qualitätsbericht 2015

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1 qualitätsbericht 2015 Vitos Klinik Bamberger Hof gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 4 SGB V

2 qualitätsbericht 2015 // inhalt Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 4 SGB V für das Berichtshr 2015 Vitos Klinik Bamberger Hof Einleitung Informationen Teil A // Struktur und Leistungsdaten A a-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A a-1.1 angaben zum Krankenhaus A a-1.2 angaben zum Standort, über den berichtet wird A a-2 Name und Art des Krankenhausträgers A a-3 Universitätsklinikum oder akademisches Krankenhaus A a-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A a-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote A a-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A a-7 Aspekte der Barrierefreiheit A a-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A a-8.1 Forschung und akademische Lehre A a-8.2 ausbildung in anderen Heilberufen A a-9 der Betten im gesamten Krankenhaus A a-10 Gesamtfallzahlen A a-11 Personal des Krankenhauses A a-11.1 Ärzte und Ärztinnen A a-11.2 Pflegepersonal A a-11.3 angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik A a-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A a-12.1 Qualitätsmanagement A a-12.2 Klinisches Risikomanagement A a-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A a-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement A a-13 Apparative Ausstattung Teil B // Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B b-1 Fachabteilung Vitos psychiatrische Ambulanz Frankfurt B b-1.1 Vitos psychiatrische Ambulanz Frankfurt B b-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärztinnen und Ärzten B b-1.3 Medizinische Leistungsangebote B b-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit B b-1.5 Fallzahlen B b-1.6 Diagnosen nach ICD B b-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPs B b-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B b-1.9 Ambulante Operationen nach 115B SGB V B b-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B b-1.11 Personelle Ausstattung B b Ärzte und Ärztinnen B b Pflegepersonal B b angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik

3 02.03 B b-2 Fachabteilung Vitos psychiatrische Tagesklinik Frankfurt B b-2.1 Vitos psychiatrische Tagesklinik Frankfurt B b-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärztinnen und Ärzten B b-2.3 Medizinische Leistungsangebote B b-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit B b-2.5 Fallzahlen B b-2.6 Diagnosen nach ICD B b-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPs B b-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B b-2.9 Ambulante Operationen nach 115B SGB V B b-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B b-2.11 Personelle Ausstattung B b Ärzte und Ärztinnen B b Pflegepersonal B b angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik B b-3 Fachabteilung Vitos APAH Frankfurt B b-3.1 Vitos APAH Frankfurt B b-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärztinnen und Ärzten B b-3.3 Medizinische Leistungsangebote B b-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit B b-3.5 Fallzahlen B b-3.6 Diagnosen nach ICD B b-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPs B b-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B b-3.9 Ambulante Operationen nach 115B SGB V B b-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B b-3.11 Personelle Ausstattung B b Ärzte und Ärztinnen B b Pflegepersonal B b angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Teil C // Qualitätssicherung C c-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C c-3 qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C c-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C c-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 2 SGB V C c-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 2 SGB V ( Strukturqualitätsvereinbarung ) C c-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 1 SGB V Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB erstellt. DKTIG: ProMaTo:

4 Einleitung Liebe Leserin, lieber Leser, mit dem strukturierten Qualitätsbericht für das Jahr 2015 erhalten Sie eine kompakte und umfassende Informationsquelle über den Klinikstandort Frankfurt am Main der Vitos Hochtaunus gemeinnützige GmbH. Auftrag der Einrichtung ist die psychiatrische Versorgung der Menschen in Frankfurt am Main. Voraussetzung für die Behandlung ist die ärztlich festgestellte Behandlungsbedürftigkeit. Der Gesetzgeber verpflichtet die deutschen Krankenhausbetreiber, für jeden Standort, an dem ein voll- oder teilstationäres Angebot vorgehalten wird, einen eigenständigen Qualitätsbericht zu erstellen, was wir hiermit für den Standort Frankfurt am Main tun. Die Daten für die gesamte Einrichtung finden Sie im Gesamtbericht 2015 der Vitos Hochtaunus gemeinnützige GmbH. Für alle Interessierten bietet der vorliegende Bericht eine ausgezeichnete Quelle für alle den Klinikstandort Frankfurt am Main betreffenden Daten. Er spiegelt zugleich das in der gesamten Einrichtung etablierte Qualitätsmanagementsystem, das einen wesentlichen Beitrag zur Prozesssteuerung der Vitos Hochtaunus leistet, wider. Wir hoffen, dass insbesondere Angehörige von psychisch erkrankten Menschen, für die eine teilstationäre Behandlung notwendig wird, im vorliegenden Qualitätsbericht nützliche Informationen finden. Ihnen und allen Leserinnen und Lesern wünsche ich eine informative und aufschlussreiche Lektüre. Vitos Klinik Bamberger Hof Stephan Köhler Geschäftsführer der Vitos Hochtaunus gemeinnützige GmbH Informationen Für die Erstellun g des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Matthias Kopp QM-Koordinator matthias.kopp@vitos-hochtaunus.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Stephan Köhler Geschäftsführer stephan.koehler@vitos-hochtaunus.de Link zur Homepage des Krankenhauses:

5 04.05 qualitätsbericht 2015 // Teil A: Struktur und Leistungsdaten A-1 Allgemeine KontaktDaten des krankenhauses A-1.1 Angaben zum krankenhaus IK-Nummer des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Haus- und Postanschrift: Vitos Klinik Bamberger Hof Oeder Weg Frankfurt A-1.2 Angaben zum Standort, über den berichtet wird IK-Nummer des berichtenden Standorts: Standortnummer des berichtenden Standorts: 03 Haus- und Postanschrift: Vitos Klinik Bamberger Hof Oeder Weg Frankfurt Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Prof. Dr. Ansgar Klimke Ärztlicher Direktor Tel Fax ansgar.klimke@vitos-hochtaunus.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Bernd Kuschel Krankenpflegedirektor Tel Fax bernd.kuschel@vitos-hochtaunus.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Edwin Kaiser Kaufmännischer Direktor Tel Fax edwin.kaiser@vitos-hochtaunus.de Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Dr. Barbara Bornheimer Leitende Ärztin Tel Fax barbara.bornheimer@vitos-hochtaunus.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Bernd Kuschel Krankenpflegedirektor Tel Fax bernd.kuschel@vitos-hochtaunus.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Edwin Kaiser Kaufmännischer Direktor Tel Fax edwin.kaiser@vitos-hochtaunus.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Vitos Hochtaunus gemeinnützige GmbH Art: öffentlich

6 teil A: Struktur und leistungsdaten A-3 universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu A-4 regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja. A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Leistungsangebot Kommentar/Erläuterung MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Einzel- und Gruppenangebot zur Krankheitsbewältigung MP05 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Kinderbetreuung Rahmen der Mutter-Kind Tagesklinik MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik externe Angebot MP11 MP15 MP16 MP17 MP23 MP27 MP32 MP34 MP35 MP39 MP40 MP42 Sporttherapie/Bewegungstherapie Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Musiktherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Im Rahmen der Mutter-Kind Tagesklinik MP52 MP56 MP59 MP63 MP64 MP65 MP68 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Vorträge zu Krankheitsbildern, Tag der Offenen Tür/Vorstellung der Angebote besonders für jugendliche/junge Erwachsene in der Tagesklinik Zusammenarbeit mit Altenheimen und ambulanten Pflegediensten

7 06.07 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Leistungsangebot Zusatzangaben NM01 NM05 NM42 NM49 NM50 NM60 NM66 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Mutter-Kind-Zimmer Seelsorge Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Kinderbetreuung Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) verschiedene Kostangebote inkl. vegatarisch und ohne Schweinefleisch. A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Aspekte der Barrierefreiheit Aspekte der Barrierefreiheit BF04 BF08 BF09 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Forschung und akademische Lehre Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Kommentar / Erläuterung FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Prof. Dr. med. A. Klimke, außerplanmäßiger Professor an der Medizinischen Fakultät der Universität Düsseldorf Priv.-Doz. Dr. Ursula Holzmann-Voss, Lehrauftrag im Psychologischen Institut an der Universität Frankfurt am Main Priv.-Doz. Dr. Martina Ballmaier, habilitiert an der Universität Berlin. A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin An unserer Vitos Schule für Gesundheitsberufe Hochtaunus bilden wir in zwei Kursen regelmäßig Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen auch über den eigenen Bedarf hinaus aus.

8 teil A: Struktur und leistungsdaten A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus 30 Betten A-11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal A-10 gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtshr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 205 Ambulante Fallzahl: Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerinnen: Vollkräfte 12,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 12,5 Ambulante Versorgung 7,75 Stationäre Versorgung 4,75 Medizinische Fachangestellte: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ausser Belegärzte und Belegärztinnen): Vollkräfte 15,26 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 15,26 Ambulante Versorgung 12,91 Stationäre Versorgung 2,35 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Vollkräfte 15,26 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 15,26 Ambulante Versorgung 12,91 Stationäre Versorgung 2,35 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Personen 0 40 Vollkräfte 9,52 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 9,52 Ambulante Versorgung 8,55,97 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Therapeutisches Personal Diplom Psychologen: 38,5 Vollkräfte 3,49 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,49 Ambulante Versorgung 1,93 Stationäre Versorgung 1,56

9 08.09 Therapeutisches Personal (Fortsetzung) Psychologische Psychotherapeuten: Vollkräfte 1,68 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,68 Ambulante Versorgung 1,46,22 Kinder Jugendpsychotherapeuten: Vollkräfte 0,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,4,4 Ergotherapeuten: Vollkräfte 3,61 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,61 Ambulante Versorgung 1,72 Stationäre Versorgung 1,89 Physiotherapeuten: Vollkräfte 0,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,4,1,3 Sozialpädagogen: Vollkräfte 3,33 A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Nein. A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement: eigenständige Position für Risikomanagement Prof. Dr. Ansgar Klimke, Ärztlicher Direktor Tel Fax ansgar.klimke@vitos-hochtaunus.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Nein. A Instrumente und MaSSnahmen A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja. Tagungsfrequenz: quartalsweise Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: siehe Gesamtbericht Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,33 Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben Ambulante Versorgung 2,5,83 IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor A-12 umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Matthias Kopp, QM-Koordinator Tel Fax matthias.kopp@vitos-hochtaunus.de A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem? Ja. Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja. Tagungsfrequenz: quartalsweise Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem EF00 Sonstiges: Konzernweites CIRS-Konzept

10 teil A: Struktur und leistungsdaten A-12.3 hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienepersonal Kommentar/Erläuterung Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Dr. Pitten Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage 1 Herr Decher-Dix Ärztinnen Hygienefachkräfte (HFK) 1 Frau Burmester Hygienebeauftragte in der Pflege Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: quartalsweise Vorsitzender der Hygienekommission: Prof. Dr. Ansgar Klimke Ärztlicher Direktor Tel Fax ansgar.klimke@vitos-hochtaunus.de A Weitere Informationen zur Hygiene A vermeidung gefässkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? Trifft nicht zu. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? Trifft nicht zu. 7 Es ist je Station eine Person benannt A Durchführung von Antibiotika- prophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? Nein. Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? Trifft nicht zu. A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? Der interne Standard thematisiert insbesondere a) hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtshr erhoben? Nein. A umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( Netzwerke/Netzwerke_node.html)? Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? nein Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen?

11 10.11 A Hygienebezogenes Risikomanagement Hygienebezogenes Risikomanagement Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/Erläuterung HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Teilnahme (ohne Zertifikat) Tag der Händehygiene findet jährlich statt. HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren nein Kommentar/Erläuterung Verfahrensanweisung (VA) Beschwerdemanagement Eingangsmeldung innerhalb von 5 Tagen Patientenbefragungen Permanente Patientenbefragung Einweiserbefragungen Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Dieter Becker, Unternehmenskommunikation Tel Fax dieter.becker@vitos-hochtaunus.de Patientenfürsprecherin: Edelgard Gath Tel Fax patientenfuersprecherin@vitos-hochtaunus.de A-13 Apparative Ausstattung

12 Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen qualitätsbericht 2015 // Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen B-1 Fachabteilung Vitos psychiatrische Ambulanz Frankfurt B-1.1 vitos psychiatrische Ambulanz Frankfurt Fachabteilungsschlüssel: 2900 Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Zugänge: Oeder Weg 46, Frankfurt Chefärztin: Dr. Barbara Bornheimer, Leitende Ärztin Tel barbara.bornheimer@vitos-hochtaunus.de B-1.2 zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/ Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V? Ja. B-1.3 Medizinische Leistungsangebote [Vitos psychiatrische Ambulanz Frankfurt] Medizinische Leistungsangebote Medizinische Leistungsangebote im Bereich Vitos psychiatrische Ambulanz Frankfurt B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Vitos psychiatrische Ambulanz Frankfurt] Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit BF25 BF26 Aspekt der Barrierefreiheit Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Kommentar / Erläuterung Eine Liste mit Dolmetschern existiert. Dolmetscher werden bei Bedarf zur Übersetzung behandlungsrelevanter Informationen für Patienten ohne Deutschkenntnisse hinzugezogen. Mitarbeiter mit sehr guten Fremdsprachenkenntnissen sind gelistet und können bei Bedarf zur Übersetzung behandlungsrelevanter Informationen hinzugezogen werden. B-1.5 Fallzahlen [Vitos psychiatrische Ambulanz Frankfurt] Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 Kommentar / Erläuterung: Ambulante Fallzahl: B-1.6 Diagnosen nach ICD VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP07 VP08 VP09 VP00 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Postportale Störungen B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungsmöglichkeiten AM02 Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V.

13 12.13 B-1.10 zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Nicht vorhanden. B Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ausser Belegärzte und Belegärztinnen): Vollkräfte 10,31 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 10,31 Ambulante Versorgung 10,31 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Vollkräfte 10,31 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 10,31 Ambulante Versorgung 10,31 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in 40 Stunden für angestelltes Personal Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Personen 0 B Pflegepersonal Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Vollkräfte 4,55 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,55 Ambulante Versorgung 4,55 Medizinische Fachangestellte: Vollkräfte 8,1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 8,1 Ambulante Versorgung 8,1 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,50 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Vollkräfte 1,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,4 Ambulante Versorgung 1,4 Psychologische Psychotherapeuten: Vollkräfte 1,46 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,46 Ambulante Versorgung 1,46 Ergotherapeuten: Vollkräfte 1,72 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,72 Ambulante Versorgung 1,72 Physiotherapeuten: Vollkräfte 0,1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,1,1 Sozialpädagogen: Vollkräfte 2,1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,1 Ambulante Versorgung 2,1 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzl. akad. Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege

14 Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-2 Fachabteilung Vitos psychiatrische Tagesklinik Frankfurt B-2.1 vitos psychiatrische Tagesklinik Frankfurt Fachabteilungsschlüssel: 2900 Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Zugänge: Oeder Weg 46, Frankfurt Chefärztin: Dr. Barbara Bornheimer, Leitende Ärztin Tel Fax barbara.bornheimer@vitos-hochtaunus.de B-2.2 zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/ Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V? Ja. B-2.3 Medizinische Leistungsangebote [Vitos psychiatrische Tagesklinik Frankfurt] Medizinische Leistungsangebote Medizinische Leistungsangebote im Bereich Vitos psychiatrische Tagesklinik Frankfurt B-2.5 Fallzahlen [Vitos psychiatrische Tagesklinik Frankfurt] Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 205 B-2.6 Diagnosen nach ICD Diagnosen nach ICD ICD- 10-GM- Ziffer Fallzahl Offizielle Bezeichnung: F32 70 Depressive Episode F33 67 Rezidivierende depressive Störung F20 25 Schizophrenie F60 12 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F40 7 Phobische Störungen F25 5 Schizoaffektive Störungen F41 4 Andere Angststörungen F43 4 F13 < 4 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika F31 < 4 Bipolare affektive Störung F42 < 4 Zwangsstörung F45 < 4 Somatoforme Störungen F84 < 4 Tief greifende Entwicklungsstörungen F90 < 4 Hyperkinetische Störungen VP15 Psychiatrische Tagesklinik B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Vitos psychiatrische Tagesklinik Frankfurt] Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer Offizielle Bezeichnung Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit BF25 BF26 Aspekt der Barrierefreiheit Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Kommentar / Erläuterung Eine Liste mit Dolmetschern existiert. Dolmetscher werden bei Bedarf zur Übersetzung behandlungsrelevanter Informationen für Patienten ohne Deutschkenntnisse hinzugezogen. Mitarbeiter mit sehr guten Fremdsprachenkenntnissen sind gelistet und können bei Bedarf zur Übersetzung behandlungsrelevanter Informationen hinzugezogen werden Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen erbrachten Therapieeinheiten Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Allgemeine Psychiatrie

15 14.15 Durchgeführte Prozeduren nach OPS (Fortsetzung) B-2.11 Personelle Ausstattung OPS-301 Ziffer Offizielle Bezeichnung B Ärzte und Ärztinnen B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-2.10 zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Jugendlichen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ohne Therapieeinheiten pro Woche Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung im besonderen Setting (Mutter/Vater- Kind-Setting) Behandlung von Kindern und Jugendlichen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Kinder- und Jugendpsychiatrie Kriseninterventionelle Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Applikation von Medikamenten, Liste < < < < 4 Aufwendige Diagnostik bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen Erhöhter Aufwand bei drohender oder bestehender psychosozialer Notlage bei Erwachsenen Kriseninterventionelle Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Gerontopsychiatrie Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ausser Belegärzte und Belegärztinnen): Vollkräfte 2,35 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,35 Stationäre Versorgung 2,35 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Vollkräfte 2,35 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,35 Stationäre Versorgung 2,35 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in 40 Stunden für angestelltes Personal Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Personen 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung AQ51 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Psychiatrie und Psychotherapie B Pflegepersonal Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Vollkräfte 4,75 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,75 Stationäre Versorgung 4,75 Medizinische Fachangestellte: Vollkräfte 0,97 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,97,97 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,50 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzl. akad. Abschluss PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

16 Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Vollkräfte 1,56 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,56 Stationäre Versorgung 1,56 Psychologische Psychotherapeuten: Vollkräfte 0,22 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,22,22 Kinder Jugendpsychotherapeuten: Vollkräfte 0,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,4,4 Ergotherapeuten: Vollkräfte 1,89 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,89 Stationäre Versorgung 1,89 Physiotherapeuten: Vollkräfte 0,3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,3,3 Sozialpädagogen: Vollkräfte 0,83 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,83,83 B-3 Fachabteilung Vitos APAH Frankfurt B-3.1 vitos APAH Frankfurt Fachabteilungsschlüssel: 2900 Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Zugänge: Oeder Weg 46, Frankfurt Chefärztin: Dr. Barbara Bornheimer, Leitende Ärztin Tel Fax barbara.bornheimer@vitos-hochtaunus.de B-3.2 zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/ Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V? Ja. B-3.3 Medizinische Leistungsangebote [Vitos APAH Frankfurt] Medizinische Leistungsangebote VP00 B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Vitos APAH Frankfurt] Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit BF26 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Vitos APAH Frankfurt Ambulante psychiatrische Akutbehandlung zu Hause Aspekt der Barrierefreiheit Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Kommentar / Erläuterung Aufsuchende psychiatrische Behandlung Kommentar / Erläuterung Mitarbeiter mit sehr guten Fremdsprachenkenntnissen sind gelistet und können bei Bedarf zur Übersetzung behandlungsrelevanter Informationen hinzugezogen werden. B-3.5 Fallzahlen [Vitos APAH Frankfurt] Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 205 Kommentar / Erläuterung: APAH Behandlungsfälle: 196

17 16.17 B-3.6 Diagnosen nach ICD B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Kommentar / Erläuterung AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Akutpsychiatrische ambulante Behandlung zu Hause (APAH) Es handelt sich hier um eine Krankenhaus ersetzende Behandlung psychiatrischer Erkrankungen in der häuslichen Umgebung der Patienten B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-3.10 zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-3.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ausser Belegärzte und Belegärztinnen): Vollkräfte 2,6 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,6 Ambulante Versorgung 2,6 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Vollkräfte 2,6 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,6 Ambulante Versorgung 2,6 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in 40 Stunden für angestelltes Personal Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Personen 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie B Pflegepersonal Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Vollkräfte 3,2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,2 Ambulante Versorgung 3,2 Medizinische Fachangestellte: Vollkräfte 0,45 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,45,45 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,50 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzl. akad. Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege B Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Vollkräfte 0,53 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,53,53 Sozialpädagogen: Vollkräfte 0,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,4,4

18 Teil C: Qualitätssicherung qualitätsbericht 2015 // Teil C: Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäss 112 SGB V C-7 umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 1 SGB Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 27 Personen C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 17 Personen 4 Personen C-5 umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 2 SGB V * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe C-6 umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 2 SGB V ( Strukturqualitätsvereinbarung )

19 18.19

20 Vitos Klinik Bamberger Hof Oeder Weg Frankfurt Internet: Stand: November 2016