Liječnički. Uz saradnju preistavnika pojedinih medicinskih siruka uređuje R e d a k c l l o n l o d b o r. Dr. V la d im ir J e lo v š e k

Transkript

1 Poštarina plaćena u gotovom. God Broj 8. Liječnički Vjesnik Ovaj je broj posvećen kongresu Jugoslavenskoga dermato-venerološkoga društva. Numéro consacré au congrès de la Société dermato-vénérologique yougoslave. SaldrzaJ: Orlglnallja. Dr. S. Bošnjaković: Etlologija m ljetske bolesti Dr. S. Bugarski: Citološki pregled lumbalne tečnosti po Ravaut-u i njegov dijagnostički i prognostički z n a č a j Dr. R. Fischer : Upotrebljivost konglobacijone reakcije (Ballungsreaktion) po R. Müller-u za dijagnozu luesa i gonoreje (MBR II, Im. B.R.) 360. Prof. dr. Gj. Gjorgjević: Endemičan lues u p ojedinim krajevim a Jugoslavije 362. Dr. O. D. Günsberger i dr. O. Fischer: Tehnika seroreakcije s com pligonom i njena klinička vrijednost 364. Dr. S. Ilić: Reakcije flokulacije i vezivanja komplem enta u diagnostici i terapiji sifilisa Prof. dr. F. Kogoj : O sistem izaciji derm atoza 373. Doc. dr. R. Z. Lopašič: Kasna oboljenja živčanog sistem a na bazi kongenitalnoga lu esa 378. Dr. A. Majer: Compîigon u terapiji gonoreje 394. Prof. dr. E. M ayerhofer: Pojave na koži novorođenčadi 402. Doc. dr. S. V idakovič: Gokom plem ent-reakcija kod ginekoloških upalnih oboljenja 408. Referati. Derm ato-venerologija. P rilo g. Znanstveni rad Zbora. IV. i V. sastanak derm atovenerološke sekcije Zbora. Mémoires originaux (No. 8, Août 1933): Ass. Dr. S. Bošnjaković: Sur l étiologie de la maladie de Meleda. Ass.Dr. S. Bugarski: Contribution à l etude de l examen cytologique du liquide céphalo-rachidien d après Ravaut. Sa valeur diagnostique et pronostique. Prim. Dr. R. Fischer: La valeur de la réaction de conglobation de R. Müller dans le diagnostic de la syphilis et blenorragle. Prof. Dr. Gj. Gjorgjević: Sur la syphilis endemique de certaines réglons yougoslaves. Dr. O. D. Günsberger et Dr. O. F is c h e r : La technique de la séroréaction avec le compligon et sa valeur clinique dans la thérapie de la syphilis. Chef Dr. S. Ilić: Les réactions de floculation et de fixation du complément dans le diagnostic et traitement de la syphilis. Prof. Dr. F. Kogoj: Sur la systém isation des dermatoses. Doc. Dr. R. Z. Lopaš i ć : Les troubles tardives de systèm e nerveux centrale sur la base de la syphilis congénitale. Dr. A. Majer: Le compligon dans la thérapie de la blenorragle. Prof. Dr. E. Mayerhof e r : Les m anifestations cutanées chez les nouveaux-nés. Doc. Dr. S.Vidaković: Sur la gonocomplement-réactlon dans les affections gynécologiques Inflammatoires. Vlasnik I Izdavatelj: Zbor Ujetnika Hrvatske, Slavonije 1 Meflumurja. Oficijelni organ Jugoslav. oto-neuro-oftalmološkog društva, Slobodne organizaolje Ujetnika a Dalmaciji, Jugoslavenskog društva za operativnu medicinu, sekcija Zagreb 1 Dubrovatkog lije tn ičkog udruženja. Uz saradnju preistavnika pojedinih medicinskih siruka uređuje R e d a k c l l o n l o d b o r Dr. Edo D e u ts c h Prof. Dr. P ra n K o g o j Prim. Dr. V a tr o s la v F lo r s c h iitz Dr. V la d im ir J e lo v š e k odg. urednik. Doc. Dr. R a d o s la v Z. l o p a š l t Novčane pošiljke: Dr. d. Hiavka, Zagreb, ul. K raljice H arije 33/111. Broj M. n f t u poslanske Mmm 33J Z, Zagreli Članarina g : D 210*, za bolničke i zavodske liječnike bez prakse D 160*. Pretplata za nečlanove D 200*, polugodišnje D 100*. Pojedini redoviti broj D 25*. Adresa uredništva i uprave: Zagreb, ulica Kraljice Marije 16. Molimo gg. kolege, da se posluže upitnikom, koji je bio priložen 4. broju! Ovom je broju priložen letak Kemike d. d. za farm.-kem. industriju, Zagreb (Citragan).

2 Ester-dermasan-ovula ublažuju bolove (lako se rezorbiraju), regeneriraju epitel Fluor gen italis, katar cerviksa, para- i perim etritis Ester-dermasan-ovula c. argentum (nema mrlja od srebra!) Gonoreja, gonor. adneksitis, erozije porcije Ester - dermasan styli c. argentum Mali omot: 6 komada (à 6,0), Vi kutija sa 12 komada. Mali omot: 6 komada (à 6,0), Vi kutija sa 12 komada za liječenje uretralnih i cervikalnih gonor. infekcija. Uzorke i literaturu šalje: 4-3 Vi kutija sa 20 komada. Dr. R. R E IS S, R H E U M A S Â N ü. L E N I C E T - F A B B I K, R E R U N N W. 87 MJ. Glavno zastupstvo za Jugoslaviju : Julius Giinsberger i drug, Beograd, Čika Ljubina ul. 10.

3 Iz derm ato-venerološke sveučilišne klinike u Zagrebu; upravnik prof. dr. Fr. Kogoj. Etiologija mljetske bolesti. Dr. Srećko Bošnjaković, klinički asistenat, Zagreb. U pitanjima je etiologije pojedinih dermatoza naročito zavodljivo i na oko često opravdano u dermatologiji više, no u bilo kojoj disciplini patologije dozvati u pomoć nasljedbene faktore. Prednost je dijagnosticiranja, ali i nepouzdanost zaključaka, kod afekcija naše struke u tome, što su te izravno pristupačne pojave svakome očite. Možda smo baš zbog te svestrane kontrole oka, uz nehotično zapažanje sitnica, češće podraživani, da morfološki jednolike pojave i mimo kritičnijeg pregleda svedemo na familijarnu podlogu, ma da su po srijedi možda tek slučajne manifestacije odnosno promjene egzogenoga podrijetla. U mučnome se ispitivanju pojedinci često ne mogu oduprijeti općem dojmu ni sugestiji publike, koja osobito na tom području voli da operira s opsežnim opažanjem, predajom, dokazalima i teorijama ili bar s nepokolebivim uvjerenjem. I odista su pojave herediteta, uza svu golemu važnost po čovjeka i po sve zbivanje, nalazeći se u žarištu interesa čitave biologije, u mnogome konkretnom slučaju bile i naučno zloupotrebljene. Jamačno se malogdje toliko pretjeralo i zgriješilo kao u pitanjima hereditarno-biološke prirode. Nešto je tome doprinijela i naša nesigurnost u prosuđivanju stvarnih činjenica, gdje nijesmo kadri da ocijenimo zamašaj onoga, što smo baštinili te da to oštro odvojimo od onoga, što smo stekli tijekom našega individualnog života; a nešto i neorijentiranost izvjesnih medicinskih krugova, a i drugih, što su se našli ponukanima, da se takvim pitanjima bave. Međutim, odbacivši osnovne zablude, ne treba zaboraviti, da ništa nije opasnije za neku mladu znanost, no dočaravanje neke prividne sigurnosti, kojom ona još ne vlada (Martiu s ). Pretpostavku o nasljedbenim momentima treba dokazati. Na IV. kongresu Jugoslavenskog dermato-venerološkog društva u Splitu,- pred 3 godine, bio sam slobodan saopćiti neka opažanja o t. zv. mljetskoj bolesti, razmatrajući je tada s opće-kliničkog gledišta. Tom smo prigodom bili ustvrdili, da se kod spomenute bolesti radi o zasebnome tipu keratoze, karakterizirane kliničkom slikom i, možda, naročitim modusom nasljeđivanja. T. zv. mljetska bolest karakteristična, je rekosmo, nasljedna afekcija, što se očituje anormalnim oroženjem kože na izvjesnim dijelovima ekstremiteta ; tipus keratoze, kako je zapažen kod jednoga dijela stanovništva otoka Mljeta. Dva pitanja ostadoše tada otvorena, pitanja, na koja ne znadosmo precizno odgovoriti. Kakva je naime mikroskopska slika i koja je geneza te bolesti? Vraćamo se danas ponovno na taj tema, spremni, da pokušamo osvijetliti i to, dosad nepoznato, područje patologije. Smatramo, da ćemo o patološko-histološkoj slici, kao i o patologiji nasljeđivanja kod mljetske keratoze moći već nešto konkretnije saopćiti, pa time zaobliti predodžbu o toj dosad, upravo zbog nedostatka nekih elemenata, literarno najraznolikije ekspliciranoj dermatozi. S pitanjem će se histologije, a i klinike, pozabaviti g. prof. Kogoj, dok bi se mi sad imali upoznati s problemom nasljeđivanja t. zv. mljetske bolesti. Naslijeđuje li se mljetska keratoza uopće i kako? Naići ćemo odmah na momenat, koji je i dosad bio načelno istican, no niti dokazan niti proučen, a koji bi nam bio nesumnjivo kadar, da pruži bar relativni uvid u genezu te bolesti. Postojanje herediteta kod izvjesne bolesti treba nastojati, rekosmo, utvrditi, ma bio on kolikogod s jedne strane vjerojatan, a s druge teško pristupačan argumentaciji. Drugačije smo, dakako, upućeni tek na manje, više varave dojmove.

4 350 Želeći govoriti o karakteristici nekog oboljenja, koja bi mu bila dana pojavom nasljeđivanja, potrebno je u prvome redu a to nije lako jasno odrediti samo obilježje, značajku odnosne bolesti. Mljetsku keratozu obilježuje, spomenusmo, klinička slika t. j. karakteristično lokalizirane keratotičke promjene, kako ih, kao pravilo, nalazimo samo kod te keratodermije. Bolest se manifestira već u najranijem djetinjstvu i to u formi simetrično lokaliziranih hiperkeratotičkih naslaga na pretežno eksponiranim dijelovima ekstremiteta, naročito na šakama i na stopalima, pa kojiput na laktovima i na koljenima te, o sobito u kasnijim stadijima, redovno na susjednim područjima ekstremiteta. Oroženje kože može na tim mjestima morfološki biti ponešto diferentno te smo bili opažali i opisali difuzne, striarne i inzularne forme spomenutih keratotičkih pojava. Uz te kliničke promjene naišli smo redovno i na znatnu hiperidrozu te često na promjene na noktima. Uz rub rožanih naslaga nije nam osim u posljednjem, devetom, slučaju te afekcije, koji smo naknadno imali prilike opažati bio upao u oči lividni obrub; potonjoj zoni ne bismo lično međutim ni diferencijalno-dijagnostički pripisali nikakvo naročito značenje. Patognomoničnu nam dakle oznaku te keratodermije prikazuju tipična oroženja određenih područja kože na ekstremitetima ili, drugim riječima, lokalizacija rožanih naslaga, koja se redovno ne ograničuje samo na dlanove i na tabane, već presiže dalje. Napomenuli bismo još, da se na takve tipične slike t. zv. mljetske bolesti nailazi, prema našim opažanjima, u razvijenim stadijima bolesti, što kod te afekcije za koju smo na prošlome kongresu istakli, da je do neke mjere progredijentna znači, kod odraslijih individua. Prema tome imademo kod te bolesti, čini nam se, unatoč ranog manifestacijonog termina ( kritičnog doba obzirom na samu manifestaciju praktički ovdje niti nema), računati s klinički potpuno razvijenim karakterom tek u poodmaklije doba. Momenat, koji je međutim važniji s diferencijalnog kliničkog, nego li s hereditarno-biološkog ili praktičnog dijagnostičkog gledišta, ukoliko se radi o autohtonim slučajevima. Promjene na noktima, koje ne moraju biti tek sekundarne naravi ili izvjesne prije napomenute morfološke razlike što bi sve još trebalo istražiti u pogledu heterofenije, kako se to kod izvjesnih keratoza i pokušalo ne možemo zbog premalenog materijela u tome smjeru zasebno izdvojiti niti napose obraditi, a nemamo za to zasad ni nužnih indicija. Ipak ne treba smetnuti s uma, da bi te pojave teoretski mogle u sklopu bolesti prikazivati i donekle samostalne, međusobno neovisne jedinice. Iskustva nas uče, da su značajke i svojstva živih organizama, kako to napominje Bauer, najrjeđe uvjetovana jednim jedinim nasljedbenim faktorom; u većini se slučajeva radi o poligenoj uvjetovanosti, dakle o polihibridnome nasljedbenom tipu. Tako je na pr. baš iz našeg šireg područja Siemens publicirao mješovite slučajeve dominantno-poliidne nasljednosti odnosno heterofenije izvjesnih forma palmoplantarne keratoze s bitnim manifestacijonim kolebanjem, koje dovodi do različitih tipova bolesti. Slično se tako pretpostavilo s nekih strana, da su za pojavljivanje D a r ie r -o v e bolesti potrebne dvije međusobno neovisne nasljedbene osnove (Brünau er). Za palmoplantarnu hiperidrozu, koja je uz samu keratozu kod mljetske bolesti, kako se čini, redovno vezana, smatramo ipak, da nije potrebno pretpostavljati zasebni nasljedbeni faktor, koji bi je uvjetovao. Isto tako nijesmo dosad iz područja konstitucijonalne patologije uspjeli zabilježiti ni korelaciju te keratoze s kakvim drugim, bilo nepatološkim bilo patološkim, naročito degenerativnim, simptomima; tek smo jednom uz tu keratozu ustanovili gotsko nepce kod jednoga kifoskoliotičnog pacijenta te kod drugoga myopia alta uz druge (sekundarne) očne promjene. Skicirana se klinička slika o kojoj smo opširnije bili govorili svojedobno dermatolozima, općenito, nadaje svakako nadasve rijetko. U koliko se baš ne radi o bolesnicima, koji potječu s otoka Mljeta i iz okolice, objavljeni su navedeni slučajevi mal de M eleda, čini se, pretežno neobrazloženi ili nejasni te se očito radi dobrim dijelom o više ili manje sličnim oboljenjima,kao o keratoma palmoplantare hereditarium, Thost-Unna- Duhring, o ichthyosis i dr. Moramo međutim i tom prilikom naglasiti, da se nikako ne bismo založili za eventualni, ponešto naivni, nazor, kao da mljetska bolest ne bi mogla postojati i izvan Mljeta. No iz dosadašnjih navoda u literaturi ipak nije teško razabrati, da su neautohtoni pravi slučajevi t. zv. mljetske bolesti jamačno vanredno rijetki, a svakako bar i rjeđe otkriveni, nego li što su bili objavljeni kao takvi. Kod općenito tako rijetkog oboljenja iskače napadno njegovo gomilanje na malenom, zatvorenom području jednoga dosta zabačenog ostrva, gdje na jedva dvijesto stanovnika dolazi po jedan bolesnik. Ta je upadljiva konstatacija zacijelo i odlučila o izvornom nazivu te bolesti: mal de M eleda. I prvo etiološko ispitivanje sučelice izolirano tako frekventne dermatoze, krenut će, isključujući slučajno nakupljanje, razumljivo u smjeru endemije, bilo nasljedbene, bilo infekcijozne geneze. To se odista zbilo i kod naše bolesti. Bilo se u početku pomiš

5 351 ljalo na lepru pa i narod je nazivlje gubom to prije, što je i lepra (kao što i lupus vulgaris i s l. ) bila svojedobno smatrana nasljednom bolešću. Uz eventualni infekcijozni modus imademo nadalje isključiti i razne druge egzogene faktore (toksičke, mehaničke i dr. prirode). Baš neka od napomenutih lokalizacijonih područja, koja su kod mljetske keratoze najizrazitije zahvaćena, naime dlanovi i tabani, a donekle i laktovi i koljena, tvore već zbog svoje građe i funkcije predilekcijona mjesta za cio niz drugih, dijelom i etiološki poznatih, afekcija, pa napose i keratoza raznovrsnog podrijetla. Na slične slike nailazimo na pr. kod toksički odn. hemički izazvane arsenikalne odn. katranske keratoze, kod mehaničkih kaloziteta i tiloziteta, kod bakterijalne psoriasis palmaris et plantaris specifica, odnosno kod luetičkih i gonoroičkih keratoza, kao i kod trihofitije i dr. Često se i kod različitih egzogenih kauzalnih momenata radi o jednakim fenotipičkim manifestacijama. Dakle nam morfološki slične slike, na koje često nailazimo u nizu tih i drugih sličnih afekcija, ne moraju nikako značiti i jedinstvenu etiologiju. Organizam raspolaže s ograničenim brojem izražajnih forma, koje mogu evocirati različiti faktori, pa tako, uz one nepoznatoga, i oni poznatijega endogenoga podrijetla (ichthyosis congenita, psorospermosis follicularis vegetans, Darier). Među keratodermijama s donekle sličnom lokalizacijom, gdje nam je etiologija, bar dijelom, posve nepoznata (na pr. kod nekih, prividno nehereditarnih, slučajeva pityriasis rubra pilaris), ne nalazimo često nikakvih indicija ni za egzogene momente, a ni kakvih upadljivih hereditarnih koneksa; afekcija osvane negdje sporadički, solitarna, bez ikakve osobite familijarne anamneze. Pitanje etiologije raznih takvih keratoza čeka još svoje rješenje; u gdjekojem od takvih slučajeva otkrit će se vremenom i temeljitim ispitivanjem zacijelo putokaz za nasljedbenu etiologiju. Većina je tih, kao i onih prije spomenutih afekcija međutim već i klinički drugog karaktera, nego li što ga nalazimo kod t. zv. mljetske bolesti. U prvom se redu ne podudara lokalizacija afekcije, koja je kod napomenutih oboljenja ili ograničena samo na palmoplantarna područja ili je protegnuta i na trup odnosno na glavu, budući da je palmoplantarna keratoza kojiput tek simptom druge bolesti. Zatim ih ponajčešće razlikuje ipak i morfologija, pa i anamneza, naročito obzirom na najbližu okolinu i na rane početne pojave bolesti. Pobliže o tom ovdje ne želimo govoriti. Ali bismo uvodno napomenuli, da svako istraživanje nasljeđa počiva na utvrđenju i obradbi gomilanja obilježja unutar izvjesnih rodbinskih krugova (rase, familije, blizančadi), te pravilo, prema kome su tipično simetrične konstitucijonalne anomalije najčešće nasljedne naravi (Siemens). Imade jedna keratoza, koju bismo ipak morali s više razloga posebno istaknuti. Među keratozama ekstremiteta, gdje uz negativne navode o bitnim parakinetičkim, egzogenim faktorima nailazimo na pozitivne anamneze u pogledu herediteta (kao na pr. morbus Darier, kongenitalne forme ihtioze, neki slučajevi keratitis palmoplantaris papulosa i dr.) ističe se kliničkom slikom i klasičnim modusom nasljeđivanja hereditarni palmoplantarni keratom i to njegova difuzna forma (keratosis palmoplantaris diffusa hereditaria). To je jedna od prvih afekcija, koje su u dermatologiji bile nasljedno-biološki obrađene i već dosta dobro proučene. Toj se afekciji, još i danas, pribrajaju s mnogih strana slučajevi neproučene još t. zv. mljetske bolesti. Keratoma palmare et plantare hereditarium (Thost-Unna-Duhring) prikazuje u tipičnim slučajevima, kako mu ime kaže, strogo palmoplantarno lokaliziranu nasljednu keratozu, koja u tim područjima morfološki, kao i općenito svojom hereditarnom genezom u mnogome potsjeća na našu mljetsku bolest. I kod tog su oboljenja koje i histološki odgovara nalazima kod mljetske bolesti, kako je to konačno utvrdio Kogoj, što neka bude dopušteno već nama ovdje napomenuti poznati slučajevi, gdje je afekcija prešla običajne granice presižući kontinuirano ili u formi aberantnih žarišta donekle na susjedna područja. Dok su to međutim kod palmoplantarnog keratomata izuzetni nalazi, dotle tu lokalizaciju, obrnuto, smatramo kod t. zv. mljetske bolesti redovnom i karakterističnom, kako smo to prigodom prošlog prikaza naglasili. Tu lokalizaciju držimo dakle pravilom, a smatramo izuzetkom one slučajeve, koji se lokalizatorno približuju palmoplantarnom keratomatu, u koliko se ne radi o mladim individuima: isključivu palmoplantarnu lokalizaciju nalazimo, čini se, tek kod nerazvijenih slučajeva mljetske bolesti, dok je u njenom kasnijem, razvijenom stadiju, redovno zahvaćeno i dorzalno područje stopala ili ruku, eventualno uz to i gležnjevi, zapešća, potkoljenice, podlaktice te koljena i laktovi. Hereditarni palmoplantarni keratom prikazivao bi morfološki tek jedan isječak iz kliničke slike t. zv. mljetske bolesti, kao što to, obzirom na druga Iokalizacijona područja, nalazimo opet kod drugih, neprofesionalnih i neegzogenih, keratoza, na pr. kod nekih nesumnjivo hereditarnih (Siemens) slučajeva izoliranih keratotičkih žarišta na laktovima i na koljenima, kod kojih nam tek nije poznat nasljedbeni modus. Pa ipak i na osnovu tih, naposljetku relativnih, kriterija i konstatacija nije se do danas moglo posve decidirano

6 352 odlučiti, ne prikazuje li t. zv. mljetska bolest tek nešto modificirani, eventualno izraženiji hereditarni palmoplantarni keratom, koji bi, recimo, mogao biti shvaćen kao abortivna njezina forma. 1 odista, moramo priznati, teško se othrvati dojmu blize srodnosti obaju oboljenja. Već zbog načelno hereditarnog karaktera nerado bismo posve negirali vezu između te dvije, zacijelo blize, afekcije. Smatramo, što više, da bi konačno međusobno razdvajanje tih bolesti u sistemu dermatoza svakako naišlo na prigovore, kad bi se kod njih i etiološki naišlo na jednake prilike, kao što se na njih naišlo na pr. histološki, budući da bi se i za njihove kliničke atipije, obzirom na lokalizaciju, teško moglo prodrijeti s nazorom, da oni odista ne prikazuju tek prelazne, spojne slučajeve, već nesumnjive izuzetke u pravilu. No izgradnja se dermatološke klasifikacije vrši još uvijek pretežno u analitičkom smjeru. Pa kakogod se ovdje moramo čuvati pretjerivanja i subjektivizama, ipak smo obvezani, da ne prolazimo ćutke mimo raznih kliničkih atipija, koje svojom redovitošću upadaju u oči, a da ih prije, a i naknadno, svestrano ne ispitamo. Uspješna su etiološka istraživanja u tome pogledu kadra, da zamjerno podupru naša klinička opažanja. Pa tako nam i na području nasljedbene patologije eventualna inkongruencija nasljedbenih odnošaja, naime diferentni nalaz modusa nasljeđivanja kod dviju, ma i klinički istovjetnih bolesti isto, kao što i različiti nalazi na bakteriološkome polju govori danas svakako u prilog njihove diferentne etiologije. A nauka nas o nasljeđu podučava, da su klinički atipičke grupe otkrile već kojiput.zasebnu etiologiju ili su njome bile izdvojene, kako je za to u dermatologiji primjerom, recimo, distrofična forma hereditarne bulozne epidermolize nasuprot epidermolysis bullosa hereditaria simplex, gdje su kasnije otkrivene i neke finije histološke razlike ili ichthyosis congenita (larvata) nasuprot ichthyosis vulgaris. Kod izrazito nasljednoga keratoma palmoplantare hereditarium pruža njegova difuzna forma, prema Siemens-u, najbolji dermatološki primjer za posve pravilnu dominaciju; u tipičnim slučajevima gotovo nikad nije zapaženo preskakivanje koje generacije. 1 to je upadljivo svojstvo prikazivalo kod te afekcije najzanimiviju, možda, pojavu i služilo kao paradigma pravilno-dominantnog prenošenja bolesti na potomstvo. Znači dakle, da su tu bolest mogla potomstvu predati samo manifestno bolesna individua, dok su neaficirani, dakle fenotipički zdravi članovi tih procentualno visoko opterećenih familija redovno i genotipički zdravi, t. j. njihova je zametna plazma u tome smjeru zdrava. Dominantno nasljeđe dovodi dakle do napadnog familijarnog gomilanja bolesnika. Preponderantna se ancestralna osnova bolesti kod pravilno dominantnoga njezinog toka prenosi uvijek direktno od roditelja na djecu te preskakivanja jedne ili više generacija, u kojima ne bismo našli bolesnih individua, ovdje nema: bolesna djeca imadu uvijek bolesnog roditelja i obrnuto, u izvjesnom omjeru. U svakoj se generaciji idealni omjer između bolesnih i zdravih individua drži u jednakoj proporciji (1 : 1), koja se i praktički ispunjuje, ako se dakako radi o mnogobrojnim članovima obitelji, t. j. o većim brojevima. Kod pitanja, što smo ga prije bili nabacili, ne prikazuje li i t. zv. mljetska bolest tek modificirani hereditarni palmoplantarni keratom, nijesu dosad suprotni nazori mogli biti nasljedno-biološki potkrijepljeni zbog nedostatka nužnih podataka. Ukratko, mišljenja nijesu mogla biti dokazana. Mi smo isto tako bili izrazili mišljenje, da t. zv. mljetska bolest prikazuje zasebni tip oboljenja, budući da se uz kliničku osebujnost, možda, i nasljednobiološki odvaja od hereditarnog palmoplantarnog keratomata. Tu slutnju, nabačenu s više strana, uspjelo nam je, držimo, i konačno opravdati te dokazati. Mljetska se keratoza nekim, dosad još nedostatno objašnjenim, redosljedom dala pratiti kroz izvjesne familije. Na osnovu opsežnoga materijala, što je prikupljen u genealoškim tabelama, koje ćemo doskora objaviti, a koje smo izradili uz spremnu i izdašnu pomoć nekolicine tihih saradnika,*) dali su se izvesti određeni zaključci, od kojih glavne u izvodu prethodno saopćujemo. T. zv. mljetska bolest nesumnjivo je nasljedno oboljenje; na otoku Mljetu nalazimo apsolutno i procentualno gomilanje bolesti tako, da općenito gotovo na svaku stotinu stanovnika dolazi po jedan bolesnik. Oboljenje se našli jedu je po muškoj i ženskoj lozi, dakle materno i paterno, ali redovno indirektno. Afekcija nije ni u kome obliku ni vezana, ni fiksirana ni ograničena na spol; mi nalazimo jednaki omjer muških i ženskih bolesnika. Sam manifestacijoni termin pada svakako u najraniju mladost. Ono, što naročito udara u oči, to je, prvo, da nasljeđivanje manifestnih simptoma nije izravno, već da bolest redovito preskakuje pojedine generacije, t. j. bolesna individua imadu redovno zdrave roditelje i *) U prvome su nas redu svojom spremnošću i savjesno uloženim trudom obvezali mljetski župnici D on Dragutin Kiss i Don Ivo Petković, koji su na osnovu naših skica, sastavljenih na licu mjesta i kasnije dopunjenih, prikupili i u opsežne tabele unijeli sve potrebne podatke prema usmenoj predaji i iz matičnih knjiga ( S tatu s animarum ) od polovice 18. vijeka ovamo, te nam time dakako omogućili i čitav daljni rad.

7 353 zdravu djecu, dok je nasuprot t. zv. kolateralno opterećenje, naime aficiranost stričeva i tetaka ili samo njihove djece, češća. Drugo, relativno su vrlo česti rodbinski konsangvini brakovi i to unutar blizog krvnog roda, što znači dakako još i veliki ancestralni gubitak. Česti, natprosječni rodbinski brakovi roditelja direktno su, prema Baue r-u, simptom recesivnog modusa nasljeđivanja inače rijetkih bolesti. Ističemo, da se ti naši izvodi podudaraju s napadno to'čnim opažanjima i navodima pučanstva, koji dosad tek nijesu bili provjereni, kod te bolesti, koja je, istina, upadljiva i stanovništvu dobro poznata te vanredno popularna. O tom smo se bili uvjerili već prigodom laičkih navoda o proširenosti afekcije i kod konkretnog designiranja bolesnih i zdravih individua; bolest, premda je zovu gubom, da nije prava guba; naišli smo odmah i na tvrdnju, da oboljenje dolazi po krvi, znači, da je nasljedno, stoga i neizliječivo, da se pojavljuje, preskačući pojedina pokoljenja, u drugom do trećem koljenu, odnosno, da bolesni roditelji imadu zdravu djecu, a bolesnu unučad; da bolest potječe iz gornjih sela i to navodno iz izvjesne familije, da se prenosi na muške i na ženske članove te da se pojavljuje skoro iza rođenja. Uz ta smo opažanja naišli kod pučanstva i na dosta, rekli bismo, radikalne, ma i nemoderne, rasnohigijenske konzekvencije: da bi se bolest dala iskorijeniti zabranom ženidbe, kako bi se zatrlo rodu sjem e (međutim rasnu higijenu ne bi ništa moglo gore diskreditirati, nego li nedostatno osnovane ženidbene zabrane, koje bi zatim trebale opet biti ukinute, Crzellitzer, cit. Marti us). A i povrh tih dijagnostičkih spoznaja i potonjeg profilaktičko-terapeutskog programa naišli smo, što više, i na spontano traganje te na primitivnu predodžbu o idiokinetičkom faktoru takve nesvagdanje anomalije, sa psihološki razumljivim rješenjem o demonskoj intervenciji (prokletstvo do u koje koljeno). Na osnovu iskustva o tako budnoj kontroli mogli smo s velikom vjerojatnošću isključiti i eventualne nezapažene abortivne forme (konduktori) kod individua, koje sami nijesmo imali prilike pregledati. Prema svemu tome možemo kod mljetske keratoze odmah isključiti pravilno, a i nepravilno dominantni modus nasljeđivanja, kako smo ga prije bili napomenuli kod običnog hereditarnog palmoplantarnog keratomata. Moramo dakle razmotriti, ne govore li navedeni momenti izrično za recesivni karakter bolesti, na što bi upućivao i navod, da ta bolest postepeno izumire, da se dakle vrši prirodna negativna selekcija. Tom ćemo prigodom biti ponovno primorani osvježiti, usput, neke poznate opće pojmove, koji međutim vremenom izblijede. Kod recesivnog modusa nasljeđivanja nailazimo pretežno, za razliku od dominantnog toka, na redovno indirektno prenošenje oboljenja. Bolest, zapravo manifestne kliničke pojave, često preskaču pojedine generacije, čiji članovi imponiraju fenotipički kao zdravi. Mnoga međutim od tih prividno pošteđenih individua nose u naslijeđenoj osnovi zametne plazme determiniranu latentnu klicu bolesti, koju predaju prema određenim pravilima dalje potomstvu. Fenotip dakle takvih individua, heterozigota, koji kod recesivnih oboljenja imponiraju kao zdravi, za razliku od onih zdravih kod dominantnih oboljenja, ne odgovara njihovome genotipu. Kod četvero djece takvih heterozigotnih roditelja postoji (matematička) vjerojatnost, da će jedno (uvijek samo homozigotno) biti bolesno, dok je jedno (homozigotno) posve, a dvoje preostalih (heterozigota) tek prividno, t. j. klinički zdravo. Tako idealni omjer potomaka heterozigotnih pređa prema Mendel-ovim proporcijama ( * / 4 bolesnih prema 3U zdravih individua) vrijedi dakako samo u slučaju velikih brojeva, kako ih se kod ljudi jedva može naći. No svakako nam tome slični razmjer govori u prilog recesivnog, a protiv dominantnog modusa nasljeđivanja. Razumije se, da će u takvim genotipički opterećenim familijama biti naročito konsangvini brakovi kadri, da povežu dva heterozigota, među čijim će potomstvom bolest odjednom izbiti na površinu, genotip će se i fenotipički manifestirati: bolest se pojavila u drugom, trećem ili četvrtom koljenu. U takvim ćemo familijama naići i na kolateralno opterećenje članova, za razliku od najbliže direktne ascendencije i descendencije. Mi smo, na osnovu svih spomenutih činjenica, kod mljetske keratoze smatrali, da smijemo među mnogobrojnim klinički, fenotipički zdravim roditeljima i među djecom bolesnika nazrijevati nosioce naslijeđenih iminentnih patoloških svojstava, smatrajući ih dakle idiotipički nezdravima, latentno hereditarno opterećenima. Tu smo, već dosta fundiranu, pretpostavku uspjeli na osnovu spomenutih opširnih rodoslovlja utvrditi i individualno, prema genealoškom tragu pojedinih bolesnika odnosno njihovih roditelja. A utvrdili smo je, što je važnije, i statističkim putem, gdje smo naišli na razmjer, nekorigirano nešto viši, korigirano nešto niži od spomenutoga već idealnog razmjera kod recesivnih oboljenja u broju bolesnih članova prema zdravima. Isto je tako i procenat konsangviniteta roditelja bolesnih individua u slučaju naše, inače izrazito rijetke bolesti, daleko iznad običnog prosjeka, što, prema Lenz-u (cit. Bauer), indicira recesivni tok upitnog oboljenja. Prema tome

8 354 smatramo, da je za t. zv. mljetsku bolest utvrđen recesivni modus nasljeđivanja. Naša se genodermatoza dakle i prema svom nasljedbenom toku etiološki načelno razlikuje od dominantnog hereditarnog palmoplantarnog keratomata, slično, kao što se razlikuju međusobno i dominantna forma spomenute epidermolize od recesivne distrofične forme. Kod tako se različitog nasljedbenog toka radi, sa gledišta nauke o nasljeđu, o različitim oboljenjima, koja se sva tek prema vani ispoljuju istom (ili sličnom) slikom bolesti, Goldschmidt (cit. Siemens). Naš je nazor, da t. zv. mljetska bolest prikazuje zasebni tip oboljenja, uz kliničko njeno obilježje time inasljedno-biološki potvrđen. Konzekvencije se, koje u sistematici dermatoza izvodimo iz kliničkih i iz hereditarnobioloških razlika spomenutih dviju sličnih keratoza prilagođuju postulatu, da bi patologija nasljeđa radila stalno ruku o ruku s klinikom te da bi tako, prema Siemens-ovom očekivanju, pružila teoretski najjasniju i praktički najuporabiviju razdiobu bolesti. Samom konstatacijom nasljeđivanja, a pogotovo specijalnog njegovog modusa prenošenja, kod te se bolesti uz utvrđenje etiološkog faktora učvršćuje i dijagnostička strana odnosno podvlače se dife r e n c ijal no - d ijag n o s t i č k i momenti, koji će odlučivati kod ograničavanja bolesti. Ta će konstatacija biti prema tome od važnosti i za opću klasifikaciju keratoza, a sučelice drugovrsnim hereditarnim dotično nehereditarnim pojavama i za općenitu odnosno i za individualnu prognostiku i terapiju odnosnih oboljenja. Napominjemo i ovdje, da su o nasljednom karakteru mljetske keratoze, u skladu s usmenom predajom, govorili, kao o činjenici, mnogi autori. 1 o samome modusu nasljeđivanja bilo je već više ispravnih naziranja, da on naime nije pravilno dominantan. Tako napominje na pr. već Stulli indirektni način prenošenja bolesti na potomstvo (Neumann međutim, donoseći prve genealoške navode, govori doduše o atavizmu, no i o prenošenju u direktnoj liniji), Dubreuilh spominje kod slučajeva keratoze na otoku Mljetu atavizam kao pravilo, dok Siemens decidirano konstatira načelnu razliku između transgredijentne i obične forme hereditarne palmoplantarne keratoze, budući da kod prve zacijelo nema pravilne dominancije u nasljedbenom toku. Obrnuto, neke su se pretpostavke, kao ona V oh w i n k el -a, prema kojoj se na osnovu navodno istovjetne kliničke slike, ma i bez histološkog nalaza (u pogledu kojega Gans bar zadržava rezervirani stav), ne bi više smjelo sumnjati o pripadnosti t. zv. mljetske bolesti palmoplantarnome keratomatu, pokazale neispravnima, bar u nasljedno-biološkome pogledu. Mljetska keratoza i obični difuzni hereditarni palmoplantarni keratom ne prikazuju nam isto oboljenje. Te su dvije dermatoze međutim zacijelo, unatoč kliničkih i nasljedbenobioloških diferencija po formalnoj, a i po kauzalnoj genezi srodne. Kod obih se keratoza radi o ekscesivnim ili bar kvalitativnim poremećajima u obliku morfoloških konstitucijonalnih anomalija, u kojima bismo naslućivali atavističke tvorbe, kao što otprilike i kod prekobrojnih mamila (politelije) i s l. Gotovo da bismo nabacili i hipotetičko dakako pitanje, nijesu li te dvije keratoze potekle iz istoga korjena te se dugim tokom vijekova odvojile. Put je od idiotipusa do fenotipusa komplicirani mehanizam, kako veli Siemens. Sadašnji su različiti nasljedbeni tok i kliničku sliku tih keratoza kao i svu ostavštinu, koja je prošla i do nas došla životom predaka uvjetovali, ovdje kvantitativno ili kvalitativno različiti, oni pravi, iskoni etiološki momenti, što su djelovali na zametnu plazmu ( Keimänderung, Bauer) u smjeru mijenjanja vitaliteta pojedinih nasljedbenih faktora te time različito uvjetovali i proces probijanja obilježja bolesti, a s time u vezi i njezinu kliničku sliku, u glavnom lokalnu dispoziciju. Na takvu osnovu mogu utjecati te sliku donekle modificirati i izvjesni peristatički momenti. Stepen dispozicije varira donekle kod pojedinih bolesnika, kao i u pojedinim područjima afekcije, a efekat je, do neke mjere, ovisan i o vanjskim momentima, što provokatorno utječu na potencijalno nasljeđe stanica (vlastiti citat). Možda bi se u nastalim nasljedbenim diferencijama, što su mljetsku keratozu uputile (možda izravno ili preko relativne pa apsolutne latencije) recesivnim tokom, dala nazrijeti opet evolutivna tendencija eliminacije, t. j. raštrkavanja i postepenog brisanja nekih reverzija k filogenetički starijim formama, dakle suvišnih atavističkih osebina. Možda se nalazimo pred jednom biološkom, filogenetskom pojavom, što nastoji da djeluje u smjeru negativne selekcije. Mnoge naime nasljedne bolesti, naročito recesivne (Siemens) podliježu već o sebi istrebljivanju. U koliko bi takva hipoteza nužno i načelno (što ovdje ne mora biti slučaj) pretstavljala postojanje mijene valencije kod jedne od sadašnjih keratoza, t. j. mogućnost mijenjanja dominantnog karaktera jedne postojeće anomalije tijekom biološkog nasljedbenog procesa, moralo bi se nazorima, koji takve promjene

9 355 smatrajući dominantni karakter temeljnim svojstvom nasljedbenih osnova ne priznaju (na pr. Siemens) suprotstaviti protivne nazore o nužnom postojanju takvih promjena, prema kojima konstantni i ekskluzivni odnošaj između (i onako relativne) dominancije i recesivnosti, odnosno epistaze i hipostaze, u zbilji striktno ne postoji (Bauer). Mi smo mišljenja, da takvi prelazi i promjene, za koje se zacijelo ne pretpostavlja, da se zbivaju od danas na sutra, u biogenetskom razvoju i u njegovom vremenskom mjerilu kao uostalom i kod toliko osporavanog nasljeđivanja stečenih svojstava u ovoj ili onoj formi moraju u principu postojati. Bez pretpostavke nasljeđivanja stečenih svojstava bio bi čitavi biogenetski razvoj vrsta nerazumljiv (Bauer). Drugo je pitanje, koji put izabiru i kojim načinom djeluju takve biološke promjene, ti idiokinetički uzroci i kakve oni sve mogu biti naravi te kojim se tempom vrše. Međusobni je odnos između nasljedne mase i okoline nesumnjivo relativan te se mijenja tijekom vijekova, kao što se mijenjaju i oba ta faktora; prema tome se mijenjaju i fenotipičke manifestacije te nauka o razvoju pruža za to bezbroj primjera; pa baš u tome smislu govori Martius-ova konstatacija, da se s višom organizacijom i diferenciranjem sve jače ispoljuje nazadovanje regeneracijone sposobnosti metazoa. I bolesti imaju svoj razvoj i svoju historiju, jer i patogenijom vlada, kao i s razvojem organizama, razvojna dinamika u smjeru diferencijacije. No i za nas prikazuje dogmatična ustaljenost specijesa čovjek (Artfestigkeit des Menschen, M a r t i u s ) tek jednu, kako se Bauer ispravno izražava, fikciju našeg mišljenja; u pitanju mogu biti tek kvantitativne, a ne načelne razlike. Kako je dakle i na koji način moglo doći do pojavljivanja mljetske keratoze na samome otoku? Abnormne nasljedbene osnove ne mogu od iskona postojati, kako to baš Siemens veli, već su izazvane nekim uzrokom, idiokinetičkim faktorom, što je promijenio idiotipus; ta idiokineza prouzrokuje samo prvi postanak nasljedbene osnove bolesti, dok je uzrokom njenog proširenja selekcija. Prema Bauer-u nastaju idiokinezom (promjenom odn. oštećenjem ili isključenjem normalnoga gena) t. zv. mutacije, gdje su abnormne nasljedbene osnove prema njihovom normalnom alelomorfu najčešće recesivne. Neka će se mutacija, kako to izvodi potonji autor, često tek tada manifestirati, kad slučajno naiđu dva heterozigotna nosioca zajedno, kako se to, u praksi, kod rijetkih oboljenja najlakše i najčešće zbiva unutar istoga kruga, dakle kod konsangvinih brakova; abnormna je osnova dakle, provlačeći se nekom familijom, mogla nastati već mnogo generacija prije, nego li je jednog dana rodbinskim brakom postala homozigotna i time tek fenotipički manifestna, kako su to kadri da ilustriraju slučajevi incesta (albinizam, ihtioza i t. d.). Tako je i za mljetsku keratozu dostajalo, da se na otok uvuče svega jedan homozigot ili heterozigot, u čijem je genotipički opterećenom potomstvu, kako smo se uvjerili, dolazilo do čestih konsangvinih brakova te da bolest ukrštavanjem heterozigotnih individua i manifestno izbije kod izvjesnoga dijela njihove descendencije. O jednoj tek od tih mogućnosti same importacije kojeg manifestnog slučaja spomenute keratoze (vjerojatno dakle homozigota) na otok Mljet bilo je govora prošli put. Završavajući time naše razmatranje još bismo jednom naglasili, da kakogod bilo s prijašnjom našom disgresijom. u filogenetiku ono konkretno, što znademo o današnjoj klinici i nasljedbenoj patologiji t. zv. mljetske bolesti, to nas ovlašćuje i nalaže nam, da između takvih, ma i srodnih, afekcija, što su se u oba smjera toliko izdiferencirale, provedemo i mi strogu diferencijaciju u sistemu, kao kod dviju odjelitih jedinica bolesti. T. zv. mljetsku bolest smatramo danas zasebnim tipom keratoze, što nije identična s hereditarnim palmoplantarnim keratomatom, a ni s kojom drugom keratozom. Samostalnost se te slike bolesti, što je, obilježena raspredenim značajkama, podređena pojmu mljetske keratoze, ne može više nijekati. Uvjet je, da se i otkrivanje daljnih takvih slučajeva u budućnosti savjesno ravna prema današnjim kliničkim i biološkim spoznajama. * Etiološki su faktori kod t. zv. mljetske bolesti, koji dosad nijesu bili proučeni, endogenoga podrijetla. Ta je keratoza nesumnjivo nasljedno oboljenje, koje pokazuje u koliko su u pitanju zasad gotovo jedino provjereni autohtoni slučajevi jasni recesivni tok nasljeđivanja. Time je konačno potvrđen naš prijašnji nazor, da mljetska keratoza prikazuje zasebni tip oboljenja, što se odvaja kliničkom slikom, a i načelno drugim, kako je sada nesumnjivo utvrđeno, modusom nasljeđivanja od sličnih afekcija, naročito od difuzne forme hereditarne palmoplantarne keratoze, gdje biološki nailazimo na tipičnu pravilnu dominanciju. Principijelno različita etiologija tih dviju inače srodnih afekcija bit će od značenja i u dijagnostičkom, prognostičkom i terapeutskom te u klasifikacijonom pogledu kod raznih sličnih keratoza. Za obje se navedene keratodermije, koje se kao morfološke konstitucijonalne anomalije mogu hipotetički shvatiti kao reverzije k filogenetički

10 356 starijim oblicima, pretpostavlja, da su, potekavši iz istoga korjena, uvjetovane različitim idiokinetičkim faktorima. Zusammenfassung. Dr. Srećko Bošnjaković, klin. Assistent, Zagreb : D ie Aetiologie der Krankheit von Mljet ( Mal de M el ed a ). Anschliessend an frühere allgemein-klinische Ausführungen über die sogen. Krankheit von Mljet wird auf das Problem der Aetiologie dieser bisher verschieden beurteilten Keratose eingegangen. Bei der Beurteilung der Verhältnisse werden nur eigene autochtone Fälle in Betracht gezogen, da bisher verschiedene sicher nicht hieher gehörige Krankheitsbilder miteinbezogen wurden. Die sonst jedenfalls seltene Krankheit zeigt auf der genannten Insel ein gehäuftes Vorkommen, was, nebst der strengen Symmetrie, dem frühen Auftreten und dem familiären Verhalten sowie auf Grund einiger anderer Momente auf ein Erbleiden schliessen lässt. Es wird eine der zurzeit vererbungspathologisch bekanntesten Dermatosen, die diffuse Form des Keratoma palmoplantare hereditarium, in Parallele gezogen und hervorgehoben, dass dieses nebst klinischen Unterschieden, besonders der in der Regel begrenzteren Lokalisation, regelmässig-dominanten Vererbungsmodus folgt, was bei der Keratose von Mljet nicht der Fall ist. Auf Grund umfangreichen genealogischen Materials, das demnächst andererorts veröffentlicht werden wird, wurden in dieser vorläufigen Mitteilung nachstehende Schlüsse gezogen : Die sog. Krankheit von Mljet ist eine unzweifelhaft vererbbare Keratose. Sie wird in der Regel indirekt übertragen und weist in jeder Beziehung klare Verhältnisse eines rezessiven Erbganges auf, was fast auffällig mit den schon bekanntgegebenen Beobachtungen der Bevölkerung sowie auch mit den bisherigen Vermutungen einiger Autoren übereinstimmt. Demnach ist auch unsere bisherige Auffassung, wonach die sog. Krankheit von Mljet einen selbständigen Krankheitstypus darstelle, ausser durch Betonung ihrer klinischen Merkmale von nun an noch stichhältiger durch vererbungspathologische Erhebungen, also ätiologisch, erhärtet worden. Damit erscheint auch die Forderung einer endgültigen Trennung dieses Krankheitsbildes von anderen nahestehenden Affektionen, insbesondere von der Keratosis palmoplantaris heredit. im System als begründet. Es wird zuletzt hypothetisch die Frage aufgeworfen, ob die beiden morphologischen Konstitutionsanomalien, Keratosis palmoplantaris hered. und die Krankheit von Mljet, die als Rückschläge zu phylogenetisch älteren Formen aufgefasst werden, aus einer gemeinsamen Wurzel stammend und gewissen biologischen Tendenzen folgend, nicht durch qualitativ oder quantitativ verschiedene erbändernde Faktoren beeinflusst und so auch in ihrer weiteren klinischen Entwicklung modifiziert worden sind, jedenfalls ist heute an der Selbständigkeit des Krankheitsbildes, welches unter den Begriff und in den Rahmen der sog. Krankheit von Mljet fällt, festzuhalten. Bei der zukünftigen Aufdeckung hieher gehöriger Fälle muss das gebührende Augenmerk auf die klinischen und erbbiologischen Gesichtspunkte gerichtet werden. U niverzitetska klinika za kožne i venerične bolesti, B eograd; še f Prof. Dr. Gj. Gjorgjević. Citološki pregled lumbalne tečnosti po Ravaut-u i njegov dijagnostički i prognostički značaj. Dr. Sava Bugarski, asistent Universiteta, Beograd. Paul Ravaut i Ravui Boulin u svome radu Le citologie du liquide céphalorachidien des syphilitiques. Son etude pratique par les colorations vitales. Son importance semeioloque publikovanom u Annales de Dermatologie et de Syphiligraphie Nr. 12. decembra na osnovu svojih opažanja došli su do zaključka, da kod pregleda likvora nije dovoljno kvantitativno određivanje limfocita, nego, da je mnogo važnije kako za dijagnozu a još više za prognozu njihovo diferenciranje (kvalitativno određivanje). Autori polažu veliku važnost na vitalnu impregnaciju citoloških elemenata i putem raznolikosti u izgledu, na njihovo tačno i jasno diferenciranje. Za bojenje tih elemenata uzimaju rastvor Pappenheim la pyronine vert de methyl (Unna-Pappenheim). Ovaj produkat boji jedro u plavo, nukleon i protoplazmu u ružičasto; intenzitet tonova kod bojenja je različit. Uzimaju 5 cm3 što svežijeg likvora u graduiranu epruvetu, zatim centrifugiraju 10 minuta, što je brže moguće. Sediment pokupe pipetom i stave jednu kap na pločicu, a tome dodaju istu količinu pomenutog rastvora. Posle toga se pregleda mikroskopski u raznom vremenu. Sasvim u početku elementi su mutni, ne daju se diferencirati; posle izvesnog vremena dolazi već do diferenciranja protoplazme i nukleona. Ponekad već posle jednog sata, u pojedinim slučajevima posle 5 6 sati ili šta više posle 12 sati ili 24 sata bojadisanje je izvršeno u celosti. Po autorima glavnu ulogu igra u bojadisanju vitalnost elemenata, jer mrtve ćelije bojadišu se ranije, dokle žive mnogo kasnije. Do istih zaključaka su došli i Bleu-Borelom. Autori dele ćelije koje se nalaze u preparatu, a koje su na taj način obojene, na 7 tipova i to:

11 357 1) gola jedra 2) ćelije tipa limfocita 3) srednih monocita 4) velikih monocita 5) plazma-ćelija 6) polinukleari 7) ćelijini otpaci. Autori dalje opisuju pojedine tipove, iznose njihovu karakteristiku i podvlače kako se mogu jasno diferencirati pojedini elementi. Prilažu sliku tih elemenata. Po njima diferencijacija tih elemenata i njihov nalaz prognostički ima vrlo veliki značaj, jer dok se limfociti i srednji monociti nalaze samo kod površne inflamacije (meningealne) dotle se veliki monociti, plazma-ćelije i polinukleari pored ostalih elemenata nalaze skoro isključivo kod dublje inflamacije (oboljenje parenhima) i u tim slučajevima dolazi do nervnog luesa (tabes i paraliza). Po autorima već u latentnom stadiumu sifilisa postoje 2 tipa. Prvi tip odgovara lakoj reakciji. Dominantna ćelija je srednji monocit, limfocit, vrlo retko polinukleari, a sasvim izuzetno sitne i srednje plazma-ćelije. Taj tip se javlja u 80% slučajeva sekundarnog Iuesa. Sero-reakcije su negativne. Reakcije na belančevine su negativne ili slabo pozitivne. Drugi tip odgovara jakoj reakciji. Tu su glavni elementi veliki mononukleari kao i velike plazma-ćelije pored ostalih elemenata. Bojenje elemenata vrši se posle dužeg vremena nego kod prvog tipa. Javlja se u 20% sekundarnog luesa. Sero-reakcije su negativne ili pozitivne a reakcije na belančevinu su pozitivne. Javlja se u teškim slučajevima sekundarnog luesa kao i kod tercijarnog luesa. Kod nervnog luesa nalaz plazma-ćelija, polinukleara i velikih monocita je konstantan. Kao što se vidi iz prednjeg kod određivanja elemenata za ozbiljnost procesa mnogo veću važnost imaju plazma-ćelije, veliki mono- i polinukleari, pogotovo ako su jako živi, što se vremenskim bojadisanjem da utvrditi ma i u najmanjem broju, nego i najveće količine limfocita i srednjih monocita. To je naročito važno po autorima za lečenje, jer dok se kod prvog tipa postizavaju lečenjem dobri rezultati dotle drugi tip može biti vrlo rezistentan i zahteva vrlo energično lečenje. Na Univerzitetskoj Klinici za kožne i venerične bolesti u Beogradu i u Duševnoj Bolnici u Beogradu imali smo prilike, da posmatramo i ispitamo 30 bolesnika, vodeći računa o svemu što su Paul R avaut i Ravul Boulin u svom radu izneli. Neka mi je dozvoljeno da se i ovom prilikom najlepše zahvalim gosp. Prof. Dr. Gjorgjeviću, gosp. Upravniku Duševne Bolniceu Beogradu g. Dr. Barbotu, g. Doc. Dr. V u ji ću kao i ostaloj gg. lekarima koji su mi materijal za ovaj rad stavili na raspoloženje i kod svake prilike najusrdnije me pomagali u svemu. Od 30 posmatranih slučajeva, 6 slučajeva su bili bolesnici sa raznim znacima sekundarnog luesa, 23 bolesnika sa paralysis progres., 1 bolesnik sa tabes dorsalis. Bolesnici sa sekundarnim luesom: 1) S. F. Diagnos.: Papula erosae corp. penis, glandis et scroti, condyl. lat. ani, adenopath. general. Pandy neg., Nonne Appelt sl. pozit. W. R. neg. Lymphoc. n l 3. Prep. po Ravaut-u : Lymphoc. + sredn. monoc. + polinukleari. 2) B. K. Diagnos.: Exanth. pigment, corp., papulae eros. lab. maj., condyl. 1. ani, adenopath. ing. bil. Pandy poz., Nonne Appelt poz., W. R. poz., Lymphoc. 16/3. Prep. po R.: Lymphoc. + sredn. monoc. + sredn. plazma + polinukl. 3) K. D. Diagnos.: Angina luet., pap. eros. lab. maj., condyl. 1. ani, adenop. ing. bil. Pandy sl. pozit., W. R. serum spec. hem., Lymphoc. /3. Prep. po R.: Lymphoc.+ sred. plazma-ćelije+ polinukleari. 4. S. S. Diagnos.: Angina luet., condylom. 1. ani, adenopath. generalisata. Pandy sl. pozit. N. Appelt sl. pozit., W. R. negah, Lymphoc. 13/3. Prep. po R.: Lymphoc. + plazma-ćelije + polinukleari. 5) T. J. Diagnos.: Papulae eros. et condyl. 1. vulv. et ani, adenop. ing. bilat., Leucoderma colli. Pandy sl. pozit., N. Appelt pozit., W. R. negat., Lyniphoc. 2/3. Prepar. po R.: Lymphoc. + sredn. monociti. 6 ) G. T. Diagnos.: Exanth. pigment, corp., Impetigo spec, capitis, iritis luet., adenopath. ing. bilat. Pandy sl. pozit., N. Appelt pozit., W. R. negat., Lymphoc. 0. Kod ovih 6 slučajeva vidimo, da samo kod prva 4 bolesnika postoje elementi, koji po R. daju ozbiljnu prognozu (plazma-ćelije, polinukleari), i ako je broj lymphocita relativno mali ( n/3, / 3, '%), dakle kod 3 bolesnika je broj limfocita ispod '%, a samo kod jednog '%. Po R-u kod tih bolesnika prognoza je ozbiljna i kod njih je očekivati nervni lues (P. p., Tab. dors.). Kod druga dva bolesnika, i ako postoje pored skoro istih znakova i teži (Leucod. colli, Iritis luet., Impetigo spec, capitis) ne nailazimo na plazmaćelije i polinukleare i njihova bi prognoza i pored Leucoderma colli, Iritis luet., Impetigo capitis bila povoljna, što nije za očekivati. Naši rezultati što se citoloških elemenata tiče ne bi se dakle slagali s izloženim u radu P. R. i R. B.

12 358 S l u č a j e v i P. p. i T a b e s d o r s a l i s. Redni broj Ime i prezime Dijagnoza R.Pandy R.N-Appelt W. R. Lymphoc. Preparat po Ravaut-u 1. B. M. 2. D. P. 3. S. D. 4. M. J. 5. M J. 7. H. A. 8. M. M. 9. M. L. 10. T. R. 11. Đ. N. 12. D. R. 13. M. A. 14. D. A. 15. Š. J. 16. P. S. 17. K. D. 18. M. M. 19. J. Š. 20. P. M. 21. M. M. 22. J. N. 23. Đ. D. 24. P. J. 1 = lymphocit mono = monocit pi. = plazma-ćelija er. = eritrocit sr. = srednji vel. = veliki = negativ + = slabo pozit. + + = pozit = jako pozitiv

13 359 Isto to važi i za reakcije na beiančevinu, jer dok po R-u nalaz plazma-ćelija i polinukleara označuje oboljenje parenhima u kom slučaju reakcije na beiančevinu su pozitivne, što mi kod naših slučajeva nismo mogli utvrditi, jer samo kod jednog slučaja gde smo našli plazma-ćelije i polinukleare, reakcije na beiančevinu bile su isto tako pozitivne, dok su kod ostala tri slučaja reakcije na beiančevinu ili negativne ili slabo pozitivne. Kod dva slučaja gde nisu nađene plazma-ćelije i polinukleari reakcije na beiančevinu su slabo pozitivne ili pozitivne (Pandy: s l. pozit., N. Appelt: pozit.). Što se sero-reakcija tiče one bi odgovarale gore izloženom. Kod ostala 24 slučaja (23 slučaja P. P. i 1 slučaj Tab. dors.) proces oboljenja parenhima bio bi završen i prema autorima, kod svih tih slučajeva morali bi naći pored limfocita, srednjih monocita plazma-ćelije, polinukleare i velike monocite, međutim kao što će se videti iz dole izloženog i tu se razilazimo u nalazu s izlaganjima P. R. i R. B. Ako razmotrimo sve u ovoj tabeli to vidimo, da je. W. R. negat. kod 2 slučaja Kod 6 slučajeva, gdje je broj limfocita ispod 15/3 samo kod 2 slučaja nailazimo na plazma-ćelije i polinukleare, dok kod 6 slučajeva sekundarnog luesa odnos je sasvim obrnut. Kod 17 slučajeva gde je broj limfocita iznad 17/3, samo kod 15 slučajeva nalazimo plazma-ćelije, polinukleare, velike monocite, i ako su svi oboleli od P. p. i Tab. dors, i prema tome kod svih slučajeva morali bi naći te elemente. Pada u oči, da svega kod 2 slučaja nailazimo na velike monocite pored plazmaćelija, kod 6 slučajeva polinukleare pored plazma-ćelija, i da samo kod 17 slučajeva od 24 nailazimo na plazma-ćelije i ako bi te elemente prema tvrđenju autora morali naći kod svih 24 slučajeva, pošto su svi slučaji oboljeli od P. p. i Tab. dors. Isto tako pada u oči skoro isti odnos u nalazu tih elemenata kod sekundarnoga luesa i P. p., Tab. dors. (4:2, 17:24). Po autorima već u sekundarnom stadijumu luesa, kod 20% slučajeva t. j. kod onih slučajeva, gde se nalaze u liquoru plazma-ćelije, veliki monociti i polinukleari, očekivati je težak tok luesa, jer je kod tih slučajeva zahvaćen parenhim. Dakle kod tih slučajeva očekivati je evoluciju ka P. p. i Tab. dors. Kao što smo napred izneli, naši dosadašnji rezultati ne slažu se u celosti sa tim navodima. Po autorima kod P. p. i Tab. dors, nalaz plazma-ćelija, velikih monocita i polinukleara treba, da je konstantan. Šta međutim vidimo kod naših slučajeva? Kod jednog slučaja Tab. dors, ne nailazimo na te elemente. Isto to važi za 7 slučajeva P. p. Kod 8 slučajeva P. p. nailazimo pored limfocita i srednjih monocita na male i srednje plazmaćelije, a samo kod 6 slučajeva pored tih elemenata i polinukleare, a od svega 2 slučaja na velike monocite. Dakle od 24 slučaja nervnoga luesa nailazimo kod svega 17 slučajeva elemente koji treba da su konstantni kod svih 24 slučaja, a kod ostalih 7 slučajeva te elemente ne nalazimo. Ako uporedimo nalaz kod sekundarnoga luesa sa nalazom kod P. p. i Tab. dorsalis, to nam pada u oči skoro isti odnos elemenata (4:6, 17:24), i ako su 2 slučaja sekundarnog luesa, gde te elemente ne nailazimo prognostički ozbiljniji i teži (Leucoderma colli, Iritis luetica i Impetigo specifica capitis). To bi nas dovelo do zaključka, da ova metoda nije dovoljno poverljiva, ali je treba ipak kod pregleda liquora sa rezervom primenjivati. Do sličnih zaključaka je došao i Ciambellotti E. (Palermo) u svome radu Sulla rachidocentesi e sul liquor nei sifilitici. Nota I. La citologia e la colorazione vitale, publikovanom u Giornale Italiano di Dermatologia e Sifilologia br god. koji zaključuje da Ravaut-ova metoda nema absolutnu vrednost i ako je u pojedinim slučajevima korisna.

14 360 Résumé. Dr. Sava Bugarski, assistant, Beograd: Contribution à 1 etude de l examen c y t o- logique du liquide céphalo-rachidien d après Ravaut. Sa valeur diagnostique et pronostique. (Travail de la Clinique Dermato-Venerologique de l Université de Beograd; Chef: Dr. Gj. Gjorgjević). L auteur expose ses observations d après l examen de 30 cas, et arrive à des constatations suivantes: Six cas étaient porteurs de manifestations syphilitiques secondaires; vingt et trois cas de paralysie générale et un cas de tabes dorsalis. La constatation de plazma cellules (Plasmazellen), de gros monocytes et de cellules polynucléaires, serait d après Ravaut, le signe d une inflammation plus profonde du tissu parenchymateux. La presence de ces éléments chez des malades atteints de lésions syphilitiques secondaires, signifierait pour lui un pronostic sévère, c. à d. une évolution vers le système nerveux centrale (P. p. et Tabes). L auteur ayant observé 6 cas Lu II, n a trouvé les éléments ci-haut cités, que dans 4 cas, tandisque dans 2 autres cas, ayant présenté des manifestations plus graves (Leucoderma colli, Iritis, Impetigo capitis syphilitique) ne les a pas constatés. Dans la paralysie générale et tabes (24 cas), dixsept de ces malades ont présentés les mêmes éléments, bien que l accord devrait être complet, suivant les résultats des rechercher de Ravaut. Il est à remarquer que le rapport des élémets trouvés chez des malades atteints de Lu II et de paralysie générale est presque le même, c. à d. 4:6 et 17:24. La conclusion d après l auteur serait, que la méthode de Ravaut n est pas suffisament sûre, et qu il faut l appliquer avec une certaine reserve, dans l examen cytologique du liquide céphalo-rachidien. Sa derm ato-venerološkog odjeljenja Zakladne bolnice (stanica za serološke pretrage krvi) u Zagrebu; šef prim. dr. J. Thierry. Upotrebljivost konglobacijone reakcije (Ballungsreaktion) po R. Mtiller-u za dijagnozu luesa i gonoreje (MBRII, Im. B.R). Dr. Rikard Fischer, primarni liječnik, Zagreb. R. Müller polučio je jednim antigenom, priređenim na osobit način kod Wassermann-ove reakcije tako povoljne rezultate (konferencija serologa, Kjöbenhaven 1923.), da je pokušao kod toga primijenjene principe upotrebiti za jednu flokulacijonu reakciju (Flockungsreaktion). Kod tog proučavanja našao je, da se nakon holesteriniziranja srčanih ekstrakta, dodavanjem sve to većih množina reagensa, dobiva izvjesna krivulja. Razrijedi li se naime mješavina holesterin-lipoida ovoga reda s rastopinom kuhinjske soli, dobiva se u prvoj i zadnjoj trećini, dakle sa relativno malo i relativno mnogo holesterina, dva optima flokulacije, dok sredina ovog reda ostaje svjetlo koloidalna. U zoni prvog optimuma zamućenja valja tražiti antigene, koji daju obične flokulacijone reakcije, a kao njihov tipus važi Sachs-Georgi-eva reakcija. Naprotiv u zoni drugog optimuma zamućenja nastaju antigeni, koji s luetičnim serumima daju flokulacije određene vrsti. Karakteristika je ove osobite flokulacije u tome, da ona brzo nakon svoga pojavljivanja pokazuje tendenciju, da se pahuljice nastale prvobitnom flokulacijom spoje u jedan veći agregat, koji slobodno lebdi u kapljevini. To je i razlog, zašto je R. Müller označio imenom Ballungsreaktion ovu osobitu flokulaciju. Time je ujedno dana i prva važna prednost ovih m e toda. Dok se naime mnogim drugim reakcijama flokulacija u slučajevima, gdje je reakcija bila slaba, nijesu mogle dobiti potpuno sigurne dijagnoze, jer su nastale pahuljice bile tako nježne, da se nijesu mogle uvijek točno razlikovati od negativnih slučajeva, to se konglobati, koji nastaju kod M B R i u najslabijim slučajevima mogu nedvoumno makroskopski raspoznati. To vrijedi i za pretragu seruma, kao i pretragu likvora. Druga je prednost ove metode u tome, što je ona relativno jednostavna i brza. Dok se prvobitna reakcija konglobacije radi dugotrajnosti tako zvanog vremena dozrijevanja t. j. vremena iza miješanja ekstrakta sa solnom rastopinom nije mogla općenito prihvatiti, uspjelo je autoru da prikladnom promjenom metodike razrijeđivanja znatno pojednostavi priređivanje gotovog antigena iz ekstrakta za konglobaciju. Napomenuo bih ovdje samo najvažnije iz ove metodike: 1 ccm holesteriniziranog ekstrakta konglobacije (koji proizvodi tvrtka Schering-Kahlbaum pod imenom Ballungsreagens ), miješa se sa IV2 ccm rastopine natrium-chlorida i ostavi da stoji 10 minuta. Od ovog antigena, koji je sada gotov dodaju se O l ccm na 0'35 ccm inaktivnog seruma, koji je razrijeđen s nešto rastopine kuhinjske soli. Ova mješavina serum-antigena grije se u vodenoj kupelji nekoliko minuta, a zatim se ostavlja 3 4 sata kod sobne tempera

15 361 ture. Jaki i srednje jaki slučajevi mogu se nastajanjem karakterističnih konglobacijonih kompleksa sigurno raspoznati već u prvom satu. Još brži rezultati mogu se postići, ako se mješavina iza grijanja u vodenoj kupelji centrifugira. Treća je prednost i velika važnost reakcije u izvanrednoj njenoj upotrebljivosti kod dijagnostike likvora. Dok se kod većine drugih flokulacijonih reakcija treba relativno mnogo likvora, dovoljno je za konglobacijonu reakciju 0'6 ccm, ili čak samo 0'3 ccm ako se radi polovičnim dozama, kako to navada Paterson iz instituta Plant. Time se polučuju ne samo besprikorni nego i kvantitativno upotrebljivi rezultati. A sada treba da spomenem najvažniju prednost reakcije. To je njezina velika osjetljivost, koja joj omogućuje širok opseg primjene u istraživanju luetičnih sera, kod čega je značajno, da specifičnost ostaje sačuvana. Na drugoj konferenciji u Kjčbenhavenu postigao je R. Müller konglobacijonom reakcijom kod po prilici '/ 3 luetičnih sera još i pozitivne rezultate, gdje je i po najboljoj tamo upotrebljenoj metodi WaR bila negativna. Kod toga bila je nespecifičnost u pretrazi od 500 najrazličitijih oboljenja manja od 1 % Osobito bih istaknuo činjenicu, da od 84 slučaja tuberkuloze najrazličitije vrsti i 80 neluetičnih sera gravida ni jedan jedini nije pokazao ni najmanji znak pozitivne reakcije. Ovakovi veoma povoljni rezultati postignuti su također i na 3. konferenciji u Montevideu, te su potvrđeni od velikog broja poznatih autora i serologa. Ipak ne bih htio prešutjeti, da ova metoda, kao sve flokulacijone reakcije osjetljive grupe, mora biti izvedena s još većom pomnjom i točnošću, nego li je to bilo nužno kod prvobitnih manje oštrih metoda. Klinička vrijednost ovih osjetljivih reakcija, naročito pak konglobacijone reakcije, pokazuje se na odličan način kod vrlo ranog upoznavanja primarnih slučajeva, kao uopće svih onih slučajeva, koji sadrže u serumu relativno malo reagina. Ovamo spada latentni lues i slučajevi kasne periode, kod čega treba naročito spomenuti lues aortae i tabes. Načelo, koje se je prije nekoliko godina mnogo uvažavalo, da negativni rezultati radi njihovog relativno čestog pojavljivanja i kod recentnog luesa imadu samo malenu vrijednost, ne može se više održati, pogotovo kod upotrebe osjetljivih metoda kao n. pr. MBR. Po mome mišljenju bitni je napredak, koji se postigao ovim osjetljivim reakcijama u serologiji, upravo u tome, da se kod upotrebe više metoda ove osjetljive grupe, ako reakcija ostaje posve negativna, gotovo sa sigurnošću može zaključiti, da lues ne postoji. R. Müller uspio je pokazati, da je metodika konglobacijone reakcije prikladna i za dijagnostiku ne luetičnog materijala. Prije svega nas zanima, serodijagnoza gonoreje. Konglobacijona reakcija na gonoreju razlikuje se od reakcije na lues time, da se za razrijeđenje konglobacijonog reagensa umjesto obične solne rastopine upotrebljava razrijeđena vakcina gonokoka. Među poznatim vakcinama pokazao se osobito zgodnim compligon (Schering- Kahlbaum). Napomenut ću sporedno, da je Immuno-Ballungs-Reaktion prema publiciranim iskustvima po R. Müller-u i Dr. Pollak-u i kod drugih infekcija n. pr. Ty, Bang podesna za serodijagnozu, ako se za razrijeđenje konglobacijonog reagensa upotrebi odgovarajući dio tifusne odnosno Bang-ove vakcine. Još nije razjašnjeno na kojim se principima osniva ova reakcija; jamačno nastaje labilno vezivanje između vakcine i konglob. reagensa, koje onda vodi do konglobacije, ako su nazočna odgovarajuća antitijela. Bitnost je G ono-br u tome, da se može upotrebiti samo kod neluetičnih sera, budući da se luetična sera pomoću ove reakcije ne mogu razlikovati od gonoroičnih sera. U oba slučaja nastaje identična konglobacija. Prema tome je upotrebljivost ove reakcije ograničena, te se metoda zasad može upotrebljavati samo kao nadopuna reakcije povezivanja komplementa za gonoreju. Potonju metodu prvi su izvodili R. Müller i Oppenheim. S ovim ograničenjem se ipak danas već može G ono-br smatrati odličnom metodom za nekoja pitanja. Da vrijednost serodijagnoze kod gonoreje danas još ne ima tako sveopće priznanje kao serološka lues-reakcija, razlog je tome poglavito u tom, što se zasad na nju stavljaju preširoki zahtjevi. Tako se n. pr. pitanje izliječenja gonoreje ne može sa sigurnošću riješiti po današnjoj metodici ni reakcijom povezivanja komplementa ni Gono-BR. Naprotiv će u mnogim nejasnim slučajevima adneksnih tumora, artritide i epididimitide, dati nedvoumno objašnjenje serodijagnoza na gonoreju. Prijeko je potrebno upotrebljavati metodu povezivanja komplementa i Gono-BR uporedo, jer se ove obje metode na povoljan način upotpunjuju. Tako će se kadšto posve slaba reakcija metode povezivanja komplementa moći klinički upotrebiti istom nakon tipičnog rezultata G ono-br i obrnuto.

16 362 Dakako da ima i slučajeva ma da su i rijetki, gdje je jedna od ovih dviju metoda posve negativna, a druga kompletno pozitivna. Koja imunobiološka pojava izaziva tako divergentan nalaz u slučaju bolesti, zasad još nije poznato, a trebat će u ovom kompleksu teoretskih pitanja još mnogo istraživanja. Summary. Head Physician Richard Fischer M. D., Zagreb: U se of the Conglobation Reaction, according to R. Müller, for the Diagnosis of Lues and Gonorrhoea (MBR II, Immune BR). Survey of the MBR and Gono-BR ; the principles of reaction, and a characterization, held in general terms, regarding the capacity of this special floculation, as well as the most important features of the method. It is emphasized that this method, like all floculation reactions of the sensitive group, must be carried out with a still greater care and exactitude as was necessary in the less sharp methods. The advantages of the reaction : 1) Whereas one cannot diagnose reacting cases with complete security, the conglobation, which takes place in MBR, can be easily macroscopically recognized. 2) Comparatively simple and rapid carrying-out of this method by means of simplified production of the antigenus. 3) Special advantage of the reaction towards the liquor diagnosis, of which small quantities suffice. 4) Specificity. 5) The clinical value, particularly in primary cases, as well as in all those cases which contain relatively little reagents. (Lues latens, lues aortae, tabes dorsalis). The conglobation in gonorrhoea (Gono-BR) can only be used with non-luetic serums, as an identical reaction arises in cases of lues as well as gonorrhoea. Consequently, the use of this method is for the time being limited, and is only a supplement for the complementary binding-reaction for gonorrhoea. Nevertheless, one can at the present time consider the Gono-BR as an important method, which is decisive in many questions, for instance in unclear cases of tumors of the adnex, in arthritis and epididymitis. Literatura. Müller R.: Serodiagnose der Syphilis Isti: Vereinfachte Methodik der Ballungsreaktion (MBR II). Deutsche med. Wochenschrift Isti: Über die vereinfachte Ballungsreaktion. Med. Klinik Isti: Bericht über die Versammlung der Deutschen dermat. Gesellschaft. Arch. f. Dermatol. u Syphilis Sa derm ato-venerološke klinike u B eogradu; šef Prof. Dr. Gj. Gjorgjević. Endemičan lues u pojedinim krajevima Jugoslavije. Razlika manifestnih i konstantnih oblika. Prof. Dr. Gjorgje Gjorgjević, Beograd. Endemičan lues kod nas uvek je veliki problem iz mnogih razloga. Najvažniji razlog svakako je socijalan, a to je pitanje individualnog lečenja. Drugi su razlozi od manje opšte važnosti, ali od velikog interesa za nas stručnjake ; to je dužina njegovog trajanja, znaci pod kojima se javlja i pitanje, da li je karakter endemičnog luesa konstantan, skoro bi se moglo reći stalan, šta više, u pravcu smanjivanja manifestnih znakova ili postoji li eventualna mogućnost menjanja toga karaktera. Opšta karakteristika endemičnog luesa je njegovo minimalno izazivanje centralnih promena i promena liquora. Isto tako se nailazi u pojedinim krajevima endemičnog luesa na jedan znak, koji se skoro isto tako može smatrati kao karakterističan, a to je njegova latentnost u daleko najvećem broju slučajeva. To nas nimalo ne iznenađuje kad znamo, kako kod nas postoji veliki broj akviriranog luesa, koji ne čini nikakove manifestne znake na koži, sve dok bilo slučajno ili u vezi sa kakvom komplikacijom sa strane unutrašnjih organa, ne dođe do uzimanja krvi, kojom prilikom tek pozitivne seroreakcije potvrde postojanje luesa. Tu nastaje i interesuje nas odmah i pitanje seroreakcija u vezi sa luesom, a pogotovo sa endemičnim luesom. I ako su serolozi nastojali a i danas nastoje da seroreakcije kod luesa smatraju kao apsolutne, to mi nažalost baš u poslednjim godinama vrlo često opažamo ne samo negativne seroreakcije u prvom vremenu sekundarnog luesa, nego šta više i kod starijeg sekundarnog luesa i kod luesa svih mogućih oblika i svih stadija. Kod endemičnog luesa nailazimo na pojedine krajeve gdje seroreakcije pokazuju jedan ogroman procenat pozitivnih rezultata kod u velikoj većini slučajeva latentnog

17 363 luesa, i opet na krajeve gdje su seroreakcije negativne i ako postoje znaci manifestnog endemičnoga luesa. Tako nailazimo i na veliki broj pozitivnih slučajeva, gdje vrlo retko nema drugih znakova osim ulcera serpiginoznih, kadikad nailazimo i na hipertrofične papule oko svih otvora i sluzokoža. U veliku retkost spadaju pojedini slučajevi psihičnih degeneracija kao sigurna posledica endemičnog luesa. Za razliku od ovih slučajeva nailazimo u pojedinim krajevima endemičan lues koji se vrlo često manifestuje baš sa ovim psihičnim degeneracijama kod dece u oba slučaja gumozne destrukcije vide se dosta često bez vidnih promena na koži, sa negativnim seroreakcijama, a pored toga često sa promenama na kostima i zglobovima, koje prave poteškoće u diferencijalnoj diagnozi. Te promene izgledaju kao tuberkulozne iako nemaju nikakve veze sa tuberkulozom. Nema nikakove sumnje da postoji velika razlika u gradaciji samih oblika. Nas ta razlika kod endemičnog luesa nikako ne iznenađuje već radi toga, što kod nas postoji ne samo razlika u oblicima luesa u odnosu spram luesa u srednje-evropskim državama, nego postoji i velika razlika manifestacije luesa u toku poslednje dve decenije. Karakter našeg akviriranog luesa je sigurno njegova brza i duga latentnost. Pored svega toga taj latentan a nelečen lues, još uvek ne čini procentualno mnogo centralnih simptoma što se svakako mora smatrati kao drugi karakterističan znak. Brzo nestajanje pozitivnih seroreakcija ne izgubivši iz vida i ne računajući tu slučajeve ranog centralnog luesa i sa teškim znacima liquora a negativnim seroreakcijama i vrlo često nailaženje na slučajeve manifestnog sekundarnog a i tercijarnog luesa sa potpuno negativnim seroreakcijama, svakako je opet jedna karakteristika, koja se sve više i više pojavljuje kod našeg luesa. Ja ne bi nikako mogao verovati, da je to upliv antiluetičnoga lečenja specijalno neosalvarsanom, što treba da je uveliko izmenilo normalan tok luesa, nego mislim, da je ta promena nastala usled specifične konstitucionalne prirode ili bolje reći stanje, koje odgovara našem organizmu. Mora se priznati, da je kod nas antiluetična borba počela ako se to uopšte može reći, tek uveliko posle svršetka velikog rata. Mi međutim vrlo dobro znamo, da smo kod ogromnog materijala kojeg smo baš prvih godina posle rata imali, vrlo retko nailazili na teže oblike luesa, skoro nikad na maligni lues, vrlo retko na leukoderma colli i vrlo retko na rane centralne oblike. Samo u kratkom razmaku godina pre toga u pojedinim državama bili su to vrlo česti znaci osobito što se leukoderma colli tiče, sasvim osobito ističući, da je u pojedinim krajevima Nemačke slično tome, bilo velike razlike; u jednim ih je bilo stalno u drugim nikako. Kad se ovako posmatra postepeno menjanje oblika manifestnog luesa i nestajanje pojedinih znakova, kad se pored toga konstatuje relativno vrlo često nailaženje manifestnog luesa sa potpuno negativnim seroreakcijama i to sve više i više, onda se tek po mome mišljenju može razumeti relativna konstantnost pojedinih oblika endemičnoga luesa u pojedinim krajevima, odgovarajući potpuno regionarnoj konstituciji samog organizma i njegovih odbranbenih sredstava. Kad bi se u tome pravcu tačno anališući išlo dalje, moglo bi se ustanoviti sigurno prelaz pojedinih oblika luesa i u krajevima endemičnoga luesa, može biti i u razmaku od nekoliko godina, a pogotovo nekoliko decenija. Nema nikakve sumnje, da endemičan lues bez manifestnih oblika sa pozitivnim seroreakcijama mora biti mlađega datuma, nego endemičan lues sa negativnim seroreakcijama i pojedinim znacima sigurno endemičnoga luesa. Ne može tu postojati nikakva razlika u biološkim svojstvima i virulenciji spiroheta, tu postoji samo konstitucija organizma, koji i u drugom kraju inficiran, zahvaljujući svojoj konstituciji, dobiva isti oblik svoga luesa, kao i njegovi zemljaci zaraženi kod kuće. Moramo se samo pitati da li postoji opasnost, da se tako slab oblik luesa, a osobito endemičnog luesa kad-tad promeni u oblik jači i teži. Na to pitanje mora se odgovoriti, da teoretski ta mogućnost sigurno postoji, ali da u praksi verovatno do toga nikada ne će doći, ako ne bi nastale nove izvanredne prilike, koje bi iz osnova izmenile konstituciju našeg organizma. Da mogućnost menjanja oblika luesa postoji u vezi sa menjanjem raspoloženja organizma nema nikakve sumnje na osnovu posmatranja, koja smo činili kod pojedinih slučajeva normalnog toka sekundarnog luesa, kod kojih je usled medikamentozne provokacije, koja nije imala nikakvog terapijskog efekta, dolazilo do najtežih ulceroznih oblika luesa sa izazivanjem i subjektivnih najtežih znakova, sa provociranim i mnogo virulentnijim spirohetama i pozitivnim seroreakcijama sa najkraćom inkubacijom već posle nekoliko dana. Po mome mišljenju i razlika kod endemičnoga luesa ima se samo na taj način posmatrati.

18 364 Zusammenfassung. Prof. Dr. Gjorgje Gjorgjević, Beograd : D ie endemische Lues in den einzelnen Gebieten in Jugoslawien. Unterschiede der manifesten und konstanten Formen. (Aus der dermato-venerologischen Univ.-Klinik in Beograd.) Die endemische Lues ist allgemein charakterisiert durch minimale zentrale und Liquorveränderungen. In der grössten Mehrzahl der Fälle ist sie latent. Hervorzuheben ist, dass in den letzten Jahren häufig Seronegativität nicht nur bei der Frühlues sondern auch später beobachtet wurde. Man findet aber auch einzelne Gebiete, wo die Seroreaktionen in einem sehr grossen Prozentsätze positiv sind bei latenten Fällen. Der Hauptgrund für alle diese Erscheinungen ist in spezifisch konstitutionellen Veränderungen zu suchen. Es ist zweifellos, dass die endemische Lues ohne Manifestation mit positiver Seroreaktion jüngeren Datums sein muss, als die endemische Lues mit negativen Seroreaktionen und einzelnen Symptomen einer sicheren endemischen Syphilis. Nur die Konstitution kann als Erklärung dafür herangezogen werden. Es ist praktisch nicht zu erwarten, dass sich die leichte Form der Lues, besonders der endemischen, in eine schwere unwandeln wird. Iz serološko-kem ijskog laboratorija internog odjela Banovinske bolnice u Osijeku; šef primarij dr. B. Muačević. Tehnika seroreakcije s cotnpligonom i njena klinička vrijednost. Dr. Oskar D. Gtinsberger i dr. Oton Fischer, Osijek. T eoretsko-m etodološki dio. 0 metodama vezivanja komplemenata kod gonoreje i o njihovoj kliničkoj primjeni postoji već velika literatura. Nije bez interesa, da se spomene, da je Oppenheim sa saradnicima pokušao već prije W a s s e r m a n n -a, da za serološku dijagnozu gonoreje iskoristi vezivanje komplemenata. Nas su dva momenta potakla, da ipak referiramo o toj temi: prvo činjenica, da smo za naša istraživanja upotrebljavali nedavno pronađeni i u serologiju gonoreje uvedeni compligon, za koji bi već ovdje rekli, da sadrži antigenske supstancije gonokoka u dosta čistoj formi; drugo, što smo u toku tih istraživanja otkrili radni princip, za koji mislimo, da je s jedne strane kadar proširiti praktičnu primjenu metode vezivanja komplemenata, a s druge strane osvijetliti neka pitanja o kemijskoj i fizikalno-kemijskoj strukturi antigena. Što se tiče drugog problema, želimo prije svega potsjetiti, da odnošaj t. zv. lipoidnih antigena prema nelipoidnim (u vodi topivi) do danas nije potpuno riješen. Mišljenja 0 ulozi lipoida u serologiji luesa se do danas razilaze. Da li su lipoidi pravi antigeni? Zašto se oni, ako su pravi antigeni, u pogledu izazivanja antitijela vladaju drugačije, nego nelipoidni antigeni, kod kojih su in vivo- i in vitro-funkcije međusobno usko vezane? Usprkos mnogobrojnim istraživanjima raznih autora spomenut ćemo samo nekoje: Wassermann, Bruck, Citron, Landsteiner i Simms, A. Klopstock i Weil, R. Müller, Guth i Brandt, F. Georgi i Oe. Fischer, E. Fränkel 1 Tamari, Kroo i S chul t ze, F. Klopstock i dr. još je i danas sve to predmet kontroverza. Polazna tačka naših vlastitih istraživanja bijaše jedna pojava, koju je M e inicke prviput opisao još godine 1917., na koju je ponovno svratio pozornost u jednoj publikaciji iz godine 1931., a na kojoj se osniva i od R. M ü l l e r-a priopćena imuno-konglobacijona reakcija. Radi se o ovom: ako se lipoidni ekstrakti za Meinicke-ove flokulacijone reakcije umjesto s čistom otopinom kuhinjske soli razrijede s mješavinom NaCl-otopine i stanovitih bakterijskih antigena, nastaju reagensi, s kojima se mogu dokazati protutijela, koja su uperena protiv tih bakterijskih antigena. Takovi reagensi flokuliraju naime sa serima, koja sadržavaju dotična antitijela isto onako, kako na običan način razrijeđeni ekstrakt flokulira s luetičnim serima. Dodavajući NaCl-otopini, određenoj za razrjeđivanje ekstrakta, vakcinu gonokoka, ekstrakte iz uzročnika maleusa ili iz uzročnika Bang-ove groznice, Meinicke je dobivao flokulacijone reagense, s kojima je mogao dokazivati gonoreju, maleus ili Bang-ovu groznicu. Meinicke je tu reakciju nazvao reakcijom lipoidnog vezivanja Lipoidbindungsreaktion. Posve analogno je R. Müller sa svojim konglo-

19 365 bacijonim ekstraktom postizavao pozitivnu konglobaciju kod gonoreje, tifusa i Bang-ove groznice, ako je primiješao antigene tih uzročnika (za gonoreju je poglavito upotrebljavao compligon). To je Müller-ova imuno-konglobacijona reakcija. Od važnosti je opažanje M ü lle r -o v o, da uporabivost imuno-konglobacijonog reagensa ne ovisi samo o kakvoći i količini primiješanog antigena. O tom ne možemo dalje govoriti, a da prije toga ukratko ne rekapituliramo način pripravljanja samog konglobacijonog reagensa. Müller razrijeđuje, kao što su to već prije njega radili Sachs i Georgi te Mei nicke, svoj lipoidni ekstrakt u dvije etape. Najprije dodaje jednom dijelu alkoholnog ekstrakta T5 dijela NaCl-otopine, čeka 10 minuta, da lipoidna emulzija dozrije, a onda razrijeđuje ovu po drugi puta dodatkom daljnih 12'5 dijelova NaCl-otopine. Što je svrha tog frakcijonarnog razrjeđivanja i što se odigrava za vrijeme dozrijevanja? Ako alkoholnoj otopini lipoida dodamo cijelu količinu NaCl-otopine najedanput, raspršit će se lipoid u sitne čestice koje se u tom slučaju, ako je stepen razrijeđenja bio dovoljan, ne će postepeno slijevati u sve veće čestice, i to kako uči fizikalna kemija vjerojatno zato, što odbojna snaga istoimenih električnih naboja tih čestica dostaje, da spriječi preveliko zbliženje susjednih čestica. Uslijed toga se lipoidna emulzija ne će naknadno pomutiti pomućenje je izraz stvaranja većih čestica emulzija će biti stabilna. Drukčije, ako dodamo najprije samo jedan dio ukupne NaCl-količine. 1 sada će u prvi mah nastati isto tako male čestice, ali one su mnogo bliže jedna drugoj, pa će energija Brown-ovog gibanja čestica moći svladati odbojnu snagu njihovih električnih naboja. Stoga^ dolazi do stvaranja sve većih čestica, t. j. do sve većeg pomućenja: emulzija sazrijeva. Što se više čestica združe u jednu, to većma naraste električni potencijal udruženih čestica. U koliko ne dođe ranije do flokulacije, može konačno električni potencijal doseći onu vrijednost, koja je potrebna, da se spriječi daljne stapanje čestica: emulzija je opet stabilna. Proces dozrijevanja se prema tomu može završiti ili flokulacijom ili stabilizacijom. No taj se proces u svakoj fazi može proizvoljno prekinuti time, da se doda daljna količina NaCl-otopine. Vidimo dakle, da se pomoću frakcijoniranog razrjeđivanja mijenjajući količinu prvog dodatka NaCl-otopine i vrijeme dozrijevanja mogu dobiti emulzije razne veličine čestica. To je zato važno, jer valjanost flokulacijonih reagensa, a ne u mnogo manjoj mjeri i valjanost antigena za WaR, ne ovisi samo o kemijskoj strukturi lipoida nego i o stepenu njihovog disperziteta. A sad možemo prijeći na Müller-ova opažanja u pogledu pripravljanja imunokonglobacijonog reagensa. Već smo rekli, da je Müller bio ustanovio, da je način dodavanja bakterijskih antigena odlučan za uporabivost reagensa. Ako se naime bakterijski antigen (compligon, vakcina itd.) primiješa NaCl-otopini, koja je određena za drugo razrjeđivanje ekstrakta, reagens je neuporabiv. Samo ako je bakterijski antigen dodan NaCl-otopini, koja je određena za prvo razrjeđivanje ekstrakta, bio je imuno-konglobacijoni reagens dobar. Iz toga neminovno proizlazi, da fenomen imuno-konglobacije ne bazira jednostavno na zajedničkoj prisutnosti lipoida i bakterijskih antigena, nego da između obih komponenata mora postojati neki naročiti odnošaj kemijske ili fizikalno-kemijske naravi. Tražeći rješenje toj zagoneci postavili smo prije svega pitanje, da li se analogan fenomen ne bi mogao dokazati i na području metoda vezivanja komplemenata. Pokusi, koje smo u tom smjeru poduzeli, doskora su nam pokazali, da je to faktično moguće. Prve smo pokuse izveli na slijedeći način: uzeli smo alkoholnu otopinu plućnih lipoida, koju smo tako pripravili, da smo 7 g sušenih i u sitan prah smrvljenih goveđih pluća u termostatu 12 sati ekstrahirali sa 100 ccm 80% -nog alkohola, te nakon filtracije dodali 5% 1% -ne otopine holesterina. K 0 1 ccm ovog ekstrakta smo dodali 0* 15 ccm compligona, čekali pet minuta, da emulzija dozrije, te zatim razrijedili s daljnih 3*75 ccm NaClotopine. Ovako pripravljen antigen se, iako je compligon u njemu u razrijeđenju oko 1 : 25, u pokusu vezivanja komplementa pokazao isto tako osjetljiv za gonoreju kao compligon sam za sebe propisno razrijeđen u omjeru 1 : 5! Izveli smo naravno i kontrolne pokuse, da bi ustanovili, da li compligon u razrijeđenju 1 : 25 nije možda sam za sebe dovoljno osjetljiv antigen. O tom nema ni govora. Ali je najinteresantnije obzirom na netom iznešena opažanja Müller-ova ovo: ako se k O'l ccm plućnog ekstrakta doda najprije 0 15 ccm NaCl-otopine, te nakon završenog sazrijevanja O'l5 ccm compligona, i sve to s NaCl nadopuni na 4'0 ccm, dobit ćemo neuporabiv antigen. 1 ako je ovdje compligon i opet u razrijeđenju 1 : 25, i ako antigen sadrži inače tačno iste sadržine, ipak kod ovog načina pripravljanja reagens ne valja! Dakle činjenica posve analogna onoj, što ju je Müller ustanovio za svoju imuno-konglobacijonu reakciju. Prema tomu se čini, da se tu radi o zakonitosti, koja općenito vrijedi: ne- 2

20 366 lipoidni antigen biva samo onda aktiviran, ako se doda prije nego što je lipoidna emulzija bila dozrela. U mnogobrojnim pokusima s compligonom i raznim drugim bakterijskim antigenima smo pokušavali i slijedeći način pripravljanja: nadopunili smo ccm compligona ili kakvog drugog antigena s NaCl-otopinom na 4'0 ccm, te smo s tom tekućinom razrijedili O'l ccm plućnog ekstrakta. Pri tom smo ili nagio dolijevali ili dodavali prema propisu za W assermann-ove ekstrakte polaganim kapanjem. Rezultirali su u svim slučajevima neuporabivi antigeni. Prema tomu se bezuvjetno mora u dva puta razrjeđivati. Po našim se iskustvima postizava onda optimalna aktivacija, ako se količina prvog dodatka (u kojem, kako rekosmo, mora biti sadržan bakterijski antigen) tako odmjeri, da rezultira lipoidna emulzija, koja će iza pet minuta biti posve mutna, ali ne će flokulirati. Ta se količina za svaki ekstrakt i za svaki antigen ima ustanoviti empirijski. Ukupni volumen (kod naših plućnih ekstrakta obično 4 0 ccm) na koji treba drugim dodatkom emulziju razrijediti, također se empirijski određuje, i to s obzirom na jakost antikomplementernog djelovanja i s obzirom na nespecifične reakcije raznih razrijeđenja emulzije. Isto tako odlučuje empirija o tom, da li treba bakterijski antigen dodavati nerazrijeđen ili razrijeđen. Plućni smo ekstrakt rabili, jer nam se od većeg broja iskušavanih ekstrakta organa pokazao kao naročito loš antigen za lues. Ako se mjesto plućnog ekstrakta uzme koncentrirani ekstrakt goveđeg srca, kakav mi upotrebljavamo za WaR, rezultira uz određene uvjete upotrebom compligona također dobar antigen za gonoreju. No budući da je ovaj ekstrakt znatno osjetljiviji za lues nego plućni ekstrakt, to reagiraju s ovakovim gonoantigenima i sva sera luetičara, koja su po WaR pozitivna. Naprotiv će dati gono-antigen, koji je pripravljen s plućnim ekstraktom, nespecifične pozitivne reakcije samo s jako pozitivnim luetičnim serima, ali još uvijek veći broj, nego compligon sam za sebe. Osjetljivost prema luesu možemo još više sniziti, ako pripravimo gono-antigen s alkoholnom otopinom maslinovog ulja. Ovakav se gono-antigen obzirom na lues vlada kao i compligon sam za sebe, t. j. ima doduše pozitivnih nespecifičnih reakcija, ali su one kud i kamo slabije nego s prosječnim antigenima za lues. Pobliže o tom u kliničkom dijelu. Radi ove prednosti obzirom na lues smo ovu metodu s alkoholnom rastopinom maslinovog ulja konačno usvojili za compligon kao tipičnu, te smo s njom stekli iskustva, o kojima ćemo kasnije referirati. Postupak je ovaj: oko 2'0 ccm maslinovog ulja se pomiješa sa loo'o ccm 96% -nog alkohola, to nekoliko dana ostavi pri sobnoj temperaturi, te onda alkohol prelije u drugu bocu. Tako dobivena zasićena otopina ulja služi kao lipoidni (sit venia verbo) ekstrakt za našu reakciju s compligonom. Rastopina ulja, koja je zasićena kod više nego sobne temperature (oko 18 C) može davati veći broj nespecifičnih rezultata. K O'l ccm alkoholne rastopine ulja dodajemo ccm compligona, čekamo pet minuta, i onda dodajemo još 3'75 ccm NaCl-otopine. Tim je antigen gotov. Dalje se s njim postupa kao kod WaR. Komplemenat smo istodobno titrirali za gono-reakciju i za WaR, i to po vlastitoj (još ne publiciranoj) metodi, koja je slična Manteufel-ovoj s tom glavnom razlikom, što ispitivana razrijeđena komplementa čine geometrijsku a ne aritmetičku progresiju. Za glavni smo pokus za naš prije opisan gono-antigen uzimali višak komplementa od 30 40%- Rezultati su se u glavnom podudarali s rezultatima s compligonom samim u razrijeđenju 1:5, o čemu će biti govora u kliničkom dijelu ovog referata. Ovi su nas uspjesi ohrabrili, da pokušamo ovaj princip primijeniti i na druge bolesti. Prije svega smo obratili pažnju na tuberkulozu. Kao specifičnu smo komponentu uzeli Koch-ov stari tuberkulin (Alt-Tuberkulin). K O'l ccm plućnog ekstrakta (rastopina ulja se ovdje pokazala manje podesna) smo dodali ccm 1:4 razrijeđenog tuberkulina, te tomu nakon sazrijevanja od pet minuta dodali još 3'75 ccm NaCl-otopine. Ovaj je antigen s mnogim serima tuberkuloznih bolesnika davao jake reakcije: bilo je sera, koja su još u razrijeđenju 1:40 kompletno pozitivno reagirala. Tuberkulin sam ne reagira u odgovarajućem razrijeđenju uopće, a i u najjačim koncentracijama, koje su još podesne za pokus, daje samo rijetko i to slabe, inkompletne reakcije. Ovdje se prednost naše metodike pokazuje s jedne principijelno nove strane: dok je kod gonoreje prednost u štednji ovim se postupkom ušteđuje oko 4/s compligona postizavamo kod tuberkuloze s tom metodikom rezultate, koje s čistim bakterijskim antigenom ne možemo uopće polučiti. Prema tome postoji mogućnost, da će naša metoda reakciji vezivanja komplementa otvoriti dosad nepristupačna područja. S kliničkog stanovišta nije u ostalom naš tuberkulo-antigen nikako zadovoljavao. Veliki broj aktivnih tuberkuloza svih stepena nije uopće s njim reagirao. Da li je to zato, jer tuberkulin nije optimalna otopina onih supstancija, koje su za vezivanje komplementa potrebne, ili je krivnja na naročitim imunobiološkim prilikama kod tuberkuloze, ne možemo

21 367 odlučiti. S raznim drugim tuberkulinima, koje smo također iskušavali, imali smo još lošije rezultate. Zasad želimo samo još to zabilježiti, da smo u više navrata vidjeli velike inkongruencije između intrakutane reakcije po Mantoux-u i reakcije vezivanja komplementa, i to u oba smjera. Zajedno s g. Dr-om Nahmijasom iz Doma narodnog zdravlja u Osijeku (šef primarij dr. S. Hirsch) smo nadalje pomoću naše metode ispitivali serologiju tifusa. Kao specifičnu komponentu smo uzeli filtrat bacila tifusa, kultiviranih 5 6 tjedana u bujonu, a kao lipoidni aktivator goveđi plućni ekstrakt; inače metodika kao prije. Reakcije su se u glavnom kretale paralelno s Widal-om, no bilo je i inkongruencija, i to u prilog jedne kao i u prilog druge reakcije. O tom ćemo na drugom mjestu kasnije referirati. Inače smo u pogledu pripravljanja antigena za tuberkulozu i tifus obzirom na fazu, u kojoj se mora dodati^ bakterijski antigen, stekli ista iskustva kao i kod compligona. Što se tiče teoretske strane opisanih fenomena, možemo unaprijed reći, da nas samo ono rješenje može zadovoljiti, koje je kadro sa zajedničkog gledišta rastumačiti i one pojave, koje su na području flokulacijonih reakcija otkrili Meinicke i Müller, i one pojave, koje smo na području vezivanja komplementa opisali mi sami. Nadalje mora biti hipoteza tako postavljena, da rastumači, zašto nije za aktivaciju specifičnog antigena jedino odlučna zajednička prisutnost lipoida i specifičnog antigena, već je odlučno još i nešto drugo, neki naročiti odnošaj između lipoida i antigena. Taj bi odnošaj mogao biti kemijske ili fizikalno-kemijske naravi. Mogućnost čisto kemijskog odnošaja možemo sa sigurnošću otkloniti. Kako bi inače jedan plućni ekstrakt, te jedna rastopina ulja dvije kemijski posve diferentne tvari mogle izazvati tačno isti efekat? Preostaje dakle samo druga mogućnost. Imade jedna pojava u fizikalnoj kemiji, kod razmatranja koje se čovjeku upravo silom nameće sličnost s našim fenomenima: mislimo t. zv. adsorpcijonu kataiizu. Ako je od dvije supstancije, koje inače jedna s drugom reagiraju, jedna prisutna u odviše malenoj količini, a da bi moglo doći do reakcije, reakcija će ipak uslijediti, ako je ta ista mala količina adsorbirana na prikladan adsorbens. Tumačenje je jednostavno: u neadsorbiranom stanju je ta supstancija homogeno razdijeljena po cijeloj tekućini, u adsorbiranom stanju je koncentrirana na površinu čestica adsorbenta. Stoga može u drugom slučaju na površini adsorbenta biti ostvaren minimum koncentracije, potreban za reakciju, i ako se ukupna količina supstancije nije promijenila, Kako rekosmo, paralela se nameće imperativno. Čestice finih lipoidnih emulzija imadu relativno vrlo veliku površinu, a lipoidi i masti su poznati kao dobri adsorbenti. Moramo dakle pretpostavljati, da specifični antigeni (compligon etc) bivaju aktivirani (t. j. djeluju kao da su nazočni u većoj koncentraciji) uslijed toga, što ih adsorbira površina lipoidnih čestica. Predlažemo stoga za ovakove antigene naziv,,adsorpcijonih antigena. Zašto se adsorpcija odigrava samo u fazi dozrijevanja, teško je kazati. Hipotetski bi se moglo predmnijevati, da visoki električni potencijal čestica zrele emulzije na neki način sprečava adsorpciju. Nadalje bi se i na to moralo misliti, da možda i čestice zrele emulzije još adsorbiraju antigen, no da je njihova površina već premalena, a da bi efekat još mogao biti dovoljan. Razumije se samo po sebi, da ovakav način aktiviranja dolazi u obzir jedino za rastopljene antigene. Nemoguće je zamisliti, da bi ovako velike čestice kao što su bakterije ili dijelovi bakterija mogli biti adsorbirani uz lipoide. Zato mislimo, da su u pokusima Meinicke-a i M üller-a, tamo gdje su radili vakcinama, djelotvorni agens bile rastopljene tvari, kojih imade u svakoj vakcini. To nam potvrđuje vlastito iskustvo, da tifus-bujon, pomoću centrifugiranja oslobođen korpuskularnih elemenata, imade tačno isto djelovanje kao bujon, iz kojeg nijesu otstranjeni korpuskularni elementi. U literaturi su zabilježena pojedina opažanja o tome, da lipoidi mogu pojačavati reakciju između antigena i protutijela. Poznata je hipoteza Müller-ova, da kod WaR lipoidi ekstrakta aktiviraju reakciju između antigena i protutijela, koji da su oboje u pozitivnom serumu već nazočni. No uvjeti, pod kojima se to pojačavanje odigrava, nijesu do sada bili poznati. Prvi je korak u tom pogledu učinio Müller prigodom svojih istraživanja o imuno-konglobaciji. Prema našem postulatu bi adsorpcijona teorija također morala biti kadra, da rasvijetli prilike kod M einicke-ove i Müller-ove imuno-reakcije. Držimo, da ona to i može: ako lipoidna emulzija, koja je sama hidrofoban koloid, adsorbira u vodi topivi antigen, koji je hidrofilan koloid, mora po poznatim zakonima fizikalne kemije poprimiti svojstva svog zaštitnog koloida, t. j. ona će se dalje vladati kao hidrofilan koloid. Tim će se ona stabilizirati u jednom stadiju, u kojem bez zaštitnoga koloida još ne bi bila stabilna. Rečeno 2*

22 368 može lijepo demonstrirati jednostavan modelni pokus: ako jedan dio nekog koncentriranog lipoidnog ekstrakta (na pr. 7 g sušenog goveđeg srca, ekstrahiranog sa 100 ccm apsolutnog alkohola) razrijedimo dolijevajući naglo 10 dijelova fiziološke otopine, nastaje isprva posve bistra emulzija, koja se kasnije sve više pomuti, te nakon od prilike 24 sata potpuno flokulira. Dodatkom male količine neke bjelančevine se proces dozrijevanja u svakom stadiju može prekinuti, te emulzija time umjetno stabilizirati. Poznato je nadalje, da antitijela mogu hidrofilne antigenske supstancije pretvoriti u hidrofobne (aglutinacija bakterija, eritrocita, stanica). Ako se prema tome pod utjecajem antitijela zaštitni koloid lipoidne emulzije pretvori u hidrofoban, mora emulzija izgubiti svoj stabilitet. Posljedica toga će biti, da će ponovno početi stapanje čestica, što konačno može dovesti do flokulacije ili konglobacije. I u pogledu u uvodu spomenutih odnošaja između lipoidnih i nelipoidnih antigena, mislimo, da adsorpcijona teorija može donijeti novo stanovište: videći, kako kemijski tako jednostavna supstancija kao što je maslinovo ulje, može pri aktiviranju nelipoidnih antigena zamijeniti prave lipoide, moramo se pitati, nije li i u serologiji luesa uloga lipoida posve nespecifična. Da li oni nijesu samo adsorbens za nelipoidni lues-antigen, koji je jedna poteškoća, koja se ovom tumačenju nameće slučajno ubikvitaran, a povrh toga u alkoholu topiv, uslijed čega prelazi zajedno s lipoidima u alkoholne ekstrakte organa. U prilog ovom shvaćanju idu najnovija istraživanja Oe. Fische r-a, te nekih drugih autora, koji su iz lipoidnih Wassermann-ekstrakta mogli eluirati jednu nelipoidnu, u vodi topivu supstanciju, koja se in vivo i in vitro vladala kao punovaljani lues-antigen. Dosljedno tome bi i imunobiološki specifitet lipoida raznih organa bio samo prividan, a pravi bi nosioci specifiteta bile neke u alkoholu topive nelipoidne sastojine tih organa. Kraj ovakovog bi stanja stvari napokon i malo prije izneseno tumačenje Meinicke-ove i M uller-ove imuno-reakcije u istoj mjeri vrijedilo i za flokulacijone reakcije luesa. Zusammenfassung. Dr. Oskar D. Günsberger und dr. Oton Fischer, Osijek: D ie Technik der Seroreaktion mit Compligon und ihre klinische Verwertbarkeit. (Aus dem serologisch-chemischen Laboratorium der inneren Abteilung des Banatkrankenhauses in Osijek; Vorstand Primararzt dr. B. Muačević.) M e in ic k e beschrieb als Lipoidbindungsreaktion, R. M ül l er als Immuno-Baliungsreaktion die Erscheinung, dass für die Luesdiagnostik bestimmte Flokulationsextrakte auch zum Nachweis anderer Erkrankungen herangezogen werden können, wenn die zur Verdünnung der Extrakte verwendete NaCl-Lösung mit den entsprechenden bakteriellen Antigenen versetzt wird. Bei Müllers Immuno-B. R. muss das bakterielle Antigen mit der ersten Verdünnungsportion zugesetzt werden, da das Reagens sonst unwirksam ist. Ein analoges Phänomen konnten wir auf dem Gebiete der Komplementbindungsreaktionen nachweisen. Fügt man zu geeigneten Lipoidextrakten bakterielle Antigene (Compligon, Tuberkulin, Typhus- Bouillon-Filtrat) hinzu, so entstehen, sofern gewisse Bedingungen eingehalten werden, spezifische, im Komplementbindungsversuch vollwirksame Antigene. Das Komplementbindungsvermögen des reinen bakteriellen Antigens wird dabei auf ein Vielfaches erhöht. Vom Compligon benötigt man z. B. nur Vs der unter gewöhnlichen Bedingungen erforderlichen Menge. Mit Tuberkulin und Ty.-Bouillon-Filtrat sind mittels des Verfahrens Resultate zu erzielen, die in der gleichen Stärke mit letzteren Substanzen allein nicht zu erreichen sind. Die einzuhaltenden Bedingungen sind folgende. Der Lipoidextrakt soll konzentriert sein, die Verdünnung muss zweizeitig geschehen, das bakterielle Antigen muss unbedingt mit der ersten Portion zugesetzt werden. Zu schon ausgereifter Lipoidemulsion zugesetztes bakterielle Antigen wird überhaupt nicht oder nur minimal aktiviert. Die Analogie mit den entsprechenden Beobachtungen Müllers bei seiner Immuno-B. R. ist demnach eine völlige. Als Lipoidextrakte dienten alkoholische, cholesterinisierte Organextrakte. Der Lipoidextrakt kann z. B. für Compligon durch eine gesättigte alkoholische Lösung von 01. olivarum ersetzt werden. Mit letzterer gestaltet sich dann die Herstellung eines dem reinen 1 : 5 verdünnten Compligon völlig gleichwertigen Gono-Antigens folgendermassen : man fügt zu 0-10 ccm der alkohol. 01. oliv. Lösung 015 ccm Compligon, lässt 5 Minuten reifen und füllt mit physiolog. NaCl auf 4'0 ccm auf. Dass Lipoide Antigen-Antikörperreaktionen verstärken können, war schon früher bekannt. Da jedoch die oben erwähnten Bedingungen nicht eingehalten wurden, konnten Verstärkungen höheren Grades nicht erreicht werden. Theoretisch wird darauf hingewiesen, dass es sich offenbar nicht um ein einfaches Nebeneinander von Lipoid und nicht lipoidartigem Antigen handelt, dass vielmehr zwischen beiden eine besondere Bindung bestehen muss. Diese kann nicht chemischer Natur sein, da sonst 01. oliv, nicht die chemisch vollkommen differenten Organlipoide ersetzen könnte. Vielmehr dürfte die Erscheinung durch das in der physikalischen Chemie bekannte Phänomen der Adsorbtionskatalyse bedingt sein. Das bakterielle Antigen wird an die Oberfläche der Lipoidteilchen adsorbiert (wir sprechen daher von Adsorbtionsantigenen ), wodurch es im Sinne der Adsorbtionskatalyse zu einer Verstärkung der Antigen-Antikörperreaktion kommt. Bei Meinickes und Müllers immunoreaktion dürfte es deswegen zur Flockung kommen, weil das adsorbierte, als Schutzkolloid wirkende Antigen durch Antikörperwirkung aus einem hydrophilen in ein hydrophobes Kolloid umgewandelt wird.

23 369 Es besteht die Möglichkeit, dass auch in der Serologie der Lues die Lipoide nur die Rolle eines unspezifischen Adsorbens spielen, während das eigentliche nicht-lipoide Lues-Antigen zufällig ubiquitär verbreitet und ausserdem in Alkohol löslich ist, so dass es gleichzeitig mit den Lipoiden in alkoholische Organextrakte Übertritt. Diese Möglichkeit gewinnt sehr viel an Wahrscheinlichkeit durch die neuesten Untersuchungen von Oe. Fischer und einigen anderen Autoren, wonach aus Organlipoiden das Lues-Antigen als wasserlösliche Substanz eluiert werden kann. Literatura. Brandt R., Quth H. u. Müller R., Klin. Woch Bruck C., Serodiagnose der Syphilis, Berlin Fischer Oe., Klin. Woch. 1928, 1930, Fischer Oe. u. Georgi F., Klin. Woch Fischer O. u. Günsberger O. D., Zeitschrift f. Immunitätsf. Bd. 78. F rä n - k el E. u. Tamari L., Klin. Woch Georgi F., Klin. Woch Georgi F. u. Fischer Oe., Klin. Woch Klopstock A., Ergebn. d. inn. Med. u. Kinderheilk., Bd. 28. Klin. Woch Kroö u. Schultze, Klin. Woch. 1928, 1929, Mein icke E., Berliner klin. Woch. 1917, Klin. Woch Müller F. R., Klin. Woch Sachs H., Klopstock A. u. Weil A. J., Klin. Woch Iz poliklinike za kožne i venerične b olesti pri Centralnom H igijenskom Zavodu u Beogradu; direktor dr. St. Z. Ivanić. Reakcije flokulacije i vezivanja komplementa u diagnostici i terapiji sifilisa. Dr. Sima I l ić, šef poliklinike, Beograd. Kad se uvidelo da kod reakcije vezivanja komplementa kod sifilisa ne postoji vezivanje u imunološkom smislu, nego da se radi o apsorbciji komplementa koloidalnim poremećajima u serumu, a zatim da je jačina hemolize pri dodatku hemolitičnog sistema merilo koloidalnog poremećaja, došlo se na misao da se pokuša da se taj poremećaj učini vidljivim i bez učešća hemolitičnog sistema. Zapaženo je da pri mešanju antigena i sifilitičnog seruma dolazi do stvaranja pahuljica, kao znaka koloidalnog poremećaja. Veliki broj serologa je na osnovu ove činjenice izradio načine i metode pomoću kojih može da prikaže stvaranje pahuljica pri mešanju bolesnog seruma s antigenom. Ove pahuljice nije svaki put moguće videti golim okom, pa se zato antigenu dodaje lecitin ili holesterin, čime se povećava njegova koncentracija, a pahuljice postaju vidljivije. Pronalaskom ovih seroreakcija išlo se 1. na to, da se da dopuna reakcijama vezivanja komplementa, koje su još u dosta slučajeva ili nedovoljno specifične ili možda preosetljive, a po neki put čak i paradoksalne, a 2. na to, da se učini jednostavnijom, bržom, pa i jeftinijom dotadanja sero-dijagnostika sifilisa. Poznato je naime da kod flokulacionih reakcija kao jedini reaktiv imamo antigen, a tehnika izvođenja da je mnogo brža i lakša. Wassermann-ova reakcija će bez sumnje ostati kao baza za sero-dijagnostiku sifilisa, ali je neophodno potrebno, da se pored nje pravi bar jedna flokulaciona reakcija, pošto je mnogobrojnim radovima dokazano da se ovim putem ipak obuhvati veći broj slučajeva sifilisa. Kažemo bar jedna zbog toga, što u poslednje vreme razpolažemo s više ovakvih reakcija, od kojih svaka za sebe ima veliku vrednost. Nema sumnje da bi bilo najbolje kad bi svaka laboratorija mogla istovremeno da izvodi sve ove reakcije, ali je to jedva provedljivo. Zbog toga svaka laboratorija, svakako u sporazumu s kliničarima, izvodi one reakcije, za koje smatra da su najbolje. Da se u pitanju izbora flokulacione reakcije mišljenja ne slažu, govori činjenica, da retko možemo da nađemo dve laboratorije, koje rade dve iste reakcije. Pitanju izbora flokulacionih reakcija želimo da damo prilog, baziran na višegodišnjem iskustvu, stečenom na materijalu poliklinike. Nekoliko međunarodnih konferencija organizovanih u glavnom od higijenske sekcije Društva Naroda, a na kojima su, ili saopštavani rezultati ranijeg rada u raznim laboratorijima, ili su rađene od više serologa izvesne reakcije u isto vreme, najbolje dokazuju važnost pitanja. Odabiranje reakcija, koje su najosetlivije, a'istovremeno i najspecifičnije, cilj je tih međunarodnih naučnih skupova. No iz rezolucije druge konferencije, održane u Pasteur-ovom institutu u Parizu 1922 godine (1) vidimo, da su rezultati često puta bili tako divergentni, da nije bilo moguće dati definitivan sud o vrednosti pojedinih metoda. Stoga je bilo zaključeno da se pošalje više seruma u više laboratorija i da se ti serumi pregledaju na nekoliko mesta, a rezultati da se sravne. Da bi tačnost bila veća, pregledi

24 370 su vršeni istoga dana na svim mestima. Rađene su W-R. i Sigtna-R., a na nekim mestima i Sachs-Georgi i Meinicke-Trtibungs-R. Većina učesnika na ovome radu su se složili, da su flokulacione reakcije, u slučajevima sigurnog luesa, pokazale veći broj pozitivnih rezultata nego WR., dajući ipak i mali broj nespecifičnih rezultata. Ipak, rezultati su bili toliko različiti da nije bilo moguće dati definitivan sud o vrednosti pojedinih metoda. Da bi se utvrdilo razloge ovih neslaganja i sravnila specifičnost i osetljivost pojedinih reakcija, Higijenska Sekcija Društva Naroda je zaključila da sazove jednu konferenciju, na kojoj bi serolozi istovremeno na jednom mestu ispitivali iste serume. Na ovoj konferenciji, koja je održana u Kjöbenhavenu ispitivano je 536 seruma, uzetih od bolesnika u raznim stadijima sifilisa, kao i od bolesnika s drugim obolenjima. Iz izveštaja s ove konferencije (2) vidimo, da je jednoglasno zaključeno, da W.R. ne srne da izostane ni iz jedne laboratorije, a da treba raditi kako sa inaktiviranim tako i sa neinaktiviranim serumom. U pogledu flokulacionih reakcija doneto je mišlenje, da ove za sada nikako ne mogu da zamene W.R., ali da treba da se rade paralelno s ovom. Rađene su reakcije: Meinicke D. M., Sachs-Georgi, Sigma-R. i Meinicke-Trübungs R. Za Meinicke D. M. su se autori složili da je u celini slaba, a isključena je iz diskusije činjenicom da je sam autor ovu reakciju zamenio sa svojom Trübungs-R. S.-G. u sravnenju sa Sigma-R., dala je više pozitivnih rezultata, ali je usled veće osetljivosti trpela specifičnost reakcije. Preporučeno je da se i dalje ispituje koja od ovih dviju reakcija daje bolje rezultate, a obadve su za preporuku. Meinicke-Triibungs-R. u sravnenju sa S. G. R. dala je jednake rezultate, kao u pogledu osetljivosti, tako i u pogledu specifičnosti. Iako su obadve u celosti bile manje osetljive nego li W. R., dale su ipak u malom broju slučajeva sifilisa pozitivne rezultate tamo gde je W.R. bila negativna. Preporučeno je dakle, da se pored W.R. rade i ove flokulacione reakcije, već i zbog veoma jednostavne tehnike. U periodu posle ove konferencije rađeno je mnogo na usavršavanju flokulacionih reakcija i one su učinile veliki napredak. Na serološkoj konferenciji održanoj u Kjöbenhavenu 1928 g. (3) utvrđeno je, da su najbolje flokulacione reakcije, koje su još na prošloj konferenciji bile inferiornije od W.R., dale iste, ako ne i bolje rezultate nego najbolja reakcija vezivanja komplementa. Flokulacione reakcije su se, usprkos njihovoj prividnoj prostoti, a kao i reakcije vezivanja komplementa, pokazale veoma osetljive na najmanje promene uslova pod kojima se rade; one podležu mnogobrojnim pogreškama kako s obzirom na izvođenje, tako i na čitanje i interpretaciju rezultata. Imajući dakle u vidu, da izvesne reakcije mogu imati prednost veće osetljivosti, a da nisu apsolutno specifične i obrnuto, kao i da poklapanje rezultata dviju ili više reakcija ima višu diagnostičku vrednost, ova serološka konferencija je preporučila da se upotrebljuju najmanje dva serološka metoda. Pored ove tačke iz rezolucije konferencije, naročito je naglašeno, da zbog potrebe neprekidnog usavršavanja sero-diagnostičkih metoda, kao i zbog interpretacije rezultata, treba da postoji stalan dogovor između serologa i kliničara. Rukovodeći se rezultatima odnosno zaključcima ovih konferencija, Centralni Higijenski Zavod izvodi sledeče seroreakcije: W.R., Hecht-a, Sachs Georgi-a i Kahn-a. Znajući da diferencije u tehnici mogu da daju značajne razlike u rezultatima, iznosimo ukratko tehniku po kojoj se radi u serološkom laboratoriju Centralnog Higijenskog Zavoda. Tehnika za W.R. je ona I-og tipa t. j. upotrebljavaju se konstantne količine seruma, antigena i komplementa, dakle originalna W.R. Serum se inaktivira na temperaturi od 56, antigen mora biti prethodno titriran, a radi se sa tri antigena: antigen po Bordet-u, alkoholni ekstrakt jetre sifilitičnog novorođenčeta i jedan alkoholni ekstrakt goveđeg srca. Ni u jedan ekstrakt se ne dodaje holesterin. Komplement se upotrebljava u razblaženju 1 prema 10. Hemolitični serum je protiv ovčjih krvnih zrnaca i titrira se prethodno s dotičnim komplementom. Krvna zrnca ovce ispiraju se tri puta i uzimaju peto-procentna. Ostali deo se vrši po uobičajenoj tehnici. Od reakcija s negrejanim serumom radi se reakcija Hecht-a, a po tehnici M uttermilch-a. Motiv za rad s neinaktiviranim serumom je pretpostavka da serum sadrži termolabilne i termostabilne reagine. Grejanjem se uništavaju termolabilni, a zapaženo je da se oni ranije pojavljuju, kao i da se pod uticajeni lečenja pre gube stabilni nego labilni. U objašnjavanju naših rezultata mi ćemo videti da je ovo tačno. Na prigovor da termolabilni reagini nisu specifični, pokazaćemo na našim slučajevima koliko je taj prigovor opravdan. Sachs-Georgi-eva reakcija se izvodi po originalnoj autorovoj tehnici. Kao antigen služi alkoholni ekstrakt volovskog srca, kome se dodaje izvesna količina holesterina. Za Kahn-ovu reakciju se spravlja antigen na način koji je kombinacija spravljanja antigena za S. G. R. i Meinicke-ovu reakciju, a po pravilu izloženom od autora (3).

25 37i Kao klinički prilog za ispitivanje i sravnivanje specifičnosti i osetljivosti ove četiri reakcije, uzeli smo i sravnili rezultate ispitivanja 831 slučaja sa naše poliklinike. Obeležavanje rezultata vrši se prema zaključku serološke konferencije u Kjöbenhavenu (1928) na sledeči način: - - = jako pozitivan, + == pozitivan + = neodređen, = negativan. Na tabeli vidimo slučajeve svrstane u 5 grupa. U prvu grupu smo stavili slučajeve koji su pri dolasku izjavili da nisu imali nikakvu infekciju, a žele pregled krvi. Pri kliničkom pregledu nisu nađeni nikakvi znaci sifilisa. Usled rezultata, koji se kod pojedinih reakcija nisu slagali, vršene su posle izvesnog vremena ponovno sve reakcije. U većini slučajeva vršena je prethodno reaktivacija sa neonalvarsanom, a u nekim slučajevima i specijalan neurološki pregled. Prilikom ponovnog pregleda došlo se do uverenja da je dotični ipak nosilac sifilisa. Ovu rubriku smo otvorili zbog toga što smo hteli da vidimo, koja reakcija je najviše specifična i najviše osetljiva za pronalaženje sifilisa u slučajevima bez pozitivnih anamnestičkih podataka i bez ikakvih kliničkih znakova. Iz tabele vidimo da je Hecht u 15 od 17 slučajeva dao pozitivan rezultat, a za njim dolazi Kahn sa 13, Wassermann sa 12, a na poslednjem mestu S. G. sa 10. Dakle za otkrivanje sifilitične infekcije, Hecht-ova reakcija se nama pokazala kao najosetljivija, ali iz sledeče rubrike ćemo isto tako moći videti kako je i relativno često nespecifična. U drugoj grupi, koja broji 112 slučajeva, nalaze se također oni, koji su izjavili da nisu nikad bolovali, a kod kojih nije bilo nikakvih znakova. Ni ponovljenim pregledom, a posle izvršene reaktivacije sa neosalvarsanom, nismo mogli doći do ubeđenja da se radi o sifilisu i da treba da otpočnemo lečenje. Ovde vidimo, da su reakcije, koje su dale najviše pozitivnih rezultata, najmanje specifične. One idu ovim redom: Hecht ima pozitivnih rezultata 29 (26% ), Kahn 13 (1P5% ), S. G. 9 (8% ) i W. R. 4 (3 5% ). U trećoj grupi iznosimo 148 slučajeva sa primarnim afektom mlađeg i starijeg datuma. Pojavljivanje sero-pozitiviteta išlo je ovim redom : Hecht (79), Kahn (70), W. R. (66), i S. G. (64). U četvrtoj grupi iznosimo rezultate posmatranja, koja od seroreakcija ostaje najduže pozitivna kod slučajeva, kod kojih su na početku lečenja sve reakcije bile pozitivne. Ovu kontrolu smo vršili odmah posle završenog prvog lečenja, koje smo provodili kombinovano bismutom i neosalvarsanom. Imali smo u periodu našeg posmatranja 148 ovakvih slučajeva. Pokazalo se da se pozitivni rezultati održavaju ovim redom: Hecht (58), Kahn (51), Wassermann (25), S. G. (17). U petoj grupi iznosimo 406 slučajeva, koji su nam se javili sa podatcima o ranijem sifilisu, koji je različito lečen, a koje smo svrstali pod dijagnozu latentnog sifilisa. Pokazalo se, da je u najviše slučajeva bio pozitivan Hecht (221), a zatim dolazi Kahn (210), S. G. (138), Wasserman (133). Na osnovu dobivenih rezultata iznosimo u sledečem nekoliko zapažanja i zaključaka. U toku rada za poslednjih nekoliko godina, a naročito od 1928, t. j. od konferencije u Kjöbenhavenu, kada je Kahn-ova reakcija proglašena kao jedna od najosetljivijih, mi smo često bili primorani da se veoma udubljujemo u posmatranje slučajeva kod kojih su, sem Kahn-a, sve ostale reakcije bile negativne. Našli smo slučajeve, gde i pored pozitivne Kahn-ove reakcije, nismo nikako mogli doći do ubeđenja da se radi o sifilisu. Produžili smo da posmatramo te slučajeve, a Kahn-a smo u tom slučaju smatrali nespecifičnim, bar privremeno. Dakle sama Kahn-ova reakcija, bez ostalih seroreakcija, ne bi bila dovoljna za sero-diagnostiku sifilisa. Imajući u vidu zaključke konferencije u Kjöbenhavenu i Montevideu o naročito velikoj osetljivosti Kahn-ove reakcije kod Iečenog sifilisa, mi smo našli, da je Hecht bio najosetljiviji, a iza njega da dolazi Kahn (vidi rubriku 4 i 5). Našli smo isto tako i kod primarnog afekta, da je Hecht bio više puta ranije pozitivan nego Kahn. Slažemo se sa Tadićem (5), da je Kahn kod primarnog sifilisa osetljiviji od Wassermann-a, a protivno rezultatima Blumenthal-a (6), koji je našao da W. R. daje relativno češće pozitivne rezultate. Kahn-ova reakcija, u sravnjenju sa drugom flokulacionom reakcijom, t. j. S. G., pokazala se u svima prilikama i stadijima sifilisa osetljivijom. Dakle, ona treba da je obavezna za svaku laboratoriju. W. R. treba da ostane kao osnov serološkog ispitivanja sifilisa. Pored nje treba da bude rađena jedna reakcija sa negrejanim serumom, a kao neobično osetljiva nama se pokazala Hecht-ova reakcija. Njezinu vrednost u pogledu specifičnosti malo kvare naši rezultati izneseni u drugoj rubrici tabele. Ako se ima u vidu, da su i ostale reakcije u toj rubrici dale nekoliko pozitivnih rezultata, onda moramo da verujemo da se možda kod

26 372 Tabelarni pregled diagnoza 1 rezultata sero-reakcija. Reakcija Rezultat I. II. III. IV. V. 17 slučajeva: Infectio negatur (kasnije utvrđen lues) 112 slučajeva: Inf. negatur (kasnije utvrđen lues) 148 slučajeva: Ulcus durum 148 slučajeva: Posle prve serije kombinov. lečenje 406 slučajeva: Lues latens ± _ ovih slučajeva ipak radilo o latentnom sifilisu. Imajući u vidu rezultate koje smo dobili sa ovom reakcijom smatramo za neophodno da bude uvedena u sve laboratorije. Naposletku vidimo da je neophodno da vršimo istovremeno nekoliko seroreakcija, da bismo mogli biti donekle sigurni u donošenju zaključaka. Résumé. Dr. Sima Ilić, chef de policlinique, Beograd: Les réactions de floculation et de fixation du complément dans le diagnostic et le traitement de la syphilis. (Travail de la policlinique dérmato-vénéréologique attaché à 1 Institut central d hygiène de Beograd. Directeur Dr. St. Z. Ivanić.) I. a étudié et comparé dans 831 cas la sensibilité et la spécifité des séroréactions de Wassermann, Hecht, Kahn, et Sachs-Georgi, c. à d. 2 réactions de fixation du complément et 2 réactions de floculation. D après ses propres recherches il a obtenu les résultats suivants: 1 Chez des malades qui ne présentaient aucun signe clinique ni ânamnéstique et pour dépister l affection syphilitique, il s est montre la réaction de Hecht la plus sensible, puis viennent celles de Kahn, de Wassermann et Sachs-Georgi. Dans un certain nombre des cas la réaction de Hecht n a pas été spécifique. 2 Dans 148 cas avec manifestations primaires, l apparition de la réaction positive se présentait de la manière suivante: Hecht (dans 79 cas), Kahn (70), Wassermann (66), Sachs-Georgi (64). 3 Dans 148 cas à réactions positives mais ayant subi un traitement conjugué (bismuth et néosalvarsan) les réactions suivantes restaient irréductibles: celle de Hecht dans 58 cas, de Kahn dans 51, de Wassermann dans 25 et de Sachs-Georgi dans 17 cas. 4 Chez des malades à syphilis latente (405), le Hecht a été positif dans 221 cas, le Kahn dans 210, Sachs-Georgi 138 et le Wassermann dans 133 cas. L auteur conclut d après les résultats obtenus q en dehors de WR, il est nécessaire de faire la réaction de fixation du complément avec du sérum bon chauffé d après Hecht. Quant à la réaction de floculation, la réaction de Kahn est plus sensible et plus spécifique que celle de Sachs-Georgi. Bibliografija. 1. Rapport sur les recherches sérologiques présentés à la deuxième conférence internationale sur la standardisation des sérums et des réactions sérologiques, tenue à l institut Pasteur Publication de la Société des Nations Investigations sur le sérodiagnostic de la syphilis Rapport de la conférence technique de laboratoire Société des Nations. Dr. Drag. Pavlo vić: Rad serološke konferencije održane u Kopenhagenu Glasnik Centr. Hig. Zav. sv Kahn: Serum diagnosis of syphilis by precipitation. Baltimore. Williams & Wilkiins Company Tadić: Iskustva sa Kahn-ovom reakcijom. Med. Pregl.No Dr. G. Blumenthal: Beiträge zur Frage des serologischen Luesnachweises. Med. Klin. No. 3. iz str. 89.

27 373 Iz derm ato-venerološke sveuč. klinike u Zagfebu; upravnik prof. dr. Fr. Kogoj. O sistemizaciji dermatoza. Fr. Kogoj, Zagreb. O klasifikaciji dermatoza govorim danas po treći put. Prvi je to puta bilo god u Brnu," drugi puta letimično god , prigodom otvorenja zagrebačke dermatološke klinike, a trećiput danas. Pravom bi se moglo pitati, koji su me razlozi ponukali, da ponovno iznesem problem, što sam ga obrađivao već prije osam godina i kojeg sam se dotakao prije pet godina. Ne iznosim ga samo stoga, što bih i pred ovim forumom htio prikazati njegovu principijelnu važnost, nego i stoga, jer želim, da nakon kritičke revizije svoga gledišta od prije osam godina unesem u svoj tadašnji prijedlog za sistemizaciju kožnih bolesti neke promjene, koje ga doduše ne će izmijeniti u samoj suštini, no ipak u nekim dosta važnim tačkama. Čitajući P. Richter-ovu historiju dermatologije (Jadassohn-ov Handbuch sv. XIV 2, 1928.) vidimo, da ona sadrži povijest dermatologije i povijest klasifikacije kožnih oboljenja. Pomišljati treba pri tom na činjenicu, da se dermatolog bavi samo s jednim organom, koji, usprkos svoga podrijetla iz dviju zametnih ploča, naime iz ektoderma i mezoderma, prikazuje jednu cjelinu. Podjela je oboljenja kože prema organima ili prema njezinoj anatomskoj građi nemoguća; potonja bi u najboljem slučaju mogla obuhvatiti samo posve male sektore naše discipline, na pr. neka oboljenja kožnih žlijezda. Ostaju prema tome za raspodjelu kožnih oboljenja u glavnom četiri mogućnosti: da ih dijelimo prema njihovom izgledu, to jest, da uzmemo kao bazu karakterističnu eflorescenciju odn. eflorescencije, da ih dijelimo prema lokalizaciji ili da uzmemo kao temelj za klasifikaciju patološko-anatomske promjene ili konačno, da izgradimo sistemizaciju na etiološkoj bazi. Galen, koji je živio u 2. stoljeću poslije Kr., dijeli u svojoj knjizi,,0 patološkim izraslinama pojave na koži prema njihovom izgledu u tumores phlegmonosi, sanguinei, biliosi, melancholici i ostale, koji ne spadaju u nijednu od tih grupa. Posve je interesantno vidjeti, da se taj princip podjele dermatoza održao sve do u najnovije vrijeme. P 1e n k (1738. do 1807.) dijeli dermatoze u 14 razreda prema eflorescencijama (maculae, papulae, vesiculae etc.), Englez Robert Will an ih dijeli u 7 grupa: čvoriće, ljuske, osipe, vezikule, pustule, tuberkule i mrlje, njegov đak Bateman (1778. do 1821.) dodaje još jednu grupu: bullae. Erasmus Wilson (1809. do 1884.) klasificira dermatoze djelomično na anatomsko-fiziološkoj bazi u I) oboljenja dermata: a) upalna, b) hipertrofije papila, c) poremećaje u žilju, d) poremećaje u hromatogenim funkcijama kože; II) oboljenja žlijezda znojnica; 111) oboljenja žlijezda lojnica; IV) oboljenja vlasiju i folikula. U kasnijim izdanjima njegovoga udžbenika podjela je druga, pa iskrsavaju grupe dermatoza, kao na pr. eritematozne i egzantematozne erupcije, lihenozne i papulozne dermatoze, herpetične i bulozne dermatoze, kod kojih je opet uzeta eflorescencija kao baza za stvaranje grupe. Slično i Nijemac Berend (1803. do 1889.), koji kožne bolesti dijeli u 14 razreda, nabrajajući čitav niz grupa (dermatoses bullosae, vesiculosae, pustulosae, papulosae, squamosae itd.), gdje eflorescencija opet čini temelj skupine. Još bih na kraju tog, dakako nepotpunog, nabrajanja autora, koji su se u cjelini ili bar djelomično služili s karakterističnom morfom kao temeljem za klasifikaciju, spomenuo opće poznatu knjigu Darier-ovu Précis de Dermatologie, gdje su u prvom dijelu obrađene kožne promjene prema njihovom morfološkom izgledu. Kao primjer razdiobe patoloških promjena kože prema lokalizaciji navodim Sa b o u ra u d -o v u Dermatologie topographique i Ehrmann-ov Vergleichend-diagnostischer Atlas der Hautkrankheiten und Syphilide. Međutim ti autori nijesu kanili time uvesti sistem za klasifikaciju kožnih bolesti, koji bi se mogao općenito upotrebljavati. Htio bih na ovome mjestu još spomenuti, da su se neki autori na pr. C. H. Fuchs (1803. do 1855.), Tommasoli služili posve izvještačenom klasifikacijom kožnih oboljenja, koja uz to uvodi mnoštvo novih, nerazumljivih izraza. Kako sam to opširnije prikazao u predavanju g., glavni su zastupnici sistemizacije dermatoza na patološko-anatomskome temelju Hebra (1816. do 1880.), koji joj je udario temelj, pa Jessner i Šamberger; Jessner-ova podjela je najkonzekventnija, ali baš zbog toga nepraktična; Sambergerova može međutim da posluži kao primjer praktične patološko-anatomske klasifikacije, koja je kao takva svakako najbolja; on razlikuje jedanaest grupa: anomaliae circulationis sanguinis, anomaliae secretionis et circulationis lymphae, haemorrhagiae cutaneae, inflammationes cutaneae, dermatoses parasitariae, neoplasmata cutis, hypertrophiae cutis, atrophiae cutis, processus degenerativi cutis, neuroses cutis, alterationes functiones cutis. Iz okvira strogo patološko-anatomske podjele ispadaju parazitarna oboljenja i tumori kože, za koje je praktički nemoguće podrediti ih patološko-anatomskom sistemu. Istina je, da od dosad spomenutih načina klasifikacije dermatoza imade naučnu i praktično-didaktičnu vrijednost samo podjela oboljenja kože na patološko-anatomskoj bazi, dok su ostali pokusi klasifikacije ili naučno manje vrijedni (na pr. oni, koji se oslanjaju na čistu morfologiju) ili pretstavljaju duhovite pokuse pojedinih autora, gdje se dermatoze razmatraju prema stanovitom vidnom kutu (Baerensprung, Ausspitz, Sabouraud, Ehrmann, Jesionek, Darier). U svome predavanju od prije pet godina opširno sam prikazao kauzalni problem u dermato-venerologiji i medicini uopće, pa bih danas htio prije svega podvući jedan zaklju

28 374 čak: kad u medicini kauzalno mislimo, treba misliti i kondicijonalno, to jest kod postanka svakog oboljenja treba uzeti u obzir nesamo jedan, nego čitav niz faktora, što se nalaze u i izvan organizma, kondicije, koje tek u stanovitoj konstelaciji mogu dovesti a tako je to kod pretežne većine oboljenja do bolesti. U tome smislu govorim o kompleksnoj i nekompleksnoj etiologiji pojedinih dermatoza. R ost-ova je zasluga (gl. njegovo predavanje na XII. kongresu Dtsch. derm. Ges. god u Hamburgu i Dtsch. med. Woch , str. 212.), da je važnost kondicijonalnog mišljenja podvukao i za dermatologiju. Moglo bi se u prvi mah činiti, da je baš za pristaše kondicijonalističkoga shvaćanja patoloških zbivanja u organizmu teško pledirati za podjelu oboljenja na etiološkoj bazi. To međutim ne stoji. 1 kondicijonalista znade u smislu M a c h -o v o g i W in t e r s t ein -o v o g principa ekonomskoga mišljenja iz kondicijonalnog kompleksa izdvojiti onaj etiološki faktor, koji je u danom slučaju za-nastanak oboljenja, dermatoze, glavna conditio sine qua non. Nešto je slično lebdjelo pred očima Brocq-u, kad je pred mnogo decenija govorio o,,la dominante étiologique. (R o s t-ova podjela faktora, koji su potrebni za postanak oboljenja, u esencijalne i akcidentalne, znači nešto posve drugo: prvi stvaraju oboljenje kao takvo, drugi mu podaju individualni žig.) Biti kondicijonalistom, pa i pristašom etiološke klasifikacije dermatoza, međusobno se, kako sam baš prikazao, ne isključuje. Treba samo, kad govorimo o etiološkom agensu, imati na umu, da taj etiološki agens nije uvijek jedini ili da on mora bar u mnogim slučajevima naići na stanovite uvjete, koji mu tek omogućuju, da odigra svoju etiološkokauzalnu ulogu. * Zašto pretpostavljamo etiološku sistemizaciju dermatoza patološko-anatomskoj? Jedan od razloga, i to općeniti, potječe svakako iz same čovječje naravi, koja bi za svako zbivanje htjela doznati razlog. Ali ima i drugih specijalnih razloga. J. Jadassohn je uvjeren, da je etiološki momenat onaj, koji, kako on veli, das klinische und anatomische Bild und den Verlauf der meisten Affektionen am stärksten beeinflusst, pa je zbog toga pristaša etiološke klasifikacije. Čak mi se iz didaktičnih razloga čini klasifikacija kožnih oboljenja prema njihovim razlikama dobrom zbog toga, jer etiološka podjela dermatoza uvjetuje stanovitu dinamiku mišljenja: naša pozornost bit će kod svake dermatoze, koju bismo trebali dijagnosticirati, automatski vraćena ne samo na makroskopski i mikroskopki izgled eflorescencija odn. dermatoze, nego i na uzrok, koji joj je dao da nikne. A između ta dva pola, između uzročnog agensa, to jest etiologije i kliničke slike dermatoze, to jest njezine morfologije, interpolira se onda samo po sebi pitanje, kako se pod uplivom etiološkog agensa razvila klinička slika dermatoza, pa ćemo automatski morati pokušati objasniti i patogenezu. 1 ako Šamberger ima pravo, kad traži u smislu Hebrinom, da patološka anatomija mora uvijek ostati bazom i za dermatologa, ipak držim, da se mi te baze ne odričemo, ako pokušavamo uvesti sistemizaciju kožnih oboljenja na etiološkom temelju. Etiološku podjelu dermatoza smatram, ako već ne jedinom naučnom (Gaucher), onda bar najznanstvenijom. Brocq (Ann. de Derm, et de Syph , str. 65.) reklamira prvenstvo pokušaja klasifikacije dermatoza prema njihovoj etiologiji u članku, što ga je napisao prilikom Krzysztalowiczeve publikacije njegove etiološke razdiobe dermatoza (gl. d.) vrlo energično za Francuze, kad kaže: la classification des dermatoses basée sur leur étiologie est bien d origine française. Sa nešto dobre volje nalazi prve pokuse u tome smjeru već kod Alibert-a (1766. do 1837.), a osobito navodi i citira in extenso B azin-a (1807. do 1878.), koji m. i. kaže: La seule méthode de classement aplicable aux affections de la peau est celle qui les réunit par les causes, pa H ardy-a (1811. do 1893.) i Gaucher-a, te konačno i vlastite radove. I on je vjerovao tome, da toute rationelle de ces affections doit avoir pour base leur nature, leur première cause"; pošto je međutim etiologija tolikih kožnih oboljenja nepoznata, to ih dijeli u svoje poznate dvije skupine éntités morbides i réactions cutanées. I danas još moramo priznati, i ako ne više u tolikoj mjeri kao koncem prošloga stoljeća, da klasifikacije u dermatologiji imadu samo relativnu i privremenu vrijednost (Besnier i Doyen); ali to vrijedi samo za unutarnju, detaljnu strukturu sistema, za mjesto, koje će zauzimati svaka pojedina dermatoza, ali nipošto ne za samu sistemizaciju, koja je izraz principijelnog shvaćanja. Od etioloških klasifikacija treba uzeti u obzir R o st-o v u i Krzysztaîowiczevu, koje su nastale u moderno doba. Makar su obadvije izgrađene na temelju uzročnosti, ipak su vidici, s kojih pojedini autori motre materiju, različiti. Rost dijeli faktore, koji izazivaju patološke promjene na koži u takve, koji su nastali izvan organizma i u takve, koji su nastali unutar njega, to jest u egzogene i endogene; dermatoze, što su niknule kao posljedice djelovanja egzogenih faktora, zove Rost dermatitide; drugu veliku grupu tvore t. zv. dermatopatije, to su patološke promjene kože, kojima su razlogom endogeni faktori. U grupu egzogenih dermatoza, dermatitida, spadaju sva kožna oboljenja, što su prouzročena živim uzročnikom, nadalje grupe, označene kao dermatitis toxica, traumatica i dermatitis e radiis. Grupi endogenih dermatoza pripadaju

29 375 ekzem, status seborrhoicus, exudativus, scrophulosus, điabeticus, vasoneuroticus, neurogene i inkretorične distrofije, dermatodisplazije i diskeratoze. Krzysztatowicz dijeli dermatoze u šest grupa: 1. genodermiae, 2. dermatoses traumaticae, artificiales, physicales, chemicales; 3. dermatoses parasitariae; 4. toxicodermatoses medicamentosae seu alimentariae; alimentarnim toksidermijama pribraja urtikariju; 5. dermatoze, koje su uzrokovane kombiniranim djelovanjem više faktora iz unutrašnjosti organizma, dok vanjski imadu samo sporednu ulogu; ovamo spadaju (prema udžbeniku Krzysztatowicza i Grzybowskoga iz god ): a) autotoksikoze (prurigo i neurodermitis), b) avitaminoze (scorbutus, pellagra, hydroa), c) dijateze (diathesis exsudativa, diathesis lymphatica seu scrophulosis), d) diskrazije (adipositas, dermatoze kod dijabetesa, xanthoma, kalcinoza, e) promjene na koži, koje su u vezi s oboljenjem hematopoetičnih organa (leukaemia, lymphogranulomatosis, mycosis fungoides, purpura), f) endokrinosimpatične dermatoze (myxoedema, morbus Addisonii, status seborrhoicus, acne vulgaris, rosacea, koloid, ekzema seborrhoicum, hypertrichosis, urticaria factitia, oedema Quincke, acrocyanosis, hyperhidrosis, pruritus, dermatitis atrophicans, sclerodermia, psoriasis vulgaris, parapsoriasis, lichen ruber, pemphigus, alopecia areata, vitiligo), 6. neoplasmata maligna. Interesantno je konstatirati, da je Krzysztatowicz god i svoju 5. grupu dijelio ovako a) autointoksikacije, b) oboljenja kože, što su u vezi s metabolizmom, c) oboljenja kože, što su u vezi s hematopoetičnim organima, d) endokrinoze, e) oboljenja kože u vezi s nervnim sistemom (centralnim, perifernim, vegetativnim). 0 R o st-o v o j podjeli dermatoza u dermatitide i dermatopatije govorio sam već god , pa me ni njegova kasnija izlaganja nijesu mogla razuvjeriti o tome, da je njegov glavni klasifikacijoni momenat, podjela uzročnih faktora u egzogene i endogene, shvaćen nekako rekao bih prostorno. Priznati međutim treba R o st-o v o j klasifikaciji i dobre njezine strane, na pr. to, da je mogao u nju logički uvrstiti grupu malignih tumora kože. U sistemizaciji Krzysztalowiczevoj, koja mi god još nije bila poznata (izašla je jedva nekoliko sedmica prije moga predavanja), osobito je interesantna njegova 4. i 5. grupa. Tu se najviše ispoljuje, da je i on kondicijonalista, a da se kod svoje klasifikacije, kako je naglasio već odmah u početku (1924. god.), držao toga, da kao grupni znak potraži onaj uzročni momenat, koji je stalan. Ipak moram priznati, da se i s njegovom podjelom bez obzira na neke druge momente iz principijelnih razloga ne bih mogao složiti. Držim naime, da je razlika prema tome, da li je koje oboljenje, u našem slučaju dermatoza, izraz djelovanja živog virusa ili izraz djelovanja nekih drugih neživih noksa, što dolaze na kožu izvana ili iznutra, tako velika i principijelna, da treba samo i jedino taj kriterij da posluži kao glavni princip razdiobe i kao glavni nosilac etiološkoga sistema. Dermatoze dijelimo prema tome prije svega u dvije velike skupine: A) u one, kod kojih je uvjet za njihov nastanak prisutnost živog virusa parazitarne dermatoze (pojam parazitaran u najširem smislu) i B) u one, kod kojih za njihov nastanak nije potrebna prisutnost živoga virusa neparazitarne dermatoze. Ovo sam mišljenje istaknuo već god Svratio bih pažnju na definiciju parazitarnih dermatoza, gdje kažem, da za njihov nastanak, to jest za njihov početak mora prisutnost živog agensa biti obligatna. Prema tome t. zv. sekundarnih infekcija naravno ne uzimamo u obzir. Spominjem to baš obzirom na kondicijonalno shvaćanje postanka dermatoza i htio bih objasniti na jednome primjeru, da stvar nije tako jednostavna, kako se u prvi mah čini. Acne vulgaris na pr. povezana je sa seborejom i stvaranjem komedona. Netko, tko nije pristaša nazora, da je već komedo prouzročen od nekih mikroorganizama, što mi se ne čini nikako vjerojatnim, može si nastanak akne tumačiti ovako: komedo izazivlje, kao tuđe tijelo, upalnu reakciju; eventualno će već sada doći do piogene infekcije, ako li ne, do nje će svakako doći u najkraće vrijeme. Prema tome ne možemo si akne kao kliničku sliku zamisliti bez piokoka, osobito ne u njezinoj najčešćoj formi, kao acne papulopustulosa; u najboljem slučaju, pa i to sigurno vrlo rijetko, mogla bi biti sterilna acne papulosa. Usprkos svega toga ipak ćemo akne ubrajati tamo, kud i seboreju, a i komedo, to jest u neparazitarne dermatoze, jer je za nju prva conditio sine qua non ne možda ubikvitarni stafilokok, nego neparazitarno oboljenje izvodnog kanala žlijezde lojnice; početak je oboljenja prema tome neparazitaran. Ne zaboravljajmo, da je to, što označujemo kao acne vulgaris samo najčešće zadnji stadij oboljenja, koje je počelo s komedom. Posve je jasno, da ćemo u istome odjelu govoriti onda i o acne indurata, conglobata etc.; u odnose ove potonje spram nekih piodermija, koji su vrlo zanimljivi i o kojima sam govorio drugom prilikom (gl. Arch. f. Derm. u. Syph. sv. 159, str. 14, 1933.). ne mogu ovdje ulaziti. Ovakvi primjeri jasno dokazuju, koliko je potrebno kriticizma, a da bi se uz kondicijonalističko prosuđivanje etiologije pojedinih kožnih promjena uzmoglo pravilno prosuditi, koje mjesto u sistemu pripada upitnoj dermatozi. God predložio sam za neparazitarne dermatoze podjelu u pet grupa: 1. genodermafoze; ovamo sam ubrojio i većinu tumora, 2. dermatoze, nastale uslijed anormalne reakcije kože, koja se javlja fakultativno na podražaje izvana ili iznutra; ovamo sam ubrojio t. zv. dijateze, ekcem u koncepciji Darier-ovoj, psorijazu, lihen, eritrodermiju, 3. dermatoze, koje su idiosinkratičnog ili anafilaktičnog podrijetla; ovamo sam bio ubrojio medikamentozne toksikodermije i serumsku bolest; 4. dermatoze,

30 376 koje su posljedicom fizikalnih, kemičkih i aktiničkih inzulta, 5. dermatoze, koje nastaju kao posljedica alteracije kojeg drugog organa. Već sam tada upozorio na to, da 2. grupu moramo smatrati provizorijem. Danas bih želio da podjelu neparazitarnih dermatoza iz god u nekim točkama izmijenim. Došao sam do uvjerenja, da 2. grupa, kako sam ju tada bio zamislio, već sada nema više svog raison d être, pa da ni pitanje, kako da se u sistemu smjeste tumori, nije navedenom podjelom povoljno riješeno. Razdioba bi neparazitarnih dermatoza glasila: I. traumata cutis, II. genodermatoses, III. dermatoses ex alteratione allergica cutis, IV. dermatoses ex alteratione organi altius, seu ex anomalia substantiarum perturbationis, V. tumores cutis. ad I. Pod nazivom traumata cutis sakupio sam sve patološke promjene na koži, koje su nastale uslijed vanjskih fizikalnih (uklj. aktiničkih) ili kemičkih utjecaja. Pretpostavka je, da je reakcija organizma na utjecaj svih tih agensa adekvantna, to znači, da patološka promjena odgovara kvalitetu i kvantitetu nokse; koža ne smije da odgovara na njih samo zato, jer se eventualno nalazi u kakvome posebnom biološkom stanju. Ovamo pripadaju m. i. razne mehaničke lezije kože, congelatio, combustio, ogoreline uslijed djelovanja kiselina i alkalija, erythema solare, rentgenska dermatitis i rentgenska ulcéra. ad II. U genodermatoze ubrajam sve one promjene na koži, koje potječu od anormalnog sastava ili anormalnih svojstava zametnog plazmata bez obzira na to, da li te promjene postoje već za vrijeme poroda, nastaju li brzo poslije rođenja ili tek u kasnijim godinama. Radi se dakle u toj grupi o hereditarnim manama, a ne o kongenitalnim oboljenjima. Iz ove grupe izuzimam sve maligne tumore (gl. niže), dok ovamo ubrajam (gl. kod Krzysztalowicza) t. zv. benigne tumore kože. Osim toga spadaju ovamo nevusi, ihtioza i sve druge vrsti hereditarnih keratodermija, Darier-ova bolest, epidermolysis bullosa itd. ad III. Grupa dermatoza, nastalih uslijed alergičke promjene kože, temelji se na modernoj nauci o alergiji te obuhvaća sve dermatoze, koje su izrazom promijenjene osjetljivosti kože, koja je nastala na alergičkoj bazi. Ovo naglašujem zbog toga, jer treba dobro razlikovati alergičku osjetljivost kože praktički dolazi u obzir preosjetljivost od anormalne osjetljivosti kože na nealergičnoj bazi. Primjerom možemo to dobro protumačiti; poznato je, kako na koži dijabetičara vole da se pojavljuju piodermije, pa i intertriginozne promjene. I tu se radi o promijenjenoj prijemljivosti odn. osjetljivosti kože naprama živoj (piokoki) odn. neživoj noksi (trenje, maceracija). I kod hydroa vacciniformis, na pr., radi se o preosjetljivosti kože prema neživoj noksi, to jest prema sunčanome svijetlu, ali ni u jednom od tih slučajeva nije ta preosjetljivost uvjetovana alergičkom promjenom; kod dijabetesa se radi o povećanoj količini šećera, kod hidroe o povećanoj količini hematoporfirina, koji djeluje kao senzibilizirajući agens. Alergičke pojave na koži kod parazitarnih oboljenja ne pripadaju naravno u ovu grupu. To spominjem zato, jer Rost baš i to navodi kao argumenat, da moderno imunobiološko shvaćanje alergičke reakcije ne može da posluži kao temelj za klasifikaciju. Slažem se s R ost-om u toliko, što i ja ne smatram poželjnim, da se na alergiju bez kritike prenose pojmovi iz imunobiologije. Ali sam mišljenja, da stvaranje grupe neparazitarnih kožnih oboljenja, koje sve veže posve tačno opredijeljena činjenica alergijom uvjetovane anormalne osjetljivosti kože prema stanovitim tvarima, pa bilo da ove dolaze u kožu :izvana ili iznutra, ne može nikako štetovati kauzalnogenetičkome odn. etiološkome principu klasifikacije dermatoza. Mogao bi se međutim navesti drugi prigovor: konstatacijom, da je dermatoza izrazom alergičke preosjetljivosti kože, nijesmo još ni izdaleka utvrdili, zašto ta preosjetljivost postoji i kako je do nje došlo, pa prema tome nije riješeno pitanje prave, prvobitne etiologije. Držimo, da taj prigovor možemo oboriti, budući da smo konstatacijom, da je koža alergizirana, otkrili neposredni razlog za pojavljivanje dermatoze; ostalo se tiče stanja kože, a ne kožnog oboljenja kao takvog. Pa mi i kod hereditarnih dermatoza ne pitamo, zašto i kako je nastalo poremećenje u zametnom plazmatu. U treću grupu prema tome ubrajamo t. zv. medikamentozne toksikodermije, ekcem, neurodermitis, urtikariju, sve forme pruriga i t. d. ad IV. Alteracija kojeg organa može da bude prirođena ili akvirirana, anatomska i funkcijonalna, može da se radi o pojedinačnim organima (na pr. jetra) ili skupinama ili o sistemima organa (na pr. inkretorne žlijezde, organi stvaranja krvi, nervni sistem) ili o kombinaciji organa odn. organskih sistema (na pr. inkretorne žlijezde i vegetativni nervni sistem). U ovu grupu ubrajamo i kožne promjene nastale uslijed poremećenja u mijeni- tvari. Prema tome pripadaju ovoj grupi m. i. Addisonova bolest, dijabetidi,

31 377 promjene kože kod miksedema, sklerodermija, M. Raynaud, leukemične i pseudoleukemične kožne promjene, purpura, kožne pojave kod t. zv. avitaminoza i t. d. ad V. Grupa je malignih tumora u sistemu, koji bazira na etiološkome principi, inkonzekvencija, jednako kao i u sistemu, koji bazira na patološko-anatomskoj bazi. U svojoj prvobitnoj osnovi iz god htio sam tu inkonzekvenciju mimoići, ali držim, da to može biti samo na kvar realnome stanju stvari. Prije pet sam se godina u svome predavanju ukratko dotakao pitanja nastanka karcinoma i naveo sam ih kao jedan od najljepših primjera za potrebu kondicijonalno-kauzalnog mišljenja. Ništa se od tada u problemu tumora nije promijenilo. Svaka od iznešenih teorija postanka karcinoma (V irchow, Cohnheim-Ribbert, Teutschländer, Blumenthal, Gye itd.) imade nešto uvjerljivo; nema sumnje, da iritacija stanica u najširem smislu igra izvanredno veliku, vjerojatno predominantnu ulogu, ali ipak je sve, što dosad znamo, premalo, a da bi se mogli odvažiti na konstituiranje zasebne, etiološki fundirane grupe malignih neoplazmata. Držim, da je iz razloga naučne istine, pa i iz didaktičkih, najbolje, da obradimo maligne tumore bez pretenzije, da ih podredimo stanovitom klasifikacijonom principu. U dermatologiji govorimo često o simptomnim kompleksima ili sindromima ( čisti sindromi u Darier-ovom smislu) i označujemo time kožne promjene, koje nastaju kao reakcija na eventualno dijametralne različite etiološke agense; kao primjer navodim erythema nodosum. Nijesam držao zgodnim, da kožne sindrome skupim u zasebnu grupu i to iz slijedećeg razloga: ako stanovita klinička slika može nastati uslijed djelovanja raznih etioloških faktora, onda je njezino mjesto odn. njezina su mjesta u sistemu eo ipso već određena; spomenut ćemo taj sindrom svagdje, gdje on dolazi u obzir. Konstatacija, da je koja kožna promjena sindrom, nikako još ne onemogućuje njegovo uvrštenje na neko mjesto u sistemu, koje mu pripada. Ista je stvar, ako se radi o t. zv. toksičnim dvojnicima (J. Jadas s o hn-ovi toxische Doppelgänger ); tako ima na pr. lichen ruber planus, kojeg smatramo kao zasebno, vjerojatno mikrobijalno oboljenje, svog toksičnog dvojnika u lihenoznim salvarsanskim egzantemima, kod kojih može i mikroskopska slika posvema odgovarati onoj kod pravoga lichen ruber. Naravno, postoji mogućnost, da bi na taj način neko oboljenje, koje nam sada još imponira kao samostalno ili koje, u najgorem slučaju, ima toksičnog dvojnika, bilo sasvim lišeno svoga položaja kao entité morbide. Promjene, koje nastupaju samostalno na noktima, na vlasima ili na vidljivim sluznicama, trebat će navesti u onoj grupi, kojoj po svome podrijetlu pripadaju. Što se tiče nekih t. zv. velikih dermatoza, psorijaze, lihena, pemfigusa, gdje s etiologijom nijesmo načisto, to će ih naravno svaki od autora, koji se pridržava etiološke klasifikacije, navesti tamo, kamo one po njegovom mišljenju najviše spadaju. K r z y s z ta to - wicz na pr. ubraja spomenute tri dermatoze u svoju 5. grupu među endokrino-simpatične dermatoze. Ja bih govorio o njima u dodatku parazitarnim kožnim oboljenjima, kao o grupi dermatoza, kod kojih postoji mogućnost, da su izazvane dosad nepoznatim virusom. Nije međutim svrha ovoga predavanja, da diskutiramo o tome, u koju grupu pripada pojedina dermatoza. Znademo vrlo dobro, da njihov položaj u sistemu ne će kod mnogih biti definitivan, nego da će za njih odrediti definitivno mjesto tek budućnost. Htio bih ipak istaknuti tri principijalna momenta: prvo, uvjereni smo o tome, daje klasifikacija dermatoza na etiološkoj bazi i uz kondicijonalističko shvaćanje nesamo moguća, nego i potrebna; drugo, treba potcrtati razliku između parazitarnih i neparazitarnih dermatoza u onome smislu, kako sam to gore izložio, a treće, od neparazitarnih se kožnih oboljenja mogu sve one dermatoze, koje nastaju radi alergičke preosjetljivosti kože sakupiti u jednu grupu. I ako mi je poznato, da i predložena klasifikacija dermatoza imade pogrješaka i mana, ipak se nadam, da ću u dogledno vrijeme moći i praktički prikazati uporabivost iznešenog sistema. Zusammenfassung. Prof. dr. Fran Kogoj, Zagreb : Über die Systemisation der Dermatosen. (Aus der dermato-venerologischen Klinik in Zagreb.) Nach einer Darstellung der bisherigen Klassifikationsversuche und besonderem Eingehen auf die diesbezüglichen Vorschläge von Rost und Krzysztalowicz, die ihr System auf kausal-genetischer bezw. ätiologischer Basis aufbauten, wird unter Anerkennung der Notwendigkeit auch in der Dermatologie konditionalistisch zu denken, folgende auf der Ätiologie fussende Einteilung der Dermatosen vorgeschlagen: A) Dermatoses parasitariae; B) Dermatoses non parasitariae; I) Traumata cutis, II) Genodermatoses, III) Dermatoses ex alteratione allergica cutis, IV) Dermatoses ex alteratione organi altius

32 378 seu ex anomalia substantiarum perturbationis, V) Tumores cutis. Zu III) gehören die sog. medikamentösen Toxikodermien, das Ekzem, die Neurodermitis, die Urticaria und Prurigoformen usw., Hautveränderungen, die ihren Bestand einer besonderen Hautempfindlichkeit verdanken, die aber nicht durch Allergisierung zustande gekommen ist (z. B. die Diabetiden, Hydroa vacciniformis) gehören nicht hieher. Die Gruppe der malignen Tumoren ist sowohl bei Klassifikationen, die auf pathologisch anatomischer, wie auch bei solchen, die auf ätiologischer Basis beruhen, eine Inkonsequenz, die ohne Zwang nicht vermieden werden kann. Syndrome und Dermatosen mit toxischen Doppelgängern müssen an allen denjenigen Stellen angeführt werden, wo sie hingehören. Sveučilišna klinika za živčane i duševne b olesti u Zagrebu; upravnik doc. dr. R. Z. Lopašić. Kasna oboljenja živčanog sistem a na bazi kongenitalnoga luesa. Doc. dr. Radoslav Z. Lopašić, Zagreb. Kongenitalni lues ako ga definiramo pravilno kao oštećenje ploda spirohetom palidom roditelja, a ne kao hereditarni lues t. j. oštećenje klice, kako se obično naziva, od velike je važnosti za cjelokupni i nježni još organizam djeteta, njegov daljni razvitak, a osobito za ovako važni dio organizma kao što je živčani sistem. Na tu važnost je upozoravano već davno, no kao pri svim takovim problemima, pretjerivala se je i važnost kongenitalnog luesa i u negativnom i u pozitivnom smislu. Dok jedni autori još i danas poriču tu ogromnu važnost kako je to već činio i Bourneville, a danas P. Marie, Parot nastojeći da svedu tu važnost na čistu biološku dokazanu činjenicu; tu drugi kao što je Baboneix vide u kongenitalnom luesu bilo direktno bilo indirektno uzrok razvitka raznim nervnim i psihičnim oboljenjima. I ako ovo suviše optimističko i naučno opširno shvatanje može naći svoje izvjesno biološko opravdanje i dokaz, to se čovjek ipak ne može po nekada da otme utisku polipragmazije. Izvan svake je sumnje da kongenitalni lues uopće a naročito živčanog sistema čini podlogu za razvitak kasnijih raznih oboljenja, pa i živčanog sistema. Nema sumnje, da kongenitalni lues ima izvjestan utjecaj na razvitak živčanog sistema još u vrijeme intrauterino ili u najosjetljivijoj dobi djetinjstva, uzrokujući dublje organske promjene ili čineći samo živčani sistem slabo otpornim i manje vrijednim. Da bi u istinu u konkretnom slučaju utvrdili egzistenciju kongenitalnoga nervnoga luesa, traže se danas neki simptomatološki dokazi. Takovi su: 1. Dokazi etiološki, naročito kod roditelja prije rođenja bolesnikovog i kod predaka. Često se etiološki agens kako je to poznato prenosi od djeda na unučad, ne uzrokujući dublje promjene kod roditelja, naročito ne u živčanom sistemu. Za takove etiološke dokaze uzimamo ožiljke na genitalijama, leukodermije, leukoplakije, tabes i progresivnu paralizu, aneurizmu aorte, nepravilnosti na formi zjenice i u njihovoj funkciji i slično. Zatim spontane pobačaje, prerane porode, veliku smrtnost djece u najranijem djetinjstvu, eventualno i teratološke pojave itd. 2. Od kliničkih dokaza ističu se kod bolesnika ožiljci peribukalni, palmarni i plantarni pemfigus, perforacija nepca, promjene na zubima tipa Hutchinson-ovoga i Moser-ovog i druge zubne promjene, spleno- i hepatomegalija, korica, kongenitalne malformacije srca, perzistentne hidrokele, induracije testikula, a osobito promjene senzorijalnih organa: poremećaji sluha, modifikacije zjenica, anizokorija, midrijaza ili mioza Argyll-Robertson-ov fenomen, keratitis parenchymatosa, ozljeda živaca mišića očnih jabučica. Promjene na kostima, periostu i zglobovima, kao što je osteo-hondritida, periostitis ossificans, gumozne promjene kostiju, razne forme osteoklazije nijesu manje važne, a u zadnje vrijeme ističe se mnogo zaostatak u rastu, izraženi psihični i tjelesni infantilizam. Biološki dokazi su ponekad jedini, koji nam omogućuju i pored najeksaktnijega ispitivanja, da budu jedini dokaz kongenitalnoga luesa. To je u prvom redu B.W.R. u krvi, koja nažalost nije uvijek pozitivna, pa promjene u likvoru (limfocitoza, povišena sveukupna bjelančevina, zlatna i druge reakcije), koje također često ne pokazuju ni kod izraženih neuroloških simptoma jasnu sliku. Uz biološke dokaze spada ovamo i nalaz spirohete pal. u likvoru, te ispitivanje anatomsko patološko. No i pri tim ispitivanjima ne dolazimo uvijek do rezultata. 3. Dokazi patološko-anatomski i histološki nerijetko utvrđuju post festum kongenitalni lues. To su u prvom redu cerebralne arteritide istovjetne onima kod odraslih, pa zatim gume cerebralne, cerebro-meningealne i medularne, uzrokujući i za života najšareniji

33 379 neurološki nalaz, te druge lezi je nespecifične, pa i izvan živčanog sistema. Luetična meningitis kongenitalnog podrijetla neki uzimaju rjeđe neki češće. 4. Nerijetko je terapeutski uspjeh dokaz za egzistenciju kongenitalnog luesa. No taj se uspjeh mora uzeti često s velikom rezervom, jer se i druge bolesti na pr. ciste mozga, a nekad i glavobolje uslijed raznih uzroka mogu popravljati antiluetičnom terapijom. Tu dolaze u obzir najrazličitije bolesti, kojima baš često mnogi autori poriču direktnu vezu s kongenitalnim luesom, no gdje će se često ipak raditi o luesu kako nam to i naš po koji slučaj dokazuje. To su uspjesi s antiluetskom terapijom pri noćnim glavoboljama, raznim tipovima epilepsija, pri infantilnim nekim hemi- i diplegijama, duševnim disekvilibrijima, meningealnim reakcijama, gluhonijemosti, endokrinim poremećajima, slaboumnosti, itd. Nije naravski moguće pri svakom slučaju naći dokaze iz svih grupa, no moramo ipak reći, da su znakovi kongenitalnog luesa naročito živčanog sistema često dosta eklatantni. Nažalost tek često onda kada se tako manifestiraju, da se na njih već vrlo teško može terapeutski utjecati. Prema pojavama razlikuje većina autora slučajeve ranoga sifilisa živčanog sistema, između poroda i druge godine te kasnijih pojava koje se razvijaju poslije druge godine. Neki kao Stewart interpolira tu još intermedijani perijod između druge i šeste godine. Nama se to umetanje ne čini potrebno, jer ta razdioba imade više kliničku važnost u toliko, što se poslije druge eventualno i šeste godine psihizam i motorij djeteta razvija, te tako slika bolesti dobiva sasvim drugi tip. Kongenitalni sifilis živčanog sistema treba još na izvjestan način razlikovati od metasifilisa t. j. progresivne paralize i tabesa, jer i kongenitalni lues kao i akvirirani može da uzrokuje ta teška oboljenja. Usput treba da se kaže, da llijev (bugarski autor) apodiktički tvrdi, da nije nikada vidio, da bi se juvenilna progresivna paraliza razvila na bazi endemičkog luesa. Mi se s tom tvrdnjom na ovom mjestu možemo da složimo, jer znamo, da je progresivna paraliza i tabes u krajevima s endemičkim luesom vrlo rijetka. Treba osim toga da napomenemo pri razdiobi i parasifilitičke poremećaje, koji doduše nemaju direktnoga uzroka u kongenitalnom luesu ali im ovaj može da indirektno bude osnovka za razvitak. Neki autori ubrajaju čak i rahitis među parasifilitične smetnje, jer se razvija mnogo intenzivnije kod luetične djece. Imajući na umu dakle pomenutu razdiobu i gore iznešene dokaze za egzistenciju kongenitalnog luesa naročito centralnog nervnog sistema, nastojali smo, da priberemo materijal naše klinike od njezinog osnutka t. j. od g ovamo, te psihijatrijski materijal Duševne bolnice u Stenjevcu poslije godine Bilo nam je na umu, da time doprinesemo nešto objašnjenju dosta nejasnih problema kongenitalnoga luesa živčanog sistema, a i da s materijalom ovdje iznesenim upozorimo na prilike koje kod nas u tom pogledu postoje. Taj posao nije bio baš malen ali nam je pružio ipak izvjesne interesantne m o mente i dao izvjesna zadovoljstva. Pri luetičnom materijalu napominjemo naročito, da obuhvata kasnije manifestacije kako je to uostalom u naslovu već istaknuto. Od god. primljeno je u duševnu bolnicu Stenjevac do god. sveukupno progresivnih paraliza 1162, od tih muških 911 i ženskih 251. Od tih je bilo juvenilnih paraliza 6, muških 3 i ženskih 3. Na klinici od godine primljeno je sveukupno 265 progresivnih paraliza, od toga juvenilnih paraliza 10, svega 3 i V2 od sto. Muških 223, ženskih 42. Muških juvenilnih 6, a ženskih 2. Cerebralnog luesa bilo je primljeno 128. Muških 94, ženskih 34. Od toga kongenitalnog luesa muških 3, ženskih 6, dakle svega 7 od sto. I. Lues congenita tarda. Navodimo ovdje najprije 9 slučajeva kasnih manifestacija cerebralnoga kongenitalnoga luesa, da bi ih mogli iza toga analizirati. Slč. br. 1. B. N. 18 godina stara, neudata služavka. Bila je na klinici od 25. IV. do 25. VI god. Od svoje 16. godine trpila je od glavobolje. Prije dva tjedna počeo je slabiti vid, dvoslike nije imala. Menses počela sa 16 godina. Drugih podataka, naročito hereditarnih nema. Virgo. Dobro razvijena i hranjena. Ptoza vjeđa na obadvije strane, genuina atrofija papile na obadvije strane, zjenica desna razvučena. Reakcija na svjetlost troma i neizdašna, jednako i na akomodaciju. Desni facijalis slabo paretičan. Patelarni refleksi i ostali refleksi tetiva i kožni vrlo živahni. Ekstremiteti lividni i topli. Nalaz u likvoru: ne postoji, limfocitoza, sveukupna bjelančevina nešto povećana. WaR u likvoru negativna, u krvi vrlo pozitivna, isto i druge reakcije. Zlatna reakcija pokazuje duboku i široku luetičnu krivulju. Psihično je bolesnica povučena u sebe. Poremećaja u inteligenciji nema naročitih. Poslije provedene antiluetične kure stanje se nije promenilo. Kasnije nije došla više na kontrolu. Slč. br. 2. H. I. Bolesnica imade četiri sestre i šestero braće, 15 godina je stara. Otac i mati navodno zdravi, abortusa i mrtvih poroda nije bilo. Djed i baka bolesnice bili su zdravi. Nazad tri godine opazili su roditelji, da zjenice njezine nijesu jednako široke. Na oku postoje maculae corneae, desna zjenica srednje uska, ne reagira ništa na svijetlo, a dobro na akomodaciju. Lijeva zjenica vrlo široka

34 380 i istotako ne reagira na svijetlo, a reagira na akomodaciju. Ostali živci cerebralni u redu. Atrofije papile ne postoje. Bolesnica je visoka, dobro razvijena. WaR i ostale reakcije u krvi su negativne. Nalaz u likvoru ne pokazuje nikakovih promjena. Refleksi patelarni i tetiva Ahilovih ne postoje. Psihičnih promjena nema, govor u redu. Poslije provedene antiluetske kure stanje se je mnogo popravilo u toliko, što se bolesnica subjektivno mnogo bolje osjeća i jasnije nešto vidi. Kasnije nije došla na kontrolu. Slč. br. 3. A. S. na klinici od 22. VII. do 15. IX god. 13 godina star, đak gimnazije. Prije tri godine prebolio je tešku encefalitidu, te je spavao skoro 30 dana. Malenoga je rasta, mršav, gracilan. Tup izražaj lica, otvorenih ustiju. Gruba sila na desnoj strani oslabila, na toj istoj strani postoji izražen spazmus, kod hodanja ne maše desnom rukom. Zjenice su jednake, reagiraju na svjetlost i akomodaciju, okrugle su. Refleksi su desno nešto slabiji nego lijevo, facijalis desno nešto manje inerviran nego lijevo. Duševno daje utisak potpuno zaostaloga u razvoju, često nemotivirano plače, govori, nešto sporije hoda. Likvor je u toliko promijenjen što je WaR, vrlo pozitivna, istotako i u krvi. Sveukupna bjelančevina nije mnogo povećana. Zlatna reakcija pokazuje mali luetični klin. Nakon provedene malarične i antiluetične kure se je stanje i psihički i klinički mnogo popravilo, postao je slobodniji u kretanju. WaR kod majke u krvi je pozitivna. Slč. br. 4. B. K. 15 godina star, bio je na klinici od 15. VIII. do 9. XI. 24. god. Otac i majka priznaju luetičnu infekciju. 25. dan poslije rođenja nastaje osip kože, koji se poslije izvjesnog liječenja izgubio. Prohodao sa 13 mjeseci, progovorio nešto ranije, razvijao se dobro. U martu g. počeo dobivati napadaje epileptičkog karaktera. Ukočile mu se oči, okretao je glavu na lijevo, te se je polagano spuštao na zemlju, gubeći potpuno svijest. Zatim ga je brzo uhvatilo grčevito stezanje udova i i tijela iza toga se smirio i zaspao. Iza probuđenja tužio se na boli u čelu i sljepočici. Pri napadajima ugrizao se je za jezik. Napadaje je dobivao u razmacima od dana. U posljednjih 10 mjeseci liječio se antiluetično i luminalom nakon čega su napadaji postali rjeđi. WaR više puta ispitivana bila je uvijek vrlo pozitivna. Srednje visok, mršav, govori dosta dobro. Poremećaja na cerebralnim živcima nema. Zjenice reagiraju dobro na svjetlost i akomodaciju. Refleksi ne pokazuju nikakovih smetnja. Likvor je također malo promijenjen. Slaba i plitka mastiksova reakcija. Zlatna reakcija ne pokazuje ništa. Krvne reakcije W. i ostale dosta pozitivne. Bjelančevina nešto povećana. Psihički je bolesnik deprimiran, razdražljiv, a izražava se logički. Napadaji su se u toku boravka na klinici rijetko javljali. Započeta kura antiluetična nije na klinici dovršena. Slč. br. 5. M. Z. 18 godina stara, neudata. Bila je na klinici od 15. I. do 2. II god. Bila je sasvim zdrava do svoje 14. godine, dobro je napredovala u školi. U 14. godini opazila je slabljenje sluha najprije na lijevoj strani, kasnije na desnoj. Uz to su nastupile glavobolje, najprije rjeđe onda često, u cijeloj glavi. S glavoboljama dolazi periodički i povraćanje i vrtoglavice. Zaostala je u rastu, od 14. godine je slabo narasla. Osjeća se sama subjektivno slabo, vidi dobro. Menses u 17. godini. Glas kao u djeteta. Postoji tremor jezika i prstiju, motorna sfera osim lakoga Romberg-ovoga simptoma nema promjena. Postoji afekcija kohlearisa više desno nego lijevo. Oči nalaz: na fundusu nema ništa naročitoga. Zjenice u reakciji ne pokazuju nikakovih smetnja. U likvoru jaka limfocitoza 2S6/3. Sveukupna bjelančevina po Brandberg-u vrlo povećana. WaR u likvoru vrlo pozitivna, u krvi negativna. Zlatna reakcija i mastiksova pokazuje duboku paralitičnu krivulju. Refleksi patelarni i ahilovih tetiva vrlo slabi, ostali se dadu izazvati. Inteligencija odgovara dobi, psihičkih promjena nema naročitih. Kako su roditelji odbili, da se dalje liječi na klinici otpuštena je bolesnica u kućnu njegu. Slč. br. 6. M. A. 22 god. star, bio u više mahova na klinici u svrhu liječenja. Sa strane majčine i očeve imade slučajeva epileptičkih. Na očevoj strani imade duševno zaostalih i alkoholičara. Do svoje 7. godine imao često grčeve. U školi je izostajao radi očiju (keratitis parenchymatosa), napredovao je srednje. Poslije preboljele difterije u njegovoj 7. godini dobio je tresenje glave. Cijelo stanje njegovo sadanje pogoršalo se poslije preboljele upale srednjega uha. Sada trže glavom (tick) rjeđe rukama i nogama, dvostruko vidi. Kod dužega hoda trese se više. Osjeća paresteziju u tijelu. Stitna je žlijezda povećana. Skoro svake minute trže glavom desno i lijevo. Istovremeno nastaju i drhtaji mišica lica. Kod brzog zatvaranja oka, micanje čela naročito desno tržu se mišice lica. Kadgod kod trzanja glave daje od sebe inartibulirane glasove. Za vrijeme sna nema trzanja. Zjenice ne pokazuju nekih naročitih promjena osim što postoji na očima keratitis parenchymatosa. Refleksi kožni i tetiva vrlo živahni. Likvor: nešto povećana limfocitoza i bjelančevina. WaR negativna. U krvi sve reakcije vrlo pozitivne. Poslije provedene malarične i antiluetične kure u više mahova između kojih je imao česte glavobolje, bolesnik na kraju odlazi sa klinike s djelomičnim smirenjem trzanja. Slč. br. 7. R. K. 6 godina staro dijete. Na klinici od 9. IX. do 16. X god. Otac priznaje luetičnu infekciju. Oboljela prije mjesec dana iznenada od grčeva u lijevoj ruci, Jackson-ovog tipa. Ti se grčevi ponavljaju od onda sve češće, više noću, tipa su tonično-kloničkog, kasnije i u lijevoj nozi. Tu i tamo zakrene glavom na lijevu stranu. Prije napadaja imade boli u glavi. Svijest nije nikada izgubila, za jezik se nije ugrizla. U posljednje vrijeme opaža majka, da mala više ne prima predmete lijevom rukom, jer da joj je slaba. U hladnoj vodi napadaji se pojavljuju. Lijeva ruka i lijeva noga paretična, hipertonična. Zjenice ne pokazuju nikakovih smetnja. Refleksi kožni i tetiva dadu se izazvati. Fundus očni bez osobitosti. WaR u krvi negativna, Meinicke-ova pozitivna. Likvor: laka limfocitoza, povećana bjelančevina. BWR pozitivna. Poslije energične antiluetične kure bolesnica je otpuštena sasvim bez napadaja, psihično sasvim dobro razvijena. Slč. br. 8. J. N. 27 godina stara, kućanica. Bila na klinici od 24. V. do 9. VII god. Ona je deseto dijete. Živi joj najstariji brat i jedna sestra. Ostala djeca su poumirala u najranijem djetinjstvu. Navodno bila zdrava do svoje 15. godine, tek navodno po pričanju majke, imala je u drugom mjesecu vijenac krasta oko glave. Učila je dobro. Naučila je šiti god. pala je i od toga dana navodno počela je slabije čuti. Sluh joj se od tog dana počeo sve više pogoršavati, najprije na jednom uhu, a onda na drugom. U to vrijeme joj je pregledana krv od liječnika specijaliste, te je nađena poztivna WaR. Sa vidom također nije bilo najbolje. Na očima postoji keratitis parenchymatosa. Imade Hutchinson-ove zube. Postoji znatna osjetljivost na perifernom živčevlju. Na cijeloj lijevoj strani laka hiperalgezija kože. Zjenice su vrlo široke, reagiraju vrlo tromo na svjetlost i na akomodaciju, laka pareza lijevoga facijalisa. Likvor po WaR je negativan, krv pozitivna. Refleksi kožni i tetiva na lijevoj strani nešto življi. Patoloških refleksa nema. Psihično nešto deprimirana, ali nije alterirana. Mastiksova reakcija pokazuje mali luetični klin.

35 381 Slč. br. 9. Č. M. 15 godina stara, djevojka. Bila na klinici od 29. XI do g. Roditelji navodno zdravi, isto tri brata i dvije sestre. Prvo dijete umrlo odmah nakon poroda. Bila uvijek zdrava. Prije 5 godina počela dobivati napadaje s nesvjesticom, padom na zemlju, pjenom na ustima i ugrizom za jezik. Ti napadaji su ispočetka bili rijetki i pod utjecajem broma, no nijesu se ni kasnije tako često javljali i postali su laglji. Nije više padala, nego je samo imala nesvijest. Ispočetka je imala i teške glavobolje, ali sada manje. Dobro razvijena, imade sedlast nos. Motorna sfera nije poreniećena, istotako ni osjetljivost. Cerebralni živci u glavnome u redu. Refleksi vrlo živahni, kožni i tetiva. Napadaji imadu epileptičan karakter. Likvor: povećana sveukupna bjelančevina, povećani Kafkini brojevi, zlatna reakcija pokazuje obzirom na nerazvijenu limfocitozu krivulju kao kod staze likvora. Zavedena kura sa pyriferom i antiluetičnim sredstvima posvema oporavlja bolesnicu tako, da više ni bez luminala nema napadaja. Kod navedenih slučajeva bili su nam slijedeći momenti i simptomi dokazi za postavljanje dijagnoze kongenitalnoga luesa: 1. slč. Teška glavobolja u pubertetu, genuina atrofija papile n. optici. Nalaz u krvi i likvoru. 2. slč. Nejednakost zjenica, ukočenost zjenica na svjetlost, maculae corneae. Uspjeh antiluetične terapije. 3. slč. Reakcija u krvi pozitivna, klinasta krivulja u zlatnoj reakciji, duševna zaostalost, infantilizam. 4. slč. Lues roditelja, sekundarni egzantem u najranijem djetinjstvu, epileptični grčevi, BWR u krvi vrlo pozitivna. 5. slč. Menière-ov kompleks, infantilizam, reakcije u likvoru. 6. slč. Keratitis parenchymatosa, BWR u krvi vrlo pozitivna, česte glavobolje. 7. slč. Lues oca, Jackson-ovi napadaji s lijeve strane, nalaz u likvoru, terapeutski uspjeh antiluetičnom kurom. 8. slč. Veliki pomor djece, sekundarni egzantem u najranijem djetinjstvu, keratitis parenchymatosa, pozitivna BWR u krvi. 9. slč. Epileptični grčevi, nalaz u likvoru. Uspjeh antiluetične terapije. Analiza slučajeva. Dok pri raznim manifestacijama kongenitalnog luesa živčanog sistema tj. do prve dvije godine vlada obično meningitični i uslijed ovoga konsekutivni hidrocefalični sindrom, pri kasnim manifestacijama ne vidimo tako izraženi i određeni tip. Ipak posljedice ozljeda moždanih nastalih uslijed meningitide i hidrocefalusa protežu se daleko u kasnu dobu djetinjstva i mladenaštva, te zato neke karakteristične simptome iz prvih dviju godina nalazimo često izražene u to vrijeme. Jer su to u prvom redu motorni simptomi, naročito epileptični i epileptiformni grčevi i ekvivalenti, razne uzetosti ekstremiteta (sindrom spazmo-paralitičan), te poremećaji inteligencije u smislu duševne slaboumnosti. Kod slučajeva juvenilne paralize i taboparalize te tabesa-spom enut ćemo tamo specijalno te slučajeve. Ovdje ćemo analizirati više navedene slučajeve cerebralnoga luesa, kod kojih nije došlo uslijed nepoznatih uzroka do razvitka metasifilitičkih procesa ili još nije bilo vremena, da se metasifilitično oboljenje razvije, kako to neki autori kod svojih slučajeva ističu. Trećina tj. troje bolesnika naših patili su od epileptičnih grčeva. Od tih su dva slučaja tipa generalne epilepsije s tonično-kloničnim grčevima, gubitkom svijesti i ostalim simptomima genuine epilepsije. U početku su rjeđi kasnije česti. Slučaj 7. je karakteriziran Jackson-ovim napadajima s lijeve strane počinjući obično u ruci. Ta lijeva strana postaje s vremenom spastično paretična, što govori za progredijenciju procesa motorne regije (hemiparesis spastica). Pri slučaju 5., koji je karakteriziran afekcijom osmog živca i periodičkim glavoboljama, povraćanjima i vrtoglavicama moguće je da se radi o ekvivalentu epileptičnog napadaja, kako to neki autori misle kod sličnih takovih stanja. No moguće je da je taj sindrom u vezi s afekcijom osmoga živca Menière-ov kompleks. Baboneix je opisao sindromni trias: Povraćanje, vrtoglavica, glavobolja uz povišeni arterijalni pritisak kao karakteristiku za afekciju labirinta luetičnoga tipa. Bratz i Luth našli su u 50% slučajeva epileptične napadaje, dok je Hochsinger između 263 slučaja našao samo 6. Epileptične glavobolje, koje smo imali prilike da zabilježimo pri slučajevima luesa kasnoga kao i u razvitku metasifilitičnih oboljenja, koje ćemo kasnije navesti, misli Hochsinger da možemo tumačiti hidrocefalusom, a moguće i hiperostozama lubanje. Time bi imale te epilepsije i simptomatski karakter. Nažalost nije u našim takovim slučajevima bilo izvršeno rentgensko fotografiranje, a da bi mogli o tome nešto referirati. Od ostalih motornih simptoma interesantan je samo onaj, kod slučaja broj 6, gdje su se poslije preboljele difterije kraj već razvijenih znakova kongenitalnog luesa pojavili tik-trzaji, koji su se kasnije pojačali i učestali, a uz koje su se kasnije razvili i inartikulirani glasovi, kako to često viđamo kod maladie des tics. Tu je naravski pitanje da li su tik-trzaji u našem slučaju nastali na bazi psihopatske konstitucije, ili su izraz poremećaja striopalidarnog sistema na luetičnoj osnovi. Neki autori kao što je Jahnel pa i Nonne poriču tu mogućnost. Baboneix naročito pod impresijom rada André En- 3

36 382 gel-a inspiriranoga od N. L. Cornil-a govori s izvjesnom sigurnošću za tu mogućnost. Na osnovu jednog slučaja nije nam moguće zauzeti određeni stav i ako je bolesnik poslije antiluetične terapije djelomično se popravio baš obzirom na svoje trzaje. Obzirom na poremećaj motorija interesantan je slučaj broj 3 i ako nema tu poremećaj nikakove veze s kongenitalnim luesom nego je striopalidarni sindrom poslije preboljele encefalitide. No u posljednje vrijeme opisani su slučajevi akviriranog luesa sa sindromima striopalidarnim, sa slikom parkinsonizma, kako to viđamo najčešće poslije epidemične encefalitide. Zato ističemo u našem slučaju taj motorni sindrom važan sa gledišta diferencijalne dijagnostike. Ovdje je kongenitalni lues i encefalitida slučajna koincidencija. Baboneix u svojem vrlo opširnom djelu dijeli motorni sindrom na a) sindrom spazmo-paralitični, za koji imademo u izvjesnoj mjeri gore citirani slučaj br. 7, b) epilepsije i konvulzije, za koje smo također naveli naše slučajeve 4, 7 i 9 i c) sindrom raznih motornih poremećaja. U sindrom spazmo-paralitičan ubraja razne infantilne hemiplegije i diplegije, te maladie de Litle. Pod konvulzijama razumijeva grčeve tipa infantilne eklampsije, za koje mnogi poznati autori kao Nobécourt i Labée protivno od Hutinel-a, Marfan-a, H e y e r-a etc. misle da nemaju s kongenitalnim luesom ništa zajedničkog. U sindrom raznih motornih poremećaja ubraja Baboneix motorne komplekse striopalidarne, koje smo gore spomenuli kao i tik-bolesti, bolest Thomsen-ovu i razne druge miopatije, atrofije tipa Charcot-Marie, horeje, amiotonije i neke vrsti inkontinencije urina. Mnogi autori se s tim pretpostavkama ne slažu (Zappert, Ibrahin etc.) naročito ne primaju mogućnost horeje, jer je često dokazivan lues pri tim slučajevima uspješnom arsenovom terapijom. Između naših bolesnika nije imao ni jedan slučaj napomenuti motorni sindrom izuzev gore već spomenute. Osim Bab o n eix -o v ih sindroma spominje Hochsinger vrst akutne hemiplegije na bazi kongenitalnoga luesa, kojim su uzrok endarteritični, trombotični ili flebosklerotični procesi, a koji se produžuju neminovno u slaboumnost s teškim poremećajem govora, trajnim uzetostima zahvaćenih ekstremiteta. Daljni sindromi su intelektualne prirode. Fournier ih dijeli na 1. intelektualno oslabljene (ograničene duševno, debilne i prazne, bornirane): Enfants arriérés, 2. idijote i teško imbecilne, 3. moralno i etično, afektivno i intelektualno neuravnotežene, kod kojih postoje još teži senzorijalni simptomi. Tu možemo još i spomenuti već istaknuti infantilizam tj. nedovoljni razvitak duševni i tjelesni uslovljen vjerojatno kongenitalnim luesom. Od naših prvih 9 slučajeva kongenitalog luesa na ostale s metasifilitičnim oboljenjima ćemo se s toga gledišta još kasnije osvrnuti ne pokazuje gotovo ni jedan izraženi simptom u smislu Fournier-ove razdiobe osim lake debilnosti u posljednjem slučaju. Afektivno su samo neki slučajevi bili alterirani i to uvijek u smislu depresije, jedino slučaj 3. je pokazivao jači intelektualni defekat, no tu imamo kombinaciju luesa s encefalitidom. Od senzorijalnih simptoma vrlo je čest i gotovo patognomičan po nekada simptom atrofije n. optici. To se vidi bolje iz niže navedenih slučajeva metasifilitičnih. Od ovih 9 slučajeva bila je atrofija izražena samo u jednom slučaju. Prema svom postanku može biti i posljedica hidrocefalije, kronične meningitide ili može biti sasvim primarno oboljenje. Kao specijalni sindrom spominje Baboneix ovaj trias: Atrofija n. optici, hidrocefalija i pretilost (obesitas) i citira nekoliko slučajeva. Daljne oboljenje senzorijalno je oboljenje labirinta. Slučaj 5. smo već spomenuli, a navodimo još slučaj 8. Poremećaja vestibularisa nije bilo. Poremećaji reakcija zjenica na svjetlost i akomodaciju su praktično patognomični za dijagnozu aktiviranoga luesa, pa i za kongenitalnog. Iako naravski nalazimo slučajeva, da zjenice reagiraju. Kod običnog luesa dolaze ukočenosti zjenica na svjetlost rjeđe i na akomodaciju. Kod kongenitalnog luesa, kako ćemo to naročito imati prilike da pokažemo kod slučajeva koji su oboljeli na metasifilitičnim simptomima, na slučajevima dakle, koji su stariji po svome procesu, postoji obično i najčešće ukočenost zjenica i na svjetlost i na akomodaciju. Kod gore navedenih slučajeva tek je samo u dva slučaja (br. 1 i br. 8) bila izražena ukočenost, samo je jedan pokazivao simptom Argyll-Robertson-ov dok je veći dio slučajeva imao prilično intaktne zjenice. Svakako iz toga proizlazi, da se pri dijagnozi cerebralnoga luesa ne smijemo vezati samo na poremećaj zjenica, nego se obazrijeti i na druge simptome. Zjenice su bile u tri slučaja, koja smo citirali midrijatične, što često nalazimo kod aktivirane paralize. Ostali cerebralni živci bili su tu i tamo tangirani no rjeđe nego što nalazimo kod aktivirane paralize. Tako je slučaj broj 1 imao ptozu s obje strane (111), kod slučaja br. 8 bio je facijalis paretičan s lijeve strane, a kod slučaja br. 6 gdje je bolesnik dvostruko vidio moglo se je raditi ili o poremećaju III. ili V. živca. Keratitis parenchymatosa bila je izražena dva puta, kod 6 i 9, maculae corneae post keratitidem u jednom slučaju (2). Refleksi su u svim slučajevima skoro bili vrlo živahni, postojala je

37 383 hipertonija. Senzibilitet pokazivao je u đva slučaja poremećaj, u smislu hiperalgezije, ili neuritične ili centralne. Serološke reakcije od vrlo velike su važnosti za poznavanje bolesti. Često je BWR. u krvi i likvoru pozitivna. U likvoru je limfocitoza povećana, obično jednako i sveukupna bjelančevina. Kod naših bolesnika bila je BWR. u krvi pozitivna u 5 slučajeva (1, 3, 4, 6, 8), negativna je bila na primjer i u slučaju 5. gdje su očito postojali vrlo izraženi meningealni podražaji na bazi kongenitalnog luesa. Reakcije u likvoru nijesu se posvema slagale s nalazima u krvi, što su uostalom zabilježili i drugi autori, te Baboneix ne polaže na tu diskongruenciju veliku pažnju. BWR. bila je svega u tri slučaja (3, 5, 7) sigurno pozitivna. Najpozitivnija je bila u citiranom već slučaju br. 5, gdje je bila povećana i limfocitoza i sveukupna bjelančevina, a gdje je zlatna reakcija dala paralitičnu krivulju. Možda se i radilo o klinički preparalitičnom stadiju. No kako nije bolesnica ostala na klinici nije bolest mogla biti dalje sljedovana. U nekim slučajevima (br. 1, 6) bila je BWR. negativna i ako su ostale reakcije bile pozitivne, a i klinički je bila slika jasna. Odnosi između bjelančevine i limfocitoze s jedne i BWR. s druge strane su nepravilni i nestalni. Tako na pr. u slučaju 9 gdje je limfocitoza bila neizražena, sveukupna bjelančevina i zlatna reakcija bile su dosta pozitivne, a i Meinicke-ova u krvi je bila pozitivna. Taj slučaj bi uostalom mogli svrstati u hidrocefalus na bazi kongenitalnog luesa, jedini od naših slučajeva, izuzev naravski slučajeve kasnije, gdje su se razvili metasifilitični procesl. Kako se vidi iz gornjeg same serološke reakcije u krvi i u likvoru zasebno, ili u vezi jedna s drugom nijesu pri kongenitalnom luesu mozga apsolutni kriterij i ako su sigurni ako su pozitivne. Barthélémy i Baboneix opisali su interesantne poremećaje endokrinih žlijezda, za koje smatraju odgovornim kongenitalni lues, a koji da prate druge manifestacije cerebralnog luesa. Pored ostalih poremećaja zabilježili su Baboneix i Brissaud razne endokrine distrofije bilo generalne ili lokalne. Spominju se čak i artropatije na bazi endokrinog kongenitalnog luesa. Među lokalne ubrajaju se razne kranijalne malformacije (makromikrocefalija itd.), encefalitične malformacije, encefalopatije, keratitide, zubne distrofije, deformacije nosa (nez en lorgnette) etc. Među generalne ubrajaju se a) Distrofije tipa uniglandularnog l.tireoideja (hipo- i hipertireoidizam), 2. Paratireoideja (sklonost grčevima). 3. Pankreas (diabetes). 4. Hipofiza (akromegalija, gigantizam). 5. Generativne žlijezde (eunuhoidizam, infantilizam). 6. Thymus, b) Distrofije tipa poliglandularnog: Atrepsija i hipotrepsija, ahondroplazija, infantilizam, nanizam, adipositas dolorosa, sindrom adiposogenitalni etc. I R o g e r -o v u bolest t. j. sindrom sastojeći se od infantilizma, mikrocefalije sa strabizmom i intelektualnom zaostalosti ubraja Baboneix ovamo. Neki autori ubrajaju ovamo i mongoloide. Od endokrinih poremećaja možemo kod naših slučajeva ponovno samo istaknuti infantilizam, u jednom slučaju povećanje štitne žlijezde bez naročitih simptoma, te zakašnjavanje menstruacije u slučaju broj 7. Većih endokrinih sindroma nije zapaženo u našem materijalu. Hidrocelalus, koji autori toliko ističu kao vrlo čest pri kongenitalnom luesu (F o u rn ie r), a koji čak nekad reagira donekle povoljno na terapiju nijesmo našli ni u jednom slučaju izražen. Izuzev slučaj broj 9 o kom je bilo već riječi. Hut c h in s on -ove zube našli smo samo u tri slučaja, a sedlast nos u slučaju broj 9. O početku bolesti treba da kažemo, da se jedni simptomi zapažaju već u prve dvije godine. No kasni simptomi koji nas naročito interesiraju mogu se produžiti i iz ranih simptoma per continuitatem ili se tek kasnije bilo subakutno bilo kronično počnu razvijati do puberteta a i iza ovoga. Okolina i roditelji vide znakove bolesti tek onda, kad su već vrlo manifestni. Tako u slučaju br. 1 počela je bolest da se aktivnije manifestira u 16. godini, a pri pregledu je već bolesnica imala vrlo izraženu atrofiju vidnog živca, dakle je početak bio daleko prije. Kod 2. slučaja su opazili roditelji tri godine prije dolaska na kliniku, dakle u 12. godini bolesnika, znakove bolesti. No pri pregledu su postojale već maculae corneae, zjenice su bile ukočene. 3. slučaj kompliciran s kroničnom encefalitidom preboljelom u 10. godini je kompliciran, a da bi se moglo nešto reći o početku bolesti. Sigurno nije prije encefalitide zapažen. Kod 4. slučaja bolest je zapravo započela u 12. godini, tri godine prije dolaska na kliniku, no sekundarni egzantem bio se je javio već 25. dan poslije rođenja. U 5. slučaju javili su se prvi simptomi u 14. godini, a u 6. slučaju u 7. godini kad je već bila keratitis toliko razvijena, da je bolesnica morala radi toga ostaviti školu. U 7. slučaju bolest je započela subakutno s grčem u 6. godini. U 8. slučaju započela je bolest u 20. godini slabljenjem sluha, a u 9. slučaju u 10. godini s epileptičnim grčevima. Veliki dio dakle početnih manifestacija bolesti spada u godinu. 3 *

38 O toku bolesti i trajanju, prognozi i krajnom svršetku bolesti uopće treba da kažemo, da je autori smatraju vrlo različitom i individualnom, obično beznadnom i prilično nepristupnom potpunom izliječenju. Obično dolaze na liječenje slučajevi tek onda, kada su defekti već toliko jaki, da su definitivni i progredijentni, te se ne dadu reparirati. Ili bolesnici umiru uslijed same bolesti i defekata i razornog djelovanja luetičnog u živčanom ili kojem drugom sistemu, ili umiru od interkurentne bolesti, ili se eventualno razviju metasifilitični procesl. Samo antiluetično liječenje može naročito u nekim slučajevima da donekle imade uspjeha, no imade slučajeva gdje ne pomaže ništa pa ni kombinacija s podražajnim sredstvima koja se nama pokazala u nekoliko slučajeva prilično povoljno, naročito u slučaju br. 9. Naši ostali slučajevi u koliko su ostali na klinici pokazali su samo djelomičan terapeutski uspjeh. Infektivni datum roditelja, pa i podatke o samoj infekciji moglo se je malo saznati. Jedino su u slučajevima 4 i 7 to roditelji priznali. II. Infantilna juvenilna progresivna paraliza i tabes. Evo najprije opise bolesti naših 17 slučajeva: Slč. br. 1. M. D. Bila na klinici od 22. V. do 14. VII Obiteljska anamneza nije se mogla dovoljno ispitati. Majka trpi od migrene. Bolesnica je sada 20 godina stara, neudata. Jedino je dijete. Prva menstruacija sa 16 godina. Prije 3 godine počela je bolesnica pokazivati prve znakove duševnog poremećaja. Prije toga bila navodno zdrava i bez ikakovih poremećaja duševnih, svršila redovno osnovnu školu i zanimala se kućnim poslovima. U bolnici je bila liječena malarijom iza čega se je stanje popravilo. U proljeće g. ponovila je antiluetićnu kuru. Bolesnica sama kaže, da su je progonili radi lijenosti. Prije lva mjesec dana opazila je, da slabije vidi na desno oko. Bolesnica je malena, nježno građena, umjereno razvijene muskulature, infantilna. Daje utisak djeteta. Oba stopala u položaju pes aeqinovarus. Na očima keratitis parenchymatosa. Refleksi zjenica na svijetlo i na akomodaciju na oba oka ne postoje. Zjenice su ovalne, srednje velike. Refleksi tetiva i kožni su vrlo živahni, patelarnih refleksa nema. Disartrične smetnje govora. Vremenski, prostorno dosta dobro orijentirana. Slabo računa, čini velike griješke. Afektivno više tupa. Pismo iskrivljeno i drhtavo. Nalaz u krvi: WaR, SQR, MR kompletno pozitivne. U likvoru BWR jako pozitivna, limfocitoza 64/s, sveukupna bjelančevina po Brandberg-u Q 37u/o, zlatna reakcija i reakcija mastiksova pokazuju paralitičnu krivulju srednjeg intenziteta. Bolesnica inokulirana malarijom, no poslije 9 napadaja komplicirala se slika bolesti s pachymeningitis haemorrhagica interna, te je bolesnica podlegla. Sekcijoni protokol ne prileži. Slč. br. 2. B. Z. 9 godina stara, učenica osnovne škole. Bila je na klinici od 2. XII do 8. III god. Bila je uvijek zdrava, osim nekih dječjih bolesti. Uvijek je bila ozbiljno dijete, dobro učila u školi. Nije pokazivala navodno nikakovih duševnih defekata, a niti grčeva. Prvo je dijete. Drugo dijete navodno do sada zdravo. Otac imao lues. Bolesnica je prošle godine (1931.) počela da slabije vidi, i da joj se zaokreću oči. Liječena je radi toga na očnoj klinici, te joj je bilo bolje. Odanle je upućena na ovu kliniku. Inače se ne osjeća bolesnom. Za svoje godine vrlo velika, dobro razvijena i zdravog izgleda. Vratne žlijezde vrlo natečene. Zjenice su ukočene na svjetlost i akomodaciju, srednje su široke. Atrofija papile nervi optici na obadvije strane. Maculae corneae post keratit. parenchym. Ostali cerebralni živci u redu. Refleksi tetiva i kožni vrlo živahni. Nalaz u krvi WaR i ostale sve probe kompletno pozitivne. Nalaz u likvoru: limfocitoza 35/3, sveukupna bjelančevina po Brandberg-u 045%. Kafkini brojevi povećani, zlatna reakcija pokazuje izraženu paralitičnu krivulju. WaR i ostale probe kompletno pozitivne. Bolesnica je duševno za svoje godine prosječno dobro razvijena, školsko znanje nešto defektno. Nema smetnja u govoru. Provedena malarična kura kvotidijalnoga tipa s nasljednom antiluetičnom kurom sa solusalvarsanom i bismutom. Bolesnica je malariju i salvarsan odlično podnašala. Malarija je vrlo lako prekinuta. Temperature su se kretale stalno oko 40, vrlo pravilno, što baš u to vrijeme kod drugih paraliza odraslih nije bilo, i ako je bila malarija istoga podrijetla. Pri odlasku bolesnica je mnogo sabranija, pristupačnija, psihično svježija. Slč. br. 3. S. M. sada je 14 godina. Prvi puta na klinici od 17. I. do 16. III g. Bivši đak gimnazije. Baka sa strane majke umrla od progresivne paralize, majka pri pregledu imala pozitivnu Wassermann-ovu reakciju. Otac: Nepoznato. Jedino je dijete. Prije oboljenja psihično bio nešto razdražljiv, ali bez jasnijih poremećaja. Prebolio neke dječje infektivne bolesti, a poslije škrleta u četvrtom razredu osnovne škole počelo se dijete duševno mijenjati. Izgubio je pamćenje, postao je jako razdražljiv, teško je govorio, disartrično, prestao, je dobro čitati, pisati, ukratko nije bio više za školu i ako je bio prije toga najbolji đak u razredu. Žali se od onda na glavobolje. Srednje visine, gracilne građe, mršav, blijede kože. Na srcu lagani presistolični šum. Koreatične kretnje na ustima, rukama i nogama, koje imadu kadgod i tip atetoidnih kretnja. Lagana ptoza obih vjeđa, zjenice su široke, nepravilne, na svjetlost vrlo tromo i neizdašno reagiraju, nešto bolje na akomodaciju. Refleksi tetivni i kožni su svi živahni, patoloških refleksa nema. Duševno je bolesnik prilično, na prvi pogled dobro komponiran, orijentiran, no asocijacije i tok misli trome. Nalaz u likvoru I8/3, sveukupna bjelančevina po Brandberg-u 0'62%. Kafkini brojevi povećani, BWR i druge reakcije u krvi i u likvoru vrlo pozitivne. Zlatna reakcija i s mastiksom pokazuje dosta široku paralitičnu krivulju. Poslije provedene malarične kure provedena je antiluetična kura kod kuće. Poslije tri mjeseca došao je ponovno na kliniku u sličnom psihičnom stanju, pa je provedena ponovno malarijska kura s antiluetičnom. Iza ove psihično se mnogo više popravio, disartrija se također popravila, a i koreatično atetotičnih pokreta nije se više opažalo. Sedam mjeseci iza prvoga primanja bio je nalaz u likvoru ovakav: Stanica 12/3, sveukupna bjelančevina po Brandberg-u 016%, Kafkini brojevi također smanjeni. Wassermann-ova reakcija u krvi kao i ostale reakcije slabo pozitivne. Likvor: Wassermann-ova reakcija negativna, zlatna reakcija pokazuje luetičnu klinastu krivulju. Treće primanje od 26. V. do 24. VII god. Bolesnik je primljen u svrhu kontrole, likvor pokazuje limfocitozu 47/3, povećanu sveukupnu bjelančevinu po Brandberg-u 0-14%, Kafkini brojevi mnogo povećani. Wassermann-ova reakcija kao i ostale reakcije u krvi i likvoru kompletno pozi

39 385 tivne. Zlatna reakcija pokazuje paralitičnu krivulju. Izvršena je ponovno kura s pyriferom s nasljednom antiluetičnom kurom. Četvrto primanje od 10. XII. do 15. XII god. u svrhu kontrole. Psihično je bolesnik orijentiran, jako osjetljiv, uviđavan za svoju bolest, teške disartrične smetnje. Likvor: Limfocitoza 30/3, sveukupna bjelančevina po Brandberg-u 0'23%, Kafkini brojevi prema pređašnjim smanjeni. WaR i ostale reakcije još uvijek kompletno pozitivne kao i zadnji puta. Zlatna reakcija: nešto kraća paralitična krivulja. Bolesnik deprimiran, razdražljiv, pobjegao je sa klinike, te liječenje ponovno nije moglo biti izvršeno. Peto primanje 20. V. do 1. VI god. Bolesnik je doveden u paralitičnom napadaju, u nesvjesti, soporozan, napadaj ga je zatekao na ulici. Poslije dva dana pomalo dolazi sasvim k sebi. Ispočetka neorijentiran, poslije posve orijentiran, i psihički komponiran, ne pokazuje u intelektualnoj sferi grubih defekata. Prema podacima od roditelja prije tih napadaja bio se kod kuće vrlo oporavio, govor postao sasma jasan, pisao i čitao knjige, učio vrlo dobro. Baš prije napadaja, koji ga je zatekao na ulici bio se sav smeo, rastrešeno i nelogično odgovarao i razgovarao, motorno postao nemiran. Likvor: Limfocitoza 9%, sveukupna bjelančevina po Brand. O'42%, Kafkini brojevi abnormalno povećani. Nalaz u krvi po WaR vrlo pozitivan kao i ostale reakcije, jednako i u likvoru. Zlatna reakcija pokazuje široku i duboku paralitičnu krivulju. Pored dosadanjeg somatskog nalaza postoji laka pareza desnog facijalisa i desnog hipoglosusa. Za vrijeme boravka bolesnik se nešto smiruje, govor se nešto popravlja. Inokuliran prije odlaska malarijom, koja se javlja 14. dan po izlazu kad je ponovno primljen. Napadaji malarični su vrlo izdašni preko 40 temperature, slezena se dade pipati 3 prsta ispod luka rebara. Napadaji spontano prestaju poslije 7 napadaja, našto je nadovezana antiluetična kura. Bolesnik je pri izlazu orijentiran, miran, sjećanje i pamćenje u redu, ideja bolesnih nema. Otpušten kući s preporukom, da se vrati nakon izvjesnog vremena. Slč. br. 4. T. V. 20 godina star, neoženjen, đak. Bio na klinici od 15. I. do 23. V Dvije godine prije toga majka BWR u krvi pozitivna. Pred tri godine opazili su roditelji, da bolesnik teško uči u gimnaziji. Uzeli su ga iz škole i dali ga u druge zanate, no nigdje nije izdržao. Bio je apatićan, slabe volje. Prije 11/2 godine pretražena mu je krv po Wassermann-u i bila je pozitivna. Radi toga je liječen specifično. U toku specifične kure počeo je teže govoriti. Iza toga je prošao malaričnu kuru prije godinu dana, no govor mu je postao još slabiji. Postao je nepristupačan, nestrpljiv, nema nikakove uviđavnosti za bolest. Na ulici navodno je imao neki napadaj s nesvjesticom vjerojatno paralitični napadaj radi čega je bio dopremljen kući. Visok, tanak, primjereno hranjen. Zjenice vrlo široke, ne reagiraju ni na svijetlo ni na akomodaciju. Papile nervi optici na oba oka temporalno nešto izblijedile. Ostali cerebralni živci u redu. Refleksi kožni i tetiva živahni. Nalaz u krvi: BWR negativna, MR vrlo pozitivna. Nalaz u likvoru: Laka limfocitoza, lako povišenje bjelančevine. BWR pozitivna. Zlatna reakcija pokazuje slabu paralitičnu krivulju. Reakcija s mastiksom pokazuje klinastu krivulju. Bolesnik je izdržao 9 malaričnih napadaja, iza čega je nastavljeno liječenje po Swift-Ellis-u. Po izvršenom liječenju bolesnik prilično besmisleno govori, mlješće i žvače, euforičan, labilnoga afekta, pamćenje mu je prilično održano, no ostale psihične funkcije znatno oslabile u smislu demencije. Postoji izvjestan motorni nemir. Preveden u duševnu bolnicu. Slč. 5. H. Z. 19 godina star, neoženjen, gimnazijalac. Otac imade progresivnu paralizu s tabičnim simptomima, majka zdrava. Bolesnik je u zadnje vrijeme postao vrlo nervozan, dobro učio u školi. Prema izjavi okoline nije pokazivao nekih naročitih defekata psihičnih. Osrednjega uzrasta, primjereno građen. Zjenice ne reagiraju na svijetlo, a vrlo tromo na akomodaciju. Desna je zjenica veća od lijeve. Refleksi tetiva i kožni su vrlo živahni, patoloških refleksa nema. Postoji lagana asimetrija inervacije lica. Psihično dosta rastrešen, lako zaboravljiv, slabo spava. Nalaz u likvoru: Nema povećane limfocitoze, sveukupna bjelančevina nije povećana. WaR i ostale reakcije u krvi kompletno vrlo pozitivne, u likvoru negativne. Zlatna reakcija pokazuje duboku paralitičnu krivulju, dok reakcija s mastiksom pokazuje luetičnu krivulju. Malaričnu terapiju podnaša bolesnik vrlo dobro kao i antiluetičnu. U svrhu kontrole došao je bolesnik poslije 9 mjeseci ponovno na pregled. Osjeća se vrlo dobro kao prije. Kontrola likvora pokazuje nešto povećanu sveukupnu bjelančevinu, zlatna reakcija pokazuje kratki luetički klin, a WaR u krvi je i dalje pozitivna, u likvoru negativna. Na daljnu kontrolu bolesnik nije došao. S. H. 7. godina star, brat Z. H. ne pokazuje nikakovih znakova ni kliničkih ni bioloških od kongenitalnog luesa. H. M. 15 godina stara, sestra gornjih ne pokazuje klinički nikakovih znakova kongenitalnog luesa, tek u likvoru postoje izvjesni tragovi, jer je sveukupna bjelančevina nešto povećana. Kahn-ova reakcija neodređena. Slč. br. 6. M. L. Imade 17 godina. Bio u bolnici od 3. VII. do 10. VIII Pradjed bolesnikov bio teški alkoholičar, otac bolesnikov negira svaku veneričku infekciju, majka je dva puta rodila a jedanput pobacila. Porod bolesnikov bio je normalan. Počeo je hodati i govoriti u drugoj-trećoj godini, a te sposobnosti je izgubio u dvanaestoj godini. Patio je u djetinjstvu od noćnog straha. Intelektualno je bio zaostao, ali je ipak pored toga svršio osnovnu školu. Bolest je počela time, da je bolesnik iza takovog jednog noćnog napadaja straha postao nemiran, bacao se po krevetu, postao plašljiv, i od onda posvema nepristupačan i nesocijalan. Počeo je sve manje govoriti, dok je sasvim na kraju prestao. 8 mjeseci iza toga prestao je i sam jesti. Sada ne zna se ni obući, ni svući, ne zna jesti, nečist je, ne zna pravo otvarati usta, bulji pred sebe, viče bez razloga. Negativističan je, plašljiv, na pitanja ne odgovara. Zjenice su nejednake, desna je veća od lijeve, desna neokrugla. Lijeva reagira na svijetlo vrlo tromo i slabo, a desna je ukočena. Na akomodaciju reagira tromije. Refleksi tetiva i kožni povišeni. Lumbalna punkcija daje slijedeći nalaz: Limfocitoza povećana, povišena sveukupna bjelančevina. WaR pozitivna, krv: reakcije jako pozitivne. Mjesec dana iza primanja bolesnik podliježe pneumoniji i pleuritidi, koja se komplicirala na liječenje tifusnom vakcinoni. Obdukcijoni nalaz: Gangraena lobi superioris sinistri pulmonum conséquente empiemate. Pericarditis serofibrinosa. Pneumonia crouposa. Hydrocephalus internus chronicus. Ependymitis granularis. Leptomeningitis fibrosa. Degeneratio adiposa myocardii. Tumor lienis acutus. Slč. br. 7. M. L. 14 godina star. U bolnici od 4. IV. do 12. IV g. U najranijem djetinjstvu imao osip po tijelu i čireve. Zube je dobio mnogo kasnije, prohodao je sa 2 godine, disao je uvijek teško. Zubi su mu nepravilno rasli, bili su maleni, kržljavi i šiljasti. Progovorio je tek u trećoj godini. Do svoje 7. godine bio je psihično dosta zdrav, no zaostajao je u razvitku duševnom prema ostaloj djeci.

40 386 Od 7 godina se počeo mijenjati, postao je nevaljan, u školi nije nikada učio, nije napredovao, bio je nemaran, napadao je učiteljicu, nije pokazivao nikakovog interesa ni za što lijepoga ni dobroga. Cesto se uzbuđivao, te dobivao upravo napadaje bjesnila za vrijeme kojih nije pazio kuda udara. U zadnje vrijeme dobivao je često napadaje nesvjestice za vrijeme kojih nije znao za sebe. Infekcija sifilisa postoji kod majke, navodno 20 godina unazad, što bi značilo 6 godina prije poroda bolesnikova. Liječila se svega tri godine i liječnici su joj rekli da je zdrava. Prvo dvoje djece navodno zdravo, navodno i troje djece iza bolesnika zdravo osim jednog abortusa. WaR pregledana još prije dolaska bolesnika u bolnicu bila je u krvi pozitivna. Bolesnik je zaostao u razvitku. Lijevi očni raspor je širi od desnoga. Ptoza desne vjeđe. Zjenice su nejednake, lijeva veća od desne, lijeva neokrugla. Reakcija na svijetlo desno je minimalna, a lijevo ne postoji. Na akomodaciju troma na obadva oka. Kretnje očiju slobodne, inervacija lica lijevo nešto slabija. Ispruženi jezik deviira na lijevo. Govori spontano nejasnom artikulacijom, disartrično nerazumljivo, vrlo je smeten, smije se bez razloga, inteligencija oslabljena, vjerojatno i slabo razvijena, školsko znanje vrlo oslabilo. U toku boravka u bolnici imao je bolesnik vrlo često napadaje epileptičkog tipa, ponašao se vrlo blesavo. Provedena je kod njega terapija s tifusnom vakcinom, koja nije dovela ni do kakovog rezultata. U jednom napadaju bolesnik je umro. Nalaz u likvoru bio je u svim reakcijama pozitivan, krv je bila također vrlo pozitivna. Obdukcijoni protokol ne prileži. Slč. br. 8. I. D. 20 godina stara. Bila u bolnici od 31. X do 23. VII g. Otac umro navodno od tuberkuloze, bio veliki pijanica. Majka živi, navodno zdrava. Rodila je 12 puta od toga živo ostalo četvero, drugo umrlo većinom odmah iza poroda. Bolesnica je nastarija i prvo dijete. Druga braća i sestre, koje su žive navodno zdrave. Bolesnica je uvijek bila zdrava, učila je u školi dobro i svršila 4 godine osnovne škole. Menstruacija u 14. godini bila prije u redu no g. sasvim izostala. Po svršetku škole bila je namještena u nekoj fabrici. Prije dvije godine opazila, da na lijevo oko slabije vidi, ali poslije i na desno. Osobno orijentirana, odgovara dosta spremno na pitanja, no ponekada malo rastrešeno. Kritika dosta oslabila, intelektualna sfera također. Još prije dolaska u bolnicu počela je lutati po gradu, krasti po dućanima, no kasnije je poricala da je to ćinila. Somatski postoji infantilizam. Strabismus divergens paraliticus desno. Zjenice su nejednake, desna šira od lijeve, obadvije su sasvim ukočene na svjetlost i akomodaciju. Na obje papile postoji atrofija n. optici. Ptoza desne gornje vjeđe. Refleksi patelarni lijevo jače izraženi nego desno, ahilove tetive jednaki. Babinski negativan. U toku boravka postaje bolesnica sve više nemirna. Intelektualno sve više i više propada. U takovom stanju otpuštena je kući. WaR u krvi vrlo pozitivna. Nalaz u likvoru: Jaka limfocitoza, sveukupna bjelančevina povećana, sve reakcije pozitivne. Liječenje s tifusnom vakcinom i antiluetično nije dovelo do nikakovog rezultata. Slč. br. 9. N. W. 17 godina star, bio u bolnici od 8. XI do 12. V g. Prebolio škrlet, išao u školu, navodno učio dobro. Prije godinu dana postao nervozan, počeo slabo da vidi, te mu liječnik zabranio čitanje. Govor disartričan, nerazumljiv. Orijentiran u mjestu i vremenu. Intelektualno oslabio. Kritika umanjena. Tjelesno slabo hranjen, infantilan. Zjenice: Lijeva mnogo šira od desne, desna neokrugla, lijeva ekscentrična. Na svijetlo i akomodaciju gotovo ništa ne reagiraju. Bolesnik gotovo ništa ne vidi, postoji atrofija n. optici na obadvije strane. Patelarni refleksi obostrano pojačani. Hod spastičan, hipertonija u svim zglobovima. Babinski na obadvije strane pozitivan. Likvor pokazuje limfocitozu 24/3, sveukupna bjelančevina jako povećana. WaR u krvi negativna, u likvoru vrlo pozitivna. U toku boravka bolesnik psihički sve više propada, pismo pokazuje tipični nalaz kod paralitičara. Paralelno s mozgovnim procesom razvija se i tuberkulozni proces na plućima. Obdukcijoni nalaz: Hydrocephalus externus. Leptomeningitis chronica, fibrosa. Hydrocephalus internus. Ependymitis granularis. Atrophia cerebri. Tuberculosis cavernosa lobi superioris et medii dextri. Bronchopneumonia lobi inferioris dextri etc. Slč. br. 10. J. A. 16 godina stara, neudata, učenica škole, bila u bolnici prvi puta od 21. VI. do 4. IX god., a drugi puta od 20. I. do 22. III god. Mati umrla u porodu s četvrtim djetetom. Otac je živ, imade tabes doralis, koji je klinički i biološki utvrđen. Bolest je počela nakon neke uzbuđenosti iza čega je dobila bolesnica nesvijest, vrtoglavicu, omaglicu, navodno je imala vidne halucinacije. To je trajalo izvjesno vrijeme kad je upućena u bolnicu u Karlovac. Tu je bolesnica bila euforična, lascivna, govorila o svojim navodnim ljubavnicima. Inteligencija onda još nije bila oslabljena, kritika je bila vrlo slaba. U bolnici kamo je primljena iza toga bolesnica je bila orijentirana u svakom pogledu, afektivno vrlo euforična, u toku govora pokazivala je izvjesne grandomanske ideje, intelektualna sfera pokazivala je izvjesno oslabljenje. Somatski je bila dobro građena bez infektivnih crta. Zjenice su široke, ne reagiraju na svjetlost i na akomodaciju. Na obje strane plućiju početni tuberkulozni proces. Refleksi tetiva i kožni vrlo živahni, patoloških refleksa nema. Likvor pokazuje jaku limfocitozu il k, sveukupna bjelančevina vrlo povećana. WaR u krvi i likvoru jako pozitivna. Obzirom na proces na plućima provedena je oprezna terapija s tifusnom vakcinom i antiluetičnim sredstvima, te je bolesnica s izvjesnim poboljšanim stanjem otpuštena u kućnu njegu. Pri ponovnom primanju gotovo 5 godina poslije odlaska iz bolnice je tjelesni i psihični nalaz vrlo desperatan, bolesnica se osjeća potpuno slaba, potpuno je omršavila, govori sama sa sobom, mora je se hraniti, tu i tamo imade vidne i slušne halucinacije. Smrt uslijed tuberkuloze pluća. Obdukcijoni nalaz ne prileži. Slč. br. 11. N. K. 8 godina stara, učenica osnovne škole. Otac umro od apendicitide, majka navodno zdrava. Preboljela razne dječje bolesti. Bila na klinici od 26. II. do 26. III g. Godine oboljela na očima. Tom je prilikom konstatirana pozitivna WaR u krvi god. pri pregledu konstatirana je teška rahitis. Liječena je antiluetično. Od god. prigodom škole prvi puta je dobila napadaj nesvijesti. Kasnije su ti napadaji učestali, tako da je morala ostaviti školu. Majka priznaje spontane abortuse u nekoliko mahova. Troje djece navodno zdravo. Sada imade majka pozitivnu WaR. Bolesnica je gracilna, zubi su Hutchinson-ovi. Postoje rahitični defekti. Hodanje je karakterizirano širokim njihanjem desno i lijevo. Postoje maculae corneae, zjenice su nejednake, samo je lijeva jako razvučena. Lijeva tromija i reagira na svjetlost više nego desna. Atrophia n. optici incipiens. Postoji slabost lijeve grane facijalisa. Refleksi patelarni i ahilovih tetiva vrlo živahni. Postoji disartrija. Psihično je bolesnica stalno nemirna, skakuće naokolo. Intelektualne sposobnosti smanjene. Za vrijeme kliničkog boravka nije imala nikakovih napadaja. Likvor: laka limfocitoza, lako povećanje bjelančevine. WaR u likvoru i u krvi kao i ostale reakcije vrlo pozitivne. Zlatna reakcija pokazuje početnu paralitičnu krivulju.

41 387 Slč. br. 12. A. S. 19 godina stara, neudata, bez zanimanja, bila na klinici od 9. IX. do 25. IX god. Kao malo dijete imala grčeve. Jedva svršila prvi razred osnovne škole, jer je morala da izostane radi teških glavobolja i uslijed toga nije bila sposobna ni zašto. Prije 4 godine bila u bolnici gdje je nađena WaR pozitivna u krvi. Liječena je antiluetično. Majka ju je dovela radi toga jer duševno propada, jer nije sposobna ni za kakav posao, te se sve više pogoršava. U izvjesnoj mjeri je duševno zaostala u najranijem djetinjstvu. Srednje visoka, primjereno građena. Imade Hutchinson-ove zube. Postoji ataksija, hiposenzibilitet po čitavom tijelu. Zjenice su nejednake, obje lagano razvučene, reagiraju vrlo tromo na svjetlost i akomodaciju. Pri govoru grimasira, psihično komponirana za svoju dobu. WaR u krvi i ostale reakcije vrlo pozitivne. Refleksi tetiva i kožni su vrlo živahni. Provedena je malarična kura s antiluetičnom terapijom, nakon čega su glavobolje popustile. Slč. br. 13. N. I. 16 godina star, bravarski naučnik, bio na klinici od 9. IX. do 1. X god. Otac i majka navodno zdravi. Svršio osnovne škole g. imao navodno neke pjege u svojoj drugoj godini poslije čega se liječio sa crnom mašću. Prije 5 godina imao neke ranice uz bijele mrlje oko zubiju, nakon čega je liječen neosalvarsanom. Otac priznaje sifilis, kojéga je imao god. Ostala djeca navodno zdrava. Bolesnik se u prvom djetinjstvu tužio na glavobolje, koje su bile s vremena na vrijeme sve jače. Sa 8 godina postao kratkovidan, što se je također sve više pogoršavalo. Postao je povučen u sebe, često plače, izgubio svaku volju za posao, malo priča. Prema izvještaju liječnika imao god. luetične papule na ustima. Usprkos liječenja je WaR u krvi pri višekratnom pregledu uvijek bila vrlo pozitivna. Dobro razvijen tjelesno, imade Hutchinson-ove zube. Postoji neka hiperestezija na čitavom tijelu. Zjenica desna veća od lijeve. Desna posve ukočena na svjetlost, lijeva reagira, na akomodaciju obadvije. Refleksi patelarni i ahilovih tetiva vrlo oslabljeni. Psihično vrlo nemiran, skače, slabo spava, svašta brblja. U toku malarične kure se smiruje i napušta kliniku poslije provedene antiluetične kure tjelesno i duševno dosta oporavljen. Likvor pri dolasku: postoji velika limfocitoza, silno povećana bjelančevina. Kafkini brojevi mnogo povećani. WaR i sve ostale reakcije u krvi i u likvoru vrlo pozitivne. Zlatna reakcija pokazuje izrazitu paralitičnu krivulju. Slč. br. 14. J. S. 6 godina star, sin podvornika, bio na klinici od 19. X. do 26. X godine. Roditelji navodno zdravi, drugo dijete zdravo, nije bilo abortusa, ni mrtvo rođenih. Roditelji opažaju od druge godine bolesnikove, da zaostaje u razvitku i od tada da je počeo da gleda jednim okom krivo. Nije dobro govorio, nije mogao ništa naučiti, ni brojiti ni moliti, ni pamtiti ime svoje sestre. Bio je uvijek nečist. Prohodao je sa dvije godine. Bio vrlo razdražljiv, nemiran, grabio sestru za grkljan, smijao se i srdio bez ikakvog razloga. Spavao je dobro. Tjelesno dobro razvijen, postoji strabismus convergens. Zjenice reagiraju vrlo tromo na svjetlost a i na akomodaciju, nejednake su i okrugle. Refleksi kožni i ahilovih tetiva su živahni, hipoglosus deviira na lijevo. Govor otežan. Atrofija n. optici na oba oka. Nalaz u likvoru pokazuje minimalnu depresiju kod mastiksove reakcije. WaR u likvoru i u krvi nije pozitivna. Poslije provedene punkcije odlazi bolesnik kući, duševno potpuno zaostao, teško imbecilan, s potpuno oslabljenim vidom. Slč. br. 15. I. J. 7 godina staro dijete. Bilo na klinici od 25. IV. do 26. IV god. Otac alkoholičar, majka imade slabo pozitivne reakcije u krvi. Jedan prerani porod. Od rane mladosti zaostao u živčanom razvoju, prohodao s jednom godinom, u drugoj godini dobio osip po vratu, po opisu pustule sa seroznom tekućinom i liječio se u bolnici. Od onda imade bijele pjege po vratu. Od rane mladosti pati od grčevitih napadaja s gubitkom svijesti. Poznaje roditelje, sam jede, govori dosta dobro. Uredan je i čist. Voli, da se sam igra, ne voli drugu djecu. Zubi defektni, nos napadno širok i sedlast. Sada je psihomotorno nemiran, miče rukama i nogama bez ikakove potrebe i smisla. Zjenice reagiraju na svijetlo i na akomodaciju dosta dobro. Postoji disartrija. Refleksi kožni i tetiva vrlo živahni. Psihično vrlo defektan, zaostao. Slabo spava. Naloge često ne izvršava. Likvor: laka limfocitoza, sveukupna bjelančevina nešto povećana, reakcija zlatna i reakcija mastiksova nije patološka, WaR i ostale reakcije u krvi vrlo pozitivne. Slč. br. 16. B. H. 30 godina star, musliman, oženjen, iz Bosne. Bio u bolnici od 26. VI. do 15. IX god. Bolestan je od godine. Otac je imao progresivnu paralizu i umro. Bolest je kod njega počela tako, da je nekritički počeo bacati novac, postao je rasijan duševno i stao napadati na ženski spol. Pri dolasku u bolnicu poriče da je ikada imao kakove veneričke bolesti, duševno je defektan, ali ipak dobro računa. Dobro hranjen. Zjenice su uske, reagiraju vrlo slabo na svjetlost i akomodaciju. Postoji drhtanje ličnih mišica. Refleksi tetiva i kožni vrlo živahni, patoloških refleksa nema. Isti dan u večer pri dolasku postao je vrlo nemiran, posve disorijentiran. Ovakovo deliratno stanje traje naizmjence i pokraj malarične kure i u jednom malaričnom napadaju umire od pneumonije. Obdukcijoni nalaz tipičan za progresivnu paralizu. Slč. br. 17. M. P. 14 godina star. Na klinici bio od 6. X. do 1. XI Došao liječniku uslijed slabljenja vida. Atrofija n. optici obostrano. Arefleksija na donjim ekstremitetima. Po liječenju otpušten poboljšan. Analiza slu č a je v a. Uočimo Ii najprije kliničku sliku iznešenih slučajeva juvenilne paralize vidimo, kako su to već i drugi autori vidjeli (Schmidt-Kraepelinova, Bumke, Kl i en eb er g e r ), da se ova ipak u glavnom razlikuje od psihičkih slika akvirirane paralize kod odraslih. Većina slučajeva karakterizirana je demencijom naročito n. pr. slučaj broj 6, koja često imade karakter duševne slaboumne zaostalosti. To se obrazlaže time, što se dječji mozak nije mogao još da razvije i dovoljno diferencira, te se tako nije mogla ni da razvije ona velika produktivnost, niti intelektualni kapacitet, a ni množina misli, ni elastičnost produktivnosti kao kod odraslih. U vezi s tom psihičnom infantilnosti, koja se ističe i u drugim sferama duševnog života, naročito u afektivnoj, bit će i pomanjkanje bolesnih ideja. Bolesne ideje i to grandomanske pokazivala je samo naša bolesnica J. A., koja se odvajala od ostalih slučajeva juvenilne paralize time, što su kod nje postojale vrlo jaka euforija, hipomanije i lascivnost, te se time približavala po svojoj formi bolesti odraslim slučajevima progresivne paralize. Obrazložiti bi se to dalo tako, što je možda vrlo

42 388 rano i dobro bila duševno razvijena nije bila ni infantilna, a razorno djelovanje kongenitalnog luesa je kasnije započelo. Za razliku od drugih slučajeva kod kojih je započelo ranije, gdje se čak već u najranijem djetinjstvu zapažala izvjesna duševna zaostalost. Razumije se, da ni kritika ni intelektualne sposobnosti, ni sjećanje ni pamćenje ne mogu se mjeriti onim mjerilom kako se to radi kod odraslih paraliza, ipak se to bar mora činiti tako kako to činimo kod ocjene slaboumnosti kojima ova stanja mnogo sliče. Na onu već spomenutu infantilnost upozoravaju mnogi autori a naročito Lorain, po kojemu je i nazvana. Sa tom su u vezi i neke karakteristike ličnosti bolesnika s juvenilnom paralizom, te izvjesne crte (kretnje, način, izražavanja shvatanja, djelovanja, reagiranja itd.) i u 20. godini potsjećaju na dječje alire i načine. U tim slučajevima možemo govoriti o duševnoj konstitucijonalnoj manjevrijednosti. Afektivitet je u svim slučajevima bio dirnut, obično i najčešće u smislu afektivnog otupljenja, rjeđe razdražljivosti, labilnosti, a nekad i prave depresije (slučaj 13.) Euforija prava bila je najviše izražena u već citiranom slučaju br. 15 eventualno i br. 4, gdje je bila izražena prava hipomanija rijetka kod juvenilne paralize. Čini se da je kod juvenilne paralize češća depresija nego euforija. Pojave straha su se također nekad javljale vezane uz konstitucijonalne osebine, vjerojatno psihopatskoga karaktera. Psihomotorni nemir nije bio rijedak kod naših slučajeva, i ako bi očekivali kraj otupljenja afekta izvjesnu smanjenu aktivnost. No taj nemir bio je u većini slučajeva pojava infantilnoga karaktera tj. reaktivne prirode. Samo ponekad bio je izražaj neke dublje uzbuđenosti, ovisne od promjene cjelokupne duše kao kod odraslih. U vezi s promjenom karaktera mogli bi eventualno i spomenuti slč. 8. gdje bolesnica prije oboljenja vrlo korektna, poslije prvih pojava bolesti počima najednom krasti. Svakako će tu poremećaj intelektualne sfere utjecati na moralno etičko shvatanje i otkočavanje socijalnih spona, kako to često viđamo i kod odraslih progresivnih paraliza koje nerijetko time i započinju. Pravih shizofrenih simptoma nijesmo našli pa ni poslije liječenja hipertermičnog, naročito malarijom, i ako to biva kod odraslih. Halucinacije je opet samo pokazivala bolesnica A. J. (slč. 10) jednako vidne kao slušne. Pravog tumačenja zato ne bi imali izuzev tu mogućnost, da se je metaluetični proces specijalno lokalizirao u nekim dijelovima mozga, ili se tu radilo o u tim dijelovima mozga paralelnom luesu. Autističkoga povlačenja u sebe, automatizma, pravoga stupora i uopće katatonih simptoma nije gotovo pokazivao ni jedan slučaj. Možda bi takovom shizofrenom sindromu najviše odgovarao slč. br. 6, no tu se radilo već o konačnom stadiju procesa, eventualno u slučaju 12. i 13., gdje je postojala povučenost, no više depresija. Zaokružavajući prikaz psihične slike naših slučajeva juvenilne paralize, treba da kažemo još koju riječ i o psihičnoj slici, koja je postojala prije nego se je bolest počela da jasno razvija. Izuzev neke slučajeve gdje se anamnestički naročito ističe da se bolesnik počeo da mijenja, vrlo često se uz infantilističku sliku psihe ističe prava duševna zaostalost pa i imbecilnost. Neki autori nijesu voljni, da tu zaostalost uvijek dovedu u vezu s luesom i ako je ta najplauzibilnija, nego je uzimaju više parasifilitičnom pojavom. Kod juvenilne paralize osobito se ističu neurološki, organski simptomi. To je već i Alzheimer vidio, te je kombinaciju juvenilne paralize s tabičnim simptomima i drugim neurološkim simptomima smatrao češćom nego kod odraslih paraliza. Od organskih sim p toma bi gotovo na prvo mjesto postavili sindrom epileptični, eventualno i apopleksični. Možemo ga nazvati i paralitičnim. Upada najviše u oči, i od naših 16 slučajeva bio je taj sindrom izražen u 5 slučajeva. Epileptični napadaji raznih tipova najčešće u početku lokalnog karaktera kasnije su generalizirani a nastaju uslijed specijalne osebine reaktivnosti i grčevite sklonosti dječjega mozga, na razne patološke uzroke. Neki put su ti napadaji samo lake nesvjestice. Ipak su neki autori skloni tome da te napadaje dovedu u vezu s čestim istovremenim cerebralnim luesom mozga, endarteritične forme i hidrocelfalijom. Kod nekih slučajeva započinje i manifestacija juvenilne paralize s epileptičnim grčevima, često i par godina ranije prije demencije. Ti slučajevi imadu dugi tok, slično nekim slučajevima odrasle progresivne paralize. Demencija se i pri ovim odraslima nastalom na bazi akviriranog luesa razvija lagano ali se više razvijaju neurološki simptomi, te smrt ne nastaje u marazmu i demenciji nego obično u epileptično-paralitičnom napadaju. I pri tima slučajevima tumači se to time, da je više razvijen istovremeni endarteritično luetični proces, nego parenhimatozni metaluetični. Od daljnih motornih poremećaja vidjeli smo otežani hod ili uslijed poremećaja vjerojatno cerebeiarnoga (slč. 12.) ili kombinaciju s tabičnim simptomima, ataksijom i hipotonijom (slč. 11. i 13.) ili kombinaciju s poremećajem postranih piramidnih puteva sa spastičnim hodom i Babinski-jevim refleksom, hipertonijom (slč.

43 389 9.), što se viđa još rjeđe od prve kombinacije, i ako Bostroem misli obratno. Slč. 3. je interesantan s atetotično-horeatičnim pokretima, koji nemaju doduše pravu sliku horeje ili atetoze ali su ovoj slični (Nonne, Stöc k e rt). Vjerojatno nastaju ti pokreti ipak uslijed vaskularnih promjena u striopalidarnom sistemu kao što viđamo često kod mladih individua i pri drugim infekcijama uslijed specijalne sklonosti i afiniteta tog dijela mozga za reakciju na neke nokse. Kod odraslih su te kretnje uopće rijetke, a kod progresivne paralize naročito, iako se pri histološkom pregledu često nalaze promjene i u supkortikalnim ganglijama. Tremor smo također vidjeli u jednom slučaju, što je daleko rjeđe kod odraslih paraliza gdje je vrlo čest. Bostroem spominje kombinaciju diplegije, paraplegije, Little-a pa i monoplegije s kasnijim kontrakturama u konačnom stadiju. Pravih uzetosti ekstremiteta nije bilo u našem ni jednom slučaju. Inače su motorni putevi bili adekvantno poremećeni onima kod odraslih progresivnih paraliza. Tamo gdje su nešto više bili izraženi tabični simptomi, refleksi su bili diferentni, slabiji, no u većini slučajeva postojala je hipertonija i hiperrefleksija. Pokretanje, ponašanje i hod bolesnika je imao često nešto infantilnog i nespretnog. Vjerojatno najčešći i najvažniji, možda i najpatognomičniji sindrom juvenilne paralize, vrlo vjerojatno u mnogim slučajevima i kongenitalnoga luesa, koji uzrokuje juvenilnu paralizu i tabes su smetnje u zjenicama. Tu se nalaz razilazi od nalaza kod odraslih progresivnih paraliza u toliko, što je kod prvih najčešći simptom Argyll-Robertson, dok je prema većini autora (S c h m idt-krae p el in-ova, Nonne, S t ök e rt) pri juvenilnim paralizama najčešća kompletna uzetost zjenica i na svjetlost i na akomodaciju. U našim slučajevima bila je kompletna uzetost u 6 slučajeva, a pogotovo posvemašnja uzetost na akomodaciju uz ukočenost na svjetlost u daljnih 6 slučajeva. Kod 12 slučajeva dakle, a to su gotovo svi slučajevi, bila je izražena posvemašnja ukočenost ili je postojala tendencija razvitku ove. U jednom slučaju postojao je tipični A r g y l l -R o b e r t s o n - o v fenomen, a tek u jednom slučaju su zjenice prilično reagirale. Taj je slučaj (15.) u toliko različan od drugih, što je likvor bio vrlo malo alteriran kraj pozitivne WaR u krvi psihični simptomi bili su također manje izraženi gdje je vjerojatno prevladao više vaskularni proces. Forma zjenica je u većini slučajeva bila nepravilna. Kod polovice slučajeva su bile zjenice anizohorične. Svega u tri slučaja bile su paralitično midrijatične, što se ne slaže i s nalazom Hussle-ovim, koji ih je nalazio češće. Kod odraslih smo nalazili i mi tu pojavu češće. Interesantno je, da nijesmo nalazili miotičnih zjenica kod naših slučajeva, pa ni ondje gdje su bili izraženi donekle tabični simptomi. Smetnje pokretnih živaca očnih jabučica (111, V, VI,) nijesu često zabilježavani kod juvenilnih paraliza a nije ih bilo ni u našim slučajevima. U dva slučaja je zabilježena ptoza, a u jednom slučaju postojao je strabismus convergens (br. 6.) a u jednom slučaju strabismus divergens (br. 3.). Ostali cerebralni živci nijesu bili mnogo tangirani, u nekoliko slučajeva zabilježene su lake pareze ličnog živca, kod odraslih su češće, a hipoglosus je također bio poremećen svega u jednom slučaju. Disartričnih i artikulatornih smetnja bilo je često kod naših slučajeva. Kod 8 slučajeva postojala je izražena disartrija, od toga je bila u jednom slučaju i prava dislalija. U jednom slučaju postojale su prave artikulatorne smetnje, i to kod vrlo mladog individua, vjerojatno zato jer kod djece ispod 10 godina nije govorna sposobnost niti obilje riječi toliko razvijena koliko kod starijih. Disartrija se nije razlikovala od one kod obične progresivne paralize u slučajevima između 13. i 16. godina, dok je kod mlađih imala neki specijalni infantilni karakter. Sposobnost pisanja bila je također poremećena u koliko su bolesnici uopće znali pisati. Što je bolesnik bio mlađi, pisanje je bilo sličnije črčkanju djece koja ne znaju pisati. Interesantno je to, da kod našeg nijednog slučaja nijesmo našli dubljih promjena endokrinih izuzev infantilizam o kojem je bio već govor. Jači simptomi endokrinih poremećaja, koje nalazimo kod juvenilnih paraliza, nastaju vrlo vjerojatno većinom uslijed kongenitalnog luesa. Početak bolesti prema istraživanjima S c h m idt-k rae p e l in o v e spada najčešće između 10. i 14. godine. Kod djevojaka bi navodno bilo inkubacijono vrijeme nešto duže. Alzheimer je obično početak bolesti imao između 15. i 16. godine. Rjeđe poslije 20. Laforce je imao navodno i slučajeva sa 30 do 33 godine. Kl ie n e b e rg-ov slučaj imao je oko 32 godine, a Targovla i S c h iff-we r t h e im er su opisali ženu od 37 godina. Tu treba da spomenemo da je Mingazzini opisao slučaj infantilne progresivne paralize s početkom u 3. godini, dok je Bertillot opisao slučaj juvenilne paralize sa 40 godina. Naši slučajevi su također većinom početak izrazitih simptoma duševnih i organsko moždanih poremećaja pokazivali između 16. i 18. godine. No bilo je i sa 8, jedanputa i

44 390 sa 12. Često su, kako smo to već spomenuli, postojale teške duševne zaostalosti i ranije, na koje su se onda kasnije nadovezali izraziti paralitični ili taboparalitični simptomi. S pravom se upozorava na one slučajeve s vrlo kasnom manifestacijom progresivne paralize, da se kod tih vrlo rano javljaju tabični simptomi, te onda tek poslije duga vremena i paralitični. Moguće je, da su raniji psihični poremećaji već bili izraz paralitičnoga procesa, ali su se stabilizirali i dalje po malo razvijali. Naš jedini slučaj kod kojega je bolest počela u 25. godini, a došao je tek u 30. godini u bolnicu je broj 16. Nažalost kod tog slučaja nije sasvim jasno da li se tu radi o običnoj paralizi, ili o juvenilnoj paralizi. Za ovu postoji samo velika vjerojatnost, jer mu je otac umro od progresivne paralize, on je sam još pri donekle sačuvanom psihičnom stanju poricao infekciju, a nije bilo znakova preboljelog primarnog afekta. No nažalost ni kongenitalnoga luesa. Imamo utisak taj da se juvenilna paraliza, čim ranije počne duže i polaganije razvija. A da su slučajevi gdje se razvija proces u pubertetu ili poslije ovog mnogo maligniji. Neki autori su mišljenja, da se juvenilna paraliza uopće brzo razvija, neki opet misle da većinom polaganije od obične progresivne paralize. Nemamo taj utisak da bi se juvenilna paraliza brže razvijala od obične progresivne paralize. Infektivni datum roditelja nijesmo nažalost u najvećoj množini slučajeva konstatirali. Neki su čak poricali. Veliki dio ih je ipak priznavao, čak je bilo moguće po nekad bilo biološki ili klinički bolesti dokazati. Nijesmo zato u mogućnosti da nešto kažemo o odnosu datuma infekcije i početka bolesti, premda bi nam datum infekcije majke naročito bio od važnosti, osobito za tumačenje juvenilne paralize u vrlo ranoj dobi, Neki autori misle, a to je i vrlo sigurno, da je pored luesa sigurno kao i kod odrasle progresivne paralize potreban i drugi faktor, koji omogućuje postanak i razvitak juvenilne paralize. Jer ne oboljevaju svi slučajevi s kongenitalnim luesom kao ni odrasli luetično inficirani od paraliza. Prema Hiibner-u oboljevaju samo 2 od sto kongenitalno luetičnih od cerebralnih sindroma (juvenilna paraliza i tabes, cerebralni lues). Prema Bumke-u svega IV2 od sto oboljevaju od juvenilnih paraliza. Prema C. Z. oboljevaju odrasli 5 od sto od prilike svih inficiranih. Prema našim iskustvima kod odraslih čini nam se, da je taj procenat bar u našim prilikama posljednjih 5 godina veći. Sigurno je, da pubertet ne igra pri postanku juvenilnih paraliza neku važnu ulogu, kako se to ponekad pomišljalo. Vjerojatno je, da i kakovi drugi egzogeni momenti ne će biti od važnosti. No interesantno je to, da je kod jednog našeg slučaja početak bolesti nastao poslije teže preboljele skarlatine, a u drugom slučaju poslije težeg uzbuđenja uslijed noćnoga straha koji je bio uslovljen psihopatskom manjevrijednosti. Vjerojatno će pored kongenitalnog luesa i njegovog razornog djelovanja na cijeli organizam pri razvitku juvenilne paralize i tabesä biti od velike važnosti teška psihopatija roditelja tj. psihopatsko hereditarno opterećenje. U prvom slučaju zabilježena je kod nas migrena majke, koja može da je i luetičnog podrijetla, psihopatskog, ali ne mora da ima s tima išta zajedničkog. U trećem slučaju progresivna paraliza bake sigurno je mogla djelovati barem na razvitak psihopatske konstitucije daljnih generacija i pored luetične infekcije, koja se prenosila preko majke na unuku ne izazvavši kod majke ozbiljnijih oboljenja. U petom slučaju je otac imao progresivnu paralizu. Jedna sestra je imala lake promjene u likvoru, koji bi dali barem naslućivati na lues hereditaria. U šestom slučaju bio je pradjed težak alkoholičar, a možda i luetičar, jer to dvoje ide često zajedno. U osmom slučaju umro je otac od tuberkuloze, ali je bio također teški alkoholičar. U desetom slučaju je kod oca postojao tabes dorsalis, a bio je i prije već težak alkoholičar. U jedanaestom slučaju osim majčinog sifilisa nema podataka. U petnaestom slučaju bio je otac također alkoholičar, vjerojatno i luetičar, a majka luetičarka. U šesnaestom slučaju nije osim progresivne paralize oca ništa poznato. Nema podataka ili su nedovoljni za sedam slučajeva. Za sada moramo gore spomenuti nepoznati drugi faktor obilježiti s nepoznanicom, upravo kao što to činimo makar i s izvjesnom skepsom kod odrasle progresivne paralize. Schmidt-Kraepelinova ističe, da se progresivna paraliza juvenilna vrlo rijetko javlja kod prvorođenih, jer da su uslijed kongenitalnoga luesa prvorođeni obično mrtvorođeni ili aborti ili u ranom djetinjstvu umru. Virus pak slabi i tako oslabljeni virus da je odgovoran za razvitak progresivne paralize. Nemamo taj dojam, da su prvorođeni rjeđe oboljeli od juvenilne paralize, iako teza da se oslabljeni virus treba smatrati odgovornim za razvitak progresivne paralize ima naučne podloge. Već zato govori to, što se kod odraslih opaža sada sve rjeđe bujnih sekundarnih kožnih manifestacija, a češće progresivnih paraliza tamo, gdje se te ne javljaju. Protiv takovog mišljenja moglo bi govoriti eventualno to, što su kod nekih slučajeva u najranijem djetinjstvu opisani sekundarni osipi na koži, naročito na čelu, a ipak se kasnije razvila juvenilna paraliza. Ta pojava bi govorila i protiv teze L e v aditi-jeve O posebnom virus nerveux. Za tu bi govorili u naša

45 391 dva slučaja progresivna paraliza ili tabes roditelja eventualno i djeda. Junius i Arndt naročito ističu, da slučajevi roditelja s progresivnom paralizom rijetko imadu djecu, koja oboljevaju od juvenilne progresivne paralize. Schmidt-Kraepelinova ističe u svom materijalu, da je polovina djece duševno zaostala, i da se tu radi o nespecifičnom zaostatku u razvitku. Ono što osobito francuski autori nazivaju parasifilitičnim sindromom. 1 u jednom našem slučaju je rahitis bila zapažena i uslijed nje poteškoće u hodu, u nekoliko slučajeva su djeca razmjerno kasno prohodala i progovorila. Ni kasniji razvitak govora ne mora imati uzrok u sifilisu jednako kao ni pavor nocturnus i ostale pojave konstitucijonalne psihopatske prirode. Neki su autori ranije te psihične nedostatke ipak uzimali kao posebne ozljede klice hereditarnim luesom. Taj pojam nije apsolutno objašnjen, a mi danas izbjegavamo u većini slučajeva da govorimo o hereditarnom luesu, nego govorimo o kongenitalnom, pa prema tomu ne možemo ni tačno biološki naučno da govorimo određeno o posljedicama hereditarnog luesa na psihične osebine i ako ih teoretski možemo dopustiti. Nema sumnje, da se smetnje psihične, a recimo i neke abnormalne osebine dječje psihe često retrospektivno bolje zapažaju, a to tek onda kada su izražene smetnje već manifestne. Roditelji ili okolina tek se onda sjećaju, da su ranije opazili neko čudno ponašanje ili afektivnu labilnost kod djeteta, no da joj nijesu posvećivali veliku pažnju. To je bilo i u nekom našem slučaju. Upala je najednom u oči promjena u cjelokupnom ponašanju, raspoloženju, pamćenju i školskom nenapredovanju ili lijenom i nemarnom obavljanju kućnih poslova, unazad su se sjetili roditelji da prije nešto nije bilo u redu. Subjektivno se bolesnici žale na neke neugodne senzacije. 1 neki naši bolesnici žalili su se na teške glavobolje, jedan je imao i migrenskih glavobolja. Homburger misli, da se kod takovih slučajeva radi o ekvivalentu epileptičkog napadaja, što bi prema našem iskustvu moglo da bude, ali se moglo da radi i o glavoboljama na bazi kongenitalnog luesa, koji uzrokuje hidrocefalus, hiperostoza itd. 0 trajanju bolesti na osnovu naših sjučajeva teško da bi mogli ne uzimajući u obzir terapiju, nešto novoga reći. Bolest traje sigurno dulje nego kod odraslih. Vjerojatno jest, da traje kraće čim je bolesnik stariji, slično kao kod odraslih. Iz našeg materijala nijesmo mogli dobiti utisak da kod ženskih traje kraće nego kod muških, kako to tvrdi Schmidt- Kraepelinova. Jednako ne možemo reći, da li se javlja juvenilna paraliza više kod ženskih ili kod muških. Schmidt-Kraepelinova misli podjednako za razliku od slučajeva odraslih paraliza gdje prevladavaju muškarci. Što je i razumljivo jer je opasnost infekcije za oba spola podjednaka. Do sada je kod odraslih opasnost infekcije bila kod žena manja nego kod muškaraca, no čini se, da se vjerojatno danas jedna drugoj prlbližuju. Tok bolesti kako se to već vidi iz do sada rečenoga je dosta različit i individualan, mnogo različitiji i raznolikiji od toka kod odraslih progresivnih paraliza. U nekoliko je slučajeva uspjelo očito terapijom zaustaviti i stabilizirati bolesni proces ili barem manifestacije ovoga. U četiri slučaja svega je nastalo poboljšanje, potpuna restitucija nikada. Jedan slučaj je bio radi progresije procesa (nemir, demencija) preveden u duševnu bolnicu. Šest slučajeva je otpušteno kući minimalno ili nikako popravljenih, a petero odnosno računajući slučaj 16., šestero je umrlo. Ovaj slučaj umro je uslijed interkurentne pneumonije š kojom se komplicirala malarična terapija. Jednako je jedan slučaj umro od pachymeningitis haemorrhagica u toku malarične kure. Jedan je slučaj umro u epileptičnom napadaju, a jedan uslijed gangrene pluća i empiema, s kojim se opet kompliciralo liječenje s tifusnom vakcinom. Dva slučaja umrla su od tuberkuloze pluća. Od smrtnih slučajeva je slučaj s gangrenom trajao svega dvije pune godine, slučaj s pahimeningitidom tri godine, a slučaj koji je umro u epileptičnom napadaju svega sedam godina. Šlučaj s pneumonijom trajao je pet godina i jedan slučaj s tuberkulozom svega godinu dana, dok je drugi s tuberkulozom (ženska) trajao tri godine. Tok bolesti teško da bi mogli uvrstiti u koji od tipova kako to činimo kod odraslih, osim slučaja 10. i 16. koji su euforični, a koji uostalom po svojem toku i daju inače po drugim znacima utisak odrasle progresivne paralize. Od smrtnih (slč. br. 5) slučajeva bio nam je na dispoziciju svega u tri slučaja sekcijoni protokol, nažalost ne i histološki nalaz. Makroskopski nalaz ne razlikuje se ničim od onog kod odraslih progresivnih paraliza, te se ne ćemo kod njega mnogo ni zadržavati. Autori Sträussler, Alzheimer, Hochsinger, Janel, Jakob misle, da se histološki nalazi progresivne paralize odraslih ne razlikuju bitno od onih kod juvenilne, tek spominju neke naročito izražene Purkynjeve stanice u malom mozgu, koji je kod juvenilne paralize više promijenjen nego kod odraslih. Serološki nalaz u krvi i likvoru je kapitola, koja zaslužuje specijalnu pažnju. Bordet- W a s s e r m a n n - o v a reakcija, a većinom i ostale reakcije kao Meinicke, Sachs-Ge-

46 392 org i, Kahn u krvi bila je od 15 slučajeva, u kojima je pravljena kod slučaja 16. nije pravljena vjerojatno uslijed teškog uzbuđenja, a jasne slike bolesti u dvanaest slučajeva većinom vrlo pozitivna. Negativna je bila u slučaju 4. i 9. gdje su ostale reakcije u likvoru bile čak vrlo pozitivne, i kod slučaja 14., gdje su reakcije u likvoru izuzev mastiksovu, koja je dala laku luetičnu depresiju, bile negativne. No u tom slučaju bili su više izraženi neurolški, tabični i taboparalitični simptomi (atrofija n. optici, disartrija), gdje često nijesu reakcije tako pozitivne, a proces se vrlo rano počeo razvijati i manifestirati. Poznati su uostalom slučajevi tabesa, juvenilne paralize rjeđe, gdje su nalazi u krvi i u likvoru negativni (Daube). 1 sami smo ih imali prilike kod odraslih da vidimo. Nalazi u likvoru su odgovarali više bolesti nego nalazi u krvi. Od 14 ispitanih likvora imali su BWR u 13 puta većinom vrlo pozitivnu. Negativna je BWR u slučaju 14. kao i krv, te u slučaju 5. lako je ovdje etiologija vrlo jasna, a i krvne reakcije su vrlo pozitivne, nije jasno zašto reakcija u likvoru također nije pozitivna. Limfocitoza i povećanje sveukupne bjelančevine mjerene većinom po metodi Brandberg-Stolnikov odgovarale su većinom BWR u likvoru. Interesantno je i to, da su u slučaju *br. 5 poslije terapije uz negativan likvor sveukupna bjelančevina i limfocitoza se povećale. Zlatna reakcija po Lange-u i reakcija s mastiksom u koliko su pravljene odgovarale su ostalim nalazima, samo su se paralitične krivulje razlikovale po svojoj dubini i širini, a poslije terapije se nekad nešto mijenjale u smjeru luetičnog klina. Opći je naš utisak, da se reakcije poslije terapije nijesu mijenjale na bolje, čak su se u jednom slučaju (br. 3) mijenjale na gore, iako se je klinička slika na momente popravljala. To znači, da je proces de facto napredovao, a drugim riječima da klinička slika ne odgovara sasvim u restituciji i restituciji patološkog procesa. Tu smo pojavu imali prilike zapaziti daleko još više kod odraslih slučajeva, da intenzitet kliničke slike ne odgovara intenzitetu biološkog i patološkog procesa. Terapija. Od 16 slučajeva bila je u 8 slučajeva, nekad i ponovno provedena malarična kura s konsekutivnom antiluetičnom terapijom. Bolesnici čim su bili mlađi čini se da su laglje podnašali malarično liječenje, t. j. groznice uopće, vjerojatno uslijed intaktnosti i dobre akcije srca. Imamo utisak, da su bolje podnašali nego odrasli. Nažalost efekat liječenja nije bio velik. Bez obzira na smrtne slučajeve, koji su nastali uslijed slučajne komplikacije, svega se je malo trajnije popravilo u jednom jedinom slučaju somatsko neurološko stanje. U nekim slučajevima, a to naročito u slučaju br. 3, gdje je više puta ponavljano liječenje, dobilo se utisak, da je djelovanje malarično i specijalno hipertermičnog liječenja pa i kombinirano s antiluetskim vrlo prolaznog efekta. Zato smo voljni podijeliti mišljenje s onim autorima, koji skeptično gledaju na uspjehe liječenja juvenilne paralize, skeptičnije nego pri liječenju odraslih paraliza. Tumači se to time, da je proces pri juvenilnoj paralizi mnogo intenzivniji, nego kod odraslih obzirom na mozak, te da pri odraslim bivaju mnogi areali mozga ipak pošteđeni i na taj način omogućena restitucija funkcije. Proces juvenilne paralize čini se, da je difuzniji. Vjerojatno zato, što je i sam proces kongenitalnoga luesa difuzniji nekako od procesa aktiviranoga luesa. Što se tiče utjecaja terapije pri raznim afektivnim formama čini se, da i depresivna juvenilna paraliza slabije reagira na terapiju upravo kao i odrasla progresivna paraliza. Hipomanične i lako dementne bolje. Najmanje pak reagiraju oni slučajevi, gdje su psihični defekti već od najranijeg djetinjstva manifestni. Neurološki simptomi nijesu se baš kao ni pri odraslim paralizama puno popravljali. Disartrija se nekad popravljala za razliku od H einze-ovih slučajeva, pa kako neurološki simptomi gdjekoji puta dominiraju sa slikom bolesti kod juvenilne paralize razumljivo je, da je efekat liječenja malo očit. Na osnovu ovog što smo rekli prognoza juvenilne paralize čini nam se vrlo infaustna, i ako dopuštamo, da bi se po koji slučaj mogao stabilizirati liječenjem. Svakako nije liječenje pri juvenilnoj paralizi ni izdaleka tako uspješno kao kod odrasle progresivne paralize. Imamo čak i utisak, da je liječenje pri juvenilnoj paralizi uspješnije, ako se bolest kasnije pri starijim individuima manifestirala. Treba da se osvrnemo još na neke momente, na osnovu kojih smo u našim slučajevima postavljali dijagnozu juvenilna odnosno infantilna progresivna paraliza t. j. koja je nastala na bazi kongenitalnog luesa. Time je prvo pitanje razdijeljeno na dva: 1. Koji su znaci govorili za kongenitalni lues, 2. Koji za progresivnu paralizu. Mi smo u uvodu naveli znakove, koji se često javljaju u grupama ili pojedinačno. Tu ih treba samo da primijenimo našim slučajevima, da bi s izvjesnom sigurnošću utvrdili dijagnozu. 1. slč. Keratitis parenchymatosa, infantilizam, ukočenost zjenica, reakcije u krvi i likvoru. Eventualno i migrena majke.

47 slč. Lues roditelja. Maculae corneae post keratitidem parenchymatosam, atrophia n. optici, ukočenost zjenica, reakcije u krvi i likvoru. 3. slč. Progresivna paraliza bake, luetična majka, glavobolje u djetinjstvu, ukočenost zjenica, reakcije u krvi i likvoru. 4. slč. Majka luetičarka, ukočenost zjenica, izblijedile papile n. optici, nalaz u likvoru. 5. slč. Otac imao progresivnu paralizu. Ukočenost zjenica, nalaz u likvoru. 6. slč. Alkoholizam u anamnezi uz koji često postoji i luetična infekcija (F ou rn ier), psihopatska konstitucija, nalaz u likvoru. 7. slč. Egzantem u djetinjstvu. Nepravilni zubi možda Hutchinson-ovog tipa. Poremećaji reakcije zjenica, nalaz u krvi i likvoru. 8. slč. Alkoholizam u anamnezi, velika smrtnost djece, ukočenost zjenica, atrofija n. optici, nalaz u likvoru. 9. slč. Ukočenost zjenica, atrofija n. optici. 10. slč. Otac imade tabes dorsalis, te je veliki alkoholičar. Ukočenost zjenica. 11. slč. Majka imala mnogo aborta. Maculae crneae post keratitidem parenchymatosam. Hut c h in son-ovi zubi, atrofija n. optici, nalaz u krvi i likvoru. 12. slč. Teške glavobolje u djetinjstvu, Hutc h in son-ovi zubi, poremećaj funkcije zjenica. Nalaz u krvi i likvoru. 13. slč. Otac luetičar, egzantem na tijelu u drugoj godini, koji je poslije liječenja crnom mašću prošao. Kasnije papule u ustima oko zubiju. Teške glavobolje u djetinjstvu. Poremećaji zjenica. Hutc h in s on-ovi zubi. Nalaz u krvi i likvoru. Tu bi bila mogućnost misliti i na infekciju poslije poroda. No poznato je, da se kod kongenitalnog luesa pored kasnih luetičnih i metaluetičnih simptoma javljaju ponekad i sekundarni simptomi. To je u ostalom zapaženo i kod odraslih progresivnih paraliza i tabesa, samo rjeđe. 14. slč. Atrofija n. optici. Strabismus convergens, laki nalaz u likvoru. 15. Otac alkoholičar, vjerojatno i luetičar, majka ima pozitivnu BWR u krvi. U svom djetinjstvu je imao egzantem na vratu, poslije kojega je ostala leukodermija. Zubi defektni (nije opisan tip), nos sedlast. Nalaz u krvi. 16. slč. Taj je slučaj svakako sporan. No obzirom na to, da je otac umro od progresivne paralize, a on ne priznaje infekciju, da je obolio prije 25. godine svoje, pretpostavljen je kongenitalni lues s izvjesnom vjerojatnosti. Za tačnu dijagnozu progresivne paralize mislim da nije potrebno naročito isticati simptome kod naših pojedinačnih slučajeva. Simptomi su suviše jasni i brojni. Upozorit ćemo samo na ono, gdje bi moglo biti kakove sumnje. Od tih u prvom redu naš slučaj 14. Nema sumnje, da je taj dečko, u vrijeme manifestacije bolesti star tek 6 godina, bio od prvog početka svoga najranijeg djetinjstva duševno zaostao i da je davao utisak teško imbecilnog djeteta. No očito je, da je psihični defekat napredovao dalje, da se je u toku bolesti razvila još disartrija, i da su postojali još znakovi cerebralnog luesa. Negativne rekcije u likvoru i u krvi ne govore apsolutno protiv paralize. Sličan je donekle i slučaj ovaj 7-godišnji dečko je zaostao duševno od najranijeg djetinjstva. No razvila se disartrija uz psihomotorni nemir i uz znakove luesa. Između cijeloga materijala tabesa, koji iznosi 334 muška i 94 ženske, svega 428, našli smo jedan slučaj eklatantnog juvenilnog tabesa. Za dijagnozu je govorila genuina atrofija n. optici, W estphal-ov fenomen i nestanak refleksa ahilovih tetiva. Iza kratkog liječenja otpušten je u kućnu njegu. Kako nije ništa zabilježeno nije moguće potanje se osvrnuti na taj jedini slučaj. No baš taj dokazuje, kako je juvenilni tabes vrlo sličan sa svojim simptomima odraslim tabesima, samo je vrlo rijedak. Prema literaturi (Nonne, Fergusson, Fournier etc.), daleko rjeđi nego juvenilna progresivna paraliza. Zaključak. Mislimo, da smo gornjim prikazom slučajeva i njihovom analizom uspjeli bar donekle da nešto doprinesemo patologiji progresivnih paraliza, taboparaliza i tabesa, te kasnog cerebralnog luesa, na bazi kongenitalne infekcije, koliko je to uopće m oguće iz povijesti bolesti unazad učiniti. Sam problem kongenitalnog luesa u svom razvitku nije bilo moguće sa svih strana objasniti. Zato naravski i naš prikaz posmatran s toga gledišta mora ostati defektan. Mislimo, da s terapeutskog gledišta imade Zumbusch pravo, kada taj cijeli problem postavlja na profilaktičku osnovku. Kod rođenog već individua s teškim promjenama kongenitalno-luetičnim treba nastojati koliko toliko liječiti, ali glavnu pažnju treba posvetiti liječenju roditelja.

48 394 Résumé. Doc. Dr. Radoslav Z. Lopašić, Zagreb : L e s troubles tardives de système n e r veux centrale sur la base de la syphilis congénitale. Dans l hôpital de maladies mentales Stenjevec sont entré de l an 1920 jusqu au commencement de 1932 en tout cas de paralysie générale, 911 masculins et 251 féminins, des quels étant en tout 6 paralysies juvéniles, ça veut dire pas encore 2%. Dans la clinique de l univesité à Zagreb sont entré depuis sa fondation en 1923 jusqu aujourd hui en tout 265 cas de paralysie générale, 223 masculins et 42 féminins, des quels il y avait 10 paralysies juvéniles, en tout 3 il2qlo- De syphilis cérébrale sont entré dans la,clinique 128 cas, 94 masculins, 34 féminins, desquels étaient de syphilis cérébrale congénitale 9 cas, à peine 7%. De tabes sont entré dans la clinique depuis cas, 334 masculins, 94 féminins, des quels était seulement un cas de tabes juvénile, donc pas encore 0-25%. L auteur a commencée d analyser ces cas de point de vue aetiologique, héréditaire, cliniquesymptomatologique, biologique, nosologique et thérapeutique. Dans la Symptomatologie il n a trouvé rien de nouveau, mais il a pu affirmer seulement les citations des auteurs précédés, surtout que chez la paralysie juvénile les symptômes neurologiques sont beaucoup plus développés que les symptômes psychiques. Cependent il est d opinion que les symptômes ne se trouvent pas dans chaque cas si joliment rangés, comme on les cite dans les livres d étude et qu on doit observer chaque cas de tous les points de vue avant nommés et non seulement point due vue symptomatologique. Pour le dévéloppement de syphilis cérébrale, tabes juvénile et paralysie générale il est besoin encore d un autre facteur a coté de syphilis congénitale. Jusqu à maintenent celui-ci est inconnu, également comme chez les maladies sur la base de syphilis acquierte. La récherche biologique du sang et de liquide cérébrospinale et beaucoup moins juste et sûre pour la diagnostique que chez la syphilis acquierte. Les succès thérapeutiques chez la syphilis cérébrale congénitale sont médiocres et moins favorables que chez la syphilis acquierte, probablement parce que tout l organisme et le système nerveux seul est très endommagé. Les succès thérapeutiques chez les maladies metasyphilitiques surtout chez la paralysie juvénile sont très insuffisants. Les maladies supportent la malaria comme neosalvarsan, peut-être un peu mieux, que les adultes mais les résultats sont passagers et incertains. En considération de tout cela il faut chez la syphilis cérébrale congénitale et les maladies metasyphilitiques résultées de celle-ci consacrer plus d attention à la prophylaxie et au traitement des parentes. D erm ato-venerološkl odio Bolnice milosrdnih sestara; šef primarij dr. I. Beuc. Compligon u terapiji gonoreje. Dr. Artur Majer, Zagreb. U zadnje se vrijeme nije terapija gonoreje obogatila kakovim novim važnijim otkrićem koje bi je skrenulo sa dosadanjeg puta, ili koje bi joj barem pokazalo nove smjernice za budućnost. Od vremena na vrijeme pojavi se kakav novi preparat u koji se polažu s izvjesnih strana velike nade. Malo je od njih izdržalo strogu stručnu kritiku, koja s pravom traži barem jednako, ako ne i bolje djelovanje od do sada priznatih antigonoroičnih sredstava. I tako iz dana u dan niču i nestaju ta nova antigonoroika. I jedina je korist po terapiju gonoreje ostala u iskustvu, da do danas nemamo za lokalno liječenje sluznica boljih i pouzdanijih sredstava od već iskušanih svih mogućih kombinacija srebrnih soli. Isti je slučaj i kod komplikacija gonoreje. Ovdje su još uvijek uz ostale metode pouzdane injekcije mlijeka, koje se često napada, ali se ipak rado injicira. Od vakcina stavljenih u promet ostalo je tek nekoliko u stalnoj upotrebi kao gonargin, arthigon, waccigon i t. d., a njihova je među inima i ta manjkavost, da nijesu trajne, da vremenom stare i postaju neupotrebivima. Auto- pa svježe vakcine nijesu idealno rješenje, pogotovo ne za praksu, zbog poteškoća kod njihovih priugotavljavja. U posljednje je vrijeme stavila u promet tt. Schering-Kahlbaum A. G. Berlin, novu vakcinu pod imenom compligon, baziranu na pokusima i iskustvima Pie p er-a i Wolffenstein-a, koji su o svojim uspjesima referirali u Kjöbenhavnu na VIII. internacionalnom kongresu za dermatologiju i sifilis. Povoljno su o toj vakcini pisali među inima Langer, Proppe, Retzlaff etc. Svi na osnovu vlastitog opažanja i iskustva. Compligon je svjetlo-žuta bistra tekućina, koja i nije u strogom smislu riječi vakcina, jer ne sadrži samih bakterija. U njoj je skupljena samo toksična komponenta, ektotoksina živih i endotoksina mrtvih gonokoka, a isključeni su svi ostali bakterijelni elementi. To je dakle toksin, koji se ne mijenja ni kod temperature od 100 C, a ima karakter svježe vakcine sa prednosti, da ostaje uvijek jednako virulentan, dok mu je indikacijono pod-

49 395 ručje znatno proširenije ođ đosadanjih vakcina, jer se kod njih opažalo poboljšanje jedino kod komplikacija, a da sama upala sluznica nije bila tangirana. Djelovanje compligona promatrano je na ovom odjelu od marta ove godine u dva smjera. Ispitivana je njegova terapeutska vrijednost, a promatran je i kao dijagnostikum kod seroloških reakcija u smislu antigena. U jednom i drugom pogledu on nas je riješio skepse, kojom smo ga primili. Svrha je ovih redaka, da se prikaže samo njegova terapeutska vrijednost. Promatrali smo ga na 44 slučaja muške i ženske gonoreje, sa i bez komplikacija. Davan je supkutano u ekstenzornu stranu nadlaktice. U dva slučaja injiciran je lokalno u samo tkivo porcije, kako su to preporučili Langer i Proppe. Tek jedanput smo uštrcali intramuskularno radi eksperimenta. Bolesnici su dobivali 8 injekcija u dozama 01 0'2 0'4 0'8 ccm u razmaku od 3 dana. Reakcije su se potpunoma raz-' vile kod većine iza 24 sata, kod nekih iza 48 sati, a treći dan su bile znatno slabije kod sviju. Infiltrata ili apscesa nije bilo. Jedino kod slučaja, gdje je uštrcano intramuskularno reakcija je dosegla svoj kulmen treći dan, a prestala je tek šesti dan. Trajala je dakle čitavu sedmicu. Te su reakcije kod supkutanog davanja počinjale lokalno sa spontanim bolovima u vremenu od 2 5 sati iza injekcije. Malo iza toga javljalo se crvenilo, koje je dosizalo svoj maksimum iza 24 odnosno 48 sati u veličini od dvodinaraša do dvostruko velikog dlana. Samo je mjesto znalo biti katkada edematozno uzdignuto nad razinu okolne kože i na dodir bolno. Bolovi su u većini bili podnošljivi, a rijetko su kada bili toliko jaki, da pacijenti nijesu mogli po noći spavati. Trajali su samo nekoliko sati i dali su se ublažiti hladnim oblozima. Reakcije su bile općenito kod prvih doza jače, nego kod kasnijih i nijesu činile osobitih poteškoća, osim već prije spomenutih spontanih bolova. Žarišne reakcije su se manifestirale u bolovima u predjelu oboljenjem pogođenih adneksa, prostate, epididimide ili zglobova, a često se pojačao iscjedak iz uretre odnosno cerviksa. No i to je trajalo samo prvih 24 sata, onda se smirilo. Od općenitih simptoma javljale su se glavobolje, bolovi u krstima, mučnina i laka izmorenost. Tek je jedna pacijentica bljuvala poslije injekcija, no ta je bila histerično opterećena sa čestim tipičnim napadajima. Temperatura je dosizala svoj maksimum 2 5 sati iza aplikacije, a bila je u prosjeku supfebrilna 37 37'6. Iznimno se je znala dignuti u nekoliko navrata i preko 38. Vrijedno je pobliže opisati reakciju iza intramuskularne injekcije, koja je dana pacijentu niže navedenom kao treća po redu (04). Prve dvije i ostale dobivao je supkutano. Dva sata iza injekcije javile su se spontane boli, a 4 sata kasnije crvenilo na mjestu uboda. Iza 24 sata oteklina se je postepeno povećala tako, da bolesnik nije mogao flektirati ruku. Crvenilo je bilo za dobra dva velika dlana, a u aksili se je pipala malena, na dodir bolna žlijezda. Iza 48 sati čitava je dolnja trećina nadlaktice bila otečena. Oteklina se je širila i na podlakticu, a crvenilo i na donju njezinu trećinu. Ruka je bila bolna na dodir, a spontani bolovi toliko jaki, da bolesnik nije mogao spavati. Iza 72 sata reakcija je postigla svoj kulmen u bolima, oteklini i crvenilu, a onda je postepeno slabila. Nakon 6 dana simptomi su nestali i sedmi dan dobiva pacijenat slijedeću dozu (0'8) supkutano. Žarišnih simptoma nije bilo, premda je pacijenat imao veliki nalaz na prostati. Od općenitih simptoma temperatura se je postepeno dizala i dosegla iza 24 sata 38 C i na toj visini ostala još 48 sati. Bolesnik je imao vrlo jake glavobolje kroz čitavu sedmicu i osjećao se jako umornim. Od vremena na vrijeme injicirali smo i intrakutano. Lokalne reakcije bile su mnogo slabije, dok su žarišne i općenite bile jedva naznačene. Temperatura se nije digla nad 37 C. U dva slučaja injiciran je i u samo tkivo porcije. Kod jedne adneksitide poslije doze od 0'4 razvijala se je reakcija ovako. Odmah poslije aplikacije postalo je pacijentici mučno, hvatala ju je omaglica i jako ju je zaboljela glava. Pola sata kasnije dobila je zimicu s tresavicama, koje su bile dosta jake, a trajale su 2 sata. Temperatura se zatim digla na 38'4 C. i dosegla nakon 10 sati svoj kulmen sa 39' 1 C. Od žarišnih simptoma imala je grčeve u donjem trbuhu, koji su prestali, kad je temperatura počela padati. To je slučaj kod kojega je c. provocirao kroničnu upalu u akutni stadij, koji je trajao sedmicama. Zato smo ga kasnije davali samo supkutano. Kako je prije spomenuto djelovanje c. promatrano je na 44 slučaja. U svemu 22 muška i 22 ženska kazusa komplicirane i nekomplicirane gonoreje (vidi skrižaljku I.). Od toga je bilo nekomplicirane gonoreje 4 muških i 12 ženskih. Među njima i jedna vulvovaginitida 4-godišnje djevojčice. Od komplikacija bilo je 10 ženskih i 18 muških, dakle u svemu 16 nekompliciranih slučajeva i 28 kompliciranih. Rezultati su na ovom razmjerno malenom broju bili u glavnom vrlo dobri. Od 44 slučaja 7 njih nije pokazalo nika-

50 396 T a b e l a 1. D I J A G N O Z A Svega Zdravi Poboljšani Refrakterni Pogoršani Adnexitis Epididymitis Prostatitis Prostatitis et vesiculitis /Vrthritt muška ženska 1 1 acuta muška n chronica 1 1 ženska acuta 1 1 chronica 1 1 Cervicitis Urethritis acuta 1 et cer- subacuta vicms chronica Vulvovaginitis infant Svega: kovog poboljšanja, 4 su se pogoršala, dok je 31 slučaj otpušten iz liječenja dijelom klinički zdrav, dijelom poboljšan. Od 9 adneksitida bilo je iza jedne serije c. klinički zdravih 2 slučaja. Od tih su kod jednoga bila desna adneksa odebljana kao prst, a kod drugoga na lijevoj tumor velik kao kokošje jaje. Palpatorno bio je nalaz iza c. bez osobitosti. Pet slučaja se je više ili manje poboljšalo. Kod jednoga je bio uspjeh upravo frapantan : A. K. 26 god. služavka. Za vrijeme menstruacije pacijentica dobila temperaturu 40 C i jake bolove u trbuhu. Inače se je liječila na odjelu zbog gonoreje i manifestnog luesa. St. loci: uterus u A.V.F. S obje strane tumori u veličini dvostruke šake ispunjavaju zdjelicu sprijeda do simfize, a straga do kriste. Palpatorno su vrlo bolni. Dijagnoza: Adnexitis gonorrh. ac. bilateralis. Temperatura bila je stalno 39 C. Bolovi su bili toliko jaki, da su se dali stišati samo pantoponom. Iza prve doze c. bolovi su iznenada prestali, a temperatura je spala na 37'5 C. Iza druge doze temperatura se je spustila na normalu, a pacijentica nije osjećala nikakovih tegoba. Lokalni nalaz bio je postepeno sve manji, a 4 tjedna kasnije iza svršene kure s c. bio je slijedeći: Uterus A.V.F. pomičan. Straga s obje strane kao orah veliki tumori srašteni s uterusom, bezbolni, pomični. Gonokoki, koji su bili pozitivni u uretri, postali su za vrijeme liječenja s c. negativni. Ovo je od adneksitide slučaj, kod kojeg je c. prouzročio upravo iznenađujuće poboljšanje. Naravno, da je pacijentica mirovala i dobivala lokalno hladne obloge. Još smo imali jedan lijepi slučaj jednostrane adneksitide, gdje se je tumor od veličine dvostruke šake smanjio na veličinu jabučice. B. C. 21 god. radnica. Četiri tjedna ima gonoreju i latentni lues. Iznenada dobila temperaturu 39 C i bolove u donjem lijevom trbuhu. St. loci: Uterus A.V.F. Lijevo od uterusa kao dvije šake veliki tumor, vrlo osjetljiv, tvrd. Ispunjava čitavu zdjelicu sprijeda do simfize, a straga do kriste. Dijagnoza: Adnexitis gonorrh. ac. sinistra. Iza svršene kure s c. bio je nalaz slijedeći: Uterus A.V.F. pomičan, tvrd. Lijevo uz uterus kao jabučica veliki tumor, jedva bolan. Gonokoki bili su u uretri i cerviksu pozitivni, a iza c. postali su trajno negativni. Pacijentica je prije c. imala jake bolove i temperaturu od 39 C, a iza treće c. temperatura je spala na normalu, a spontani su bolovi prestali. Od ostala 3 slučaja bio je kod jednog na desnim adneksama tumor velik kao jaje, jako bolan, kod drugog na lijevoj kao mala šaka, mekan, vrlo osjetljiv, a kod trećeg obostrano tumori veliki kao kokošje jaje. U sva tri slučaja bili su gonokoki pozitivni u cerviksu i u uretri. Pacijentice su imale temperaturu iznad 38 C. i jake spontane bolove. Prva od ovih otpuštena je s negativnim nalazom gonokoka u uretri i cerviksu, a tumor se je smanjio od veličine jajeta do veličine oraha. Posljednja dva slučaja nalaze se još u liječenju. Tumori su i ovdje znatno manji, dok su temperature spale na normalu, a bolovi posve prestali. Osim ovih zadovoljavajućih rezultata bila su i dva, koja su se znatno pogoršala, baš povodom davanja compligona. M. K. 21 god. radnica. Već 8 mjeseci ima iscjedak i bolove u trbuhu. Boluje i od latentnog luesa. St. loci: Desna adneksa infiltrirana,kao mali prst debela, bolna. Lijeva b. o. Dijagnoza: Adnexitis go-

51 397 norrh. chron. dextra. Iza svršene kure s c. bio je nalaz slijedeći: Desna adneksa nešto infiltrirana, bolna, lijevo uz uterus tumor velik kao jaje, tvrd, s uterusom pomičan, bolan. Gonokoki u uretri i cerviksu postali su negativni. A to je bio nažalost jedini uspjeh compligona, jer je pacijentica dobila i imala stalno temperaturu iznad 38 C i jake bolove u trbuhu. Internističkim i kirurškim pretragama nije klinički ništa nađeno osim upaljenih adneksa. Injicirali smo joj zatim arthigon intravenozno O'l l'o u seriji od 10 injekcija. Nakon toga upala se je smirila, a lokalni nalaz bio je slijedeći: Desna adneksa i parametrija b. o. Lijeva adneksa čine tumor kao orah velik, mekan, neosjetljiv, pomičan s uterusom. Pacijentica nije imala nikakovih subjektivnih tegoba i kao poboljšana je otpuštena. Druga je pacijentica više nastradala i napustila bolnicu u znatno pogoršanom stanju nakon 6 tjedana bolničkog liječenja : M. K. 19 god. učenica. Osam mjeseci ima gonoreju. Bila je prije 3 mjeseca na odjelu 8 tjedana. Otpuštena je tada s jedva odebljalim desnim adneksama. St. loci: U cerviksu gonokoki pozitivni, desna adneksa odebljana kao mali prst, nešto osjetljiva, a lijeva b. o. Dijagnoza: Adnexitis gonorrh. chron. dextra. Iza trećeg c. koji je dobivala lokalno u porciju, pojaviše se bolovi na lijevoj strani s temperaturom iznad 38 C. Lokalni nalaz bio je slijedeći: lijeva adneksa kao palac debela, osjetljiva, tvrda. Desna adneksa nešto manje osjetljiva, tvrda. C. je iza toga apliciran supkutano, no bolovi nijesu prestali a temperatura je bila kontinua s 38 C. Iza svršene kure nalaz je ostao nepromijenjen s temperaturom 38 C a pacijentica je imala dnevno jake bolove u trbuhu. Svestranim pregledom od strane internista i kirurga nije ništa patološkog nađeno izim upaljenih adneksa. Dva tjedna iza toga je pacijentica svojevoljno napustila bolnicu u jako pogoršanom stanju. Oba ova slučaja pokazuju, da je c. isto tako opasno kao i vrijedno sredstvo i da treba biti u svakom slučaju oprezan kod njegove primjene. Tim više, što smo imali još dva slučaja, kod kojih je c. provocirao neželjene komplikacije. No o tome kasnije. Od pet e p ididimi t i d a kod četiri njih upala se stišala, dok je kod jedne serija prekinuta zbog pogoršanja. Lijepo je reagirao ovaj slučaj : S. H. 20 god. postolarski pomoćnik. Pet nedjelja ima gonoreju, a sedam dana upaljeno lijevo jaje. St. loci: Lijeva epididimis odebljana, tvrda. Čitavo jaje veliko kao šaka. Vas deferens odebljan kao palac. Bolan na dodir. Gonokoki u sekretu pozitivni. Dijagnoza: Urehritis, epididymitis et deferentitis^onorrh. sinistra acuta. Iza drugoga c. jaje znatno manje, vas deferens jedva odebljan, temperatura spala, bolovi prestali. Iza svršene kure epididimis bezbolna, skoro normalna, jedva povećana, tvrda. Gonokoki u sekretu stalno negativni. U ostala tri slučaja iza druge ili treće injekcije bolovi su prestali, temperatura postala je normalna, a epididimis se je znatno smanjila. Tek u jednom slučaju, gdje se upala pod c. počela stišavati već iza druge injekcije, iznenada se je stanje pogoršalo, kad je aplicirana treća doza. Jaje je ponovno oteklo s jakim bolovima i temperaturom iznad 38. Pošto se stanje nije poboljšalo ni nakon četvrte i pete doze u vremenu od sedmice dana, izostavljen je c. a uštrcano mlijeko, koje je proces smirilo. Pacijenat je zatim ostavio bolnicu i izgubio se iz evidencije. Kako se vidi, i ovdje se pokazalo, da je potrebno oprezno primjenjivanje c. Kod p ro stati ti da, od njih pet, tek je jedna ostala u istom stanju, no bolesnik je svojevoljno napustio bolnicu iza drugog c. Dva su otpuštena s normalnim nalazom, a dva u znatno poboljšanom stanju. J. P. 23 god. općinski bilježnik. Pred tri godine imao je gonoreju. Tri tjedna ima iscjedak. St. loci: Prostata dosta mekana, bolna. Vezikule se ne palpiraju. U eksprimatu leukociti u grupama Gonokoki u sekretu pozitivni. Dijagnoza: Urethritis et prostatitis gonorrh. Poslije c. nalaz je slijedeći: Prostata srednje velika, tvrdo elastična. Vezikule b. o. U eksprimatu pojedinačni leukociti. Gonokoki iza provokacije s arthigonom trajno negativni. U drugom slučaju bila je prostata tvrdo elastična, a u eksprimatu leukociti u grupama U uretralnom sekretu gonokoki pozitivni. Iza c. postali su negativni, dok su se u eksprimatu iz prostate nalazili tu i tamo tek pojedinačni leukociti. U ostala dva slučaja prostata je bila povećana i mekana. U eksprimatu leukociti u grupama Jedan i drugi poslije c. imali su malenu i tvrdu prostatu s pojedinačnim leukocitima i negativnim nalazom gonokoka u uretralnom sekretu. Još su ljepše reagirala tri slučaja od njih pet, gdje je prostata s vezikulama činila tumor, velik kao šaka djeteta. Jedan je slučaj ostao refrakteran, dok smo kod jednog doživjeli nažalost neugodno iznenađenje. Ovdje je c. provocirao neugodne senzacije u zglobovima, zbog kojih je pacijenat odležao 4 tjedna. I. N. 32 god. činovnik. Pred dvije godine bio na odjelu zbog epididimitide, tri dana ima iscjedak. St. loci: Prostata dosta mekana, kvrgasta, čini s vezikulama, koje su obostrano infiltrirane, tumor kao kokošje jaje velik, slabo pomičan, bolan. U eksprimatu leukociti u grupama Dijagnoza: Prostatitis et vesiculitis gonorrh. Poslije trećega c. pacijenat dobiva bolove u lijevom koljenu i desnom skočnom zglobu. Nakon tjedan dana, kada su bolovi prestali, daje se četvrta doza, iza koje se javljaju bolovi u lijevom ramenu. Za tri dana pacijenat dobiva petu dozu, i sada se javljaju ponovno bolovi u lijevom koljenu i desnom skočnom zglobu s temperaturom od 39 C. Palpatorno iza pete doze nije se nalaz na prostati bitno izmijenio. Pacijenat je odležao četiri tjedna u krevetu. Dobivao je kupke i arthigon intravenozno, a nakon svršene serije arthigona otpušten je kući bez ikakovih subjektivnih simptoma, dok je prostata bila znatno manja i tvrda. 4

52 398 Refrakteran je slučaj bio ovaj : H. S. 40 god. konobar. Šest tjedana ima gonoreju a u zadnje vrijeme osjeća boli za vrijeme defekacije. St. loci: Prostata i obje vezikule čine tumor veličine šake djeteta, tvrdo elastične konzistencije, glatke površine, jedva pomičan. Gonokoki u uretri pozitivni. Dijagnoza: Urethritis, prostatitis et vesiculitis gonorrh. Iza svršene kure sa c. nalaz je ostao isti. Pacijentu je davan arthigon intravenozno, pa mu se je stanje znatno poboljšalo. Otpušten je s nalazom: Prostata čini tumor nešto veći od golubinjeg jajeta. Oba se lobusa diferenciraju. Isto tako i vezikule, koje su infiltrirane i kvrgaste. Gonokoki su u uretri ostali pozitivni. Interesantno je kod toga pacijenta, da su lokalne reakcije na c. bile slabe, a razvijale su se tek iza sati. Žarišnih reakcija skoro i nije bilo. Kad smo mu dali jedanputa intramuskularno onda je reakcija trajala kako je to prije pobliže bilo opisano, tjedan dana. Iako u ova dva slučaja c. nije zadovoljio, pokazalo se je njegovo uspješno djelovanje u već prije spomenuta tri slučaja. J. M. 30 god. postol. pomoćnik. 20 dana ima gonoreju. St. loci: Prostata s vezikulama čini tumor velik kao šaka djeteta, tvrd, glatke površine, slabo pomičan. U uretri gonokoki pozitivni. Dijagnoza: Urethritis, prostatitis et vesiculitis gonorrh. Iza kure sa c. bio je nalaz slijedeći: Prostata srednje velika, mekana, lijeva vezikula infiltrirana, kao lješnjak velika, mekana. Desna vezikula jedva nešto infiltrirana. Gonokoki u uretri negativni. N. K. 30 god. činovnik. Godinu dana liječio privatno gonoreju. St. loci: Prostata velika kao kokošje jaje, mekana. Obje vezikule mekane, kao mali prst debele. U eksprimatu leukociti u grupama Gonokoki u uretri pozitivni. Iza c. nalaz je ovaj: Prostata srednje velika, tvrdo elastična. Vezikule se jedva palpiraju, a u eksprimatu leukociti Gonokoki u uretri negativni. Š. M. 22 god. radnik. Ima gonoreju 4 tjedna. St. loci: Prostata i obje vezikule čine tumor velik kao šaka djeteta, tvrd, slabo pomičan. Gonokoki u uretri negativni. Iza c. bio je nalaz ovakav: Prostata malena, dosta mekana. Vezikule se ne palpiraju. U eksprimatu u svakom vidnom polju pojedinačni leukociti. Kako vidimo i ovdje je c. dokazao, da ga je vrijedno zadržati u terapiji gonoreje. A da katkada znade i neugodno iznenaditi poučili su nas prije spomenuti slučajevi. Još smo imali od komplikacija 4 slučaja artritide. Tri muška, jedan ženski. U sva tri muška slučaja davao je zadovoljavajući rezultat. Bile su to jedna mono- i dvije poliartritide. Pacijenti su došli s otečenim bolnim zglobovima, temperaturom iznad 38 Č, dok pasivne i aktivne kretnje nijesu bile moguće ni u najmanjoj ekskurziji. U sva tri slučaja bili su gonokoki pozitivni u uretri. Od ove trojice, dvojica su otpuštena iza liječenja s c. bez ikakovih klinički patoloških simptoma, dok su kod trećega bile aktivne kretnje u ramenom zglobu nešto skučene, a okolna je muskulatura bila atrofična. U toploj kupki bile su i kod ovoga pasivne kretnje moguće u punoj mjeri i bezbolne. Znači, da ni ovdje nije bio zglob oštećen. Slučaj se ponašao ovako: W. E. 31 god. radnik. Osam tjedana ima gonoreju, a 14 dana upalu lijevog ramenog zgloba i desne šake. St. loci: Treći prst desne ruke otečen, osobito u predjelu zglobova. Tendo toga prsta odebljan. Pasivno i aktivno gibanje umanjeno. Na čitavoj ruci tremor. Lijevi humeralni zglob nešto otečen, na pritisak jako bolan. Svako gibanje nemoguće, temperatura 38 C, gonokoki u uretri pozitivni. Dijagnoza: Urethritis et tendovaginitis gonorrh. acuta. Iza druge doze c. desna ruka skoro b. o. Oteklina je splasnula, a bolovi su jedva prisutni kod ekstenzije. Bolovi u lijevom ramenu jači. Iza četvrtoga c. desna ruka b. o. Lijevo rame jedva bolno, minimalne kretnje moguće. Iza šestog c. bolovi neznatni, aktivne kretnje moguće za 30, a pasivne još i više. Iza svršene kure kretnje u ramenu moguće za 45. Desna ruka b. o. Spontanih bolova nema, tek na pritisak s prednje strane. Dvadeset dana iza c., pošto je pacijenat grijao rame na dijatermiji, pasivne su kretnje u kupki posve normalne, a od aktivnih abdukcija moguća samo za 45. Okolna muskulatura atrofična. Nalaz gonokoka već poslije petoga c. u uretri negativan. Interesantan je slijedeći slučaj: A. H. 25 god. radnik. 14 dana ima gonoreju. 5 dana boli ga desno koljeno, a 2 dana desna šaka. St. loci: Desno koljeno otečeno, bolno na pritisak. Pasivne i aktivne kretnje nemoguće. Desni ručni zglob otečen, bolan na pritisak. Na ekstenzornoj strani vaginae tendinum otečene, mjestimice fluktuiraju. Dijagnoza: Arthritis et tendovaginitis gonorrh. ac. Iza prve doze c. stanje se pogoršalo. Zglob desne ruke još je jače otekao, a na lijevom ručnom zglobu javlja se početak upale s oteklinom i bolovima. Iza drugog c. upala se na lijevoj ruci širi i na metakarpofalangealne zglobove četvrtog i petog prsta. Jenjava na desnom koljenu i na desnoj ruci. Iza trećeg c. stanje na lijevoj ruci ostalo isto, a znatno se popravilo na desnom koljenu i desnoj ruci. Iza šestog c. koljeno i desna ruka b. o. Na lijevoj ruci oteklina splasnula, boli neznatne, kretnje u dosta velikoj ekskurziji. Iza svršene kure desno koljeno i desna ruka b. o., a na lijevoj je oteklina nestala. Bolovi su neznatni, a pasivne i aktivne kretnje u punom opsegu moguće. Gonokoki su u uretri negativni. Interesantan je taj slučaj stoga, što je c. provocirao upalu na lijevoj ruci, koja se je ipak stišala do kraja kure. Poučan je zato, da ne treba u slučaju pogoršanja odmah prekinuti davanje c., već oprezno produžiti liječenje i točno pratiti slučaj. Kod trećeg slučaja bilo je djelovanje uspješnije: E. D. 25 god. radnik. 2 mjeseca ima gonoreju, a 8 dana boli ga desno koljeno. St. loci: desno koljeno otečeno, fluktuira, jako bolno. Kretnje nemoguće. U uretri gonokoki pozitivni. Dijagnoza: Urethritis et gonitis gonorrh. ac. dextra. Već iza drugog c. koljeno je skoro sasvim splasnulo, bolovi su neznatni, a pacijenat može sam flektirati nogu. Iza tri c. bolovi su prestali, gonokoki u uretri su negativni. Nakon svršene kure koljeno b. o. Pacijenat otpušten iz bolnice klinički zdrav, s negativnim nalazom gonokoka u uretri.

53 399 Kod četvrtog slučaja, koji se još nalazi u liječenju, c. ne daje očekivani rezultat. T. P. 18 god. kućanica. Pred 10 dana zaboljeli su je desni lakat i koljeno. Lakat se je smirio, ali koljeno sve više otiče. Venerična infekciju negira. Muž imao pred 5 godina gonoreju. St. loci: Desno koljeno otečeno, dosta tvrdo, jako bolno, u polufleksiji, okolica je edematozna. U uretri i cerviksu gonokoki negativni. Gonoreakcija pozitivna. Dijagnoza: Gonitis gonorrh. dextra. Iza dva c. bolovi popustili, sama oteklina nešto manja i mekanija. Pošto se stanje nije dalje poboljšalo ni iza petog c. kombinira se c. s intravenoznim davanjem arthigona. Stanje je za sada nepromijenjeno. Kad promotrimo djelovanje c. kod svih prije spomenutih komplikacija, vidimo, da je kod svih 28 slučajeva bilo 16 vidno poboljšanih, 6 klinički zdravih, 4 pogoršana, a 2 refrakterna. Slika ne bi bila potpuna, kad se ne bi osvrnuli i na mikroskopski nalaz u uretri i cerviksu kod tih komplikacija. Od njih 28 imalo je 25 pozitivan nalaz u sekretu. U 20 od njih postali su oni negativni već za samog davanja c., a u jednom slučaju iza svršene kure. U 4 slučaja ostali su pozitivni (vidi skrižaljku II.). Ako se uzme u obzir, T a b e l a II. Urethritis D i j a g n o z a Gonokoki negativni Pod kurom c. Iza kure c. Gonokoki pozitivni Svega muška 4 4 ženska 2 2 Urethritis et cervicitis Cervicitis 1 1 Vulvovaginitis infant. 1 1 muški ženske Ukupno da su od ta 4 slučaja 2 napustila liječenje već iza drugog odnosno 4 c., a ostala dva još nijesu svršila liječenje, onda su rezultati izvrsni. Tim više, kad znamo, da dosadanje vakcine ne uplivaju kod komplikacija na gonokoke sluznica. Istina pacijenti su liječeni i lokalno, danas uobičajenom terapijom, ali se rezultati poklapaju sa 16 naših slučajeva upaljenih sluznica bez komplikacija. No o tome kasnije. Na osnovu ovog malenog broja slučajeva komplicirane gonoreje uvjerili smo se, da je c. sredstvo na svaki način bolje od dosadanjih vakcina, jer je utjecao i na gonokoke u uretri odnosno cerviksu, što kod dosadanjih vakcina nijesmo opažali. A sada ostaje još prije spomenutih 16 slučajeva nekomplicirane muške i ženske gonoreje (vidi skrižaljku II.). Od čistih uretri ti da imali smo 4 muške i 2 ženske, od svakih po 1 kronične naravi, dok su ostale 4 bile akutne i to 3 muške i 1 ženska. U sva 3 slučaja muške akutne totalne gonoreje, gonokoki su prije liječenja c. bili pozitivni. U jednom su slučaju oni postali negativni iza treće, a ostala dva iza pete doze c. Ostali su trajno negativni i iza provokacije u dva slučaja, dok su kod trećeg nakon 4 tjedna postali opet pozitivni. No taj je pacijenat 2 tjedna prije toga svojevoljno napustio bolnicu, pa se je mogao i vani ponovno inficirati. Četvrti slučaj muške kronične gonoreje imao je iza sedmoga c. negativni nalaz gonokoka. Od ženske uretritide imali smo jedan akutni i jedan kronični kazus. D. T. 24 god. bez zanimanja. 6 nedjelja ima iscjedak, ovdje je već 5 tjedana. St. loci: U uretri gonokoki stalno pozitivni već šesti tjedan, unatoč neprestanog mijenjanja lokalne terapije. Dijagnoza: Urethritis gonorrh. ac. Već iza trećeg c. nalaz na gonokoke negativan, ostao je jednako i iza provokacije. Ova je pacijentica dosta jako reagirala na c. Lokalne reakcije na ruci bile su isprva slabe kod prve dvije doze, a onda uvijek vrlo jake. Onaj dan, kad je c. apliciran, imala je uvijek jači iscjedak. Od općenitih simptoma dobivala je obično mučninu i glavobolju, jedanput čak i zimicu s tresavicama, a temperatura je često prelazila i 38 C. A. B. 18 god. služavka. 6 mjeseci ima gonoreju. St. loci: U uretri već 10 tjedana, koliko je na liječenju, ima stalno gonokoke pozitivne. Dijagnoza: Urethritis gonorrh. chron. Već iza trećeg c. nalaz na gonokoke postao je negativan i ostao još 4 tjedna iza svršene kure, kad jer pacijentica ostavila bolnicu. Imali smo još slučaj cervicitide, koji je ostao potpuno refrakteran, premda smo c. davali lokalno u same porcije. Nalaz na gonokoke negativan tek 2 mjeseca iza svršene kure, a ostao je takav još 3 tjedna, kad je pacijentica napustila bolnicu. Interesantna je slučajnost, da smo u oba kazusa, gdje je c. davan lokalno u porciju, ostali bez pozitivnog rezultata, čak smo doživjeli u prije spomenutom slučaju adneksitide propagaciju procesa. 4 «

54 400 U jednom slučaju vulvovaginitide četirigodišnje djevojčice, aplicirali sm o c. u polovičnim dozama supkutano (0'05 OM 0'2 0'4). No slučaj se ponašao potpuno rezistentno. Lokalne reakcije bile su kod toga djeteta vrlo slabe. Od žarišnih vidjeli smo samo veoma pojačani iscjedak, a od općenitih osim supfebrilne temperature ništa naročitog. Još danas skoro 4 mjeseca iza c. unatoč često mijenjane lokalne terapije gonokoki su stalno pozitivni. Od 8 slučajeva, gdje su gonokoki bili pozitivni u uretri i cerviksu, bila su 4 kronične, 3 subakutne a 1 akutne prirode. Od kroničnih slučajeva u dva su gonokoki pod c. postali negativni, i to jedan nakon druge doze, a drugi nakon završene kure. K. A. 22 god. služavka. Pred 7 mjeseci liječila gonoreju, no od tada ima stalno iscjedak. St. loci: U uretri i cerviksu gonokoki pozitivni. Dijagnoza: Urethritis et cervicitis gonorrh. chron. Već iza druge injekcije gonokoki su postali negativni i tako ostali još 4 tjedna sve do dana, kad je pacijentica dobila provokaciju i s negativnim nalazom otpuštena iz bolnice. U drugom slučaju pacijentica je liječila na odjelu već tri mjeseca gonoreju, koju je akvirirala tri mjeseca prije toga. Gonokoki su bili stalno pozitivni u cerviksu i u uretri. Poslije završene kure sa c. postali su negativni i kao takovi su ostali još 6 nedjelje kasnije, kada je pacijentica otišla iz bolnice. Ostala dva slučaja, od kojih jedan ima 12 mjeseci a drugi već dvije godine gonoreju, nijesu reagirala i gonokoki su ostali još do danas tri mjeseca iza c. pozitivni u uretri i cerviksu. Od tri subakutna slučaja jedan nije reagirao. Gonokoki su još 6 tjedana iza c. pozitivni i pacijentica se još liječi dalje lokalno. Zato su u dva druga slučaja već iza trećega c. gonokoki u uretri i cerviksu postali negativni. M. S. 21 god. služavka. Dva mjeseca ima gonoreju. Ovdje je u liječenju 4 tjedna. St. loci: Gonokoki u uretri i cerviksu trajno pozitivni. Dijagnoza: Urethritis et cervicitis gonorrh. subac. Iza trećega c. postali su gonokoki negativni i ostali su tako iza menstruacije i iza provokacije, koja joj je dana 6 tjedana kasnije. U drugom slučaju gdje su gonokoki bili 5 tjedana pozitivni, a pacijentica imala već dva mjeseca prije toga gonoreju, postali su negativni već iza trećega c. U jednom akutnom slučaju gonoreje uretre i cerviksa, gonokoki su postali u cerviksu negativni iza svršene kure, dok su u uretri ostali pozitivni još.4 tjedna. Ako uočimo činjenicu,- da su od ovih šesnaest, prije spomenutih, muških i ženskih nekompliciranih gonoreja, kod deset njih gonokoki postali negativni već u prvoj polovini kure, u jednom iza dovršene kure, a pet da ih nije reagiralo, onda moramo priznati, da se c. afirmirao i kod upaljenih sluznica. Tim više, što se ovi rezultati poklapaju s nalazom na sluznicama kod prije spomenutih 25 komplikacija. Kod tih su gonokoki postali pozitivni tek u četiri slučaja, a i od njih su dva napustila bolnicu već iza druge, odnosno treće injekcije. Skupivši sve slučajeve upaljenih sluznica, ubrojivši u njih i one kod komplikacija, vidimo, da je od njih 41 bilo samo 9, na koje c. nije imao utjecaja, dok su u 32 slučaja gonokoki ostali negativni. Svakako broj, koji imponira (vidi skrižaljku). Prikazavši ovako više ili manje svih 44 slučaja vidimo, da rezultati s c. nijesu zadovoljili samo u 11 od njih, a u tom broju nalaze se i dva, koja su napustila bolnicu već na početku liječenja. Klinički zdravih otišlo je 15, od toga šest komplikacija, a vidno poboljšanih 18, od toga 6 komplikacija. Na svaki način uspjeh, kojim je c. dokazao svoje pravo na opstanak. Objektivno treba priznati, da od svih tih slučajeva nije ni jedan liječen isključivo samo s c., jer su pacijenti dobivali i lokalno već uobičajenu terapiju. Kod komplikacija mirovanje, obloge i dijatermiju a instilacije kod gonoreje sluznica. No zato ipak u poredbi s ostalima, koji nijesu primali c., sam tok bolesti bio je znatno skraćen, subjektivne tegobe umanjene, a ozdravljenje pospješeno. Pogoršanja opazili smo u 4 komplicirana slučaja, od kojih su dva bila oosta neugodna. No pitanje je, ne bi li ovaj broj, koji je u procentima razmjerno visok (oko 9% ) ostao isti i kod znatno većeg broja slučajeva i tako se u postotku znatno smanjio. Svrha ovog prikaza nije bila sastavljati kakovu statistiku odnosno fiksirati postotke uspjeha s c. Još manje izricati definitivni sud o njegovoj vrijednosti, jer je za to potreban znatno veći broj slučajeva a i veća egzaktnost promatranja, koja je prije moguća na klinikama, nego na prenatrpanim bolničkim odjelima. Prikazano je djelovanje c. kod raznovrsnih slučajeva gonoreje, sa svim njegovim dobrim i slabim stranama. Na temelju ovog kratkotrajnog promatranja u zadnja 4 mjeseca, mi smo došli do iskustva, da se rezultati ne razlikuju u mnogom od onih na njemačkim klinikama i bolnicama. Vidjeli smo, da je osobito podesan u praksi, jer se reakcije podnašaju dobro. Izuzev onih, iza aplikacija direktno u porciju. Ove su posljedne podesne samo u zavodu, a nikako u privatnoj ordinaciji, zbog simptoma, prije spomenutih. Radna sposobnost nije umanjena, ako se c. injicira supkutano. Tim neznatnim subjektivnim simptomima pridružuje se brzo poboljšanje objektivnog nalaza kod slučajeva, koji na običnu terapiju nijesu pokazivali tu tendenciju.

55 40 i Kod promatranja njegovih slabih strana nijesmo ih kvalificirali kao takove, da bi zbog njih odbili c. One su nas samo poučile, da kod njegove primjene treba biti oprezan i spreman čak na neugodna iznenađenja, koja se ipak toleriraju zbog velikog broja uspješnih kazusa. Kad znamo, da su nas kod komplikacija često iznevjerile vakcine i ina nespecifična terapija a isto tako i lokalna kod oboljenja sluznica, onda taj broj refrakternih odnosno pogoršanih slučajeva nije tako velik, da bi zbog njega morali zabaciti c. Tim više, što su se u zadnje vrijeme počeli javljati glasovi protiv intravenoznog davanja arthigona, jedne od najboljih vakcina. Premda se mi do danas o tome nijesmo uvjerili, potrebno je uzeti u obzir i ovu činjenicu, Ukratko mi do sada nijesmo imali jedno sredstvo, koje bi uspješno djelovalo na komplikacije i na lokalna oboljenja sluznica u isti mah. U tome je c. u velikoj prednosti pred ostalim vakcinama i znači neosporan uspjeh današnjeg liječenja. Tim više što se ne mijenja i ne stari poput ostalih vakcina. C. je svakako prema našem iskustvu jedan pozitivum u terapiji gonoreje. Vrijedan da ga se prihvati u praksi i da ga se primijeni u svakom slučaju bez skepse, s kojom danas susrećemo s potpunim pravom, mnoštvo novih preparata, od kojih tek rijetkima uspijeva da se afirmiraju. Compligon je ispunio nade, koje su u njega njegovi autori polagali, stavljajući ga u red najvažnijih antigonoroika. A to mu i mi rado priznajemo našim iskustvom. Zusammenfassung. Dr. Artur Majer, Zagreb: Compligon in der Behandlung der Gonorrhoe. (Aus dem Spital der barmherzigen Schwestern; Chefarzt Primarius Dr. I. Beuc.) Das von Pieper und Wolffenstein hergestellte und in der Therapie eingeführte Gonotoxin Compligon bringt die Fa. Schering-Kahlbaum A. G., Berlin, in Verkehr. Seine Wirkung wurde an der dermato-venerologischen Abteilung des obigen Spitals während der letzten 3 Monate beobachtet u. zw. an einer Reihe von männlicher u. weiblicher, komplizierter und unkomplizierter Gonorrhoe. Das C. wurde jeden dritten Tag subkutan in die Oberhand in einer Serie von insgesamt 8 Injektionen appliziert. Die Reaktionen vertrugen die Patienten ohne Beschwerden, sowohl die lokalen, wie auch die Herd- und Allgemeinreaktionen. Die Temperaturen waren meistens subfebril und stiegen selten bis 38 C. Nur einmal wurde intramuskulär injiziert, die Reaktion war so stark und schmerzhaft, dass der Patient eine ganze Woche für jede Arbeit unfähig war. Der therapeutische Effekt war im allgemeinen zufriedenstellend, obwohl es auch resistente Fälle gab, dreimal sogar wesentliche Verschlechterungen. Mit bestem Erfolg reagierten die Gelenksaffektionen (Mono- und Polyarthritiden), welche mehr oder weniger schmerzhaft, geschwollen oder unbeweglich waren. Nach der Behandlung mit C. wurden fast alle Kranken mit restlosem Befund entlassen. In dieser Hinsicht hat das C alle Erwartungen, die man in ihn setzte, erfüllt. Bei Adnexitis-Fällen hatten wir auch gute Erfolge. Bei einer Patientin, bei welcher sich zur Zeit der Menstruation Adnex-Tumoren entwickelten, die das kleine Becken beiderseits bis zum Knochen ausfüllten, begleitet mit Temperatur von 39 C und mit starken Schmerzen, die nur mit Pantopon zu stillen waren, war der Effekt überraschend. Selbstverständlich ruhte die Patientin u. bekam lokal kalte Umschläge. Zufriedenstellend waren auch die Ergebnisse bei Fällen von Prostatitis, wo die Prostata samt Samenblasen in solchem Grade infiltriert war, dass sie eine kindesfaust-grosse Geschwulst bildete, und» wo nach Behandlung mit C. der Befund fast normal war. Bei Epididymitis-Fällen vermerkten wir Verbesserungen, aber infolge zu kleiner Zahl von diesen Fällen sind wir vom richtigen Wert des C. nicht überzeugt. Die Schleimhautentzündungen reagierten mit verschiedenen Resultaten. Es gab Fälle, wo die Gonokokken im Sekret schon zur Zeit der Applikation und auch später dauernd negativ blieben. Es gab aber auch solche, bei denen wir keinen Erfolg verzeichnen konnten. Jedenfalls ist ein grösseres Material notwendig, um ein entgültiges Schlusswort fällen zu können. Ausser diesen Erfolgen kamen auch unangenehme Enttäuschungen vor. Bei einem Prostatitis-Fall kam es schon im Anfang der Behandlung mit C. zu starken und schmerzhaften Affektionen an mehreren Gelenken. Bei 2 Fällen von Adnexitis chronischer Natur, veranlasste die Behandlung mit C. eine akute Entzündung in solchem Masse, dass von infiltrierten Adnexen in der Dicke eines Fingers, faustdicke Tumoren entstanden. Ein Fall beruhigte sich bereits nach Behandlung mit Arthigon, dagegen hat der Zweite nach 4 Wochen mit Dauertemperaturen bis 38 C im verschlechterten Zustand das Spital verlassen. Bei einem Fall von Epididymitis, wo die Entzündung nach C. zurückzugehen begann, verschlechterte sich jäh der Zustand nach der dritten Injektion. Da sich der Zustand auch nach der vierten Dosis nicht änderte, wurde das C. ausgesetzt. Die applizierte Milch hat den Zustand gebessert und der Patient verliess bald danach aufeigeues Verlangen das Spital. In einem Falle, wo die entzündete Prostata samt Samenblasen eine kindesfaustgrosse Geschwulst bildete, war dieselbe refraktär, und verkleinerte sich erst nach Anwendung von Arthigon. Alles zusammenfassend und trotz oben angeführter Misserfolge, kamen wir zur Überzeugung, dass das C. jedenfalls ein Positivum in der Behandlung der Gonorrhoe bedeutet, obwohl sein Wert nicht absolut ist, was auch seine Autoren zugeben. Dass man bei seiner Verwendung vorsichtig vorgehen muss, bezeugen die oben angeführten Fälle. Aber jedenfalls ist das C. beachtenswert und in einer grossen Zahl komplizierter und unkomplizierter Fälle von Gonorrhoe wirkungsvoll. Und so erfüllt es im Ganzen genommen die Hoffnungen, die seine Autoren hegten, indem sie es in die Reihe der wichtigsten Mittel in der Therapie der Gonorrhoe stellten.

56 402 Pojave na koži novorođenčadi. Prof. Dr. Ernst Mayerhofer, pretstojnik kr. pedijatričke klinike, Zagreb. I. Kožne pojave uopće imaju govoreći sasvim općenito za dječjeg liječnika veliku važnost. A i opća oboljenja različitih vrsta, koja su se bila do nedavno smatrala u dermatološkom pogledu posve neinteresantnima, dobila su baš zbog njihovih kožnih pojava za pedijatra u najnovije vrijeme sve veće značenje. Od mnogih primjera hoću ovdje samo da potsjetim na tuberkulozu ranog djetinjstva s njezinim tako čestim tuberkulidima i na reumatizam školske dobi s njegovim raznolikim reumatičkim egzantemima. Da prijeđem odmah na svoju temu, treba da prije svega spomenem, da je baš novorođenačka dob neobično bogata najraznolikijim i najzanimljivijim kožnim pojavama. Ipak nijesu te kožne pojave stekle još onu pažnju, koju bi zaslužile. Radi boljega pregleda podijelit ću te mnoge kožne pojave novorođenčadi u dvije velike grupe: a) u grupu patološke prirode i b) u grupu fiziološke prirode, c) Na kraju iznijet ću još kratak pregled o pedijatričkoj literaturi onih kožnih pojava, koje su bile predmetom studija u našoj zagrebačkoj dječjoj klinici. II. Patološke kožne pojave. Za dermatologa i za pedijatra najpoznatije su prve kožne promjene u toku kongenitalnog luesa. Pojedinosti luetičnog egzantema novorođenčadi mogu baš u Vašem krugu zbog kratkoće vremena da izostavim. Druge također vrlo očite kožne pojave novorođenčadi, ali koje dolaze više pregledu dječjem liječniku, jesu ikterička kožna oboljenja, koja prate bolesničke procese najraznolikije etiologije. Ovdje ne ću govoriti o običnom ikterus neonatorum fiziološke prirode, jer on pripada grupi bioloških promjena na koži. Od patoloških vrsta ikterusa spominjem ovdje ikterus gravis neonatorum, koji uz anatomske pojave jakog ikteričkog oboljenja velikih mozgovnih jezgra dovodi do smrti. Nadalje spominjem karakteristični popratni laki ikterus kod genitalnog luesa, koji u daljem toku pruža dječjoj koži neku smeđastu boju, nalik na duhansku, te je možemo najbolje označiti francuskim izrazom café au lait. Sasvim drugu boju daje popratni ikterus kod kongenitalnih anomanija jetara, žučnog mjehura i žučnih cijevi. Taj ikterus pokazuje naglo rastuću jakost i dobiva napokon sasvim karakterističnu tamnomaslinastu smeđu boju, odatle se može u izrazitim slučajevima tako reći prima vista dijagnosticirati koja kongenitalna jetrena anomalija. Napokom hoću još da ukratko spomenem p o pratni ikterus pri sepsi novorođenčadi. Sve forme septičkoga ikterusa bile su starijim liječnicima mnogo poznatije nego nama modernim liječnicima. Mi naime m ožemo hvala aseptičkom pogonu u rodilištima i u modernim dječjim bolnicama doživjeti puerperalne infekcije novorođenčadi samo izuzetno. Tako su n. pr. sada dva akutnoseptička oboljenja novorođenčadi sa posve karakterističnim ikteričkim pojavama - tzv. Buhl-ova i tzv. Winckel-ova bolest na sreću gotovo sasvim nestala, ß u h 1-ova bolest je zapravo akutna degeneracija masnog tkiva novorođenčadi sa septičkim krvarenjima na koži i sluznicama i sa osobito jakim tamnim kožnim ikterusom. Taj ikterus vlada tako očito simptomatologijom Buhl-ove bolesti, da su mnogi stari autori B u h l-ovu bolest stavili s drugim letalnim ikteričkim oboljenjima u jednu posebnu grupu pod nazivom ikterus malignus neonatorum. Ikterus druge jedne rijetke sepse novorođenčadi, tako zvane Winckel-ove bolesti ima također svoju posve karakterističnu boju, koja se ističe jakom cijanozom. Cjelokupnu simptomatoiogiju Winckel-ove bolesti daje nam ovaj latinski opis: Cyanosis afebrilis ikterica perniciosa cum haemoglobinuria. U grupi puerperalnih infekcija novorođenčadi, koje teku s različitim lokalnim kožnim reakcijama, ne smijemo zaboraviti na infekciju pupka i na erizipel novorođenčadi. Vrbanac novorođenčadi nastaje ili samostalno kao zasebna bolest dosad zdravog djeteta, ili je to popratna simptomatska pojava opće sepse. Prema tome će se postaviti i prognoza. Samostalni zasebni vrbanac novorođenčeta može se izliječiti, kako ja to uvijek i ponovno ističem i kako sam to više puta kod odnosnih slučajeva mogao doživjeti, dok novorođenački vrbanac kao simptomatska pojava opće sepse ima smrtnu progrozu svoje temeljne bolesti. Stručni udžbenici, pa i pedijatrički, obazirali su se dosad premalo na tu razliku, tako da se prognoza vrbanca kod novorođenčeta smatra neopravdano vazda letalnom. Neiskusni liječnik, koji je u tom pitanju upućen samo na knjigu i koji ne poznaje tu od mene spomenutu razliku između običnoga i septičkog vrbanca, dolazi prema tome u opasnost, da u svojoj praksi pri novorođenačkom vrbancu postavi previše smrtnu prognozu. A i stari, iskusni dječji liječnici bili su pri ovim napadnim pojavama na koži i sluznici često skloni mišljenju, da se radi o sepsi, gdje su bila u istinu samo drugovrsna t. j. neseptička oboljenja. Tako spominjem već radi kurioziteta, da je još praški pedijatar A. Epstein držao gonokoknu blenoreju novorođenčadi prije otkrića gonokoka simptomom sepse. Isto tako držao je

57 403 A. Epstein, da je ikterus neonatorum, koji mi sadašnji liječnici smatramo sasvim fiziološkom pojavom, simptom koje septičke infekcije. Trag tome krivom mišljenju o prevladavanju sepse kod novorođenčadi pri svakoj vrsti kožnih pojava nalazimo još i kod A. C zerny-a, koji također potječe od Epstein-ove škole i koji je zajedno s Keller-om nastojao da novorođenački ikterus dovede u vezu s prvim naseljavanjem bakterija u crijevnom kanalu. Po toj teoriji, kojoj se kasnije priključivo i Unger, bio bi dakle fiziološki ikterus najlakša forma septičkog ikterusa. Ja sam otklanjam iz principijelnih razloga najoštrije takvo tumačenje, gdje se pri bitno f i zi o lo ški m pojavama traži patološka etio- 1ogi j a. U novorođenačkoj dobi osobito je važna grupa bolesti, koja obuhvaća različita iznakažen ja, gdje i kožni organ u velikoj mjeri učestvuje. Spominjem ovdje raznolike kožne anomalije i kožne defekte počevši od neznatnoga tkz. kutisnog i amnionog pupka, od sasvim malenih nevažnih konkongenitalnih kožnih defekata na tjemenu sve do vrlo raširenih defekata tijela, koji su ujedno praćeni velikim kožnim defektima. Pritom pomišljam na teške procjepe hrptenjače, na vrlo rasprostranjene eventracije i na relativno čestu ektopia vesicae. Ali nijesu samo veliki kožni defekti važni, već i posve malene defektivne tvorbe, kao n. pr. poznati tipični okrugli, u početku često poput rane prirođeni kožni defekti na tjemenu novorođenčeta mogu kadikad izazvati neko uzbuđenje, a i za liječnika mogu dobiti kakvu praktičnu važnost. Tako se n. pr. sjećam u klinici rođenog djeteta, koje je imalo na tjemenu kongenitalni kožni defekat, koji je sjećao na neku ozljedu. A i otac djeteta imao je začudo na tjemenu neku malu tonzuru. koja također potječe od kongenitalnog kožnog defekta. Zbog toga nastala je u svoje vrijeme od strane porodice žestoka i neopravdana tužba na primalju, jer da je ona prouzročila tu tobožnju ozljedu s vrškom klistirne štrcaljke. Istom pojava istoga kožnoga defekta na istom mjestu kod unučeta uvjerila je konačno porodicu o hereditarnom uzroku te kožne anomalije. Tom prilikom trebalo bi još spomenuti sasvim ukratko kožne nabore i duboke udubine, koje se opažaju kod onih defektivnih tvorba, kojima uzrok naslućujem u am nion u ( Amnionverwachsungen ). Ali patogeneza tih kožnih anomalija nije još dosad dosve objašnjena. Teške, rijetke nakazne tvorbe kože su: hydrops foetus universalis, nadalje elephantiasis congenita i Ichthyosis congenita. Najčešće pruža nam se prilika da vidimo kongenitalnu ichthyosis. Kazuistika o tom oboljenju postoji već dulji niz godina i prilično je obilna. Kod izrazitih slučajeva kongenitalne ichthyosis radi se o jakom odebljanju i povećanju epiderme, koja sa svojim klinastim nastavcima prodire duboko u korium. Tako oboljelo novorođenče čini se kao pokriveno rožnatim oklopom raskidanim u glatke, veće ili manje pločice, između kojih istječe krvavi serum. Zbog toga tvrdoga oklopa nastaju velike smetnje u muskularnim kretnjama djeteta. Osobito pokazuje lice, gdje su obično vjeđe i usnice vrlo hiperemične i ektropionirane, svojom ukočenošću izraz posve nakazne maske. Cjelokupna spoljašnja slika takvog novorođenčeta tako je strašno groteskna, da se taj dojam, ako smo takav izraziti slučaj samo jedan jedini put vidjeli, ne može nikada da zaboravi. Osobito mjesto u okviru kožnih infekcija novorođenčeta zaprema tako česti pemphigus neonatorum benignus. To je prava infekcijozna bolest novorođenčadi, koja katkad počinje i s groznicom ( Blasenfieber ). Ponajviše manji mjehurići ne lokaliziraju se za razliku od pemphigus neonatorum syphiliticus na dlanovima i tabanima. U sadržaju mjehurića benignog pemfigusa nalazi se osim drugih mikroorganizama naročito staphylococcus aureus s vrlo mnogim eozinofilnim leukocitima. Prognoza je benignog pemfigusa, kako mu već ime kaže, povoljna. Samo moram još naglasiti, da oboljenje može i dugo potrajati i katkad dovesti i do neugodne furunkuloze kože. Osim te obične lake forme pemfigusa vidimo u vrlo rijetkim slučajevima još i tešku formu, koja se naziva po prvom opisivaču, praškom pedijatru Ritter-u von Rittershain i Ritter-ova bolest ili dermatitis exfoliativa Ritter. Kao uzrok toga malignog akutnog pemfigusa navodi Ritter sam uvijek neku septikemiju, koje je mišljenje od kasnijih autora (n. pr. Baginsky) oboreno. Po mojim vlastitim iskustvima čini se, da je ipak stari Ritter imao pravo! Jer onih desetak slučajeva, koje sam imao prilike vidjeti, umrlo je bez izuzetka od sepse. Vrlo je poučna u tom pogledu bila za me jedna mala grupa takvih rijetkih slučajeva u vrijeme, kad sam pod Pirquet-om uređivao na tada novo otvorenoj dječjoj klinici u Wienu odio za dojenčad. Tada u početku pogona, radili su još na novoj klinici različiti obrtnici, bilo je još svuda nereda, nečistoće i prašine od novogradnje. Osim toga bile su sestre njegovateljice još neiskusne i neškolovane. U toj nečistoj sredini nastalo je (1911.) više slučajeva Ritter-ova dermatitide, čiji je uzrok svakako bio ovaj atipični nered ; jer kasnije i kad su nastupile normalne prilike, nije se više nikad na istom odjeljenju pojavio ni jedan jedini autohtoni slučaj. Među dermatoze, koje se pojavljuju, nerijetke i s teškim općim stanjem, prema kraju novorođenačke dobi i to ponajviše kod djece na grudima spada od Leiner-a opisana erythrodermia desquamativ a. U početku svoga razvitka pokazuje ova bolest neku vezu s običnim intertrigom. Ali ona je u svojim izrazitim formama ipak posve sa

58 4Ô4 mostalna opća bolest, gdje najteži slučajevi pokazuju još karakteristično učestvovanje crijeva. Na kraju te čitave grupe patoloških pojava još da spomenem tri oboljenja, koja se prema jakosti svojih simptoma mogu ovako poredati : to su skleroedem, sklerem i tzv. sklerodermia neonatorum. Najpoznatiji i u neku ruku popularni, dapače i među nepedijatrima, jesu skleroedem i sklerem novorođenčadi, dok tzv. sklerodermia neonatorum pripada već među rjeđe i nepoznatije kožne afekcije. S tim kratkim, zbog nedostatka prostora nepotpunim pregledom hoću da završim niz patoloških procesa novorođenčadi. U glavnom možemo dakle reći, daje patološka grupa kožnih pojava novorođenčadi vrlo raznolika, ali daje uz neznatne izuzetke kazuistika svake pojedine bolesti vrlo oskudna. Drugim riječima, t. j. konkretnije, možemo reći: B u h l-o v a, Winckel-ova, Ritter-ova bolest, nadalje elephantiasis congenita, ichthyosis congenita, Leiner-ova erythrodermia desquamativa, zatim tzv. sklerodermia neonatorum i još mnoge druge bolesti kože čine doduše d u g n i z oboljenja, ali pripadaju slučajnim, rij e t k im, što više najrjeđim kožnim bolestima. III. Mnogo obilnija biva kazuistika pojedinih kožnih pojava u narednom poglavlju, u kojem se obrađuje grupa fiziološki-biološki kožnih procesa. Pri tome obilju pojedinačnih pojava zacijelo ćete mi priznati, da je tako bogata kazuistika za liječnike mnogo važnija, a za istraživanje mnogo znatnija od prije opisanih patoloških pojava i pravih oboljenja, a od kojih će pojedini liječnik u svojoj čitavoj praksi moći vidjeti tek po koji slučaj. Mnogi je od tih patoloških slučajeva doduše svojim grotesknim simptomima najveća rijetkost, ali je praktička vrijednost takvih u neku ruku panoptičkih slučajeva samo neznatna. Da započnemo s prvim satovima novorođenčadi, treba spomenuti, da se poslije otstranjivanja masnog verniksa pojavljuje koža kroz prve dane života crvena poput raka. To je fiziološki erythema universale neonatorum, čiju etiologiju zapravo još posve točno ne poznamo. Po mome je mišljenju taj eritem ponajviše u vezi s velikom nježnosti i gotovo baršunastom mekoćom kože novorođenčadi, koja svojstva pripadaju biološkim osebinama novorođenačke kože. Novorođenče ima naime vrlo nježnu i tanku epidermu, pars papillaris je nadalje obilno snabdjevena krvnom mrežom, tako da boja krvi može bolje prodrijeti nego kod odraslih. Kao i inače na koži iza svake jače hiperemije, tako dolazi i iza opisanog inicijalnog eritema doskora ljuštenje, koje može u nekim slučajevima poprimiti i znatne razmjere. Morfološki možemo dakle govoriti o desquamatio lamellosa, o seborrhoea squamosa ili i o ichthyosis sebacea. Ta je deskvamacija kože samo djelomična pojava kojeg posve općenitog Ijuštenja, pri kojemu učestvuju i sluznice. Ljušti se, da upotrebimo taj izraz, jezik, usna sluznica, vagina i po najnovijem mišljenju i trahea s većim bronhijama. Daljna je fiziološka osebina u području kožnog organa fiziološka phimosis novorođenih, ili po Kalašnikovu symphysis praeputialis, ali koja n e nastaje deskvamacijom, nego nasuprot nestaje spontanom deskvamacijom slijepljenih stanica. Jedna je prolazna kožna promjena, koja je u vezi sa samim porođajem, edematozna porođajna oteklina na onim dijelovima tijela, koji su kod poroda ležali dulje vremena pod utjecajem pritiska, a i krvavi kefalhematom glave. U obim slučajevima radi se po mišljenju ginekologa (Jaschke i dr.) i gotovo svih pedijatra o sasvim fiziološkim popratnim pojavama pri porodu. Biološka priroda tih obadviju kožnih pojava izlazi među ostalim i iz njihove posvemašne bezazlenosti, koja bi se mogla samo stranim patološkim komplikacijama dovesti u područje pravih patoloških procesa. Vrlo je česta pojava na koži, koju nalazimo gotova kod sve novorođenčadi, naevi pal l id i, ili tzv. blijedi madeži nad fizurama glave i lica, t. j. na zatiljku, u srednjoj liniji glave, na čelu, na gornjem i donjem nosnom kraju, kao i vrlo često na objema gornjim vjeđama. Kojiput su ti naevi pallidi tako mnogobrojni i tako rašireni, ili mogu kod vikanja djeteta tako jako potamniti, da zabrinute matere baš zbog toga dolaze liječniku. Takove matere možemo svagda utješiti time, ako im kažemo, da ti madeži već u prvim godinama života pomalo nestaju, a kasnije sasvim iščeznu. Samo kod plavih, mladih dama s nježnom kožom vide se katkad na zatiljku, t.- j. na granici šije i kose slabi tragovi tih madeža, ali to se jedva može smatrati kozmetskom pogrješkom. U Schil l er-ovoj povijesti tridesetgodišnjeg rata čitao sam, da bi Wallenstein baš u časovima srdžbe dobivao na čelu neku neobičnu crvenu pjegu, koju je njegova praznovjerna okolina tumačila nekom čudesnom pojavom. Po mome mišljenju ne radi se tu ni o čem drugom, nego o ostatku nekog osobito jako razvitog naevus pallidus iz novorođenačke dobi. O tim nevusima izašla je nedavno anatomska rasprava Hochstetter-ova. Od strane pedijatra upozorio je na te blijede madeže Zap pert. Ali davno prije tih učenih rasprava bila je činjenica tih blijedih madeža dobro poznata mađarskim seljacima, koji nazivaju te madeže šaljivim izrazom rodin ugriz (po Jehle-u.) Upravo tim pučkim nazivom dolazi dobro do izražaja bezazleno značenje tih tvorevina. Posebno liječenje pri fiziološkoj prirodi tih madeža nije potrebno.

59 405 Demmer je nedavno (1Ô33.) preporučivao ugljičnu kiselinu u krutom stanju ( Kohlensäureschnee.) No to dolazi samo izuzetno u obzir. Ja sam nijesam nikad imao razloga da upotrebim bilo kakovu terapiju. Od tih takozvanih rodinih ugriza treba strogo razlučiti naevi vasculosi novorođenčadi. Takovi naevi vasculosi znadu često pri naglom rastenju u sredini sami od sebe bez ikakvog krvarenja gangrenescirati i konačno obliterirati, a to je izvjesna osebina novorođenčadi. Druga je kožna pojava, koja je po mome mišljenju također fiziološka, a koja se po svojoj prirodi poput naevi pallidi krivo tumačila, tkzv. mongolska pjega novorođenčadi. Ne radi se tu kako ću to još kasnije razložiti nipošto o kakvom mongolskom rasnom obilježju, nego samo o nekoj u evropskom pučanstvu sasvim autohtono nastaloj modrosivoj pjegi na krstima, ili na drugim mjestima tijela kod jako pigmentirane novorođenčadi. Dalja je funkcijonalna osebina kože novorođenčadi obilna sekrecija žlijezda lojnica. U vezi s time ne stoji samo intrauterina i ekstrauterina sekrecija verniksa, nego i obilno stvaranje milija na koži uslijed zatvaranja izlaznih putova žlijezda lojnica. Vjerojatno pripada ovamo i stvaranje epitelnih zrnašca ( Epithelperlen ) u srednjoj šavnoj liniji tvrdoga nepca. Isto toliko je poznata kao i izrazito fiziološka kožna pojava ikterus neonatorum, koji se otprilike kod 80% sve novorođenčadi u manjoj ili većoj mjeri opaža. Već ta tako česta pojava upućuje nas na to, da se tu radi o fiziološkoj, a ne o patološkoj pojavi. Od manjih fizioloških reakcija kože i njezinih pripadnih dijelova još da spomenem poprječnu lineu nokta (Schick), koja nastaje u matriksu nokta fiziološki slabom ishranom za vrijeme tako zvanog fiziološkog opadanja težine. Ta se lineja pojavlja počevši od 28. dana života proksimalno na većim noktima ruku i nogu. Ta poprječna linija pomiče se za svakih deset dana po jedan milimetar naprijed, tako da se prema stanju te udubine može u neku ruku prosuditi dob dotičnog dojenčeta, što katkad može da bude važno i u sudsko-medicinskom pogledu. Nokti sami mogu pokazivati raznolike forme od kojih nerazvijen nokat, koji ne seže do kraja prsta, pretstavlja dobro poznat znak nedozrelosti. Ispadanje kose fiziološki je regulirano, tako da izostajanje toga pravilnog ispadanja naznačuje različite opće smetnje, od kojih sam mogao jedanput opaziti endokrinu smetnju u smislu miksedema. Roditelji dotičnoga djeteta opazili su, da to dijete niti ne raste, niti ne dobiva na težini i da je svoju gustu, crnu fetalnu kosu na glavi zadržalo sve do desetoga mjeseca života. Sistematska terapija thyreoidinom nije samo izliječila miksedem, nego je i prouzrokovala konačno normalnu izmjenu kose. Kožnom organu moramo genetički uključiti mliječne žlijezde. Prema tome pripada oteklina i sekrecija mliječnih žlijezda novorođenčeta muškog i ženskog spola kožnim reakcijama. Osobita je pojava, koja se pokazuje pri samo mehaničkom podražaju i to kod snažnog sisanja, r u b n a usnicama u obliku dugačkog mjehurića (tkz. Saugsaum ). Katkad se stvara u sredini gornje usnice na filtrumu okrugljast mjehurić uslijed sisanja, koji može i prsnuti, te može neupućenoga navesti na krivu dijagnozu. Sasvim je posebna reakcija na koži novorođenčeta od Leiner-a ponovno opisani erythema toxicum neonatorum. Radi se tu o malenim papuloznim, papulomakuloznim ili samo o makuloznim osipima, koji se mogu opažati od prvoga dana života pa sve do preko prvoga mjeseca kod većine novorođenčadi. Taj toksički novorođenački egzantem sjeća u svojim jačim formama na rubeole i na morbile, te je u prijašnja vremena često bio predmetom različitih pogrješnih dijagnoza, koje su se protegle sve do područja inicijalnih luetičkih egzantema. Neko se vrijeme po mojem mišljenju također krivo smatralo erythema toxicum neonatorum posljedicom dispepsije i prema tome označivalo kao erythema dyspepticum. Upravo erythema toxicum neonatorum dovodi do slijedećeg posebnog dijela moga predavanja, tj. do objašnjenja svih onih kožnih pojava novorođenčadi, koje sam proučavao, odnosno dao proučavati na zagrebačkoj dječjoj klinici. IV. Ja sam sâm promatrao erythema toxicum neonatorum već u vrijeme, dok sam bio asistenat Epstein-ov u Prahi (1907.), gdje mi je udarilo u oči da su ti osipi, koji su se tada na Epstein-ovoj dojenačkoj klinici gotovo svagda označivali kao erythema dyspepticum zapravo protekli bez ikakve dispepsije. U opreci prema tadašnjim mišljenjima na praškoj dojenačkoj klinici postavljao sam kod mnogih takovih osipa u svojoj neprilici dijagnozu: erythema dyspepticum sine dyspepsia. Kasnije za vrijeme moga asistentskog rada u W ienu (1908, 1923.) utvrdio sam kod mnogih slučajeva, da novorođenački egzantem nerijetko prolazi po pravilima serumskog egzantema i da se poput drugih alergičkih osipa širi po mome pravilu o frakcijoniranom zasićenju, tj. od centra prema periferiji.

60 406 Ta oba klinička opažanja dovela su me već od duljeg vremena do uvjerenja, da je erythema toxicum neonatorum ale rg ič k i egzantem.to sam svoje prvobitno mišljenje dokazao daljnim radovima na zagrebačkoj klinici, tako da sam konačno mogao postaviti cijelu teoriju o alergičkom sindromu novorođenčadi, u koji sindrom ne pripada samo erythema toxicum, nego još i mnogi drugi simptomi, kao n. pr.: periferna oteklina limfnih žlijezda, hipereozinofilija, nadalje inicijalna leukopenija s leukopeničkim tumorom slezene (L e m e ž ), zatim neke akutne hidrokele, nadalje tako često od mene opažena koincidencija od nekoliko tih navedenih simptoma kod jednog te istog djeteta, zatim još izvjesne, po mom mišljenju također alergićke reakcije u području glatke muskulature kao pilorospastičko stanje, prolazne dijareje, tragovi krvi u stolici sve do jake melene, zatim poznate pseudovasermanove reakcije kao i napokon neke osobitosti vakcinalne reakcije novorođenčadi. To moje novo tumačenje naišlo je međutim već kod više autora na priznanje. Spominjem samoga Leiner-a, zatim Rosenbaum-a, A. S. Sokol o v-a s Konov-om kao i Peipers-a. Od tih radova vrijedno je istaknuti publikaciju R o s e n baum -ovu, koji opisuje kod novorođenčadi takozvani morbilloid septičko-gripozne prirode. Taj morbilloid moramo od strane patoloških kožnih pojava diferencirati prema f i z i o - loški-biološkom egzantemu. Osim alergičkog osipa novorođenčeta još je i ikterus neonatorum, koji se po mojem pravilu frakcijoniranog zasićenja širi. V ečje Schick (1921.) upozorio na činjenicu, da se žutica novorođenčeta širi od glave prema nogama. Ja sam (1922.) pronašao, da taj ikterus sa još drugim pojavama u čovječjem, životinjskom, a i u biljnom tijelu, slijedi koliko u zatvorenom toliko i u nezatvorenom sistemu toka koje tekućine isto tako po mojem pravilu frakcijoniranog zasićenja. Ikterus slijedi n. pr. po tom pravilu tako, da se sve partije kože, koje su na artijalnom putu bliže srcu, prije i jače zasićuju nego periferne partije kože, koje na artijalnom putu leže udaljenije. Šest godina kasnije (1928.) potvrdio je internista prof. Kovač dakako bez poznavanja mojih predradnja i moje teorije ispravnost moga pravila frakcijoniranog zasićenja, i kod žutice kataralnog ikterusa odraslih. Uostalom je i od dermatoloških krugova upotrebljeno moje pravilo zasićenja napose od prof. Kogoja kod različitih medikamentoznih egzantema i kod lichen ruber planus, koji baš na perifernim donjim ekstremitetima slabo zacijeljuje. Druga već odavna među pedijatrima poznata pigmentozna anomalija kože, tkzv. mongolska pjega obrađena je ponovno također na mojoj klinici. Simptom je mongolske pjege u tome, da se kod novorođenčadi tamnih očiju, crne kose i crnomanjaste kože opažaju ponajviše na donjem kraju hrptenice, na bedrima ili gdje drugdje osobite sive pjege. Po mom mišljenju koleba frekvencija tih pjega naročito prema lokalnogeografskim prilikama. Ta je pojava mongolske pjege n. pr. u Prahi ili u Wienu neobično rijetka, tj. samo nekoliko pro mille, dok sam je u Zagrebu našao otprilike deset puta češće. Mogao sam utvrditi, da je ta pjega samo pseudom ongolska te da nema ništa zajedničko s eventualnim mongolskim križanjem krvi. Naprotiv nastaje ta pjega autohtono u evropskom pučanstvu samom a osobito ondje, gdje ima jače pigmentirane populacije n. pr. u području dinarske ili mediteranske rase. U području nordijske i istočne rase koje su mnogo manje pigmentirane, pojavljuje se ta pseudomongolska pjega znatno rjeđe. Kod nas u Zagrebu bit će da je uzrok tim čestim pseudomongolskim pjegama prevladavanje dinarske rase. Premda mi je dakle pošlo za rukom, da etiološki pokolebam dosadašnju vjeru u mogolsku etiologiju tkzv. mongolske pjege, držao sam ipak pri poznatoj ustrajnosti naše medicinske nomenklature praktičkim, da ne izmislim novo ime, nego da samo dosadašnjem nazivu mongolska pjega dodam naprijed riječcu takozvana ili pseudo. Isto tako postupao sam pri drugoj jednoj rijetkoj kožnoj anomaliji novorođenčadi, pri sklerodermia neonatorum, kod koje kožne promjene mogu biti siguran priznanja baš dermatologa, što sam dosadašnjem nezgodno odabranom nazivu sklerodermia neonatorum također stavio naprijed riječ takozvana ili pseudo. Takozvana novorođenačka sklerodermija je naime nešto posve drugo nego dermatolozima dobro poznata sklerodermija veće djece ili odraslih. Prije svega kožni proces pseudosklerodermia neonatorum nije zapravo patološki. Radi se kod novorođenčadi ponajviše o nekoj prolaznoj smetnji kod izvjesne, baš za to disponirane novorođenčadi, gdje dolazi do potpunog izliječenja, a nipošto ne nastaju daljne kožne atrofije kao što je to kod prave sklerodermije. Kod novorođenčadi radi se svagda o bezazlenoj kožnoj infiltraciji, koja se unatoč svojoj dugotrajnosti i unatoč neobično impozantnoj slici procesa potpunoma izliječi. Različiti autori (Bernheim-Karrer, Keilmann i dr.) nastojali su, da pronađu druga imena. Ja sam predlagao naziv: benigna indurativna infiltracija novorođenačke subkutis. Ali svi ti novi nazivi uključivši i moj, nijesu mogli oboriti stari krivi naziv sklerodermija ; stoga držimj da mogu biti i ja zadovoljan, ako sam proveo to, da se naprijed doda riječ takozvana. A i inače bio sam kod sklerodermije slučajno prvi od modernih autora u pedijatriji, koji sam oživio ponovno takozvanu novorođenačku sklerodermiju. Imao sam naime prilike na dječjoj klinici u Wienu (1913.), da demonstriram dva naročito lijepo razvijena slučaja pred mnogim kolegama prilikom pedijatričkog kongresa. Do toga vremena bilo je zajedno s moja dva slučaja poznato samo osam slučajeva u cijeloj pedijatričkoj literaturi. Nekoliko mjeseci poslije mog slučaja mogao je Eggert također u Wienu otkriti deveti slučaj. Publikacija mojih dvaju slučaja izašla je tek 1915., kad je bilo poznato

61 407 samo ovih devet slučajeva. Time je ponovno bila pozornost obraćena na takve slučajeve, kojih je broj odsad počeo rasti (L. F. Meyer 1919; Keil mann 1922; V o igt- S ch ul t z 1924; R. Do l in šek-j. Ermenc 1925; Heidler 1925; Lemež i još mnogi drugi). Godine mogao je Heidler u literaturi nabrojiti već 35 slučajeva, a Lemež godine zajedno sa svojim trima slučajevima već 88. Međutim su se izvještaji još više umožili. Ja sam upozoravao u svojoj konzilijarnoj službi na različitim ginekološkim klinikama osobito na one infiltracije obraza novorođenčadi, koje sam u svojoj publikaciji (1913.) prvi opisao i dijagnosticirao kao pseudosklerodermiju novorođenčadi. Napose je Heidler mogao potvrditi moje pedijatričke predradnje. Upravo tom Heidler-ovom publikacijom postala je dakle takozvana novorođenačka sklerodermija poznata u ginekološkoj literaturi. Na mojoj vlastitoj pedijatričkoj klinici u Zagrebu kao i na materijalu ovdašnje ginekološke klinike prof. D u r s t a, bavio se na moju ponuku pokojni dr. Lemež dotičnim istraživanjima. Lemež je s obzirom na etiologiju u za tu svrhu provedenim pokusima utvrdio kako sam ja to već u svojoj prvoj publikaciji iznio da trauma i utjecaj studeni kod izvjesne, za to naročite predisponirane djece mogu izazvati takove kožne promjene. Novo je na tome radu Lemeža njegovo shvaćanje pseudosklerodermije kao specifične biološke reakcije kod nedozrelog fetalnog masnog tkiva novorođenčadi. Pri svršetku ovoga poglavlja još da spomenem jednu od mene otkrivenu i iz zagrebačke dječje klinike opisanu malenkost. To su takozvane s i metričke pjege na koljenima, koje se sastoje od relikata verniksa kazeosa. Te pjege ne iščezavaju pri kupanju nego naprotiv bivaju jasnije od apsorbirane nečistoće. U nekim slučajevima pridružuju se tim pjegama na koljenima još slični trajni tragovi verniksa i to na nogama, kao i na pružnim stranama ruku ili drugdje. Katkad dolaze majke k liječnicima, jer se takovi rašireni ostaci verniksa znadu održati sve do 3., dapače i do 4. mjeseca života. Najlakše se mogu otstraniti takvi ostaci verniksa benzinom ili drugim sredstvima za rastapanje masti. Ja sam nalazio kod svojih istraživanja preko 15% dojenčadi, koja su imala perzistirajuće ostatke verniksa. Jamačno postoji između tih relikata verniksa, ako su oni izraz koje intrauterine eksudativne dijateze i između eksudativnih simptoma kasnije dječje dobi izvjesna veza. U mojem bar materijalu mogao sam utvrditi jednu takovu vezu, budući da takova djeca s perzistirajućim reliktima verniksa pokazuju kasnije neobično često različite eksudativno-dijatetične simptome u smislu Czerny-a. V. Iz ovoga moga nipošto potpunoga pregleda patoloških i bioloških kožnih sim ptoma novorođenčadi, možemo vidjeti, kako je bogata ta dosad zanemarena grana medicine, i to ne samo običnim medicinskim pitanjima nego i sasvim novim problemima. Tom prilikom htio bih još istaknuti, da cjelokupna nauka o novorođenčadi prikazuje granično područje, na kojemu su dosad djelovali i ginekolog i pedijatar. Jedna grupa akademskih ginekologa kao na pr. Rosthorn, Kermauner a napose jaschke zastupaju već odavna mišljenje, da bi baš ginekolozi morali više nego dosad znanstveno surađivati na ovome području. Ali kako ste mogli iz mojih dosadašnjih razlaganja vidjeti, bilo bi uz ginekologa još mnogo posla i za stručnoga dermatologa na tom graničnom području. Granična područja razjašnjuju se naročito tek tada u dovoljnoj mjeri, kad se više struka bavi rješavanjem dotičnih problema. To vrijedi i za medicinu novorođenčadi. Da pri kraju svojih razlaganja podam kratak rezime, htio bih još ovo reći : 1. Niz pojedinih patoloških kožnih promjena u novorođenačkoj dobi vrlo je raznolik; pojedina kožna bolest sama razmjerno je koliko impozantna, toliko i rijetka. Prema tome je kazuistika te patološke grupe za liječnika doduše vrlo zanimljiva, ali praktički manje važna. 2. Nasuprot tome je niz biološko-fizioloških kožnih promjena u novorođenačkoj dobi mnogo slabije razgranjen. Pojedina kožna promjena ponajviše je isto toliko banalna koliko i česta. Prema tome je kazuistika te grupe mnogo bogatija, a mnogobrojnost mnogih izvjesnih kožnih promjena dosiže do 80%- Dakle je kazuistika te biološke grupe doduše mnogo manje interesantna, ali je to važnija za liječničku praksu. 3. Od posebnih problema ističem i za dermatologiju važni problem alergije, koja ima baš u novorođenačkoj dobi vrlo zahvalnu paradigmu u erythema toxicum neonatorum L ein e r i. 4. Biologija i patologija novorođenačke dobi prikazuje granično područje na kojemu suradnja ginekologa i pedijatra s dermatologom obećaje za budućnost vrlo bogate uspjehe. Zusammenfassung. Prof. dr. Ernst Mayerhofer, Vorstand d. kgl. Universitäts-Kinderklinik, Zagreb: Hauterscheinungen der Neugeborenen. 1. Die pathologischen Hauterscheinungen des Neugeborenenalters bilden zwar eine lange, manigfaltige Reihe von oft imposanten Erkrankungen, deren einzelner Fall jedoch viel mehr einen Seltenheitswert als eine praktisch-ärztliche Bedeutung besitzt.

62 Die biologisch-physiologischen Hauterscheinungen des Neugeborenenalters bilden im Gegensätze zu den eigentlichen Hauterkrankungen eine viel weniger reich gegliederte Reihe. Die einzelne Hautveränderung selbst ist meist ebenso banal wie häufig. Dementsprechend ist hier die Kasuistik viel reicher, und die Häufigkeit mancher einzelnen Hautveränderung erreicht die hohe Zahl bis 80% aller Neugeborenen. Dementsprechend ist die Kasuistik dieser biologischen Gruppe wohl viel weniger anregend, aber umso wichtiger für die ärztliche Praxis. 3. Unter den besonderen Problemen habe ich das auch für die Dermatologie so wichtige Allergieproblem hervorgehoben, das in der Neugeborenenzeit ein sehr dankbares Paradigma in dem von mir als allergisch angesprochenen Erythema toxicum neonatorum-leineri besitzt. 4. Die gesamte Biologie und Pathologie der Neugeborenenzeit stellt ein Grenzgebiet dar, auf dem die Zusammenarbeit des Geburtshelfers und des Paedlaters auch besonders mit dem Dermatologen reichliche Erfolge zu bringen verspricht. K r. sveuč. ginekološka klinika u Zagrebu; upravnik Prof. Dr. F. Durst. Go-komplement-reakcija kod ginekoloških upalnih oboljenja. Univ. doc. Dr. Stjepan V id a k o v ić, zamjenik upravnika, Zagreb. Upalna oboljenja ženskih genitalnih organa možemo u glavnom etiološki podijeliti u 3 glavne velike grupe: septička oboljenja, tuberkulozna i gonoroična, a kao 4. grupu možemo pribrojiti i upale luetične naravi. Promjene koje nastaju na genitalnim organima kao posljedica spomenutih infekcija ne mogu se niti anatomski a još manje palpatorno tako diferencirati, da smo u mogućnosti samo na osnovu anamneze i palpatornoga nalaza utvrditi u pojedinom slučaju etiologiju oboljenja, koja nam je za terapiju i prognozu od eminentne važnosti u protivnom slučaju prisiljeni smo provoditi terapiju sasma šematski kojom u mnogo slučajeva ne ćemo postići željene rezultate. Anamneza, klinička slika, palpatorni nalaz i bakteriološka pretraga omogućuju nam doduše u stanovitom broju akutnih slučajeva utvrditi etiologiju oboljenja, ali sva ta oboljenja imadu toliko zajedničkih simptoma; bakteriološka pretraga naročito kod gonoreje u kroničkim slučajevima daje tek u rijetkim slučajevima pozitivne rezultate, te se u većini slučajeva moramo zadovoljiti samo s dijagnozom vjerojatnosti. Kakove su poteškoće kod utvrđivanja naravi oboljenja najbolje pokazuju slučajevi upalnih oboljenja u puerperiju, gdje je teško a katkada i nemoguće prosuditi, da li je to oboljenje septičke naravi ili pak se radi o eksacerbaciji i ascendiranju stare latentne gonoreje. Iz tih razloga bilo je ne samo od naučnog interesa nego držimo i od eminentne važnosti za terapiju i prognozu ispitati, da li seroreakcijom po Muller-Šavniku dobivene rezultate možemo uspješno primijeniti kod ginekoloških upalnih oboljenja. U samoj dermato-venerologiji ta se je metoda tek nakon duljeg vremena počela u većoj mjeri ispitivati, a u ginekologiji još uvijek nije ta dijagnostička pomoćna reakcija ispitana i primijenjena u većem broju. B u cura, šef poliklinike u Wienu, bio je jedan od prvih, koji je tu reakciju na većem broju slučajeva s ginekološkim upalnim oboljenjima ispitao i praktički kod terapije tih oboljenja primijenio, a metodu pretrage usavršio tako da dobiva u 90 do 100% slučajeva ispravne rezultate. Brühl sa ginekološke klinike u Göttingenu i Siegert-Schultze sa klinike u Düsseldorfu nemaju doduše tako dobre rezultate, ali su mišljenja, da go-komplement-reakcija (g. k. r.) uz palpatorni nalaz može u 75% slučajeva poslužiti za dijagnozu gonoreje. Ta prilično velika razlika u dobivenim rezultatima seroreakcije dolazi odatle, što kod akutne te nekomplicirane i površne gonoreje nema u krvi još antitjelešaca, koja su potrebna za vezivanje komplementa. Tek onda, kada taj upalni proces prodre dublje u tkivo cerviksa i adneksa, dolazi do stvaranja antitjelešaca u krvi a prema tome i do pozitivne komplementne reakcije. Razumljivo je da će kod toga prodiranja u dubinu proces najprije zahvatiti tkivo cerviksa a tek kasnije udaljenija genitalna adneksa, pak je prema tome B ucura pravom istaknuo, da će reakcija u krvi koju dobijemo iz cerviksa biti prije pozitivna nego li iz krvi dobivenoj iz vene. Tom metodom pretrage krvi iz cerviksa i iz vene postigao je Bucura svoje dobre rezultate u pogledu dijagnoze gonoreje. Prema iskustvima istoga autora postaje reakcija u krvi pozitivna najranije dva do tri tjedna iza infekcije, gdjekada i mnogo kasnije i to samo u onim slučajevima, kod kojih gonoroični proces prodre u dublje slojeve. Oni pak slučajevi, kod kojih sam proces ostaje površno na mukozi, trajno su seronegativni a to su slučajevi, kod kojih dolazi do inkongruencije između bakteriološkoga pozitivnoga nalaza i komple-

63 409 mentne negativne reakcije. Sličnu reakciju je opazio i kod terapije s vakcinom te je naročito istaknuo, da slučajevi mnogo jače već na 1/5 do '/e uobičajene doze vakcine reagiraju, ako se injicira direktno u cerviks, te da slučajevi koji su na običnu intramuskularnu injekciju bili rezistentni, neobično povoljno reagiraju na aplikaciju u cerviks. Konzekventno je pošao tim putem i kod seroreakcije te je s krvlju dobivenom iz cerviksa postigao mnogo povoljnije rezultate. Kod nekomplicirane i akutne gonoreje dat će nam bakteriološka i mikroskopska pretraga bolje rezultate od seroreackije, dok kod kroničkih kompliciranih slučajeva, kod kojih je proces zahvatio dublje tkivo i adneksa, bakteriološka i mikroskopska pretraga prema našim iskustvima daje tek u iznimnim slučajevima pozitivne rezultate, pa i nakon provokacije i u postmenstruumu vrlo je teško mikroskopski dokazati, u cervikalnom sekretu gonokoke. U tim slučajevima sistematskom pretragom krvi iz cerviksa i iz vene postići ćemo mnogo više ispravnih rezultata. Kod našeg rada postavio sam si za zadaću ispitati: 1. da li iz krvi cerviksa g. k. r. daje bolje rezultate nego li iz krvi vene. 2. da li se možemo poslužiti tom reakcijom kao dijagnostičkim sredstvom. 3. da li imade g. k. r. i praktične vrijednosti. Priložena tabela prikazuje rezultate seroreakcije na go. kod 71 slučaja, koji su liječeni na ginekološkoj klinici; u većini ispitanih slučajeva radilo se o upalnim oboljenjima u kroničkom ili subakutnom stadiju, a naročito moram istaknuti da je samo u jednom od svih tih slučajeva postojala u anamnezi gonoreja, a niti jedan slučaj nije liječen vakcinom. Prva činjenica nam jasno pokazuje, kako nam anamneza kod kroničkih upalnih oboljenja adneksa vrlo malo služi za diferencijalnu dijagnozu u manjem dijelu tih slučajeva se infekcija iz bilo kojih razloga zatajuje, ali većinom su simptomi infekcije u akutnom stadiju (gnojni efluvium) ili tako minimalni, da im se nije podavala veća važnost ili pak su prevladali drugi simptomi (krvarenja, boli, temperatura), koji su prikrili primarnu narav oboljenja te su liječeni samo simptomatski. Iz toga razloga je prosuđivanje etiologije oboljenja kod kroničkih slučajeva upale na adneksima, koji dolaze na liječenje u ginekološka odjeljenja neobično oteščano to više, što bakteriološka i mikroskopska pretraga, kako sam već spomenuo, pruža veoma nepouzdane rezultate. Kao drugu važnu činjenicu za naša ispitivanja moram naglasiti, da ni jedan slučaj nije liječen bilo kojom go-vakcinom ; jer tako liječeni slučajevi nijesu apsolutno podesni za ispitivanje seroreakcije, budući da ona ostaje pozitivna još nekoliko mjeseci iza zadnje aplikacije vakcine. Metoda rada bila je slijedeća: u vaginalnom spekulu očistila se po Bucuri vagina i rodnički dio s otopinom sode od sluzi a iza toga dobro isprala s fiziološkom otopinom soli. Skarifikacijom rodničkoga dijela i donje trećine cervikalnoga kanala prouzročilo se neznatno krvarenje te se je 10 ccm te krvi sakupilo u epruvetu. Isto toliko krvi uzelo se i iz kubitalne vene. Prije same skarifikacije uzeo se s Wolf-ovom žličicom sekret iz cerviksa za mikroskopsku pretragu. Sve pretrage su provađane u saradnji s dermato-venerološkom klinikom prof. Kogoja, u kojoj se izvršila seroreakcija na go. (g. Dr. Franković), a istodobno je učinjena i seroreakcija na lues. Pretrage krvi sa strane dermato-venerološke klinike vršene su^ uvijek bez oznake dijagnoze i anamnestičkih podataka. Na taj način bilo je moguće više kritički i objektivno prosuđivati rezultate seroreakcije s palpatornim nalazom i mikroskopskom pretragom cervikalnoga sekreta. Nakon pažljive skarifikacije cerviksa bez dislociranja uterusa nije ni u jednom slučaju nastupilo pogoršanje procesa. U prvoj grupi nalaze se slučajevi (20) s upalnim promjenama na obim adneksima. U ovoj kao i u slijedećoj grupi odijeljeno su promatrani slučajevi, koji uopće nijesu nikada bili gravidni od onih, kod kojih je bilo jedan ili više poroda ili pometnuća. Učinjeno je to poradi toga, jer kod ovih potonjih s porodom ili pometnućem postoji mnogo veća mogućnost puerperalno-septičke infekcije nego li kod prvo spomenutih. Samo u jednom i to subakutnom slučaju nađeni su mikroskopski gonokoki, dok je g. k. r. bila pozitivna u 4 slučaja. U jednome slučaju je ta reakcija krvi iz cerviksa bila slabo pozitivna a iz vene negativna, a u drugom kompletno pozitivna, dok u krvi iz vene samo pozitivna. Klinički interesantan je 7. slučaj. Palpatorno se utvrdila obostrana kronična upala adneksa jakog stepena, koja je liječena konzervativno bez vakcine prije 7 godina. Sada se radilo o eksacerbaciji staroga procesa, koja je nastupila bez temperature neposredno iza menstruacije. Klinički i palpatorni nalaz odgovarao bi gonoroičnom oboljenju, međutim mikroskopska pretraga kao i komplementna reakcija na go. bile su negativne, ali je seroreakcija na lues kompletno pozitivna. Francuzi su naročito upozorili na činjenicu, da kod stanovitih metroragija i promjena na adneksima treba uzeti u obzir i lues; dokazom za to jesu brza izliječenja specifičnom terapijom.

64 410

65 411 Drugu a i b grupu čine slučajevi (19) s promjenama poglavito samo na jednim adneksima u obliku tumora, dok druga adneksa nijesu bila znatnije palpatorno promijenjena. Svih 8 slučajeva grupe a neobično su teško za prosuditi, jer uz jasan palpatorni nalaz a negativnu mikroskopsku pretragu i seroreakciju nije moguće naći etiologiju teškim promjenama na adneksima slično kao i u negativnim slučajevima I.a grupe. Budući da su znatne promjene samo na jednoj strani, to je po dosadašnjem kliničkom iskustvu veća vjerojatnost septičkog ili tuberkuloznog oboljenja. Budući da za septičko oboljenje nema anamnestičke podloge, to dolazi u obzir samo metastatički put ili tuberkuloza. Napadno je, da je od 8 slučajeva u jednom tbc histološki dokazana na izvađenim adneksima, dok je u drugom slučaju prema općem stanju bolesnice najvjerojatnije, da je proces na adneksima tuberkulozne naravi. Budući da se je kod svih radilo o kroničkim oboljenjima a nije vjerojatno, da bi seroreakcija uslijed pomanjkanja antitjelešaca u krvi dala nepouzdane rezultate jedino dolazi u obzir mogućnost da reakcija nakon duljeg vremena postaje negativna bez specifičnog liječenja. No protiv toga govore pozitivne reakcije kod oboljenja u ll.b grupi, gdje je uz sličan palpatorni nalaz i gotovo jednako dugog trajanja bolesti seroreakcija dala pozitivne rezultate. Od 11 slučajeva te grupe bila je seroreakcija u 4 slučaja kompletno pozitivna, a samo u jednom slučaju je krv iz cerviksa dala slabo pozitivnu reakciju, dok je u krvi iz vene bila negativna. U 3 je slučaja mikroskopska pretraga u razmazu cervikalnoga sekreta bila nejasna, jer se je radilo o atipičnim diplokokima što se tiče oblika i veličine i što se tiče grupacije, ma da su bili gram-negativni. Promatrajući kritički slučajeve II. a naročito II.a grupe možemo doći do zaključka, da je etiologija oboljenja u tim slučajevima potpuno nejasna ali da se u gdjekojem od tih slučajeva najvećom vjerojatnošću radi o tuberkuloznom procesu. Na tu pretpostavku upućuju nas klinička opažanja i operativni nalazi kod operiranih slučajeva: ma da je palpatorni nalaz gdjekada minimalan to nam neobično velike poteškoće kod tih oboljenja unatoč dugotrajnog konzervativnog liječenja diktiraju operativnu terapiju. Umjesto anatomskih promjena, kako ih obično nalazimo kod kroničkih gonoroičkih upala, klinički i histološki utvrdi se tuberkuloza ma da anamneza, habitus i opće stanje žene nije dalo povoda da se misli na tu specifičku upalu. U zadnje smo vrijeme opažali eksacerbaciju tuberkuloznoga procesa na genitalnim adneksima i pelveoperitoneumu kod nekoliko slučajeva iza učinjene apendektomije, koje su izvršene izvan naše klinike, a kratko vrijeme iza operacije došlo je do teških promjena u maloj zdjelici. Više je nego vjerojatno, da se nije radilo o upali slijepog crijeva jačeg stepena, već su poteškoće u desnom hipogastriju potjecale od specifične početne upale peritoneja male zdjelice, koja se je iza operacije brže proširila i dovela do teških promjena unutarnjega genitala. Time hoću samo da kažem, kako je potrebno da se prema našim iskustvima mnogo češće uzme u obzir diferencijalno-dijagnostički i tuberkulozna oboljenja adneksa. Kod slučajeva, koji su rodili ili više puta pobacili a kod negativnog mikroskopskog nalaza i negativne komplementne reakcije, dolaze u obzir u prvom redu septička oboljenja, a ostale infekcije u mnogo manjem opsegu. U III. grupu skupljena su upalna oboljenja adneksa odmah iza abortusa ili partusa. Od 7 slučajeva samo je u jednom seroreakcija pozitivna, cervikalni i uretralni sekret na gonokoke negativan, ma da su mjesec dana prije u sekretu nađeni tipični gram-negativni diplokoki. U jednom je slučaju kod kompletno pozitivne seroreakcije na lues ostala reakcija na go. negativna. Od našeg 71 slučaja bila je seroreakcija na lues 4 puta pozitivna, a od tih 2 puta g. k. r. negativna a 2 puta pozitivna u oba slučaja nađeni su i u cervikalnom sekretu gonokoki. Prema tome je uz luetičnu postojala i gonoroična infekcija. Förster sa dermato-venerološke klinike u Marburgu našao je kod 125 slučajeva luetičnih sero-pozitivnih reakcija u 3% slučaja i g. k. r. slabo pozitivno, ma da u anamnezi nije bilo te infekcije. Prema našim malobrojnim slučajevima ne bismo mogli potvrditi njegovo mišljenje. U jednom slučaju Bartolini-jeve ciste, koja je prije 5 godina operirana poradi adnexitis bila je g. k. r. u krvi cerviksa kompletno pozitivna a iz vene vrlo slabo pozitivna. Isto tako u jednom slučaju steriliteta ; ma da adneksa nijesu bila palpatorno jasno promijenjena, bila je seroreakcija na cerviksu pozitivna, u krvi iz vene negativna. Ostale u skrižaljci navedene grupe oboljenja služile su većinom kao kontrola, i kako se vidi, svi slučajevi su pokazali negativnu seroreakciju kako u krvi iz cerviksa tako i u krvi iz vene. Potrebno je da se posebno promatraju slučajevi kod kojih nastaju u krvi znatne fizikalno-kemijske i koloidne promjene kao u graviditetu, puerperiju i kod karcinoma. Kod gravidnih g. k. r. bila je potpuno negativna u 3 slučaja, u 2 pozitivna i to u krvi iz cerviksa jače nego iz vene, a u jednom je slučaju bila samo naznačena. U tom istom slu

66 412 čaju je u puerperiju reakcija krvi iz cerviksa pozitivna a iz vene slabo pozitivna. U jednom slučaju karcinoma, gdje je bila seroreakcija na lues pozitivna, a u cervikalnom sekretu našli se gram-negativni diplokoki, vrlo sumnjivi na gonokoke, bila je i seroreakcija na go. također pozitivna. Od puerperalnih slučajeva posebice moram spomenuti 2, kod kojih su djeca oboljela na ophthaimoblenorrhoea neonat. Mikroskopski se ustanovilo, da se radi o inkluzivnoj blenoreji a g. k. r. je u jednom slučaju bila potpuno negativna, dok je u drugome bila pozitivna u krvi iz cerviksa a slabo pozitivna iz vene. U pozitivnome slučaju radilo se o povišenoj temperaturi u trajanju od 2 dana. Po B u curi serum gravidnih žena vrlo lako naginje na pozitivnu reakciju ako i nema gonoreje, ali u većini slučajeva dođe samo do nejasnog rezultata, rijetko kada do jako pozitivne reakcije. U našim slučajevima graviditeta i puerperija ne može se izreći konačni sud potrebna su još i daljna ispitivanja, da možemo pravilno prosuditi dobivene rezultate. Iz do sada ispitanih slučajeva nedvojbeno možemo ustanoviti slijedeće: 1. ni u jednom slučaju nije kod pozitivnog mikroskopskog nalaza g. k. r. pokazala negativne rezultate naprotiv u većini sero-pozitivnih reakcija kod kroničkih i subakutnih upalnih adneksa bio je mikroskopski nalaz negativan. 2. g. k. r. u krvi iz vene nije nikada bila jače pozitivna nego li iz krvi cerviksa, već je u dosta slučajeva seroreakcija u krvi iz cerviksa bila pozitivnija nego li iz krvi vene; samo 2 slučaja pozitivne odnosno slabo pozitivne reakcije u krvi iz cerviksa bila su u krvi iz vene negativna. Prema tome se naši rezultati za sada samo djelomično podudaraju s rezultatom Bucure-S c h w artz-a. Uzrok leži vjerojatno u tome, što se kod naših slučajeva radi o starim kroničkim oboljenjima, kod kojih u cijelom cirkulatornom aparatu imade dostatno antitjelešaca za vezivanje komplementa. 3. u mnogim slučajevima, gdje se po kliničkoj slici i palpatornom nalazu sumnja na gonoroičnu infekciju, dala je seroreakcija potpuno negativne rezultate. U toj grupi oboljenja potrebna su još daljna ispitivanja; u 25 30% tih slučajeva više je nego vjerojatno, da se radi o tuberkuloznoj infekciji. 4. g. k. r. imade praktičnu vrijednost, jer nam pomoću nje uspije u mnogo više slučajeva tačno postaviti ispravnu dijagnozu dakako u kombinaciji s palpatornim nalazom i kliničkom slikom, pak nam je time dana mogućnost provoditi ispravnu etioiošku terapiju vakcinom. Da li ćemo tom terapijom postići bolje, trajnije i brže rezultate, nego li uobičajenim liječenjem bez vakcine, potrebna su daljna opažanja i ispitivanja. Isto tako je od interesa i važnosti, da li jednom pozitivna g. k. r. i bez specifičnog liječenja postaje negativna samo na rezorptivnu hidro- i elektroterapiju pitanje, na koje će biti moguće odgovoriti tek nakon mnogih i dugotrajnih ispitivanja. Résumé. Doc. Univ. Dr. Stjepan Vidakovič, Zagreb : Réaction de déviation du complément gonococcique dans les cas d inflammations gynécologiques. (Clinique gynécologique royale de Zagreb. Directeur Prof. Dr. F. Durst.) En employant la réaction de déviation du complément gonococcique (r. c. g.) et l examen microscopique de la sécrétion cervicale chez les malades de la Clinique gynécologique, on a pu constater le fait qu il n y avait pas un seul cas avec examen microscopique positif qui n eût en même temps une r. c. g. positive par contre la plus grande partie d annexites chroniques et subaiguës avec réaction séropositive avaient l examen microscopique négatif. La r. c. g. du sang de la veine cubitale n était jamais plus fortement positive que celle du sang du cervix, mais il y avait assez de cas où la séroréaction du sang cervical était plus forte celle du sang de la veine cubitale. Dans quelques cas de réaction positive on faiblement positive du sang cervical, la r. c. g. du sang veineux était négative. Les recherches ont été faites sur des malades aux affections chroniques invétérées et c est là cause du petit pourcentage de réactions plus fortes du sang cervical parce que tout l appareil circulatoire de ces cas contient une quantité suffisante d anti-corps pour lier le complément. La r. c. g. a une valeur pratique parce qu elle nous aide à fixer le diagnostic exact et juste dans un nombre de cas beaucoup plus grand que jusqu à présent naturellement en combinaison avec le toucher et l aspect clinique ; cela nous donne la possibilité d employer la thérapie étiologique et spécifique au vaccin. Des recherches ultérieures nous montreront si cette thérapie nous donnera des résultats meilleurs, plus durables et plus rapides que la thérapie usuelle sans vaccin. Literatura. Bu cura C. : Die entzündlichen Erkrankungen der weiblichen Qenitalorgane etc. Wien Bucura C.: Serodiagnose u. Vaccinotherapie. Zbltt. f. Gyn. No. 27/1929. Schwartz J.: Zbltt. f. G. No. 10/1931. u. Zbltt. f. G. No. 10/1933. Förster R.: Zur Serodiagnose der Go. u. ihrer Verwendung in d. Praxis. München, med. Woch. No. 44/1930. Kogoj - Franković: Godišnjak Univerziteta Zagreb, S ie ge rt F.-Schultze K. W.: Ztschft. f. Geb. u. Gyn. Bd. 105/1.

67 413 referati. Dermato-venerologija. Jordan: Recidivlrajuće afte u odraslih. (Archiv für Dermatologie und Syphilis, sv. 168., g ). Autor izvještava o 24 slučaja kroničkih afte kod odraslih. Večina (12) je pacijenata bila između 31. i 40. godine života. U polovini svih slučajeva obratiše se pacijenti prvi put liječniku u zimi. Većina pacijenata izjavila je, da u ljetnim mjesecima ne pati od bolesti. U 23 slučaja nastupila je bolest kao kod djece, okruglim erozijama na površini, koje su bile pokrivene bjelkasto-žutim kožicama. Bolest obično ne utiče na opće osjećanje pacijentovo i nije izazvala groznicu, samo neznatne bolove. Bolest se je pojavljivala čas na nepcu, čas na zubnom mesu ili na sluznici obraza. Za tjedan, dva, te se pojave izgubiše netragom, da se u kroničnim slučajevima doskora opet vrate. Autor zatim daje povijest bolesti svog 24. slučaja. Tu se radilo o ranama u usnoj šupljini, koje su slabo boljele, ali su se neprestano vraćale. Od pemphigus vulgaris razlikovala se bolest dobrim općim osjećanjem pacijentovim, te pomanjkanjem mjehura na koži. Bakteriološkim pregledom nađen je grampozitivni diplokok te pseudodift. bacili. Liječenjem vakcinom stanje se znatno poboljšalo. Po autorovom mišljenju do afta dolazi onda, kada uslijed pojava, koje slabe organizam (na pr. smetnje u želucu, crijevima, nervnom sistemu, zatim traume, sifilis), flora usne šupljine dobije prilike da se razvije u preobilnoj mjeri. Dijagnozu nije teško staviti, jer se bolest od luetičkih papula razlikuje pomanjkanjem infiltrata, nepotpunim bolovima, te pomanjkanjem limfadenitide. Herpes simplex pak prolazi mnogo brže i pojavljuje se većinom na usnama i u nosu. Prognoza je dobra. Terapija sastoji se u mazanju sa N. S. Dr. Adler. Tzanek i Corde: Polim orfni eritem i infektivno oboljenje ili reakcija nepodnosljivosti. (Annales de Dermatologie et de Syphilis, br. 12., g ). Nesigurnost o etiologiji, klinici, terapiji i prognozi kod eryth. exs. potvrđuju i mnogobrojni nazivi, koji su ovoj bolesti nadjevani; susrećemo nazive erythema exsudativum multiforme, herpes iris, erythema iris, herpes pemhigoid, pemphigus pruriginosus i erythema polimorphum. Neki su autori tvrdili, da je eryth. exs. mult, u nekoj vezi s luesom. Ramel je uspio, da u 25 slučajeva eryth. exs. mult, izazove inokulacijom na miševima tuberkulozne promjene na koži. Autor je mišljenja, da se svi slučajevi eryth. exs. mult, ne mogu smjestiti u jednu jedinu grupu, te razlikuje dvije grupe oboljenja. Prvo erythema exsudativum multiforme infektivnog karaktera. U ovu grupu spadaju oni slučajevi, koji po čitavom skupu simptoma i cjelokupnom kliničkom razvitku bolesti daju sliku infektivnoga oboljenja. Uzročnik oboljenja nije doduše poznat, ali to nije razlog da ga negiramo, kao što nije isključeno, da je uzrok u nekim slučajevima bio Streptobacillus moliniformis (L e v adit i i dr.). Za infekcijoznost ove grupe govori: početak oboljenja s općim znacima kao temperatura, nelagodnost, reumatoidni, neuralgični bolovi, laringitis, ponekad enantem na sluznici ustiju. Egzantem obično počimlje 4 7 dana nakon početka općih simptoma. Vrlo često nalazimo znatnu leukocitozu (dol5.000) s laganom mononukleozom. Albuminurija također ponekad postoji, uz kataralne promjene na konjunktivi i izraženim enantemom na sluznici buko-faringealnoj. Otsutnost bilo kakvog svrbeža kod ove forme katkad vrlo je važna za diferencijalnu dijagnozu od druge grupe, koja imade identičan morfološki izgled i nastaje kao reakcija nepodnosljivosti kože na razne bilo vanjske, bilo unutrašnje nokse. Ovaj je tip karakteriziran potpunim pomanjkanjem svih općenitih simptoma u početku samoga oboljenja; bulozne forme su češća, pa i koegzistencija urtikarijelnih pojava. Postoji često eozinofilija a nema leukocitoze. Samo se oboljenje razvija par poussées u razdoblju od nekoliko sedmica do nekoliko mjeseci. Recidive su češće. Osobito važan simptom je jako izraženi svrbež oboljelih mjesta. I obične sunčane zrake mogu na prikladnom terenu da izazovu polimorfni eritem. U literaturi se napominje veliki broj najrazličitijih uzroka kao na pr. vidna ili skrivena žarišta, od kojih bi organizam bio senzibiliziran pomoću toksina ili antigena kao na pr. pojava erythema exs. od gonoreje, gdje je došlo do recidiviranja eritema artificijelnim podražajem uretre. Dr. Ga z z a r i. Fellner i V asconcellos: O larviranim slučajevim a derm atitis herpetiform is Duhring, o o sjetljivosti prema jodu, te o pasivnom prenošenju posljednje. (Provocatio sa Hg mašću i sa stafilokoknom vakcinom). (Acta dermato-venerologica, sv. XVI., g ). Dermatitis herpetiformis Duhring (D. h.) sa njegovih 6 varijacija (dermatitis erythematosa, papulosa, vesiculosa, bullosa, pustulosa, multiformis) nije uvijek lako odijeliti od pemfigusa. Benigni tok Dh. dovodi nas napokon do dijagnoze, koja je osobito teška kod slučajeya, gdje faii jedan od glavnih simptoma, ili kod slučajeva, koji prolaze pod slikom drugih oboljenja. Autor opisuje 2 slučaja dijagnosticiranih u početku kao impetigo i ekzema impetiginosum. Sekundarna infekcija sa staph, aureus promijenila je tipičnu sliku. Ispravna dijagnoza je bila postavljena na temelju negativnih rezultata obične terapije piodermija i pojačane osjetljivosti prema JK (aplikacija na kožu i per os). Autor tvrdi, da se Dh. često pojavljuje kod djece, da svaki slučaj Dh. reagira na JK per os (razlika je samo u potrebnoj dozi), da osjetljivost prema JK može biti pasivno prenešena na drugi zdravi organizam putem intraepitelijalnih injekcija sekreta iz mjehura i na daljne Injekcije otopine JK. Kod Dh. može postojati i preosjetljivost spram bromkalija, Hg-masti i stafilok. seruma. Dr. Vevern. M aschklleisson i Posin: O pitanju t. zv. parapsoriasis acuta (pityriasis lichenoides et varioliform is acuta). (Dermatologische Wochenschrift, br. 8., g ). Autori kritiziraju Brocq-om uvedenu nomenklaturu parapsorijaze, koja obuhvaća niz oboljenja s različitom etiologijom i patogenezom, te sličnom morfološkom i kliničkom slikom. Na temelju vlastitih opažanja i podataka iz literature autori stoje na stanovištu, da je potrebno od te grupe odijeliti akutnu pàrapsorijazu kao posebno oboljenje. Prikazuju slučaj, koji je počeo sa nekoliko pustuloznih eflorescencija sličnih varioli. Nakon 3 nedjelje cijelo je tijelo bilo pokriveno sa mnogobrojnim makulama, papulama, pustulama i nekrotičnim krastama. Subjektivnih simptoma nije bilo. Općenito stanje pacijenta zadovoljavajuće, pretraga urina, krvi, faeces 5

68 414 b. o. Serološke reakcije negativne. Pirquet slabo pozitivan. Spontano poboljšanje i potpuna regresija egzantema nastupila je nakon 3 mjeseca. Prema nazorima Oppenheim-a, Darier-a, Civatte-a, parapsorijaza je tuberkulozno oboljenje kože. Ali tečaj bolesti, klinička i histološka slika pobijaju gornje tvrdnje i dovode autore do zaključka, da tuberkuloza nije vjerojatna; valjda se radi o drugoj infekcijoznoj etiologiji; nije isključen filtrabibni virus. Dr. Vevern. Antoni; Postm orbilozna kožna tuberkuloza. (Arch. ital. di derm.-sif. e vener. sv. III., g ). Poznat je štetan utjecaj morbila na razvoj tuberkuloze. Najčešće su tuberkulozne promjene, koje nastupaju u organizmu poslije morbila, traheo-bronhijalne adenopatije, zatim po redu sve moguće forme plućne tuberkuloze, tbc. seroznih opni, meningitis tuberc. pa napokon tuberkuloza koštanog sistema. Razne postmorbilozne kožne forme tuberkuloze su dosta rijetke. Autor opisuje tri interesantna slučaja. U jednom se slučaju radi o lichen scrophulosorum, druga dva su papulo-nekrotični tuberkulidi. Dva su slučaja izliječena, treći je podlegao tuberkuloznoj meningitidi. Obično se uz kožne promjene nailazi na već postojeća tuberkulozna žarišta u organizmu, pa se uslijed morbiloznog anergiziranja organizma, pa i same kože, pojavi kakva forma kožne tuberkuloze. Aptekmant je mišljenja, da se tuberkuloza razvije s razloga što organizam upotrebljava u borbi protiv morbila ista antitijela, koja treba i protiv tuberkuloznih klica i toksina, tako da je depô antitoksina iscrpljen i lako nastupa sekundarna invazija organizma Kcch-ovim bacilima. Pirquet pak misli da su antitoksini tuberkuloze neutralizirani djelovanjem morbiloznog oboljenja, tako da organizam lišen svojih antitoksina, nije više u stanju, da odoli razvitku tuberkuloznih klica. Postoje dva mišljenja, kako je koža napadnuta od tuberkuloznih bakcila. Ekzogena teorija veli, da infekcija nastupa spolja. Koža upaljena morbiloznim osipom, ispunjena seroznošću, sa višom temperaturom, daje u svemu povoljan teren za razvoj klica, koje se unašaju grebenjem kroz nebrojena ulazna vrata na terenu, koji pretstavlja locus minoris resistentiae. Endogena teorija pak, od većine priznata kao prava, tumači da se tuberkulozne klice fiksiraju na koži, kuda budu dovedene krvnim ili limfnim putovima iz već postojećih uspavanih žarišta; to je potpomognuto postmorbiloznom anergijom. Kutireakcija tuberkulinom vrlo često je pozitivna, što dokazuje, da se organizam nalazi u alergičnoj fazi. Dr. Gazzari. Mirakjanc: Upliv m alarije na tok gonoreje. (Sovjetskij vjesnik venerologii i dermatologii, br. 5., g ). Kod rješavanja ovog problema autor se osvrće na: I) upliv malarije na zdravi urogenitalni sistem, II) djelovanje cijepljene malarije na gonoroični proces i III) upliv prirodne malarije na isti proces. Kod malaričnih bolesnika dosta je često opažao različita prolazna poremećenja sa strane urogenitalnog trakta, koja su dobro i brzo reagirala na chinin. O pozitivnom djelovanju cijepljene malarije na gonoroični proces govori više autora, koji predlažu 5 12 napadaja a uz to većina još i lokalnu terapiju. Terapeutski efekat osnivaju na djelovanju visoke temperature i na žarišnoj i općenitoj reakciji, koja aktivira obranbene snage organizma. Autor na osnovi svojih opažanja tvrdi, da napadaji djeluju negativno na gonoreju koje god bilo topičke lokalizacije. Vršio je svoja opažanja u malaričnim predjelima Armenije i Aserbejdžana. Kod 72 bolesnika, koji su za vrijeme liječenja gonoreje imali jedan ili nekoliko napadaja malarije, opažena je 131 komplikacija, dakle T9 kompl. na 1 bolesnika. Sa kliničkog stanovišta interesantna je veza između epididimitide i malarije. Kod napadaja malarije nastupa znatno pogoršanje epididimitide; isto tako početna epididimitis kao komplikacija gonoreje dosta često izaziva recidive malarija. Nepovoljan je tok gonoreje i kod bolesnika bez napadaja temperature, ali s općenitim oslabljenjem uslijed malarične infekcije. Kod latentne malarije tok gonoreje ne razlikuje se od gonoreje kod zdravih (od malarije) ljudi. Dr. Abramovič. Chlale: Maligni sifilis. (Giorn. ital. di Derm, e Vener. sv. IV., g ). Autor upozorava na različite definicije malignog sifilisa, od kojeg bitno razlikuje syphilis gravis, sifilis praecox, syphilis galopans itd. Referira o dvima slučajevima malignog sifilisa, čiju opširnu kliničku sliku upotpunjuje s mnogobrojnim serološkim, biokemičkim, alergičnim kao i histološkim pretragama. Diskutira sve patogenetske teorije koje nastoje rastumačiti postajanje malignog sifilisa. Autor ne dijeli mišljenje onih, koji tumače maligni sifilis kao rezultat masivne infekcije organizma s osobito virulentnim spirohetama, ili kakove udružene infekcije. Ovo bi bilo još potpomognuto smanjenim obranbenim snagama organizma, na kojem se zaraza etablira, i limfatičnom oslabljenom reakcijom u vezi s kakovim oboljenjem, koje dovodi organizam do kaheksije. Ovakove se forme rade moraju ubrajati u sekundarni simptomatski maligni sifilis. Pravi pak maligni sifilis nadošao bi kao specijalna reak'cija organizma, koji je hiperergičan prama spirohetama; ova bi reakcija bila slična alergičnom (tercijarnom) stadiju običnog sifilisa. Kod malignog bi se sifilisa rade morala pretpostaviti hereditarna hiperergija nego anergija, kako je mišljenje nekih autora. Ova bi se hiperergija tumačila pređašnjim stanjima alergičnog luesa kod pređa, pa bi na novu infekciju spirohetama organizam reagirao burnim i ulcerativnim kožnim promjenama. Dr. Ga z z a r i. H fuszek: P rilog liječenju neuroluesa herpetičkim virusom i malarijom odnosno pyriferom. (Dermatologische Zeitschrift, sv. 66., g ). Autor iznosi dva slučaja, koji treba da potvrde Naegeli-jevu hipotezu, koja tvrdi, da bolesnici, kod kojih se za vrijeme liječenja malarijom pojavi na koži velik broj febrilnih vezikula, bolje dadu liječenjem uplivati od onih, kod kojih se na koži ne nađu nikakve herpetičke eflorescencije. Kod herpetičara se često opaža brzo kliničko poboljšanje, pogotovu u likvoru. 1. slučaj. 25-god. pacijenat sa sekundarnim luesom. Lumbalni punktat: stanica 108/3, Nonne-Apelt, WaR jako pozitivna; Goldsol: tipična krivulja za cerebrospinalni lues. Infekcija herpetičkim virusom. Nakon injekcije pyrifera infekcija malarijom. Sveukupno 10 napadaja malarije. Kod petog napadaja spontani herpes labialis. Nakon dovršene febrilne terapija slijedeći nalaz lumbalnog punktata: stanica 8/3, Nonne-Apelt dvojben, WaR negativna; Goldsol daje normalnu krivulju u likvoru. WaR u krvi ostala je nepromijenjena: jako pozitivna. 2. slučaj. Lues III. U tom je slučaju prije febrilne terapije provedena umjerena specifička kura. Lumbalni punktat: stanica 22913, Nonne-Apelt, WaR jako pozitivne, Goldsol: krivulja cerebrospinalnog

69 415 luesa. Nakon febrilne terapije, koja je bila kombinirana infekcijom herpesa i erupcijom herpesa bio je nalaz likvora: stanica V3. Nonne-Apelt negativan, WaR negativna, Goldsol pokazuje normalnu krivulju likvora. WaR u krvi ostala je i dalje pozitivna. Autor nalazi u tim obadvim slučajevima nesumnjiv dokaz uspješne saradnje herpetičnog virusa s febrilnom terapijom za uspjeh liječenja. Autor je mišljenja, da herpetički virus ima direktno djelovanje na spirohete u centralnom živčanom sistemu. Pita da li ne bi bilo uputno liječiti latentni i manifestni neurolues već u početku s febrilnom terapijom kombiniranom s infekcijom virusa a nakon sanacije likvora nastaviti specifičkom hemoterapijom. Dr. Adler. Perkelj i Suržik: Liječenje IV. veneričke bolesti uštrcavanjem mlijeka, glicerina i pusvakcine u b olesne žlijezde. (Sovjetskij vjesnik venerologii i dermatologii, br. 5., g ). Lymphogranulomatosis inguinalis (L. i.) opaža se u Sov. Rusiji u glavnome na obalama Crnoga mora i u Mongoliji. Od metoda liječenja najbolje rezultate davala je Frei-ova biološka terapija s vakcinom (pusvakcina), ali s praktičkog stanovišta teško je uvijek imati dovoljnu količinu antigena. Autori su injicirali tankom iglom mlijeko, pusvakcinu i glicerin u bolesnu žlijezdu čim dalje od omekšanog mjesta; kod obostranih procesa uštrcavali su u žlijezdu te strane, gdje nema fluktuacije. Injiciranje izazvalo je lokalnu reakciju a uz to i reakciju nešto slabiju u žlijezdama s druge strane. Optimalna terapeutska doza za mlijeko i pusvakcinu je 0*2 0'3 ccm, (u nekim slučajevima 0'05 0*1), a za glicerin do 1'5 2-0 pro dosl. Poslije prve injekcije povišenje temperature do 38 C, katkad i do 39 C; kod slijedećih uštrcavanja bez povišenja doze temperatura obično ostaje normalna. Pauza između injekcije 2 3 dana. Ukupno injekcija. Poboljšanje obično nastupa mnogo prije: smanjuju se ne samo ingvinalne, no i ilijakalne žlijezde. Za bolju rezorpciju infiltrata, koja se stvara u žlijezdama poslije preboljele 1. i. preporučuju istodobno s injekcijama dijatermiju ili tople obloge. Kod izražene fluktuacije dnevno punktiraju, kod fistulacije uštrcavaju jodoform-glicerin. Ako se fistulami otvori tvrdokorno odupiru lokalnoj i podražajnoj terapiji, apliciraju rtg. (3 puta po /3 ED uz 2V2 mm al- Eltar s pauzom 7 10 dana), a ako i to zataji, onda operativno otstranjuju fistularne otvore i odgovarajuće žlijezde. Dr. Ab raramov ić. Novosti u intravenoznom liječenju gonoreje. (Presse médicale, br. 13., g ). Tri puta u tjednu davanim intravenoznim injekcijama akridinovog žutila (5 ccm 2% vodene otopine) pošlo je za rukom izliječiti bez ikakove lokalne terapije i stari gonor. proces. Akutni slučajevi pogoršali su se već iza 1 6 injekcija, kron. i komplicirani slučajevi trebali su injekcija. Ozbiljnijih nuzgrednih pojava nije bilo. Jedan bolesnik, koji je podvrgao svoju kožu, senzibiliziranu ovim lijekom, odveć suncu, dobio je eritem. Lokalno djelovanje može se pojačati uštrcavanjem podražajnih tvari u uretru (alumen, tartar, stib., tannin). Dr. C u 1e k. Burwinkel: Liječenje kroničke urtikarije. (Deutsche medizinische Wochenschrift, br. 17., g ). Pozivom na radove Donkins-a preporuča pisac vegetabilnu hranu uz restrinkciju soli te velike doze natrium bicarbonicum. Djelovanje ove terapije mnogo je snažnije, ako se venesekcijom otpusti ccm krvi, dakako kod žena i djece razmjerno manje. Na svrbež se djeluje mazanjem sa slijedećom otopinom: Rp. Acid, salicyl. 3'0 Spirit. Mentholi Glycerini P. Od uredništva. U oči V. kongresa Jugoslavenskoga dermato-venerološkog društva, koji se održaje 6 8. IX. 0. g. u Zagrebu, udesili smo ovaj posebni broj, u kome se nalaze in extenso neka značajnija predavanja sa kongresa. Predavanja su štampana tačno prema rukopisu pojedinih autora. Liječnički Vjesnik izlazi dvaput mjesečno, izmjenično znanstveno i staleško [izdanje. Članovi Zbora liječnika dobivaju oba izdanja besplatno, dok pretplata za nečlanove iznaša za oba izdanja D 200' za inozemstvo D 250, za djake D 150, za inozemstvo D 200. Pojedini broj stoji D 25'. Rukopisi i svi dopisi šalju se na: Uredništvo i uprava Liječničkog Vjesnika, Zagreb, ul. Kraljice Marije 16. Telefon Rukopisi se imadu pisati tintom i samo na jednoj strani papira; poželjno je da se udese pisaćim strojem. Zaključak.redakcije svakog 1. u mjesecu. Članarina, pretplata j sve ostale novčane pošiljke šalju se blagajniku Dr. Dragutinu Hlavki, Zagreb, ul. Kraljice Marije 33/III. Telefon Broj ček. računa pošt. štedionice Zagreb. Molimo radi redovitog dostavljanja lista, da nam se odmah tačno javi svaka promjena boravišta. Vlasnik i izdavatelj: Zbor liječnika Hrvatske, Slavonije i Međumurja u Zagrebu. Pretstavnik i odgovorni urednik Dr. Vladimir Jelovšek, Zagreb. Za štampariju odgovara Rudolf Grdešić, direktor štamp., Karlovac, Obala Račkoga 5. T isak D ioničke štam parije d. d., Karlovac.

70 Sumporno lječilište VARAŽDINSKE TOPLICE HRVATSKA. Jugoslavija. Željeznička, poštanska, telefonska i brzojavno postaja. Novo lječilišno svratište s električnom rasvjetom. Starodavno radioaktivno sumporno kupalište, C, preporuča se protiv: uloga, reume, išijasa itd. Liječenje, pićem (Trinkkuren) za liječenje katara ždrijela, grkljana ili bronhija, te za bolesti prsiju, želuca, i slijepog crijeva. Električna masaža, blatne, ugljične i sum porne kupelji. Prekrasna okolica. Moderni komfori. N ovouređena svra - tišta. VOJNA GLAZBA KRVNICA Državno mineralno lječilište i kupalište u zapadnim Beskidima (u zapadnoj Malopoljskoj). Povoljne željezničke veze via Krakow, Tarnöw i Novvy S%cz, wagon lits (spavaći vozovi). 15 mineralnih ugljično-kiselih željezastih vrela, bogatih ugljičnim dioxydom. Vrelo Zubera je najjači alkalično-kiseli izvor u Evropi (Poljski Vichy). Mineralne ugljično-kiselinske i omorične kupke. Liječničku njegu te sunčano zračne kupke. Helio- i elekroterapija posjeduje najnovija liječnička pomagala. Termalne kupke i dvorane za piće zaštićene su zimus, dapače su grijane za vrijeme hladnoće. Kupališna zgrada : sobe s toplom i hladnom vodom, restauracija, dancing, čitaonica i radio. U glavnoj sezoni stabilno kazalište, koncerti, kino, ljetni i zimski šport. In d ik a c ije : Bolesti srca i krvnih sudova, bolesti izmjene tvari, bolesti želuca, crijeva i žučnih vodova, bolesti mokraćnih vodova, ženske bolesti, slabokrvnost i živčana iscrpljenost. Odlikovano prvim nagradam a: B udim pešta i 1896., London 1883., Beč 1894., Rim 1884., B rnseli 1897 P o s t a j a d r ž a v n e ž e l j e z n i c e : P a k r a c - L i p i k. Terme Lipika radi naravne, (64 C) visoke topline, radi bogatoga sadržaja natrona, radi spojeva joda osobito su zgodne za piće i kupanje, te izvrsno djeluju kod svih katara sluznica (ždrijela, želuca, crijeva, mjehura itd.), kod uloga, reumatizma, ishijasa, kao i kod skrofuloznih i sviju bolesti krvi itd. Moderno kupalište, raskošno uredjene prostorije za kupanje, kace od m ramora i porculana itd., komore za znojenje (tepidarija), kupelj u bazenu, elegantno uredjent hoteli, sjajno popravljena nova kupališna zgrada, dvorana za gospodje, za glasovir i za konverzaciju, gostione i kavane, ukusno i zračno pokrito šetalište s bazarima. Električna rasvjeta u parku i u svim prostorijama. CIJELU GODINU OTVORENO. Potanje obavijesti i prospekte razašilje ravnateljstvo kupališta u Lipiku

71 koji upotrebljuju Pentabi Stavljen je u promet NEO- PENTABI, to je isti PEN TABI samo u potpuno bistrom vehiklu. Djelovanje mu je isto ali je jeftiniji i upotreba mu je još nešto praktičnija. koji su čuli za Pentabi PENTABI je doista najbolji bizmutski antiluetikum, te Vas molimo da ga prvom prilikom pokušate. PEN TABI je stabilna smeđasta rastopina organske bizmutske soli. N E O -P E N T A B I ima samo tu razliku da mu je vehikl potpuno bistar i da je nešto jeftiniji. Za jednu kuru ccm. Za jednu injekciju 1 ccm. koji ne poznaju Pentabi PENTABI je organska bizmutska sol u smeđastoj uljenoj rastopini. 1 ccm = 0,192 g trimethylcyclopentancarbaethoxylcarbonkiselog bizmuta, što odgovara 0,045 g metaličnog bizmuta. PENTABI ima uz najmanju količinu metalnog bizmuta, najenergičnije antiluetičko djelovanje. Upotreba mu je jednostavna i laka, a intramuskularne injekcije su bezbolne. Dvaput sedmično se daje 1 ccm. Za jednu kuru je dovoljno ccm. NEO-PENTABI je PENTABI u potpuno bistrom vehiklu te je nešto jeftiniji, a upotreba mu je praktičnija jer je gotovo posve tekući. Doziranje, upotreba i uspjesi kao i kod PENTABI.

72 2 GASTOL ČOKOLADA RAVE BLAGI PURGANS ZA ODRASLE I DJECU Upotrebljavajte i prepisujte domaće proizvode, jer time pomažete domaću radinost, ublažujete bijedu besposlenih, podižete kupovnu snagu širokih masa, jačate vrijednost nacijonalne valute. Konzekventnost u otklanjanju inozemnih proizvoda, za koje postoji dobra, jeftinija zamjena domaćih proizvoda, specijalno na polju medicine, znači direktno vršenje dužnosti prema svome narodu i domovini i indirektno pomoći samom sebi. RAVEPLAST je jedini domaći collemplastrum adhaesivum album, koji odlično i trajno lijepi, ne podražuje kožu, te bezuvjetno odgovara svima i najstrožim zahtjevima. Jeftiniji je za 50% od stranih maraka, dakle zaista nije potrebno, da se prepisuje i troši strani flaster. Uzorke besplatno R A V E D. D., Z A G R E B ZIROV CACAO RAVE ADSTRINGIRA JUĆI DIAETETICUM 18-3

73 3

74 Vanredno obljubljeni preparat, koji je kombinovan sa već decenijima poznatim Diuretin-om «Knoll» Nema lužnatog okusa. = Dobro se podnaša.»v anredno upotpunjuje djelovanje jod-theobromin-salicilne kiseline, pomoću kemički vezane kalcijeve komponente. Dosis: 3 puta dnevno po 1 tabletu iza jela. Originalno pakovanje: Cjevčice sa 10 i 20 tabl. Indikacije: Hypertonija, angina pectoris, asthma cardiale, asthma bronchiale, kronična i kardijalna dispnoa, aortitis luetica, skleroza moždanih krvnih sudova i t. d. Vrlo mnogo se prepisuje kao profilaktikum Glavni zastupnik za S H S : Mr. DRAŠKO VILFAN, ZAGREB, Ilica KNOLL A.-G., Kemičke tvornice, LUDW IGSHAFEN am Rhein.

75

76 6 Fitoterapeutsko liječenje neuropatičkih stanja. Nervna nesanica, duševni nemir, strah, vrtoglavica, nervni poremećaji geni-* talija, funkcijonalni poremećaji srca, bit će uvijek poboljšani sa P A S S I F L O R Ï N Ë To je lijek koji regulira simpatikus, sedativum je centralnog nervnog sistema, a sastavljen je isključivo od neotrovnih, atoksičnih biljnih ekstrakata: Passiflora incarnata, Salix alba, Crataegus oxyacantha. G. RÉADBO DRG, Docteur en pharmacie. 1, Rue Raynouard. PARIS Literaturu i uzorke besplatno šalje: G e n e r a ln o z a s tu p s tv o i s k la d i š te z a J u g o s la v iju 12 3 GEORGES VERGEAS B e o g r a d, G a r a š a n in o v a u!. 6. OSNOVANA GOD U Z A G R E B U OSNOVANA GOD Dionička glavnica. Pričuve preko U l o S c l Din 75, , , MJENJAČNICA U ZAGREBU. Podružnice: Bačka Palanka, Bakar, Banjaluka, Beograd, Bihać, Bjelovar, Brčko, Brod na Savi, Celje, Crikvenica, Čakovec, Daruvar, Delnice, Derventa, Djakovo, Dubrovnik, Gospić, Karlovac, Kraljevica, Križevci, Ljubljana, Maribor, Mitroviča, M ostar, Niš, Nova Gradiška, Novi Sad, Ogulin, Osijek, Pakrac, Podravska Slatina, Požega, Rab, Ruma, Sarajevo, Senj, Sisak, Skoplje, Split, Subotica, Sušak, Travnik, Tuzla, Varaždin, Vel. Bečkerek, Vel. Gorica, Vinkovci, Virovitica, Vukovar, Zagreb-G ornja Ilica, Zagreb Mihanovićevaul., Zagreb-Vlaška ulica; Zemun. Ispostave : Ivanec i Veles. B rz o ja v n i n a s lo v : PR A ŠTED IO N A. Prima ulošk e na k njižice i na tekući račun. Eskompfira m jenice, devize i čekove. Obavlja burzovne naloge, te isplate na sva tuzem na i inozem na m jesta. Izdaje čekove i kreditna pism a na sva tu - i inozem na m jesta. Financira trgovačka, o b rtn a i in d u strijaln a poduzeća. Obavlja sve šted io n ičk e i b an k o v n e poslo v e n ajk u lan tn ije. Izdaje 4Vs i 8% -tne založnice, 4V2 i 69/o-tne kom unalne zadužnice 57-3 Trgovina mineralnih voda na veliko I - B A R T U L I Ć Tel. inter Z A G R E B Deželice va ul. 8 Na zalihi sve domaće i strane mineralne vode i soli. Cijenici i prospekti šalju se na zahtjev Adresa za listove: Zagreb 6. Pretinac 10.

77 Pribor za brojanje krvnih tjelesaca kompletno u kutiji. J A K O B HLAVKA, ZAGREB Ilica 2 9 Telefon inter. 31-Q4 Izradba sviju instrum enata iz Kruppovog čelika V 2 A, koji ne rdja. N a jv e ć i izbor svekolikih m edicinskih i kirurških potrepština. Z a tra ž ite moj najnoviji katalog! 20-3 E. MONAL, DOCTEUR EN PHARMACIE, 6. RUE BRIDAINE, PARIS.

78 8 P R O F. D r. P I E R R E D E L B E T -a M E T O D A Z A B R Z U A K T IV A C IJU S T A N IC A (C IT O F IL A K T IČ N A M E T O D A ) Saopćenje u A cadém ie de M édecine (Paris) dne 5. VI., 10. VII. i 13. XI DELBIÀSE S V E O P Ć I BIO LO ŠKI S T IM U L A N S U S L IJED P R E Z A S IĆ E N O S TI O R G A N IZM A M A G N E Z IJ E V IM SO LIM A. Jedini p re p a ra t priredjen prem a propisim a prof. P. Delbet-a. Glavne indikacije: P ro b a v n e sm etnje Infekcija ž u č n ih puteva Pruritus I d e rm a to ze Neuralglčki bolovi Neurastenija H lp e rva g o to n lčk e srča n e sm etnje P re k a n c e ro z n e ozlje de Profilaksa protiv raka DOZIRANJE : 2 4 tabl. svako jutro u pola čaše vode. Laboratoire de P harm acologie générale, 8, Rue Vivienne, Paris. Uzorke i literaturu šalje glavno skladište za kralj. Jugoslaviju: IsiS đ. d. Zagreb-Beograd-Ljubljana 4 2-3

79 Sadržaje aktivne sastojine GUI (Viscum album) kao specifični hipotenzor Nije vazokonstriktor 9

80 CAPHOSEIN 77% m liječna bjelančevina s velikim sadržajem kalcija i fosfora. za priredbu kefira Indikacije: kronička oboljenja probavnog trakta, kod slabokrvnosti, u rekonvalescenciji itd.

81 11

82 12

83 13 HORDENZYM Dr. WANDERA HRANIVI ŠEĆER. Idealna, trajna hrana za zdravu i bolesnu dojenčad po principu prof. Soxhlet-a. Indikacije: kod zdrave dojenčadi za povećanje težine i pospješenje rasla umjesto šećera. Kao dodatak povrću kod prijelaza na miješanu hranu, kod poremećenja ishrane dojenčadi, koja trpi od proljeva. Za djecu i odrasle, čija ishrana zahtijeva brzo i trajno poboljšanje. AGATHEOSAN Dragées Dr. WANDER, djeluju spazm olitički i sedativno. Odstranjuju anginozne napadaje. Svaka ljubičasta dražeja sadrži: Theobrominum purum Dr. W a n d e r 0,25 gr Acid, phenylaethylbarbituricum 0,02 Nitroglycerin 0,0005 Indikacije: esencijalna hipertonija, stenokardija, koronarna skleroza, angina pectoris, prekordijalni bolovi i arteriosklerotićna stanja uzrujanosti. Doziranje: dnevno 3 4 dražeje (dražeja se s malo vode čitava proguta a ne smije se razgristi). ALUCOL (koloidalni aluminijev hydroxyd) Kod liječenja hiperaciditeta i ulcus ventriculi et duodeni, ne veže kemijski solnu kiselinu i ne tvori s njome neutralne soli, već adsorbira kiselinu u obliku koloidalne galerte, koja pokriva sluznicu želuca. ALUCOL cum belladonna se upotrebljava u slučajevima, gdje se u isto vrijeme želi postići smanjenje hipersekrecije želučanog soka. Indikacije: hiperaciditet, ulcus ventriculi et duodeni, dispepsija, nadimanje želuca i svi patološki procesi vrijenja u crijevima. Doziranje: prije i poslije jela 1 2 tablete zubima dobro samljeti u prah. Prašak se uzima pola sata prije i poslije jela, pun vrh noža s malo vode: Uzorke i literaturu šalje: Dr. A. WANDER D. D., Z A G R E D. 6-3

84 14 Iznenađuje, koliko se olakšanje postizava s umetanjem antiphlogistine-tampona. Uslijed svojih znatnih hiđroskopskih svojstava prouzrokuje izdašnu eksudaciju; obilni sadržaj glicerina (45%), mehanička potpora, koju pruža kao i djelovanje protiv bakterija te dugotrajno održanje topline dragocjeni su faktori kod uspješnog liječenja ovih stanja.

85 Z33 Preporuča za liječenje sifilisa svih stadija svoje mnogostruko prokušane bizmutove preparate: Emulzija jod-chinin-bizmuta za intramuskularne injekcije. Odlično se podnosi i pouzdano djeluje. Ampule à 2 ccm i bočice à 50 cm. Pojedinačna doza 2 ccm, 2 3 put tjedno. Za jedno liječenje dovoljno je injekcija. - Sadrži isto što i gornji preparat uz dodatak lecithina, koji povišuje disperznost preparata. Neo-Bismosalvan se izvanredno podnosi, odlično djeluje i ima pred topivim preparatima znatnih prednosti. Upotrebljava se kod svih vrsta i forma luesa, naročito neuroluesa. U promet dolazi u ampulama à 2 ccm (kutija s 10 ampula) te u bočicama à 50 ccm. Pojedinačna doza 2 ccm 2 3 put tjedno, svega injekcija za jedno liječenje.

86 LABORATORIUM P.FAM EL, , RUE des ORTEAUX, PARIS.