LIJEČNIČKI VJESNIK. (Iz zaraznog odjela H. Κ. M. bolnice Osijek, predstojnik Doc. Dr. F. Mihaljević). Krvna slika kod pjegavca.*

Transkript

1 LIJEČNIČKI VJESNIK GOD. L X IV. Z A G R E B, S R P A N J BROJ 7 (Iz zaraznog odjela H. Κ. M. bolnice Osijek, predstojnik Doc. Dr. F. Mihaljević). Krvna slika kod pjegavca.* Doc. dr. F. Mihal jević i dr. B. Radičev Pjegavac je akutna zarazna bolest, koja je danas dobro karakterizirana etiološki, patološiko-anatomski, klinički i epidemiološki. On je za nas kao epidemijska bolest najvažniji predstavnik iz grupe Rickettsioza. l'o su bolesti, koje su izazvane posebnom vrsti mikroba; Rickettsiama (tako nazvanim po amerikanskom učenjaku Ric k e t t - s u, koji je sam pao žrtvom pjegavca.) Uzročnik epidemijskog, odnosno klasičnog pjegavca je Rick e t t - s i a Prowaze.ki. Ona dolazi u čovječji.organizam posredstvom prtene uši. Po svojoj naravi pjegavac je opća bolest s izrazitim promjenama na sitnim krvnim žilicama (sitne arterije i kapilare). Patološko-histološki substrat su upalno-granullomatozne promjene na žilicama svih organa u obliku čvorića, koje je opisao patolog E. Fränkel kao specifične promjene kod pjegavca. Čvorići se sastoje iz nabujalih stanica oko sitnih žilica (adveniticijalne i periadveniticiijalne stanice, lim., fociti i plazmatske stanice). Endotelne stanice žilica su na tim mjestima nabrekle i nabujale (mitoze), deskvamiraju i stvaraju u lumenu žilica stanične trombe. I sama stijenka žilice je u predjelu čvorića nabrekla. Kako smo već gore spomenuli, nalaze se čvorići u svim organima. Iznimku međutim čine slezena, koštana moždina i limfni čvorići, u kojima nisu te patološko-histološke promjene sa sigurnošću ustanovljene (Randerath). Organi, u kojima su žilice najjače promijenjene, jesu centralno živčevlje i to siva supstancija medulle oblongate (histološki pregled važan za diagnazu in abductione (vidi A s c hoff), kore, ali i drugih dijelova mozga, zatim koža, u kojoj te promjene stvaraju substrat za exanthem (histološki pregled kože je ponekad još za života bolesnika odlučujući za diagnozu.) Osim toga iste su promjene u srcu, bubregu, nadbubrežnoj žlijezdi, jetri itd. Klinička slika pjegavca uvjetovanja je patofiziološki tim promjenama sitnih žilica. Ona je ovisna s jedne strane o njihovoj gustoći, težini i lokalizaciji, s druge strane o osjetljivosti organa, u kome se te promjene nalaze. Bolest je karakterizirana: 1. Vrućinom, koja ima karakteristični tok (temperaturna krivulja). 2. Živčanim pojavama, koje se za razliku od drugih zaraznih bolesti već rano javljaju, kao glavobolja, vrtoglavica, zujanje u ušima, nesanica, adinamija, tremor, ataksija, u težim slučajevima delirij, sopor i koma. 3. Karakterističnim exanthemom, koji se doduše u stanovitom postotku slučajeva klinički ne manifestira. * Predavanje održano 13. V u Hrv. liječn. zboru. 4. Karakterističnim poremećajem krvotoka, napose u periferiji: jaka hipotenzija i promjene, koje nastaju zbog usporenog krvotoka u ekstremitetima (edem, cijanoza, krvarenja, gangrena: sindrom ekstremiteta po Danielopo 1-u). 5. Serološki pozitivnom W e il -F elix ovom reakcijom, t. j. aglutinacijom bakterija Proteus X 19 (paraaglutinacija). Iako ta reakcija nije do danas biološki do kraja razjašnjena, ona ima ipak veliko praktično-diagnostično značenje, jer su rijetki slučajevi pjegavca, kod kojih se ona ne javlja, 6. Bolest je osim toga karakterizirana posebnom krvnom slikom. Našia će biti zadaća, da osvijetlimo tu karakteristiku krvne slike kod pjegavca. Moramo odmah na početku spomenuti, da mikroskopska pretraga krvi kod pjegavca nema neku absolutnu diagnostičku važnost. Niti nalazimo uzročnika u perifernoj krvi u nekoj za nas jače uočljivoj formi, kao na pr. parasite kod malarije (o nalazima Rickettsia u neutrofilnim leukocitima govorit ćemo kasnije), niti je morfološka slika krvi tako sastavljena, da bi bila specifična za pjegavac. Međutim, na temelju iskustava autora, koji su se bavili klinikom pjegavca, a i naših iskustava, možemo mirno ustvrditi, da nam krvna slika kod pjegavca može dobro poslužiti u diagnostičke svrhe, jer predstavlja u općoj slici pjegavca karakteristični simptom, koji će nam često put upotpuniti kliničku sliku. K tome dolazi još važnost krvne slike kao sredstva za prognozu bolesti. Kraj ovakvog stanja stvari ne moižemo se složiti s mišljenjem onih autora, koji pridaju krvnoj slici kod pjegavca malo važnosti, prelazeći preko nje u svojim referatima s nekoliko neodređenih napomena. To nas to više čudi, što kod drugih autora nalazimo već dosta sasvim određenih i preciznih napomena o morfologiji krvne slike kod pjegavca i njenoj diagnostičkoj važnosti. Za ilustraciju toga citirat ćemo nekoliko primjera iz literature: U Mainso novim Tropical Diseases (1935.) stoji u tom pogledu, slijedeće:»krvna slika ne pokazuje. ništa, određenoga, iako postoji umjerena leukocitoza ( ). Werner Schultz spominje u svojoj knjižici o zaraznim bolestima (1936.), da je kod pjegavca broj leukocit.a najprije normalan, a kasnije se nalazi leukocitoza s meutrofilijo m i skretanjem na lijevo. Na visini bolesti govorila bi neutrofilija za pjegavac, a protiv trbušnog.tifusa H. Schulten kaže u svojoj knjižici (Klinische Haematologie, 1939.) doslovce:»podatci o krvnoj slici (kod pjegavca) ne.podudaraju se; ponekad leukocitoza, ponekad leukopanija, eozinofilni su smanjeni, ali ne manjkaju kao kod abdomimalnog tifusa.«g. Holler piše u najnovije vrijem e (Med. Kl. br 19, ): U krvi postoji polinukleoza sa skretanjem na lijevo, u najtežim slučajevima ponekad i leukopeni.ja. Tu i tamo nailazimo na mielocite. U rekonvalescenciji može postinfekciozna eozinotfilija doseći visoke brojke

2 MAGNESIUM- PERH YDROL o rig in a ln i pripravak M g 0 2, već desetljećima u kliničkoj primjeni Pločice po o,g g S upstancija s ig i 2g /0 KEMIJSKA TVORNICA - DARMSTADT OSNOVANA Zastupstvo: Alkaloid, Zagreb, Mošinskoga ul. 14

3 Kod ljetnih proljeva te kod želučanih i crijevnih infekcija, abnormalnih funkcija probavnih organa, intoksikacija p o k v a r e n o m hranom R H E O C A R B O N Carbo med. act 0,25 Exfr, rhei sicc 0,03 Extr. condur. fl 0,10 Exfr. genfian 0,02 Magnes, peroxyd 0,12 Crijevni i želučani katari, Srdoboija, fifoidna oboljenja, Autoinfoksikacije, Hiperaciditet Hipersekrecija kod ulkusa Meteorizam Flatulencija Orig, kut. sa 100 tabl. ä 0,5 Kn 80. za pacijenta. ZAGREB

4 M ast katran-sumpor-kamfor Kod derm atoz a οd zanata Ep i de rniofitije Intertrigo s odbojadisanim katranom i koloidalno otopljenim sum porom, zbog toga optim alnog djelovanja. H ir io n Hexamethylentetramin-dijodidgelatinat kοd l uesa (kao adjuvans osobito u sekundarnom t tercijarnom stadiju) Gonoroične k o m p lik a cije (ali samo kod subakutnih slučajeva) A r t h r i t i s d e f o r m a n s sadrži jod u labilnom spoju, koji u tijelu djeluje in statu nascendi. Z b o g toga o so b ito prikladan za intenzivn o liječenje. A LP IN E C H E M I S C H E A. G. B E R L I N N W 7 Zastupstvo: Mr.. Draško Vilfan, Srebrnjak br. 55, Zagreb.

5 Jetra raznih riba sadržavaju A i D vitamine a od najstarijih vremena uvedeno je u Terapiji bakalarevo riblje ulje (ol. jecoris aselli), kao najpopularnije sredstvo protiv rahitide. Istraživanjem i proučavanjem riba sredozem nog mora pronašlo se je da su jetra od tuna (thunnus thynnus) najbogatiji izvor prirodnih A i D vitamina. ULYTIN je ulje tuninih jetara, kojemu je nadodato toliko najčišćeg maslinovog ulja da mu je vitaminski sadržaj standardiziran na internacionalnih jedinica A vitamina i 500 int. jed. D vitamina po ccm. ULYTIN je osim toga izvrstnog okusa. Nalazi se u prometu: ULYTIN u bocama po 125 ccm. i u koncentriranom stanju ULYTIN K A PLJIC E po 12.5 ccm. Upotreba: X> 3 žličice odnosno 4 30 kapljica na dan, prema liječničkoj odredbi. DEKAL C IFIK A C I JA - BRONHIALNA ASTMA - URTIKARliA - RAHITIS KRVARENJA SVIH VRSTI - VAGOTONIČNO STANJE - KRONIČNI PROLJEVI ITD. CALCIOSOL ERBA u zrncima (granuliran sa šećerom ): 1 do 2 žličice prije jela, dvaput na dan. Kutije po 100 g. CALCIOSOL ERBA, rastopina 10-/o, za intramuskularne i intravenozne injekcije: 1 do 2 injekcije na dan. Kutije sa 5 i 10 ampula po 5 ili 10 ccm. Klinička pakovanja sa 50 i 100 ampula po 5 ili 10 ccm. CARLO ERBA S. A. - MILANO Gg. liječnici neka se izvole obratiti za literature i uzorke na: FARM. KEM. LA BO RA TO RIJ V IS -V IT ZAGREB, Langov trg 3, - BRZOGLAS Br

6 Zdravlje na morskim žalima U stara vremena čo v jek se kupao u moru isprva tek da se rashladi od ljetne sparine. Kako je iz mora izlazio osvježen i raspoložen, p o čeo je s vrem enom naslućivati i ljekovitost m orskog kupanja. Od tada je na m orske obale dolazilo sve v eće i v eće m noštvo ljudi; oni su svi vjerovali, a mnogi su od njih v eć i osjećali, da je m orsko kupanje za vrijem e ljetnih m jeseci ljekoviti činbenik prvoga reda. M edicinska znanost potvrdila je terapeutsko d jelovanje m orskog kupanja i boravka na morskim obalama, a putničarstvo je nastojalo, da boravak u tim krajevim a učini što ugodnijim. Mnoga mala, jedva poznata mjestanca, zahvaljujući svom e položaju, razvila su se u glasovita morska kupališta s dugim plažama i lječilišta, koja su u m edjusobnoj utakmici privlačila uvijek sve više i više ljetnih gostiju. Proučavanje biološkog djelovanja m orskog podneblja ustanovilo je u glavnom slijedeće učinke: veći potrošak kisika, ja če izdisanje ugljične kiseline, posp ješen je asim ilacionog procesa i jačanje teka, poboljšanje kožnog disanja, olakšanje rem ineralizacije, p ovećan je količine hem oglobina i crvenih krvnih tjelešaca, te jačanje funkcije žlijezda. O vaj posljednji učinak proizlazi poglavito iz helioterapije na moru, gdje je spektar sunca osobito bogat svijetlom i infra-crvenim zrakama. M orsko podneblje, v eć prema sastavu atm osferskih elemenata, umiruje ili podražuje organizam. P odneblje na obalama, k o je su zaštićene od vjetra i k o je nijesu podvrgnute naglim m eteorološkim promjenama, razvija umirujuće djelovanje, dok na nezaštićenim obalama, sa žestokim vjetrovim a i jakim udarom valova podneblje naprotiv ima podražajno djelovanje. Na otocim a je p od neblje takodjer različito. Z ato se na moru u svrhu da se postignu povoljni, profilaktični ili terapeutski efek ti za svaki organizam m ože naći najprikladnije podneblje. Razumije se, da bolesni na srcu, slabokrvni, skrofuložni, neurasteničari, limfatična djeca i arteriosklerozni, rahitični i tuberkulozni ne mogu svi bez razlike odabrati jednu te istu obalu. Priroda je za svaku pojedinu vrst bolesnika stvorila prikladnu, idealnu obalu, a tamo se d jelovan je m orskog podneblja m ože upodpuniti ili morskim kupanjem (za poboljšanje izm jene tvari te za izlječen je posljedica nekih upala) ili pak pješčanim i blatnim kupeljima (kod neuralgije, m išičnog reumatizma i zglobnih bolesti). Kada se radi o boravku na obalama, nastaje pitanje: K oja se zem lja m ože smatrati idealnijom od one s razvučenom obalom, s velikim nizom prostranih žala i to u prostoru od više stupnjeva zem ljopisne širine, a s ogrom nom raznolikošću obalnih krajobraza i o toka? Italija sa svojim od sjevera prem a jugu protegnutim poluotokom i divnim otocim a doista je u stanju pružiti u 185 kupališta svakom čovječjem organizmu prikladan ljekovit boravak. T ko iz vlastitog iskustva poznaje makar i samo nekoliko talijanskih kupališta, taj znade cijeniti veliku ljekovitu m oć, koju tamo imaju m ore i podneblje, te raznolikost i razvedenost obale. Izuzevši Piem ont i Lom bardiju s njihovim prekrasnim jezerim a te nekoliko apeninskih predjela, svi krajevi Italije imaju prekrasne plaže, m edju kojim a su žali Ligurske R ivijere, Romagne, Julijske V en etije, Toskane i Kampanije s pravom stekli svjetski glas. U toku godina prije ovog rata, broj p osjetitelja iz inozem stva, a osobito iz sjevernih zemalja, bio je u stalnom porastu. Da se tim m nogobrojnim strancima izidje u susret, da im se om o gući što udobniji, ljepši, radostniji boravak u kupalištima, a posebno onima, k oji dolaze na talijanske m orske obale u svrhu oporavka, odnosno liječenja, bila su uredjivana sve brojnija i suvrem enija kupališta kako na Jadranskom, tako i na Tirenskom M oru. Isto tako je i u kupalištima Tripolitanije te na otocim a Egejskog M ora stvoren izvrsno organizirani putničarski obrt. U pravo čarobna talijanska morska kupališta privlače ljeti m nogobrojne strance, koji znadu, da u tim primorskim krajevim a svježi morski p ovjeta rci uvijek ublažuju ljetnu vrućinu. P oznato je takodjer i to, da se u blizini g otovo svakog žala nalazi p o neko m jesto, k o je je zanim ljivo u povjesn om ili um jetničkom pogledu i k o je se zato isplati posjetiti. Oni, k o ji se najviše zanimaju za šport, naći će na talijanskim morskim obalama veliki užitak. Od M letačkog Lida s njegovim otm jenim svjetskim općinstvom pa do raja Ligurske R ivijere, od Viareggia s njegovom prekrasnom šumom pinija do ubave i u prekrasnom položaju sm ještene A bbazie, od obale Am alfia do Lida Mondella niže se skoro neprekidan lanac divnih primorskih mjesta. O vom prirodnom bogatstvu i njegovom praktičnom iskorišćenju Italija posveću je vrlo veliku brigu usavršavajući neprestano cjelokupnu organizaciju putničarstva u svim obalnim predjelim a; velike i krasne m orske pješčane plaže najpom nije se poljepšavaju i proširuju, dok se razne ustanove, k o je zadovoljavaju za htjeve i najrazmaženijih gostiju, prom etna sredstva i javne službe svakodnevno poboljšavaju i prilagodjuju napredku našega doba. Ta briga za kupališta u Italiji n ije prekinuta ni sada, kada se vodi rat, v eć se u istom e sm jeru i nadalje marljivo radi, kako bi se pravovrem eno stvorili svi potrebni preduvjeti za prim anje stranaca, koji će poslije ovog rata u jo š većem broju op et dolaziti na prekrasne talijanske obale. (ENIT-RIM)

7 pčele u formi masti po Forsferti iskusan kod m ialgija, neuralgija, išiasa, lumbaga, arfrilida, afroza i svag d je, gdje je in d iciran a ferapija n a d r a ž i v a n j a ( o p s e ž n a k l i n i č k a l i t e r a t u r a ) N ajprije freba prepisati FO R A P IN I (običan) a kod tvrdokornih slučajeva FO R A PIN II (torte) Cijene: FORAPIN I (običan) Din FORAPIN II (forte) Din Heinrich M ack Nachf., Ulm a. D. L i t e r a t u r u i u z o r a k š a l j e "Theaeus" D. S.O.J., Zagreb. - t a b l e t e S A S T A V : B-tablete su dekstroza, vitaminizirana sa grupom vitamina B (B1 Be). Svaka tableta sadrži vitamine i djelotvorne tvari od 0,4 g kvasca, koji je naročito priređen po patentiranom postupku (ukupni sadržaj vitamina Bx 200 γ), osim toga 10 mg (200 i. j.) vitamina C, 0,2 kalcijevog glicerino-fosfata i 28 mg primarnog natrijevog fosfata. IN D IK A C IJE : B-tablete su indicirane kod smetnja u ishrani i izmjeni tvari, kod hipovitaminoza, u rekonvalescenci, za općenitu zaštitu zdravlja i za jačanje sposobnosti i energije na potpuno fiziološki način, brzo i sigurno. UPOTREBA: Prema potrebi V2 tablete do 1 tabletu. OM OT: 10 tableta po 5 g. UZORKE I LITERATURU NA ZAHTJEV ŠALJE ZASTUPSTVO

8 228 V a u c k) pišući o pjegavcu u»krammieiten u. Hygiene đ. warmen Länder«, ne spominje krvnu sliku uopće. Kod drugih autora nailazimo na određenije podatke o krvnoj slici kod pjegavca, Nekoji nalazi idu u detalje. Matthes (Matthes Cufschmam, Lehrbuch đ. Differentialdiagnose, našao je kod pjegavca u nekih 80 /0 slučajeva na visini bolesti umjerenu leukocitozu s izrazitom neutrofilijom i aneozinofilijom (najčešće ) Veći brojevi (do 20000) svojstveni su samo teškim slučajevima. U kasnijem stadiju bolesti ostaju brojkel sve do u rekonvalescenciju visoke, međutim polinuklearni leukociti padaju, a lim fociti se dižu i, prosječno tri tjedna nakon pada temperature, javlja se eozimofflijai (do 9 /0). U 20 /0 slučajeva nalazimo niže brojke, pogotovo kod slučajeva s osipom sličnim morbillima (9000 do 4000). Polinukleoza je i tu redovita pojava. Interesantno: je, da ovaj autor upozorava, da se u lim fodtim a nalaze u nekih 50 /q slučajeva azurofilne granulacije i da i u tome ima sličnosti s krvnom slikom kod ospica (pored leukopenije i polinukleoze). Protiv afodomiinalnog tifusa govorila bi polinukleoza, koju nalazimo1i kod slučajeva s niskim brojevima (4 9000). Diferencijacija odi morbilla n ije moguća na temelju krvne slike Hegler (Jochman n H e g l er, Lehrbuch d. Infektioinskrankheiten, našao je kod većine slučajeva na visini bolesti umjerene leukocitoze ( ) sa relativnim umnoženjem neutrofnlnih stanica (često preko 90 /0). Eozinofilni iščezavaju. U početku bolesti česti su niski brojevi, ali i tada govori relativna neutrofilija protiv tifusa. U teškim slučajevima nalazimo pojedine mielooite i Riederove (?) pođražajne stanice. U rekonvalescenciji povećavaju se brojevi limfocita i eozinofilnih. Konstantna je naklonost većoj (relativnoj) neutrofilnoj leukocitozi) Autor je nalazio Döhleove tvorbe često kod pjegavca. Po Schittenhelmu (Hdb. inneren Med., Bergmann Staehelin 1925.) pokazuje crvena krvna slika u toku bolesti laganu anemiju. Broj leukocita je u početku normalan ili malko snižen, rijetko silazi ispod Često raste do , ponekad i više. Ima slučajeva, koji već rano imaju leukocitoze ( ). Te brojke postepeno padaju u toku bolesti. Autor dolazi do zaključka, da nema jedinstvenog pravila, pa se zato razilaze mišljenja u literaturi. Diferencijalna slika bila bi slična onoj kod abdominalnog tifusa. Eozinofilni rijetko sasvim iščezavaju. Kasnije se opet penju. Na visini leukocitoze su neutrofilni obične! umnoženi, lim fociti sniženi Kasnije se odnos normalizira. Po Pletnewut (Erg. gesamt. Med., 1925.) je broj leukocita u prvim danima normalan, ponekad se opaža i kratkotrajna leukopenija. Od 5 dana dalje umjerena leukocitoza. U glavnom , ev Uvijek postoji neutrofilna leukocitoza (80 do 95 /q). Jako skretanje na lijevo s metamielocitima i mdelocitima. Eozinofilniiščezavaju u prvim danima potpuno. Tiirckove stanice javljaju se do 10%. Česte su mitoze. Monocitoze mogu biti jake (naročito na kraju drugog tjedna kod hiipotenzije i cianoze (40 454). Pletnew opisuje i sliku eritrocita. U toku bolesti javljaju se anemije sa makro i mikrocitima, polihromazijom, rjeđi su normoblasti. Trombociti padaju do niskih brojeva, međutim njihovi se brojevi dižu još prije pada temperature ( prognostički važno). Kasnije se javlja kompenzatorna trombocitoza Lijepo opisuje na temelju tuđeg (Epstein i Morawetz, F. Schiff, Marcovici etc.) i vlastitog iskustva krvnu sliku] kod pjegavca N. Jagić u svojoj knjižici (Die diagnostische Verwertung des Leukocytenbildes bei Infektionskrankheiten, 1919). U prvim danilma su normalna opći brojevi ili sklonost leulkopeniji (4000 do 5000). Leukopenija je u čitavom toku bolesti jako rijetka. Od 4. do 6. dana leukocitoza umjerenog stupnja ( ). Na koncu] drugog tjedna s padom temperature pada i broj leukocita. Kod komplikacija su visoke brojke (do ). Leukocitoza je uvjetovana! neutrofilijom. Kod osobito teških slučajeva opaža se.pad leukocita kod visoke temperature. Eozinofilhe stanice iščezavaju 2. do 4. dana iz periferne krvi. Na visini bolesti je aneozinofilija redovita. U rekonvalescenciji je postinfekoiozna eozinofilija. Ponovna pojava eozinofilnifa znači i kod pjegavca dobar prognostički znak. Limfociti su u prvim danima bolesti i u drugom tjednu umnoženi, ponekad nalazimo u tom stadiju izrazitu limfocitozu. S pojavom osipa snizuju se nešto brojke limfocita. Od điagnostičke je važnosti progresivni porast limfocita u drugom tjednu kraj opće leukocitoze. Monociti pokazuju na početku normalne vrjednote, u drugom tjednu razvija se momocitoza, koja biva pođ konac bolesti često izrazita. Skretanje na lijevo je u svim slučajevima jako izraženo. Na početku i na kraju febrilne periode nalazimo često pođražajne form e (Reizungsformen). V. Schilling opisuje kod pjegavca neutrofiliju s izrazatim skretanjem na lijevo i to regenerativne naravi. U svojim primjerima krvnih slika kod pjegavca,1k oje on navodi u svojoj knjižici (Das Blutbild, 1939.) imamo prilično veliki broj mlađih stanica (5 9% ) i štapićastih (16 do 34,5%) kraj normalnog ili povećanog općeg broja leukocita. Skretanje na lijevo pojačava se s pogoršanjem bolesti, a od 9. dana dalje postepeno se smanjuje prema poboljšanju bolesti. Autor opisuje atipične lim focite i momiocite, u kasnijim danima bolesti monocitozu, zatim plazmatske i Türckove stanice. Za vrijeme febrilnog stadija označuje aneoizinofiliju, a u rekonvalescenciji eo(zilnofiliju. Po Schillingu nosi slika karakteristiku»šarene krvne slike«, k oju još nalazimo kod morbilla i rubeola. Rumunjski autor Danielopolu drži, da je bijela krvna slika kod pjegavca tolika karakteristična, da nam može dobro služiti1 u diagnostičke i prognostičke svrhe. U lakšim slučajevima našao je slabije leukocitoze,; normalne brojeve leukocita, a ponekad i leukopenije. Važno je, da se u tim slučajevima kreću brojevi leukocita paralelno s krivuljom temperature i uporedb s drugim simptomima intoksikacije. Kod srednje teških slučajeva rastu brojevi leukocita još k oji dan nakon] pada temperature, ali se onda skoro normaliziraju. Kod teških slučajeva penju se leukociti progresivno do visokih brojeva (126000) još poslije đeferveecemcije pa sve do smrti. Taj uspon prati pojačanje drugih kliničkih simptoma. Danielopolu nalazi, za razliku od d'rugih autora, koji opisuju polinukleozu, u velikoj većini slučajeva mononukleozu (umnoženje limfocita,, monocita, monocitoidnih stanica i plazmatskih stanica). Plazmastanice i mono'ci'toidne stanice su to jače umnožene što je slučaj teži. Monocitoidi su po njemu đeskvamirane enđotelne stanice ili retikuiloenđotelijalnog podrijetla. One bi imale veliku diagnostačku važnost. Komplikacije pokazuju leukocitoze s polinukleozom. Nae g e l i citira u svom poznatom udžbeniku o krvnim bolestima druge autore među inim Rothackera, Klienbergera, Munka i dr., jer nema vlastitog iskustva. Nakon svega ovoga, što smo dosada spomenuli, neće biti potrebno, da se kod njega duže zadržimo. Baš radi tih razmimoilaženja u mišljenjima o kliničkoj vrijednosti krvne slike kod pjegavca postavili smo si za zadaću, da studiramo na našem materijalu promjene u morfološkoj krvnoj slici kod pjegavca i njenu kliničku vrijednost. Naša iskustva baziraju se na pretragama krvi kod preko 85 slučajeva, od tih je 14 umrlo. Ove slučajeve imali smo prilike promatrati na našem odjelu od početka mjeseca studenoga prošle godine pa sve do danas. Već prijašnjih godina posvetio je jedan od nas osobitu pažnju leukocitarnoj krvnoj slici kod pjegavca savezno sa studijem krvne slike kod akutnih zaraznih bolesti općenito'. Međutim, tada se Je moglo raditi samo o pojedinačnim slučajevima. Kod toga smo se bavili više s leukocitarnom krvnom slikom, a crvenu krvnu sliku nismo sistematski studirali. Bijelu smo krvnu sliku uzimali redovito kod dolaska bolesnika na odjel, ali smo kod većine njih pregledavali krv i poslije toga više puta u toku bolesti tako, da smo najzad mogli sastaviti i krivulje kretanja općeg broja leukocita i njihovih specijalnih forma u toku bolesti i to ikoid većeg 'dijela pacijenata. Učinili smo u svemu više od 250 pretraga. U svakom smo preparatu izbrojili 200 leukocita, pored toga polagali smo osobitu važnost na kvalitativnu sliku leukocita, eritrocita i trombocita. Naša opažanja u tom smislu označili smo u komentaru krvnoj slici. Mnoge smo leukocitame oblike risali, da bi ih na taj način fiksirali za bolje proučavanje i za usporedbu sa sličnim oblicima u ostalim ikrvnim preparatima. Kod nekojih bolesnika učinili smo i punkciju koštane moždine, da bismo na taj način dobili bolji uvid u citogenezu. Najveću važnost davali smo leukocitarnoj krvnoj slici kao diagnostičnom i prognostičnom sredstvu pretrage bolesnika. Sasvim je razumljivo, da nas je kod toga najviše zanimala diagnostična strana, jer nam za prognozu bolesti stoje na raspolaganju mnogi drugi simptomi, pa se po njima često i bolje i jednostavnije možemo orijentirati. Nesumnjivo ima i za prognozu krvna slika kao objektivni simptom veliku važnost.

9 229 Osim toga ispitivali smo 'kod pacijenata i sedimentaciju eritrocita po Westergreenu na početku i u toku bolesti. Iako ova metoda pretrage krvi ne spada u užu temu našeg referata, to je ipak moramo spomenuti, jer je lako izvediva i praktički u diferencijalnoj diagnostici prema drugim febrilnim bolestima važna, Ne moramo napose naglasiti, da je krvna slika kod pjegavca kao i kod drugih zaraznih bolesti samo jedan simptom, koji neće imati ni u kojem slučaju odlučujuću ulogu kod postavljanja diagnoze. Prema tome ona i ne može na pr. zamijeniti serološku reakciju po Weilu i Feilixu, ali kaosimptom treba da zauzima pored ostalih simptoma dostojno mjesto u simptomatologiji pjegavca. Osim toga je pravljenje krvne slike lako izvedivo, pa se i zbog toga ne smije propustiti. Nema sumnje, da treba izvjesno iskustvo za čitanje te slike, ali to iskustvo je u klinici inače i za druge pretrage potrebno. U Weil-Felixovoj reakciji imamo važno diagnostičko pomagalo, koje nam ne samo potvrđuje kliničku diagnozu, već i služi za otkrivanje atipičnih slučajeva bolesti. Ta reakcija nas doista rijetko ostavlja na cjedilu. Rijetki su naime slučajevi, kod kojih ona sasvim zataji, ali ih zato sigurno ima. Češći su slučajevi pjegavca, kod kojih se ona kasnije javlja. Kao primjer navest ćemo slučaj osamnaestgodišnjeg mladića, koji je tek 14. dan bolesti dao pozitivnu W. F. reakciju (1:250), diok s,u prve dvije, učinjene 5. i 9. dan bolesti, bile negativne. Ima ne rijetkih slučajeva, kod kojih se titar Weil-Felixove reakcije ne diže do uobičajenih visokih brojeva od 1:500 i 1:1000 i više, kako to najčešće viđamo, već ostaje i u kasnijim danima bolesti u nižim razrjeđenjima ođ 1:100 ili 1:250, U tim slučajevima neće nam ni Weil-Felixova reakcija moći poslužiti u diagnostičke svrhe, jer je poznato, da ljudi iz krajeva s endemskim pjegavcem mogu imati pozitivni Weil Felix u tim raizrjeđenjimia. Kod njjih se što više može povisiti titar reakcije u toku drugih febrilnih bolesti (anamnestička aglutinacija). Najzad znamo, da ima pozitivnih Weil Felixovih reakcija i kod ljudi, koji nikada nisu imali pjegavac, a i ne potječu iz endemskih krajeva. Prema tome nam mora biti jasno, da će nam uvijek dobro doći i svako drugo pomagalo za diagnozu pjegavca, pogotovo ako je ono i lako izvedivo, kao na pr. krvna slika. Prelazeći na temu našeg razmatranja, moramo već na početku ustvrditi slijedeće: Po našim iskustvima ima pjegavac karakterističnu krvnu sliku, a ta karakteristika leži u skupu znakova, koji obuhvaćaju opći broj leukocita, diferencijalnu sliku i kvalitativnu sliku. Opći broj leukocita varira prema slučaju, ali i prema danu bolesti. Možemo uzeti kao pravilo, da je opći broj u prvim danima bolesti normalan, ili bolje rečeno, da se kreće u granicama normalnih brojeva (5000 do 8000) ili je slabo povišen. Rijetki su slučajevi, koji počinju s leukopenijom, ali ih ima sigurno. Za praktično-diagnostički rad važna je činjenica, da se početni broj leukocita idući prema kulminaciji bolesti sve više diže. Taji rast leukocita nije u svakom slučaju jako izražen, on može biti i umjeren. Niu svejedno možemo mimo ustvrditi, da tendencija rasta skoro uvijek postoji, iako nije uvijek izrazita. U tome se poklapaju naša iskustva s iskustvima drugih autora (vidi prije). Ta spoznaja tumači nam, zašto su mišljenja o općem broju leukocita kod pjegavca, koja nalazimo u literaturi, tako nesigurna. Sve naime ovisi o danu, kada smo bolesnika po prvi put pregledali. U ranim danima bolesti nailazit ćemo na manje brojeve (normalne, subnormalne ili slabije povišen), a u kasnijim danima na leukocitoze. Ako si predočimo, da na brojeve leukocita kod pjegavca, kao i kod drugih bolesti, moraju utjecati još i biološki faktori samog uzročnika i napadnutog organizma, a i u tom pravcu ima uvijek varijacija, onda će nam krvna slika kod pjegavca biti još jasnija, a bit će nam i lakše shvatljiva mišljenja u literaturi, pa će nam biti jasno, da si samo na oko protuslove. Što su slučajevi teži, to su i leukocitoze u toku bolesti jače. Najviše su leukocitoze kod slučajeva, koji svršavaju letalno. Spomenuli smo,da se broj leukocita penje sve do kulminacije bolesti, t. j. do onog stadija bolesti, kada su i svi ostali klinički simptomi na visini (exanthem, simptomi živčevlja i krvotoka). Budući da će taj stadij kod slučajeva različite (težine biti postignut u različitim danima bolesti, to će i vrhunac leukocitoze vremenski varirati već prema težini slučaja. Kod lakših slučajeva postignut je maksimum leukocitoze već rano, koncem prvog ili početkom drugog tjedna, najčešće oko 9. ili 10, dana bolesti, kod težih slučajeva na koncu drugog ili početkom trećeg tjedna (12. do 13. d.) Što je slučaj teži, to je i leukocitoza viša. U usporedbi s temperaturnom krivuljom treba naglasiti, da kod lakših slučajeva ide krivulja leukocita više manje paralelno s krivuljom temperature, dok kod težih i teških slučajeva ne ide uporedo s krivuljom temperature, već se povodi za ostalim kliničkim simptomima intoksikacije. Poznato je naime, da kod težih slučajeva postoje još izraziti patološki simptomi i nakon pada temperature. Slučajevi, koji svršavaju smrtno, pokazuju obično progresivnu leukocitozu sve do smrti. Međutim, ovaj tip krivulje kod letalnih slučajeva nije konstantan, iako je možda najčešći, U našem bolesničkom materijalu bilo je letalnih završetaka uz niske opće brojeve, odnosno uz pad općeg broja leukocita. To je međutim i biološki razumljivo. Pad leukocita na normalu traje već prema težini slučaja kraće ili duže vrijeme. Samo kod lakših slučajeva odvija se paralelno s padom temperature, kako smo to već spomenuli, kod težih slučajeva nastupa nekoliko dana kasnije, što odgovara i kliničkom iskustvu o toku bolesti. Leukocitoze, koje se razvijaju na visini bolesti mogu naročito kod teških slučajeva doseći visoke brojke (oko i više, Da n i e l οpοl u spominje slučaj sa L.) Važno je znati da ima kod pjegavca visokih leukocitoza bez komplikacija! Leukocitoza je uvjetovana većim dijelom n e- utro f i l ijom. Umjerene leukocitoze uvjetovane su umjerenom neutrofilijom, kod jačih leukocitoza imamo jače neutrofilije. Ali i inače su opći brojevi leukocita u glavnom dirigirani brojevima neutrofilnih stanica. Kod normalnih brojeva leukocita kreću se neutrofilne istanice u normalnim granicama. U leukopeničnim slučajevima sniženi su brojevi neutrofilnih stanica. U teškim se slučajevima broj neutrofilnih leulkocita penje odgovarajući rastu općih brojeva, a prema rekonvalescenciji padaju i neutrofilni elementi paralelno padu leukocita. Rijetki su slučajevi, kod kojih je leukocitoza uvjetovana limfocitozom. Neutrofilni leukociti pokazuju osim toga simptom skretanja na lijevo (po Arnefhu). To znači, da imamo među njima više nego normalno stanica s nesegimentiranom jezgrom (do visokih postotaka). Me-

10 230 đuitm za razliku od trbušnog tifusa to skretanje nije degenerativne, već regenerativne naravi. To se očituje pojavom normalnih ili sto više mlađih nesegmentiranih, a i skoro konstantnom pojarvom metamielocita (mlade stanice po Schillingu) (u našim slučajevima u 2 do 5%). Ponekad nalazimo i mielocita, ali njihova pojava nije tako česta, kako se to obično moždina počinje oporavljati, dakle pri koncu same bolesti.) Skretanje na lijevo pojačava se u eruptivnom stadiju, pa se u isto vrijeme pored regenerativnih nesegmentiranih javljaju i štapići s piknotičnom kromatinskom strukturom (degenerativni štapići). To regenerativno - degenerativno skretanje (miješano) D an i b o l e s t i B. C. Povijest bolesti br. 1206/42., žena, 28. g. st. Sređnjeteški slučaj. Febrilna kroz 13 dana. Jasni exanthem. Živčani i kardiovaskularni simptomi slabije izraženi. Izvučena crta... temperatura. L... leukociti. N... neutrofilne stanice. Ly... limfociti. Pl... plazmatske stanice. Umjerena leukocitoza, pada uporedo s temperaturom, nešto zaustavljena rekonvalescentnom limfocitozom. S. M. Povijest bolesti br. 1477/42., muškarac, 22 god. st. Teški slučaj. Kontinua oko 39 C. kroz 8 dana. Febrilan kroz 15 dana. Jasni exanth,em, jaki živčani i kardiovaskularni sim ptomi. T.... temperatura. L... leukociti. N... neutrofilne stanice. Ly... limfociti. P l... plazmatske stanice. Postepeni rast leukocita do visokih brojeva. Brojevi neutrofilnih se uporedu dižu. Jasni rast brojeva limfocita od 5. dana bolesti, od 8. dana padaju. Plazmatske se stanice dižu do visokih brojeva. navodi. I ova činjenica ima neku diferencijalnodiagnostičku važnost prema trbušnom tifusu. Znamo, da su i kod abdominalnog tifusa jaka skretanja na lijevo redovita pojava, međutim su iti nesegmentirani većim dijelom grube piknotičke kromatinske strukture, a metamielociti su, bar kod odraslih, na početku bolesti rijetki (metamielociti i mielociti javljaju se kod trbušnog tifusa u času, kada se koštana Skica idealnih krivulja neutrofilnih stanica i limfocita za vrijeme pjegavca'. Prikaz»patološke«i»rekonvalescentne«lim - focitoze. javlja se naročito kod teških slučajeva. Skretanje na lijevo nije jedina pojava na jezgrama, koja, daje krvnoj slici»toksično, obilježje«. Treba paziti i na druge promjene kao»bizarnost«jezgara i t. d.. To znači, da registracijom samog skretanja na lijevo ne ćemo dovoljno ocijeniti težinu i napredovanje procesa. U tu svrhu potrebna nam je i ostala»kvalitativna slika«. Samo skretanje na lijevo predstavlja već promjenu u kvalitativnoj slici neutrofilnih. Bilo bi nepotpuno, kada bismo, se osvrnuli samo, na ovu stranu kvalitativne neutrofilne slike, a da ne spomenemo

11 231 u isti čas još i druge kvalitativne promjene na jezgrama, protoplazmi i granulacijama, jer su od diagnostičke i od prognostičke važnosti. Osim piknotične kromatinske strukture kod nesegmentiranih i segmentiranih jezgara nalazimo i nabrekle jezgre s blijedom izbrisanom (nejasnom) kromatimskom strukturom, osobito kod teških slučajeva. Skoro redovito nalazimo kod težih slučajeva u stanovitom postotku promjene na jezgrama neutrofilnih u smislu jače patološke segmentacije. Td su neutrofilni obično veći od normalnih (hipersegmentirani makroneutrofilni). Vidimo i jezgre oblika lista djeteline i slično. U nekim slučajevima nalazimo velike neutrofilne stanice s dvostrukom jezgrom (neutrofilni dvojci po Sc h il l ingu). Sve te pojave poznate su nam iz krvnih slika kod drugih zaraznih bolesti {sepsa itd.), pa prema tome ne predstavljaju ništa specifično za pjegavac. Međutim, uz oistale sitne simptome periferne krvne slike daju i oni krvnoj slici kod pjegavca neko obilježje. Kod abdominalnog tifusa su na pr. pojave u smislu hipersegmentacije i atipične podjele jezgre rijetke. Od ostalih kvalitativnih promjena spomenut ćemo Döhl e-ove tvorbe u protoplazmi neutrofilnih, koje je već Hegler našao kod pjegavca. One se javljaju rano, u prvim danima bolesti, dok se kod abdominalnog tifusa javljaju u kasnijim stadijima bolesti i kod teških bolesnika i to u manjoj, mjeri (osim najteže slučajeve i komplicirane tifuse). Osim toga viđamo skoro redovite {iako možda nešto kasnije) vakuolizaciju protoplazme neutrofilnih leukocita. Grube granulacije javljaju se u jačoj mjeri u kasnijim danima bolesti, što odgovara značenju tih granulacija (defenzivni karakter). Iz literature znamo, da su Prowazek i Hegler opisali u neutrofilnim leukocitima kod pjegavca u preparatima obojadisanima po Giernsi neka crvenkasta zrnca, za koje drže, da ne odgovaraju neutrofilnoj granulaciji. Na temelju naših iskustava mislimo, da se tu ne radi o nekim posebnim tjelešcima, koja bi imala možda neku vezu s uzročnikom pjegavca, već o crvenoj varijanti patološke granulacije, t. zv.»a«granulaciji po Glooru. Sve te promjene su jače razvijene kod težih i kod kompliciranih slučajeva. TJ teškim slučajevima DIFERENCIJALNO DIAGNOSTlCKA TABLICA NA TEMELJU KRVNE SLIKE: Ty. abdomimalis Ty. exanthem. Sepsis acuta Opći broj Leuk. Tendencija leukopeniji. U početku viši brojevi, koji progresivno padaju do leukopeničnih ili relativno leukopeničnih. Rijetke su leukocitoze. Tendencija leukocitozi. U početku normalni ili nešto povišeni brojevi, rjeđe leukopenije. Progresivni sad slabiji sad jači porast do umjerenih ili jačih leukocitoza. Rijetke su leukopenije. Varira prema virulenciji uzročnika i biološkom stanju organizma. Obično leukocitoze i to jake. Neutrofilni Leuk. Tendencija neutropeniji. Progresivna neutropenija. Tendencija neutrofiliji. neutrofilija. Progresivna Obično neutrofilija. Myelociti i Metam. U početku ih nema. Kasnije pojedini eksemplari. Metamyelociti u početku redoviti, myelociti rjeđi. Sad slabija sad jača m ielocitoza. Skretanje na lijevo Jako, degenerativno. Jako, regenerativno. Regenerativno-đegenerativno. Jezgre neutrofiln. Više piknotične, štapićaste.»mirna neutrofilna slika«. Više normalne kromatinske strukture, ev. mlađeg izgleda, kasnije piknotične.»mirna neutrofilna krvna slika«, ali pojedini hypersegmentirani i dvojci. U teškim sluč. jezgre bizarne, prelazi»septičnoj slici«. Bizarne forme jezgara.»nemirna neutrofilna slika«. Hypersegmentirani i dvojci. Jezgre piknotične i nabrekle. Granulacije Grube- u teškim sluč. agranulociti. Grube u teškim sluč. agranulociti. Prowazekova zrnca. Grube i agranuloćiti. Döhle Na visini bolesti slab, samo kod teških sluč.. jak. Kod njih i regionarna bazofilija. Javlja se rano. Jasan. Jasan i čest. Regionarna bazofilija. Vakuole Na visini bolesti rijetke. Već rano i česte, naročito kod teških slučajeva. Ceste. Eozinofilni Monoc.iti Rano iščezavaju. Brojevi sniženi. Jezgre naginju piknozi. Rano iščezavaju. Umnoženi. Jezgre pokazuju tendenciju segmentaciji, protoplazma vakuolizaciji i plazmatskoj reakciji. Obično održani iako u manjim proc. Sniženi. Lymphociti U početku limfopenija. Kasnije limfocitoza. Od 5. dana sad slabija sad jača limfocitoza sa patološkim obilježjem (atipija, plazmatska reakcija i t. d.) Od 10. do 15. dana limfopenija. Kasnije rekonvalesc. Ly.-citoza. Sniženi. Plasmociti Pojedini. U više procenata, najviše ih ima koncem drugog tjedna. Sve vrsti. Pojedinačni. Histiociti i Endotelne stanice Pojedinačni kod težih slučajeva. I,ma ih redovito, najviše kod teških slučajeva. Naročito kod akutnih sept. enđokarditiđa.

12 232 razvijaju se aseptične«'kvalitativne slike s bizarnim oblicima jezgara, e regionamom bazofilijom, agranu- 1očitima itd. U tim slučajevima je dakle granica prema sepsi u krvnoj slici izbrisana. Poznato je, da je P r o w aze k u uspjelo naći u perifernoj krvi kod pjegavca na početku bolesti uzročnike bolesti u neutrofilnim leulkocitima (Rickettsia Prowazeki). Moramo spomenuti, da je taj nalaz težak i da prema tome nema neke praktičnodiagnostičke vrijednosti. I mi smo našli u pojedinim slučajevima u neutrofilnim leulkocitima neke tvorbe, koje bi po morfološkoj slici mogle odgovarati Rickettsiama. Nu, teško je ustvrditi identičnost virusa bazirajući se samo na morfološkom izgledu. Da su neutrofilni leukociti doista nosioci uzročnika, proizlazi i iz eksperimenata N ico l l e-a, Conseil-a i C on o r-a, koji su mogli izazvati bolest kod majmuna s neznatnom količinom leukocita onako isto kao s cijelom količinom krvi, koju su upotrijebili za centrifugiranje. Za razliku od ostalih akutnih zaraznih bolesti, osim boleisti izazvanih limfotropnim virusom (angina s limfatičnom reakcijom i slične, rubeola) limfociti su kod pjegavca za vrijeme borbene faze ili održani u granicama normale ili su što više i umnoženi. Po svemu izgleda, da se limfociti (nakon početnog pada u prvim danima bolesti) od 4. do 5. dana dalje penju paralelno s općim brojem leukocita. Ova limfocitoza traje kroz nekoliko dana. Poslije toga, pada ponovno broj limfocita (između 10. i 15. dana), pa se tek na kraju bolesti, odnosno u rekonvalescenciji povećava u smislu nama dobro poznate rekonvalescemtne limföcitoze. Prema tome moramo razlikovati kod pjegavca»patološku«i rekonvalescentom limfocitozu. One se ne razlikuju samo vremenski, već i kvalitativno. K tome dolaze još i biološke varijante (težina bolesti, starost bolestnika itd.). S obzirom na valovitost krivulje limfocita u toku pjegavca nailazit ćemo kod pravljenja krvne slike na različite kvantitativne brojke limfocita, već prema tome, u kojem smo stadiju bolesti pregledali krv. Osim ovog kvantitativnog momenta, koji ne mora biti u svakom slučaju jasno izražen, od velike je važnosti kvalitativni moment limfocita. Ako naime točnije motrimo limfatičnu sliku kod pjegavca, tada nam upada u oči jaka patološka nota i to u smislu hiperplazije i u smislu nekih kvalitativnih promjena, koje su vjerojatno u vezi s jačom funkcijom ovih stanica. Mnogi su limfociti atipični. Napadan je veći broj većih i velikih limfocita s obilnom protoplazmom i mnoštvom azurofilne granulacije. Protoplazma je često, barem na rubovima, tamnoplave boje, tako da nam te stanice imponiraju kao prelazne forme plazmatskim stanicama (limfociti s plazmatskom reakcijom). Azurofilna granulacija ne samo da je češća, već je ona i grublja (na to upozoruje Math es). Ponekad nailazimo u limfocitima i na druge azurofilne tvorbe, kao na Auerove štapiće. Iz krvnih slika limiatičnih angina znamo, da se Auerovi štapići ne javljaju samo u mleloblastima, već i u limfatič nim elementima. Kromatinska struktura jezgre je često nježna, oblačasta (limfoblastičnog habitusa), U nekim stanicama, i to naročito u onima s plazmatskom reakcijom, bazikromaitin jezgre je složen u grudice. Te stanice mogu biti prilično velike (veličine monocita i veće), oblik jezgre je ovalan ili više nepravilan kao u monocita (monocitoidi). Mi smo te stanice ubrojili među limfoeite radi toga, što imaju u isvojoj profoplazmi azurofilnu granulaiciju istog tipa kao limfociti. Kao znak hiperplastičnog procesa nalazimo naročito kod težih slučajeva mitoze limfocita i duge oblike djelidbe u perifernoj krvi. Prema tiim nalazima na limfatičnim stanicama u perifernoj krvnoj slici očekivali bi smo, da i u klinici pjegavca dolazi simptomatologija sa strane limfatičnog sistema do jačeg izražaja. Međutim, poznato je, da hiperplazija limfatičniih čvorova kod pjegavca đefacto ne poistojij pa čak ni kod djece. Samo je slezena kao limfatični organ u svakom slučaju povećana, iako se to povećanje klinički ne da uvijek ustanoviti. Što više, histološki pregledi nas uče, da specifični granulomi niisu sa sigurnošću ustanovljeni u limfatičndm čvorovim a Uzevši sve te činjenice u obzir, postavljamo hipotezu, da je stanoviti broj tih tzv. limfocita drugog, a ne limfatičnoig podrijetla. Nije isključeno, da se tu radi o tkivnim ili histiocitamim stanicama. K ao dokaz za to navodimo nalaz sličnih stanica u sternalnim punktatima kod! pjegavca d to u vezi s retikulumstanicama. Ova pređpostavka postaje nam razumljivom, kad se sjetimo, da su granulomi kod pjegavca sastavljeni većim dijelom iz»limfati'čnih«stanica. Za te tzv.»limfoeite«trebalo bi dokazati limfatičnu genezu! To isto vrijedi za plazmatske stanice ili, histiocite, o kojima će kasnije biti govora. Spomenuli smo već, da se na kraju bolesti i u rekonvalescenciji broj limfocita opet diže odgovarajući rekonvalescentnoj limfocitozi. U tom stadiju prevladavaju manji limfociti bez patološkog obilježja onako isto, kako ih nalazimo kod limfocitoza na kraju drugih zaraznih bolesti. Ova rekonvalescentom limfocitoza započinje naročito kod lakših slučajeva dosta rano i može u tim slučajevima biti izdašna, tada će utjecati i na opći broj leukocita, Diagnostički je važno, da se u toku pjegavog tifusa brojevi monocita u glavnom drže na visini normale ili su povišeni. Iznimku čine slučajevi s leukopenijom, koija ima islabu prognozu (kako je to bio slučaj kod jedne naše bolesnice, koja je umrla s leukopenijom i monocitopenijom.) Inače su monociti zastupani absolutno u normalnim brojevima, a najčešće postoje monocitoze, koje se razvijaju koncem prvog i početkom drugog tjedna i koje mogu doseći visoke brojke (u našim slučajevima do 2000) i to naročito kod težih slučajeva. Ovom nalazu u perifernoj krvi odgovara umnožen broj monocita u sternalnom punktatu. Tu nalazimo redovito, i lijepe oblike monoblasta. U perifernoj krvnoj slici pokazuju monociti naročito u teškim slučajevima nepravilno razgranate i skupljene jezgre. Protoplazma je grubo vakuolizirana, što odgovara pojačanoj makrofagiji. Često imaju i monociti plazmatsku reakciju protoplazme. Kao kod većine akutnih zaraznih bolesti iščezavaju i kod pjegavca eozinofilne stanice iz periferne krvi za vrijeme febrilne periode. U tome se dakle pjegavac ne razlikuje od trbušnog tifusa. Prognostički je važno, da ponovna piojava eozinofilnih ukazuje na povoljan imunobiološki tok, te nam ta pojava označuje kao kod pneumonije ili abdominalnog tifusa»zoru ozdravljenja«. Prve eozinofilne stanice javljaju se već prema težini slučaja u drugom tjednu ili kasnije. Letalni slučajevi imaju do kraja aneozinofiliju. U rekonvalescenciji povećavaju se brojevi eozinofilnih stanica (postkifehciozna eozinofilija), nu nikada nijesmo vidjeli one jake eozinofilije, koje spominje na pr. Holler. Za razliku od eozinofilnih našli smo bazofilne stanice za vrijeme febrilne periode i to u većim brojevima, nu tu se ne radi o nekoj redovitoj pojavi. Skoro kod svih akutnih zaraznih bolesti pojavljuju se u perifernoj krvi pojedini primjerci p 1a z- matskih stanica (plazmociti). Kako su te

13 233 stanice u tkivu izraz upale, tako- su one, kada se pojave za vrijeme zaraznih bolesti u krvi, izraz one velike upale u organizmu, koju zovemo infekcioznom bolešću. Međutim, kod izvjesnih zaraza isu plazmntske stanice u većoj mjeri umnožene. Ovaj nalaz ima tada neko diagnostičko značenje. U ove bolesti spadaju rubeola, žljezdana vrućica, angina s limfatičnom reakcijom i pjegavi tifus. Autori, koji su se podrobnije pozabavili krvnom slikom kod pjegavca, opisuju ovu plazmocitozu kao redovitu pojavu (Schilling, Pletnew, Daniel οpοl u i drugi). I mi smo nailazili redovito na izvjestan postotak plazmastanica, pa smo mogli konstatirati, da se njihovi brojevi penju od početka bolesti dalje dosižući svoj maksimum koncem drugog tjedna (od 10. do 14. dana). Njihov procenat iznosi do 10%, a i više. U nekim je slučajevima visok još i pri koncu bolesti. Tako je na temelju tog nalaza u perifernoj krvi uz ostale simptome moguća retrogradna diagnoza pjegavca u slučaju, da nam serološki nalaz zakaže. Slučaj M. S. Br. 758'42, Došao na naš odjel na koncu svog febrilnog stadija. Kod njega nam je uz ostale simptome (relativno rani pad vrućine, živčano stanje, lumbalna punkcija itd.) krvna slika omogućila diagnozu, iako je Weil-Felixova reakcija bila samo u niskom titru pozitivna. S obzirom na kvalitativnu sliku plazmocita moramo spomenuti, da smo osim žbicastih stanica viđali dosta često i veće plazmocite limfoblastičnog tipa s mukleolima onako kao kod rubeola. Ima i osobito velikih plazmatskih stanica s velikom nepravilnom jezgrom, koje su u literaturi poznate pod imenom retikuloendotelijalnih plazmastanica. Relativno često, naročito kod težih slučajeva, nailazili smo na oblike dijeljenja i na mitoze, Da su ti oblici plazmatskih stanica kod pjegavca tako raznoliki, najbolje će nam protumačiti hipoteza amerikanskih autora O s g οoda i Ashburna. Oni drže, da imaju i plazmatske stanice svoj posebni ciklus razvitka, da se razvijaju iz stanica sličnih proeritroblastima, t. zv. plazmoblasta preko proplazmocita u zrele plazmocite. Sve te forme nalaze se kod pjegavca u perifernoj krvi. U težim slučajevima pjegavca naći ćemo u krvi skoro redovito stanice, koje ne spadaju u hematopoetske elemente, a to su histiociti i endotel ijal ne stanice. Endotelijalne stanice su vjerojatno periferne geneze i ne predstavljaju ništa drugo nego odljruštene stanice kapilarnog endotela. Njih je lako prepoznati, jer imaju sve karakteristike epitela. Teže je sa diagnozom histiocita, ali uz malko vježbe uspijeva i to. Jedna i druga forma su često u funkciji makrofagije pa zbog toga nalazimo u njima vakuole ili ostatke jezgara stanica. Te dvije vrste stanica ubrajaju se često među monocite, iako nemaju ništa zajedničkoga s pravim krvnim monooitima (monocitoiđi). Crvenoj krvnoj slici pjegavca nismo posvetili neku naročitu pažnju, jer nema diagnostičkog značenja. Ukratko možemo spomenuti, da se u toku bolesti razvija lakša anemija, koja Se u kvalitativnoj slici očituje u anizocitozi, polihromaziji i u bazofilno punktiranim eritrocitima, a ponekad i u pojavi eritroblasta. U isteimalnom punktatu nalazimo veći broj mlađih eritroblasta. Po Pletnewu se crvena krvna slika teže oporavlja u rekonvalscelnciji od leukocitame, što je lako razumljivo. Broj trombocita je za vrijeme pjegavca smanjen (Pletnew). U krvnom razmazu vidimo za vrijeme febrilne periode redovito samo pojedine trombocite ili male grupice trombocita. Ali i njihova kvalitativna slika je izmijenjena; česti su nalazi velikih zdepastih trombocita. Pod kraj bolesti dižu se opet brojevi trombocita što je po Pletnewu prognostički važno, a poslije toga razvijaju se kompenzatome hipertrombocitoze. Nećemo završiti ovaj naš referat, a da ne spomenemo još jednu metodu pretrage krvi, koja je lako izvediva i koja ima uz ostale simptome za pjegavac neku diagnostičku važnost, a to je ispitivanje na sedimentaciju eritrocita po Westergreenovoj metodi. Kao kod abdominalnog tifusa, a za razliku od sepsa i pneumonija, seđimentacija je eritrocita kod pjegavca na početku bolesti niska ili slabo povišena, pa se u toku bolesti progresivno diže. Spomenut ćemo nekoliko primjera: Gr. J. 2. d. b. 21/37 mm. St. M. 4. d. b. 18/50 mm. 16. d. b. 37/68 7. d. b. 35/72 S. M. 5. d. b. 11/ d. b. 40/74 6. d. b. 9/ d. b. 50/ d. b. 24/58 Međutim i kod pjegavca ima iznimaka. Kod nekojih slučajeva vidjeli smo već na početku relativno visoke brojke. Još nekoliko riječi o krvnoj slici kod komp li kacij a (pneumonije, septične komplikacije). Komplikacije su praćene redovito jakom leukocitozom uslijed neutrofilije. K tome dolazi jaka promjena u kvalitativnoj slici neutrofilnih u smislu»septičke slike«, v Resimirajući sve, što smo spomenuli o krvnoj slici kod pjegavca, dolazimo do slijedećih zaključaka: Pjegavac spada među akuitne zarazne bolesti, koje prave bar na visini bolesti leukocitoze. Iako ta leukocitoza nije kod izvjesnog broja slučajeva jače razvijena, osobito na početku bolesti, to ipak postoji redovito u toku bolesti tendencija leukocitozi, odnosno povišenju leukocita. Samo kod manjeg broja ostaju niski brojevi za čitavo trajanje bolesti (normalni brojevi ili leukopenije). Karakterističan je za pjegavac progresivni rast općeg broja leukocita, koji ide kod lakših i srednje teških slučajeva uporedo s krivuljom temperature, u težim slučajevima premašuje taj rast evoluciju te krivulje (već prema težini slučaja slabije ili jače) i proteže se još u stadij nakon pada temperature. Leukocitoza je uvjetovana neutrofilijom, koja u toku bolesti također progresivno raste i koja u glavnom upravlja općim brojem leukocita. Neutrofilni leukociti pokazuju jasno skretanje na lijevo, koje se očituje pojavom mnogih nesegmentiranih neutrofilnih mlađeg tipa i u skoro konstantnoj pojavi metamielocita. To skretanje na lijevo ima prema tome regenerativni karakter. Ovim promjenama na jezgrama pridružuju se hipersegmentacija i patološke djelidbe jezgara neutrofilnih. Kvalitativna slika neutrofilnih pokazuje osim toga već rano promjene na granulacijama i na protoplazmi u smislu Döhleovih tvorbi i vakuolizacije. Limfociti sudjeluju u početku bolesti iako u manjoj mjeri - kod stvaranja leukocitoze i daju patološke, atipične oblike (veliki limfociti s plazmatskom reakcijom, patološka limfocitoza). Kasnije nastaje rekonvalescentna limfocitoza. Monociti su umnoženi, osobito pri kraju bolesti. Od neke specijalne važnosti je pojava plazmatskih stanica u većem broju. Najviši brojevi postignuti su u drugom tjednu. Skoro redovito nailazimo na histiocitarne i endotelne stanice u perifernoj krvi.

14 234 Na temelju naših iskustava s krvnom slikom kod pjegavca ne možemo potvrditi mišljenje D a n i e l ο p οί u-a, da se kod pjegavca radi u većini slučajeva o mononukleozi, a ne o polinukleozi, kako to drugi autori tvrde, (Pod mononukleozom razumijeva autor umnoženje svih stanica sa više manje okruglom jezgrom, dakle limfocita, monocita, monocitoidnih stanica i plazma-stanica). M i š t o više moramo ustvrditi, da je kod pjegavca glavno obilježje bijele krvne slike sad jača, sad slabija neutro filija ili bar tendencija neutrofiliji, uz umnoženje različitog s tepena patoloških i atipičnih stanica limfocitarn og i monocitarn og reda i uz pojavu nekih rt kivnih elemenata kao plazmocita, his ti očita i endo-teini b stanica. Pored toga pridajemo naročitu važnost i kvalitativnoj promjeni leu k -ocitarne krvne slike i to neutrofilne, limfocitarne i plazmo citam e u smislu, kako smo to prilj e označ ili. Pjegavac nam opet dokazuje, kako je važno ne samo u prognostičke, nego baš i u diagnostičke svrhe praviti krvnu sliku više puta u toku bolesti, a ne samo jedamput. Jednokratno uzimanje krvne slike ne može nas uputiti u smisao gibanja leukocita i njihovih podgrupa, a to je važnije od samog statičnog broja. Neophodno je potrebno, da se kod toga pazi na absolutne brojeve. Zanemarivanje ovih činjenica stvorilo je neku zabunu i dovelo do toga, da se krvnoj slici kod pjegavca ne pridaje ona važnost, koja joj po našem sudu pripada. Kako se diagnoza jedne akutne zarazne bolesti ne može napraviti samo na temelju krvne slike, tako je isto nemoguće postaviti prognozu za ishod zarazne bolesti samo na temelju morfološke krvne analize, a da se pri tom ne služimo i rezultatima drugih kliničkih pretraga. Prema tome, ako sada govorimo o prognozi pjegavca na temelju leukocitame krvne slike, onda mislimo iznijeti one momente ove krvne pretrage, koji su važni za prognozu bolesti uz ostalu savjesnu kliničku pretragu. Koliko je važna ova ostala pretraga vidimo iz toga, da jedan te isti rezultat krvne pretrage može imati različito značenje, već prema biološkom stanju organizma, a to prosuđujemo savjesnom kliničkom pretragom (na pr. opći broj leukocita). Iznijet ćemo slijedeće činjenice. 1, Slabu prognozu imaju slučajevi s visokim općim brojevima, naročito onda, ako se te brojke kreću od dalje. Svi naši slučajevi s ovakovim brojkama leukocita svršili su letalno '(iznimku čine slučajevi kod mlađih individua). 2. Slabu prognozu imaju i oni slučajevi, kod kojih se opći brojevi progresivno dižu u toku bolesti, pa ne pokazuju nakon izvjesnog vremena tendenciju da se spuste. I oni slučajevi, kod kojih silaženje tih brojeva znači oslabljeni biološki otpor organizma (što prosuđujemo na temelju drugih kliničkih simptoma). Ovamo spadaju slučajevi pjegavca, koji imaju iz istih razloga a priori niske brojeve ili kod kojih se u toku bolesti razvija t. zv. pad leukocita (Leukocytensturz). 5 Možemo računati s lošim ishodom bolesti, ako u toku bolesti limfociti padaju na niske brojeve (ako nije taj pad limfocita uvjetovan pojavom neke komplikacije). Kao teški slučajevi imaju se kvalificirati oni, kod kojih je neutrofilna krvna slika jako promijenjena u kvalitativnom smislu. Osobito značenje ima»nemirna neutrofilna slika«, koja je karakterizirana bizarnošću jezgara neutrofilnih stanica. Ako je uz to i inače kvalitativno jako promijenjena, dobiva»s-eptički«izgled. Tada su diferencijalno-diagnostičke razlike prema sepsi u krvnoj slici izbrisane (vidi krivulju). 5. Teži su slučajevi s jasnom plazmocitozom, s mnogo histiocita i endotelnih stanica u perifernoj krvi. Literatura: Aschof f, Med. Kl , p 478. D. Danielopolu, Off. intern. d Hygiene publique, 1940., T X X X II, br. 3. Osgood i Ashburn cit. po S c h ul t en u. E. Randerath, Med. Kl , p 434. F. Mihaljević, Liječnički Vjesnik, 1932., br. 10., Referat u Zboru liječnika u lipnju Iz oto-rino-laringološke klinike medicinskog fakulteta Hrvatskog Sveučilišta u Zagrebu Nadstojnik Prof. Dr. Ante Šercer. O frakturama baze lubanje. Dr. Šandor Č a n j i, asistent klinike Iaiko isu danas ozljede lubanje vatrenim oružjem u središtu imlteresa, mi se ne ćemo u ovom prikazu baviti njima, jer taj predmet spada u oikvir ratne kirurgije, te je o tome bilo iscrpno govora u seriji predavanja glavne godišnje skupštine Zbora liječnika u siječnju godine. Fraktura baze lubanje, koja u današnje doba opće mehanizacije zauzima sve veće razmjere, predstavlja poseban problem u kirurškom liječenju. Neka mi je dozvoljeno, kao oto-rino-kirurgu, da s nekoliko riječi ukažem na one momente, koji su po našim iskustvima i mišljenju od najveće važnosti za uspjeh liječenja. Mislim, da je suvišno naglasiti aktuelnost tog pitanja. Sve je motorizirano i pješaka je sve manje; u obrtu i veleobrtu sve više dolazi do primjene mehanizacija, a posljedica toga je, da čovjek, koji je sve to izumio, postaje žrtvom svoga vlastitog djela. Baš mehanizacija prometa ima najveći broj žrtava (60%) i to, što je vrlo zanimljivo, ne iz redova pješaka, nego baš između samih onih koji rukovode mehaniziranim sredstvima. Kirschne r-ova statistika nam lijepo pokazuje, koji su dijelovi tijela najviše ugroženi od tih nezgoda: od 100 živih unesrećenika 62 imaju ozlijeđene udove, 28 imaju ozljede na glavi, dolk!je kod smrtnih ozljeda ta relacija obrnuta: 60 /o odlpiaida na -ozljede na području lubanje, a ostalo na druge dijelove tijela. Iz ovoga jais-no vidimo, da su ozljede glave najopasnije po život i da njima moram'o posvetiti osobitu pažnju. Od ozljeda glave 60 /o pak ođpada na prelom baze lubanje, na kojima mi -otorinolozi imamo najviše interesa i ikoje najviše zasijecaju u naše područje. Ovom prilikom ne mogu zalaziti u razne neriješene probleme, koji još postoje između kirurga i otorinologa, no moram naglasiti, da žalibože ni izdaleka ne postoji istovjetnost mišljenja u pogledu kompetencije i -da akta u tom

15 235 pogledu još nijesu. zaključena. Zahvaljujući ispravnom mišljenju naših kolega kirurga vlada kod nas upravo uzorna suradnja između kirurga i oto-rinolo'ga s jedne, te okuliste i neurologa is drage strane i u toj suradnji leži, 'držim, jedan važan razlog naših uspjeha. Kirurška klinika kao sabiralište svih nezgoda smjesta 'traži mišljenje sjplomenutih struka u opravdanim slučajevima, a daljnja sudbina ozlijeđenog je uvijek rezultanta konzilija i zajedničkog rada. Mi smo svakodnevni gosti naše kirurške klinike i veliki se dio naših bolesnika regrutira iz materijala kirurške klinike. Sada u doba rata ta je suradnja još uža. Ova me je činjenica i ohrabrila, da istupim s našom temom, da je pokažem našim kolegama iz prakse, ne bismo li u suradnji na još širim temeljima postigli još bolje uspjehe. Kraj tolikih divergentnih tendencija nije na odmet jedna, koja želi sve struke povezati konvergirajući jedino prema dobru naših bolesnika bez ličnih pretenzija i bez pitanja prestiža. Kako smo dakle vidjeli, frakture lubanje predstavljaju veliku opasnost po život ozlijeđenog, što nam je posve razumljivo s obzirom na sadržaj lubanje. Ona sama lje sastavljena kao kutija iz plosnatih kosti, koje imaju posve osebujnu struktura i ponašaju se kod povrede sasma drugačije nego cjevaste kosti. baš u jednom smjeru, Obično nastaju pod djelovanjem sile razna pomaknuća i dislokacije u svim mogućim smjerovima i lubanja puca odgovarajući sili kombinacijom smjerova i tako nastaju bizarne slike svih mogućih smjerova i razmjera. Tok tih pukotina modificiraju koštana pojačanja baze lubanje, t. zv. trajek- Sli-ka 2. Poprečne kombinirane frakture baze i komveksiteta. Slika 1. Uzdužne, kombinirane frakture baze i lconveksiteta. Osim toga je i mehanizam postanka povrede na lubanji drugačiji nego kod cjevastih kosti. Kod cjevastih kosti se djelovanje isile dade točno ispitati, iskorobi se moglo reći mjeriti eksperimentalnim putem. Raznim opterećenjima, koja imitiraju dinamiku postanka fraktura ustanovljena je za te kosti točna granica, do koje mogu (biti bez štetnih posljedica opterećene. Ta se metoda ispitivanja ne može upotrijebiti kod lubanjskih kosti baš radi nljihiove osebujne građe i radi prevelike raznolikosti djelovanja sile. No kako god je to pitanje zamršeno ipak možemo opažati nekoliko tipičnih slučajeva: to su pad na glavu ili tupi udarac, kada je glava komprimirana sa dvije strane, te pad na noge ili gluteuse, kada dakle sila djeluje samo- u jednom smjeru, a glava nije poduprta. U jednom slučaju nastaju pukotine, koje idu od pola gdje sila djeluje prema polu gdje je glava naslonjena u smjera meridiana, a u drugom slučaju možemo uzeti kao da je glava nabijena na hrpteni stup i fraktume pukotine u tom slučaju idu oko točke gdje djeluje sila kao oko epicentra. Naravno1i kod ovih t. zv.»tipičnih fraktura«nastaju vrlo šarolike slike, jer je teško pretpostaviti, da će kod nezgoda djelovati sila toriji kojih imamo- šest: fronto-etmoidalni u prednjoj lubanjskoj šupljini, okcipitalni u stražnjoj, sfenoidalni između prednje i srednje jame, lijevo i desno-, -te piramidalni između srednje i stražnje šupljine također obostrano. Svakako kod naglog udarca ili -jake sile idu pukotine i preko tih pojačanja, što najčešće vidimo kod prometnih nezgoda, gdje je baš piramida najviše ugrožena. Opažamo, da je kod svake malo teže ozljede lubanje zahvaćena i baza lubanje, prednja, stražnja, a najčešće srednja jama lubanje strada kod toga, a to je najvažnije za naše stanovište. Na četiri frakture lubanje odpada jedna fraktura piramide. Toj činjenici nalazimo tumačenje u okolnosti, što je baš ovdje kost manje elastična, sadrži više vapna, a manje elastičnih sastojina, dakle što je kost sklerotična. Po lokalizaciji razlikujemo frakture konveksiteta, frakture baze i kombinirane frakture; ove zadnje su najčešće. Razumljivo je, da jedna impresija, koja djeluje na pr. na bregmu ostaje lokalizirana na konveksitet u obliku zvjezdolike frakture. Ali ako je sila jača ili udarac nagliji i tup, onda susrećemo nove

16 236 pojave, koje dovode do kombiniranih fraktura. Krakovi zvjezdaste pukotine mogu kod toga preći na bazu svojim izdancima ili, alko je sila posve tupa, dolazi do contre-cou p-a, t. j. sila udarca se prenosi preko sadržaja lubanje na udaljeniju, protivnu stranu i tu nastaju također pukotine ili fisure. To se obično dešava kod jakih udaraca na tjeme, kod čega puca krov orbite ili tegmen-timpani, dakle osobito tanki dijelovi lubanje. Ovi su slučajevi dosta rijetki dllii pak toliko teški, da ih samo kod obdukcije vidimo s posve razmrskanim sadržajem lubanje. To nam je i posve razumljivo, jer kod toliko snažnih udaraca uslijed hidrođinamičnih odnošaja u lubanji mora u većem razmjeru doći i do uništenja velikih ploha moždane substancije. Cijelo ovo zbivanje tumačimo tom činjenicom, što je sadržaj lubanje zatvoren između zidova minimalne popustljivosti ili rastezljivosti. Ako promatramo lubanju kao cjelinu sa njenim sferično zaobljenim zidovima, rađa nam se misao o inkompresibilnosti tog tijela. Same kosti na svojim dodirnim rubovima čvrsto su povezane i kod odraslog su čovjeka praktički nepomične. Jedino kod dječje lubanje, čiji su koštani dijelovi još spojeni dosta širokim vezivnim slojem, smijemo računati s pomicanjem rubova, ali čim su koštani dijelov međusobno povezani ne p osiredno koštanim suturama, pomicanje je praktički minimalno. Ako k tomu uzmemo još polutekući sadržaj te koštane kugle,.koji je posve ispunja, odpada po zakonu hidrostatike svaka mogućnost kompresije u cijelosti, jer su tekućine same po sebi inkompresibilne. Dječja je glava dokaz za ovu činjenicu, jer se ona rađa kroz usku zdjelicu jedino deformacijom oblika, a nikako smanjenjem volumena. Koliko je na jednoj strani inprimirana glava, t. j. koliko je iz nje istisnut sadržaj, toliko mora na drugoj strani popustiti i učiniti mjesta istisnutom sadržaju. Sve patološke pojave u porođnišitvu svodimo na tu činjenicu. Možemo dakle reći. da je lubanja kao cjelina đeformibilna, ako sila djeluje u jednom pravcu, ali ako djeluje u dva pravca i to pod kutem od 90, onda to više nije moguće. Kako lubanja nije ni kompresibilna, mora doći do prsnuća, ako na nju djeluju gore spomenute dvije sile. Naš zavod za sudbenu medicinu ima tjedno 2 3 smrtna slučaja od prometnih nezgoda na svojim obdukcionim stolovima. Znamo, da po prilici polovina ozljeda na lubanji svršava letalno i samo ona druga polovina dospije živa u bolnicu s manje ili više izgleda na uspješno liječenje. Iz ovih podataka možemo razabrati od kolike je praktične važnosti ovo pitanje. Oni prvi obično umiru od velikih krvarenja ili opsežnih razmrskanja mozga. Hematomi, koji zauzimaju pol lubanjske šupljine, ili slučajevi, u kojima je jedna čitava hemisfera mozga razmrskana, pružaju uvjerljivu sliku o onome, što smo prije rekli. Za nas su dakako važniji oni slučajevi, koji su još pristupačni liječenju. No kod pukotina, koje prelaze s konveksiteta na bazu, te je raskinuta arterija meningea media, ekstraduralno krvarenje iz te arterije s povišenjem intrakranijalnog tlaka za 5% već predstavlja ozbiljnu opasnost, koja zahtijeva brzo odlučivanje i veliku spretnost. Ako je povišenje tlaka poraslo do 8 /o onda je već uspjeh operativnog zahvata dvojben. Osim krvarenja može i otok mozga, onaj intracelularni porast tekućine kao i edem, dakle ekstracelulama nakupina, imati isti efekat. Tu leži razlog, zašto veliki postotak onih unesrećenih, koji su preživjeli samu katastrofu i budu još živi dopremljeni u zavod, umru u roku od 24 sata. Borba proti povišenog tlaka u endokraniumu samo hipertoničnim otopinama ne može imati uvijek efekta. Potres mozga, edem mozga, krvarenja u meninge i mozak i traumatizacija same moždane substancije područja su rada naših kirurga, gdje će oni razviti svoju blagotvornu djelatnost. Jedna dekompresivna trepanacija ili podvezivanje krvareće žile predstavlja spasonosni zahvat, na koji kirurzi mogu biti s pravom ponosni. Druga je stvar pitanje pomoći kod fraktura, kod kojih sadržaj lubanje nije neposredno oštećen, ali ipak postoji opasnost za život. Ovo je područje rada za nas oto-rino-kirurge, koje kanimo ovdje prikazati. Fisura, koja ide kroz paranazalne šupljine na meninge ili kroz piramidu u labirint i 'srednje uho, može vrlo lako imati kao posljedicu smrtnu komplikaciju. Pukotina, koja ide kroz cavum timpani, obično raspara i bubnjić, a sam cavum. ispunjen je krvlju, (hematotimpanon). Ako je uz to napuknut i labirint, ili ako je poderana i dura, saibrat će se u cavumu likvor (likvortimpanon) ili će, što više, likvor curiti iz vanjskog uha. Komunikacija s vanjskim svijetom postoji, i do infekcije cavuma, a zatim i meninga, samo je jedan korak. Zato je kontraindicirana svaka neumjesna i nestručna manipulacija u zvukovodu, kao što je odstranjivanje ugrušaka ispiranjem, jer se time samo propagira razvoj infekcije. Ugrušci krvi predstavljaju odlična hranilišta za razne mikroorganizme, koji se razvijaju kao u termostatu. Ako je napuknuta ljuska labirinta, onda je gnojni labirintitis za čas tu i samo najžurnije izvedena operacija može odkloniti smrtnu opasnost. Ne moram ni naglasiti, da je kod postojeće kronične upale srednjeg uha s gnojenjem i granulacijama ta opasnost još kud i kamo veća. Piramida može puknuti po dužini, poprijeko, koso ili preko samog vrška. Ona puca po dužini obično kod fraktura parietotemporalne regije, pa je prirodno, da je kod tih pukotina, koje prolaze kroz srednje uho, bubnjić uvijek poderan, ali je s druge strane nervus facialis i sam labirint skoro uvijek sačuvan, što je od velike diagnostičke i prognostičke važnosti, jer pukotina prolazi ispred facialisa, ispred labirinta i ispred unutrašnjeg zvukovoda. Poprečne i kose frakture piramide kao i frakture vrška piramide nastaju obično kod udarca na zatiljak. Kod ovakovih fraktura je naprotiv srednje uho uvijek intaktno, ali je zato frakturiran ili labirint ili je ozljeđen nervus facialis u canalisu fascialisu ili u unutrašnjem zvukovodu ili su oštećena ova obadva organa zajedno. Konačno kod frakture vrška piramide može biti ozlijeđena arteria carotis. Razlika između ovih dviju vrsti fraktura, t. j. uzdužnih i poprečnih, na prvi je pogled uočljiva. U prvom slučaju postaji opasnost po život bolesnika, koji ovisi ne samo o težini pretrpljene traume, nego i o infekciji, koja može nastati iz srednjeg uha. U drugom slučaju ne znači pukotina opasnost po život, nego po funkciju, t. j. za sluh i inervaciju lica. Prirodno je, da su i klinički simptomi kod ovih dviju vrsti fraktura bitno različiti. Posebnu grupu sačinjavaju frakture processus mastoideusa, koje se mogu širiti prema labirintu ili prema vanjskom zvukovodu ili prema natrag u smjeru okciputa. Kod takovih fraktura je bubnjić tatađer intaktan, ali ipak postoji opasnost i za život i za sluh, jer se infekcija može proširiti direktno iz vanjiskog zvukovoda prema endokraniumu ili indirektno preko sekundarne upale srednjeg uha. Kod ovakovih fraktura nastaju redovito žestoka krvarenja, koja mogu i sama po sebi biti po život opasna, ako se prigodom nezgode rastrga i sinus sigmoideus, koji, kako je poznato, velikim dijelom prolazi kroz

17 237 processus mastoideus. Sve te vrlo ozbiljne opasnosti zorno nam ilustrira shematska slika prof, Šercera. (br. 4). Slika 4. Tipične frakture piramide, ί Uzdužna fraktura piramide, II Kosa fraktura piramide, III Poprečna fraktura piramide, IV Fraktura kroz vršak piramide, V Fraktura mastoida, koja ulazi u) zvukovod ispred bubnjića, VI Fraktura mastoida, koja prolazi kroz sinus sig- I moiđeus. MAE Meatus acustious externus, MAI Meatus aeustieus internus, SS Sinus sigmoideus, TE Tuba Eustachii. Još su nepovoljniji odnošaji u predjelu prednje lubanjske šupljine, gdje fraktura ide kroz nos i paranazalne šupljine na meiniinge i endokranium. Svaki rinogeni meningitis ima već unaprijed vrlo lošu prognozu, a pogotovo poslije frakture, jer su sinusi, ispunjeni ugrušcima najopasniji izvor vrlo teških infekcija. Sam nos je uvijek pun klica, koje pod ovakovim povoljnim uvjetima dostignu nevjerojatnu virulenciju i u najkraćem vremenu dovode do spomenutih teških posljedica. Tu ne pomaže ni dekompresivna trepanacija, ni uspješno suzbijanje intrakranijalnoig tlaka, bilo kojim načinom, ni liječenje sulfamidima, ako nijesmo uklonili primarni uzrok i to na mjestu frakture u nosu, a ta regija pristupačna je samo verziranom oto-rino-kirurgu. Danas znamo na osnovu histoloških istraživanja, da fisure i pukotine lubanjskih kosti mogu postojati godinama, a i nakon decenija: nalazimo samo fibrozne zaraslice. Periost unutrašnjosti lubanje pretvorio se u tivildu opnu mozga i kao takav ne stvara periiostalni callus, fisura se zatvara proliferacijom fibroblasta, dlakle vezivom, među koje se onda talože vapnene soli. Pravog koštanog zarašćenja dakle i nema, nego je pukotina ispunjena, tek nekim manje vrijednim ovapnjenim vezivom. Piramida pokazuje osobito slabu tendenciju zarašćenja, a koštana kapsula labirinta gotovo nikakvu. Zato nije ni čudo, ako nakon više godina poslije sretno preboljele frakture baze lubanje, koja je išla kroz srednje uho, bolesnik umre od kakve postgripozne upale srednjeg uha s meningitisom. Ulasku bakterija i gnojnoj upali moždane opne stoji otvoren put kroz nezaraslu pukotinu iz srednjeg uha prema endokraniumu, Ali ta opasnost je kud i kamo veća, ako prilikom frakture baze budu oštećene, kraj paranazalnih šupljina ili srednjeg uha i moždane opne. Tu treba najžumije intervenirati, ukloniti otvoreno žarište infekcije n a samom mjestu u nosu ili uhu i operacijom spasiti bolesnika od neminovne smrti. Naglašujemo i ističemo, da samo operacija izvedena na samom mjestu može bolesnika spasiti, kako to< dokazuju iskustva profesora V o s s-a, koje i mi možemo potpuno potvrditi. Svakako je izvan diskusije, da zahvati u tom kompliciranom području spadaju u ruke samo dobro kirurški školovanog otologa, a nipošto u ruke općeg kirurga, kojemu zamršeni odnošaji u tom pravom labirintu šupljina i po život važnih organa nijesu i ne mogu biti tako poznati, kao što moraju biti poznati oto-rinologu, Dijagnoza frakture lubanje obično nije jednostavna: bolesnik je u nesvijesti, manjkaju anamnestički podatci, a mjesto njih imamo pretjerane i netočne navode pratioca. Tu je liječnik prepušten samom sebi i svom umijeću i iskustvu. Vara vrlo često i sama klinička slika: nesvijest, nešto usporen, dobro punjen puls, duboko disanje, bez ikakvih vanjskih znakova oštećenja, može skrivati tešku frakturu labirinta, s letalnim svršetkom. I obratno, unesrećenik s velikim ranama mekih dijelova glave s krvarenjem na nos, usta i uho, može ozdraviti u postelji s klasičnom ledenom vrećicom na glavi. Već iz ova dva ekstrema vidimo, da je dijagnoza strogo specijalistička, koja spada na zavodskog, dobro verziranog i iskusnog kirurga, koji će po potrebi smjesta sam intervenirati ili pak znati, da mora staviti u pogon cijeli kirurški aparat i sve zainteresirane struke, a to stj oto-laringologij a, okulistika i neurologija. Dužnost je praktičnog liječnika, da i koid proste sumnje na prelom baze lubanje, nakon pada na glavu ili nakon nezgode, pošalje unesrećenog u kirurški zavod, gdje će se stvar privesti kraju. Praktični liječnik treba unesrećenog dopremiti što prije u zavod i to što opreznije, da ne bi eventualno stišano krvarenje ponovno razbuktao. Nesvijest i usporen puls nijesu razlogom za štrcan je omiljelog Coramina, usporeni puls je znak kompresije, odnosno povećanja tlaka u endokraniumu i taj će vrlo dobro djelovati kod manjih krvarenja svojom tamponadom. Nadalje nije potrebno bezuvjetno vidjeti unutrašnjost nosa ili zvukovoda, ako su isti ispunjeni sgruševinama krvi. Nema veće pogrješke, nego u ovako svježim slučajevima nespretnim postupkom nanijeti nepopravljivu štetu. Ispiranje ili uopće brisanje po uhu strogo je kontraindicirano iz razloga, koje smo prije naveli: time samo propagiramo infekciju, koja je vjerojatno nastupila kod same ozljede. Ispiranjem utjeramo infekt kroz puknuti bubnjić ravno u srednje uho, pa čak i u labirint, ako je i on napuknut. Brisanjem pak ne posve sterilnim pomagalima ne ćemo ništa postići, osim što unosimo infekt dublje, tamo gdje ga još nema. Uho ili nos smije pregledati samo oto-rinolog, dobro verziran u svojoj struci. Prirodna je, da će kirurg, u slučaju da bolesnik ne čuje na jedno ili oba uha, žestoko povraća i ima jaki Ny, odmah znati, da se radi s velikom vjerojatnošću o frakturi piramide i labirinta, te će predati dotičnog u ruke oto-rinologa. To se isto mora učiniti kod bolesnika, koji ima jake glavobolje, a curi mu sumnjiva tekućina na nos (Likvorea). Vrijednost rentgenskih snimaka u ovakim slučajevima je upravo neprocjenjiva. One nas točno informiraju ne samo o lokalizaciji, nego i opsegu frakture. Treba naglasiti, da to vrijedi samo za teh

18 238 nički savršene snimke, jer kadkada ima i takvih pukotina, koje su uske poput vlasi, te se i na najboljoj slici jedva primjećuju. Tek kada je mortalitet od fraktura baze lubanje kraj na j savršeni je konzervativne njege još uviek ostao na 50% i više, odlučili su se ljudi svijesni svoje odgovornosti napustiti sterilno stanovište neaktivnosti i stali su se ogledavati za mogućnošću, da spase što više unesrećenika. Ne možemo na ovom mjestu zalaziti u sve pojedinosti operativne terapije; ona bi nas vodila predaleko. Ograničit ćemo se samo na glavne smjernice i načela, koja rukovode našim postupcima. Kod teških ozljeda sadržaja lubanje ima spretan kirurg pune ruke posla oko toga, da održi život bolesnika i u tom momentu prevladavaju načela opće i specijalne kirurgije. Samo je po sebi razumljivo, da će kod rastrganih arterija meninga, kirurg morati otvoriti lubanju u svrhu podvezivanja ili druge vrsti hemostaze. Isto tako ne će moći izbjeći dekom - presivnoj trepanaciji u slučaju, kad instrakranialni tlak stalno raste. Ovdje su ti zahvati spasonosni i moraju biti što- prije izvedeni, bilo kod hematoma bilo kod edema. Kirurga kod toga u prvom redu zanima sadržaj lubanje, kako to naglašuje Bauer i on će postupati po načelima neurokirurgije, bez obzira na lokalizaciju frakture. On će dakako izabrati najkraći, bolje rečeno najlakši put za svoju tehniku i tako će se dogoditi, da će kod bolesnika s frakturom baze u predjelu piramide i labirinta biti izvedena dekompresivna trepanacija na zatiljku, u svrhu spašavanja medule oblongate s njezinim vitalnim centrima. No ne će nijedan kirurg poreći činjenicu, da je u ovakvim slučajevima najkraći put do izvora opasnosti ipak onaj preko srednjega uha ili nosa, jer zahvaćajući oboljeli predio odstranjuje se istovremeno i uzrok neposrednim kao i kasnijim komplikacijama s izdašnom dekompresijom baš nad kritičnim dijelom ozlijeđenog sadržaja. Taj put je previše kompliciran i nepristupačan kirurgu, pa zato se i kirurg pomaže na taj način, što izabire za svoj zahvat sebi pristupačan put. Naprotiv predio piramide, čeone šupljine i etmoidalnog labirinta je za svakog kirurški školovanog oto-rinologa lako pristupačan, pa se na toj činjenici i bazira zahtjev V o ss-a, da svi takvi slučajevi spadaju u domenu otorinologa. Neki autori su Voss-u prigovarali, da je njegov materijal, na kojemu temelji ovaj svoj zahtjev izabran, dakle da su to bolesnici, koji su preživjeli kritično vrijeme te bi možda bili ozdravili i bez zahvata u predjelu nosa ili uha. Međutim istina je baš obrnuta. Materijal koji je poslužio Voss-u kod izrađivanja smjernica terapije za oto-rinologe, nije došao u kirurškim rukama dalje od konzervativne njege, pa su tako neki slučajevi dobili meningitiđe otogenog ili rinogenog podrijetla. Tek pošto je opća kirurška terapija ostala nemoćna, prepušteni su ti bolesnici njemu na daljnje liječenje. Bolesnici s razmrskanim kostima u predjelu čela, s otvorenim sinusima ili razmrskanim mastoidima, s brojnim fragmentima utisnutim u duru i ispod nje imaju vrlo malo izgleda da će ozdraviti bez vrlo opsežne denudacije dure i odstranjenja fragmenata. Makar danas raspolažemo s odličnim profilaktičnim i terapeutskim sredstvima protiv infekcije meninga gnojnim uzročnicima, ipak ne možemo i ne smijemo očekivati, da će i u takvim slučajevima, gdje postoji otvorena komunikacija između inficiranog područja i meninga, sve dobro svršiti izdašnim doziranjem i ispravnom aplikacijom sulfamida. Te su nade skupo plaćene i danas si više ne stvaramo iluzije u tom pogledu, Kemoterapija meningitide post fracturam odlično nam služi, pogotovo u profilaktične svrhe, ali ona ne nadomješta radikalnu operaciju, koja jedina može ukloniti sve mogućnosti skrivanja i razvoja klica. Moramo biti na oprezu kod prosuđivanja uspjeha kemoterapeutskim sredstvima, jer znamo, da su zavidni rezultati starijih autora postignuti bez takvih sredstava isključivo operativnom terapijom. Ali osim razloga tehničke prirode, koji govore u prilog zahtjeva, da se frakture baze u predjelu uha i nosa prepuste kirurški školovanim ctolaringolozima, ima ih još koji su ne manje važni, a to je funkcija nosa i uha. Uspostaviti normalnu respiratornu funkciju nosa, regulirati drenažu sinusa, odstraniti iz nosa ono što se smije, a sačuvati ono što je za funkciju neophodno potrebno, može samo iskusan rinolog, baš tako, kao što i uzrok gluhoće može dijagnosticirati i ispravno liječiti samo iskusan otolog. Da stvari nijesu tako jednostavne pokazuje činjenica, da gluhoća kod frakture lubanje može imati vrlo mnogostruke uzroke, Gluhoća u ovakvim slučajevima može nastati: 1. uslijed izljeva krvi u srednje uho, te uslijed svih ostalih komplikacija, koje mogu iz toga slijediti; 2. uslijed loma samog labirinta, te izljeva krvi u kohleu; 3. uslijed potresa (komocije) labirinta, t. j. mikroskopskih promjena u kohlei ili u ganglionu spirale, koje nastaju kao posljedica potresa i kompresije; 4. uslijed prekinuća ili samog prignječenja nervusa acusticusa u unutrašnjemu zvukovodu ili u njegovom centralnom toku; 5. uslijed oštećenja samog kortikalnog centra i konačno 6. uslijed sekundarne upale u labirintu, koja može nastati kao posljedica upale srednjeg uha. Kako vidimo, uzroci su vrlo različiti, a prema tome treba i terapija da bude adekvatna, što je moguće samo kod ispravne dijagnoze i kod pravovremene aplikacije. Iskustvo naime pokazuje, da nestručni zahvati u području nosa i uha dovode često do nepopravljivih oštećenja. Ideal naših nastojanja mora biti ne samo da bolesnika održimo na životu, nego da mu sačuvamo i funkciju, koliko je god bolje moguće. Nastojat ćemo na kraju još jedanput izložiti u kratko, na osnovu prije rečenog, postupak kod ozlijeđenog s frakturom baze lubanje. Sva nastojanja liječnika moraju biti usredotočena na to, da ozlijeđeni dođe što prije i na što štedljiviji način u koji kirurški zavod, jer je to jedini sigurni način, da mu se pruži djelotvorna pomoć. Tu će kirurg izvršiti stručnu pretragu i iznaći lokalizaciju frakture, te poduzeti sve potrebne mjere. Ne možemo dovoljno naglasiti, da se ne smiju poduzeti nikakva ispiranja zvukovoda ni nosa u slučaju da bolesnik krvari na te organe, da bi se liječnik osvjedočio o lokalizaciji preloma. Ma kako bezazleno izgleda krvarenje, mogu iza njega postojati znatne promjene, kao što smo prije istaknuli. Lumbalnom punkcijom i rentgenskim slikanjem uz ostale pretrage obično se vidi što se može učiniti: da li slučaj spada na stol kirurga ili pak oto-rinologa, kao što i to, da li je zahvat vrlo žuran ili nije. Postoji li frakturna pukotina u predjelu prednje ili srednje lubanjske šupljine, dakle kroz nos i sinuse ili kroz uho, mastoid ili piramidu, treba bolesnika odmah premjestiti u oto-rinološki zavod. 0 momentu premještenja ovisi često i ishod liječenja.

19 Bolesnika treba premjestiti što prije, po mogućnosti prije razvitka meningitide, jer ta već u mnogome kvari izglede za ozdravljenje bolesnika, Oto-rinokirurg će po izvršenoj pretrazi odlučiti o mjestu i načinu operacije, Kod frakture mastoida s razmrskanom kosti učinit će radikalno čišćenje fragmenata, da bi spriječio daljnje komplikacije i mogućnost infekcije. U tim slučajevima treba provesti t, zv. asanaciju ozlijeđenog područja. Ovo je vrlo važno i za kasniji tok bolesti, jer, kako smo vidjeli, i mnogo kasnije poslije frakture i prividnog izlječenja može nastati t. zv.»kasni meningitis«, kojemu se dade izbjeći samo radikalnom operacijom. U slučajevima povrede srednjeg uha ili labirinta ovisi naš postupak u glavnome u tome, da li se je u srednjem uhu razvila infekcija ili ne. U čistim slučajevima ćemo postupati ekspektativno, a u gnojnim slučajevima ćemo redovito odmah izvesti t. zv. radikalnu trepanaciju, a ako je napuknut i labirint, onda ćemo radikalnoj trepanaciji pridružiti odmah i labirintektomiju. Isto tako ćemo postupati i kod t. zv. kasnih slučajeva, kada bolesnici s prebo- Ijelom frakturom baze lubanje naknadno, makar i nakon više godina, dobiju upalu srednjeg uha. Kod već razvijenih meningitida naš se postupak ni u čem ne razlikuje od klasičnog postupka kod otogene ili rinogene meningitide. Kako se iz toga vidi, stanovište, koje zauzima naša klinika, je bliže radikalnom stanovištu Voss-ovom, nego konzervativnom stanovištu francuske škole (Ramadie r). I hematomi kao i površne ozljede mozga mogu se najlakše i uspješno liječiti samo na mjestu frakture. Isto tako moraju biti i dublji slomljeni dijelovi piramide, pogotovo oni blizu vrška privedeni ispravnom liječenju i (drenirani lege artis. Kod toga čini najviše poteškoća komplicirani tok karotide kroz sam vršak piramide, što kadkada znači nesavladive tehničke poteškoće, a kadkada životnu opasnost za bolesnika. Frakture kroz nos i paranazalne šupljine iziskuju također stručni postupak. Tu je radikalnost kod čišćenja fragmenata isto tako važna kao i ispravna drenaža. Jedna ostavljena inficirana ćelija etmoidalnog labirinta može nam pokvariti uspjeh operacije isto tako, kao i nesavršena drenaža komplicirano građenih sinusa, u kojima najlakše dolazi do opasne retencije. Na ovim se područjima jedino oto-rino-kirurg kreće slobodno i sigurno, pa zato je i opravdan zahtjev, da aktivno sudjeluje u liječenju fraktura baze lubanje. Nadamo se, da nam je uspjelo dokazati, da je takav postupak u interesu naših bolesnika, a za nas je Salus aegroti suprema lex. Iz bakteriološkog zavoda med. fakulteta u Zagrebu; nadstojnik prof. dr. VI. Sertić Prilog liječenju autovakcinama i nespecifičnom terapijom. Dr. Kruna T o m ić -K a ro v ić, sveučilišni asistent Terapija vakcinama bazira se na mišljenju W r ig th -o v o m, da kod mnogih lokalnih bakterijalnih oboljenja, a osobito kroničnih, dolazi do premalene resorbicije toksina u krv, a radi tako malenog kvantuma antigena u krvi organizam je premalo podražen za stvaranje dovoljne količine antitijela, kojima bi mogao kupirati daljnje štetno djelovanje bakterija. No ne varira samo virulencija pojedinih sojeva bakterija, već variraju i antigena svojstva pojedinih sojeva. Da bi se za pojedini slučaj što specifičniji antigen dobio, a time postiglo i što uspješnije djelovanje, pripremaju se autovakcine iz mikroba, koji je uzrokovao dotično oboljenje. Na taj način liječimo mnoge kronične furunkuloze, cistitise, upale žučnog mjehura, sepse i t. d. Od posljednjih 30 autovakcina, što smo ih učinili u našem zavodu za pedijatričku, kiruršku, internu, ginekološku i ostale klinike, radilo se o slijedećim slučajevima: Staphylococcus aureus izolirali smo iz gnoja u 24 slučajeva. Furunkulozu je staphylococcus aureus uzrokovao 18 puta, a od toga otpada 8 slučajeva furunkuloze na pedijatriju. Daljnja 2 slučaja iz pedijatrije bila je furunkuloza sa sekundarnom sepsom. Nadalje slijede po jedan slučaj lymphadenitis purulenta, carbunculosae i abscessa. B. coli smo izkultivirali iz urina jednog cystopvelitisa post Wertheim (ca coli uteri), b. paracoli u jednom slučaju iz krvi pacijenta, koji je primamo imao veliki glutealni absces (700 ccm gnoja), a u drugom slučaju iz žuči pacijenta s cholecystitisom. B. proteus vulgaris izolirali smo iz urina kod slučaja pyelonephritisa, diplobacillus Morax- Axenfeld i staphylococcus albus haemoliticus kod jednog teškog kroničnog konjunctivitisa s čestim komplikacijama s furunkulozom i abscesima. Konačno smo iz gnoja pacijenta, koji je bolovao od actinomycoze lica u jednom slučaju izolirali actinomyces. Kako vidimo od 35 autovakcina, što smo ih pripremali, 29 put radili smo ih sa staphylococcus-om aureus-om i to u većini slučajeva radi kožnih afekcija. Mnogo rjeđi staphylococcus pyogenes citreus nismo izolirali ni u jednom slučaju, a staphylococcus albus u jednom slučaju. On dolazi samo kao sekundarna infekcija. Staphylococcus epidermis albus, kojega često nalazimo na zdravoj koži, je apatogen i on ne cijepa manit, kako to čine ostali staphylococci. Teško je utvrditi, u kolikoj mjeri postoji kod ljudi prirođeni imunitet proti infekciji staphylococcima. Vjerojatno kod mnogih ljudi postoji u dosta velikom stupnju, jer usprkos raširenosti staphylococcusa i njegovoj velikoj rezistenciji prema vanjskim utjecajima, relativno velik broj ljudi ne oboli nikada od infekcije staphylococcima. Od mase fermenata i toksina, koje staphylococcus aureus producira u ljudskom organizmu, važni su osim neurotoksina, haemolysin, leukocydin, a za patogenezu furunkuloze kožni otrov, koji izaziva nekrozu kože i podkožnoga tkiva. Radi boljeg pregleda poslanog materijala prilažemo tabele. Kako vidimo negativni rezultat terapije autovakcinom bio je kod jednog cystopyelitisa post W e r t- h e im (Ca coli uteri) prouzrokovanom s b. coli, zatim kod jedne paracoli sepse i aktinomycosae lica. Jedan pyelonephritis uzrokovan s b. proteus vulgaris bio je tek nešto poboljšan. Kao neizliječeno bilo je otpušteno dijete s megacolonom i megasigmom, sepsa od 5 mj. sa cystopyelitis-om, bronchitisom i furunkulozom, koju je uzrokovao staphylococcus pyog. aureus, a dvoje djece, jedno od mjesec dana s megacolon-om i

20 240 DJEČJA KLINIKA Redni broj Ime i starost pacijenta Klinička diagnoza Materijal Kultura Terapija Rezultat Opaska 1. Μ. Η. 1 dan Partus praematurus, Icterus neonat. Furunkulosis G n oj iz furunkuloze Staphylococcus pyogenes aureus Autovakcina Izliječen 2. M. S. 2 mj. Furunkulosis 3. J. Κ. 1 mj. Furunkulosis it Poboljšan Na zahtjev roditelja otišao kući, primio autovakcinu 4. S. D. 4 mj. Atrophia, vernix caseosa, Furunkulosis A utovakcina + om nadin Izliječen 5. V. D. 14 d. Spina bifida, ineoiitinentio alviii et urinae, Furunkulosis 6. V. D. 4 mj. Eccema exudativum, Furunkulosis 7. s. V. 5 m,i. Bronchopneumon. Furunkulosis 8. Z. H. 3 mj Vernix caseosa persistans, Furunkulosis Autovakcina Besredkin antivirus I I Kom plikacija erisipel 9. N. K. 2 mj. Cystopyelitis Furunkulosis, Bronchitis A utovakcina N eizliječen 10. J. B. 5 mj. Sepsis, Furunkulosis Eccema capitis U m ro Septicemin 11. M. G. 1 mj. Sepsis, Megacolon et megasigma, Furunkulosis Cardiasol OSTALI PACIJENTI Redni broj Ime i starost jacijenta Klinička diagnoza Materijal Kultura Terapija Rezultat Opaska 12. C. s. K. Furunkulosis Gnoj iz furunkula 13. Dr. P. Staphylococcus Autovakcina Izliječen Brzo recidiv 14. Dr. B. D. 15. J. S. 16. E. T. Liječenje kombinirano s antivirusom po Besredki H. K. F. M, 19. P. Z. 20. C. s. A. 21. S. K. 22. Dr. D. Canbunkulus 23. E. B. Lymphadenitis purulenta axillae dextrae Liječenje kombinirano s antivirusom po Besredki 24. Dr. R. K. Abscessus ii a 25. T. K. Furunkulosis-Conjumctivitis Konjunctivalni sekret prim. B. Morax-Axenfeld, streptococ. Staphcoc. alb. (sek.) 26. E. J. Cholecystitis žuč b. paracoli B. U. A. M. Primarno Abscessus glutealis (700 ccm gnoja) sekundarno sepsis paracoli Pyelonephritis 29. F. R. Cystopyelitis post Wertheim (ca coli uteri) krv urin b. paracoli b. proteus vulgaris bez djelovanja nešto poboljšan. urin b. coli bez djelovanja U kontroli urina nakon dovršene terapije s autovakcinom i*/.oiran b. prot. vulg 30. I. S. Actinomyces gnoj actinomyces ii

21 241 megasigmom, sepsom i furunkulozom, a drugo od 5 mj. sa sepsom, eccemom i furunkulozom umrla su usprkos terapije sa Cardiazol-om i septicemin-om. U oba slučaja izolirali smo ;iz gnoja furunkuloze staphylococcus pyog. aureus. Svi ostali slučajevi bili su izliječeni, osim jedne furunkuloze ruke, koja je u relativno kratko vrijeme recidivirala. Prikazujemo nekoliko slučajeva, koje smo radi vlastitog interesa uzeli u obradbu. Imali smo dva slučaja, gdje smo trebali uz autovakcinu upotrijebiti i Besređkin antivirus. U prvom slučaju pacijent H. K. star 34 godine, koji radi kao predradnik u tvornici čepova, gdje stalno dolazi u dodir s grubo- i sitnozmatom plute-nom prašinom (Schleifmehl) i s kremenom prašinom (Kieselgur). U tom poduzeću radi tri godine. Pred dvije godine bolovao je pacijent na obim podlakticama od furunkuloze, koja mu je potrajala 3 mjeseca. Sadanja mu je bolest počela pred 4 nedjelje i pacijent nije reagirao na nikakovu medikamentoznu terapiju. Dobivao je per os streptazol tablete, a lokalno žuti živin praecipitat, ichtyol i t. d., ali furunkuloza mu se je usprkos te terapije pogoršavala i pacijent nije sposoban za rad. Pacijent je srednje visok, dobro razvijen, mršav, dosta blijed, afebrilan. Koža obih podlaktica sve do lakata edematozna, tamnocrvene boje, na dodir bolna i vruća, upravo je posuta mnogobrojnim furunkulima, koji leže duboko u.njoj. Wassermann je negativan. U urinu su šećer i bjelančevina negativni. Krvna slika: neutrofilnih štapićastih leukocita imade 3 posto, segmentiranih 65 posto, eozinofilnih 4 posto, bazofilnih 1 posto, lymphocita 23 posto, granulocita 4 posto. Haemokultura je nakon 7 dana stajanja u termostatu kod 37 C ostala sterilna, a iz gnoja furunkla na bujonu, na krvnom 1 običnom agaru raste staphylococcus pyogenes aureus. Učinili smo autovakcinu u razrjeđenju o d 5 hiljada do 1 milijarde klica u 1 ccm. Za vrijem e primanja autovakcine stanje se je pacijenta poboljšalo, otok se je na obim podlakticama smanjio, ali furunkuli su se još uvijek novi stvarali, nu manji i površniji. Sama autovakcina nije u tom slučaju radi djelovanja kremene kiseline bila dovoljna za kupiranje furunkuloze, jer kremena kiselina i u neobično malim koncentracijama otopljena u sokovima našega tkiva koči fagocitozu u upalnim žarištima. Zato smo lokalno aplicirali obloge natopljene ^s Besređkinom antivirus tekućinom, da podignemo lokalni imunitet kože, pa je nakon te aplikacije furunkuloza promptno prestala. Za vrijeme liječenja predradnika obolio je kod istog poduzeća od furunkuloze radnik F. M. 19 god. star, kod poduzeća zaposlen 2 i pol mjeseca. Trga i sortira pluto, a kod toga posla stvara se dosta prašine. Od furunkuloze nije do sada nikada bolovao. Sadanja je bolest počela pred nedjelju dana. Status praesens: visok, dobro razvijen, panikulus prim jeran, koža i vidljive sluznice ružičaste. Na podlaktici nalazi se nekoliko furunkula razasutih - po cijeloj njezinoj cirkumferenciji. Oni ne prodiru tako duboko u kožu, kao što je to bio slučaj kod prvoga pacijenta. Koža je tek kao uski rub oko furunkula zacrvenjena i infiltrirana, a koža ostale podlaktice je nepromijenjena. U urinu su šećer i bjelančevina negativni. Krvna slika: Neutrofilnih štapićastih leukocita 3 posto, segmentiranih imade 62 posto, eosinofilnih 5 posto, basofilnih 0.5 posto, lim focita 24 posto i granulocita 6 posto. Haemokultura je nakon kultivacije od 7 dana u termostatu kod 37 C ostala sterilna, a iz gnoja furunkula u glukoze bujonu, na krvnom i običnom agarovom hranilištu raste staphylococcus pyogenes aureus. Bacijent reagira dobro na ichtyol. Kod oboljenja kože igra veliku ulogu dispozicija i prirođena rezistencija. Nekoji ljudi imadu od prirode jače izražen vulnerabilitet kože i sluznica i podliježu lakše raznim infekcijama kože. Nadalje muškarci imadu rezistentni ju kožu od žena, djece i staraca, a tamno pigmentirani od bjeloputnih. Smetnje sa strane probavnoga trakta, diabetes, anemija, tuberkuloza, lues, pcdhranjenost, alkoholizam i nephritis su jedan od otežavajućih faktora, Nagomilavanje većih i manjih zrnaca prašine na kožu radnika može na nju djelovati štetno fizikalno i kemijski. Koža na ovakove razne štetne podražaje reagira često ekcemom. On je najčešća forma oboljenja kože kod obrtnih bolesti, ali može doći i do stvaranja sićušnih erozija na koži, a koža se brani proti prodiranja bakterija izlučivanjem loja, koji poput tankog plašta obavija svu kožu i brani je od prodiranja bakterija, a izlučivanjem kiseloga znoja imade koža svoju normalnu kiselu reakciju, dok je za veliku većinu bakterija optimum rasta alkalična reakcija od ph 7.2 ph 7,4. Prikazana dva slučaja vjerojatno su posljedica konstantnog nadražaja kože prašinom pluta i kiselgura, koja radnicima kožu upravo impregnira. Iza potrebnog energičnog pranja ruku sapunom i vodom odstrani se prašinom impregnirani tanki sloj loja i dok se ne izluči u dovoljnoj količini novi loj, može lakše doći do infekcije kože. No da se ruke namažu kakovom masti ili uljem, koje u sebi sadržava u dovoljnoj količini vitamina A, mogla bi se tom profilaktičkom mjerom mnoga furunkuloza spriječiti. Pacijentica E. T. već 3 mjeseca pati od jake furunkuloze obiju podkoljenica. Liječila se je u glavnom kirurškim zahvatima, ali furunkuli, koji duboko sjede u subkutisu i koji za sobom imaju jake pigmentirane tragove, neprekidno se javljaju. Da pacijenticu posve oslobodimo furunkuloze, morali smo uz autovakcinu upotrijebiti i obloge antivirusa po Besredki. Nespecifičnom terapijom uz autovakcinu, kao što se iz priložene tabele vidi, mnogo se služi pedijatrička klinika, I mi smo upotrijebili uz autovakcinu i nespecifičnu terapiju. Kao primjer specifične terapije možemo uzeti difterični serum, koji ma kako razrijeđen u sokovima našega organizma specifično djeluje na toksin b. difterije, dok na stanice našega organizma ne djeluje. Kod nespecifične terapije radi se o djelovanju parenteralno apliciranih tvari na same stanice organizma. Nespecifična terapija povećava umanjenu odnosno oštećenu funkciju našeg tijela i dovodi do jedne aktivacije protoplazme stanica organizma. Kod nespecifične terapije služimo se aplikacijom visokomolekulamih bjelančevina i njihovim sastavnim dijelovima. Možemo se služiti samim steriliziranim mlijekom kao i tvorničkim preparatima iz mlijeka, nadalje parenteralnom aplikacijom vlastite krvi i serumom pacijenta kao i sa krvi i serumom drugih ljudi i životinja, sanartritom dobivenim ekstrakcijom iz hrskavice, neuroosmonom dobivenim ekstrakcijom, iz mozga, novoprotinom, kristaliničnim ekstraktom biljne bjelančevine, detoksinom dobivenim hidrolizacijom kože i još mnogim drugim sličnim preparatima. Nadalje upotrebljavamo kao antigene za podražajnu terapiju ekstrakte raznih bakterija same ili u kombinaciji s drugim tvarima. U prometu se nalazi omnadin, vakcineurin iz autolizata prodigiosusa, staphylococca i pyocyaneusa zatim pyrifer, neurovatreni i mnogi drugi. Za istu svrhu upotrebljavaju se i razne vakcine kao vakcina b. typhi, b. coli, vakcine iz staphylococca i t. d. Davanjem 'stanovitih metala i njihovih soli u malenim dozama postizavamo također djelovanje pođražajne nespecifične terapije. Fizikalni podražaji mogu u istom smislu djelovati. Razrijeđen zrak u gorskoj klimi djeluje kao nespecifična terapija, a pod djelovanjem ultravioletnih zraka istvara se u organizmu histamin, koji također ima svojstvo, da aktivira protoplazmu stanica. Kao posljedica djelovanja nespecifične terapije rezultira aktivacija protoplazme stanica. Stanica prima više hrane, postaje veća i teža, vrši intenzivnije svoju funkciju. Stvara se više krvi, krvne žile postaju nepropusnije, pojačava se funkcija cijelog relikulo-endotelijalnog aparata. Dolazi do leukocitoze. U krvi se stvara više fibrinogena, globulina i albumina, temperatura se diže i time dolazi do raznih pirogenih djelovanja. U cijelom organizmu pojačana je mijena tvari, povišeno je razgrađivanje bjelančevina, a radi preplavljenja krvi s animo kiselinama dolazi do prelazne acidoze, u jetri se na račun koagulabilne bjelančevine umnožava inkoagu-

22 labilna, te nam i ona može služiti kao iftdikator za utjecaj proteina na stanovite funkcije jetre. Povišeno je izlučivanje dušika u mokraći. U prvoj fazi djelovanja nespecifične terapije povišen je krvni šećer u krvi, a količina holesterina u ikrvi pada, ali u drugoj fazi smanjen je krvni šećer, a povišen je kvantum holesterina u krvi. Cijela rezistencija organizma je povećana; pojačano je djelovanje medikamenta i povišena je množina raznih protutijela u krvi. Nespecifična terapija sama kao takova nema sposobnosti izazivati stvaranje novih protutijela, koje organizam u isebi ne posjeduje, već samo djeluje da se broj i količina prisutnih protutijela umnoži i time da njihovo djelovanje bude što uspješnije. Pacijent E. J., 50 godina, bolovao je na čiru dvanaesnika s većim ili manjim tegobama od godine Koncem njegove su se tegobe tako povećale, da se je u siječnju morao podvrći operaciji. Četiri mjeseca iza operacije najednom je počeo povraćati žuč i nije mogao podnositi jaja, mlijeko ili bilo koju hranu, u kojoj imade samo traga jaja ili mlijeka, jer mu se odmah javlja singultus, mučnina i, povraćanje. Izgubio je na težini 7 kilograma. Kultivacijom povraćene žuči u temostatu kod 37 C na drigalski- i endoagaru raste b. ool'i u čistoj kulturi. Iz dobivene kulture načili smo autovakcinu i nakon završene kure, pacijent je potpuno prestao povraćati žuč i može bez ikakovih poteškoća uživati m lijeko i jaja, kao i od istih pripravljenu hranu. Pacijent je godinu dana bio bez tegoba. Zadnje vrijem e počeo je osjećati male smetnje sa strane gastrointestinalnog trakta, ali te su nakon jedne injekcije omnađina potpuno prestale. Pacijentica T. K. 50 godina, boluje na očima od god. kad su je počele oči peći i svrbiti, conjunktiva je postala injicirana i bijeli sekret počeo se sakupljati u medialnom očnom angulusu, vjeđe su se zacrvenile, epitel se je macerirao i nastale su sitne ranice na njihovim rubovima, a na donjoj vjeđi ispale su joj postepeno sve eilije. Kroz cijelu godinu neprestano je uz male intervale bolovala od horđeoluma obih očiju. Prošle godine otekla joj je cijela desna strana lica i glave, a na gornjoj i donjoj vjeđi izbila su dva abscesai. Pred nedjelju dana dobila je pacijentica jaku glavobolju, temperaturu je 'imala 37.5, a nad desnim okom izbio je furunkul iz kojega smo izolirali staphylococcus albus, koji je na krvnoj ploči stvarao izrazitu hemolizu, a iz očnog sekreta izolirali smo staphylococcus albus, dipjobac'illus M orax-axenfeld i Streptococcus haemoliticus. Radi boljeg djelovanja autovakcine kod prvih injekcija 1 ccm autovakcine dodavali smo i pola ccm omnađina. U svim slučajevima, kad je došlo u pitanje davanje autovakcine i nespecifične terapije uopće, uzeta je kao kontraindikacija u prvom redu kronična latentna tuberkuloza, koju možemo na taj način aktivirati, zatim diabetes, dekompenzirani vitium cordis, menses, i teži slučajevi histerije i neurastenije. Literatura A. Besredka: Antivirustherapie, Masson et Cie, edi- teurs, Paris Kolle und Hetsch: Experimentelle Bakteriologie und Infektionskrankheiten mit besonderer Berücksichtigung der Immunitätslehre, Verlag Urban und Schwarzenberg W ien-berlin Lutz: Gewerbehygiene, Wissenschaftliche Verlaggeselschaft m.b.h. Stutgart, W e i cher dt W.: Die Grundlagen uiqgpezifischen Therapie, Verlag Julius Springer, Berlin, Razvitak kirurškog rada kod 42. hrvatske domobranske divizije na ratištu od * Dr. Vatroslav Florschütz: U Zboru liječnika slušali smo u siječnju ove godine predavanja o ratnoj kirurgiji. Kao nastavak tih razlaganja izvijestit ću Vas danas o razvitku kirurškog rada na fronti kod naše 42. domobranske divizije, koju sam pratio kao kirurg na fronti kroz pume tri godine. Odlučio sam da Vam predočim taj rad sa svim njegovim lošim i dobrim osebinama, da time vjerno ocrtam rad kirurga u teškim ratnim prilikama, kad je kirurška pomoć najhitnija. Pošao sam na ratište kao liječnik jednog bataljona 11. hodne pukovnije, a to je bila prva pričuvna pukovnija zagrebačke 25. domobranske pukovnije. Prvo pomoćište bilo je smješteno u jednoj maloj kući na obali Save u Srijemskoj M i- trovici, jer je pukovnija1 branila tu obalu. Na pomoćištu povezivali smo samo lakše ranjenike, dok su teži odmah preneseni u civilnu bolnicu u Mitrovici, tako da mi nismo imali nikakav kirurški rad. Nakon nekoliko dana je pukovnija izvađena iz boja, te premještena u Bosnu na Drinu. I tu se u početku rad ograničio na povezivanje rana iz povojnih svežčića, a prelome sam imofoilizirao s odrezanim vrbovim šibama i štapovima, koji bi se uz put našli, a ranjenike sam slao odmah natrag na divizijsko previjalište. Ali i onda, kada sam bio premješten kao kirurg na diivizijsko previjalište, gdje sam našao kirurga dr. Filipa J u r č i ć a, n ije naš rad prekoračio granice običnog previjanija rana, jer smo radili većinom pod šatorom, a nismo smjeli izvaditi iz košara i sanduka nužni kirurški pribor, jer se divizija pomicala duž Drine na jug, te sm o uvijek morali biti spremni na brzi odlazak. Tek u Kozluku na Drini počeo je 23. IX prvi kirurški rad, jer je na Gučevu Brdu i Crnom Vrhu trajao neko vrijem e pozicioni boj. U Kozluku radili smo tri kirurga (dr. Kleckner, dr. A. Gotlieb i dr. V. Flor schütz), jer je radi množine ranjenika došla u pomoć mobilna bojna bolnica. Tu su izvršene prve trepanacije i amputacije, a ja sam se odvažio, da. laparatomiram dva slučaja a sa prolapsom omenta i crijeva; slučajeve bez prolapsa liječili smo konzervativno. Nije to ni čudio, jer smo radili pod vrlo teškim ratnim prilikama u maloj seoskoj školi i u jednoj Deckerovoj barakl, koja je bila na Predavao na sjednici hrv. kirurškog društva dne 26. ožujka brzu ruku postavljena, a ranjenike smo smještavali na slamu i mokri zemljeni pod u dvije velike obične barake od dasaka. Bilo je kišno vrijem e, hladno, s pomalo mokrog snijega, blato do koljena, odijelo od ranjenika blatno, rublje prljavo, blato na pođu u prostoru gdje smo operirali, a ranjenici izcrpljeni, ozebli i izkrvareni, a mi operateri smo operirali u čizmama na nogama i đemperima pod liječničkom kabanicom s ozeblim i popucanim rukam a.,a ipak se bolnički rad počeo zaslugom stožernog liječnika Dr. Mile S e r t i ć a pomalo organizirati, očišćene su prostorije za povijani i pod namazan krečom, u barakama postavljen pod od dasaka, da ne bude blata, postavljena su dva operaciona stola i izvađen potrebni kirurški pribor, zavojna roba i lijekovi. K raj svega toga nastojanja rezultati našega kirurškog rada bili su očajni, tako da je šef saniteta XIII. kora dr. Lang jednom zgodom rekao, da će na vojničkom groblju u Kozluku dati postaviti tablu:»umrli zaslugom naših kirurga«. A ipak mi nismo bili krivi, jer smo radili savjesno dan i noć, već se krivnja imade pripisati teškim ratnim prilikama, kojima mi, a niti organizacija sanitetske ratne službe u početku rata, još n ije bila dorasia. U početku nismo znali izabrati slučajeve za operaciju, koji mogu dati nađiu, da bi se mogli operacijom spasiti, već smo operirali od reda sve najteže ranjenike, nismo još imali izkusitva s teškim anaerdbnim infekcijiama, a i kirurški pribor bio je još nedovoljan i obzirom na instrumente i sterilizaciju. Nakon 42 dana rada u Kozluku ja sam morao poći dalje kao kirurg naše divizije u Srbiju i budući je sad opet počeo pokretni rat te nigdje nismo stajali diuže od 1 2 najviše tri dana, to se kirurški rad opet ograničio samo na najnužnije amputacije, ligature žila kod teških krvarenja te najobičniju improviziranu imotoilizaciju teških prelama. Kad smo u prosincu izašli iz Srbije te bili premješteni na rusko bojište, zaokupila me jedna pomisao, kako bi mogao bolje organizirati kirurški rad, da budu uispjesi bolji. To mi je tijekom vremena i uspjelo. Iz prvog vremena kirurškog rada u Bosni i Srbiji nemam slilka, jer onda pod prvim dojmom rata nije nitko ni mislio na slikanje. Početkom zime prešli smo u bojevima Tatarski klanac u Karpatima i došli u istočnu Galiciju i Bukovinu i doprli u Besarabiju. Na tom putu bilo je i ljepših i mirnijih dana, tako da je bilo prilike i za slika

23 243 nje i za intenzivniji kirurški rad, dapače i za pisanje povijesti bolesti i za promatranje operiranih ranjenika po 8 do 14 dama. Sad sam opet imao priliku da opažam, kako ranjenici sa povrijeđenim crijevom polagano i sigurno umiru i došao sam do uvjerenja, da treba preći na aktivniju kiruršku terapiju. Neposredni povod da usavršim pribor za laparatomije bilo je oboljenje kolege dr. Hagemana od teške upale slijepoga crijeva, a operaciju sam izvršio pod najskromnijim ulslovlma asepse. U loncu izkuhane vojničke košulje zamijenile su sterilizirane kabanice, izkuha'ni ručnici bili su kompreise, izkuhani komadi vate tupferi, operacioni stol dvije školske klupe i Ipak je operacija apenđiksa, koji bi bio sigurno u najkraće vrijem e perforirao glatko prešla. Taj mi je slučaj1pomogao da uvjerim zapovjednika divizije Podmaršala Antuna Lipošćaka da nužno trebam pribor za laparatomije i njegovom pomoći i uz zagovor prof. Eiselsberga dobio sam od Crvenog Križa u Beču potrebne instrumente i sterilizator i time je započeo aktivniji kirurški rad. Taj je rad bio vezan jedanput uz bolje, drugi put u iz lošije prilike, već prema tomu; na kakvom se je mjestu m o ralo raditi. Ja ću vam sada pokazati kuće raznog oblika u kojima smo morali raditi, a poslije ću izvijestiti o načinu i uspjesima stručnog kirurškog rada. (Demonstracija slika o ubikacijama) Najveći broj ranjenika imade ozljede okrajnina, rijetko su ozlijeđeni samo mekani dijelovi, većinom je prelomljena i kost. Ozljeda mišice kod preloma te zabadanje šiljaka ulomaka i iverja kosti djeluju na mišice kao jaki podražaj na cijeli mišićni sistem i zato su mišice skoro nakon preloma tvrdo napete. Zuppinger-Ch r is t e n naziva ru napetost šok mišice. Na svaki pokušaj tu mišicu izpružiti odgovara mišica s još većom napetosti i skraćenjem, a ako se sada upotrebi sila, onda ćemo prije raztrgati mišićna vlakanca, nego li će mišica popustiti svoju napetost. Kod teških strijelnih preloma fali odmah iza ozljede ta napetost, mišice se nalaze u stanju stupora. Za to vrijem e ranjenici ne osjećaju velike boli i zato lako trpe baratanje s prelomljenom okrajlninom kratko iza preloma. Sad postoji kod neopreznosti velika pogibelj', da oštri rubovi ili šiljci prelomljene kosti ili oštri ruto željeza od projektila rani još neozlijeđenu žilu ili živac i učini ozljedu veću "nego što je bila. Iz toga slijedi prvo pravilo za prvu pomoć na ratištu, a to je dobra, i oprezno provedena i mobili zacija preloma. Paziti treba na smjer uzdužne osi prelom ljene kosti, da šiljci preloma u povoju ne prave kut te bodu u susjedne žile i živce i time aktiviraju mišice na mišićni nemir. U položaju mira zgloba nijedna mišica nije. niti osobito napeta niti potpuno mlohava. U tom položaju mira treba najmanja sila za repozeiju preloma. Položaj mira je semifleksija zglobova. Zato treba uz imobilizaciju preloma već kod prvog povoja smjestiti zglobove u semifleksiju. Prema tomu je prva pomoć strijelne ozljede s prelomom kosti opskrba rane, zatim im obilizaci'j'a u položaju semifleksije zglobova s ekstenzijom. Za prvu pomoć morat ćemo se u ratu kod gornje otorajnine zadovoljiti s povojem po D e s a u l t u ili V e l pe a u, ako oni i ne odgovaraju zahtjevu ekstenzije. U te povoje dobro je umetnuti daščice ili sadrenu udlagu za bolju imobilizaciju zsl. transport ranjenika. Za prelome donje okrajnine upotrebit ćemo uđlage, koje moraju prelaziti susjedna dva zgloba, a dopuštaju semifleksiju, dobru im obilizaciju i ekstemziju. Budući da takvih uđlaga često nema pri ruci, to ćemo najčešće morati takve povoje improvizirati sa štapovima, letvama, sadrenim langvetama i t. d. Ja sam se izdašno služio sa Cramerovim udlagama, kako ćete vidjeti na projiciranim slikama. Na drugoj povojmoj stanici, t. j\. na divizijskom previjaliištu mora pomoć biti savršenija. Pažnja je sada uperena, na saimu ozljedu, na razvitak subfaiscijp.lnog hematoma, koji sve više raste, te komprimira krvno žilje i ugrožuje život mišica i živaca, a sigurna mu je posljedica gangrena. Mnogi su meiizkusni kirurzi takav suibfascijalni hematom držali za obični inficirani hematom te su odvažimo bez drugih nužnih priprava zarezali u tu oteklinu i time prouzročili teška krvarenja, jer je uzrok subfascijalnog hematoma uvijek ozljieđa jedne veće arterije. Takav subfascijalni hematom mora se otvoriti, jer inače je sigurna gangrena, ali mora biti sve pripravno za podvezivanje arterijeiinog krvarenja, dakle Essmarchova sveza, instrumenti, asistencijia i narkoza. Važno je paziti na infekciju anaerobima, koja sat za satom sve više ugrožuje život, a pogibefl j se dade ukloniti saimo brzom kirurškom intervencijom. Zato je potreban točni pregled inficirane rane, kod tvrde i jialke napetosti razrezati kožu i fasciju, ozlijeđene žile pođvezati, nekratično tkivo, strana tijela, slobodno iverje kosti bez saveza s periostom odstraniti, ranu đesinficirati, a prelom opskrbiti takovim povojem, da je opažanje ne samo rane nego i cijele okoline lako moguće. Prelomi strijelnih ozljeda u ratu spadaju u dinamičke prelome. Radi se tu o mehanizmu, kod kojeg se vrlo jaka sila prenosi na.mali d;io kosti. Samo mali dio kosti dobiva brzinu p rojektila, dok drugi dijelovi zaostaju. Veliku važnost imade i otpor, na koji brzina i jakost sile naiđe te veličina i oblik projektila, koja djeluje na kost. Radi toga će prelomi trupca pokazivati mnogo iverja, dok će ista s ila n a krajevima dugih kosti pokazivati samo ruipu. Važna je i udaljenost iz koje se puca. Na 700 metara pravi ta,ne sa šiljkom okrugli kanal u kosti, dok iz metara rasprsne se kost u mnogo ivera. Cim je brzina tam-eta manja, tim više ivera, a iverje prenosi silu i učinak i na mekane dijelove i zato će kod ozljeda iz veće daljine i ozljeda u mekanim dijelovima biti veća. Ako je udaljenost vrlo velika, dakle preko 2000 metara, onda je tane već izgubilo na snazi i brzini i zato će iverje kosti biti veće, ali manje na broju. Kod ozljede iz neposredne blizine do 200 metara je djelovanje na periferiju kosti i mekane dijelove uslijed hidrodinamićniog i hidrauličnog djelovanja koštan moždine osobito jako i zato će razprsnuće kosti, ozljeda mekanih dijelova te pukotine u koži biti osobito jake i velike. Na kraljevima dugih kosti imade prelom od tanefa često oblik leptira t. j. u sredini je rupa, a desno i lijevo odcijepio se veliki iver u obliku leptirovih krila. Istrijelni otvoir je veći od ustrijelnog, jer je tane izgubilo na brzini i jačini na putu kroz kost uslijed otpora kosti. Zato je i iverje na istrljelnoj strani veće. Kod debele i tvrde kosti može biti i obratno, ako sila nije u stanju da brzo cjelokupna SKupa s odlomljienim dijelovim a kosti prođe kroz kost, već se zubušuje i djeluje natrag u protivnom smjeru ođ kojeg je došla. Čim je kost tvrđa, a sila veća, bit će dulje i uzdužne pukotine u kosti. Sve strijelne ozljede zglobova ujedno su i prelomi kosti, jer ni u jednom zglobu nema toliko slobodnog prostora, da bi tane moglo proći bez ozljede kosti. Zglob može biti ozlijeđen i tako, da je uzdužna pukotina preloma doprla u zglob. U takovom slučaju može gnojna upala od preloma duž pukotine doći u zglob. Gnojna upala zgloba daje sliku teške infekcije, a postoji mogućnost opće sepse. Gnojna se upala širi brzo po cijeloj nutrini zgloba, jar se mikroorganizmi u kratko vrijem e rašire po svim naborima i kutićima zglobne šupljine. Zglob brzo jako natiče, jako boli, te se radi upalnog eksudata postavlja u položaj kontrakture. Nakupljeni eksudat razteže čahuru te time pripravlja razvitak labavog zgloba. Isto čini i krv, ako se u većoj količini nakuplja u> zglobu. Zato je potrebno, da se veća količina krvi ili eksudata punkcijom iz zgloba odstrani. Dobro je, da nešto tekućine ostane u zglobu, jer to sprečava, da se susjedne zglobne površine slijepe ili dapače srastu. Kod infekcije je najbolje uštrcati fenolkamfor ili riblje ulje. Protiv zgrčavanja čahure djelovat ćemo ekstenzijom, koja smanjuje pritisak u zglobu i boi. Kod nekoliko slučajeva imao sam uspjeh sa trajnom irigacijom zgloba na kap sa 3% otopinom perhidrola, kojoj se otopini dodaje 10% tinet. jodi. Kod teških strijelnih ozljeda zgloba pojedini su iveri otrgnuti i imterponirani među zglobne plohe. Ti su iveri često i nekrotični, dijelovi čahure i spona su raztrgani, sinovija odebljana i pokrita gnojem, a gnoj ne može da izteče iz zglobne šupljine. U takovom slučaju treba zglob otvoriti, nekrotičmo iverje izvaditi, raztrgane dijelove čahure odrezati te urediti dobre prilike za drenažu. Poznato je, da ne trpi artikulacija zgloba niti nakon izdašne operacije takvog operiranog zgloba, samo ako mišice mogu da pokreću taj operirani zglob. Rad mišica modelira ozlijeđeni i operirani zgloib za ponovnu funkciju, zglob se regenerira i obzirom na -zglobnu šupljinu i obzirom na čahuru i spone. Zato nema koristi, da kod! operacije teško ozlijeđenog zgloba štedimo oine dijelove zgloba, koji su uslijed ozljede raztrgani, upalom promijenjeni ili nekrotični, te koji ne samo da podržavaju infekciju i gnoj'enje, nego i smetaju regeneraciji i funkciji zgloba. Kod tih teških inficiranih preloma u zglobu samo rana operacija vraća zglobu funkciju, a često epasava ranjeniku život. Strijelne kostolome nadlaktice možemo lije čiti na udlagi ili ekstenzijom na krevetu. Povoji po Desaultu, Velpeau-u ili Bar d e n h eue r -C l arkeu, u kojima nadlaktica visi dolje uz prsište, nisu dobri, jer je u svim tim pojavama donji dio čahure ramenog zgloba skvrčen. Taj se dio čahure s vremenom zalijepi i skrati te poslije ne dopušta odmicanje nadlaktice od tijela. U tom pogrješnom adukcionom položaju je mišica subskapulatis maksimalno skraćena, a mišica deltoiđeus maksimalno nategnuta. I mišice supr.a i infraspinatus te teres minor su radi rotacije unutra odviše napete, a rotacija na unutra zaokreće i donji ulomak preloma u dislokaciju ad periferiam. U trogo frontalnoj abdukciji nategnuta je mišioa peotoraliis major. Sve su te mišice kod navedenih pojava u nefiziološkom položaju i zato moraju s vremenom atrofirati. Jedini izpravni položaj kod preloma nadlaktice je abdukcija

24 244 od 90 stupnj eva od prsišta a uz to 30 stupanja pred frontalnom ravninom. Najbolje se to dade načiniti na udlagi od Zuppinger-Christena ili na P f an e r ov o j ili na improviziranoj udlagi od Cramerovih udlaga«. Radi previjanja rane mora se načiniti ekstenzija sa žicom kroz olecranon, kako sam ja to publicirao u Liječ. Vjes. br. 5 god i u Medizinische Wschr. No 7- god Kod svih prelo ma podlaktice važno je znati, da je međulkostna membrana (membrana interossea) u supinaoiji glatko razapeta, dok se u pronaoiji slaže u nabor. U potpunoj pronaoiji križaju se i obje kosti podlaktice te mogu iza preloma srasti s mostnim kaiusom. Zato je kod proloma podlaktice jedini fiziološki položaj između pronacije i supinacije, jer kod tog srednjeg položaja ne štetuju mišice. Praktično. može se reći, da ranjenik mora da gleda u dlan svoje ruke a ne u hrhat. Kod strijelne ozljede stegna u iole stabilnim prilikama pravi se ekstenzija na krevetu u semifleksiji i suspenziji, jer je to jedini način, k oji dopušta kontrolu infekta. koji čuva funkciju mišica i zglobova, te kod kojega je naipristupačmija njega i najlakše prematanje.- Tek kad je rana čista i kad se je infekcija smirila, onda se stavlja sadreni povoj. Isto vrijedi i za strijelne ozljede pođkoljenice. Na sadreni povoj treba uvijiek staviti datum, kad je pravljen i odmah izrezati mjesto, gdje se nalaze rane da se može i na eventualnom transportu previ'jati rane, a da se ne mora skinuti im obiliziraijući sadreni povoj. Svi se sadreni povoji za transport m o raju dobro podstaviti pamukom, jer za vrijem e transporta ozlijeđena okrajmina ponovno naliče te može doći do smetnja u cirkulaciji krvi. Sadreni povoji bez podstave bili su u raitu od uzrok mnogim gangrenama, a i amputacijama. Sadreni povoj stavlja se ili na krevetu prije nego M se ekstenzija skine ili se stavlja na posebnom stolu za ekstemziju, jer samo.tako je moguće da reponirani ulomci prelama ostanu u dobro reponiranom položaju. Bez takvog stola je suvremeno liječenje proloma u miru i ratu nemoguće. SI. 1. Domobran Mato Bijοnd a od 2. kumpandje 28. dom. pukovnije ranjen iz puške. Desna podkoljenica jako natečena i bolna. U donjoj trećini vidi se na međijalnoj strani ustrijelili otvor a na vanjskoj strani široki izstrijelni otvor iz kojega vire iveri prelomljene kosti. Tjelesna toplina 39.6, bilo 128. Radi toga se obje rane urede tako da se odrežu nekrotične krpe i odstrane slobodni iveri kosti, rane se izperu sa perhidrolotopinom, umetne dren od gume i podkoljenica imobilizdira na udlagi. Nakon 8 dana liječenja temperatura pala na mormalu ali prelom stoji loše. Zato se načini ekstenzija sa žicom kroz petu, i namjesti ekstenzija u sem ifleksiji i suspenziji. Stanje ranjenika je povoljno, rane su se očistile nakon što se odbilo još nekoliko nekrotičnih koštanih ivera, onda se rana pokrila čistim gramula-cijaima. 38 dana nakon ozljede je stanje tako dobro, da je načinjen sadreni povoj i ranjenik otpremljen u pozadinu. U Kozluku na Drini mi smo kod preloma nadkoflijeniee stavljali s pamukom podstavljene sadrene langvete, koje smo pojačali s drvenim šipkama (Schusterspäne). Te smo ranjenike morali odmah ođpremiti dalje u Bijel j inu i Brčko, odkuda su dalje odpremljeni u zaleđe. Transport je trajao dva dana i dulje, a svi su ti ranjenici prispjeli u bolnice u vrlo teškom stanju tako, da je trebalo izvesti veliki broj amputacija. Krivnja za taj neuspjeh pripisivala se nedovoljnoj obskrbi preloma na glavnom povijalištu. Radi toga je došao iz Beča specijalista kirurg s visokom šaržom, te je preuzeo sve prelome nadkoljenice i pravio sadrene langvete u k oje je ulagao vlati od raži, jer je vlat raži vrlo čvrsta. Sadrene langvete je stavljao na golu kožu a pričvrstio ih je cirkularnim sadrenim povojem. Taj povoj je bio vrlo čvrst, ali ranjenici su već nekoliko sati nakon stavljanja povoja vikali od boli, jer su povoji postali preuski. Radi zapalinog edema u tkivu, koji se uvijek razvija nakon teških ozljeda mi smo morali po zapovijedi davati marfij, a nismo sm jeli povoj otvoriti, a rezultat je bio gangrena noge i velik broj amputacija i smrti. Posljedica tog neuspjeha bila je, da je specijalista kirurg jednog dana iznenada otputovao natrag u Beč, a mi na fronti smo opet pravili povoje s debelom podstavom od vate i bez cirkularnih sadrenih povoja, ranjenici nisu tupili velike boli i gangrena je bilo imanje. Te činjenice su me poučile, da je opasno teške prelome nadkolljeniice u prvim danima iza ozljede transportirati u sadrenom povoju, već ih treba liječiti s ekstenzijom na licu mjesta tako dugo, dok pogibelj jakog zapadnog edema ne prođe, pa makar previjalište bilo još tako blizu neprijatelju i makar pribor ekstenzije bio još tako primitivan. Sadreni povoj stavljen isti dan ili drugi dan iza ozljede, je opasan, te je često uzrok gangrene i smrti. Zato sam i prešao na ekstenziono iiiječemjte i blizu iza fronte, a sadreni povoj za transport načini«sam tek dan ili još kasnije, ako su to ratne prilike dopuštale. Tim postupkom uspjelo je zapriječiti mnogu gangrenu i smanjiti broj amputacija. I vrhovno zapovjedništvo vojske se uvjerilo o dobrom uspjehu te m oje metode, te je dalo tiskati posebnu uputu za sve bojne i etapne bolnice, u k ojoj1se preporučuje ta.j način liječenja. Ja sam tu metodu i poslije u bolnicama rabio i bio sam s uspjehom uvijek zadovoljan. Ja ću vam (pokazati cijeli red slika koje prikazuju taj način liječenja. Tu moju metodu preporučili su prof. Eiselsberg iz Beča, pro-f. Stubenrauch, nadzorni kirurg njemačke južne vojske, prof. Jiräsek u Pragu, uvedena je bila kod francuzke vojske, samo kod nas se n ije udomila po starom pravilu: nemo propheta in patria. Postotak infekcije s tetanusom bio je malen. U njemačko-francuzkom ratu i 7il. iznašao je 0.35% svih ranjenika, na n-j'emačko-francuzkoj fronti u Belgiji %, na franouzkoj strani1, 0.4% na njem ačkoj strani. Ja sam zabilježio u Kozluku od 2000 ranjenika samo 6 slučajeva, a to iznosi 0.3%, dakle još m anje nego kod Nijemaca. Naravski da nisam siguran, da nije još tko od onih vojnika, koje smo odmah slali dalje, još Obolio od tetanusa. Kod svih 6 slučajeva u Kozluku bila je infekcija osobito jaka s inkubacijom od nekoliko dana, a i bolest je trajala kratko, jer su svi umrli. Poslije Kozluka u opće nemam zabilježen niti jedan slučaj tetanusa. Mislim, da se to može pripisati ranoj i dobroj reviziji i desinfekciji teških slučajeva s ozljedama od granata. Cijelo vrijem e rata trajala je borba s anaerobnom infekcijom, koja se razvija nakon ozljeda od iver ja raznih granata ili kod strijelnih ozljeda s prelomom kosti. Ja sam opažao tri oblika anaerobne infekcije: Prvi oblik pokazuje samo, da je tekućina iz rane pomiješana s mjehurićima plina. To je najblaži oblik, koji nestaje na drenažu rane sa cijevi od gume uz ispiranje sa 3% otopinom perhidrola, k ojoj smo dodali 10% jodove močevine. Drugi oblik je prava plinovita flegmona (phlegm on a emphysematosa), koja se širi sa bakremiasto-ervenim, mrljama na koži duž vena, te na opip pod kožom pokazuje osjećaj plina, dakle potkožni emfizem. Taj se emfizem i mrljie šire silnom brzinom i to epifascijalno ili subfascijalno ili kod fudrojantnog oblika na obadva pačina. Ta je infekcija osobito toksična, pravi silne boli i visoki broj bila, a često i amputacija ne spašava ranjenika, jer se već razvila opća anaerobna sepsa. Kod tih teških slučajeva može nastupiti smrt već 12 do 48 sati nakon ozljede. Treći oblik je plinovita gangrena (gangraena emphysematosa). Tu se u okolišu rane mišice pretvaraju u tamno crvenkastu kašu. Taj oblik nije tako toksičan te daje bolju prognozu. Patologiju 1 kliničku sliku anaerobne infekcije iz rata opisam sam u m ojoj knjizi: nauka o prelomu kosti i isčašenju zglobova. Ja ću vam sada samo na slikama pokazati, kako sam te slučajeve u ratu na fronti liječio. Taj način otvorenog liječenja rana bez povoja vrlo je dobar, a osobito ako postoji manjak povojnog materijala. Mortalitet mojih slučajeva iznašao je 27.7% dok po drugim autorima iznaša najniži 14 do 20 /o, a n a j viši 80 do 85%. (Demostracija slika preloma). Strijielni prelomi kosti mogu biti komplicirani s ozljedama velikih žila kucavica. Većinom su velike žile kucavice ozlijeđene od velikih nepravilnih ivera rasprsnute granate, jer ti iveri imadu jako oštre rubove. Ja sam na ruskom ratištu izvršio slijedeće ligature: Artaris rađialis 1 glutea superior 1 glutea inferior et sutura n. ischiadici 1 femoralis 2 tibialis antica 1 tibialis postica 1 Vena femoralis 1 I za izoibraženog kirurga je liga tura arterije g luteae i arterije tibialis posticae teška operacija, jer se ozlijeđena arterija glutea duboko retrahira u foramen ischiadicum majus, a arterija hipogastrica se ne dade dokučiti kroz foramen ischiadicum za privremenu kompresiju. Arterija tibialis postica također ležj duboko pod mišicom gastroenemius i soleus i zato je i tu žilu nemoguće podvezati s onim malim tipičnim rezom, kako se to lijepo vidi naslikano u udžbenicima. Arteria «gluitoa superior i inferior izlazi iz foramen ischiadicum majus, «dijeli ih musculus pyriformis, a po«kriva m. gluteus maximus i medius, dakle se nalaze duboko, pod mišićjem. Kraj arteriae gluteae inferior izlazi i n. ischiadicus. Ako hoćem o naći arteriju gluteu onda moramo naći m. piriformis. On se nalazi u trokutu c«rta, koje zajedno polaze o«đ spinae ilei posterior superior, a završuju jedna na vršku trochanter majus, a druga na tuber ischii. A ko treba podveza«ti a.rteriju gluteu

25 245 superior, orada se zareže u gornjoj trećini crte spinotroohantericae, jer arteria glutea superior dolazi iz foramen suprapiriforme, ako pak krvari arteria giliutea inferior, koja izlazi iz foramen imfrapiriforme, onida treba zarezati u smjeru orte od spinae ilei posterior prama tuber ischid. Kod a. gl u t e a e superior zareže se gornja trećina lineae iratertrochantericae, prereze faisicija, razdijele vlakanca m. gluitei maximi te dolazi na donji rub mi glutei medii. Sad se njegova fascija prereze i potegne se tupom kvakom rub glutei medii na stranu i time smo došli na gornji ruib foramen ischiadicum majus, gdje izlazi v rlo kratka arteria glutea superior, koja se baš radi svoje kratkoće daleko1retrahira u dubinu, da se mora iz dubine izvući s Koeherovom štipaljkom. Kod ligature arterie gluteae inferior, koje dolazi iz foramen infrapiriforme skupa s nervus ischiadicus zareže se od spinae ilei posterior superior prama lateralnom rubu tuber ischdi, razreže fascija, raširi snopiće mišice glutei maximi u njihovom smjeru te dolazi izpođ mišice na donji rub mišice piriformis i na arteriju gluteu inferior. Ovdje se još nalazi i arterija pudenda i nervus pudendus communis. Baš radi toga, 'što je podvezivanje arterije gluteae vrlo teško, preporučio je među drugima i v. Haberer, da se preventivno podveže transperitonealno arterija hipogastrica. Gospodo, to znači laparatomirati pod teškim ratnim prilikama tik iza fronte na slabom, izkrvarenom ranjeniku, jer arterija glutea nevjerojatno jako krvari. Baš iz tih razloga ja sam na ratištu kod dva slučaja izveo operaciju tako, da sam široko i to popreko prerezao m. gluteus maximus, čija su vlakanca i tako bila jako razderana od ozljede od granate i tako sam dobio dobar uvid na cijeli musculus piriformis i na obje arteriae glu teae, i na nervus ischiadicus, kojega sam u jednom slučaju sašio. Oba su ranjenika 10 dana nakon ligature u dobrom stanju odpremljen u pozadinu, premda je u oba slučaja postojala teška anemija i infekcija velike rane. I ligatura arterije tibialis posticae je teško izvediva, jer smeta medijalna glava m. gastrocnemdi i m. soleus sa svojim prianjanjem za medialni rub tibije. Kod operacije treba zarezati na medijalnom rubu tibije u cijeloj gornjoj trećini, razrezati fasciju, odrezati temporerno medijalnu glavu m. gastrocnemii na njezinom hvatilištu i onda još odrezati inserciju m. solei s međijalnog ruba tibije. Nakon toga tek sm o došli u sloj, gdje se nalazi arteria tibialis postica. S malim rezom, kako je to lijepo naslikano u udžbenicima, nije m oguće kod teških ozljeda postići cilj. I u tečaju liječenja teško inficiranih preloma može doći do jakog i ponovnog arterijalnog krvarenja. To se događa ili zato, što se otkirauo inficirani trombus, koji je začepio lumen arterije ili uslijed gangrene jednog dijela arterije zbog trajnog pritiska dislociranog ivera prelom ljene kosti ili zbog pritiska drena. Takva jaka krvarenja nastaju iznenada, često noću, takovom žestinom, da se samo, ako je pomoć odmah pri ruci, može ranjenik spasiti. U području teško inficirane rane ne dade -e podvezati brvareća žila, jer je sve tkivo krhko, a i same arterije se trgaju, ne drži niti pean niti ligatura, dakle je mulca operatera uzaludna. Radi toga je potrebno, da se arterija podveže centralnije, na mjestu izbora u pcđručju još zdravog, čvrstog tkiva. Budući da se u svakom takovom slučaju radi o teško septičnim ranjenicima, s teško inficiranim kostolomima, k oji bi po svojoj naravi još zahtijevali vrlo dugo i mučno liječenje, kojemu sile izcrpljenog bolesnika nisu više dorasle, a uz to postoji pogibelj opće amiloidoze, to je bolje, da se u takovom slučaju izvrši amputacija i time spasi teško ugroženi život ranjenika. Kao prim jer navađam slijedeći slučaj: Si. 2. Domobran D. S. od treće kumpanije 27. dom. pukovnije ranjen je iz puške te imade teški strijelnd prelom u donjoj trećini lijeve nađkoljenice. Kod pregleda rane nađe se ozljeda v-ane femoralis i zato se ta vena podveže, arterija femoralis nije pokazivala ozljedu. Načini se ekstenzija u semifleksiji i suspenzji. Rana se jako gnoji, temperatura se drži između 38 i 39. Dvanaesti dan nakon ozljede jako arterijalno krvarenje. Kod ponovne revizije rane nađe se, đ!a arterija p o- plitea imade rupicu, k oja je kod. prve pregledbe rane bila začepljema i n ije krvarila, Radi toga amputacija naiđkoiljenice. Još 8 dana traje povišena temperatura, onda pada na normalu i ranjenik se oporavlja, te je 29. dan nakon ozljede otpremljen u pozadinu. Rana od am putacije pokrita je čistim graniulacijama. Na previjališbu 42. domobranske divizije bilo je na r u s k o m ratištu od siječnja do 25. veljače t. j, za vrijem e od dvije godine i diva m jeseca zabilježeno 351 sllučaj ozljeda lubanje. Šteta što ti slučajevi u popisu nisu razdijeljeni po točnijoj topografskoj điagnozi već su svi vođeni kao ozljede lubanje. Samo kod operiranih slučajeva zabilježio sam u svoj operacioni protokol točniju diagnozu. Najteži slučajevi ozljede lubanje ostaju na bojnom polju ili umiru na pomoćištu pukovnije. Na divizijsko previjalište došli su oni, koji su jedan do dva dana nakon ozljede ostali na životu. Od 351 slučaja umrlo je još kod mene na divizijskom previjaiištu 20, t. j1. mortalitet ovih ozljeda lubanje kod divizijskog previjališta bio je 5.6%. Ipak i taj broji nije točan, jer su me ratne prilike često prisilile da p o kojeg ranjenika otpremim u pozadinu, prije nego je za njega opasnost smrti prošla ili sam ga radi težine slučaja ostavio na licu mjesta, ako je otprema bila nemoguća, jer smo iznenadia morali krenuti natrag. Često nije bilo vremena niti prilike da operiram i tako je broj trepanacija razmjerno malen. Izvršio sam na ruskom bojištu ukupno 45 trepanacija, od kojeg broja otpada 25 slučajeva na tangencijalnu ozljedu Lubanje, 4 na segmentalnu, 5 na transverzalnu, a 11 na slučajeve, gdje je projektil ostao u glavi. Te slučajeve mogao sam nakon operacije promatrati i liječiti 8 14 dana. Slučajevi iz početka rata u K o z i u k u na Drini nisu ubrojeni niti znam za njihov točan broj, ali imadetm zabilježeno u moj'em dnevniku, da ih je bilo na dara, dakle velik broj, jer onda maši vojnici još nisu imali šljem. Onda smo operirali samo one tangencijalne ozljede, k oje su pokazivale znakove povišenog tlaka u lubanji i podražajne simptome. Transverzalne ozljede mozga nismo dirali. Ali i kod tangencijalnih ozljeda samo smo s kvakama raširili ranu, slobodno iverje kosti smo s pincetom odstranili i onda ranu aseptički pokrili. Nakon toga opazili smo često, da se nakon nekoliko dana diže tjelesna temperatura, da1 se ranjenici sve gore osjećaju, te da se uz prolaps mozga razvijaju sve teži simptomi infekta u mozgu tako da snjo se morali odlučiti na ponovnu reviziju rane. Kod toga smo često našli još po koji iver kosti, koji je pritiskao na mozak, a kojega koiđ prve revizije rane nismo opazili. Uspjesi nakon te kasno provedene operacije nisu bili dobri i mi smo si već onda stavljali pitanje, nebi li bilo bolje, da se tamgenc:jalne ozljede lubanje odmah prim am o temeljito trepaniraju. Tu primarnu trepanaciju počeo sam provađati na ruskom ratištu u siječnju Primao sam takve ranjenike najdulje sata nakon ozljede. Dao sam odmah tem eljito obrijati glavu, izrezao sam rubove rane u koži, odgurao raspatorijem periost, odstranio slobodno iverje i sada sam sa Luerovim kliještima obilno proširio otvor u kosti, tak da sam potpuno oslobodio rubove ozlijeđene dure, odstranio sam dakle ne samo slobodno iverje lubanje, već sam cijeli m b kosti okolo na okolo sa I.uerovim kliještima izgladio. Još sam s elevatorijem izpipao prostor između dure i kosti, da ne bi udaljeno zaostao koji iver. Nakon toga počeo je mozak opet lijepo pulzirati i to je gotovo siguran znak, da je sve iverje odstranjeno. Na ozlijeđeni mozak nalio sam Balsamum peruvianum i sada preko toga sašio kožu, samo sam u uglove rane umetnuo mali smotak hidrofilne tkanine za drenažu pod kožom, dakle smotak hidrofilne tkanine ne sm ije ležati na ozlijeđenom mozgu. Moj instrumentarij za tu operaciju bio je malobrojan i vrlo jednostavan te sam ga uvijek nosio sobom u lijevoj torbi na sedlu. Imao sam jedna ravna i jedna sviinuta Luerova kliješta za kost, jedno okruglo dlijeto i kladivac te jedan elevatorij. Uspjesi nakon te prim am e trepanacije bili su kod tangencijalnih ozljeda lubanje vrlo dobri. Slučajevi koji su doneseni u besvjesnom stanju sa grčevima na ekstremitetima ležali su nakon operacije u mirnom snu, a mnogi su nakon što su se probudili odmah zahtijevali jelo. Dobivali su crnu kavu i niti jedara to n ije povratio. Oporavljali su se neobično brzo, rijetko je bila temperatura poslije operacije povišena. Smotak hidrofilne tkanine iz uglova rane odstranio sam 4. dan, opet nalio u te rupice baiizam i pokrio ranu. Nikad nisam ponovno drenirao ranu. Većinu tih slučajeva mogao sam dan iza operacije odpremiti u pozadinu. Kod segmentalnih ozljeda, gdje u lubanji imade 2 otvora, koji su si blizu, spojio sam oba otvora tako, da je nastao jedan defekt u kosti. Tako je doduše nastao veliki defekt u kosti ali su priliko za iizcjelemje bile bolje. Kod šhučajeva kod kojih se razvio veliki prolaps mozga tu je stanje od dana u dan bilo gore i obično je radi encephalitisa uslijedila i smrt. Od 45 trepanacija bilo je 25 tangencijalnih ozljeda lufo-amje i mozga, od kojih je umrlo 5, a 20 je odpremljeno poboljšano u pozadinu. 15 od tih slučajeva bilo je ozlijeđeno iz puške, trojica iverom mine iz bacača mina, a dvojica su imali impresije od udarca kundakom. Prim am i mortalitet m ojih operiranih tangencijalnih ozljeda iznaša prema tomu 20%. Kod segmentalnih ozljeda izvršio sam 4 puta trepanaciju, jedan je umro dok su trojica odpremljeni u pozadinu, prema tomu se primarni operativni mortalitet kod segmentalnih podigao na 25%. Mnogo goru prognozu daju transverzalne ozljede lubanje i mozga, jer je od 6 operiranih umrlo, 5 t. j. prim am i operativni mortalitet diže se na 73.3%. Kod jedinog slučaja te vrsti, koji je bio otpremljen u pozadinu, dašao sam kod operacije na izstrijelnom otvoru jezgru projektila, koja je izpod kosti u lubanji zaostala. Nema dvojbe, da je baš operacijom

26 247 Kod škrleta su uspjesi liječenja Prontosiiom još sporni Septička oboljenja dobro reagiraju na Tibatin, koji se injicira dnevno 4 6 g. Kod liječenja žarišnih in fekcija pokazalo se dobro profilaktično davanje Prontosila. Za razliku od streptokoknih infekcija uspjesi kod stafilokoknih infekcija nisu tako izraziti: tu se daje prednost s u l f a- thiazolu (Cibazol i Eleudron) i Marfanil-Prontalbinu. Dok su kod eksperimentalne pneumokokne infekcije uspjesi sa sulfonamidima relativno slabi, pomoću kemoterapije je (Sulfapiridin, Eubasin) smrtnost k o d pneumonija pala na 5 10% (prije 20 30%)i. Štoviše, prije apsolutno smrtna pneumonija prerano rođenih ima danas smrtnost samo 50% Kod peroralne nepođnoš- Ijivosti daje se sulfapiridin kao klizma ili per injectionem. I kod meningitis epidemica osvjedočili su se izvanredno Prontalbin i Sulfapyridin, koji se prema potrebi kombiniraju sa serumslkom terapijom (mortalitet je pao od 50% na 5 >10 % ), a u svakom slučaju s čestim i izdašnim punkcijama. Premda.ie vrijednost Prontosila kod puerperalne sepse osporavana, ipak su se posljednjih godina postigli i na tom području uspjesi. Kod terapije gonoreje pokazala se terapija sulfonamidirna daleko najbolja. I kod mekog čira i ingvinalne limf ogranulomatoze viđeni su uspjesi. Kod liječenja rana dobro se osvjedočila lokalna primjena sulfonamida. Pri tomu je najbolji slijedeći postupak. 1. Sve inficirane ili na infekciju sumnjive rane napraše se što prije s Marfanil-Prontalbin praškom, prema veličini rane, 5 25 g. I veće se doze dobro podnose. Kod mijenjanja zavoja prašenje ise ponovi. 2. K od opasnosti opće infekcije daju se uz prašenje rane i per os tablete Marfanil-Prontalbin 3 6 g pro die, po mogućnosti ne dulje od 6 8dana. Prema potrebi učini se pauza u liječenju od 8 dana. 3. Kod plinskog edema ili sumnje na njega daje se uz lokalnu terapiju praškom i 6 8 g Marfanila na dan, t. j. odmah 2 g, pa onda u razmaku od 4 6 sati (po mogućnosti i noću) daljnji! 1 g. Osim toga serum protiv plinskog edema što prije i po mogućnosti intravenozno. H. Hetsch: Zaštitno cjepivo protiv pjegavca. (Med. Kl. God. 38, br. 15, str. 341 (1942). Profilaktički se može imunizirati čovjek protiv pjegavca injekcijom rekonvalescentnog seruma ili seruma specifično dmunizirandh životinja. Ali trajanje te pasivne zaštite je kratko. Mnogo je pouzdanije aktivno cijepljenje. Za prošlog svjetskog rata davala se subkutano injekcija 100 ccm krvi, uzete od bolesnika u stadiju vrućine ili u prva 4 dana nakon pada vrućine. Ta se krv defibrinirala i jedan sat grijala na Ta metoda međutim nije imala utjecaja na morbiiditet, ali je povoljno utjecala na letalitet. Najbolji uspjesi postignuti su s cjepivima iz Rickettsija, koja se dobivaju iz ušjih crijeva ili iz tunike vaginalis štakora ili iz tkivnih kultura. Za evropska područja dolazi u obzir samo cjepivo po We iglu. Crijevni kanali umjetno inficiranih prtenih ušiju se sterilno lisprepariraju i sadržaj njihov natopi u karbol fiziološkoj solnoj otopini, đai u 1 ccm sadrži oko 100 milijarda Rickettsija. Od te temeljne otopine prave se razrjeđentja, koja se injiciraju 3 put u razmacima od 3 5 dana. Kod prvog cijepljenja 1250 milijona, kod drugog 2500 i ko trećeg 5000 milijona. Do nastupa aktivnog imuniteta može davanje 20 com rekonvalescentnog seruma pružiti pasivnu zaštitu ako je cijepljeni u osobito velikoj životnoj opasnosti. Reakcije su većinom malene. Najjači je imunitet oko 14 dana nakon posljednjeg cijepljenja. Imunitet traje oko 1 godinu dana, stoga nakon toga vremena treba ponovo cijepiti jedanput s dozom 3 (5000 mil. R.). Gd metoda s tkivnim kulturama pokazala se upotrebljiva membrana horioalantoisa kokošjeg em brija.infekciozni materijal se unosi 6. do 7. dan nakon oplodnje jajeta. Otprilike nakon daljnjih 10 dana nalaze se obilno Rickettsije kod jednog dijela jaja u žumanjkovoj vrećici. Iz toga pripravljeno cjepivo cijepi se tri put, u razmacima, kod 1. i 2. cijepljenja 0.5 ccm, kod trećeg 1 com subkutano. Po dosadašnjim rezultatima to cjepivo iz žumanjkove opne jednako je djelotvorno kao i Weigel-ονο cjepivo. Kod oba.ju cjepiva javljaju se kod jednog dijela cijepljenih jasne pozitivne W eil-felixove reakcije. S obzirom na to, da je teško dobiti veće količine cjepiva, mora se cijepljenje ograničiti samo ina osobito ugrožene osobe, liječnike, bolničare, raskužitelje i t. d. H. Günther: Socijalni problem diabetesa. (Klin. Wschr. sv. 9. str. 205, 1942). Već je u 19. stoljeću ustanovljen porast diabetesa prema prijašnjim stoljećima. U našem stoljeću, međutim, znatno je i dalje porastao diabetes, osobito kod žena. Dok je u prijašnje vrijem e obolijevao osobito muški spol od dijabetesa, zadnjih je desetljeća nastao obrat u tom pogledu, pa žene čine danas većinu dijabetičara. Kod djece nema razlike po spolu, tek u pubertetu i u srednjoj dobi je muška prevalencija, u starijim godinama bolesnih žena.ima više. U amerikanskim statistikama i u pogledu kom e su žene u prevalenciji. I u pogledu letaliteta žene su jače izastupane od muškaraca. Kao uzrok te pojave dolaze u glavnom u obzir oštećenja koja nosi sobom civilizacija. Jer porast diabetesa utvrđen je samo kod civiliziranih naroda. Dva štetna faktora dolaze kod toga u obzir, uživanje šećernih tvari i pušenje. Utjecaj pušenja na diabetes nije doduše još dokazan, ali nije isključen, jer je poznato, da nikotin izravno djeluje na hromafine stanice nadbubrežne žlijezde i uzrokuje jako secerniranje adrenalina. Adrenalin je međutim antagonist insulina. Prema tome abusus nikotina uvjetuje funkcionalno opterećenje pankreasa, koje kod manje vrijednog ili bolesnog organa dobiva značenje oštećenja. Isto vrijedi i za uživanje šećernih jela, koja za čovjeka sklona diabetesu znače funkcionalno ipreopterećenje njegovog anormalnog pankreasa. Značenje toga faktora proizlazi iz toga, da je potrošnja šećera po glavi pučanstva znatno porasla. Osobito neka šećerna jela (torte, praline i si.) koja su se u prošlom stoljeću jela samo u iznimnim zgodama u umjerenoj količini, danas su u velikim količinama na tržištu i osobito kod žena predstavljaju dnevno sredstvo uživanja. Uzrok porasta diabetesa, osobito s obratom na žensku prevalenciju u kasnijim godinama života, treba dakle u biti svesti na promjenu navika u životu i prehrani, pri čem kao štetni faktori dolaze u prvom redu u obzir pušenje i slatkiši. T. Leary: Geneza arterioskleroze. (A. P. 32, 4, 507, 1941). U toj svojoj radnji izvješćuje autor o eksperimentalnoj aterosklerozi kod kunića nakon hranjenja holesterinom. Utvrdio je slijedeće činjenice: 1. Aterosklerozu kod čovjeka i kunića treba pripisati pretičku holesterolestera u fagocitam im stanicama. Te se stanice najprije nađu u intimi arterija. 2. Holesterol se ulaže u stanice jetre i nadbubrežne žlijezde, kad se kunić hrani suviškom holesterola. 3. To se događa u obliku estera, koji, čim se nakupe u velikoj količini, mogu djelovati kao opterećenje organizma, nakon čega ih (estere) Kupfferove stanice u jetri i odgovarajuće stanice u nadbubrežnoj žlijezdi odstranjuju. Te stanice postaju tako lipoiđne stanice i napuštaju jetru i nadbubrežnu žlijezdu krvnim i limfnim putem, pri čem se limfni prostori mogu zabrtviti. 5. Te lipoiđne stanice prolaze kroz plućni filtar i pokazuju afinitet za intimu arterija. Na taj afinitet utječu stanovita opterećenja cirkulacije, ali je vjerojatnije, da zavisi od pozitivne hemotakse. 6. Latentno vrijem e između početka prehrane holesterinom i prvih lezija aorte zavisno je od spomenutih faktora. 7. lip oiđ n e stanice su kadre cijepati holesterolestere i otopiti ih u pretičku masnih kiselina. 8. Pretičak holesterolestera je sličan po svom djelovanju siliciju. Oiba su kompliciranog metabolizma, imaju tendenciju, da dugo ostaju u tkivu i da potiču na stvaranje vezivnog tkiva. Od svih tvari jedino intravenozne injekcije silicija i holesterola mogu proizvesti kod kunića jetrnju cirozu, a isto tako i povećavanje slezene, a u bubrezima promjene, koje podsjećaju na intersticijalni nefritis. 10. Kod čovjeka je arterioskleroza skopčana s povremenim nagomilavanjem holesterolestera, dok je u eksperimentu na kuniću spojena s kontinuiranim nakupljavanjem tih tvari. V jerojatno je ta razlika uvjetovana načinom prehrane. U. Autor tvrdi, da su kod geneze eksperimentalne ateroskleroze ispunjeni Kochovi zakoni. Pretičak holesterola nalazi se uvijek kod aktivne forme oboljenja, a u lezijama se može vidjeti kao kakav parasit ili bakterij. 13. Na metabolizam holesterola utječe spol i tireoideja; starost i nasljeđe također. A. V. T u b erk u loza Bochalli R.: Simptomatsko liječenje plućne tuberkuloze, Dtsch. Tbk. bi. sv. 2, 4 i 11, Simptomatsko liječenje ne predstavlja bit liječenja tuberkuloze. Temelj liječenja tuberkuloze unatoč uspjeha m odem e proširene koiapsoterapije čini još uvijek općenito liječenje u smislu h i g i j e n i č ko - d ij e t e t s k o g liječenja, k oje su uveli Brehraer pred 85 godina u smislu zatvorenog zavodskog liječenja (lječilišta) i njegov najuvaženiji učenik Dettweiler, uvođenjem liječenja ležanjem na zraku na ležaljci. Dok nemamo sredstva za liječenje tuberkuloze, upućeni smoi na m edikamentozno liječenje nekih važnijih simptoma.

27 248 Od općih simptoma je vrućica najvažniji simptom i najveći neprijatelj plućnih bolesnika. Važno je, da upoznamo individualnu temperaturu bolesnika, jer svaki bolesnik ima svoju vlastitu temperaturu. Ne sm ije se nekritički svakoi povišenje temperature dovoditi u vezu sa tuberkulozom. Temperaturu treba ustanoviti m jerenjem kroz dulje vrijeme. Kod žena treba promatrati tečaj temperature dulje od 4 tjedna radi čestih pre-, rijeđih inter- ili postmentrualnih gibanja temperature. Kod nejasnih dugotrajnih subfebrilnih temperatura (37 38 C) treba misliti na fokalnu infekciju. Najsigurnije ali najnepodesnije m jerenje temperature je rektalno, nejnesl'gurnlje aksilarno, a dovoljno pouzdano je m jerenje u ustima kroz 10 minuta, koje iznosi u jutro ispod 37 C, a tokom dana ne prelazi 37.2 C. Mjeriti treba 4 puta dnevno za vrijem e mirovanja, da ustanovimo tempetaturu mirovanja. Nakon kretanja tuberkulozni bolesnici reagiraju lakše i sa povišenim temperaturama nego zdravi. Nakon šetnje potrebno je dulje vrijeme, da se temperatura kod tuberkuloznog bolesnika vrati na temperaturu mirovanja nego kod zdravoga. Kod zdravog se temperatura pola sata nakon šetnje vrati na normalu. I psihičko uzrujavanje i mali napori mogu kod plućnih bolesnika izazvati! povišene temperature. Labilnost temperature je često karakteristična. Vrućica je većinom uzrokovana toksički uslijed resorpcije produkata mijene tvari i raspada bacila tuberkuloze, no može biti uzrokovana i drugim bakterijama. Ne postoji stanoviti tip vrućice za produktivne, eksudativne ili cirotične oblike. Ipak eksuđativno-sirasto-pneumonički oblik prati visoka vrućica često u napadima, kod teške kavem ozne tuberkuloze postoji intermitirajuća septična vrućica, a kronični fibrozni oblici često nemaju povišenih temperatura. Naravno, to nije pravilo. Kod liječenja vrućice treba pokušati najprije apsolutnim mirovanjem u krevetu bez lijekova protiv vrućice. Malo povišene temperature obično nestanu za nekoliko dana. Ako ne dostaje mitovanje u krevetu, može se pokušati na vrućicu djelovati ponajprije općenitim mjerama kao trljanjem i oblozima oko prsiju 1 3 puta dnevno kroz 2 sata. Tek kod uporne vrućice, koja nakon m irovanja u krevetu i općih mjera ne iščezne, treba upotrijebiti lijekove. Kod kronične vrućice djeluju antipiretika ne samo na vrućicu, već i na popratne poremećaje vrućice kao pomanjkanje teka i besanicu. Treba pokušati izići sa malim količinama medikamenta. Piramidon, ili jeftinije nađomjestcj piramiđona, su suvereno, gotovo patognomoničko sredstvo protiv vrućice kod tuberkuloze. Piramidon se daje u malim dozama u tabletama 0.1, 3 4 puta dnevno, 2 sata prije očekivanog porasta vrućice. Ako se bolesnik nakon piramiđona znoji, može se dati bolesniku piramidon otopljen u vodi i polako piti. Ako opterećuje želudac, preporuča se u nešto neugođnijem obliku kao supozitorij. Ne uspijemo li sa čistim piramidonom, možemo ga kombinirati ovako: Pyramiden 0,05, Lactophenin 0,25; kod pleuritičnih bolova: Pyramidon 0,05, Aspirin 0,25. Čisti aspirin nije podesan za tuberkuloznu vrućicu, osobito ne u većim dozama, jer ga bolesnici radiželudčanih tegoba ne podnašaju tako lako kao piramidon, a i uslijed porasta krvnog tlaka može kod bolesnika, k oji naginju na krvarenja, uzrokovati hemoptoe. Naprotiv kod eksudativne pleuritide preporuča se aspirin u vezi sa oblozima. Kod visoke vrućice se preporuča mlaki oblog oko prsa ili potpuno umatanje trupa sa mlakom vodom, m ijenjati svaka 3 sata i ostaviti preko noći, ako ne smetaju snu. Preporuča se i kinin sa fenacetinom i kamforom: Rp. Chinini salicyl. 0, 2 Phenacetin 0,15 Camphorae 0,025 D. tal. dos. in caps. amyl. S. 1 3 puta dnevno po 1 kapsulu. Kod dugotrajne vrućice preporučaju se i zrna cardiazolchinina. Uspije li međikamentoznim liječenjem odstraniti vručicu, doza medikamenta se postepeno sm anjuje i međikamenat se konačno izostavi, da se vidi, ne će li temperatura ostati normalna i bez lijeka. Tek po tom može bolesnik ustati. Ako je temperatura povišena uslijed poremećene ekspektoracije, odredit će se ekspektorans uz oblog oko prsiju. K od teških, beznadnih slučajeva sa hektičnom vrućicom, komplikacijama grla i crijeva, treba uz lijekove proti vrućice davati i, narkotika. Inverzni tip vrućice je znak nepovoljne prognoze. Uz vrućicu postoje često i noćna znojenja. Noćno znojenje bez vrućice je često rani simptom. I kod noćnog znojenja se preporuča pokušati ponajprije s općenitim mjerama, koje su često posljedica manjkave higijene. Prvi su uvjeti hladna spavaonica, otvoren gornji prozor, odstraniti perine. Noćno znojenje je često upravo onaj simptom, kojega jbolesniči najprije izgube, čim dođu u klimatski povoljne predjele, u lječilišta, i čim dobiju upute o higijenskom spavanju. Njegovanje kože" i otvrdnuće je često važno. Trljanje s alkoholom ili razrijeđenim octom pomaže također kod noćnog znojenja. u krajnjem slučaju treba pokušati medikamente: acid, camphor. 1,0, 1 prašak u večer. Često pomaže čaj od žalfije ili salvysat Bürger, 3 puta dnevno 20 kapi. Atropin i agaricin ćemo upotrijebiti samo u rljeđim slučajevima. Tako su kod liječenja vrućice i noćnog znojenja važnije u prvom redu higijenske prilike i općenite mjere, nego liječenje medikamentima. Želudčane tegobe su često prvi simptom plućne tuberkuloze, ali se obično odmah kao takve ne prepoznaju. Prigodom rentgenske pretrage želudca ustanovi se umjesto navodnoga nedužnoga katara želudca, manifestna plućna tuberkuloza. Stoga je važno kod svih želudčanih tegoba pretražiti također pluća. idispeptične tegobe prouzrokoju pomanjkanje teka, osjećaj težine u želucu, prigođice boli i podražaj na bljuvanje. Tuber kuloza želudca je vrlo rijetka, dolazi u oko 1% slučajeva, i to radi pom anjkanja limfatičnog tkiva i slobodne želudčane kiseline, koja oslabljuje virulencu bacila i tako štiti želudac. Prolazne tegobe uslijed pogriješke u dijeti mogu se lako odstraniti kratkotrajnim postom i čajnom dijetom kroz 24 sata. Pokaže li se potreba pregledbe želudca, treba želudac frakcionam o iscrpsti sa napitkom kofeina, jer se samo tako može doći do ispravne dijagnoze. Zeludčani čir ili čir u dvanaestniku ili druge komplikacije mogu se izlučiti rentgenskom pretragom. Ako se kod crpenja želudca ustanovi pomanjkanje ili smanjenje slobodne solne kiseline, treba bolesniku dati solnu kiselinu (acid, hydrochloricum dilutum) kapi za vrijem e jela ili citropepsin. Vrlo dobri acidolpepsin, koji je u prometu u dvije jakosti (»stark«i»schwach«), a daje se 3 puta dnevno po 1 tabletu za vrijeme jela, je skup. Kod prevelike količine kiseline daje se uz dijetu medikamentozno: natr. bicarb., magnes, ust, bismut. carb. aa. na vršku noža iza jela ili neutralon. K od težine u želudcu i ibolova doda se extr. bellađ. ili gelon. stomach. Proti podražaja na bljuvanje i bljuvanja daje se sa uspjehom peremesin. Ako je podražaj ili bljuvanje uzrokovano kašljem, daju se sredstva protiv kašlja ili ako d ola zip od ražaj iz ždrijela, maže se ždrijelo lijekovima. Ako se kod crpenja želudca ustanove normalni odnosi kiseline i ako se radi o nervoznoj hiperesteziji, daju se sredstva za poboljšanje teka.. Preporuča se tinet. strychni sa extr. condur. fluid. 1,0 : 30,0, 3 puta dnevno 20 kapi. Daje se i chloralhydrat 1,0 :200,0, svaka 2 sata 1 veliku žlicu ili orexin, tan., 3 puta dnevno 0,3 1 sat prije jela. Može se pokušati i tinet. jodi, chlorof. aa. 5,0, 2 puta dnevno u jutro i u veče 5 kapi u vodi za vrijem e jala. Korisne su i opće m jere kao trljanja tijela, Priessnitzov oblog ili topli oblozi. Neki preporučaju i preparate kreosota. Neki bolesnici podnašaju kreosot dobro i dobiju dobar tek, dok ga drugi izgube i smeta ih neugodan miris i okus. Silikatni preparat mutosan popravlja tek. Glavno je ipak kod dispeptičnih tegoba liječenje dijetom. Pri tom treba računati sa željama bolesnika, koji najbolje zna, što mu prija. Ako se prigodom točne pregledbe ustanovi1, da nema razloga za m ijenjanje prehrane, nije potrebno popuštati neopravdanim zahtjevima bolesnika u pogledu prehrane. Ako obična sredstva za poboljšanje teka zataje, može se pokušati popraviti tek uklapanjem dana voća i povrća. Tegobe sa strane crijeva mogu biti specifične i nespecifične: tuberkulozni poremećaj crijeva i poremećaj crijeva kod tuberkuloznih. Tuberkuloza crijeva je u 60 do 80% slučajeva komplikacija plućne tuberkuloze. Diagnozu je teško ustanoviti na temelju kliničkih simptoma. Obično se điagnosticiraju tek terminalni oblici sa profuznim proljevima. Simptomi, koji pobuđuju sumnju na oboljenje crijeva, su proljevi, boli u trbuhu, opstipaci'ja, a osobito karakteristične pojave za tuberkulozu crijeva su opstipa.cije, koje se izmjenjuju sa proljevim a, napetost u trbuhu i grčevi nakon jela. Važna je za diagnozu pregledba rentgenom. L iječenje tuberkuloze crijeva je pretežno dijetetsko. Kod napredovalih stadija ne valja biti odviše strog sa dijetom. Treba izbjegavati odviše masnu, odviše oštru hranu kao i hranu, koja nađuva, ali ipak neka bude hrana ukusna i neka se prilagodi ukusu bolesnika. M lijeko podnaša bolesnik bolje, ako se doda aqua calc., nadalje se daje žirov kakao, čaj, crveno vino. Kako uslijed pomanjkanja vitamina C nastaje često tuberkuloza crijeva, to treba davati vitamin C u obliku ribljeg ulja, soka od naranča, rajčica i dr. I topli oblozi ublažuju ne samo boli, već također i smanjuju upalu. Nadalje se daju preparati vitamin C, cantan, cebion i redoxon. Medikamentozno može se dati blaga sredstva kao životinjski ugljen, tanalbin, allisatdn. Od nespecifičnih tegoba tuberkuloznih pojavljuje se o p- stipacija u početku liječenja mirovanjem u lječilištima. Uređenjem dijete osobito kompotima, voćnim sokovima, a osobito sa nešto više kretanja može se probava urediti. Ako je opstipacija tvrdokorna, mogu se pokušati male količine saliničkih sredstava kaio karlsbadska- sol, u jutro na tašte 1 veliku žlicu. Nadalje normacol,, agarol, parafinsko ulje, k oje se može kroz dulje vrijem e uzimati u veče 1 veliku žlicu. Kod nespe cifičnih proljeva kod tuberkuloznih uslijed pogriješke u

28 dijeti, dostaje kroz 24 sata čajna -dijeta uz prethodno davanje nekog lakog purgansa. Povoljno djeluju uz to i m irovanje u krevetu i Priessnitzovi oblozi. Uporni nespecifični proljevi mogu bolesnika jako oslabiti, pa im treba posvećivati osobitu pažnju. Treba upotrijebiti dijetetska i medikamentozna sredstva kao kod proljeva uslijed tuberkuloze crijeva, jer je često i najtočnijom pregleđbom teško isključiti tuberkulozu crijeva. Opium se može većinom izbjeći ili se daje u ovom obliku: Rp. Bo-llus alba 30,0 Tannalbind 3,0 Tinct. Op-ii gtts. X X X. Aq. đest. ad. 200,0 Svaika 2 sata 1 veliku žliou. Prije upotrebe protresti. Kod spazama i sumnje na tuberkulozu crijeva daje se i eupaco i octin kao supozitorij ili u obliku tableta. Bolesnici sa plućnom tuberkulozom često trpe od b e s a- nice. Treba pokušati najprije sa općenitim mjerama kao higijenom spavaće sobe, dobro zračiti sobu, bolesnik treba da je pravilno pokriven. Ako su uzrok besanice kašalj i pleuritične boli, treba ih odgovarajuće liječiti. Sa sredstvima za spavanje treba biti oprezan i suzđržljiv, da se bolesnici ne nauče na njihovo uživanje. Treba početi sa nedužnim kućnim sredstvima kao čaj od -baldrijana u veče, tinct. valerian, -rekvalysat (u veče 30 kapi). Kod nervoznih tegoba može se dati blago sredstvo bromural 0,3, u veče 1 tabletu ili bellergal kao vegetativni stimulans i lubrocal 3 puta dnevno 1 2 tablete. Ako bolenik teško zaspi, može se dati evipan 1 ta-beta po 0,25 kao neotrovno sredstvo za uspavlj-ivanje, ili seđormiđ 1 2 tablete. Ako je san jako poremećen, može se dati malo otrovan phanodorm 0,2 u toploj tekućini ili Phanodorm-calcium 0,2 u toploj tekućini, koji se brzo res-orbira. Ovi su preparati podesniji nego veronal, koji ostavlja slijedećeg dana neugodno naknadno djelovanje. Kašalj može biti rani simptom tuberkuloze pluća, a može kroz dugo vrijem e manjkati i pojaviti se samo u konačnom stadiju i u radnoj jakosti. Centar «za kašalj leži u moduli oblongati. Suhi kašalj bez ispljuvka, podražaj-ni kašalj, može proizaći od pleure ili uslijed pritiska limfnih čvorova na vagus. Kod t. zv. nervoznog kašlja ili dugotrajnijeg kašlja nakon dugotrajnije gripe, treba uvijek misliti na tuberkulozu i rentgenski pregledati pluća i pregledati ispljuvak. I kod starih ljudi, koji kašlju, treba misliti na tuberkulozu pluća, i ne zadovoljiti se điagnozom bronhitis i emfizem. Kod kašlja n ije potrebno odmah međikamentozno liječenje, već treba bolesnika pokušati odgojiti, da se disciplinira od kašlja, da se ne napreže kašljem nakon svakog malog podražaja u vratu Kod jačeg podražaja može se zaustaviti kašalj čestim kratkim i brzim disanjem, jer se kroz to glasilnice ne zatvore. Ili se preporuča duboko polagano disanje sa snažnim izđisanjem. Treba disati kroz nos. Treba izbjegavati pušenje, loši zrak gostionica. Ako se tako ne dođe do cilja, mora se posegnuti za sredstvima za umirivanje i ublaživanje kašlja. Oblozi mogu također ublažiti kašalj, a poboljšavaju i ekspektoraciju. Ima nebrojeno mnogo sredstava za ublaživanje kašlja. Schweokenbecker je god na kongresu u Wiesbadenu u svom pozdravnom govoru rekao:»die besten Aerzte zu allen Zeiten kamen mit den wenigsten Arzneimitteln aus«. To osobito vrijedi za sredstva protiv kašlju, koja se u beskorisnoj prerevnosti često potpuno upotrebljavaju nekritički. Može se izići sa nekoliko preparata. Stariji preparati nisu najgori. Mogu se najprije pokušati nedužna sredstva kao islandski lišaj (lichen islandicus) Nadalje su sredstva proti kašlju alkaloidi opija. Najjači alkaloid, m orfij, treba radi pogibli navikavanja davati samo u najvećoj nuždi. Staro, prije mnogo upotrebljavano sredstvo, Pulvis Doweri, k oje umiruje, ublažuje boli i kašalj, i djelu je kao ekspektorans, može se vrlo korisno dati.u veče, osobito da se ublaži kašalj, koji smeta noćni mir. Codein se rado daje, ali o-ps-tipira. B olje je dati heroin (diacetylmorphinum hydrochloricum), k oji može potpuno nadomjestiti m orfij. i to u otopini 0,1 na 10, kapi više puta dnevno. Nadalje paracođin tablete 0,01 acedicon tablete 0,005, te dioodid osobito kod jakog Ikašlja u obliku tableta 0,005 i 0.01, ne smije se dati na tašte-, ineki ga bolesnici ne pođmašaj-u, ali djeluje brzo i dugotrajno. Kod jakog kašlja, koji- se teško može ublažiti, djeluje -dobro- -otpina: Rp. Dico-dlid 0,1 0,2 Mucil. Gu-m. ara-b.40, 0- Aq. đest. ad 300. M. D. S. 3 puta dnevno 1 veliku žlicu. Kod beznadnih slučajeva, ako bolesnika kašalj muči dan i noć. treba dati bolesniku -morfij interno- ili subkutamo. Kašalj ima kod plućne tuberkuloze i korisnu ulogu, da odstrani sekret iz bronhija i plućnih šupljina. Mnogi bolesnici imadu za- rana već nešto ispljuvka, dok kod drugih može pače kod opsežnih kavernoznih oboljenja pluća kroz dulje vrijem e manjkati. Sekretom otom o djeluje ammon. chloratum. Čisto sekretol-itički djeluje kalijev jodat, -koji se kao najjači ekspektorans prije -davao često za dobivanje ispljuvka za pregledbu Danas- se -općenito više ne -upotrebljavaju takove provokatornp metode davanjem ekspektorancija u dijagnostičke svrhe, jer se uzimanjem sekreta iz grla može na bolji d neškodljivi način -dobiti ispljuvak za pregledbu. Industrija lijekova donijela je o b ilje. medikamenata u promet. To je za liječnika s jedne strane udobnije, ali s -druge strane nezgodniije, jer liječnik ne pozna sastav go-tov-og fabrikata. Zato se s nepravom radije prepisuju novi gotovi parapati, -nego dobra stara sredstva za ekspektoraciju kao što su: Rp. Infus. rad. Ipec. 0,6 : 180,0 Liqu. ammon. anis 3,0 Sir. simpl. ili Althaeae ad 200,0 M. D. S. Svaka 2 sata 1 veliku žlicu,rp. Decocti senegae 8,0 : 180,0 Liqu. ammon. anis 4,0 Sir. simpl. ad 200 M. D. S. Svaka 2 sata 1 veliku žlicu. Dobar je polygalysat Bürger, preparat iz korijena senege, više puta dnevno kapi u vodi nakon jela. Tussipekt sadrži osim komponente za ublaživanje kašlja ephedrina, amonijevu sol primule saponina, koja otapa i odstranjuje sekret. Ipecopan, 3 puta. dnevno 1 tabletu, je nadomjestak za infus. ipecac., a u novije vrijem e se preporuča Ipecopan-Epheđrin-Hustensaft. Siran se sastoji iz quajacola i thymiana i djeluje dobro, kao i stara mixtura solvens, koja djeluje i purgativno. Kod osjetljivog želudca može se dati intramuskularno transpulmin, otopina kamfora i bazičnog kinina u eteričkim uljima, 1 2 cm3 dnevno. Plućna krvarenja su najčešća kod tuberkuloze. Kod krvarenja bez pozitivnog nalaza bacila tuberkuloze, treba misliti na bronhiektaze i plućne tumore. Razlikujemo krvarenja per diapedesin, arozio-na i zastojna krvarenja. Po Alexandra možemo ih shodno podijeliti u upalna alergična rana i u kasna krvarenja: Najveći broj krvarenja, osobito kasna krvarenja, su venozne naravi. Inicijalna haemoptoa smatra se prognostički povoljnim znakom, jer je time bolesnik upozoren na svoju bolest i p-cčne se liječiti. Haemoptoe su ovisne i od vremenskih prilika, češće nastupaju za južnog vremena. Krvarenja imadu i kcnstitucionalni uzrok, osobito kod asteničara sa malim srcem i labilnim vegetativnim živčanim sistemom. Kod liječenja plućnih krvarenja dolaze u obzir u prvom redu općenite mjere. Najvažnije je, da se psihičkim liječenjem umiri bolesnika. M irovanje u krevetu osim kod neznatnih tragova krvi u ispljuvku, je uvijek potrebno. Kod većih krvarenja sa vrućinom potrebno je mirovanje u krevetu još kroz 8 dana nakon što je prestalo krvarenje. Važan je položaj bolesnika u krevetu. Najpovoljniji je sjedeći položaj. Bolesnik ne mora ležati posve ukočen. Vrećica s ledom meće se na mjesto krvarenja, ako je poznato, inače na srce. Treba se brinuti za stolicu. Time se odterećuje mali optok krvi, a time, što se brzo ispražnjuju probavni organi, osobito kod većih krvarenja, spriječava se pogibelj sekundarne infekcije crijeva. Nije potrebno, da se za hranu daje samo ledeno mlijeko, već se može bez daljnjega dati mlaka hrana. Bolesnik može jesti sve, samo ne prevruća ili prehladna jela i ne sm ije piti kave, čaja ili alkohola. Kao hitna pom oć kod krvarenja daje se velika žlica kuhinjske soli u čaši mlake vode i to bolesnik polagano ispije. Podražaj na bljuvanje, koji se pri tom pojavi, djeluje korisno, jer se tako isprazni i- progutana krv. Od lijekova dolaze kod plućnih krvarenja u obzir sredstva za zgrušavanje krvi i fizikalne metode liječenja. M orfij je kod svakog plućnog krvarenja zabranjen radi pogibli aspiracione pneumonije. Kod jakog kašlja, ako je neophodno potrebno, daju se male količine kodeina ili drugih naprijed navedenih narkotika, ali nikako m orfij. Principijelno se treba klonuti narkotika i rađe dati neki blagi ekspektorans, da se spriječi aspira-cioni r-asađ. Ginekološka styptica nema sm-isla ni pokušavati, jer ne djeluju kod plućnih krvarenja. Kod plućnih krvarenja medikamenti djeluju općenito slabo i često ne koriste sva sredstva, dok krvarenje ne stane samo. Želatina u obliku injekcija se radi boli i vrućice, koja pri tom nastane, ne daje, ali se može dati u obliku pudinga ili voćnih želea. Nadalje se može upotrijebiti hipertonična 10% otopina kuhinjske soli sa i 1% oalc. chloratum intravenozno. Nadalje calc. Sandoz 10 ili 20% instramuskulamo ili intravenozno, Clauden, tvar izolirana iz životinjskog plućnog tkiva, koja zaustavlja krvarenje i skraćuje vrijem e grašanja, u oblik-u subkutanih injekcija ccm, u teškim slučajevima intravenozno, ali ne kod povišenog krvnog tlaka. Vitamin C (Cantan) subkutano je pokušan, ali bez uvjerljivog uspjeha.

29 250 Kod poremećenja i opterećenja maloga optoka krvi preporuča se digitalis i kamfor. Kamfor 5 ccm kao depot. Kod zastojnih krvarenja, preporuča se venesekcija ( ccm) za odterećenje malog optoka krvi. Da se odstrani krv i spriječi aspiracija u zdrave dijelove, preporučaju se emetika. Mjesto venesekcije u novije se vrijem e preporuča transfuzija ccm eitratne krvi. Od fizikalnih sredstava preporuča se podvezivanje udova. Mora nastati samo venoznj zastoj krvi, bilo se mora pipati. Udovi ostanu podvezani % 1 sat i postepeno se zavoji odstrane. Podvezivanjem udova se odtereti mali optok krvi i poveća grušanje krvi. Nekoć se za umirenje pluća preporučivao zavoj sa leukoplastom ili vrećica s pijeskom na bolesnu stranu pluća. Danas to nije potrebno, jer se to može postići umjetnim pneumotoraksom bolje, ako je poznato mjesto krvarenja. Kod životu pogibeljnih krvarenja indiciran je umjetni pneumotoraks kao vitalna indikacija. Treba uvesti veće količine zraka, da bi se izvršilo kompresivno djelovanje. VI. Ćepulić. N eu rologija i p sih ijatrija Švehla ai Vinar: Neurološke pojave kod spondylosis deformans. (Čas. lek. čes br. 40.) tsimptomi se dijele na subjektivne poteškoće, neurološke znakove i rentgenološki nalaz. I najmanje poteškoće mogu biti uzrokovane sponđilitičnim procesom, zato je potrebno pri svakom slučaju načiniti rentgensku sliku. Slika bolesti dijeli se najbolje anatomski na cervikalni, torakalni i lumbalni tip. Autori iznose svoja iskustva na osnovu 92 ambulantna i 28 kliničkih slučajeva. Cervikalni tip: Poteškoće subjektivne trajale su 2 mjes. do 3 god. Bili su to radikularni bolovi s osjećajem slabosti u jednom ili obim gornjim ekstremitetima, anginozni bolovi u lijevoj ruci, bolovi među lopaticama, u zaglavlju, pri okretu glave, strujanje, mravinjanje i palenje u lijevoj ruci, bolovi pri kihanju u šiji, lakša disfagija s bolovima u ramenu i lijevoj ruci, paravertebralni bolovi u vratu. Objektivno: Plexitis cervioobrachialis, funieulitis bi- ili unilateralis, osjetljivost kralježaka cervikalnih na udar, a neki put i negativni neurološki nalaz. Rentgenski nalaz bio je uvijek jasan t. j. spondilotični proces. Torakalni tip: Trajanje 14 dana do 10 godina. Subj.: interkostalna neuralgija, bolovi, osobito pri hodu, bolovi u hipogastriju, u leđima, među lopaticama. Obj.: osjetljivost grudnih kralježaka, funieulitis thoracalis. Rentg. nalaz uvijek pozitivan. Lumbalni tip: Trajanje i d'o 20 godina. Osobito kod ljudi koji rade stojeći. Subj.: bolovi u križima, produžujući se u okrajine, ishialgije jednostrane ili obostrane. Poteškoće pri stolici, dispeptični bolovi, bolovi u trbuhu, osjećaj slabine i umora, bolovi u leđima, osobito pri kašlju, bolovi u nogama podsjećajući na claudicatio intermittens, grčevi u listovima, a i u cijeloj nozi. Obj.: osjetljivost kralježaka na udar, radiculitis bilateralis, radiculo-funiculitis, lumbago, trunculitis, lumbalni plexitis i slič. Rjeđe piramidni simptomi i hipestetične zone, patološki likvor. Rentg. nalaz uvijek jako izražen. Starost bolesnika bila je u većini slučajeva preko 40 god. Veliki dio slučajeva bio je kombiniran. Terapija: fizikalna terapija, Bj-vitamin, antineuralgika, a s najboljim uspjehom Thorium u injekcijama. Autori su svjesni, d'a je uspjeh bio privremen, jer se anatomske prom jene ne dadu lako izmijeniti. Thoriosol su davali dva put tjedno intramuskularno u dozama 0,5 2,5 ccm, oko 12 injekcija ev. s jodom. Kontraindikacije bile su bolesti jetara, bubrega i kaheksije. R. Lo p a š i ć. J. E. Staehelin: Pervitinska psihoza. (Zeitschr. f. d. ges. Neur. u. Psychiatrie, Bd. 173., H. 3-4., S (1944). Neka sredstva s jako stimulirajućim djelovanjem iz niza adrenalina i efedrina dolaze u prodaju pod raznim imenima: Pervitin, Akteđron, Benzedrin, Kratedyn i dr. Njihova se upotreba toliko proširila, da prijeti opasnost, da se razvije u novu narkomaniju, pa se u nekim zemljama izdaju samo na recept. Autor opisuje, slučaj bolesnika, koji je Pervitin uzimao kroz mnogo mjeseci u sve većim dozama, a koje su kasnije bile vrlo velike (jednom 230 tableta za 48 sati). Bolesnik potječe iz psihopatski opterećene familije, u djetinjstvu je navodno prebolio eneefalitis. U prijašnjem toku života pokazivao je sklonost uživanju opojnih sredstava (alkohol, nikotin, hipnotika). Za vrijem e akutnog pervitiniziranja većim količinama javljali su se vazom otom o uvjetovani bolni grčevi prstiju ruku i nogu, suhoća sluznica nosa i usta, cijanoza usnica, jako znojenje, opadanje turgora tkiva, bljedoća, gubitak osjeta gladi, ubrzanje pulsa i disanja, proširene zjenice, lagani tremor prstiju. Krvni tlak ostaje isti ili opada. Kod bolesnika, koji je reagirao pretežno vagotonički, bio je san kod malih doza (2-^1 tablete) nepromijenjen, uz tableta mogao je još nekoliko sati spavati, a tek kod vrlo visokih doza ostajao je dugo vremena (do 96 sati) budan. Kod osoba, koje reagiraju simpatikotonički, nastaju prom jene sna već kod malih doza. D jelovanje na seksualnost očitovalo se nakon kroničkog uzimanja malih doza u smanjenju libida i potencije. Kod velikih doza pojačavala se psihička strana libida, ali se potencija nije pojačala. Bolesnik je uz žive seksualne predodžbe satima onanirao dok bi nastala ejakulacija. U psihičkoj sferi je orjentacija bila čitavo vrijem e održana. Svijest je bila promijenjena u toliko, što je kod jakih doza postojala preduga budnost, kod duljeg izostajanja sna pod večer i po noći lagano zamućenje svijesti. Predočivanje i opažanje je u početku bilo ubrzano. Asocijacije su postale labave, prevladavaju vanjske asocijacije, nastaje opširnost do bijega ideja. U mišljenju sve veća neđiscipliniranost, neurednost, površnost. Javlja se nemir i slabljenje nutarnjih voljnih radnji (aktivne, pažnje, odlučivanja, izdržljivosti itd.). Kad nastupi zamućenje svijesti, shvaćanje i mišljenje postaje neoštro, nekoncentrirano, određeno je afektima (straha) i nagonima (seksualnim), i na kraju perseverira. Bolesnik zadržava veću ili manju samokritiku prema svojim doživljajima. U afektivnom području male doze djeluju euforizirajući, postoji aktivno raspoloženje s čuvstvom zadovoljstva i sposobnosti za rad. Kod velikih doza nastaje strašivi nemir. Nagonska strana je kod bolesnika pojačana (seksualni nagon, nagon za kretanjem: živa mimika, geste,_nem ir i t. d.). Bolesnik ima tendenciju da sve vidi u pokretu. Senzibilni i senzorni aparati su podraženi, tako da predočivanje i opažanje postaje plastičnije. Nastaju halucinacije, koje mnogo podsjećaju na one kod kokainske psihoze (paraziti po koži it. đ.). K oje na temelju halucinacija, a koje uvjetovane strahom, koji treba shvatiti kao neposredni učinak pervitina, nastaju patološke misli, i to persekutorne ideje i misli o otkrićima. Ne može se kazati, da li kronična upotreba pervitina uzrokuje trajne tjelesne i duševne promjene. Vjerojatno je, da one nastaju kod visokih doza zbog poremećenja sna, psihotičkih pojava, stanja iscrpljenosti i kolapsa, koje pojave mogu brzo dovesti do smrti. Intenzitet psihotičkih pojava ovisan je ođ količine uzetog pervitina, ali su ođ važnosti i sugestivni utjecaji, osobito faktor očekivanja, kao i neurotički mehanizmi. Nakon prestanka uzimanja pervitina, nestaju tjelesni i duševni simptomi u toku 1 2 dana bez rezidualnih simptoma ili znakova abstinencije, iako je uzimanje pervitina naglo prekinuto. Pervitin i slična sredstva djeluju na periferiju razmjerno slabo stimulirajući, dok je njihovo centralno djelovanje znatno jače i često dulje nego kod kave, čaja i nikotina Djeluje najsličnije kokainu, kojem je i kemijski sličan. Kao mjesto na koje djeluje pervitin dolazi u obzir dieneefalon. Simptomatologija pervitinske psihoze u mnogome odgovara oboljenjim a điencefalona. Pervitin i slična sredstva su tako reći ključ za izvjesne dijelove ove regije mozga, koje su mjerodavne za funkcije svijesti, nagona, afekta i ličnosti, a preko njih i za procese opažanja i mišljenja. H. Daube: Pervitinska psihoza. (Der Nervenarzt, Η. 1, S. 20.). Prikazana su 4 slučaja psihotičkih pojava u vezi s uzimanjem velikih količina pervitina kroz duže vremena (1 mj. 3 i po god.). Djelom ično se radi o bolesnicima kod kojih je već prije došla do izražaja narkomanska sklonost. Navika na pervitin nastupa v rlo brzo, doze se moraju sve više povećavati, a oduzimanje pervitina se u psihičkom i somatskom pogledu opisuje kao mučno i nepodnosivo. U psihotičkom stadiju je raspoloženje većinom strašivo, rjeđe razdražljivo. Javljaju se paranoidne ideje odnosa i oštećenja, prožete u početku više iluzionarnim gledanjem okoline, a kasnije obično vrlo živahnim i plastičnim halucinacijama, koje se većinom odigravaju na slušnom području, ali i u njušnom, kao i u tjelesnoj osjetnoj sferi. Svi su bolesnici došli na kliniku u uznemirenom stanju, tjelesno i duševno su pravili utisak teške iscrpljenosti. Svi su bolesnici bili u psihotičkom stadiju dobro orijentirani, a svijest im n ije bila zamućena. Psihotičke pojave su, osim u jednom, slučaju, brzo nestale, i nastupila je potpuna korektura patoloških misli. Kulkov, A. E.: Prilog simptomatologiji i dijagnozi cisticerkoze mozga. (Zeitschrift für die gesammte Neurologie und Psychiatrie, Bd. 172, ). Rijetko oboljenje, koje zbog razne lokalizacije pojedinih cista, zatim broja cista, faze njihovog razvitka i bioloških ose-

30 251 bina, ima tako različite simptome, da po nekim autorima uopće nema karakteristične i patognomske slike. Autor drži, da je dijagnoza intra vitam doduše vrlo teška, ali ipak na temelju kliničkih, rentgenekih i likvorskih simptoma u nekim slučajevima moguća. Klinička slika odgovara ili sindromu povišenog intrakranijalnog tlaka sa znakovima hydrocephalus internus-a (ciste se često lokaliziraju u četvrtoj komori), ili bolest teče pod slikom epileptičkih napadaja, katkada po Jacksonovu tipu. Karakteristično je da se Jacksonovi napadaji odigravaju često u raznim grupama mišića, sad na jednoj, sad na drugoj strani tijela (multipla cisticerkoza). Rentgenski nalaz može nam mnogo pomoći u postavljanju dijagnoze, ako nam uspije naći ovapnjele parazite. Osim u lubanji, važno je tražiti parazite u mišićima i koži. U mišićima se vide ovalne ili vretenaste sjenke, duge do 2 cm, kojih uzdužna osovina teče paralelno s mišićnim nitima. Mišićna cisticerkoza počinje katkada pod slikom mišićnog reumatizma. U koži nalazimo cisticerkus rjeđe i kasnije. Oblik sjenki je više zaobljen. Od humoralnih nalaza važna je eozinofilija u krvi, a osobito u likivoru. Veličina eozinofilije ovisi o stadiju razvitka 1 biološkim osebinama parazita, te je u toku bolesti promjenljiva, a može i ne postojati. Drugi nalazi u likvoru pokazuju povećanje bjelančevina, naročito u albuminskoj frakciji, pleocitozu (pretežito limfocitozu), zatim povećanje kalcija, klorida i šećera. Pozitivna reakcija skretanja komplementa, izvedena antigenom dobivenim iz svinjskog mesa inficiranog cisticerkusom, može nam potvrditi dijagnozu. S D o g an O fta lm ologija S o r i a : O operativnom liječenju ođljepljenja mrežnice. (Rev. espan. med. y guerra. Sv 4.). Pisac smatra, da se od operativnih metoda za odljepljenje mrežnice mogu preporučiti one, koje uz minimalno oštećenje tkiva izazivlju adhezivnu horioiditidu. Vrlo dobri rezultati se postizavaju pomoću multipla diatermije po Safćru. Kod slučajeva s velikim ođljepljenjem, koja ali nijesu smještena u gornjem dijelu očne jabučice, postizavaju se povoljni rezultati injiciranjem zraka u staklovinu. Udaljenost pokutine od ora serate i papile m jeri se pomoću papilarnog promjera, te se unosi na Amslerovu shemu. Pisac je pomoću ovog postupka kod nepovoljnog materijala postigao izliječenje kod preko 50% slučajeva, koje je imao pod kontrolom od 5 18 mjeseci. Za uspjeh kod operacije imade značenje: 1. Početak ođljepljenja. 2. Veličina i položaj pukotine (nepovoljni su slučajevi, kod kojih je pukotina gore, zatim u području žute pjege, velika pukotina uz oru seratu, multiple pukotine, kao i slučajevi sa cističkom degeneracijom mrežnice). Nepovoljni su nadalje slučajevi s povišenim intraokularnim tlakom, afakijom, nistagmusom i kroničnom horioiditiđom. Naknadno liječenje imade svrhu, da stvori uvjete za sljepljenje mrežnice: (Ležanje, atropin, binokularni zavoj najmanje 12 dana, promjena zavoja istom 4-ti dan). Kasnije treba zabraniti naprezanje tijela i očiju. Arr u g a : O modernom liječenju ođljepljenja mrežnice. (Rev. espan. med. y. guerra. sv. 3.). Pisac ističe, da je za najnovije liječenje ođljepljenja mrežnice vrlo važno, da se svaki slučaj pretraži točno oftalmoskopski i da se lokalizira postojeća pukotina (jedna ili više njih). Kod svježih slučajeva s neznatnim ođljepljenjem treba odmah izvesti operaciju, a kod drugih slučajeva treba kao pripremu preporučiti punkciju mrežničnog mjehura ili višeđnevno mirovanje. U svrhu prenošenja pukotine na vanjsku stranu upotrebljuje Arruga markiranje meridijana pomoču dvije suprotne točke sa 5 10% alkoholičnom otopinom: gencijanovog plavila na limbusu, a uz to treba provesti điafanoskopiju na mjestu pukotine. Površna ili perforirajuća diatermička koagulacija se aplicira već prema patološko-anatomskim osobinama pojedinog slučaja. Kod malenih mrežničnih pukotina i neznatnih ablacija je dovoljna površna koagulacija, ali kod svakog slučaja treba ipak preporučiti ispuštanje subretinalne tekućine. Kod većih odljepljenja naročito u području ore serate, treba provesti multiplu diatermiju. Za vrijem e operacije treba bezuvjetno kontrolirati tok operacije. Površnu koagulaciju valja izvesti prije perforirajuće, jer je ista u protivnom slučaju zbog sniženja intraokulaimoig tlaka uslijed perforacije oteščanai Nakon operacije mora bolesnik mirno ležati 8 14 dana, a iza toga treba nositi još 14 dana do 2 mjeseca stenopeičke naočale. Ako je p o tie n a još jedna operacija, tada ju treba izvesti dana iza prve. Arruga smatra, da se poprečno kod 75% slučajeva postizava povoljni rezultat, a kod povoljnijih slučajeva može se postići uspjeh kod 95% slučajeva, Za uspjeh je važna osim patološkoanatomskih uslove i starosti ođljepljenja još i točna lokalizacija. Kod ođljepljenja gornje ili nazalne polovice mrežnice postoji manja pogibao za žutu pjegu. Za sprječavanje recidiva treba zabraniti sagibanje i dizanje teškog tereta, a čitanje, pisanje i posao na blizu nije potrebno zabraniti Zbog psiholoških momenata. M e. K e e i Hanford: Očna pozadina kod šećerne bolesti. Klinička analiza pojava na očnoj pozadini kod 2360 slučajeva. (Arch. f. Ophthalm, sv. 25.). Pisac navodi, da je od slučajeva sa šećernom bolesti 476 pokazivalo promjene na očnoj pozadini, koje su bile više ili manje u vezi sa šećernom bolesti. Od toga radilo se kod 205 o arteriosklerozi mrežničnih žila, kod 105 o mrežničnim krvarenjima, kod 54 o upalama mrežnice, kod 41 o diabetičnoj retinitidi, kod 28 o diabetičnoj retinitidi s arteriosklerozom, kod 26 o arteriosklerotičnoj retinitidi, kod 1.1 o neuroretinitiđi, kod 30 o hipertoničnoj retinitidi, kod 2 o proliferativnoj retinitidi i kod 1 o retinalnoj. lipemiji. Svi bolesnici su bili pretraženi kod široke zjenice. Osim toga je provedena brižna) fizikalna pretraga krvnog optoka, krvnog tlaka i veličine srca itd. Rentgenske pretrage nožnih žila, koje su uobičajene u bolnici u Montreal-u izvršene su samo kod slučajeva, koji su pokazivali promjene na očnoj pozadini zbog toga, što se pomoću rentgena mogu mnogo prije otkriti d vrlo nježne promjene. Promjene žila na điabetičkoj pozadini nastupaju na venama i arterijama. Kao prvi znak nastupa općeniti venozni zastoj sa povećanjem promjera i proširenjem svijetlog refleksa. Iza toga se vene produljuju i zakrivljuju prema arterijama, što označuje početak vijugavosti (tortuositas), koja predstavlja naklonost za krvarenja. Na arterijama nastupaju tri stadija skleroze: U prvom stadiju je proširen svijetli refleks i smanjena transparentnost žilnih stijenki, u drugom stadiju postaje transparentnost izrazitija, te se pojačava erteriovenozna kompresija kao i Promjenljivost kalibra, u trećem stadiju je promjenljivost kalibra jako izražena, žile pokazuju vijuge, a njihove stijenke opalesciraju. Histološki se mogu razlikovati 2 vrste mrežnične arterioskleroze i to: ateromatozne prom jene endotela na velikim žilama, koje češće izazivlju začepljenje žila i hialino odebljanje medije bez začepljenja kod malenih žila, koje nemaju elastične membrane. Ovakove arteriosklerotične prom jene nađene su kod 205 slučajeva Od 96 pretraženih bolesnika u dobi od 6 21 godine, pokazivali su samo 4 promjene na očnoj pozadini i to: Kod 2 slučaja su postojala krvarenja, 1 je pokazivao tipičnu sliku diabetične retinitide, a kod četvrtog je postojala hipertonična retinitida s edemom papile. Kod jedne serije od 105 bolesnika, starih većim dijelom preko 50 godina, nađena su samo mrežnična krvarenja. Walle i Beetham su našli duboka mrežnična krvarenja samo kod bolesnika, koji su bili stari više od 58 godina. Sa svakim decenijem popušta težina diabetesa, a krvarenja postaju češća. Waite i Beetham ne priznaju, da bi insulin povećavao mogućnost za mrežnična krvarenja. Razlika između renalnih i arteriosklerotičnih vrsta mrežničnih promjena, koje se katkada teško razlikuju od diabetičnih, sastoji se u slijedećim pojavama: Diabetična žarišta imadu oštre uglove, imadu solidni izgled poput sapuna ili voska, te su nepravilno poredane oko žute pjege. Renalna slika poput.zvijezde je (kod šećerne bolesti neobična, a ako nastane, tada je nepravilna. Mrlja nalik na pamuk nema kod điabetesa. Edem mrežnice je obično preslabo razvijen, pa nije u stanju, da izazove odljepljenje mrežnice. Krvarenja leže u dubokim slojevima) mrežnice, pa su zbog toga više okrugla, a ne poput plamena. Kod diabetesa nema pigmentnih retinalnih mrlja, k oje dolaze vrlo često kod renalne vrste retinitide. Kod 41 slučaja je.bila ustanovljena tipična diabetična retinitide, a kod 28 si. obična slika diabetične retinitide i uz to izraziti znakovi retinalne arterioskleroze. Jedini slučaj lipemije smatra dijelom kao posljedicu općenite kaheksije sa smetnjama permeabiliteta stanica i njihove funkcije. O postanku diabetične retinitide postoje razna mišljenja s obzirom na prosuđivanje vaskularnih i toksičnih odnosa biokemičkih komponenata. B i jela žarišta nijesu izraz upale, nego masne i hialine degeneracije. Jednolike venozne promjene kod diabetične retinitide drži Buffington direktnom posljedicom smetnje mijene tvari, a ne posljedicom skleroze žila. U novije vrijem e ne umiru diabetičari pod utjecajem insulina u komi nego uslijed produženja života na bilo kojem žilnom oboljenju, na k oje insulin nema povoljnog upliva. Tung-Sung Chao: O metastatičkim upalnim žarištima u vidnom živcu. (Graefes Arch. f. Ophthalm. sv. 143.). Pisac izvješćuje o statusima i anatomskim nalazima kod 4 slučaja sa općenitom sepsom, kod kojih su uz ostalo ustanovljeni infiltrati odnosno sitni abscesi u prednjem odsjeku vidnog živca, dočim stražnji odsječci nijesu bili pretraženi,

31 Žarišta su uvijek izlazila iz septalnih ođsječaka vidnog živca, a kod nekih slučajeva su se razorila i živčana vlakna. Kod jednog slučaja su promjene nastupile uslijed općenite sepse stafilokocima, kod drugog uslijed piemije, kod trećeg uslijed općenite infekcije diplo-stafilokocima, a kod četvrtog uslijed sepse str. viridans. Osim žarišta u vidnom živcu nađeni su kod prvog i -drugog slučaja in filtra tii abscesi u uvei bez promjena u mrežnici, a kod trećeg i četvrtog samo neznatne promjene u žilnici dočim su i u mrežnici postojale promjene naročito kod trećeg slučaja u obliku žarišta. Sve abscese i infiltrate smatra posljedicom embolije, premda se nijesu mogla provesti bojadisanja na bakterije, jer se je radilo o slučajevima, koji su bili opažani pred više godina. Kod jednog djeteta, k oje je umrlo od škrleta, koji je bio izazvan streptokocima, nađeni su u septalnim žilama vidnog živoa koci. Ispitivanje očne funkcije nije se zbog teškog stanja moglo kod pacijenata provesti, ali ipak pisac na temelju histološkog nalaza zaključuje, da bi se morali ustanoviti često centralni skotomi, jer smatra, da kod ovakovih slučajeva s obzirdm na razvitak postoje dodirne točke s dragim retrobulbarnim neuritiđama. A Š p a n i ć. G in ek olog ija i p orod n ištv o H. Runge i A. Resch: O postanku i liječenj'u habituelnog abortusa. (Med. Kl ). Glavni uzrok habituelnog abortusa je hipoplazija uterusa. Postanak abortusa počiva na tome, što mali uterus sa slabim mišićjem ne daje dovoljno prostora za brzi rast decidue i jajeta, tako da se jaje prerano istisne iz maternice. Kod žena s habituelnim abortusom potrebno je, za vrijeme kad nisu trudne, za raspoznavanje toga stanja primijeniti histerosalpingografiju. Hormonalnom terapijom dade se u tim slučajevima mnogo postići j bez Strassmannove operacije, ko-ja se izvodi tek ako zataji hormonalna terapija. Drugi uzrok habituelnog abortusa je hipermotilitet uterusa, koji počiva na vegetativnoj prenadraženosti. A bortus nastupi oko polovine trudnoće, dok kod hipoplazije do 3. ili 4. mjeseca. Promjene na plodu su rijetko uzrok habituelnog abortusa. Terapija habituelnog abortusa daje to bolje rezultate, što se prije započne. Najveći izgled u uspjeh ima profilaktično liječenje još prije nastupa trudnoće Daje se kroz 2 3 mjeseca 3 put dnevno p o - 1 tableta sintetskog vitamina E, a kad nastupi trudnoća, hastavi se isto litječenje kroz 6 mjeseci. Kod hipoplazije kombinira se to liječenje s davanjem folikularnog hormona, najbolje u obliku kapljica. Kroz više mjeseci daje se dnevno 4 do 5 kapi Menformona forte ili Progynona 15 mg od 10. dana poslije menstraacije do nastupa menstruacije, da bi se postigao rast uterusa. Ako ne nastupi gravidi-tet, prestane se davati folikulin s početkom menstruacije. Nakon izostanka menstruacije počinje se davati Proluton u vrijem e kad po anamnezi abortus običava nastupiti: daje se 3 put dnevno peroralno 10 mg, istodobno 2 4 tablete dnevno vitamina C. Za vrijem e periode treba -odrediti najstrože mirovanje u postelji. Spolno općenje djeluje u svakom slučaju nepovoljno. Operativno odstranjivanje retroflexije uteri mobilis u glavnom nije potrebno, jer ona nije uzrok abortusu. Ako nastupe simptomi prijetećeg abortusa, potrebno je najstrože mirovanje u postelji. Osim toga daju se sedativa, kao i Tct. opii za umirenje uterusa Hormon Corpusa luteuma se daje per os, 4 do 5 put na dan po 2 tablete od 10 mg. Izvanredno se osvjedočila intravenozna primjena vitamina C, koji se kod postojećeg bljuvanja kombinira s vitaminom Bi. Mnoge žene imaju za vrijem e trudnoće ciklička krvarenja (katkad i znatna), a da ne dola-zi do pometnuća. Prof. R. Hansen: Nesvijest i trudnoća. (K. Wschr., God. 21, sv. 11. str 241, g.). Nagli napadaji nesvijesti kod zdravih, mladih, žena imaju razne uzroke, ali ipak treba misliti i na početnu trudnoću. Pod nesvijesti se razumijeva stanje nesvjestice i olalbavljenosti cijele voljne muskulature, spojene s poremećenjima krvotoka. Kod toga je osobito karakteristično, da te pojave brzo prolaze i da trudnice vrlo brzo ozdrave. Po Eppingeru može krvni tlak pasti -od 135 mm Hg, na 55 mm Hg, a- minutni volumen srca može se smanjiti od 4,1 na 2,9. I veiičina srca se smanjuje. Prema tome se predpostavlja, da se -kod nesvijesti radi o akutnom zatajivanju periferije, koja je vjerojatno izazvana poremećenjem vazomotora, tako da se funkcionalno teško razaznaje nesvijest od tipičnog kolapsa. Kao uzroci takve nesvijesti dolaze u obzir: psihički podražaji, kao strah, bol, osjećaj gađenja, nadalje tjelesna naprezanja i osobito dugo stajanje, velika studen i velika vrućina. I stanje želuca je od značenja, jer ptazara želudac, osobito u jutro, može izazvati stanja slična nesvijesti. Osobito je izražena sklonost nesvijesti -kod rekonvalescenata, nakon jakih gubitaka krvi, kod srčanih bolesti, u babinjama. Ustanovljeno je, da od nesvjesnih stanja trpe najviše visoke, suhe, astenične žene s napađn-o malim srcem. Autor je ispitivao kod 92 zdrave trudnice vladanje krvnih žila, vazomotora l tonusa muskulature, pa je -našao, da u ranoj trudnoći više od polovine zdravih žena pokazuje smetnje u regulaciji. (Pad krvnog tlaka preko 20 mm Hg). Kod velike je većine po srijedi hipotono poremećenje. Samo kod 4 žene našao je jači pad diastoličkog tlaka kod stajanja u smislu hipodinamične regulacione smetnje. Za skladišta krvi dolaze u prvom redu u obzir velike vene gravidne maternice i ligamentuma latum. Trudna maternica je krvno skladište drugoga reda. Nadalje se nalazi u prvim mjesecima trudnoće često i mišićna hi-potonija. Izgleda, da u tome sudjeluje funkcija nadbubrežne žlijezde. U prvoj polovini trudnoće mora nastati hipertrofija ko-re nadbubrežne žlijezde, da bi se trudnica sačuvala u zdravlju. Ako iz bilo kojeg razloga ne dođe do te biološki važne hipertrofije kore, tada nastaje relativni nedostatak hormona kore. Do konca 4. mjeseca trudnoće opaža se već i funkcije letusove nadbubrežne žlijezde, zbog čega se mogu izravnati takve relativne insuficijencije. Kod rane trudnoće nalazimo prema tome adinamiju, brzo umaranje, povećanu pospanost, slab tek, mršavljenje, jutarnju mučninu i povraćanje, opstipaciju i sklonost kolapsu, slično -kao što te simptome nalazimo kod Morbus Addison. Prema tome se uzima, da adinamija u trudnoći potječe od smanjene funkcije kore Stoga se terapeutski preporučuju preparati hormona kore. Prema Kretschmern vlada se vegetativni sistem kod različitih konstitucija razno. Kod asteničara prevladava vagotonus, kod pikničara Simpatikotonus. Atletičar je po srijedi. Stoga je i trajanje duševnog učinka kod asteničara najdulje, dok se pikničari i atletičari mnogo brže umiruju. Kako je trudnoća, pored menstruacije i klimakterija, jedno od najlabilnijih faza u životu žene, to tim konstitucionalnim raznolikostima treba posvećivati osobitu pažnju. Stoga asteničarke u trudnoći naginju raznim poremetnjama regulacije mnogo više od pikničkih i atletičkih tipova. A. V. D e rm a to v e n e ro lo g ija H. Braun: Liječenje perifernih cirkulacionih poremećenja u dermatologiji Priscolom. (Med. Klin, God. 38, br. 14, etr. 324 god ). Koža je o-d uvijek bila osobito pogodan organ za ispitivanje perifernog sistema krvnih žila. Farmakološko ispitivanje može se provoditi- uz izravno promatranje. K -dobro poznatim tvarima, kao što su histamin, acetilh-olin i t. d. pridošli su u posljednje vrijem e novi lijekovi, koji pripadaju efedrinovoj skupini. Jedan od tih potječe od imidazola i nalazi se u prometu pod imenom Priscol. On izaziva proširenje malih arterija i atteriola i bolji o-ptjecaj u arteriovenozmim anastomozama. Prema tome postoji principijelna raizilika u usporedbi -s histamin-om, k oji proširuje u glavnom kapilare. Naj-bliži je a-cetilholinu, ali mu učinak n jje tako prolazan. Glavno područje primjene Priscola jesu oštećenje, koja izaziva studen, jer svim tim oštećenjima je uzrok u funkcionalnom zatajivanju perifernog sistema krvnih žila. Sve što se dosad poduzima hidroterapeutskim mjerama i si., danas se kombinira s Priscolom, ili se njim e po-đpuno nadomještava. Autor je upotrebljavao Priscol u obliku masti. Koža se najprije eterom očist, -od masti, a zatim se mast utrljava u kožu -dok ne izčezne. In-dikaciono područje su sva oboljenja, kod kojih su oštećene krvne žile, kao a k r o či j an oza, eritrocijanoza, perniones i t. d. Kod nekih slučajeva izaziva masaža iz početka bolove, tako da je svrsishodno, da je liječnik sam provodi. Kod -tvorbe mjehurića treba trljanja nekoliko dana izostaviti-. Osim u obliku masti upotrebljavao je autor Priscol i u injekcijama. Pri tome valja biti oprezan, zbog pada krvnog tlaka. Autor je Imao dobre rezultate i kad alopecia area ta, uz istodobno osvjetljivanje kremenom svjetiljkom. K od akrodermatitis chronica atrophicans autor n ije imao uspjeha. Osobito su se injekcije Priscola osvjedočile kod p a r a- venoznih salvarzanskih infiltrata. Odmah nakon paravenozne injekcije davao je autor jed-nu ampuiu Priscola s tankom iglom subkutano u mjesto, gdje je uslijedila salvarzanska injekcija. Ako nakon 2 3 sata dođe do upalne reakcije, injekcija se ponovi. Bol subjektivno popusti oko jedan sat iza injekcije, a tvrda napetost na mjestu injekcije postaje mekša. Nakon 3. dana postala je u svim slučajevim a vena opet prohodna. Ko-d opisane prim jene Priscola autor nije imao sporednih djelovanja. A. V. T

32 253 M. Jentsch: Testovi i njihova primjena za praktičara. KMed. Klin. God. 38. br. 14, str. 319, god ). Ispitivanja se vrše epikutanem ili intrakutan om metodom, već prema tome, predpostavljamo li, da alergen dospijeva u kožu ili sluznicu epikutaino ili vaiskuilarno. E p i k u tan! test ima veću vrijednost, jer nam on u daleko većem broju otkriva uzročni alergen. U tu svrhu se 1 2 kapi otopljenog alergena stavi na komadić fiiterpapira i pričvrsti flasterom na koži leđa kroz sata. Ispitivanja se vrše istodobno s alergena, koji dolaze u obzir. Pozitivna reakcija se pozna kao crvenilo ili kao infiltracija kože s tvorbom čvorića. iili pače mjehurića. Intrakutan! test se vrši strogo intrakutanom injekcijom 0,05 do 0,1 cm, odprilike l /o otopine alergena, u fiziološkoj solnoj otopini. Taj način testiranja daje smjesta reakcije, t. j. pozitivna reakcija nastupi već nakon minuta. Testiranje se provodi) ambulantno. Ta metoda međutim n ije pogodna za praktičara, jer uzima previše vremena. Od alergija, koje se mogu ustanov'ti epikutanom metodom, stoji na prvom mjestu ekcem. Općenito je svaka kožna bolest, koja je u glavnom lokalizirana na slobodnim dijelovima tijela (lice, vrat, ruke) većinom sumnjiva na alergiju. Kao tvati, koje tu alergiju izazivaju, dolaze u prvom redu kozmetična sredstva, eterična ulja, boje, cvijeće, lijekovi. Nadalje profesionalni ekcemi kod1 pekara, ličilaca, lakirera, bolničarki, zidara, brijača, radnika is gumom. Mora se međutim ukazati na meke kožne bolesti, k oje se pogrješno označuju profesionalnim ekcemima, na pr. akne odi mazivih ulja, ekcematoidna oboljenja kod zidara, prailja, domaćica. Koid tih bolesti nije dosad uspjelo utvrditi n i u jednom slučaju alergični uzrok. Kod p a- ziušnih ekcema, kod kojih je izazivajući uzrok, povrh obilne sekrecije znoja, guma i gumeni nadomjestei, te formalin- ska sredstva protiv znojemja, test je često pokazao štetnu tvar, pa se njime isključio alergen. Kod perianalnih i genitaln i h ekcema igraju četo izazivajući! ulogu oni medikamenti, koji se upotrebljavaju protiv hemeroiđa, oksiura i. fluora ili kao aintiiconcipientia. Često se preporučuje, da se podvrgnu epikutanom pokusu i ona sredstva, koja se upotrebljavaju u dermatološkoj praksi. Na taj način mogu se izbjeći seozilbilizacije uslijed naše terapije. Kao alergeni su s time u svezi anestezin, živa, katranski preparati, Pellidol, Perubalsam, sumpor, resorem, Arnika. Dok se kod bolesti, k oje se mogu ispitivati epikutanom metodom, uzročni alergeni mogu naći u vrlo velikom postotku (kod profesionalnih ekcema do 100 /o), kod) intrakutane metode je nažalost postotak relativno malen. Najpovoljn iji su uspjesi još koid peludne.hu a javice, bronhijalne astme i endogenog ekcema. Kao alergeni su ovdje travni peludi, perje, životinjske 'dlake i živežne namirnice. Kod endogenog ekcema, koji se javlja kod dojenčadi kao i tjemenjačaj u školskoj dobi kao ekcemi u predjelu kože zglobova, koid odraslih kao neurod ermatitib i t. đ., treba istaći, da s godinama starosti rijetko uspijeva dokaz alergena. Kod dojenčeta se većinom radi o alergiji od jajeta, rjeđe od mlijeka, a kod odraslog je teško utvrditi uzrok, i ako se i tu često radi o preosjetljivosti prema jajetu. K od urfcikarija autor odbija navedene testove, jer vrlo rijetko dovode do pozitivna rezultata. Među raznim toksičnim eksamtemima, salvarzainski dermatitis zauzima posebno mjesto, jer se salvarzanska alergija može dokazati skoro kod svih slučajeva, za razliku od ostalih toksičnih eksantema, kod kojih vrlo rijetko.uspijeva ustanoviti alergični uzrok. Taj test ima osobito značenje u profilaktičnom sjnislu i, što je zanimljivo', dokaz salvarzanske reakcije uspijeva lakše epikutanom metodom, što bi značilo, da se počinje brisati granica između alergoza, koje nastaju epikutanim putem i onih, k oje nastaju vaskularnim putem. A. V. Rad skupština i sekcija H rvatskog liječničkog zbora. R edovita mjesec, skupština H rvatskog liječn ičkog zbora»držana dne 11. VI. u 18 sati u predavaonici Hrvatskog liječničkog do ma Predsjeda: Prof. Dr. Vladimir Ćepulić Zapisničar: Dr. Zvonimir Pavišić Predsjednik otvara skupštinu i prelazi na dnevni red. 1. Dr. Z vonimir Pavišić (očna klinika, prof. Dr. A. Botteri): Slučaj konglobirajuće tuberkuloze šarenice. Granulaciona proliferativna forma tuberkuloze šarenice jest razmjerno rijetka pojava, a u posjednje vrijem e postaje sve rijeđa dok je eksuđativna, serozna, serofibrinozna i plastična forma tuberkuloze šarenice zadržala svoju frekvenciju kao i prije. M iliam i oblik tuberkuloze šarenice je vrlo rijedak, :a važni je simptom opće m iliam e tuberkuloze. Granulaciona proliferativna tuberkuloza šairemice nastaje hematogenim putem najčešće iz otečenih žlijezda plućnoga hillusa, te je većinom nalaz na plućima neznatan. Proliferativna tuberkuloza šarenice dolazi u glavnom u obliku kongloibirane form e čvoričaste diseminirane upale šarenice, slijevanjem diseminiranih čvorića u veće čvorove ili u obliku jedinog ovećeg lumoroznog konglobiranog čvora. Kod malenih čvorića govorimo o diseminiranim miliamlm tuberklima. Pored toga možemo imati i miješani oblik kao u našem sliučaju, gdje imamo pored konfluiranih većih čvorova i čitav niz diseminiranih čvorova, koji brzo rastu i međusobno konfluiraju u veće čvoraste nakupine, koje ispunjaju prednju sobicu oka. Slika nalšeg slučaja je skoro potpuno slična čvoričastom obliku ppale šarenice nakon precjepljivanja tuberkuloznog materijala u prednju sobicu kunića, ili (kod hematogene infekcije kunića. Bolest se najčešće razvija k od m a le slabunjave i anemične djece, kao i u našem slučaju, te primarno zahvaća šarenicu obično jednoga oka, a onda prelazi na ciliam o tijelo i skleru u području komornoga kuta, gdje, ako ne dođe do perforacije granulacija prema van, nastaje interkalami stafilom kao i u naišem slučaju. Osim toga bude većinom zahvaćena i rožnica u obliku parenhimatozne duboke upale kako se to vidi i u našem slučaju. Dif. dijagnostički dolazi u obzir gulmožna i čvoričasta luetična upala šarenice, pseudoleukemija, lepra, oftalmija nodosa, leukosarkom šarenice i glioma, koji je infiltrirao sekundarnim čvorovima šarenicu. Prognoza je ozbiljna, osobito što se tiče vida, jer se on popravi, te većina očiju, ako ne dođe do perforacije granulacija prema van i phthize očne jabučice, ipak podliježu atrofiji sadržaja očne jabučice, tako da se takove amaurotične oči zbiog bolova m oraju enukleirati. Eperon navodi da je tok bolesti naročito loš kad se ona pojavi prije 12-te godine života, a kasnije je nešto povoljniji. Procentualno kod čvoričaste konglobirane form e tuberkuloze očne šarenice izliječenje nastupa kod 29% si., osljepljenje sa sačuvanom očnom jabučicom kod 14% si., a potpuni gubitak oka kod 57% si. Osim toga postoji i životna opasnost jer prema Groenouwu kod 18% sviju slučajeva neposredno ili nekoliko mjeseci nakon početka bolesti može doći zbog m iliam e disipacije bolesti do letalnog svršetka načešće zbog tuberkulozne upale meninga. Mortalitet je najveći do 10 god. života i to 27%, od 11 >15 god. 8%, između nema mortaliteta, od god. je 14%, a 'od god. 25%. Dakle u pogledu života najpovoljnija prognoza kod bolesnika u drugoj polovici drugog desetljeća prema Groenouvu. U pogledu liječenja provodi se tuberkulinsko oprezno liječenje uz opće tonizirajuće liječenje, ali se mora biti sa tuiberkulinoim vrlo oprezan, da ne dođe dol propagacije procesa. Osim toga povoljno djeluje i rentgenskoi zračenje. No međutim u većini slučajeva ne možemo zapriječiti razvoj procesa i uništenje oka. Ako je oko potpuno izgubilo vid, onda emukleiramo oko, no iipak moramo enukleirati prije nego nastupi perforacija granulaicija kroz skleru, jer tada možemo enukleacijom izazvati tuberkuloznu meningitiđui a time i exitus. Ipak je u svim slučajevima, gđe je vid oka uništen, n ajbolje okoi enukleirati prije nego proces prodre kroz skleru, jer tako rješavamo naglo orgatnizam tuberkuloznog žarišta, te se organizam, ibrzo popravi. No svakako moramo uvijek imati na umiu, da niti eruukleacija oka kod tuberkuloze oka nije jedan potpuno bezopasan zahvat, jer prema Fage-u kod 61 enukleacija bilo je 7 smrtnih slučajeva uslijed sekundarnog meningitisa. Prema tome moramo i u najtežim slučajevima nastojati proces smiriti konzervativnim putem, jer operacija može biti kod stanovitih slučajeva vrlo opasna. Naš slučaj pruža potpurio tipičnu sliku razvoja konglobirajuće form e tuberkulozne upale šarenice. Stoga ga i prikazujemo zbog rijetkosti ovakove kliničke slike u današnje vrijeme. Ag. Nem., 11 god., kći poljodjelca. Anamneza: Roditelji zdravi. Dječjih bolesti se ne sjeća. Godinu dana osjeća probadanje u prsima. Desno oko se

33 254 počelo crveniti i boldti od 5. travnja i od tada na to oko više me vidi, dok na lijevo oko vidi dobro. Na očnui (kliniku je primljena 12. V sa slijedećim nalazom. Općenito slabunjava i astenične građe, te blijedolika, vidljive sluznice bijede. Lim fne žlijezde ma vratu nešto povećane. Desno oko: Spojnica, vjeđe i siuzna kesica b. o. Jaka svjetlloplahost. Oko jako ciliam o podiraženo. Na limbusu od sati postoji ektazija tamne sklere, koja odgovara projekciji imterkalamog stafiloma. Rožnica ektatična, između 3 7 sati postoje pahuljasti duboiki infiltrati i mnoštvo nepravilnih dubokih krvmlih žila. Šarenica je zamazano žuto smeđe boje, cijela je posuta s mnoštvom narančasto-sivo-žućkastih sitnih čvorića, koji se međusobno slijevaju. Čvorići tvore i ruto zjenice, koji je uslijed toga nepravilan s nazulbčanim m nogobrojnim sinehijama; u pupili fibrozmi nježni eksudat. Iz pupile se dobije kod oftalmoskopiranja tamni refleks. Fundus se ne vidi. Langeovom lampom dade se oko diaskleralno prosvijetliti, te se tada vidi, da je šarenica izmeđul konglobiranih čvorića potpuno stanjana sa, atrofičnim uivealnim pigmentom, tako da svijetli poput rešeta. Jednako se dade i stafilom prosvijetliti. Hipotomija oka -1. Vid: Osjet svjetla na 6 met. Projekcija uredna. Uijevo oko: bez patoloških nalaza. Vid: 6/ Dcyl 85 6/12. Interni nalaz: Pluća: Svuda perkutarno jasan plućni zvuk, disanje vezikularno, respiratorna pomičnost dobra. Rentgenski nalaz: Jako ocrtani hilusi. Diagnoza: Stari fibrozmi specifični proces na hilusima. Hemogram: E = 3, Hb. 67% I. b. 0,87 L losa'uof. 8% nesegment. 12% segment 61% limf. 9% monociti 102. Lagana anemija i relativna eozinofilija ii monocitoza sa limf ό fern i j om. Reakcija i n- frakutana na tebeprotin sol II jako pozitivna. Otorinilarnigolioški nalaz normalan. Zubni nalaz normalan. Seroreakcija na lues negativna. Lokalno je liječena atropinom i dioninom, a općenito ca.1- cipotom D. Pored toga provodi se Rent gen terapija desnoga oka 5 20% Hed. svakol 8 dana. i općenito liječenje s tebe p ro tin om solut IV. od 0,10 0,4 pro dosi. svaki 4 dan i dvije ture živine inunkcione kure zai resorpciju. Unatoč liječenja kroz m jesec dana proces napreduje, t»ko da je sada gotovo cijela rožnica zauzeta od dubokog parenhimatoznog procesa s vijugavim dubokim žilama, a i šarenica zauzeta od konglobiranih čvorova, koji ispunjavaju prednju sobicu kuteve, te je šarenica dzbočeoa uslijed granulacija sve do rožnice, a sadrži i novo: stvorene krvne žile, dok se je zjenica skoro posve sakrila u granulacijama. Hipotonija je veća 2, vid je ostao isti kao i prije. 2. Prof. Dr. Ante Še r c e r (otorinolaringološka klinika):»strana tijela u gornjem dijelu probavnog trakta«(izaći će in extenso) Predsjednik zahvaljuje g. prof. Dr A. Še r ceru na vrlo lijepom predavanju, pa moli, da se isto publicira u Liječničkom Vjesniku. U 20 sati zaključuje predsjednik skupštinu. Vijećanja međunarodnog U Berlinu zasijedalo je 17. do 21. travnja o. g. upravno povjerenstvo Međunarodnog saveza proti tuberkuloze. - Vijećanjima su prisustvovali uz predsjedništvo i tajništvo saveza, službeni izaslanici 15 država i to. Belgije, Bugarske, Finske, Francuske, Grčke, Hrvatske, Italije, Japana, Mađarske, Nizozemske, Njemačke, Norveške, Rumunjske, Slovačke i Španije. Hrvatsku je zastupao prof. dr. Vladimir Č e p u l i ć. Predsjedništvo je priredilo za ovo zasjedanje obilan program rasprava, koji je obuhvatio najvažnije i najaktuelnije probleme sa čitavog područja tuberkuloze. Sve su referate održali njemački stručnjaci osim referata o suzbijanju tuberkuloze na selu, koji je povjeren zastupniku Mađarske. Vijećanja je otvorio državni tajnik za zdravstvo, njemački vođa liječnika dr. C ο n t i, koji je naglasio kao svrhu sastanka i to, da se raspravi također o mjerama, k oje će biti od utjecaja, da bi se spriječio porast od tuberkuloze poslije rata. Naročito je naglasio, da sadanji manjak liječnika otežava kontrolu zdravstvenog stanjai ugroženih osoba, a važno je, da se uipravo ta kontrola i nadzor provodi za vrijem e rata. Predsjednik upravnog povjerenstva saveza Dr. Oto Walter izvješćujući o tekućim poslovima saveza priopćio je među ostalim, da će doskora počeii izlaziti list Međunarodnog saveza za suzbijanje tuberkuloze pod imenom»tuberculosis«. Na- (ročito je naglasio obilan program rasprava, koje su stavljene na dnevni red. Rezultati tih rasprava imiadu služiti kao podloga za daljnji rad saveza. Izvješćeno je i raspravljano o ovim pitanjima: R e d e k er : Problemi statistike tuberkuloze. R. je izvjestio vrlo opširno o svojim vrlo zanimljivim istraživanjima na području statistike tuberkuloze, o kojima ću opširnije izvjestiti, kad bude stavljena u prodaju Redekerova monografija o tom pitanju, koja je već u tisku. Ulrici: Standardiziranje terminologije tuberkuloze. Već se desetljećima raspravlja o tom problemu, učinjeno je mnogo pokušaja., da se riješi to pitanje, ali. su se svi ti pjokušaji doskora pokazali nedostatni. Najstarija razdioba plućne tuberkuloze po Turban Gerhard tu je danas potpuno: zastarjela, jer je izrađena na osnovi fizikalne dijagnostike opsega procesa, a karakter procesa se određuje u glavnom na temelju promatranja temperature. Danas naprotiv možemo tuberkulozni proces u njegovoj biti mnogo točnije prepoznati pomoću rentgenske pregledbe, biološkog ispitivanja djelovanja toksina i dugotrajnijim opažanjem tečaja bolesti. B a r d Pierry-ova razdioba polazi sa podloge anatomskih promjena i razlikuje parenhimatozne, intersticijalne, foronhitičke i postpleuritičke oblike tuberkuloze. Svaka od tih glavnih grupa podijeljena je u podgrupe. Kako je nemoguće iz rentgentske slike pročitati, da li je neko Ognjište parenhimatozno ili dntersticijelno, to se klinički glavne grupe ne mogu neposredno prepozna- saveza proti tuberkuloze. ti. Neumann je pokušao tu interpretirati francusku razdiobu, ali ini on ne određuje slike bolesti na temelju rentgenäke snimke, ipa to oteščava upotrebu razdiobe, i Za praktične svrhe suzhijamja tuberkuloze u đispanzerskom terenskom radu odredile su njemačke državne zdravstvene vlasti vrlo jednostavnu kratku razdiobu, koja razlikuje samo dvije glavne grupe, i to : I. Slučajeve, koji se uzimaju u skrb. Ta grupa obuhvaća 4 podgrupe aktivnih tuberkuloza: a) zarazne tuberkuloze disaćih organa sa nalazom bacila; b) zarazne tuberkuloze disaćih organa bez nalaza bacila; c) nezarazne aktivne tuberkuloze disaćih organa; d) aktivne tuberkuloze drugih organa, II. Slučajeve, koji ostaju pod nadzorom. Ova grupa obuhvaća također 4 podgrupe, u koje se svrstavaju izliječene tuberkuloze i ugrožene osobe, i to: a) klinički izliječene tuberkuloze disaćih organa; b) klinički izliječene tuberkuloze drugih organa; c) eksponirane i bivše eksponirane; d) nediagnosticirane slučajeve. III. U ovu grupu spadaju netuberkulozna oboljenja disaćih organa kao pneumokonioze, astma, karcinom i t. d. IV. Zdrave osobe. ) Ulrici je nastojao, da stvori razdiobu, koja bi odgovarala za sve svrhe, dakle za znanstvene, kliničke, dispanzerske, i statističke svrhe. I za tu svrhu može izvrsno poslužiti gornja jednostavna razdioba, u koju je Ulrici pokušao svrstati razne kliničke oblike tuberkuloze. U tu okosnicu raznih oblika mogu se uvrstiti i novi oblici tuberkuloze. Ulrici drži, da se u tu osnovnu šemu može uvrstiti i svaka druga podjela, tako na pr. francuska, a i svaka uobičajena, u kojoj drugoj zemlji. Time doduše ne bi bilo međunarodno znanstveno sporazumijevanje na području tuberkuloze i njezine patogeneze olakšano, ali je za internacionalne svrhe neophodno potrebno statističko uspoređivanje najvažnijih grupa ipak moguće. Ulricijeva podjela za kliničke svrhe je slijedeća: I. Slučajevi, koji se uzimaju u skrb (skrb =z S). Zarazna tuberkuloza disaćih organa S. a. sa nalazom bacila, (obavezne za prijavu). S. b. b e z nalaza bacila, (obavezne za prijavu). 1. Akutne tuberkuloze: Primarna tuberkuloza. Akutni raspadni infiltrat bez ili sa rasađom. Hematogana tuberkuloza sa kavernom. Lobularna i lobam a sirasta pneumonija. 2a. Kronična tuberkuloza; Piostpleuritična tuberkuloza sa kavernom. Produktivno-hematogena tuberkuloza sa, kavernom. Produktivno-citrotična tuberkuloza sa kavernom. b) isto sa tuberkulozom grla i crijeva.

34 255 ί 3. Kronična tuberkuloza sa akutnim pogoršanjem, i ftiza u terminalnom stadiju. S. c. Nezarazne, ali aktivne tuberkuloze disaćih organa '(nisu obavezne za prijavu). 1. Dječja tuberkuloza: Dojenčađ sa pozitivnom tuiberkuliinskom reakcijom. Primarna infiltracija. Tuberkuloza bronhijalnih žlijezda sa ili bez sekundarne ünfiutlraicije. Akuitni i suibakutni miilijami rasad. Meningitis tuberculosa. 2. Izolirana eksudativna pleuritida. 3. Akutna hematogena tuberkuloza. 4. Akutni infiltrat bez raspada. 5. d. Aktivna tuberkuloza, drugih organa (obavezna za prijavu). Tuberkuloza kosti i zglobova. Tuberkuloza kože. Tuberkuloza žlijezda Peritonitis tuberculosa Tuberkuloza mezenterijalnih žlijezda Urogenitalna tuberkuloza II. Slučajevi, koji ostaju p o d nadzorom (nadzor = N). in. a. Kjlinički izliječene, tuberkuloze d i- saćih organa. Stara hematogena rasaćfaa (diseminirana) ognjišta Stara ciroza vrška Stari infiltrati i induraciona polja Stacionarna cirotična tuberkuloza N. b. Klinički izliječena ili stacionirana tuberkuloza žlijezda, kože i kosti. Diskusija: Ćepulić V.: Standardiziranje terminologije tuberkuloze. Pred od prilike dvadesetak godina uveo je Ćepulić u antituberkuloznom dispanzeru u Zagrebu radi što jednostavnijeg i uspješnijeg odvijanja asanacionog terenskog rada i provođenja evidencije kod tuberkuloze u principu istu ovakovu podjelu oblika tuberkuloze, kakovu su pred više godina uvele njemačke državne zdravstvene vlasti za asanacioni rad dispanzera u Njemačkoj. Svi slučajevi, koji se nalaze u zagrebačkom dispanzeru u skrbi ili pod nadzorom, podijeljeni su u ove grupe: 1.) Otvorene plućne tuberkuloze sa pozitivnim nalazom bacila u ispljuvku. One su najjača i najopasnija vrela zaraze. Opasnim vrelom zaraze smatraju se i bolesnici sa plućnom tuberkulozom, koji imadu izraziti plućni nalaz sa konstantnim prom ijenjenim disanjem i vlažnim hropcima, a sa negativnim nalazom bacila u ispljuvku Kod te obje grupe zaraznih slučajeva imade se u iprvom redu provesti asanacija prije svih ostalih slučajeva, koji se uzimaju u skrb. 2.) Ostale aktivne tuberkuloze disaćih organa sa toksičnim simptomima, k oje nisu zarazne za okolinu. Kod slučajeva ove vrsti potrebne su najjednostavnije asanacione mjere, svakako disciplina kašlja i pljuvanja, te poseban krevet za bolesnika. U ovu grupu spadaju i tuberkuloze drugih organa. 3.) Članovi obitelji, gdje je kod jednog člana obitelji ili kućanstva ustanovljeno oboljenje od tuberkuloze, imadu se držati u dispanzeru pod liječničkim nadzorom barem kroz 5 godina, a prema potrebi i dulje i pregledati svakih 6 mjeseci, ako dotični nema takovih tegoba, da je potrebno, da se pregleda i prije. 4.) Izliječene tuberkuloze disaćih organa moraju ostati pod liječničkom kontrolom također bar kroz 5 godina, iza kako je bolesnik izliječen. 5.) Posebnu grupu čine osobe, koje se nalaze u opažanju radi ustanovljenja dijagnoze. 6.) Bolesnici, koji d'olaze u dispanzer na liječnički pregled, te se ustanovi, da ne boluju od tuberkuloze, već od druge bolesti, upućuju se u druge ustanove ili privatnom liječniku na daljnje liječenje. 7.) Izlučuju se i osobe, k oje su prigodom pregledbe u dispanzerui pronađene zdrave. Sve ove grupe imadu na svojim spisima posebne oznake radi lakše orijentacije liječnika i sestara pri radu. U našem đispanzerskom i terenskom radu sestara pokazala se ova razdioba vrlo dobra i praktična i držim, da za asanacione dispanzerske potrebe po pr<of. Ul ri c i u ponovno preporučena razdioba može potpuno zadovoljiti dispanzerske potrebe. U kliničkom radu služimo se razdiobom, kojoj je temelj Bard-Pierry-ova podjela oblika tuberkuloze, modificirana po Neuimannu. I ta razdioba, koja na prvi pogled izgleda komplicirana, postaje jednostavna, ako se raščlani na temelju ftizeogenetskog zbivanja i podjeli u neke glavne grupe. Po Ulrici-u predložena klinička razdioba sadrži oblike, koje diferencira i francuska razdioba, a to je i potpuno razumljivo. Razlike postoje samo u nazivima. Prema tome je ono, što predmijeva Ulrici, da će se u osnovnu šenau za ddspanzerski rad moći uvrstiti i oblici, kako ih predviđa francuska razdioba ili druga koja, potpuno ostvarivo. U svakoj razdiobi doći će do izražaja prim am i kompleks i njegovi razvojni oblici: Tuberculosis ( = T.) gangliopulmonalis conigestiva i obsoleta ili calcificata. Morat će doći do izražaja slika tuberkuloze bronhijalnih žlijezda, T. glanđul. tracheobronchialium i hili, kao i slika perihilarne infiltracije, T. congestive perihilanils Epituberculosis perihilaris. Morat će doći do izražaja primarna ftiza, Ph. gangliopulm. caseosa (!Ph. Phthisis = proces sa znacima kaheksije). Iz dalnj^g razvoja ftizeogenetskog zbivanja morat će doći do izražaja -u terminologiji milii'jami oblici: T.. pulm. miliaris discreta, T. ρ "m. miliar, generalisata peracuta, acuta, chronica i migrans. Viorat Će doći do izražaja ostatci hematogenih rasada u ranoj periodi ftizeogenetskoj zbivanja, T. fibrocalcaria circumscripta, T. fabrocalcaria diffusa, kao i fibrozni hematogenil oblici: T. fibrosa densa i diffusa (c. emphysemate i congestiva), i njihovi maligni oblici pod slikom ulceracija i kaverniziranja: Ph. fibroulcerosa (cathectisans), T. fibrosa cavitaria stationaria i Ph. cavitaria ulcerosa. Specifični bronhitis, Bronchitis tuberc., početni infiltrat i njegov daljnji razvoj: T. pulm. congestiva, infra retro clavicularis, iuxtascissuralis ( = Periscissuritis), lobaris (lobitiis = Pneumonia tbc congestiva), Ph. filbrocas ill caseofibrosa commun. incip. (prema tome, da li prevladava fibrozna ili kazeozna komponenta), Ph. fibrocas. communis in remissione, Ph. fibrocas. incipiens secundarie fibrosa, Ph. fibrocas. incip. cavernosa, T. caseofibrosa cavitaria stationaria, Ph. fibrocas. confirmata i confirm, sec. fibrosa, Ph. filbrocas. desperata. Cirotični oblici: T. pulm. cirrhotica circumscripta i diffusa, T. abortiva. Kazeozne pneumonie predstavljaju također posebne oblike: Pneumonia caseosa, Ph. caseosa (Ph. galopans). Bronchopneumonia tuberculosa acuta, 'Pleuropneumonia caseosa, koja može pod utjecajem eksudata preći u T. fibrocas. corticalis i dalje u T. cavitaria stationaria basalis postpleritica. Trebat će razlikovati pleuritide: Pleuritis exsud., Pleuritis adhaesiva apicalis, costalis, interlobaris, diaphragmatiea, mediastinalis, Pleuritis recidivans, kao i daljnje postpleuritične oblike: T. postpleuritica fibrosa, T. postpleurit. fibrocas., te tuberkuloze drugih organa kao samostalne slike ili komplikacije plućne tuberkuloze. Iz toga slijedi, da će u svakoj šemi morati biti sadržan veći broj kliničkih slika, za lakše sporazumijevanje sa posebnom oznakom. Naravno, nazivi moraju biti dobro izabrani. Upravo svim tim prednostima i zahtjevima odlikuje se i francuska razdioba. Držim, da će kod stanđariziranja terminologije unatoč raznih razdioba, k oje su u upotrebi kod raznih naroda, biti manje teškoća, nego što se na prvi pogled čini. Walter: Skrb za zdravlje inozemnih državljana. W. je izvjestio o skrbi njemačke države za inozemne radnike, koji se nalaze sada za vrijem e rata na radu u Njemačkoj. Oni su u pogledu skrbi u slučaju bolesti potpuno izjednačeni sa njemačkim radnicima. Sa pojedinim državama učinit će se utanačenja glede skrbi za te radnike u slučaju, da se žele vratiti još ne potpuno ozdravili u domovinu. U raspravi o tom pitan jul sudjelovali su Ćepulić (Hrvatska), Bronchmann (Norveška), Böhm (Slovačka) i N edel ko v (Bugarska). Svi prijedlozi govornika u raspravi išli sui za tim, da se što bolje riješi pitanje skrbi za zdravlje u Njemačkoj zaposlenog inozemnog radništva. Walter: Uzajamna pomoć sa krevetima u lječilištima. U Njemačkoj je veliki broj lječilišta pretvoren u bolnice za ranjenike, pa je broj kreveta za liječenje tuberkuloznih znatno ograničeni. Radi se na tom, da zemlje, koje raspolažu sa većim 'brojem kreveta za tuberkulozne, stave krevete za liječenje tuberkuloznih na raspolaganje drugim zemljama. Thonnrad-Neumann: Međunarodna izmjena liječnika. Važno je, da liječnici raznih zemalja objavljuju radi izmjene mišljenja svoia iskustva u stručnim časopisima drugih zemalja, ali je daleko važnije, da se orga'nizra i međunarodna izmjena liječnika. Na tom osobito radi njemačka liječnička komora. Tom bi izmjenom trebalo započeti već za vrijem e rata i trebalo bi ustanoviti, na kojim ustanovama bi se ta izmjena vršila. U raspravi upozoruje prof. Bochetti, na velike teškoće izm jene liječnika za vrijem e rata. Italija, a osobito Institut Forlanini, radi već veći broj godina u smislu izmjene liječnika i podjeljuje u tu svrhu stipendije. Walter: I. njemačka država podjeljuje stipendije u tu svrhu. Treba kod te izmjene polagati važnost na to, da liječnici ne rade samo na kliničkim ustanovama, već da upoznaju također i socijalnu djelatnost države na raznim područjima. Njemačka pruža mogućnost, da u svako vrijem e primi inozemne liječnike u službu za zamjenu liječnika, koji su u ratu. Time se Njemačkoj pomaže i ona tu pomoć rado prima. Ovaj načini pomoći može se spojiti sa izmje

35 256 nom liječnika, kako se predlaže od strane njemačke liječničke komore. Walter i Gussmann: Međunarodni savez za suzbijanje tuberkuloze kao nosilac propagande protiv tuberkuloze. Na internacionalnim sastancima važno je, da i u tom pogledu iznesemo svoja iskustva. Naravno, pri tom treba uzimati u obzir i psihološke momente, koji su kod raznih naroda različiti. Metode političke propagande trebalo bi prenijeti također i na područje zdravstvene propagande i stupiti u vezu sa političkim propagandistima. U diskusiji je govorio Tomczik (Mađarska) o raznim načinima propagande: o danima zdravlja i poglavito o propagandi na selu. Ćepulić (Hrvatska) govorio je o suradnji društva za suzbijanje tuberkuloze u Zagrebu sa velikim gospodarskim organizacijama, koje imadu svoje ogranke u selima, a isto tako i s ženskim vrlo razgranjenim prosvjetnim organizacijama, s kojima je uspjelo u suradnji širiti propagandu protiv tuberkuloze u daleko udaljenim i zabačenim selima. Prikazuje uspjeh propagande u školama, koji je kontroliran na taj način, da je učenicima zadana školska zadaća o tuberkulozi prije pređavanljla o tuberkulozi i nakon toga. Dok su uičenici prije predavanja o tuberkulozi u školskoj zadaći pisali u glavnom o siimptomatologiji i liječenju tuberkuloze, nakon održanog predavanja pišu učenici više o profilaksi, jer se poglavito na profilaksu položilo težište kod predavanja. Bochetti (Italija) govori o uspjesima u Italiji. 10% svih izdataka za tuberkulozu daje se u Italiji za propagandu protiv tuberkuloze. Ako se provodi uspješna propaganda, može se sakupiti velike svote novca za svrhe suzbijanja tuberkuloze. Predlaže, da se svakog mjeseca jeđanputa za vrijem e od 10 minuta vodi svjetska krugovalna promilčba. Predlaže, da se raspiše svjetski natječaj za međunarodnu izložbu protiv tuberkuloze. Kayser-Petersen: Cijepljenje protiv tuberkuloze. Najveći opseg cijepljenja protiv tuberkuloze zauzele su metode po Calmett e-u i Arimi. O obim tim metodama nije još rečena posljednja riječ. Osobito su uvjerljive skandinavske statistike, koje jie iznio H e im beck. I u Njemačkoj se je stavila na dnevni red cijepljenje protiv tuberkuloze kod bolničkog osoblja. U diskusiji je izvjestio Codvelle (Francuska), da je u Francuskoj napuštena oralna ealmetteizacija osim kod male djece. Vajccinacija po. Calmett e-u je neškodljiva i daje pozitivnu Icuti-realkciju. Transkutaoim cijepljenjem postizava se 100% pozitivnih tuberkulinskih reakcija. Bronchman (Norvešika) upozoruje, da u Norveškoj postoji zakonski prijedlog u pogledu cijepljenja protiv tuberkuloze. Obligatno bi se imali cijepiti svi studenti medicine i sestre uqenice, nadalje sve osoblje, koje poslužuje u bolnicama i zavodima, gdje se njeguju tuberkulozni i članovi obitelji tuberkuloznih bolesnika. Za ostale pučanstvo bilo bi cijepljenje dobrovoljno. E n jo j i (Japan): O cijepljenju po Arimi postoje razna mišljenja. Posljednjih godina to se cijepljenje upotrebljavalo vrlo malo. Vrijeme entuzijazma za cijepljenje po Arimi je prošlo i u Japanu se sada više bave proučavanjem cijepljenja po Calmette-u. Savonen (Finska): U Finskoj ć e se nakon rata u velikom opsegu poduzeti cijepljenje protiv tuberkuloze po Calmetteovoj metodi. To m cs i k : Organizacija suzbijanja tuberkuloze na selu i u rijetko naseljenim krajevima Teškoće suzbijanja tuberkuloze na selu u poredbi sa radom u gradu me leže u teškoći smiještavamja tuberkuloznih u lječilišta, već je u prvom redu teže pronaći bolesnike, podvrći ih stručnoj pregleđbi. a i terenski rad u kućama bolesnika, koji su ostali u svom domu, na selu, je teži. Najrjeđe naseljene zemlje u Evropi su skandinavske zemlje, gd!j:e dolazi 9 14 stanovnika na km2, dok u Njemačkoj i Italiji dolazi ma km2 140 stanovnika i više, u Mađarskoj 97, u Danskoj 86, u Francuskoj 76, Rumunjskoj 66. Sto je rijeđe napučen predjel, to je više potrebno, da se rad na suzbijanju tuberkuloze upotpuni na taj način, da se između stručnjaka, koji vodi dispanzer i pučanstva uklopi jedan posredni organ. Taj organ može biti i seoski liječnik, koji vodi zdravstvenu postaju dotičnog kraja, ako ondje postoji, a terenski rad obavlja sestra pomoćnica, koja obavlja terenski rad i za druge grane zdravstva. U Mađarskoj je pred nešto više odi jednog decenija uvedena ova metoda rada, a od god su dispanzeri za matere i dojenčad preuređeni za opće zdravstvene postaje. Učitelji, sestre pomoćnice, primalje, osobe, namještene u proizvodnji i trgovinama živežnih namirnica, nadalje brijači i vlasuljari, dužni su podvrći se pregleđbi prije namještenja i svake 3 godine kontrolnoj pregleđbi. Isto tako djeca, koja se primaju u skloništa i dječje domove, imadu se obligatno pregledati kao i školska djeca u 6., 10. i 15. godini života. Te pregledbe obavljaju zdravstvene postaje. Kod sve djece se učini tuberkulinski pokus i samo djeca, koja reagiraju pozitivno na tuberkuilin, šalju se na rentgenski pregled u antituberkuiozni dispanzer. Zdravstvena postaja obuhvaća obično stanovnika, pa jie njezina zadaća, da na temelju anamneze, fizikalne pretrage i opažanja pronađe osobe, k oje su sumnjive, da boluju od tuberkuloze i te se upute od! strane zdravstvena postaje na specijalistički pregled u antituberkuiozni dispanzer. Rremosivim rentgen aparatima kao i snimanjem sa rentgenskog sjenila moći će se sistematski rad na pronalaženju tuberkuloznih na selu upotpuniti. Snimanje sa rentgenskog sjenilai ne će sei irpak moći tako organizirati, da bi moglo nadomjestiti tekući rad zdravstvene postaje na selu. U Mađarskoj se nastoji oko toga, da se terenski rad organizira pomoću sestara pomoćnica, koje bi na stanovitom teritoriju obavljale sve vrsti zdravstvene skrbi u obiteljima pod nadzorom jedne kotarski nadzornice sestre pomoćnice, koja podržava vezu sa antituberkuloznim dispanzerom, koji se nalazi u dotičnom kotarskom mjestu. Jedna sestra pomoćnica može skrbiti za stanovnika, važno je, da svoje područje dobro pozna i da na njem živi. Taj princip jedne sestre za s v a područja zdravstvenog rada u obitelji treba primijeniti u svakom sistemu organizacije suzbijanja tuberkuloze na selu, a može se primijeniti i u gradu. Kako je poznato, u Njemačkoj se u dispanzerima, ne liječi niti se ne nadopunjuje pneumotoraks. U Mađarskoj su naprotiv dispanzeri dužni nadopunjavati pneumotorakse, pače prave i prvo punjenje. Nesumnjivo je, da u zemlji gdje nema na raspolaganje dovoljno kreveta za.tuberkulozne u bolnicama i gdje su dispanzeri udaljeniji oci bolnica, moraju antituberkuiozni dispanzeri barem nadopunjavati pneumotoraks. U organizaciji dispanzerskog rada postoje razlike između gradske i seoske organizacije, dok u pogledu lječilišta takovih razlika nema. U Mađarskoj je broj kreveta za tuberkulozne u bolnicama i lječilištima bio nedovoljan, pa su zato organizirani na selu seoski domovi za tuberkulozne. Klimatski faktor nije se pri tome uzimao u obzir. Zadaća je takvih domova bila s jedne strane aziliranje i njega neizlječivih bolesnika, a s druge strane imadu domovi nadomjestiti manjak kreveta u lje čilištima. Samo kao ustanove za aziliranje i umiranje tuberkuloznih nisu se mogle održati, uslijed odpora pučanstva. Podizanje doma za tuberkulozne ispod 10O kreveta sa vlastitim pogonpm nije ekonomično. Ipak su te ustanove radi svoje jednostavnije izvedbe i jeftinijeg pogona jeftinije, nego druga lječilišta. Podizanje tih zavoda n ije bitno pojeftinilo smještavanje bolesnika i ustanove sa više od 100 kreveta ne mogu se smatrati kao tipične seoske ustanove za subijanje tuberkuloze. Za izolaciju bolesnika u kućnoj njezi na sefu. upotrebljavale su se u Mađarskoj prenosive drvene male kućice i šatori, koji su se smještavali u dvorištu bolesnikovog doma. Pučanstvo nije osobito rado prihvatilo ni te vrste izolacije, pa su se sve te prenosive kućice smjestile na jedan slobodni prostor u sjedištu kotara i tako stvorio novi tip jednostavnog doma za tuberkulozne na selu. Kasnije Su ti domovi reorganizirani na male seoske domove za tuberkulozne sa kreveta i pokazali su se rentabilnima. Oni se uzdržavaju putem socijalnih akcija, a opskrbljuju se hranom lilz gostionica. Liječnik dispanzera upravlja domom. U diskusiji su.sudjelovali Brochmann (Norveška), Nedeljkov (Bugarska), Savonen (Finska) i V. Ćepl ić : Organizacija suzbijanja tuberkuloze na selu Rad na organiziranju suzbijnja tuberkuloze na selu u Hrvatskoj započinje god osnivanjem zdravstvenih postaja u Šestinama, Donjoj Bistri i Kaišini kraj Zagreba. Te je postaje osnovao antituberkuiozni dispanzer u Zagrebu, da proširi rad na suzbijanju tuberkuloze kao i opću akciju oko unapređenja narodnoga zdravlja i na selo. U sjedištu zdravstvene postaje bilo je i sjedište sestre pomoćnice. Dva puta u mjesecu radila je u zdravstvenoj postaji ambulanta za tuberkulozne, koju je obavljao jedan liječnik antituberkuloznog dispanzera iz Zagreba, a dva puta mjesečno obavljao je ambulantu za djecu jedan specijalista iz dječjeg dispanzera u Zagrebu. I jedan drugi liječnik obavljao je istodobno uz specijalni rad i najpotrebniju opću ambulantu. Sestra pomoćnica obavljala je sav terenski, asanacioni i zdravstveni rad na teritoriju, koji je potpadao pod dotičnu zdravstvenu postaju. Osobe, koje su bile sumnjive, da boluju od tuberkuloze, upućivane su na specijalni pregled u antituberkuiozni dispanzer u Zagreb. Da bi se pronašli tuberkulozni bolesnici i bez rentgenske pregledbe, u svim sumnjivim slučajevima pregledavan je ispljuvak i u mnogo slučajeva na taj način otkrivena mnoga tuberkuloza. Kod djece pravio se u velikom opsegu tuberkulinski pokus, a sumnjiva djeca sa pozitivnom tulberkulinskom reakcijom također su se upućivala na rentgenski pregled. U budućnosti zamišljena je antituiberkuloizna organizacija u Hrvatskoj tako, da je prva terenska jedinica u organizaciji suzbijanja tuberkuloze zdravstvena postaja na selu sa. sestrom pomoćnicom, koja- obavlja terenski rad za sve vrsti zdrav-

36 257 stvene skrlbi kod seoskog pučanstva svoga područja. Zdravstvene postaje surađuju s antiituberkuloznim dispanzerom, koji se nalazi u sijelu kotara. Dispanzeru je na čelu stručnjak za tuberkulozu. Tako dugo, dok nema posvuda na selu zdravstvenih postaja, imali bi općinski liječnici i njima pridijeljena općinska sestra pomoćnica surađivati sa antituberkuloznim dispanzerom svoga kotara. Mi smo ii u glavnom gradu Zagrebu uveli već pred 15 godina sistem skrbi po obiteljima! t, j. da jedna seestra obavlja s v u soeijalno-m edicinsku djelatnost i skrb u obiteljim a svoga područnog kotara i osnovali u tu svrhu za cijeli grad Središte za socijalno-međicinski rad sestara pomoćnica. ) U novije vrijem e započelo se i u Hrvatskoj osnivanjem malih lječilišta za tuberkulozne na selu, koja bi imala služiti za izolaciju i njegu teških bolesnika i smještavanje izliječivih tuberkuloznih bolesnika do njihovog primitka u lječilište. U Hrvatskoj je ustanovljeno, da tuberkuloza u gradovima opada, dok je na selu u porastu Da bi se spriječilo širenje tuberkuloze na selu, potrebno je osobitu pažnju posvetiti pučanstvu, k oje fluktira između sela i grada, a to su u prvom redu sezonski radnici. Oni se često oboljeli od tuberkuloze vraćaju svojim kućama i predstavljaju na selu rasadišta tuberkuloze. Trebalo bi u ambulantama radničkog osiguranja provesti u svrhu suzbijanja tuberkuloze godišnju rentgensku pregledbu svih posjetilaca ambulanata, koji dolaze u ambulante i radi drugih bolesti. U bolnicama bi trebalo kod) svakog bolesnika pregledati i pluća rentgenom. Na taj bi se način otkrila mnoga tuberkuloza u svom početnom stanju prije nego čini bolesniku subjektivne tegobe. Kayser-Petersen: O izolaciji Izolacija se može provesti podesnim mjerama, ostavljajući bolesnika u njegovoj dotadanjoj okolini ili smještavanjem bolesnika u drugu okolinu. Može se provesti po nalogu zdravstvenih vlasti (dobrovoljna izolacija) ili putem redarstvenog naloga (prisilna izolacija). Može se provesti na preporuku liječnika ili dispanzera, lječilišta ili bolnice. Svrha je izolacije zaštita okoline od zaraze. Kod provođenja izolacije sudjeluju prema vrsti izolacije razne ustanove i vlasti kao: redarstvo, mjesne zdravstvene vlasti, antituberkulozni dispanzeri, radničko osiguranje, lječilišta, bolnice itd. Kod provođenja izolacije mora se nastojati oko toga, da je bolesnik sa izolacijom sporazuman i da uvidi potrebu tih mjera. Prisilna izolacija ima se provesti samo iznimno i u skrajnjem slučaju kod asocijalnih tuberkuloznih bolesnika. Radi teškoća oko lječničke skrbi za takove asocijalne bolesnike i iz ekonomskih razloga najbolje je ustanove za prisilnu izolaciju priključiti na druge veće zavode, najbolje na psihijatri&na lječilišta, kako je to u Njemačkoj provedeno kod zavoda u Stadroda, jer se kod tih prisilno izoliranih bolesnika radi pretežno o psihički abnormalnim ljudima, psihopatima itd., čije je liječenje i socijalno kao i karakterologično proučavanje skopčano sa psihičkim stručnim znanjem i iskustvom. Takove ustanove mogu se priključiti J na neku bolnicu ili lječilište za tuberkulozne, ali je tada potrebno, da su takovi bolesnici prostorno odijeljeni. Računa se, da su potrebna il 2 kreveta za prisilnu izolaciju na stanovnika, tako da bi za cijelu Njemačku na 90 milijuna stanovnika bilo potrebno kreveta. Auersbach: Rad uz liječenje. Svrha je rada uz liječenje, da se postepeno i smišljeno tuberkuloznog bolesnika opet privede radu. Time se kompenziraju loše posljedice liječenja tuberkuloznih mirovanjem. Ujedno se pomnim liječničkim nadzorom ustanovi sposobnost tuberkuloznoga za rad, kod bolesnika se odgaja disciplina, volja i priučavanje za rad. Također se kod postepenog povratka radu uz liječničku kontrolu postizava stanovito jamstvo, da će se uspjeh liječenja zadržati. Kod bolesnika sa opsežnim tuberkuloznim procesom, kod kojih nema izgleda, da bi se mogli opet osposobiti za rad, treba nastojat; mučni osjećaj manje vrijednosti na podesan način suzbijati. U diskusiji upozorio je prof. Bochetti na organizaciju, koja je provedena u pogledu rada tuberkuloznih u Italiji. U Italiji vrijedi princip, da se što prije pređe na rad tuberkuloznih uz provođenje potrebnog liječenja. Ulrici je naglasio, da se sa liječenjem mirovanjem i sa ležanjem tjeralo previše nepodopština. Martineck: Uposlivanje tuberkuloznih. Svaki 60. Nijemac boluje od tuberkuloze. Od toga veliki dio boluje na zaraznim oblicima plućne tuberkuloze. Od toga broja najveći broj ljudi otpada na životno doba od godine. Većina tih bolesnika može pod stanovitim uvjetima raditi, a da pri tom ne trpi štete ni on niti njegovi drugovi kod rada. Među bolesnicima sa otvorenom tuberkulozom imade mnogo takovih, ikoje će zajednica u svom interesu vrlo rado privesti radu, jer predstavljaju vrlo vrijedne radne snage. I tuberkulozni imade prema svojim zdravstvenim mogućnostima ne samo dužnost, već d pravo na rad d odgovarajuću zaradu. Ako se tuberkuloznoga izluči iz rada, postaje asocijalan. Naša je dužnost, da se brinemo, da tuberkulozni zadrži svoj socijalni položaj, u kojem je bio prije svoje bolesti. Nedisciplinirani bolesnik sa otvorenom tuberkulozom je pogibeljan za okolinu. Ipak treba bolesnike sa otvorenom tuberkulozom kod rada rasuđivati individualno. Tako ne ćemo dozvoliti, da naučnik radi obzirom na svoje mlado životno doba u blizini pa bilo to i najdisciplinarnijeg bolesnika sa otvorenom tuberkulozom. Isto tako ne smije učitelj bolovati od otvorene tuberkuloze. K od rada m ora mjesto, gdje radi tuberkulozni, biti zaštićeno od nepovoljnih vremenskih utjecaja. Mora biti udaljen barem oko 2 m od svoga druga, ili ako sjedi kod istoga stola, mora biti drug, koji mu sjedi nusuprot, zaštićen zaštitnom stijenom. U blizini bolesnika s otvorenom tuberkulozom ne smije raditi osoba ispod 25 godina. Zdravstveni nadzor ima provoditi mjesni antituberkulozni dispanzer ili liječnik dotičnog poduzeća, da bi se ustanovilo pravovremeno recidive ili pogoršanja tuberkuloznih oboljenja i pravodobno okolina zaštitila. Izmedju poduzeća i dispanzera mora postojati tijesna suradnja. Tuberkulozni mora biti potpuno podučen u disciplini kašljanja i pljuvanja i mora je strogo održavati. To osobito vrijedi za rad u uredima. Tuberkulozni ne smiju upotrebljavati skupni pribor za jelo ili piće. Mogu se služiti skupnim blagovaonicama u poduzećima samo uz liječničku privolu. Sa osobama ispod 25 godina ne sm ije dolaziti tuberkulozni u poduzeću u bliži dodir uopće. Za sve ove m jere snosi odgovornost liječnik poduzeća. Na prijedlog predsjednika Waltera imenovano je više povjerenstava za razna pitanja, o kojim a se raspravljalo. Ta će povjerenstva izraditi smjernice, koje će moći poslužiti državama kod provođenja organizacije suzbijanja tuberkuloze i biti od koristi kod međunarodne suradnje na tom području. Od liječnika iz Hrvatske izabran je u povjerenstvo za statistiku Dr. Josip Ra s u h i n, a prof. Vladimir Cepulić izabran je u povjerenstvo za stanđariziranje terminologije i u povjerenstvo za organizaciju suzbijanja tuberkuloze na selu. Neka saopćenja hrvatskog izaslanika u. diskusiji iznijeli smo opširnije pod posebnim naslovom, jer se prikazuju nastojanja oko suzbijanja tuberkuloze u Hrvatskoj, koja potpuno odgovaraju načelima, koja su se prigodom rasprava postavljala za pravilnu organizaciju suzbijanja tuberkuloze. Vlad. Cepulić Književnost. Klare-Koester: Škola konstitucije (Konstitutionsschule), naklada Thieme, Leipzig, Kroz dugo vrijem e tuberkuloza se je smatrala samo zaraznom bolesti. Razlike u tečaju tuberkuloznog zbivanja svodile su se samo nai to, koliko su česte i obilne zaraze, svodile su se na raznu virulencu Koehovog bacila i poglavito na utjecaje okoline. Ipak to jednostavno i jasno tumačenje nije m o glo 'trajno zadovoljavati i dnevna opažanja i iskustva su to gledište često opovrgla. Zašto kod općenite raširenosti tuberkuloze zaraze oboli samo mali postotak ljudi? U ćem leži ođpom a snaga djece u školskoj dobi, da ona umiru od tuberkuloze samo 1.7 na prema 9 na odraslih. Zašto je kod djece plućna ftiza tako rijetka (samo 3 posto svih plućnih tuberkuloza), dok su drugi oblici tuberkuloze češći? Sva su ta pitanja upućivala na unutarnje snage, koje leže u čovjeku samom, na konstituciju, koja je sigurno od bitnog utjecaja na tuberkulozno zbivanje. Cini se, da upravo ta izmjenična igra između individua i bolesti sačinjava bit tuberkuloze. Fenotip je produkt nasljeđenih faktora ii utjecaja okoline. Pri tom je gen bitni, odlučni, uvijek jednaki faktor, kojega mogu utjecaji okoline (metastaza) fenotipički različno oblikovati. Kod površnog promatranja čovjeka najprije upada u oči njegov habitus, a tek dugotrajnije promatranje daje nam uvida u način reagiranja, koji je samo dotičnom svojstven. Stoga je razumljivo, da se je u početku nauke o konstituciji uzelo habitus za ishodišnu točku istraživanja konstitucije. Određene su stanovite vrste habitusa, koje je S i g a u d podijelio u muskularni, digestivni, respiratorni i cerebralni habitus, a K r e t-

37 258 schmer u atletički (muskularni), piknički i leptosomi (leptos = uzak) ili astenički (stenos snaga). Danas u glavnom razlikujemo tri glavna tipa i to: 1) muskularni, 2> digestivni ili piknički i 3) leptosomi habitus, koji obuhvaća astenički, respiratorni i cerebralni habitus. Za liječnika je od najvećeg značenja, kako neki individuum odgovara na prodiranje uzročnika bolesti ili na neki podražaj, i u kojem se obliku neka bolest kod njega razvija. Taj individualni način reagiranja, način reagiranja na podražaje, je na ji važniji faktor kod ispitivanja konstitucije, jer on u prvom redu određuje tečaj bolesti. Ta konstitucionalna raznolikost reagiranja na podražaje odražava se u mnogostrukim pojavama dnevnoga života kao ustrajnost, umornost, osjetljivost na boli, podnošljivost zime, vrućine, sunca i t. d. Veliki broj konstitucionalnih anomalija, koje zavise od disfunkcije (hiper- odnosno hipofunkcije) žlijezda sa unutarnjom sekrecijom, izuzev tireoideju, nemaju kod tuberkuloze praktičnog značenja. Drugačije je sa h i p o- odnosno hiperfunkci jom tkiva. Radi se o anomalijama normalnog reagiranja na podražaje u mezenhimalnom sistemu. Ljude sa potpuno normalnim načinom reagiranja na podražaje označujemo prema Standenathu noim o- mezenhimaticima, ali ono, što razumijevamo pod normalnom konstitucijom, je za različito životno doba, spol i rasu nešto različno. Ljude sa sporim, nedovoljnim reagiranjem na podražaje nazivamo hipomezenhimaticima, a one sa vrlo jakim načinom reagiranja hipermezenhimaticima. Hipermezenhimatičar je prototip čovjeka, kojega je najprije Czerny opisao pod imenom eksudativno-limfatičkog čovjeka. Nadređeni skupni pojam, pod koji se mogu svrstati pojedine hipermezenhimalne anomalije reagiranja, je podražljiva konstitucija, koja obuhvaća eksudativnu i limfatičku dijatezu, neurolimfatizam, spazmofiliju, vagotoniju, alergičnu dijatezu i artritizam. Nedovoljni način reagiranja hipomezenhimatičara je as t h e- n i a universalis congenita. Mnogostrana slika eksudativno-limfatičke ili podražljive konstitucije očituje se U preosjetljivosti i naginjanju na upale kože, sluznica i limfoidnih organa, koja se osobito jasno pojavljuje kod djece. Kao popratne pojave pojavljuju se naginjanje na banalne infekcije, dijete se teško uspava, a u jutro je umorno, naginje na vrućice s nepoznatih uzroka, pojavljuju se vazomotorička poremećenja, astma, urtikarija, a kod odrasloga se pojavljuju uloge, reuma, kamenci, dijabetes, alergične bolesti, želudčani čir, m i grena, ateroskleroza i druga bolesna stanja, koja se ne dovode općenito u vezu sa pođražljivom konstitucijom, jer se drži, da podražljiva konstitucija spada samo u djetinjstvo i da kasnije ne čini pojava. No taj nazor je pogriješan. Kao svaka anomalija konstitucije, tako je i podražljiva konstitucija u stanovitom smislu vezana na dobu, pa se u raznom obliku pojavljuje od najranije mladosti do u odraslo doba. Vrijem e najjače aktivnosti očituje se pretežno pod slikom eksuđativno-limfatične dijateze između 3. i 14. godine, a iza doba razvoja gubi na aktivnosti i pojavljuje se u odrasloj dobi pod navedenim karakterističnim oblicima, koji također spadaju u veliki kompleks simptoma podražljive konstitucije. Slika, pod kojom se konstitucija pojavljuje, se dakle mijenja, ali sama dijete za ostane i nadalje i dalje se nasljeđuje, i kod potomaka opet prolazi isti ciklus od bujnih pojava u djetinjoj dobi do više subakutnih manifestacija u srednjoj životnoj dobi l.u starosti, a u srednjim godinama pače nerijetko i izostanu pođražajne pojave. Podražljiva konstitucija pojavljuje se kod djece uz obilje prelaznih oblika u glavnom u dvije vrste habitusa: pastozni (masni) tip i eretički (mršavi) tip. Eretički habitus eksudativno-limfatičkog djeteta označuje se često»asteničnim«; međutim se radi o principijelno različnim tipovima, kako ćemo kasnije vidjeti. Od važnosti za dijagnozu podražljive konstitucije je k o m - pleksija (karakter pigmenta) t. j. boja kože, kose i očiju. Svjetla boja je izraz osjetljivosti. Kod djeteta možemo kompleksiju lako ustanoviti, dok se kod odrasloga morai uzeti u obzir, da je kosa naknadno potamnila. Za dijagnozu podražljive konstitucije je važno: 1. Iscrpiva anamneza, koja se odnosi ne samo na bolesnika samog, već i na njegovu braću, roditelje i po mogućnosti djedove. 2. Vanjsko promatranje: a) kompleksija; b) habitus: c) psihičko vladanje (plašljiv, tjeskoban, živahan, grub, tup>; 3. Inspekcija ždrijela (pharinx adenoidalds, povećane i razorene tonzile. 4. Palpacija žlijezda. 5. Ispitivanje kože i reagiranje kože (dermografizam). 6. Bijela krvna slika (povremena eozinofilija). Bit i uzrok podražljive konstitucije još nilje potpuno razjašnjen. Vjerovatno se radi o poremećajima razne vrsti i to vagusa, mijene tvari) masti i izm jene vode. Uzrokom eksuđativno'-limfatteke dijateze smatra se porem ećeaje mijene tvari minerala i to natrijevih i kalcijevih soli. Posljedica toga je povećano naginjanje na retendju vode (hiđrolabilnost), a s druge strane podraživost autonomneg živčanog sistema (vagohipertonija, i pojačano naginjanje na upale uslijed nedovoljne količine kalcijevih soli. Podražaji, koji izazivaju reakcije, mogu biti eksogene ili endogene naravi. Ne m oraju biti jači od normalnih fizioloških podražaja, pa su za normalne konstitucije ispod granice podraživosti. Među takove podražaje brojim o u prvom redu hranu i rast, a osim toga kemijske, fizikalne, termičke i mehaničke podražaje, infekcije, prehlade, utjecaj sunca, klime, školu, odgoj, milieu i dr. Protivna konstitucija od podražljive je astenija. Kod koje se radi o h i p o funkciji tkiva, dakle o umanjenoj sposobnostireagiranja na podražaj. Astenija je funkcija tijela, a ne stanje. Po S t i l l e r u radi se o hipoplaiziji i funkcionalnoj slabosti mišičja i veziva. Kao posljedica toga stanja razvija se poznata slika astenije: paraiitični oblik prsnog; koša sa strmim rebrima i šiljatim epigastrijskim kutem, stršećim lopaticama, niskim ošitom, malim obješenim srcem, spuštena utroba. Uskogrudnost se sama po sebi ne sm ije identificirati sa astenijom, jer se ona može dl obiteljski i rasno pojaviti kod ljudi potpuno bez astenije. Protivno od podražljive konstitucije kod astenije, gdje je podraživost smanjena, stvaranje antitjelesa i novo stvaranje tkiva j!e nedovoljno, a to je kod tuberkuloze od bitnog značenja, u dječjoj dobi astenija nema nikakve bitne uloge; ona se prema općem nazoru pojavljuje tek iza 10. godine života i razvija najvišu aktivnost u dobi od 15. do 30. godine. Ispod 10. godine nema asteničke djece. Obično se radi o mršavom tipu eksuđativns konstitucije. Jedva da ima bolesti, koja u svom postanku i tečaju ne bi ovisila od konstitucije. Osobito utječe konstitucija na postanak, vrstu i razvoj tuberkuloze. Stanoviti oblici tuberkuloze vezani su na životno doba. Siraste pneumonije, primarne infiltracije, tuberkuloze bronhijalnih žlijezda, meningitide, sekundarne infiltracije, skrofuloderme, lupus, tnberkuloze kosti i zglobova, desiminirani oblici, rani infiltrati, ftize u pubertetu, plućne ftize kod odraslih, su karakteristični oblici tuberkuloze za pojedino životno doba. Od davnine se nastojalo tuberkulozu dovesti u vezu sa stanovitom konstitucijom. Da postoji dispozicija za tuberkulozu, dokazuju ispitivanja na dvojcima. Shvaćanje, da kod asteničara imade plućna tuberkuloza brži i zloćudniji tečaj nego kod drugih ljudi, ponovno je utvrđeno. Nedovoljna odpornost asteničara od tuberkuloze leži vjerojatno u biti astenije, kod koje je način reagiranja slab, reaktivno bubrenje veziva i produkcija antitjelesa manjkava. Kakovu konstituciju imadu ludi, koji ne obole od tuberkuloze ili obole od benignih oblika tuberkuloze? Upalo je u oči, da upravo djeca, kojoj se posvećivala naročita pažnja u početku izgradnje antituberkuiozne organizacije, ostanu pošteđena od tuberkuloze, a osobito od teških oblika tuberkuloze. To su djeca sa izrazitom podraživom konstitucijom i kako je kasnije ustanovljeno, n e samo djeca, već i odi rasli. Ustanovljeno je, dal imf a - tizam predstavlja izrazitu odpornost od tuberkuloze. Da li limfatizam sam po sebi predstavlja obrant-enu funkciju od tuberkuloze ili se kod tih kompliciranih zbivanja radi o samostalnom genu, koji je usko vezan sa limfatizmom, nije se moglo do sada sa sigurnošću ustanoviti. Napadno je, da dječje doba, u kojem limfatizam razvija svoj najjači aktivitet, ostaje pošteđeno od ftize. U toj dobi nalazimo p o glavito benigne ebstrapulmonalne oblike tuberkuloze. Sa pubertetom dolazi do regresivnih promjena u llmfatičkom sistemu, a istodobno i do poraste, tuberkuloze. Odrasli pripada uvijek istom konstitucionom tipu, kojemu je pripadao kao dijete. Promjene konstitucije na pr. iz podražive u asteničnu neon, i ako nastupe regresivne promj.ene u limfatičkom sistemu i drugi karakteristični izražajni oblici dijateze hine drugu konstituciju. Za to moram o kod odraslog uvijek zahvatiti u djetinjstvo. Ne mali broj djece pripada tipu podražljive konstitucije, a da se prdi tom ne moraju pojaviti eksudativno-limfatičke manifestacije. Djlečje ekstrapulmonalne tuberkuloze (skrofuiloza, skrotfulođerma, tuberkuloza kosti i zglobova) pripadaju gotovo toeziznimno ovom konstitucionom tipu. Svi ovi Oblici tuberkuloze su benigni, jedini oblik ekstrapuimonalne tuberkuloze, k oji nastaje na ibazi eksuclativne dijateze i ima maligni tečaj, je tuberkulozni meningitis, koji predstavlja Damaklov mač nad eksudativnim djetetom. Kod initratoirakalmih oblika tuberkuloze vezani su uz pođraživu konstituciju plućne infiltracije. Preosjetljivo

38 259 pllučmo tkivo kod eksudativne konstitucije odgovara na tuberkulotoksični podražaj sa više ili manje opsežnom upalom plućnog tkiva serozno limfocitarnog karaktera. Upala je nespecifična, praktično neifekciozna i izrazito benigna. Sa pubertetom i već u prepubertetu očito se m ijenjaju povoljni uslovi obrane od tuberkuloze. Da li imademo pri tom pripisati veće značenje hormonalnim procesima ili stupnju regresije limfatičkog tkiva, ne znamo. K od pubertetskih ftiza je broj čisto eksudativnih oblika sa naglim tečajem razmjerno velik. Braeuttig i dr. su dokazali, da je prognoza kod odraslih također nepovoljna i nakon dovoljno duigog vremena opažanja (10 13 godina) dostizava gotovo pubertetske ftize. Ip.ik predpostavljamo, da su komstitucionalni preduslovi za tuberkuloznog odraslog čovjeka povoljniji nego u pubertetu. Upravo kod odraslog ne možemo pustiti s vida kondicionalne uslove, k oje donosi dnevni život sa svojim brigama i potrebama, a koje predstavljaju u tom nepovoljni faktor. Kod odraslih su češći produktivni mješoviti oblici, nego čiste eksudativne ftize. Kod odraslog već sam oblik tuberkuloze upućuje na konstituciju oboljeloga. U drugu ruku pomni konstitucioni status, upotpunjen aaamnestičkim podatcima, daje nam mogućnost, da predvidimo tečaj bolesti. I tu se opet l i m f a t i č a r i, kod kojih su izgledi, da će preboljeti tuberkulozu na temelju njihove konstitucije najpovoljniji, pa ćemo kod njih izrabiti sva sredstva, da pomognemo obranu organizma. U svakom slučaju bolesti doživljava liječnik nove oblike, koji proizlaze iz uzajamne igre između uzročnika bolesti i organizma. Borba između bacila tuberkuloze i obrambenih snaga tijela stvara kod raznih individua slike sada nagle smrtonosne zarazne bolesti, a drugi puta dolazi do kroničnih oblika tuberkuloze, koji traju godinama i imadu nedužni tečaj. Da bismo razumjeli te raznolikosti u tečaju, potrebno je, da liječnik upozna i odnose i prilike u obitelji bolesnika, dosadanje sklonosti bolesnika za bolesti i dosadanje bolesti, a u prvom redu da upozna potpunu sliku organizma, pod kojom se taj individum pojavio. Tako dobivamo uvid u unutarnje i vanjske sile, k oji utječu na tečaj tuberkuloze. I okolina bez sumnje imade stanoviti utjecaj, ali samo u umjerenim granicama utječe na razvoj1 tuberkuloze u smislu regulacije načina reagiranja na tuberkulozni infekt, k oji je vezan na unutarnje snage tijela. Niti različita viruienca uzročnika, niti masivnost zaraza nisu odlučne za oblik i stanoviti tečaj tuberkuloze. Odlučan je u prvom redu način reagiranja tijela na tuberkulozni infekt; a ta reakcija je vezana na unutarnje snage i na endogene faktore u organizmu; odlučan je fiziološki i funkcionalni ustroj tijela. Samo tako možemo protumačiti, da ovisno od nasljeđene dispozicije za tuberkulozu i individualnog načina reagiranja pojedini članovi neke obitelji reagiraju ma zarazu klicama tuberkuloze općenito sa benignim oboljenjim a i. pretežno stvaranjem vezivnog tkiva, dok u drugim obiteljima prevladavaju maligni oblici, oboljenja sa eksuđativnim jojavam a i raspadom, a u trećim obiteljima dolaze do izražaja ekstrapulmonalne tuberkuloze. Pojave podražljive konstitucije očituju se u karakteru pigmenta (kompleksija) t. j. u boji kose a očiju, kao i u kakvoći kože, u osjetljivosti kože, u nalazu ždrijela, nadalje povećanju žlijezda i funkciji štitnjače. Slabo pigmentirani nordijci, čiji je karakter pigmenta prilagođen geografskom položaju i intenzitetu sunčanih zraka nordijskog kraja, imadu mnogo osjetljiviju kožu nego tamno pigmentirani pripadnici dinarske rase. Na jednaki podražaj sunca odgovaraju oboje raznoliko. Miješanjem rasa mogu se ti odnosi djelomično izbrisati. Ipak nailazimo kod pojedinih rasa još uvijek na stanovite konstitucione tipove, k oji naginju na stanovite bolesti. Važno je, da za ustanovljenje konstitucije nisu mjerodavni samo vanjski znakovi, već je u prvom redu mjerodavan fiziološki način reagiranja na podražaje kao i funkcionalne pojave. Samo tako možemo protumačiti, da kod m iješanja rasa imadu ljudi sa tamnim pigmentom funkcionalne znakove podražljive konstitucije. Način reagiranja kože možemo ustanoviti pomoću tuiberkulinske reakcije, jer ispad tuberkulinske reakcije odgovara uvijek osjetljivosti kože, a ne stupnju specifične alergije. Isto tako i dermografizam, prema tomu, da li se može izazvati lako ili teško, daje nam uvid u način reagiranja kože. I labilnost kožnih krvnih žila, prema tome, da li se netko zacrveni ili da li se pojavljuju prolazni eritemi, su znaci, po kojim a ćemo prepoznati način reagiranja kože. Nalaz ždrijela i žlijezda su važni za ustanovljenje limfatičke reakcije. Povećane i razorene tonzile, odebljali postrani djelovi i limfatička granula na stražnjoj stijeni ždrijela su znak naginjanja ma pojačanu limfatičnu reakciju. Povećane žlijezde imadu isto značenje. Za stvaranje antitjelesa važna je funkcija štitne žlijezde. Kod ustanovljenja opće slike konstitucije treba i na nju uzeti obzir. Kod mladih tireotoksičnih bolesnika ea plućnom tuberkulozom opažamo često naglo poboljšanje i brzo liječenje, tako da moramo predpostaviti da postoji veza između funkcije štitnjače i jake temdence izliječenja plućne tuberkuloze. Laka hiperplazija štitnjače je povoljni znak za razvoj tuberkuloze. Povoljan utjecaj trudnoće u kasnijim mjesecima kod istovremene plućne tuberkuloze ima se tumaćiti ne samo mehaničkim momentima, jer ošit više stoji, već i time, što je u trudnoći funkcija štitnjače općenito pojačana. Radi ustanovljenja funkcije štitnjače u okviru određivanja konstitucije, bit će važno ustanoviti i bazalni metabolizam. Kako je kod svakog ustanovljenja dijagnoze od važnosti anamneza, tako je to osobito važno kod određivanja konstitucije. Anamneza ima ustanoviti osobite sklonosti u d ječjoj dobi, ali i pojave eksudativno-limfatičke dijateze kod odraslog. Ona ima obuhvatiti ne samo bolesnika, već i roditelje i djedove. Treba ispitati sklonosti kože, sluznica i žlijezda, kod dojenčadi kraste po licu i glavi, kasnije ekcemi, upale srednjeg uha, upale vrata, angine, bronhitide, itd. U odrasloj dobi spadaju u okvir podražive konstitucije ove bolesti i naginjanja na bolesti: migrena, astma, poludna hunjavica, druga alergična oboljenja, išijas, uloge, diabetes, reumatična oboljenja, kaimenci, gastroiiintestinalna poremećenja, arterioskleroze, razne dermatoze, urtikarija itd!. Odi osobite je važnosti i tuberkulozno opterećenje. Prije se pod opterećenjem tuberkulozom mislilo općenito na pr. tako, da je jedan od roditelja ili jedan ili više braće bolovalo od tuberkuloze. Da li se kod tog opterećenja radi o intrafam ilijam oj zarazi ili o naslijeđenoj dispoziciji za tuberkulozu, nije bilo precizirano, a za ustanovljenje veze između konstitucije i tuberkuloze je točno preciziranje toga pojma od velikog značenja. Sa konstitucionaltnog gledišta je za tečaj bolesti vrlo različno, da li se kod opterećenja radi samo o intrafamilijarnoj zarazi ili se radi o naslijeđenoj dispoziciji za tuberkulozu. Zaraza unutar obitelji, koja je uslijedila na pr. kroz nekog od braće, koji «boluje od otvorene tuberkuloze, a taj član obitelji se je zarazio ev. za vrijem e boravka, što ga je proveo polaskom sa sela u grad, može biti za druge članove uže obitelji neopasan i u slučaju oboljenja ostane bez težih posljedica, ako predleži povoljan način konstitucijom nasljeđene obtane. Nadalje možemo opažati, da obitelji unatoč jake dispozicije uslijed oboljenja jednog od roditelja na otvorenoj tuberkulozi, jedan dio djece oboli od tuberkuloze, dok se drugi samo zarazi, a ne oboli, premda su bili izvrženi jednakim mogućnostima zaraze. I opažanja kod tuberkuloze supruga, koja je unatoč jake ekspozicije relativno rijetka, govore za to, da jedan dio ljudi, koji su izvrženi najtežim razarazama tuberkulozom, ne obole od tuberkuloze. Ako se djeca roditelja, od kojih jedan boluje od otvorene tuberkuloze, zaraze i obole od tuberkuloze, tad je bez sumnje dokazana intrafamilijarna zaraza tuberkulozom, ali još uvijek nije odgovoreno na pitanje, da li se radi o naslijeđenoj dispoziciji za tuberkulozu. Da to ustanovimo, potrebna su daljnja anamnestička ispitivanja. Nasljedno konstitucionailno reagiraju dječaci prema nasljednim osebinama matere, a d jevojčioe prema ocu. Ako se dijete u nekoj obitelji zarazi od matere, koja boluje od otvorene tuberkuloze, i svojom konstitucijom i načinom reagiranja spada u liniju matere, tad je dijete nasljedno tuberkulozno opterećeno, i oblik i tečaj tuberkuloze kod matere je važan za rasuđivanje tečaja tuberkulobe kod kod djeteta. Ali ako to dijete nasljedno konstitucionalno spada u liniju zdravog oca, tad se radi o intrafamilijarnoj zarazi sa posljedicama oboljenja, ali se ne radi o tuberkuloznom opterećenju u smislu nasljeđene dispozicije za tuberkulozu. Treba dakle uvijek ispitati način reagiranja dotičnoga, kao i očeva i materina svojstva u pogledu reagiranja na tuberkulozu, da bi se ev. na taj način ustanovila nasljeđena dispozicija. Ta ispitivanja treba proširiti i na djedove. Doba bolesnika je važno kod rasuđivanja opterećenja tuberkulozom. Doba puberteta je negativni faktor, jer oboljenja od tuberkuloze, koja padaju u to životno doba, imadu maligni tečaj i prognostički su nepovoljna, dok kod odraslih ta komponenta dobe otpada^ Sve te pojedine znakove konstitucije i razne faktore, koje treba klinički-funkcionalno ustanoviti, skupio je( Klare u jednu šemn, koja se kod rasuđivanja konstitucije ima ispuniti. Svi pozitivni ili povoljni znaci označuju se točkom, a negativni ili nepovoljni znaci za tuberkulozno zbivanje označe se crtanjem. Klare je te znakove rezimirao ovako: 1. Doba puberteta se ima uvijek smatrati negativnim. 2. Ako manjka opterećenje tuberkulozom, tad je to pozitivan znak, dok opterećenje tuberkulozom predstavlja negativni faktor. Uvijek je važno ustanoviti, da li se radi o intrafamilijarnoj zarazi ili o nasljeđenoj dispoziciji za tuberkulozu. 3. Svijetle oči i sve vrste svijetlih kosa od zlatne kose do kose sa crvenkastim tonom, nadalje nježna bijelo-crvena koža

39 u većini slučajeva vrijede kao pozitivni faktori. Iznimku čine istočno-baltiljaski karakter pigmenta sa-svijetlim očima, ali pepeljasto svijetlim kosama i grulbom sivo-bijelom kožom. Tamna kompleksija predstavlja negativni faktor. 4. Izraziti đenmografizam i jaka tuberkulinska reakcija kod nježne kože su znak pojačane reaktivnosti i pozitivan su znak. 5. Pozitivnim znakom ima se smatrati i općenita osjetljivost, koja je osobito izražena u djetinjstvu, kao i naginjanje r.a angine. 6. Nalaz u vratu (povećane i razorene tonzile) i u ždrijelu (granulacije) kao i u žlijezdama (hipertrofija), po kojima možemo zaiključiti, da je limfatička obrana pojačana, ima se smatrati pozitivnim znakom. 7. Povećanje i hiperfunkcija štitnjače kao znak pojačane obrane, ima se također smatrati pozitivnim faktorom. Podražljiva konstitucija utječe na tuberkulozu u povoljnom smislu, kako u njezinom tečaju, tako i u konačnom ishodu i predstavlja zaštitni faktor od tuberkuloze. Raspravi je dodan veliiik broj praktičnih primjera sa nalazima konstitucije kod oboljenja od tuberkuloze djece i odraslih. Vl ad. Cepullić Iz Hrvatskog liječničkog zbora. Zborov muzej za povijest zdravstva u Hrvatskoj. Sve, što bi m oglo biti od važnosti za Zborov muzej za povijest zdravstva u Hrvatskoj, dostavite Zboru ili upozorite Zbor na to. U koliko posjedujete ili su Vam poznate slike, fotografije, crteži, književna djela, zdravstvene naredbe, liječničke sprave (instrumenti), važne za muzejski prikaz zdravstva, uspomene na razne ličnosti sa područja zdravstva u Hrvatskoj, predmeti, važni za prikaz naše pučke medicine i dr., poklonite Zboru ili pomozite, da Zbor do tih predmeta dođe. * Knjižnica Hrvatskog liječničkog zb ra. otvorena je ponedjeljkom i četvrtkom od sati. Kolege! Sve nepotrebne knjige i časopise (i nepotpune, pa i pojedine brojeve pojedinih godišta) darujte knjižnici Zbora. Razne vijesti. P r o m a k n u t j e : ODREDBOM PO GLAVN IK A D r. Stjepan Vid aković, izvanredni p r o fe s o r M e d icin s k o g fakulteta hrvatskog s v e u čiliš ta u Z a g reb u, d o sa d a šn ji čin ovn ik iv. p olo ža jn e grupe I. stupnja, u B i. položajnu grupu 2. stupnja. D r V in k o V u l e t i ć, izvanredni.profesor M ed icin sk og fakulteta hrvatskog s v e u čilišta u Z a j e b u, dosadašnji čin o v n ik IV. p o lo ž a jn e grupe 1. stupnja, U 111. p oloža jn u grupu 2. etuipnja. Prem ješten je: Dr. Eugen Ne ž i ć, zd ravstven i sa v je tn ik VI. čin o v n o g ra zred a 1. p la će v n o g stupin,a, s istim p o lo ž a je m i istim čin ovn im ra zred om o d ministarstva zdravstva u Z agrebu k Zdravstven om za v od u :u Zagrebu. U mirovljen je; D r. F e d o r M i k i ć., zdra vstven i n a d zorn ik IV. grupe 2. stupnja k od.škole narod n og zdravija. Dr. Zora I l i ć, * zdravstvena savjetnica VI. činovnog razreda 1 3. p la će v n o g stupnja k o d m in istarstva zd ra vstva s p ravom na m irovinu, k o ja joj prem a.godinama slu žb e pripada. Imenovan je: Dr. Zvonim ir K u š e v i ć, stru čn i vježibenilk M e d io imsskog fakulteta, asisiemtskim vježbenikom X. činovnog razreda na istom fakultetu H rvats k o g s v e u č iliš ta u Aagrebu. D r. L ju d evit Ž e m v a, lie č n ik -v o lo n te r, asis teniskim v je žb e n ik o m X. činovnog razreda na M edicinskom fakultetu hrvatskog sveučilišta u Zagrebu. Dr. N i'kola Carević, asistentsikim. v je ž b e n ik o m X. čin o v n o g r a z reda ina M edicinskom fakultetu hrvatskog sveučilišta u Zagrebu. Dr. BLamka J u t r i š a, asistentica dnevničarka M edicinskog fakulteta asistentslkom vježbenicom X. činovnog razreda kod istog iakulteta hrvatsk og s v e u č iliš ta u Z agrebu. Dr. R en e Bailey, zdravstveni v je ž b e n ik, asistentsikim vježb en ik om X. čin o v n o g razred a na M edicin sk om fakultetu h rvatskog s v e u čiliš ta u Zagrebu. Dr. Dragutin Kreser, asisteu tsk im v ježb en ik om X. čin o v n o g ra z reda na M edicinskom fakultetu hrvatskog sveučilišta u Zagrebu. Dr. A n te S t r o j a n, iz Zagreba, asistentskim v je žb e n ik o m X. čin o v n o g razreda na M edicinskom takultetu hrvatskog sveučilišta u Zagrebu. Dr. Vladimir G v o z d an o v i ć, liečnik -volonter M edioinsikog fakulteta, asistentskim vježbenikom X. činovnog 'razreda k od istog fakulteta hrvatskog s v e u čilišta u Zagrebu. D r. Vladim ir Humi, lie č n ik iz Zagreba, zdravstvenim^ v ježb en ik om X. činovnog razreda kod.bolnice m ilosrdnih sestara u Zagrebu. D r. S ilvije K a d rn k a, lie č n ik P riv a tn o-d ru žtv en e b la g a jn e M erkur u Zagrebu, p red stojn ik om roen tgen, o d jela u V il. čin o v n o m razredu 1..plaćevnog stupnja kod Zakladne boln ice u Zagrebu. F ra n jo Kuljanac, d o č in o v n ik III. razred a, č in o v n ičk im v je ž b e nikom XII. činovnog razreda kod D ržavnog lječilišta u Laktašima. D r. Ivan Košić, honorarni lie č n ik, k ota rsk im lie čn ik o m IX. č in o v nog razreda, 1. stupnja k od Kotarske oblasti u K raljevici D r. F ran jo P e r n u š a, lie č n ik iz Z a g reba zdravstven im vježben ik om X. čin o v n o g razreda k o d D ržavnog dom a za m alu d je cu u Zagrebu. D r. S tjepan Piuiković, asistentski v ježb en ik X. čin o v n o g razred a kod D erm ato-veneroložke klinike u Zagrebu, asistentom i v, d. predstojnika d en m a to-v en eroložk og odjelai u IX. čin ovn om razredu l. p la ćevn og stupnja kod Zakladne b o ln ice na R eb ru u Zagrebu. D r. V jok osla v R o c c o, u m irov ljeni oibćinsiki lie čn ik iz Zagreba, zdravstvenim «pristavom X. čin o v n o g ra zre d a 3. stupnja k o d Školske poliklinike u K arlovcu. Dx. Oskar S e i d l, asistentski vježbenik X. čin ovn og lazreda, asistentom i V. preuisio^idta cu eia za u je e 'Doiesti u ia. cm u viiom, razreau «1. piučevnog totupaija «ko<ij Aajkiaane boim ce na Rebru u Zagrebu. is ib etar Si m i ć, obćm siki lie č n ik -v je ž b e n ik X. čin o v n o g razreda, olćinskun u e ćn ik u m A. Činovnog ra zre a a X,. stupnja k o a ozaua uzejte zuravstvene oucine u i>ošjijacima. D r. P e ta r S okolić, lie č n ik podružnice( osiguranja radnika u Zagrebu prim am im liecnukom i v. d. predstojnika odijela u V ln. činovnom razredu 1. piaeevmo.g stupnja k ou z. a maune bolnice na R ebru u /.agrebu, D r. Ivan T rifan o v, zd ravstv en i v ježb en ik X. čin o v n o g razreda, ubćiniaiicim liečn ik om X_ či«novnog ra zreda k o d U zadružene zd ravstven e υ učine uj Slamom. D r. A n d rija S e r m a n, ob ćin sk i lie čn ik V111. č in o v n o g razreda 1. p la će v n o g stupnja ikod u za oru zen e zdra vstven e obćin e u lnovom, župskim iizikom istog činovnog razreda ikod Velike župe V inodol i Podgoi je u ben,u. Prem ješten N A R E D B O M M IN IS T R A Z D R A V S T V A je: D r. B og osla v Barac, zdravstven i v ježb en ik X. čin o v n o g razreda, Si istim položajem i istim činovnim razredom od Bolnice M ilosrdnih s e stara u /.agretm k Z ak ladnoj boln ici n a R eb ru u Zagrebu. Dr.j Fran jo Buntjelić, zd ravstven i n a d zo rn ik VI. č in o v n o g razreda 1. p la će v n o g stu p n ja, od Š kolsk e polikiimiike u B jelovaru k D om u n a rod n og z o r a v lja u B jelovaru. D r. L ju b ica Car, zdravstvena «v,ežbenica X. čin o v n o g razred a, s istim položajem ) i istim čin ovn im ra zred om o d D ržavne b o ln ice n a S v. Duhu u Z a greb u k Zakladnoj, boln ici n a R eb ru u Z agrebu. D l. Vladim or Č u k a c, asisten t VIII. čin o v n o g razred a, «1..plaćevnog stupnja i v. d. u p ravitelja D ržavne b o ln ice u K o to rišću, s istim svojstv om i istim čin ovn im ra zred om naj K ota rsk u ob la st u H rv. M itra v ici. D r. M ilovan C u r k o v i ć, asistent IX. čin o v n o g razred a L. p lo - ćcvm og stu p n ja, s istim p o lo ž a je m i istim čin ovn im ra zred om o d B olnice m ilosrdnih sesta ra u Zagrebu k Z a k la d n oj b o ln ici na R eb ru u Zagrebu. D r. N oelia D eberti zdra vstven i vježben ik X. č in o v n o g razreda, «s istim položaj trn i istim činovnim razr edom od Antim alarične etanice u Kninu k Domu naro,dnog zdravlja ii Vukovanu. D r. G rigorije Jelatamcev, ob ćin sk i lie č n ik X. čin o v n o g razreda, 1. p la će v n o g stu p n ja k o d uzadružene zd ravstven e o b ćin e u D voru n a Uni, s istim sv o jstv o m i istim čin ovn im ra zred om na K ota rsk u oblast u K o - tc riš ć u. j D r, Stjepan Karlić, ob ćin sk i lie čn ik X čin o v n o g ra zreda, ii. stupnja k o d uzadružene zd ra v stv en e o b ć in e u Otoku,, s istim.položajem i istim činovnim razredom na K otarsku oblast u G račacu. Dr. N evenika K aisumo v i ć, asistentica V II. čin o v n o g razreda, 1. plaćevnog stupnja, is istim položajem i istim činovnim razredom od D ržavne bolnice u Gospnću ikj (Bolnici m ilosrdnih sestara u Zagreebu. D r. O to Krivec, sekundarn i lije č n ik X. čin o v n o g razreda, 1 p la ćevn o g stupnja, s istim p o lo ž a je m i istim čin ovn im ra zreed om, o d B o ln ice m ilosrdnih sestara u Zagrebu ik Zakladnoj bolnici na irelbru u Zagrebu. D r. N ikola L j ah o v, obimsiki lie č n ik X. č in o v n o g razreda, s istim p o lo ža je m i istim čin ovn im ra zred om o d uzadružen e z d ra v stv en e ob ćin e u Z irovcu na K ota rssku ob la st u ipoisušju. D r. Bramislav, M a t i š i ć zdravstveni v ježb en ik X. č in o v n o g razreda, e istim p o lo ž a je m i istim čin o v n im ra zred om, od D ržavne b o ln ice nft Sv. Duhu u Zagrebu k Zalkladnoj b o ln ici na R eb ru u Zagrebu.

40 261 Dr. Marijan M i š i k o v, kotarski liečnik IX. Činovnog razreda, 1. stupnja, o d Kotainsisike oblasti u K n in u istim. p o lo ža je m i istim čin ovn im r a z red om ikj Utzadružemoj zd ra v stv en oj o b ćin i u Ivamlkovo D r. V ladim ir R a ž enj, zd ra v stv en i v ježb en ik X. čin o v n o g razreda, s istim p o lo ž a je m i istim činovniku razred om o d D ržavne b o ln ice na S v. Duihu u Zagrebu k Zaldladnoj b o ln ici n a R eb ru u Zagrebu. D r. iknsto R e g j o, zd ravstven i v je žb e n ik X. č in o v n o g ra zre d a, s istim p o lo ža je m i istim čin ovn im ra zred om o d K ota rsk e oblasti u B ileću na Kotarsku oblast u BoeOj Krupu. D # Želim ir R uka v i n a, zd ra v. v ježb en ik X. čin. razreda, istim p o lo ža je m i istim čin ovn im ra zred om o đ D ržavne b o ln ice.sv. Duh u Z a grebu k Z ak lad n oj b oln ici na R eb ru u Zagrebu. D r. Sefik Sadik o v i ć, zdravstveni vježbenik X. činovnog razreda, o d D ržavne b o ln ice u Sarajevu s istim p oloža jem i istim činovnim razredom n a K otarsku ob la st u R o g a tici. Dr. Ivan Schreckeis, asistent IX. čin o v n o g razreda, 1. plaćevn o g stupnja, s istim p o lo ž a je m i istim čin ovn im ra zred om od B olnice m ilosrdnih sestaatu! u Z a g reb u k Zak la d n oj b o ln ici na R eb ru u Zagrebu. idr. Đ uro S u š e c, zd ravstven i v je žb e n ik X, čin o v n o g ra zred a 0 istim položajem i istim činovnim razredom ikod Gradske bolnice u K opriv n ici k Zak ladnoj b o ln ici u Zagrebu, D r. D ragutin Thaller,, asisten t IX. čin o v n o g razred a, li. p la ć e v n o g stupnja, od D ržavne b o ln ice z a živ ča n e i duševn e b o le sti u V ra b ču, s istim položajem i istim činovnim razredom ik Zakladnoj bolnici na R e bru 11 Z agrebu. Dr. A lija To m i ć, kotarski lie čn ik VIII. čin o v n o g razred a stupnja, od K otarske oblasti u R ogatici k Velikoj župi Vrhbosna u Sarajevu.sa sv o 'e tv o m zd ra v stv e n o g -višeg p rista va u istom čin ovnom razredu. Dr,. S tjep an Herceg, ob ćin sk i lie čn ik X. č in o v n o g razred a, 1. stupnja, o-d uzadružen e zdravstvene o b ćin e u V r lic i, s istim p o lo ž a je m i istim čin ovn im ra zred om k uzadružen oj zd ra v stv en oj ob ćin i u K ra šić. D r. Iv a n Spanić, obćin ski lie č n ik IX. čin o v n a g razreda, 1. stupnja, od uzadružene zdra vstven e obćin e u K ra šiću, e istim čin ovn im razredom k u zadružen oj zd ra v stv en oj o b ć in i uj Vrilici D r. N ik ola Duhović obćin sk i lie č n ik V III. čin o v n o g razreda, 2. ßtupnja, s istim p o lo ž a je m i) istim čin ovn im razred om o d uzadružene zdravstvene obći-ne u D alju n a K ota rsku o b la s t u G lini. Promaknut je: D r. Fran jo A r n a u t o vi ć, k ota rsk i lie čn ik VIII. č in o v n o g razreda, 2. stupnja z a k o ta r s k o g lie čn ik a VII. č in o v n o g ra zred a -kod K otarek e oblasti u Luđbregu. D r. Ante B i b i c a, zdravstveni viši pristav VILI. činovnog razreda, 2. stupnja, za zdravstvenog nadzornika VII. čin. razreda kod D o ma n a rodn og zdravlja u D ubrovniku. Dr. F ran jo B o r o v e č k i, kotarski lie č n ik X. čin o v n o g razreda, 2. stupnja, z a k o ta rsk o g lie čn ik a I X č in o v n o g razreda, 1. stupnja k o d K ota rske o b la sti u D erven ti. D r, M a ra Br č i ć - R oj e, zdravstveni.pristav X. čin o v n o g razreda, za v išeg zd ravstv e n o g p rista va IX. čin ovn a g razreda, 1 / stupnja k o d š k o lsk e p o lik lin ik e u Zagrebu. Dr.] Jelen a C a re v s ky, ob ć. lie čn ica X. čin o v n o g razred a, 2 stupnja za o b ć. lie č n ic u IX. čin o v n o g razred a, li...stupnja k od uzadružene zdravstvene obćine u M aruševcu. liečnikvi.čin.razreda,1.stupnja D r. A n te D a n č e v i ć, kota rski lie čn ik VIII. č in o v n o g razreda, 2. stupnja, za kotartskog l ečn ik a VII. čin o v n o g razreda] k o d K ota rsk e ob la sti u P isa.ro v ini ^.Dr, M ilan Forenbacher, ikotarsski lie č n ik VIH. čin o v n o g ra z red a, 2. stupnja, za k ota rsk og lie č n ik a V II. čin. ra zreda k o d K ota rek e Oblasti u D elnicam a. Danilo M a i ć, tehnički činovnik VIII. činovnog razreda,.2 plać evn og stupnja, za teh n ičk og nadzorn ik a VII. čin o v n o g razred a k o d D o ma n aro d n o g zd ravlja u Livnu. D r. T om isla v Rukavina, k ota rsk i lie čn ik X. čin. razreda, 2. stupnja za kotarskog liečnika IX. činovnog razreda, 1 stupnja kod K o tarske o b la sti ul D jundjevcu, D r..stjepan S.utarić, zdravstveni p ristav X. čin o v n o g razreda, 2 stupnja, za višeg zd ra v stv en og prista va IX. čin ovn og ra zreda '1. stupnja, kod Doma narodnog zdravlja u V irovitici., O dpušten je: D r. A n te Jamnicki, k ota rsk i lie čn ik,.zdravstveni v je žb e n ik X. čin,, razred a 'kod K otarske) o b la sti u Poeušju. D r. M ihajlo Klimov, zd ra v stv en i vježb en ik VIII. grupe k o d K o tarske oblasti u G lam oču. ( Dr. Željko Ma đ j e r e k, zdravstveni vježbenik X. činovnog razreda k o d Državne bolnice u Banl'oj Luci. D r. N ik ola Sučić, zidravstveni nadzorn ik VII čin ovn og razreda 1. iplaćevnog stupn'ja k od ministarstva zdravstva. Z a h v a li o s e : Dr. Ivo Iveko vić, k ota rsk i ISPRAVI! U članku B. Peričića»O liječenju lobarne pneumonije«(liječ. Vjes. br. 7, 1942.) podkrala se pogrješka na str. 198, 17. redku odozgor, pa mjesto 5,56% treba da stoji 15,56%. kao fto su dispepsije uslijed vrljenja i trulenja, meteorlzam, slabost fermenata, pankreatogeni proljevi, osjetljivost na dijetu, nedostatak teka za jelo i za bolje Iskorišćivanje hrane, koja se tefko probavlja ili koja jako nadima. kod] K ota rske o b la sti u G oepiću. X.činovnograzredakod D r. D ragan Sudić, zdravstven i v ježb en ik D om a n a rodn og zdravlja u Osieiku. R H E N A N I A FARMACEUTSKO ODJELENJE TVRDKE KALI-CHEMIE A. G.. BERLIN Zoitupslvo: "Uli" d.d., Zagreb

41 Kod bolova za umirivanje N O VI P R E P A R A T S A D R Ž I S V E A L K A L O ID E O P IJA Prašak, otopina 2%, ampule sa 0.02 i 0.04 g tablete, sa g, supezitorije sa 0.02 g N E O P A N - K O M B IN A C IJ E : Neopan -Atropin - injekcije jač. I i II Neopan -Scopolamin - injekcije jač. I i II FABRIK CHEMISCHER PRODUKTE IN HRASTNIGG A. G. EICHTAL, UNTERSTEIERMARK ZASTUPSTVO ZA NEZAVISNU DRŽAVU HRVATSKU: Remedia, Zagreb, Ilica 12 Brzgl GOTOVO SVE BIOLOŠKI VAŽNE SASTOJINE u sokovim a tijela mogu se kvantitativno utvrditi pom oću apsolutne kolorim etrije sa ZEISS PULFRICH-PHOTO MET ROM PREDNOSTI: 1. Nepotrebne su otopine za usporedbu 2. Velika osjetljivost 3. Brz i jednostavan rad Tražite bezplatno prospekte, obavijesti i ponude od tvornice: CARL ZEISS, JENA ili tke: MEHANOPTIKA, ZASTUPSTVO ZEISSOVIH TVORNICA ZAGREB, JADRANSKA UL. 2.