Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 2016 Gesellschaft fuer Mikroneurochirurgie Dieser Qualitätsb

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtshr 216 Gesellschaft fuer Mikroneurochirurgie Dieser Qualitätsbericht wurde mit der Software promato QBM am um 16:22 Uhr erstellt. netfutura Deutschland GmbH: promato QBM: Seite 1 von 31

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1] Neurochirurgie B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 31

3 B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung C Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-ManagementProgrammen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Seite 3 von 31

4 Einleitung Bild der Einrichtung / Organisationseinheit: Einleitungstext: Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, mit diesem Qualitätsbericht nach 137 SGB V informieren wir Sie über unsere Tätigkeit. In unserer neurochirurgischen Klinik steht seit ihrer Gründung die Qualität im Focus unseres Handelns. Um diesem Anspruch und diesem Ziel gerecht zu werden, haben wir uns auch im zurückliegenden Berichtszeitraum zum Wohl unserer Patienten innerhalb des neurochirurgischen Gesamtspektrums auf einen bewusst anspruchsvollen medizinischen Bereich ausgerichtet und auf Operationen am Rücken, an der Halswirbelsäule sowie Operationen an den peripheren Nerven spezialisiert. Um diese Anforderungen auch in Zukunft sicherstellen zu können, nehmen unsere Ärzte regelmäßig an nationalen und internationalen Fortbildungen und Kongressen teil. Den eingeschlagenen Weg der permanenten Verbesserung setzen wir daneben durch laufende Investitionen in die Einrichtung und Ausstattung unseres Hauses im Patientenbereich als auch in der Diagnostik und Therapie sowie im OP konsequent um. Seite 4 von 31

5 Wir hoffen, Ihnen durch den Bericht eine Vorstellung von der Arbeit in einer hochspezialisierten neurochirurgischen Klinik vermitteln zu können. Sollten Sie Fragen zu unserem Leistungsspektrum haben, so lassen Sie es uns bitte wissen. Viele Grüße, Ihr Marcus Willauer Geschäftsführer Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon: Fax: Marcus Willauer Geschäftsführer eiben.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon. Fax: Marcus Willauer Geschäftsführer eiben.de URL zur Homepage: URL für weitere Informationen: Seite 5 von 31

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: Hausanschrift: Gensingen Alzeyer Str Gensingen Internet: Postanschrift: Alzeyer Str Gensingen Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Dr. Vorname: Heinz Joachim Name: Klein Position: Chefarzt Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): 6727 / / eimann@bandsch eiben.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Dr. Vorname: Heinz Joachim Name: Klein Position: Chefarzt Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): 6727 / eimann@bandsch eiben.de Seite 6 von 31

7 Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Marcus Name: Willauer Position: Geschäftsführer Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): / / eimann@bandsch eiben.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Gesellschaft für Mikroneurochirurgie mbh Art: privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt Seite 7 von 31

8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: MP8 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- Kommentar / Erläuterung: und/oder Gruppentherapie MP37 Schmerztherapie/-management MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Seite 8 von 31

9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: NM1 Gemeinschafts- oder Zusatzangaben: Aufenthaltsraum NM2 Ein-Bett-Zimmer NM3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM5 Mutter-Kind-Zimmer NM9 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM14 Fernsehgerät am Bett/im EUR pro Tag (max) Zimmer NM3 Klinikeigene Parkplätze EUR pro Stunde für Besucher und EUR pro Tag Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Seite 9 von 31 URL: Kommentar / Erläuterung:

10 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: BF6 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Kommentar / Erläuterung: Dusche o.ä. BF8 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF9 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF24 Diätetische Angebote BF25 Dolmetscherdienst BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 32 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtshr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 932 Teilstationäre Fallzahl: Seite 1 von 31

11 Ambulante Fallzahl: Seite 11 von 31

12 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 4 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 4 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Seite 12 von 31

13 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Seite 13 von 31

14 Anzahl Vollkräfte: 13 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 13 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 13 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte: 3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 3 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 3 Seite 14 von 31

15 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Nachname: Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Marcus Willauer Geschäftsführer eimann@bandscheiben.d e A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Nein A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium: Seite 15 von 31 Tagungsfrequenz des Gremiums:

16 Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? nein A Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: RM2 Regelmäßige Fortbildungs- und Zusatzangaben: Schulungsmaßnahmen A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: wird durch externen Dienstleister wahrgenommen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 1 Hygienefachkräfte (HFK): Hygienebeauftragte in der Pflege: Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Nein A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Seite 16 von 31

17 Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion: b) Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum: c) Beachtung der Einwirkzeit: d) Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: - sterile Handschuhe: - steriler Kittel: - Kopfhaube: - Mund-Nasen-Schutz: - steriles Abdecktuch: Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? nein A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Seite 17 von 31

18 Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: b) Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage): c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? nein A Umgang mit Wunden: Seite 18 von 31

19 Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtshr erhoben? Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: 43 ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 8,6 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Seite 19 von 31

20 Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( nein Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / NoroViren besiedelten Patienten und Patientinnen? A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: HM2 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions- Zusatzangaben: Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Dr. Vorname: Gisela Name: Klein Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpun Rufnummer, Rufnummer, kt: Durchwahl): Durchwahl): Geschäftsführerin eimann@bandsch eiben.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Seite 2 von 31

21 Titel: Vorname: Kerstin Name: Funktion / Eimann Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpun Rufnummer, Rufnummer, kt: Durchwahl): Durchwahl): Verwaltungsange eimann@bandsch stellte eiben.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche 24h Bezeichnung AA8 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Seite 21 von 31 trifft nicht zu Kommentar / Erläuterung

22 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Neurochirurgie B-[1].1 Name [Neurochirurgie] Fachabteilungsschlüssel: 17 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Alzeyer Str. 23, Gensingen Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Tel. Nr. Fax. Nr. Arbeitsschwerpunkt: Dr. Heinz Joachim Klein Chefarzt 6727 / eimann@bandscheiben.d e B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Seite 22 von 31

23 Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Neurochirurgie] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neurochirurgie] B-[1].5 Fallzahlen [Neurochirurgie] Vollstationäre Fallzahl: 932 Teilstationäre Fallzahl: B-[1].6 Diagnosen nach ICD Seite 23 von 31

24 ICD-1-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: M Sonstige Bandscheibenschäden M Rückenschmerzen I1 397 Essentielle (primäre) Hypertonie M Sonstige Spondylopathien E Adipositas M5 16 Zervikale Bandscheibenschäden E11 81 Diabetes mellitus, Typ 2 J45 22 Asthma bronchiale R52 21 Schmerz, anderenorts nicht klassifiziert G47 18 Schlafstörungen J42 18 Nicht näher bezeichnete chronische Bronchitis J44 18 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit E14 1 Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus D48 9 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens an sonstigen und nicht näher bezeichneten Ziffer: Lokalisationen D36 Gutartige Neubildung an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen E1 Diabetes mellitus, Typ 1 F3 Nicht näher bezeichnete Demenz G57 Mononeuropathien der unteren Extremität G97 Krankheiten des Nervensystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert I26 Lungenembolie I95 Hypotonie M13 Sonstige Arthritis M71 Sonstige Bursopathien R11 Übelkeit und Erbrechen R15 Stuhlinkontinenz R26 Störungen des Ganges und der Mobilität R32 Nicht näher bezeichnete Harninkontinenz R41 Sonstige Symptome, die das Erkennungsvermögen und das Bewusstsein betreffen R51 Kopfschmerz R79 Sonstige abnorme Befunde der Blutchemie T81 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert Seite 24 von 31

25 Z3 Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen Z97 Vorhandensein anderer medizinischer Geräte oder Hilfsmittel B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Mikrochirurgische Technik Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Os sacrum und zum Os coccygis Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe Andere Operationen an der Wirbelsäule Zugang zum kraniozervikalen Übergang und zur Halswirbelsäule Exzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule Spondylodese 5-83b 15 Osteosynthese (dynamische Stabilisierung) an der Wirbelsäule Reoperation 5-83a 33 Minimalinvasive Behandlungsverfahren an der Wirbelsäule (zur Schmerztherapie) Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rückenmarkes und der Rückenmarkhäute Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur Ziffer: Schmerztherapie 5-56 Neurolyse und Dekompression eines Nerven 5-83 Inzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule 5-85 Inzision an Muskel, Sehne und Faszie Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut 5-9 Seite 25 von 31 Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut

26 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Seite 26 von 31

27 Anzahl Vollkräfte: Stationäre Versorgung: 4 233, 4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Stationäre Versorgung: 4 233, 4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Seite 27 von 31

28 Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Kommentar / Erläuterung: Schwerpunktkompetenzen): AQ1 Anästhesiologie AQ41 Neurochirurgie AQ54 Radiologie AQ56 Radiologie, SP Neuroradiologie B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Stationäre Versorgung: 13 71, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 13 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Seite 28 von 31

29 Anzahl Vollkräfte: Stationäre Versorgung: 1 932, 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Seite 29 von 31

30 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt Seite 3 von 31

31 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Anzahl der Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen): 4 Anzahl derjenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt: 4 Anzahl derjenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben: 4 * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe Seite 31 von 31