Marienhospital Osnabrück. Qualitätsbericht. für das Berichtsjahr. Bericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V erstellt Mai 2014

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1 Marienhospital Osnabrück Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2012 Bericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V erstellt Mai 2014 Erstes Krankenhaus mit KTQZertifikat, Preisträger KTQAward Erstes Krankenhaus mit procum CertZertifikat, Preisträger pccpreis

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung... 3 Teil A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses... 4 A1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A2 Name und Art des Krankenhausträgers... 5 A3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 5 A4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 6 A5 Medizinischpflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 6 A6 Weitere nichtmedizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A7 Aspekte der Barrierefreiheit... 8 A8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 9 A9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 9 A10 Gesamtfallzahlen... 9 A11 Personal des Krankenhauses A12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements A13 Apparative Ausstattung A14 Patientenorientiertes Lob und Beschwerdemanagement Teil B Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B[1] Fachabteilung Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Rettungsmedizin, Schmerztherapie B[2] Fachabteilung Klinik für Augenheilkunde B[3] Fachabteilung Klinik für Allgemein und Viszeralchirurgie B[4] Fachabteilung Klinik für Gefäßchirurgie B[5] Fachabteilung Klinik für Neurochirurgie und Wirbelsäulenchirurgie B[6] Fachabteilung Klinik für Unfall, Hand und Wiederherstellungschirurgie B[7] Fachabteilung Klinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde B[8] Fachabteilung Klinik für HalsNasenOhrenheilkunde, Kopf und Halschirurgie B[9] Fachabteilung Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Gastroenterologie, Hepatologie, Stoffwechselerkrankungen, Endokrinologie, Infektiologie, Onkologie und Akutgeriatrie B[10] Fachabteilung Klinik für Innere Medizin / Kardiologie, Angiologie und Nephrologie B[11] Fachabteilung Klinik für Radiologie B[12] Fachabteilung Institut für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie, Hämostaseologie und Transfusionsmedizin Teil C Qualitätssicherung C1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an DiseaseManagementProgrammen (DMP) nach 137f SGB V C4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 2 von 93

3 Abbildung: Ausschnitt Gebäudefront Marienhospital Osnabrück Einleitung Das Marienhospital Osnabrück (MHO) ist als Akutkrankenhaus mit 525 Betten für die Versorgung von rund Einwohnern in Stadt und Landkreis Osnabrück, im übrigen Niedersachsen, im angrenzenden NordrheinWestfalen und darüber hinaus zuständig. Zusätzlich sind wir Mitträger des Christlichen Kinderhospitals Osnabrück, das mit 156 Betten/Plätzen eines der größten Kinderkrankenhäuser Niedersachsens ist und sich in unmittelbarer Nachbarschaft und Anbindung zum MHO befindet. In elf chefärztlich geleiteten Klinikbereichen und einem Institut werden bei uns aktuell jährlich fast Patienten stationär und über Patienten ambulant versorgt. Kein Krankenhaus in der Region Osnabrück behandelt mehr Patienten. Gegründet wurde das Marienhospital Osnabrück vor fast 155 Jahren am 20. August 1859 durch den Bischof von Osnabrück. Namenspatronin unseres Hauses ist die damalige Landesfürstin, Königin Marie von Hannover, die das junge Marienhospital auch finanziell unterstützte. Von den eher bescheidenen Anfängen mit einem Medizinalrat für die ärztliche Versorgung und drei Schwestern in der Pflege hat sich das Marienhospital ständig weiterentwickelt. So sehr die medizinische und pflegerische Leistungsfähigkeit in unserer Geschichte auch gewachsen ist, haben wir doch immer unser konfessionelles Selbstverständnis und die ganzheitliche Sicht auf unsere Patienten bewahrt. Unser Ziel ist die medizinischpflegerische Versorgung auf höchstem fachlichem Niveau bei gleichzeitiger persönlicher Zuwendung zu jedem unserer Patienten und seiner Angehörigen. Heute sind in unserem Haus in den verschiedensten Berufsgruppen und Abteilungen rund Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter beschäftigt. So sind wir ein bedeutender Arbeitgeber in der Region und schon fast ein kleines Dorf' in der Innenstadt von Osnabrück. Wir sind Teil des Verbundes der NielsStensenKliniken, dem weitere Krankenhäuser und Einrichtungen in der Region Osnabrück angehören. Niels Stensen war im 17. Jahrhundert ein geachteter Arzt und Wissenschaftler, wurde Priester und Bischof und war als Apostolischer Vikar auch für die Region Osnabrück zuständig. In beidem, Geistlichkeit und Wissenschaftlichkeit, ist er uns Vorbild. Qualitätsmanagement hat in unserem Haus eine lange Tradition wurde das hauptamtlich besetzte Qualitätsmanagement eingerichtet. Im Jahr 2000 nahmen wir als eines von 25 Pilotkrankenhäusern an der Erprobung des seinerzeit noch in Entwicklung befindlichen KTQZertifizierungsverfahrens teil wurden wir Modellkrankenhaus der konfessionellen Zertifizierungsgesellschaft procum Cert und haben 2002 als erstes Krankenhaus überhaupt ein Zertifikat nach KTQ erhalten und gleichzeitig die Erfüllung der zusätzlichen procum Cert Anforderungen nachgewiesen. Das Zertifikat gilt seither unterbrechungsfrei und wurde von uns jeweils fristgerecht nach drei Jahren erneuert. Für die hohen Punktzahlen, die wir von den Gutachtern erhalten haben, wurden wir in früheren Zertifizierungen über das eigentliche Zertifikat hinaus ausgezeichnet. Die KTQ hat uns mit dem Qualitätspreis KTQAward' ausgezeichnet, die procum Cert hat uns zweimal den Qualitätspreis Bestes Krankenhaus' verliehen. Unsere Qualitätsorientierung werden wir auch in Zukunft beibehalten. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dipl.Kfm. (FH) Qualitätsmanagementbeauftragter, Ralf Döhr Assistent der Geschäftsführung Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dipl.Kfm. (FH) Johannes Düvel Krankenhausdirektor Link zur Homepage des Krankenhauses: Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 3 von 93

4 Teil A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 4 von 93

5 A1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses IKNummer des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Anschrift: NielsStensenKliniken Marienhospital Osnabrück Bischofsstraße Osnabrück Telefon: 0541 / Fax: 0541 / Internet: information@mho.de Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel, Vorname, Name: Position: Telefon Fax Prof. Dr. med. Jörg Heckenkamp Ärztlicher Direktor, Chefarzt Gefäßchirurgie 0541 / / gefaesschirurgie@mho.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Vorname, Name: Position: Telefon Fax Dieter Torbrügge Pflegedirektor 0541 / / pflegedirektion@mho.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel, Vorname, Name: Position: Telefon Fax Dipl.Kfm. (FH) Johannes Düvel Krankenhausdirektor 0541 / / verwaltung@mho.de A2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Marienhospital Osnabrück GmbH (mit den Gesellschaftern NielsStensenKliniken GmbH und Bischöflicher Stuhl zu Osnabrück) Art: freigemeinnützig A3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 5 von 93

6 A4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / A5 Medizinischpflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinischpflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 Angehörigenbetreuung/beratung/seminare MP53 Aromapflege/therapie MP54 Asthmaschulung MP04 Atemgymnastik/therapie MP55 Audiometrie/Hördiagnostik MP06 Basale Stimulation MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik MP12 BobathTherapie (für Erwachsene und/oder Kinder) MP14 Diät und Ernährungsberatung MP69 Eigenblutspende MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik MP21 Kinästhetik MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel und/oder Gruppentherapie MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP35 MP36 MP37 MP38 MP63 MP64 MP39 MP05 MP13 MP65 MP66 MP41 MP42 MP43 MP44 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Säuglingspflegekurse Schmerztherapie/management Sehschule/Orthoptik Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stillberatung Stimm und Sprachtherapie/Logopädie Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 6 von 93

7 MP45 MP47 MP48 MP50 MP51 MP52 MP68 Stomatherapie/beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme und Kälteanwendungen Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege A6 Weitere nichtmedizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: NM67 Andachtsraum NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Täglich auch schweinefleischfreie und vegetarische Menüs. Weitere Kostformen nach Absprache möglich. NM02 EinBettZimmer NM03 EinBettZimmer mit eigener Nasszelle NM40 Empfangs und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 2 EUR pro Tag (max) Infosender/Hauskanal kostenlos. NM01 Gemeinschafts oder Aufenthaltsraum NM65 Hotelleistungen NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 4,28 EUR pro Tag (max) Preis ist für eine Liegedauer von 7 Tagen angeben und enthält einmalig 20 Euro Bereitstellungsgebühr und 10 Euro Gebühr je angefangener Woche. Zusätzlich ist teilweise ein Pfand von 50 Euro zu hinterlegen. Alternative: Internetterminal mit Münzeinwurf (50 Cent pro 15 Minuten). NM50 Kinderbetreuung NM30 NM05 NM07 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen MutterKindZimmer Roomingin 1,5 EUR pro Stunde 8 EUR pro Tag Erste Stunde 1,50 Euro, jede weitere Stunde 1 Euro. Tageshöchstsatz 8 Euro insgesamt. NM17 Rundfunkempfang am Bett 0 EUR pro Tag (max) Radio kostenlos. NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad NM42 Seelsorge NM18 Telefon am Bett 1 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 0,04 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz Eingehende Anrufe auch ohne Telefonanmeldung (ohne Grundgebühr) kostenlos möglich. Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 7 von 93

8 NM09 NM19 NM60 NM10 NM11 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen ZweiBettZimmer ZweiBettZimmer mit eigener Nasszelle 0 EUR bei eingehenden Anrufen A7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF14 Arbeit mit Piktogrammen BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal BF11 Besondere personelle Unterstützung BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz o der geistiger Behinderung BF05 Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen BF24 Diätetische Angebote BF25 Dolmetscherdienst BF12 Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter BF22 BF18 BF19 BF09 BF08 BF10 BF13 BF20 BF07 BF06 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. AntiThrombosestrümpfe OPEinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OPTische Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 8 von 93

9 A8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere Kommentar / Erläuterung: ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: FL09 Doktorandenbetreuung In mehreren Bereichen zu unterschiedlichsten Themen. FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen Lehraufträge zu verschiedenen Themen. FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Insb. Chefärzte als Professoren oder Privat Dozenten an Universitäten. FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher FL07 Initiierung und Leitung von uni/multizentrischen Mehrere Kliniken / Chefarztbereiche. klinischwissenschaftlichen Studien FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Kooperation mit mehreren Universitäten und Hochschulen. FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Das Marienhospital Osnabrück ist akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover. FL05 Teilnahme an multizentrischen PhaseI/II Mehrere Kliniken / Chefarztbereiche. Studien FL06 Teilnahme an multizentrischen PhaseIII/IV Studien Mehrere Kliniken / Chefarztbereiche. A8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB10 Entbindungspfleger und Hebamme In Kooperation mit der Akademie St. Franziskus in Lingen. HB01 Gesundheits und Krankenpfleger und Gesundheits und Krankenpflegerin In Kooperation mit unserem Bildungszentrum St. Hildegard. HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut Angebot von Praktika im Rahmen der Ausbildung. und Physiotherapeutin HB17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Genauer: Pflegeassistent(inn)en. Kooperation mit den Berufsbildenden Schulen Marienheim Sutthausen. HB07 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) In Kooperation mit unserem Bildungszentrum St. Hildegard. A9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 483 Betten (Stichtag ] A10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 9 von 93

10 A11 Personal des Krankenhauses A11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärztinnen und Ärzte insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 182,1 Vollkräfte davon Fachärztinnen und Fachärzte 89,2 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 2,4 Vollkräfte Medizincontrolling und Mitarbeitervertretung. A11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar/ Erläuterung Gesundheits und Krankenpfleger/innen 3 Jahre 471,2 Vollkräfte Gesundheits und Kinderkrankenpfleger/innen 3 Jahre 19,0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer/innen 1 Jahr 1,5 Vollkräfte Hebammen 3 Jahre 24 Personen Operationstechnische Assistenten und innen 3 Jahre 9,9 Vollkräfte A11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Kommentar/ Erläuterung: SP55 Medizinischtechnischer Laboratoriumsassistenent/in 31 Vollkräfte (MTLA) SP56 Medizinischtechnischer Radiologieassistent /in 20,5 Vollkräfte (MTRA) SP35 Personal mit Weiterbildung Diabetesberater/ in 2 Vollkräfte SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie 2,8 Vollkräfte SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder 2,8 Vollkräfte Vojta SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 12,1 Vollkräfte SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 3,1 Vollkräfte A11.4 Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits und Krankenpfleger/innen für Hygiene und Infektionsprävention "Hygienefachkräfte" (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege Anzahl 1 Personen 10 Personen 3 Personen 26 Personen Kommentar/ Erläuterung Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzender: Ärztlicher Direktor Prof. Dr. Jörg Heckenkamp (Chefarzt Gefäßchirurgie) Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 10 von 93

11 A12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Titel, Nachname, Vorname, Position: Dipl.Kfm. (FH) Döhr, Ralf QMBeauftragter Assistent der Geschäftsführung Telefon Fax Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort: mho.de Bischofsstraße Osnabrück Arbeitsschwerpunkte: Allgemeines Qualitätsmanagement, Befragungen, Dokumentenmanagement, Ethische Fallbesprechungen, Praktikumsorganisation, Qualitätssicherung, Risikomanagement, Selbsthilfebeauftragter, Öffentlichkeitsarbeit, Vorschlagswesen. A13 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung Maskenbeatmungsgerät mit Ja von Früh und Neugeborenen dauerhaft positivem Beatmungsdruck AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt Ja mittels Röntgenstrahlen AA10 AA43 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nie AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/ unterstützung AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh und Neugeborene (Brutkasten) Kommentar / Erläuterung Hirnstrommessung Ja In Kooperation mit dem Christlichen Kinderhospital Osnabrück (in direkter räumlicher Anbindung) Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden Ja renversagen (Dialyse) Ja AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahren Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik AA33 Uroflow/Blasendruckmessung/Urod ynamischer Messplatz Harnflussmessung Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 11 von 93 Ja Ja In Kooperation mit dem Christlichen Kinderhospital Osnabrück (in direkter räumlicher Anbindung) Geräte in Kooperation mit Radiologischer Praxis Drewes und Partner, im Haus

12 A14 Patientenorientiertes Lob und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Patientenbefragungen Einweiserbefragungen Ja/ nein Ja Ja Ja Ja Kommentar/ Erläuterung Meinungskarten liegen im Haus aus und werden mit der Patientenbroschüre ausgegeben. Ja Eingangsbestätigungen erfolgen unmittelbar, zusätzliche inhaltliche Rückmeldungen nach kurzer Zeit. Ja Beauftragter für das Beschwerdemanagement ist Stephan Bollmann, Telefon , Telefax , Ja Dr. Lothar Winkler, Telefon Ja Ja Die oben genannten Ansprechpartner können jeweils vertraulich/anonym kontaktiert werden. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Vorname, Name Strasse, Hausnummer, PLZ, Ort: Stephan Bollmann Bischofsstraße Osnabrück Telefon : Fax : stephan.bollmann@mho.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel, Vorname, Name: Telefon : Fax : Dr. Lothar Winkler Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden: Titel, Vorname, Name: Telefon : Fax : Stephan Bollmann stephan.bollmann@mho.de Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 12 von 93

13 Teil B Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 13 von 93

14 B[1] Fachabteilung Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Rettungsmedizin, Schmerztherapie B[1].1 Name [Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Rettungsmedizin, Schmerztherapie] Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Rettungsmedizin, Schmerztherapie Art der Abteilung: Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Fachabteilungsschlüssel: 3700 [sonstige Fachabteilung] Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 3618 Intensivmedizin/Schwerpunkt Chirurgie 3650 Operative Intensivmedizin/Schwerpunkt Chirurgie 3753 Schmerztherapie Hausanschrift: Bischofsstraße Osnabrück Telefon: 0541 / Fax: 0541 / anaesthesiologie@mho.de Internet: Chefarzt: Titel, Vorname, Name Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH Arzt: Priv.Doz. Dr. med. Martin Beiderlinden Chefarzt anaesthesiologie@mho.de Frau Christine Linke KHArzt B[1].2 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Rettungsmedizin, Schmerztherapie] Nr. VX00 VX00 VX00 VX00 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Rettungsmedizin, Schmerztherapie Anästhesie / Narkosemedizin Operative Intensivmedizin Rettungsmedizin Schmerztherapie Kommentar / Erläuterung B[1].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit trifft nicht zu / Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 14 von 93

15 B[1].4 Fallzahlen [Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Rettungsmedizin, Schmerztherapie] Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 Kommentar / Erläuterung: Fälle werden in den bettenführenden Kliniken gezählt. B[1].5 Diagnosen nach ICD trifft nicht zu / B[1].6 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / B[1].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM0 Ermächtigung zur ambulanten Ambulante Anästhe 4 Behandlung nach sie 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 ÄrzteZV (besondere Untersuchungsund Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Nr. / Leistung Narkosen für ambulante Patienten (VX00) Kommentar / Erläuterung Zusätzlich Betreuung der Tagesklinik zur Abwicklung der ambulanten Operationen. Terminvereinbarung über die jeweils operierenden Kliniken! B[1].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / B[1].9 Zulassung zum DurchgangsArztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 15 von 93

16 B[1].10 Personelle Ausstattung B[1].10.1 Ärzte und Ärztinnen Ärztinnen und Ärzte insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärztinnen und Fachärzte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Anzahl Anzahl je Fall Kommentar/ Erläuterung 36,6 Vollkräfte 13,9 Vollkräfte Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Kommentar / Erläuterung: Facharzt und Schwerpunktkompetenzen): AQ01 Anästhesiologie einschließlich Weiterbildungsermächtigung Nr. ZusatzWeiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement ZF15 Intensivmedizin einschließlich Weiterbildungsermächtigung ZF28 Notfallmedizin einschließlich Weiterbildungsermächtigung ZF42 Spezielle Schmerztherapie B[1].10.2 Pflegepersonal Gesundheits und Krankenpfleger/innen Ausbildungsdauer Anzahl Anzahl je Fall Kommentar/ Erläuterung 3 Jahre 29,5 Vollkräfte Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Kommentar / Erläuterung: Abschluss: PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ08 Operationsdienst PQ09 Pädiatrische Intensivpflege in Kooperation mit CKO Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP01 Basale Stimulation ZP18 Dekubitusmanagement ZP03 Diabetes ZP04 Endoskopie/Funktionsdiagnostik ZP05 Entlassungsmanagement ZP06 Ernährungsmanagement ZP08 Kinästhetik ZP09 Kontinenzmanagement ZP11 Notaufnahme ZP20 Palliative Care Palliativstation mit hausweit tätigem Palliativteam Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 16 von 93

17 ZP12 ZP13 ZP14 ZP15 ZP16 Praxisanleitung Qualitätsmanagement Schmerzmanagement Stomamanagement Wundmanagement Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 17 von 93

18 B[2] Fachabteilung Klinik für Augenheilkunde B[2].1 Name [Klinik für Augenheilkunde] Art der Abteilung: Fachabteilungsschlüssel: Hauptabteilung 2700 [Augenheilkunde] Hausanschrift: Bischofsstraße Osnabrück Telefon: 0541 / Fax: 0541 / augenheilkunde@mho.de Internet: Chefarzt: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KHArzt: Prof. Dr. med. Volker Seiberth Chefarzt augenheilkunde@mho.de Frau Nicole Krüger KHArzt B[2].2 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Augenheilkunde] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Augenheilkunde Kommentar / Erläuterung VA13 Anpassung von Sehhilfen VA07 Diagnostik und Therapie des Glaukoms VA06 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut VA10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehlern VA03 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Konjunktiva VA05 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse VA04 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers VA02 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita VA08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Glaskörpers und des Augapfels VA09 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Sehnervs und der Sehbahn VA11 Diagnostik und Therapie von Sehstörungen und Blindheit VA16 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde VA14 Diagnostik und Therapie von strabologischen und neuroophthalmologischen Erkrankungen VA01 Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges und der Augenanhangsgebilde VA18 Laserchirurgie des Auges VA12 Ophthalmologische Rehabilitation VA15 Plastische Chirurgie VA17 Spezialsprechstunde Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 18 von 93

19 B[2].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit trifft nicht zu / B[2].4 Fallzahlen [Klinik für Augenheilkunde] Vollstationäre Fallzahl: 1629 Teilstationäre Fallzahl: 0 B[2].5 Diagnosen nach ICD ICD10GM Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: H Glaukom H Cataracta senilis H Netzhautablösung und Netzhautriss H Sonstige Kataraktformen S Verletzung des Auges und der Orbita H34 Netzhautgefäßverschluss H35 72 Sonstige Affektionen der Netzhaut H16 71 Keratitis H47 37 Sonstige Affektionen des N. opticus [II. Hirnnerv] und der Sehbahn H20 32 Iridozyklitis H02 31 Sonstige Affektionen des Augenlides H18 29 Sonstige Affektionen der Hornhaut H44 29 Affektionen des Augapfels T26 25 Verbrennung oder Verätzung, begrenzt auf das Auge und seine Anhangsgebilde C44 24 Sonstige bösartige Neubildungen der Haut H43 22 Affektionen des Glaskörpers H00 20 Hordeolum und Chalazion H11 20 Sonstige Affektionen der Konjunktiva H46 19 Neuritis nervi optici B02 18 Zoster [Herpes zoster] H04 17 Affektionen des Tränenapparates H27 17 Sonstige Affektionen der Linse H30 12 Chorioretinitis B00 9 Infektionen durch Herpesviren [Herpes simplex] S01 9 Offene Wunde des Kopfes H50 8 Sonstiger Strabismus H05 7 Affektionen der Orbita E11 6 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ2Diabetes] T85 6 Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate B58 5 Toxoplasmose Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 19 von 93

20 B[2].6 Prozeduren nach OPS OPS301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Mikrochirurgische Technik Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE] ParsplanaVitrektomie Andere Operationen an der Linse Andere Operationen zur Fixation der Netzhaut Senkung des Augeninnendruckes durch Verbesserung der Kammerwasserzirkulation Senkung des Augeninnendruckes durch Operationen am Corpus ciliare Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel Native Computertomographie des Schädels Destruktion von erkranktem Gewebe an Retina und Choroidea Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe des Augenlides Naht der Konjunktiva Andere Operationen an der Kornea Therapeutische Injektion Andere Rekonstruktion der Augenlider Fixation der Netzhaut durch eindellende Operationen Andere Operationen an Sklera, vorderer Augenkammer, Iris und Corpus ciliare Korrekturoperation bei Entropium und Ektropium Applikation von Medikamenten, Liste Vitrektomie über anderen Zugang und andere Operationen am Corpus vitreum Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel Andere Operationen an der Iris Naht des Augenlides Hämodialyse (Sekundäre) Einführung und Wechsel einer alloplastischen Linse Operationen bei Pterygium Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Naht der Kornea Operationen an der Sklera Kapsulotomie der Linse B[2].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM09 AM09 AM04 Kommentar / Erläuterung DArzt /Berufsgenossenschaftli che Ambulanz DArzt /Berufsgenossenschaftli che Ambulanz Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 ÄrzteZV (besondere Untersuchungsund Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztin Zentrale Notaufnahme Augenambulanz Augenambulanz (Ermächtigungsambulanz) Nr. / Leistung Behandlung von akuten Arbeitsunfällen (VA00) Behandlung von chronischen Leiden (VA00) Anpassung von Sehhilfen (VA13) Diagnostik und Therapie des Glaukoms (VA07) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut (VA06) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehlern (VA10) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Konjunktiva (VA03) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse (VA05) Eigene DArzt Zulassung vorhanden Eigene DArzt Zulassung vorhanden Nach Überweisung Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 20 von 93

21 nen) AM08 Notfallambulanz (24h) Notfallambulanz AM07 Privatambulanz Augenambulanz Privatambulanz Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers (VA04) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita (VA02) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Glaskörpers und des Augapfels (VA08) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Sehnervs und der Sehbahn (VA09) Diagnostik und Therapie von Sehstörungen und Blindheit (VA11) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde (VA16) Diagnostik und Therapie von strabologischen und neuroophthalmologischen Erkrankungen (VA14) Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges und der Augenanhangsgebilde (VA01) Laserchirurgie des Auges (VA18) Ophthalmologische Rehabilitation (VA12) Plastische Chirurgie (VA15) Spezialsprechstunde (VA17) Behandlung von Notfällen (VA00) Anpassung von Sehhilfen (VA13) Diagnostik und Therapie des Glaukoms (VA07) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut (VA06) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehlern (VA10) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Konjunktiva (VA03) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse (VA05) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers (VA04) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita (VA02) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Glaskörpers und des Augapfels (VA08) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Sehnervs und der Sehbahn (VA09) Diagnostik und Therapie von Sehstörungen und Blindheit (VA11) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde (VA16) Diagnostik und Therapie von strabologischen und neuroophthalmologischen Erkrankungen (VA14) Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges und der Augenanhangsgebilde (VA01) Laserchirurgie des Auges (VA18) Ophthalmologische Rehabilitation (VA12) Plastische Chirurgie (VA15) Spezialsprechstunde (VA17) In Zentraler Notaufnahme MHO AM11 Vor und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Kontrolle des op. Behandlungserfolges (VA00) Im Anschluss an eine stationäre Behandlung Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 21 von 93

22 B[2].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE] Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe des Augenlides Destruktion von erkranktem Gewebe an Retina und Choroidea Korrekturoperation bei Entropium und Ektropium Andere Operationen an der Kornea Kapsulotomie der Linse Andere Operationen an der Linse Blepharoplastik Operationen an Kanthus und Epikanthus 5096 < 4 Andere Rekonstruktion der Augenlider 5159 < 4 Vitrektomie über anderen Zugang und andere Operationen am Corpus vitreum B[2].9 Zulassung zum DurchgangsArztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter DArztZulassung vorhanden: Ja stationäre BGZulassung: Ja B[2].10 Personelle Ausstattung B[2].10.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Anzahl je Fall Kommentar/ Erläuterung Ärztinnen und Ärzte insgesamt 9,0 Vollkräfte 0,00552 entspricht 9:40 Std. (außer Belegärzte und Belegärztinnen) pro Fall davon Fachärztinnen und Fachärzte 4,0 Vollkräfte 0,00245 entspricht 4:17 Std pro Fall Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ0 4 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt und Schwerpunktkompetenzen): Augenheilkunde Kommentar / Erläuterung: Einschließlich Weiterbildungsermächtigung Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 22 von 93

23 B[2].10.2 Pflegepersonal Gesundheits und Krankenpfleger/innen Gesundheits und Kinderkrankenpfleger/innen Operationstechnische Assistenten und innen Ausbildungsdauer Anzahl 3 Jahre 23,2 Vollkräfte 3 Jahre 3,5 Vollkräfte 3 Jahre 0,9 Vollkräfte Anzahl je Kommentar/ Erläuterung Fall 0,01424 entspricht 23:55 Std. pro Fall 0,00214 entspricht 3:36 Std. pro Fall 0,00055 entspricht 0:55 Std. pro Fall Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Kommentar / Erläuterung: Abschluss: PQ01 Bachelor PQ02 Diplom PQ04 Intensivpflege und Anästhesie PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ08 Operationsdienst PQ09 Pädiatrische Intensivpflege in Kooperation mit CKO Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP01 Basale Stimulation ZP18 Dekubitusmanagement ZP03 Diabetes ZP04 Endoskopie/Funktionsdiagnostik ZP05 Entlassungsmanagement ZP06 Ernährungsmanagement ZP08 Kinästhetik ZP09 Kontinenzmanagement ZP11 Notaufnahme ZP20 Palliative Care Palliativstation mit hausweit tätigem Palliativteam ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement ZP14 Schmerzmanagement ZP15 Stomamanagement ZP16 Wundmanagement Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 23 von 93

24 B[3] Fachabteilung Klinik für Allgemein und Viszeralchirurgie B[3].1 Name [Klinik für Allgemein und Viszeralchirurgie] Klinik für Allgemein und Viszeralchirurgie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 [Allgemeine Chirurgie] Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 3757 Visceralchirurgie Hausanschrift: Bischofsstraße Osnabrück Telefon: 0541 / Fax: 0541 / allgemeinchirurgie@mho.de Internet: Chefarzt: Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Christoph Nies Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH Arzt: Chefarzt Frau KHArzt allgemeinchirurgie@mho.de Margret Brester B[3].2 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Allgemein und Viszeralchirurgie] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Kommentar / Erläuterung Allgemein und Viszeralchirurgie VC21 Endokrine Chirurgie Operationen an Hormon bildenden Drüsen VC23 Leber, Gallen, Pankreaschirurgie VC22 MagenDarmChirurgie VC55 Minimalinvasive laparoskopische Operationen SchlüssellochOperationen VC14 Speiseröhrenchirurgie VC24 Tumorchirurgie Operationen von Krebserkrankungen B[3].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit trifft nicht zu / Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 24 von 93

25 B[3].4 Fallzahlen [Klinik für Allgemein und Viszeralchirurgie], Vollstationäre Fallzahl: 2023 Teilstationäre Fallzahl: 0 B[3].5 Diagnosen nach ICD B[3].6 Prozeduren nach OPS ICD10GM Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: K Cholelithiasis E Sonstige nichttoxische Struma K Akute Appendizitis K Paralytischer Ileus und mechanischer Ileus ohne Hernie K40 97 Hernia inguinalis K43 80 Hernia ventralis K57 70 Divertikulose des Darmes C18 68 Bösartige Neubildung des Kolons E21 59 Hyperparathyreoidismus und sonstige Krankheiten der Nebenschilddrüse K59 47 Sonstige funktionelle Darmstörungen K61 47 Abszess in der Anal und Rektalregion L05 47 Pilonidalzyste C20 44 Bösartige Neubildung des Rektums I84 34 Hämorrhoiden T81 34 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert E05 32 Hyperthyreose [Thyreotoxikose] K60 32 Fissur und Fistel in der Anal und Rektalregion R10 32 Bauch und Beckenschmerzen C73 29 Bösartige Neubildung der Schilddrüse L02 28 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel C25 27 Bösartige Neubildung des Pankreas K42 24 Hernia umbilicalis N30 24 Zystitis C15 20 Bösartige Neubildung des Ösophagus C16 20 Bösartige Neubildung des Magens K52 17 Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis K62 17 Sonstige Krankheiten des Anus und des Rektums L72 17 Follikuläre Zysten der Haut und der Unterhaut N20 17 Nieren und Ureterstein K85 16 Akute Pankreatitis OPS301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Andere Operationen am Darm Andere Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen Laparotomie und Eröffnung des Retroperitoneums Cholezystektomie 598c 249 Anwendung eines Klammernahtgerätes Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 25 von 93

26 Hämodialyse Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Diagnostische Proktoskopie Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie Temporäre Weichteildeckung Komplexe Akutschmerzbehandlung Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Appendektomie Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Partielle Resektion des Dickdarmes Diagnostische Rektoskopie Thyreoidektomie Diagnostische Koloskopie Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Verschluss einer Hernia inguinalis Hemithyreoidektomie Reoperation Andere Operationen an Blutgefäßen Spezielle Verbandstechniken B[3].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM04 Ermächtigung zur ambulanten Ambulanz der Klinik für Behandlung Allgemein und Vis nach 116 SGB V zeralchirurgie bzw. 31a Abs. 1 ÄrzteZV (besondere Untersuchungs und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Nr. / Leistung Diagnostik (VC00) OPNachsorge (VC00) SchilddrüsenSprechstunde (VC00) Stomaberatung (VC00) Kommentar / Erläuterung Nach Überweisung AM10 Medizinisches Versorgungszentrum nach 95 SGB V MVZ Allgemeinchirurgie Allgemeine allgemeinchirurgische Untersuchung (VC00) Endokrine Chirurgie (VC21) Kinderchirurgie (VK31) MagenDarmChirurgie (VC22) Minimalinvasive laparoskopische Operationen (VC55) AM08 Notfallambulanz (24h) Zentrale Notaufnahme Notfallmedizin (VC71) Erstversorgung von chirurgischen Notfällen AM07 Privatambulanz Chefarztambulanz Prof. Nies AM11 Vor und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Behandlung von Krankheitsbildern aus dem Bereich der Eingeweidechirurgie (VC00) Vorbereitung und Nachsorge stationärer Behandlungen (VC00) Einschließlich apparative Untersuchungen Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 26 von 93

27 B[3].8 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Verschluss einer Hernia inguinalis 5041 < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe von Nerven 5200 < 4 Parazentese [Myringotomie] 5285 < 4 Adenotomie (ohne Tonsillektomie) 5469 < 4 Andere Operationen am Darm 5491 < 4 Operative Behandlung von Analfisteln 5534 < 4 Verschluss einer Hernia umbilicalis 5535 < 4 Verschluss einer Hernia epigastrica 5536 < 4 Verschluss einer Narbenhernie 5611 < 4 Operation einer Hydrocele testis 5640 < 4 Operationen am Präputium 5897 < 4 Exzision und Rekonstruktion eines Sinus pilonidalis B[3].9 Zulassung zum DurchgangsArztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B[3].10 Personelle Ausstattung B[3].10.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Anzahl je Fall Kommentar/ Erläuterung Ärztinnen und Ärzte insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 15,0 Vollkräfte 0,00741 entspricht 12:58 Std. pro Fall davon Fachärztinnen und Fachärzte 8,0 Vollkräfte 0,00395 entspricht 6:55 Std. pro Fall Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ06 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharztund Schwerpunktkompetenzen): Allgemeinchirurgie Kommentar / Erläuterung: AQ13 Viszeralchirurgie Eingeweidechirurgie, einschließlich Weiterbildungsermächtigung Nr. ZusatzWeiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF34 Proktologie Lehre der Erkrankungen des Enddarms ZF49 Spezielle Viszeralchirurgie Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 27 von 93

28 B[3].10.2 Pflegepersonal Gesundheits und Krankenpfleger/innen Operationstechnische Assistenten und innen Ausbildungsdauer Anzahl 3 Jahre 44,0 Vollkräfte 3 Jahre 1,7 Vollkräfte Anzahl Kommentar/Erläuterung je Fall 0,02174 entspricht 36:31 Std. pro Fall 0,00084 entspricht 1:25 Std. pro Fall Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher Kommentar / Erläuterung: akademischer Abschluss: PQ01 Bachelor PQ02 Diplom PQ04 Intensivpflege und Anästhesie PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ07 Onkologische Pflege PQ08 Operationsdienst PQ09 Pädiatrische Intensivpflege in Kooperation mit CKO Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP01 Basale Stimulation ZP18 Dekubitusmanagement ZP03 Diabetes ZP04 Endoskopie/Funktionsdiagnostik ZP05 Entlassungsmanagement ZP06 Ernährungsmanagement ZP08 Kinästhetik ZP09 Kontinenzmanagement ZP11 Notaufnahme ZP20 Palliative Care Palliativstation mit hausweit tätigem Palliativteam ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement ZP14 Schmerzmanagement ZP15 Stomamanagement ZP16 Wundmanagement Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 28 von 93

29 B[4] Fachabteilung Klinik für Gefäßchirurgie B[4].1 Name [Klinik für Gefäßchirurgie] Klinik für Gefäßchirurgie Art der Abteilung: Fachabteilungsschlüssel: Hauptabteilung 1800 [Gefäßchirurgie] Hausanschrift: Bischofsstraße Osnabrück Telefon: 0541 / Fax: 0541 / gefaesschirurgie@mho.de Internet: Chefarzt: Titel, Name, Vorname: Prof. Dr. med. Jörg Heckenkamp Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KHArzt: Chefarzt, Frau Erika Hörnschemeyer, KHArzt Ärztlicher gefaesschirurgie@mho.de Frau Birgit Bregenstroth Direktor B[4].2 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Gefäßchirurgie] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Klinik für Gefäßchirurgie VC16 Aortenaneurysmachirurgie Operationen von Aussackungen der Körperschlagader VR15 Arteriographie Abbildung der Arterien VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen VC61 Dialyseshuntchirurgie Herstellung einer direkten Verbindung zwischen Arterie und Vene VR04 Duplexsonographie VR03 Eindimensionale Dopplersonographie Sonographie = Ultraschalluntersuchung VC18 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen VR17 Lymphographie Abbildung der Lymphgefäße VC17 Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung endovaskulär = in den Blutgefäßen von Gefäßerkrankungen VR16 Phlebographie Abbildung der Venen VC62 Portimplantation Einsetzen von auffüllbaren MedikamentenDepots unter die Haut VC58 Spezialsprechstunde Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 29 von 93

30 B[4].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit trifft nicht zu / B[4].4 Fallzahlen [Klinik für Gefäßchirurgie] Vollstationäre Fallzahl: 1086 Teilstationäre Fallzahl: 0 B[4].5 Diagnosen nach ICD ICD10GM Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: I Atherosklerose I Verschluss und Stenose präzerebraler Arterien ohne resultierenden Hirninfarkt T Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen I71 66 Aortenaneurysma und dissektion I74 60 Arterielle Embolie und Thrombose I83 52 Varizen der unteren Extremitäten I72 34 Sonstiges Aneurysma und sonstige Dissektion N18 31 Chronische Nierenkrankheit T81 17 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert I80 15 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis E11 9 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ2Diabetes] I77 5 Sonstige Krankheiten der Arterien und Arteriolen A46 4 Erysipel [Wundrose] L89 4 Dekubitalgeschwür und Druckzone C77 < 4 Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung der Lymphknoten C79 < 4 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen D13 < 4 Gutartige Neubildung sonstiger und ungenau bezeichneter Teile des Verdauungssystems G45 < 4 Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome H34 < 4 Netzhautgefäßverschluss I10 < 4 Essentielle (primäre) Hypertonie I25 < 4 Chronische ischämische Herzkrankheit I67 < 4 Sonstige zerebrovaskuläre Krankheiten I73 < 4 Sonstige periphere Gefäßkrankheiten I87 < 4 Sonstige Venenkrankheiten K55 < 4 Gefäßkrankheiten des Darmes K59 < 4 Sonstige funktionelle Darmstörungen L97 < 4 Ulcus cruris, anderenorts nicht klassifiziert M62 < 4 Sonstige Muskelkrankheiten M79 < 4 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert T85 < 4 Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2012 Seite 30 von 93