte Antikoagulantien nicht verfügbar sind.] Dauer der Antikoagulation Absetzen nach invasiver Therapie, wenn nicht aus anderem Grund erforderlich Fortführung bis Klinikentlassung, wenn konservative Therapie erfolgt Beruhigung und Analgosedierung [Die Beruhigung senkt den Sympathikotonus und dadurch den Sauerstoffbedarf des Herzens] Morphin (5mg i.v.) Benzodiazepine (z.b.: Diazepam) Senkung der Vorlast Nitrate (Nitroglycerin oder ISDN) [Keine Verbesserung der Prognose - Einsatz vor allem in der Akutphase!] Ansprechen auf Nitroglycerin kann Hinweis auf Myokardischämie sein Kontraindiziert bei niedrigem RR oder vorheriger Einnahme (innerhalb 24h) von PDE-5-Hemmern (z.b. Sildenafil) Betablocker (i.v. oder p.o.) [Betablocker können ein Kammerfilmmern verhindern und senken die Mortalität] Präparate ohne partiellen Agonismus an Beta-Rezeptoren (PAA), z.b. Metoprolol Beachtung der Kontraindikationen [Bspw. Bradykardie, Hypotonie] Evtl. CSE-Hemmer (Statine) [Bewirken eine Plaque-Stabilisierung]! Betablocker dürfen bei Bradykardie, Hypotonie oder kardiogenem Schock nicht gegeben werden!! Eine i.m. Injektion in der Prähospitalphase kann zu unspezifischer CK-Erhöhung führen bzw. bei gleichzeitiger Fibrinolyse/Antikoagulationstherapie zu Blutungen und ist daher kontraindiziert! Zusammenfassung der Akutmaßnahmen bei starkem Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom Behandlung der Symptome Sauerstoff per Maske oder Nasensonde (4-8 Liter), wenn Sauerstoffsättigung <90% Nitrate sublingual oder intravenös (Vorsicht bei Hypotonie) Analgesie: Morphin i.v. oder s.c. (3-5 mg) "Blutverdünnung" Thrombozytenaggregationshemmung ASS ( mg oral, alternativ mg i.v.) plus Ticagrelor (180mg oral) oder ein anderer P2Y 12 -Rezeptorantagonist Antikoagulation: Fondaparinux (2,5mg s.c.) oder ein anderes Antikoagulans Ggf. Betablocker Sofortiger Transport in ein Zentrum mit Herzkatheterlabor Befundabhängiger Algorithmus STEMI: Schnellstmögliche Durchführung einer PTCA (evtl. Ballondilatation mit Stenteinlage) Alternativ: Thrombolytische Therapie ("Lyse") Definition: Konservative Therapie mit Aktivatoren der Fibrinolyse (Fibrinolytika, Thrombolytika) Indikation: PTCA nicht binnen Minuten verfügbar [In Deutschland aufgrund der flächendeckenden medizinischen Versorgung nahezu immer möglich.] und Beschwerdebeginn <12 Stunden zurückliegend, ggf. "Notfall-Lyse" bei erfolgloser Reanimation Besonderheiten Schwerwiegende Blutungskomplikationen möglich (z.b. intrazerebrale Blutung) Auch nach erfolgreicher Lyse sollte im Verlauf eine PTCA erfolgen 28 Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt - Stand: 06/2014

20 NSTEMI: Rasche Durchführung einer PTCA innerhalb von 2-72h [Je nach klinischer Symptomatik und Risikofaktoren (z.b. HRST, kardiovaskuläre Instabilität, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz) zeitnahe oder eher elektive Intervention.] Typische Symptomatik ohne EKG-Veränderungen oder Herzenzym-Nachweis Stationäre Aufnahme, Überwachung Kontrolle von EKG und Herzenzymen (sechs Stunden nach Aufnahme) [Durch hochsensitive Troponin-Assays, die mittlerweile in der Klinik eingesetzt werden, spielen nicht nur die absoluten Troponin-Werte, sondern vor allem die Veränderungen des Troponins (insbesondere bei grenzwertig erhöhten Werten) im zeitlichen Verlauf eine entscheidende Rolle (Delta Trop. T). Eine Zunahme um 20% ist hierbei als signifikanter Anstieg anzusehen. Durch diese hochsensitiven Troponin-Assays ist zum Ausschluss eines NSTEMI mit Risikomerkmalen eine Troponin-Bestimmung bei Aufnahme ausreichend, vorausgesetzt der Schmerzbeginn liegt länger als 6 Stunden zurück. Ist dies nicht der Fall, muss eine weitere Abnahme nach 3 (bzw. 6) Stunden erfolgen.] Weitere Abklärung: Nicht-invasive Diagnostik (z.b. Echokardiographie) und Differentialdiagnostik! Beim ST-Hebungsinfarkt (STEMI) gilt "Time is muscle"! Weitere Maßnahmen Medikamentöse Sekundärprophylaxe: Siehe Abschnitt "Prävention" und Lernkarte "PTCA" Indikationen für operativen Eingriff: Siehe Koronararterienchirurgie Komplikationen Frühkomplikationen (innerhalb 48 Stunden) Plötzlicher Herztod Herzrhythmusstörungen Ventrikuläre Extrasystolen Ventrikuläre Tachykardien (häufig: ca %) Kammerflimmern Vorhofflimmern Sinusbradykardien Akute Linksherzinsuffizienz [Stauung im Kreislauf mit Lungenödem] Kontraktionsausfall durch untergegangenes Myokard Akute Mitralklappeninsuffizienz durch Dysfunktion oder Riss eines Papillarmuskels oder von Sehnenfäden diagnostischer Hinweis: Neu aufgetretenes Systolikum Rupturen (durch die entstandene Myokardnekrose) Herzwandruptur mit Herzbeuteltamponade Ventrikelseptumruptur mit Rechtsherzversagen diagnostischer Hinweis: Neu aufgetretenes Systolikum Kardiogener Schock Spätkomplikationen (mittel- und langfristige Folgeerkrankungen) Herzwandaneurysma (Ventrikelaneurysma) 10-20% der Patienten Hinweis: Persistierende [>3 Wochen nach Infarktgeschehen] ST-Streckenhebungen und T-Negativierungen Diagnostik: Echokardiographie Komplikationen Herzrhythmusstörungen (Gefahr des Kammerflimmerns) Ruptur Herzbeuteltamponade Thrombusbildung Thromboembolie (Schlaganfall, mesenteriale Ischämie, Niereninfarkt [Niereninfarkte führen zur Ausbildung von keilförmigen Narben im Nierenparenchym], akuter arterieller Extremitätenverschluss) Therapie: Zunächst Antikoagulation, ggf. Operation Arterielle Embolien mit Risiko für zerebralen Insult [Zeigt sich in der Echokardiographie ein Thrombus im linken Ventrikel, wird zur Verhinderung einer Embolie zusätzlich eine 3-monatige Antikoagulation empfohlen.] Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt - Stand: 06/

21 Reinfarkt Perikarditis Pericarditis epistenocardica ("Frühperikarditis"): Innerhalb der ersten Woche entstehende Komplikation bei großen epikardnahen Infarkten Postmyokardinfarkt-Syndrom (Dressler-Syndrom, "Spätperikarditis"): Mehrere Tage bis Wochen nach Infarktereignis auftretende abakterielle Herzbeutelentzündung (evtl. mit Pleuritis) Nachweis von zirkulierenden Antikörpern gegen Herzmuskelzellen (autoimmune Genese) Schmerzlindernde und entzündungshemmende Therapie mit NSAR, ggf. Glukokortikoide Seltene Komplikation: Hämatoperikard/Perikardtamponade Herzinsuffizienz Linksventrikulärer Thrombus : Thorax-CT nach i.v.-km-gabe, axial: Hypodense Struktur im Bereich der Spitze des linken Ventrikels, die sich gegen das mit Kontrastmittel angereicherte, hyperdense Blut scharf abgrenzt. Deutliche Verschmälerung des angrenzenden Myokards. Diagnose: Linksventrikulärer Thrombus bei Z.n. Myokardinfarkt. Prävention Jeder Patient, der einen Myokardinfarkt erlitten hat, sollte zur Rezidiv- bzw. Sekundärprophylaxe [Bei der KHK werden alle Maßnahmen, die das Rezidivrisiko nach stattgehabtem Ereignis senken, als Sekundärprävention bezeichnet. Streng genommen handelt es sich aber um eine Tertiärprävention.] folgende Behandlung erhalten: Thrombozytenaggregationshemmung [Bei Patienten mit einem Ulkus oder einer gastrointestinalen Blutung in der Anamnese, die eine kombinierte Gabe von Acetylsalicylsäure und P2Y 12 -Rezeptorantagonisten erhalten, wird die prophylaktische Medikation mit einem Protonenpumpeninhibitoren empfohlen] ASS mg/d lebenslang [Deutliche Reduktion erneuter kardialer Ereignisse (um bis zu 50%!)] Zusätzlich ein P2Y 12 -Rezeptorantagonist für bis zu 12 Monate (duale Thrombozytenaggregationshemmung) [Vor einem großen chirurgischen Eingriff sollte zur Verhinderung schwerwiegender Blutungen (falls kein hohes Risiko für ischämische Komplikationen besteht) ein Absetzen erwogen werden. Prasugrel sollte 7 Tage vorher abgesetzt werden, Ticagrelor und Clopidogrel 5 Tage vorher.] Ticagrelor 90mg 2x/d oder Prasugrel 10mg 1x/d oder Clopidogrel 75mg 1x/d Evtl. Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten (z.b. Abciximab) [Bspw. bei Hochrisikopatienten nach PCI] CSE-Hemmer [Wirken Plaque-stabilisierend, zudem Beeinflussung des meist ungünstigen Lipidprofils] Senkung des LDL-Cholesterins unter 100 mg/dl, bei Hochrisikopatienten auf unter 70 mg/dl Gabe unabhängig vom Lipidstoffwechsel indiziert! ACE-Hemmer [Verhinderung des ungünstigen "Remodeling" im Infarktareal] Betablocker ohne PAA [Bei allen Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion und Fehlen von Kontraindikationen empfohlen] Antiarrhythmische Wirkung, Senkung der Herzarbeit (antiischämische Wirkung) 30 Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt - Stand: 06/2014

22 Ggf. Aldosteronantagonisten [Indiziert, wenn die linksventrikuläre Ejektionsfraktion 35% beträgt und zudem eine Erkrankung an Diabetes mellitus oder Linksherzinsuffizienz vorliegt.] Beratung: Risikofaktoren minimieren [Wie Nikotinkarenz, optimale Blutdruckeinstellung, aber bspw. auch Influenzaimpfung (eine Influenza-Infektion kann bei KHK-Patienten zu einem bedrohlichem Verlauf führen und auch kardiovaskuläre Ereignisse begünstigen)], Einbindung in ein Rehabilitationsprogramm und/oder Programm zur Sekundärprävention Siehe auch "Therapie arteriosklerotisch bedingter Erkrankungen" zu allgemeinen Empfehlungen bei koronarer Herzkrankheit Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt - Stand: 06/

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