Marienhospital Osnabrück. Qualitätsbericht. für das Berichtsjahr. Bericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V erstellt Dezember 2015

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1 Marienhospital Osnabrück Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2014 Bericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V erstellt Dezember 2015 Erstes Krankenhaus mit KTQ-Zertifikat, Preisträger KTQ-Award Erstes Krankenhaus mit procum Cert-Zertifikat, Preisträger pcc-preis

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung... 3 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 4 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 4 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 5 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 5 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 5 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 5 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 6 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 8 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 9 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 9 A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Fachabteilung Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie B-2 Fachabteilung Klinik für Augenheilkunde B-3 Fachabteilung Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie B-4 Fachabteilung Klinik für Gefäßchirurgie B-5 Fachabteilung Klinik für Neurochirurgie und Wirbelsäulenchirurgie B-6 Fachabteilung Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie B-7 Fachabteilung Klinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde B-8 Fachabteilung Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie B-9 Fachabteilung Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Gastroenterologie Hepatologie, Stoffwechselerkrankungen, Endokrinologie, Infektiologie, Onkologie und Akutgeriatrie B-10 Fachabteilung Klinik für Innere Medizin / Kardiologie B-11 Fachabteilung Klinik für Radiologie B-12 Fachabteilung Institut für Laboratoriumsmedizin Mikrobiologie, Hämostaseologie und Transfusionsmedizin Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 SGB V Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 2 von 133

3 Einleitung Das Marienhospital Osnabrück (MHO) ist ein Akutkrankenhaus mit derzeit 525 Betten. Zusätzlich sind wir Mitträger des Christlichen Kinderhospitals Osnabrück, das sich in unmittelbarer Nachbarschaft und Anbindung zu uns befindet und mit 156 Betten/Plätzen eines der größten Kinderkrankenhäuser Niedersachsens ist. Wir sind Teil des Verbundes der Niels-Stensen-Kliniken, dem weitere Krankenhäuser und Einrichtungen in der Region Osnabrück angehören, mit denen wir eng zusammenarbeiten. Niels Stensen war ein geachteter Arzt und Wissenschaftler, er wurde Priester und Bischof. In beidem, Geistlichkeit und Wissenschaftlichkeit, ist er uns Vorbild. In elf chefärztlich geleiteten Klinikbereichen und einem chefärztlich geleiteten Institut werden bei uns derzeit jährlich mehr als Patienten stationär und fast Patienten ambulant versorgt. Kein Krankenhaus in der Region Osnabrück behandelt mehr Patienten. Sie kommen aus Stadt und Landkreis Osnabrück, dem übrigen Niedersachsen, dem angrenzenden Nordrhein-Westfalen und darüber hinaus zu uns. Für unsere Patienten arbeiten heute in den verschieden Berufsgruppen und Abteilungen rund Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in Voll- oder Teilzeit. So sind wir auch ein wichtiger Arbeitgeber in der Region. Unser konfessionelles Selbstverständnis und eine ganzheitliche Sicht auf unsere Patienten sind uns wichtig. Unser Ziel ist die medizinisch-pflegerische Versorgung auf höchstem fachlichem Niveau bei gleichzeitiger persönlicher Zuwendung zu jedem unserer Patienten und seiner Angehörigen. Qualitätsmanagement hat in unserem Haus eine lange Tradition. Wir haben 2002 als erstes Krankenhaus überhaupt das Zertifikat nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) erhalten und gleichzeitig die Erfüllung der zusätzlichen, konfessionellen procum Cert- Anforderungen nachgewiesen. Das Zertifikat haben wir seither jeweils fristgerecht nach drei Jahren erneuert. Zusätzlich wurden wir von der KTQ mit dem Qualitätspreis KTQ-Award' und von der procum Cert mit dem Qualitätspreis Bestes Krankenhaus' ausgezeichnet. Unsere Qualitätsorientierung werden wir auch in Zukunft beibehalten. Dieser Qualitätsbericht soll Sie über die Leistungsfähigkeit unseres Hauses informieren. Die darin gemachten Angaben folgen den vom Gemeinsamen Bundesausauschuss (G-BA) für alle deutschen Krankenhäuser verbindlich festgelegten Regeln. Weitere Informationen über uns bekommen Sie z.b. im Internet unter Wir wünschen Ihnen allzeit Gesundheit! Herzlichst Ihr Krankenhaus: Marienhospital Osnabrück Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dipl.-Kfm. (FH) Ralf Döhr Qualitätsmanagementbeauftragter, Assistent der Geschäftsführung Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht: Name Position Telefon Fax Dipl.-Kfm. (FH) Johannes Düvel Krankenhausdirektor Link zur Homepage des Krankenhauses: Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 3 von 133

4 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummer des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: Niels-Stensen-Kliniken Marienhospital Osnabrück Bischofsstraße Osnabrück Telefon: 0541 / Fax: 0541 / information@mho.de Internet: Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon: Fax: Herr Dieter Torbrügge Pflegedirektor 0541 / / Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon: Fax: Prof. Dr. med. Jörg Heckenkamp Ärztlicher Direktor, Chefarzt Gefäßchirurgie 0541 / / gefaesschirurgie@mho.de pflegedirektion@mho.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon: Fax: / / Dipl.-Kfm. (FH) Johannes Düvel Krankenhausdirektor verwaltung@mho.de Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 4 von 133

5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Marienhospital Osnabrück GmbH (mit den Gesellschaftern Niels-Stensen-Kliniken GmbH und Bischöflicher Stuhl zu Osnabrück) Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Medizinische Hochschule Hannover A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare MP53 MP54 MP04 MP55 MP06 MP09 MP10 MP12 MP14 MP69 MP15 MP17 MP19 MP21 MP22 MP24 MP25 MP26 MP29 MP31 MP32 MP34 MP35 MP36 Aromapflege/-therapie Asthmaschulung Atemgymnastik/-therapie Audiometrie/Hördiagnostik Basale Stimulation Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/Wassergymnastik Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Eigenblutspende Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Säuglingspflegekurse Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 5 von 133

6 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP37 Schmerztherapie/-management MP38 MP63 MP64 MP39 MP05 MP40 MP13 MP65 MP66 MP41 MP42 MP43 MP44 MP45 MP47 MP48 MP50 MP51 MP52 MP68 Sehschule/Orthoptik Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stillberatung Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM67 Andachtsraum NM66 NM02 NM03 NM40 NM14 NM01 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Täglich auch schweinefleischfreie und vegetarische Menüs. Weitere Kostformen nach Absprache möglich. Gesonderter Speiseplan für Kinder. Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Empfangs- und Begleitdienst für Patienten/-innen sowie Besucher/innen durch ehrenamtliche Mitarbeiter/innen Fernsehgerät am Bett / im 2 EUR pro Tag (max) Infosender/Hauskanal kostenlos. Zimmer Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 6 von 133

7 Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM65 Hotelleistungen NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM15 Internetanschluss am Bett / im Zimmer NM50 NM30 NM05 NM07 Kinderbetreuung Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Mutter-Kind-Zimmer Rooming-in 4,28 EUR pro Tag (max) Preis ist für eine Liegedauer von 7 Tagen angegeben und enthält einmalig 20 Euro Bereitstellungsgebühr und 10 Euro Gebühr je angefangener Woche. Zusätzlich ist teilweise ein Pfand von 50 Euro zu hinterlegen. Alternative: Internetterminal mit Münzeinwurf (50 Cent / 15 Minuten). WLAN in Vorbereitung. 1,5 EUR pro Stunde 8 EUR pro Tag Erste Stunde 1,50 Euro, jede weitere Stunde 1 Euro. Tageshöchstsatz 8 Euro insgesamt. NM17 Rundfunkempfang am Bett 0 EUR pro Tag (max) Radio kostenlos. NM36 NM42 Schwimmbad/Bewegungsbad Seelsorge NM18 Telefon am Bett 1 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 0,04 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0 EUR bei eingehenden Anrufen NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM19 Wertfach/Tresor am Bett / im Zimmer NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM10 Zwei-Bett-Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Eingehende Anrufe auch ohne Telefonanmeldung (ohne Grundgebühr) kostenlos möglich. Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 7 von 133

8 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF14 Arbeit mit Piktogrammen BF26 BF11 BF16 BF05 BF24 BF25 BF12 BF17 BF04 BF21 BF22 BF18 BF19 BF09 BF08 BF10 BF13 BF20 BF07 BF06 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Besondere personelle Unterstützung Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen / den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 8 von 133

9 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. Forschung, akademische Lehre und Kommentar / Erläuterung: weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: FL09 Doktorandenbetreuung In mehreren Bereichen zu unterschiedlichsten Themen. FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen Lehraufträge zu verschiedenen Themen. FL01 FL08 FL07 FL04 FL03 FL05 FL06 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Initiierung und Leitung von uni- /multizentrischen klinischwissenschaftlichen Studien Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Teilnahme an multizentrischen Phase- I/II-Studien Teilnahme an multizentrischen Phase- III/IV-Studien Insb. Chefärzte als Professoren oder Privat-Dozenten an Universitäten. Mehrere Kliniken/Chefarztbereiche. Kooperation mit mehreren Universitäten und Hochschulen. Das Marienhospital Osnabrück ist akademisches Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover. Mehrere Kliniken/Chefarztbereiche. Mehrere Kliniken/Chefarztbereiche. A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB10 Entbindungspfleger und Hebamme In Kooperation mit der Akademie St. Franziskus in Lingen. HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger/innen In Kooperation mit unserem Bildungszentrum St. Hildegard. HB03 Krankengymnast/in und Physiotherapeut/in Angebot von Praktika im Rahmen der Ausbildung. HB17 Krankenpflegehelfer/in Genauer: Pflegeassistent(inn)en. Kooperation mit den Berufsbildenden Schulen Marienheim Sutthausen. HB05 Medizinisch-technischer- Radiologieassistent und Medizinischtechnische-Radiologieassistentin (MTRA) Praktika im Rahmen der beim Klinikum Osnabrück angesiedelten schulischen Ausbildung. HB12 HB07 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinischtechnische Laboratoriumsassistentin (MTLA) Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Praktika im Rahmen der beim Klinikum Osnabrück angesiedelten schulischen Ausbildung. In Kooperation mit unserem Bildungszentrum St. Hildegard. A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 525 Betten Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 9 von 133

10 A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl 191,7 Vollkräfte 89,4 Vollkräfte 0 Personen Kommentar / Erläuterung 2,5 Vollkräfte Medizin-Controller, OP-Manager, Vorsitzender der Mitarbeitervertretung A-11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar / Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger/innen 3 Jahre 504,0 Vollkräfte Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/innen 3 Jahre 19,0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer/innen 1 Jahr 2,5 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 22 Personen Operationstechnische/r Assistent/innen 3 Jahre 7,5 Vollkräfte A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): SP04 Diätassistent/in 3,0 SP55 Medizinisch-technische/r Laboratoriumsassistenent/in 31,0 (MTLA) SP56 Medizinisch-technische/r Radiologieassistent/in (MTRA) 14,6 SP02 Medizinische/r Fachangestellte/r 50,6 SP19 Orthoptist/in und Augenoptiker/in 0,8 SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/in 2,3 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 18,6 SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie 2,4 Kommentar / Erläuterung: Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 10 von 133

11 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): SP27 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie 2,2 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder 4,4 Vojta SP21 Physiotherapeut/in 9,7 SP25 Sozialarbeiter/in 3,0 Kommentar / Erläuterung: A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person: Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dipl.-Kfm. (FH) Ralf Döhr Qualitätsmanagementbeauftragter, Assistent der Geschäftsführung qm@mho.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Ja Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche: Mitglieder sind als Ärztlicher Vertreter der Medizin-Controller, als Pflegevertreter der Stellvertretende Pflegedirektor, als Verwaltungsvertreterin die Stellvertretende Verwaltungsdirektorin sowie der Qualitätsmanagementbeauftragte. Tagungsfrequenz des Gremiums: bei Bedarf A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement: entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 11 von 133

12 A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement A Instrumente und Maßnahmen Nummer Instrument / Maßnahme Zusatzangaben RM01 Übergreifende Qualitätsund/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM- Dokumentation) liegt vor Elektronisches QM-Handbuch in Form eines allgemein verfügbaren Dokumentenmanagementsystems mit allen im folgenden genannten Dokumenten RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement Ablaufstandard Medizinischer Notfall RM05 Schmerzmanagement Leitlinie Akutschmerztherapie Niels-Stensen-Kliniken, Standard Akutschmerztherapie im MHO RM06 Sturzprophylaxe Pflegestandard Sturzprophylaxe, Kurzversion Expertenstandard Sturz RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Standard Dekubitus; Erfassung, Dokumentation, Maßnahmen RM08 RM09 RM10 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Keine interne Regelung vorhanden, es gelten die gesetzlichen Bestimmungen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Gerä Verfahrensanweisung Medizintechnik ten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Pathologiebesprechungen Palliativbesprechungen Qualitätszirkel Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 12 von 133

13 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja Tagungsfrequenz: bei Bedarf Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Beispiele: Einführung einer Dienstanweisung Bedarfsmedikation zwecks unmissverständlicher Anordnung; Einführung einer Dienstanweisung Anamneseerstellung zwecks vollständiger Erhebung der Vorgeschichte; Geräteumrüstungen, um Fehlbedienungen zu verhindern; Änderung der Raumnutzungsordnung, um Fehler in der Raumnutzung zu vermeiden; Mitarbeiterschulungen, um Fehlverhalten zu vermeiden; Anschaffung von Hilfsmitteln, um Lagerungsfehler zu vermeiden; Einführung diverser Checklisten. Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Ja Tagungsfrequenz: monatlich Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja Nr. EF03 EF00 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) Sonstiges: Monatlicher Austausch der Risikobeauftragten im Verbund der Niels- Stensen-Kliniken Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 13 von 133

14 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen: 10 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention "Hygienefachkräfte" (HFK): 3 Hygienebeauftragte in der Pflege: 26 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzender der Hygienekommision: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Prof. Dr. Jörg Heckenkamp Ärztlicher Direktor, Chefarzt Gefäßchirurgie Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): gefaesschirurgie@mho.de A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Hygienebezogene Maßnahmen Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions- CDAD-KISS Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums DEVICE-KISS für Surveillance von noso- komialen Infektionen HAND-KISS MRSA-KISS HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen MRSA-Netzwerk Osnabrück und AVS, Antibiotika- Verbrauchs-Surveillance HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Teilnahme (ohne Zertifikat) Hände (ASH) HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HM06 Regelmäßig tagende Hygienekommission quartalsweise HM07 Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening Ja, entsprechend MRSA-Netzwerk Osnabrück HM08 HM09 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA/MRE/Noro-Viren besiedelten Patienten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Ja, regelmäßig und bei Bedarf, d.h. auftretenden Fällen Ja, regelmäßig und bei Bedarf Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 14 von 133

15 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Ja / nein Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Be- Ja schwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang Ja mit mündlichen Beschwerden. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang Ja mit schriftlichen Beschwerden. Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schrift- Ja lich definiert. Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Auf- Ja gaben ist benannt. Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Ja Aufgaben ist benannt. Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja Kommentar / Erläuterung Meinungskarten liegen im Haus aus und werden mit der Patientenbroschüre ausgegeben. Die Verfahrensanweisung Beschwerdemanagement regelt alle genannten Punkte. Rückmeldung erfolgt innerhalb von maximal zwei Wochen. Link zum Kontaktformular: Patientenbefragungen Ja Permanente Befragung mit Meinungskarten, umfangreiche postalische Befragung bereits entlassener Patienten alle drei Jahre. Einweiserbefragungen Ja Umfangreiche postalische Befragung der niedergelassenen Ärzte alle drei Jahre. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Herr Stephan Bollmann Allgemeine Verwaltung, Qualitätssicherung, Beschwerdemanagement Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): stphan.bollmann@ mho.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. Lothar Winkler Patientenfürsprecher stephan.bollmann@ mho.de Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 15 von 133

16 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Früh- und Neugeborenen Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Ja Kommentar / Erläuterung AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt Ja mittels Röntgenstrahlen AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Ja In Kooperation mit dem Christlichen Kinderhospital Osnabrück (in direkter räumlicher Anbindung) AA43 Elektrophysiologischer Messplatz Messplatz zur Messung feinster mit EMG, NLG, VEP, SEP, elektrischer Potentiale im Ner- AEP vensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Ja AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/ -unterstützung AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse AA57 AA32 AA33 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahren Szintigraphiescanner/Gammaso nde Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten Uroflow/Blasendruckmessung/Urody Harnflussmessung namischer Messplatz Ja Ja Ja In Kooperation mit dem Christlichen Kinderhospital Osnabrück (in direkter räumlicher Anbindung) Geräte in Kooperation mit Radiologischer Praxis Drewes und Partner, im Haus Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 16 von 133

17 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Fachabteilung Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie B-1.1 Name [Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie] Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Nicht bettenführende Abteilung / sonstige Organisationseinheit Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung 3700 Anästhesiologie und operative Intensivmedizin 3618 Intensivmedizin/Schwerpunkt Chirurgie 3650 Operative Intensivmedizin/Schwerpunkt Chirurgie 3753 Schmerztherapie Hausanschrift: Marienhospital Osnabrück Klinik für Anästhesiologie Bischofsstraße Osnabrück Telefon: 0541 / Fax: 0541 / anaesthesiologie@mho.de Internet: Chefarzt: Titel, Vorname, Name Priv.-Doz. Dr. med. Martin Beiderlinden Tel. Nr. Fax. Nr / Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Chefarzt 0541 / anaesthesiologie@mho.de Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 17 von 133

18 B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Kommentar/Erläuterung Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Keine Zielvereinbarung getroffen B-1.3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie] Nr. VX00 VX00 VX00 VX00 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie Anästhesie/Narkosemedizin Operative Intensivmedizin Rettungsmedizin Schmerztherapie Kommentar / Erläuterung B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie] trifft nicht zu / entfällt B-1.5 Fallzahlen [Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie] Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 Kommentar / Erläuterung: Die Fälle werden in den jeweils entlassenden Kliniken/Chefarztbereichen gezählt. B-1.6 Diagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 18 von 133

19 B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes 8-98f 3076 Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie Einfache endotracheale Intubation B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung Angebotene der Ambulanz Leistungen AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung Ambulante Narkosen für nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte- Anästhesie ambulante Patienten ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (VX00) oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Kommentar / Erläuterung Zusätzlich Betreuung der Tagesklinik zur Abwicklung der ambulanten Operationen. Terminvereinbarung über die jeweils operierenden Kliniken! B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl 39,2 Vollkräfte 6,0 Vollkräfte 0 Personen Fälle je VK/Person Kommentar / Erläuterung Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- Kommentar / Erläuterung: und Schwerpunktkompetenzen): AQ01 Anästhesiologie einschließlich Weiterbildungsermächtigung Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 19 von 133

20 Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement ZF15 Intensivmedizin einschließlich Weiterbildungsermächtigung ZF28 Notfallmedizin einschließlich Weiterbildungsermächtigung B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Ausbildungsdauer Anzahl 3 Jahre 35,0 Vollkräfte Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ05 PQ08 Anerkannte Fachweiterbildung / zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Kommentar / Erläuterung: PQ09 Pädiatrische Intensivpflege in Kooperation mit CKO Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP01 Basale Stimulation ZP18 ZP03 ZP04 ZP05 ZP06 ZP08 ZP09 ZP11 Dekubitusmanagement Diabetes Endoskopie/Funktionsdiagnostik Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Kinästhetik Kontinenzmanagement Notaufnahme ZP20 Palliative Care Palliativstation mit hausweit tätigem Palliativteam ZP12 Praxisanleitung ZP13 ZP14 ZP15 ZP19 ZP16 Qualitätsmanagement Schmerzmanagement Stomamanagement Sturzmanagement Wundmanagement Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 20 von 133

21 B-2 Fachabteilung Klinik für Augenheilkunde B-2.1 Name [Klinik für Augenheilkunde] Klinik für Augenheilkunde Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 2700 Augenheilkunde Hausanschrift: Marienhospital Osnabrück Klinik für Augenheilkunde Bischofsstraße Osnabrück Telefon: 0541 / Fax: 0541 / augenheilkunde@mho.de Internet: Chefarzt: Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Volker Seiberth Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Chefarzt 0541 / / augenheilkunde@mho.de B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Ja Kommentar / Erläuterung Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 21 von 133

22 B-2.3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Augenheilkunde] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Klinik für Augenheilkunde Kommentar / Erläuterung VA13 Anpassung von Sehhilfen VA07 VA06 VA10 VA03 VA05 VA04 VA02 VA08 VA09 VA11 VA16 VA14 VA01 VA18 VA12 VA15 VA17 Diagnostik und Therapie des Glaukoms Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehlern Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Konjunktiva Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Glaskörpers und des Augapfels Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Sehnervs und der Sehbahn Diagnostik und Therapie von Sehstörungen und Blindheit Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde Diagnostik und Therapie von strabologischen und neuroophthalmologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges und der Augenanhangsgebilde Laserchirurgie des Auges Ophthalmologische Rehabilitation Plastische Chirurgie Spezialsprechstunde B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Augenheilkunde] trifft nicht zu / entfällt B-2.5 Fallzahlen [Klinik für Augenheilkunde] Vollstationäre Fallzahl: 1821 Teilstationäre Fallzahl: 0 Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 22 von 133

23 B-2.6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: H Cataracta senilis H Netzhautablösung und Netzhautriss H Glaukom H Sonstige Kataraktformen H Netzhautgefäßverschluss H35 93 Sonstige Affektionen der Netzhaut S05 89 Verletzung des Auges und der Orbita H16 74 Keratitis H02 35 Sonstige Affektionen des Augenlides H47 33 Sonstige Affektionen des N. opticus [II. Hirnnerv] und der Sehbahn H43 30 Affektionen des Glaskörpers H20 29 Iridozyklitis T26 28 Verbrennung oder Verätzung, begrenzt auf das Auge und seine Anhangsgebilde B02 25 Zoster [Herpes zoster] H18 23 Sonstige Affektionen der Hornhaut H46 21 Neuritis nervi optici H44 19 Affektionen des Augapfels H11 17 Sonstige Affektionen der Konjunktiva C44 16 Sonstige bösartige Neubildungen der Haut H04 16 Affektionen des Tränenapparates H27 16 Sonstige Affektionen der Linse H00 15 Hordeolum und Chalazion H05 12 Affektionen der Orbita T85 12 Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate S01 10 Offene Wunde des Kopfes B00 9 Infektionen durch Herpesviren [Herpes simplex] D48 6 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen H21 6 Sonstige Affektionen der Iris und des Ziliarkörpers H30 6 Chorioretinitis M31 6 Sonstige nekrotisierende Vaskulopathien T86 6 Versagen und Abstoßung von transplantierten Organen und Geweben C69 5 Bösartige Neubildung des Auges und der Augenanhangsgebilde E11 5 Diabetes mellitus, Typ 2 H15 5 Affektionen der Sklera H53 5 Sehstörungen S02 5 Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen B58 4 Toxoplasmose A46 < 4 Erysipel [Wundrose] A51 < 4 Frühsyphilis B30 < 4 Viruskonjunktivitis B99 < 4 Sonstige und nicht näher bezeichnete Infektionskrankheiten C43 < 4 Bösartiges Melanom der Haut C71 < 4 Bösartige Neubildung des Gehirns C91 < 4 Lymphatische Leukämie D18 < 4 Hämangiom und Lymphangiom D31 < 4 Gutartige Neubildung des Auges und der Augenanhangsgebilde D32 < 4 Gutartige Neubildung der Meningen Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 23 von 133

24 ICD-10-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: D86 < 4 Sarkoidose E05 < 4 Hyperthyreose [Thyreotoxikose] E10 < 4 Diabetes mellitus, Typ 1 G36 < 4 Sonstige akute disseminierte Demyelinisation G71 < 4 Primäre Myopathien H01 < 4 Sonstige Entzündung des Augenlides H10 < 4 Konjunktivitis H31 < 4 Sonstige Affektionen der Aderhaut H49 < 4 Strabismus paralyticus H52 < 4 Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehler H54 < 4 Blindheit und Sehbeeinträchtigung H57 < 4 Sonstige Affektionen des Auges und der Augenanhangsgebilde H59 < 4 Affektionen des Auges und der Augenanhangsgebilde nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert I10 < 4 Essentielle (primäre) Hypertonie I21 < 4 Akuter Myokardinfarkt I64 < 4 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet I65 < 4 Verschluss und Stenose präzerebraler Arterien ohne resultierenden Hirninfarkt I89 < 4 Sonstige nichtinfektiöse Krankheiten der Lymphgefäße und Lymphknoten L02 < 4 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel L03 < 4 Phlegmone M35 < 4 Sonstige Krankheiten mit Systembeteiligung des Bindegewebes Q10 < 4 Angeborene Fehlbildungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita Q15 < 4 Sonstige angeborene Fehlbildungen des Auges S00 < 4 Oberflächliche Verletzung des Kopfes S06 < 4 Intrakranielle Verletzung S22 < 4 Fraktur der Rippe(n), des Sternums und der Brustwirbelsäule T15 < 4 Fremdkörper im äußeren Auge T78 < 4 Unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts nicht klassifiziert T81 < 4 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Mikrochirurgische Technik Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE] Pars-plana-Vitrektomie Andere Operationen an der Linse Andere Operationen zur Fixation der Netzhaut Senkung des Augeninnendruckes durch Verbesserung der Kammerwasserzirkulation Therapeutische Injektion Applikation von Medikamenten, Liste Senkung des Augeninnendruckes durch Operationen am Corpus ciliare Naht der Konjunktiva Therapeutische perkutane Punktion des Zentralnervensystems und des Auges Andere Operationen an Sklera, vorderer Augenkammer, Iris und Corpus ciliare Andere Operationen an der Kornea Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe des Augenlides Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 24 von 133

25 OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Destruktion von erkranktem Gewebe an Retina und Choroidea Naht des Augenlides Andere Rekonstruktion der Augenlider Operationen an der Sklera (Sekundäre) Einführung und Wechsel einer alloplastischen Linse Fixation der Netzhaut durch eindellende Operationen Korrekturoperation bei Entropium und Ektropium Andere Operationen an der Iris Kapsulotomie der Linse Native Magnetresonanztomographie der peripheren Gefäße Naht der Kornea Korrekturoperation bei Blepharoptosis Senkung des Augeninnendruckes durch filtrierende Operationen Vitrektomie über anderen Zugang und andere Operationen am Corpus vitreum Native Magnetresonanztomographie des Schädels Blepharoplastik Hornhauttransplantation und Keratoprothetik Untersuchung des Liquorsystems Operationen bei Pterygium Operationen an Kanthus und Epikanthus Klinische Untersuchung in Allgemeinanästhesie Transösophageale Echokardiographie [TEE] Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe der Kornea Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe der Konjunktiva Reoperation Rekonstruktion des Tränenkanals und Tränenpunktes Revision und Entfernung einer alloplastischen Linse Entfernung des Augapfels [Enukleation] Inzision von Tränensack und sonstigen Tränenwegen Andere Linsenextraktionen Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut Magnetresonanztomographie der peripheren Gefäße mit Kontrastmittel Hochvoltstrahlentherapie Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Revision und Rekonstruktion von Orbita und Augapfel Reposition einer Orbitafraktur < 4 Biopsie ohne Inzision an Konjunktiva und Kornea < 4 Biopsie ohne Inzision am Pharynx < 4 Biopsie an anderen Teilen des Auges durch Inzision < 4 Diagnostische Rhinoskopie < 4 Diagnostische Punktion an Auge und Augenanhangsgebilden 3-13n < 4 Sinugraphie < 4 Native Computertomographie des Halses < 4 Native Magnetresonanztomographie des Abdomens < 4 Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie [MRCP] < 4 Inzision der Tränendrüse < 4 Exzision von (erkranktem) Gewebe der Tränendrüse < 4 Exzision von erkranktem Gewebe an Tränensack und sonstigen Tränenwegen Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 25 von 133

26 OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: < 4 Dakryozystorhinostomie < 4 Andere Rekonstruktion der Tränenwege < 4 Inzision des (erkrankten) Augenlides 5-10m < 4 Andere Operationen an den Augenmuskeln < 4 Operative Entfernung eines Fremdkörpers aus der Konjunktiva < 4 Konjunktivaplastik < 4 Andere Operationen an der Konjunktiva < 4 Operative Entfernung eines Fremdkörpers aus der Kornea < 4 Inzision der Kornea < 4 Operative Entfernung eines Fremdkörpers aus der vorderen Augenkammer < 4 Intrakapsuläre Extraktion der Linse < 4 Entfernung eines Fremdkörpers aus dem hinteren Augenabschnitt < 4 Revision, Wechsel und Entfernung einer Cerclage oder Plombe, die zur Fixation der Netzhaut angelegt wurde < 4 Andere Operationen an der Retina < 4 Orbitotomie < 4 Entfernung eines Fremdkörpers aus Orbita und Augapfel, n.n.bez < 4 Entfernung des Augeninhaltes [Eviszeration] < 4 Andere Exzision, Destruktion und Exenteration der Orbita und Orbitainnenhaut < 4 Sekundäre Einführung, Revision und Entfernung eines Orbitaimplantates < 4 Operationen am N. opticus < 4 Parazentese [Myringotomie] < 4 Reposition einer Nasenfraktur < 4 Äußere Inzision und Drainage im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich < 4 Exzision, Resektion und Destruktion (von erkranktem Gewebe) der Trachea < 4 Rekonstruktion der Weichteile im Gesicht < 4 Andere Inzision an Haut und Unterhaut < 4 Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut < 4 Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut < 4 Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut < 4 Andere Exzision an Haut und Unterhaut < 4 Chemochirurgie der Haut < 4 Vorzeitiger Abbruch einer Operation (Eingriff nicht komplett durchgeführt) < 4 Fremdkörperentfernung ohne Inzision < 4 Andere therapeutische Katheterisierung und Kanüleneinlage < 4 Therapeutische Spülung (Lavage) des Auges < 4 Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM09 D-Arzt- /Berufsgenossensch aftliche Ambulanz AM09 D-Arzt- /Berufsgenossensch aftliche Ambulanz Angebotene Leistungen Augenambulanz Behandlung von chronischen Leiden (VA00) Zentrale Notaufnahme Behandlung von akuten Arbeitsunfällen (VA00) Kommentar / Erläuterung Eigene D-Arzt- Zulassung vorhanden Eigene D-Arzt- Zulassung vorhanden Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 26 von 133

27 Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM08 Notfallambulanz (24h) AM07 Privatambulanz AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung Notfallambulanz Behandlung von Notfällen (VA00) In Zentraler Notaufnahme MHO Augenambulanz (Privatambulanz) Anpassung von Sehhilfen (VA13) des Glaukoms (VA07) von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut (VA06) von Erkrankungen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehlern (VA10) von Erkrankungen der Konjunktiva (VA03) von Erkrankungen der Linse (VA05) von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers (VA04) von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita (VA02) von Erkrankungen des Glaskörpers und des Augapfels (VA08) von Erkrankungen des Sehnervs und der Sehbahn (VA09) von Sehstörungen und Blindheit (VA11) von sonstigen Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde (VA16) von strabologischen und neuroophthalmologischen Erkrankungen (VA14) von Tumoren des Auges und der Augenanhangsgebilde (VA01) Laserchirurgie des Auges (VA18) Ophthalmologische Rehabilitation (VA12) Plastische Chirurgie (VA15) Spezialsprechstunde (VA17) - Im Anschluss an eine stationäre Behandlung Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 27 von 133

28 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe des Augenlides Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE] Destruktion von erkranktem Gewebe an Retina und Choroidea Korrekturoperation bei Entropium und Ektropium Andere Operationen an der Kornea Kapsulotomie der Linse Andere Operationen an der Linse Exzision von erkranktem Gewebe an Tränensack und sonstigen Tränenwegen 5-10k 5 Kombinierte Operationen an den Augenmuskeln Senkung des Augeninnendruckes durch Verbesserung der Kammerwasserzirkulation < 4 Operationen an Kanthus und Epikanthus < 4 Naht des Augenlides < 4 Blepharoplastik < 4 Lösung von Adhäsionen zwischen Konjunktiva und Augenlid < 4 Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe der Kornea < 4 Senkung des Augeninnendruckes durch Operationen am Corpus ciliare < 4 Andere Operationen an der Iris < 4 Vitrektomie über anderen Zugang und andere Operationen am Corpus vitreum B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-2.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar / Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 11 Vollkräfte 165,55 Entspricht 10:34 Stunden Arbeitszeit für jeden Patienten davon Fachärzte und Fachärztinnen 4,0 Vollkräfte 455,25 Entspricht 3:51 Stunden Arbeitszeit für jeden Patienten Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- Kommentar / Erläuterung: und Schwerpunktkompetenzen): AQ04 Augenheilkunde Einschließlich Weiterbildungsermächtigung Qualitätsbericht Marienhospital Osnabrück für das Jahr 2014 Seite 28 von 133