Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr Medizinische Klinik Borstel

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtshr 217 Medizinische Klinik Borstel Dieser Qualitätsbericht wurde mit der Software promato QBM 2. am um 13:34 Uhr erstellt. netfutura Deutschland GmbH: promato QBM: 1

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung 4 Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 5 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 5 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 5 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 5 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 6 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 7 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 7 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 8 A-1 Gesamtfallzahlen 8 A-11 Personal des Krankenhauses 8 A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 8 A-11.2 Pflegepersonal 9 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik 11 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 12 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 12 A-12.1 Qualitätsmanagement 12 A-12.2 Klinisches Risikomanagement 12 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 14 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 16 A-13 Besondere apparative Ausstattung 17 Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 18 B-[1].1 Innere Medizin 18 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 18 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 18 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 19 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 19 B-[1].6 Diagnosen nach ICD 19 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 19 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 19 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 2 B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 2 B-[1].11 Personelle Ausstattung 2 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 2 B-11.2 Pflegepersonal 21 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und 2

3 Psychosomatik 22 Teil C - Qualitätssicherung 23 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 23 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 23 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 23 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 23 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") 23 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 23 3

4 Einleitung Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name Katrin Müller Position Qualitätsbeauftragte Telefon 4537 / Fax 4537 / kmueller@fz-borstel.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name Prof. Dr. Christoph Lange Position Ärztlicher Direktor Telefon / Fax 4537 / clange@fz-borstel.de Weiterführende Links URL zur Homepage 4

5 Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus Name: Medizinische Klinik Borstel Institutionskennzeichen: Standortnummer: Hausanschrift: Parkallee Borstel Postanschrift: Parkallee Borstel Internet Ärztliche Leitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Prof. Dr. Christoph Ärztlicher Direktor 4537 / / clange@fz-borstel.de Lange Pflegedienstleitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Rene Klingbeil Pflegedienstleitung 4537 / / rklingbeil@fzborstel.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Veronika Büttner Verwaltungsleitung 4537 / / vbuettner@fzborstel.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Stiftung Forschungszentrum Borstel freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus Universität Akademisches Lehrkrankenhaus Universität zu Hamburg Universität zu Lübeck A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP4 Atemgymnastik/-therapie MP14 Diät- und Ernährungsberatung z. B. bei Diabetes mellitus MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege 5

6 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage z. B. Akupunktmassage, Bindegewebsmassage, Shiatsu MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie z. B. Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP), Krankengymnastik am Gerät/med. Trainingstherapie MP37 Schmerztherapie/-management MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten z. B. Beratung zur Sturzprophylaxe und Patientinnen sowie Angehörigen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot 2 Atmungstherapeuten, die bei der Einleitung und Verbesserung von invasiver und nichtinvasiver Beatmung die Patienten unterstützen MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Atemmasken/ NIV MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement z. B. spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP54 Asthmaschulung individuell MP63 MP68 Sozialdienst Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege individuell A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben URL Kommentar / Erläuterung NM1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM2 Ein-Bett-Zimmer z.b. Anzahl NM3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener z.b. Anzahl Nasszelle NM9 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM1 Zwei-Bett-Zimmer z.b. Anzahl NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle z.b. Anzahl NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer EUR pro Tag (max) z.b. Link zur Webseite mit aktuellen NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer EUR pro Tag (max) NM18 Telefon am Bett EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz EUR pro Minute ins deutsche Festnetz EUR bei eingehenden Anrufen NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Preisangaben z.b. Link zur Webseite mit aktuellen Preisangaben z.b. Link zur Webseite mit aktuellen Preisangaben Zentral in der Patientenaufnahme 6

7 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben URL Kommentar / Erläuterung NM3 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen EUR pro Stunde (max) EUR pro Tag NM4 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Seelsorge z.b. Link zur Webseite mit aktuellen Preisangaben NM42 NM65 Hotelleistungen z.b. Link zur Webseite NM66 Berücksichtigung von Vegetarische Küche besonderen Muslimische Küche Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) A-7 Aspekte der Barrierefreiheit es werden sowohl kulturelle wie religiöse Bräuche berücksichtigt. Ebenso wird auf vegane/ vegetarische Wünsche eingegangen Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF4 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF6 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. BF7 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette BF8 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF9 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF2 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter BF23 Allergenarme Zimmer BF24 Diätetische Angebote BF25 Dolmetscherdienst z.b. Türkisch BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal z.b. Russisch, Englisch A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten FL1 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten FL3 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) FL4 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten FL6 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Kommentar / Erläuterung 7

8 Nr. FL7 FL8 FL9 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinischwissenschaftlichen Studien Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Doktorandenbetreuung Kommentar / Erläuterung A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Anzahl der Betten 83 A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtshr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 2729 Teilstationäre Fallzahl: 615 Ambulante Fallzahl: 5692 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte (gesamt) 17,87 17,37,5 Ambulante Versorgung 1, Stationäre Versorgung 16,87 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 8,5 8,5 Ambulante Versorgung 1, Stationäre Versorgung 7,5 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 4 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl Personen Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 8

9 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 55,94 46,45 9,49 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 55,94 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt),78,78 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung,78 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Altenpfleger und Altenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) Ambulante Versorgung 9

10 Stationäre Versorgung Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 1,82 1,82 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 1,82 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt),78,78 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung,78 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 1,35 1,35 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 1,35 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung 1

11 Stationäre Versorgung Entbindungspfleger und Hebammen Anzahl Vollkräfte (gesamt) Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Medizinische Fachangestellte Anzahl Vollkräfte (gesamt) 7,57 7,57 Ambulante Versorgung 3,13 Stationäre Versorgung 4,44 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,5 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Physiotherapeuten Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 11

12 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anza hl (Vollk räfte) Personal mit direktem Beschäftigun gsverhältnis Personal ohne direktem Beschäftigun gsverhältnis Ambulante Versorgung SP4 Diätassistent und 2,18 2,18 2,18 Diätassistentin SP21 Physiotherapeut und 2, 2, 2, Physiotherapeutin SP28 Personal mit 3, 3, 3, Zusatzqualifikation im Wundmanagement SP55 Medizinischtechnischer 2,54 2,54 2,54 Laboratoriumsassiste nt und Medizinischtechnische Laboratoriumsassiste ntin (MTLA) SP56 Medizinischtechnischer Radiologieassistent und Medizinischtechnische Radiologieassistentin (MTRA) 2, 2, 2, Stationäre Versorgung Kommentar/ Erläuterung A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Name Dr. Gabriele Berger Funktion / Arbeitsschwerpunkt Fachärztin Telefon Fax gberger@fz-borstel.de A Lenkungsgremium Kein Lenkungsgremium vorhanden A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das eigenständige Position für Risikomanagement klinische Risikomanagement Name Dr. Gabriele Berger Funktion / Arbeitsschwerpunkt Fachärztin Telefon Fax gberger@fz-borstel.de A Lenkungsgremium 12

13 Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? nein A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben RM1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM- Dokumentation) liegt vor Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem und EQS RM2 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM4 Klinisches Notfallmanagement Notfalleinsatzteam RM5 Schmerzmanagement Frau Dr. Kalsdorf RM6 Sturzprophylaxe Sturzprophylaxe RM7 RM8 RM9 RM1 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Dekubitusprophylaxe standardisiertes Vorgehen bei freiheitsentziehenden Maßnahmen Strukturiertes Meldesystem Tumork Tumorkonferenzen Tumork Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Tumork Pathologiebesprechungen Tumork Qualitätszirkel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Medikamentenvergabe RM12 RM13 RM17 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP- Checklisten Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Protokoll RM18 Entlassungsmanagement Entlassungsmanagement A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem? Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz Tumork Ja Nein Nein 13

14 Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit Einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme - monatliche Fehlerbesprechung - Umstellung der Überwachungsanlagen in der Endoskopie und Intensivstation - Anpassung der Laboranalysen am Abend und am Wochenende Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem Tumork Ja Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Nein Nein Tagungsfrequenz bei Bedarf Einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme Nummer EF3 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und 2 Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und 1 hygienebeauftragte Ärztinnen Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der 5 Pflege Eine Hygienekommission wurde eingerichtet Tagungsfrequenz der Hygienekommission Tumork Ja halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission Name Prof. Dr. Christoph Lange Funktion / Arbeitsschwerpunkt Ärztlicher Direktor Telefon Fax clange@fz-borstel.de A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? Tumork Der Standard thematisiert insbesondere 14

15 Hygienische Händedesinfektion Tumork Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Tumork Hautantiseptikum Beachtung der Einwirkzeit Tumork Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe Tumork Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel Tumork Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube Tumork Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz Tumork Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch Tumork Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission Tumork autorisiert? Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Tumork Venenverweilkathetern liegt vor? Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission Tumork autorisiert? A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? Tumork Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? Tumork Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission Tumork oder die Hygienekommission autorisiert? Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? Tumork Der Standard thematisiert insbesondere Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe Tumork Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Tumork Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? Tumork Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission Tumork oder die Hygienekommission autorisiert? Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und Tumork jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? Tumork Der interne Standard thematisiert insbesondere: Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Tumork Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Tumork Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Tumork Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Tumork Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine Tumork postoperative Wundinfektion Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission Tumork autorisiert? A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Allgemeinstationen wurde für das Tumork Ja Berichtshr erhoben? Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 17,3 ml/patiententag Ist eine Intensivstation vorhanden? Tumork Ja 15

16 Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Intensivstationen wurde für das Tumork Ja Berichtshr erhoben? Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 56,8 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? Tumork A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( ml)? Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? Nein nein Tumork Tumork Tumork A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung HM2 Teilnahme am Krankenhaus- Infektions-Surveillance-System Tumork ITS-KISS Tumork STATIONS-KISS (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen HM3 Teilnahme an anderen regionalen, Mikrobiologie Lübeck nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen HM4 Teilnahme an der (freiwilligen) Teilnahme (ohne Zertifikat) Tagesaktion saubere Hände Aktion Saubere Hände (ASH) HM5 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Tumork Ja Tumork Ja Tumork Ja neben Telefon und besteht auch die Möglickeit den Lob- und Beschwerdekasten in der Eingangshalle zu nutzen 16

17 Das Beschwerdemanagement regelt den Tumork Ja Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Nein Nein Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Eine Ansprechperson für das Nein Nein Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ein Patientenfürsprecher oder eine Nein Nein Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren Tumork Ja Patientenbefragungen Tumork Ja Einweiserbefragungen Nein Nein A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche 24h Kommentar / Erläuterung Bezeichnung AA1 Angiographiegerät/ Gerät zur Gefäßdarstellung Ja Gerät zur Gefäßdarstellung DSA AA8 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Ja Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels AA14 AA15 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Lungenersatztherapie/ -unterstützung Röntgenstrahlen Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) Ja Ja Röntgenstrahlen Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) 17

18 Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1].1 Innere Medizin Name der Organisationseinheit / Innere Medizin Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel 1 Art der Abteilung Hauptabteilung Zugänge Straße PLZ / Ort Internet Parkallee Borstel Chefärztinnen/-ärzte: Name Funktion / Telefon Fax Arbeitsschwerpunkt Prof. Dr. Christoph Lange Ärztlicher Direktor 4537 / / clange@fz-borstel.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 135c SGB V: Kommentar/Erläuterung: Keine Zielvereinbarung getroffen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VC15 Thorakoskopische Eingriffe VC62 Portimplantation VH17 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Trachea VI2 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen z. B. Diagnostik und Therapie von Lungenkrebs VI2 Intensivmedizin VI22 Diagnostik und Therapie von Allergien VI23 Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) VI3 Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen VI32 Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen/Schlafmedizin VI35 Endoskopie z. B. auch Kapselendoskopie VI37 Onkologische Tagesklinik VI39 Physikalische Therapie VI4 Schmerztherapie VK8 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VK13 Diagnostik und Therapie von Allergien VK14 Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) 18

19 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VN22 Schlafmedizin VR1 Konventionelle Röntgenaufnahmen VR2 Native Sonographie VR6 Endosonographie VR1 Computertomographie (CT), nativ VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel VR12 Computertomographie (CT), Spezialverfahren B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung keine Angaben B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl 2729 Teilstationäre Fallzahl 615 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer G Schlafstörungen J44 59 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit C Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge J Sonstige interstitielle Lungenkrankheiten J96 12 Respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert I5 11 Herzinsuffizienz A15 93 Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesichert E66 76 Adipositas J18 63 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet J45 6 Asthma bronchiale B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Anzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer Diagnostische Tracheobronchoskopie Kardiorespiratorische Polysomnographie Ganzkörperplethysmographie Einstellung einer nasalen oder oronasalen Überdrucktherapie bei schlafbezogenen Atemstörungen Bestimmung der CO-Diffusionskapazität Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen Einstellung einer häuslichen maschinellen Beatmung Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Pflegebedürftigkeit Kardiorespiratorische Polygraphie B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM4 Ermächtigung zur Ermächtigung zur ambulanten Behandlung ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. nach 116 SGB V bzw. Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung 19

20 Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz 31a Abs. 1 Ärzte-ZV 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere (besondere Untersuchungs- und Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Krankenhausärztinnen) AM6 Bestimmung zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus nach 116b SGB V Bestimmung zur ambulanten Behandlung nach 116b SGB V AM7 Privatambulanz Privatambulanz AM1 Medizinisches Versorgungszentrum nach 95 SGB V Medizinisches Versorgungszentrum nach 95 SGB V AM11 AM14 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Ambulanz im Rahmen von DMP Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Ambulanz im Rahmen von DMP Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V keine Angaben B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Nein stationäre BG-Zulassung: Nein Nein B-[1].11 Personelle Ausstattung B-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte 17,87 17,37,5 Ambulante Versorgung 1, Stationäre Versorgung 16,87 Fälle je VK/Person 161,76644 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte 8,5 8,5 Ambulante Versorgung 1, Stationäre Versorgung 7,5 Fälle je VK/Person 363,86666 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 4 2

21 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Kommentar / Erläuterung Schwerpunktkompetenzen) AQ3 Arbeitsmedizin AQ2 Haut- und Geschlechtskrankheiten AQ29 Innere Medizin und Nephrologie AQ3 Innere Medizin und Pneumologie Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar / Erläuterung ZF3 Allergologie ZF5 Betriebsmedizin ZF14 Infektiologie ZF15 Intensivmedizin ZF3 Palliativmedizin ZF39 Schlafmedizin B-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte 55,94 46,45 9,49 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 55,94 Fälle je VK/Person 48,78441 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte,78,78 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung,78 Fälle je VK/Person 3498,71794 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Anzahl Vollkräfte 1,82 1,82 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 1,82 Fälle je VK/Person 1499,4554 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte,78,78 Ambulante Versorgung 21

22 Stationäre Versorgung,78 Fälle je VK/Person 3498,71794 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte 1,35 1,35 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 1,35 Fälle je VK/Person 221,48148 Medizinische Fachangestellte Anzahl Vollkräfte 7,57 7,57 Ambulante Versorgung 3,13 Stationäre Versorgung 4,44 Fälle je VK/Person 614,63963 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,5 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher Kommentar / Erläuterung akademischer Abschluss PQ1 Bachelor PQ2 Diplom PQ4 Intensivpflege und Anästhesie PQ5 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ7 Pflege in der Onkologie Nr. Zusatzqualifikation Kommentar / Erläuterung ZP5 Entlassungsmanagement ZP16 Wundmanagement ZP2 Palliative Care B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Physiotherapeuten Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Fälle je VK/Person 22

23 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 136a und 136b SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V DMP Kommentar / Erläuterung Asthma bronchiale Chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Sonstige Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Leistungsbereich: Bezeichnung des Qualitätsindikators: Ergebnis: Messzeitraum: Datenerhebung: Rechenregeln: Referenzbereiche: Vergleichswerte: Quellenangabe zu einer Dokumentation des Qualitätsindikators bzw. des Qualitätsindikatoren-Sets mit Evidenzgrundlage: C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V keine Angaben C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") keine Angaben C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Anzahl der Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und 15 Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) Anzahl derjenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre 13 Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl derjenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 13 (*) nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe 23