Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 2017

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 217 Mariaberg - Fachkrankenhaus Kinder- und Jugendpsychiatrie ggmbh, Tagesklinik Albstadt Dieser Qualitätsbericht wurde mit der Software promato QBM 2. am um 11:13 Uhr erstellt. netfutura Deutschland GmbH: promato QBM: 1

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung 4 Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 8 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 8 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 8 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 9 A-1 Gesamtfallzahlen 9 A-11 Personal des Krankenhauses 9 A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 9 A-11.2 Pflegepersonal 1 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik 11 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 12 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 13 A-12.1 Qualitätsmanagement 13 A-12.2 Klinisches Risikomanagement 13 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 14 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 16 A-13 Besondere apparative Ausstattung 17 Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 18 B-[1].1 Kinder- und Jugendpsychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 18 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 18 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 18 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 19 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 19 B-[1].6 Diagnosen nach ICD 19 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 19 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 19 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 21 B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 21 B-[1].11 Personelle Ausstattung 21 2

3 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 21 B-11.2 Pflegepersonal 22 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 23 Teil C - Qualitätssicherung 25 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 25 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 25 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 25 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 25 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") 25 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 25 3

4 Einleitung Bild der Einrichtung / Organisationseinheit Mariaberg - Tagesklinik Albstadt Ebingen Einleitungstext Im Mariaberg-Fachkrankenhaus werden seit 1977 junge Menschen mit psychischen Erkrankungen und Verhaltensschwierigkeiten behandelt. Für die regionale Versorgung, einschließlich der Pflichtversorgung für die Landkreise Zollernalb und weite Bereiche des Landkreises Sigmaringen, sind ergänzend zu den 16 stationären Behandlungsplätzen in Mariaberg für eine teilstationäre regionale kinder- und jugendpsychiatrische Behandlung vierzehn Plätze überwiegend für Patienten bis zum 14. Lebensjahr in unserer Tagesklinik Albstadt-Ebingen konzipiert. Die Psychiatrische Institutsambulanz" in der Tagesklinik in Albstadt-Ebingen bietet wohnortnah Diagnostik und Therapie für junge Menschen bis zum achtzehnten Lebensjahr. Für die tagesklinische Behandlung haben wir 214 aufgrund der hohen Auslastung die Anzahl der Behandlungsplätze von 1 auf 14 Plätze erhöht. Diagnostik und Therapie erfolgen nach den zuvor beschriebenen Grundsätzen in unserer Tagesklinik Albstadt-Ebingen. Die Vorteile teilstationärer kinder- und jugendpsychiatrischer Behandlung sind neben der größeren Akzeptanz der Patienten und Angehörigen vor allem die Möglichkeit, Angehörige enger in die Therapie mit einbinden zu können. Die wesentlichen Aufgaben des Mariaberg Fachkrankenhauses mit Standort 2 Tagesklinik Albstadt-Ebingen sind detailliert im Gesamtbericht beschrieben. Ebenso die Diagnostik, Therapie, die Schule für Kranke sowie Kooperationen mit Einrichtungen, Schulen und komplementären Diensten. Unser Ziel ist es, auch die regionalen Einrichtungen, Schulen und Institutionen über psychische Erkrankungen zu informieren. Neben Informationsveranstaltungen am Fachkrankenhaus werden Vorträge und Referate von Klinikmitarbeitern angeboten. Die Aus- und Weiterbildung wird, wie im Gesamtbericht beschrieben, auch für die Mitarbeiter/innen des Standortes Albstadt-Ebingen angeboten und ist je nach Angebot auch verpflichtend. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person 4

5 Name Ursula Schrade Position Chefarztsekretariat Telefon 7124 / Fax 7124 / u.schrade@mariaberg.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name Dr. Martin Menzel Position Chefarzt und Geschäftsführer Telefon / Fax 7124 / m.menzel@mariaberg.de Weiterführende Links URL zur Homepage 5

6 Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus Name: Mariaberg - Fachkrankenhaus Kinder- und Jugendpsychiatrie ggmbh Institutionskennzeichen: Standortnummer: 99 Hausanschrift: Burghaldenstraße Gammertingen - Mariaberg Postanschrift: Burghaldenstr Gammertingen Internet Ärztliche Leitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Dr. med. Martin Geschäftsführer und 7124 / / m.menzel@mariaberg Menzel Chefarzt.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Thomas Pfeil Stationsdienstleiter 7124 / / t.pfeil@mariaberg.de und Sozialdienst Verwaltungsleitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Andreas Scheffner Verwaltungsleitung 7124 / / a.scheffner@mariaber g.de II. Angaben zum Standort, über den berichtet wird Name: Mariaberg - Fachkrankenhaus Kinder- und Jugendpsychiatrie ggmbh, Tagesklinik Kastanienstraße Albstadt Institutionskennzeichen: Standortnummer: 2 Hausanschrift: Kastanienstr Albstadt Postanschrift: Burghaldenstr Gammertingen Internet Ärztliche Leitung des berichtenden Standorts Name Position Telefon Fax Dr. med. Martin Geschäftsführer, 7124 / / m.menzel@mariaberg Menzel Chefarzt.de Pflegedienstleitung des berichtenden Standorts 6

7 Name Position Telefon Fax Thomas Pfeil Pflegedienstleiter und Sozialdienst Regelversorgung 7124 / / t.pfeil@mariaberg.de Verwaltungsleitung des berichtenden Standorts Name Position Telefon Fax Andreas Scheffner Verwaltungsleitung 7124 / / a.scheffner@mariaber g.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Mariaberg - Fachkrankenhaus Kinder- und Jugendpsychiatrie ggmbh freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus? A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? trifft nicht zu Ja Ja A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP3 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare MP8 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie MP27 Musiktherapie MP3 Pädagogisches Leistungsangebot MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten MKT, Elterntraining, Triple P und Patientinnen sowie Angehörigen MP4 Spezielle Entspannungstherapie MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung MP57 Biofeedback-Therapie MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining 7

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP63 Sozialdienst Eine Mitarbeiter/in im Sozialdienst)unterstützt und berät einerseits die Angehörigen bei der Suche nach unterstützenden Maßnahmen für die Zeit nach der Behandlung. Andererseits führt er mit den Patienten Einzel- und Gruppentherapieeinheiten Sozial- Kompetenztraining durch. MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben URL Kommentar / Erläuterung NM1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM3 Klinikeigene Parkplätze für, EUR pro Stunde kostenlos Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen (max), EUR pro Tag NM42 Seelsorge NM6 Zusammenarbeit mit NM62 NM63 NM66 Selbsthilfeorganisationen Schulteilnahme in externer Schule/Einrichtung Schule im Krankenhaus Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Religiöse Ernährung und vegetarische bzw. vegane Ernährung wird angeboten. wird bei Bedarf des Patienten organisiert besondere Essenswünsche werden berücksichtigt, z. B. jüdische / muslimische Ernährung, vegetarische / vegane Küche Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF5 Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für personelle Unterstützung sehbehinderte oder blinde Menschen BF24 Diätetische Angebote BF25 Dolmetscherdienst und fremdsprachliches Personal A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten FL1 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten FL3 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Kommentar / Erläuterung 8

9 Nr. FL4 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Kommentar / Erläuterung A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Anzahl der Betten 14 A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 97 Ambulante Fallzahl: 195 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte (gesamt) 1,5 1,5, Ambulante Versorgung,5 Stationäre Versorgung 1, davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt),5,5, Ambulante Versorgung,5 Stationäre Versorgung, Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl Personen Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl Vollkräfte 9

10 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 2,5 2,5 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 2,5 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 1, 1, Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 1, davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 1

11 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 2 2 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 2 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 3 3 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 3 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 39, A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen Anzahl Vollkräfte 2,5 2,5 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 2,5 Psychologische Psychotherapeuten 11

12 Anzahl Vollkräfte,83,83 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung,83 Kinder Jugendpsychotherapeuten Anzahl Vollkräfte,5,5 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung,5 Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit Anzahl Vollkräfte,75,75 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung,75 Sozialpädagogen Anzahl Vollkräfte 2 2 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 2 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. SP6 SP9 SP13 SP26 Spezielles therapeutisches Personal Erzieher und Erzieherin Heilpädagoge und Heilpädagogin Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Anza hl (Vollk räfte) Personal mit direktem Beschäftigun gsverhältnis Personal ohne direktem Beschäftigun gsverhältnis Ambulante Versorgung 1,77 1,77 1,77 Stationäre Versorgung Kommentar/ Erläuterung 1,45 1,45 1,45 Familienthera peut,8,8,

13 Nr. SP58 Spezielles therapeutisches Personal Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß 8 Abs. 3, Nr. 3 PsychThG Anza hl (Vollk räfte) Personal mit direktem Beschäftigun gsverhältnis Personal ohne direktem Beschäftigun gsverhältnis Ambulante Versorgung,75,75,75 Stationäre Versorgung Kommentar/ Erläuterung A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Name Dr. med. Martin Menzel Funktion / Arbeitsschwerpunkt Chefarzt Telefon Fax m.menzel@mariaberg.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums Kinder- und Jugendpsychiatrie: Geschäftsführer, Chefarzt, Verwaltungsleitung, Pflegedienstleitung monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Kinder- und Jugendpsychiatrie: Geschäftsführer, Verwaltungsleitung, Pflegedienstleitung wöchentlich A Instrumente und Maßnahmen 13

14 Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben RM1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM- Dokumentation) liegt vor RM8 RM1 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Hygieneplan, Handbuch Pflege Umgang mit freiheitsentziehender Maßnahme Ja Qualitätszirkel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Sichere Medikamentenvergabe RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM18 Entlassungsmanagement Entlassungsmanagement A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem? Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit Einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme Ja Ja Ja Ja bei Bedarf sofortige Umsetzung von Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit werden bei Feststellung von Gefährdungen gemacht. Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem Nein Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen Hygienefachkräfte (HFK) 1 Hygienebeauftragte in der 1 Pflege Eine Hygienekommission wurde eingerichtet Tagungsfrequenz der Hygienekommission 1 Erstellen von Routinen für die Kernprozesse des Fachkrankenhauses und Steuerung von Arbeitsgruppen der Schnittstellenarbeit 1 Teilnahme an den gängigen Screeningverfahren, wie MRSA etc. Ja Ja halbjährlich 14

15 Vorsitzender der Hygienekommission Name Dr. Karen-Anja Moder Funktion / Arbeitsschwerpunkt Fachärztin für Med. Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie, Krankenhaushygienikerin Telefon Fax service@labor-gaertner.de A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? trifft nicht zu trifft nicht zu A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? Nein nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? trifft nicht zu A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? Ja ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Ja ja Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Ja ja Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Ja ja Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Ja ja Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine Ja ja postoperative Wundinfektion Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission Ja ja autorisiert? A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Allgemeinstationen wurde für das Nein Nein Berichtsjahr erhoben? Ist eine Intensivstation vorhanden? Nein Nein A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( ml)? Ja ja 15

16 Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? Ja ja Ja ja Ja ja A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nein Nein Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren Ja Ja Patientenbefragungen Ja Ja Einweiserbefragungen Nein Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Ab Herbst 217 bekommen alle stationären Patienten sowie deren Eltern oder Vertreter einen Fragebogen mit. Patientenbefragungen wurden in der Vergangenheit im Abstand von mehreren Jahren gemacht. 16

17 Name Funktion / Telefon Fax Arbeitsschwerpunkt Hildegard Reiser Qualitätssicherung h.reiser@mariaberg.d e A-13 Besondere apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt 17

18 Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1].1 Kinder- und Jugendpsychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Name der Organisationseinheit / Kinder- und Jugendpsychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel 36 Art der Abteilung Hauptabteilung Zugänge Straße PLZ / Ort Internet Kastanienstr Albstadt Chefärztinnen/-ärzte: Name Funktion / Arbeitsschwerpunkt Dr. med. Martin Chefarzt, Menzel Geschäfsführer Telefon Fax / / m.menzel@mariaberg.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 135c SGB V: Kommentar/Erläuterung: Keine Zielvereinbarung getroffen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VP Behandlung von Kindern- und Jugendlichen mit psychischer Erkrankung Normalbegabte Kinder und Jugendliche, Regelversorgung für die Landkreise Sigmaringen und Zollernalb VP1 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen VP2 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen VP3 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP4 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen VP5 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP6 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP7 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen VP8 VP9 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend 18

19 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VP11 Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung VP15 Psychiatrische Tagesklinik B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF4 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl Teilstationäre Fallzahl 97 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung Ziffer F9 19 Hyperkinetische Störungen F84 18 Tief greifende Entwicklungsstörungen F32 13 Depressive Episode F92 12 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen F93 9 Emotionale Störungen des Kindesalters F91 7 Störungen des Sozialverhaltens F2 4 Schizophrenie F98 4 Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F4 < 4 Phobische Störungen F94 < 4 Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS keine Angaben B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM2 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung Behandlung von Kindern und jugendlichen mit psychischer Erkrankung (VP) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP1) Kinder- und Jugendpsychiatrische Behandlung von normalbegabten Kindern und Jugendlichen 19

20 Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP2) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP3) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP4) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeit en mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP5) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP6) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP7) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörunge n (VP8) Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP9) Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im 2

21 Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung Säuglings-, Kindesund Jugendalter (VP11) Spezialsprechstunde (VP12) Psychosomatische Komplexbehandlung (VP13) AM4 Ermächtigung zur dto. ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) AM7 Privatambulanz dto. B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V keine Angaben B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Personelle Ausstattung B-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte 1,5 1,5, Ambulante Versorgung,5 Stationäre Versorgung 1, Fälle je VK/Person davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte,5,5, 21

22 Ambulante Versorgung,5 Stationäre Versorgung, Fälle je VK/Person Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 4, Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Kommentar / Erläuterung Schwerpunktkompetenzen) AQ21 Humangenetik AQ32 Kinder- und Jugendmedizin AQ37 Kinder- und Jugendpsychiatrie und - psychotherapie AQ42 Neurologie AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie AQ63 Allgemeinmedizin Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar / Erläuterung ZF28 Notfallmedizin ZF35 Psychoanalyse ZF36 Psychotherapie fachgebunden B-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte 2,5 2,5 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 2,5 Fälle je VK/Person Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte 1, 1, Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 1, Fälle je VK/Person Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte 2 2 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 2 22

23 Fälle je VK/Person Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte 3 3 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 3 Fälle je VK/Person Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 39, Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher Kommentar / Erläuterung akademischer Abschluss PQ13 Hygienefachkraft PQ14 Hygienebeauftragte in der Pflege PQ15 Familien Gesundheits- und Kinderkrankenpflege PQ2 Praxisanleitung PQ21 Casemanagement Nr. Zusatzqualifikation Kommentar / Erläuterung ZP2 Bobath ZP5 Entlassungsmanagement ZP24 Deeskalationstraining ZP26 Epilepsieberatung B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen Anzahl Vollkräfte 2,5 2,5 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 2,5 Fälle je VK/Person Psychologische Psychotherapeuten Anzahl Vollkräfte,83,83 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung,83 Fälle je VK/Person 23

24 Kinder Jugendpsychotherapeuten Anzahl Vollkräfte,5,5 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung,5 Fälle je VK/Person Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit Anzahl Vollkräfte,75,75 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung,75 Fälle je VK/Person Sozialpädagogen Anzahl Vollkräfte 2 2 Ambulante Versorgung Stationäre Versorgung 2 Fälle je VK/Person 24

25 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 136a und 136b SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V keine Angaben C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") keine Angaben C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Anzahl der Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und 3 Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) Anzahl derjenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre 2 Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl derjenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 2 (*) nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe 25