LIJEČNIČKI VJESNIK. Iz m e d ic in s k e k lin ik e s v e u č iliš t a u Z a g r e b u ; p r e d s t o jn i k : p r o f. d r. I. B o t t e r i.

Transkript

1 LIJEČNIČKI VJESNIK G O D. L X. Z A G R E B, L IP A N J B R O J 6 Iz m e d ic in s k e k lin ik e s v e u č iliš t a u Z a g r e b u ; p r e d s t o jn i k : p r o f. d r. I. B o t t e r i. Veze između bolesti želuca i krvi.* Prof. dr. Ivan Botteri. Prije svega treba točno da označimo našu temu i da je ograničimo na najvažnije dosad poznate i dokazane činjenice. Uglavnom ćemo razmatrati ona patološka stanja želuca i duodenuma, bilo anatomska ili funkcionalna, koja djeluju na eritropoezu, naime na stvaranje eritrocita i hemoglobina. Nećemo uzeti u obzir utjecaj na leukopoezu, jer je još premalo poznat, a nećemo se niti osvrnuti na utjecaj koji imaju bolesti krvi na želudac, jer bi nas to odvelo predaleko, a taj utjecaj je i od manje kliničke važnosti. Cio se niz autora u minulom deceniju, a pogotovo u zadnjih nekoliko godina, bavio pitanjem veze između bolesti probavnih organa,a naročito želuca, i bolesti krvi. Spomenut ćemo samo nekoliko slavnih imena; na čelu stoje Minot, imurphy, Castle, Wilkinson i Reimann. Kako je fiziologija probavnih organa zbog njihovih mnogobrojnih i većinom vrlo duhovitih pokusa u mnogo čemu proširila svoje nazore, to ćemo u kratkim potezima rezimirati moderno shvaćanje tog područja fiziologije, U središtu novih nazora ističe se fiziološka funkcija želuca. Nije želudac isključivo probavni organ, koji ima zadaću da producira solnu kiselinu, pepsin i zimogen te da ispremiješa himus i tjera ga u duodenum, nego ima i drugu specifičnu zadaću. Želudac producira stanovitu supstancu, koja služi za stvaranje eritrocita. Ta je supstanca, po mišljenju većine autora, jedan ferment, koji je kao i drugi farmenti želučane sluznice termolabilan, a nema nikakve obligatne veze s produkcijom pepsina i zimogena, čak u nekim slučajevima niti s izlučivanjem solne kiseline. Taj se ferment naziva endogeni faktor ili intrinsic factor ili hemopoetin. Ima, doduše, autora (Morris, Schiff i dr.) koji tu supstancu ne smatraju fermentom, nego drže, da se radi o pravom hormonu želučanih žlijezda, koji se nagomilava u jetri, a nazivaju ga posebnim imenom addisinom. Našli su, naime, da normalan neutralizirani želučani sok, koji su u vakuumu kod niske temperature zgusnuli i zatim dijalizirali, djeluje na eritropoezu, ako se dade parenteralno. Kasnije se ispostavilo, da je kod tih pokusa to djelovanje uvjetovano spajanjem želučanog soka u organizmu s njegovom vlastitom muskulaturom ili sa supstaneorn jetre. Taj Addisin može, uostalom, nakon parenteralne aplikacije izazvati toksične pojave, na pr. ikterus, a * Predavao 15. VI na I. sastanku G astro-enterološke sek cije Zbora. u nekim slučajevima i grčeve, kako sam se ja skupa s mojim asistentom drom Vlatkovićem mogao uvjeriti kod naših pokusa parenteralne aplikacije že lučanog soka. Sterilnom sondom uzeli smo natašte, većinom nakon injekcije histamina, želučani sok hiperacidnih bolesnika od ulkusa duodeni, neutralizirali ga i filtrirali kroz sterilnu vatu. Zatim smo ga intramuskularno injicirali onim istim bolesnicima, od kojih smo ga crpli. Davali smo serije od pet do deset injekcija u povećanim dozama od 1 do 10 ccm, a u razmacima od 3 do 4 dana. Injekcije su nešto bolne, ali ne ostavljaju infiltra.ta, a nikad ne supuriraju. Naša ideja vodilja bila je desenzibilizacija organizma ne samo prema vlastitom pepsinu, nego uglavnom prema sveukupnim sastavinama želučanog soka, dakle i prema drugim fermentima, Ova a u t o -a d d i- sinterapija pokazala se uspješna protiv subjektivnih tegoba hiperaciditeta, ali je nismo nastavili, zbog mogućnosti spomenutog toksičnog djelovanja, jer smo u jednom slučaju opazili mjesec dana nakon svršetka kure neke Sumnjive napadaje grčeva, koji su mogli biti u vezi s nekim toksičnim ili anafilaktičnim djelovanjem parenteralno davanog želučanog soka. Međutim, na krvnu sliku nisu te injekcije imale nikakva znatnijeg utjecaja. Bilo kako bilo, i mi se priklanjamo mišljenju, da je endogeni faktor ferment, jedan enzim, a da ništa ne govori za njegov hormonalni karakter. Uistinu, nije ni vjerojatno, da bi se jedan sekret nakon resorpcije mogao nagomilavati u jetri kao hormon, a čisti želučani sok bez ikakve primjese bjelančevine ne djeluje nipošto na pernicioznu anemiju. Endogeni faktor izlučuju većinom žlijezde želučane sluznice u piloričnom dijelu želuca, koje se po Meulengrachtu histološki odlikuju time, što njihova jezgra leži vrlo blizu bazalne membrane, te duodenalne Brunnerove žlijezde, koje leže ispod muscularis mucose; ali je vjerojatno, da ga mogu izlučiti i crijevne žlijezde kao t. zv. crijevni hemopoetin, kako- je to kod nekih životinja, na pr. kod psa, normalna pojava. Radi toga i nije nikad uspjelo eksperimentalno postići kod psa razvitak perniciozne anemije, pa niti nakon, totalne gastrektomije. S druge strane treba uzeti te eksperimente na psima vrlo oprezno, jer ima autora, koji drže, da pas uopće ne producira endogeni faktor i upotrebljuje direktno egzogeni faktor za eritropoezu (Richter, Joy, Meyer). Slučajevi totalne resekcije želuca kod čovjeka, kod kojih ne dolazi do razvitka perniciozne anemije, tumače se dovoljnom produkcijom endogenog faktora iz žlijezda crijevne sluznice. Taj crijevni hemopoetin kompenzira nastali nedostatak želučanog endogenog faktora.

2 258 Ne znamo točno, u kojim se histološkim elementima sprema endogeni faktor, ali izgleda, prema Gideo n-e rösu, da su to neke argentafine stanice u sluznici želuca i crijeva, koje napadno atrofiraju kod perniciozne anemije. Dosad smo se bavili s endogenim faktorom. Kako je poznato, taj faktor ne djeluje kao takav na eritropoezu, nego samo u spoju s nekom drugom supstancom, naime s egzogenim faktorom. Taj egzogeni faktor, čini se, da je neka tvar vitaminskog karaktera, koja stoji vrlo blizu kompleksu vitamina B, ali nije identična s vitaminom Blf a niti s vitaminom B2. Egzogeni se faktor nalazi u našoj hrani u raznim količinama. Redovito ga nalazimo u muskulaturi, žumancetu jajeta, a ponajviše u jetrnjoj supstanci. Dokazalo se, naime, da jetrnja supstanca pored već gotove antianemične tvari sadrži još mnogo nespojenog egzogenog faktora, koji se može in vitro pod utjecajem endogenog faktora tokom umjetne probave pretvoriti u aktivnu hemopoetičnu supstancu. Na taj se način može povećati sadržaj jetrnje supstance na aktivni antianemični princip čak do tridesetostruke vrijednosti. Takav jedan probavljeni jetmji preparat je H e p a m ul t, Taj egzogeni faktor u jetri nazivaju Reimann ifrisch hemogen te ga smtaraju prethodnikom antianemične supstance, koji se prema potrebi, pod utjecajem posebnih jetrnjih fermenata (hemogenaze), pretvara u aktivnu djelotvornu formu. Jetra bi, dakle, bila spremište neaktivne hemopoetične supstance, na isti način kao što je jetra spremište neaktivnog glikogena prije njegove pretvorbe u glikozu. Pored jetre, muskulature i jaja, redovito nalazimo egzogeni faktor i u kvascu. Kako smo istakli, nema dakle ni endogeni ni egzogeni faktor direktnog djelovanja na stvaranje eritrocita i hemoglobina. Tek reakcioni produkt obaju faktora djeluje na eritropoezu kao aktivni antianemični princip ili antiperniciozni princip (Castle) ili, kako ga nazivaju Dakin i West, anahemin. Ta reakcija uslijedi, dakle, u probavnom traktu, većim dijelom u samom želucu, gdje je hematopoetična supstanca aktivirana djelovanjem jednog fermenta, naime endogenog faktora, kao aktivatora, i kao takva resorbirana i izravno upotrebljena u koštanoj moždini. Preostatak biva ponovno pretvoren u inaktivnu formu i kao hemogen nagomilan u jetri, bubrezima, plućima i drugim organima. Ta Re i- m a n n o v a teorija nije opće priznata, ali mnogo toga govori njoj u prilog. Činjenica je,da jetra kod perniciozne anemije ne sadrži ni aktivnog ni inaktivnog antipernicioznog principa. U istom smislu govore i eksperimenti R o t h-a i Frit z -a, koji su ispitali jetru jednog govečeta, uzetu odmah nakon klanja, i pronašli da takav ekstrakt sadrži antiperniciozni princip samo u inaktivnoj formi, t. j. u formi t. zv. egzogenog faktora,a da u ovoj formi ne djeluje kod perniciozne anemije. Spomenuti autori drže, da se tek postmortalnom autolizom goveđe jetre stvara aktivni antiperniciozni princip iz njegova predstanja zbog djelovanja mnogobrojnih jetrnjih fermenata. Prelazimo sada na patologiju. Kako smo istakli, hemopoetična supstanca djeluje samo nakon resorpcije. Tu nam se otvara perspektiva na mnoga patološka stanja. Resorpcija može biti oteščana kod općenitih smetnja u funkciji probavne sluznice, naročito pak kod atrofije želučane i crijevne sluznice od kroničnih upala, zatim od prebrze pasaže kod aklorhidije i gastrične ahilije. Te smetnje u resorpciji himusa mogu se dokazati peroralnim davanjem galaktoze po Singera. A k o je resorpcija poremećena, nećemo kod tog pokusa naći galaktozurije ni galaktemije (enterogena agalaktozurija). Smetnje u resorpciji mogu se odnositi ne samo na antiperniciozni princip, nego i na željezo primljeno s hranom, koje kod normalne probave treba da bude izolirano i pretvoreno u t. zv. aktivnu formu, zgodnu za resorpciju. Željezo se resorbira u prvih 50 cm crijevne sluznice iza pilora, i to lakše kod kisele reakcije nego kod alkalične. Resorpcija je željeza zbog toga poremećena naročito kod aklorhidrije, što zbog izrazito alkalične reakcije duodenalnog soka, a što zbog ubrzane pasaže. Najeklatantnije se te prilike susreću kod ahilične kloranemije. Reimann govori direktno o asiderozi. A k o se dade ovim bolesnicima hrana bogata željezom (jaja, špinat, meso), ne vidimo nikakvih rezultata. Ali, ako se ta hrana prethodno probavi s pepsinom i solnom kiselinom, ona, djeluje na eritropoezu na isti način kao medikamentozno željezo uz solnu kiselinu ili kao kakav aktivni stabilni ferro-spoj, kao Ferrostabil ili Ferro 66. Stepen resorpcije nije jednak za željezo i za antianemični faktor. lj nekim slučajevima bolja je resorpcija za jedan faktor, a slabija za dragi. Ona ovisi pak i od kvantiteta pojedinih principa. Imade bolesnika, koji na 3 g ferrum reduct. ne reagiraju, a na 10 g reagiraju vrlo promtno. Na isti način ima bolesnika, koji jedva reagiraju na ogromne količine jetre per os, dok na relativno malene doze parenteralno davanog jetrnjeg ekstrata pokazuju brz i trajan uspjeh. Najbolji su pak dokaz oteščane resorpcije slučajevi duodenalne stenoze ili resekcije tankoga crijeva, kod kojih se razvija slika perniciozne anemije i pored dovoljne produkcije antipernicioznog principa u želucu i dovoljnog dovoda egzogenog faktora s hranom. Prelazimo sada na opis pojedinih vrsta anemija, koje se razvijaju kod bolesti probavnog trakta. Te su anemije karakterizirane specijalnom činjenicom, što isti etiološki faktor može u jednom slučaju uvjetovati hiperkromnu anemiju, a u drugom slučaju hipokromnu formu. Razlog tomu treba tražiti u načinu oštećenja eritropoeze. Dok anemije u toku drugih oboljenja koče eritropoezu većinom svojim toksinima, koji djeluju na koštanu moždinu (kao na pr. sve infekciozne bolesti), probavne su anemije većinom uvjetovane nedostatkom onih supstanca, koje sudjeluju kod stvaranja krvi. Te se supstance stvaraju u probavnom traktu (na pr. antiperniciozni princip) ili se oslobađaju iz hrane i pretvore u aktivnu formu podesnu za resorpciju (na pr. željezo). Jasno je, da vrlo različiti patološki procesi probavnog trakta mogu dovesti do kvalitativno i kvantitativno različite promjene u produkciji i resorpciji tih eritropoetičnih supstanca, koje uvjetuju sasvim različite i često labilne hematološke slike. Nastojat ću sada da podijelim, ukoliko se dade, patološka stanja probavnog trakta, koja dovode do kočenja eritropoeze, na dvije skupine, prema tome, prevalira li hiperkromna, megalocitična anemija ili pak hipokromna, mikrocitična anemija. A. Hiperkromna anemija nastaje : 1. kod nedostatka endogenog fak

3 259 tora u želucu. A k o taj faktor potpuno nestane, imamo pernicioznu anemiju u užem smislu. Ta perniciozna anemija nastupa u dvije forme: prva je čista megalocitična forma, koja reagira na jetru, druga je kombinirana forma, megalo- i mikrocitična forma, koja uz jetru treba i željezo. U drugim slučajevima može endogeni faktor biti prisutan, ali u nedovoljnoj količini, i to a) kod želučanih tumora (ca ventriculi). Vrijedno je istaknuti, da je to jedina lokalizacija raka u probavnom traktu, koja može dovesti do perniciozne anemije. Teško je,dakako, u svakom slučaju odlučiti, da li se rak razvio na osnovi t, zv.»primarne«kronične gastritide, ili je tek popratna gastritida, kod želučanog raka sekundarno dovela do perniciozne anemije; b) kod velikih resekcija želuca. Anemije zbog resekcije želuca nastaju obično 5 do 10 godina poslije operacije. Morawitz ih naziva a g a - strične anemije. One su dijelom pernicioznog karaktera, ali mogu nastupiti i u obliku ahiličnih kloranemija. Morawitz smatra te agastrične anemije i pored hipokromne slike krvi kao perniciozne anemije, jer se brzo oporavljaju na terapiju jetrom. Näg e l i naglašuje, da treba u svakom slučaju agastrične anemije uzeti u prvom redu u obzir nasljednost, jer konstitucionalni moment igra najvažniju patogenetsku ulogu kod 8%> pernicioznih anemija; c) kod tropske i evropske sprue. Kod te bolesti dolazi do teških upornih proljeva s pjenastim masnim stolicama. U svima tim slučajevima može se razviti megalocitarna anemija, koja dobro reagira na liječenje jetrom. 2. Ako u hrani nema dovoljno egzogenog faktora, može se razviti megalocitna alimentarna anemija. Obično ima premalo i drugih sastavina hrane, naročito željeza i kompleksa vitamina B 2. Tu vrstu alimentarne anemije, koja nije identična s pernicioznom anemijom, nalazimo kod djece, trudnica i u tropima. Tropska anemija ne reagira na antiperniciozni princip, dok ona dobro reagira na liječenje egzogenim faktorom, na pr. kvascem, Zanimljivo je, da kvasac djeluje i parenteralnim putem, dakle direktno i bez utjecaja želučanog soka, odnosno endogenog faktora. Anemija od kozjeg mlijeka, naročito kod djece, također je posljedica nedostatka posebnog egzogenog faktora žute boje iz reda purina, t. zv. ur o p t e r i n a, kojega nema u kozjem mlijeku. Slična alimentarna hiperkromna anemija nastupa u tropima i kao komplikacija graviditeta. Pored hiperkromne anemije nalazimo često kod nedostatka kompleksa vitamina B i druge simptome dotične avitaminoze: promjene na jeziku i na sluznici usta, uporne proljeve, ulcerozne kolitide te karakteristične promjene na koži u obliku eritema, pigmentacije, atrofije kože i noktiju, ispadanje kose itd. Čitava ta grupa alimentarnih megalocitnih anemija liječi se kvascem (vitamin B ), a eventualno kasnije željezom. 3. Ako pored dovoljne produkcije aktiviranog hemopoetičnog principa u želucu, njegova resorpc i j a bude poremećena, može doći do hiperkromne anemije, nalik na perniciozu. Obično dolazi ona skupa s hipokromnom anemijom kod ovih bolesti: a) celijakije. Simptomi su: steatoreja, naime formirana stolica s mnogo neutralnih masti. Često postoje i masne dijareje s izlučivanjem masnih kiselina; b) veliki defekti probavnog trakta; c) crijevni paraziti (bothriocephalus latus). Terapija kao gore, ali je uspjeh slabiji. 4. Iz hipokrome anemije se može razviti megalomegalocitična forma, kao znak početnog iscrpljenja koštane moždine, kod: a) aklorhidrije, b) trudnoće, c) hemolitičnog ikterusa, hemoragičke dijateze i drugih oštećenja eritrocita. Liječenje: transfuzija krvi, željezo, kvasac, jetra. B. Druga je grupa hipokromnih anemij a. Hipokromna ili, kako je američki autori nazivaju, mikrocitarna anemia, nastaje zbog nedovoljnog dovoda željeza s hranom, ili zbog oštećene resorpcije željeza, a napokon i zbog pojačane potrebe. Ona nastaje kod: a) pogrešne ishrane djece, trudnica i u tropskim krajevima. Ta forma dobro reagira na ispravnu ishranu i željezo; b) kod slabe resorpcije željeza. To slabo iskorišćivanje i nestašicu željeza nalazimo kod kl o- roz e, ali može biti i isključivo uvjetovano patogenim kemizmom želuca, dakle gastrogeno. Izgleda, da nedostatak solne kiseline u želucu djeluje u dvojakom pravcu na slabu resorpciju željeza. Prvo, što umanjuje kisele valencije duodenalnog soka i time povećava njegovu bazičnu reakciju, koja je nepovoljna za resorpciju željeza. S druge strane, nedostatak kiseline oslabljuje duodenalni refleks, pilorus ostaje skoro stalno ovvoren, pasaža himusa uslijedi zbog toga u pospješenom tempu, što očito nije povoljan uvjet za resorpciju željeza u duodenumu i proksimalnom jejunumu. Anemiju, koja se razvija u tim slučajevima, nazivamo aklorhidričnom kloranemr jom, a uvjetovana je, kako smo vidjeli, isključivo gastrogeno. Treba ovdje istaći, da kod te vrste anemije i pored toga što želučane žlijezde ne izlučuju solne kiseline, a u slučajevima prave ahilije ni probavnih fermenata, pepsina i himozina, ostaje neoštećena produkcija endogenog faktora, te se zbog toga ne razvija paralelno i perniciozna anemija; c) kod manifestnih ili dugotrajnih potajnih krvarenja (gastroduodenalni ulkusi, crijevni polipi, hemoroidalni čvorovi, miomata uteri, obilate menstruacije i t. d.). Kod tih oboljenja ispražnjavaju se tokom vremena spremišta željeza u organizmu, nastaje hiposideremija, i ako je resorpcija željeza iz hrane radi popratne ahilije ili atrofične gastritide oteščana, može doći ne samo do hipokromne anemije, nego i do asideroze. Razliku između te dvije glavne skupine anemija možemo i histološki dokazati. Histološki, naime, nalazimo kod aklorhidrične kloranemije nestašicu željeza u organima (asiderozu), dok kod čiste perniciozne anemije, obratno, nalazimo nagomilavan je željeznog pigmenta u jetri i slezeni (siderozu). Ta sideroza kod perniciozne anemije nije više smatrana kao posljedica hemolize ni hiperbilirubinemije, nego kao posljedica sprečavanja normalne potrošnje željeza za stvaranje hemoglobina. Dosad je bilo govora o bolestima krvi kao posljedicama hipofunkcije želuca. Pri kraju treba se dotaknuti i nekih krvnih oboljenja, koja neki moderni autori stavljaju u uzročnu vezu s hiperfunkcijom želuca. Mislim ovdje na poliglobuliju i polici t e m i j u. Poliglobulija je čest pratilac duodenalnog ulkusa, a kako se kod duodenalnog ulkusa veći-

4 260 nom nalazi hiperaciditet i hipersekrecija, to su ti autori nabacili mogućnost, da je poliglobulija posljedica prejakog izlučivanja endogenog faktora, koji uvjetuje hiperprodukciju aktivnog antipernicioznog principa. Poznati su slučajevi duodenalnog ulkusa, koji su nakon resekcije želuca izliječeni ne samo od ulkusa, nego i od popratne poliglobulije. Mi smo u jednom slučaju policitemije postigli opadanje broja eritrocita za par stotina hiljada svagdanjim crpljenjem želučanog soka. S druge strane, poznati su slučajevi perniciozne anemije, koji pokazuju nakon forsirane terapije jetrom porast eritrocita preko normalne vrijednosti od 5 milijuna, kao znak regenerativne eritrocitoze. Dakako, konačni dokaz još nije uspio, jer znamo, da sekrecija endogenog faktora nipošto ne ide paralelno sa sekrecijom probavnih sokova želuca. Trebalo bi dokazati, da u tim slučajevima poliglobulije uistinu postoji pojačana produkcija antipernicioznog principa. Neće biti težak taj dokaz pomoću reakcije retikulocitoze kod štakora nakon injekcije istočenog želučanog soka poliglobuličnih bolesnika. Taj se pokus po Singeru dade kvantitativno udesiti tako, da se ustanovi najmanja količina želučanog soka, iscrpljenog 30 minuta nakon injekcije histamina, koji kod štakora izaziva krizu retikulocita. Po današnjim pokusima znamo, da je često dovoljna minimalna količina od h do M g želučanog soka, da nastupi nakon 3 4 dana kriza retikulocita. Mogao bi se na isti način udesiti kvantitativni pokus na svinjama, koje reagiraju s neutrofilnom leukocitozom na parenteralni dovod endogenog faktora. Ovdje treba spomenuti, da se utjecaj antipernicioznog principa kod čovjeka i kod životinje ne odnosi samo na eritropeozu, nego i na granulopoezu. Tako na pr. kod perniciozne anemije nastaje neutropenija, a kod nekih alimentarnih anemija može se razvijati čak i slika agranulocitoze. A sada, gospodo, slobodan sam iznijeti referate iz m eni p ristupačne literatu re p oredane u tri skupine. P rva skupina obu hvaća razne vrste anem ije nakon operacije želuca. Druga skupina anem ije zb og raka na želucu, a treća skupina obuhvaća, eksperim ente na životinjam a. Handgarter Werner iznosi 1 slučaj atipične perniciozne anem ije nakon resekcije želuca zbog ulkusa godine. D e n n i g H. iznosi 1 slučaj tipične perniciozne anem ije nakon totalne resek cije želuca zbog ulkusa, godine. M eulengracht E. daje izvještaj o 6 slučajeva gastroen terostom ije i resek cije želuca s teškom anem ijom, k o ja često potpuno sliči ahiličnoj anem iji Fabera. G oldham er S. Milton op isu je 1 slučaj p erniciozne anem ije nakon resekcije želuca zbog ulkusa te spom inje da do godine im a u literaturi oko. 20 sličnih slučajeva, k od k ojih se p oslije resekcije, rjeđ e nakon gastro-enterostom ije, kroz pola godine do 15. god ine razvilo stanje slično p e m icio z n o j anem iji. Jetrn ja terapija u vijek je koristila. Larsen T. Holst god ine ispitao je svojih 150 slučajeva operiranih bolesnika na želucu. N ašao je, da polovica žena p oslije resekcije želuca im ade anem iju, dok je anem ija kod m uškaraca bila rjeđa i slabija. N jegovi su slučajevi v rlo slični esencijalnoj hipokrom noj anem iji (glositis, parestezije, krhki nokti), a svi su slu čajevi dobro reagirali, na željezo. Ramentol J. M godine, nakon operacije na želucu nikad n ije opažao perniciozu, v eć sam o hiperkrom nu anem iju, k oja je m eđutim, dobro reagirala na in jek cije jetre i arsena. Lubl in H godine sakupio je iz literature oko 200 slučajev a teške ili perniciozne anem ije p oslije gastro-enterostom ije ili resekcije želuca. Od sv oja 43 operirana bolesnika, obolilo je 60% od hipokrom ne anem ije, a izm eđu ovih tri m uškarca i devet žena od teških form a. A utor im a utisak, da je težina anem ije u skladu s veličinom operacije. Prem da je anem ija u n jegovim slučajevim a bila hipokrom na, on drži, da uzrok leži u sm etnjam a izlučivan ja duodenalnog soka i tim e porem ećen e sek recije jetre i pankreasa. I dobar uspjeh jetrn jih preparata kod hipokrom ne anem ije p oslije gastro-enterostom ije govori u prilog perniciozne kom ponente tih anem ija ili za kom biniranu form u Blum Karl, godine, iznosi tri slučaja resek cije želuca zb og ulkusa k od žena u drugom i trećem deceniju. K ako je u n jegovim slučajevim a koristila m iješana terapija sa željezom i preparatim a želučane sluznice, te preparatim a pankreasa, dolazi autor do zaključka, da agastrična anem ija i p e r - niciozna anem ija predstavljaju dva diferentna tipa bolesti. Isti autor spom inje opažanja M oynihana j Morawit z a, k o ji su v id je li p oslije velikih operacija želucd' često puta sliku perniciozne anem ije, k o je su bile karakterizirane hiperkrom ijom, leu kopen ijom, m egalocitozom i uspješnom jetrn jom terapijom. Nägeli O , m išljenja je, da ja k e resek cije želuca katkad dovode do anem ije, ali da ove pokazuju u vijek sekundaran tip. Postanak anem ije je za njega vezan u prvom e redu na hereditet. Guillaum e A. C , ja v lja opširno o literaturi, koja se odnoisi na crvenu krvnu sliku poslije op eracije na želucu. Prem a n jem u svi autori često opažaju poslije operacije na želucu anem iju. R jeđe nakon gastro-enterostom ije, a m n ogo češće p oslije p a rcija ln e resek cije, i to češće nakon B illroth II nego nakon B illroth I. N apadno je, da gotovo u svim a statistikama prevaliraju žene. A n em ije su gotovo u v ijek h ipok rom nog tipa i prom ptno reagiraju na željezo. N aprotiv, u rijetkim slučajevim a k o ji su p reživ jeli totalnu resekciju želuca, ja v lja se vrlo često nakon 3 ili više godina slika perniciozne anem ije (12 puta u 29 islučajeva). Boulin R. F., Moutier i R. Lehman iznose jedan slučaj teške h iperkrom ne anem ije s m egalocitozom i ahilijom, k od k ojeg a je tm ja terap ija n ije koristila. K od obdu k cije nisu našli zn akove p erniciozne anem ije, te svoj slučaj ubrajaju u red neke posebne form e opisane p o C hevallieru kao m alignu interm edijarnu anem iju. Merklen, Pr. L. Israel, F. Froehlich i A. Jacob K ontrolirali su godine 28 operiranih slučajeva, v ećin om gastrektom ije, te nisu ni u jednom slučaju našli pernicioznu anem iju, a samo u 10 slučajeva laganu hipokrom nu anem iju. H aw xley J. C. i E. Meule ng rächt priopću ju 1 slučaj strikture tankoga crijeva s p em iciozn om anem ijom. Iznose 24 slična slupaja iz literature. Tum ače razvitak perniciozne anem ije na dva načina: 1. sm etnjom crijevn e resorpcije i 2. razvitkom atrofične gastritide s anom alijom sekrecije. II. skupina obuhvaća anem ije zbog raka na želucu. Berger Ludwig nakon resek cije % želu ca zbog ca ventriculi vid io je tešku pernicioznu anem iju, k oja je reagirala na jetru. Ungl e y C. C. N akon totalne ek tom ije želuca zbog tum ora nastupila je prava pernicioza nakon 5 m jeseci. Gutzeit Heinz. D evet m jeseci nakon resek cije od 2/:i želuca zbog ca ven triculi nastala je tipična slika perniciozne anem ije. Hulbert M. G. op isu je jedan slučaj adenokarcinom a želuca s tipičnom slikom perniciozne anem ije. Calabrezi N. iznosi jedan slučaj perniciozne anem ije s karcinom om antruma, verificiran sternalnom pu nkcijom i autopsijom. Bentzan Helga opisu je jedan slučaj m akrocitne anem ije k od bolesnika s karcinom om pilorusa i cirozom jetre. P a cijen t je dobro reagirao na terapiju jetrom. A u tor tum ači taj slučaj s nem ogućnošću jetre da nakuplja antipernicioznu supstancu, produciranu u želucu, zbog cirotičnih prom jena. Deleonardi Stanio iznosi slučaj ca ventriculi s ahilijom i m ikrocitarn om h ipok rom nom a n em ijom,, k oja je dobro reagirala na željezo. A u tor sm atra anem iju u ovom slučaju kao sekundarnu i drži, da ca ventriculi, već prem a lokalizaciji, u v je tuje hiper- ili hipokrom nu anem iju. K oin ciden ciju ca ventriculi s pernicioznom anem ijom opažali su još slijed eći autori: Brandes, Med. K lin , S a 1 1 z- mann, A cta m ed. scand , Morawitz, A rch. f. V erdauungskrkht , Jagić i Klima, Blutkrkht III. skupina obuhvaća eksperim ente na životinjam a i patologiju perniciozne anem ije. W olf K. i F. Reimann opisuju jedan slučaj perniciozne anem ije s održanom sek recijom solne kiseline i prisutnošću Castle-ova ferm enta u želucu. Oni tum ače patogenezu toga slučaja hipotezom, da antiperniciozni princip posp ješuje sekreciju C astle-ova ferm neta, a to samo onda, ako je resorpcija antipern iciozn og princip a nesm etana. U nazočnom slučaju, k o ji n ije reagirao na jetru per os, m ora se uzeti da p ostoji sm etnja resorpcije i treba davati jetru, u form i injekcije. Riccardi Lui'gi.je uštrcao želučani sok hiperacidnih i hipacidnih bolesnika m ladim štakorim a te ustanovio, da kriza retikulocita zavisi od stepena aciditeta d otičn og soka, je r je kod hiperacidnog soka im ao jasnu krizu a kod hipacidnog slabu.

5 261 Schulz Jullius drži, da djelovanje Castle-ova principa ovisi od prisutnosti jedne am ino-baze. Jacobs Henry pronašao je u reakciji želučanog soka poslije grijanja s alkaličnom otopinom pikrinske kiseline. Ta je reakcija pozitivna k od zdravih lju d i u obliku crvenila, a nega. tivna kod bolesnika s p em iciozn om anem ijom. On drži, da se prem a tom e vjerojatno radi o- glukozaminu. Roth Fritz je ispitao jetru jed n og govečeta, uzetu o d mah nakon klanja, i pronašao, da takav ekstrakt sadrži antipern iciozni princip sam o u inaktivnoj form i, t. j. u form i t. zv. egzogenog faktora, a da ovaj u ovoj form i n e djelu je kod pern iciozne anem ije. On drži, da ße tek postm ortalno oslobađa aktivni antiperniciozni princip iz njegova predstanja zbog d jelovanja m nogobrojnih jetrnjih fermenata. M eulengracht E. je ispitivao želuce svinja te pronašao, da se endogeni fak tor producira većinom u žlijezdam a duodenuma. Petri Svend izveo je kod 5 pasa resekciju pilorusa i đu o- denuma. N akon nekoliko m jeseci razvila se hipokrom na anem ija skupa s pojavam a svrbeža kože i defekata dlaka. K od 4 psa izvadio jie čitav želudac i duodenum. K od tih životin ja nastala je norm okrom na anem ija, teške kožne prom jene, sm etnje rasta, um ornost, proljevi, rahitis. O ve prom jene su slične eksperim entalnoj avitam inozi Ba. Minot George d r ž i,, da je n ajvažniji patogenetski fa k tor za perniciozu n edovoljna sekrecija endogenog faktora iz želuč'ane sluznice, ali da je jioš nepoznato, kako dolazi do o v e sekretorne sm etnje, k oja je n ajviše vezana uz nedostatak solne k i-' seltne i pepsina. Pri tom sudjeluju nasljedni u tjecaji i upale. K od nekoliko slučajeva perniciozne anem ije je resorpcija antipernicioznog princip a toliko narušena, da je tm ji ekstrakti d je. lu ju sam o parenteralno. Sm etnje u probavn om kanalu uzrokuju, nema sum nje, i hiperkrom ne i hipokrom ne anem ije. H ipokrom ne anem ije p o ja v lju ju se naročito kod lju d i s anaciditetom, kod kojih je resorp cija hrane jako porem ećena. O sobito b olu ju žene, kod kojih je zbog m enstruacija i trudnoće veća potreba za željezom. Fontes, Kunlin i Thivolle gastrektom irali su to talno dva psa. N akon 6 m jeseci nastala je teška hipokrom na anem ija. K od autopsije bilo je vrlo m alo željeza u jetri i slezeni, a davanoi željezo peroralno napuštalo je tijelo kroz kožu i dlake. Castle W. B. i Thomas Hale Hem p ob ija ju m i šljen je G reensponovo da egzogeni faktor uopće ne egzistira. Oni ukazuju na pogrešku eksperim enata, k o ji ne uzim aju u obzir m ogućnost, da solna kiselina i pepsin želučanog soka, ako nešto dulje d jeluju, uništavaju endogeni faktor. Oni, zahtijevaju, da razmak poslije zadnjeg uzim anja hrane i. crp ljen ja endogenog faktora bude najm anje 6 sati. Jagić i Nagel. U pokusim a na životinjam a se m ože s nedostatkom vitam ina B u hrani uz stanovite prilike dobiti m a. krocitarna anem ija, ali nikad pem icioza. P em iciozna anem ija kod čovjeka u vijek je uvjetovana nedostatkom endogenog želučanog faktora. P e t r i s je izvadio želudac i duodenum k od 4 svinje od 6 nedjelja. Razvili; su se svrbež, m ršavljen je i teška hipokrom na anemija. On drži, da je to p osljedica avitam inoze. Waterman iznosi pokuse na 4 svinje, kojim a je izvadio predio pilorusa. T e su životin je pokazale 3 m jeseca po operaciji hiperkrom nu anem iju s m egaloblastim a, k oja je dobro reagirala na jetrn je ekstrakte. Groen, Jude i Isidor Snapper opisuju jedan slučaj perniciozne anem ije k od jed ne bolesnice p oslije ograničene dijete, k oja se sastojala od konzerve, m lijeka, pov rća te riže i kruha. U želucu je bilo slobodne solne kiseline. Istodobno o p i suju drugi slučaj jed n e d je v o jč ice od 14 godina, k oja se hranila bez mesa, a pokazala je sliku perniciozne anem ije, iako uz prisutnost slobodne solne kiseline. Oba slučaja liječena su samo ispravnom hranom. V jeroja tn o je, da je m akrocitna anem ija u oba slučaja uzrokovana nedostatkom egzogenog faktora. Morrison Theodor je m išljenja, da je antiperniciozni princip želuca proferm ent jetrn jeg faktora. Waterman i d r. su opazili, da se tri m jeseca nakon parcijalne resekcije želuca pojavila kod svinja hiperkrom na anem ija s m egaloblastim a, koja je dobro reagirala na Pernaem on forte. Bachrach William k od 7 pasa odstranio je % želuca i čitav duodenum, ali n ije opazio nikakvu osobito ne perniciozi sličnu anem iju. Bence Gyula pravio- je pokuse na svinjam a, jer su one om nivora i želudac im je sličan čovječjem. Tri životinje. R e zultat: p o slije gastrektom ije u p rvoj fazi, t. j. kroz godinu dana, opazio je hipokrom nu anem iju, a kasnije hiperkrom nu, s hiperplazijom m oždine em brionalnog karaktera u cjevanicam a. A nard i je resecirao želudac s pilorusom kod 12 pasa. Ni k od jednoga n ije nastala perniciozna anem ija, iako im je bilo odstranjeno 4/s želuca. A u tor zaključu je, da pas nema Castle-ova principa u želucu, nego većinom u crijevim a. Fontes, Kunlin i Thivolle su opažali kroz 1 godinu 2 psa, kojim a su potpuno- oduzeli želudac. Životinje su dobile brzo progresivnu hipokrom nu anem iju, jer je ahilija sm e tala resorpciju uzetog željeza i je r su se rezerve željeza nakon nekoliko m jesedl iscrple. Budući da sa n e m ože sintetizirati h e m oglobin, mora; dakako anem ija biti hipokrom na. Manizarde (iz kirurškog od jela prof. Dem ela) iznosi 40 slučajeva izdašne resekcije (-k želuca zbog ulkus ventr. ili đuod.), k o ji su kontrolirani 5 12 godina nakon operacije. V e. činom su to bila ulcera duodeni (29). Skoro svi su operirani po B illroth II (37), a sam o 3i po B illroth I. A u tor je pronašao 36 norm alnih slika krvi, naim e eritrocita preko 4 % m ilijuna, indeks obojen ja preko 0,85, a leukocita preko K od 2 slučaja našao- je pravu pernicioznu anem iju, a kod druga dva laganu norm okrom nu anem iju. Prem a n jegovoj statistici, dakle, nastaje perniciozna anem ija u 5% slučajeva izdašne resekcije želuca, lagana norm okrom na anem ija također u 5% tih slučajeva. * Nakon prelistavanja literature iznijet ću sada statistiku naše klinike. Ukupni broj bolesnika sa gastroduodenalnim ulkusom, liječenih na medicinskoj klinici od do godine iznosi: 1. neoperirani umrli poslani na operaciju operirani i vratili se natrag s tegobama 60. Od bolesnika poslanih na operaciju učinjena je slika krvi samo kod 54 slučaja, a to s razloga, što se tek u zadnje dvije godine sistematski ispituje crvena krvna slika kod svih gastro-intestinalnih ulkusa. Kod četvorice postojala je lagana umjerena poliglobulija s indeksom obojenja oko 1. Bili su to slučajevi ulkusa duodeni sa popratnom gastritidom. Dva su bila hiperacidna, a dva normacidna. Poliglobulija je, dakle, kod naših duodenalnih ulkusa nastupila u 7 % slučajeva, a bila je isključivo laganog stepena, najviše do 5, eritrocita. Od 60 bolesnika s gastroduodenalnim ulkusom, koji su se nakon operacije vratili na kliniku s tegobama, učinjena je zbog spomenutog razloga krvna slika samo kod 23 slučaja, te stoga ne možemo nažalost u većini slučajeva uporediti krvnu sliku prije operacije s onom poslije operacije, a naročito sa crvenom slikom nekoliko godina poslije resekcije želuca, što bi bilo naročito važno. Smatram ipak važnim, da iznesemo aktuelni hematološki nalaz barem onih 23 operiranih bolesnika, koji su se vratili na kliniku s tegobama. Bilo je 6 slučajeva nakon G. E. A. Od tih pokazuju dva slučaja, 3hS godine resp. 2 godine nakon operacije, hipokromnu anemiju zbog perzistence ulkusa s krvarenjima, a jedan slučaj, 7 godina nakon operacije, pokazuje normokromnu anemiju s leukopenijom i anaciditetom uz dalje postojanje ulkusa. Nije isključeno, da bi mogla s vremenom ova anemija preći u pernicioznu formu. Imali smo nadalje 17 slučajeva nakon resekcije želuca, većinom zbog ulkusa duodeni, a 2 zbog ca ventriculi. Četiri su imala normalnu sliku krvi, šest normokromnu anemiju, sedam hipokromnu anemiju. Od šest normokromnih anemija nećemo uzeti u obzir dva slučaja, zbog popratne holecistopatije i jedan slučaj zbog dekompenzirane miodegeneracije srca s leukocitozom i neutrofilijom, jer ne pružaju čiste kliničke slike.

6 262 Ostaju, dakle, tri slučaja normokromne anemije s leukopenijom i limfocitozom, koje su se razvile 1 mjesec, 2 godine i 4 godine nakon operacije. Ako ne uračunamo prvi slučaj, jer je preveč blizu operativnom zahvatu, ostaju nam dva slučaja koji bi mogli eventualno predstavljati prelaz k hiperkromnoj agastričnoj anemiji. Od 7 hipokromnih anemija neću uzeti u obzir dva slučaja zbog popratne holeciistopatije, a druga dva zbog ca metastaze u jetri. Preostaju dva slučaja hipokromne anemije s relativnom limfocitozom (1 'A odn. 4 godine nakon operacije) i jedan tipičan slučaj aklorhidrične kloranemije, koji se razvio 1 godinu poslije operacije i pokazivao tešku formu sa 1, eritrocita. Tokom liječenja ubrzo su eritrociti dosegli broj od 4, , a popravio se i indeks obojenja. Ako rezimiramo naše iskustvo na kliničnom materijalu od 60 operiranih bolesnika, možemo reći, da nismo imali nijedan slučaj perniciozne anemije, već samo tri slučaja normokromne anemije s leukopenijom i limfocitozom, koje bi eventualno miogle biti smatrane kao prelaz k hiperkromnoj anemiji. Čudno je, što se kod jednog bolesnika razvila ta vrsta anemije a da nije napravljena resekcija želuca, nego samo G. E. A. Kako je u tom slučaju uslijed stalne regurgitacije kroz stomu nastala anacidna gastritida, vjerojatno je, da je atrofija želučane sluznice zahvatila i žlijezde, koje produciraju Castle-ov endogeni faktor i dala time povod razvitku te forme agastrične anemije. Drugu formu agastrične anemije, naime hipokromnu formu, vidjeli smo u tri slučaja, od kojih je jedan bio tipičan za aklorhidričnu kloranemiju. Svega skupa, dakle, imali smo 5 % normokromnih i 5 % hipokromnih anemija. Ako rezimiramo tuđa i naša iskustva o djelovanju resekcije želuca na krvnu sliku, moramo priznati, da obično ne nalazimo nikakvog štetnog djelovanja na eritropoezu, ali da u pojedinim slučajevima kod familijarno ili konstitucionalno predisponiranih individua nije isključena mogućnost razvitka agastrične anemije, hiper- ili hipokromnog tipa, koja dobro reagira na terapiju jetrom te prema tome vrlo blizu stoji pravoj pernicioznoj anemiji. Kod tih je slučajeva vjerojatno postojala i prije resekcije umanjena produkcija endogenog faktora. Kod nekih drugih slučajeva nalazimo laganu formu hiperkromne anemije, koja nije identična s pravom pernicioznom anemijom i koja dobro reagira na pojačani dovod egzogenog faktora (kompleksa vitamina B 2). Kod treće pak grupe nalazimo hipokromnu formu koja reagira na ferro-spojeve. Ove su forme u vezi: 1. s premalenim dovodom egzogenoig faktora u hrani (meso, jetra); 2. s premalenim dovodom biološki aktivnog željeza naročito kod lagane košte (Schonungskost, ulkusdijeta), koja se sastoji isključivo iz mlijeka, riže i bijeloga kruha; 3. napokon s oteščanom resorpcijom spomenutih sastavina hrane kod čestih sekundarnih probavnih poremećenja u obliku gastrične ahilije, pankreatične ahilije, smetnja holereze i holagogije, raznih dispepsija vrenja, ubrzane pasaže i t. d. Nameće nam se sada pitanje, možemo li te neugodne posljedice resekcije svesti na minimum, i na koji ćemo način to postići. Na to pitanje možemo odgovoriti slijedeće: 1. bilo bi poželjno prije resekcije u svakom slučaju tragati za nasljednim i konstitucionalnim momentima, sumnjivim na perniciozu, a naročito trebalo bi kvantitativno određivati endogeni faktor u želučanom soku, dobivenom nakon injekcije histamina, pomoću krize retikulocita kod štakora ili pomoću leukocitoze kod svinja. U nepodesnim slučajevima trebalo bi otkloniti resekciju ili je barem reducirati na minimum; 2. nakon operacije trebalo bi ipak pružiti reseciranim bolesnicima dovoljne količine egzogenog faktora (kvasca, mesa, ribe, jetre) i aktivnog željeza u formi prikladnoj za resorpciju; 3. u svakom bi pak slučaju trebalo pospješiti i olakšati resorpciju himusa prethodnim rastvaranjem celuloze i veziva u hrani i davanjem raznih pankreatičnih i crijevnih fermenata. Istodobno trebalo bi ublažiti pospješenu peristaltiku, eliminirajući iz hrane sve podražajne sastavine (mirodije, oštra jela), primjenjujući po potrebi naš arsenal antispazmodika i sedativa. Pogrješno bi bilo kazati bolesniku nakon resekcije, da smije jesti štogod hoće, jer iako može običnu hranu kroz prvo vrijeme dobro podnositi, može se ipak s vremenom, eventualno nakon više godina, razviti sekundarna anemija, čak i pernicioznog karaktera. Literatura: Handgarter W ern er: P erniziöse A naem ie und M agenresektion, D. M. W. 1930, II. (ref. Z. O. Chir. ( 1931-, sv. 53). Berger L u d w ig: A naem ia perniciosa nach M agenresektion. M ed. K lin. 1931, I. (res. Z. O. Chir , sv. 53). D e n i n g H.: Perniziöse A naem ie nach M agenresektion, M. M. W. 1929, I. (réf. Z. O. Chir , br. 47). M eulengracht E.: Sim ple a ch ylic anem ia after gastro-en terostom y and partial gastrectom y, A cta med. scand. 1934, 81. (ref. Z. O. Chir , sv. 47). G o l d- hamer S. M ilton: The perniciou s anaem ia syn drom e in gastrectom ized patients, Surg , br. 57 (ref. Z. O. Chir , br. 64). Ungley C. C.: Pernicious anaem ia follow in g gastrectom y and splenectom y, L ancet 1932., II. (ref. Z. O. Chir , sv. 62). Gutzeit H einz: P erniziöse A n aem ie nach M agenund K olonresektion, Diss. 1930, K önigsberg i. Pr. (ref. Z. O. Chir , sv. 57). 1 B e n c e G yula: E xperim entelle Anaem ie nach M agenentfernung, O rvosi H etilap 1935., (réf. Z. O. Chir , sv. 76). Anardi: Sülle anaem ie da resezione gastrica, Ann. ital. Chirurg , br. 14 (ref. Z. O. Chir , sv. 76)>. Larsen T. H olst: On the presence o f anaem ia after ven tricle operations, A cta m ed. scand , br. 83 (ref. Z. O. Chir , sv. 70). Ramentol J. M.: B ehandlung der h ypochrom en A naem ien nach M agenoperationen, R ev. Chir. B arcelona 1935., br. 10 (ref. Z. O. Chir , sv. 77). Lublin H.: On the anaem ia follow in g gastric operations, Am. J. Digest, a. Nutrit., 1936., br. 3 (ref. Z. O. Chir , sv. 78). Hulbert N. G.: A den ocarcin om a of the stom ach and h yperch rom ie anaem ie, L an cet 1936., II. (ref. Z. O. C hir 1936., sv. 79). Fonl es G., J. K u n l i n et L. T h i v o l l e: L anaem ie consecutive a la gastrectom ie ne peut etre qu h ypochrom e, N utrition 1936., br. 6 (ref. Z. O. Chir , sv. 83). Blum K a rl: Z u r Sym ptom atologie und T herapie agastrischer A naem ien, Zbl. Chir (ref. Z. O. Chir , sv. 83). Wolf K. und F. Reimann: A n a lyse eines Falles von perniziöser A naem ie m it erhaltener Salzsäuresekretion und m it Vorhandensein des Castleschen Ferm entes (intrinsic factor) im M agen, Z. klin. M ed , br. 130 (ref. K ongrzbl 1937., br. 88)i. Calabresi M.: A naem ia perniciosa e carcinom a castrico, P oliclinico Sez. prat (ref. K ongrzbl , sv. 88). Naegeli O.: D ie B eziehungen des M agen- D arm kanals zur B lutbildung und zur Entstehung von A naem ie, H elvet. med. A cta 1936., br. 3 (ref. K ongrzbl , sv. 88). Ricciardi L u igi: II princip io di Castle in rapporto alle caratteristiche del succo gastrico di diversi pazienti dim onstrato secondo la technica di Singer (crisi reticulocitica), P oliclinico Sez. med , br. 43 (ref. K ongrzbl , sv. 88). Schulz Julius: The chem ical nature of the antianem ic principle, Am. J. Digest. Dis. a. Nutrit , br. 3 (ref. K ongrzbl , sv. 88). Roth F ritz: B eitrag zu r P h ysiologie des A ntip erniziosaprincips, K lin. W , II. (ref. K ongrzbl , sv. 88). M eulengracht E.: W eitere U ntersuchungen ü ber P ylorusdrüsen und B runner - sche D rüsen in ih rer B eziehung zur perniziösen A naem ie, Z. klin. Med , br. 130 (ref. K ongrzbl , sv. 88). Guil -

7 263 l a u m e, A. C.: Etude physiopathologique sur le role hem atopoietique de l estom ac. Les aném iés provoquées postopératoires des gastrectom ies. A rch. d. Mal. Appar. digest , br. 26 (ref. K ongrzbl , sv. 89). Petri, Sven d, und A. Soeborg O hlsen: E xperim entelle U ntersuchungen über gastrogene A naem ien bei Hunden, Hosp. Tid (ref. K ongrzbl , sv. 89. Boulin R. F., Moutieret R. Lehmann: A trophie gastrique et anem ie m aligne interm édiaire. Etude anatom opathologique, A rch, des Mal. A ppar. digest , br. 26 (réf. K ongrzbl , sv. 89). Minot G eorge R.: A nem ia and thegastrointestinal tract. A. synpsis, Am er. J. digest. Dis. a. Nutrit , br. 3 (réf. K ongrzbl , sv. 89). Fontes G, J. Kunlin et 'L. Thivolle: L anem ie consecutive a la gastrectom ie ne peut etre qu h ypochrom e, N utrition 1936., br. 6 (réf. K ongrzbl , sv. 89). Merklen, Pr. L. Israel, F. Froelich et A. Jacob: L e sang des gastrectom ises, N utrition 1936., br. 0 (réf. K ongrzbl , sv. 89). Castle, W. B. Thom as Haie H a m : O bservations on the etiologic relationship of A ch ylia gastrica to pernicious anemia, J. amer. med. A ssoc , br. 107 (ref. K ongrzbl , sv. 89). Hawxley J. C. and E. Meulengracht: Intestinal stricture and its association w ith pernicious anaem ia. Lancet 1936., II (ref. K ongrzbl , sv. 89). J a - cobs, Henry R.: On the nature of the antipernicious anemia principle I., J. Labor, a. clin. Med , br. 22 (ref. K ongrzbl , sv. 90). Jagić N. und F. Nagi: Der exogen e Faktor in der A naem ieforschung, D. M. W , I. (ref. K ongrzbl , sv. 90). Pétris Svend, D. Boggild, A. S oeborg- Ohlsen und O. Wanscher: E xperim entelle Untersuchungen über gastrogene Anaem ien und damit einhergehende Avitamimoseveräanderungen V II., A cta path, scand , br. 14 (ref. K ongrzbl sv. 91). Waterman L., D. J. Kod and W. K. Hirschfeld: H yperch rom ie anemia follow in g partial gastrectom y (Billroth II) in swine, A cta brev. neerl. Physiol, etc , br. 7 (ref. K ongrzbl , sv. 91). Bentzen H elga: Ein Fall von m akrocytärer Anaem ie bei Pylorus-K rebs und Cirrhosis hepatis Laennec, Hosp. Tid (ref. K ongrzbl , sv. 91). G r o e n Juda and Isidor Snapper: D ietary d eficien cy as a cause of m acrocytic anemia, Am er. J. med. Sc , br. 193 (ref. K ongrzbl , sv. 91). Morrison T heodore H.: The role of the gastric secretion in pernicious anemia, Internat. Clin , br. 2 (ref. K ongrzbl , sv. 91). Deleonardi Stenio: B én éficie radicale del ferro in cloro-anem ia m icrocitica da carcinom a gastrica, Polielinico Sez. prat (ref. K ongrzbl , sv. 92). Waterman L. D., J. Kok und W. K. Hirschfeld: E xperim entelle h yperch rom e A naem ie nach M a genresektion, Nederl. Tijdschr. Geneesk (ref. K ongrzbl , sv. 92X Morrison, Lester M., W illiam A. Sw a l m and Chevalier L. Jackson: S yndrom e of hypoch rom ic anemia, achlorhydria and atrophic gastritis, J. amer. m ed. A ssoc , br. 109 (ref. K ongrzbl , sv. 92). Bachrach W illiam H. and Sam uel J. Fogelson: R ole of the uper gastrointestinal tract in the etiology of pernicious anemia, Am er. J. Physiol , br. 119 (ref. K ongrzbl , sv. 92). Manizarde: Zur Frage der A naem ie nach M agenresektion. W. kl. W br. 42. K arl Singer: P h ysiologie u. Pathologie des A ntiperniciosaprimcips. Ergebn. d. inn. Med. u. K inderheilkunde 1934, sv. 47. Heilmayer, Henning: Lehrbuch d. spez. pathologischen Physiologie Stepp: D ie Vitam ine Iz sveuč. očne klinike u Zagrebu. (Predstojnik prof. dr. A. Botteri.) Pokušaji liječenja trahoma trachociđom. Prof. dr. A. B o t t er i i dr. Z. Pa v i š i ć. Trachocid je u terapiju trahoma, naročito kod njegovih komplikacija na rožnici, uveo Brecher, koji je terapeutski princip trachocida osnovao na slijedećim pretpostavkama. Već je S t r e b el pokazao, da ubodi pčele u spoinicu razmjerno glatko prolaze. Budući da je pčelinji otrov kao ciklitični anhidrid kiselina veoma bliz po strukturi zmijskom otrovu, koji imade izrazitu sposobnost sprečavanja proliferacije adenoidnog tkiva, to je Brecher mislio, da pomoću derivata zmijskog i pčelinjeg otrova u svome preparatu pruži sredstvo, koje će lokalno aplicirano preobraziti funkciju adenoidnog tkiva trahomatozne spojnice oka i spriječiti njegovu patološku proliferaciju. Ispitivanjem djelovanja pčelinjeg otrova bavili su se različiti autori. Tako su Langer i Flury dokazali njegovu hemolitičku sposobnost, a Ph y - salix i Schaechter utvrdili su, da imade u njemu sastavnih dijelova, koji izazivaju upalu ili grčeve, ili imadu anestetično djelovanje. Pored toga pčelinji otrov dovodi do leukopenije, tahikardije, promjene krvnog tlaka, cijanoze ekstremiteta i urtikarije. Brecher je nastojao, da u svome preparatu isključi prejako toksično djelovanje otrova, a da ipak sačuva njegove farmakodinamične sposobnosti. Naročito autor smatra, da organski toksini pčelinjeg otrova imadu stanovito antagonistično djelovanje spram toksina trahomatoznog virusa. Nadalje Brecher drži, da perilimbamo aplicirani derivat pčelinjeg otrova lokalnim izazivanjem upale prekida kontinuitet između oboljele rožnice i spojnice i na taj način sprečava širenje procesa u rožnicu. Slično je djelovanje paralimbamih injekcija živinog oxycyanata, koje je preporučio Schousboe. Char a mis na temelju svoga kliničkog iskustva s traehocidom tvrdi, da derivat pčelinjeg otrova vrši stanoviti trofični podražaj na tkivo rožnice, naročito na ubrzanu epitelizaciju kod torpidnih ulceracija rožnice. Čisti pčelinji otrov u formi uboda pčele izaziva preiake upalne pojave, a jednako je tako opasno subkonjunktivalno injicirati preparat pčelinjeg otrova Immenin {po Kretschyju) zbog općenitog i lokalnog toksičnog djelovanja. Stoga je Brecher išao zatim, da kombinira derivate pčelinjeg i zmijskog otrova s elektrokoloidalnim antiflogističnim substancama, koje bi poput puffer-sistema sprečavale flogističnu komponentu otrova. Na taj način je došao do principa trachocida, čiji se toksicitet odnosi spram toksiciteta genuinog otrova kao 1 : 18. Preparat se dobro podnosi, ne draži jako tkivo, ne povišuje intraokularni tlak, nema utjecaja na sedimentaciju eritrocita i ne izaziva lokalne jače reakcije. Preparat* dolazi u promet u dvostrukim ampulama s oznakom»t«, koje sadrže derivat, otrova i oznakom»r«, koje sadrže anestetikum i puferantiflogističnu otopinu. Neposredno prije injekcije obje se tekućine smiješaju. Spojnica se anestezira 3% otopinom kokaina ili 0.75% otopinom perkaina uz dodatak adrenalina. Kod svježih i kroničnih trahoma s čisto tarzopalpebralnom lokalizacijom, autori (Brecher, Charamis, Lobel] preporučuju dnevnih intratarzalnih i subkonjunktivalnih injekcija,a kod potpuno svježih trahomatoznih bobica intrakonjunktivalne injekcije na više mjesta u samo granulaciono tkivo Pašev-ovih folikuloma. Injekcije se daju prvenstveno u gornju vjedu, a kod jakih promjena eventualno i u donju. Kod osjetljivih pacijenata, daju se svaki drugi dan. Kod panusa i komplikacija rožnice poput ulceracije i infiltrata injicira se preparat perilimbarno i u gornji forniks u predio suzne žlijezde. Kod jakih promjena na vjeđama * Producira Staat. Serotherapeut. Institut Wien.

8 264 naizmjence se injicira po L o bel u sad perilimbarno sad tarzopalpebralno u svemu injekcija svaki dan ili 3 put nedjeljno. Nakon pauze od 2 4 tjedna može se ponoviti kura s još 5 injekcija. Brecher je god objavio svoje rezultate liječenja immeninom kod 42 slučaja recidivirajućeg trahomatoznog panusa, od kojih je 18 slučajeva liječeno samo immeninom, a ostali još običnom lokalnom terapijom izuzev cupr. sulf. Autor nije našao bitno većih razlika u uspjehu liječenja osim skraćenja vremena liječenja. Isti je autor u rumunjskom oftalmološkom društvu objavio povoljne rezultate liječenja 150 slučajeva trahoma trahocidom i dokazivao njegovo djelovanje na sprečavanje recidiva. Charamisje liječio 43 različita slučaja trachocidom te je došao do slijedećih rezultata. Kod episkleritida i iritida nije vidio nikakvog naročitog terapeutskog efekta kao ni kod kseroftalmije. Naprotiv, povoljan utjecaj je utvrđen kod trahomatoznih ulceracija rožnice s bržom, pravilnijom epitelizacijom te razbistravanjem panusa. Isto je tako bio povoljan trofički utjecaj preparata na epitelizaciju atomičnih ulceracija rožnice. Kod tarzokonjunktivalne lokalizacije procesa akutnih i subakutnih slučajeva trachocid imade terapeutski efekt samo u kombinaciji s uobičajenim klasičnim medikamentoznim sredstvima. 0 samom djelovanju pčelinjeg otrova na infiltraciju spojnice akutnih slučajeva ne može još autor izreći definitivan sud. S t r e iff također navodi veoma povoljno djelovanje trachocida na epitelizaciju ulceracija i razbistrenje panusa kod 5 slučajeva cikatricijalnog trahoma s recidivirajućim panusom. Jednako povoljno djelovanje na rožnične komplikacije trahoma navodi i L o bel, koji je povoljno liječio trachocidom 11 slučajeva. Od kontraindikacija za aplikaciju trachocida navode autori nedovoljno kompenzirane srčane griješke, a oprezan treba biti i kod kronične tuberkuloze, luesa i gonoreje te glaukoma i iridociklitida. Mi smo ispitivali liječenje trahoma trachocidom ponajprije kod svježih slučajeva trahoma s jakom folikularnom hiperplazijom i sekrecijom i pozitivnim ulošcima. Prije primjene trachocid-injekcija na oko čovjeka promatrali smo njihovo djelovanje na spojnicu vjeđa i očne jabučice kod kunića. Jednom smo kuniću davali tarzokonjunktivalne injekcije trachocida à 0,75 ccm. Nakon 24 sata edema više nije bilo, samo je spojnica bila hiperemična. Kod povišenja doze na 1,50 ccm, spojnica je bila jače hiperemična i nešto edematozna kroz 48 sati. Na drugom smo kuniću davali perilimbame subkonjunktivalne injekcije trachocida à 0,75 ccm. Nakon 24 sata postojala je samo lagana hiperemija spojnice očne jabučice u predjelu injekcije. Kod povišenja doze na 1,5 ccm i nakon 24 sata još je postojao edem spojnice očne jabučice, koji se u toku 48 sati izgubio. Budući da smo nakon nekoliko injekcija opazili, da su reakcije sve manje, te da se spojnica u svome izgledu vraća na normalu, tako da ne preostaje nikakova induracija ni trajna hiperemija spojnice, prešli smo na aplikaciju trachocida kod trahoma. U prvom smo redu davali intrakonjunktivalne, subkonjunktivalne i intratarzalne injekcije trachocida kod bolesnika samo na jednome oku uz ispiranje fiziološkom otopinom, dok smo drugoi oko liječili klasičnim liječenjem: tuširanje lapisom, abrazijom i masažom s ol. gynocardiae, plavim kamenom, campho-cuivreom, tracuminom i bijelim precipitatom. Tako su liječena 2 slučaja. Sl. br. 1. br. prot. 83/1937. R. K., 22 g. služavka iz B jelovara. U paljene oči im ade m jesec dana. D. O. Sakus b. o. V jeđe edetmatoze. Tarzusi infiltrirani. S p ojn ica jako papilarno hipertrofirana s m noštvom trahomatoznih bobica i jakom infiltracijom. Setkrecija sluzavo-gnojna. S pojn ica oka m režoliko in jicirana. Na gorn jem rubu rožnice početni panus širok oko 1 m m s finim točkastim infiltratim a. N utrina oka b. o. Fundus b. o. Vis 6/12. L. O. Nalaz sličan, onom e na desnom oku. V is 6/24. Seroreakcije negativne. U rin b. o. U lošci poz. Dijagnoza: T rachom a acutum lat. utr. Na desnom oku aplicirane su samo subkonjuktivalne in jek cije trahocida u početk u po 0.75 ccm, a kasnije po 1.5 ccm svaki dan u gorn ji forniks i gorn ji tarzus. Osim toga oko se ispiralo fiziološk om otopinom, a lokalno se davao atropin u kapljicam a. Nakon prvih dviju in jek cija vjeđe su bile jako natečene, a kasnije je reaktivni edem iza in jek cija bio slabiji. Provedena je kura s 15 subkonjunktivalnih in jek cija trachocida. L ije v o oko je liječeno tuširanjem, 2% lapisom, alum enom i m odrim kam enom. N akon 15 dana lije če n ja bila je desna gorn ja vjeđa odebljana i tvrda, a papilam a hipertrofija i trahom atozne b o b ice postojale su jed n ako kao i na početku Liječenja. S e k r e - cija je također bila n eprom ijen jen a i ulošci ostali pozitivni. Na lijevom oku, gd je je p roveden o klasično liječen je, sekrecija je skoro nestala, a infiltracija kao i papilam a hipertrofija se sm a njila. N akon 14 dana izvršena je pon ovn o kura od 13 in jek cija trachocida u spojnicu gorn je v je đ e d. oka uz lokalno ispiranje fiziološk om otop inom bez ikakvog drugog liječen ja. Na lijevom oku su izvršene 2 abrazije i m asaža s ol. gynocardiae. N akon ov e druge kure bila je in filtra cija tarzusa, papilam a h ip ertrofija sp ojn îcê desnog ok a nešto sm anjena. P očelo je fino obrazgotinjenje i sek recija je prestala. Panusa je nestalo. Ipak je spojnica lije v o g oka, k o je je liječen o klasičnom m etodom, bila m nogo m a n je infiltrirana od sp ojn ice desne strane. Papilam a h ip ertrofija je na lije v o j strani bila neznatna, a bobica i sekrecije n ije više bilo. Panus se resorbirao. V id na oba oka iznosio je!6/6. B udući da trahom atozne prom jen e na spojnici desnog oka nijesu dovoljn o regredirale nakon dviju kura trachocidom, izvršena je ov d je abrazija i masaža s ol. gynoaardiae. Istom n a kon abrazije nestale su bobice, a infiltracija i papilam a hipertrofija sm anjila se i na desnoj strani. Nalaz uložaka je t e k nakon abrazije postao negativan. Sl. br. II. br. prot. 93/1937. M. K., 57 g. p oljodjelk a iz Bereka. U paljene oči im ade 4 tjedna. D. O. Sakus b. o. G orn ja vjeđa ptotična. Tarzusi odebljani. S p ojn ica jako infiltrirana veom a baršunaste površine i hiperem ična, posuta m noštvom trahom a toznih bobica. P lica sem ilunaris infiltrirana. S p ojn ica očne ja bučice m režoliko injicirana. Površina rožn ice punktiform no zam ućena i đepitelizirana. N utrina oka b. o. Fundus b. o. V is 6/36. L. O. N alaz sličan on om e na desnom oku. Visi 6/36. S eroreak cije negativne. Urin b. o. U lošci poz. Dijagnoza: Trachom a acutum o. utr. Desno o k o je liječen o sam o sa 16 subkonjunktivalnih dnevnih in jek cija trachocida u g orn ji i don ji forniks, gorn ji i donji tarzus. L okaln o je vršeno sam o ispiran je fiziološk om otop inom i davanje 1% atropin-m asti nakon subkonjunktivalnih in jek cija. L ijev o oko je liječen o tuširanjem s 2% otopinom lapisa te tuširanjem sa štapićem alum ena i cupruma. Bolesnica je nakon m jesec dana prekinula liječen je. P rom je n e na sp ojn ici desnog oka n ijesu nim alo regredirale, dok su se prom jen e lije v o g oka nešto sm anjile i sekrecija skoro nestala. U lošci su b ili na s p o jn ici desnog oka u v e ćo j m jeri pozitivni nego na sp ojn ici lije v o g oka. V id je na oba oka iznosio 6/36 s Dsf. 6/6??? Prema tome liječenjem gore navedenih akutnih tarzokonjunktivalnih slučajeva samim injekcijama trachocida nije se smanjila infiltracija spojnice, ni tarzusa, ni papilama hipertrofija ni količina bobica, u koliko one nijesu bile samim mehaničkim djelovanjem mnogobrojnih uboda iglom eksprimirane. Također ni mikroskopski nalaz uložaka nije postao negativan. Istom izvršena abrazija spojnice i masaža s ol. gynocardiae dovela je do regresije procesa. Nakon toga se kušalo liječenje jednog akutnog slučaja trahoma tako, da se jedno oko' liječilo kombinacijom injekcija trachocida s klasičnim liječenjem, a drugo samo klasičnim liječenjem. Na koncu liječenja nije

9 265 bilo nikakve razlike u efektu između one strane koja je bila liječena trachocidom i koja nije bila liječena trachocidom, kako se može razabrati iz slijedeće povijesti bolesti. SI. br. III. br. prot. 170/1937. M. A. 33 g. p oljod jelk a iz B učja. P r ije m jesec dana upalila se oba oka. D. O. Sakus b. o. G ornja v jeđ a ptotična. Tarzusi infiltrirani. S pojnice hiperem ične baršunaste površine. Prelazne brazde odebljane. M noštvo trahom atoznih neoštro ograničenih bobica. Oko konjunktival'no i cilijarn o podraženo. S gorn jega ruba rožnice spušta se oko 1 mm široki panus. Na rubu panusa točkasti infiltrati. N utrina oka b. o.' Fundus b. o. Vis 6/15. L. O. Nalaz sličan onom e na desnom oku. V is 6/8 6/6???? S eroreakcije negat. Urin b. o. U lošci poz. D ijagnoza: Trachom a acutum o. utr. Na oba oka provedena je klabična terapija tuširanjem, lapisom, alum enom i m odrim kam enom. P ored toga na desnom oku aplicirana je kura o d 15 subkonjunktivalnih dnevnih in jek cija trachocida à 1,5 ccm u gorn ji tarzus i gorn ji fom ik s. P rom jen e su na oba oka regred i- rale podjednako. Iza toga je dvaput izvršena abrazija i masaža s ol. gynocardiae na o b je strane i elektrokauterizacija trahom atoznih granulacija. N akon 6 m jesečnog liječen ja prom jen e su se p od jed nako sm anjile na oba oka. S pojn ica vjeđ a bila je n ježno obrazgotinjena. P ap ilam a h ipertrofija je postojala samo u neznatnim otočićim a. O či bez podražaja i bez panusa. V id na oba oka 6/6. Kod subakutnog trahona s jakom folikularnom hiperplazijom, razvijenim panusom, sa svježim infiltratima i ulceracijama rožnice pored klasičnog liječenja apliciran je trachocid u formi perilimbarnih i tarzopalpebralnih injekcija. Tako su bila liječena slijedeća dva slučaja: S. br. IV. br. prot. 350/1937. M. K. 18 god. p oljo d je la c iz D on jeg V iljeva. B olu je od trahom a godinu dana. L ije čio se u različitim bolnicam a. D. O. Sakus b. o. G orn ja v jeđa ptotična. Tarzusi i prelazne brazde infiltrirane i poisute velikim bob i cama. S pojn ica o čn e ja b u čice također infiltrirana i posuta fo liklima. C ijela rožnica zauzeta od crven og m esnatog eksofitičnog čvorastog panusa. N utrina oka se ne vidi. Jaka sekrecija. Vis.: m ahanje ruke na 20 cm. L. O. Nalaz na vjeđam a i spojnici kao na desnom e oku. C ijela g orn ja p olov ica rožnice zauzeta od karnoznog debelog čvoričastog neravnog panusa. Šarenica hiperemična. Z jen ica reagira. Fundus se ne vidi. Vis 0.5/60. Seroreakcije negativne. A. O. I. poz. U rin b. o. U lošci poz. D ijagnoza; Trachom a chronicum c. panno lat. utr. P ored lokaln og klasičnog lije če n ja s lapisom, alum enom i m odrim kam enom provedena je na oba oka kura od 15 in jek cija trachocida à 0.75 ccm n aizm jence u spojnicu gorn jeg fo r - niksa i tarzusa, te perilim barno i u samo panožno lim barno mesnato tkivo. N akon ove p rve kure iznosio je vid desnog oka 3/60, a I. oka 6/12??? Panusi su se znatno resorbirali i stanjili, tako da se jasno v id jela šarenica, zjen ica i crveni refleks fundusa. Budući da su prom jen e na tarzusim a i prelaznim brazćtama bile još u vijek jako izražene, izvršena je abrazija i masaža s ol. gynocardiae, te pon ovn a kura od 6 in jek cija trachocida u tarzuse i spojnice gorn jih vjeđa. Sada se v id popravio na desnom oku na 5/60, a lije v o jie ostalo n eprom ijen jen o. Izvršene su još d v ije masaže u razm aku od 14 dana i elektrokauterizacija ostataka granulacija. Na koncu liječen ja nakon 5 m jeseci sp ojn ice su bile djelom ice obrazgotinjene, a djelom ice još baršunaste zbog ostataka n ježne papilarne hipertrofije. Prelazne brazde bile su skraćene. Izrazitih folikula i trahom atoznih bobica n ije više bilo. Spojnica očnih jabu čica bila je također perilim barno. cbrazgotinjena, a panusi nježni, sklerotični s regresivnim krvnim žilatma i bez svježih infiltrata. V. o. d. 6/36. V. io. s. 6/10 V? St. br. IV. br. prot. 269/1937. M. L.,, 25 g., p oljod jelk a iz Cabune. B o lu je već 2 m jeseca. D O. Sakus b. o. G ornja vjeđa ptotična. U spojničn oj kesici nalazi se sekret žućkasto sivkaste boje. Tarzusi odebljani. P relazne brazde infiltrirane, mesnate. Jaka papilam a hiperplazija i velike k on flu iraju će gelatinozne bobice. Očna ja b u čica m režoliko injicirana. G ornja polovica rožnice zauzeta od m esnatog panjusa s m nogo površnih i dubokih krvnih žila. Na rubu panusa duboke prašinastei m utnine u rožnici. N utrina oka b. o. Fundua b. o. Tonus norm alan. Vis 6/12. W ar. neg. K ahn, M einicke, M üller II. slabo poz. Urin b. o. 0/12 L. O. Nalaz potpuno sličan onom e na desnom oku Vis. D ijagnoza: Trachom a chronicum c. panno lat. utr, Na obadva oka provedena je klasična terapija. P ored toga U in jek cija trachocida naizm jence perilim barno u gorn ji forniks i u gorn ji tarzus. Za v-rijema ovog liječen ja bila je infiltracija spojnice desnog oka i desni panus nešto sukulentniji nego li lijevo. N akon toga je izvršena abrazija i masaža s ol. gynocardiae.. Is cm nakon abrazije regredirale su prom jene na spojnicam a i panusi su se sm anjili, tako d a.s e vid popravio na 6/10 desno, a 6/8 lijevo. P ored toga je provađano specifično liječen je s Bi - f N. S., jer je luetična kom ponenta pored trahoma v je rojatno dovela do aubokdh parenhim atoznih prom jena u rožnici. Epikriza: Kod obadva slučaja trachocid je pospješio razbistrenje panusa i njegovu resorpciju, naročito u prvom slučaju, koji je bio skoro potpuno slijep, kad je došao na kliniku i kome se vid na desnom oku popravio od brojenja prstiju u daljini od 20 cm na 6/36, a ma lijevom oku od 0.5/60 na 6 /1 0??? Kod drugog slučaja također je došlo do poboljšanja vida na desnom oku od 6/12 na 6/10, a na lijevom oku od 6/12 na 6/8, U ovome slučaju, koji je bio kombiniran s luesom, bile su reakcije na injekcije trachocida jače nego li obično, tako da je tkivo iza injekcija bilo još jače sukulentno. U jednom slučaju kroničnog cikatriciielnog trahoma s pojedinim foliklima bez panusa liječeno je jedno oko kombinirano tarzokonjunktivalnim injekcijama trachocida i klasične terapije, a drugo oko samo klasičnom terapijom. Tamo gdje je bio u spojnicu apliciran trachocid, odebljanje tkiva bilo je na komcu liječenja jače nego tamo, gdje nije bio apliciran trachocid. Tok bolesti kod ovog slučaja bio je slijedeći: Sl. br. VI. br. prot. 160/1937. V. P. 9 god., đak iz K otoribe. B olu je već godinu dana. L ije čio se u trah. am bulantama. D. O. S p ojn ica tarzusa jako papilarno hipertrofirana i hiperem ična. S p ojn ica prelaznih brazda infiltrirana brojn im neoštro ograničenim želatinoznim trahomatskim bobicam a. Sekrecija m inimalna. O ko n ije pcdraženo. R ožnica b. o. N utrina oka b. o. Vis 6/6??? L. O. N alaz sličan onom e na desnom oku. Vis 6/6??? S eroreakcije na lu es negat. Urin b. o. U lošci poz. D ijagnoza: Trachom a chron. lat. utr. Terapija: S p ojn ice su na oba oka tuširane s cupr. sulf. i m asirane s 1% ung. praec. albi 2%, cam p ho-cu ivreom i 2.5% tracum inom. P ored toga u desni gorn ji fo m ik s i desni gornji tarzus in jicira se dnevno po 1.5 ccm trachocida. Nakon 5 in jekcija trachocida izvršena je abrazija i m asaža s ol. gynocardiae na oba oka. Iza abrazije aplicirano je 6 in jek cija trachocida u spojnicu desne gorn je vjeđe. Epikriza: Nakon liječenja od 26 dana infiltracija gornjeg desnog tarzusa i prelazne brazde bila je jača nego li lijevo. U spojnici niie više bilo bobica, a počele su se razvijati početne brazgotine između ostataka papilarne hipertrofije. Kod jednog slučaja kroničnog cikatricijelnog trahoma s panusom, infiltratima i čirevima rožnice provedeno je liječenje samo s perilimbarnim injekcijama trachocida. Vrlo je brzo došlo do resorpcije infiltrata, epitelizacije čira i razbistrenja panusa nakon kure od 15. ini., tako da se vid popravio od 6/36 na 6/12???, kako se razabire iz slijedećeg nalaza: Sl. br. VII. br. prot. 116/1937. M. V. 33 g., ratar iz Stružana. B olu je od trahom a već 2 god. L ije čio se p ov rem en o u boln ici u O sijeku. Sada ga v eć 5 dana desno oko> jako boli. D. O. Stenoza nazolakrim alnoga kanala. Tarzusi infiltrirani, a spojnica m režoliko obrazgotinjena. Izm eđu brazgotina nešto papilarne hipertrofije. Očna jabu čica cilia m o injicirana. Na rožnicu se spušta cirkularno sa sviju strana panus s p ovršnim krvnim žilam a u širini od 2.5 mm. Na rubu panusa paracentralno postoje 3 ovalna egzulcerirana infiltrata prem a 6h, 5h i 3h. Šarenica i zjenica b., o. Fundus b. o. Astig. irreg. V is 6/36. L. O. N alaz na spojnici sličan on om e na desnom oku. Očna jabučica n ije podražena, odozgo se spušta na rožnicu nježan panus o k o 0.5 m m širok. C entralno m akula u širini od 1 mm. N utrina oka b. o. Vis 6/36. Ast. irreg. S eroreak cije na lues negativne. U rin b. o. D ijagnoza: Trachom a chron. cičatr. c. panno lat. utr. U lcera corneae đex. Terapija: D. O. Ispiranje fiziološk om otopinom, atropin kapljice i mast. 15 in jek cija trachocida à 1,5 ccm perilim barno i u gorn ji forn ik s u predio eluzne žlijezd e i to svaki dan kroz 15 dana. L. O. T uširanje sa štapićem bakrenog sulfata, abrazija i m asaža s ol. gynocardiaé, te m asaža s 2% cam p ho-cu ivreom i 1 % b ijelim precipitatom. Osim toga proveden o je sondiranje d. suznog kanala.

10 266 Epikriza: Nakon 25 dana liječenja infiltrati desne rožnice su zacijelili, resorbirali i epitelizirali, tako da su ostale nježne makule, a panus se smanjjio tako, da se vid desnog oka popravio na 6/12???, dok je vid lijevog oka, koje nije bilo liječeno injekcijama trachocida bio na koncu liječenja 6/24?? Kod drugog slučaja kroničnog cikatricijelnog trahoma s panusom, infiltratima i ulceracijama na rubu panusa, jedno je oko liječeno klasičnom metodom, a na drugom je provedena kura od 12 perilimbarnih injekcija trachocida, te se vid na tom oku nakon žarišne reakcije popravio od 6/18 na 6/8??, dok je na drugom klasično liječenom oku vid ostao nepromijenjen 6/10??. Budući da na oku, koje je liječeno samo trachocidom, nije došlo do regresije promjena na spojnici vjeđa, to je na oba oka produžena klasična terapija uz ponovnu kuru trachocidom 1. oka, pa se vid na oba oka popravio na 6/6???, kako se razabire iz slijedeće pov. bol.: Sl. br. V III. br. prot. 167/1937. M. J., 16 god., naučnik iz Goričana. Od trahom a b olu je v e ć 7 god. L ije čio se povrem eno am bulatorno. Sada su mu! već 10 dana oči japo upaljene. D. O. G ornja vjeđa ptotična. Tarzusi odebljani. Spojnica jako pa p i larno hipertrofirana, infiltrirana dubokim bobicam a trahom atozn og karaktera. S ekrecija sluzava. Oko cilia m o podraženo. G orn ja polov ica rožnice pokrivena gustim panusom i površnim krvnim žilam a. Na rubu panusa točkasti i ovalni egzulcerirani infiltrati. N utrina oka b. o. V is 6/10??? L. O. Nalaz sličan onom e na desnom oku. V is 6/18???? S erorea k cije na lues negativne. Urin b. o. U lošci poz. D iagnoza: T rachom a chron. c. panno lat. utr. Terapija D. O. T u širanje s alum enom, kasnije s cupr. suilf. i masaža s ung. praec. albi 1%, cam p ho-cu ivreom 2% i đioninom 2%. L. O. Ispiranje fiziološk om otopinom, atropin 1% 2 X dn evno i trachocid. N a jp rije su aplicirane 4 in je k cije traohocida perilim barno u lije v o oko kroz 4 dana. N akon toga je došlo do- žarišne re a k cije u panusu s ja k om hiperem ijom, dok su sle u lcera cije epitelizirale. N akon pauze o d 2 dana produženo je liječen je 1. oka sa supkonjunktivalnim in jek cijam a trachocida, i to svaki drugi dan po 1,5 ccm, u svem u 15 in jek cija. N akon 35 dana bio je lijevi' panus mniogo' m anje infiltriran od desnoga i infiltrati su se resorbirali, tako da je v id desnog oka bio n ep rom ijen jen 6/10????, a v id lije v o g oka se p op ra vio od 6/18 na 6/8???? Zatim je prim ljén jen a klasična m eđikam entozna terapija na oba oka i nakon pauze Od 15 dana aplicirana je na lije v o oko još jedna trachocid -k u ra o d 10 in jek cija naizm jence perilim barno i intratarzalno i uz gorn ji forniks. Nakon ove p o novne kure došlo je do pod jed nakog razbistrenja panusa na oba oka, kao i podjednakog sm anjenja in filtracije sp ojn ice i pa p i larne h ip ertrofije, ali je vid još u v ije k b io b o lji na ono oko, k o je je b ilo lije če n o trachodiđom t. j. 6/6???, dok je desno oko im alo oštrinu vida 6/10??? -Istom nakon m asaže sp ojn ice s ol. gynocardiae razbistrio se v id desnog oka n a 6/6, a papilam a se h ip ertrofija sm anjila na neznatne otočiće izm eđu pojedin ih brazgotina. Na koncu lije če n ja nakon 4}4 m 3- b io je v id na oba oka 6/6???, panusi p od jed n ako prozirni i in filtra cija spojnice neznatna. Kod trećeg slučaja kroničnog cikatricijelnog trahoma s panusom i recidivirajućim infiltratima nakon provedene klasične terapije nije nastupilo poboljšanje. Istom nakon perilimbarne aplikacije trachocida umirili su se infiltrati nakon žarišne reakcije u panusu. Tok bolesti bio je slijedeći: Sl. br. IX. br. prot. 323/1937. F. W., 27 god. služitelj iz G logonja. L iječi se već 3 god. zbog trahom a po različitim ambulantama. D. O. G orn ja v je đ a ptotična. Tarzusi obrazgotinjeni. S pojn ica argirotična. Prelazne brazde skraćene. N ešto papilarne h ip ertrofije i p o k o ja bobica izm eđu brazgotina. Očna jabu čica ciliarno podražena. S g orn jeg ruba rožn ice spušta se panus oko 1 mm. Svuda unaokolo; uz limbusi točkasti žućkasti infiltrati. Nutrina oka b. o. V is 6/8. L. O. Nalaz na v jeđ am a i sp ojn ici sličan onom e na desnoj strani. O čna jabu čica mrežoliko- injioirana. P reko cijele rožnice p roširio se panus s b rojn im m akulam a i finim točkastim infiltratim a. Nutrina oka b. o. V is 5/60. Serološke reakcije negat. Urin normalan. D ijagnoza: Trachom a chron. c. panno lat. utr. U početku liječen masažam a s ol. gynocardiae, piretoterap ijo m i lokalnom klasičnom terapijom. B udući da se infiltrati nišu sm irili, apliciran- je na oba oka trachocid u obliku supkonjunktivalnih perilim bam ih in jek cija à 0.75 ccm svaki drugi dan. N akon 6 in je k cija došlo- j-e do rea k cije s ja čom sukulencijom panusa. N akon pauze od 8 dana aplicirana je još jedna serija od 6 in jek cija trachocida, te su se infiltrati resorbirali i panusi postali nešto bistriji tako, da se v id desnog oka pop ravio na 6/6???, dok je vid lijevog oka ostao neprom ijenjen, Kod četvrtog slučaja, kod koga je već prije svrsishodnog liječenja čir lijeve rožnice perforirao, pa je nastupio prolaps šarenice, postiglo se perilimbarnom i tarzopalpebralnom aplikacijom trachocida smirenje procesa i obrazgotinjenje stafiloma, kako se vidi iz slijedećeg nalaza: Sl. br. X. br. prot. 114/1937. M. M. 36 god. seljakinja iz La~ đerca. B olu je od trahom a 7 godina. L iječila se n eredovito. U toku graviđiiteta jako se u palilo lije v o oko-, tako da iza poroda ništa ne vidi na to oko. D. O. Stenoza suzovoda. G orn ja vjeđa entropionirana s laganom trihiazom. Tarzusi školjkasto iskrivljen i i infiltrirani. P relazne brazde obrazgotinjene i skraćene. Oko cilia m o podraženo. Preko gorn je 2/3 rožnice spušta se panus s površnim krvn im žilama. Na rubu panusa točkasti in filtrati. Nutrina oka slabo sei vidi. V is 6/60. L. O. Nalaz na v je đama, siuzovodu i sp ojn ici kao na desnom oku. Očna jabučica ja k o k on jun ktivalno i cilia m o injicirana. S ek recija sluzavognojna. Centralni dio rožnice zahvaćen o d prolapsa šarenice, dok je p erifern i dio rožn ice p rek riven panusom. P rednja sobica ne postoji. D ublji d ijelovi oka se ne vide. V is: O sjet svijetla na 3 m. P rojek cija uredna. S eroreakcije negativne. U rin b. o. U lošci poz. D ijagnoza: T rachom a chron. c. panno lat. utr. et prolapsus iridis lat. sin. P rotiv trihiaze g o m je v jeđe izvršena je op eracija po Hotzu na o b je -strane. D esno oko je liječen o klasičnom m etodom. L i jev o oko je lije če n o trachocid om i to naizm jence perilim barnim i subkonjunktivalnim in jek cijam a u spojnicu g orn je vjeđe u svemu: 10 in jek cija. L okalno je apliciran pilokarpin. S ekrecija se sm anjila, stafilom rožn ice se cikatri-zirao i d jelom ice aplanirao, te je ok o m nogo m an je podraženo. Infiltracija panusa se smanjila. N akon pauze od 14 dana izvršena je još jedna kura s 12 in jek cija trachocida n aizm jence perilim barn o i subkonjunktivaln o u gorn ju v jeđu lije v o g oka. P rom jen e desnog oka su mnoigo b o lje regredirale o d lije v o g oka,, a panus se dosta resorbirao, tako da je još ostala samo nježna m režica s regresivnim k rvn im žilam a. V id se pop ravio na 6/18??? Na lije v o m oku također se p roces stišao, ok o se sm irilo, a stafilom se aplanirao i rožnica se pretvorila u difuznu brazgotinu izm iješanu s panusom. Panus je u p e rife riji proziran tako, da se vidi hiperemiqna šarenica. S vježih infiltrata u rožnici nema. V id lijevog oka: O sjet svijetla na 6 met. P rojek cija uredna. Nalaz uložaka je u toku lije če n ja od 2 m jeseca postao negativan. Kod petog slučaja, gdje je postojao ulcus serpens u vezi s trahomom, perilimbarnim injekcijama trachocida nije uspjelo razbistriti leukom rožnice š panusom iza serpentnog čira rožnice. Tok bolesti bio je slijedeći: Sl. br. X I. br. pr. 172/1937. J. A. 45 god. poljodjela c iz L ju b ljan ice. L ije či se zbog trahom a već nekoliko godina am bulato m o. P rije 5 dana nosio đubre i od tada ga jako boli desno oko. D. O. Sakus prohodan. G ornja vjeđa ptotična. Tarzusi odebljani, obrazgotinjeni i d jelom ice gelatinozno infiltrirani. Izm eđu brazgotina p a p ila m a hipertrofija. P ostoji jaka konjunktivalna i ciliarna in jek cija. G orn ja p olov ica rožn ice pokrivena sukulentnim panusom. Paracentralno prem a 12h in filtriran i čir rožnice ok o 2 m m u p rom jeru. Šarenica nejasne strukture. Z jen ica trom o i-eagira. Fundus b. o. V is 6/12. L. O. N alaz na vjeđam a i spojnici kao na desnom oku. Bulbus n ije podražen. G ornja p o lovin a rožn ice pokrivena n ježn im panusom. U centrum u rožnice fine makule. N utrina oka b. o. Vis 6/24?? S eroreakcije negativne. U rin b. o. D ijagnoza: Trachom a ch ronicum c. panno lat. utr. et u lcere corneae, dex. Nakon kauterizacije- po W esselyju i p roveden e pi-retoterap ije uz svrsishodno klasično lije če n je, čir je zacijelio, ali je ostao centralni leu kom s m noštvom panožnih krvnih žila, k o je su dolazile sa svih strana, tako da je vid spao na b roja n je prstiju na 50 cm. Nakon toga je aplicirano 15 perilim barnih in jekcija trachocida à 0.75 ccm. Iza in jek cija rea k cije su bile dosta jake, ali do razbistrenja leukom a i panusa n ije došlo. U m eđuvrem enu je dobio egzarcebaciju svježih infiltrata 1. oka, te je i tu pokušana perilim barna aplikacija trachocida à 0.75 ccm. No reakcije su bile prejake, te se oko jo š ja če podražilo, tako da se liječen je trachocidom m oralo prekinuti i nastaviti klasično lije čenje, dok n ije došlo do sm irenja toga oka. Slučaj je bio u opće vrlo o sje tljiv i refrakteran na svaku aktivniju terapiju, a ne salmo na- trachocid.

11 267 Reakcije na aplikaciju trachocida bile su mnogo jače kod kömbinacije ekcematozne upale spojnice i rožnice s trahomom, tako da smo kod 2 slučaja odustali od liječenja trachocidom. Jedino u 3. slučaju, gdje su na oba oka postojali ekcematozno-trahomatozni pa-nusi, koji su loše reagirali na lokalnu antitrahomatoznu terapiju, nastupilo je poboljšanje nakon liječenja perilimbarnim injekcijama trachocida i vid se popravio desno od 6 /6 0? na 6/15'??, a lijevo od 6/24? na 6/18. Sl. br. 1., br. pr. 209/1937. M. M. 25 g. radnioa iz Banja Luke. B oluje već nekoliko godina. Liječila se po različitim b o l nicam a. P red 2 m jeseca pon ovn o jo j se pogoršala upala desnog oka. D. O. Sakus b. o. V jeđ e edem atozne. Tarzusi ođebljani. Spojnica infiltrirana, obrazgotinjena. Izm eđu brazgotina papila m a h ip ertrofija i povećani folikli. Sekrecija gnojna. Jaka konjunktivalna i cilijarna innekcija. Cijela rožnica zauzeta od difuznog panusa s m n ogobrojn im točkastim infiltratim a, prem a kojim a idu fascikularni snopovi površnih krvnih žila. D ublji dijelovi oka slabo se vide. V is 0.5/60. L. O. Nalaz na vjeđam a i spojnici kaoi na desnom oku. Oko n ije podraženo. Na gorn jem rubu rožn ice uski panus oko 1 mm. N utrina oka. b. o. Vis 6/6. Serološke reakcije neg. A. O. I. reakcije poz. Subakutni ekcem lica i vjeđa. D ijagn oza: Trachom a chron. o. utr. Panus desnog oka trahom atozno-ekcem atozne prirode. Z bog k om bin acije ekcem atoze s trahom om slučaj je b io veom a rezistentan. L iječen je 'subkonj. in jek cija m a Hg. o x y cy a - nat. i općenito parenteralnom n especifičnom terapijom. Budući da n ije naistupilo izrazito poboljšan je, pokušano je lije če n je trachocidom, i to aplicirane su 4 perilim barne in jek cije trachocida u desno oko po 0.75 ccm svaki drugi dan. Iza in jek cija nastale su jake rea k cije na oku s pojačanom sukulencijom panusa, tako da je v id spao na m ahanje ruke na 1 met. Stoga se od dalje aplikacije trachocida odustalo i prešlo se na parenteralno lije če n je fuađinom. Nakon toga se lokalni nalaz na oba oka p o boljšao, ali panus se n ije m ogao razbistriti, jer je ok o loše reagiralo na svako intenzivnije antitrahom atozno liječenje. Sl. br. II. br. prot. 296/1937. E. K. 31 god. udata, radnica iz B abine G rede. Na očim a b olu je v e ć par godina. Im ala upalu p o- rebrice. G raviditas mens. VII. D. O. Sakus b. o. Tarzusi nešto infiltrirani. Spojnica n ježno obrazgotinjena i n ježno papilarno hipertrofirana. Sa sviju strana navlači se na rožnicu panus, k o ji se fascikularno s površnim k rvn im žilam a širi prem a centru. Sarenica nejasnog crteža. N utrina oka teško se vidi. Skiera uz lim bus d jelom ice infiltrirana, a djelom ice brazgotinjava pla v i- často sivkasta. Tonus norm alan. V is 1/60. L. O. Nalaz na sp ojn ici i vjeđam a kao desno. Oko jako podraženo. C ijela rožnica zauzeta od jako h iperem ičnog panusa s infiltratim a. Uz lim bus fliktena i skleritični crvenkasti čvorići. Sarenica nejasnog crteža. Stražnje sinehije. Eksudat u pupili. Fundus se ne vidi. T o n u s 1. V is: B roji prste na 25 cm. S eroreakcije negativne. A. O. I. poz. U rin b. o. Int. nalaz: Stari hilusni infiltrat. D ijagnoza: Trachom a chron. c. panno et k erato-scleritis tuberkulosa lat. utr. Iritis acuta lat. utr. K od p acijentice je pokušano supkonjunktivalno perilim - barno in jicira n je trachocida i to samo 3 in j. à 0.75 ccm. B olovi nakon in je k cije bili su jaki, a i lokalni nalaz se pogoršao, te se prestao davati trachocid, pa se p rovelo općenito antituberkulozno lije če n je s A. O. in jek cijam a uz lokalno lije če n je keratoskleritide. Stanje se popravilo, ali tuberkulozni proces u predjelu ciliarnog tijela 1. oka doveo je do hipotonije i time p r o gnozu trajn o pogoršao. Sl. br. III. br. prot. 264/1937. J. H. 11 god. iz Podgorača. B o lu je na očim a v e ć 3 godine. L iječila se u bolnicam a. Sada jo j se stanje pred m jesec dana pogoršalo. D. O. Sakus b. o. G ornja vjeđa spuštena. Tarzusi obrazgotinjeni. Spojnica lagano in filtrirana, obrazgotinjena posuta s povećanim foliklim a. S gorn jeg ruba rožnice spušta se do polovice rožn ice panus. Na rubu panusa u lcera cije i infiltrati. Nutrina oka b. o. Fundus b. o. Vis 6/60? L. O. Sakus b. o. Tarzusi nježni. Spojnica obrazgotinjena fin o papilarno hipertrofična. P o k oji povećani folikl. Oko n ije podraženo. Na rožnici nekoliko makula. U gorn joj polovici n ježan panus. Fundus b. o. Vis 6/24?? S eroreakcije neg. U rin b. o. Tebeprotin III. poz. R eakcija A. O. pozitivna. D ijagnoza: Trachom a chronicum c. panno lat. utr. U toku antitrahom atoznog liječen ja nastupio je jači recid iv na lije v o m oku s pojačanom in filtracijom i sukulencijom panusa, te jakom papilarnom hipertrofijom. Na oba oka je u početku aplicirana klasična terapija m asažom s ol. gynocardiae. Budući da se lijevo oko pogoršalo, provedeno je liječen je perilim barnim in jek cija m a trachocida svaki drugi dan à 0.75 ccm. Nakon treće in je k cije došlo je do žarišne reak cije u panusu, a nakon toga se proces počeo tokom liječenja smirivati, te su se in filtrati resorbirali. Iza pauze od 14 dana nastavljena je druga kura trachocid om na oba oka pored lokalne terapije i opće terapije s A. O. in jekcijam a, pa je aplicirano 6 trachocid in jek cija p erilim barno na oba oka à 0.50 ccm. Nakon liječen ja vid se popravio na d. oku na 6/15??, a na lijev om oku na 6/18. Infiltrati su se konačno resorbirali, panusi postali v rlo nježni, a spojnica n ije više bila infiltrirana. U jednom slučaju kseroze spojnice i rožnice kod starog obrazgotinjenog trahoma s makuloznim panusom na oba oka bilo je primijenieno liječenje trachocidom. Panus se nije razbistrio. Samo se vitalitet rožničnog i spojničnog tkiva nešto oporavio, kako se razabire iz slijedeće pov. bolesti: Br. prot. 251/1937. A. N. 54 god. p oljod jela c iz H abijanovaca. Od trahom a b olu je već 3 god. i lije čio se po različitim ambulantama. D. O. Entropium gorn je i d on je vjeđe. Jako obrazgotinjenje spojnice i tarzusa na ob je vjeđe. Cijela rožnica zauzeta od m akuloznog panusa sa keratotičnim epitelom. P ojedinosti fundusa se ne vide. Vis 1.5/60. L. O. Nalaz sličan onom e na desnom oku. Vis 0.5/60. D ijagnoza: Trachom a chronicum c. panno lat. utr. X erosis conjunctivae lat. utr. Seroreakcije negativne. Urin neg. N akon operativne terap ije trihijaze provađana je klasična lokalna terapija uz opću terap iju A. vitam inom. K ako se keratoza i kseroza desnog oka nijesu popravljale, izvršena je peritom ija i transplantacija sluznice usta po Trantasu. Transplantat je nekrotizirao. N akon toga je aplicirano 8 in jek cija trachocida perilim barno u desno oko à 0.75 ccm. Iza toga su nešto popustile p oja v e kseroze na spojnici, ali se papusi nijesu ništa razbistrili. Ako pogledamo na rezultate, koje smo postigli kod pokušaia liječenia trahoma i niegovih komplikacija trachocidom, to dolazimo do slijedečeh rezultata. I. Tarzo-palpebralna aplikacija injekcija trachocida nema izrazitog djelovanja na smanjenje količine bobica i papilarne hipertrofije kod akutnog i kroničnog trahoma, te zaostaie za klasičnim liječenjem i abrazijom i masažom. Ako se liiečenie trachocidom kombinira s medikamentoznim liječenjem preparatima cupruma i alumena, nema brže regresije procesa, negoli tamo, gdie se provodi čisto medikamentozno liječenje. II. Perilimbarna aplikacija trachocida imade povoljnije djelovanje na bržu resorpciju infiltrata, epitelizaciju ulceracija i jače razbistrenje panusa od klasičnog medikamentoznog liječenja rožničnih komplikacija. Stare makule kao i jake leukome iza velikih serpentnih čireva trahomatozno oboljelih očiju, trachocid perilimbarno apliciran nije mogao razbistriti. Isto tako nema trachocid izrazitog djelovanja na kserozu spojnica, ali se ipak nešto vitalitet tkiva rožnice i spojnice oporavi nakon-terapije trachocidom. III. Kod tuberkuloznih skleritida i keratitida kao komplikacija trahoma trachocid je izazvao prejake reakcije, te se mora s njime biti vrlo oprezan. Kod ekcematozno-trahomatoznih oboljenja rožnice također je potreban oprez i smanjenje dozacije na 0.75 ccm i manje, tako da ne dođe do prejakih žarišnih reakcija. Tada se može povoljno utjecati na proces,. naročito kod onih slučajeva, koji su refrakterni na drugu terapiju. IV. Injekcije trachocida pacijenti su podnosili vrlo dobro. Kod akutnih trahoma dolazi kroz 2 h nakon tarzo-konjunktivalne injekcije do neposredne lokalne reakcije u smislu edema spojnice i vjeđe, koji nestane kroz 12 h do 24 h. Nakon višekratne aplikacije taj je edem sve manji i reakcija sve slabija. Bolovi također traju neko vrijeme nakon injekcije kroz 1 h do 2 h, ali nijesu osobitog intenziteta. Kod osjetljivih rožnica i panusa opažena je u nekoliko slučajeva u polovici kure nakon 5 6 perilimbarnih injekcija lokalna žarišna reakcija s jačom sukulencijom i hiperemijom panusa. Nakon reakcije došlo je do bržeg razbistrenja i resorpcije panusa u toku liječenja. Žarišna reakcija bi

12 268 trajala po 1 3 dana i tada se ne bi davale injekcije. Kod slučajeva gdje su naizmjence davane perilimbarne i tarzokonjunktivalne injekcije, žarišnu reakciju nijesmo opazili. Naročito jaka žarišna reakcija, kao 1 neposredna reakcija nakon injekcija, nastupa kod ekcematozne forme trahoma toznog panusa i tu je kod 2 slučaja došlo do pogoršanja procesa, a u 1 slučaju do poboljšanja. Rezimirajući naša iskustva možemo kazati, da trachocid imade uspješno terapeutsko djelovanje samo kod čistih trahomatoznih komplikacija rožnice kao infiltrata i ulceracija i to u smislu lokalne nespecifične terapije, preobražujući lokalnu funkciju oboljelog tkiva u smislu brže resorpcije infiltrativnih upalnih promjena panusa i rožnice, Neko specifično djelovanje trachocida na sâm trahomatozni proces spojnice vjeđa ne možemo prema našem iskustvu potvrditi, nego i tu djeluje samo u smislu nespecifičnog podražaja. Literatura: I. Brecher: U eber die Im m enintherapie als M ittel der Wahl bei Trachom und dessen K ornealkom plikationen. Ars M e dici J. No. 5. I. Brecher: U eber die B ehandlungsm e thode des Trachom s mit Trachozid. K l. Mbl. f. a II. B I. Brecher: U eber die Resultate m it Trachozid bei 150 Fällen. Cernauti M edical J I. Charamis: U eber die Behandlung des Trachom s mit B ienengift Kl. Mbl. f. Aug. 95 B S. A. L o bel : U eber m eine E rfahrungen mit der antitrachom atösen B ehandlungsm ethode durch Trachozid. Kl. M bl. f. Aug. 96 B S. Streif f: D ie Trachom behandlung mit Trachozid. K l. Mbl. f. Aug. 97. B. S Iz neurološko-psihijatrijske klinike sveučilišta u Zagrebu. Predstojnik: prof. dr. R. Z. Lopašić. O vaskularnim tumorima mozga.* Prilog poznavanju Sturge-Weberove bolesti. Dr. B r e i t e n f e l d Josip, klinički asistent. (V ide tab. I). Nakon prve uspješne operacije tumora mozga po Godlee-u, godine 1884., koja je za ono vrijeme značila gotovo nevjerojatno čudo, počinje se brzo razvijati jedna od najmlađih grana medicine, a to je kirurgija mozga, napose kirurgija moždanih tumora. Za sam razvitak toga zajedničkog područja neurologije i kirurgije stekoše neumrle zasluge Englez Horsley i Nijemac Krause, kao osnivači moderne tehnike operativnih zahvata u području mozga. No ubrzo se pokazalo, da opća dijagnoza tumora mozga, sama za sebe po simptomima povišenoga intrakranijalnoga pritiska kao i njegova ispravna lokalizacija po žarišnim simptomima, a na temelju egzaktnog poznavanja anatomije i fiziologije mozga, ne zadovoljavaju ni dijagnostičara neurologa ni terapeuta kirurga. Uvidjelo se naime, da je za uspješno operativno liječenje tumora mozga neophodno potrebnio poznavanje prognoze pojedinih tumora. Ä približno dobra prognoza opet može se postaviti samo onda, ako nam je poznata patološko-anatomska kao i biološka karakteristika samoga tumora. Drugim riječima, postalo je u interesu ispravne indikacije o mogućnosti i svrsishođnosti operacije potrebno, da se osim principijelne dijagnoze tumora mozga i njegove lokalizacije po mogućnosti već prije operacije, a barem za vrijeme operacije, dijagnosticira i patološko-anatomska građa tumora. Za to se u prvom redu patološko anatomskom studiju moždanih tumora u posljednja dva decenija priklanjala sve veća pažnja i to često baš od strane samih kliničara. Na polju toga specijalnog studija postignuti su i vrlo zanijemi rezultati. Htio bih podsjetiti na radove o posebnim sistematizacijama tumora mozga C u s h i n g - a, Bal ey- a, Dand y - a i mnogih drugih. Kod tih patološko-anatomskih studija našlo se međutim, kako su to naslućivali već i prije neki kliničari, da se mnogi tumori stanovite patološko anatomske građe razvijaju često na predilekcionim mjestima mozga. Tako se pokazala mogućnost, da se ev. već po lokalizaciji tumora ustanovi s izvjesnom vjerojatnošću njegova patološko-anatomska građa. Izgrađivale su se i druge dijagnostičke metode, * Prem a predavanju održanom u neurološko-psihijatrijskoj S ek ciji Z bora liječn ik a 7. III po kojima bi se mogla postići dijagnoza vrste tumora već prije operacije. To je najprije rentgenska metoda optičkog prikazivanja lubanje, kojom nam u izvjesnom procentu slučajeva uspijeva naći za neke tumore karakteristične slike. Tako na primjer više ili manje tipične kalcifikacije tumora, zatim dosta tipične uzure dijelova kranijalnih kostiju i t. d. Iz nalaza pneumoencefalograma, a naročito Monizovog arteriograma mozga, dadu se također izvesti često važni zaključci o vrsti tumora. Konačno treba da spomenemo važnu metodu histološke pretrage komadića tumora, koje dobivamo punkcijom mozga već prije ili za vrijeme trepanacije i koja nam pretraga velikom sigurnošću omogućuje prepoznavanje njegove građe i vrste. Veliku pažnju posvetili su kod tih studija autori također i vaskularnim tumorima mozga, koji su dugo vremena za kirurge, kad bi ih kod operacije našli, bili prikriveni velom»noli me tangere«. Otkad su međutim ti tumori bolje proučeni sa patološko-anatomske strane i time upoznate i mnoge biološke njihove karakteristike, a naročito otkad ih je uspjelo direktno prikazati na kraniogramu Moniz-ovom arteriografijom, poboljšali su se također znatno i uspjesi kirurško terapeutskih nastojanja. Od novijih autora, koji isu se bavili naročito vaskularnim tumorima mozga bilo sa patološko-anatomskog i biološkog, bilo kliničko-fenomenološkog gledišta, treba naročito spomenuti Astvazaturo- Va, B r o o c k-a, Cush ing-a, Ba il ey-a, D a n - d y-a, M ü h sa m -a, Olivecronu, Tonnis-a, Bergstrand-.a, Moniz-a, Löhr-a i Jakob ia. Naročito su iscrpno i pregledno obradili ovo područje u zajedničkoj monografiji god Bergstrand sa patološko anatomske strane, a Olivecrona i Tönnis sa kliničkog i operativnog gledišta, Vrlo je interesantno, da se Bergstrand vraća u razvrstavanju tih tumora ponovno starom gledištu majstora patološke anatomije Virchowa, koji je već davno unatrag zastupao tezu, da je kod vaskularnih tumora vrlo često teško odijeliti vaskularnu nakazu (Gefässmissbildung) od pravog autohtonog neoplastičkog tumora (Gefässgeschwulst). Kod većine vaskularnih tumora, naime, uopće je teško dokazati

13 269 najkarakterističniju oznaku neoplazme, a to je autohtoni rast pomoću neoplastičnih stanica. Cushing i Bailey, međutim, dijele još (uvijek i sa patološkoanatomskog kao i sa biološkog gledišta dosta strogo vaskularne tumore na nakaze i prave neoplazme sa autohtonim rastom. Bergstrand, Olivecrona i Tönnis dijele angiome mozga u četiri veće grupe. A ) Tumori grupe kavernoznih angioma pokazuju na prorezu obično vaskularna lumina sa zajedničkom stijenkom. Između tih lumina ne nalazimo živčanoga parenhima. Kavernozni angiomi nemaju u mozgu predilekcionog mjesta, izgleda da su vrlo rijetki, obično ne prave nikakovih simptoma, a mogu uzrokovati krvarenja i naglu smrt. Ta grupa tumora dakle nema velike praktične važnosti. B) Drugu po broju slučajeva najveću grupu sačinjavaju razne vrste takozvanih racemoznih angioma (Angioma racemosum). Zajednička karakteristika tih tumora jest, da na prerezu između širih i užih vaskularnih lumina imade živčanoga tkiva. Prema građi stijenke (kapilara, arterija, vena itd.) razlikujemo tako zvane teleangiektazije, angioma racemosum arteriale i angioma racemosum venosum. Konačno spadaju u ovu grupu i aneurisma arterio-venosum, te tumori kod Sturge-Weberove bolesti. Teleangiektazije su rijetke, često ih nalazimo slučajno kod obdukcija, začudo često su lokalizirane u ponsu. Histološki dadu se teško odijeliti od kavernoznoga angioma, a mogu uzrokovati također kao i on apoplektičku hemoragiju. Arterijalni racemozni angiomi su i u histološkom pogledu velika rijetkost i zato također nemaju kliničke važnosti. Venozni racemozni angiomi i aneurysma arterio-venosum anatomski vrlo naliče međusobno. Makroskopski ti se tumori sastoje od spleta žila većeg lumena. Dovodna kao i odvodna žila često su raširene. Odvodna žila kod venoznog racemoznog angioma sadrži venoznu krv, dok je krv u žili odvodnici kod arteriovenozne aneurizme čisto arterijalna. Najčešće su arteriovenozne aneurizme. One su najčešće lokalizirane u području razgranjenja arteriae cerebri mediae i anterioris. Klinička slika nije osobito značajna, a pokazuje ev. epileptičke napadaje po Jacksonovom i općem tipu, zatim eventualne znakove po višenoga intrakranijalnog pritiska, sistolički šum nad glavom, nepulzirajući egzoftalmus, ovapnjenja na kraniogramu. Dijagnozu osigurava arterijalna encefalografija, koja daje krasne slike, o lokalizaciji, veličini i obliku tumora. Operaciona indikacija ovisi o lokalizaciji tumora, a sama se operacija sastoji rjeđe od radikalne ekstirpacije, a češće od podvezivanja glavne arterije, koja dovodi krv u predio tumora (na pr. arteria carotis interna) ili od podvezivanja direktne dovodne krvne žile tik pred tumorom. Tumore, koji su lokalizirani u važnim centrima lijeve hemisfere (centralna vijuga, centra za govor itd.), najbolje je ostaviti na miru. Taj prinudni operativni pasivitet naravno utiče nepovoljno na skupnu prognozu čitave grupe. Međutim su Cushing i Bailey imali dobre rezultate i nakon rentgenskoga zračenja. 0 tumorima kod Sturge-Weberove bolesti govori! ćemo u vezi sa vlastitim zapažanjima kasnije opširnije. C) U treću grupu stavlja Bergstrand sve one tumore, koji se sastoje od angioblasta, dakle od pravih blastomatoznih stanica s autonomnim rastom i koje Oberling i Roussy nazivaju jangioretikulonima, Cushing i Bailey angioblastomima, a inače ih u literaturi sada najčešće nazivaju po švedskom patologu Linda u-u, koji ih je najbolje opisao i ograničio kao posebnu bolest (1926. g.). Ti su tumori lokalizirani u malomu i produženom mozgu, obično blizu površine i u vezi s mekom opnom. N ajčešće se sastoji tumor od ciste, u čijoj stijenci se nalazi obično dosta mali angioblastomatozni tumorozni čvor bogat žilama. K tome čvoru polazi nekoliko raširenih arterija. Zbog lokalizacije u stražnjoj kranijalnoj udubini uzrokuje takav tumor ubrzo kompresivnu okluziju ventrikularnoga sistema i time u vezi teške opće simptome povišenoga intrakrani jalnog pritiska (papilla stagnans, cerebralno povraćanje, vrtoglavica po vestibularno-cerebelarnom tipu sa jakim objektivnim smetnjama ravnoteže). Ventrikulografijom dade se tumor lako lateralizirati. Operativna se terapija sastoji u ekstirpaciji tumoroznoga čvora iz stijenke ciste, jer ova inače recidivira. Operacija nije naročito teška, osobito ako je tumor lokaliziran u kojoj hemisferi cerebelluma podalje od četvrtne komore ili medullae oblongatae. Za to je prognoza obično dobra. Poznavanje Lindaove bolesti je važno, ako se uoči relativno dobra prognoza i fakat, da skoro 14% od svih cerebelarnih tumora pripada ovoj interesantnoj blastomatoznoj tvorbi. Također je interesantno više sa biološkoga gledišta da katkad kod Lindau-ovljeve bolesti nalazimo također angiomatozu retine (Hippel-ova bolest). D) Četvrtu grupu sačinjavaju angiogliomi ( R o u s sy, Oberling), koji se teško razlikuju od jače vaskulariziranih glioma, a sastoje se od krvnih žila, među kojima nalazimo mnogo glioznih stanica. Angiogliomi nastaju po R o us s y i Oberlingu kombinacijom tumoroznog rasta živčanog i vaskularnog tkiva. Dosta često nalazimo kod njih na kraniogramu ovapnjenja. Inače se klinički jedva mogu razlikovati od drugih gliomatoznih tumora, pa su za to ovi angiogliomi većinom samo od patološko-anatomskog interesa, a osim toga su i prilično rijetki. Može se reći, da su angiomatozni tumori mozga u glavnom dosta rijetki. Interesantno je usporediti statistike raznih auktora. Cushing i Baylei imali su kod 2023 slučajeva tumora mozga 2% vaskularnih. U knjizi Hoffa i Schönbauera možemo naći samo malo podataka o vaskularnim tumorima mozga. Stockholmska statistika godine pokazuje 941 tumor mozga od toga 3,9% vaskularnih. Mi na klinici imali smo do sada 390 tumora mozga i svega samo jedan hemangiom. Prema izvještaju o radu patološko-anatomskoga zavoda u Zagrebu obducirano je u 10-ljeću g. do svega 98 tumora mozga, od toga ni jedan angiom. Prema usmenom saopćenju iz toga patološkoanatomskoga instituta nije od g pa do 1938.

14 270 također seciran ni jedan slučaj vaskularnoga tumora mozga, nego samo 3 vaskularna tumora medullae spinalis. Procent naše kliničke statistike kao i statistike patološko-anatomskog instituta govore zato, da su vaskularni tumori mozga kod nas vrlo rijetki. No mislim, da bi ise i kod nas našao veći postotak hemangioma mozga, kad bi se više primjenjivala Monizova arteriografija, kojom bi se metodom statistički dao iskoristiti i onaj broj tumora a taj je u našim prilikama dosta velik koji ne dolaze na operacioni ili obdukcioni stol. Iz istoga razloga je valjda i bečka statistika tako siromašna hemangiomima. A sada, neka mi bude, nakon općeg prikaza ovoga područja, a u vezi sa vlastitim zapažanjem, dozvoljeno, da vam danas nešto podrobnije prikažem oboljenje, koje je jednako interesantno sa fenomenološkog, sa patološko-anatomskog kao i sa biološkog stanovišta. Radi se o kliničkom trijasu, koji se očituje, ako je tipičan i potpuno razvijen, od pojave hemangioma mozga, zatim naevus flammeus-a kože i oboljenja oka u obliku pojave buphthalmusa zbog glaukoma. Tom su oboljenju nedavno (1935.) dali ime S t u r g e -W e- berove bolesti ugledni nordijski naučenjaci Bergstrand i Olivecrona, koji su pružili također i prvi koncizni monografij ski prikaz toga oboljenja. Ime je dato po prvom opisivaču tog oboljenja -sa fenomenološkog stanovišta Sturge-a i po Weberu, koji je prvi put na kraniogramu opisao tipične vijugaste kalcifikacije hemangioma. U vrijeme izlaženja Bergstrand-Olivecroninog prikaza publicirao je Furtado svoj slučaj te bolesti, kojoj je dao ime Krabbeove bolesti, očito ne poznavajući potpuno historijat naučnog rada na tom polju, jer je već i sam Krabbe predlagao, da se ista nazove po Weberu i Dimitri u. Kako međutim ovaj posljednji autor nema, osim vrijedne publikacije svoga kazuističkog doprinosa, naročitih zasluga za studij te bolesti, držim, da je Bergstrandov naziv sasvim ispravan i da bi ga trebalo u čitavoj međunarodnoj literaturi prihvatiti, U našem, se slučaju radi o 10 g. dječaku. (SI. 1.) R od itelji i braća zdravi. B olesnik se rod io norm alnim porodom. Od p orod a im ade crven e m adeže po čelu i nosu, k oji n e m ijen ja ju oblik. Svršio je s uspjehom 2 razr. osn. škole. U šestom m jesecu života d obio je iznenada grčeve ton ičk o-k lon ičk og karaktera u lijevoj ruci i nozi. P rije početka grčen ja jako je zavikao. Slijed eća tri dana im ao je još šest sličnih napadaja. N akon godinu dana pauze imao- je k roz 14 dana opet äesto puta slične napadaje. Odm ah nakon p rvih napadaja opazili su rod itelji, da su kretnje u lijevom gorn jem ekstrem itetu nešto nespretne. Od 18. m jeseca pa do- 9. godine života n ije im ao napadaja. Tada je im ao ponovno punih 9 sati neprekidno.grčeve lije v e strane tijela. G rčevi su bili pretežno tonični sa sitnim trzajevim a u m u skulaturi lije v e strane, lica i lijevih ekstrem iteta. G lava je bila zabačena nauznak. Za vrijem e toga dugog napadaja bio je navodno u nesvjestici. Inače ne gubi posve svijest. O d toga v remena pa do- danas ja v lja ju se napadaji u nejednakim razm a cim a (pol sata do m jesec danaji. N apadaji traju sada najduže do 10 minuta, a m anifestiraju se sasvim slično kao i prije. P oslije napadaja bolesnik zaspi, a lije v i su m u ekstrem iteti znatno oslabili. Katkada poslije napadaja neko vrijem e n ije m ogao govoriti. Slabost u lijevim ekstrem itetim a p o tra je n ek o vrijem e, pa se polagano- opet op oravlja do p rije spom enute nespretnosti. Za napadaje n ije amnestiča-n. U snu katkada trgne lije v im ekstrem itetim a. Inače je sasvim zdrav. D obro se u sklađuje u m ilje doma, m eđu djecom, u školi i izvan nje. St. pr. Za sv oju dobu p rim jeren o razvit. G racilne koštane i m išićne građe. Nem a naročitih degenerativnih stigmata. Na sred čela i na hrptu nosa nalaze se tri duguljasta, nepravilna crven a m adeža, redom okom ito položena jedan nad drugim. G orn ji m adež siže u pred n ji dio vlasišta. D on ji dosiže polov icu nosa. Na bedrim a i trbuhu im ade oveći b roj m alih točkastih crvenih madeža. M adeži se nalaze u n ivou kože, a epiderm is u n jih ovom p od ru čju je gladak. G lava je prilično sim etrična, n ije perkutorno osjetljiva. P ostoji lakša k ifoskolioza bočn e k ra lježnice,; k oja je svuda dobro pokretna. Nalaz unutarnjih organa i m okraće je uredan. K retn je u lijev om gorn jem ekstrem itetu su nespretne, sa lakšim oslabljenjem grube snage. I u lijevom donjem ekstrem i tetu je gruba snaga nešto oslabljena, a tonus m uskulature la gano povišen uz naznačenil pes equinovarus. Tetivni refleksi lije v e strane pojačani do pseudoklonusa. R ossolim o i Men-del- B eh terjev lijevo- pozitivni, a M ayerov refleks lije v o slabiji. H o- rizontalno-rotatorni nistagmus k od pogleda na desno. M uskula. tura lije v e strane lica oko usta nešto slabija. Z jenice i ostali cerebralni živci urednih funkcija. G ovor i pisanje neporem ećeni. Psihički je za svoju dobu i naobrazbu prim jereno razvit. Ne p o k azu je n ikakovih psihičkih alteracija ni ispada. Nalaz likvora u granicam a norm ale. Serološke reakcije u likvoru i krvi negativne. B otterijeva reakcija sa echinantigenom, kao i Traw inski. eva reakcija sa, cysticercus-antigenom u krvi i likvoru su n e gativne. Vid, vidno polje, fundus, okularni tonus sasvim n ormalni. Na kraniogram u nalazi se u području stražnjega dijela desne frontalne i p red n jeg dijela desne parijetalne kosti kon glom erat k a lcifik a cija u obliku dvostruko konturiranih tanjih i debljih ravnih i zavinutih linija. Izm eđu ovih lin ija nalaze se sasvim tanke i jed va zam jetljive vapnene mase. K onglom erat k alcifik acija jest n epravilno ovalnog oblika, čija je duža os (6 cm.) gotovo paralelna sa sagitalnom lin ijom i lin ijom kalote. P rednji dio kalcifikacionih m asa je znatno veći nego stražnji. Na stereoskopskoj snim ci vidi se sasvim jasno, da k a lcifik a cije u obliku nježnih naslaga p očinju sasvim blizu površine m ozga i da se iz tih naslaga protežu jači, najčešće zavinuti, k alcifik a- cioni produšci u b ijelu supstancu m ozga do u blizinu lateralne klijetke, gd je slobodno završavaju. O vapn jen ja p rojicira ju se pretežno u predio II. frontalnog, a nešto m alo također i u predio srednjeg dijela centralnog prednjeg girusa. Kosti kalote p o k azuju do-sta ja k u ven ozn u vaskularizaciju, k oja je naročito obiln a u p redjelu desne frontalne kosti. O v d je se vide čitavi kon flu iraju ći spletovi raširenih diploetičkih venoznih prostora. Inače je nalaz kraniogram a uredan. Na pneuom oencefalogram u (35 ccm zraka lum balnim putem ) vidi se u svim projek cijam a na tipičnom m jestu dosta pravilna i tipična slika ven trikulam e sjenke, k oja je u cijelosti u odnosu prem a dim enzijam a m ozga lagano proširena. Desni pred n ji rog je nešto uži od lijevoga. Na k onveksitetu im ade v rlo m alo zraka. B azalne cisterne pune se zrakom. Toliko za sada o našem bolesniku. Koliko možemo doznati iz dostupne nam literature Stiirge-Weberovo oboljenje je, kako sada izgleda, vrlo rijetko. Olivecrona i Bergstrand sabrali su u svojoj monografiji iz literature svega 108 slučajeva, koji su do god publicirani. U meni poznatoj literaturi publiciran je od toga doba pa do danas svega 1 slučaj (Furf ado), tako da bi s mojim slučajem do sada bilo poznato svega 110 slučajeva. Veći broj kazuističkih priloga (maksimum 5) dali su do sada Cushing, Hebo-lt, Weber, Brushfield-Wyatt, Krabbe, Wising, Geyelin-Penfield, Yakovliev-Gutrie, Subirana i Bergstrand - Olivecrona. U velikoj monografiji o tumorima mozga (465 slučajeva) odhoffaischönb a u er a ne spominje se ni jedan slučaj. Bailey opisuje u svojoj krasnoj knjizi o tumorima mozga svega 2 slučaja, no ne ulazi u točnija biološka i patološko-anatomska razmatranja. Većina do sada opisanih slučajeva, naročito onih prije Weberovog otkrića kalcifikacija, nisu ni iz daleka tako točno obrađeni kao slučajevi publicirani u Bergstrand-Olivecroninom prikazu. A mnogi autori donose i sasvim kriva tumačenja i nazore. Interesantno je da referent poglavlja moždanih tumora u novome Bumke-Foersterovom priručniku neurolgije Amerikanac Me Lean uopće ne spominje Sturge-Weberovu bolest. Istoj bolesti ne posvećuje također niti Cushing u svojoj velikoj monografiji o tumorima mozga nikakove pažnje. Olivecrona naziva Sturge-Weberovu bolest»neurokutanim sindromom«, koji nastaje nakaznom displazijom kapilara i malih vena u ograničenim dijelovima mozga, mekih opni, kože i oka. Nakazno pro-

15 271 mijenjene žilice u mozgu i mekim opnama često su inkrustirane vapnom. Te inkrustacije daju rentgenogramu neobično tipičnu i patognomoničnu sliku dvostruko konturiranih debljih i tanjih vijugastih linija. U početku se mislilo, zbog oblika tih kalcifikacija, da se radi o kalcificiranim većim krvnim žilama. Međutim su istraživanja Penfielda, Geyelina, Krabbe-a i Bergstranda pokazala, da kalcifikacije na kraniogramu odgovaraju vijugama mozga, u čijem su arealu kalcificirane kapilare i male vene. Zbog optičkih prilika i specijalne projekcije nastaju slike slične velikim kalcificiranim žilama. Imade slučajeva multilokularnih kalcifikacija, a samo u malom broju slučajeva ne nalazimo ih uopće. Anatomski nalazimo uz te promjene na kapilarama i malim venama još često i atrofiju kore mozga i mikrogiriju, dakle također znakove nakazne displazije. Promjene na koži izgledaju makroskopski i mikroskopski kao tipični naevus flammeus, a lokalizirane su često na glavi u području koje grane trigeminusa. No one mogu biti i multilokularne i raširene po čitavoj koži tumora homolateralne strane tijela. Rijetko su lokalizirane po koži obiju strana tijela. Na oku u području horioideje nalazimo angiomatozne promjene raznog oblika, koje su također katkada inkrustirane vapnom, a klinički mogu dovesti do stanja manifestnog glaukoma. Klinički simptomi cerebralnoga tumora ovisni su naravno o njegovoj lokalizaciji i veličini. Najkonstantniji simptom je epileptiformni napadaj po općem ili Jacksonovom tipu, koji se najčešće počinje javljati već u djetinjstvu. No imade slučajeva, kad se napadaji pojave tek u odrasloj dobi. Kod nekih slučajeva dolazi do teških migrenskih glavobolja, koje Olivecrona drži ekvivalentom epileptičkog napadaja. Daljnji su simptomi pareze, koje su ovisne naravno o lokalizaciji tumora. Imade i kratkotrajnih pareza, koje se javljaju samo post-paroksizmalno u ekstremitetima, u kojima se je zbio Jacksonov napadaj. Opisani su i afatički sindromi. Neki autori opisuju također psihičke simptome u obliku redukcije psihičkog nivoa i tuposti, te ih dovode u vezu sa teškim epileptičkim napadajima. No kako su neki pacijenti psihički promijenjeni, a nemaju uopće epileptičnih napadaja, mora se psihično stanje smatrati samostalnim simptomom, koji nastaje vjerojatno na bazi organskih promjena u mozgu (tumor, hipoplastičko-atrofičke promjene kore). Kod nekih pacijenata nalazimo opću gojaznost, kriptorhizam i razne druge hipoplazije. Opisani su i slučajevi Sturge-Weberove bolesti i u dvije generacije (Penfield). Izgleda, dakle, da može postojati i hereditarna naklonost displazijama kapilara. Tu treba da se sjetimo sličnoga herediteta i slične naklonosti nakaznim promjenama i kod drugih nekih interesantnih bolesti, kao što je tuberozna skleroza (Bourneville), pa neurofibromatoza (R e- cklinghausen), te već spomenuta angiomatoza Lind a u - a. Izgleda da i Sturge-Weberovu bolest možemo ubrojiti u tu skupinu bolesti, koje nastaju vjerojatno sve na kongenitalnoj sklonosti nakaznim promjenama izvjesnih tkiva ili organa. Dijagnoza bolesti je lagana, nađemo li potpuno razvijeni trijas: tumor cerebri, naevus flammeus i glaukom. No taj sindrom nalazimo potpun samo u manjem broju slučajeva. Zato ćemo u svakom slučaju naevus flammeusa ili glaukoma, ako su kombinirani sa cerebralnim organskim simptomima, epileptičkim napadajima ili migrenoidnim glavoboljama, morati misliti na Sturge-Weberovu bolest. Nađemo li pak tipične kalcifikacije tumora na kraniogramu, tada je dijagnoza potpuno osigurana. Ventrikulografija izvedena je u svega samo dva slučaja, te je pokazala, da je homolateralna komora raširena i privučena prema tumoru. Arteriografirana su tri slučaja. Sva tri su dala negativan nalaz, kako se je i očekivalo, jer se, kako je prije rečeno, radi samo o promjenama na malim žilama, koje se na arteriogramu ne mogu vidjeti. Terapija može biti radikalno operativna, ako se tumor nalazi u kojem manje važnom predjelu mozga, gdje se može u zdravoj okolini resecirati. Uspješna ekstirpacija izvedena je već u nekoliko slučajeva (Penfield, Olivecrona). Kod nekih nastupilo je je nakon toga ozdravljenje, a u stanovitom broju slučajeva znatno poboljšanje simptoma. Ako je tumor lokaliziran u kojem važnom dijelu mozga (motorna regija) nastoji se samo elektrokoagulacijom uništiti patološki promijenjene žile u području tumora (Tön n i s, Dimit r i). I kod tih slučajeva imade lijepih terapijskih uspjeha. U mnogim slučajevima izvršena je samo eksplorativna trepanacija, koja imade valjda neki terapijski dekompresivni učinak, jer su se i kod tih slučajeva često simptomi popravili. Olivecrona ne vjeruje u uspjeh rentgenske terapije, jer naevus flammeus, koji je u izvjesnom smislu slične građe kao i hemangiom, također ne pokazuje regresivnih znakova nakon zračenja. Inače se konzervativna terapija sastoji u davanju antiepileptičkih sredstava, u fizikalnim mjerama kod pareza ili ev. kontraktura u paretičnim ekstremitetima. Kod našeg pacijenta, kako smo vidjeli, radi se o tipičnom slučaju Sturge-Weberove bolesti sa nepotpuno razvitim trijasom. Našli smo naevus flammeus kože, zatim tipične kalcifikacije tumora na kraniogramu, dok je očna afekcija u obliku glaukoma manjkala. Znakova opće povišenog intrakranijalnog tlaka kao i kakove duševne afekcije nije bilo. Zbog lokalizacije u motornim centrima za lijevi gornji ekstremitet postoji pareza iste uz naznačenu parezu lijevog donjeg ekstremiteta i lijevog donjeg facialisa, te dosta tipični Jacksonovi napadaji iste strane. Sa rentgenološkog gledišta treba upozoriti na nalaz jake vaskularizacije kranijalne kosti u području iznad tumora. To govori za to, da su kost, a vjerojatno i meningi, zauzeti spletom venoznih žila, koje također pripadaju u izvjesnom pogledu tumoru, koji se nalazi intracerebralno i koji je djelomično kalcificiran. Do toga zaključka nas dovodi nalaz kraniograma i daje nam pravo na tu tvrdnju, koju nismo mogli naći u dosadanjoj literaturi. Interesantna je stereoskopska rentgenska slika, koja vrlo lijepo pokazuje strukturu ovapnjenja i njenu lokalizaciju tik ispod kore sve do u blizini lateralne komore. Sizanje kalcifikacija do u blizinu lateralne komore zapravo nas začuđuje, ako se držimo tumačenja Penfielda i Bergstrand a, da se radi o kalcifikacijama u kori mozga. Takav se dakle nalaz ne bi dao drugačije protumačiti nego da pretpostavimo u području tumora opsežne i duboke lokalizirane heterotopije moždane kore. Protivno od obaju ventrikulografiranih slučajeva iz literature u našem je slučaju lateralna komora na strani tumora nešto uža. To bi govorilo zato, da razvitak tumora još nije završen, nego se tumor razvija i dalje uz znakove lokalnog pritiska. Iz anamneze se opet velikom vjerojatnošću može zaključiti, da je tumor mozga prirođen isto tako kao i bolesnikovi naevi na čelu, jer su se simptomi brzo poslije poroda počeli javljati. To bi govorilo također za dosadanje tumačenje, da se

16 272 radi o razvojnoj smetnji, koja već nastaje u intrauterinom životu. U našem slučaju su učinjena istraživanja u smislu herediteta, naravno, koliko su to omogućivale prilike i otpor, koji nalazimo kod takovih ispitivanja kod primitivnih ljudi. Tim istraživanjima utvrđeno je s velikom vjerojatnošću, da u familiji nije bilo drugih slučajeva Sturge-Weberove bolesti. Što se tiče tretiranja, odlučili smo se za konzervativnu terapiju zračenjem rentgenskim zrakama i davanjem antiepileptica (sevenal). Time smo prekinuli epileptičke napadaje, a drugih tegoba osim neznatne motorne hemipareze pacijent nije ni imao. Operativna terapija nije po našem mišljenju bila indicirana, jer nismo našli znakova jače povišenog intrakranijalnoga pritiska. Osim toga se tumor nalazi u vrlo osjetljivoj regiji, gdje bi ne samo radikalna ekstirpacija nego i elektrokoagulaeija pojedinih žila i dijelova tumora sigurno učinile velike sekundarne lezije specifičnog nervnog tkiva. Još bi trebalo na koncu naših razlaganja nabaciti pitanje, da li je S t ur g e -W e b e r o v sindrom zaista tako rijedak ili ga nisu do sada nalazili zato, jer se o njemu vrlo malo sigurna znalo. Oslanjajući se na poznatu činjenicu, da slučajevi vaskularnih naevusa kože nijesu baš jako rijetki, trebalo bi istima posvetiti i sa neurološke strane više pažnje. Isto tako bi trebalo postupati i sa bolesnicima, koji imadu tumorozno vaskularne promjene u području uvealnoga trakta. Kod toga trebali bi neurologu pomoći dermatolog i okulista. Kad bi se ovi slučajevi iscrpno klinički i rentgenski ispitivali u smislu ev. postojanja simptoma raznih cerebralnih žarišnih lezija, zatim migrenoidnih glavobolja kao i epileptiformnih manifestacija, mogao bi se po našem mišljenju naći češće po koji slučaj m a nifestnog, a i veći broj rudimentarnog i latentnog Sturge-Weberovog sindroma. I mi smo u vidu gore izloženih misli već unatrag nekoliko mjeseci promatrali bolesnicu sa opsežnim naevusom u licu, koja je osim toga imala i tipične migrenske napadaje. Nalaz uvealnoga trakta kao i kraniograma bili su negativni. To međutim još ne znači, da se ne radi o rudimentarnom slučaju Sturge-Weberovog sindroma. Mi ćemo ova naša nastojanja nastaviti, pa ćemo ev. opet imati prilike, referirajući o tim rezultatima, dotaći se pitanja Sturge-Weberove bolesti. Odlučili smo, da naš slučaj Sturge-Weberove bolesti opširnije opišemo zbog velike rijetkosti njegove, a u vezi s općim prikazom današnjeg znanja o vaskularnim tumorima mozga. Nadamo se, da smo time i mi obrađujući osebujnost toga slučaja pridonijeli nešto poznavanju toga interesantnog oboljenja. Literatura: Bailey: G ehirngeschw ülste. Stuttgart B e rg. strand-o livecrona-t önnis: Gefässm issbildungen und G efässgeschw ülste d. Gehirns Cushing: Intrakranielle Tum oren Dimitri: N eurol. Zbl. B K. O. Ganström: Naevus flam m eus associated w ith glaucom a. A cta ophthalm ol H e b olt: H äm angiom der w eich en H irnhaut bei naevus vasculosus des Gesichtes. A rch. f. Ps. 51. H off-schönbauer: H irnchirurgie K ornfeld. Peičić-Prem ru: Izvještaj o radu patol.-anatom.-instituta, L iječn ičk i V jesn ik K. Krause: N aevus flam m eus und Glaukom. Zeitschr. f. A ugenheilk. B M c. Lean: Intracranial tum ors. (B um ke-f oerster: Handbuch d. N eurologie X IV ). Löhr-Jakobi: D ie kom bininerte E ncephalarteriographie Iz medicinske klinike sveučilišta u Zagrebu. Predstojnik prof. dr. Ivan Botteri. Utjecaj Bj-vitamina na sekreciju želuca. Dr. Mile Budak, asistent. Od svih vitamina po svom djelovanju je svakako najzanimljiviji Bj-vitamin. Studij samog tog vitamina je već toliko velik, da godinama potpuno zaokuplja pojedine autore. On sudjeluje aktivno kod izmjene tvari u tolikoj mjeri, da cijeli metabolizam ugljikohidrata, masti i bjelančevina, dobiva sada novo tumačenje, nakon što su barem donekle razjašnjene veze tog vitamina s nekim intermedijarnim produktima. 0 tom smo čuli nedavno u našem Zboru dokumentarno predavanje prof. Smetanke. Nije još jasno, na koji način sudjeluje Bj-vitamin kod tog posla, ali izgleda svakako vjerojatno, da veliki dio utjecaja Bj-vitamina na organizam čovjeka ide preko hipofize (Tislowitz) ili preko' nekih centara vegetativnog nervnog sistema. Tako tumače mnogi autori i utjecaj Bj-vitamina na izmjenu tvari kod dijabetesa, dok na pr. Schröder svodi to djelovanje na direktni utjecaj na sintezu glikogena u jetri. Ne ulazeći zbog kompleksnosti problema u kritiku tog pitanja treba istaknuti, da je djelovanje B, - vitamina na vegetativni nervni sistem dokazano i to najprije na psima (Gottlebe). Tako je na pr. nakon injekcije Bi-vitamina ustanovljeno naglo povećanje tonusa vagusa (bradikardija i pojačanje respiratorne aritmije). Kod čovjeka je također G o 11- lebe vidio djelovanje intravenozno danog Bt-vitamina na tonus vegetativnog sistema i to na parasknpatikusu, što se može osobito lijepo demonstrirati na želucu s obzirom na promjenu sekrecije želučanih žlijezda. On je davao intravenozno 10 mg Betabiona i ispitivao pomoću trajne sonde želučani sok u raznim vremenima. Gotovo kod svih slučajeva je mogao ustanoviti, da dolazi do povećanja aciditeta, a djelomično i do pojačanog izlučivanja slobodne solne kiseline. Isto je našao i kod anacidnih, na histamin nerefraktemih slučajeva, premda ne iznosi, u kojem procentu slučajeva. Na histamin refrakterne ahilije nisu uopće reagirale. S obzirom na naše vrlo dobre rezultate, koje smo imali davajući intravenozno B,-vitamin (Betabion i Vitaplex»B«) kod pomanjkanja apetita razne geneze, o čemu će biti opširnije govora u knjizi, koja će uskoro izaći (Botteri-Budak: Klinička upotreba vitamina. Medicinska biblioteka), odlučili smo poduzeti neke pokuse, koji bi nam objasnili te uspjehe. Ovaj put ćemo referirati o jednom dijelu tih pokusa i to o utjecaju Bi-vitamina na sekreciju želuca, premda smo uvjereni, da samo time ne možemo objasniti niti potpuno iscrpsti mogućnost tumačenja, na koji način djeluje Bj-vitamin na pomanjkanje apetita. Utjecaj Bi-vitamina na apetit je naime toliko eklatantan i jasan, da nam postaje u mnogim slučajevima upravo jedino sredstvo. Imali smo više slučajeva najtežeg pomanjkanja apetita iza teških bolesti, te kod raznih gastritida, igdje smo intravenozno aplicirali 10 mg Bi-vitamina i positiigli dobar apetit za nekoliko dana. Katkad nastupa već prvi dan jasna razlika prema ranijem upornom odbijanju svake hrane.

17 273 Naše pokuse smo pravili duodenalnom sondom, koju smo uveli natašte do želuca i bolesnik je pomoću čepa fiksirao sondu zubima. Najprije je bio iscrpen sok natašte, a iza toga smo injicirali intravenozno 10 mg Bi-vitamina. Nakon toga smo crpli štrcaljkom u pravilnim razmacima (obično svake tri minute) i određivali kiselost uobičajenom titracijom. Po potrebi smo u slučajevima anaciditeta aplicirali histamin, odnosno kod pomanjkanja sekrecije smo dali nešto gorkog čaja u svrhu kontrole. U svemu smo ispitali deset slučajeva. Od toga je jedan bio posve anacidan, na histamin refrakteran, dva anacidna koji su reagirali na histamin, pet ih je bilo hipacidnih, a dva su bila normacidni. Svi su bili jedan ili više dana prije pokusa crpljeni nakon običnog Boas- Ewald-ovog doručka (čaj i pecivo) u svrhu kontrole i prema tome smo ih grupirali (normacidni: totalni aciditet 40 60, a slobodna solna kiselina 20 40). Naši su rezultati slijedeći: Nakon intravenozne injekcije Bj-vitamina nije niti jedan anacidni slučaj reagirao izlučivanjem kiseline, bez obzira da li je bio na histamin refrakteran ili ne. Kod hipacidnih bolesnika utvrdili smo u svih pet slučajeva, da iza injekcije dolazi do izlučivanja kiseline, osobito nastupa povećanje totalnog aciditeta. Kod jednog slučaja je došlo i do pojačanog izlučivanja slobodne solne kiseline. Normacidni slučaj je K rivu lja br. 1. također pokazao pojačano izlučivanje slobodne solne kiseline. Na krivulji br. 1 se vidi, kakvi su odnosi aciditeta nastupili kod jednog hipacidnog bolesnika. Zanimljivo je, da krivulja slobodne solne kiseline i totalnog aciditeta u ovom slučaju ne idu paralelno (što se tiče postignuća najviše točke), nego je slobodna solna postigla svoj vrhunac prije nego totalni aciditet. Dakako da se tu može raditi i o slučajnom nalazu. Na krivulji br. 2 vidimo naš normacidni slučaj. K rivu lja br. 2. Manje doze od 10 mg imaju slabo ili nikakvo djelovanje. Zaključak: 1. Nakon intravenozne injekcije B,-vitamina nastaje izlučivanje slobodne solne kiseline i povećanje totalnog aciditeta. 2. Ta se pojava može ustanoviti kod hipacidnih i normacidnih slučajeva. 3. Anacidni bolesnici, bez obzira jesu li na histamin refrakterni ili ne, nisu reagirali na spomenutu injekciju. Tu se naši rezultati ne slažu s opažanjima Gottiebe - ovim. 4. Ovo djelovanje Bj-vitamina ide putem vagusa. 5. Vjerojatno se odlični uspjesi Bj-vitaminske terapije protiv pomanjkanja apetita mogu barem jednim dijelom tumačiti tim djelovanjem na sekreciju želučanog soka. 6. Ovi nalazi tumače empirički od nas ustanovljenu činjenicu da se najbolje djelovanje na apetit može postići intravenoznom aplikacijom Bj-vitamina i to u velikim dozama od 10 mg. Literatura: Botteri-Budak : K linička upotreba vitamina, M edicinska biblioteka (Zagreb) u štampi. Budak: Vitam ini i k alcij, Zagreb Gottiebe: Z. klin. M ed. 133, Tislowitz: K lin. W oschr , str Schröder: Z. exp. Med. 101, Smetanka: Fiziologija B-vitam ina (u štampi). Iz Instituta za tuberkulozu u Zagrebu. (Predstojnik prof. dr. Vladimir Cepulić.) Mehanizam djelovanja paralize dijafragme u kolapsnoj terapiji.* Dr. Jure C a r a t a n. (V ide tab. II). Paraliza dijafragme (PD) kao kolapsni podhvat nije još potpuno teoretski fundirana, a njene indikacije su daleko od preciznosti. Zbog toga ovaj kolapsno-terapeutski zahvat ostaje, uz svu svoju tehničku jednostavnost, domena liječnika sa ftizeološkom kulturom. Kratki boravak na Institutu Carlo Forlanini u Rimu uvjerio me je, da je talijanska ftizeologija dala i na ovom polju dragocjenih priloga, koji su kod nas, * T rom jesečn i boravak na Institutu CarlO' Forlanini u Rim u (direktor prof. E. M o r e l l i), k o ji dugujem susretljivosti kr. talijanske vlade, om ogućio mi je studij ovoga predmeta. a. i drugdje, slabo poznati. To me je navelo, da pitanje P. D. u kolapsnoj terapiji načnem isključivo sa vidika talijanske ftizeologije. Cjelovita teoretsko-praktična zgrada ftizeogeneze i kolapsne terapije (doktrina kolapsne terapije), koju su talijanski ftizeolozi izgradili sa mnogo ljubavi za tradiciju na osnovama, koje je udario Carlo Forlanini, jamči za cjelovitost i zaokruženost, pa i za opću važnost i ove specijalne teme. Nadam se, da će osvjetljavanje našeg predmeta sa ove strane i mnogim među nama olakšati odluku pred tim zahvatom i odteretiti savjest.

18 274 Mehanički faktori ftizeogeneze. Sva kolapsna terapija počiva na konstataciji Carla Fo rl a n i ni- ja, da je tuberkulozni proces bitno ovisan o podlozi, na kojoj se odvija. Ne o biološkom terenu u općem smislu, nego o svojstvima pojedinih organa i tkiva. U prvom redu o njihovim fizikalnim svojstvima. Sam Carlo F orlanini označio je dvije osobine organa i tkiva, koje dirigiraju tuberkulozne procese; to su struktura organa, jača ili slabija kompaktnost, zbijenost, i njegova, aktivna ili pasivna, veća ili manja gibljivost. To su dva temeljna kamena cijele kolapsne terapije, koje je Carlo F o r l a n i n i postavio g , kad je predložio umjetni pneumotoraks za terapiju plućne tuberkuloze. Ovim Forlaninijevim momentima ftizeogeneze dodan je kasnije još jedan također čisto fizikalan i ne manje važan: slobodne površine organa favoriziraju eksudativne upale i na njima se tuberkulozni procesi očituju najvećom žestinom. (Hübschmann, Zorini.) Ovi faktori ftizeogeneze razrađeni su najbolje od učenika i suradnika samog Carla F o r l a n i n i -ja, E. M o r e l l i-ja, Z o r i n i - j a, S c o r p a t i - j a i čete drugih mladih ftizeologa. Prije svakog zahvata, naročito kirurškog, u kolapsnoj terapiji Morelli-jeva škola traži i postavlja genetsku analizu plućnih lezija. Na temelju te analize određuje se zahvat i rasuđuje efekt, koji se može očekivati, i s kojim se postotkom sigurnosti može računati na uspjeh zahvata. Kolapsnoj terapiji su tim smanjeni hirovi na minimum i liječnik nije prisiljen, da tapka od podhvata do podhvata. Egzaktnost, koju dopušta ftiza, tu je postignuta. Prva naša zadaća je da pogledamo, kakove mogućnosti pružaju pluća za razvoj tuberkuloze, a samo usput ćemo ukazati na analitičku metodu, koja prethodi zahvatu. Temeljni uzrok plućne ftize Forlanini je vidio u mehaničkom antagonizmu grudnog koša i pluća. Grudni koš kao polukruti i nepopustljivi oklop razvlači i nateže, distendira pluće, koje nasuprot ima tendenciju da se skupi, detend i r a. Ovo djelovanje koša na pluće nazvao je Fo r - lanini respiratornom traumom. Ona ne da pluću da se približi svojoj»idealnoj poziciji«tj. strukturi kompaktnog organa. U tome je Forlanini našao odgovor na pitanje, zašto svaki organ može postati tuberkulozan, a samo pluće ftizično. U kompaktnom se naime organu eksudativni procesi teško šire, jer nailaze na otpor tkivnog tlaka. U njima ostaju žarišta tuberkuloze obično malena i ograničena. Mjjehurasta, alveolarna, građa pluća pogoduje naprotiv eksudaciji i širenju procesa, a stalno robovanje pokretima grudnog koša proces pojačava i ubrzava. Stoga <e razumljivo, da se eksudativni procesi lokaliziraju pretežno na dijelovima pluća sa najjačom gibljivošću: lateroinfraklavikularno (Monaldi). Relativna nepokretnost vrška pogoduje naprotiv stvaranju fibroznih procesa ( M o r e l l i). Carlo Forlanini je specifično djelovanje bacila tuberkuloze, njegovih raspada i organskih tkivnih substanca (leukocita), označio sasvim sekundarnim faktorima u genezi plućne ftize, a na prvo mjesto postavio je gore spomenute fiziopatološke uvjete pogođenog organa. Odijelivši faktor infekcije od štete, koju organ trpi zbog svojih funkcija, udario je Forlanini teoretski temelj umjetnom pneumotoraksu, a i cijeloj kolapsnoj terapiji. A ko pluće predstavimo jednim jedinim mjehurićem (Morelli), imat ćemo organ sa posve slobodnom površinom, kao što su pleure, peritoneum, pelvis renis, ureter, vesica, tube, intestinum, i bit će razumljivo, da. će i ovaj faktor samo pojačavati djelovanje već spomenutih Forlaninijevih ftizeogenetskih faktora. Kad proces na plućima pređe u fibrozu, antagonizam koša i pluća biva veći, jer pluće postaje manje i pojača retraktilnost, a krutost koša i njegovi pokreti ne dozvoljavaju potpuno smežuranje. Gibanja koša pri disanju razvlače fibrozna i elastična vlakanca, a mogu ih i kidati. Dok je pluće zdravo i elastično, na mrežu njegovih vlakanaca razdijeli se trauma koša jednomjerno na sva vlakna, a ako je mreža negdje popucala, sila se obara na pojedina vlakanca. Sauerbruch, koji je svojim shvaćanjem plućne tuberkuloze jako bliz Forlaninijevoj školi, označio je proces liječenja plućne tuberkuloze»paradoksom prirode«, jer organizam troši sve svoje snage na liječenje, a upravo ga ti rezultati spontanog liječenja upropašćuju. D detaljnoj i pronicavoj analizi respiratorne traume, koju su dali kultivatori tradicije Carla Forlaninija, za našu temu je najvažnija njena podjela na dvije komponente i shema dominantnih linija disanja po M o - n a l d i- ju. Prva komponenta respiratorne traume očituje se pri mirovanju pluća i koša, zato je nazvana statičkom traumom. Druga, koja se se očituje u pokretima disanja, nazvana je dinamičkom traumom (Shema br. 1.). Statička komponenta respirai Shema br. 1, ilustrira stepen napetosti plućnog parenhim a, od nosno jakost respiratorne traume u raznim m om entim a respiratornog pokreta, svijetli d ijelovi, tam ni pluće u kolapsu (prema M onalđiju). torne traume uvijek je jača na dijelovima grudnog koša, koji su čvršći, krući i nepopustljiviji i kojima je dodijeljena manja masa plućnog parenhima. Općenito statička trauma opada od vrška prema bazi. Jedno, što toraks postaje mekši, podatniji, drugo što mase plućnog parenhima rastu prema bazi. 1 dinamička komponenta respiratorne traume nejednako je raspoređena. Obratno od statičke, ona opada od baze spram vrška, jer u tom smjeru opadaju i oscilacije disanja, a smanjuje se i masa plućnog parenhima. Snaga obiju trauma slabi od periferije spram centra tj. hilusa pluća. Ispitivanjem mehanizma rebara, pneumografskom i rentgenkimografskom analizom disanja Monaldi je sile respiracije jednog hemitoraksa razčlanio i sveo na četiri temeljna najjača pokreta i označio im pravac. Priložena shema br. 2 pokazuje te dominantne Shem a br. 2. Shem a dom inantnih lin ija gibanja grudnog koša. (Prem a M onalđiju.)

19 275 linije jednog hemitoraksa. Gornja strijelica predstavlja gornji dominantni pokret i njegov smjer; lateralna predstavlja transverzalnu dominantnu liniju, koja od drugog interkostalnog prostora sa parasternaine linije, odozgor i nešto straga, ide prema dolje i naprijed na VIII. rebro u stražnjoj aksilarnoj liniji; donja strijelica predstavlja donju dominantnu liniju (akcija ošita) ; krug u shemi označuje posteroanteriornu dominantu, koja je najjača na II. i III. rebru sprijeda. Ova Monaldijeva shema neophodno je potrebna za tumačenje mehanizma postanka i aktualnog stanja plućnih lezija, kao i za određivanje zahvata u kolapsnoj terapiji, naročito onih kirurške prirode. Na obliku (fizionomiji) svakog plućnog procesa odrazuju se mehaničke sile, koje su ga oblikovale. U prvom redu će se očitovat sile, koje su najjače, a to su dominante. Istina, opći i temeljni mehanizam ftizeogeneze može biti pometen lokalnim mehaničkim utjecajima (adhezije), kao i biološkim faktorima (malignitet procesa), ali to načelno ne umanjuje praktičnu vrijednost ovih dominanata. Monaldijeva shema poslužit će nam i za lakše izlaganje gradiva. Paraliza dijafragme. Imajući tako temeljne koncepte ftizeogeneze i adekvatnu terminologiju, olakšan nam je pristup specijalnoj temi. P. D-e eliminirana je donja dominanta. Ošit neće više u inspiraciji rastezati pluće; uklonjena je dinamička trauma ošita. Osim toga, ošit, postavši mekom, podatnom membranom, koja se prilagođuje pluću, ne pruža plućnom parenhimu ni statičnog otpora. Tim je uklonjena i statička trauma. Pluće, lišeno svih ovih spona, može po volji slijediti svoju prirođenu tendenciju retrakcije. Ono'će povući za sobom i paralizirani ošit, jer ovaj ne pruža više nikakovog otpora. U koliko ne nastupe proširenja drugih oblasti grudnog koša, zbog pojačanja, egzaltacije preostalih dominanata (funkcionalna kompenzacija), grudni koš će smanjiti svoj kapacitet. Plućni parenhim će postati gušći, a mehanički efekt je elastična detenzija. Prema tome efekt PD doći će ili, bolje rečeno, može doći dobro svakoj plućnoj leziji bez obzira na njen smještaj i njen anatomsko-patološki karakter. Tim je P. D. dobila jedno opće opravdanje i široko polje primjene. Međutim, detenzija, odnosno mir, koju P. D. pruža pluću, dosta je slaba i oskudna. Svakako ona mnogo zaostaje za detenzijom, koju pluće uživa po umjetnom pneumotoraksu. Samo izdašnost ili obilnost tog terapeutskog efekta, dijeli ta dva zahvata, koja su u biti ista, jer kako se vidjelo, oba počivaju na retraktilnoj sposobnosti samog pluća. I zrak, koji uvodimo u pleuralnu šupljinu kod umjetnog pneumotoraksa, i paralizirani ošit, omogućuju samo tu spontanu retrakciju. K ako je kvantitativni efekt PD neusporedivo manji od efekta umjetnog pneumotoraksa, ove dvije metode ne mogu doći u konkurenciju. Historija kolapsne terapije bilježi vremena, ne davna, kad isu se propagirale takve ideje i na njima izgrađivale loše terapeutske metode. Ta era je prošla, i danas se indikacija P. D. postavlja mnogo strože. Dok potpunom umjetnom pneumotoraksu ništa ne stoji na putu da očituje svoju uspješnost, konačni efekt P. D. ovisan je o mnogim faktorima često sekundarne prirode. U traženju i odabiranju povoljnih, koji pomažu redakciju, i izbjegavaju onih, koji retrakciju odmažu, sastoji se postavljanje indikacije za P. D. Pri tome su najvažniji ovi momenti: Položaj (ubikacija) lezije u plućnom polju, njena patološko-anatomska struktura, anatomsko stanje njene okolice i veličina ili ekstenzitet procesa. Svi procesi, koji su smješteni u donjoj trećini plućnog polja, naročito oni u donjem lobusu, bit će pogodovani sa P. D., jer je ovim procesima sa paralizom ošita uklonjena i statična trauma, kojoj su izvrgnuti. Zato P. D. djeluje gotovo elektivno na kaverne, koje su smještene u vršku donjeg lobusa, i ako se one proiciraju u srednje plućno polje. Paraliza dijafragme djeluje, nadalje, povoljno na procese, koji se nalaze ispod stražnjeg luka VI. rebra, jer dinamička komponenta ošita seže prema gore do tog rebra. Isto tako pogodovano je P. D. lezijama, koje se nalaze na produljenju donje dominante prema gore, dakle i onima, u apeksu pluća. Slabije se okoriste lezije, koje leže lateralno i medijalno od donje dominante; i što su više udaljene od nje, efekt je slabiji. Statička potpora ovih lezija leži u grudnom košu odnosno medijastinumu, i mi nju ne možemo ukloniti sa P. D. Ako prije P. D. postoji izdašna gibljivost lateralnog sektora grudnog koša, procesi se gotovo redovito pogoršavaju, jer se pojača transverzalna dominanta. Kao primjer može poslužiti jedna kaverna, koja je ploštimice priljubljena uz lateralnu stijenku koša. Kod ovakvog procesa efekt paralize dijafragme je uvijek negativan. Talijanska je ftizeologija, kako se vidi, napustila razdiobu lezija na katove (po vertikalnom smještaju) i obazire se samo na njihov smještaj na horizontalnom presjeku hemitoraksa, t. j. da li je proces u sredini hemitoraksa, lateralno ili medijalno. Patološko-anatomska struktura procesa također, znatno modificira efekt P. D. Fibrozni procesi bolje reagiraju nego infiltrativni, jer je bit fibroznih procesa retraktilnost. U tom pogledu su procesi vrška i gornjih plućnih partija favorizirani, jer oni gotovo u cijelosti predstavljaju procese fibrozne naravi. Lezije donjeg plućnog polja, kod kojih je fibrozna komponenta obično slabije izražena, manje će osjetiti koristi od P. D. Anatomsko stanje okoline lezije može biti isto tako od odsudnog značenja. P. D. daje najbolje uspjehe kod procesa sa potpuno zdravom okolinom (solitarne kaverne). Ako u blizini kaverne postoji jak i širok fibrozni proces, kaverna nema velike mogućnosti, da se stisne, jer se okolni proces u prvom redu okoristi općom detenzijom. Opseg procesa je možda najodlučniji momenat po uspjeh P. D. Gotovo je pravilo: što je manji proces, uspjeh je to bolji. Kod solitarne kaverne postiže se najbolji uspjeh. Što je njen prsten tanji (rana kaverna), rezultat je to bolji. Fibrokazeozni proces, koji zahvata samo dio jednog lobusa, pada također u užu indikaciju za P. D. Nepovoljnije odgovara proces, koji zahvata jedan cijeli lobus. Ako je proces proširen preko cjelog plućnog krila, ne možemo1očekivati znatno poboljšanje, makar patološko-anatomski momenat bio i povoljan (fibrosa). Oskudna detenzija, koju daje P. D. ne može zadovoljiti njegovu veliku retraktilnu potenciju i potrebu za njom. Na stanje scisura (slobodne ili srasle) pokušavaju njemački rentgen- kimografi svesti sve indikacije za paralizu dijafragme. Razglabanje ovog predmeta izostavljamo jer bi time izašli iz teme, koja je posvećena talijanskoj ftizeologiji. O naravi djelovanja P. D. nitko više ne vodi prepirke. Ipak, možda nije na odmet napomenuti neke

20 276 kolapsno terapeutske akte, kod kojih se retraktilna snaga pluća očituje opipljivo, i gdje je ona pristupačna mjerenju. P. D. pridružena umjetnom pneumotoraksu dovodi često do pojačanja negativnog tlaka zbog pojačane retrakcije pluća. Tretiranje spontanog pneumotoraksa sa P. D. osniva se na snazi plućne retrakcije. Pluće, koje se smanjuje, može zatvoriti fistulu. Zaustavljanje hemoptoa sa P. D. počiva također na relativnom miru, koji taj zahvat daje pluću. Vrijedno je ovdje navesti i jednu»zagonetku«iz ftizeološke prakse, kojoj je prof. Monaldi dao objašnjenje. Nema ftizeologa, koji nije naišao na slučaj, da mu umjetni pneumotoraks uspije tek iza izvedene P. D., premda je prije tog zahvata po više puta uzaludno kušan. Odbacivši posve misao da bi ošit, koji se diže poslije paralize, mogao kidati zaraslice, Monaldi rješava lako i priprosto taj rebus. Po P. D. pluće je pojačalo retraktilnost, zbog toga će i mali začahureni slobodni pleuralni prostor lakše očitovati svoju prisutnost, davši manometarske oscilacije, koje se nisu mogle dobiti prije P. D. Izložena problematika P. D. ostaje sušta literatura i gola apstrakcija, ako nije vezana na živo kliničko iskustvo. Ni sama jedna povoljna komponenta, ni više njih, pa ni mehanički zbroj svih skupa ne pružaju jamstvo za uspjeh podhvata. Exempli causa iznosimo tri klinička slučaja iz našeg instituta, na kojima se ogleda složenost ovog kolapsno-terapeutskog zahvata. Primjeri nisu naročito birani, nego su izvađeni iz svakodnevnog bolničkog materijala, kako su došli pod ruku. N a snimci b r. la vid i se na raskršću k lju čn ice i prvoga rebra srednje velika kaverna, jasnog ali n e širokog obruča. K a vernu okružuje prem a gore i d olje lateralno fibrozn i proces, fizio n o m ija šupljine je oval sa đuljom osi okom ito postavljenom. Ta dulja os kaverne leži na don joj, odnosno gorn joj dom i nanti. G ibanje ošita i grudnog koša je uščuvano, kao i na protivn oj strani. P ostavljaju ći prognozu n aum ljenog pothvata, m ože se kazati, da su sve okolnosti p ov oljn e i da se m ože očekivati uspjeh od P. D. Iz opreza izvršena je sam o blokada desnog fre - nikusa alkoholom. N a snici lb vidi se efek t zahvata. Ošit se je izdašno digao, kaverna se je znatno povećala i p rom ijenila sv oju fizion om iju. Ona je sad okrugla i n jen obru č je stanjen. P ogoršanje procesa nastupilo je zbog ekzaltacije transversalne i antero-lateralne dom inante, k o je su ujedno, otpadom trakci je ošita, dale kaverni sferičan oblik. Na in sp ek ciji koša očitovale su se posljed ice zahvata u ja k oj ispupčanosti subklavikulam e regije, a na dijask op iji u jakim pokretim a rebara, tako da je disanje ove strane (bolesne) nadm ašilo disanje kontralateralne zdrave strane. Naknadno je k od ovog slučaja izvršena anterolateralna plastika po M orelli-m onadi-a scoliju. N a slici b r. 2 abc. vid i se efek t P. D. na jed n om m ješovitom procesu. D vije kaverne tankog prstena opkoljene su difuznim zasjen jen jem, v je ro ja tn o eksudativnog karaktera. G ornja kaverna je okrugla i leži na raskršću klavikule i I. rebra i na lin iji okom itih dom inanata. Druga kaverna je ovalna oblika, a dulja os jo j je k oso položena. O pćenito uzevši, p rilik e su kod ovog slučaja n epovoljn ije nego k od prvoga za zahvat na fren i- kusu. S jedne strane veličina procesa, a s druge eksudativni k a rakter ne obećavaju m nogo od zahvata. P oslije alkoholizacije ošitnog živca gornja kaverna je za kratko vrijem e posve elim i nirana, što vjerojatno ima zahvaliti svom sm ještaju na vertikalnim dominantama. Druga kaverna se je znatno sm anjila, zadržavši isti oblik. O čito je, da transverzalna trak cija d jelu je na ovu kavernu. U sporedo sa regresijom obiju kaverna ide i prečiščen je difuzne sjene u okolici. Na snim ci 2c kaverne su posve elim inirane, razbistrenje je još više napredovalo, a cije li ob oljeli lobus se je još više retrahirao. M islim o, da n ećem o pogriješiti, ako kažem o, da se baš ov oj retrakciji im a zahvaliti potpuna elizija don je kaverne. Postepenom lo b a m o m retrakcijom donja kaverna je putovala od lateralne stijenke prem a centrum u, i tim se oslobađala traum atskog u tjecaja koša, a približavala se lin iji vertikalnih dominanata, na k o jo j su prilike za daljnju regresiju za nju povoljn ije. Sve u svemu, ovaj lobitis fibrocaseosa predstavlja relativnu in d ik aciju za P. D. N aravno, ne m ože se ništa zaključiti po ovom privrem enom uspjehu (razvoj od tri m jeseca) na d aljnji tok bolesti, i solidnost postignutog terapeutskog efekta. N apom injem o postepeno podizanje ošita i posvem ašnji respiratorni m ir gornje trećine grudnog koša. T reći slučaj sa snimkama 3. abc. ilustrira učinak P. D. na jed nu kavernu v elik og obujm a u potpunom pneum otoraksu. Pošto se kaverna n ije dala sm anjiti ni pozitivnim pleuralnim tlakovim a, izvršena je P. D. E fekt je bio brz i jak. F izionom ija kolabiranog pluća se je prom ijenila, naročito je kolabirao gorn ji lobus, a u poredo je nazadovala i sama kaverna. Slika 3c pokazu je stanje nakon m jesec dana. Sudeći po dosadašnjoj relgresiji kaverne m ožem o se nadati, da će se ona i nastaviti. K od ovog slučaja sve p rilik e su bile dosta nepovoljne, i nisu pružale m nogo izgleda za uspjeh zahvata. P rvo, veličina kaverne; drugo, položaj njezin u gorn jem lobusu; a konačno i bezuspješnost tretiranja sa hipetrenzivnim pneum otoraksom, ne oduševljavaju za jedan pothvat na frenikusu. U istinu, zahvat je izvršen radi hem optoa pod um jetnim pneum otoraksom. N aknadno je lako kazati, čem u se duguje uspjeh. Proces je pretežno fibrozne naravi, kaverna, iako velikih dim enzija, tankog je prstena, i što je najvažn ije, pluće, k o je je bilo priraslo uz gorn ji m eđ ijastinum i zato izvrgnuto trakciji ošita, sada je, p oslije P. D., m oglo u dovoljn oj m jeri kolabirati. Slučaj se približu je pneum otoraksu pop ut strune (à corda) po Zorini-ju, k od k ojeg se dadu postići dobri uspjesi sa P. D., je r se pluće smanji u okom itom sm jeru, kao jedna elastična nit, k oja je bila rastegnuta. D obrim d ijelom uspjeh kod ovog slučaja je rezultat i paradoksalnog gibanja ošita, ali o tom ćem o nastaviti u slijedećem poglavlju. Paradoksalno gibanje i kompenzatorni veo po Morelli-ju. Do sada nismo obratili pozornost na mehanizam koji diže ošit, ni na fenomen paradoksalnog gibanja ili ljuljačke (Kienböck). Ali po svemu, što je već kazano o plućnoj rektrakciji, mogao se dobiti točan uvid i u ove fenomene. Kako se o tom iznose i čuju različita mišljenja, koja nisu u međusobnom skladu, a često ni sa činjenicama, treba se i ovdje zadržati, makar se štošta ponovilo. Tim više, što je dobar dio terapeutskog efekta P. D. usko vezan na paradoksalno gibanje. Dizanje ošita obično se uzima kao posljedica pozitivnog abdominalnog tlaka (Abdominaldruck, la poussée abdominale), a samo balansiranje hemidijafragme objašnjava se povećanjem abdominalnog tlaka; inspiratomo spuštanje zdrave odrazuje se na kontralateralnoj paraliziranoj hemiodiafragmi u njenom podizanju: sa svoje strane ona digne donji lobus i komprimira ga (W. Kremer:»Das Diafragma schiebt bei seinem Hochtreten den Unterlappen hoch«). Radi već gore istaknute važnosti ovih fenomena pogledajmo, kako se oni stvarno odvijaju. Gledište, koje kanimo iznijeti, bit će kratki sadržaj predavanja prof. Monaldi-ja i njegove magistralne radnje o tom predmetu u knjizi»fisiopatologia deli' App.-Resp.«Ošit dijeli dvije šupljine nejednakih tlakova. U gornjoj vlada negativan, a u donjoj pozitivan tlak. Zadaća je ošita, da čuva i održava relativnu autonomiju ovih tlakova u šupljinama, koje dijeli. Svoju zadaću ošit ispunja samo pomoću svoje odpornosti, tonusa i kontrakcije. Da nije toga, jedna šupljina bi presizala na drugu, remetila i ugrozila funkciju njenih organa, a u isti čas bi slabila i kompromitirala respiratornu i cirkulatornu funkciju, koja je ošitu dodijeljena. Odmah treba primijetiti, da ošit nije slobodan septum između dviju realnih šupljina. Sa gornjom svojom površinom dolazi ošit u prisni dodir sa plućima, a s donjom u manje intiman kontakt sa želucem i kolonom, a u jači sa jetrom. Zato se na ošitu ne odrazuju tlakovi grudne i trbušne šupljine, kao posve samostalne sile, nego više pojedinačne akcije tih organa, s kojima je on u dodiru. Jetra oslobađa desnu hemidijafragmu gotovo potpuno od utjecaja abdomi-

21 277 nalnog tlaka. A na lijevu može utjecati nešto znatnije jak mjehur zraka u fundusu i lijevoj fleksuri, dok odozgor na cijelu površinu ošita djeluju pluća sa svojom retraktilnom snagom poput neke sisaljke. Po trebno je ili da sâm ošit olabavi (izgubi tonus i kontrakciju, na pr. paralizom dijafragme], ili da se pojača retraktilna tendencija pluća (kronične pneumonije, fibrozna tuberkuloza, pneumotoraks sa jakim negativnim tlakom), i organi trbušne šupljine past će odmah pod neposredan utjecaj plućne sisaljke (ventosa). Pojačan negativan tlak grudne šupljine prenese se na organe trbušne šupljine i ovi se sad moraju pokoravati plućnoj aspiraciji, koja mijenja njihovu formu i njihov smještaj. Tako dolazi do dizanja fundusa, vertikalnog stava želuca, njegove rotacije, a lijeva fleksura znade biti povučena sve do u aksilu. Insuflacijom peritonealne šupljine može se ovaj utjecaj plućne sisaljke demonstrirati ad oculos. Insuflirani zrak smjestit će se pod ošite, i ako tijelo zadrži horizontalni položaj, jer ga povlači i diže aspiracija pluća. Pozitivan tlak trbušne šupljine pogoduje djelovanju plućne sisaljke, ali je od sekundarnog značenja. Izloženi mehanizam dade se zorno pratiti pod dijaskopijom na slučaju paralizirane dijafragme uz umjetni pneumotoraks. U udisanju širi se donji režanj prema gore; uklonivši donju dominantu, preostale tri vuku (inspiracijom koše) donji režanj prema gore, a ovog slijedi ošit kao njegova sjena. U slučaju, da su i ostale tri dominante eliminirane, na pr. jednim jakim procesom smežuravanja cijelog hemitoraksa ili torakoplastikom, uzalud bi očekivali na ošitu paradoksalne pokrete. Nije suvišno još jednoć naglasiti, da se pri cijelom ovom mehanizmu paralizirani ošit ponaša potpuno pasivno; on samo slijedi aspiraciju pluća. Ulogu, koju igra paradoksalno gibanje u konačnom terapeutskom efektu P. D. prvi je uočio prof. M o r e 11 i. Na njegovoj interpretaciji paradoksalnog gibanja izgradio je njegov učenik i saradnik prof. M o naldi zanimljiv i uspješan torakoplastički pothvat, tako zvanu antero-lateralnu plastiku. Koliko je porebno radi naše teme, toliko je vrijedno radi osvjetljenja idejne osnovice ove plastike objasniti Morelli-jevu interpretaciju na nekoliko primjera. K od već izloženog slučaja 3 abc paralizirani ošit se je gibao paradoksalno zbog jo š p ostojeće dinam ičke traum e grudnog koša. Sloj zraka u pleuralnoj šupljini nije naim e potpuno apsorbirao ovu traumu, nego ju je d ijelom prenosio na sam o pluće, a ono se je, slijed eći povlak triju gorn jih dom inanata, širilo prem a gore i p ov la čilo za sobom ošit. Tim je paralizirani ošit (dižući se u svakoj inspiraciji) slabio respiratornu traum u grudnog koša, od n osn o/on ju je kom penzirao svojim podizanjem. Ovu ulogu P. D. nazvao je M oreli zaštitnim ili kom penzatornim velom (velario di com penso). Dakle, kod p osljed n jeg slučaja skupni efekt P. D. uvjetovan je u klanjanjem donje dom inante plus stvaranjem kom penzatornog vela, ošita (vidi shemu br. 3). Prom otrim o sada ukupno d jelovanje P. D. kao samostalnog pothvata u kolapsnoj terapiji. Jedan klinički slučaj, kod k ojeg je efekt postignut u etapama poslužit će nam za ilustraciju (slika 4 abc). P oslije alkoholne blokade lije v o g frenikusa ošit se je digao i m irovao. K ako se vidi na snim ci 4b nastupilo je pogoršanje, kaverna se je znatno povećala. Bolesnik je od bio plastički zahvat, k o ji m u se je predložio, pa je izvršena egzereza istog živca. Ošit se je još više digao, a na m jesto m irovanja nastupilo je paradoksalno gibanje. E fekt je bio dobar i brz. Snimka 4c pokazuje znatno sm anjenje kaverne nakon 12 dana. P ojačani pokreti preostalih triju dom inanata sada su kom penzirani zaštitnim velom ošita i plućnom tkivu je pružena m ogućnost m irovanja i jače detenzije. Ne želim o da ovaj prim jer posluži nekom e kao direktiva u kolapsnoj terapiji. Osim za ilustraciju k om p enzatom og vela po M orelliju. ovaj prim jer objašnjava superiornost egzereze nad drugim zahvatim a (blokada, tom ija). Egzereza jedina uklanja pouzdano m otilitet i tonus ošita. Za stvaranje zaštitnog vela oba ova m om enta su potrebna. Da se paradoksalno gibanje očituje, m ora dijafragm a postati potpuno pasivna, m eka i podatnija od sam og plućnog parenhim a. T ako P. D., dopuštajući zdravom plućnom tkivu, da vrši m akar i skučeno svoju fu n k ciju pri disanju, pruža bolesnim dijelovim a pluća relativno m irovanje i zaštitu (riposo polm o- nare). K od spom enute antero-lateralne plastike (M orelli-m onaldi- A scoli) ostvaruje se zaštitni v e o na grudnom košu resekcijom prednjih i lateralnih dijelova rebara. Završivši teoretsko opravdavanje P. D. ističemo, prema Monalđiju, dva uvjeta, koja trebaju biti ispunjena, da bi se mogao očekivati uspjeh. Prvo, lezije se tnoraju nalaziti na donjoj dominanti ili na njenom produljenju, to jest na gornjoj dominanti. U ovom slučaju moguć je potpun efekt kompenzatornog vela. Kod lateralno smještenih lezija efekt je manjkav radi trakcije preostale transversalne dominante. Kako u donjoj trećini plućnog polja donja vertikalna dominanta vlada gotovo suvereno, na lezije ove oblasti P. D. utječe povoljno. Drugo, lezije moraju posjedovati dosta jaki stepen retraktilnosti, jer bi ih inače preostala respiraciona trauma mogla konzervirati, pa i proširiti. Ako je prvi uvjet ispunjen, t. j. ako se proces nalazi na donjoj ili gornjoj dominanti, tada retraktilna snaga plućnog procesa mora nadjačavati otpor, koji još pruža paralizirani ošit. U tom slučaju je naime proces izvan dohvata poprečne dominante i na njeg djeluje još jedino respiratorna sila, koja podiže ošit. A ko je njoj lakše ošit dići (kod potpune paralize), nego distendirati i otvoriti plućne lezije, koje joj leže na putu, terapeutski učinak je dobar. Ovaj drugi uvjet ispunjavaju samo fibrozni procesi, koji posjeduju jaku tendenciju smežuravanja, u glavnom apikalnog i sub-apikalnog smještaja. (Shema br. 4.) Shema br. 3. P luće (tamno) pod pneum otoraksom (svijetli plašt). Paralizirani ošit, k o ji se u in sp iraciji diže (a), kom penzira inspiratorno širenje ostalog dijela grudnog koša (a 1). Shema br. 4 prikazuje tem eljnu akciju P. D. (freniko-egzereze). Sa freniko-egzerezom ukloni se traumatska sila donje dom i nante. A k o antagonistička sila gorn je dom inante naiđe na pluće, k o je je otp orn ije od paraliziranog ošita, ona se iscrpi na ošitu, podigne ga i prouzrokuje u inspiraciji paradoksalno ponašanje.

22 278 Ne isključujući kod P. D. eventualno povoljno djelovanje promijenjene cirkulacije krvi i limfe, smanjenja bronhijalne sekrecije i trofične promjene plućnog parenhima, mogli bismo, prema Monaldi-ju, našoj temi dati ovaj zaključak:»p. D. (egzereza) ima u terapiji plućnih lezija funkciju bitno mehaničke prirode, koja se očituje pod točno definiranim uvjetima. U pojedinim slučajevima mogu pridoći efekti i nemehaničke prirode i kooperirati, ili ne, sa njenom glavnom akcijom.«literatura: P rof. dr. V incenzo Monaldi, F isiopatologia d ell apparato respiratorio nella tubereolosi polm onare, drugo izdanje, Rim, Iz Instituta za tuberkulozu u Zagrebu. (Predstojnik: prof. dr. Vladimir Ćepulić.) 0 specifičnim i nespecifičnim oboljenjima hilusnih žlijezda. Prof. dr. Vladimir Ćepulić. (V ide tab, III i IV). Rentgenološkom se nalazu pripisuje danas u dijagnostici oboljenja hilusnih žlijezda najveće značenje. Rentgenološki je pregled danas suvereno sredstvo i ima glavnu ulogu u dijagnostici tih oboljenja. Smithov, de la Čampov i d'espinov znak, na kojima se prije osnivala dijagnoza traheobronhijalnih adenopatija, potpuno su potisnuti u pozadinu; njihova dijagnostička vrijednost nije osobita i praktično su danas bezvrijedni. No istodobno s velikim značenjem rentgenološke pretrage u dijagnostici oboljenja traheobronhijalnih žlijezda, postala je rentgenološka dijagnostika uzrokom mnogih dijagnostičkih zabluda. Iako je već god Engel upozorio na te zablude, još se i danas i sa strane kliničara i rentgenologa slika»proširenog hilusa«,»razlivenih sjena u predjelu hilusa«,»čvorasti hilusi«i slični rentgenološki nalazi hilusnog područja identificiraju s tuberkulozom hilusnih žlijezda, i samo na temelju takvog rentgenološkog nalaza stvaraju se dalekosežni i sudbonosni zaključci, određuju se dugotrajna liječenja i sudbina djece upravlja se posebnim putevima. Čak se i kod odraslih sa takovim promjenama u hilusnim područjima vrlo često govori o aktivnoj tuberkulozi hilusnih žlijezda, a ne vodi se računa o tom, da je aktivna tuberkuloza hilusnih žlijezda najčešće bolest dojenčadi i male djece prije školskog doba. Ne misli se na to, da je hilus zrcalo pluća i zračnih vodova, da se sve ono, što se odigrava u tim organima, registrira u hilusu. Ne vodi se dovoljno računa o tom, da hilusne promjene mogu biti i nespecifične, netuberkulozne naravi. Kod najvećeg broja djece stavlja se dijagnoza aktivne tuberkuloze bronhijalnih žlijezda na temelju jednokratnog rentgenskog pregleda pače i bez izvođenja tuberkulinske reakcije. Međutim su vrlo često rentgenološki vidljive hilusne promjene, koje se nađu kod djece, posljedica nespecifičnih, netuberkuloznih oboljenja pluća, najčešće traheobronhitida, bronhopneumonija, pneumonija, a i drugih oboljenja. Kod ospica, u vezi s bronhitidama i bronhopneumonijama, kod hripavca, osobito ako uz to postoji bronhitis ili bronhopneumonija, kod gripa, poglavito u vezi s bronhopneumonijama, kod tifusa, viđamo netuberkulozne adenopatije. Kod akutnih netuberkuloznih afekcija i adenopatije imadu akutni tečaj, t. j. nastaju naglo, akutno ih i nestane, kad se izliječi bolest, koja je bila uzrokom njihove afekcije. Kod kroničnih bronhitida, kod povratnih bronhitida i pneumonija one se ponavljaju, ili kod kroničnih p o stoje kroz dulje vrijeme. I kod afekcija gornjih zračnih vodova, u vezi s adenoidnim vegetacijama i hipertrofijama tonzila, anginama, granularnim faringitidama, kod limfatičara, kod éksudativnih dijateiza, nađu se takove i akutne i subakutne i kronične i povratne nespecifične afekcije hilusnih žlijezda, koje mogu trajati kratko ili tjedne, ali i mjesece sa remisijama i pogoršanjima. Navest ću nekoliko primjera kroničnih nespecifičnih adenopatija. 1.) C. I. 6 god. U sirotištu od svoje 3. godine. U zavoda prebolio difteriju, bronhitis, tešku gripu sa dugotrajnim bron hitisom. U zavodu P irquet opetovano negativan. R entgenološki nalaz: obostrano pojačane hilusne šare, u njim a n ekoliko sitnih oštro ocrtanih tam nih m rljica (Prof. P o - po v i ć ) (si. 1.). M antoux 1 : 5000, 1 : 1000, 1 : 100, 1 : 10 negativan. 2.) G. V. 4 god. U sirotište prim ljena sa 1 god. P reboljela parotitis, pertussis, gripu, vrlo česte bronhitide, nekoliko puta kataraličnu anginu. P irquet n ek olik o puta u činjen u zavodu stalno negativan. Rentgenološki nalaz: O bostrano pojačana čvorasta hilusna šara, naročito lije v o (P rof. Popovič). M antoux: 1 : 5.000, 1 : 1.000, 1 : 100, 1 : 10 negativan. 3.) D. O. 5 % god. Prim ljena u sirotište sa 9 m jeseci. U zavod u p reboljela m orbile. Znaci jake eksudativne dijateze (stroi'ulus, česti rinitis, bronhitis). Na vratu povećane žlijezde. Izgled djeteta stalno loš. Pirquetova reakcija opetovano u zavodu negativna. R entgenološki nalaz: obostrano p ojačane hilusne šare. U njim a m noštvo tam nijih, oštro ocrtanih m rljica i sivih nejasno ocrtanih (prof. Popovič). M antoux: 1 : 5.000, 1 : 1.000, 1 : 100, 1 : 10 negativan. Radi se dakle o djeci sa nespecifičnim, netuberkuloznim adenopatijama, koja su preboljela hripavac, ospice, gripe, česte bronhitide, koja boluju od eksudativne dijateze, a kod koje su se našle znatne promjene u hilusnim područjima uz negativnu tuberkulinsku (Mantoux) reeakciju, čak do razređenja 1 : 10. Naveli smo kao primjer baš djecu iz sirotišta, jer su ona od zavodskog pedijatra godinama kontrolirana i opetovano im je učinjena Pirquetova reakcija. Djecu s ovakovim nalazima ne ćemo smatrati tuberkuloznom, ali ćemo ih zadržati u liječenju radi njihovih drugih bolesti (bronhitide, hripavac, angine, faringitide, eksudativna dijateza), koje su uzrok njihovih hilusnih adenopatija. U slučajevima, gdje ipak postoji sumnja na tuberkulozu, ponovit ćemo intrakutanu tuberkulinsku reakciju (Mantoux) i sa jačom koncentracijom tuberkulina (Vm ccm razređenja 1 : ili 1 : 100). Možda ćemo naime doći u priliku, da mislimo i na anergizirajuće faktore, koji mogu pozitivnu tuberkulinsku reakciju učiniti negativnom (ospice, gripa, hripavac, tifus, kaheksija, disfunkcija endokrinih žlijezda, poglavito hipertireoidizam, utravioletne i X-zrake, insolacija, adrenalin, kokain, kinin i t. d.). Ima rijetkih slučajeva, gdje pozitivna kutireakcija može ostati i trajno negativna, ili pozitivna reakcija postane negativna i bez po

23 279 znatog uzroka. Intrakutana reakcija je u takovim slučajevima ipak kadšto pozitivna. Stoga preporučujemo i činimo uvijek osjetljiviju intrakutanu reakciju (Vio ccm razređenja 1 : ili 1 : 5.000). U vezi s ovim slučajevima spomenuli bismo, da od nespecifičnih adenopatija mogu oboljeti i osobe, koje su već prije tuberkulozom zaražene, da se dakle na latentnu tuberkuloznu adenopatiju može nasaditi nespecifična, i da nespecifične adenopatije mogu prigodice i aktivirati do tada okultne specifične adenopatije. Naravno, da će kod slučajeva, gdje uz latentnu tuberkuloznu adenopatiju postoji i nespecifična, biti tuberkulinska reakcija pozitivna, ako nije zbog kojeg anergizirajućeg faktora postala negativna. Rentgenološka slika ovakove djece s kroničnim nespecifičnim afekcijama hilusnih žlijezda kod tuberkulozom nezaraženog djeteta ne mora se razlikovati od hilusne slike djece s tuberkuloznim adenopatijama. Sigurnim znakom tuberkulozne adenopatije smatraju se kalcifikacije, Ali ima slučajeva, gdje se u hilusu nađu sjene, koje potpuno liče na kalcifikacije. Vide se, naime, veće ili više manjih ili većih tamniih mrljica, nepravilna oblika (okrugle, oštro ograničene sjene odgovaraju aksijalno pogođenoj arteriji pulmonalis. (Si. 1. strijelica.) I kod takovih slučajeva sa sjenama, koje po izgledu odgovaraju kalcifikacijama, ustanovi se prigodice negativna tuberkulinska reakcija, (SI. 2.) Kako da protumačimo takav slučaj? Za sada većina autora smatra kalcifikacije u hilusu sigurnim znakom samo tuberkuloznog procesa u hilusu. Patolog Hübschmann izričito ističe, da još nije vidio slučaja, u kojem bi ovapnjenje bronhijalnih žlijezda mogao dovesti u vezu s drugom kojom bolešću osim s tuberkulozom, i smatra kalcifikacije sigurnim znakom samo tuberkuloznog procesa. U takovim slučajevima, gdje se uz kalcifikacije nađe negativna tuberkulinska reakcija, drži Hübschmann, da se ne radi samo o anatomskom, već i o biološkom izlječenju, da se organizam u takovom slučaju povratio u normergično stanje. I sa kliničke se strane (Courcoux, Coulaud, Kourilsky) protestira protiv shvaćanja kalcifikacija kao posljedice i ostatka nespecifičnog procesa. Debénédetti, međutim, govoreći o kalcifikacijama s negativnom tuberkulinskom reakcijom misli, da bi ipak stanovite banalne penumopatije u dječjoj dobi mogle možda ostavljati takove tragove, koji se obično pripisuju tuberkulozi. A Paraf pak upozoruje na slučajeve, kod kojih su se vidjele rentgenske slike, iz kojih bismo zaključili, da se radi o kalcifikacijama, a kod autopsije ih nije bilo. Problem kalcifikacija svakako još nije riješen. Puder (Pat. anat. inst. Schmincke), studirajući problem taloženja kalcija u čovječjem organizmu, ustanovljuje, da se kalcij može taložiti u nekrotičnom i hijalino degeneriranom tkivu, kao i u živom novostvorenom tkivu upalnih procesa. Tako osim sirastih tuberkuloznih ognjišta u plućima i hilusnim žlijezdama mogu kalcificirati nekrotični ileocekalni mezgrovni čvorovi kod tifusa, nekrotični miomi uterusa, zadržani fetusi, masna nekroza pankreasa, nekrotični limfoni, zbog upale novostvoreno vezivno tkivo perikarda, porebrice, srčani zalisci, bubrežni epitel kod otrovanja sublimatom, fosforom, bizmutom i t. d. Kalcifikacije nisu dakle apsolutno karakteristične za tuberkulozu, već se mogu stvarati i u nekrotičnom tkivu nespecifičnih procesa. Od nespecifičnih procesa u plućima mogu se skrečiti i okoštati i novotvorine kao miomi, fibromi, hondromi i ciste u plućima na pr. ehinokok. Limfni čvorovi mogu nadalje kalcificirati nakon gripe, škrleta itd. U pogledu praktičnog značenja kalcifikacija treba svakako znati, da staloženi kalcij doduše opkoljuje bacil tuberkuloze kao neki zid, ali ga ne ubija. Uz žive bacile tuberkuloze vezana je i tuberkulinska reakcija (Calmette). Kalcificirana ognjišta ne znače niti neku naročitu zaštitu organizma niti pogibelj za organizam, da će kasnije oboljeti od tuberkuloze, ali u tim žlijezdama, u kojima se nađu i kalcifikacije, mogu ipak postojati i aktivna tuberkulozna žarišta. Svakako ovakovi slučajevi t. zv. l at e n t n e i l i okultne tuberkuloze hilusnih žlijezda, kod kojih se nađu kalcifikacije u hilusu, pa bile kalcificirane i cijele žlijezde (si. 3 i 4), a kod kojih nema znakova aktivne, manifestne tuberkuloze, i inače su zdravi, ne trebaju liječenja, niti ćemo ih zastrašivati našim nalazom o»nekim tuberkuloznim promjenama«, već ćemo ih kontralirati jedanput godišnje (i rentgenološki!) kao što je to potreba za svakog zdravog čovjeka. A ko u nekom slučaju ustanovimo uz skrečenja u hilusima i skrečeno primarno ognjište u pluću (slike 3 i 4), nema sumnje, da su kalcifikacije nastale na tuberkuloznoj podlozi. Još jedno zanimljivo pitanje u vezi s kalcifikacijama. One se smatraju danas kao i pozitivna tuberkulinska reakcija sigurnim znakom, da je dotični individuum zaražen klicama tuberkuloze. Međutim, kao što se ne nađe uvijek tuberkulozno primarno ognjište u plućima usprkos pozitivnoj tuberkulinskoj reakciji, tako se kod okultnih tuberkuloza hilusa ne moraju naći ni kalcifikacije u hilusima usprkos pozitivnoj tuberkulinskoj reakciji. To ne znači, da u hilusnim žlijezdama uopće nema kalcifikacija, ne znači, da se one ni anatomski ne bi mogle ustanoviti. Znamo, da je kalcificirani ili okoštali primarni afekat koji put posve neznatne veličine. Kod autopsije se nakon dugog traženja u takovim slučajevima ipak nađe u veličini 1 2 mm3. Naravno, da se takovo ognjište ne vidi na rentgenskoj snimci. A i adenopatija, koju takovo ognjište proizvede, posve je neznatna, pa i ako je veća, ne mora se uvijek vidjeti na rentgenskoj slici zbog topografskog položaja hilusnih žlijezda, jer mogu biti zastrte srednjom mediastinalnom sjenom. Bilo je slučajeva, koje smo imali prilike promatrati, i kod kojih je tuberkulozna zaraza uslijedila, dok je dijete bilo pod našom kontrolom, a kod kojih nismo mogli nakon nastale zaraze (pozitivni Mantoux) naći nikakovih promjena u hilusnoj slici. Hilusi mogu dakle nakon nastale tuberkulozne zaraze pokazivati istu rentgenološku sliku kao i prije zaraze. Kalcifikacije se ne moraju pojaviti na rentgenskoj slici. U ovakovim je slučajevima jedino pozitivna tuberkulinska reakcija znak, da je uslijedila zaraza, koja je ipak najčešće aerogena. Hilusna rentgenska slika individua sa pozitivnom tuberkulinskom reakcijom ne mora se dakle razlikovati od slike normalnog ili nespecifično aficiranog hilusa. Ne moraju postojati razlike ni u rentgenskoj slici hilusa kod aktivnih specifičnih i akutnih nespecifičnih procesa u hilusnim žlijezdama. Rentgenska slika hilusa kod akutne adenopatije traheobronhijalnih žlijezda, na pr. zbog bronhopneumonije (si. 9), ne mora se razlikovati od

24 280 rentgenske slike aktivne tuberkuloze hilusnih žlijezda (sl. 5, 7). Kod akutne nespecifične kao i specifične adenopatije vidimo u području hilusa okruglu, više ili manje gustu sjenu (limfadenitis), koja je više ili manje oštro ograničena, prema tome, da li je upala prešla više ili manje na okolno tkivo (kolaterna upala, perilimfadenitis, perihilarna infiltracija, si. 14). Zbog te perilimfadenitide bit će rub srca u području hilusa više ili manje nejasan. Sjena hilusa bit će to gušća, što postoji jača hiperemija ili što su jače usirene žlijezde. Normalnu sliku hilusa čine, naime, krvne žile arterije pulmonalis, kako to znamo, poglavito nakon uvjerljivih i krasnih dokaza, koje je pružio Lopo de Carvalho svojom angiopneuimografskom metodom, kod koje putem vene mediane basilike uvodi specijalnu tanku sondu do u venu cavu superior i u desnu aurikulu, i uštrcava direktno u desno predvorje 12% natrium jodat. Normalne traheobronhijalne žlijezde se ne vide zbog njihovog neznatnog opsega i položaja, jer ih zastire srednja sjena (mediastinum, srce i drugi organi). Što se na rentgenogramu vidi u području normalnog hilusa, to su krvne žile. Krv čini zasjenjenja u hilusnoj slici. Veliki bronhi i traheja vide se kao svijetla mjesta, koja presijecaju tamne arterijalne sjene, pa zato slika hilusa nije homogena lijepo razgranjena arterijelna slika, već je isprekidana, nejednolična, ispresijecana svijetlim mjestima, koja odgovaraju bronhima. Te svijetle slike bronha umanjuju jake sjene pulmonalnih arterija i čine njihove konture nejasnima. Kod upalnih pak procesa, područje hilusa, koje obiluje vezivnim tkivom i krvnim žilama, još je jače natopljeno krvlju zbog hiperemije, a također su jače natopljene krvlju i same mezgrovne hilusne žlijezde, pa je zbog te obilne krvi hilusna sjena ina rentgenskoj snimci osobito intenzivna. A ko su samo žlijezde hiperemične i aficirane, vidjet ćemo žlijezde kao okrugle, tumorozne sjene, a ako je i okolno hilusno vezivno' tkivo više ili manje hiperemično zbog jače ili slabije perilimfadenitide, bit će više ili manje tamna slika hilusnog područja više ili manje prema okolini difuzna i razlivena. U patološkom stanju čine dakle jače ili manje gustu rentgensku sliku hilusa arterija pulmonalis, hiperemične ili drugim procesima aficirane limfne žlijezde i hiperemično vezivno tkivo hilusa. Taj ukupni upalni proces u hilusu nazvao je Engel hilitidom. Hilitis može postojati kod specifičnih i nespecifičnih procesa, kod jednih i drugih može biti više ili manje intenzivan. Nema dakle razlike u rentgenološkom izgledu hilusa kod akutnih specifičnih (si. 5, 7) i nespecifičnih (si. 9) procesa. Ali postoje razlike između specifičnih i nespecifičnih hilitida s obzirom na tečaj samog procesa. Početi može akutno specifična i nespecifična adenopatija. Ali specifiča/n proces istog intenziteta može se razviti i polagano, posve neopaženo i tek neki drugi simptom aktivnosti tuberkuloze bronhijalnih žlijezda (tuberkulidi, erythema nodosum, spina ventosa, vrlo jaka ili bulozna tuberkulinska reakcija, ubrzana sedimentacija eritrocita bez drugog uzroka i dr.) može nas upozoriti na to, da je potrebno rentgemološki pregledati torakalne organe, koji dolaze u obzir. Nespecifični upalni procesi sa polaganim razvojem ne postignu takav opseg i intenzitet. U daljnjem tečaju je karakteristično, da se povećane nespecifično aficirane žlijezde vrate na normalan izgled istodobno sa izliječenjem procesa, koji je uzrokovao adenopatiju, dok specifičan proces u hilusnim žlijezdama najvećma postoji samostalno. Postoje također samostalne, relativno autonomne nespecifične traheobronhijalne adenopatije (N o b é c o u r t), koje nisu ovisne od afekcija donjih zračnih vodova. Nalazimo ih kod djece, koja trajno kašlju, općenito stanje im je osrednje, imadu subfebrilme temperature, a tuberkulinska reakcija je negativna. Navodim primjere aktivnih tuberkuloznih adenopatija s akutnim početkom i jedan slučaj akutne nespecifične adenopatije: 4) M. H. 10 god. Prim ljena na b olniččk i od jel instituta 9. IV M ajka um rla od tuberkuloze, kad jo j je b ilo 3 godine. Kao m alo dijete im ala upalu pluća. K od kuće je im ala tem peraturu do 39. L ije čio ju je školski liječnik, i uputio k nama. U bolnici afebrilna. M antoux: 1 : jako pozitivan. R entgenološki nalaz 15.IV (si. 5): M rljasto zasjen jen je veličine 50 dinara, dosta hom ogene strukture i dosta oštrog ograničenja, lateralno od lije v o g hilusa. Uz ovu m rlju veže se u la - teralnom sm jeru prem a p redn joj stijeni, toraksa druga m rlja sličnog karaktera i veličine. Granična plućna p olja pokazuju sm anjenu transparentnost i pojačan crtež. Desni hilus je dugačak i raspleten d sadržaje veći broj m rljica du bokog kontrasta i oštrih granica Z ak ljučak : B ipolarni in filtrat pneum oničkog karaktera jukstahilarnog pod ručja lije v o g pluća, vjeroja tn o na bazi gorn jeg režnja. Oba hilusa sadržavaju m noštvo ovapn e- njenih ožiljaka starog procesa. Intersticijalna reakcija pluća u ostalim predjelim a. (Doc. Kadrnka.) Sedim entacija: 5, 16. T rajno afebrilna. 28. IV. P roces se spram oba pola sužuje i sgušćuje. 30. IV R adiografija toraksa pokazuje u glavnom isti status pluća, kao k od prošlog pregleda od 15. IV. Jedina razlika se sastoji u lakom sm anjenju distalnog zasjen jen ja lijevog p lu ćn og polja. 18. V R adiografija toraksa p-a. P rije opaženi infiltrat, k o ji je zauzim ao kaudalni dio lije v o g hilusa i sizao kaudalno sve do u sredinu od govaraju će baze, sm anjio se, i razd ijelio u jedan jukstahilarni infiltrat, veličine oraha i jedan parenhim a- tozni infiltrat, veličine šljive. D esni hilus također se sm anjio od prošlog pregleda i donekle pročistio. Otpuštena 2. V III P on ovn o prim ljena u b olnicu 2. X I U m eđuvrem enu polazila školu, ali ju je školski liječn ik opet isk lju čio iz škole. P red m jesec dana im ala vrućinu oko 38 kroz 8 dana. A febrilna. Sedim entacija 14, 28. Rentgenološki nalaz 6. X I : K ontrolna slika pluća pok azu je bipolarno zasjen jen je u sredn jem i don jem dijelu lijevog p lućnog polja. T o su 2 m rlje bez jasne strukture, veličine od otprilike 1 2 dinara, m eđusobno rastavljene. D esni hilus nečist i im ade dugačke i široke grane. O dgovarajući lateralni sinus n ije posve slobodan. Z ak ljučak : B ipolarna in filtracija srednjeg i donjeg dijela lije v og hilusa sa slabijim vjerojatn o produktivnim prom jenam a u okolini. Od prošlog nalaza 20. V III. opisane m rlje, odnosno in filtrati, nešto su se sm anjili i daju nešto slabiju sjenku. Rentgenološki nalaz (si. 6.) 21. I : Od posljedn jeg nalaza od 6. X I izgleda, da se je m ed ijaln o juksta-hilarno za sjen jen je nešto sm anjilo i im ade više nehom ogen karakter, a don ji dio plu ćn og p olja da se nešto pročistio. Ova specifična adenopatija najvjerojatnije s egzacerbiranim primarnim afektom (si, 5 zasjenjenje u pluću) počela je naglo. Za kratko vrijeme visoka je temperatura (39) spala i bolesnica je dalje, osim jednog kratkog intervala, afebrilna. Specifični je proces trajno, iako u polaganoj regresiji (si. 6). 5.) B. M., 9 god. P rim ljen na bolnički odjel instituta 20. IV P rebolio ospice i varicellu. Sadašnja bolest počela p rije 2 tjedna sa tem peraturom do 38. D o tada potpuno zdrav. Z n o ji se noću, kašlje, om ršavio. O d ju če na nogam a erythem a nodosum. Tem peratura u bolnici m aksim alna izm eđu 38 do 39.4, kroz prvih 10 dana, potom afebrilan. S edim entacija 52, 78. M antoux 1 : 1000 pozitivan. 19. V R entgenološki nalaz (si. 7): L ijevo tum orozni hilus. Plućna šara obostrano razgranjena duboko u plućno polje (Dr. Roje). 14. VI A febrilan trajno. Erythem a nodosum se izgubio. Rentgenološki nalaz lijevoga hilusa neprom ijenjen. 17. IV B io kroz više m jeseci u oporavilištu Šum etlici. A febrilan. R entgenološki i dijaskopski nalaz b. o.

25 V Polazi školu. O sjeća se zdrav. Afebrilan. Fizikalni i rentgenološki nalaz b. o. 27. V Rentgenogram (si. 8): H ilusi su se znatno sm a njili od prošlog nalaza, napose lijevi, ali su oni još u vijek zasjen jen i, jako rašljasti, a lije v i sadržava oveće vapnene nakupine. Plućna p olja pokazuju naznačen crtež, a gorn ji m edijastinum je relativno širok. V apneno žarište opaža se i desno subdijafragm alno (Doc. K a d r n k a). Erythema nodosum svratio je pozornost kod bolesnika, za koga se držalo, da boluje od gripe, na intratorakalne organe. Rentgenološki se ustanovila tumorozna adenopatija lijevih hilusnih žlijezda i to samostalno bez aktivnog pulmonalnog ognjišta. Specifični tumor lijevog hilusa izgubio se polako nakon mnogo mjeseci i ostavio kao tragove kalcifikacije. Primjer akutne nespecifične adenopatije: 6. D. J 5 god. P rim ljen 15. X N ezakonito dijete. Mati živa, nepoznata boravišta. D ijete je u sirotištu. Im ao nekoliko puta upalu pluća, za druge bolesti pratioci ne znaju. Sadanja bolest počela naglo sa visokom vrućinom i jakom glavoboljom. Slabo razvijen, slabo ugojen, tem peratura Som nolentan. Sedim entacija: 60, 80. Tipični nalaz pneum onije lijevo bazalno straga. Rentgenološki nalaz. 16. X (si. 9): P -a snimka pokazuje poput oraha velik o hom ogeno zasjen jen je krandjalnog dijela lije v o g hilusa sa ocrtanim lateralnim granicam a s don je strane ograničen svijetlom prugom bronha. Kaudalni d io lije v o g hilusa i granični dio plućnog p olja su dosta gusto i skoro hom ogeno zasjenjeni, te posve zastiru lijev i rub srca. Osim toga opaža se proširenje u gorn jem m edijastinum u na obje strane. L ijevi ošit nalazi se u visokom položaju i posve je izobličen. Iznad lijevoga S. F. C. proteže se vrlo uska hom ogena sjena uz lateralni rub toraksa u visini od 2 3 prsta. K arđiofrenični sinus posve je zasjenjen, a p od ru čje kaudalnih hilusnih grana lije v o je znatno zam agljeno. Desni hilus je velik, a ističu se kaudalne n jegove grane, b ro je m i širinom uz rub srca. L ije v i p rofil pokazuje nehom ogeno zasjenjeno pod ručje hilusa i hom ogeno zasjenjeno p od ru čje susjednog vrška donjega režnja. Osim toga opaža se poput d je čje šake veliko zasjenjenje u p od ru čju baze gornjega režnja. G ranice lijevoga ošita su n e vid ljive. Zak ljučak : O pažaju se znakovi ovećeg hiloparahilam og infiltrata lije v o, k o ji se protežu u susjedne d ijelove plućnog krila v je ro ja tn o u vršak don jega režnja. P roširenje m edijastinum a u p od ru čju paratrahealnih žlijezda na objem a stranama. Znakovi pleuritis diafragm at. sinistra sa m anjom reakcijom v e like pleuralne šupljine u lateralnom dijelu. Sum nja na oveće infiltrativno žarište u m ediobazalnom dijelu lijevoga gornjega režnja. (D oc. Kadrnka.) D ijete je odm ah nakon prim itka u bolnicu dobilo transpulm in (1 ccm ) i tem peratura je odm ah spala i ostala norm alna. Slijedeća 2 dama ponovno transpulmin. Tem peratura ostaje n ormalna kroz svih 7 tjedana boravka u bolnici. M antoux u činjen za vrijem e boravka u bolnici nekoliko put, prvi put sa razređenjem 1:5.000, a potom 1:1.000, pa 1:100, uvijek negativan. 23. X I. M antoux 1:100 ponovno negativan. Rentgenološki nalaz 29. X (si. 10): K od prošlog nalaza 16. X utvrđeno obostrano m edijastinalno oljuštenje u pod ručju paratrahealnih i lijevih traheobronhijalnih žlijezda, kao i hiloparahilarni infiltrat lijevo znatno su se sm anjili, napose p osljedn ji. Z asjen jen je, k o je se p r ije protezalo uz širinii lije v o g ošita, nestalo je skoro posve iz bazalnog područja. Plućni crtež je inače naznačen, a isto tako i oba hilusa. (Doc. K a drnka. R entgenološki nalaz 20. X I (si. 11): L ijevi hilus i parahilarno p od ru čje nešto se je više pročistilo od prošlog pregleda 2. X I N aprotiv persistira ovalna, poput m ale šljive velika paratrahealna sjena, sa oštrim granicam a. L ije v i ošit je dobio jasne konture, a tečaj m u je opet pravilan. Tek se opažaju nekolike nepravilnosti kontura u blizini vrška srca. (D oc K a - dr n k a.) S obzirom na nagli početak bolesti, teško stanje (somnolentnost, glavobolja, mislili smo prvi čas na meningitis), promptno opadanje temperature od 39,2 na normalu nakon transpulmina, obzirom na brzu resorpciju (gotovo potpunu) penumoničnih ognjišta i ogromnih žlijezdanih tumora odgovarajućeg hilusa, istodobno opetovano negativan Mantoux do razređenja 1 : 100, stavili smo dijagnozu bronhopneumonije sa nespecifičnom akutnom upalom hilusnih žlijezda, i nakon izliječenja otpustili dijete zdravo kući u sirotište, 6.) J. D. Nastavak. II. boravak u bolnici. Nakon 5 n edjelja boravka u sirotištu vraćeno nam je dijete 12. I u b olnicu opet sa posve nepravilnim tem peraturam a, k oje prvih 10 dana dosižu do 40.4, kroz daljnja 2 tjedna dosižu dio 39.8, a kroz daljnjih 6 tjedana se kreće m aksim alno do 39, i od tada je d o sada dijete subfebrilno, tu i tam o još u vijek sa tem peraturom do K roz d u lje vrijem e davali smo djetetu transpulm in, pokušali smo kroz du lje vrijem e raznim drugim antipireticim a bez uspjeha utjecati na visoku temperaturu. Tem peratura je kon ačno počela spontano opadati. Sedim entacija 13. I : 80, 115. Fizikalnom i rentgenološkom pretragom i pokusnom punkcij om ustanovljen je eksudativni pleuritis. O petovano (posljednji put 24. V.) ustanovljen je pu nkcijom čisti serozni eksudat. 15. I Rentgenogram (si. 12): P rednji dio desne baze pokazuje opširno i vrlo gusto i hom ogeno zasjenjenje oštrih granica, k o je po top ografiji vjeroja tn o odgovara velik om eksudatu u don joj polovici velikog desnog interlobium a. Znatno je proširen i gorn ji desni mleidiastinum. To su sve prom jene, k o je se ne opažaju na prošloj slici od 12. X I (Doc. Kadrnka.) 27. I : M antoux: l:1000pozitivan. 31. I : K od prošlog nalaza od 14. I utvrđeno p le - uralno zasjen jen je desne baze u sm islu eksudata zahvatilo je u obliku plašta veliku pleuralnu šupljinu uz lateralnu stijenu hem itoraksa u širini prsta i siže sve do vrška. Istodobno je kardiovaskularna sjena nešto jače pom aknuta na lijevo. (Doc. Kadrnka.) 25. II (eksudat poslan 21. II Kulturelno i m ikroskopski nisu nađeni nikakovi patogeni m ikroorganizm i (Hig. zavod, Zagreb, Dr. Filipovič). 16. II Rentgenološki nalaz: K od prošlog nalaza od 14. I u tvrđeno bazalno zasjen jen je desnog pleuralnog karaktera, proteglo se je uz lateralnu stijenu hem itoraksa u širinu od 2 do 1 prst uz oštro m edijalno ograničenje sve do u vršak. K ardiovaskularna sjena pom aknuta je na lijevo. (Doc. Kadrnka.) 17. III K od prošlog nalaza utvrđeno hom ogeno zasjen je n je pleuralnog karaktera uz lateralnu stijenu hem itoraksa se je znatno suzilo, dok je bazalno zasjen jen je ostalo u istom opsegu. (Doc. Kadrnka.) 31. III K rvna kultura po Löw ensteinu negativna je na tuberkulozne bacile nakon 6 n edjelja. (Dr. Filipovič, H igijenski zavod, Zagreb.) 7. IV S edim entacija 108, 120. A febrilan toga i nekoliko slijedećih dana. 19. IV Nem a prom jena u plućnom statusu od prošlog nalaza 17. III V R entgenogram (si. 13): P -a snim ka pokazuje isti stepen i karakter proširenja gorn jeg m ediastinum a, bazalne hom ogene sjene pleuralnog karaktera i znakove lateralnog plašta eksudata, k o ji se proteže od baze do vrška, kao k od prošlog nalaza 19. IV N ejednolik naznačen plućni crtež prošlog nalaza pretvorio se je u nejasno sitno m rljasto zasjenjenje sa m jestim ičnom tendencijom nakupljavanja na objem a stranama, a napose lijevo parahilam o i centralno. Snim ka u desnom p rofilu pokazuje gusto jed nolik o zasjen jen je trokutastog oblika sa bazom u prednje donjem dijelu toraksa i vrškom u hilusu, kao k od prošlog nalaza od 18. II Z asjen jen je hilusa izgleda m anje intenzivno, ali zato se p oja vilo sitno m rljasto dosta gusto zasjen jen je, napose gorn jih i prednjih d ijelova plućnog polja. (Doc. Kadrnka.) K od ponovnog dolaska u bolnicu ustanovili smo eksudativni pleuritis na desnoj strani i jako povećanje traheobronhijalnih žlijezda. Posumnjali smo odmab na tuberkulozni karakter procesa. Pozitivan Mantoux, kod do tada tuberkulin negativnog djeteta, refrakternost temperature na transpulmin i druga antipiretika, koja smo kroz dulje vrijeme davali, trajno čisti serozni eksudat i njegova spora resorpcija, ponukali su nas, da pomislićmo na tuberkuloznu primoinfekciju pod slikom eksudativne pleuritide. Dijete se, držimo, zarazilo1prigodom boravka kod nas u bolnici. Boravilo je doduše odijeljeno u dječjoj sobi sa djecom, koja su bolovala od zatvorenih tuberkuloznih afekcija, ali nije isključeno, da je ipak dolazilo, možda i češće, u kontakt s tuberkuloznim bolesnicima s odjela za otvorenu plućnu tuberkulozu. Inače se obično upućuju na naš bolnički odjel djeca sa već utvrđenom pozitivnom tyiberkulinskom reakcijom ili sa izrazitim tuberkuloznim oboljenjima.

26 282 U ovom smo dakle slučaju opažali najprije n e - specifičnu afekciju hilusnih žlijezda na lijevoj strani, koja je istodobno nestala s nestankom bronhopneumonije. U međuvremenu dijete se inifciralo tuberkulozom i oboljelo od eksudativne pleuritide (desno), pod kojom je zakrabuljena primoinfekcija, a uz to su hilusne žlijezde iste strane (desne) specifično aficirane. Kod istoga dakle individua u kratkom razdoblju nespecifična i specifična adenopatija. Pretpostavimo i to, da je dijete već prije prvog dolaska u bolnicu bilo zaraženo klicama tuberkuloze, da je tuberkulinska reakcija s nekog razloga postala negativna. Pretpostavimo, da je postala negativna zbog akutnog oboljenja sa visokom vrućicom ili zbog medikamenata (kinin), ili s bilo kojeg razloga, opet tečaj prvog procesa govori za nespecifični, a drugog za specifični karakter. Još nekoliko važnih napomena za prosuđivanje rentgenološke slike hilusa. Za prosuđivanje rentgenske slike hilusa potrebno je imati pred očima topografske odnose o položaju traheobronhijalnih žlijezda. Traheobronhijalne limfne žlijezde su poredane uz traheju i bronhijalno stablo. Normalno leži traheja nešto na desno. Bifurkacija traheje nalazi se kod dojenčadi u visini torakalnog kralješka, a u kasnijim se godinama spusti do Desni glavni bronhus ide kod djeteta paralelno s desnim rubom srca, a lijevi leži više unutar srca. Srce i medijastinum imadu kod malog djeteta široki, zdepast oblik, zbog visokog stanja ošita. U kasnijim se godinama ošit spusti, pa srce i medijastinum dobiju vitkiju figuru. Zbog silaženja srca i time, što ono dobije duguljastiji, vitkiji oblik, postane i položaj bronha prema srcu drugačiji. Desni glavni bronhus leži sada izvan sjene srca, tako da upravo uokviruje sjenu srca, dok lijevi bronhus ostane i nadalje unutar srčane sjene, ali se sasvim približi njezinom rubu. Kod malog djeteta, kod kojeg je aktivna tuberkuloza hilusnih žlijezda najčešća, pada dakle sjena bronhijalnih žlijezda, koje su poredane uz bronhijalno stablo, u srednju sjenu, pa se baš u toj dobi teže vide. U daljnjem razvoju ošit se sve niže spušta i slika srca postaje vitkija, a područje limfnih žlijezda pada sve više izvan područja srčane sjene u svijetlo plućno polje. Kod prosuđivanja hilusne sjene treba misliti i na to,da sjena, koju vidimo, ne predstavlja sjenu jednog objekta, već više superponiranih sjena, da je na slici projiciran cijeli toraks sa svim organima i da su u područje hilusa projicirani skelet, plućni parenhim, žlijezde, bronhi, plućne arterije i vene. Tako se mogu procesi, koji leže straga iza hilusa u plućnom parenhimu paravertebralno (paravertebralne pneumonije, primarni afekti, atelektiaza) također proljicirati u područje hilusa. Zato je od važnosti, da se izbjegne takovim zabludama, da se snimka toraksa uzima i u kosom položaju ili u profilu. Od traheobronhijalnih žlijezda najčešće i najjače obole od tuberkuloze desne bifurkacione, desne paratrahealne i desne bronhopulmonalne žlijezde (si. 3, 4). Bifurkacione žlijezde se na frontalnoj snimci uopće ne vide, jer padaju u sjenu srca. Ove se vide na snimci učinjenoj u kosom položaju ili u profilu. Paratrahealne žlijezde vide se kao lateralno konveksna izbočina uz desnu stranu gornjeg medijastinuma (si. 3). Bmohopulmonalne žlijezde mogu se vidjeti, ako su dovoljno velike, uz desni rub srca kao okrugle sjene, obično manje oštrih rubova (si. 3). Isto tako mogu se vidjeti i žlijezde lijevog hilusa, no one rjeđe stvaraju veće tumore (si. 4), Adenopatije traheobronhijalnih žlijezda dolaze i kod leukemije, limfosarkoma i limfogranulomatoze. Kod heredosifilitičnih hilusnih adenopatija bit će W ar pozitivna. Infiltrativni oblik plućnog raka može također proizvesti znatne promjene u predjelu hilusa i medijastinuma. Sjena hilusa promijenjena je i kod staze zbog srčanih bolesti, kao i kod patoloških promjena arterije pulmonalis. Kod staze su hilusne sjene pojačane, proširene, mogu doseći širinu i do 5 cm, konture sjena su nejasne i razlivene. Struktura hilusnih sjena je nepravilna; u sjenama hilusa razabiru se male tamnije sjene, koje nastaju zbog križanja krvnih žila, a izgube se okretanjem bolesnika pred sjenilom. Osim toga srednja plućna polja su u cijelosti manje prozirna. Ovi radiološki znaci mogu prethoditi kliničkim znacima bolesti (vidi u ovom broju radnju: Kad r n k a, Rentgenološka slika zastoja u malom krvotoku). Iz izloženoga slijedi, da za dijagnozu tuberkulozne afekcije traheobronhijalnih žlijezda nije dovoljna rentgenska slika, već je neophodno potrebna i tuberkulinska reakcija. Samo na osnovu jedne rentgenske slike ne ćemo moći razlikovati specifični od nespecifičnog procesa. I ako ćemo u kojem slučaju iz razvoja bolesti (na pr. kod akutnih nespecifičnih adenopatija) moći zaključiti na nespecifični karakter adenopatije, u većini slučajeva (adenopatije kod afekcija gornjih zračnih vodova, kod eksudativne dijateze, samostalne adenopatije) ne ćemo moći ništa početi bez tuberkulinske reakcije. Osobito može biti teška dijagnoza aktivnosti tuberkuloznih procesa u hilusnim žlijezdama. Ako je topografski položaj hilusnih žlijezda takav, da se one na rentgenskoj slici (ni na frontalnoj, ni kosoj, ni na slici porfila) ne vide kao tumori, i ako je pri tom kako je to kod tuberkuloznih adenopatija obično dijete u dobrom općenitom stanju, moći ćemo tek pomoću drugih simptoma (perihilarne ili plućne infiltracije, proširenje desnog gornjeg medijastinuma u obliku k a mina zbog afekcije desnih paratrahealnih žlijezda, tuberkulidi na koži, erythema nodosum i druge hematogene diseminacije na pr. spinae ventosae, jaka ili bulozna tuberkulinska reakcija, trajno ubrzana sedimentacija eritrocita, jer prolazna ubrzana sedimentacija govori za interkurentnu bolest, u nekim slučajevima i subfebrilne temperature, no češći je uzrok subfebrilnim temperaturama drugi, a ne tuberkulozni proces) imajući u vidu cjelokupnu kliničku sliku i tečaj bolesti, a često tek nakon što smo isključili druge bolesti, doći do dijagnoze aktivne tuberkuloze hilusnih žlijezda, koje treba najozbiljnije liječiti kao i svaku drugu aktivnu tuberkulozu. Literatura. C o ul a u d : La valeur des réactions tuberculiniques négative, R evue de la tuberculose, Courcoux et A l i b e r t : Q uelques cas des p rim o-in fection du jeune adulte, R evue de la tuberculose, Ćepulić: D iskusija o tem i»les aspects radiologiques du hile«, kon feren ca internacionalne u nije protiv tuberkuloze, Lisabon, E n g e l : K lin ik des P rim ärkom plexes, H andbuch Pirquet-E ngel, Bd. I., Debénédetti, Tresarrieux, Balgaries: C utireactions tuberculoniques negatives et états radiologiques, R evue de la tuberculose, Lopo de Carvalho: Les aspects

27 283 radiologiques du hile et leur interpretation, K onferenca internac. unije protiv tuberkuloze, Lisabon, Nobécourt: C linique m edical des enfants, Paisseau, Valtis, K a y em : Sur certaines anom alies des réactions tuberculiniques, Presse m éd icale Nr. 13, Popper et Aubert T uberculinoréactions et calcifications pulm onaires, Revue de la tuberculose, Puder: K alkherde im m enschlichen und tierischen Organism us unter B esonderer B erücksichtigung der Tuberkulose, Zentralblatt f. 'd. gesam te T uberkuloseforschung. Bd. 36, Iz dermatovenerološke klinike sveučilišta u Zagrebu (predstojnik: prof. dr. F. Kogoj). Prilog korelaciji palmo-plantarne keratoze i vegetativne neuroze Feerova tipa. Dr. Šime Č a j k o v a c, Zagreb. (V ide tab. VI). Usprkos velikom broju već publiciranih slučajeva palmoplantame keratoze, o etiologiji se te bolesti danas ako apstrahiramo od načina baštinjenja ne zna još gotovo ništa, a naročito je još posve nerazjašnjeno pitanje etiologije solitarnih slučajeva palmoplantame keratoze (p. p. k). Baš zato je od interesa slučaj, koji smo nedavno imali priliku promatrati, kod kojega se radilo o neregularnoj p. p. k. s jednim od simptoma Feerove bolesti, s crvenom granulozom nosa. Ta je korelacija zanimljiva to više, što je u dermatološkoj literaturi već mnogo puta naglašivano, da bi se kod p. p. k. moglo raditi i o organskim respektive funkcionalnim promjenama inkretomog aparata i vegetativnog živčanog sistema, slično dakle kao što se u novije vrijeme shvaća i etiologija granulosis rubra nasi, koju i mi zajedno s Dragi šićem smatramo samo jednim od simptoma infatilne akrodinije. Te promjene na koži lica u formi crvenih sitnih elevacija na hiperhidrotičkoj podlozi samo su vidljiva manifestacija disfunkcije autonomnog živčanog sistema, pa zato pedijatri i liječe Feerovu bolest peroralnom medikacijom sekale preparata, ergotamina, gynergena, bellergala (kombinacija bellafolina, gynergena i luminalaj, dakle sredstvima, kojih je farmakodinamsko djelovanje to, da utišavaju simpatikus. S druge pak strane medikamentozno (magnezijevim solima po Lacassagneu, J. Lićgeoisu i F r ie s su) ili fizikalno utjecanje na autonomni živčani sistem (rentgensko osvjetljavanje simpatikusa) jedan je od najvažnijih dermatoterapeutskih zahvata za uspješno liječenje palmoplantarne keratoze, što ćemo kasnije potanje prikazati. Kako je konačna svrha opoterapeutskog, fizikalnog ili medikamentoznog liječenja kod p. p. k. u principu jednaka medikamentoznom utjecanju ergotamina i njegove soli vinske kiseline (gynergen) na autonomni živčani sistem kod granulosis rubra nasi, postavlja se samo od sebe pitanje, nije li možda objema tim dermatozama i etiologija zajednička, kad i tako preko istog sistema liječimo s uspjehom jednu i drugu dermatozu. Po tome je vjerojatno, da je manifestacija tih dvaju klinički posve različitih oboljenja subordinirana endokrinosimpatičkom sistemu, jer znamo, da je jedno od tih oboljenja u uskoj vezi s promjenama toga sistema. Kako se naš slučaj i u samoj kliničkoj slici keratoze odlikovao u nekim pojedinostima od onih, koji su već dosad u literaturi opisani, to ćemo ga ovdje prikazati nešto opširnije. Radi se o 12-gođ. dječaku, čiji roditelji nisu ni u kakvom krvnom srodstvu i ne pokazuju nikakvih prom jena na koži. Bolesnik j:e n ajstariji od šestero braće (12 g. <$, 10 g. <î, 8 g. S, 6 S- 4 gj 9, 2 g. <J). N ijedan o d braće ne pokazuje nikakvih anom alija epiderm isa u smislu hipertrofije. B olesnik se ne sjeća, da bi p rebolio k oju d ječju bolest. Prvi znaci oboljen ja pojavili su se kod njega u drugoj godini života. K ratko vrijem e kako je prohodao počeli su m u se na stopalim a ja vlja ti žu ljevi, k o ji su s vrem enom bivali sve veći i smetali ga u hodu. Bolesnik, se i sad još tuži, da već nakon kratka hoda im a osjećaj kao da m u»gore.tabani«. Od pred godinu dana opaža, da mu se vrlo jako zn oje dlanovi i stopala, a na nosu, k oji je od p rije nekoliko m jeseci po. prim io crvenkastu boju, p ojavlju ju sa uz često i jako znojenje neki sitni pristići. St. praes.: srednje razvijen, od prirode razborit, d ob ro građen, potkožno tkivo i m išići prim jereni. Na sluznicam a usnica i usta nem a nikakvih tragova leukoplakije. Jedino je k od pretrage usne šuipljine napadno vrlo visok o svedeno, t. zv. gotsko nepce, kao što je već više puta opažano k od p. p. k. i m ljetske bolesti (Brünauer, Bruhns, Palm, Kogoj, Bošnjaković). Na prvim g orn jim kutnjacim a tuberculum Carabelli. Na koži dlanova, k oja inače ne pokazuje nikakvih prom jena u pravcu h ip ertrofije svoga orožn jen og dijela, papilarne lin ije jasno su vid ljive. Inače je koža dlanova hladna i crvenoljubičasta, vlažna; tu i tam o lagano površno ljuštenje, što je vjerojatn o posljedica ja čeg zn ojen ja na dlanovim a. N akon dužeg pranja ruku u vodi postaju mu dlanovi posve bijeli, iz čega se po H. H e c h tu m ože zaključiti, da koža na dlanovim a pređisponira za keratozu, samo se još n ije razvila, jer jo j fale m ehanički podražaji kao predisponentni m om enat (Postowsky) za n jih ov razvitak. Sim etrično na koži stopala nalazim o veća i m anja ođebljanja kože u form i neoštro ograničenih žuljeva. N ajveći od njih obuhvataju čitavu cirk u m feren ciju pete, a nešto m anji nalaze se na sredini pred n jeg dijela stopala (onaj na m ed ijaln oj strani om eđen je dubokom bolnom fisurom ) i na lateralnom dijelu, cca 2 cm ispred pete. M nogo se m anji žuljeivi nalaze na m edija ln oj strani plantarnih dijelova 3. i 5. prsta, nešto veći na m ed ijaln oj strani palca i na lateralnom dijelu tabana u visini kapitula V. m etatarzalne kosti (slika 1.). Sva su ta odebljanja spontano i na pritisak bolna, a kako se nalaze na statički najviše opterećenim m jestim a, bolesnik teško' hoda. N ijedan od navedenih žu ljeva nem a na rubu nikakve crven ije ili lividne zone, već se svjetložuta b oja transparentne roževine preko sivkaste boje postepeno gubi u okolinu neprom ijenjene kože. Da se kod našeg bolesnika ne radi ipak samo o žuljevim a (lokalizacija sam o na nogam a na statički n ajviše opterećenim žarištima), govore osim sim etrije istodobne p rom jen e na noktim a, folik ularn e keratoze na koži iznad nekih zglobova i H echtov simptom. P ovršina većih inzularnih hiperkeratoza ne pokazuje u predjelu svoje n a jv eće debljine nikakvih papilarnih linija, v e ć su te orožnjene mase (na peti gotovo do pol cm debele) d jelom ično nam ještene jedna preko druge kao listovi tijesta učinjena m a slacem (butterteigartigx a djelom ično pokazuju veća ili m anja poligonalna polja s glatkom površinom (si. 2.). Površina tih orožn jen ih masa pokrivena je m režom, k oju čine ru bovi hiperkeratotičkih naslaga (si. 2.). D u bljih fisura (osim navedene brazde na m edijalnoj strani srednjega žulja) nema. Na ekstelnzornoj strani gornjih i donjih ekstrem iteta naročito iznad koljena (si. 3.) i iznad skočnoga zgloba (si. 4.) a nešto i iznad lakta i o k o pasa, nalazim o na n eprom ijen jen oj koži lihenoiđno, folikularno nakupljanje roževine, tako da rezultiraju papule u veličini od prosa do kukuruznog zrna, k oje se oštro izdižu iznad nivoa ostale kože. Iz nekih ovakvih papula, k o je su b o je k ože ili su nešto tam nije pigm entirane, m ože se grebanjem iz centra izvaditi orožn jen i čep, poslije čega ostaje krateriform na udubina. Na svim noktim a ruku i nogu, k o ji su m utni i bez ikakva sjaja, vid e se m anje ili jače diskeratotičke prom jen e u form i nejed n olik og odebljanja nokta, neravnosti zbog uzdiužnih i p o prečnih tamnoameđih pruga, traigovi lom ljivosti, a na nekim se

28 284 noktim a razvila i prava on ih ogiifoza (si. 4.). Subungvalni k eratom i su na prstim a ruku razvijeni u tako- ja k oj m jeri, da se d i. stalna polov ica nokta (naročito na palcu i na trećem prstu d e sne ruke) ja k o uzdiže, a ja g od ice su na tim prstim a nešto sužene1) (sl. 5.V Iznad h rskavičnog dijela nosa i nad susjednim partijam a obraza koža je difuzno svijetloru žičaste boje, hladna je i vlažna, a pok rivena je posve sitnim i m ekanim tam nocrvenim elevacijam a veličine m akova zrna. S ve serološke reakcije quoad luem negativne. Z b og crven e granuloze nosa dali sm o pacijenta pregledati na d je čjo j klinici (predstojnik: prof. dr. M ayerhofer) i dobili smo ovaj nalaz: R R 120/90, ]Sahli 65, E 4, ; L ; dif. krvna slika: ly. 27%, segm. 55%, št. 5]%, eos. 1%, baz. 1%, m ononukl. 11%. Diagn.: M orbus Feer. Granulosis rubra nasi. Prema tome je kod našeg bolesnika postavljena dijagnoza; Keratosis palmoplantaris areata Siemens; Keratosis follicularis Siemens; Morbus Feer; Granulosis rubra nasi Luithlen-Jadassohn. Mnoge patološke pojave na koži dovode se zadnjih decenija sve više u vezu s organskim ili funkcionalnim promjenama na simpatikusu i parasimpatikusu. Štoviše, Spiegel u svojoj knjizi o autonomnom živčanom sistemu navodi, da male promjene na spinalnim ganglijima mogu biti i posljedica retrogradne alteracije zbog afekcije terminalnih okrajaka živaca u koži. Prema tome može neka dermatoza biti samo projekcija promjene u živčanom sustavu. Sigurno se tako ima shvatiti i palmama hiperkeratoza André Thomasas promjenama na donjem cervikalnom ganglionu simpatikusa kao i keratodermije kod oštećenja perifernih živaca s promjenama na vazomotorima, pilomotornom refleksu i neuralgičnim bolovima (Lévy -Frankel, Juster et Rimé, Meige, Leriche, Legrain et P. Lefèvre, L o r t a t - J a co b : Nouvelle pratique dermatologique sv. VI. str. 355). Arzenikalne hiperkeratoze i polineuritide tumače Zinny ivivaldo isto tako uz pomoć simpatičkog refleksa. Luerssen i Langer1) dovode neke vrste ekcema u užu vezu s funkcionalnim smetnjama autonomnog živčevlja; Brill2) govori o»neuropatičnom tipu ekcema«, S p ie t h o f f 3) obrađuje vazomotorne pojave kod ekcema; Brack4) ispituje alimentarnu hemoklaziju kod pruriga; Perutz5) vezu parasimpatikusa s patogenezom terpentinskog dermatitisa, a u zajednici s Briigelom6) senzibilaciju kože kod»erlenholzdermatitisa«u vezi s vegetativnim sustavom; T ö r ö k i Ha r i 7) traže vezu autonomnog živčanog sistema s urtikarijom; Gruss8) općenito raspravlja o dermatozama u vezi s vegetativnim živčanim sistemom; Lehne r, Rajka i Török9) govore o hemoklazičnoj krizi kod preosjetljivosti kože itd. Š to se tiče hiperkeratoza (specijalno palm oplantarne keratoze), to je v eć U n n a tvrdio, da zbog sm etnja u inkretornom aparatu dolazi zbog d jelovanja na vazom otore do oslabljen ja krvne cirkulacije, do n akupljanja u g ljičn e kiseline u tkivu i sekundarno do hiperkeratoze. M orpurgo pak smatra, da je podraženi simpatikus uzrokom aktivnoj hiperem iji, koja p oja čava fiziološku regeneraciju pa dolazi do ja če aktivnosti bazal. q Sličan slučaj sa subungvalnim keratom im a i suženim fa langam a prikazao je M oncorps k od jed n og slučaja»difuznog transgredijetnog palm oplantarnog keratom a«u derm atovenerološkom društvu u M ünchenu 21. V god., a i k od Fenyö. ova slučaja bili su prsti slični prstim a kod sklerođerm ije. 1) A rch. f. Derm at. 149 (1925.). 2) A rch. f. Derm at. 150 (1926.V 3) Arch. f. Dermat. 149 (1925.). 4) Schweiz, med. W schr. 49 (1925.). e) A rch. f. Dermat. 152 (1926.). 6) A rch. f. Dermat. 153 (1927.). 7) A rch. f. Derm at. 65 (1903.). 8) W ien. med. W schr. 28 (1926.). 9) A rch. f. Dermat, 153 (1927.). nog dijela epiderm isa i tako sekundarno do hiperkeratoze. Ne m ožem o se upuštati u raspravljanje o ispravnosti jednoga ili drugoga shvaćanja, v eć ih izn osim o samo zbog toga, jer su to pokušaji tum ačenja o postanku keratoze u vezi s endokrinosim - patičnim sistem om. N. Ogawa tumači p. p. k. disfunkcijom parasimpatičnih živčanih vlakanaca, pa ih zbog elektivnog djelovanja na parasimpatikus liječi pilokarpinom kroz više mjeseci. Gjorgjević i Pavlovič iznose u najmanju ruku za lakše forme ihtioze povoljne uspjehe nakon medikacije pilokarpinom. Njime pojačavaju ti autori sekreciju žlijezda znojnica (podražajem parasimpatikusa?), koja dovodi do lakše i brže deskvamacije ihtiotičkih ljusaka. Na te su ih pokuse navela Aubertova opažanja, koji je već prije 60 godina dovodio razvitak ihtioze u neku relaciju sa sekrecijom znojnica. Fizikalnim (rentgenskim) djelovanjem na simpatikus uspio je A. V. Ferrari (lokalnim osvjetljavanjem kožnog simpatikusa u aksili i preponi po metodi Go u i n a izliječiti p. p. k., koja je prije toga bila kroz 3 godine bezuspješno liječena. Istom metodom postigao je povoljne uspjehe kod svojih slučajeva i Chautriot, dok E. Benassi provodi lokalnu terapiju rentgenom i smatra je jedinom metodom, koja brzo i u relativno kratko vrijeme dovodi do cilja. Mida n a provodi terapiju p. p. k. paravertebralnim osvjetljavanjem simpatikusa. Smetnje simpatikusa dovodi u vezu s rentgenskim promjenama u turskome sedlu, pa zato i promjene kod farmakodinamskog ispitivanja vegetativnoga živčanog sistema dovodi u vezu s promjenama hipofize. Da su keratodermije posljedica endokrinosimpat.ične disfunkcije, upućuju i publikacije Gola y-a, L é v y-f rankela i Juster a, Castexa i Camauera. Slučajevi p. p. k., kod kojih je dokazana promjena u inkretornom aparatu (na pr. slučajevi Duemlinga, Barret a, Thobiasa i Jacobsen a, Bascha i Naegelia, kod kojih se radilo pretežno o hipofunkciji ili o hiperfunkciji tireoideje, kao i tumačenje Gougerot a, Dariera i Postowskoga, koji također traže najvažniji uzrok keratoza u smetnjama inkretorne sekrecije), dadu se vrlo lako dovesti u vezu sa simpatičkim sistemom, jer znamo, da organizam ima sposobnost da s pomoću regulacije izlučivanja hormona ekvilibrira podražljivost svoga vegetativnog živčanog sistema. Što se tiče etiologije crvene granuloze nosa, već je Hallopeau prije 30 godina naslućivao njezinu užu vezu s autonomnim živčanim sistemom, a Dr a - g i š i ć potvrđuje to mišljenje i odbija joj svaku drugu etiološku genezu, te je smatra samo čestim, no ne redovnim simptomom infantilne akrodinije, jer nijedna druga etiologija ne može da objasni sve patološke pojave, koje su opažane kod granuloze. Razumljivo je stoga,da ćemo kod granulosis rubra nasi, kao i kod onih dermatoza, koje se javljaju na bazi hiperidroze, s uspjehom davati bellergal, iako unaprijed znamo, da je terapeutski uspjeh (djelomična paraliza simpatikusa i parasimpatikusa) samo prolazan, jer na promjenu konstitucionalnog faktora bar s obzirom na trajnije djelovanje ne možemo računati. Zbog vremenski prekratke medikacije bellergalom nijesmo ni u našem slučaju mogli vidjeti jače povoljno djelovanje na keratozu, jer je bolesnik za nekoliko dana ostavio kliniku, dok su promjene u vezi s neurohiperidrozom počele nestajati. Danas se blokiranje

29 285 parasimpatikusa po Perutzu s uspjehom provodi kod liječenja alergičkih profesionalnih dermatoza, pa (po Brill u, Sakanoueu, Finkelsteinu i Wilfondu) kod pruritusa, urtikarije i ekcema. Imajući u vidu dosad iznesene činjenice, koje i kod p. p. k. i kod granulosis rubra nasi dovode istom medikacijom do većih ili manjih uspjeha djelovanjem na autonomni živčani sistem, mislimo,da obje dermatoze na našem bolesniku nisu nezavisne jedna od druge, već da su i jedna i druga etiološki subordinirane promjenama vegetativnog sistema. Prema tome su te dvije klinički različite kožne manifestacije ipak etiološki srodne,a ne radi se samo o dvjema konkomitantnim manifestacijama različite etiologije. U našem nas mišljenju podupiru i oni mnogi slučajevi p. p. k., kod kojih se ne radi o istodobnoj hiperidrozi na rukama i na nogama, kao što su gotovo svi slučajevi Siemensovih strijarnih p. p. k. i mnogi drugi slučajevi Unna-Thostova tipa kod odraslih osoba, dok se kod p. p. k. na mlađim individuima, iako ne uvijek, ali vrlo često radi o hiperidrozi na dlanovima i stopalima. Znojenje i laganu deskvamaciju epidermisa na nogama i rukama kod našeg pacijenta smatramo također samo simptomom Feerove bolesti, a ne dbvodimo je u vezu s p. p. k., baš kao što smo skloni vjerovanju, da se u drugim publiciranim slučajevima p. p. k. kod djece s jakim znojenjem dlanova i stopala radi o nedijagnosticiranoj Feerovoj bolesti. Literatura: Ferrari A. V.: Boll. Sez. region. Soc. ital. Derm at H. 5 ref. Derm at. W schr. Bd. 96 str A. Mida n a : D erm o- sifilografo No. 7 ref. Derm at. W schr No 1. G. G jorg jević i R. A. Pavlovič: Derm at. W schr No 26 b. L. Kienzler: Derm at. W schr N o 50. Palm: A rch. f. K inderheilk N o 93. M o n c o r p s : Dermat. W schr N o 43. H. H e c h t : Derm at. W schr. 1930, No 23. Postowsky D.: A cta derm atovener N o 11. B r uh n s : Zbl. Hautkrkh. Bd. 36 str D u e m l i n g W. W.: A rch, of Derm at N o 29. A rzt-zieh ler: Haut und G eschlechtskrankheiten Bd. 2. Spielm ann u. W eiss: ref. Derm at. W schr No 19. A. Perutz : D ie Pharm akologie der Haut, J. Springer Fenyö J.: Zbl. Hautkrkh. Bd. 48 str Siemens H. W.: A rch. f. Derm at. Bd. 157, R. H ö b e r : Lehrbuch der P hysiologie des M enchen Friedländer: Derm at. W schr N o 34. Lacassagne, J. Liégeois u. Friess: Bull. Soc. franc. Derm at No 1. Dragašić B.: Derm at. W schr No 15. Chantriot: Bull. Soc. franç. Derm at. N o 9 str. 1258, ref. Derm at. W schr No 34. Jadassohn: D erm atologie Spiegel: D ie Zentren des autonom en N ervensystem s, Springer, B erlin Lacassagne i Moutier: Bull. Soc. franç. Derm at No 2. Ostala je literatura citirana u tekstu. Dvostruka artrodeza kod kongenitalnog pes equino-varusa po Ombrèdanne-u. Primarius dr, Miroslav Del ić, Kraljevica. (V ide tab. V). A ko se točno analizira kongenitalni pes equinovarus, onda se dolazi do zaključka, da je varus k o m ponenta kompleksna i da se sastoji: 1, iz savijanja longitudinalne osovine noge prema unutra, što se opaža, kada se deformitet promatra sprijeda; 2, iz supinacije, što odgovara nastojanju, da se noge postave tako, da im tabani gledaju jedan prema drugome; 3, iz addukcije antero-posteriorne osovine noge, koja se odigrava u transverzalnoj osovini vilice članka, tako da vanjski maleol leži više naprijed od nutarnjeg. Equinus komponenta na posljetku sastoji se u spuštanju noge u cijelosti dolje u relaciji prema potkoljenici. Na ovom mjestu ne mogu opisati anatomske promjene pojedinih kosti tarsusa, koje se vide kod kongenitalnog pes equino-varusa. Ipak je i ova površna analiza dovoljna, da opravda, zašto se ne možemo zadovoljiti sa još uvijek uobičajenom klinastom ekscizijom tarzalnih kosti upotpunjenoj sa produženjem Achilove tetive. Ta Operacija nije u stanju, kao što ćemo kasnije vidjeti, da ukloni sve elemente deformiteta. U terapeutskom pogledu razlikujemo tri periode kod kongenitalnog pes equino-varusa. Prvo doba, koje se naziva doba kompletne redukcije deformiteta, traje do 15. dana života, katkada se ono iznimno produžuje sve do 15. mjeseca. U tom periodu dostaje manuelna redukcija deformiteta. Ipak, ovdje nije toliko problem, redukcija samog deformiteta, koliko trajno zadržanje korekcije. Rast kostiju nastavlja se i nakon redukcije nepravilno, što je uzrok i vraćanju deformacije. Na prvu periodu slijedi perioda relativnog ireduktibiliteta. U tom stepenu potrebno je već izvršiti nekoliko zahvata, da bi se kompleksni deformitet uklonio. Equinizam se odstranjuje produženjem Achillove tetive, adukciona komponenta sa Phelps-Kirmissonovom operacijom, supinacija sa nutarnjom maleolotomijom. Druga perioda traje do kraja druge godine života, iznimno sve do kraja 4. godine. Iza. 4. godine života, deformitet se ne da više ni sa do sada nabrojenim zahvatima trajno korigirati i za to se ta treća perioda i zove perioda apsolutnog ireduktibiliteta. Abnormalni rast kosti uzeo je takove razmjere, da on zahtijeva krvave intervencije na kostima tarzusa. Terapija je u toj periodi bila ranije redressement forcé ili kiretaža centralnih jezgri tarzalnih kosti. Te su metode međutim ustupile mjesto pravim koštanim operacijama, koje osiguravaju definitivnu korekturu svih komponenata deformiteta. Kod apsolutno ireduktibilnog deformiteta radi se i danas veoma često samo klinasta ekscizija tarzalnih kosti i produženje Ahilove tetive. A li sa klinastom ekscizijom tarzalnih kosti korigira se jedino angulacija osovine prednjeg stopala prema osovini stražnjeg stopala. Supinacija nije korigirana i to je slaba strana klasične operacije za ireduktibilni pes equino-varus. Po Ombrèdann e-u, kod ireduktibilnog pes equino-varusa treba izvršiti slijedeće: 1. Produženje Ahilove tetive za korekciju equinus komponente. * 2. Otvaranje Chopartovog zgloba i kuneiformna ekscizija za korekturu angulacije osi noge. 3. Otvaranje talo-kalkanealnog zgloba, modeli-

30 286 ranje zglobnih ploha dotle, dok se kalkaneus opet potpuno ne ispravi. Na taj način korigirana je supinacija.. K tome se još zaključno učini i tenodeza peroneus brevisa, koji je uslijed klinaste ekscizije tarzalnih kosti postao predugačak. Ombrèdann e-ova je operacija logična; ona uspijeva da korigira definitivno sve tri komponente ireduktibilnog pes equino-varusa i zbog toga zaslužuje veći publicitet kod nas, nego što je do sada ima. i! Zbog definitivnih koštanih promjena (krivi rast ppjedinih kosti tarzusa) predložio sam operaciju, na koju je na posljetku majka pristala. Izvršio sam duplu artrodezu po Ombrèdanne-u i to na ovaj način: U eterskoj narkozi učinio sam kružni rez kože od navikulare sve do vanjskog maleola. Zatim sam iispreparirao tetivu m. peroneus brevisa, koju sam visoko gore presjekao. Iza toga otvorio sam Chopartov zglob i izvršio klinastu resekciju kosti sa bazom gore i na vanjskoj strani. Otvorio sam talo-kalkanealni zglob Naš slučaj je klasičan primjer; kako je teško i dugotrajno liječenje pes equino-varusa. Naša bolesnica došla je prvi put na pregled decembra u svojoj 4. godini. Premda je deformitet bio relativno ireduktibilan, majka nije pristala na predloženo operativno liječenje,, nego 'je dozvolila samo korekciju sa sadrenim povojem. Poslije toga dijete je dobilo ortopedski aparat, koji ne samo što nije potpuno odstranio deformitet, nego je dozvolio da se on sve više i više razvija. Konačno, krajem listopada majka je ponovno dovela djevojčicu, dakle sa 8 godina, na pregled i mi smo mogli ustanoviti apsolutni ireduktibilitet. Djevojčica je stupala samo po vanjskom rubu stopala (si. 1). Rentgen slika (si. 3) pokazuje, koliki je stupanj supinacije, kada se u postranoj snimci vide točno razmaci između pojedinih metatarzalnih kosti. presjekavši prethodno ligamenta. Dekortikacijai adaptacija zglobnih površina vrši se tako, da se potpuno ukloni varus komponenta. Konačno se Ahilova tetiva plastički produži i izvrši tenodeza m. peroneus brevisa. Nakon šva mekih dijelova stavlja se sadreni povoj u lakoj hiperkorekciji, koji ostaje tri mjeseca. Fig. 2. pokazuje definitivni rezultat. Bolesnica se upire cijelim tabanom o pod, stopalo je doduše nešto kraće, ali za hod potpuno sposobno. Rentgenska slika (SI. 4.) u profilu pokazuje koštano stapanje u Chopartovom i talo-kalkanealni zglob, što je garancija da se deformitet neće više vratiti. Smatrajući Ombrèdanne-ovu operaciju jedinom logičnom operacijom za teški kongenitalni pes equinovarus, ja joj, na temelju ovog slučaja, dajem prednost pred svim prijašnjim metodama. Sveučilišna klinika za ginekologiju i obstetri ciju u Zagrebu. Predstojnik: Prof. dr. Durst. 25 godina operativne terapije raka materice. Prof. dr. Durst i prof. dr. Vidakovič. (V ide talb. V). Terapija genitalnih karcinoma kod žene, zbog njihove velike frekvencije, kud i kamo je važniji i medicinski i socijalni problem od pitanja liječenja karcinoma muškog genitala. Genitalni karcinomi žene su na prvom mjestu frekvencije ženskih karcinoma uopće. Među genitalnim karcinomima najčešći je rak materice, dok su ovarijalni, pa onda vaginalni i vulvami, te napokon tubami, znatno rjeđi. Samo je rak dojke kod žene po frekvenciji odmah iza raka materice. Liječenje raka materice baš je u ovom stoljeću prošlo razne promjene. Od jednostavne vaginalne operacije izgrađeni su u prvom deceniju veliki t. zv. radikalni ili prošireni zahvati i to: Wertheim-ov abdominalni i Schautin vaginalni. Tek što su oni osobito W ertheim-ov postali svojina većine ginekologa, javlja se već radium i rentgen, te time aktinoterapija karcinoma materice, tako da danas stojimo još usred borbe oko pitanja, koja od tih metoda operacija ili liječenje radium-rentgenom zaslužuje prednost, ili možda kombinacija jednog s drugim, ili t, zv. elektivna metoda, t. j. za neke slučajeve jedno.

31 287 za druge pak drugo u raznoj kombinaciji. Operativna terapija nipošto nije napuštena, kako mnogi tvrde, koji dokazuju, da je aktino-terapija uspješnija. Veći broj ginekologa još i danas operira, što je operabilno, a zrači što je inoperabilno bilo po progresu procesa, bilo po kontraindikacijama zbog drugih komplikacija (interne bolesti, starost itd.). Rak materice danas je sa svih strana i statistički i histološki i dijagnostički i terapeutski jedan od najbolje obrađenih karcinoma čovječjeg tijela. Fundamentalna se razlika pokazala u lokalizaciji procesa, t. j. da li rak sjedi u grliću (vratu) materice ili u trupu. Prvi je mnogo češći,raste brže, dolazi u ranijim godinama, ranije metastazira maligniji lje, dok drugi dolazi većinom u menopauzi, dakle poslije 50. godine, često vanredno polagano raste i kasnije metastazira benigniji je. Zato treba i u terapiji i u statistici jedan od drugog odvojiti. M i smo za sve vrijeme, što nam je kod nas uspjelo ginekologiju pripojiti opstetriciji, pitanju liječenja raka materice posvetili naročitu pažnju. Tako su svi naši slučajevi provjereni histološki; pretrage je obavljao do g prof. dr. Jurak, predstojnik prosekture zagrebačkih zdravstvenih zavoda, a od god prof. dr, Saltykov, predstojnik univ. patol. anatomskog instituta u Zagrebu. Sve su odstranjene žlijezde i materice i poslije operacije još podvrgnute tačnoj histološkoj pretragi. Izvjestit ćemo u našem radu posebno za Ca colli i posebno za Ca corporis uteri, ali prije toga treba reći nekoliko riječi. Kod nas je u Zagrebu bila ginekologija u rukama kirurga, a obstetricija za sebe bez ginekologije. Došavši god u staro rodilište, jedan od nas je svim silama uznastojao, da iako u onoj staroj zgradi bez posebne operacione dvorane uzmogne tretirati i ginekološke slučajeve, što mu je i dozvoljeno, ali omogućeno samo u vrlo skučenom razmjeru zbog pomanjkanja gotovo svega što je potrebno, a uz to sa jednim pomoćnim liječnikom, koji se je mijenjao svakih 6 12 mjeseci. U tim prilikama prvi je slučaj carcinoma colli uteri primljen god inoperabilni, god izvedena je prva vaginalna ekstirpacija zbog Ca corporis uteri, dok je godine učinjena prva vaginalna ekstirpacija uterusa po Schauti zbog collum-ca. U godini primljena su već 4 collum-carcinoma, od kojih je prvi put jedan radikalno abdominalno operiran po W ertheimu. Godine koncem septembra preselili smo se napokon u modernu novu kliniku u Petrovoj ulici, koja je god postala i univerzitetskom klinikom za ginekologiju i obstetriciju sa dovoljnim brojem personala, modernom operacionom dvoranom, laboratorijima itd. Godine dobili smo moderni rentgenski aparat za duboku terapiju (Siemens-ov stabilivolt), a god dograđen je u dvorištu ginekološke klinike mali institut za liječenje radiumom, u kojem ginekološka klinika imade 14 kreveta za svoje slučajeve. Prema tome možemo razdoblje od cca 25 godina (god. 1910, 1935.) razdijeliti u tri perioda: 1) Onaj u starom rodilištu pod teškim i nedostatnim prilikama i uvjetima od god ; 2) onaj u novom zavodu bez radiuma od god , u kojem smo god dobili i modemi rentgenski aparat za duboku terapiju, 3) onaj od god otkad imademo i dovoljnu količinu radiuma uz rentgen za aktino-terapiju raka materice. A. Rak grlića (vrata) materice (Ca colli uteri). U razdoblju od god mi smo izvršili 664 radikalne proširene ekstirpacije materice zbog Ca colli uteri i to: od 199l primljenog slučaja što daje operabilitet od 33.35% doista malen postotak, ali treba taj sveukupni period razdijeliti u pojedina gore označena razdoblja, da dobijemo pravu sliku o našem operabilitetu (tab. I). Od god Godine Primljeno Ukupno: rad. instit. 701, Tabela I. Operabilitet. O p e r i i a n o Operabilitet U % w. Sch. v. a % 45.84% 45.80% 20.41% 33.35% mi smo od 271 primljenih operirali radikalno 106, što odgovara operabilitetu od 39.11% ; od g od 814 primljenih operirano je %, dok smo od god od 906 primljenih operirali samo 185 = 20.41%, što znači, da je u novom zavodu operabilitet porastao za gotovo 7%, da onda nakon početka rada radium-zavoda maglo spadne na 20%. Uzrok je tomu u tom razdoblju silni priljev baš najtežih inoperabilnih slučajeva karcinoma poslatih nam sa svih strana države u nadi, da će radium i u najtežim slučajevima još pomoći. Bilo je tu upravo desperatnih kahektičnih bolesnica, pače i takovih sa već postojećim karcinomatoznim fistulama mokraćnog mjehura ili rektuma, koje jer su dolazile iz velike daljine nismo mogli odbiti, nego smo ih bar na nekoliko dana morali primiti. Tokom godina naša su nastojanja, da i našu liječničku javnost uputimo u nemogućnost svake uspješne, pa i radium-terapije, u takovim slučajevima imala uspjeh, da takovi đesperatni slučajevi dolaze sve rjeđe. Takova su iskustva međutim imale i druge klinike, kad su dobile radium, fz broja operiranih slučajeva od god (prije radiuma) : 373 u 10 god. t. j. 186 u 5 god. i broja operiranih u god t. j. 185 vidi se, da broj naših operiranih slučajeva ostaje u zadnja tri kvinkvenija isti. Možda se operabilitet u tom zadnjem 5-godištu ipak nešto smanjio, jer neke slučajeve, koji su bili na granici operabiliteta, nismo operirali, nego smo ih podvrgli aktino-terapiji; taj broj sigurno nije velik, te će jedva iznositi 2 3%. Kako smo već u uvodu spomenuli, radikalno se karcinom grlića materice (Ca colli uteri) operira vaginalno (Schauta) i abdominalno (W e r t h e im). Od naših 664 radikalnih operacija izvedene su 381 abdominalno, a 254 vaginalno, dok smo u 29 slučajeva postupali kombinirano; vagino-abdominalno. U prije označenim razdobljima mi smo u starom zavodu do god, izveli 106 radikalnih operacija, od toga 91 W. i 15 Sch., dok smo od god izveli 558 radikalnih operacija i to 290 W., 239 Sch. i 29 vag. abd. Iz ovih brojki proizlazi, da smo tek u novom zavodu intenzivnije i češće operirali vaginalno, te

32 288 svoju vaginalnu tehniku tek u to doba usavršili. K tomu smo se u to doba za najteže slučajeve na granici operabiliteta poslužili kombiniranom vag.- abd. metodom. A bdom inalno smo isprva operirali sasvim p o tehnici W erth eim -ovoj, dok sm o tokom godina učinili neke izm jene u našem operativnom abdom inalnom postupku tako, da već godinam a postupam o ovako: n ajb olja anestezija nam je od početka našeg rada lum balna anestezija, kako sm o je vid jeli kod prof. Eostho r n a u Beču. Isprva tropacocain, k oji je često bio nedostatan za tako dugotrajni, veliki zahvat. Sada već dugi niz godina služi nam za anesteziju izvrsno percain i to običn o u dozi od 0,006 percaina t. j. 1,2 ccm 0.5% otopine. Prije same operacije pripravljam o bolesnicu pantopon (exopon) scopolam inom i to 0,02 pantopona i 0,0003 scopolam ina 1% sata p rije operacije, a istu dozu ponovim o pola sata prije operacije. P rije lum balne punkcije ekskohleiram o energično karcinom te ga onda spalim o term okauterom ili koaguliram o dijaterm ijom. Ponovna dezinfek cija vagine jod om i tam ponada gazom um očenom u l % o rivanola. 10 minuta p rije lum balne anestezije supkutana in jek cija cardiazolefedrina. M edijani rez od sim fize do ili p rek o pupka. P rorežem o ligg. inf. pelv. i rotunda i rastavivši širom listove ligam enta lata, zađem o odm ah u dubinu i to na fossa iliaca, iznad lineae term inalis, ravno na arter. i ven. iliac, extern. Na njim a rasčinim o vezivo te ih na cca 7 8 cm. izoliram o i onda odm ah ispod ven. iliac, extern, prodrem o sve do kosti i odstranim o mast i vezivo oko nerv. obturator., k o ji izoliram o na d olje prem a foram. obturât. U d aljn jem toku izoliram o arteriju h ypogastr. sve do art. iliac, com m un, te odstranim o svu mast i žlijezde u gabuli art. iliac, extern, i hypogast., eventulano još i na početku iliac, com m un. Zatim p od vežem o na izoliranoj art. h y p o- gastr. arteriju uterinu tik do hypogastr., prebacim o je m edijano sve do križanja art. uter. sa ureterom. U tom prvom aktu odstranim o dakle sve vezivo, m ast i žlijezd e na art. iliac, extern, i hypogastrici do uretera, tako da je pred nama kao na anatom skom preparatu izolirana art. i ven. iliac, exter., nerv. obturator, i hypogastrica sa ligaturom art. uterina. K ad sm o to izvršili i na drugoj strani, spojim o sprijeda rezove periton eja ligg. lata, odprepariram o što oštro (škaram a), što tupo vesic. urinar. od cerviksa i od vagine, odm aknem o i odprepariram o i lateralno m jehur, tako da vid im o uretere na ulazu u m jehur. K ako je već prvim aktom sa svake strane art. uterina, a ispod n je i zasebno vena uterina, ligirana i isprepariran ulaz uretera u param etrij, to sada p od k on trolom oka odstranjujem o i p rorezu jem o prednji param etrij (Blasenzipf), koliko je m oguće blizu m okraćnog m jehura (ligatura katgutom ); prepariram o i odm aknem o sam ureter od ulaza u param etrij do ulaza u m jehur, upotp unju ju ći još odprepariranje m jehura kako u distalnom tako i u lateralnom sm jeru. Zatim im ajući ureter p od kon trolom oka režem o stražnji peritoneum na ligg. sacro-uterin., prerežem o peritoneum u stražnjem D ouglasu iznad stražnjeg forniksa vagine, od m aknem o običn o tupo duboko d olje rektum od vagine i od stražnjeg param etri ja, k ojem u onda g orn ji dio rasčinim o škarama na p ojed in e lam ele. O ve u gorn jem d ijelu, gdje nema većih krvnih žila, slobodn o (bez peana) prorežem o, da onda don ji m asivn iji dio stražnjeg param etrija pod zaštitom oka uhvatim o, k olik o je m oguće blizu rektum a peanim a, prorežem o ga i odm ah ligiram o ketgutom. Sada uterus postaje g ib ljiv iji te se dade dobro nategnuti lateralni glavni dio param etrija i parakolpija, k oji sa 2 3 peana uhvatim o što je m oguće bliže kostim a zd jelice i odm ah ligiram o ketgutom. U činivši to isto i na ^drugoj strani uterus nam visi samo jo š na izvučen oj dugoj vagini. Sada odstranjuje asistent, k oji kontrolira anesteziju i stanje bolesnice, vaginalni tam pon, našto uhvatim o vaginu W ertheim ovim velikim štipaljkam a, a asistent još jed n om očisti i jod ira vaginu odozdo. Na to urežem o vaginu lateralno ispod W ertheim ovih štipaljki te je odm ah izbrišem o i p on ov n o jod iram o. P rorežem o čitavu vaginu i odstranim o uterus i dio vagine k o ji se nalazi u štipaljkam a. D a ljn ji naš postupak p eriton izacije osniva se na p u blik aciji F a u r e - o v o j, k o ji ga je u svojoj poznatoj m on ografiji opisao ali ga ne preporu čuje. Fa u re je onda prešao na sv oju m etodu sa kom pliciranim M ikuliczevim tam ponima. D o g postupali sm o p o originalnoj jednostavnoj m etodi W ertheim a, k o ji nakon hem ostaze ostavlja vaginu netaknutu, na n ju izvede antiseptičnu gazu, k oja lako i posve površno leži u velikim šupljinama param etrija. Preko toga se po W ertheim u načini k rov od periton eja sašivši od jed nog do drugog lig. inf. pelv., listove lig. lata i peritoneum m jehura sa peritonejem rektuma. Naš postupak je od g slijed eći: N akon što je uterus odstranjen, tačna hem ostaza u velikim šupljinam a evakuiranog param etrija, te onda šav peritoneum a rektum a i m jehura cirkularno sa rubom vagine. Sada velike lateralne šupljine, u kojim a se vide daleko izolirane: arter. i ven. iliac, extern, i art. h ypogastrica i početak art. iliac, com m un, te n ervus obturatorius i ureter, uvedem o po jedan gumeni ili stakleni dren, za k oji pazim o da ne leži baš na ureteru (event, ovaj p ok rijem o sa par šavova privučen im ostatkom m asnog tkiva uz m okraćni m jehur), te onda sašijem o sa svake strane peritoneum ligg. lata finom svilom i tankim okruglim iglam a. T ako je i rektum i, što je važnije, m okraćni m jehur dobio opet svoj spoj sa vaginom i čvrstu podlogu. P oslije toga izvedem o u vaginu pokraj oba drena tračak antiseptične gaze, k ojim tam poniram o tako nastali lije vak na dnu zdjelice. Preko toga tam pona tankom svilom i tankim okruglim iglam a sašijem o još peritoneum vesicae i rektum a, a lateralno pred n ji i stražnji peritoneum zd jelice, tako da je peritonealna šupljina posve zatvorena na dolje i ne kom unicira ni sa ostatkom vagine ni sa drenovim a, k oji imadiu odvoditi sekret iz velikih sve do kosti evakuiranih param etranih šupljina u vaginu. Na koncu još tam ponada vagine. Ta»dvostruka«peritonizacija doduše u zrokuje du lje trajanje operacije, ali nam u pogledu p ostoperativnog peritonitisa i septičnih oboljen ja daje kud i kam o veću sigurnost. Ovako radikalno provedena operacija sa minuciozno provedenom peritonizacijom uza sve veliko tehničko iskustvo traje uvijek bar 1% a većinom i 2 sata. Baš stoga izabiremo slučajeve nakon tačnog initemističkog pregleda srca i cirkulatomog sistema, pripravljamo ih uvijek nekoliko dana za operaciju (digitalis, eventualno infuzije Loke-ovom otopinom pa i transfuzijom krvi). Za vrijeme same operacije izbjegavamo, koliko je moguće, strmi Trendelenburgov položaj ili ga, ako je potrebno, često prekidamo, čim to tok operacije dozvoljava, stavivši bolesnicu u položaj sa sasvim lako sniženom glavom. Nakon prvih % sata operacije redovito i kod dobrog stanja bolesnice dajemo 500 ccm. Loke-ove otopine supkutano sa kofeinom i strihninom, a nakon 1 sala drugih 500 ccm. sa simpatolom, koraminom itd. Tako nam je s vremenom postepeno uspjelo sniziti mortalitet ovako radikalno provedene abdominalne operacije od cca 18% (u starom zavodu) na 10% (god ), pače na 5.2% (g ). Vaginalne operacije smo isprva izvodili samo iznimno kod jako debelih žena, kod slabog srca, pa kod žena preko 60 godina. U starom zavodu od god na 91 abd. samo 15 vag. operacija. Tehnika je vaginalnih operacija ako hoćemo da budu doista radikalne još teža od abdominalne. Tek u novom zavodu sa svim modernim komforom, sa brojnijom uvježbanom asistencijom itd. mi smo i u vaginalnim zahvatima usavršili svoju tehniku, prihvativši zahtjev Peham-Amreicha, Stoeckela i dr. 0 principijelnoj preparaciji uretera na daleko, te onda o doista obsežnoj evakuaciji parametrija. T ako i vaginalni zahvat postaje radikalan po našem shvaćanju, k oji sm o od god dodali svakoj abdom inalnoj raidikalnoj operaciji principijelno evakuaciju lim foglandula, vaginalni je zahvat i nakon odstranjenja i p olov ice vagine i adneksa, što je vaginalno posve lako, te i nakon odstranjenja param etrija u masi ipak m anje radikalan. Radikalna vaginalna operacija izvodi se također u lum balnoj anesteziji, kod starih slabih žena eventualno i lokaln oj anesteziji nakon 0.04 exop. i scopolamina. P oslije ekskohleacije i k auterizacije karcinom a u činim o p rincip ijeln o u vijek, ako vagina n ije osobito prostrana i introitus vanređno širok zbog defektnog levatora i perinea, Schuchardtov rez sve do gorn je trećine vagine i to običn o lijevo. Pokušali sm o 1 Cune-ovu transverzalnu perineotom iju kao i Stoeckelov bilateralni S chuchardtov rez; slažem o se sa bečk om školom, da jç jedan S chuchardtov rez običn o posve d o v o lja n i daje dostatan pregled. Onda obrežem o vaginalno manšetu term okauterom cirkularno ili u sredini vagine ili na granici n jezine sred n je, i gorn je trećine i otprepariram o sprijeda term okauterom m jehur, a straga odm aknem o rektum ; sašijem o manšetu preko karcinoma, isprepariram o obostrano nadaleko uretere i prem a m je

33 289 huru i prem a gore, podvežem o o b je arter. uterine te sada odstraga počevši i prolazeći lateralno odstranjujem o, koliko je m oguće distalno, param etrija. U slučaju da je taj posao ovako nem oguć i radi fik sacije oteščan, otvorim o prednji i stražnji Douglas, luksiram o uterus sprijeda, podvežem o ligg. inf. pelv. i rotunda, te onda nategnuvši jako uterus na jednu stranu, od stranjujem o param etrija sveđ im ajući pod kontrolom oka ispreparirani ureter. K od toga treba paziti, da se sa stražnjim param etrijem ne odstrani odviše peritoneja, jer je onda zatvaranje peritonealne šupljine znatno otešćano. Na taj način je m oguće vaginalno u pogledu veziva (param etrija) i vagine postupiti bar u većini slučajeva veom a radikalno. I kod vaginalne operacije odstranjujem o sada p rincip ijeln o adneksa, zatvaram o peritonej posve, a velike param etrane šupljine tam poniram o. Na koncu šav S chuchardtovog pom oćn og reza u više slojeva ketgutom. I kod abdom inalnih i vaginalnih operacija stavljam o trajni P etzerov kateter u m okraćni mjehur. Osim abdominalnih i vaginalnih operacija izveli smo još 29 put vagino-abdominalnu operaciju, koju smo metodu prije toga nekoliko put izveli kod carcinoma corporis uteri. U slučajevima, naime, vrlo debelih starijih nulipara sa vanredno uskom i rigidnom vaginom a debelim naslagama sala na trbuhu i abdominalna i vaginalna je, pa i jednostavna ekstirpacija materice vanredno oteščana, ako je uterus znatno povećan (veoma uznapredovali carcinom corporis ili kombinacija sa myomima). U takovim slučajevima poslužili smo se kombinacijom: vaginalno-abdominalno. O brezali smo vaginalno p orciju, podvezali param etrija, odpreparirali m jehur i odm aknuli rektum, tako da uterus sada visi samo na oba ligg. lat. Na to laparatom ija, kotd k o je treba samo otvoriti prednji i stražnji peritoneum i sa dva peana sa svake strane prim iti ligg. inf. pelv. i rot., da se uterus odstrani. Fa u re je u svojoj prije spom enutoj m onografiji preporučio tako kom binirani postupak i kod carcinom a colli uteri. Mi sm o ga upotrijebili u osobito uznapredovalim slučajevim a fiksiranog uterusa, a kod debelih i starijih žena, kod kojih je abdom inalna radikalna op eracija i veom a teška i već radi dugog trajanja osobito pogibeljn a. V aginalno nakon ekskohleacije i kauterizacije karcinom a obrežem o vaginu, sašijem o manšetu, ođprepariram o m jehur i rektum eventualno podvežem o lije v o i (desno n ajdon ji kraj param etrija, tam poniram o sa l % o vlažnom rivanol gazom, te pređem o sa p rom ijen jen im rukavicam a i poselbnim instrum entarijem na abdom inalnu operaciju, k oju onda p rovedemo, kao što je p rije opisano kod isključivo abdom inalnog postupka. A bdom inalni zahvat traje znatno kraće, a osobito je olakšano veom a radikalno odstranjivanje param etrija, jer se ona dadu lako nategnuti, kad prorežem o periton ej sprijeda i straga te onda prstom ili instrum entom zađem o p od sašivenu vaginalnu manšetu. Poznato je, da je Franz slično postupio ćisto abdom inalnom operacijom, podvezavši p rije evakuacije param etrija, vaginu, m eđu dvjem a jakim cirkularnim ligaturam a termokauterom. Kako smo tu kombiniranu vagino-abdominalnu metodu izvodili samo u najtežim slučajevima na granici operabiliteta, razumljiv je i njen visoki mortalitet 6 :2 9 ; ali kako ćemo poslije pokazati trajni rezultat tih slučajeva nakon 5 godina je ipak najbolji. Prikazavši tako našu operativnu tehniku iznosimo naš primarni mortalitet i to najprije ukupni za cijeli materijal od 25 godina,da ga onda raščinimo na pojedina razdoblja, iz kojih će se vidjeti, koliko nam je tokom godina uspjelo usprkos sve većoj radikalnosti u izvođenju operacija ipak smanjiti mortalitet na gotovo Vs od onoga u prvom deceniju. Od svih 664 operiranih primamo su umrle 62 t. j. 9.33% i to od 381 W. 46 = 12.07%. Od 254 Sch. 10 = 3.93%, a od 29 vag.-abd. 6 = 20.68%, U godini podleglo je zahvatu od 106 operiranih 18 = 16.98%, i to od 91 W % i na 15 Sch. 1 = 6.66%. Godine pao je mortalitet na 12.28% i to za W %, za Sch. 4.81%, dok smo od 4 vag.-abdom. operacija izgubili 3 75%! Godine ukupni je mortalitet za sve operacije 7.92% i to za W. 9 : 91 = 10%., za Sch. 4.49% dok je za vag.-abdom. metodu 22 : 3 = 13.63%; napokon u godini gdje smo najteže slučajeve na granici operabiliteta podvrgli radium terapiji, naš je mortalitet spao na 7 od 185 operacija = 3.78% i to za W. 6 od 115 = 5.21%, za Sch. 1 od % dok od 3 vag.-abdom. nije umrla nijedna. W ertheimova je dakle abdominalna operacija dala isprva mortalitet od 18.69%, d o k je poslije postepeno pala na 12.28%, pana 10% i k o n ač n o n a 5.21 %. I k o d vaginalnih operacija prvotni mortalitet usprkos sve radikalnijem postupku pada od 6.66% postepeno do 1.49% u zadnjem razdoblju. Od 62 slučaja smrti ustanovljeno je obdukcijom kao uzrok smrti: Peritonitis, sepsis, pyelitis i p y e lonephritis (dakle in fek cija). M yodegeneratio, vitium cordis, oper. chok, anaem ia gravis 23 (17 W., Em bolia arter. pulm onal (4 W., P n e u m o n i a 4 (3 W., P n e u m o t h o r a x 1 (1 W., Ukupno 62 (46 W., 10 Sch., 6 vag. abd.) Međutim primarni mortalitet nije u terapiji karcinoma sam odlučan. Jasno je,da će primarni mortalitet biti, predpostavivši jednaki materijal, to manji, što manje radikalno postupamo. Zato on ima samo vrijednost u relaciji prema t. zv. trajnim rezultatima, t. j. koliko je od preživjelih ostalo trajno zdravo. Prema internacionalnim utanačenjima smatraju se Godine Operirano Tabela II. Prim arni mortalitet. U m r l o W. Sch. v. a. W. Sch. V. a. Ukupno = % 1 = 6.66% 0 18 = 16.98% 14 = 16.66% 4 = 4.81% 3 = 75% 21 = 12 28% 9 = 10% 4 = 4.49% 3 = 13.63% 1 6 = 7 92% 6 = 5.21% 1 = 1.49% 0 = 0% 7 = 3.78% Ukupno : = % 10 = 3.93% 6 = 20.68% 6 2 = 9.33%

34 290 trajno zdravima one, koje su 5 godina nakon izvedene operacije zdrave. Tu treba da u relaciju stavimo 1) zdrave nakon 5 godina od svih operiranih i 2) od svih u to vrijeme opažanih karcinoma t. zv. relativni rezultat (relative Heilung) i apsolutni učinak (apsolute Heilung). U tabeli III. donosimo naše rezultate u tom pobolji vaginalni ili abdominalni mislimo, da nije moguće, jer smo slučajeve za pojedine zahvate izabirali i prema općem stanju i prema progresu procesa i prema starosti, o čemu ćemo poslije još detaljnije govoriti. U uvodu smo spomenuli, da smo godine dobili moderni rentgenski aparat za duboku tera- Tabela III. T rajni rezultati. Z d r a v e n a k o n 5 g o d i n a u % Godine Primljeno Operirano Od svih operiranih W Sch. v. a W. Sch. v. a- od svih primljenih : 33 = 36 26% 1 5 : 3 = 20% : 3 6 = 13.28% = 33.96% : % 8 3 :2 5 = 30.12% = 17.42% = 38.01% : 41 = 45 05% 89 : 44 = : 12 = 54.54% 441 : 97 = 21.99% = 48.00% Ukupno : : 114 = : 72 = 38.50% 26 : 12 = 46.15% = 41.33% 1085 :198 = 18 24% gledu u dvije kolone. Napominjemo, da nismo pravili nikakovih odbitaka, na pr. one koje su operaciju odbile, kao ni one za koje nismo mogli ustanoviti, da su zdrave nakon 5 godina, jer ih nismo mogli pronaći t. zv. nepoznate (Verschollene); one su sve računane kao recidivne (ima ih svega 25 od 479). Naše trajne rezultate možemo da dademo samo za prva 4 kvinkvenija (od god ), jer za većinu zadnjeg petgodišta ( ) još nije prošlo 5 godina od operacije. Kako iz tabele III. proizlazi, u cijelom razdoblju od 20 godina (god ) mi smo od 1085 slučajeva radikalno operirali 479 (operabilitet 44.14%), od toga je poslije 5 godina bilo zdravih 198, što daje relativni rezultat od 41.33%, a apsolutni od 18.24% t. j. gotovo svaka peta od svih primljenih bila je zdrava nakon 5 godina, a dvije od pet operiranih rezultati, koje držimo da za naše prilike doista zadovoljavaju. Interesantno je, kao prije u tabeli II. u pogledu primarnog mortaliteta, i ovdje promatrati postepeno poboljšanje rezultata u pojedinim kvinkvenijima. U starom zavodu do god. 1920, na prvih 106 operacija imademo tek cca 34% relativnog uspjeha, a apsolutnog 13%. U god , povisuju se te brojke kod 171 operacija već na 38% odnosno 17.5%, a u god kod 202 zahvata na 48% odnosno 22 %. Wertheimova abdominalna operacija daje nam relativni uspjeh od 36%, onda od 47.5% i 45%, dok su za ista razdoblja te brojke kod Schautine vaginalne operacije 20%, onda 30% i 49%, dakle u zadnjem kvinkveniju još bolji rezultat od Wertheimove operacije u isto doba. Najbolji trajni rezultat kraj najvećeg mortaliteta daju vagino-abdominalni zahvati: 54.54% u godini Iz ovih brojki slijedi nedvojbeno, da nam je tokom godina uz porast operabiliteta a smanjenog mortaliteta kod sve većeg radikalizma operacije uspjelo naše rezultate znatno poboljšati i to kako kod abdominalnog tako i vaginalnog zahvata, te u zadnjem kvinkveniju postići rezultate, koji se mogu mjeriti sa onima objavljenim u inozemstvu. Iz ovih brojki stvarati zaključke, koji je zahvat piju, kojim smo još naše operirane slučajeve poglavito poslije operacije zračili. Samo se po sebi postavlja pitanje, u koliko je to postoperativno rentgensko zračenje pridonijelo k očitom poboljšanju naših uspjeha. Mi smo o tom pitanju detaljno izvjestili u: Radiološki glasnik br. 1 i 2 god (spomenica 60-godišnjici prof. dr. Laze Popoviča), pak ćemo zato ovdje skraćeno donijeti naša iskustva i nazore u tom pogledu. I nakon što smo dobili rentgen za duboku terapiju, u pravilu smo se držali našeg stanovišta, da operativne slučajeve treba radikalno operirati, te smo u početku zračili rentgenom samo inoperabilne karcinome nakon energične ekskohleacije i termokauterizacije. Od godine liječeno je tako 223 inoperabilnih slučajeva; od tih je bilo živih nakon 5 godina 6, a po 1 nakon 9 i 12 godina u svemu 8 = 3.43%. M a da se je radilo o posve inoperabilnim, a često i desperatnim slučajevima, ipak rezultat nije nikako zadovoljavao, a tome su bili uzrokom uz veliki klinički nalaz i neredovito te nemarno dolaženje na zračenje, t. j. nije bilo provedeno zračenje u serijama. Kod tako nedostatnog zračenja nije se ni mogao očekivati bolji rezultat, tim više što nam zbog pomanjkanja radiuma, kojim se prema općem iskustvu postizava mnogo jači lokalni učinak, nije bilo moguće provesti kombinirano liječenje ra-rö. Aktinoterapija se je od godine 1910, sve više razvijala i na osnovi postignutih rezultata dobivala sve veće značenje u velikoj mjeri, da se je primjenjivala ne samo kod inoperabilnih slučajeva, nego se je na osnovu stečenih iskustava kod inoperabilnih slučajeva prešlo na liječenje ra-rö i kod operabilnih (D öderlein u Münchenu i F o r s e l l -H e y mann u Stockholmu) pa i u kombinaciji sa radikalnim zahvatima. Već god. su Gauss i Skinner bili među prvima, koji su počeli sa postoperativnim zračenjem rentgenom i radijem. Pojedine publikacije u nizu godina izvještavale su o poboljšanju rezultata za 3 16% (Franqué, Zweifel, A dle r i drugi), a W a r n e k ros sa Bummove klinike i H e y man n tvrdili su pače da im se broj recidiva smanjio od 55 na 18%, odnosno od 70 na 36%. Naročito ovi posljednji rezultati toliko su bili impresivni da se je,

35 ma kako radikalno i bila provedena operacija, držalo, da je sama operacija nedovoljna, a liječenje nepotpuno. Zbog toga smo odmah u početku našega rada sa rentgenskom terapijom započeli s postoperativnim zračenjem. Kasnije publikacije, a naročito one, koje su iznijele rezultate na velikom skupnom materijalu, nijesu mogle ukazati na tako znatno poboljšanje rezultata postoperativnim zračenjem, tako da Schinz u svojem zadnjem referatu iz god dolazi do zaključka, da su rezultati postignuti ovom kombiniranom metodom za 14% bolji od onih dobivenih samom operacijom bez postoperativnog zračenja Šta više Philipp sa Bummove klinike, sada Stöckelove u Berlinu, kod revizije rezultata postignutih postoperativnim zračenjem tvrdi:»die Nachbestrahlung der nach Wertheim operierten Frauen mit Röntgenstrahlen ist überflüssig, die Resultate ohne Nachbestrahlung sind nicht schlechter«. Ova djelomično neobično velika diferencija postignutih rezultata postoperativnim zračenjem, a naročito u zadnje vrijeme sa strane Philippa iwintza izneseno mišljenje, da profilaktično posloperativno zračenje nije apsolutno potrebno, dolazi odatle, što zračenje nije svuda provedeno istom metodom i jednakim dozama.sigurno jest, da zračenjem u jednoj seriji k tomu možda još i sa nepotpunom t. j. sa nedostatnom dozom nećemo postići znatno bolje rezultate, nego i samom operacijom. Osim pitanja doziranja, koje svi terapeuti ne provode jedinstveno, dolaze u obzir još i mnogi drugi faktori, koji nedvojbeno utječu na konačni rezultat ovog kombiniranog liječenja. Od tih faktora prema našim opažanjima i iskustvima od velikog su značenja pitanja: 1) kada da se poslije operacije počne zračenje, 2) da li je bolje zračiti protrahirano i frakcionirano ili od jednom aplicirati velike doze ( W i ntz) i napokon 3) d a l i j e bolje zračiti samo rentgenom ili u kombinaciji sa radijem. Uzmemo li k tomu u obzir raznolikost materijala ne samo u histološkom, nego i u kliničkom pogledu, kao i na reakciju organizma, onda vidimo, da je kombinirana terapija neobično težak i zamršen problem, jer moramo raditi s mnogim nepoznanicama: nije nam točno poznato, kako djeluje rentgen, kada je njegov efekt najbolji i kakva je reaktivna sposobnost organizma. U tom pogledu upućeni smo samo na tačna klinička ispitivanja i opažanja, te prema njima moramo udesiti naš postupak. Budući da smo u našoj već spomenutoj radnji (Radiološki Glasnik god ) iznijeli opširno naša iskustva i upozorili na sve ove komponente, koje su kod zračenja od eminentne važnosti i dokazali, da se postoperativnim rentgenskim zračenjem nedvojbeno mogu postići za 8 16% bolji rezultati, nego li samim operativnim zahvatom, to je od važnosti da ovdje još jednom istaknemo, da kod početnih slučajeva (80% zdravih) nije apsolutno potrebno postoperativno zračenje, a kod uznapredovalih od postoperativnog zračenja možemo očekivati bolje rezultate samo onda, ako nam je moguće barem prve godine iza operativnoga liječenja provesti energično zračenje u najmanje 3 serije i to prvo zračenje 2 3, a daljnje 6 i 12 mjeseci iza radikalnoga zahvata. Zračenje radijem prije operacije preporučili su Wickham, Degrais i Bayet kod inoperabilnih slučajeva i onih na granici operabiliteta, jer se tim postupkom u velikom broju postizava operabilnost, a karcinom navodno postaje benigniji. Pa i danas još neki francuski autori (Mallet i Mono t) stoje na tom stanovištu. A, Mayer iz Tübingena preporučio je preoperativno zračenje rentgenom kao metodu, kojom se egzulcerirani i inficirani karcinomi mnogo brže očiste i epiteliziraju, pa je operacija iza loga lakša, manja je opasnost infekcije i peritonitisa, a po njegovom mišljenju također je smanjena opasnost metastaziranja. Ova metoda međutim nije našla mnogo pristaša, a na osnovu našega malenoga broja ovom kombinacijom liječenih slučajeva (cca 30) ne možemo dati definitivni sud o njoj. Mišljenja smo, da je aplikacija radiuma prije operacije svakako bolja i uspješnija metoda i mi je kod stanovitih slučajeva od godine i provodimo Prelazimo sada na pitanje važnosti odstranjenja limfoglandula prilikom radikalne operacije. To je pitanje, koje su već toliko puta raspravljali još od početka izradbe vaginalne i abdominalne operacije njeni stvaraoci S c ha u t a i Wertheim. Vaginalnim putem osim u najrjeđim slučajevima nije moguće odstraniti limfne žlijezde, dok je to abdominalnim putem bar kod limfoglandula prve etape, t. j. ilijakalnih žlijezda oko arterije i vene iliace extern, i interne pa barem na početku iliac, commun., dobro provedivo. Većina je autora protiv principijelne, t. j. u svakom slučaju provedene evakuacije limfoglandula, jer je mortalitet navodno kod tog postupka mnogo veći. Wertheim ih je odstranjivao, a Weibel to i danas čini samo u slučaju, ako su limfoglandule jasno povećane. Mi smo od god, 1924 našoj radikalnoj abdominalnoj operaciji u svakom slučaju pridodali evakuaciju limfoglandula prve etape, te je provodimo kao prvi akt našeg abdominalnog zahvata, kako smo prije detaljno opisali. Od 266 Wertheimovih operacijai 26 vag. abd. dakle od 292 abdom. zahvata mi smo u 50 slučajeva mogli u odstranjenim limfoglandulama nedvojbeno ustanoviti karcinomatozne metastaze, što čini 292 : 50 = 17.12%> i to od 266 W. 44 puta %, a od 26 vag. abd. 6 puta = 23.07%. Od tih 50 slučajeva umrlo je primarno 8 = 16%, ostaju 42. Od ovih je nakon 5 god. bilo zdravih 9 = 50:9 = 18%, a od 4 2 :9 = 2 1, (= 21,42% ). Daklejegotovosvaka peta bolesnica sa karci nomatoznim limfoglandulama bila zdrava nakon 5 g o d. Ne slažemo se s onima, koji tvrde, da je evakuacija karcinomatoznih limfoglandula bezuspješna, jer su onda obično već i više gore lokalizirane (aortalne) limfoglandule karcinomatozne, a te ionako ne možemo odstraniti. Mi smo u naših 8 nakon operacije umrlih slučajeva kod obdukcije naročito pazili na to, da li kod njih još ima karcinoma u gornjim limfnim žlijezdama i rezultat je bio negativan. Samo u jednom od tih slučajeva bile su i aortalne (glandul. lymphat. lumbal, inf. et superior.) pače i torakalne karcinomatozne; to je slučaj, u kome je indikacija stavljena preširoka, i koji je par sati iza operacije podlegao. Među tim slučajevima sa sigurno konstatiranim karcinomatoznim limfoglandulama, bile su češće naročito mlađe žene sa dobro operabilnim karcinomom (slobodna, neinfiltrirana niti skraćena parametrija), pače iznimno i na uterusu dosta ograničeni karcinom, a ipak već metastaze u limfoglandulama! Takove konstatacije mi i dalje doživljujemo svake godine kod naših žalibože dosta čestih mladih slučajeva (25 35 god.). Ta činjenica kao i okolnost, d a recidive iza naših radikalnih operacija nastupaju redovito daleko od zarastice u vagini uz kost u predjelu limfoglandula, a samo iz

36 292 nimno dolaze lokalnè récidivéti Vaginalnoj z a r a s t i c i, ponukala nas je, da baš k o d mlađih žena operiramo abdominalno i onda uvijek s a principijelnom evakuacijom limfoglandula. Mortalitet nam uza sve to nije porastao, nego pače tokom godina još spao, a trajni se rezultati konstantno poboljšavali. Pankow jeu svojoj velikoj radnji o raku materice u Veit-Stoeckelovom novom Handbuchu skupio iz svjetske literature 72 slučaja carc. colli uteri sa karcinomatoznim limfoglandulama, koji su 5 godina poslije operacije bili zdravi. Uzevši naših 9, a dodavši k tomu još 2 iz privatne prakse, možemo taj broj povisiti na 83, Od ovih 2 bolesnica jedna je bila zdrava 10 godina i u 11. godini dobila recidiv, dok je druga nakon 17 god. potpunog zdravlja umrla od myodegeneracije srca. Interesantno je na ovih 42 teških slučajeva sa karcinomom u limfnim žlijezdama, koje su operaciju preživjele, promotriti efekt postoperativnog rentgenskog zračenja. Od 42 slučaja postoperat. nisu zračene 23, zdrave 5 = 26.31%. Od 42 slučaja postoperat. jesu zračene 19, zdrave 4 = 17.39%. Premda su brojke malene, te se zaključci na tako malenom broju stvoreni moraju uzeti sa rezervom, ipak se efekt zračenja iz njih ne može dokazati i glavni momenat za uspjeh je radikalni operativni zahvat. velika razlika, dali majka bude oteta iz svoje okoline sa 30 ili 35 god. ili se ta tragika odigrava u menopauzi u dobi od godina, kad su djeca već obskrbljena i zbrinuta. Upada u oči vanređno malen mortalitet operacije kod tih mladih žena 29:1 = 3.44% usprkos daleko pretežnoj abdominalnoj operaciji (25 : 4 vag.). Kod toga ipak samo /» trajnog rezultata, što svjedoči o malignitetu karcinoma kod mladih žena. Iz daljnjih rubrika ove tabele vidimo stanovište naše klinike, da u mlađim godinama preferiramo radikalniju abdoiminalnu operaciju. Od god. imademo 139 abdom. prema 53 vag., od god. 107 prema 64, dok poslije 50 god. daleko uadmašuju vagmalne, a nakon 60 god. gotovo isključivo dominira vaginalni zahvat. Mortalitet se kreće između 9 14%, a trajni rezultati oko %. Samo u deceniju od god. trajni je rezultat tek 19%, što je iz dva razloga pojmljivo. U prvom redu u tako visokoj starosti zahvat je manje radikalan, a onda jedan dio tih starica podlegne češće i bez recidive u roku od 5 god. drugim bolestima a kako nemamo o njima nalaza obdukcije, moramo ih sve pribrojiti recidivima. Na principijelnu primjenu abdominalne operacije kod mlađih žena ponukala nas je činjenica, da karcinom kod mlađih žena ranije metastazira. I kod dobro operabilnog karcinoma sa slobodnim parametrijem češći je kod operacije nalaz karcinoma u limfoglandulama, a recidive u predjelu limfoglandula su i kod Tab. IV- Trajni rezultati u relaciji prema starosti pacijentice godine operacija = W. 266, vag. abđ. 26, Sch G odine starosti god god god god god god. B roj slučajeva u % % 40.08% 35.69;% 13.36% 4.38% 0.20% B roj slučajeva prem a opera ciji i ukupno W.: 24 : 1 : : 14 : :10 : : 1 : 45 1 : 0 : 20 0:0:1 vag. abd. S ch Prim arni m ortalitet u % 3.44% 9.37% % 12.30% 14.28% 0 T rajni rezultati u % % 45.83j% 40.93% 41.53% % 0 Konačno smo naše od god do 1930 operirane slučajeve svrstali prema starosti i provedenoj operaciji uz primarni mortalitet i relativni uspjeh. Vidimo da je od 479 operiranih bilo 6 % od 20 do 30 godina starih, 40% od godina, dakle do 40 god. 4 6 %, gotovo polovica operiranih. S tim se dobro slaže izvještaj, što ga je gospođa Janiš-Rašković dala na kongresu u Sofiji o starosti žena sa carc. colli uteri primljenih zadnjih godina u Beogradskim bolnicama. I ona navodi, da je 4 0 % bolesnica bilo staro do 40 godina. Čini se dakle, da je kod nas u Jugoslaviji procenat mlađih žena, koje obole od raka grlića materice, neobično velik; to je činjenica, na koju već godinama upozoravamo u svojim predavanjima naše studente. Klasični dijagnostički važan simptom krvarenja u menopauzi, kako smo ga i mi negda učili za vrijeme svojih studija, ovdje ne dolazi u obzir. Svako nepravilno krvarenje još i u mladim godinama simptom je sumnjiv na karcinom koluma. Ta frekvencija karcinoma materice u mladim godinama čini pitanje liječenja raka materice i važnim socijalnim problemom, jer je sa socijalnog gledišta dobro operabilnih slučajeva ranije i češće a i vrlo brzo progredijentne, što sve kod starijih žena opažamo samo iznimno. Tako se tokom godina, kada smo postepeno usavršili svoju tehniku i kod abdom. i kod vag. zahvata, kod nas ustalio princip, da abdominalno operiramo u prvom redu sve teže slučajeve osobito mlađe, dok vaginalnoj operaciji podvrgavamo lakše slučajeve, pa onda stare preko 50 god.; od mlađih i one vrlo adipozne ili sa slabim srcem, ili kojom drugom internom kontraindikacij om za veći i teži abdom. zahvat. Ako ćemo da na koncu našeg referata dademo kratki rezime naših nastojanja, iskustava i uspjeha, to možemo reći: Usprkos sve radikalnije provedenih zahvata (kod abdominalne operacije principijelna evakuacija limfoglandula, kod vaginalnih principijelna preparacija uretera i s tim omogućena radikalnija evakuacija parametrija) mortalitet je znatno spao, a trajni se rezultati znatno poboljšati, tako te smo u zadnjem 5 godištu (g ), za koje još možemo da dademo trajne rezultate, imali 4 8 % relativnog a 2 2 % apsolutnog uspjeha.

37 293 Te smo uspjehe svakako postigli još i dodatkom intenzivnog postoperativnog zračenja rentgenom. Mortalitet smo smanjili po našem mišljenju i zgodnim izborom slučajeva za vaginalni i abdominalni zahvat. 0 našim uspjesima u zadnjem 5 godištu (g do 1935) ovdje iznesenog materijala, otkad imademo i radium, ne možemo još dati definitivne rezultate, jer je još premalen broj opažan 5 god. poslije operacije. 0 brojnim kombinacijama, koje provodimo sa uporabom: operacije -(- radium -j- rentigen pre i postoperativno, kao i o samom radiumu i rentgenu kod inoperabilnih ili za operaciju nepodesnih slučajeva izvjestit ćemo, kad mine 5 god. barem kod većeg broja liječenih slučajeva u tom razdoblju. Završili bismo taj naš izvještaj o našim uspjesima kod liječenja car. colli uteri sa konstatacijom, da i naš materijal jasno dokazuje zahtjev, koji se u novije doba sa svih strana ističe, t. j. daonaj, koji se laća noža u terapiji collu m-c arcinoma mora da u prvom redu operira radikalno bilo abdominalno bilo vaginalno. Sve ono, što još danas i vani u stranom svijetu a i kod nas ide pod imenom Wertheim ili Schauta prečesto to nipošto ne zaslužuje. 1 kod dosta radikalno provedene operacije još je od koristi postoperativno zračenje rentgenom ali se ono mora provesti barem u 3 serije, najbolje svaki put protrahirano-frakcionirano'. Prema našim iskustvima u zadnjih 5 godina od kada imademo i radium, i ovaj može da u stanovitom broju zasebnih slučajeva vrlo dobro posluži za poboljšanje rezultata u kombinaciji sa operacijom. B. Carcinoma corporis uteri. O našim uspjesima kod raka trupa materice jedan je od nas tek nedavno opširno izvjestio u Spomenici pok. prof. dr. M. Bogdanoviču, što ju je izdao Srpski Arhiv g sv Zbog toga ćemo ovdje, da ovaj izvještaj o našem liječenju raka materice bude potpun, iznijeti izvadak iz one publikacije. Kako smo u uvodu spomenuli, rak trupa materice je znatno rjeđi od raka grlića. Tako i mi imademo na 664 operiranih collum-carcinoma samo 140 operacija corpus-carcinoma, iako nam je operabilitet kod corpus-carcinoma iznosio 90%, t. j. u godini %, a u god %. Rak trupa materice nastupa mnogo kasnije, većinom tek u menopauzi, često i u kasnoj menopauzi, raste polaganije a metastazira kasnije. Glavni i najčešći mu je simptom prema tome krvarenje u menopauzi. Za dijagnozu raka trupa materice tražimo histološki dokaz u kiretažom dobivenom materijalu. Odbijamo stanovište Faure - ovo, da svaki uterus, koji u menopauzi krvari, ekstirpiramo, jer smo se na našem materijalu (vidi: Berger: Liječ. Vjes. god.1936.br. 12) uvjerili, da se još u 4 0 % kod krvarenja u menopauzi radi o benignim procesima. Isto tako ne držimo ni histerografiju zgodnim dijagnostičkim sredstvom za dijagnozu care. corporis uteri (vide: V i daković Smokvina: Predhodni izvještaj o histero-salpingografiji god ). Po starosti bilo ih je od 100 do god operiranih starih do 35. god. 0, od god. 1, od god. već 23, od god. 53, od god. 21, a 2 su bile preko 70 god., dakle samo 2 4 % do 50 god. Od 140 operacija izvedenih zbog korp. kare. u god , bilo ih je: mortalitet u % Vag, ekstirp. materice % abd. ekstirp. materice % Vag. abd. ekstirp. materice % Ukupno % uzrok smrti: 2 put peritonitis, 2 put srčane komplikacije. Razdijelimo li naše slučajeve na označena razdoblja u prijašnjem odsjeku, to imamo: god (staro rodilište) oper. 24 mortalitet 2 = 8.33% god (nova klinika bez rad.) oper. 76 mortalitet 2 = 2.63% god oper. 40 mortalitet 0 = 0 % Operacija se kod korpus-karcinoma sastoji u jednostavnoj totalnoj ekstirpaciji uterusa sa adnexima, jer limfni putevi korpusa idu zajedno sa onima tube i ovarija kroz ligg. inf. pelv. I naša iskustva ukazuju na to, da je bolje odstraniti oba adnexa. Nisku abdom. subtotalnu ekstirpaciju izveli smo 5 puta, 3 su umrle od recidive u roku od 1 5 god., što svakako ne govori za mišljenje nekih autora, da je suptotalna exstirpacija ili niska amputacija dostatna. Ako karcinom sa trupa presiže u cerviks, potrebna je radikalna operacija kao kod primarnog cervikalnog karcinoma. U 5 ovakovih slučajeva mi smo izveli 4 Wertheimove i 1 Schautinu operaciju. Od Wertheim. 3 su bile zdrave nakon 5 god., dok je ona po Schauti operirana umrla za 7 mjeseci. Do god operirali smo 100 od 105 slučajeva, t. j. sve što je bilo iole operabilno, operabilitet 9 5 %! Bilo je tu slučajeva sa komplikacijom sa ovarijalnim tumorima, miomima, ovarijalnim karcinomatoznim cistama, sa karcinomom korpusa, koji je presizao na fiksiranu fleksuru sigmoideu (resekcija crijeva), metastaza već u ovarijima i tubama itd. Trajni relativni rezultati za god bez ikakvog odbitka (8 nepoznatih Verschollene sve uračunate kao recidivne) : Zdrave nakon 5 god.: 100 oper 55 zdrave = = 5 5%. od vag. oper. 52 zdrave 29 = 55.7% od abdom. oper. 38 zdrave 19 = 5 0 % od vag. abd. 10 zdrave 7 = 7 0 % Apsolutni rezultat, t. j. svi u to doba primljeni u relaciji prema zdravima nakon 5 godina, gotovo je isti kod tako visokog operabiliteta: t. j. 105 : 55 = 52.38% Usporedimo li našu statistiku sa onima iz svjetske literature (vide: Kermauner u. Halb. Seitz, Pankow: u Veit-Stoeckelu), to je naša statistika od 140 slučajeva jedna od najvećih a što se mortaliteta tiče, taj je, ako ne najmanji, svakako jedan od najnižih. Najnovija skupna statistika Pankowa ima trajni rel. rezultat od %,a aosolutni samo 41.07% (mi 5 5 % i 52.38% ). God operirali smo 40 slučaja bez mortaliteta. Za to vrijeme 9 slučajeva podvrgli smo terapiji radijem i rentgenom. Od ovih je jedna 71 god. starica (već 5 god. bez simptoma), a nekoliko ih je već 3 4 god. bez znakova recidive; to je premalen broj i slučajeva i godina, a da već možemo dati naše mišljenje o terapiji korpor, karcinoma radijem rentgenom, ali gdje je operacija nemoguća ili kontraindicirana svakako se njome dadu postići zamjerni uspjesi.

38 294 (Iz Anatom skog instituta sveučilišta u Zagrebu. Predstojnik: prof. dr. D. Perovič) Prirođene smetnje u razvitku ženskih spolnih i mokraćnih organa sa konsekutivnim promjenama u topografiji probavnog trakta. Dr. Vj. Du a nč i ć (Vide tab. V II i VIII). Abnormiteti koji se nalaze na organima pojedinih individua uvijek su od interesa za istraživanje mehanike razvitka, naročito onda, ako dolaze u više organskih sistema. Na ženskim spolnim organima opažaju se više put abnormiteti, koji u velikom broju slučajeva dolaze istodobno s abnormitetima na bubrezima. O njima postoji u literaturi brojna kazuistika, ali, u koliko mi je bila pristupačna, bez ikakve veze na odnos tih promjena prema probavnim organima. Radi toga ovdje će biti opisan jedan slučaj, koji se u nekoliko razlikuje od dosad opisanih, a naročito po tom, što on pokazuje i izvjesne promjene u priraštenju mezenterija i položaju probavnih organa, te će biti učinjen pokušaj da se ustanovi, da li između tih raznih promjena postoji uzročna veza. Preparat potječe od 24 godine stare, neudate žene, koja je umrla od tuberkuloze pluća. Na njemu vidimo više trbušnih organa, koji su poremećeni u svom razvitku. Lijeva polovica unutrašnjeg spolovila je izrazito abnormalno razvijena. Lijevi bubreg manjka, a desni je jako kompenzatorno povećan. Položaj uzlaznog, poprečnog i silaznog debelog crijeva, kao i njegovog mezenterija je promijenjen. Želudac i pylorus također nemaju normalni položaj. S time u vezi čitava trbušna šupljina pruža neobičan izgled. Uterus leži u maloj zdjelici nesimetrično položen u ravnoj, kosoj liniji na desnu stranu. Corpus je okrugao, u promjeru 27 mm, gotovo prileži uz zdjelični zid, dok je cervix okrenut na lijevu stranu. Uterus je upadljivo vitak i na njemu se ne vidi onaj normalni pregib, koji dolazi na granici između corpusa i cervixa. Prednja ploština corpusa nije sploštena kao obično, već je izbočena. Plica lata uteri (lig. latum uteri) je na desnoj strani u gornjem dijelu skraćena, a u donjem dijelu produžena, kako to odgovara položaju uterusa. Lijeva plica lata je gotovo za čitavu dužinu corpusa skraćena u vertikalnom smjeru. Ona je i sužena u transverzalnom smjeru, budući da se cervix približuje lijevom zdjeličnom zidu. To je toliko upadljivo, da izgleda lijeva polovica male zdjelice skoro prazna. Od kuta corpusa na desnoj strani odvaja se nešto ispred uterinog dijela tube, kao što i normalno viđamo, desna chorda uteroinquinalis (lig. latum uteri). Na lijevoj strani izmijenjen je odnošaj bitno. Sasvim nisko od suženog dijela uterusa odilazi jedan nabor, koji ide prema lateralnom zdjeličnom zidu sve do terminalne linije. Na tom putu on znatno odeblja i povećava mu se konzistencija. U blizini terminalne crte ponovno se suzuje i prelazi u chordu uterovaricu (lig, ovarii proprium). Od toga mjesta na terminalnoj liniji odilazi lijeva chorda uteroinquinalis, što je sasvim neobično i ne viđa se nikada u normalnim prilikama. (Vidi sliku 1). Ovaj nabor predstavlja rudimentarni rog uterusa, t. j. onaj nerazvijeni dio Müllerove cijevi, koji kod normalnog razvitka ulazi u njegov sastav i potpuno se spaja s odgovarajućim dijelom desne strane, i tako čine jednu cjelinu. Ovo je spajanje u našem slučaju izostalo. Na mjestu koje odgovara istmusu prekinuto je normalno sraštanje, i od toga mjesta razvijala se desna i lijeva Miillerova cijev svaka zasebno. Lijevi jajnik leži iznad terminalne crte visoko u medijalnom dijelu bočne udubine. S gornjim krajem seže za čitava 4 cm iznad promontorija. Čvrsto je srastao svojim medijalnim dijelom uz mesocolon descendens i mesosigmu, i to sa njihove dorzalne strane, a sa stražnjom svojom stranom u gornjem dijelu za stražnji trbušni zid. Dug je 72 mm, svuda podjednako širok (18 mm), a debeo 7 mm. Površina mu je u gornjem i donjem dijelu hrapava, a u sredini glatka. Od gornjeg kraja ovarija nastavlja se jedan nabor dug 36 mm, koji se gubi ispod silaznog debelog crijeva. To je plica suspensoria ovarii (lig. Suspensorium ovarii). Od donjeg pola jajnika, u visini terminalne crte, proteže se prema dolje jedan snop i to tačno do onoga mjesta, gdje se spajaju lijevi rudimentarni uterini rog i chorda uteroingvinalis. Po načinu, dokle se proteže jedan i drugi kraj toga snopa, može se on dijagnosticirati kao chorda uteroovarica. Ispod chorde podvlači se jedno peritonealno udubljenje, koje se nastavlja iza već opisanog rudimentarnog uterinog roga. Kao što se vidi, ovaj nalaz bitno se razlikuje od onoga koji vidimo kod normalnog razvitka ženskih spolnih organa. Ovaj definitivni visoki položaj jajnika odgovara jednom prolaznom stadiju u razvitku, koji je ovdje zaustavljen. Zbog toga je i njegova fiksacija mesocolon descendens i sigmoides neobična, a o jednom mesovariju, koji bi se vezao za plica lata, nema ni traga. Osim ovih promjena u položaju, jajnik pokazuje i neobičnu formu, on je gotovo dva puta duži nego obično, dok mu je širina i debljina u granicama normale. Iznad njegova gornjeg kraja vidimo sasvim rudimentarni lijevi jajovod, koji je dug u svemu 2,1 cm. Sa širokom membranom srastao je taj zakržljali jajovod sa silaznim debelim crijevom i sa gornjim krajem jajnika. Resice su na njemu razvijene i okrenute prema dolje, a trbušno ušće je otvoreno. Uterini dio ovoga neobično skraćenoga jajovoda završava slijepo, okrenut prema gore, u visini gornjeg pola jajnika i ne stoji ni u kakvoj vezi sa opisanim lijevim rudimentarnim rogom materice. Prema tome vidimo, da je Miillerova cijev lijeve strane bila u svom razvitku različito teško pogođena. U tom pogledu možemo na njoj ovdje razlikovati četiri dijela. Prvi dio, koji odgovara abdominalnom kraju Müllerove cijevi, razvijen je normalno. Drugi njezin dio, iz koga se normalno razvija isthmus i ampulla tubae uterinae, na ovom objektu ne postoji uopće. Treći dio Müllerove cijevi, iz koga nastaje jedna polovica trupa materice, razvijen je doduše i u ovom slučaju, ali je razvijen nepravilno i to u formi izduženog lijevog roga, dok je četvrti kaudalni, posljednji dio Müllerove cijevi razvijen normalno. Desna adnexa nisu pogođena kao lijeva.'desni jajnik leži u jajčanoj udubini, normalne je veličine (dug je 47 mm, širok u sredini 18 mm, a debeo 8 mm), i nešto je izmijenjena oblika. U gornjem svom

39 295 dijelu on je dvostruko širi nego u donjem. S gornjim krajem dosiže terminalnu crtu i od njega se nastavlja plica suspensoria ovarii, koja se gubi u desnoj bočnoj udubini. Površina mu je glatka, a samo na rubu hrapava. Chorda uteroovarica je, radi nesimetričnog položaja uterusa, skraćena i od nje se nastavlja na stražnju stranu corpusa jedan peritonealni nabor. Desni jajovod je vijugast, normalne dužine i debljine, smješten duž zdjeličnog zida. Njegovo trbušno ušće je otvoreno. S obzirom na promjene na uterusu je udubina između njega i mokraćnog mjehura nesimetrična. Na lijevoj strani je za polovinu niža nego na desnoj. (Sl. 1). Recto-uterini nabor je desno jako izražen, a lijevo manjka. Vanjsko spolovilo i vagina bez promjena. Vaginalni dio.uterusa leži koso okrenut na lijevu stranu i straga bez ikakvih drugih promjena. Iz ovoga možemo zaključiti, da se je distalni dio Miillerove cijevi razvio normalno bez ikakvih smetnja. Mokraćni je mjehur, koliko se može vidjeti bez posebnog prepariranja, simetrično razvijen. Abnormiteti se nisu ograničili samo na područje zdjelice, nego se protežu dalje u trbušnu šupljinu, i to opet u smislu smetnja u daljnjem razvitku organa. Kao u zdjelici, tako je i ovdje naročito lijeva strana pogođena. Ako podignemo poprečno debelo crijevo, a vijuge tankoga crijeva prebacimo na desnu stranu, vidimo u predjelu lijevog pregiba debelog crijeva duboku peritonealnu, prema dolje otvorenu udubinu. (Sl. 1) Retroperitonealni prostor je prazan, a lijeva strana kičme potpuno slobodna. Ovu udubinu u normalnim prilikama ispunjava lijevi bubreg, pa je kod normalno razvijenih organa u ovom obliku i nema. U ovom slučaju ona se toliko ističe, budući da nema bubrega, koji bi je ispunio. Točno po sredini ove udubine spušta se silazno debelo crijevo. Ono je medijalnije položeno nego obično, tako da njegov lateralni rub seže samo četiri cm lateralno od kičme. Čvrsto je sraslo za stražnji trbušni zid sve do visine 3 cm iznad bočnog grebena. Od te granične tačke prema dolje silazno debelo crijevo je slobodno, a njegov mezolon dobrim dijelom (3 cm širine). A od toga mjesta dokle je priraslo silazno debelo crijevo, proteže se koso lijevo gore sve do visine 12 rebra jedan peritonealni nabor 7 cm dugačak, koji na početku ima širinu od 2 cm, a prema kraju postaje sve uži. (SI. 1). Mesocolon sigmoides fiksiran je medijalno uz kičmu. Recessus intersigmoideus razvijen. Na desnoj strani vidimo, baš obratno od lijeve, neobično veliko izbočenje, koje stoji u vezi sa promjenama na lijevoj strani. Desni bubrežni predio je izrazito povećan i jako izbočen. Oblik mu je ovalan, u gornjem dijelu splošten, a u srednjem izbočen. Ima konsistenciju normalnog bubrega, a površinu glatku. Proteže se u duljini od 14.5 cm, a u širinu po sredini 8 cm. Prema gore dotiče jetru, a prema dolje seže sve do bočnog grebena. Sa strane dotiče lateralni trbušni zid, a medijalno srednji i donji dio prileži uz kičmu. Prednja ploština u srednjem dijelu prominira iznad kičme za 1.5 cm i leži u istoj razini s prednjom jetrenom ploštinom. Gornji splošteni dio u duljini od 8.5 cm pokriva jetru, a u medijalnom dijelu žučni mjehur i duodenum. Srednji dio i lateralna strana donjeg dijela je slobodna u duljini od 6.5 cm. Donji kraj bubrega i medijalnu njegovu stranu pokriva desni pregib debelog crijeva, koji leži u visini bočnog grebena, i početni dio poprečnog debelog crijeva i njegov mezenterij. (SI. 2.) Lijevi pregib debelog crijeva leži visoko iza želuca za 12.5 cm više od desnog pregiba. Zbog ovih razlika u pregibima, mezenterij poprečnog debelog crijeva ima izrazito kosu insercionu liniju. Prednja ploština velikog bubrega je vrlo interesantna, jer na njoj vidimo i područja, kojih nikad u normalnim prilikama nema, a i ona koja postoje u ovom su slučaju donekle promijenjena. Tako vidimo, da se gornji dio bubrega, koji je pokriven jetrom (facies hepatica) razlikuje od onog što normalno viđamo. U ovom slučaju taj je dio splošten, a nije izbočen kao obično toliko, da na jetri pravi jedno udubljenje (impressio renalis). Srednja ploština na bubregu u ovom slučaju je naročito karakteristična, i ona u normalnim prilikama ne postoji. Nastala je zbog velikog razvitka bubrežne mase, i na ovom objektu je slobodna, tako da neposredno dodiruje prednji trbušni zid. Ona leži u istoj ravnini s prednjom jetrenom ploštinom, o čemu se možemo lako uvjeriti, ako jetru dovedemo u približno normalni položaj. Tada vidimo, da donji zaoštreni jetreni rub tiče gornju granicu ove slobodne ploštine. (SI. 2). Prema tome, ovdje ne postoji stepenica između prednje ploštine jetre i bubrega, koja u normalnim slučajevima postoji, i koju ispunja poprečno debelo crijevo. Zbog toga se na prednjem dijelu donje jetrene ploštine ne vidi impressio colica, nego jetra cijelom svojom donjom ploštinom prileži na bubregu. Direktni prelaz prednje jetrene ploštine na slobodnu ploštinu bubrega jasno bi se pokazao, ako bismo načinili uzdužni presjek u sagitalnom smjeru kroz ovu regiju, o čemu će kasnije još biti govora. Taj srednji dio bubrega nešto je konveksan i on je gladak ne pokazujući nikakvu detaljniju plastiku, jer prileži uz glatki peritoneum prednjeg trbušnog zida. Mi ga možemo stoga, u analogiji sa onim dijelom prednje ploštine želuca, koja također prileži uz prednji trbušni zid, označiti kao facies libera, U medijalnom dijelu jetrene ploštine bubrega nalazi sr jedno udubljenje u kojem leži žučni mjehur, 0 čemu se možemo uvjeriti, ako jetru dovedemo u normalni položaj prema bubregu. Ni ova ploština u normalnim prilikama ne postoji i mi je možemo, s obzirom na njen topografski odnošaj, označiti imenom facies cystica. Ona je nužna posljedica promijenjenih prilika, koje su dovele do toga, da je 1 prednji dio donje jetrene ploštine u kontaktu sa povećanim bubregom, pa je tako i žučni mjehur došao sa njime u dodir. Facies duodenalis je u ovom slučaju ograničena na medijalnu stranu gornjeg dijela bubrega, slično kao što to viđamo kod visokog položaja duodenuma. Ispod opisane slobodne ploštine (facies libera) nalazi se jedno malo polje, koje zauzima samo prednju stranu donjega bubrežnoga pola, koje pokriva desni pregib debelog crijeva, odnosno u medijalnom njegovom odsjeku početni dio p o p r e č n o g debelog crijeva i njegov mezenterij. U ovom se području i kod normalnog bubrega viđaju vrlo često izrazite individualne razlike. Colon ascendens normalne je dužine, ali imade u ovom slučaju neobično duboki položaj, budući da se desna flexura nalazi u visini desnoga bočnoga grebena. On ise od toga mjesta proteže preko bočne udubine (fossa ilica), prelazi zatim preko terminalne crte i spušta se duboko u malu zdjelicu, u koju slobodno visi i tek ovaj njegov u malu zdjelicu obješeni dio dolazi u spoj sa tankim crijevom. (Vidi si. 2). Tako da

40 296 kle i slijepo crijevo leži čitavo i slobodno u maloj zdjelici. Njegovo dno udaljeno je od terminalne crte 10 cm. Appendix ima dužinu od 7 cm, normalne je delbljine i leži također sav u maloj zdjelici. Želudac je kao cjelina položen više lijevo, nego što to odgovara normi, tako da i od pilorusa gornji dio leži još uvijek lijevo od medijane linije, a samo njegov najdonji dio prelazi nešto malo na desnu stranu od nje. (SI. 2). Početni dio duodenuma je proširen, a silazni njegov dio se spušta po gornjoj medijalnoj strani bubrega, i to sve do njegovog proširenja, gdje zavija na prednju stranu kičme. Glava pankreasa, u konkavitetu duodenuma, seže za 2.5 cm na desnu stranu od medijane linije. Duodenojejunalni pregib pomaknut je nešto na lijevu stranu. Kombinirane anomalije spolnih i mokraćnih organa dolaze zbog uske povezanosti u razvitku ovih dvaju sistema, i one imaju ne samo teoretsku vrijednost, nego i veliko praktično značenje. Ballowitzje sakupio 213 slučajeva iz literature, gdje je manjkao jedan bubreg. Od toga je u 117 slučajeva falio lijevi bubreg, a u 8,8 desni. U 8 slučajeva nije strana bila navedena. Kod muških dolazi kongenitalni manjak bubrega gotovo dvostruko češće nego kod ženskih, i to na lijevoj strani češće nego na desnoj. Redovita je pojava po Ballowitzu kompenzatorno povećanje drugoga bubrega. Za 110 slučajeva nisu navedeni podatci o spolnim organima, a za 30 slučajeva je naglašeno, da su oni normalni. Ovaj nam broj pokazuje, da se mogu ova dva sistema i samostalno razvijati. U 73 slučaja (više od trećine) zajbilježeni su defekti na spolnim organima. Od toga otpada na muške 28, a na ženske 41, dok u 4 slučaja nije bio spol naveden. Defekti na spolnim organima dolaze isključivo, ako bubrega nema, na onoj strani na kojoj bubreg manjka, i oni pogađaju u pivom redu sistem izvodnih cijevi, rjeđe spolne žlijezde. Najčešće je opažan uterus unicornis. Potpuni defekt tube bio je na jednoj strani samo u 3 slučaja. Samo u jednom slučaju falio je uterus potpuno, dok su tube bile vrlo slabo razvijene. Vanjsko spolovilo je rijetko manjkalo ili je bilo nepotpuno razvijeno. Ovarij je samo 3 puta falio. Većinom je bio malen, atrofičan, a ne rijetko i potpuno normalan. U 2 slučaja nije se dovoljno spustio, nego je bio u lumbalnoj regiji, a jednom i u ingvinalnom kanalu. Honigs b erg je opisala jedan slučaj, koji je sličan našem i to u koliko se tiče smetnja u razvitku bubrega, dok se poremećaj u izvodnim cijevima razlikuje od našeg slučaja u toliko, što je kod njezinog slučaja bio razvijen samo jedan rog bez ikakvog traga rudimenta drugog roga. Drugi slučaj koji je opisao Natanson bliži je našem slučaju. To je bio uterus unicornis s lijevim rudimentarnim rogom. Lijeva tuba rudimentarna, razvijena samo u proksimalnom dijelu u duljini od 4 cm. Lijevi ovarij iznad terminalne linije. Međutim bubrezi su bili za razliku od našeg slučaja normalni. Prema W i n c k el - ovoj podjeli razvitka ženskih spolnih organa, smetnja u našem slučaju nastala je vrlo rano. U prvom mjesecu embrionalnog života stvaraju se Müllerove cijevi kao solidni tračci. Iz toga su doba smetnje, ako nema Müllerovih cijevi, ili ako je nema samo na jednoj strani. U tom slučaju nastaje uterus unicornis bez ikakvog rudimentarnog roga na drugoj strani. U drugom mjesecu embrionalnog života spajaju se desna i lijeva Müllerova cijev na kasnijoj granici između vagine i uterusa. U to doba nastaju druge smetnje u uzvodnim cijevima, kao na primjer uterus duplex separatus, vagina duplex separata. Iz toga doba također je uterus unicornis cum rudimento cornus alterius, kao što je to na našem objektu. Distalni dijelovi obiju Müllerovih cijevi, iz kojih nastaju vagina i vrat materice, normalno su se razvili i srasli. Na mjestu koje odgovara istmusu, normalno sraštanje je prekinuto. Desna Müllerova cijev normalno se razvila u uterus i tubu, dok je od lijeve samo mali proksimalni dio razvijen normalno, a veći dio je nepotpuno razvijen u obliku rudimentarnog roga. Manjak bubrega je mogao nastati ili zbog kongenitalne aplazije ili ranog iščezavanja bubrežne osnove. Aplazija bubrega govorila bi da je smetnja nastala u 3. sedmici fetalnog života, budući da je H i s našao koncem te sedmice bubrežnu osnovu kod ljudskog embriona. Anomalija u izvodnim cijevima našeg slučaja nastala je također u prvim stadijima razvitka, koje vremenski pada u 4 5 sedmicu embrionalnog života. Stoga razloga jednostavnije je i prirodnije shvatiti ovu kombiniranu anomaliju kao produkt jednog i zajedničkog etiološkog momenta. Ovakovo shvaćanje upućuje na to, da je prvobitna osnova bubrega postojala i da je kasnije spriječena u svom razvitku. Položaj ovarija u bočnoj udubini ne spominje se često u literaturi, iako je to jedan stadij u njegovom spuštanju. Balio witz spominje 3 slučaja, K ö nigsberg 1, Natanson 1. Ovo spuštanje jajnika stoji u vezi s promjenama u razvitku drugog stadija bubrega i sa stvaranjem ligamenata unutarnjeg spolovila. Kao što se iz opisanog vidi, u ovom se slučaju radi o trostrukim promjenama, i to o promjenama na spolnim organima, na bubrezima i na probavnim organima. Promjene na spolnim organima i bubrezima su vrlo velike i upadljive, dok promjene na probavnim organima nisu u tako visokom stepenu razvijene, kao što je to kod prvih dvaju sistema. Ddbro je poznato, da postoji uska veza između anomalija spolnih organa i bubrega, kako to pokazuju radovi Bal l ow i - t z a, Honigsiber g-ove i drugih. S toga razloga nećemo se s ovim promjenama i njihovom međusobnom vezom ovdje potanje baviti. Iz pristupačne literature nije poznato, koliko i u kojem odnošaju stoje ovakve promjene na spolnim organima i bubrezima s promjenama na probavnim organima, pa nam ovaj slučaj pruža priliku da baš ove promjene razmotrimo i da vidimo, da li postoji između njih kakova uzročna veza, ili je to samo slučajna kombinacija. Svakako u prvom redu moramo pomišljati, što je i najbliže pameti, na to, da se ovdje radi o pukoj koincidenciji, i da ove promjene ne stoje ni u kakvoj uzročnoj vezi. Međutim ova pretpostavka o jednostavnoj slučajnoj kombinaciji, ako se i ne može s apsolutnom sigurnošću isključiti, ne izgleda ipak nimalo vjerojatna, bar u koliko se tiče silaznog debelog crijeva, kao što ćemo iz slijedećeg vidjeti. Medijalniji položaj silaznog debelog crijeva očito stoji u vezi s pomanjkanjem lijevoga bubrega i može se protumačiti time, što je mesocolon descendens morao biti dislociran dublje, da bi obložio medijalni i samo jednim dijelom stražnji zid one velike praznine, koja je nastala zbog manjka lijevoga bubrega. (Vidi shemu 3.) Zbog toga dubljega i drugačijega položaja silaznoga mezocolona, on daje na prvi pogled impresiju kao da je mnogo kraći u transverzalnom smjeru, nego što to odgovara normi. A ko međutim ovu stvar

41 297 pažljivo ispitamo, uvjerit ćemo se, da je to skraćenje samo prividno, perspektivno skraćenje, a ne stvarno. Mesocolon descendens u ovom slučaju izmijenio je dobrim dijelom svoj položaj i svoj smjer, a ne svoju duljinu. On je napustio ovdje velikim dijelom svoj normalni približno frontalni položaj, koji on imade prebacujući se preko lijevoga bubrega, da od medijane linije dosegne do na colon descedens (shema 3A) i zauzeo je bitno dublji položaj, i čitavim svojim medijalnim dijelom jedan smjer, koji se više približuje sagitalnom smjeru, da bi tako obložio medijalni zid velikoga prostora, kojii je nastao nestankom lijevoga bubrega. (Shema 3B.) Posljedica je toga više sagitalnoga položaja, da se medijalni dio silaznoga mezocolona, kad objekat gledamo s prednje strane, vidi u perspektivnom skraćenju i to je uzrok, da on prividno izgleda kraći, iako u stvari imade normalnu širinu. Colon dese. M esocolon dese., SI. 3. Shem a k oja prikazuje p osljed ice aplazije lijevoga bubrega na položaj silaznoga debelog crijeva i njegova mesocolona- A. N orm alni odnošaji na presjeku kroz dijete, po preparatu Anatom skog instituta. B. Odnošaji na ovdje opisanom objektu. M esocolon descendes leži dublje, a Colon dese. m edialnije nego norm alno. Ovaj naročiti duboki i strmi položaj silaznoga mezocolona, tumači nam bez daljega, radi čega silazno debelo crijevo u ovom slučaju imade medijalniji položaj nego na normalnim objektima. Na normalnim objektima silazno debelo crijevo odmaknuto je od medijane Unije za čitavu širinu silaznog mezocolona, koji je ravan i u glavnom frontalno položen. (Shema 3 A.) U ovom slučaju, međutim najveći dio širine silaznog mezocolona utrošen je na oblaganje medijalnog zida šupljine, nastale nestankom lijevoga bubrega, tako da samo njegov najlateralniji dio zauzima frontalni smjer. Colon descendens u ovom slučaju nije dakle odmaknut od medijane linije za čitavu širinu svoga mezocolona zato, jer njegov mezocolon nema čitavom širinom frontalan smjer, nego samo u lateralnoj svojoj partiji. (Slika 1 i shema 3 B.) Uzročnu vezu između ovoga ugnuća mezocolona i medijalnijeg položaja silaznog debelog crijeva možemo ilustrirati jednom jednostavnom komparacijom. A ko jedan elastičan štap savijemo u luk njegovi krajevi će se približiti jedan drugome, iako mu dulijna ostaje ista. I u našem je slučaju duljina mezocolona ista kao i u normalnim slučajevima, a ipak su njegovi rubovi, jedan u medijanoj liniji, a drugi na rubu colona, bliži nego normalno, tj. lateralni je primaknut medijanom. Da su ti odnošaji na našem objektu upravo ovakovi, kao što je to ovdje prikazano, dalo se je i direktnim mjerenjem na preparatu dokazati. Ako mjerimo pravu širinu silaznog mezocolona od medijane linije do njegova hvatišta na colon dese. i to ne u projekciji, nego slijedeći njegov zavoj, nalazimo, da on imade širinu od 8 cm. Ako ovu širinu od 8 cm postavimo u približno normalnu frontalnu ravninu, kao što je to slučaj kad postoji bubreg, onda vidimo, da bi se silazno debelo crijevo hvatalo za 2 cm lateralnije, i to baš na mjestu koje bi odgovaralo normalnom hvatištu. Iz ovoga što je ovdje prikazano, proizlazi dakle očito, da manjak lijevoga bubrega i medijalniji položaj silaznoga debeloga crijeva ne predstavljaju slučajnu koincidenciju promjena na dva razna organska sistema. Kao što se vidi, medijalniji položaj silaznog debelog crijeva i naročiti položaj'i smjer njegovog mezocolona, dadu se logično i prirodno objasniti manjkom lijevoga bubrega, oni su njegova posljedica. Između ovih promjena, dakle, postoji kauzalna veza i to u tom smislu, da je ona na lijevom bubregu primarne, a ona na silaznom debelom crijevu sekundarne prirode. Ovo išto vrijedi očito za silazno debelo crijevo, vrijedi vjerojatno također za želudac i pilorus. Zbog manjka lijevog bubrega fali podloga, na kojoj leži pankreas, pa se onaj dio pankreasa koji na bubregu, kada postoji, čini facies pankreatica, morao nužno spustiti niže. Kako želudac leži na pankreasu, to je jasno, da je i on morao slijediti ovo spuštanje i tako doći više na lijevu stranu. Osim toga dorzalni mezogastrij vezan je za poprečno debelo crijevo, pa kako se lijeva polovica njegovog mezenterija morala dublje spustiti zbog praznine na lijevoj strani, dana je time još jedna mogućnost da se želudac pomakne više na lijevo. S druge strane postoji mogućnost, da se zbog prevelikog desnog bubrega duodenum nije mogao normalno postaviti, tako da i pilorus nije mogao ni preći na desnu stranu, a pogotovo nije mogao dosegnuti 2 3 prsta na desno, kao što je to njegov normalni položaj. Iz svega navedenog se vidi, da je vrlo vjerojatno, da je položaj želuca i pilorusa također uzrokovan promjenama urogenitalnog sistema na lijevoj strani. Izmijenjeni način u priraštanju mezosigme i silaznog mezocolona, kao i dobrim dijelom slobodni mezocolon u donjem dijelu uzrokovan je visokim položajem lijevog jajnika. Odnošaji u ovoj oblasti trbušne šupljine našeg slučaja, vrlo su slični s onim, koje vidimo kod embriona iz onih stadija, gdje je ovarij još visoko. Promatrajući ovakove embrione, vidimo, da je mezocolon u donjem dijelu slobodan i da dorzalno od njega leži ovarij. Priraštanje ovog dijela mezocolona nastaje tek onda, kad se ovarij većim dijelom spusti preko terminalne linije. Budući da je to spuštanje u našem slučaju izostalo, (izostalo je također i priraštenje mezocolona u tom dijelu, a posljedica toga je izmijenjeni položaj hvatišta mezocolona i mezosigme. Na desnoj strani već je mnogo teže naći jedno ispravno tumačenje neobičnoga položaja u oblasti probavnog trakta. I ovdje, kod pokušaja tumačenja

42 298 gore opisanih promjena, moramo u prvom redu uzeti u obzir mogućnost slučajne koincidencije. Kako je za promjene na intestinalnom traktu na lijevoj strani uzročna veza između njih i nepravilnosti u razvitku urogenitalnog sistema, kao što smo vidjeli očita, ne izgleda vjerojatno, da se na desnoj strani radi o pukoj koincidenciji. A ko je manjak bubrega, kao i visoki položaj jajnika, imao na lijevoj strani kao posljedicu promjenu u položaju želuca i silaznog debelog crijeva, kao i izmijenjeni način priraštenja silaznog mezocolona i mezosigme, nije sasvim vjerojatno, da je isto tolika, samo obratna, promjena bubrega na desnoj strani, tj. njegova kompenzatorna hipertrofija, mogla ostati sasvim bez utjecaja na položaj crijeva te strane. Moramo međutim odmah reći, da to s potpunom sigurnošću ipak nije moguće isključiti, bar ne za sada. To se ne može isključiti u toliko više, što su varijacije u topografskim odnošajima desnoga pregiba debeloga crijeva, uzlaznog debelog crijeva, kao i slijepoga crijeva, kao što je poznato, veoma česte i na objektima bez ikakvih anomalija na urogemitalnom sistemu. Tako desna fleksura debelog crijeva može ležati više ili niže, coecum može biti prirastao ili slobodan u bočnoj udubini s višim ili nižim položajem, a može i da visi slobodno prema maloj zdjelici. Duljina uzlaznog debelog crijeva određena je udaljenošću slijepoga crijeva i desnoga pregiba. Kod niskoga položaja fleksure a visokog položaja coecuma ono je kraće, u obratnom slučaju njegova se dužina povećava. Desni pregib debeloga crijeva nema ono primarno značenje koje pripada lijevoj fleksuri. Lijeva fleksura se nalazi na razvodu kranijalne i kaudalne crijevne arterije. Ona je oisnovana rano i predstavlja jasnu granicu između drugog i trećeg dijela crijevne osnove. Definitivna diferencijacija između uzlaznoga i poprečnoga debeloga crijeva nastaje tek priraštanjem onoga dijela njihovog zajedničkog mezenterija, koji direktno dodiruje stražnji zid abdominalne šupljine, i ona je individualno različita, već prema veličini ploštine koja priraste. Prema tomu je, dakle, položaj desne fleksure ovisan o ovom posljednjem. Položaj slijepoga crijeva ovisan je o načinu, kojim se obavi njegovo putovanje okolo konvoluta tankoga crijeva. Ono se može obaviti normalno, može se međutim i zaustaviti ranije, ili nastaviti dalje nego što to odgovara normi. Otuda rezultiraju one varijacije, koje se tako često nalaze upravo u oblasti ovih dijelova probavnoga trakta. A ko i dolaze, dakle, često odstupanja od norme kod ovoga dijela debeloga crijeva i bez ikakove veze s promjenama na urogenitalnom sistemu, to mi ovu činjenicu ipak ne m o žemo smatrati kao dokaz, da su gore opisane promjene u ovom specijalnom slučaju, gdje postoje promjene urogenitalnog sistema, nastale bez ikakove uzročne veze s njima, tim više, što i one gore spomenute česte individualne varijacije nesumnjivo moraju imati svoj uzrok u svakom pojedinom slučaju, ako ga i nije bilo moguće do sada ustanoviti. Treba, dakle, da pokušamo naći tu uzročnu vezu, ako ona postoji. Jedna mogućnost tumačenja mogla bi se tražiti u tom, da je povećani desni bubreg bio uzrokom, da za vrijeme razvoja crijevnog trakta debelo crijevo nije moglo obaviti ono tipsko putovanje okolo konvoluta tankoga crijeva, pa prema tome ni zauzeti onaj položaj, koji on normalno ima. Ova misao nameće se sama od sebe kod promatranja topografskih odnošaja, koje vidimo na ovom objektu. Kao što je gore u opisu prikazano, bubreg u ovom slučaju imade sasvim naročitu formu. On imade jednu ploštinu više nego što imade normalni bubreg, i ta je ploština velikih dimenzija s duljinom od 6.5 cm, a širinom od 6 cm, mjerenom ne u projekciji, nego po konveksitetu, i koju smo gore nazvali facies libera. Ova ploština ima interesantne odnošaje prema jetrenoj ploštinii bubrega, prema prednjoj ploštini jetre i prema njezinom donjem rubu, kao što ćemo iz slijedećeg vidjeti. Ali ona imade i još jedan važni topografski odnošaj, a to je odnošaj prema prednjem trbušnom zidu. Ona je naime bila kontaktna ploština za peritoneum prednjeg trbušnog zida, što se dade s punom sigurnošću ustanoviti. Facies libera graniči gornjim svojim rubom s jetrenom ploštinom bubrega i one su nagnute jedna prema drugoj, tako da se sučeljuju pod jednim kutem, koji se dade točno mjeriti i koji iznosi 145. (Vidi shemu 4.) Ona ploština kojom bubreg dodiruje Shema uzdužnog presjeka kroz jetru i desni bubreg, k oja prikazuje naročite odn ošaje n jih ovih ploština kao i kuteve k o je one om eđuju. jetru (facies hepatica) nije konveksna kao u normalnim slučajevima, i ne ostavlja jedan dio donje jetrene ploštine slobodnim za kontakt sa poprečnim debelim crijevom (impressio colica), nego se proteže do samoga donjega jetrenog ruba, koji je prema tome u ovom slučaju zaoštren, slično kao što je to na lijevom jetrenom režnju uvijek. Ploštine donjega dijela desnoga, u ovom. slučaju zaoštrenoga jetrenog režnja, sučeljuju se u oštrom kutu, koji se dade također točno izmjeriti i koji iznosi 35. Značajno je sada dovesti u relaciju ovaj kut s onim gore navedenim, koji smo ustanovili između

43 299 slobodne i jetrene ploštine na bubregu. To je potrebno tim više, što ova dva kuta imadu nešto zajedničko, a to je 'njihov vrh i po jednu stranicu od svakoga Pregibna linija između slobodne i jetrene ploštine bubrega točno odgovara vrhu jednoga i drugoga kuta, a gornja stranica bubrežnoga i donja jetrenoga kuta paralelne su i u neposrednom kontaktu čitavom svojom dužinom. (Shema 4.) Iz njihovog položaja i iz njihove veličine, vidi se jasno, da su to dva komplementarna kuta, koji se dopunjuju i koji obadva zajedno formiraju kut od 180, što znači da njihovi slobodni kraci leže u jednoj ravnoj liniji. Slobodni krak jetrenog kuta je facies diaphragmatica jetre, a slobodni krak bubrežnoga je njegova facies libera. Obadvije ploštine leže dakle u istoj ravnini, što se i naknadnim adaptiranjem ovih dvaju organa može prikazati, i time je nedvojbeno ustanovljeno šta je za vrijeme života jedino moglo ticati onu ploštinu bubrega, koju smo označili nazivom facies libera. (Prednja ploština jetre u ovom predjelu tiče preko peritoneuma, pleure i diafragme prednji torakalni zid. Položaj i smjer slobodne ploštine bubrega je direktni nastavak položaja i smjera prednje ploštine jetre, a nastavak prednjeg torakalnog zida je prednji trbušni zid. Otuda dakle slijedi, da je jedino prednji trbušni zid mogao ticati slobodnu ploštinu bubrega, i da ovdie nije mogao doći u obzir za taj kontakt nijedan dio probavnog trakta. Između jetre, bubrega i prednjeg zida trbušne šunliine imamo dakle ovdje analogne odnošaie kao i na liievoi strani između jetre prednje želučane ploštine i uredni eg trbušnog zida. I tamo se donja i prednja strana jetrena sastaju u sasvim oštrom kutu. tako da se orednja ploština jetre smjerom svojim direktno nastavlja u prednju ploštinu želuca (facies libera ventriculi), koja stoga ničim ne odmaknuta direktno đodiruie prednji trbušni zid. Pošto smo ovu stvar sa sigurnošću ustanovili, promatra imo sada od kakvog je utiecaja mogao biti ovaj tako formirani i dimenzionirani bubreg na razvitak uzlaznog i poprečnog debelog crijeva. Čim smo upoznali pravu topografiju slobodne ploštine na bubregu, kod prvog pogleda nameće nam se misao, da je desni bubreg time što svojom slobodnom ploštinom on već tiče prednji trbušni zid, i time on sam ispunja taj dio trbušne šupljine, bio zapreka da se nije moglo obaviti normalno putovanje debeloga crijeva za vrijeme razvitka. Debelo crijevo prema tome nije moglo doći da leži ispred bubrega u oblasti njegove slobodne ploštine, nego je potisnuto bilo prema medijalnoj strani i kaudalno, tako da je debelo crijevo moglo da dođe na prednju stranu bubrega jedino u predjelu njegovog donjeg pola, gdje on već postaje niži savijajući svoju prednju stranu dorzalno. Tim bi bio protumačen ovako niski položaj desne fleksure u visini bočnog grebena, i kao posljedica toga veoma niski položaj uzlaznog debelog crijeva u bočnoj udubini kao i neobično duboki položaj slijepoga crijeva u maloj zdjelici. Ovo tumačenje moglo bi se primiti kao ispravno samo u slučaju, ako bi se ustanovilo, da su i za vrijeme fetalnoga života, kada se ti razvojni procesi dešavaju, bar približno isti topografski odnošaji, kao i proporcije pojedinih organa analogni onima kod odrasloga, kao i da je već u embrionalnom životu postojala kompenzatorna hipertrofija desnoga bubrega, O ovom posljednjem u literaturi nisam mogao naći obavještenja, a što se prvoga tiče, poznato je već odavna, da to, bar u koliko jetra dolazi u obzir, nije slučaj. Da bih se orijentirao o tome, kao i o proporcijama abdominalnih organa u raznim stadijima fetalnoga života, te da bih vidio da li se otuda mogu povući koji zaključci za ovaj slučaj, podvrgnuo sam istraživanju jedan niz embriona iz zbirke Anatomskog instituta i to iz raznih stadija. Pretraženi su embrioni od 25 mm, 41 mm, 49 mm, 72 mm, 76 mm, 78 mm, 115 mm, 122 mm, 158 mm dužine između tjemena i zatka i to pod binokularnom lupom i pod binokularnim mikroskopom. Istraživanje ovih embrionalnih stadija pokazalo je dvije činjenice, prvo da je topografija ovih abdominalnih organa, koji ovdje dolaze u obzir, bitno drugačija, tako da se zaključci izvedeni na osnovu studija abdomena odrasloga, ne mogu direktno primijeniti na razvojne stadije. Drugo što se dade lako utvrditi to je, da se međusobne proporcije organa u embrionalnom abdomenu znatno razlikuju od onih kod odrasloga, što je jedno i drugo od velikog značenja za tumačenje nalaza, o kome je ovdje govor. Embrionalna jetra, kao što je poznato, ima nesrazmjernu veličinu, tako da ona u ranim stadijima ispunja najveći dio trbušne šupljine. Kod embriona od 25 mm jetra seže sve do simfize i ona prednjom ploštinom svojom direktno tiče čitav prednji trbušni zid. U istom razmjeru, kako se razvijaju konvoluti tankog crijeva, povlači se donji jetreni rub prema gore, a najdonji dio prednjega trbušnoga zida počinju dodirivati petlje tankog crijeva. Tako već vidimo, da kod embriona od 49 mm donji jetreni rub seže do -sredine između pupka i simfize. desni režanj dodiruje još uvijek bočnu uduibinu. Kod embriona od 76 mm i 78 mm još je uvijek donji jetreni rub isood pupka, pa šta više i kod embriona od 115 mm. Kod tih stadija proteže se desni rub jetre do bočnog grebena (crista ilica). Tek kod embriona od 158 mm nalazimo u medijanoj liniji donji jetreni rub u visini pupka, dok se lateralna strana desnoga režnja, tek sad povukla nešto malo iznad bočnoga grebena. Ono što je tim polaganim povlačenjem jetre od prednjega trbušnoga zida postalo slobodno, dolazi sada u kontakt s petljama tankoga crijeva. One međutim ne zauzimaju samo taj dio trbušne šupljine, koji odgovara donjem rubu jetre, nego ako povučemo ietru prema gore, vidimo da se konvoluti tankoga crijeva podvlače duboko i visoko gore pod nju. Embrionalna jetra imade dakle jednu široku intestinalnu ploštinu za kontakt s petljama tankoga crijeva i u tome je jedna od bitnih razlika između topografije embrionalnog abdomena i abdomena na odraslome, gdje jetra te ploštine, kao što je poznato, nema. I embrionalna jetra imade kontaktnu ploštinu i za debelo crijevo, ali ta nije uz rub j etreni kao na odraslom, nego duboko od prilike u sredini donje jetrene ploštine. Tu ploštinu kao i colon vidimo tek kada rasklopimo široku pukotinu, koja postoji između embrionalne jetre i konvoluta tankih crijeva. Sasvim u dnu toga procjepa nalazi se debelo crijevo, kao i ona ploština jetre koja s njime stupa u kontakt. U tom pogledu postoji dakle značajna razlika između topografskih odnošaja kod odrasloga i kod embriona. Jetra odrasloga dolazi u dodir od probavnih organa, osim s jednjakom, želucom i duodenumom još samo s poprečnim debelim crijevom (impressio colica). Kod embriona međutim ona imade osim ovih dodirnih ploština još jednu, vrlo veliku dodirnu ploštinu, za tanko crijevo jejunoileum. Dodirna ploština za debelo crijevo kod embriona leži duboko od prili-

44 300 k e odgovarajući sredini stražnje jetrene ploštine, i to u visini vrata žiičnoga mjehura. Odatle pa sve do donjega ruba jetre proteže se široka ploština za dodir s tankim crijevom. Ova ploština postoji samo kod embriona i ona se smanjuje u toku razvitka tim, što se retrahira donji jetreni rub, dokle ona najzad ne iščezne potpuno, tako da od ove dvije spomenute kontaktne ploštine preostane na jetri samo impressio colica, kao što to vidimo kod odrasloga u svim normalnim slučajevima. Kod ovoga treba ipak da napomenemo, da se pritom ne radi isključivo o iščezavanju dodirne ploštine za tanko crijevo, nego da se vrlo vjerojatno istodobno događa i spuštanje one ploštine kojom debelo crijevo dodiruje jetru. To se dade zaključiti iz toga, što kod embriona od 115 mm debelo crijevo još uvijek leži u visini vrata žučnoga mjehura, a kod odrasloga, kao što je poznato, ono leži u visini njegovoga fundusa. Kao što postoji bitna razlika u topografiji između jetre, tankog i debelog crijeva kod embriona i odrasloga, isto su tako različiti i topografski odnošaji između jetre i desnog bubrega. Kao što je poznato, kod odrasloga desni bubreg leži jednim dijelom dorzalno (facies hepatica), a jednim kaudalno od jetre. Kod embriona od 25 cm vidimo međutim, da čitav bubreg leži dorzalno od jetre, ona ga pokriva potpuno, budući da se ona desnim svoiim režnjom spušta sve do desne bočne udubine. Kod embriona od 49 mm. ako odignemo jetru i potisnemo petlie tankog crijeva prema lijevoj strani, vidimo, da je najkaudalniji dio bubrega već izgubio kontakt s je trom. Na njemu postoje prividno već oni definitivni odnošaji kao i kod odrasloga, time što njegova facies hepatica ne seže do donjega kraja, tako da na prvi pogled izgleda, kao da već u ovom stadiju jedan dio bubrega leži dorzalno, a drugi kaudalno od jetre. Stvarno, međutim, to je samo prividno i stvari stoje sasvim drugačije. Kao što je već gore opisano, desni jetreni režanj proteže se u ovom stadiju duboko i dosiže sve do bočnog grebena. Jetra dakle leži ispred čitavog bubrega, šta više ona se proteže još dublje, nego li je njegov donji kraj. Prema tome, dakle ni u ovom stadiju ne može ležati nijedan dio bubrega kaudalno od jetre, nego on čitavom svojom dužinom leži od nje dorzalno. Razlika je prema stadiju od 25 mm u tom, što ovdje bubreg ne dodiruje jetru čitavom svojom dužinom. M eđutim na donjoj graničnoj liniji dodirne ploštine za jetru jetra ne prestaje, nego se nastavlja duboko prema dolje ispred bubrega, samo ga od te linije kaudalno više ne dodiruje. Tako nastaje, dakle, između donjeg dijela bubrega i donjeg dijela jetre, jedan široki ugao, koji je ispunien konvolutima tankoga crijeva, tako da ovdje između bubrega i prednjeg trbušnog zida vidimo umetnuta dva organska sloja: petlie tankoga crijeva i jetru. Analogni su. topografski odnošaji i kod embriona od 72 mm, i tu ie bubreg čitav dorzalno od jetre, jednim većim dijelom direktno u kontaktu sa njome, drugim dijelom sa interpoliranim tankim crijevom. Kod embriona od 78 mm proteže se donji rub jetre tačno do iste transverzalne razine do koje dosiže donji bubrežni pol. Tek kod embriona od 115 mm seže donji kraj bubrega malim dijelom kaudalno od slobodnog jetrenoga ruba i taj dio je nešto povećan kod stadija od 158 mm, I u ova posljednja dva stadija, između one ploštine bubrega koja ne dodiruje jetru i donje jetrene ploštine, vidi se široki ugao ispunjen vijugama tankoga crijeva. Taj ugao od nižih prema starijim stadijima postaje sve širi, time što se donja ploština jetre, koja tiče tanko crijevno, od kosog položaja približuje sve više horizontalnom smjeru. Iz ovoga, što je do sada opisano, vidi se jasno, da su topografski odnošaji između desnog bubrega i jetre kod embriona, bitno različiti od onih kod odrasloga, i da se ono tumačenje neobičnoga položaja slijepoga. uzlaznog i poprečnoga debelog crijeva na našem objektu, koje je na prvi pogled izgledalo tako vjerojatno, ne može bar u potpunosti, primijeniti na embrionalne stadije, u kojima se taj razvojni proces događa. lu svakom slučaju, ako je desni bubreg zbog pomanjkanja lijevoga i bio u ovim embrionalnim stadijima povećan, na njemu se nije mogla razviti facies libera, koja bi direktno dodirivala prednji trbušni zid, kao što to naš objekt pokazuje. Između prednje ploštine bubrega, u koliko ona ne dodiruje jetru, i prednjeg trbušnog zida proteže se daleko kaudalno ietreni parenhim. koji sužujući se prema dolje, divergira sa prednjom bubrežnom ploštinom i tako s njom omeđuje široki prostor, koji je ispunjen brojnim zavojima tankoga crijeva. Ako je dakle bubreg i bio povećan, on je svojom povećanom masom mogao samo istisnuti petlje tankoga crijeva iz toga dijela, i sam zauzeti onaj prostor koji normalno one ispunjuju. Bubreg je dakle mogao time svoiom prednjom stranom đa dođe u kontakt samo s donjom ploštinom jetre, ali ne i s prednjim trbušnim zidom. Facies libera nije mogla postojati u onoj formi, kakvu vidimo na našem objektu u embrionalnom razvitku. Ako dakle ono prvobitno tumačenje, po kome je facies libera desnoga bubrega, dodirujući prednji trbušni zid, bila zapreka da se nije mogao obaviti normalni proces u razvitku debelog crijeva, ne m o žemo prihvatiti na osnovu gorniih opažanja embrionalnih stadija, ipak moramo zaključiti, da je ono u nešto izmijenjenoj formi vjerojatno, jer je konačni rezultat u jednom i u drugom slučaju isti. Ako je desni bubreg bio povećan, on je prednjom svojom ploštinom došao do kontakta i u donjem svom dijelu, ne doduše s prednjim trbušnim zidom, nego s donjom ploštinom jetre i tako je on ispunio onaj prostor, u koji se na desnoj strani normalno smješta dobar dio crijevnih vijuga. One su dakle upravo za taj volumen bile potisnute s desne strane prema lijevoj, što je bilo olakšano i potpomognuto pomanjkanjem lijevoga bubrega, koje je pomanjkanje na lijevoj strani načinilo novi prostor za pupčane petlje. Time je razvojno putovanje debeloga crijeva obavljeno ne oko normalno položenoga konvoluta tankih crijeva, nego oko konvoluta, koji je kao cjelina bio nešto dislociran na lijevu stranu, tako da debelo criievo nije moglo radi spomenute smetnje od strane bubrega i jetre, a niti trebalo radi lijevog položaja konvoluta da putuje na desnu stranu do normalnoga položaja svoje fleksure, nego je ono obavilo to svoje putovanje više lijevo i ravno prema bočnoj udubini, gdje više nije postojala smetnja, i zatim bočnom udubinom dalje prema maloj zdjelici. Time bi dakle bila utvrđena uzročna veza između nepravilnog razvitka urogenitalnog sistema i nepravilnog položaja debeloga crijeva na desnoj strani abdomena. A li moramo primijetiti, da je ovo ipak samo hipoteza, jer ovako prikazani razvojni proces pretpostavlja, da je već u embrionalnom životu postojalo povećanje desnog bubrega, o čemu u literaturi, kao što je gore spomenuto, nisam mogao naći pouzdanih obavijesti, a materijal koji bi to razjasnio

45 301 je iz razumljivih razloga teško dohvatljiv. Šta više i kod odrasloga su kontradiktorni navodi o tome kako se odnosi drugi u slučajevima pomanjkanja jednog bubrega. Tako tvrdi Bal l o w i t z, da je u tom slučaju jedini postojeći bubreg uvijek kompenzatorno povećan dokle Kermauner navodi slučajeve kompenzatorne hipertrofije (slučajevi Hallopeau, Luksch, Langworth, Schmincke, Schilling) i opet u slučajeve u kojima je kod pomanjkanja jednog bubrega drugi bio normalan, šta više i manji (slučajevi Guth, Rosse, K r o iss). On izričito naglašuje, da se ne može ustanoviti kao pravilo, da mora kod manjka jednog bubrega, drugi biti fiziološki kompenzatorno hipertrofičan. U našem slučaju, gdje izrazita hipertrofija postoji, ako se gornja pretpostavka ne bi mogia potvrditi, nego je desni bubreg naknadno kompenzatorno povećan, moglo bi se možda misliti na to, da je njegova masa dodirujući u kasnijem razvitku prednji trbušni zid, imala za posljedicu spuštanje desne fleksure i s time u vezi spuštanje uzlaznoga i slijepoga crijeva, kao i potiskivanje desne polovice poprečnoga debeloga crijeva prema lijevoj strani. Studij gore navedenih embrionalnih stadija pokazao je pored drugačije topografije u embrionalnom abdomenu i to, da su proporcije embrionalnih organa bitno različne od njihovih međusobnih proporcija kod odrasloga. Ono, što je za ovaj slučaj najvažnije je to, kako se u tome pogledu odnosi bubreg za vrijeme razvitka. Kod embriona od 49 mm, 72 mm, 76 mm, 115 mm, 158 mm upada u oči da su bubrezi nerazmjerno veliki u relaciji prema veličini retroperitonealnog prostora, kao i prema masi crijevnih zavoja. To vrijedi za njihove dimenzije i u uzdužnom i u sagitalnom smjeru. U uzdužnom smjeru bubrezi se protežu do visine bočnog grebena (crista ilica), a u sagitalnom smjeru njihova je masa tolika, da oni izbočuju peritoneum stražnjeg trbušnog zida u tolikoj mjeri, da je predjel kičme upravo obratnog izgleda nego kod odrasloga. Kod odrasloga naravno kičma predstavlja izbočenje u medijanoj liniji, a desno i lijevo od toga predjeli bubrega leže dublje. Kod embriona u svim navedenim stadijima odnošaji su upravo obratni, tj. bubrezi su toliko veliki u odnošaju prema svojoj okolici, da je oni izbočuju i strše prema naprijed više nego li kičma, i to u tolikoj mjeri, da ondje gdje je kod odrasloga izbočena kičma, postoji kod embriona brazda u medijanoj Uniji, budući da sama kičma ne strši toliko prema naprijed, koliko obadva bubrega pored nje. Ova upadljiva činjenica dovodi nas na misao, da su ovi toliko voluminozni organi od važnosti za održanje normalne topografije embrionalnog abdomena, i da nestanak jednog od tih voluminoznih organa ne može ostati bez posljedica na opći raspored ostalih organa u embrionalnoj trbušnoj šupljini. Već kod razmatranja o uzrocima promijenjene topografije lijeve fleksure i silaznog debelog crijeva kao i želuca na našem objektu, dakle organa lijeve strane abdomena, pokazalo se kao očito, da se te promjene mogu prirodno i neusiljeno tumačiti pomanjkanjem lijevoga bubrega, uzimajući u obzir samo njegove proporcije, kakve on pokazuje normalno kod odrasloga. Međutim studij embrionalnih stadija pokazao je, kao što je gore opisano, da su te proporcije u fetalnom životu drugačije, da su bubrezi kod fetusa relativno mnogo veći nego kod odrasloga, i otuda moramo zaključiti, da je isčeznuće tako proporcijonalno velikoga embrionalnog organa na lijevoj strani moralo imati mnogo veće posljedice, nego kad bi ta proporcija odgovarala onoj kod odrasloga. Može se dakle s razlogom pretpostaviti, da je aplazija lijevoga bubrega imala efekat ne samo na položaj lijeve fleksure i silaznog debelog crijeva, kao i želuca s pankreasom, nego da je ona došla do izraza i u razmještaju onih organa, koji leže u medijanoj liniji i u desnoj polovici embrionalne trbušne šupljine. Prostor koji je isčeznućem tako velikog fetalnog organa postao slobodan na lijevoj strani, morao je u svakom slučaju nečim biti popunjen, zbog hermetizma embrionalne abdominalne supljine (V o g t). Jedino što dolazi u obzir za popunjavanje tog novo nastalog volumena u lijevoj strani abdomena, to je konvolut tankih crijeva. Nema ništa traženo niti izvještačeno u tome ako zaključimo, da je tu prazninu popunio konvolut crijevnih vijuga, i da je on time bio dislociran prema lijevoj strani, upravo za onoliki prostor, koji odgovara volumenu iščezlog bubrega. Ova dislokacija u stanju je da baci svijetlo na onaj naročiti nepravilni raspored poprečnog, uzlaznog i slijepoga crijeva koji vidimo izražen na našem objektu. Zbog pomaknuća konvoluta pupčanih petlja prema lijevoj strani, debelo crijevo nije moralo da izvrši ono svoje tipsko putovanje daleko na desnu stranu, nego je ostalo dobrim dijelom svoga puta više lijevo smješteno. Onaj dio debeloga crijeva, koji se razvija iz uzlaznog kraka pupčane petlje, ne alteriran sam po sebi ničim, i zadržavajući svoje normalno rašćenje i dužinu, dobio je samo drugačiji položaj. Colon transversum nije izveo pokret prema desnoj strani do svoje normalne fleksure, nego se je spuštao, zbog djelomične dislokacije konvoluta tankog crijeva, na lijevu stranu u ravnoj liniji koso prema desnom bočnom grebenu, ostajući pri tom više lijevo smješten nego u normalnim slučajevima. Zbog toga položaja desne fleksure u visini bočnog grebena razumljiv je bez daljega i naročito duboki položaj uzlaznog debelog i slijepoga crijeva koji vidimo na našem objektu. Kao što se vidi, kod traženja uzroka za ovaj naročiti položaj debelog crijeva na desnoj strani, mi smo i kod studija posljedica, koje je na to mogla imati hipertrofija desnog bubrega, i kod razmatranja onih, koje je mogao povući za sobom manjak lijevoga bubrega, došli do istoga rezultata. To je i prirodno, jer u koliko je desni hipertrofični bubreg mogao biti smetnja za normalnu lokalizaciju desne fleksure na desnoj strani abdomena, u tolikoj je istoj mjeri i pomanjkanje lijevoga bubrega djelomičnom dislokacijom crijevnog konvoluta na lijevo bilo uzrokom, da desna fleksura nije dosegla svoje normalno mjesto. Zbog hipertrofije desnoga bubrega ona to mjesto nije mogla dosegnuti, a zboig pomanjkanja lijevoga bubrega ona ga nije ni morala dosegnuti. I jedan i drugi uzrok mogao je prema tome imati isti rezultat, lz toga izlazi, da za tumačenje ovoga položaja debeloga crijeva, nije bezuvjetno potrebno pretpostaviti, da je već kod embriona desni bubreg bio hipertrofičan. Ako je to bio, njegovo je povećanje potpomoglo postizanje ovoga rasporeda debeloga crijeva. A k o li pak to nije bio, samo pomanjkanje lijevog bubrega u stanju je, da nam dade dovoljno jasnu sliku o genezi ovoga naročitog topografskog odnošaja. U uvodnom dijelu ovoga razmatranja mi smo naročito istakli, da u prvom redu treba uzeti u obzir mogućnost, da se ovdje radi o pukoj koincidenciji promjena na urogenitalnom sistemu i onih na intesti-

46 302 nalnom traktu. Naglasili ismo, da tu mogućnost za sada nije moguće isključiti s potpunom sigurnošću, ali da treba tražiti da li ne postoji možda neka kauzalna veza između jednih promjena i drugih. U gornjem smo pokušali naći tu vezu i ona, kao što se vidi, izgleda razumljiva, prirodna i sasvim neusiljena. Ipak su neobično velike poteškoće u kazalnom tumačenju razvojnih procesa. Mi stoga ove naše izvode ne smatramo definitivnim, nego samo putokazom za daljnja istraživanja. Tek onda kada bude moguće čitav niz ovakih i sličnih objekata podvrgnuti detaljnom istraživanju, moći će se izreći definitivni sud o tom, da li postoji uzročna veza između promjena na jednom i na drugom organskom sistemu. Literatura: Keibel Mall: Handbuch der E ntw icklungsgeschichte des M enschen. Z w eiter Band, Ballowitz: Ü ber angeborenen, einseitigen vollkom m enen N ierenm angel. V irch ow s A rch iv Bd Hönigsberg: Ein Fall angeborener M issbildung des U rogenitaltractes. M onatschrift für G eburtshilfe u. G yn eko. logie, Bd. 15. Natans on: Z ur A natom ie und E ntw icklungsgeschichte des Uterus unicornis. M onatsschrift für Geburtshilfe u. G ynekologiq Bd. 20. Kermauner: Fehlbildungen der w eiblich en G eschlechtsorgane, des H arnapparates und der K loake. H alban-seitz, B iologie und Pathologie des W eibes, III. Bd Vogt: Z u r M orp hologie u: M echanik der D arm drehung. Ergänzungsheft zum 33. Bd. dss Anatom ischen A nzeigers. T e s tut:: A natom ia umana, V olum e 9. Torino 1930, T alij. prev. Perkopf: D ie E n tw icklung der Form des M a gendarm kanals beim M enschen. II. Teil. 1 A bschnitt. Z eitsch rift für Anatom ie und Entw icklungsgeschichte 73. Band. H eft 1/2. Interni odjel Banovinske bolnice u Osijeku; šef prim.đr. E. Muačević. Krvne grupe kod 8000 bolesnika osječke bolnice. Dr. Olon Fischer, asistent bolnice 1. Uvod. Od god određujemo kod svake krvi, koja se u laboratoriju internog odjela pregledava po W as- sermanin-u, ujedno i krvnu grupu. Materijal od 8000 krvi, pregledanih u razdoblju od početka do konca god., razradili smo statistički, te ćemo rezultate te statističke obradbe ukratko priopćiti. 2. Općenito o krvnim grupama. God je Landsteiner otkrio pojavu t. zv. izo-aglutinacije krvnih tjelešaca, t. j., da krvna tjelešca jednih ljudi uz stanovite uvjete bivaju aglutinirana od seruma nekih drugih ljudi. Pokazalo se, da se ljudi s obzirom na tu pojavu mogu razvrstati u 4 grupe. Tri je grupe opisao sam Landsteiner, dok su četvrtu nešto kasnije pronašli Decastello i S t url i. Ove se grupe danas obično označuju prema svojstvima eritrocita sa: A (eritrociti imadu aglutinogem A), B (e, imadu aglutinogen B), A B (e. imadu oba aglutinogena) i O (e. nemaju ni jednog ni drugog aglutinogena). Označimo li još aglutinine seruma sa «anti-a, ß = aoti-b i o = nema agiutinina za A ni B, je serološka struktura tih grupa slijedeća: Aß, Ba, ABo i Oaß. Teoretski bi i druge kombinacije bile moguće, na pr. Oa, A o i t. d., no one se u zbilji ne nalaze. Na temelju kasnijih istraživanja se sada mjesto jedinstvenog A-aglutinogena suponiraju dva aglutinogena A i i A 2, tako da zapravo miade 6 grupa: O, A i, As, B, A ib i AsB. Neovisno od razdiobe u klasične grupe O, A, B i, A B se ljudi prema aglutinogernima M i N mogu razdijeliti u grupe M, N i MN. Budući da u čovječjem serumu nema agiutinina anti- M ni anii-n, ti su aglutinogeni za transfuziju beznačajni, a za njihovo su dokazivanje potrebni posebno preparirani životinjski serumi. U literaturi se te grupe katkada označuju kao podgrupe klasičnih grupa. To je neispravno, jer se radi o dvjema potpuno neovisnim razdiobama. Kod naših smo slučajeva odredili pripadnost samo s obzirom na klasične grupe. O nekim daljnjim pojedinostima iz nauke o krvnim grupama bit će govora kasnije u vezi s razglabanjem vlastitog materijala. 3. Metodika. Grupu možemo na dva principijelno različna načina odrediti: pomoću test-seruma i pomoću testeritrocita. U prvom je slučaju potreban jedan serum grupe A i jedan serum grupe B, u drugom su slučaju potrebni eritrociti ovih grupa. U praksi se transfuzije gotovo isključivo primjenjuje prva metoda, budući da kupovni test-serumi u velike olakšavaju postupak. Ipak imade ta metoda stanovitih nedostataka. Kod bolesti s ubrzanom sedimentacijom krvnih tjelešaca imadu potonja (zapravo zbog nekih svojstava krvne plazme) stanovitu tendenciju spontanoj aglutinaciji. Ta pseudo-aglutinacija može u pokusu s test-serumima imitirati nalaz AB-krvi. U literaturi je izražena sumnja, da se neki nalazi, koji govore o većoj frekvenciji AB-grupe na pr. kod karcinoma, moraju pripisati ovakovim metodičkim pogreškama. Iz tih i nekih drugih razloga traži većina autora, da se za transfuziju nalazi svakako još kontroliraju pomoću test-eritrocita, ili pak pomoću direktnog pokusa: serum primaoca-eritrociti davaoca. Tog se principa mi kod transfuzije već godinama pridržajemo. Za naše statističke svrhe, gdje je u što kraćem vremenu trebalo ispitati velik broj krvi svakog tjedna na dan Wassermann-pretraga krvi postupak je morao biti što jednostavniji, a ipak siguran. Radili smo, kako slijedi: Slika i. Od svakog smo slučaja prenijeli po jednu kap inaktiviranog seruma (preostalog od Wassermannpretrage) ina polja A i B jedne staklene ploče (v. sliku 1). Zatim smo u svako A-polje dodali po jednu kap s fiz. otopinom razrijeđenih A-eritrocita, a u

47 303 svako B-polje po jednu kap isto tako pripravljenih B-eritrocita. Krv za test-eritrocite uzimana je s natrium-citricum-om svaki put svježe od po jedne po mogućnosti zdrave osobe A - i B-grupe. Nakon centrifugiranja smo plazmu odlili, a sediment u odnosu 0,75 : 10,0 razmutili u fiz. otopini. Vjerojatnost pseudo-aglutinacije je iz slijedećih razloga bila svedena na minimum: a) radili smo s eritrocitima zdravih osoba, b) eritrociti su bili razmućeni u fiz. otopini, a ne u vlastitoj plazmi i c) ispitivani su inaktivirani serumi, a ne plazme, a poznato je, da plazma mnogo više pogoduje pseudo--aglutinaciji nego serum. Nakon 10 minuta čekanja čitana je reakcija. Kod pretežne bi se većine slučajeva pokazala makroskopski vidljiva jaka aglutinacija bilo u polju A (grupa B) bilo u polju B (grupa A) bilo u oba polja (grupa O). Slučajevi sa ne sasvim jasnom aglutinacijom (najviše 5 10 % slučajeva] određeni su za kontrolu pomoću test-seruma. Istoj su kontroli podvrgnuti slučajevi, koji uopće nijesu pokazivali aglutinaciju. U potonjoj kategoriji bijahu: a) AB-serumi i b] serumi koje druge grupe, koji slučajno nijesu posjedovali aglutinine, koji im pripadaju. Poznato je naime, da aglutinini nijesu sasvim tako konstantan predikat grupe kao što aglutinogeni: Kod novorođene djece na pr. obično nema još aglutinina; oni se pojavljuju tokom prve i druge godine. Reakcija s testserumima je izvedena na poznati način. Eritrocite za tu pretragu smo na taj način dobili, da smo epruvetu s krvnim koagulumom tako dugo tresli, dok nijesmo odvojili nekoliko kapi mješavine eritrocita i seruma. Mislimo, da smo opisanim postupkom na što jednostavniji i brži način postigli maksimum sigurnosti. Za statističku obradbu su slučajevi redom ispisivani u bilježnice (po 500 u jednu bilježnicu). Podatci (starost, vjera, mjesto rođenja, dijagnoza) su vađeni iz bolničke glavne knjige, djelomice iz knjige prirasta. Time je postignuta apsolutna pouzdanost tih podataka. Ispušteni su ambulantni slučajevi i slučajevi, koji se zbog nejasno pisanog imena nijesu mogli pronaći u glavnoj knjizi. Više puta pretraženi slučajevi! osobito sa dermatologije) samo su jedamput uvršteni. Cijeli posao oko ispitivanja, i statističkog razrađivanja tako velikog materijala ne bi mogao biti izveden, da nijesam imao nekoliko pouzdanih suradnika, kojima se i na ovom mjestu najsrdačnije zahvaljujem, 4. Antropološka ispitivanja. Prije svega moramo raščistiti pitanje, da li smijemo materijal jedne bolnice identificirati u pogledu razdiobe krvnih grupa sa zdravim pučanstvom. Imade tvrdnja u literaturi, po kojima to zbog prevaliranja nekih grupa kod stanovitih bolesti nije dopušteno. Bez obzira na to, što ćemo u slijedećem odlomku pokazati, da za ovakovo prevaliranje barem do sada nema sigurnih dokaza, mislimo, da se ovakovi prigovori već stoga ne bi mogli ticati našeg materijala, što pretežni njegov dio zauzimaju bolesti, za koje su konstitucionalni momenti sigurno bez značenja. Imade tu na pr. sa internog odjela mnogo gripa, banalnih bronhitisa, lakih smetnja probave i t. d. Slično vrijedi za materijal s dermato-venerološkog odjela (većim dijelom gonoreja i lues), sa ginekološko-porođajnog odjela (dosta zdravih rodilja), s ortopedskog i kirurškog odjela (samo pojedini slučajevi) te s otorino-laringološkog odsjeka. Stoga smijemo naš materijal smatrati karakterističnim presjekom ukupnog pučanstva teritorija, s kojeg dolaze naši bolesnici. Takovo je stanovište zastupao i jedan od najboljih poznavaoca problema krvnih grupa Schiff kod svog materijala od preko 30,000 bolničkih slučajeva. Nekoliko riječi o antropološkoj strukturi našeg materijala: Sasvim malen dio naših slučajeva je iz samog u antropološkom pogledu dosta nehomogenog Osijeka. Kud i kamo pretežna većina je iz bliže i daljnje okolice. Prema tome se gotovo isključivo radi 0 Hrvatima i Srbima. Imade, istina, i nešto Nijemaca 1 Mađara iz nekih njemačkih i mađarskih naselja okolice, no njihov broj iščezava s obzirom na ukupan broj. Stoga nije ni bilo vrijedno ove posebno grupirati, tim više, što bismo se pri tom morali osloniti na ne sasvim siguran- kriterij prezimena i rodnog mjesta. ' Mnogi neispravni zaključci u literaturi o krvnim grupama su nastali stoga, što autori nijesu dovoljno vodili računa o t. zv. statističkoj pogrešci, koja je to veća, što je manji broj promatranih slučajeva. Stoga prikazujemo u tabeli 1, kolika je prema zakonima vjerojatnosti»srednja pogreška* J ^s = j/p.t1 ~pljt ^ako je p nađeni postotak jednog svojstva (na pr. grupe 0, A i t. d.), a n ukupni broj pregledanih slučajeva. Vidimo, da je kod pregledanih slučajeva srednja pogreška upravo ogromna. A to su samo srednje, a ne maksimalno moguće pogreške. Eventualno nađene razlike (na pr. u procentualnoj razdiobi grupa kod zdravih i bolesnih) tek su onda statistički nedvojbeno utvrđene, ako su veće od 3-struke srednje pogreške. p Tabela %,8 % 2,7 % 1,9% 1,3% 0,6 % 0,4 % 0,3 % 20% 5,6 % 4 % 2,8 % 2 % 0,9 % 0,6 % 0,4 % 30% 6.5 % 4,6 % 3.2 % 2,3 % 1,0% 0,7 % 0,5 % 4 0 % 6,9 % 4,9 % 3,5 % 2.4 % 1,1 % 0,8 % 0,5 % Još je jedan momenat od velike važnosti za antropološka razmatranja krvnih grupa: Čim je ustanovljeno, da su krvne grupe nasljedne (v. Düngern i Hirszfeld), nastalo je pitanje genotipične strukture grupa. Düngern i Hirszfeld su suponirali d v a gena A i B, smještena u raznim kromosomima, a dominantna prema nenazočnosti tih gena, koja se označuje sa a i b. Po' ovoj su teoriji genotipične formule grupa: 0 = aabb, A = A A b b ili Aabb; B = aabb ili aabb i AB = AA B B ili AaBb. Pomoću računa vjerojatnosti na temelju gornjega može se izračunati, koliki bi morao biti postotak AB-grupe, ako je poznat postotak grupa A i B. No pokazalo se, da je taj postotak mnogo manji, nego li ga postulira Dungern-Hirszfeldova teorija. To je ponukalo matematičara Bernsteina, da iznese teoriju multiplih alelomorfa: Imade t r i gena P, Q i R, koji su alternativno smješteni u jednom te istom kromosomu, pri čem su P i Q dominantni naprama R. Genotipične formule grupa su po ovoj teoriji slijedeće: O = RR, A = PP ili PR, B = QQ ili QR i A B = PQ. Isto onako kao što smo to malo prije vidjeli kod prve teorije, imade i Bernsteinova teorija stanovite n

48 304 matematične konzekvencije, koje nam daju kriterij za ispravnost te teorije: Na temelju računa vjerojatnosti može se pomoću stanovitih formula iz raširenosti grupa A, B i O ne samo izračunati raširenost grupe AB. nego također raširenost gena P, Q i R. Znače li P, Q i R raširenost tih gena u postotcima (t. j. u postotcima s obzirom na ukupni broj tih gena), to je jasno, da P + Q + R mora biti = 100,0. Ostvarenje ove zadnje formule je dakle conditio sine qua non Bernsteinove teorije. Faktično se kod svih određivanja grupa, izvedenih na dovoljno velikom materijalu, zbroj P + Q + R velikom točnošću približuje vrijednosti 100,0. Ta je točnost to veća, što je veći ispitani materijal, t. j. što su manje statističke poigrješke. Realnost je dakle Bernsteinovu teoriju upravo savršeno potvrdila. Obratno nam sada, kada je Bernsteinova teorija dokazana, ispitivanje zbroja P Q j - R daje mogućnost, da kontroliramo ispravnost statističkih podataka o grupama. Ako se taj zbroj previše udaljuje od 100,0, nećemo statistiku smatrati pouzdanom. Izvor pogreške može biti u premalenom broju pretraženih slučajeva, ili u pogreškama pri serološkom određivanju grupa. No obratan zaključak nema istu evidentnost: P T Q + R može i u pogrešnoj statistici slučajno biti 100,0, Pouzdana statistika o grupama mora stoga ispunjavati 3 uvjeta: 1.) da se je određivanje grupa vršilo besprijekornom metodom, 2.) da je ispitan dovoljno velik materijal i 3.) da zbroj P + Q + R bude što bliži broju 100,0. Pošto smo sad iznijeli temeljne činjenice, o kojima se pri svakom ispitivanju o grupama bezuvjetno mora voditi računa, možemo prijeći na analiziranje našeg vlastitog materijala. Ponajprije dajemo u tabeli 2 sumarni pregled: Tabela 2. O A B A B U kupno A psolutno U postotcim a 33,6,% 40,4% 18,3% 7,6% 99,9% Zbroj P + Q + R [izračunan iz formula P = 10 (VO + A V Ö ), Q = 10 ( V O ~ B V0), R = = 10 VO] = 28, , ,97 = 100,09, te je prema tome u potpunom skladu sa teorijom. Schiff je kod svog materijala od slučajeva dobio P + Q + R = 100,08. Postotak AB-grupe je po Bern- 2PQ. steinu ^qq'~ Trebali smo dakle naći 7,9% A B, što se gotovo točno slaže sa zaista nađenim brojem. Prije se je mnogo operiralo s tako zvanim bioke- A + A B. mijskim indeksom: g - IT ^ g ^ a î Ie indeks nastao na osnovi teorije dvaju grupnih gena. S obzirom na današnje stanovište o genotipičnoj strukturi grupa on više ne zadovoljava. Populacije s posve različnom razdiobom grupa mogu pokazati isti biokemijski indeks. Imade stoga više novijih prijedloga, kako bi se grupna struktura mogla prikazati u obliku indeksa ili grafički, no nijedan od tih prijedloga nije općenito prihvaćen. Iz našeg bismo materijala dobili biokemijski indeks 1,85. U tabeli 3 uspoređujemo naše nalaze s nalazima triju autora, koji su prije nas ispitivali razdiobu krvnih grupa u Jugoslaviji: A u to ri: Broj isp ita n ih slučajeva Tab. br. 3. O A B A B P+Q+R H irszfeld ;0% 41,8% 15,6% 4,6% 100,9 Schmidt ,0% 39,2% 19,3% 6,5% 100,67 K alić i K ostić ,8% 42,7% 17,9% 6 5% 100,84 Naši podatci ,6% 40.4% 18,3% 7,6% 100,09 Vidimo, da se naši nalazi dobro slažu s nalazima Schmidt-a te Kalić-a i Kostić-a. Razlike su u granicama statističke pogreške. Vrijedno je istaknuti to podudaranje rezultata, budući da su ispitivanja vršena na geografski znatno udaljenim područjima: Schmidt je svoja ispitivanja vršio na Hrvatima i Srbima u Bačkoj, Kalić i Kostić su u Beogradu pregledavali Srbe, Hrvate i Slovence iz svih banovina, a naš materijal potječe najvećim dijelom iz okolice Osijeka. Inače može kod istoga naroda na raznim teritorijima biti i znatnih razlika. To se primjerice vidi iz rezultata raznih ispitavanja grupa kod Nijemaca (v. tabelu u Hirszfeld-ovoj knjizi te Gundel-a [cit. po S c hiff-u ]). Što se tiče Hirszfel d-ovih nalaza, ustanovljenih za vrijeme rata kod vojnika makedonske fronte, treba uzeti u obzir, da su osnovani na vrlo malenom materijalu. Kalić i Kostić su u svojoj publikaciji m aterijal razvrstali i po bamovinama. Pri tome su za Savsku banovinu dobili (ako se apsolutni brojevi preračunaju u postotke) slijedeći rezultat: 38,4% O, 38,4% A, 20,3% B i 3% A B. Taj se rezultat s obzirom na grupu Ü i A B znatno udaljuje od našega. Rezultira dakle u prvi mah neshvatljiva činjenica: Naši nalazi, utvrđeni na pučanstvu Savske banovine slažu se s prosječnim brojevima Kalića i Kostić a, a ne slažu se s brojevima tih autora u pogledu Savske banovine. No stvar je u slijedećem: Razdijelivši oko 1500 slučajeva na 9 banovina + Beograd, Kalić i Kostić su dobili malene skupine, koje zbog statističke pogreške nijesu mogle dati vjernu sliku grupnih svojstava. Da je tome tako, vidimo, ako iz podataka za pojedine banovine izračunamo zbroj P -j- Q -j- R. Za Savsku banovinu je taj zbroj 102,29, za Dunavsku 104,73 i t. d. Broj slučajeva Tabela 4. O A B A B Muških ,3% 39,9% 18,2% 7,5 % Ženskih ,7% 41.0% 18,5% 7,8 % Starost 25 g ,8% 39,5% 19.3% 7,4 % ,, ,5% 40,7% 17,8o/o 8,0 % preko ,6% 42,2% 17,4% 6,8 % U tabeli 4 smo naš materijal razvrstali po spolu i starosti. Imade li naime među pregledanima doseljenika, koji se u pogledu grupnih svojstava razlikuju od ostalog pučanstva, a nijesu se s njim još izmiješali, to ćemo eventualno kod muških i ženskih ili

49 305 kod raznih godišta dobiti nejednaku razdiobu grupa. To će se dogoditi onda, ako ti doseljenici pripadaju pretežno jednom ili drugom spolu, ili stanovitim godištima. (Na pr. veći broj doseljenih mladih muških radnika.) Zanemarivanje tih momenata je dovelo do mnogih zabluda kod proučavanja pitanja, da li postoje veze između grupnih svojstava i dispozicije za bolesti. Iz tabele se razabire, da se naš materijal kod razvrstavanja po spolu i godinama pokazuje homogen. U >u rt O S > Tab, br. 5. O A B A B A p s. % A ps. % A ps. % A p s. % Katolici ,4% ,3% ,2% 450 8,1% P ravoslavni ,5% ,0% ,1% 133 6,5% E vangelici ,7% 65 39,2% 38 22,9% 12 7,2% M uslimani ,4% 47 36,7% 26 20,3% 11 8,6% Ž idovi ,3% 33 39,3% 17 20,2% 6 7,1% K at,+p rav ,7% ,5% ,2% 583 7,6% U tabeli 5 prikazujemo razdiobu grupa kod raznih vjeroispovjesti: Što se tiče evangelika, muslimana i Židova, podatke smo iznijeli jedino radi potpunosti. S obzirom na malen broj pregledanih nemaju ti podatci vrijednosti. Što se tiče katolika i pravoslavnih, rezultati se gotovo sasvim podudaraju. Razlike su u granicama statističkih pogrešaka. Stepen podudaranja se najbolje razabire odatle, što su razlike manje, nego li razlike između muških i ženskih u tabeli Grupe i bolesti. Postoji velika literatura o tome (v. Hir s z f e l d, P o e h l ma n n, Schiff), da li su stanovite grupe naročito disponirane za stanovite bolesti. Za poliomyelitis se tvrdi, da je kod grupe 0 relativno čest, kod grupe B relativno rijedak. Suglasnost rezultata, dobivenih na raznim međusobno vrlo udaljenim mjestima svijeta (opažanja Blotevogel-a u Hannoveru, Shaw, Thelander i Kilgariff-a u San Frančišku, Jungeblut i S m it h -a u New- Yorku), čini se, potkrepljuju vjerodostojnost tih rezultata. Slična istraživanja su činjena kod drugih infekcioznih bolesti, no često s protuslovnim rezultatima. Za skarlatinu su primjerice Vosschulte i Ziegler našli, da je grupa B češća, a grupa A rjeđa nego kod zdravih, K i s i Tevelsu naprotiv ustanovili prevaliranje grupe 0, a razni drugi autori su opet našli jednaku razdiobu grupa kod skarlatine i kod zdravih. Po T h o m s en -u je grupa AB jače disponirana za maligne tumore. Osobito je nepovoljno kod tih istraživanja prošla grupa B. Nju okrivljuju za najrazličitije bolesti i patološka stanja. Metalues, gume, progresivna paraliza, psihoze i t, d. pokazuju navodno predilekciju za grupu B. Degenerici i zločinci pripadaju češće toj grupi nego ostalim. Sve te tvrdnje koje su djelomice već stekle nezasluženu popularnost i prodrle u široke slojeve laika po novijim su radovima (F. Schiff, W. Neugeb a u e r, F. J. H o l zer) najvećim dijelom posve nedovoljno fundirane. Veliki broj publikacija ne uzima u obzir statističku pogrešku. Od drugih mogućnosti zabluda spomenut ćemo samo neke: Schiff citira primjer, kako je u jednom patološko-anatomskom institutu bilo ustanovljeno, da je među onima, koji su u mlađim godinama umrli, češća grupa B. Prema tome se je moglo misliti, da su pripadnici grupe B kratkovječniji. Tačnija analiza je međutim pokazala, da je u onom kraju, zbog nehomogenosti pučanstva, grupa B među mladim godištima uopće češća nego među starijima. Po jednoj japanskoj statistici pokazuje kasni sifilis drugu razdiobu grupa nego rani sifilis, koji se opet u pogledu razdiobe grupa podudara sa zdravim pučansvom. PoSchiffu ta statistika ne uzima u obzir, da su nosioci kasnog sifilisa prosječno stariji od nosioca ranog sifilisa, i da bi stoga nađene razlike mogle biti svojstvene godištima, a ne stadijima siiflisa. - Prije spomenutim statistikama o poliomijelitisu prigovara Schiff slijedeće: Bolesnici, koji su uzeti za podlogu tim statistikama, velikim su dijelom sa sela. Zdrav materijal, koji je služio za uspoređivanje, je iz velegrada. Ove dvije skupine se u pogledu grupnih svojstava ne smiju bez daljnjega identificirati. Najoštrije odbija Neugebauer tvrdnje o prevaliranju stanovitih grupa kod duševno bolesnih i zločinaca te kaže, da se ovakove tvrdnje ne mogu smatrati ozbiljnima. M i smo s pomoću našeg materijala obradili samo nekoliko bolesti, i to one, gdje je broj slučajeva bio toliki, da su se statistički podatci mogli smatrati barem donekle pouzdanima. Za uspoređivanje može služiti ukupan materijal, prikazan u tabeli 2. Već smo spomenuli, da se ukupni materijal kod razvrstavanja po godištima pokazuje homogenim (tabela 4). Nadalje nema razloga pretpostavci, da bi bolesni slučajevi bili podrijetlom iz drugih predjela, nego ostali slučajevi. S te strane nema dakle zapreke uspoređivanju. Tabela 6. Broj slučajeva O A B A B Pozitivna W a. R ,7 % 39,6% 19,9% 6,7 % Paralysis progr. Taboparaiysis 46 24,0% 48,0% 21,6% 6,5 % Paralysis -\ - Taboparaiysis -f- Tabes +- Lues cerebri ,0% 46,3% 22,2o/0 6,5 % Pneumonia croup ,2% 41,8% 16,3 /, 9,6 % T b c pulmonum aperta ,4% 35,6% 20,6% 7,4 % Polyarthritis acuta ,0% 42,2% 15,0% 6,8 % U lcus ventriculi et duodeni ,0% 39,9% 2 0,9% 9,1 % Iz tabele 6 se vidi, da su razlike jedino kod metaluetičnih oboljenja nešto veće. No i te se razlike opet kreću u drugom smislu nego kod drugih autora. One su u protivnosti s već spomenutom japanskom statistikom, po kojoj je kod kasnog luesa grupa O češća, s podatcima većeg broja autora (usporedi Poehlmann), po kojima je kod metaluesa grupa B češća, te napokon s podatcima jedne treće grupe autora (v. K al ić i K o s t ić ), po kojima je naročito kod paralize grupa A B česta. Moramo dakle pretpostaviti,da se tu radi o nekim još nerazjašnjenim momentima, te da se nipošto ni za te bolesti ne smije tvrditi naročita disponiranost ove ili one krvne grupe. Veći je broj autora našao, da pozitivna Wassermannova reakcija u toku specifičnog liječenja najbrže iščezava kod grupe O, a najpolaganije kod grupe AB. U tom pogledu nijesmo naš materijal mogli

50 306 razraditi, jer bi to iziskivalo točno proučavanje nekih 1200 povijesti bolesti. Možda ćemo to u jednoj kasnijoj publikaciji nadoknaditi. Negativni rezultati u pogledu odnošaja grupebolesti se u ostalom i s teoretskog stanovišta slažu s današnjim nazorima o strukturi grupa. Na temelju Hirszfeldove teorije moralo se je očekivati, da će se zajedno s grupnim genom naslijediti ona svojstva, koja su smještena u A - ili B-kromosomu. A ko su pak grupni geni alternativno smješteni u jednom te istom kromosomu, jasno je, da ostali geni tog kromosoma mogu biti udruženi sa svakim od grupnih gena. Literatura. Holzer: K lin. W och. 193Y. str Isti: In divid ualunterschiede d. Blutes u B rugsch: Spez. Path. u. Ther. inn. Krankh. 10. Ergänzungsband. Hirszfeld: K onstitutionsserologie u. B lutgruppenforschung. B erlin K al i ć i Kostić: Glasn. centr. hig. zav. sv. 1 3 str. 6, sv. 4 str. 81. Levine: Erg. d. inn. M ed. u. K inderh Neugebauer: M ed. K lin str Poehlmann: M ünch, m ed. W och str Sailer: E rblichkeitslehre u. Eugenik. B erlin Schiff: K lin. W och str Schiff: u. H i e n: K lin. W och str Vosschulte u. Ziegler: Deutsch, m ed. W och str Iz sveučilišne kirurške klinike u Zagrebu. (Predstojnik: prof. dr. J. Budisavljević) Pokrivena perforacija ulkusa želuca i duođenuma. Dr. Hugo Gjanković. Općenito o pokrivenoj perforaciji. Kliničku sliku pokrivene perforacije ulkusa,»perforatio tedta«, opisao je tačno prvi put bečki kirurg Schnitzler godine iznijevši na 41. kongresu njjbmačkog kirurškog društva u Berlinu četiri takova slučaja. Kod ovih nije po njegovom vlastitom opažanju, poslije tipičnih burnih simptoma akutne perofracije, došlo do razvitka ibilo kakovih komplikacija ili difuzne peritonitide, kad su se bolesnici bili oporavili od pretrpjelog šoka i boli. Svi su bolesnici operirani 2. i 4. dan poslije perforacije, a kod operacije nađena su tipična ulcera ventriculi sa perforacionim otvorom u sredini, koji je bio pokriven od jetre. P o m išljenju Schnitzler a, ni na tem elju kliničkoga, a ni op eracion og nalaza ovi bolesnici ne bi bili egzitirali, da i n ijesu bili operirani. P otk rijep ljen ovim opažanjem, postavio je Schnitzler tvrdnju, đ>a se svi ulkusi, k oji penetriraju, razv ijaju od svojed ob n o p ok rivene p erfora cije, je r inače iz m eđu želuca i ok olin e ne dolazi do stvaranja adhezija p r ije same perforacije. P rije Schnitzlera p ostoje u liteia tu ri samo kratki p o datci o o v o m ob oljen ju odlunđa i M oynichana (1907,'i, k oji ga je nazvao»subakutnom p erfora cijom «, što ali n ije sasvim tačno, je r p erfora cija nastupa skoro u v ijek akutno, samo bez akutnih kom plikacija i teških alarmantnih simptom a. N a ziv»subakutna p erfora cija «u potrebljava još i danas većina am eričkih autora, a prim ili su ga i n ek oji ejvropski. P oslije Schnitzlera, opisali su tokom vrem ena istu sliku ob o lje n ja i drugi kirurzi, drugih n acija i dali mu razna im ena kao»opturirane p erfora cije«,»perforazion i otturate«(mo n - c a l vi)»form es frustes p erfo ra cije (Singer, Vaughan. Rybak itd.). P o Constantiniu i Curtilletu je 1921 i Francuz Lagoutte, dakle 9 godina poslije Schnitzlera, prikazao u društvu kirurga u Parizu jednu p erfora ciju ulkusa bez p eritonitiđe, ali prisutni su posum njali u ispravnost dijagnoze. I»nijem a p erfora cija «Graaum annovih slučajeva, kod kojih su falili s v i tipični sim ptom i akutne p erfora cije, a k oja je dokazana rentgenološki prisutnošću zraka u slobodnoj trbušnoj šupljini, n ije drugo nego jedna form a pokrivene p e r fora cije, k od k oje n ije vjeroja tn o u opće došlo do izlaza sadržaja iz perforiranog organa u slobodni trbuh, jer se je odm ah neposredno p oslije toga perforacioni otvor slijepio s okolinom godine opisao je Singer 3 slučaja p erfora cije ulkusa k oje uspoređuje sa njem ačkom»gedeckte Perforation«i fran cuskom»perforation ferm ée et isolée«i am erikanskom»subakutnom perforacijom «, kao treću vrstu perforacije. Ovi su slučajevi, u prodrom alnim sim ptom im a i pojavam a same p erfora cije potpuno identični sa ostalim p erforacijam a. P oslije stišavan ja akutnih pojava, dolazi k od njih u p eriodičk im atakama do egzacerbacija lokalnog procesa. T o Singer tum ači tako, da pretpostavlja, da se perforacion i otvor prolazno začepi fibrin om ili kom adom hrane ili se organ iz susjedstva samo prisloni na p erfora ciju ; da adh ezije u ok olici p erfo ra cije ili p ok rov njen, p eriodičk i popuštaju, zbog čega svaki put pon ovo izađe nešto sadržaja, Ikoji izaziva lokalne p oja v e i opću reakciju. D akle se i o v d je zapravo radi sam o o pok rivenim p erforacijam a, za k oje bi bio podesan naziv»ventilna pokrivena perforacija «. Čestoća pokrivene perforacije. P okrivena p erfora cija n ije baš česta p oja v a u o b o lje n ju od ulkusa želu ca i duodenum a. Ona barem ne biva tako često dijagnosticirana, što se n a jb olje vidi iz b roja k a publiciranih slučajeva, prem da m nogi autori m isle, da m ora da je češća, nego to pokazuju razne statistike ( B r ü t t, M o n c al v i). K ao dokaz tom e služe nam Siiger i Rosi, k ojim a je u spjelo, da k od 29 slučajeva subfreničkih i drugih p erigastritičkih apscesa u trbušnoj šupljini nepoznate p roven ie n d je, ustanove anam nestički kao uzrok previđenu perforaciju ulkusa. B r ü t t j e u vlastitom m aterijalu (1923) im ao 13 slučajeva pok riven e p erfora cije. P regledavši cije lu pristupačnu literaturu do 1937 godine, našao sam opisane sam o slijed eće slučajeve: Urrutia 1929: 18, W ickborn 1928: 5, Bürkle de la Camp 1929: 5 na 24 otv oren e ili- 20.8%, Ceballos, Gomez: 3 pokrivene, na 57 slobodnih (5.26j%), Talamo: 7, Ai grot: 1, Breitkopf: 1, James, Illtyd, Matheson: 6 na 75 otvorenih (81%), Pohl: 1, Donovan: 3, Sandukovskij: 6, Rais i Koch: 8, Mühsam: 13. Prem da sigurno nijesu svi dijagnosticirani i operirani sluča jev i istodobno i publicirani, vidi se ipak iz ov ih nekoliko podataka literature, da je dijagnosticirana pokrivena p erfora cija u odnosu prem a otvorenoj, prilično rijedak događaj, kada organizm u uspije zah valju ju ći osobitim lokalnim povoljn im p rilikam a, da se sam zaštiti od teške p ogibelji. Simptomatologija i klinička slika. Klinička je slika pokrivene perforacije prilično jasna ktao i kod otvorene. Simptomi su tamo i ovdje ide-nltični sa razlikom, što su -kod pokrivene perforacije samo pojedini od njih prisutni i vrlo često mnogo slaibije izraženi ili ikako Vigy-azô ikaže, oni ima-du abortivrni karakter. Iz ovog razloga i dolazi u početku oboljenja lakše i češće do zamjene pokrivene perforacije sa drugim akutnim oboljenjima u trbuhu, a u kasnijem stadiju s kroničnim. Pokrivena perforacija počinje obično akutno i nenadano kao i otvorena,kođ ljudi koji su dulje ili kraće Vremena bolovali i boluju od želuca, sa jačom ili slabijom iboli u žličici ili pod desnim rebrenim lukom, ili u cijelom predjelu -trbuha desno- iznad i lateralno od pupka. Ta ibol iradir-a katkada u mjesta tipična za -perforaciju (Oehleikerov simptom) u leđa ili rame desno, rjeđe lijevo. Bol je u pojedinim slučajevima vrlo intenzivna, a katkada je skoro i nema. Trbuh je po vanjskom izgledu obično normalan, gdjekad uvučen, rijetko- naduven. D éfense musculaire. U velikoj većini slučajeva postoji défense musculaire ograničen nad samim mjestom perforacije, ali nije razvijen u onom stupnju, kako ga nalazimo kod otvorene perforacije i p o četne peritoniti-de gornjeg trbuha. Défense musculaire koja se javlja poslije akutnog napada bolova u

51 307 želucu može đa bude glavini simptom perforacije ulkusa kod muškaraca sa želučanom anamnezom, U kontrastu s ovom napetosti stijenke, stoji cijeli ostali trbuh, pa i najbliža okolica tog areala, jer je apsolutno mekan, bezbolan i slobodan i ne pokazuje nikakovih drugih upadljivih pojava. Nad mjestom défensa, postoji ograničena bol na pritisak, često vrlo jaka, a katkada samo kod dublje palpacije. Tu je mnogo puta pozitivan i Grassmannov simptom. Često se na mjestu défensa i bolne osjetljivosti pipia u dubini nejasno ograničena rezistencija, koja je većinom smještena između žličice i pupka, više iznad ovoga desno, a gubi se prema jetri. Povraćanje postoji skoro redovito. Ono se u nekim slučajevima pojavljuje odmah na početku oboljenja, a u nekim tek poslije nekoliko dana. R a is i Koch opisuju Blumbergov simptom kao karakterističan za ove slučajeve, što kod naših bolesnika nijesam mogao uvijek da utvrdim. Stolica i vjetrovi su rijetko zadržani, a ako uopće, onda samo prvih 2 3 dana. A k o je oboljenje starije od nekoliko dana, bolesnici pomalo propadaju i mršave obično zbog pomanjkanja teka, a često stoga, što j e uzimanje hrane i u minimalnim količinama skopčano sa bolima ili sa povraćanjem. Temperatura je većinom normalna, katkada nešto povišena, rijetko preko 38 stupnjeva, većinom subfebrilna od Ona je u glavnom ovisna od veličine i vrsti procesa koji se razvija u trbuhu, kao posljedica pokrivene perforacije (lokalni apsces, subfrenički itd.), a ovaj opet od količine sadržaja izašlog u okolinu, od momenta perforacije do njenog pokrića. Puis se kreće skoro uvijek, kad se stiša bura akutnih pojava, u normalnim granicama oko 80 udaraca u minuti. Dijagnoza. Kod opisanih simptoma, a bolesnika koji dulje ili kraće vremena (od jedinog mjeseca do 20 godina) boluje od želuca, dijagnoza pokrivene perforacije ne pravi osobitih poteškoća. Što su simptomi jasniji, to je dijagnoza lakša. Za pokrivenu je perforaciju karakteristično, da vrlo brzo iza svih burnih pojava (pokrivena perforacija može da počne i sa kolapsom) nastupa opće smirenje i popuštanje svih simptoma (stadij latencije Mondor), uz poboljšanje općeg stanja bolesnika i subjektivnog povoljnog osjećanja, dok se kod otvorene perforacije u istom vremenu pomalo razvija slika opće peritonitide sa svojim tipičnim znakovima i posljedicama. U onim slučajevima, gđjie su simptomi vrlo slabo ili nikako razvijeni, jer imade i takovih, nije dijagnoza lagana, osobito praktičaru, koji je najčešće prvi liječnik, koji bolesnika vidi. Pojave su katkada tako minimalne, da bolesnici sami nijesu u stanju niti da tačno lokaliziraju bol koju osjećaju (Fermand). Bolesnici sa pokrivenom perforacijom obično ne prave ni iz daleka onaj težak dojam, što ga čine otvorene perforacije; nema hladnog znoja, haloniranih očiju, hladnih ekstremiteta, ušiljenog nosa itd. Pneumo peritoneum i rtg. U dijagnostički sumnjivim slučajevima može kao i kod akutne otvorene perforacije rentgenološki dokaz slobodnog zraka u slobodnoj trbušnoj šupljini, pod ošitom desno ili lijevo, ili obostrano (P o h 1), da rasprši sumnju i potvrdi dijagnozu perforacije u gastrođuodenalnom traktu. Na ovu pojavu kao važan rentgenološki dijagnostički znak i kod pokrivene perforacije ulkusa upozorio je prvi u literaturi Laza Popovič godine (Ljeičjnički Vjesnik 42, 12, 629 i Liječnički Vjesnik 1921., 43, 3, 146) sapćivši trti slučaja vlastitoga opažanja. Dijagnoza»pokrivena perforacija«verificirana je kao ispravna operativno sva tri puta. Za neke je autore (James, Illtyd, Matheson, Graumann, Rybak, Holm) pneumoperitoneum najvažniji simptom. T a l a mo pridaje rtg. prosijavanju pokrivene perofracije veliku važnost ne samo zbog Utvrđivanja dijagnoze općenito, nego i zato, što lokalizirajući pefoirativni proces na organ u trbuhu, štiti operatera -kod operacije ođ iznenađenja. Međutim zraka ne mora da bude ni ovdje, kao ni kod otvorene perforacije,, pa negativan rentgenološki nalaz ne govori protiv dijagnoze pokrivena perforacija. Količina zraka prisutnog u trbuhu ovisna je u glavnom od vremena koje je proteklo od perforacije do njenog pokrića, kao i od okolnosti, da li je prema stanju, količini, i kakvoći sadržaja u želucu, odnosno u duodenumu, uopće zrak mogao da izađe u trbuh. Ako jje od perforacije i njenog pokrića prošlo više od 5 6 dana, onda će nam u većini slučajeva teško i rentgen moći da kaže, je li se radi zbilja o perforaciij ili ne. Poznato je naime, da obično u to vrijeme nestaje iz trbuha slobodni zrak, ako ga nije bilo u većim ili čak prekomjernim količinama, što se baš kod pokrivene perforacije vrlo rijetko, skoro nikada ne dešava. U jednom je našem slučaju nađen pneumoperitoneum u obliku srpa dugog 10 cm, a visokog 3 mm, još 8 dana poslije perforacije, kad mora da je po anamnezi uslijedila. Kod sumnje na pokrivenu perforaciju preporučuju Colmos ipanek, dase bolesnicima pri zračenju daje po mogućnosti što manja količina barijeve kaše i đa se palpacija gornjeg trbuha vrši što obazrivije, zbog velike pogibelji, da se eventualno ne razriješe stvorene adhezije. Kako je u oväkovim slučajevima potrebita opreznost, dokazuju M a y i Proser svojom publikacijom, u kojoj opisuju jednu pokrivenu perforaciju, kod koje je za vrijeme prosijavanja rentgenom došlo do popuštanja adhezja zbog čega se je perforacija pretvorila u otvorenu sa konsekutivnom peritonitidom. Ja smatram da je rtg. pregled bolesnika kod kojih se sumnja na pokrivenu perforaciju davanjem kaše potpuno suvišan, a može da bude dapače i štetan. Rentgenološko zračenje ima samo da potvrdi, radi li se o pjerforaciji ili ne, konstatacijom slobodnoga zraka u trbušnoj šupljini. Diferencijalna dijagnoza. Od oboljenja koja diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir, (osobito kod slučajeva perforacije sa malim ili nejasnim ; pojavama, koje treći četvrti dan iščezavaju), moramo u prvom redu misliti na oboljenja organa gornjeg trbuha i to : žučnjak, gušteraču, zatim na akutni ulkus, gastritis phlegmonosa, ac. gastritis i razne gastralgije. G r o thusen upozorava, da i enterospazam, koji dolazi naglo sa intenzivnim bolom, nesvjesticom, defenseom, ibradikardijom, treba uzeti diferencijalno dijagnostički u obzir kod perforacija. U srednjem i donjem trbuhu dolaze u obzir crvuljak i mezenterijalna tromboza. Colica satumina i tabičke krize bile su također već zamijenjene sa pokrivenom perforacijom. I pulmonalne afekcije kao centralna pneumonija i dijafragmatički pleuritis spominju se u literaturi kao diferencijalno dijagnostički važna oboljenja. Međutim uza sav oprez i usprkos rentgenu,

52 308 događat će se uvijek u stanovitom postotku zabune i postavljati krive dijagnoze. S i e bner je opisao u literaturi jedan slučaj, -gdje je spontani pneumotoraks sa bolima, lokaliziranim najprije u gornjem trbuhu bio operiran pod dijagnozom perforacija ulkusa ventriculi. Najtežu poziciju imade sigurno, što se dijagnoze tiče, praktički liječnik, ikojemu se ne smije ni najmanje zamjeriti, ako mu pojedini slučaj izbjegne, tim manje, što se to događa i liječnicima sa specijalnom izobrazbom. I tome se ne smijemo čuditi, ako uzmemo -u obzir, da- je pokrivena perforacija relativno rjeđe oboljenje, dotično komplikacija u toku bolesti ulkus, sa vrlo često prilično neizraženom simptomatologijom. U većini je slučajeva krvna slika pokrivene perforacije normalna, što -ne znači puno, ali može da posluži diferencijalno dijagnostički u slučajevima, koji nijesu stariji od nekoliko dana, za skučenje broja oboljenja -koja dolaze uopće u obzir. O čemu je ovisno eventualno pokriće perforacija? Perforirani ulkus prema literaturi iznosi otprilike 10% svib dijagnosticiranih konzervativno ili operativno liječenih ulkusa. Među penforiranim ullkusima iznosi pokrivena perforacija kao sretni slučaj, kako smo vidjeli, otprilike 8%. Dakle niti u jednoj desetini, ili jedva u jednoj- desetini slučajeva se pokrije perforacija ulkusa-, bilo to na želucu ili duodenumu. Radi ii se ovdje o slučaju, ili imade u organizmu i uvjete pod kojim se perforacija može da pokrije? E ksperim enti k o je je u tom smislu Vigyazö pravio na životinjam a pokazali su da se perforacija m ože da pokrije: U ako perforirani organ im ade fiksiran položaj, 2.) ako je vlastita pom ičnost perforiranog organa ograničena, 3.) ako se [u blizini p erforiran og organa nalazi k oji drugi, koji m ože da pok rije perforaciju. Tam o gd je su ova tri uvjeta ispunjena, p erfora cija se po n jegovom m išljenju sigurno -pokrije. Prom otrim o ova 3 uslova sa stanovišta norm alne i topografske anatom ije. Želudac je u gorn jem trbuhu sm ješten velikim d ijelom u lije v o m h ipoh onđriju (pars cardiaca, fundus ven triculi, corpus do antralnog d ije la ili p o F orsellu skoro cijeli tractus digestorius), dok n jegov p iloričn i dio leži u visini X II. torakalnog i I. lum balnog kralješka, neposredn o na hrptenici. On je po Niedenu p ričv ršćen veznim aparatom samo na k a r- diji i pilorusu, dok m ala m aram ica, k oja je tanka kao paučina, ne dolazi u opće u obzir kao isuspenzioni ili fiksativni faktor za želudac. Corning n ap rotiv p rid a je u tom pogledu neku v rijednost d lig. hepatogastricum i h-spatoduodenale, osobito zadnjem, k oji je zbog toga što u n jem u protiču A. hepatica, ductus ch oleclochus i V. portae, čvrste građe. V eze želuca na kard iji su kratke i napete; osobito je ja k lig. phrenicogastricum, k o ji n e dopušta n ikakovu pok retljivost. N orm alna je pom ičnost pilorusa m nogo izdašnija u horizontalnom i vertikalnom sm islu, jer lig. hepato duodenale, k oji u glavnom veže pars horizontalis superior duodeni sa hilusom jetre, p redstavlja za piloru s samo suspenzi-onu vezu (Nie d e n ). K roz fik saciju jed njaka sa ošitom, a duodenum a i pilorusa sa porta hepatis pom oću lig. hepatoduodenale i ako je ova veza nešto rastezljiva, postizava se d je lom ična fik sacija i m ale krivine, k oja je u piloričn om dijelu pom ičnija, je r se želudac u ovom p redjelu, kad je pun, pom iče od m edijane lin ije 6 7 cm na desno (Corning). K ad se želudac napuni širi se u glavnom pram a g ore lije v o na fundusu i d olje uzduž cije le velik e krivine. S iren je prem a desno gore je zbog pritiska jetre spriječen o (Vigyazö, Corning). D akle m ožem o reći, da su na želucu p rva dva uvjeta po V igyaz6-u ispunjena u kardi-jalnom dijelu i uzduž m ale krivin e do p ilo - ričnog dijela. O vi su dijelovi želuca osim toga potpuno p ok riveni lijevim režn jom jetre, čim e je i treći u v je t za pokrivanje perforacij-e ispunjen. P ilorus i g orn ji dio duodenum a pok rivaju lobus qua-di ratus jetre i žučnjak. D uodenum je u fetalnom životu veom a pom ičan, je r visi pom oću m ezoduodenum a na hrptenici. U kasnijem stadiju gubi s v o ju pom ičnost time, što se prisloni na stražnju stijenku trbuha i srastq s paiijeta ln im peritoneum om, pa je fiksiran zapravo retro-peritonealno na bubregu, veni kavi in ferior i aorti. N ajpom ičniji n jegov dio- je pars superior, koji, ako je želudac prazan, leži p op rek o položen, a ako je pun skoro potpu no sagitalno (Corning). O vaj je dio kod m irovanja i praznog želuca pokriven lobusom quadratusom jetre, a d jelom ično i samim žučnjakom. U sagitalnome je položaju kontakt sa okolinom, jači. Pilorični dio želuca i pars superior duodeni kao m anje fiksirani, a po fun kciji pom ičniji dijelovi, gastrointestinalnoga trakta, i-spunjuju s obzirom na p erfora ciju i n jeno pok rivanje, samo jedan uvjet, a to je odnos n jih ov prama susjedstvu k oji ih pokriva, odnosno blizina organa k oji m ogu da posluže kao pokrivač. O vaj je odnos individualno različit, je r ovisi dobrim d i jelom pored anatomskih norm alnih prilika, o anom alijam a položaja, veličine i oblika želuca (ptoza), duodenum a, (prirođen duboki ili niski položaj) jetre (hepar m obile, hepatoptoza) i žučnjaka, kao i o patološkim prom jenam a u ovim organim a, k oje mogu ova j odnos dodira da sm anje ili povećaju. Po mišljenju V i g y azo -a leži polovica pokrivenih perforacija u piloričnom dijelu želuca, dok duodenalne perforacije dovode u velikoj većini slučajeva do difuzne peritonitide, a one velike krivine želuca uvijek i redovito. Po našem iskustvu je to ovisno u prvom redu o vrsti ulkusa i o čestoći bolesti od ulkusa želuca i duodenuma, u kojem pogledu nedvojbeno postoje velike razlike kao posljedica podneblja i hrane. U našim krajevima prevalira ulkus duodeni nad ulkusom ventriculi u omjeru 2 : 1 (Gjanković Liječ. Vijesnik 12, 1935) prema tome su i perforacije duodenalnog ulkusa češće, a time i one pokrivene. Međutim mogućnost pokrića perforacije nije ovisna samo o gore spomenutim faktorima. Narav ulkusa igra također stanovitu ulogu (kalozni, akutni) kao i veličina perforacionog otvora, što donekle stoji u izmjeničnoj vezi. Perforacije su svježeg ulkusa obično male, sitne kao glava gumbašnice, a kaloznog naprotiv redovito veće. Važnost veličine otvora naglašuju i drugi autori (W ic k er). Mali se otvor lakše i brže začepi i pokrije od velikoga. Iz malog otvora iscuri u istom vremenu manje sadržaja, čija količina, sastav itd. igraju također stanovitu ulogu u tome, hoće li se između perforacije i okoline, jer je svaka pokrivena perforacija jedno stanovito vrijeme otvorena, razviti adhezije, koje će susjedni pokrivajući organ fiksirati i time pretvoriti otvorenu perforaciju u zatvorenu. I plastična reaktivna sposobnost peritoneuma nije od male važnosti. Nježne, novo stvorene adhezije mogu da popuste (sekundama perforacija), dok jače odole i prekomjernoj peristaltici perforiranog organa. A ko se radi o perforaciji na duodenumu, važan je i momenat kad se ona odigra s obzirom na punoću želuca i stanje probave, jer, kako smo spomenuli, duodenum mijenja prema tome svoj položaj prama sebi i susjednoj okolini. U fazi ispražnjavanja želuca, dakle najjače motorne funkcije će pokrivanje perforacije, ako i pretpostavimo povoljnost svih drugih uvjeta, imati svakako manje izgleda, nego u fazi mirovanja. Perforacija cjeljenja (?). Pohl nema povjerenja u spontano zagornjem izlaganju, nemaju izgleda u mogućnost pokrivanja, a nijesu de facto kao pokrivene perforacije u literaturi nigdje opisane. Patološko anatomska strana pokrivene perforacije. Šta se m ože i što se događa ob ičn o u trbušnoj šupljini k od pokrivene p erfora cije? M ogućnosti su v rlo velike, a patološko anatom ske prom jen e su u glavn om ovisn e od p r ije spom enutih u vjeta, m eđu k ojim a i vrijem e, k o je prođe od p erfora cije do n jen og pokrića, igra također ne m alu ulogu. K od m alenog otvora, p o v o ljn o g odnosa prem a okolini, m alo izašlog sadržaja, p erfora cija se odm ah p o k rije i slijepi. U n jen oj okolini ne nalazim o u opće nikakove reakcije (eksudata običn o nema) osim h ip erem ije i eventualno jed va nešto fibrina u m alim krpicam a. A k o je otv or p erfo ra cije veći, pa i-pak dođe do b r- z o g slijep ljen ja izm eđu p erforiran og organa i onoga k oji ga pokriva, tako da se eventualno u okolici ne dospije) da

53 309 razvije niti eksudat, onda se s vrem enom njezine adhezije pretvore u čvrste fibrozne, nabubrele, b lijed o sive ožiljke, k oji čvrsto vežu 2 organa, perforiran i i onaj k o ji pokriva, pa se tako s vrem enom razvije penetrirajući, kalozni ulkus (većinom penetracija u jetri), što n ije tako rijedak nalaz kod operacije ulkusa m ale krivin e želuca. Cesto puta om entum začepi p erforacion i otv or (Moynichan, Urrutia) i tim e sp riječi razvitak lo kalne peritonitide. G djekad m ože i krpica fibrina, ako se uhvati u otvoru, da ga zatrpa. Katkada se adhezije izm eđu perforiranog organa i susjedstva razv ijaju sporije i kasnije. K od većeg otvora p erfora cije i više sadržaja u n jen oj ok olin i ra zv ije se ograničeni peritonitis, k oji se m ože tokom vrem ena resorbirati. Zaraslice izm eđu obaju organa poprim aju oblik sraštenih ploha ili adhezivnog tum ora, kod kojega m ože dia su d jelu je i više od 2 organa u zajednici sa m aram icom (žučni m jehur, colon transversum ). Druga je m ogućnost, da se iz ogran ičenog peritonitisa stvori apsces, k oji stoji eventualno i u vezi s perforiranim organom. A psces m ože da se razvije na sam om m jestu, ispod jetre, subhepatalno ili u daljeno od m jesta perforacije subfrenički, apsces oko želuca perigastritički, oko đuodenum a periođuodenalni. K atkada se m ože u ovakovim apscesim a, osobito ako su u vezi sa perforacionim otvorom, naći i plin. O ve do sada spom enute m ogućnosti spadaju u p ov oljn e kom plikacije, k oje mogu da se razviju u vezi sa pokrivenom perforacijom. Četvrta je m ogućnost teže naravi. M jesto ograničenog peritonitisa, k oji se razvija pram a naprijed (kod položaja) ulkusa na p rednjo j stijenci perforiran og organa) m ože, ako ulkus leži više prem a straga ili na prelazu prednje na stražnju stijenku, da se upala protegne retroperitonealno u stražnju trbušnu Stijenku, g d je se m ože da razvije difuzna retr operit onealna flegm ona. To se događa, kako ja do sada opisano, isk lju čivo kod p erforacija ulkusa stražnje đuodenalne stijenke. Prognoza. Pogibelj od pokrivene perforacije leži u tom e, što se adhezije, dok su nježne, mogu da riješe u svako vrijeme, čime se ona onda, pretvara u otvorenu. A p scesi koji se razvijaju mogu da dosegnu neobično velike dimenzije, da dopru do žličice ili čak do ispod prednje trbušne stijenke. K ao što mogu da perforiraju prema vani, mogu da probiju i u slobodni trbuh i izazovu diluzni teški peritonitis. Od subfreničkih se apscesa mogu da razviju također razne komplikacije, koje u svom toku ugrožavaju život bolesnika. Pokrivena perforacija m ože spontano zacijeliti. To se u malom postotku slučajeva događa. (El i- scher 1 5 %, Speck 1 2 %, K o r o č ans k y, Moncalvi, Sostegni, Breitkopf, Singer u 18 m jeseci 40 slučajeva spontanog zacje- Ijenja). Singer misli, da najmanje u jednoj polovici slučajeva perforacije ulkusa dolazi do spontanog zacjeljenja (?) P o h l nema povjerenja u spontano zacjeljenje perforacije, jer ne zacijele jako čvrsto. Ono što njezinu prognozu muti i čini ozbiljnom, jest neizvjesnost, kojim će se smjerom proces razviti u toku prvih dana poslije perforacije, kao i opravdana b o jazan, da ne zakasnimo sa terapeutskim mjerama. M i nikad ne znamo, je li ograda, koju priroda stvara u trbušnoj šupljini oko apscesa, toliko otporna, da je tlak sekreta, koji se u apscesu stvara, ne može da nadvlada. K od ventilnog pokrića perforacije može se poslije svakog novog prodora proces smiriti bez kirurške intervencije, ali mi za to nemamo jamstva. Isto tako m ože svaki pojedini novi prodor uzročiti difuzni peritonitis. I kad se je proces oko perforacije potpuno smirio, a bolesnik ozdravio, može se još uvijek razviti kasni subfrenički apsces, koji je po mišljenuju mnogih autora (Ranz i) najčešća posljedica tihih ili previđenih perforacija liječenih pod sasvim drugim, krivim dijagnozama. Dok R a is, Koch, Moncalvi i drugi naglašuju dobru prognozu pokrivene perforacije, opisao je K o k o r i s jedan slučaj, koji je u roku od 20 sati doveo do letalnog svršetka zbog opće peritonitide, nastale od sekundarne perforacije. Ovaj je K o- korisov slučaj i stoga interesantan, što je odmah počeo sa teškim pojavam a: bol u plućima, hladne ruke, hladan znoj na licu, mali frekventan puls (dakle k o laps), dočim je cijeli trbuh bio potpuno mekan. Urrutia je sam opažao kasnu reperforaciju jedne već pokrivene perforacije. Svakako m ožemo reći, da prognoza, iako općenito nije loša, šta više u većini slučajeva dobra, ostaje do definitivnog ozdravljenja bolesnika uvijek ozbiljna, ali nije vrlo pogibeljna kako tvrde Ra i s i Koch premda se ne operira (Schnitzler). Indikacija za operaciju. 0 indikaciji za operaciju postoji u publiciranim radnjama isto mišljenje samo u tome, da se operirati mora, dok su mišljenja podijeljena u pogledu vremena, kada se mora da zahvati operativno. Jedni autori stoje na stanovištu, da se mora operirati čim se postavi dijagnoza, a drugi su za to, da se čeka i operira tek u stanju»à froid«, Schnitzler je sam svojedobno bio rekao, da njegovi bolesnici, koje je sâm lično operirao, prama lokalnom operativnom nalazu, ne bi bili morali umrijeti, da ih i nije operirao. Prema tome se može čekati, da se vidi, kako će se proces dalje razviti. Pristaše bezodvlačne intervencije (Ra i s, Koch, Mondor, Moncalvi i dr.) vide međutim najveću pogibelj baš u tome čekanju, jer tvrde, da se nikad ne zna, što se sve može izleći iz jednei pokrivene perforacije. Ona može u slijedećoj sekundi, kad po svemu izgleda, da je svaka pogibelj sretno minula, reperforirati ili popustiti, ograđeni apsces može da pukne u slobodnu trbušnu šupljinu itd. ZaWickera je operacija indicirana u svim slučajevima izrazite i dijagnosticirane pokrivene perforacije, ako imade bolova (prema tome i u kasnijim danima). Singer i Vaughan kažu, da bez obzira kakova je forma perforacije, treba operirati uvijek u toku prva 24 sata. Ovaj je termin za otvorenu perforaciju predug a za pokrivenu prekratak. M i kirurzi rijetko kada dobijemo pokrivenu perforaciju u ruke u granici prva 24 sata (to se na žalost prerijetko događa i sa otvorenom), a kad je već dobijemo, a slika je oboljenja klinički jasna, onda stanje bolesnika rijetko kada sili na neposrednu intervenciju. Često puta ni bolesnici sami, kad se p o slije bolova i straha prvih dana oporave, ne pristaju na operaciju i napuštaju bolnicu. M i moramo pri znati, da u tom momentu nemamo u rukama nikakav jači argumenat, da bolesnike zadržimo u bolnici, osim predočivanja svega onoga, što se m ože even tualno da dogodi, ako se ne dadu operirati, a taj argumenat, toliko iskustva imademo svi, rijetko imade uspjeha. P i o o s v a n Amstel kaže, da nije ispravno čekati kod pokrivene perforacije sa operacijom do intervala. Po E n d e r l enu se kod pokrivene perforacije ne mogu postaviti određene smjernice. A k o je opće stanje bolesnika dobro, a lokalne tegobe male, može se čekati. Kod teškog lokalnog nalaza treba operirati. S i n ge r na drugom mjestu pledira za bezod- vlačnu operaciju u svim slučajevima, gdje se ne m ože sa sigurnošću isključiti slobodna perforacija, dok kod procesa koji su sigurno ograničeni, preporučuje da se čeka uz najstrožu kliničku kontrolu,

54 310 Heising tvrdi da se pokrivena perforacija m ože spasiti i poslije nekoliko dana. Briitt zauzima stanovište, da je bolje operirati u svim slučajevima, koji a priori ne izgledaju dobroćudno. Za njega je indikacija za operaciju teška, jer mnogi slučajevi spontano zacijele, a operacija je po sebi manje pogibeljna, kad se akutne pojave stišaju. Moynichan je za bezodvlačnu operaciju, dok Lund i Heller čekaju (cit. po Brüttu), Hartglas i Grenfeld se zalažu za što raniju operaciju, jer spontano zacijeljenje nije sigurno. Constant ini i Cortillet čekaju u svježim slučajevima, a operiraju starije i preporučuju, da se ulkus odstrani. Donovan čeka također uz strogo kliničko m o trenje. Za R e d w itz a je u slučajevima perforacije samo kod pretpostavke, da se radi o pokrivenoj perforaciji dozvoljeno čekati, ako možemo bolesnika tačno motriti. P o h l je operirao pokrivenu perforaciju u III. tjednu. Ranzi kaže, da se kod pokrivene perforacije mora u svakom pojedinom slučaju odlučiti, treba li odmah operirati, ili se m ože čekati, uzevši u obzir sve momente, koji govore za ili protiv operacije. On se slaže s Enđerlenom, da se smjernice općenite vrijednosti nemoigu postaviti. Slučajeve sa teškim pojavama treba jasno odmah operirati već stoga, što se nikad ne zna u početku kod ovakovih bolesnika, da li je perforacija slobodna ili je pokrivanje počelo. U sličnim bi slučajevima po njegovom m išljenju čekanje bilo štetno. Progredijentne slučajeve treba bezuvjetno brzo operirati, dok se kod ostalih može čekati u uvjerenju, da se operacija ne može mimoići. Finsterer kaže, da čekanje nosi u sebi p o gibelj, da kod najmanjeg povoda, kad bolesnik ustane, sjedne, zakašlje itd. slijepljena perforacija opet prodre. Ovo m ožda vrijedi samo za svježe slučajeve prvih 8-10 dana. Poslije toga vremena su adhezije oko perforacije dovoljno čvrste, da se odupru povećanju unutarnjeg tlaka, koje nastaje kod spomenutih kretnja i m ijenjanja položaja, o čemu smo se u vjerili prigodom operacije bolesnika u granicama tog vrem ena. A k o sva ova mišljenja usporedimo i rezimiramo, m ožem o i na tem elju vlastitog iskustva zaključiti: 1) da se kod svih svježih slučajeva perforacija, i ako se sumnja na pokrivenu, mora operirati odmah i bezuvjetno. 2) ako je perforacija, za koju se sumnja da je pokrivena, starija od 24 sata, a pojave su se već stišale i nema znakova difuzne peritonitide, smije se čekati, kad stanje bolesnika dopušta, uz tačno i konstantno motrenje bolesnika samo u zavodu, ali je uputnije da se odmah operira. 3) Kod sumnjive sigurne pokrivene perforacije, a najmanjeg znaka koji govori za proširenje procesa prama slobodnoj trbušnoj šupljini, mora se operirati bezuvjetno i s mjesta. 4) K od starijih pokrivenih perforacija, preko 2, 3 i više dana, gdje je dijagnoza sigurna, ako se pipa u trbuhu ograničena rezistencija, bolje je čekati dok je nestane na konzervativnu terapiju. K o d ovih su slučajeva veze između perforiranog organa i okoline tako čvrste, da bolesniku ne prijeti nikakova pogibelj. 5) K od ograničenih apscesa mora se operativno intervenirati što prije. Operacija se smije sastojati samo u inciziji i drenaži apscesa, uz najstrože mjere zaštite za slobodnu trbušnu šupljinu. Operacija. N a pitanje, kako da se postupa operativno kod pokrivene perforacije, mnogo je teže odgovoriti općim smjernicama, nego kod otvorene i to iz jednostavnog razloga, što je lokalni patološki nalaz ondje mnogo raznoličniji. Operacija je prema nalazu različita. Neki autori preporučuju kod kompliciranog duodenalnog ulkusa sa adhezijama G E A (Ra i s, Koch) ili resekciju, ako nema kontraindikacija prema okolnostima (Vigyazö). B r ü t t je 6 puta izveo G E A, 2 puta resekciju, koju preporučuje kao manje riskantnu nego kod otvorene perforacije. Ranzi preporuča samo suturu ili ovu sa. G E A, ili jejunostomiju ili resekciju, kako to preporučuju Schnitzler i Finsterer. U r r u t i a se zalaže za resekciju pilora kao najbolju metodu kod pokrivene perforacije, koju je izveo 6 puta, a G E samo 5. K ak o se vidi, po ovo nekoliko citiranih autora, mišljenja su podijeljena kao i kod kirurške terapije otvorene perforacije. U ovom je slučaju međutim podijeljenost mišljenja o vrsti operacije razumljivija, jer nem a jedinstvenog pogleda u pitanju, kada treba operirati. T ko operira pokrivenu perforaciju odmah, dolazi češće u dilemu, šta da radi, jer u tom momentu vrijede zakoni, koji važe za otvorenu perforaciju. T ko je operira u svakom stadiju, ali ne odmah kad mu dođe u ruke, morat će se u većini slučajeva ravnati prema operativnom nalazu, jer je stanje bolesnika poslije prvih par dana općenito povoljno i nije u tom pogledu povod nikakvim kontraindikacijama. T k o se pak drži načela čekanja i operiranja à froid, ne će s obzirom na izbor zahvata nikada biti u neprilici, kao ni kod operacije običnog kroničnog ulkusa, ako općenito prema ovom pitanju zauzim a ispravno stanovište, na kojem stoji većina kirurga. Najmanje poteškoće prave s obzirom na vrstu zahvata intraabdominalni apscesi kao posljedica pokrivene perforacije. Jedini mogući postupak je u svim ovim slučajevim a: što' kraći put do apscesa, incizija i drenaža. Konzervativna terapija. Operativni nalazi spontano zacijeljenih perforacija, o kojima su javili razni autori, doveli su do uvjerenja, da se stanovite forme perforacije mogu i konzervativno liječiti bez pogibelji za bolesnika, što je daljnje iskustvo i potvrdilo. Prvi je uvjet konzervativnog liječenja slučajeva p o krivene perforacije trajno motrenje bolesnika u zavodu, bez čega se ovakovo liječenje ne m ože i ne smije zamisliti. Trajno je opažanje potrebno, kako smo istaknuli, zbog toga, što nem am o mogućnosti da prosudimo, u kakovom će se pravcu započeto pokrivanje perforacije dalje razvijati. Donovan preporučuje uvijek konzervativno liječenje, a u njegovom toku parenteralno davanje bjelančevine i stroga Sippy kura. M edjutim on jedini u literaturi zauzima posve konzervativno stanovište, dok, su svi ostali za o p e raciju u ranijem ili kasnijem roku. Za vrijeme kliničkog ili bolničkog opažanja bolesnika zabranjuje se svako uzimanje hrane kroz nekoliko dana. Singer preporučuje ispražnjene želuca sondom, Donovan daje bolesnicima led na gornji trbuh.

55 311 Naši slučajevi. Kako je na početku naglašeno, broj dijagnosticiranih i motrenih slučajeva pokrivene perforacije nije velik. M i smo imali prilike da među 109 liječenih perforacija želučanog i duodenalnog ulkusa, liječimo 13 pokrivenih, što znači 11.92%. N e računam ovdje i one slučajeve operiranog kroničnog ulkusa između naših 2169 izvedenih operacija ulkusa, kod kojih se je intra operativno' ispostavilo prema nalazu (više ili manje svježe adhezije u okolini ulkusa male krivine želuca ili na velikoj krivini duodenuma, koje vežu jetru sa dotičnim organom, tako da ne m ožemo odijeliti jedan od drugoga niti pristupiti ulkusu, koji je pokriven i nevidljiv) da se radi o pokrivenoj perforaciji iz nedavne prošlosti. Slični slučajevi nijesu tako rijetki i dokazuju, da se perforacije u toku oboljenja od ulkusa, mogu odigrati, što uostalom, kako smo vidjeli, i drugi autori tvrde, često uopće bez ikakovih alarmantnih pojava. M eđutim ako naknadno anamnestički tragamo za m om entom, kada je takova perforacija mogla eventualno da nastupi, onda ćemo redovito doznati, da je pred m jesec ili više dana kod dotičnog b olesnika, bilo u oboljenju, koje traje u većini slučajeva više godina, nastupilo nenadano pogoršanje tegoba sa jačim bolima u žličici, eventualno malom te m p e raturom i bljuvanjem. Sve je to trajalo 3, 4 dana, a da bolesnik nije bio primoran niti jedan jedini dan da prekine svoj rad ili vršenje zvanja. To opravdava pretpostavku mnogih autora koji tvrde, što je i vjerojatno, da veliki broj pokrivenih perforacija prolazi kroz bolničke interne odjele pod dijagnozom akutni cholecystitis, pancreatitis, kolelitiaza itd. Dvanaest puta je u 13 slučajeva bio perforiran duodenum, a jedanput želudac ili % ; 7,6 9 %. Po općem mišljenju autora, koji su se bavili pitanjem pokrivene perforacije, mnogo su češće pokrivene perforacije ulkusa želuca, od onih ulkusa duodenuma. T o vrijedi možda djelomično za one krajeve, gdje su općenito oboljenja od ulkusa želuca češća od duodenalnih. Prigodom posjeta stranih liječnika iz sjevernih krajeva na našoj klinici, mogao sam opaziti njihovo začudenje nad velikim brojem duodenalnih ulkusa u našem operativnom materijalu i nad teškim lokalnim promjenama (kalozni ulkusi) u većini slučajeva, koje im nijesu bile poznate iz vlastitog iskustva. A li ako i ovu okolnost uzm em o u obzir, onda opet moramo reći, da se pokrivanje duodenalnih perforacija ulkusa događa češće, nego su to ostali autori utvrdili. M eđu 109 perforacija ulkusa ukupno smo imali u našem materijalu 69 duodenalnih, od kojih se je 12 pokrilo-, što iznosi 17.4%, a 34 perforiranih ulkusa ventriculi, od k o jih samo jednu pokrivenu perforaciju ili 2.94%. A k o s obzirom na dvostruki broj ulkusa duodeni, uzmem o dvostruki broj perforacija ventrikularnih ulkusa (5.88% ), to je još uvijek pokrivanje duodenialnog ulkusa dva puta tako! često. Činjenica je opet, da smo penetracije duodenalnog ulkusa u jetri mnogo rjeđe opazili, za razliku od onih ulkusa ventriculi, iz čega bi se m oglo zaključiti, da su»tihe perforacije«želučanih čirova mnogo češće, ili da se odigravaju samo na želucu, a nikada ili skoro nikada, na đuodenumu. Svi perforirani duodenalni ulkusi sa pokrivanjem, bili su smješteni nepo-sredno ispod pilorusa ili 1 2 cm niže njega i to bliže velikoj krivini, dakle u kranijalnoj polovini pars horizontalis duodeni superior, a rjeđe u sredini prednje stijenke. U većini slučajeva je otvor perforacije bio malen kao zrno bibera ili glava gumbašnice. U većini (6) pokrivenih perforiranih ulkusa radilo se je o kaloznim procesima na duodenumu. 2 puta samo našli smo po 1 ulkus predpje i 1 penetrirajući stražnje stijenke. Među našim bolesnicima sa pokrivenom perforacijom nema nijedne žene. Od 13 bolesnika bilo je 9 u starosti od godina, a 4 između 40 i 50. Odrazuje li se u ovim, i ako malim brojkama, ipak neka jača vitalnost peritoneuma, njegove plastičnosti i povećane sposobnosti za stvaranje adhezija u mlađim godinama prama starijima, teško je reći, no ne može se ni apodiktićki poreći. Kod svih bolesnika postoji pozitivna ulkusna anamneza od najmanje 1 do najviše 20 godina, karakteristična po remisijama i egzacerbacijama u toku. Dijagnoza»pokrivena perforacija«postavljena je 10 put prije operacije, 2 put kod operacije same, 1 put je rentgenološki potvrđena, ali nije operativno provjerena. 4 puta je rentgenološki utvrđen pneumoperitoneum subphrenicum, od toga jedanput obostrano. Rentgenološko prosijavanje je izvršeno samo radi kontrole klinički sigurne dijagnoze. U 9 slučajeva (u ostalim anamnezama podatci o tome fale) bila je pokrivena perforacija stara kako slijedi: 1 put 2 dana, 2 puta 4 dana, 1 put 6 dana, 1 put 8 dana, 1 put 10 dana, 1 put 11 dana i 1 put 13 dana. Dva put je operacija izvedena isti dan kod primitka bolesnika hitno kao da se radi o otvorenoj perforaciji. Kod naših je 12 operiranih izvedena: 1) 3 puta sutura sa GEARP 2) 1 «««GERP i omentoplastikom 3) 1 «««GERP i jejunostomija 4) 2 «««G E A A A plus E A po Braunu 5) 4 «««resekcija po Billroth II. 6) 1 «ekskluziona resekcija po Finstereru. Svi su operirani slučajevi ozdravili osim jednoga. Prema tome iznosi mortalitet operiranih 8,3%, (Mühsam, Unger, 58%) a sa 1 izliječenim ali neoneriranim slučajem 7.69%. Od 2 slučaja, koji su hitno operirani isti dan kod primitka, jedan je umro. Oba puta je perforacija po anamnezi bila starija od 8 dana. U nijednom od obaju slučajeva nije bilo indikacije (znakova za proširenje procesa, peritonitis) za hitnu intervenciju osim stanovišta, da se perforacija mora odmah operirati. U jednom je pače slučaju, gdje se je ograničena rezistencija pipala desno u epigastriju, postajala je prije kontraindikacija radi općeg lošeg stanja bolesnika. Kod jednog je bolesnika (23-godišnji student) nađen u okolini perforacije mali apsces, pa je slučaj morao biti dreniran, a nije mogao biti radikalno operiran. Da se je čekalo prateći na klinici budno razvoj procesa, bila bi u kasnijem vremenu vjerojatno moguća radikalna operacija bez drenaže, (jer bi se mali apsces bio vjerojatno resorbirao) ili barem isključna resekcija s kojom imamo vrlo dobro iskustvo. U drugom slučaju (46-godišnji ratar), gdje također 8 dana poslije perforacije nije bilo objektivnih znakova peritoniitide, šta više postojao je jasno ograničeni proces na tipičnom mjestu, došlo se je operacijom, u dobro ograđenom očahurenom procesu pod jetrom, u pokrivenu perforaciju, koju je bilo jedva moguće sašiti zbog krhkosti kaloznih rubova ulkusa, pa je šav plastički pokriven maramicom. Osim GEARP učinjena je ovdje i jejunostomija. Bo-

56 312 lesnik, koji po svom stanju nije bio dorasao ovim zahvatima, podlegao je zbog difuzne peritonitide. Da se je i u ovom slučaju čekalo, bolesnik moguće ne bi bio egzitirao. Svi su drugi slučajevi, gdje se je čekalo, kako spomenusmo, ozdravili. Resekcija je 5 puta uspješno izvedena. Dva slučaja operirana godine bila bi danas sigurno resecirana. U 2 druga slučaja, gdje sam lično izveo G E A držim sada, kad prosuđujem slučajeve epikritički da to nije bilo opravdano i da su slučajevi mogli biti glatko resecirani. Trbušna je šupljina drenirana 3 put gazom a 1 put gumenom cijevi, inače je trbuh 9 put primarno sašiven (75% ). U nijednom slučaju nije bilo p o trebno brisanje ili drugo kakovo čišćenje trbušne šupljine. Postoperativni tok bio je u svim slučajevima bez naročitih komplikacija. Na temelju ovoga iskustva mislim, da se Ireba prikloniti onoj grupi autora, koja se opredjeljuje kod pokrivene perforacije, koja je prešla akutnu fazu, za čekanje u svim onim slučajevima, gdje nema hitne indikacije, da se operira a to su jedino: apscesi u trbušnoj šupljini bilo lokalni ili u okolici, ili znakovi progredijencije procesa u trbušnoj šupljini. M ale lokalne peritonitide, koje se razvijaju oko same perforacije, nestaju tokom vremena bez traga, ostavljajući iza sebe jake fibrozne adhezije. Prerano diranje u ova mala upaljiva žarišta, mogu koji put da prisile na kratkotrajnu drenažu trbuha. K ad je p o slije pokrivanja perforacije prošlo 14 dana, a nije se razvio nikakav apsces, onda indikaciju za operaciju daju samo subjektivne tegobe bolesnika. Budući da se u većini slučajeva radi o perforaciji kaloznih ulkusa, sa teškim promjenama, to je po mogućnosti uvijek indicirana radikalna, a u koliko ne ide palijativna resekcija. Za vrijeme motrenja bolesnika treba zabraniti kroz 3 4 dana uzimanje svake hrane. U m eđuvremenu se daje intravenozno dekstroza, klizma na kapljice i klizma za ishranu. Bolesniku treba preporučiti apsolutni mir i izbjegavanje svakog fizičkog napora. Na trbuh treba dati termofor. Sa davanjem opiata protiv bolova treba biti vrlo štedljiv i oprezan, da se klinička slika ne porem eti u nikojem pogledu. U koliko nem a bolesnik spontano stolice, mora se stolica postići klizm om i parenteralno djelujućim sredstvima, a po mogućnosti treba izbjegavati purgativa. K ada se objektivno i subjektivno stanje popravi, tegobe prestanu, što se obično događa 4 5 dana poslije perforacije, počinje oprezna ishrana bolesnika tekućinom na žlice: prvi dan čaj u glavnom, a onda postepeno kava, mlijeko, juha itd. Za 2 3 dana daje se kašasta hrana, a tek 8 10 dana lagana normalna. K od bolesnika koji a priori ne pristaju na operaciju, treba preporučiti konzervativne dijetetske kure, eventualno pokušati larostidin. Rezultati. Od naših smo 12 operiranih slučajeva dobili smo 4 odgovora i to od bolesnika operiranih u ranijim godinama do početka Slučajno se baš radi o samim suturama sa gastro-entero anastomozama i to dvjem a G E A R P i dvjema G E A A A sa E A po Braunu. Jedan je bolesnik operiran pred 14, 2 pred 9, a jedan pred 5 godina. Trojica njih su danas bez ikakovih tegoba. M ogu da jedu svaku hranu, jer im nikakova ne škodi. Jedan je od njih odebljao 10 kg, a drugi 28. K o d trećega je težina ostala bez promjene. Nažalost bolesnici nijesu klinički i rentgenološki kontrolirani, jer stanuju daleko u provinciji, pa se nijesu mogli osobno da prikažu zbog financijalnih poteškoća. Kod četvrtog F. I. apotekara 32 godine starog, a taj je za nas najinteresantniji, stanje izgleda sasvim drugačije i u ovo 9 godina doživio je sve nezgode, koje se mogu da dogode na bazi jedne G EA. Prije svega bolesnik nije izgubio sve tegobe. Imao je neprestano od operacije žgaravicu i podrigivanje. Šest mjeseci poslije G EA, ustanovljen je ponovno na našoj klinici ulcus pepticum jejuni. Bolesnik nije pristao na predloženu operaciju, nego se je podvrgao konzervativnom liječenju (dijeta, novoprotin injekcije) za vrijeme kojega se je njegovo stanje općenito popravilo do pred 2 godine (1935.), a ostale su mu od tegoba samo opet žgaravica i podrigivanje. 25. V II perforirao je njegov ulcus pepticum u provinciji, gdje je izvedena samo sutura perforacije. Bolesnik se je ponovno dobro osjećao stanovito vrijeme, dok se opet nijesu pojavile sve tegobe početkom ove godine. Slijedi nova konzervativna kura sa dijetom i larostidinom, koja dovodi do poboljšanja. Bolesnik imade danas, 9 godina poslije G EA, novi ulkus, još uvijek žgaravicu i podrigivanje i mora se stalno držati stroge dijete i uzimati medikamente za neutralizaciju kiseline u želucu. Od G E A 3 su do danas bez tegoba, a 1 imade recidiv ulkusa i doživio je ponovnu perforaciju, dakle 2 5% loših rezultata. Za dvojicu od ove trojice možemo sigurno reći, da su potpuno izliječeni, jer je od operacije dakle od G E A prošlo 9 i 14 godina, a da se njihove tegobe, nijesu povratile. Za trećega, koji je tek pred 5 godina operiran, možemo reći predbježno izliječen, vjerojatno trajno, jer je vrijeme još prekratko za davanje definitivnog suda o trajnom rezultatu. Fakat je, da oni operirani slučajevi, gdje se želučane tegobe ne vraćaju skoro poslije operacije, ostanu obično i kasnije poštedjeni od bolesti, ali su kod ulkusa poznati i kasni recidivi pa je stoga oprez na mjestu. Prema tome bi broj izliječenih sa suturom i G E À bio 75 posto. O d bolesnika izliječenih od perforacije godine 1937, kod kojih je izvedena resekcija ulkusa (3 slučaja) javila su se sva trojica. Svi su bez tegoba, osjećaju se vrlo dobro. Vrijem e proteklo od operacije do danas je prekratko, da se ovo saopćenje bolesnika o subjektivnom osjećanju uzme kao trajan rezultat, ali je vjerojatno po našem iskustvu stečenom kod ostalih otvorenih perforiranih i neperforiranih operiranih ulkusa, da će ostati i dalje tako dobro. Od ostalih 5 bolesnika nažalost nemamo tačne adrese, tako da ih nijesmo mogli pronaći pismenim putem. Jednoga smo bolesnika otpustili na vlastitu želju bez operacije kući. Ovaj slučaj po svoj prilici spada u broj spontano zacijeljenih. Prema ovim rezultatima, na temelju ovog malog broja, a inače bogatog iskustva stečenog kod preko 2000 operiranih ulkusa, možemo da kažemo, da su trajni rezultati operiranih slučajeva konzervativnim metodama u glavnom (75% ) dobri. Vjerojatno je, da će barem takovi, ako ne bolji, ostati i oni postignuti radikalnim metodama. Na temelju 2 5% loših rezultata konzervativnih metoda, treba ipak resekciji ulkusa dati prednost pred svim ostalim operativnim zahvatima, jer isključuje odjednom i definitivno sve druge i kasnije komplikacije od ulkusa (krvarenje, reperforaciju, recidive, ulcus pepticum jejuni) koje ne moraju, ali mogu da nastupe poslije konzervativnih operativnih zahvata.

57 313 Zaključak. 1. Slučajevi pokrivene perforacije ulkusa prolaze većim dijelom nedijagnosticirani. To dokazuje toliki broj ulkusa sa penetracijom u jetru i pankreas na maloj krivini želuca, a na velikoj krivini duodenuma. Dijagnosticirani i liječeni slučajevi iznose u materijalu klinike posto. Perforacije se duodenalnog ulkusa češće pokrivaju od onih na želucu. 2. Prognoza je pokrivenih perforacija općenito povoljna, no ostaje do definitivnog ozdravljenja b o lesnika ozbiljna. Spontano je ozdravljenje moguće. 3. Operacija je indicirana u svim slučajevima: kod ranih slučajeva odmah, kod starijih se indikacija ravna prema kliničkoj slici, stadiju oboljenja i stanju bolesnika, ali se općenito preporučuje čekanje. 4. Od operativnih metoda indicirana je uvijek resekcija pokrivenog perforiranog ulkusa, želuca i duodenuma, kad nema po općim principima kontraindikacija za taj zahvat; gdje ih ima, treba se ograničiti prema vrsti kontraindikacije po mogućnosti na samu suturu, ako je izvediva uz primarni šav trbušne stijenke. 5. Konzervativna se terapija (čekanje na stanje a froid) smije da provodi samo u zavodu pod neprekidnom stručnom kontrolom. 6. Ograđene apscese kao posljedicu lokalizirane peritonitide, treba odmah i bezuvjetno pod najstrožim kautelama asepse otvoriti i drenirati. 7. Sutura pokrivenoga perforiranog ulkusa že luca i duodenuma i G E A toliko prednja koliko stražnja, daju po našem iskustvu dobre trajne rezultate u 75% slučajeva. Isto tako dobre rezultate daje i resekcija, koja pred ostalim metodama imade i tu prednost, što isključuje odjednom i vjerojatno za uvijek, sve moguće kasne eventualne komplikacije ulkusa, koje se ne moraju, ali mogu da razviju tokom vremena poslije konzervativno operiranih metoda. Ona je stoga indicirana u svim slučajevima pokrivene perforacije, gdje nema za to kontraindikacija. Literatura. A i g rot: 1927, Presse Med. 3, 35. Breitkopf: 1931, Zbl. Chir B r ü t : 1923, Ergeh, d. Chir. u Orthop. Bürkle de la Camp: 1929, M ünch, med. W schr Ceballos, G om ez: Z. O. 53, 404. C o l m o s 1929, Dtsch. Z. Chir Constantin i, Courtille t: Rev. de Chir. 55, 268. Donovan: 1935, Z. O. 71, 455. E l i s c h e r : 1933, Z. O. 64, 95. E n d e r len: 1926, Dtsch. med. W. sehr. 1, 13. Fermand: 1929, Z. O. 46, 215. Graumann: 1936, Zbl. Chir Grothusen: 1927 M. m ed. W schr. 8, 328. Heising: 1932, Z. O. 56, 432. Holm: 1926, Z. O. 33, 26. Hartglas, Breitfeld: 1933, Presse Med J ames Illtyd, Matheseon: 1934, Lancet K o k o ris: 1934, Zbl. Chir Koročans k y : 1929, Z. O. 44, 87. M a y, Pro e s e r : 1932, Med. Kl Moncalvi: 1934 Z. O. 69, 256. Moncalvi: 1930, Z. O. 48, 89. M o n d o r : 1930, Bull. med. II Mühsam, Unger: 1926, A rch. f. Verdauugskr. 37, 141. Panek: 1927, Med. kl. II Pohl: 1934, Fortschr. Röntgenstr. 49, 642. Ploos van Amstel: 1925, Dtsch. A rch. f. kl. Med. 148, 19. Bromptowa: 1931, Z. O. 53, 534. Rais, Koch: 1934, Z. O. 65, 484. Ranzi: 1933, W ien. klin. W schr Redwitz: 1932, Ther. d. G egnw. 73, 17. R y b a k: 1930, Z. O. 50, 9. Sandukovskij: 1936, Z. O. 76, 863. Siebner: 1932, Dtsch. m. W schr Singer: 1931, Z. O. 52, 50. 'Singer: 1932, Z. O. 59, 451. Singer: 1934, J. amer. m ed. assoc. 102, 112. Singer: 1928, Z. O. 41, 82. S i n g e r, Vaughan: 1930, Z. O. 49, 841. Schneider: 1936, Dtsch. med. W schr Schnitzler: 1912, Zbl. chir. 30, 51. Schnitzler: 1913, Mediz. K linik. 44. S o stegni: 1935, Z. O. 74, 634. Ta lamo: 1932, Z. O. 50, 734. Urrutia: 1929, Z. O. 44, 703. Urrutia: 1929, Z. O. 47, 430. Vigyazö: 1926, Z. O. 34, 26. Vigyazö: 1928, Z. O. 41, 653. Wickborn: 1928, A cta chir. scand. 64, 43. Wicker: 1936, Z. O. 77, 523. Sa neurološkog odjela Zakladne bolnice u Zagrebu. (Š ef: Dr. Ivan H ercog). Operativno liječenje živčanih i duševnih bolesti. Primarius Dr. Ivo G l a v a n. Prošlo je pola vijeka otkako je na evropskom kontinentu prvi put engleski kirurg V ict. Horsley (1887.) s uspjehom ekstirpirao tumor mozga; točno ga je dijagnosticirao i lokalizirao glasgowski neurolog MacEwen, a iste godine je operirao s uspjehom i ekstramedularni intraduralni tumor hrptenjače, što ga je dijagnosticirao Gowers. Uistinu prva operacija tumora mozga izvršena je nekoliko godina prije u Am erici. Još godine operirao je američki kirurg G o d l e e s uspjehom tumor mozga, što ga je dijagnosticirao B e n n e t. Tim prvim operativnim uspjesima utrti su prvi putevi novoj disciplini neuro kirurgiji, koja se je do današnjega dana razvila do zamjerne visine. Zapravo njezin nagli razvoj počeo je tek iza svjetskog rata, dakle prije dvadeset godina. Tada se je naglim zamahom počela usavršavati neurološka dijagnostika i kirurška tehnika. Pioniri te nove discipline jesu najpoznatiji neurokirurzi, i to u A m e rici Cushing, Bailey, Dandy, Frazier, Adson, Eisberg, zatim u Europi njemački kirurzi: u Berlinu Fe d o r Krause, Heymann i W. Tönnis, u Breslau-u Otfried Förster, nadalje u Stockholmu Herbert Olivecrona, u Parizu Thierry de Martel i Clovis Vincent, u Pragu Arnold Jirâsek, u Londonu Cairns, u Beču L. Schönbauer, u Dorpatu L. Puusepp, u Edinburghu D o t t, u Am sterdam u Brouwer i Oljenick itd., itd. Ti su liječnici osnovali svoje zasebne neurokirurške škole, iz kojih su proizašli mnogi radnici mlađe generacije. U A m e rici radi najveći svjetski kapacitet na području neurokirurgije Harvey Cushing u Bostonu, a u Europi njegov učenik Herbert Olivecrona u Stockholmu. Osim tih eminentnih neurokirurga par excellence ne smijemo zaboraviti, nego štaviše moramo izričito spomenuti, druge velike kirurge, koji se uz opću kiruršku terapiju bave i neurokirurgijom kao na pr. Ber g m a n n, v. Eiseisberg, Sauerbruch, Kirschner, Guleke itd. V e ć nabrojeni kapaciteti su svjetski predstavnici današnje neurokirurgije kao samostalne discipline. A li i u okviru same neurokirurgije počeli su se već specijalizirati pojedini autori za samo jedan veći ili manji dio živčanoga sistema. Tako ima neurokirurga, koji se bave samo kirurgijom mozga, drugi posvećuju više interesa hrptenjači, perifernim živcima ili vegetativnom živčanom sistemu. Naravno, da je glavno područje neurokirurgije ipak kirurgija mozga, pa zbog toga i postoje neke zasebne klinike samo za kirurško liječenje moždanih oboljenja, kao

58 314 što postoje i zasebni instituti za naučno istraživanje mozga, toga najkompliciranijeg organa čovjeka (na pr. Kaiser W ilhelm -Institut für Hirnforschung u B erlinu i Münchenu). Operativno liječenje povreda perifernih živaca, koje je naročito' napredovalo za vrijeme i posliie rata, preuzeli su uz kirurge poglavito ortopedi. Operacije simpatikusa još su u stadiju razvoja, kao što je i sama fiziologija i klinika vegetativnog živčanog sistema još u intenzivnom naučnom ispitivanju, o kojemu još nije donesena zaključna riječ. Obradom svoje naslovne tem e htio sam da riješim trostruki zadatak: 1. da prikažem našim najširim liječničkim krugovima, od čega se sastoji današnja neuro-i psihokirurgija, kod kojih se živčanih oboljenja može uspješno primiieniti i kakove rezultate niome p o stizavam o. jer se o toi temi upravo jedan cijeli decenij nije u»liječničkom Vjesniku«ništa pisalo; 2. da izrečem svoj lični sud o tom e, t k o m ože biti neurokirurg, neurolog ili kirurg; 3. da riješim pitanje, da li je neurokirurgija kao zasebna struka za naše prilike u zemlji neophodno potrebna ili nije. U prvom dijelu svoga zadatka nastojat ću da prikažem u naiglavnijim i najkarakterističnijim crtama ona oboljenja živčanog sistema, koja se danas liječe operativnim metodama. Glavna domena neurokirurgije jesu in t r akr a - nijalni procesi, naročito tumori mozga, apscesi i stanoviti oblici epilepsije i hidroce f a l a. Specifični tumor centralnog živčanog sistema je gliom i on sačinjava oko 5 0% dakle polovicu svih intrakraniialnih neo-plazama uopće (Cushing %. Olivecrona %, Eisberg 5 9 % ). Cushing i Bailey dijele gliome po njihovoj histološkoj strukturi u ovih deset glavnih skupina: astrocytom a, glioblastoma multiforme, m eđulloblastoma, astroblastoma, spongioblastom a polare, oligodendroglioma, ependymoma, pinealoma, ganglioneuroma i neuroepithelioma. T ak ova histološka razdioba je od značajnog utjecaja za dalji tečaj bolesti i njezinu prognozu. Za praktičara je ovakova histološka razdioba suvišna, budući da je često put oštro dijeljenje tih oblika nem oguće, jer jedna skupina prelazi u drugu bez oštrih granica. Sa kliničkoga gledišta bolja je dioba glioma s obzirom na njihovu gra.đu u oštro ograničene, difuzne i cistične, a s obzirom na biološko vladanje u benigne i maligne. Maligni tumori, kao na pr. glioblastomi i m eduloblastomi, progresivno rastu i naglo- razaraju moždano tkivo. M.eduloblastom je ujedno jedini od svih tumora mozga, koji čini m etastaze. Maligni tumori se uopće ne operiraju već se, iza dekom presivne trepanacije, zrače rentgenom na koje reagiraju relativno bolje, h a; glioma nižu se ostali tumori mozga, ali u mnogo manjemu broju. T ako se javlja adenom hipofize u 17.88%, meningeom %, neurinoma n. acustici (tumor ponto-cerebelarnoga kuta) oko 8.7 % po Cus h ingu. Ostali tumori mozga (papilom, lipom, karcinom, sarkom, anginom itd.) jesu rijetki. M edu tumore m ozga praktički ubrajamo i granulacijske tumore (syphilom i tuberculom), zatim intrakranijalne a ne u - r i zm e, neparazitarne ciste mozga i životinjske parazite (echinococcus, cysticercus itd.), jer se i oni javljaju pod kliničkom slikom tumora mozga. Nekoji autori ih nazivaju tumo r -e kvivalenti. Dijagnostika tumora m ozga sastoji se od četiri dijela: 1. K l i ničk a dijagnostika mora najprije riješiti dva osnovna zadatka, t. j. ustanoviti da li postoje: a) opći simptomi povišenoga intrakranijalnoga pritiska (sindrom intrakraniialne hipertenzije) ; b) lokalni (žarišni) simptomi m ozga (topična dijagnostika tumora); zatim moramo ustanoviti, da li postoje eventualno još c) susjedni simptomi, koji nastaju zbog promjene moždanog tkiva u najbližoj okolini žarišta (na pr. zbog kolateralnog edem a i nabubrelosti m ozga ili lokalnog poremećaja u krvnom optoku itd.); d) udaljeni ili posuđeni simptomi, koji zavise od žarišta, ali nisu za njega karakteristični (na pr. kljenuti, koje nastaju zbog pritiska tumora na udaljene motorne centre i slično). 2. H u moralna dijagnostika sastoji se od pretrage krvi i likvora. 3. Rentgenološka dijagnotika sastoji se od a) rentgenograma lubanje, b) ventrikulo- i encefalografije, c) cerebralne arteriografije. 4. Patološko-anatom ska dijagnostika utvrđuje histološku građu tumora (patološki tip tumora). Opća dijagnoza tumora nije teška u slučajevima, kad je izražen klasični trijas intrakranijalne hipertenzije, koji se sastoji od glavobolje, povraćanja i zastojne papile. A li taj ne mora biti uvijek potpuno izražen, pa tako ima tumora mozga ( % ), koji ne uzrokuju zastojnu papilu, niti ostale opće simptom e. U tim je slučajevima njihova dijagnoza vrlo oteščana, u pojedinim slučajevima i posve nemoguća. K od opće dijagnoze tumora moramo se uvijek sjetiti općega pravila, koje je postavio veliki majstor kirurgije m ozga Bailey:»U kliničkoj dijagnostici postoji samo jedan kardinalni simptom tumora, a to je stalna, progresivna žarišna promjena živčane funkcije, redovno bez pojave vrućice«. Tumor se mora dijagnosticirati prije, nego što se jave opći simptomi p o višenog intrakranijalnoga pritiska. Što je dijagnoza tumora prije utvrđena, to su izgledi za njegovo kirurško odstranjenje bolji. Olivecrona sa žalošću konstatira, da neuspjehe kirurgije m ozga u velikoj mferi uzrokuje nepotpuna ili, što je još veće zlo, kriva dijagnoza. Za praktičnoga liječnika je od goleme važnosti da prepozna tumor m ozga u najranijem stadiju, even tualno još prije nego što nastupe teške smetnje vida, govora ili kljenuti udova i da bolesnika što prije uputi u specijalno neurološko odjeljenje. Važno je to radi toga, jer uspjeh operativnog zahvata zavisi od toga, da li se mogu poremećaji, nastali pritiskom tumora na okolišno tkivo, još uopće potpuno restituirati ili je pak sam tumor, svojim rastom u mozgu, posve razorio važne funkcijske centre i moždane puteve, što se više ne može nikako popraviti. Zato se ne smije i kod najmanje sumnje na tumor ostaviti bolesnik da dugo čeka. A k o pomno- ispitujemo anamnezu takovih bolesnika m ožem o već iz kronološkog razvoja simptom a postaviti topičnu dijagnozu t. j. m ožem o tumor lokalizirati. Važnost anamneze u tim slučajevima naglašuje i sam Cushing i kaže, da je ona važnija, ali i teža od same neurološke pretrage. Odrediti lokalizaciju tumora iziskuje naročito neurološko znanje i kliničko iskustvo i nije uvijek lako. Studijem fiziologije pojedinih moždanih regija kao i njihovih po

59 315 vreda stvoreni su pojedini tipski sindromi moždanih režnjeva i ostalih važnih moždanih dijelova. Tako je dobro poznat sindrom frontalnog, temporalnog, parijetalnog režnja. M ali m ozak ima također svoju specijalnu simptomatologiju. Veliku zaslugu imaju neurokirurzi, naročito američki, što su opisali specijalne sindrome tumora, koji omogućuju lokalnu, a u poleđinom slučaju i Datološko-anatomsku dijagnozu. Broj tih tipskih sindroma raste, što više raste naše znanie i naša iskustva o tumoru uopće. Tako je među ostalim dobro poznat sindrom malignih glioma f»acute brain tumor«eisberg i Globus. nadalje sindrom meningeoma tuberculum sellae (Cushing i Eisenhard), sindrom parasagitalnih meningeoma (Olivecrona), t. zv. subfrontalni sindrom (F o r- ster Kennedy), sindrom tumora hipofize, pontocerebelarnoga kuta, sindrom moždanih komora, corpus callosuma. ponsa bd. Naša klinička iskustva o vrsti tumora idu ioš i dalje, jer iz statistika operiranih i verificiranih tumora znademo, da se na pr. maligni m eduloblastom maloga m ozga javlja najčešće u diečioj dobi, kraniofaringeom kod mladih osoba, neurinom akustikusa i adenom hipofize kod odraslih itd. Gliomi često nastaju na određenim predilekciiskim miestima mozga (»Q uellgebiet«), koji se dadu točno lokalizirati; prema tome neki autori razlikuju stanovite lokalizacijske tipove glioma. Metastatički tumori tvore po statistici američkih autora 17% svih tumora mozga, od kojih karcinom pluća ima naročitu važnost. K od tih m a lignih slučajeva toksički edem mozga uvelike otešćava dijagnozu, jer se ne može postaviti tipična klinička slika odnosno sindrom tumora. T eškoće u lokalizaciji tumora nastaju još i u slučajevima, kad se pojave simptomi, koji nisu karakteristični za povredu samo jedne moždane regije. To se može dogoditi u slučajevima, kad ima više žarišta, kao kod m u l t ipl ih tumora mozga. Poznata je činjenica, da ima glioma i meningeoma, koji nastupaju multiplo, nadalje da uz gliom ili meningeom može postojati još i neurinom n. acustici ili pak da se ovaj pojavi obostrano. Naravno, da ovakovi multipli kao i m etastatički slučajevi u velike otešćavaju lokalizaciju tumora, ali na mogućnost takovih slučajeva ne smijemo zaboraviti. Po Bailey-ovu iskustvu može se tumor mozga ispravno lokalizirati po samim kliničkim simptomima u 80 85% slučajeva. Po O l i v e - cro n i je ta mogućnost još m anja i postotak je mnogo manji, tek jedva 4 0 %. U ostalih 6 0% slučajeva m o ramo se poslužiti encefalo- odnosno arteriografijom, da m ožem o dobiti točnu lokalizaciju tumora. K od cističnih tumora m ožemo pneumocistograf i j o m odrediti položaj i veličinu ciste, P e t t e je na kongresu njemačkih neurologa i psihijatara u Mtinchenu naglasio činjenicu, da je tumor biološko zbivanje, koje se po svojoj kliničkoj analizi m ože bolje prepoznati, nego pomoću mehaničko-dijagnostičkih metoda. U stanovitim slučajevima m ožem o upotrijebiti dijagnostičku punkciju mozga, koju su god preporučili Neisser i Po llak. Punkcijom mozga i aspiracijom dobivene moždane cilindre ili sadržaj moždane ciste pretražujemo histološki i utvrđujemo patološki proces odnosno vrstu tumora. Punkcija mozga sama po sebi nije neopasan zahvat, jer su iza nje opažena letalna krvarenja, kontralate- ralne hemiplegije, kljenut vazom otora i dihanja. U specijalnim neurokirurškim klinikama se još za vrijeme same operacije svježe moždano tkivo odnosno tumor punktira i aspirira, odmah se vitalno bojadiše i histološki pretražuje tako, da operater još u toku same operacije znade, o kakovom se tumoru radi i prema tome onda određuje metodu operacije i prognozu. Simons i Hirschmann preporučili su god kod patoloških procesa u predjelu hipofize (adenom, cista itd.) dijagnostičku transfrontalnu punkciju hipofize (»Hypophysenstich«). Sam zahvat po njihovu iskustvu nije težak, ali se mora izvježbati na. lešu. Ta metoda ima nekad i svoju teràpeutsku vrijednost, jer se katkada mogu takvom punkcijom na jednostavan način isprazniti supra- i intraselame ciste bez velikog operativnog zahvata. Iza svjetskoga rata počela se dijagnostika moždanih oboljenja naglo razvijati i usavršavati uvođenjem novih modernih fizikalnih metoda pretrage. God počeo je Amerikanac Dandy u dijagnostičke svrhe puniti moždane komore zrakom i to direktnom punkcijom samih komora i tu je metodu nazvao ventrikulografijom. Dvije godine kasnije, god je u Njemačkoj Bing e l bez poznavanja Dandv-jevih radova, počeo puniti m oždane komore i subarahnoidalne prostore zrakom, ali lumbalnim putem i svoju je metodu nazvao encefalografijom. Zrak se može uštrcati i subokcipitalnim putem u cerebelo-medularnu cisternu. God objavio je Egas Moniz iz Lisabona svoju arterijalnu encefalografiju t. j. punjenje arterija mozga kontrastnim sredstvom. Isprva je punio s otopinom natrijeva jodata, kasnije sa thorotrastom, koji se ioš i sada uspješno upotrebljava. Njemački autori Löhr i Jacobi uveli su k o m- biniranu arterioencefalo grafiju. Bez tih pomoćnih metoda, po mišljenju i iskustvu svih autora, ne može se točno lokalizirati tumor, što više, u mnogo slučajeva, gdje se na tumor mozga uopće ne pomišlja, na taj se način može otkriti. U specijalnim neurokirurškim klinikama te su metode izgrađene upravo do savršenstva i bez njih se nijedan moždani proces ne operira. Prošle godine imao sam prilike da se sam na neurokirurškoj klinici prof. Tönnisa u Berlinu uvjerim o tom, kakovu veliku važnost imaju ove moderne metode, ali dakako samo u rukama iskusnih majstora. Koju ćemo metodu kod pojedinog slučaja upotrijebiti odlučuje postojanost zastojne papile. Tu je već postavljeno opće pravilo, koje se temelji na iskustvu: postoji li zastojna papila, onda se arteriografira, da se još više ne povisi intrakranijalni pri-, tisak, ne postoji li zastojna papila, onda se ventrikuloili encefalografira. Samo u tim slučajevima mora se odmah nadovezati operacija. Katkada se pod kliničkom slikom tumora mozga javljaju patološka stanje mozga, koja su izazvana bilo od nabubrelosti mozga (»Hirnschwellung«) bilo od hidrocefalnih promjena različite geneze (lues, trauma, različne infektivne nokse, cirkumskriptne serozne meningitide itd.). Takova stanja pokazuju opće i lokalne simptome tumora mozga, katkada i s izraženom zastojnom papilom. Neki slučajevi spontano prođu bez ikakvog liječenja, a katkada opet bilo kojim liječenjem (na pr. dehidratizacijom mozga sa hipertoničkim otopinama, rentgenskim zračenjem itd.). Takva oboljenja opisao je god Nonne pod imenom pseudotumor cerebri. Sadašnjom modernom kliničkom i neurokirurškom dijagnostikom je krug pseudotumora sve uži i u mnogim slučajevima otkrijemo nekad nažalost tek vrlo kasno ana

60 316 tomski razlog te kliničke slike. Svakako sa dijagnozom»pseudotumor«moramo postupati vrlo oprezno. Kako je dijagnoza tumora m ozga samo po svojim kliničkim simptomima vrlo teška, katkada i gotovo nemoguća, a isto tako i njegova lokalizacija, a da 0 vrsti samoga tumora odnosno procesa niti ne govorim, dosta je da ilustriram sa pet vrlo instruktivna slučaja iz vlastitog opažanja. Dijagnostičke griješke kod tumora m ozga pobuđuju u svakom slučaju moj naročiti lični interes, jer mi upravo one daju povoda za kritičku analizu i korekciju dijagnostičke zablude. Čitalac može stvoriti sud, u čemu se one u ta pet slučaja sastoje. Dijagnoza je utvrđena obdukcijom i histološkom pretragom. Prvi slučaj. M arija Z. prim ljena 12. a um rla 17. X II T rgovkinja, 51 godinu, udova, im a jed noga sina od 21 g o. dinu. O biteljska anam neza b. o. P red 10 godina im ala hem optoe. Brat k o ji ju je doveo u bolnicu navodi, da je bolesna već jed no 20 dana. Ima jake gla vob olje, k o je je dobila od velikoga uzrujavanja radi prom jen e stana, s k o jim n ije zadovoljn a. B rat drži, da je ta gla vob olja samo njezina»fiksna ideja«, jer je jako razdražljiva, a to po n jegovu m išljen ju dolazi od toga, jer je premialo živjela sa pokojnim mužem, pa bi jo j stoga trebao1 kontakt sa m uškarcem. Sama bolesnica navodi, da je v eć par m jeseci boli glava. U zadnje se je v rije m e vrlo uzrujavala, je r stanuje sa bratom, pa su se uselili u n ovi stan, s k ojim ona n ije zadovoljna. Imala je velik i»štrapac«i od toga je oboljela. Ona doslovn o opisuje svoje tegobe i navodi n jezine u zroke ovako:»sad m e boli glava, ah to n ije tako obična gla vob olja! Im am takove m uke u glavi, žuhko u ustima, dolazi mi na povraćanje. V eć sam tolik o p ra. šaka i svega uzela, da više ništa ne podnosim i sve povraćam. Spavati ni hodati ne m ogu, otkako sam se uzrujala. Sve m i je to skrivila ta selidba u n ovi stan. Brat je ovaj puta na m ene radi toga učinio takav»g ewalt«. L iječn ici m i kažu, da sam prem alo uživala muža, pa m islim da mi i to treba. Sada 14 dana uopće n e m ogu ustati iz postelje«. Neurološki nalaz n e pokazuje napadnih organskih prom jena, već cije lo držanje, vladan je i izražavanje bolesnice pod sjeća na psihogenu reakciju. Ona trajno leži u postelji, sve je smeta, drži zatvorene oči, kaže, da se ne m ože podignuti iz postelje, jer da nem a snage, n ajviše šuti, na postavljena pitanja odgovara pom alo, nerado, drži se kao da je pospana. B o ji se za s v o je zd ra vlje i život, te pita, ne će li dobiti erizipel jer je svrbi n os, neće li iskrvariti iza vađen ja k rv i za serološku p retragu itd. L ik v or ne pokazuje napadne patološke prom jene, k rv je serološki negativna. K linička dijagnoza s obzirom na anamnezu 1 negativni nalaz bila je h y s t e r i a. Iza p u n k cije 11 sati je bolesnica naglo um rla pod znacim a opće tjelesne adinam ije i som nolencije. Ta nagla sm rt je odm ah u nama pobudila sum nju na tum or mozga. O bdu kcija: u dubini desnog parijetaln og režn ja na prelazu u okcipitalni nađen je poput m anjeg jajeta veliki, dobro ograničeni tumor. H istološka dijagnoza: glioma molle n e- croticum. Drugi slučaj. F ran jo B., prim ljen 26. V I., um ro 22. X Ratar iz D alm acije, 30 godina, neoženjen. D ošao je u b o l. nicu, jer ne m ože govoriti i je r m u je uzeta desna ruka i noga. To stanje traje već jedno 4 m jeseca. Fobliži anam nestički p o daci se od bolesnika ne m ogu dobiti, je r ne m ože govoriti, a ne zna ni čitati ni pisati. Neurološki nalaz: čista motorna afazija i spastička hem iplegija desne strane. L ik v or n ije pokazivao nikakovih fizikalnih, citoloških i kem ijskih prom jena. Fundus uredan. K rv i lik vor serološki negativni. T lak krvi 190 m m Hg. R entgen-snim ka lu ban je pokazuje na lije v o j strani zm ijolike, oštro ograničene defekte koštanoga tkiva, s izraženim pahim eningitičkim prom jenam a. Glava na perkusiju ne pokazu je n aročito lokalnu osjetljiv ost niti prom jen u zvuka. E ncefalogra fija n ije rađena, a ni echinantigenova reakcija. D ne 1. IX. počeo je bolesnik iznenada jako povraćati, tužio se je na jaku glavobolju, puls 42. U činjena ven epu nkcija i pušteno 250 ccm krvi. U v ečer se je pu ls popravio na 72. Ponovna lum balna punkcija zbog sum nje na m oždano krvaren je. L ik v or je bistar, bez patoloških prom jena. Z b og sum nje na vaskularni p ro. ces započeto je liječen je jodom i bismutom. Nagla smrt pobu dila je sum nju na tum or mozga. O bdukcija: echinococcus cerebri. U lije v o j h em i sferi m ozga, u cijelom tem poroparijetalnom režnju, nađene su dvije poput šaka velike ehinokokove ciste, k oje su posve razorile i stanjile m oždano tkivo. Treći slučaj. M arija B., prim ljena u bolnicu 23. X II , um rla 13. I P osjednica, 66 godina, udova, bez djece. N jezin šogor navodi: slijed eće anam nestičke podatke: pred 18 godina operirana na jajnicim a, a pred 7 godina bolovala od upale žučnoga m jehura. Sada je oboljela p rije tri m jeseca. P o čela se tužiti na glavobolju,, um ornost i težinu u nogama. Pet m jeseci se tuži na om aglicu pred očim a. P rije 14 dana legla u kirevet i liječn ik je rekao, da ima gripu. Tužila se na glavob o lju i povraćala je. V eć 4 5 dana»fantazira«, ako je tkogod što pita. V eć dva m jeseca jei zaboravljiva, sve zaboravi, što jo j se kaže. P ije dnevno 5 6 decija vina. U b oln icu je dovedena na interno o d je lje n je zbog sum nje na urem iju u som nolentnom stanju. Neurološki nalaz: p ostoji izrazita psihička alteracija i to n aročito prom jen e svijesti u sm islu jednostavne klonulosti, obuzetosti svijesti'. B olesnica je torporozna, hipokinetična, bradifazična, p on a jv iše am im ična. K ontakt je otešćan. Psihičko rea. giranje znatno oteščano te polesnica reagira samo na n ajjed n o stavnija pitanja i naloge, a: i to s općim psihom otoričkim u sporenjem. Pažnja jo j se teško budi i gotovo nikako ne koncentrira. Zapažanje, shvaćanje i zapam ćivanje pokazuje jake ispade. Intelektualne fu n k cije su teško porem ećene. Lična, a naročito alopsihička orijen ta cija je vrlo defektna. O čituje se teško dosjećivanje. Jasna perseveracija i eholalija. P ostoji izrazita apa. tija, općeniti nedostatak pobuda. Više intelektualne fun kcije p o sve onem ogućene. Na časove čini se da im a neki osjeća j o svom u zam ućenom u životu. M okri i defecira poda se, a uz nutk anje obavlja nuždu i u posudu. Nema znakova za apraksiju ni afaziju, ali je ispitivan je na te, kao i na agnostičke, agrafičke i aleksičke sm etnje, onem ogućeno. Ostali neurološki nalaz bez osobitosti. K od perkusije glave čini se, da postoji stanovita osjetljiv ost u frontalnoj regiji, a i perkutorni zvuk čini se, da je nešto skraćen. Fundus uredan. Puls 64. Urin b. o. Tlak krvi 165/105 m m Hg. 7. I lum balna pu n k cija: tlak visok, lik v o r je ksanto. hroman. G lobulini (N onne-a pelt, Pandy): pet križa. A lbum ini: 2.0 ctg pro m ille. Stanice 30/3 leuko- i lim focita, među njim a p o je dine, napadno v elik e stanice. R eakcija zlatnoga sola: ]000. W asserm ann i M üller negativni. K rv serološki negativna. 12. I en cefa lografija (lum balno uštrcano 30 ccm zraka): zrak n ije ušao niti u k om ore niti u rogove, u glavnom se nalazi oko konveksiteta. K lin ičk a dijagnoza s obzirom na izrazite psihičke sm etnje i nalaz likvora bila je tumor cerebri (lobi frontalis). 13. I trepanacija frontalne kosti (Dr. Herzog). N ije nađen tum or. Iste v ečeri je bolesnica umrla. O bdu k cija: u dubini lije v o g okcipitainog režnja nađen je poput ja jeta velik i dobro ograničeni tumor, k o ji se v e ć u svojim centralnim dijelovim a raspao. H istološka dijagnoza: glioma p oly m orp hocellu lar e. Četvrti slučaj. M agdalena G., prim ljen a l i. V II., um rla 25. X I Služavka, 44 godine, udova, bez djece. O biteljska anamneza b. o. L anjske godine preboljela tifus iza k o jega su joj ispale vlasi. Pred 4 sedm ice počelo jo j zujati u lije vom uhu i radi toga je bila na lije če n ju u jed n oj zagrebačkoj bolnici. Sada je počela slabije vidjeti i zuji jo j još u vijek u lije vom uhu. P rije ju je b oljela glava u p redjelu čela. P ovraćala nije. V rtoglavicu nema, čuje dobro. Neurološki nalaz: pareza pogleda k od gledanja p o strance, očn e ja b u čice zaostaju u v ije k u sredn jem položaju. Nema nistagmusa. Z jen ice gotovo m aksim alno raširene, reagiraju sporo. O bostrano zastojna papila i amauroza. O tološki nalaz b. o. Fiziološki refleksi prisutni, um jereni, sim etrički. Patoloških refleksa nem a. M otilitet i senzibilitet: b. o. Tem peratura norm alna. Puls 72. N apadne su sm etnje govora u sm islu amnestičke afazije i anom ije. L ik v or bez patoloških prom jena, krv serološki negativna. Rentgen-snim ka lubanje: ulaz u selu potpuno sužen, dno produbeno, s lije v e strane n epravilno konturirano, op k oljen o okoštalim masama. D orsum sellae s lijeve strane p retvoren u čvorastu okoštalu masu, k o ja je prem a ok ciputu n epravilno konturirana u slijed konkavnih uzura. Proces se spušta prem a clivusu i piram idi. Proc. clinoid. post. nagnuli su se sasvim prem a naprijed, a ok oštale m ase prem ostile su se preko njih na proc. clin. ant. Iznad same sellae izlučene ok o štale nepraviln e m ase u obliku lam ele. E ncefalogram : zrak je ušao u postrane kom ore tek u stražnjem dijelu, gd je prestaje konveksitet. U p rednjim rogov im a s desne strane p rim jeću je se nešto zraka u obliku okruglastog defekta veličin e graška. S l i jev e strane zrak je tek naznačen. U stražnjim rogovim a donekle se prim jeću je zrak s desne strane. Na konveksitetu i bazi p rim jeću je se nešto zraka.

61 317 K linička dijagnoza s obzirom na afatdčke sm etnje i simptom anom ije bila je abscessus cerebri (lob. temporal. s in.). 20. VII Trepanatio decom pressiva (Dr. Koporc): u tem poralnoj regiji jaka izbočina dure. P u nkcijom d obije se mutna tekućina u k ojoj se nalazi detritus. Rez dure. Na površini m ozga vidi se poput dinara veliko encefalom alacično žari. šte, ispod njega cista. U punktatu nađeno dosta m eningokoka. P atološko-anatom ska dijagnoza: cystis dermoides cholesteatom atosa lobi temporal, sin. partim abscedens. Peti slučaj. M arija B,. prim ljena u bolnicu 6. umrla 17. II Ratarka, 36 godina, udata, im a 4 djece. U bolnicu je dovezena sa porem ećenom svijesti tako, da od nje nije bilo m o guće dobiti nikakovih anam nestičkih podataka. N jezina susjeda navodi, da je bolesna već m jesec i po, zadnje tri sedm ice leži u postelji, a d v ije sedm ice ništa ne govori i ne zna za sebe. Tužila se je na b o lo v e u glavi i prsim a, povraćala je. N ije se tužila na slabiji vid. Neurološki nalaz: bolesnica soporozna, nesvjesno tu i tam o m iče rukama ili glavom. Oči drži zatvorene, kad jo j se podignu gorn je v jeđe vidi se, da se očne jabučice spontano trzaju u horizontalnom sm jeru, poglavito prem a lijevoj strani. P eriferni refleksi živahni, sim etrički, bez klonusa. Patoloških reflek sa nema. Nem a uzetosti udova, tonus m išića je oslabljen. Na taktilne podražaje n e reagira, na jače m ehaničke i bolne p o dražaje reagira m inim alno samo m im ičkim kretnjam a. U rinira i defecira spontano p od sebe. Fundus uredan. Interni nalaz: b, o. Tlak krvi 115 m m Hg. 7. II lum balna punkcija: tlak srednje visok, izgled b i star. G lobulini (N onne-a pelt, Pandy): jedan križ. A lbum in i: Stanice: 20/3. R eakcija zlatnoga sola: W assermann i M üller: negativni. S erološke reak cije krvi (W assermann, M einicke, Müllerji: jako pozitivne. Eksitus zbog bulbarnih smetnja. K lin ička dijagnoza s obzirom na teško porem enu svijest i jako pozitivne serološke reak cije u krvi bila je lues cerebri. P atološko- anatom ska dijagnoza: glioma polymorphocellulare cysticum lobi front, - temporal, sin. U operativnu tehniku tumora mozga i različne kirurške metode ne mogu se pobliže upuštati u ovome članku, jer to nije njegov zadatak, a niti je to moja dužnost, budući da nisam neurokirurg. Hoću samo da u kratkim crtama skiciram, kako se tumori mozga operiraju i što se u pojedinom slučaju može učiniti. Idealno liječenje svakog tumora je njegovo potpuno odstranjenje, t. j. radikalna ekstirpac i j a. To je nažalost moguće u malenom broju tumora, ako je taj dobro ograničen, kad leži ekstracerebralno i ako je benigne naravi, kao što je meningeom, neurinom akustikusa i adenom hipofize. Kod intracerebralnih tumora, koji rastu u moždanom tkivu i leže u dubini, pa se ne dadu potpuno ekstirpirati, resecira se cijeli režanj mozga u kojemu on leži. Tako se naročito operiraju intracerebralni gliomi, koji difuzno rastu, a leže u onim režnjevima, koji ne sadržavaju važne funkcijske centre (t. zv.»pol-gliome«njemačkih autora). Tako se može resecirati bez većih funkcijskih smetnja jedan frontalni ili desni temporalni i okcipitalni režanj, ali lijevi temporalni i okcipitalni kao' ni oba frontalna (kod t. zv.»schmetterlingsglioma«) ne smiju se resecirati zbog teških govornih i psihičkih smetnja, koje nastaju iza takovih resekcija. Dandy jeu više slučajeva, gdje je to narav tumora iziskivala, smiono odstranio čitavu desnu hemisferu mozga. A ko je tumor takovog položaja, građe i naravi, da se ne može potpuno ekstirpirati, onda nastojimo da ga samo djelomično ekstirp i r a m o i da tako snizimo intrakranijalni pritisak i učinimo mozgu i tumoru, koji dalje raste, više slobodna prostora. Takova se operacija preporučuje naročito kod malignih glioma velikoga mozga, ali se naprotiv kod meduloblastoma maloga mozga kod djece ne preporučuje, jer je operativna terapija pokazala lošije uspjehe od rentgenskoga zračenja. A k o tumor leži na mjestu, koje nije pristupačno operativnom zahvatu, kao na pr. kod tumora u moždanom stablu, ponsu i slično, zatim kod slučajeva kad ne možem o tumor lokalizirati ili je on inoperabilan, moramo se zadovoljiti palijativnom operacijom i to jednostavnom dekompresivnom trepan a- čijom, kojom snizujemo intrakranijalni pritisak i odstranjujemo njegove loše posljedice, naročito glavobolju, zastojnu papilu, edem i nabubrelost mozga itd. U tim slučajevima trepaniramo po mogućnosti na mjestu iznad samoga tumora ili ako to nije moguće učinimo kod tumora velikoga mozga subtemporalnu, a kod subtentorijalnih subokcipitalnu osteoplastičnu trepanaciju kosti i onda nadovezujemo zračenje. Još je predmet diskusije,kako da se operira, da li u jednoj ili više faza. Ima autora koji rade u jednoj fazi, dok drugi operiraju u dvije ili više, kako to iziskuje situacija u pojedinom slučaju. Većina neurokirurga operira u lokalnoj anesteziji, rijetko u inhalacijskoj ili rektalnoj narkozi. Za vrijeme cijele operacije kontrolira se opće stanje bolesnika, broji se i registrira udaranje bua i dihanje, mjeri krvni pritisak i temperatura svakih 10 časaka. Terapeutski uspjesi moderne neurokirurgije m ozga temelje se na ranoj dijagnozi, na eksaktnoj lokalizaciji tumora, što je u posljednje vrijeme omogućeno specijalnim rentgenološkim pretragama i na postepenom usavršavanju same operativne tehnike. Upravo ta specijalizacija u kirurgiji mozga,koja se razvija naročito u Am erici, dovela je do sjajnih operativnih uspjeha. Tako na pr. prema statistikama različnih autora, općih kirurga, iznosio je mortalitet kod subtentorijalnih operacija %. Sam Cushing u početku svojega neurokirurškoga rada objavljuje mortalitet kod istih operacija sa 100%. Taj se je tijekom njegova života snižavao i iznosi danas tek 8 10%. Cushing i njegova škola ima uopće najveći operativni materijal, zato ima i najbolje terapeutske uspjehe. Od 2023 operiranih tumora snizio je on u zadnje vrijeme mortalitet već na 9.8 %. Bailey iskazuje mortalitet sa 14.8%, D e Martel oko 10%, Olivecrona sa 2 5 %, Sauerbruch sa %, Tönnis sa 22.9 %, Guleke sa 24.8 %, Schönbauer sa 4 4 %, Jirâsek sa 50% itd. Iz ovih različnih brojeva vidimo, da je postotak m ortaliteta to manji, što je operativni rad savršeniji, a taj pak zavisi od velikoga iskustva i tehnike samoga operatera, kojemu stoji na raspolaganje veliki operativni materijal. Ali operativne rezultate ne p rosuđujemo samo po mortalitetu, već i po uspjehu, t. j. koliko operiranih ozdravi potpuno ili barem socijalno, koliko ih se poboljša ili pak koliko ih se iza operacije trajno onesposobi. Uvijek moramo kritički prosuditi rezultat operacije, naročito njezinu ekonomsku i socijalnu vrijednost. Sama operacija ne smije biti na štetu bolesnika, od njega ne smijemo, ako mu ne m ožem o nikako pomoći, napraviti tjelesnog ili duševnog bogalja. Prof. Jirâsek nam je na jednom predavanju rekao:»nem ojte iz invalida jedne vrste učiniti invalide druge vrste, jer to nije nikakova dobit!«iza tumora mozga dolazi po svojoj operativnoj važnosti apsces mozga, koji je rjeđi od tumora. Apsces nastaje per continuitatem iz inficirane okoline ili metastatički (embolički) krvnim putem. Traumatski i otološki apscesi su većinom solitarni, a metastatički multipli. Njihova se simptomatologija sastoji od tri skupine simptoma: simptomi supuracije uvjetovani su osnovnom bolešću, simptomi intrakranijalne

62 318 hipertenzije povećanjem pritiska, a simptomi lokalizacije odgovaraju povrijeđenoj regiji mozga. Stari kirurški princip: u b i pus, ibi évacua daje jedino kirurškoj terapiji potpuno opravdanje. Terapeutski uspjesi postaju usavršavanjem dijagnostike i pržom operativnom intervencijom znatno bolji. N a ravno da prognoza zavisi i od virulencije uzročnika. Važnost rane i točne ne samo lokalizacijske već i patološko-anatom ske dijagnoze pokazuje moj slijedeći slučaj: P rije tri godina dijagnosticirao sam kod jedne m lade g o spođe, m o je privatne p a cijentice, apsces mozga i lokalizirao ga u desni frontalni režanj. B olesnica je pokazivala psihičke p rom jen e u sm islu»m orije«i lagane p rom jen e karaktera, im ala je subfebriln e tem perature i tužila se je na parestezije i grčeve u m alom u prstu lije v e ruke. L ik v or je pokazao um jerenu hiperalbum inozu i pleocitozu, nekarakterističnu rea k ciju zlatnoga sola i negativne serološke reakcije. P rije m ojega pregleda lije čili su je poznati naši kirurzi i interniste p od različnim dijagnozam a. Zadnja dijagnoza prof. Jagića iz Beča, k oji je pozvan na k on zilij, bila je benigna sepsa. N eurološka dijagnoza jednoga uvaženoga našega n eurologa na zajedn ičkom konziliju, bila je encephalitis. Po m ojem savjetu bolesnica je otputovala u B eč, g d je ju je pregledao doc. H off, a prof. Schönbauer našao je b od trepanacije u desnom frontalnom reižnju poput šake veliki apsces. M oja dijagnoza bila je s obzirom na n arav bolesti i na lok alizaciju posve tačna. P ostoperativno lije če n je trajalo je dugo vrem ena. Sada j.e gospođa posve zdrava i susrećem je češće na ulici. Problem epilepsije još je uvijek ostao problem om s obzirom na etiologiju i patogenezu, ali s obzirom na terapiju pokazao je ipak stanovito rješenje i napredak. Nam eće se praktičko pitanje, da li je kod epilepsije uopće indicirana operativna terapija? O tom pitanju postoji već prilično utvrđeno općenito pravilo, da kod obične genuine (idiopatske) epilepsije nije operacija indicirana. Tu ćemo se zadovoljiti i dalje racionalnom m edikam entoznom terapijom, na koju mnogi epileptičari reagiraju dobro, ali koja nažalost iziskuje veliku strpljivost liječnika, bolesnika i njihovih obitelji i traži dosta veliki financijski izdatak. T ek u izvanrednim slučajevima, nastupe li naročite indikacije, kao na pr. kod naglog pogoršanja u smislu epileptičkoga statusa ili teških duševnih promjena, savjetovat ćemo samo običnu subtemporalnu dekompresivnu trepanaciju bez otvaranja dure. Poznato je iskustvo, da se mnogi epileptičari iza trepanacije osjećaju općenito bolje i napadaji bivaju rjeđi. M eđutim takova poboljšanja opažena su i iza drugih operacija na pr. apendektomije ili bilo kojega drugoga zahvata kao venesekcije, hidroterapeutskih procedura, čiste vegetabilne dijete, purgiranja i slično bilo zbog sam oga gubitka krvi bilo zbog promjena u kemizmu organizma. Nažalost u većini slučajeva to poboljšanje ne traje dugo i napadaji se opet jave jednakom žestinom. O tom sam se mogao i sam uvjeriti iz vlastitoga opažanja trepaniranih epileptičara. Napadaje tipa Jackson-ova, bilo da nastupe odmah kao takovi kod organskih oboljenja mozga (podražaj motorne regije zbog brazgotina, tumora, ciste, apscesa, stranoga tijela itd.), bilo pak da se tek kasnije razviju iz genuine epilepsije, operiramo samo u slučajevima, kad sistem atska antiepileptička terapija, strogo individualizirana, zataji i kad su simptomi, koji govore za tumor, apsces ili p osttraumatsku povredu, očiti i posve sigurni. Ni u jednom slučaju ne smijemo zaboraviti na m ogućnost m oždanoga luesa, gdje je naravno indicirana antiluička terapija. Terapija hidrocefala zavisi od toga, da li je taj prirođeni ili stečeni, nadalje da li je akutni, subakutni ili kronički, te da li je unutarnji (ventrikularni) ili vanjski (meningealni). NadaJjje je važan njegov uzrok odnosno postanak (h. aresorptivus, hypersecretorius, obstructivus). K od stečenog hidrocefala p o stignuti su bolji terapeutski uspjesi nego kod prirođenoga, isto tako je opažen bolji uspjeh kod akutnoga i subakutnoga nego kod kroničkoga, aresorptivni ima više izgleda na uspjeh nego obstruktivni. Palijativna, dekom presivna m etoda je, osim lumbalne punkcije, drenaža moždanih kom ora i njihov spoj s ekstracerebralnim likvornim prostorom pomoću t. zv.»bal k e n s t ich-a«po A n t o n -u i v. B r ama n n -u.»subokcipitalstich«po Anton-u i Schmieden-u je druga metoda, koja omogućuje trajnu drenažu cerebelo-m edularne cisterne u muskulaturu šije i na taj se način snizi i uravnoteži intraventrikulnrni pritisak. O stale p o jedine manje važne m etode imale su tek pojedinačan uspjeh. Da spom enem samo još nekoliko riječi o kirurškom liječenju neuralgije trigeminusa, koje je indicirano onda, kada je već svaka palijativna m e toda bezuspješna. Najradikalnija m etoda jekrauseova estirpacija ganglion Gasseri-ja, ali je vrlo komplicirana, dugotrajna i sama po sebi teška, a m ortalitet je dosta visok (11% ). Postoperativne kom plikacije, naročito keratitis neuroparaiytica javlja se u 10% slučajeva i dovodi do enukleacije oka i paraliza motornog dijela trigeminusa bile su uzrokom, da je ta m etoda već prilično napuštena. M jesto nje preporučio je Fra zier i Spi lier subtotalnu resekciju senzibilnih korijena između ganglija i ponsa (neurotomia retrogasseriana) da se na taj način poštedi prva grana i spriječi ulkus rožnice kao i motorna vlakna iz treće grane za mastikatorne mišiće. R ecidive, koje su iza te m etode opažene uvjetovane su nepotpunom resekcijom senzibilnih vlakana. Po Härte 1-u inaugurirana injekcija alkohola u ganglion Gasseri ne dovodi uvijek do željenoga uspjeha, a i recidive su česte. Sam alkohol difundira u okolišno tkivo zbog čega mogu nastati nepoželjne kom plikacije. Tehnika same injekcije je vrlo teška i traži naročitu izvježbanost. Kirschner je zato konstruirao specijalni aparat (»Zielapparat«) pom oću kojega s apsolutnom sigurnošću dopre iglom kroz for. ovale u ganglion, kojega razara el e k tr o - koagulacijom. Na taj način samo vrškom igle uništava malene okrugle oblasti ganglija, koje odgovaraju pojedinim njegovim granama. Tehnika Kirschn e r -o v e m etode je jednostavna i brza, sam zahvat ne traje više od 5 minuta. Uspjeh je siguran u 9 0 %, a u 20% opažene su recidive. O d spinalnih oboljenja najveći interes neurokirurgije pobuđuju tumori i spinalne kompresije različne etiologije; Danas je kirurgija hrptenjače i kralježnice toliko napredovala, da je postala najzahvalnije područje neurokirurgije uopće. P reciznom lokalizacijom procesa omogućujemo operateru da m ože na sigurnom dijelu kralježnice izvesti laminektomiju. To je olakšano mijelografijom t. j. punjenjem spinalnog subarahnoidalnog prostora sa kontrastnim sredstvom i njezinim rentgenografskim prikazivanjem. Duhovita ideja punjenja spinalnoga kanala kontrastnim sredstvom potječe još iz godine od F. Krause-a i A. Simon s -a. A li tek god počeo je u Francuskoj Sicard iforestier puniti sabarahnoidalni prostor lipijodolom, a god u Njem ačkoj Berberich i Hirsch jodipinom,

63 319 a da nisu prije znali za radove spomenutih francuskih autora, Punkcijom cerebelo-m edularne cisterne (subokcipitalna punkcija) uštrca se 2 ccm specifično težeg descendentnog lipijodola ili jodipina, koji se za normalnih prilika spusti u roku od 5 minuta do sakralnog dijela spinalnog kanala. K o d patoloških zapreka (tumor, adhezije itd.) kontrast se zaustavlja i tvori djelomični ili potpuni»stop«, Lumbalnom punkcijom m ožem o uštrcati specifično lakši, ascendentni kontrast, koji se opet penje do mjesta zapreke. Na taj način m ožem o omeđiti gornje i donje granice patološke kompresije. V eć samom subokcipitalnom i lumbalnom punkcijom, kad nađemo kompresivni sindrom likvora (t. zv. Sicard -F o i x - o v a albuminocitološka disocijacija) znamo da se radi o spinalnoj kompresiji, najčešće tumoru. tumori hrptenjače i njihovi ekvivalenti mogu biti intrameđularni (oko 14% ) i ekstram edulam i (oko 86% ). Potonji su pak vertebralni, paravertebralni i meningealni (intraduralni, ekstraduralni i radikularni). Klim cka simptomatologija sastoji se od koštanih i živčanih (medularnih i radikularnih) simptoma. Po histološkoj građi intrameđularni tumori su najčešće gliomi, gliosarkomi, angiomi, tuberkli i gume. tum or spinalmh korijena je neurinom. Tumori meninga su najčešće fibrom, sarkom, endotheolim itd. Tumori kralježnice su najčešće karcinom, zatim sarkom, osteom, enhondrom, parazitarne ciste itd. Kompresije hrptenjače nastaju zbog raznih oboljenja kralježnice (upale, tumori, traume, prirođene deformacije) i oboljenja spinalnih opna, najčešće upalnih procesa (različni oblici pahi- i leptomeningitida). Kliničku sliku tumora hrptenjače (pseudotumor) tvori naročita forma spinalne meningitide arachnoiditis spinalis a d- haesiva circumscripta et cystica (vidi moj slučaj publiciran u»liječničkom Vjesniku«br. 5 u godini 1927.), Spomenuo sam, da su tumori hrptenjače najzahvalnije područje neurokirurgije uopće. To je zbog toga, jer se tumori hrptenjače mogu lakše lokalizirati nego tumori m ozga i što je pristup do njih zbog same građe kralježnjice i anatomskih odnosa hrptenjače mnogo lakši nego do tumora mozga, koji duboko leže. I kod nas, premda uz skromne neurokirurške prilike, ekstirpacija tumora hrptenjače nije nikakav problem za malo spretnijega operatera. Prva uspješna ekstirpacija tumora hrptenjače izvedena je u našoj bolnici dne 17, XII, (A. Gottlieb). Radilo se je o gliomu i visini IV. vratnog kralješka, kojega sam točno lokalizirao po kliničkim simptomima, po nalazu likvora i po mijelogramu. Detaljno sam taj slučaj opisao u»liječničkom Vjesniku«br. 3. god Prema tom e je to prvi uspješno operirani tumor hrptenjače u Jugoslaviji,a ne kako misli B. Kosano v i ć iz Beograda, da je njegov slučaj (endothelioma VII. vratnog kralješka)) kojega su dijagnosticirali Klaj n i Lopašić, a on operirao dne 25. VII bio»prvi uspješno operiran tumor kičmene moždine u Jugoslaviji«(vidi»Srpski arhiv«sv. 8. god ). Naš slučaj je uspješno operiran sedam mjeseci prije K osanovićevoga, pa je prema tome prva takova uspješna operacija izvedena u Zagrebu. Od toga vremena su operacije tumora hrptenjače uistinu ponos naše dijagnostike i kirurške tehnike. M oram na ovomu m jestu naglasiti sa naročitom pohvalom spretnost našega operatera spinalnih slučajeva ortopeda Ï. Grospića, koji savršeno vlada tom operativnom tehnikom. Neću ovdje nabrajati sve naše operirane slučajeve, već ću samo ilustrirati ovu neurokiruršku granu jednim zanimljivim i sa terapeutskog gledišta vrlo zahvalnim slučajem tumora kaude ekvine, čiji mortalitet inače dosiže %. G juro V. 38 godina, zidarski pom oćnik, oženjen. Prim ljen 11. VII. otpušten zdrav 10. IX Anamneza : p rije 6 i pol m jeseci počelo ga trgati u desnoj n atkoljenici sa prednje vanjske strane od kuka do k o ljena. L iječen fizikalnim m etodam a (grijanje, blatna i sum porna kupka), ali mu je bilo gore. Zatim je počelo trganje u cijelom donjem udu do stopala. T rganje je tako bolno, da ne m ože ni spavati. K ad hoda mu je nešto lakše, kad m iru je b olov i su jači, štaviše ja v lja ju se takovom žestinom, da m ora vikati kao»slon«kako sam kaže. L iječen je u jed n oj zagrebačkoj bolnici pod dijagnozom ischias dext. sa salicilom i m liječn im in jek cijam a bez n aročitog uspjeha. Pred tjedan dana počelo ga je trgati u dijelu koljena i lijeve noge. Inače je zdrav, urinira uredno, opstipiran. Neurološki nalaz: refleksi trbušni. prisutni, patelarni refleks lijevo jači od desnoga, refleksi A hilovih tetiva prisutni, um jereni i jednaki. Babinski obostrano negativan. Nema m otorne pareze ni sm etnja k oord in acije kao ni patoloških sukretnja. H oda sa dva štapa, da štedi bolesnu nogu. N ajteže m u je, kad se iz ležećeg položaja m ora trupom uspraviti, onda osjeća n eizdržive boli u desnom k oljenu. B olovi su tako jaki, da m ora dobivati m orfij. D esno Lassègue jako pozitivan. Lagana h ipalgezija u jed n oj zoni ispod pupka, inače objektivn ih sm etnja osjeta nema. M išići desne noge atrofični i za 1 cm m anjega obujm a od sim etrijskih m jesta na lijevoj nozi. K ralježnica pokazuje laganu lordozu u lum balnom dijelu, inače n ije osjetljiva. 12. VII lum balna punkcija: tlak sredn je visok, likvor lagano žućkast. W ild er-ov sim ptom negativan. G lobulini (N onne- A pelt, Pandy): četiri križa, A lbum ini: 1.5 ctg pro m ille. Stanice 30/3. R eakcija zlatnoga sola W assermann i Müller negativni. K rv serološki negativna. 14. VII subokcipitalna p u nkcija: lik vor bistar, globu lini negativni, album ini 0.15 ctg pro m ille. Stanice 3/3. R eakcija zlatnoga sola u norm ali. Istodobno uštrcano 2 ccm jodipina. M ijelogram je pokazao, 'đia se je kontrast spustio do visine zadnjih torakalnih kralježaka u obliku d ebljih kapi i dalje se razvlači duguljastim prugama. 1. VIII ponovna lum balna punkcija: lik vor izrazito ksantohrom an. G lobulini p et križa. A lbum ini 2.0 ctg p ro m ille.,stanice 5/3. 2. V III neurološki nalaz: bolesnik im a jake boli u don jem desnom udu, k o je idu od kuka do pete. B olovi su tako jaki, da bolesnik v iče dan i n oć:»sm iluj mi se gospodin B og da um rem, dajte m i sve naredite da toliko ne trpim, pa m akar m oram odm ah um rijeti itd.«k ralježnicu drži ukočeno i ne sagiba ju k od pokreta. H odati uopće ne m ože radi jakih bolova, već leži nepom ično u flek sijsk om položaju. Desna noga m u je slabija od lijeve. Na desnoj n atkoljen ici p ostoji lagana hipestezija. Urinira teško, stolica opstipirana p o nekoliko dana. Pokušano konzervativno liječen je s aktoprotinom, je r je bolesnik u početku otklanjao svaku operaciju, ali bez ikakvog uspjeha, n ap rotiv b olovi su bili svaki dan jači. K lin ička dijagnoza: tumor caudae equina e. 3. V III lam inektom ija u visini III i IV lum balnog kralješka (F. Grospić). Na kaudi nađen je tum or veličine lešnjaka, sluzavo-m esnate k on zisten cije.. Potpuna ekstirpacija tumora. H istološka dijagnoza: myxoma. V eć drugi dan iza operacije bolovi su posve prestali. B o lesnik se je postepeno op oravljao i zdrav iz b olnice otpušten. O d drugih kirurških zahvata na hrptenjači htio bih još samo spomenuti hordotomiju i Puusepp-ovu operaciju siringomijelije. Chordotomia (» Vorderseitenstrangdurehschneidung«) predložena po Spiller-u a izvedena po Marti n-u god, sastoji u prerezu osjetnih spinalnih puteva u anterolateralnom snopu hrptenjače (tractus spino-thalamicus) da se na taj način prekinu osjetni putevi za bol i termički osjet. Poznato je, da putevi za taktilni osjet idu odijeljeno od puteva za bol i temperaturu u stražnjemu snopu (funiculus gracilis et cuneatus), i upravo ta diferencijacija osjetnih puteva u hrptenjači je neočekivani dar prirode za operatera, kako je to duhovito primijetio

64 320 kirurg M. K i r s c h n e r. Prerezom osjetnih puteva u anterolateralnom snopu nastane anestezija u distalnim dijelovima za bol i termički osjet, dok osjet za dodir i pritisak kao i motorni putevi ostaju redovno sačuvani. Hrptenjača se ubode 1 2 mm duboko i to kod bolova u donjim udovima, karlici i trbuhu u gornjemu dijelu torakalne kralježnice, kod gastričkih kriza u visini D 1-3 kod bolova u gornjim udovima u visini C 2-3. Hordotomija se redovno radi obostrano samo na jednoj strani za segment više nego na drugoj, da se jače ne povrijedi hrptenjača. Izuzetno, kada su bolovi lokalizirani isključivo u jednom donjem udu, mogu se prerezati vlakna u anterolateralnom snopu samo jedne, ali protivne strane. Prednja hordotomija je indicirana kao ultima ratio kod svih procesa, koji su spojeni sa jakim bolovim a, kad je već svaka konzervativna terapija bezuspješna, kao što je to slučaj kod malignih primarnih i sekundarnih tumora kralježnice, inoperabilnih karcinoma, gastričkih kriza itd. i to samo onda, ako proces leži ispod C., segmenta. K od procesa iznad toga segmenta je hordotomija kontraindicirana zbog opasnosti povrede frenikusa i kljenuti centra za disanje. K om plikacije hordotomije su smetnje mjehura i sfinktera, zatim prolazne, rjeđe trajne pareze donjih udova od slučajne povrede piramidnih puteva. K atkada se b o lesnici tuže na pasovite boli u visini operativnog za hvata. M ortalitet se cijeni sa 1 2%. Putnam je modificirao hordotomiju na taj način, da prereže osjetne puteve za bol u C 5-8 u medijalnom dijelu stražnje komisure. T a m etoda nema prednost pred gore opisanom m etodom. Operativno liječenje siringomijelije p o kušao je prvi god Eisberg. Kasnije god objavio je Pu u s e p p svoju metodu, koja se po njemu prozvala»pu u s e p p -o v o m operacijo m «. Osnovna ideja operativnog zahvata je dekompresija hrptenjače, u čijoj šupljini vlada povišeni pritisak likvora. Sama operacija sastoji se od dorzalne incizije hrptenjače u duljini od 2 3 cm. Takvom terapijom opažena sii neka poboljšanja, većinom prolazna, ili stacioniranje procesa,ali u potpuno izliječenje nema nikakove nade. Jirâsek i Vitek pune siringomije,ličnu šupljinu prije operacije lipijodolom (endomijelografija), da tako utvrde njezinu kaudalnu granicu. Problem odstranjivanja bolova kod raznih organskih oboljenja operativnim m etodam a uvelike zanima modernoga neurokirurga. N a tom području je marljivo radio u Njem ačkoj O. Foerster, koji je svoja naučna i veom a zanimljiva eksperim entalna istraživanja naročito o putevim a koji vode bolne osjećaje i operativnu tehniku, objavio već god u poznatoj svojoj publikaciji»die Leitungsbahnen des Schmerzgefühls und die chirurgische Behandlung der Schm erzzustände«. U Francuskoj pak R. Leriche već skoro tri decenija ispituje fiziološku i psihološku bit bola i obrađuje m etode za njezino pobijanje operativnim putem. Svoje originalne nazore i bogata operativna iskustva o tom problemu objavio je prošle godine u opsežnoj monografiji»la chirurgie de la douleur«. On zaključuje, da postoje dvije vrste b o lova, prva se odigrava u cerebrospinalnom, a druga u vegetativnom (simpatičkom) živčanom sistemu, prema tome su operativne m etode kod pojedinih slučajeva različne. K od stanovitih stanja bola, uvjetovanih vazokonstrikcijom, potrebno je uz simpatektomiju još i kirurško odstranjenje nekih endokrinih žlijezda (gl. suprarenalis, gl. parathyreoidea). Za pobijanje bolova i odstranjenje spastičkih stanja služi nam Förste r-o va operacija t. j. intra- ili ekstraduralna resekcija stražnjih korijena hrptenjače (radicotomia posterior). Ta je operacija naročito indicirana kod teških spastičkih paraplegija, kao što je to slučaj kod Little-ove bolesti, spastičke spinalne paralize itd. Obično se ne reseciraju stražnji korijeni redom jedan za drugim, već kod spastičkih stanja na gornjim udovima resecira se C 4-5, C 7-8 i U 1, a kod spazma na donjim udovima resecira se L 2,3 i 5 i S 2. Za pobijanje bolova služi također resekcija stražnjih korijena, što je prvi izveo još god Abbe. Ona je pokušana, osim kod različnih bolova još i kod gastričkih kriza, ali je bilo mnogo neuspjeha i recidiva, jer senzibilna vlakna prolaze i prednjim korijenima, premda u manjoj mjeri. Upravo tom činjenicom oborio je Förster B e l l - M a g e n d i e - o v zakon, koji uči, da prednjim korijenima idu samo motorna, a stražnjim samo senzibilna vlakna. Radikotomija je operacija sama po sebi teška, spojena je sa kom plikacijama i dosta velikim m ortalitetom. Hordotom ija za pobijanje bolova ima prednost od radikotomije. N ekada je potrebno uz siječenje stražnjih još i siječenje prednjih korijenova (radicotomia anterior) da bolovi posve nestanu. T o je pak dopušteno samo u torakalnom području, jer inače nastupe teške pareze udova. Operativni zahvati na perifernom živčanom sistemu izvodili su se u velikom broju kod ozlijeđenih u ratu, dok je u mirno vrijeme broj takovih povreda relativno malen. K od povreda perifernih živaca najčešće dolaze u obzir traumatske kljenuti zbog potpunog ili djelomičnog presjeka ili pak kraćeg ili duljeg pritiska na živčani snop. Osim ovakovih traumatskih povreda perifernih živaca još su važni tumori i njihovi ekvivalenti na perifernim živcim a naročito neurinomi i neurofibromi, koji se moraju kirurški odstraniti. U specijalnu operativnu tehniku na perifernim živcima ne mogu se ovdje detaljno upuštati, već ću samo spomenuti kao najčešće zahvate šivanje presječenoga živca i razrješenje (neurolysis: ex o- i endoneurolysis) živca od unutarnjih i vanjskih zaraslica i priraslica, vezivnih brazgotina, kalusa itd. Paralitičke kontrakture kao posljedice nervnih kljenuti liječe se po pravilima ortopedije. K od perifernih kljenuti facijalisa, koje su refrakterne za svako konzervativno liječenje, čini se sada neurotizacija sam o sa hipoglosusom i akcesoriusom. N ekoji autori preporučuju plastičnu operaciju pom oću mišića ili fascije. Kirurgija s i m patikusane m ože se još uvijek pohvaliti svojim naročitim uspjesima. Nalazi se još u svojem prvom djetinjstvu, kako je o njoj već prije više od jednoga decenija rekao R. Leriche, veliki majstor upravo na tom području:»la chirurgie du systèm e végétatif n'en est qu'a ses premiers balbutiem ents«. O d tog vrem ena do danas nije se od njegovih riječi mnogo promijenilo. Operativne zahvate na simpatikusu izvodimo radi toga, da prekinemo živčanu vodljivost i da na taj način isključimo njegovu funkciju. Prekid vodljivosti praktički je moguć samo na njegovim perifernim dijelovima. Z a tu svrhu postoje više mogućnosti: 1. Ramisekcija je prerez rami communicantes, t. j. prekid vodljivosti između hrptenjače i vertebralnih ganglija (ganglia vertebralia s. ganglia trunci sympathici). Ta m etoda je općenito napuštena, jer je teška, uspjeh nije siguran, a efekt je jednak slijedećoj metodi.

65 Resekcija čvorastoga konopca (resectio trunci sympathici, Grenzstrangresektion) u njegovim različitim dijelovima, već prema visini patološkog procesa (resekcija cervikalnog, torakalnog, Iumbalnog, sakralnog čvorastog konopca). 3. Resekcija živčanih vlakana između hrptenjače i velikih t. zv. pred-vertebralnih ganglija na pr. resekcija splanchnicus majora i minora. 4. Izolirana ekstirpacija pojedinog velikog ganglija (gangliektomia) na pr. ganglion cervicale superius ili ganglion stellatum. 5. Periarterijalna simpatektomija je resekcija autonomne živčane mreže, koja se nalazi u adventiciji i ovija arterije. Glavne indikacije za operaciju simpatikusa imaju svrhu: 1. Da povise priliv krv i u organe i udove nakon isključenja simpatičkih vazokonstriktora. Povoljni uspjesi opaženi su kod teških vazospastičkih stanja bez organskih promjena na krvnim žilama, naročito kod Raynaud-ove bolesti, manje povoljni kod Biirger-ove bolesti (thrombangiitis obliterans), esencijalne hipertonije, paroksizmalne tahikardije, angine pektoris, sklerodermije, Sudeck-ove atrofije kosti i t. d. 2. Da odstrane bolove nakon isključenja simpatičkih puteva za bol. To ima svrhu samo u slučajevima, kod kojih bolovi nastaju isključivo zbog grčeva krvnih žila (morbus Raynaud, morbus Bürger), dok su uspjesi kod drugih oboljenja, kao na pr. kod migrene, neuralgije trigeminusa, tabičkih kriza i slično još dvojbeni. 3. Da djeluje na motilitet unutarnjih organa nakon isključenja prekomjernih spastičkih podražaja. Dobri su uspjesi opaženi kod Hirsprung-ove bolesti, dvojbeni kod bronhijalne astme i kardiospazma. 4. Ekstirpaciju tumora simpatičkoga sistema: ganglioneuroma, ganglioneurinoma i neuroblastoma. Praktična vrijednost je neznatna. 5. Sniženje hiperhidroze. Uspjeh je nesiguran. Kirurgija Iumbalnog simpatikusa bila je jedna od glavnih tema X. internacionalnog društva za kirurgiju u Kairu (od 31. XII do 4. I ). Iskustva različnih autora slažu se u konstataciji, da glavnu domenu lumbalne simpatektomije sačinjevaju spastičk i procesi na krvnim žilama, dok se mnogi drugi procesi na krvnim žilama mogu samo katkada izliječiti. Kod oboljenja gastrointestinalnog sistema je simpatektomija još problematična. Iz vlastitog opažanja bolesnika sa morbus Raynaud mogao sam se uvjeriti, da iza periarterijalne simpatektomije nastupe neka poboljšanja. Da li su ona bila samo prolazna ili trajna, nije se moglo uvijek utvrditi, budući da se bolesnici iza odlaska iz bolnice ne javljaju, pa je tako kontrola rezultata operacije često nemoguća. Od neurokirurgije odveo nas je god E g a s M o n i z, profesor neurologije u Lisabon-u i poznati obretnik cerebralne arteriografije, u posve novo područje operativnog liječenja duševnih bolesti, ups i- hokirurgiju. Te godine objavio je on svoje prve zanimljive pokuse liječenja duševnih bolesti operativnom metodom. U mnogim člancima i zasebnoj monografiji objavio je svoja zanimljiva teoretska razlaganja, koja su ga dovela na smionu ideju operativnoga liječenja duševnih bolesti; opisao je i tehniku same operacije i njezine uspjehe. E. M o n iz pretpostavlja, da duševni poremećaji moraju stajati u nekoj vezi s tvorbom stanovitih staničnih puteva (»liaisons cellulo-connectives«), koji postaju više ili manje stabilizirani. Same stanice mogu pri tome ostati posve normalne, a stanični produšci ne moraju pokazivati anatomskih promjena. Brojni spojevi stanica međusobno, koji su kod normalnih osoba vrlo promjenljivi, tvore više ili manje stalne puteve, koji vjerojatno stoje u odnosu sa fiksiranim idejama i delirijem kod stanovitih psihičkih oboljenja. Tako etablirani putevi olakšavaju prolaz stanovitim nervnim podražajima i mogu stajati u odnosu s trajnim patološkim duševnim manifestacijama, na pr. melanholičnim, hipohondričnim, paranoidnim idejama itd. Normalne osobe mogu pokazivati i ovakove ideje, ali ih ne fiksiraju. Putevi, koji s ovim idejama stoje u vezi, mijenjaju se vrlo lagano-, nastaju drugi spojevi i druge funkcije stanica. Kod duševnih bolesnika apsorbiraju dominantne ideje sve ostalo duševno djelovanje. Po Moniz-ovu mišljenju stoji to u vezi s etabliranjem fiksiranih puteva, jer se nervni podražaji služe uvijek istim putevima. Studij anatomije i pokusi na životinjama, kao i klinička opažanja kod oboljenja frontalnoga režnja kod životinja, a i kod čovjeka potvrđuju, da ekstirpacijom jednoga frontalnoga režnja ne nastupe bitne duševne promjene, ali ekstirpacijom obaju frontalnih režnjeva te su promjene očigledne. Kliničarima su već davno poznate psihičke promjene kod oboljenja frontalnoga režnja specijalno tumora i povreda, koje su se naročito proučavale kod ozljeđenih u ratu. Na temelju svih tih hipoteza i kliničkih iskustava M o n i z je došao do ovog zaključka: želimo li izliječiti neke duševne bolesti moramo razoriti stanovite više ili manje stalne spojeve stanica ili puteve (gore spomenute «liasons cellulo-connectives«), koji moraju postojati u mozgu, a prije svega one puteve, koji leže u čeonom režnju kao centru svih duševnih funkcija. Kao najpodesnije mjesto za razaranje tih spojnih puteva odabrao je M o n i z bijelu supstanciju u centrum ovale u području čeonoga režnja. U tom predjelu prolaze spojna vlakna kortikalnih stanica čeonoga režnja. Ta navodno patološka vlakna razara naročitom tehnikom: operacijom, koju zove frontalna leukotomija. Živčano se tkivo m ože razoriti b ilo in jek cijam a stanovitih kem ijskih tvari kao alkoholom (0.2 ccm ), b ilo elektrokoagulacijom, ili pak specijalnim M onizovim nožem»leuootom e cérébral«. Tim leukotom om učine se u svakom prefrontalnom području tri reza i to sprijeda m edijalno u dubini od 4, 3 i 2 cm i sprijeda lateralno u dubini cm. Pošto u centrum u ovale nem a velikih krvnih žila, to iza te operacije nem a ni većeg krvarenja. Sam zahvat je lagan i ne ugrožava život bolesnika. Takovom destrukcijom nervnih vlakana u centrum ovale obaju prefrontalnih režnjeva kod stanovitih duševnih bolesti M o n i z je opazio znatne promjene u njihovoj psihičkoj simptomatologiji. Tom metodom liječenja opazio je poboljšanja, štaviše i izlječenja stanovitih forma melanholije i manije, šizofrenije, psihomotome smetenosti itd. Naročito kod kroničnih duševnih oboljenja preporuča on leukotomiju, jer se kod takovih bolesnika uistinu ne može mnogo izgubiti. Sama metoda mora prijeći još sve faze svestranog kritičkoga promatranja i prosuđivanja operiranih slučajeva, a onda će se tek moći izreći o njenoj praktičnoj vrijednosti konačni sud. * Na drugo pitanje našega zadatka, t k o može biti neurokirurg, neurolog ili kirurg, možemo odgo-

66 322 voriti, da to u principu može biti neurolog i kirurg. To nije opće pitanje već pitanje ličnosti. A k o promotrimo današnje svjetske neurokirurge vidimo, da ima mnogo kirurga, kao što je Cushing, De Martel, Olivecrona, Tönnis, Jirâsek, Schönbauer itd., koji su uz svoje općenito kirurško obrazovanje stekli toliko znanja u anatomiji i fiziologiji mozga te u neuropatologiji uopće, da su postali neurokirurzi prvoga reda. Naprotiv ima neurologa, kao što je Förster, Clovis Vincent, Puusepp i drugi, koji su se toliko izobrazili u kirurškoj tehnici,da su također postali odlični neurokirurzi. Opet naglašavam, da se to pitanje ne može šematizirati, već da je najvažnija sama ličnost, specijalni tip čovjeka sa naročitom prirođenom darovitosti upravo za tu disciplinu. U tome se slažu gotovo svi autori, koji su se o tom pitanju izražavah. Uistinu ne može svaki kirurg, kao što ni svaki neurolog, kako bi to možda netko mislio, postati neurokirurg. Za samoga Cushinga rekao je njegov učitelj Kocher, da će biti loš kirurg, ali je zato postao prvi neurokirurg svijeta. U životu često vidimo, da se proročanstva učitelja o sposobnosti i budućoj vrijednosti svojih učenika nisu uvijek ispunila. Cushing je upravo klasičan primjer za takovo krivo proročanstvo. Prema današnjemu zahtjevu nauke svaki pravi neurokirurg treba da bude: 1. Okretan i spretan operater i da potpuno vlada općom kirurgijom. Svaka operacija u biti promijeni sve životne procese operiranoga, stoga nije samo dosta, da neurokirurg dobro i vješto izvede operativni zahvat na mozgu, već mora pratiti postoperativni tečaj bolesti i znati spriječiti odnosno pobijati i liječiti opće, a i specijalne neurološke komplikacije, koje mogu nastupiti iza operacije. Za operacije na živčanom sistemu, naročito mozgu, treba takav operater da izuči specijalnu tehniku na kojoj svjetskoj neurokirurškoj klinici i to ne samo gledanjem, već i aktivnim radom. Prigodom svoga posjeta prošle godine na neurokirurškoj klinici prof. Tönnisa u Berlinu imao sam prilike upoznati se s organizacijom i radom jednoga takovoga instituta, koji se bitno razlikuje od običnih kirurških klinika (vidi moj referat u»liječničkom Vjesniku«br. 1. god ). 2. Neurokirurg mora suvereno vladati anatomijom i fiziologijom čitavoga živčanoga sistema, t. j. mora biti odličan neurofiziolog. Dobro poznavanje anatomije i fiziologije omogućuje neurokirurgu da uvodi nove i modificira već postojeće operativne metode. On može na samom mjestu vršiti fiziološka ispitivanja živčanog sistema na živom organu, kako je to n. pr. pokazao 0. Förster. 3. Neurokirurg mora nadalje poznavati kliniku živčanih oboljenja, mora sam postavljati indikacije, mora znati kada prestaje konzervativno liječenje i kada treba izvesti operativni zahvat, ukratko mora biti dobar neurolog. 4. Neurokirurg mora dobro poznavati patologiju, a naročito histopatologiju živčanoga sitema, naročito mozga. Školovani neurokirurzi ujedno su i odlični histolozi i svaka neurokirurška klinika ima svoj specijalni histološki laboratorij. Dobro nam je poznata Cushing i Bailey-ova histološka razdioba glioma rad neurokirurga samih. Histopatologija upozoruje neurokirurga na prognozu bolesti i upućuje na metodu operacije odnosno na izbor samoga liječenja. 5. Konačno neurokirurg mora sam dobro vladati fizikalnim dijagnostičkim metodama, on mora sam da čini encefalo-, arterio- i mijelografije i da sam čita učinjene snimke te da ih usporedi sa svojim kliničkim nalazom. Jedino na taj način može doći do ispravne dijagnoze. Svaka neurokirurška klinika ima svoj vlastiti dijagnostički i terapeutski rentgen i tako ne zavisi od centralnih rentgenskih zavoda. Kako vidimo, postati neurokirurg nije lako. Ne može opći kirurg postati neurokirurg, ako je kibicirao malo na neurološkom odjelu; ako pak neurolog volontira na kirurgiji ne može postati odmah neurokirurg u pravom smislu riječi. I naši provincijalni kirurzi zgodimice trepaniraju, ali zato nisu još neurokirurzi; isto tako i svaki naurolog treba danas poznavati neurokirurške metode, a da ipak sam još nije neurokirurg po struci. Neurokirurgija je danas zasebna struka, koja se mora dugo učiti na sjecijalnim neurokirurškim klinikama, a iziskuje mnogo teoretskog i praktičnog rada, a i mnogo tjelesnog i duševnog napora. Ne smije se zaboraviti, da jedna operacija mozga, n. pr. ekstirpacija tumora mozga, može trajati 7 8 sati neprekidnog i intenzivnog rada. Prije same operacije mora neurokirurg svoj slučaj dobro obraditi i tako stvoriti čitav plan operacije. Prema tome moderni neurokirurg mora biti ne samo neurolog i kirurg, već i oftalmolog, otolog, rentgenolog i patolog. Za sve to treba uistinu naročita nadarenost, veliko teoretsko znanje i kirurška spretnost, te ljubav za samu struku. Osim ove lične spreme za njegovo obrazovanje potrebni su povoljni vanjski uslovi (veliki bolesnički materijal, specijalni instrumentarij i bolnički uređaj naročito rentgenološki, stručna literatura, mogućnost posjećivanja svjetskih neurokirurških klinika i prisustvovanja međunarodnim kongresima itd.). Prema tome neurokirurgija u pravom smislu riječi traži naročito velike moralne žrtve od pojedinca i materijalne od društvene zajednica. * 0 trećem pitanju, da li je neurokirurgija kao zasebna struka za naše prilike u zemlji neophodno potrebna ili nije, mogu odmah reći da nije, pa ću to svoje mišljenje nastojati i opravdati. Osim školovanoga neurokirurga u pravom smislu riječi, kako sam ga prije opisao, potrebno je, da taj ima i dovoljan operativni materijal, da se može potpuno posvetiti svojoj struci. Jer ako se netko ne može potpuno posvetiti tomu zvanju zbog nedovoljnoga materijala, onda neurokirurgija kao takova nema svoj raison d être. To je uz školovanoga neurokirurga prvi uvjet svakoga neurokirurškoga djelovanja. G odina Ukupno Tum or cerebri U Tum or <et compress, med. spinal.) _ Jakson-ova epilepsija U kupno Iz sakupljenoga neurokirurškoga materijala Zakladne bolnice u Zagrebu od godine , dakle kroz zadnjih 15 godina (vidi gornju skrižaljku), vidimo, da je taj neurokirurški materijal vrlo malen i

67 323 skroman. Kroz tih 15 godina bilo je ukupno 178 tumora mozga ili okruglo 12 tumora na godinu ili 1 na mjesec. Od tih nisu svi ni bili operativni. Ali ipak jedno moramo iz te statistike utvrditi, da taj operativni materijal svake godine raste, jer se je od god do više nego potrostručio. To je činjenica, koja je utvrđena i u drugim zemljama, da broj neurokirurških oboljenja, naročito tumora mozga, iz godine u godinu svuda sve više raste, jer se povećava naš interes za njih a i usavršava se neurološka dijagnostika, koja ih otkriva. Usprkos tomu još je taj broj za sada odviše malen, da bi za te bolesnike bio potreban specijalni neurokirurg. Prema usmenom saopćenju dra. Breitenfeld a zagrebačka neurološka klinika imala je od god ukupno 390 tumora mozga, t, j. oko 28 tumora godišnje. Ako pribrojimo,kliničke i naše tumore mozga zajedno, dobijemo 40 tumora na godinu. I to je još previše maleni broj za zasebnu neurokirurgiju. Vrlo maleni broj bolesnika odlazi na operacije u inozemstvo ili se operira u privatnim sanatorijima. A li i taj je broj vrlo neznatan, pa je praktički bez značenja. Prilike na beogradskim bolnicama i klinikama ne poznam, pa se ne mogu poslužiti točnim statističkim podacima. A li će i oni raspolagati barem s istim brojem slučajeva kao i zagrebačke bolnice, ako ne i većim, i to je sigurno. Sjećam se, da je prof. M. K o s t i ć referirao na sveslavenskom liječničkom kongresu u Sofiji god u kirurškoj sekciji o svojim iskustvima o kirurškom liječenju tumora mozga i moždine, O kojem broju slučajeva je referirao više se ne mogu točno sjetiti, pa se ne mogu o tome potanje izražavati. Čini mi se, da je bilo govora o 50 slučajeva tumora mozga. Ja sam se nedavno pismeno obratio na g. prof. Kostića da mi javi, da li je možda publicirao ta svoja neurokirurška iskustva i gdje, ali nisam do danas dobio odgovora. Kad bismo sakupili čitav operativni materijal zagrebačkih i beogradskih bolnica i klinika, a ujedno i materijal svih naših većih bolnica u državi u kojima se zgodimice nađe po koji slučaj (Ljubljana, Novi Sad, Sarajevo, Split, Skoplje itd.) mislim, da bi taj ukupni broj dostajao za jedno manje neurokirurško odjeljenje. Dakako, da bi sva opća kirurška i ortopedska odjeljenja morala tomu neurokirurškomu odjelu ustupiti svoje slučajeve tako, da bi to odjeljenje bila centrala za sve neurokirurške bolesnike u državi. Da li bi to bilo moguće kod nas provesti pokraj današnjih kompliciranih administrativnih i ostalih prilika, to je veliko pitanje. Gdje bi bila ta neurokirurška klinika odnosno odjeljenje to se ne bi moglo lagano riješiti. Pitanje ne samo političko-narodnog prestiža već i stručnoga (klinika ili bolnica?) bilo bi u tome vrlo osjetljivo i teško rješivo. Osim samoga neurokirurga i dovoljnoga broja bolesničkog materijala, potreban je potpuni specijalni neurokirurški i rentgenološki bolnički uređaj i organizacija rada. Nije dosta da imamo samo školovanoga neurokirurga, već on mora imati i školovane stručne suradnike. Upravo taj zajednički rad u toj specijalnoj struci pokazao je odlične rezultate najprije u Americi, gdje se je i najprije s tom specijalnom strukom započelo. Taj zajednički rad (Englezi ga nazivaju»teamwork«, a Nijemci»Gruppenarbeit«) omogućuje harmoničnu suradnju svih faktora kod jedne neurokirurške operacije tako, da se ona odvija u savršenoj preciznosti i spretnosti, a da o brzini niti ne govorimo. Uvijek rade zajedno isti operater s istim asistentima, s istom instrumentarkom i s istim narkotizerom. Svaki od njih znade odmah što operateru treba da pruži u pravi čas, svatko zna i vrši svoju dužnost bez suvišnih riječi, čekanja i okretanja. Svi rade harmonično kao savršen stroj. Nameće nam se na koncu pitanje, što da se kod nas učini uz ovakove prilike, kad ne možemo urediti ni jedan samostalan neurokirurški institut? Na to pitanje nije teško odgovoriti. Dužnost da pomognemo bolesnomu čovjeku nameće se i nama bez obzira na to, da li imamo specijalna neurokirurška odjeljenja i stručnjaka ili ih nemamo. Neurokirurških odjeljenja na cijelomu svijetu ima danas vrlo malo, mogu se tako reći nabrojiti na prste. Njemačka ima dvije takove klinike, jednu u Berlinu, drugu u Breslau-u, Francuska dvije u Parizu, Švedska jednu u Stockholmu itd. Takove klinike iziskuju velike materijalne izdatke i u našemu smislu nisu»rentabilne«. A li te klinike su ujedno najviši»nanstveni zavodi, koji se međusobno takmiče ne samo za naučni već i za nacionalni prestiž. Nije to samo utakmica evropskih naroda međusobno već natjecanje dvaju kontinenta, Amerike i Europe. Zasad Amerika visoko otskače u tom pogledu od Europe i ona je sada, a i ostat će još dugo vremena, učiteljicom svim narodima na tom području. Na pitanje, zašto upravo Amerika vodi u neurokirurgiji, a zašto Europa zaostaje, odgovara nam Schaltebrand, koji pozna te prilike, da pri tome odlučuju u glavnom ekonomski momenti. Neurokirurgija je skupa disciplina, iziskuje mnogo novaca, personala, aparata i vremena uz dakako veliku i nadarenu ličnost. U Americi i sama publika zauzima prema liječenju uopće posve drugačiji stav nego publika kod nas. Većina bolesnika su tamo privatni pacijenti, koji traže individualno liječenje, dok je kod nas u Europi većina bolesnika osiguranih kod različnih blagajna i zavoda, a te nemaju mnogo interesa za pojedinca već za pobijanje poglavito onih skupnih bolesti, koje su najčešće kod velikih osiguraničkih masa. Schaltebrand ujedno predlaže, da se u Njemačkoj otvori 5 6 neurokirurških instituta, da se neurokirurgija udruži s organskom neurologijom, a neuroze da se otstupe psihijatriji, kako je sada tendencija u tom pogledu i u Americi. Istaknuo sam, da odviše maleni broj neurokirurških bolesnika, kao i naše specijalne prilike, ne dopuštaju jednu neurokiruršku ustanovu bilo kao zasebnu kliniku ili bolničko odjeljenje. Mi ne smijemo stoga kod nas neurokirurgiju odvojiti od opće kirurgije kao samostalnu disciplinu, jer smo još odviše malen i siromašan narod. Moje je lično mišljenje, da specijalno operativno liječenje živčanih bolesti kod nas preuzmu opći kirurzi, koji su se specijalno tehnički izobrazili na kojoj svjetskoj neurokirurškoj klinici. Takav kirurg, koji dobro vlada neurokirurškom tehnikom, moći će u suradnji sa neurologom potpuno zadovoljiti naše potrebe. Čini mi se, da su istoga mišljenja bili i drugi naši stručni faktori, koji su dva mlada kirurga, jednoga sa zagrebačke, a drugoga sa beogradske kirurške klinike poslali na studij te specijalne struke u Njemačku. Tek se treba bojati, da taj studij ne bude odviše kratak! Suradnju kirurga sa neurologom zagovaraju i mnogi svjetski kirurzi i neurolozi, pa ću citirati izjave u tom pogledu samo trojice istaknutih općih kirurga, koji i na području neurokirurgije imaju veliko iskustvo i veliki ugled. Prof. A. Jirâsek (Prag) drži s obzirom na svoj bolesnički materijal i prilike, koje vladaju u Čehoslovačkoj, da n e treba neurokirurgiju odvojiti

68 324 od ostale opće kirurgije zbog srazmjerno malenoga materijala. Prvi kirurg, koji će se tako odvojiti, radit će dobro tu granu kirurgije, jer ima opće kirurško obrazovanje. Međutim će ga njegovi đaci što dalje to više gubiti, kao svi suviše specijalizirani liječnici. Ako jedan kirurg s općim obrazovanjem vrši poglavito neurokirurgiju, to je sasvim moguće, ali to ne znači potrebu, da se ta grana trajno odvoji od ostale kirurgije. A li ipak s druge strane prof. Jirâsek naginje k tomu, da kirurg, koji se bavi operacijama bolesti nervnog sistema treba da svlada isto tako i dijagnostiku. Prof. N. G ul e k e (Jena) naglašava, da je za operaciju tumora mozga od goleme važnosti neurološka dijagnoza, koja je usavršena do u tančine. Samo se onaj kirurg raduje kirurgiji mozga i ima zadovoljavajuće uspjehe, koji radi zajedno s istaknutim neurologom, kao što je to njemu samomu suđeno (prof. Gul e k e radi sa neurologom prof. H. Berger-om, poznatim po svojim elektrencefalografičkim ispitivanjima). Komu je dano - veli dalje Guleke da neurologiju i kirurgiju ujedini u jednu ruku, kao što je to slučaj n. pr. kod Cushing a, Dandy-a i Ol iv e c r o n a -e, taj ima naročitu sreću. Vještina na objema područjima je samo nekolicini priuštena. U danim se prilikama mora ipak zahtijevati, da neurokirurgiju mora praktički vršiti samo onaj, koji vlada sveukupnom kirurgijom, koji je dakle potpuni kirurg. Stoga se ne smije neurokirurgija odvojiti od velike kirurgije i voditi kao specijalna struka, nego se u najtjesnijoj suradnji s općom kirurgijom, koja stalno napreduje, može dalje usavršavati svakako u rukama kirurga, koji se toj zadaći posvećuju ne samo zgodimice već sa svojom potpunom radnom snagom. P ro f. M. Kirschner (Heidelberg) naglašava teškoće, koje nastaju u pojedinim slučajevima kod postavljanja kirurške indikacije i prognoze. I upravo s obzirom na te teškoće naročito se traži, da se neurolog i kirurg uvijek zajednički potpomažu i to ne samo radi toga, jer neurolog u većini slučajeva razumije više neurologije od kirurga nego i stoga što Kirschner bezuslovno smatra potrebnim da kirurg, koji je po svojoj naravi»ratoboran«i mora uvijek zauzimati optimistički stav, ima pokraj sebe trijeznoga i objektivnoga kritičara. Ništa nije u razvoju ovoga graničnoga područja (t. j. neurokirurgije) škodijivije, nego optimističko gledani rezultati i ružičasto obojeni izvještaji o kirurškim zahvatima. Stoga redovno treba da vrši kontrolu jedan neovisan neurolog. Liječenje živčanih bolesti operativnim metodama počelo je pojedinačno i kod nas, premda je tek zasad u svojim prvim počecima i u amaterskoj formi. Plemenita nastojanja da se pomogne bolesnomu čovjeku bilo na koji god način odjeknula su i u našim medicinskim krugovima. Kritička analiza toga rada nalaže nam, da se sa problemom neurokirurgije uopće, a kod nas napose, stručno pozabavimo i da nastojimo, da uistinu ta plemenita nastojanja pomogne svatko koliko tko može i umije, ali da pri tome i u tim nastojanjima poštujemo staro medicinsko načelo» n ihil nocere«. Suvremenoj neurokirurgiji kao specijalnoj nauci otvaraju se novi putevi i široko polje rada, a bolesnomu čovječanstvu svjetlija i ljepša budućnost. Literatura: Bailey P.: D ie H im geschw ülste Bauer K. H.: Ü ber Sym pathikuschirurgie. Mediz. K linik 41 (1937). Braeu c k e r W. : D ie F ortschritte und die Z ukunft der Sym patikuschirurgie. N ervenarzt Nr. 9 (1933). Bumke-Förster: H andbuch d. N eurologie. Bd. V III. Cushimg-Harvey: Intrakranielle Tum oren O. Foerster: D ie L eitungsbahnen der S chm erzgefühls und die chirurgische B ehandlung der Schm erzzustände Glavan I.: D ijagnostika živ čanih bolesti Glavan I.: O perirani tum or h rp. tenjače. L iječn ičk i V jesn ik br. 3 (1928.) Glavan I. : M e ningitis spinalis adlhaesiva. L iječ. V jes. br. 5 (1927). Guleke N.: D ie Chirurgie der H irngeschw ülste Gruhle H. W.: In w elchen Fällen ist die chirurgische Behandlung einer Epilepsie angezeigt? N ervenarzt Hf. I. (1928>. Jirâsek A.: Naša iskustva iz h irurgije m ozga i kičm ene m oždine. M edicinski Preg led 6 (1935). Kessel: D ie Chirurgie des L endensym pathicus. N ervenarzt 10 (1937 str. 524). Kessel F. K.: Ü ber m ultiple H irngeschw ülste. N ervenarzt 1 (1938). K irschner M.: Z ur N eurochirurgie des Schm erzen. N ervenarzt 2 (1937). K osanović B.: U spešno operisani slučaj tum ora kičm ene m oždine. Srpski arhiv sv. 8 (1936). Krause F. S c h u m m H.: D ie spezielle C hirurgie der G ehim krankheiten. Bd. I-III Lehmann W.: G rundzüge der N eurochirurgie D e Martel T h.: Einige G ründzüge der H irntum orchirurgie. N ervenarzt 1 (1938). Moniz E.: Les prem ières tentatives opératoires dans le traitem ent des certaines psychoses. L encéphale N o 1. ju in Moniz E. : Tentatives o p é ratoires dans le traitem ent des certaines psychoses. P an s Mo n i z E.: Psycho-C hirurgie. N ervenarzt 3 (1937). Olive crona H.: D ie parasagittalen M eningeom e Puusepp L.: D ie 1Tum oren des G ehirns Bd. I III L. L e riche: La chirurgie de la douleur Schaltenbrand G.: D er gegenw ärtige Stand der N eurochirurgie. N ervenarzt 1 (1934). Vitek J.: Jest u každš epilepsie typu B ravais-jacksonova indikovâna operace? L iječ. V jes. 5 (1931). Vranešić G j.: Savrem ena neurokirurgija. L iječ. V jes. 4 (1928). S ortopedskog od jela Zakladne b o l nice. Sef od jela : dr. F erdo G rospić. Skolioza i kompresije hrptenjače.* Dr. F. Grospić. (V ide tab. IX.) Kompresijske smetnje su kod skolioza vrlo rijetke. Mi, koji vidimo vrlo često zapuštene skolioze sa nevjerojatno teškim deformacijama, ne nalazimo jačih neurogonih smetnja, osim interkostalnih i išijadičkih neuralgija. Međutim takovih slučajeva ipak ima, ali se često zamijene i krivo dijagnosticiraju. Misli se obično na spondilitičnu paraplegiju i tako se postupa. Makar je takova zamjena vrlo laka, ipak će se rjeđe dogoditi, kad se ima pred očima mogućnost paraplegije uzrokovone skoliozom. * D jelom ično predavano na kongresu čehoslovačkog i jugoslavenskog ortopedskog društva, listopada u Beogradu. U literaturi je opisano dvadesetak ovakovih slučajeva. Posljednja je veća radnja M. Grobelskoga1 ib. Valentina i W. Put s c h a r a 2. K asnije je objelodanio jedan slučaj Sorrel3 i daljnji 1 M. Grobelški: K om pressionslähm ung des R ückenm arks bei Skoliose. Z. f. orth. Ch. 57 zv. g B. Valen tim i W. Putschar: Z u r K lin ik und Pathologie der K yph osk oliosen m it R ückenm arkschädigung Z. f. oth. Ch. 57 zv. g ä Andre-Thomas, Sorrel (E.) et Sorrel-D e jerine (M m e): L a p araplégie scoliotique (a propos d un cas suivi d autopsie). Presse m édicale, 7 octobre 1933, No. 80, p et sur.

69 325 jedan O k o n e k4. Još prije ovih autora objelodanio je Ja r os c h y 5 pet slučajeva i bavio se opširno diferencijalnom dijagnozom, patogenezom i mehanizmom kompresije kod teških skolioza i na koncu terapijom. Dijagnoza nije uz pomoć mijelografije teška, samo kad se misli i na mogućnost kasnih medularnih smetnja kod teških skolioza. Naprotiv, patogeneza i mehanizam nisu posve jasni i konačno nije još definitivno odlučeno, da li je uputno konzervativno ili operativno liječenje. Do sada su opisani većinom teški slučajevi paraplegije. Obje vrste terapije imale su uspjeha. Provodi se laminektonija na mjestu maksimalne devijacije, napeta se druga prosiječe i ostavlja nesašivena. Drugi opet po prijedlogu Menar d-a redresijom i detorkvacijom korigiraju skoloitičnu deformaciju. Kako sam već prije spomenuo, opisani su većinom teški i nekoji već bezizgledni slučajevi, dok lakši manjkaju. No baš se njima mora posvetiti veća pažnja, jer su poučniji i povoljniji za liječenje. Uzrok paraplegije, odnosno pareze, je uočljiviji i terapija uspješnija, te se konačno može odlučiti,koja je terapija uputnija. Mi smo posljednjih 5 godina liječili 3 skoliotične bolesnice sa kompresionim smetnjama. Prvi je slučaj bio teška paraplegija, a daljnja su dva lakša slučaja. Prije nego predem na kazuistiku, potrebno je da predočim kliničku sliku same bolesti, kako je opisuju Jaroschy i Grobeiski. Jaroschy je ovako definira:»kod inače zdravih individua bez razlike spola kod kojih je postojala iz djetinjstva skolioza torakalnog dijela hrptenice nastupa i brzo napreduje spastička kompresiona uzetost bez osobitog uzroka, a bez ikakovih bolova ili povišene tjelesne topline. Visina uzetosti odgovara najjačem iskrivljenju. Uzetost je većinom teškog stupnja i obuhvaća čitavi presjek (Brown Sequard) sa smetnjama senzibiliteta, a nekada mjehura i debelog crijeva. Rijetko, ali i kasno je potpuna. Pojave uzetosti nastupaju izričito u dobi puberteta, t. j. u drugoj polovici 2. decenija i to i kod kongenitalnih i postrahitičnih skolioza.«od naših slučajeva samo bi jedan, i to naš prvi slučaj, odgovarao gornjoj definiciji. Oba preostala su bili lakši slučajevi i jedna bolesnica bila je u trećem, a druga u petom deceniju, U sva tri slučaja učinili smo laminektoniju kod prve pače dva puta. Prva je pacijentica umrla, dok su druge dvije izliječene. Otvaranje ovih hrptenica i obdukcija prve pacijentice pružile su nam dovoljno materijala, da možemo doprinijeti prilog upoznavanju uzroka kompresionalnih smetnja kod jakih skolioza. Najprije je potrebno da reproduciramo povijesti bolesti naših slučajeva. P. T. seljanka, 20 god., prim ljena 16. VIII Prohodala je sa godinu i po. U rastu je slabo napredovala. V eć u ranom djetin jstvu p rim ijetili su ukućani, da ima kriva leđa. L iječila se n ije. P red d v ije i po godine počela je osjećati um or i težinu u nogam a, i to pogotovo u jutro. Stanje se pogoršavalo i to je traja lo do početka novem bra prošle godine, ctkada više uopće ne m ože hodati. Tada ju je počelo peći u trbuhu i naduvati. B lato i vodu praznila je uredno, dok n ije došla u bolnicu, gd je već n ije m ogla sama vodu puštati. Vrućine nema. U zadnje vrijem e počele jo j se noge grčiti. 4 Dr. G. Okonek: Spatschädigung des Rückenm arks bei A n geborenen K yphoskoliosen. (Zentralblatt f. N eurochirurgie 2. Jahrgang 1917, Nr. 1). 5 Jaroschy: B runs Beitr. Bd. 129, H. 2; Br Stanje kod primitka: M alena, blijeda, dobro ugojena. Glava b. o. vrat napadno kratak. Toraks je kratak, širok, asim etričan. L ije v o rame stoji znatno više od desnoga. L ijeva čitava polovina straga izbočena, a desna uvučena, dok su rebra sprijeda obratno deform irana, t. j. desno jako prom iniraju, a lije v o su uvučena. Srce i pluća su zdrava. Trbuh je naduven, napet, na opip n igdje bolan. Torakalna je kralježnica u gorn jem dijelu svinuta na lijevo u vrlo oštrom luku. M aksimum d ev ija cije čini IV. kralježak. Ta v rlo jaka i kratka d ev ija cija prelazi u laganu desno kon veksnu kom penzatornu skoliozu, k oju sastavljaju donji torakalni i početni lum balni kralješci (Slika, slučaj I slika 1.). Slučaj I. Slika 1. Vidi se lijevo ram e uzdignuto i jaka skolioza gornjeg djela torakalne hrptenice. Zbog debljine deform acija n ije napadna. G orn ji je dio prsne kralježnice fiksiran, dok je gibljivost ostalih d ije lo v a ograničena. Neurološki nalaz (Prim. d r. I. Herzog): Z je n ice srednje široke, jednake, okrugle, reagiraju dobro na svije tlo i akom odaciju. M oždani živci nisu porem ećeni. Nistagmusa nema. Svi refleksi m anjkaju, dok su patelarni i ahilovi ob o strano jednako i jako povišeni. Obostrano se dade izazvati klonus ahilove tetive i patele. Patološki se refleksi svi dadu izazvati (Babinsky, O ppenheim itd.). M otilitet: gruba je m otorna snaga donjih udova jako snižena. K od pasivnih se kretnja osjećaju jaki spazmi (spastička paraplegija). Senzibilitet se ne da točno odrediti,, ali u grubim sm etnjam a p očin je hipestezija straga u visini X I. torakalnog kralješka. Trofičnih sm etnja nema. S finkteri: spastička opstipacija i sphincter vesicae. Lum balna punkcija: liquor je bistar, tlak je srednje visok. Globulini (N onne-apelt, Pandy). Album ini: Stanice: 160/3. G oldsol: u granicama normale. Rentgenova snim ka pokazuje na lije v o pod 90 svinut gorn ji dio torakalne hrptenice, k oja je istodobno i jako torkvirana. M aksim um d e v ija cije čini IV. prsni kralježak i nakon prom jena lip ijod olom vidi se stop u visini IV. kralješka: (Slučaj I., slika 2.). Operacija 25. X I U općoj narkozi B illroth -eterskoj učinjena je lam inektom ija. Zbog velikih anatomskih p rom jena orijen tacija je vrlo otežana. K rvaren je je znatno. K anal je otvoren od zadnjeg cervikalnog do VI. torakalnog kralješka. Kanal je norm alno širok i iznad dure im a puno epiduralnog m asnog tkiva (ex vacuo). Dura jako napeta i ne pulzira, znatno je sužena i atrofična zajedno sa hrptenjačom. N ajviše je nategnuta i kao smotana preko n ajja čeg m jesta isk rivljenja, k oje čini luk IV. kralješka. Taj je dio s desne strane skinut i m o deliran je ležaj za duru, što je istom m oguće, kad se prethodno prerežu dva stražnja korijena, k oja su bila jako nategnuta. Makar dura još u vijek n ije pulzirala zbog slabosti bolesnice

70 326 n ije se otvorila. Pošto je jako slaba i blijeda bilo 140 u m i nuti dobiva odm ah poslije operacije 600 ccm fiziološke otopine i kardiaka. S lijedeći dan temp. 38,2, b ilo 132. N oge u opće n e osjeća, a leđa je peku. Jače sm etnje kod m okrenja i stolice. Dvaput se dnevno katerizira. D obiva dalje kardiaka i urotropin. Sesti se dan stanje znatno popravilo. Temp. 37.5, b ilo 114. D nevno se 2 put katerizira i p o potrebi klistira. Dvanaesti dan, t. j. 6. X II., izvađeni šavovi. Rana zacijelila p. p. D aljn je dane pacijentica se vidno oporavlja. Neurološki nalaz poslije operacije: Trbušni refleksi svi m anjkaju, isto tako i patelarni. A h ilovi su prisutni, lijevi je jači. B abinsky obostrano jako pozitivan, O ppenheim naznačen. Motilitet: potpuno m lohava uzetost nogu (paraplegia). Senzibilitet: p ostoji hipestezija, k oja ide o d IV. torakalnog segm enta distalno i prelazi skoro u potpunu anesteziju za sve kvalitete. Troficitet: n ije grubo porem ećen. P ostoji edem lije vog don jeg ekstremiteta. Sfinkteri: retentio urinae et alvi. M jesec dana hakon op eracije, t. j. 26. X II. 1932, spopada je zim ica (tresavica) i dobiva naglo visoku vrućinu. 2 a li se da je peče u leđim a, trbuhu i p o nogam a. B olesnica sada dnevno im a tem peraturu preko 39. B ilo 120, dobro punjeno. Pretraženi u rin im a bjelan čevin e u tragovim a, a u sedim entu m noštvo gn ojn ih stanica. T a k ovo je teško stanje potrajalo 8 dana, i m i sm o ga sveli na cysto-p yelitis, a prem a tom e je bila i terapija, urotropin, ispiran je m jehura i tripaflavin intravenozno. (K od obdu k cije se je otk rio osteom yelitis vert. th. X II.). Sada se bolesnica postepeno oporavlja. T ako je 29. III zabilježen o slijed eće. O sjeća se v e ć 3 tjedna b o lje i više jede. B olova u trbuhu nema. Sada im a red ovite stolice bez k listira. G rčeve u nogam a ima još uvijek, jače u desnoj. N eurološki nalaz: P ostoji skoro potpuna spastička uzetost donjih ekstrem iteta. R efleksi: trbušni obostrano svi fale, patelarni i ahilovi obostrano povišeni sa jako izraženim a klonusima. Patološki refleksi jak o izraženi: Babinski, Oppenheim, M endel, B ech terew etc. Senzibilitet: p ostoji hipestezija, k oja ide o d V IIL dorsalnog segm enta distalno, na don jim ekstrem itetim a prelazi u anesteziju i analgeziju. Troficitet: nad m ed ijaln im kon đilom desnog koljena mala đekubitalna rana. Isto tako jedna nad lijevim trohanterom. S finkteri: bolesnica n e m ože sama da urinira, već se kateterizira, inače m okraća curi sama (ischuria paradoxa). Pošto se je sveopće stanje poboljšalo, a uzetost ne popušta, odlu čili smo se 30. III na ponovnu lam inektorm iju sa otvaran jem dure., Slučaj I. Slika 3. Preparat hrptenice. D evijacija je pod kutem od 90, a kom penzacija je neznatna. Skoliolitični je dio kralješnice i maksim alno torkviran. O peracija je provedena u eterskoj narkozi. Z b og velikih prom jen a n ije se m oglo kroz ožiljak u opće doći do dure, nego se m orao od vratnih kralježaka odstraniti još jedan luk i tako od gore prem a dolje otvoriti. Dura odnosno m edula stanjene na debljinu d je čje g prsta, ne pulzira. Pošto se otvorila dura m jesto hrptenjače nađena je am orfna meka masa. Dura se ne šiva. Po operaciji bolesnica vrlo slaba. D obiva slanu fiziološku otopinu i kardiaka. Postoperativni tok jako febrira. Rana revidirana četvrti dan, jako secernira iz svakog uboda, odnosno šva. Slučaj I. Slika 4. P repil preparata. Još se ljep še vidi čitava deform acija. Th, XII. p osve zgnječen. 6. IV Sedm i dan p. op. exitus letalis. K lin ičk a diagnoza bila je Scoliosis rachitica inveterata. Paraplegia, Sepsis, što je i obdu k cija potvrdila. Z a nas je interesantan sam o preparat. On se sastoji od 6 cervikalnih, 12 torakalnih i 2 lum balna kralješka. Sprijeda (Slučaj I., slika 3) vid im o u gorn jem djelu torakalnog dijela hrptenice jako isk riv ljen je skoro p od kutem od 90. M aksim um d ev ija cije čini IV. prsni kralježak, k o ji je i k tom e za 90 zaokrenut. VIII. kralježak stoji v e ć skoro sasma norm alno. T rup X II. kralješka deform iran, odebljan. U ovom predjelu postoji ok o kralješka odebljanje kao obruč. Na presjek u hrptenice (Slučaj I., slika 4) dolazi do punog izražaja kratki luk skolioze i torkvacija od 90. K anal je u pred jelu d e v ija cije operativno proširen, m eđutim k od o p era cije je n edvojben o utvrđeno, da n ije postojalo nikakovo suženje n jeg ovo na ovom m jestu i da h rptenjača n ije bila kom prim irana. K od X II. torakalnog kanal je sužen. Na presjeku se vid i, da je trup kralješka sasma razoren, zauzet sm eđ e-crvenim m asam a (histološki vidi se granulaciono tkivo sa jako m nogo stvorenih k rvn ih žila, m jestim ice infiltrati stanica stvaraju kost). Na snim ci p rije operacije isti je kralježak još sasma uzdržan. U p red jelu lam inektom ije tkivo je zam azano zelen o-sive b oje. O no je razoreno a h rptenjača je p osv e sm ačkana i m eka u tom predjelu. H rptenjača je na m jestu skolioze ja k o stanjena u duljini od 10 cm, dok je u ostalim djelovim a norm alnog izgleda. S lučaj II. M. J., seljakinja, 26 god. P rohodala sa 2 godine. U sam om djetin jstvu k riv o se držala. O pom injali su je zbog toga. P očela je rano dobivati grčeve u lije v o j nozi, a b oljela su je leđa p o slije hodanja i stajanja. N astojala je sama da se ra vn ije drži, no uza sve to se ja č e krivila, je r je m orala rano u službu drugim a. Otkada pam ti bila jo j je lijeva noga slabija i dobivala je u n jo j grčeve, p o g otov o kad stane na prste. Z ad n je d v ije godine lije v a jo j je noga naglo oslabila i ne m ože više sa stopalom i prstim a m icati, a godinu dana osjeća sa lije v e strane ispod rebara neko probadanje. Otkada jo j je noga oslabila i hod jo j se pogoršao, leđa su jo j se istod obno još jače iskrivila, a budući ne m ože više hodati i raditi, dolazi u bolnicu, m akar se in ače osjeća zdrava.

71 327 S a d a n j e stanje: Niska, m ršava, afebrilna. Glava i vrat b. o. T oraks-abdom en. L ijevo otraga od angulusa skapule potpuna m uklina i disanje se ne ču je ; inače svuda vesik u lam o disanje sve drugo b. o. K ralježnica u svom don jem torakalnem dijelu i cijelom lum balnom iskrivljena jako na lijevo. L ijevi tjelesni trokut nestao, a desni je jako izražen (Slučaj II., slika 1). Desna p olovina toraksa otraga uvučena, a lijeva jako izbočena. Na trbuhu s desne strane kožni nabor. D onji rubovi rebara dotiču se zdjelice. Desno ram e stoji nešto više. L ijeva čitava noga za 1 cm Slučaj II. Slika 1. S coliosis d orso-lu m bo-sin istro-con vexa. L ijeva je strana trupa ja k o izbočena, a desna ubočena. tanja. Rentgenska snim ka (Slučaj II., slika 2). pokazuje dorso lum bo sinistro conveksnu skoliozu jakog stepena. P acijen tica hoda. lagano i izbacu je lije v o stopalo. Stopalo i prste ne m ože dorzalno flektirati, plantam o m ože stopalo nešto pregibati, ali prste ne. O bje su podkoljen ice hladne i cijanotične. N eurološki nalaz (dr. Herzog): Sm etnja senzibiliteta. H i- perestezija u L. III V i svih sakralnih segm enata otraga. sto L ijev o stopalo paretično oblika n. peronaeusa. U m anjena je m otorna snaga m išičja potkoljenice i pala. T rbušni refleksi u redu. D esno tetivni refleksi u redu, dok je lijev i patelam i refleks p osv e slab, ahilov m anjka. Babinski desno negativan. Plantarni se refleks lijevo ne m ože izazvati. 26. VI Subokcipitalno uštrcano 2 cm 3 40% Jodipina, k o ji se je sasma spustio. 15. VII D obiva sadreni steznik sa laganom korekcijom. 1. IX D olazi pon ovn o u bolnicu. N ošenjem korzeta n ije se stan je ništa p op ravilo, stoga se 15. IX provod i lam inektom ija u lokalnoj anesteziji. Rez zavinut konveksno na lije v o, kako ide i deform acija. O rijen tacija je jako teška, je r je tu oštri zavoj hrptenice, a k tom e kifoza prelazi u jaku lordozu. P očinje se zbog orijentacije odgrizati luerom n ajprije ozgora th. X II. i skine odgovaraju ći luk kralješka, te se ide prem a dolje. Spinovni nastavak L. I. okrenut je skoro za 90 na desno, dok je v e ć L. II. ispravljen. U svem u se otstrane 4 luka, od kojih je jedan tijesno prilju b lje n duri, k o ja ne pulzira, te je na sredini sužena (strangulirana). Iznad toga m jesta dura je jako stanjena, izbočena i ima plavkasto sivi izgled (pozadinu), a isto je tako dura ispod obruča izbočena. N a jp rije je otvorena dura iznad obruča, otkud je dolazilo m nogo lik vora (pseudocista). K rvn e su žilice jako razgranjene, odebljale i one su davale taj plavkasti izgled tom dijelu. P rosječen je zatim obru č i otvorena donja izbočina otkud također dopire m nogo likvora. Na najužem m jestu prolabira odm ah hrptenjača. O peracija se svršava. D ura se ne šije, nego sam o m išičje i koža. P ov oj. D va dana p o operaciji bolesnica se osjeća dobro, urinira sama, ali osjeća da se m jehur posve n e ispražnjuje. U lije v o j je nozi osjetila tm c e i b ock anje duž čitave noge. Noga se sama trgne i ima osjećaj težine u lijevom gluteälnom predjelu. D o biva cylotropm i m jehur se ispire. 23. IX Izvađeni šavovi, rana p. p. 12. X N eurološki nalaz. B olesnica m ože u kuku i koljen u o b je noge pružiti i zgrčiti, ali sa m alo m otorne snage, također i desno stopalo, dok lije v o dorzalno flektira nutarnju stranu stopala. M išičje n ije atrofirano. Svi tetivni refleksi m anjkaju. Babinski je neodređen, trbušni su refleksi nazočni. Senzibilitet sm anjen samo na lateralnom dijelu lijevog stopala. Otpuštena 28. X II N em a više bolova u leđim a i pod rebrim a, k o ji su je p rije operacije nekada jako smetali. Nema više grčevitih bolova u nogam a, k o ji su bili tako jaki da n ije m ogla hodati. N oge su sada tople. L ije v i je patelam i refleks slab, desni je pojačan. L ije v o se ne dade izazvati ahilov refleks. Plantarna je flek sija obostrano u norm alnim granicam a, d ok je dorzalna lije v o još nešto ograničena. K od hodanja se više ne p rim jeću je ekvinizam. Sa kratkim se H essingovim korzetom otpušta kući. Slučaj III. W. A., 42 god., privatna činovnica, prim ljena 22. II na neurološki od'jel. Sestra boluje od m ultiple skleroze. O d rođ enja im a kriva leđa i uzdignutu desnu lopaticu. Sadanja je bolest počela p red pet tjedana. P očela je osjećati drven ilo u c ije lo j lije v o j nozi, a tjedan kasnije prešlo je to đrvenilo i na desno stopalo. B olove u nogam a n ije im ala, samo u zadnje v rijem e osjeća stezanje u zglobovim a kuka, koljena i stopala. Na lije v o j nozi osjeća kao neko stezanje obruča. Im a osjeća j, da je sve utrnuto, ali je osjet posve uzdržan. D odiri su bolni. Ruke su u redu. P osljednja dva tjedna m ora se kod m o krenja naprezati, a prem da defecira nem a osjet detekcije. M alena je rasta, vrat kratak i svuda jednako širok. Desna lopatica i ram e vidno uzdignuti i strše. G ornji ugao desne lopatice pipa se pod m. trapeziusom. D esni trokut trupa više uvučen. H rptenica je u početn om torakalnom dijelu isk rivljena desno u kratkom e oštrom e luku, dok je od polov in e toraksa već skoro ravna, da se opet u početk u Ium balnog dijela m alo u đ u b lju je i izboču je prem a lije v o. Z b og debljine ne m ogu se ispipati spinozni nastavci (Slučaj III. Slika 1). S prijeda se vid i također visoka desna lopatica. N oge su u laganom valgoznom položaju, nožni prsti svinuti. N eurološki nalaz (dr. Herzog): M oždani živci nisu porem ećeni. K od sk rajn jeg pogleda na desno i lije v o p ostoji laki nistagmus. Trbušni su refleksi na lije v o j strani oslabljen i, patelam i i ahilove tetive lijevo su jači, klonusa nema. Slučaj III. Slika 1. Desno rame znatno uzdignuto zbog debljine n ije iskrivljenje vid ljiv o.

72 328 M o til it e t: G ruba m otorna snaga gornjih i donjih udova n ije snižena. K od pasivnih je kretnja u lijevom kuku abdukcija bolna. Sm etnje senzibiliteta ne postoje. Sfinkteri su u laganom spastičkom stanju. Babinski je negativan. Trofičnih sm etnja n e ma. H od je ataktično spastičan. L. P. 24. II Tlak srednje visok, izgled bistar. G lobulini (N onne-a pelt, Pandy): negativni. A lbu m m i: 0.20, stanice 5/3, golđsol: u granici norm ale, W assermann i M üller negativni. K rv. W assermann, M einicke i M üller, negativni. (Slučaj III. Slika 2). Diagnoza: Scoliosis congenita. Com pressio med. spinalis. 13. III učinjena je u lokalnoj anesteziji lam inektomija. Tok operacije: Rez na m jestu n ajvećeg iskrivljenja. Odgrizu se spinozni nastavci C. VII, Th. I i II. L ukovi ovih kralježaka prave kom paktnu tvrdu koštanu masu, je r su lig. flava ovapnjena. K ad se skine ova koštana masa, k oja je desno bila deblja, ukaže se duralna vrećica, k oja je u dosta oštrom luku svinuta p rek o izbočen og prstena p rvog prsnog kralješka. D ura u cjelosti ne pulzira i na dodir je jako osjetljiv a, a k o d jačeg pritiska bolesnica se tuži na bolove u rukam a i nogama. K o štana se izbočm a dlijetom odstrani i tok se dure nato izravna i kad se dura otvori, odm ah provale pod jakim pritiskom velike k oličin e likvora. Na m jestu pregiba vid e se kako p liv a ju fin e arahnoidalne pseudom em brane, k oje su razapete od prilike od 2 3 cm izm eđu m ed ule spinalis i dure. H rptenjača se svuda oslobađa tih finih m em brana i sada im a d ov oljn o m jesta u đuralnoj v rećici i n ig d je više ne p ostoji koštani pritisak. Z bog toga se dura sašije. P ostoperativni tok, osim prvih dana jakih subjektivnih teškoća, posve norm alan. Deseti dan su šavovi izvađeni, rana p. p. Odm ah p o slije op eracije nestalo je svih senzacija iz donjih ekstrem iteta. 31. V III senzibilitet duboki i površni potpuno norm alan. R efleksi su na o b je strane jednaki norm alni. G rubi je m otilitet svuda bez sm etnja sa dosta snage. H od je još nesiguran, ali bez znakova spazma. Zaključci: Kod sva tri slučaja kompresiju je uzrokovala jaka skolioza kratkog luka. Bila je to kod prvog i drugog slučaja rahitična, a treća je nedvojbeno kontinentalna. Prvi teški slučaj totalne paraplegije odgovara posve do sada opisanim tipičnim teškim slučajevima skolioze sa potpunim paraplegijama. Smetnje su počele u drugoj polovini 2. decenija. Slučaj je bio tako reći bezizgledan. Maksimum devijacije činio je IV. prsni kralježak. Već kod operacije i kasnije kod obdukcije vidjelo se da je vertebralni kanal dovoljno širok i da uzrok kompresiji ne leži u uskosti kanala, kao što Jaroschy misli. Naprotiv, bilo je i obilje masnog tkiva (ex vacuo). Dura je bila maksimalno napeta preko najjačeg mjesta devijacije i sužena, na istom su mjestu kralješci ne samo bili postrance svinuti, nego i jedan prema drugom skoro sa 90 i torkvirani. Mi ovoj jakoj torkvaciji pridajemo u saglasnosti sa Menar d-om veliku važnost, a drugi nas je naš slučaj o tom posve osvjedočio. Direktno smo skoro mogli vidjeti i predočiti sebi cijeli tok bolesti prigodom nalaza kod operacije. Dura je po sredini operativnog otvora bila direktno otočena. Iznad i ispod tog obruča nakupilo se mnogo liquora. Kad je dura rasječena izbočlia se hrptenjača, na kojoj su krvne žile iznad obruča bile znatno raširene. Kod trećeg je slučaja dura bila napeta nad klinastom koštanom izbočinom, i na tom je mjestu kanal bio sužen. To mjesto odgovara maksimumu devijacije, odnosno korespondira sa klinastim prekobrojnim kralješkom. U ovom je slučaju bila jako izražena postrana devijacija, dok je skoro posve manjkala torkvacija kralježaka. Duru smo u ovom slučaju sašili, jer čim smo odstranili komad izbočene kosti i otpustili iznad kompresije mnogo nakupljenog liquora, hrptenjača je u duri i u kanalu imala dovoljno mjesta, i to toliko obilno, da se nismo trebali bojati ponovne kompresije. Prvi slučaj došao je na liječenje, kad je mehanizam kompresije bio već završen i moramo priznati, da ga sebi nismo mogli jasno predočiti. Tim je više drugi slučaj poučniji i pristupačniji, jer smo ga vidjeli još dok su uzročni momenti bili na djelu. Kasniji nastup i blaži oblik bolesti treba vjerojatno tražiti u lakšem obliku skolioze. Još jedan momenat bih nabacio, a koji bi se morao eksperimentalno dokazati, a možda stoji u uzročnoj vezi sa paraplegijama. Svi autori naglašuju, uz ostale oznake ovih skolioza sa kompresijama,da je napadno slaba kompezatorna devijacija. Kod prvog slučaja je slaba, a kod drugog, gdje su neurogene smetnje slabije, kompenzacija je jača. Pitanje je, je li možda medularni kanal, gdje manjka jača kompenzatorna skolioza, možda dulji nego kod onih skolioza, gdje je kompenzatorna skolioza velika, pa bi prema tome bila jače nategnuta hrptenjača. Kod trećeg je slučaja nastup bolesti istom u 5. deceniju karakterističan. U ovom se slučaju može sa sigurnošću odbaciti pretpostavka, da je možda uzrok ovim paraplegijama disproporcija rasta kralježaka i hrptenjače (Jaroschy). Da je u ranijoj dobi izostala kompresija usprkos jakoj devijaciji na kratkom odsjeku kralježnice, razlog je vjerojatno manjak torkvacije. Masivnosti ovapnjenih lig. flava i uopće okoštavanju njihovom i ostalog vezivnog tkiva, koji su sastavni dio kanala mislim da možemo pridati glavni etiološki momenat u ovom našem trećem slučaju. Tu pretpostavku nam potvrđuje kasni nastup i nalaz kod operacije. Naša sva tri slučaja bila su ženskog roda, što stoga naglašujem, jer je Grobelsky napomenuo, da mu se čini da predominiraju muškarci. Konačno, što se tiče terapije, to predlažem kod mlađih individua ispod 20 godina najprije ortopedsko liječenje, a kod starijih što prije, t. j. odmah u početku smetnja, kirurško liječenje. Iz medicinske klinike u Zagrebu. Predstojnik prof. dr. I. H. Botteri. Osvrt na novija istraživanja fiziologije i patologije nadbubrežne žlijezde povodom jednog slučaja hiperinterrenalizma. Dr. Pavao Hercog, klinički asistent. Prema iskustvima fiziologije i patologije treba u nadbubrežnoj žlijezdi viših kralježnjaka lučiti moždinu od kore. Moždina se razvija u embrionalnom životu od takozvanih simpatičnih matičnih stanica, od kojih se jedan dio pretvara u simpatične ganglijske stanice i tvori simpatički dio autonomnog nervnog sistema, dok se drugi dio pretvara u stanice sa velikim aviditetom prema hromovim solima, pa ih zbog toga i zovemo hromafinim stanicama. Kora se nadbubrežne žlijezde naprotiv stvara iz mezoderma

73 329 na proksimalnom dijelu prabubrega. Kod viših kralježnjaka uraste jedan dio hromafinih stanica u nakupinu spomenutih mezodermalnih stanica, te se tako stvara jedinstven organ; s moždinom od stanica koje pripadaju hromafinom sistemu i korom sa stanicama mezodermalnog podrijetla. Kod nižih kralježnjaka, napose kod riba (Selachia), stanice hromafinog sistema ostanu odvojene od stanica m ezodermalnog podrijetla te tvore t. zv. interrenalni sistem 1 5). Jedan dio hromafinih stanica tvori moždinu nadbubrežne žlijezde, dok se drugi dio rasprostranjuje pored simpatičkih nervnih stanica uz aortu i tvori nakupine hromafinih stanica, koje se zovu Zuckerkandlov organ (paraganglion aorticum). Stanice hromafinog sistema stvaraju dobro poznati hormon adrenalin. Razori li se u pokusu moždina obih nadbubrežnih žlijezda, a samo se ostavi neznatni dio kore, životinja će preživiti taj zahvat, a krvni se tlak neće sniziti zbog produkcije adrenalina u opisanim drugim dijelovima hromafinog sistema. Prema tome je zbog velike rasprostranjenosti hromafinog sistema nemoguće provesti njegovu totalnu ekstirpaciju i odgovoriti na pitanje dali je on po život neophodno važan. Izvadimo li operacijom kod riba (Selachia) interrenalni sistem1), koji je kako je već spomenuto odvojen od hromafinog sistema, a odgovara kod čovjeka kori nadbubrežne žlijezde, to će te ribe doskora pokazivati simptome mišićne slabosti, dobit će od vremena do vremena grčeve i opistotonus, disanje će postati polaganije, a jednako razmješteni melanofori kože skupit će se u nakupine. Tako operirane ribe uginu nakon 3 7 dana uz sve veću i veću slabost. Sisavci kod kojih je nadbubrežna žlijezda organizirana kao i kod čovjeka, uginu također za kratko vrijeme kad se obje nadbubrežne žlijezde istovremeno otstrane. Smrt nastupa uz simptome nalik hipoglikemiji, t. j. uz simptome koji su jednaki onima kod riba. Prema svemu vidimo, da je kora nadbubrežne žlijezde po život neophodno važan dio organizma. Tu se važnost kore kuša u literaturi protumačiti na dva načina: I) Kori se nadbubrežne žlijezde pripisuje velika važnost kod uklanjanja otrovnih spojeva iz organizma. Dokazano je, da je krv epinefrektomiranih životinja otrovna G-7), nadalje da su takve životinje osobito osjetljive na utjecaj mnogih otrova 8 n ). II) Međutim u zadnjim godinama uspjelo je iz kore nadbubrežne žlijezde ekstrahirati aktivnu tvar, koja je u stanju da popravi potpuno sve smetnje i da ukloni smrt kod epinefrektomiranih životinja Tako je meni u zajednici sa R e is s o m 20) uspjelo god , kada sam radio na tom problemu u Prahi, da uzdržimo od niza epinefrektomiranih mačaka jednu mačku 28 dana na životu sa ekstraktom dobivenim iz interrenalnog sistema morskih pasa. Ta je mačka živjela potpuno normalno te bi živjela i dalje, da nismo eksperimenti causa prekinuli ubrizgavanjem ekstrakta. Spominjem, da naš ekstrakt nije sadržavao adrenalin, a kod tačne autopsije nismo našli nigdje nikakvu akcesomu nadbubrežnu žlijezdu, niti kakav adenom kore nadbubrežne žlijezde. Zasebnu ulogu zauzima nadbubrežna žlijezda u prometu ugljikohidrata. Poznato je, da nakon ekstirpacije pankreasa nastupi teška hiperglikemija. Tu apankreatičnu hiperglikemiju ne možemo proizvesti ako ekstirpiramo i nadbubrežne žlijezde. Na oko se čini,da se veza nadbubrežne žlijezde sa pankreasom uspostavlja preko adrenalina, t. j. hromafinog sistema, jer znamo, da je adrenalin u kratkotrajnom pokusu antagonist insulinu. Međutim apankreatična se hiperglikemija razvije samo onda, kad u organizmu ostavimo i neznatan dio kore nadbubrežne žlijezde. U vezi s tom činjenicom htio bih potsjetiti na ranije izvode, da se adrenalin stvara u hromafinom sistemu, za koji znamo da se ne nalazi samo u moždini nadbubrežne žlijezde, već i na drugim mjestima organizma. Štoviše, čini se, da se adrenalin ne stvara samo u hromafinom sistemu, već se stvara vjerojatno za vrijeme rada u svim simpatično inerviranim mišićima. Dokazano je nadalje, da je po L o e w l-u izolirana simpatikotropna tvar, koja nastaje nadražajem simpatikusa u srčanom mišiću, identična s adrenalinom. Kako vidimo, adrenalin se može stvoriti na mnogim mjestima, pa nas zbog toga ne mora čuditi, da taj hormon ne igra nikakvu ulogu kod nestanka apenkreatične hiperglikemije nakon ekstirpacije obiju nadbubrežnih žlijezda. Obostranom epinefrektomijom mi naime uklanjamo potpuno funkciju kore nadbubrežne žlijezde, a samo djelomično funkciju hromafinog sistema. Prema svemu nalazi se u aktivnoj tvari kore nadbubrežne žlijezde agens, koji povišuje šećer u krvi te prema tome igra vrlo važnu ulogu kod prometa šećera u organizmu. Kod životinja, kojima su odstranjene nadbubrežne žlijezde, pada šećer u krvi, smanjuje se količina glikogena u jetri i u mišiću, dok se istovremeno u krvi mliječna kiselina povišuje. Sve te promjene možemo trajno normalizirati kad ubrizgavamo aktivnu tvar iz kore nadbubrežne žlijezde, što je u brojnim pokusima dokazano.21-28) Ta je veza dokazana i histološki, jer je kod dijabetičara nađena hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde,29-30) Zbog toga je i Ciminata31) na temelju pokusa preporučio enervaciju nadbubrežnih žlijezda kod dijabetičara, što je međutim za sada kod ljudi još opasno.32) Ošteti li se izolirano moždina nadbubrežnih žlijezda, dakle glavno mjesto za produkciju adrenalina, to se kod pokusnih životinja ne razvija hipoglikemija niti se smanjuje količina glikogena u jetri i mišićima, a krvni tlak također ne pada. Na oko se čini da je zbog toga vrijednost adrenalina kod tih regulacija manja, nego što se to do sada mislilo. Međutim adrenalin je tvar, koja brzo djeluje kad je organizam u nuždi. Čini se da je i mehanizam djelovanja adrenalina na promet ugljikohidrata drugačiji nego kod aktivne tvari iz kore nadbubrežne žlijezde. Adrenalin usporuje potrošak šećera u mišiću i tkivima, mobilizira glikogen mišića te ga pretvara u mliječnu kiselinu, koju jetra sintetizira ponovno u glikogen.24-33) Rezultat je svega toga, da se povišuje šećer u krvi. U slučaju potrebe može organizam brzo da regulira produkciju adrenalina nervnim putem preko Hering-ovih»Blutdruckziiglera«,34) što osobito dolazi u obzir kod naglih promjena krvnog tlaka. Od posebnog je značenja promet holesterina u vezi s nadbubrežnom žlijezdom. Chauffard je prvi postavio hipotezu, da se holesterin stvara u nadbubrežnoj žlijezdi. Premda je to mišljenje krivo, ipak postoji uska veza između prometa holesterina i funkcije kore nadbubrežne žlijezde.35-36) Makar je uspjelo aktivnu tvar iz kore nadbubrežne žlijezde toliko pročistiti da ne sadrži adrenalin koji diže holesterin u krvi ipak su rezultati kod raznih autora razni. Dok jedni ne nalaze nikakvih promjena u pogledu količine holesterina u krvi nakon ubrizgavanja aktivnog principa kore nadbubrežne žlijezde,37-38) to drugi

74 330 istraživači opisuju sniženje, ( " 4'2) ali neki i povišenje holesterina.43-45) Većina autora u zadnje vrijeme ipak opisuje sniženje holesterina u krvi, odnosno povišenje holesterina u krvi nakon ekstirpacije nadbubrežnih žlijezda kod kunića.47-48) Držim da su za to pitanje presudni pokusi, koje sam u zajednici s Reissom obavio s ekstraktom dobivenim od interrenalnog sistema morskih pasa.20) Taj ekstrakt nije sadržavao adrenalin, a njima smo mogli po volji zadržati epinefrektomirane mačke na životu; odgovarao je dakle potpuno aktivnom principu dobivenom iz kore nadbubrežne žlijezde. Naši su pokusi nedvojbeno dokazali, da se nivo holesterina u krvi snizuje iza injekcije ekstrakta iz kore nadbubrežne žlijezde. To je pitanje od važnosti kod dijagnoze interrenalizma, kako ćemo to još vidjeti. Spomenuti treba također korelativnu vezu kore nadbubrežne žlijezde s drugim inkretornim žlijezdama, osobito sa seksualnim žlijezdama. Ekstrakti iz kore nadbubrega pospješuju rast i razvoj muških ) i ženskih e) spolnih organa u eksperimentu. Zapaženo je također, da su ženke štakora postale nalik mužjacima nakon serije injekcija takvog ekstrakta.57-58) Te funkcionalne i morfološke veze između kore nadbubrežne žlijezde i seksualnih žlijezda dopuštaju nam, da ta dva organa dovedemo u neku užu radnu jedinicu u t. zv. genitointerrenalni sistem. U novije vrijeme uspjelo je pored drugih hormona (danas su poznati 15) iz prednjeg režnja hipofize ekstrahirati i jedan interrenotropni hormon, čije ubrizgavanje pravi hipertrofiju od zone fascikulate i od zone glomeruloze kore nadbubrežne žlijezde,50-00) kod raznih pokusnih životinja. Zbog toga je za sada otvoreno pitanje, dali aktivni princip kore nadbubrežne žlijezde djeluje izravno01) ili opet preko prednjeg režnja hipofize ) Cushing drži, da primarna smetnja leži u prednjem režnju hipofize (bazofilni adenom) te smatra sve promjene u kori nadbubrežne žlijezde sekundarnom posljedicom. Promotrimo li nakon ovih kurzornih novijih fizioloških ispitivanja kliničke manifestacije promjene funkcije nadbubrežne žlijezde, to treba uočiti, da su nam poznate bolesti kod smanjene funkcije nadbubrežne žlijezde i kod povećane funkcije. Klinička slika bolesti, koja nastaje razorenjem nadbubrežne žlijezde, u svojoj je simptomatologiji svima nama dobro poznata pod imenom Addisonove bolesti. Danas je sigurno, da se simptomi, koji dovode do smrti kod te bolesti, imaju pripisati manjku funkcije kore nadbubrežne žlijezde. Potsjetit ću samo na adinamiju i na hipoglikemiju. Sniženje krvnoga tlaka mora se dovesti u vezu s isključenjem funkcije moždine nadbubrežne žlijezde. Premda razorenje te moždine u pokusu kod životinja ne dovodi do sniženja krvnog tlaka zbog mogućnosti stvaranja adrenalina i na drugim mjestima, to se hipotenzija kod Addisonove bolesti tumači nedostatno razvijenim hromafinim sistemom. Ta je prirođena hipoplazija hromafinog sistema razvijena kod timikolimfatičnog habitusa, koji je navodno preduvjet za razvoj Addisonove bolesti. Adinamija, donekle i hipoglikemija, može se kod Addisonove bolesti, kako su to iskustva zadnjih godina pokazala, uspješno pobijati ubrizgavanjem dobrih ekstrakta iz kore nadbubrežne žlijezde. M eđutim ovakovim liječenjem uklanjamo glavne simptome Addisonove bolesti, ali bolesniku možemo za sada tek produžiti život. Od posebnog je interesa u novije vrijeme pigmentacija kože tih bolesnika. B 1 o c h je već 1927 opisao»dopa«-reakciju,63) koja se sastoji u tome da zdrava bijela koža u rastvoru dioxifenilalanina koji je po svojoj kemičkoj konstituciji nalik na adrenalin potamni. Cortigenom ne možemo uspješno utjecati na hiperpigmentaciju. Kada je uspjelo izolirati C vitamin (heksuronsku kiselinu) i kada se ustanovilo da tog vitamina ima u većoj količini i u kori nadbubrežne žlijezde, pokušalo se utjecati na hiperpigmentaciju C vitaminom. Dok jedni autori opisuju kliničko poboljšanje hiperpigmentacija nakon uzimanja C vitamina, to drugi autori ne opisuju tog poboljšanja. Isto tako prema jednim istraživačima može se»dopa«-reakcija dodatkom vitamina C zaustaviti, dok se to po drugim ne može.64-75) Vjerojatno nisu pigmentacije jedinstvene geneze, te su zbog toga i rezultati tako raznoliki. Međutim kod liječenja Addisona čini se da kombinacija ekstrakta s C vitaminom najpovoljnije utječe na kliničku sliku pa i na hiperpigmentacije. Do sada smo promotrili bolest nastalu manjkam funkcije nadbubrežne žlijezde. U daljnjem razlaganju trebamo promotriti odvojeno kliničku sliku hiperfunkcije hromafinog i interrenalnog sistema. Klinička slika hiperfunkcije tek je u novije vrijeme nekoliko puta zapažena. 7 79) Radi se o napadajima povišenja krvnog tlaka, hiperglikemiji i drugim znakovima podražaja simpatikusa. Obično su to tumori hromafinog sistema (chromafinom, paragangliom, phaeochromozytom) te je već uspjelo bolesnike s takovim simptomima izliječiti nakon operacije. God upozoruje francuski kliničar A p e rt na sindrom, koji se pojavljuje kod adenoma kore nadbubrežne žlijezde. Do danas je opisano nekoliko desetaka t zv; hiperinterrenalizma, većinom kod ženskog spola. Skoro redovito jedan je od početnih simptoma hiperinterrenalizma amenoreja i povećanje klitorisa. Genital je često hipoplastićan, libido je slabo izražen. Habitus i mišičje virilnog su tipa, glas je dubok, a osobito pada u oči jaka rutavost. Kod žena koje boluju od hiperinterrenalizma dobro su razvijeni brkovi i brada, a usprkos spomenute rutavosti tijela često je razvijena ćela na glavi. Kod mnogih slučajeva opisana je u literaturi pretilost, hipertonija, glikozurija, pigmentacija kože, a osim toga katkada promjena štitnjače i hipofize. U krvi je često' nađena poliglobulija, leukocitoza sa limfopenijom i eosinofilijom. U mokraći se često nalazi pored glikozurije i albuminurija. Bazalni je metabolizam bio kadšto povećan ili opet smanjen. Kod roditelja takvih bolesnika zapaž.en je često superfertilitet. Patološko-anatomski nađene su promjene u nadbubrežnoj žlijezdi. Kod nekih su slučajeva utvrđene hiperplazije kore, ali i moždine, dok su kod drugih opet nađeni poput kestena veliki adenomi kore. Ti su tumori bili često maligni, katšto benigni. Na unutarnjipi genitalijama ustanovljene su atrofije, atrezije folikula, fibrozne degeneracije ovarija i tumori ovarija. Opisani su također slučajevi bez promjene na genitalijama. Kod muškaraca zapažani su također neki od tih simptoma, međutim ti su slučaji rijetki, te je samo kod jednog slučaja sekcijom dokazan paragangliom obiju nadbubrežnih žlijezda. Što se terapije tiče, to je važno pronaći tumor. Od 12 operiranih slučajeva 9 puta zabilježen je postoperativni egzitus. Na žalost nema tačne analize uzroka smrti. Koliko je moguće medu retcima čitati, bio je

75 331 malignitet tumora uzrokom smrti. Kod slučajeva gdje se u predjelu bubrega ne palpira i ne može drugim kliničkim metodama naći tumor, treba predmijevati hiperplaziju nadbubrežnih žlijezda, na koju bi se moglo valjda rentgenskim zračenjem povoljno utjecati. Već je Hipokrat opisao slučaj žene, koja je pokazivala ove simptome: amenoreju, hirzutizam i vinlizam. U 18. je stoljeću Cooke opisao trias: hirzutizam, adipozitas i tumor nadbubrežne žlijezde. Achard i Thiers opisali su kod žena sa bradom njihovu predi-

76 spoziciju za glikozuriju (diabete des femmes a barbe). Kako vidimo moderna je nauka već davno poznatim simptomima mogla tek dati pravo tumačenje. I mi smo imali prilike promatrati takav slučaj, čija povijest bolesti slijedi: L. M. 20 g. neuđata švelja, boravila je prvi put u klinici od 1. V I I 11. VII prot. br. 736, a drugi puta od 22. V. 19. VIII , prot. br. 624, 925. Anam neza: R oditelji i 9 braće zdravi. Od braće nije nitko umro. B olesnica je 4. dijete te je nakon norm alnog graviditeta m ajke i lakog poroda uspijevala kao svaka druga d jevojčica. D ječjih bolesti nije imala, jedino je u 14. godini preb oljela šarlah. Od tog vrem ena opazila je, da je glas postao dublji, a na tijelu je postala rutava. Sa 16 godina na licu jo j je počela rasti brada i to tako jako, da se m orala brijati. Istovrem eno ispadala je kosa od čela prem a tjem enu, te se razvila izrazita ćelavost. Bolesnica se osjeća psihički ženom, prem da nema nikakvih osjećaja prem a drugom spolu. D olazi u kliniku, je r n ije nikada m enstruirala i jer je smeta n jen rutav izgled. Inf. ven. negat. Ne pije, ne puši. Tek, m okrenje i stolica su uredni. Status: B olesnica je niskog rasta (147 cm ), afebrilna, pri svijesti. Muskulatura i potkožno tkivo prim jereno je razvijeno. B oja je kože smeđa, v id ljiv e su sluznice dobro injicirane. B olesnica po obliku i izgledu više naliči na m uško nego na žensko. B olesnica je na tijelu rutava poput m uškoga. Napadna su ćelavost, obrijana brada i brkovi. K oža ne pokazuje inače nikakvih patoloških prom jena. Grudi su m alene, a k od palp acije pipa se masno tkivo, dok žljezdanih elem enata im a vrlo malo. K od palpacije ne opaža se erektibilitet m am ile. Težina tijela: 52,5 kg. Na glavi je osim opisanih prom jena sve normalno. V rat je b. o. Grudni je koš dobro sveden i širok. G ranice su pluća na norm alnom m jestu, dobro su pom ičn e Perkutorno i auskulatorno nad plućim a je svagdje jasan zvuk i čisto vezikularno disanje. SI. 5. Srce je unutar norm alnih granica, a tonovi su nad svim ušćim a jasni i glasni. A rteria radialis ravnog je toka, stijenka je m ekana i glatka. B ilo je dobro punjeno, ritm ičko i ekvalno. Frekvenca je bila oko 80 u m inuti a krvni je tlak 115/85 m m Hg. U abdom enu nema n igdje patološke osjetljivosti. Jetra i slezena nisu povećane. G enitale: razvijena labija su m ajora, m inora i him en koji je netaknut. K litoris je dosta velik te je nalik m alom involuiranom penisu. U šće se uretre vidi na norm alnom m jestu ispod klitorisa. Perineum je prilično kratak. K od rektalne se ek sploracije pipa poput oraha velika pom ična rezistencija koja odgovara uterusu. Ekstrem iteti su b. o. (Vidi slike 1 5). U m okraći nema patoloških sastojina. W assermann i M einick e su negativni. SI. 6. Lariftgološki nalaz: (Oto. laringološka klinika prof. Š ercer; dr. P od vin ec): F orm acija vrata i štitne hrskavice izrazito je m askulinog tipa. Larings je razvijen, širok. Epiglotida je plosnata, glasiljk e su dugačke i nježne. G lotida je široka a glas je dubok. U činjena je eksplorativna laparotom ija (K irurška klinika prof. B u đ isavljev ić; dr. G jankovié) te je pregledom unutarnjih seksualnih organa ustanovljeno da je uterus m alen, dobro razvijen. S ob iju strana uterusa postoje norm alne tube. O variji su sivo b lijed e b oje, fibrozn i, tvrdi. L ije v i ovarij ima na p red n joj strani jed nu m alenu kvrgu. U činjena je probatorna ekscizija te partije. Na lijev om ovariju ne vide se folikuli, dok se na desnom ovariju vidi ispod površine da po k o ji folik l prosijeva. Inače je nalaz u trbuhu b. o. H istološki nalaz prof. S altyk ow -a (predstojnika patološk o- anatom skog instituta) glasi: u poslanom ovariju m noštvo G rafovih folik ula i n ek olik o corp ora albicantia. B olesnica je otpuštena s preporukom da se skoro vrati. K od drugog boravka nakon 1% godine bio je vanjski nalaz jed nak ranijem. U m eđuvrem enu n ije bolesnica m enstruirala. K od pretrage pipa se m eđutim na lije v o od h rptenice u visini pupka tum or elastične konzistence, veličine k ajsije. O sobito se dobro pipa tum or k od balottem enta. Slezena, k oja n ije povećana, m ože se od tog tum ora dobro odijeliti. K rvni je tlak bio 116/75 m m Hg. U m okraći nije bilo patoloških sastojina, količina je m okraće dnevno varirala izm eđu (ljeto!). U k rvi je bilo 5, eritrocita; hem oglobin 80; indeks b o je 0, 8. L eukocita je bilo 5.900, od toga: bazofilnih l %, eozin ofilnih 3 %, n eutrofilnih štapićastih 8 %, neutrofilnih segm entiranih 64%, lim focita 24%. K rivu lja šećera u krvi kod opterećenja: sa 100 g sa 100 g dekstroze dekstroze i 0,5 m g adrenal. na tašte 101 m g% 97 m g% nakon 15 minuta ,. 186 H olesterin u krvi bio je 128 m g % (dok su kod istovrem ene kontrole kod norm alnih bile vrijednosti 176 m g% i 192 m g % ). K od očne pretrage (dr. Car; očna klinika prof. B otteri-a) bio je fundus b. o. a vidno je polje bilo norm alno. R entgenski nalazi (dr. R a d ojev ič; Centralni rentgenološki institut; prof. P opovič). 23. V. Oba prednja klinoidalna nastavka su b. o. D orsum sellae je neznatno rekliniran. Stražnji klinoiđalni nastavci su nešto izbočeni. D no sellae n ije izbočen o, ulaz u sellu je norm alno širine. Sinus sphenoidalis je lijep o proziran. (Slika 6.). 27. V. Oba su bubrega nejasno konturirana. N jihove uzdužne osovine su paralelne s vanjskim rubovim a psoasa. Desni

77 333 bubreg siže do visine don jeg ruba X II torakalnog kralješka do visine process, trans. IV Ium balnog kralješka. L ijevi bubreg siže od visine don jeg ruba I Ium balnog kralješka do visine gornjeg ruba os sacrum -a. Oba su bubrega norm alne k on figu racije, širine i oblika. Ni u p redjelu bubrega ni u gorn jem toku uretera ne dadu se ustanoviti konkrem enti. SI. 7. M. L. 20 g. Snimka abdom ena nakon intravenozne p ije lo - grafije. 5 i 15 minuta p oslije intravenozne in jek cije U roselektanom B pune se zd jelice obaju bubrega lijepo. Intenzitet kontrasta drži se u norm alnim granicama. G ornja čašica i ampularni dio zdjelice desnog bubrega su znatno rašireni, dok su srednje i donje čašice norm alne nježnosti. Desni je ureter izdužen. Čašice i zdjelice lije v o g bubrega norm alne su nježnosti. A m pularni je dio neznatno raširen. Prem a tom e drži se izlučivanje obaju bubrega u norm alnim granicam a. Na svim slikama vidi se intenzivno i jako raširena sjenka slezene. N jezin donji rub seže do visine intervertebralne hrskavice izm eđu II i III Iumbalnog kralješka. Rtg. dijagn.: Pyelectasis bilat. Pyelitis lat. dex. Nephroptosis lat. sin. Tumor retroperite n eal is. (Slika 7.). 2. VI. Želudac, k o ji lijep o pada u desnom položaju, pom aknut je u cijelosti prem a desno i potpuno je zadržan u lijevom položaju. On je norm alne k on figu racije i nježnih i pravilnih bora sluznice. Bulbus je također norm alno konfiguriran. % sata p. c. vidi se sav kontrast u želucu ii u vijugam a jejunum a, koji se nalazi u srednjoj trećini trbuha. Vijuge su norm alnog aspekta i peristaltike. 2 % h. p. c. nalazi se sav kontrast u zd jelici u jejunum u i u početnim vijugam a ileum a. 8 h. p. c. vidi se sav kontrast u debelom crijevu od coecum a do sredine transversum a. A pp endix n ije v id ljiv. 3. V I.; 24 h. p. c. vidi se sav kontrast u debelom crijevu od coecum a do ampule. A boralna polovica transversum a, lijeva fleksura i descendens su pom aknuti prem a napređ zbog retroperitonealnog tum ora. A ppendix n ije vidljiv. K od irig osk op ije puni se lijep o debelo crijevo do valvulae Bauchini. D escendens, lijeva fleksura i aboralna trećina transversum a pom aknuti su zbog retroperitonealnog tum ora prema naprijed. Rtg. d ija g n.: Dystopia ventriculi, jejuni, partis aboralis transvers i, flexurae lienalis et descendentis; Tumor retroperitonealis. Bolesnica je s kliničkom dijagnozom : Interrenalismus, adenom a corticis glandulae suprarenalis lat. sin. upućena na operaciju. T ok operacije (11. VI prof. Budisavljević) bio je ovaj: Rez po Bazy-u. Bubreg je nešto spušten i na n je govom gorn jem polu nalazi se jedan poput om anje d je čje glave veliki okrugli tum or, k oji se širi sve d o dijafragm e, a prem a m edijalno potiskuje u oja čoj m jeri peritoneum. T um or je okrugao, glatke površine i preko istoga idu na dva m jesta oveće krvne žile. K od preparacije tum ora i oslobađanja od okoline dolazi do nešto oja čeg venoznog k rvarenja visoko gore, pa se u vede tu jedan tam pon, a iza toga uspijeva luksirati čitavi taj tum or sa bubregom i bez ikakvih poteškoća in toto ekstirpirati, a od bubrega vrlo lako odijeliti. V eza n ije bila ništa ojača, tako da se prvi dojam da je tum or u direktnoj vezi s bubregom na koncu operacije pokazao krivim. Na bubregu, i to na n jegov o j m ed ijaln oj strani, pokazuje gorn ji pol jedan konkavitet, k oji je bio uzrokovan pritiskom tum ora na gorn ji p ol bubrega. Iza egzaktnog stišavanja krvarenja uvede se prem a gore jedan trak b ijele hidrofilne gaze i jedan dren. Pošto je bubreg vrlo m obilan to se isti fiksira na taj način, da se kapsula adiposa renis sašije s n ek olik o šavova na m uskulaturu i na stražnjoj stijenci trbuha, a isto tako i d jelom ično ispod n jegovog a d oln jeg pola. Tu se također na kapsulu adiposu uvede jedan oveći tam pon bijele gaze, a zatim šav trbušne stijenke u slojevim a. Zavoj. Preparat je 435 g težak, sasvim okrugao i pokriven je glatkom kapsulom na k o jo j se nalaze na više m jesta ligirane krvne žile. U unutrašnjosti, otprilike u centrum u, bilo je oko 20 ccm k rvi, a inače pokazuje tum or na prerezu tam nosm eđu a negdje i žućkastu boju. K onzisten cije je otvrđe. (Slika 8.). H istološki nalaz (prof. Saltykow ) T um or je građen iz guste m ase velikih stanica, od k ojih su pojedin e osobito velike, sa više jezgara. Sam o m jestim ice su stanice u vidu tračaka poredane, djelom ice svijetle i poredane oko krvnih sudova. K od specifičnog b oja disan ja u svim stanicama dosta lipoida. Patološko-anatom ska diagnoza: H ypernephrom a malignu m. P ostoperativni tok bio je norm alan. Od VII. dobiva bolesnica Unden 3 X l tabl. po 100 jed. Intramuskularno je bolesnica dobila 8., 10 i 11. VII. po- 100 jed. U nden-a, a od 12' 17 šest puta po 200 jed. Prvi početak m enstrualnog krvarenja p o kazao se 14. VII. p oslije podne. U n oći od prestalo je krvarenje, dok je tokom dana pa sve do 16. o podne bolesnica prim jereno krvarila. P on ovn o je krvarila nešto 17. u ju tro i 18. poslije podne te je k od toga im ala lake grčeve. 18. VII. bio je holesterin u krvi 210 m g % (kod norm alnih kontrolnih slučajeva 195 i 188 m g% ). B olesnica je otpuštena. U pism u od 24. V III ja v lja bolesnica, da se osjeća dobro, da je odebljala 3 kg. K od k u će je od 3. VIII. uzimala dnevno po 3 tabl. Unđena po 100 jed. a 8. i 9. dobila je in jek ciju Undena po 100 jed. a 10. i 11. p o 200 jed. 11. V III. dobila je uz jake grčeve po drugi puta m enstruaciju, koja je bila jača i trajala je od V III. Osim toga ja vlja bolesnica, da su grudi postale jače. U pism u od 22. II javlja, da su bili term ini spontanih m enstruacija: 7. IX., 2. X., 25. X I. i 22. X II. god God bili su 20. I. i 23. II. Osim toga piše bolesnica doslovno:»m nogo sam ojačala osobito u grudim a i bokovim a K osa mi je u tijelu otpala za p olovicu, jed ino m i kosa na glavi još ništa, ne raste. P o licu m i je do sada još uvijek jednako:»u pismu od god. SI. 8. O peracijom ekstirpirani adenom K ore lijeve nadbubrežne žlijezde. Težak: 435 g javlja bolesnica, da je zdrava, da su m enstruacije redovite, da se u gojila te važe 64 kg, da su grudi dobro razvijene, po tijelu da je m anje rutava, ali se m ora i dalje svaki drugi dan brijati. Ćelavost da je n eprom ijen jen a. B olesnica piše nadalje da voli djecu, dok je prem a ženama i m uškarcim a jednaka po svojim osjećajim a.

78 334 Na temelju ranijih razmatranja pripisujem opisanom slučaju, u čijoj je anamnezi spomenut i hiperfertilitet roditelja, osobitu važnost za simptomatologiju čistog hiperinterrenalizma, jer su razvijeni: hirzutizam, ćelavost, duboki glas, amenoreja, hipertrofija klitorisa i virilni habitus. Kod našeg slučaja nema za razliku od opisanih slučajeva u literaturi nikakvog adipoziteta niti bilo kakvih promjena krvnoig tlaka. Nadalje su broj krvnih elemenata i diferencijalna krvna slika normalni. U mokraći nismo našli također nikakvih patoloških sastojina. Naprotiv smo kod opisanog slučaja našli smanjenu količinu holesterina u krvi (128 mg% ) i našli smo protrahiranu alimenternu hiperglikemiju nakon adrenalina kod normalnog šećera u krvi, što govori za smetnje u smislu hiperfunkcije kore nadbubrežne žlijezde. Postepeni razvoj simptoma tokom od 9 god., a kod toga normalan porast težine, dokaz su benigniteta patološkog procesa. To isto potvrđuje i višegodišnji postoperativni tok opisanog slučaja. Budući da smo se nakon probatorne laporotomije uvjerili, da su genitalija normalno razvijena, od ovarija je jedan dio izvađen i histološki pretražen, to je nakon ekstirpacije tumora bila potvrđena naša dijagnoza hiperinterrenalizma. Spomenuti treba, da se nakon ekstirpacije tumora holesterin u krvi povisio do normalnih vrijednosti, što potvrđuje ranija razlaganja o utjecaju kore nadbubrežne žlijezde na nivo holesterina u krvi. Preostalo je jedino da iz tumora ekstrahiramo aktivnu tvar, pa da je u fiziološkim pokusima agnosciramo. Već izgled tumora, po svojoj sadržini masti, bio je vrlo sličan interrenalnim tjelesima morskih pasa s kojima sam ranije obavljao već opisane pokuse. Ponajprije sam ispitivao, da li dobiveni lipoidni ekstrakti sadržavaju tvari koje dižu krvni tlak. U činjena su tri pokusa sa mačkam a u Numal»R oche«narkozi. Te su m ačke iza toga preparirane s L iqu oidom»r oche«da se k rv k od m an om etrijskog m jeren ja tlaka u A. Carotis ne bi zgrušala. Pokusnim sam životinjam a ubrizgao količine dobivenog ekstrakta, k oje su odgovarale 5 g adenoma. Niti kod intravenoznog davanja, niti k od intram uskularnog davanja n ije se povisio krvni tlak. K ontrole radi ubrizgao sam 0,05, odnosno 0,1 m g adrenalina, te sam k od istih pokusnih životin ja svaki puta dobio povišen je k rvn og tlaka. Time je dokazano, da u rabljenim lipoiđnim ekstraktima nema tvari, koja diže krvni tlak. U drugoj seriji pokusa ispitao sam ekstrakt po m etodi Vincent, Thompson. 80, 81) T i su autori opazili, da đecerebrirana mačka koja je nakon toga epinefrektom irana iza nekoliko sati prestane disati. U brizga li se u venu u tom času dobar ekstrakt iz kore nadbubrežne žlijezde, to životin ja pon ovn o n orm alno diše kroz neko vrijem e. Drugi je prestanak disanja m o guće također prekinuti s pon ovn im ubrizgavanjem ekstrakta. U činjena su 3 takva pokusa. P on a jp rije su živ otin je om am ljene u zatvorenom prostoru B illrothovom m ješavinom, zatim je uvedena u traheju kanila a ob je karotide su podvezane. Nakon trepanacije s trepanom i proširenja koštanog otvora s kliještim a ispražnjena je cijela lubanja. Važno je da se za v rijem e d ecerebracije m anuelno pritisnu o b je art. vertebr. da bi k rvaren je u lubanju bilo što slabije. Lubanjska šupljina tam ponirana je lagano gazom. Iza nekog vrem ena živ otin je se dobro oporavlja ju od šoka te se m ože provesti obostrana epinefrektom ija. Da se pokusna životin ja očuva od gubitka topline, treba je pokriti i grijati term oforom ili električnom lam pom. R egistracija disanja s M areyevim bubnjićem preko posude odi cca. 5 1 na kim ografiju g, ž. decerebracija dovršena u 8,30, obostrana epinefrek tom ija vršena od 10,20 11,0. Prestanak disanja u 1,47. Iza intravenozne in jek cije od 2 ccm ( = 13,5 g adenoma) disanje do 14,37. Druga in jek cija od 2 ccm : nekoliko dubokih ekspirija zbog toga pon ovn o ubrizganje od 2 ccm u 14,40. Iza toga disanje regularno sve do 15,28 a u 16,15 eksitus. U dva analogna pokusa dobio sam isti rezultat. Prem a tom e ekstrakt iz dobivenog adenoma uspješno prekida prestanak disanja po V incent-u. U trećoj seriji pokusa ispitao sam, koja je količina ekstrakta potrebna da se epinefrektomirani kunići mogu zadržati na životu. Ekstrakt je bio tako udešen, da je 1 ccm odgovarao 3,0 g adenoma. 3. I u sati 4. I. u 7.30 K unić I. muški K unić II. muški K unić III. ženski 2450 g 2600 g 2215 g 5 ccm 5 ccm 5 ccm 5 ccm 5 ccm 5 ccm p rije podne epinefrektom ija ccm 5 ccm 5 ccm 17, živahan živahan živahan 5. I živahan živahan živahan 4 ccm 4 ccm 4 ccm 6. I. U. živahan živahan živahan 3 ccm 3 ccm 3 ccm 7. I. U. živahan živahan živahan 2 ccm 2 ccm 3 ccm 8. I trom leži postrance živahan 2 ccm 2 ccm 3 ccm 9. I. 10, leži postrance nađen m rtav živahan nađen m rtav trom, soporozan 10. I. nađen m rtav Prema dobivenim rezultatima vidi se, da je potrebna količina ekstrakta 2 3 ccm, što odgovara 6 9 g adenoma, da se epinefrektomirani kunići uzdrže na životu. Ti pokusi dokazuju, da je ekstirpirani tumor sadržao mnogo aktivne tvari. U četvrtoj seriji svojih pokusa ispitao sam utjecaj ekstrakta na nivo holesterina. K unić I. K unić II. K unić III. 1860g 2120g 1970g 168 m g% 187 m g% 155 m g% svaki kunić d obije 5 ccm ekstrakta ( 15 g adenoma) 102 m g % 125 m g % 118 m g% Ispitani ekstrakt snizuje dakle holesterin u krvi kod pokusne životinje. Isto je to činio i in viva. Držim, da je učinjenim pokusima nedvojbeno dokazano, da ekstirpirani adenom sadrži aktivnu tvar, identičnu tvari, koja se dobije ekstrakcijom iz kore nadbubrežne žlijezde. Spomenuti treba, da u adenomu nije bilo tvari, koja diže drvni tlak. Ekstirpirani adenom odgovara interrenalnim tjelesima morskih pasa. Naš je slučaj osobito zanimljiv, jer se na prvi pogled manifestira kao hermafrodit. Budući da je dokazana morfološka potpunost ženskog genitala kod dobro razvijenih muških sekundarnih spolnih oznaka, to zapravo ne možemo naš slučaj označiti hermafroditom, već samo p s e udo-hermafroditom. Slučajevi hermafroditizma osobito su zanimljivi, jer se nameće pitanje, da li je u času oplodnje već određen spol i time sve primarne i sekundarne spolne oznake, ili se te oznake razviju tek pod utjecajem gonade u maskulinom ili femininom smislu. Drugim riječima, pitanje je, da li je svaki čovječji organizam neki interseks ili neutrum tako dugo, dok hormonalni utjecaji testisa ili ovarija ne diferenciraju organizam. Postoji također druga mogućnost, da se već kod začeća svaka stanica diferencira prema određenom spolu. Prema autorima koji u čovječjem organizmu vide neutrum + spol, hermafroditizam se može protumačiti istovremenim razvojem muške i ženske gonade i njihovim hormonalnim (biseksualnim) utjecajima na

79 335 tkiva. Već prema tome koja gonada prevalira, razviju se pretežito muški ili ženski znakovi. Autori, koji drže da je spol određen već ob ovo, tumače hermafroditizam tako, da pretpostavljaju tri vrste oplođenih jajašca: a) muška, b) ženska, c) hermafroditička. Kada bi naše i u literaturi opisane slučaje, kušali protumačiti hipotezom neutrum + spol, ne bismo uspjeli, jer nismo našli nikakvog anatomskog supstrata, koji bi odgovarao testisu i koji bi nam jedini mogao protumačiti tako izraziti razvoj sekundarnih muških spolnih znakova. Jasno je, da se kod hiperinterrenalizma radi o pseudohermafroditizmu zbog povećane funkcije aktivne tvari iz kore nadbubrežne žlijezde, koja poput zapora usporava funkciju seksualnih žlijezda. Hormon kore nadbubrežne žlijezde utječe analogno hormonu spolnih žlijezda; on izaziva, pospješuje i pojačava razvoj sekundarnih spolnih znakova. Za razliku od hormona spolnih žlijezda, hormon kore nadbubrežnih žlijezda podupire napose razvoj heteroseksualnih sekundarnih spolnih znakova, koji su normalno prikriveni. Na taj način hormon kore nadbubrežne žlijezde da citiram J. Bauer-a u neku ruku štiti manjine, jer podupire razvoj fenotipički latentnih seksualnih znakova. Pojavi li se hiperfunkcija kore nadbubrežne žlijezde prije puberteta ili za vrijeme puberteta, to dođe do borbe između muškoga i ženskoga determiniran ja. Odupre li se organizam toj borbi, onda ne utječe hormon kore nadbubrežne žlijezde heterosekusalno već izoseksualno. U takvim je slučajevima rezultat: pubertas praecox. Sva druga tumačenja interrenalizma, koja se osnivaju samo na viriliziranju žena, moraju se zabaciti, jer su zapažena već nekoliko puta pretvaranja muškaraca u pseudo-žensko. S2 83 Prema teoriji determiniranja spola u času zametka mogli bismo interrenalizam tumačiti samo tako, da se od hermafroditičkog jajeta razvije pseudohermafrodit b e z muške gonade, ali se zato, a to je slabo vjerojatno, razvije adenom kore nadbubrežne žlijezde. Vjerojatnija je zbog toga teorija, da je hermafroditizam uvjetovan razvojem obiju gonada u istom organizmu, koje preko svojih hormona utječu na razvoj sekundarnih spolnih znakova. I toj teoriji treba na temelju pseudohermafroditizma kod interrenalizma dati ograničenje. A k o je zaista organizam neki neutrum + spol, to bi pod povećanim utjecajem aktivne tvari iz kore nadbubrežne žlijezde, koja usporuje djelovanje ovarija, od žene trebao nastati neki neutrum ili interseks. Budući da se kod interrenalizma žene pokazuju virilni simptomi, to moramo ženi pripisati muške i ženske (M + F) valencije. Kod normalne žene dominira ovarij, a usporenjem njegove funkcije kod hiperinterrenalizma razviju se tek zadržani virilni simptomi. Kako mi se čini takvo naziranje odgovara zahtjevima endokrinologije i teoriji o hromozomima kod ljudi. Literatura: *) Bie d l, Innere Sekretion. Urban u. Schw arzenberg ) Bauer, Innere Sekretion. J. Springer ) Falta, Innere Sekretion. 4) Wiesel u Handb. d. norm. u. path. Physiolog. 16. sv. Ipol. 5) Trendelenburg, D ie Horm one. J. Springer «) L a n g l o i s, C. r. Soc. Biol., 50., ) V i al e, C. r. Soc. Biol., 98., ) Housay, Marenzi, C. r. Soc. Biol., 107., ) Marine, Contribut. to the M edic. Scienc. in honor of Dr. Libm ann, N. Y , II, 773. ln) B a m - berger, Wendt, Kli. W o., 1935., I, 846. u ) Swingle and Pfiffner, A m er. J. Physiolog., 96., 153., 164., 180., 98., 114. Proc. Soc. exper. Bol. a. M ed., 28., 510, 728. M edicine, 11., 371. I2) Hartmann, A m er. J. Physiolog., 95., 670., 86., 353. Proc. Soc. exper. Biol. a. M ed., 27., 938. I3)H erbrandt, cit. po Kli. W o., 1935., ) Pfiffner, Vars, Bot t, Swingl e, P roc. Soc. exper. Biol. a. Med., 29., ls) Magistris, Biochem. Z 248., 39. Kli. W o., 1932., II, I0) Z w e e m e r, Agate, Schroeder, Proc. Soc. exper. Biol. a. M ed., 28., 721- n ) Löwe, Marx, Rotschild, Voss, Buresch, K li. W o., 1932., II, 281. ls) G o l d z i e h e r, K li W o., 1928., II, I9) Franke, C. r. Soc. B iol., 109., ) Reiss, Hercog, E ndokrinologie, 10., ) Britton, Sil - vette, A m er. J. P hysiolog., 100., ) Oghuri, cit. po K ongresszentralbl. inn. Med., 64., )Lu m l e y, Nice, Am er. J. Physiolog., 93., ) K u s c h i n s k y, N achm ansohn, Kli. W o., 1934., I ) Porges, Adlersberg, N aunyn-s chm iedebergs A rch., 172., r>) Fernandez, Foglia, Leloir, N o v e l l i, C. r. Soc. Biol., 114., ) Dambrozi, L e l o i r, N o v e l l i, C. r. Soc. Biol., 114., ) Nagel, Dtsch. A rch. f. ki. M ed., 177., ) Moore, E n docrynology, 12., ) C h i a r i, W r. kl. W o., 1929., ) C i m i n a t a, K li. W o., 1932., I, ) Nothm a n n, K li. W o., 1932., I, ) C o r i,. Cori, P roc. Soc. exper. Biol. a. M ed., 26., 345. B a u e r, D. m. W., 1933., I, ) Lucien, Parisot, Richard, Traité d E ndocrinologie. G. Doin, ) Guillaume, L E ndocrinologie et les états endocrino-sym patiques G. D oin, ) H a r r o p, Swingle, Pfiffner, J. of biol. Chem., 92., 56. 3S) G r e - ene, Rowentree, Swingle, Pfiffner, Am er. J. Med. Sei., ) Goldzieher, E n docrynology, 18., ) R e i s s, E ndokrinologie, 7., 1. 41) Bauer, B u t t u, Z. klin. Med., 122., !) Schmitz, K ü h n a u, B iochem. Z., 259., ) Bernard t, Simpson, Kli. W o., 1932., II, ) Ma r a no n, Benitez, Endokrinologie, 13., >) Collazo, Maranon, Roda, Torres, E ndokrinologie, 13., «) Medvei, Z. f., kl. M ed., 128., ) K am e - y a ma, cit. po M edvei. 4S)Tad a, cit. Po Endokrinologie, 12., 77. 4!) Corey, Britton, A m er. J. Physiolog., 99., ) Schere schewsk y, Rev. franc. Endocrinol. 9., ) K r a n z f el d, A rch. f. G ynäkol., 143., ä) Parkes, Brit. J. Derm at., 38., 1. 5S) Reiss, Endokrinologie, 6., 321. i ) Migliavacca, Zbl. G ynäkol., 31., m) Winter, Z. Geburtsh., 109., ) Poil, Dtsch. M. W., 1933., I, ) Strauss, Dtsch. m. W 1926., II, i ) Straus s, Kli. Wo., 1928., I, ) An s e l m i n o, Hoffmann, Herold, A rch. G ynäkol., 157., ) Nagel, Dtsch. A rch. f. klin. Med., 177., ) Atwell, Proc. soc. exper. Biol. a. M ed., 29., 621. f!) W i n t e r, Reis s, Balin t, Kli. W o., 1934., I, ) Bloch, H andbuch der Haut u. G eschlechtskrankh. 64) Mo r a w itz, Kli. W o., 1934., I, ) v. S z e n t - G y ör g y, Dtsch. m. W., 1932., I, 852. (i0) S z y l e, M ünch, m. W., 1933., I, ) Dr i g a l s k y, Kli. W o., 1934., II, ) Schröder, K li. W o., 1934., I, 553. " ) Schröder, Med. Kl., 1934., I, ) Grüneberg, Schade, K li W o., 1934., II, ) Jadassohn, S c h a a f, K li. W o., 1934., I, ) T e n c h i o, K li. W o., 1934., II, ) Widenhorn, Kli. W o., 1933., I, 245. R e c h n e r, Kli. W o., 1934., II, ) N o e g g e r ath, Kli. W o., 1933., I, G)K a 1 k, K li. W o., 1934., I, ) Nordmann, Kli. W o., 1935., I, ) Baue r, W r. kl. W., 1934., I, ) Vincent, Thompson, E ndokrinologie, 5, ) R e i s s, E ndokrinologie, 6., 421. sl) Gierke, Verh. Dtsch. patholog. Ges., 1928., 23., ) H o l l, Dtsch. Z. f. Chirurg., 1930., 226., 77.

80 356 Iz državne bolnice za živčane i duševne bolesti u Vrapcu; (direktor: dr. Rudolf Herceg). Iskustva s konvulzionim liječenjem shizofrenije.* Prim. dr. Dez. Julius Steći iskustva o stanovitoj terapeutskoj metodi nije laka stvar. To je najprije pitanje vremena, drugo dovoljnog bolesničkog materijala, a u našim prilikama često igraju ulogu i izvjesni vanjski momenti. Tako n. pr. baš u našoj bolnici u Vrapcu imamo ve: like novčane teškoće. Vama je to sigurno poznato baš kod provođenja aktivne terapije shizofrenije. Naš više nego skučeni budžet ne dozvoljava nabavku insulina ili Cardiazola (Tetracora) na teret države, pa se naša uloga sastoji u tome, da objasnimo porodici korist ovih načina liječenja i da nastojimo da oni same nabavljaju lijek. Nije to slučaj što to na uvodnom mjestu spominjem, nego baš naprotiv mislim, da ova okolnost ima dalekosežnih posljedica i na sastav bolesničkog materijala, koji dolazi na liječenje, i to svakako u negativnom smislu. Jer s jedne strane ne možemo one pacijente uvijek podvrgavati terapiji, kod kojih bismo inače smatrali da postoji za nju savršena indikacija, kao što sam rekao, prosto iz materijalnog razloga. S druge strane pak moramo liječiti na zahtjev publike i takve stare slučajeve kod kojih ab ovo nije bilo izgleda za neki naročiti terapeutski uspjeh, a opet samo zato, što su slučajno imućniji, pa mogu»reskirati jednu probu«, jer je danas već prilično poznato pučanstvu, da sad ima»nekih novih injekcija«za liječenje toga oboljenja. Ako pak pristupimo sređivanju materijala, to ova okolnost igra presudnu ulogu, te kvari opću sliku, jer u želji da ostanemo objektivni moramo brojati sve slučajeve, bez ozbira na to, da li je postojala prava indikacija. Ima skoro godina i po kako sam uveo u našu bolnicu liječenje shizofrenije po metodi M e d u n e. U toku god. primljeno je na žensko odjeljenje 147 slučajeva shizofrenije, od kojih je jedan dio tretiran insulinom, a dosada je propisna konvulziona kura završena kod 56 slučajeva. Smatram da je dovoljno vremena proteklo, da se stekne izvjesno iskustvo, a s druge pak strane i broj završenih kura nije baš mali, ako uzmemo u obzir, da je sâm autor ove metode izdao svoju knjigu1) na osnovu 110 slučajeva. Interesantna je činjenica, da zasada još nedostaju veće statistike, iako je konvulziona metoda pobudila u najvećoj mjeri pažnju stručnjaka. Svakako zato, kako i Müller2) naglašava, jer je sama priroda metode takva, da obrađivanje većeg reprezentativnog materijala u kontrolnim radovima može samo vrlo lagano napredovati. Metoda je relativno mlada, a liječenje traje nekoliko mjeseci, pa prema tome fluktuacija na pojedinim odjeljenjima ne može biti velika. U literaturi, koja je meni bila do danas pristupačna, a mislim da mi nije izmakao ni jedan važniji rad, našao sam obrađen veći materijal samo iz Berna, od B r in e r a 3) i to 111 slučajeva, iz Feldhofa kod Graza su S o r g e r i Hofmann4) publicirali 100 slučajeva, a sa klinike u Segedinu Cs a - jâ g h y i M e z e i 5) su objavili 73 završene kure. Poslije toga reda se ovaj moj rad sa 56, dok n. pr. poznata publikacija Angyala i Gyârfâsa0) sa peštanske klinike ima za osnov 45 slučajeva, a veliki zavod Steinhof u Beču saopćio je preko Scheuhammera i Wissgotta7) 30 rezultata, a isti * P redavanje održano u neur.-psih. sekciji Z bora liječnika 4. IV broj ima i H a g e r 8) sa univerzitetske klinike u Kielu. Prema tome naš broj 56 je po veličini na 4.-tom mjestu i zbog toga potpuno opravdava, da se iznesu iskustva sa tim brojem. Interesantno je i to, da je Küppers8) u septembru god. na sjednici Njemačkog društva za neurologiju i psihijatriju u Münchenu saopćio rezultat svoje velike ankete, na koju je dobio odgovor iz 128 njemačkih i inozemnih zavoda, a koja obuhvata svega 962 završene kure s insulinom i sveukupno 267 gotovih kura sa Cardiazolom. Kod usporedbe naših rezultata još ćemo se vratiti na podatke iz ove opsežne ankete. U našoj prvoj tabeli razradio sam slučajeve u prvom redu prema trajanju bolesti. Iz cijele literature se vidi, da je vrijeme, odnosno trajanje bolesti, jedan od najvažnijih faktora, ako ne i najvažniji u pogledu rezultata liječenja. To jest: što je svježiji slučaj, to više pruža nade na uspjeh. Ja sam ih podijelio na tri grupe, i to na one ispod jedne godine, na one između 1 5 god., i na one koje traju preko 5 godina. Vrlo je žalosno, da u tome pogledu ne vlada jednodušnost kod svih autora, no ja sam mislio, da je dovoljna ova grupacija, tim više, što u našem materijalu, često zbog veoma oskudnih anamnestičkih podataka, tačnija raspodjela nije ni moguća. Ona odgovara i shvatanju M e d une, koji razlikuje akutni proces, proces i postprocesualne slučajeve, s druge pak strane moja prva grupa ukupno odgovara grupama drugih autora, koji razlikuju akutne slučajeve do pola god. trajanja i subakutne do jedne godine ili godinu i po dana. Što se tiče razdiobe prema uspjehu liječenja, to smo se i mi držali uobičajenih 5 grupa, kako to radi većina autora u diskusiji o djelovanju terapije šokom, i to: I. označava potpunu remisiju bez ikakvog patološkog simptoma, prema tome u praktičkom smislu potpuno ozdravljenje; II. obuhvata isto tako pune remisije sa malitn rezidualnim defektima, koji ne utječu na radnu sposobnost i socijalno prilagođivanje; III. označava dobre zavodske remisije, tj. veliku promjenu u kliničkoj slici na bolje, no koji i dalje pružaju izvjesne patološke simptome, tako da ne spadaju u prve dvije grupe; IV V predstavljaju neuspjehe, i to IV. pokazuje one koji su dali izvjesnu reakciju na liječenje ili u vidu nedovoljnog poboljšanja, a često i odlične remisije, no koji su bile prolaznog karaktera, tako da su ili u toku samog liječenja ili da sastava ovog rada pokazali recidivu; V. grupa sadrži one pacijente, koji su tokom cijelog liječenja, pa naravno i poslije toga, ostali bez poboljšane kliničke slike. Ne treba naročito da naglašavam, da smo kod sastavljanja rezultata u grupe bili više nego strogi u težnji da budemo potpuno objektivni. Tabela br. 1. Trajanje bolesti I II. III. IV. V. Svega A. Ispod 1 godine B. 1 5 godina C. P reko 5 godina Legenda: Suma I. Potpuna rem isija, II. = Potpuna rem isija sa neznatnim defektom, III. Dobra zavodska rem isija, IV. Neznatno ili prolazno poboljšan je, V. = N eprom ijenjeno.

81 337 Ako poslije ovih uvodnih napomena pristupimo analizi naših rezultata, to vidimo, da smo od 20 akutnih slučajeva imali pun uspjeh kod 11, a relativni uspjeh još kod daljih 4, prema tome remitirali su svega 15, Od 24 bolesnika u procesu imali smo kod 4 potpunu i kod 8 dobru remisiju, svega je dakle polovina dobro reagirala. Kod kroničkih 12 spadaju u drugu grupu 2, a u treću 3 bolesnika. Od cjelokupnog materijala postigli smo potpunu remisiju kod 17, a kod 15 još dobru remisiju, svega dakle remisiju su pokazali 32, naspram 24 negativna slučaja. Ovaj rezultat značio je i za nas izvjesno iznenađenje, jer dok nismo sastavili brojčani rezultat i sami nismo mislili, da je uspjeh ove terapije tako zadovoljavajući. M e đutim, ako ih usporedimo sa rezultatima iz literature, tada vidimo, da oni u glavnom odgovaraju podacima ostalih autora. Uvijek je opasno na osnovu malih brojeva govoriti u postotcima, zato to i ne činimo rado, odnosno ukoliko se tako izražavamo, to samo zbog toga, da bi se naši rezultati nekako mogli usporediti. Ako uzimam kod akutnih punu remisiju 11 prema 20 ukupno liječenih, to je preko 5 0 %, dok je M e d u n a imao 9 0%, B r in e r 8 2 %, Sorger i Hofmann 7 0 %, Scheuhammer i Wissgott 6 9 %, Hager 5 0 % a samo Angyal i Gyârfâs imaju od nas nešto slabiji rezultat t. j. 44,4%, a Csajâghy i M e z e i 3 5 %. Za usporedbu smatram da je najvažniji rezultat ankete Küpp ersa, jer se kod njega vidi, da je potpuna remisija postignuta kod slučajeva ispod jedne godine Cardiazolom u 5 9%. Ovdje ćemo odmah spomenuti, da je kod iste grupe bio insulin uspješan samo u 3 9 %. Jasno je, da kao što ni K üppers to ne čini, ne želimo iz toga povući dalekosežne konsekvencije. Küppers veli, da je»insulinska statistika svakako pažljivije sastavljena, a da je vjerojatno, da se kod svježih slučajeva mogu objema metodama postići isti rezultati«. Kasnije ću još izložiti, da obje metode ne smatram ni ja konkurentnim, pa samo radi potpunosti slike spominjem, da su kod našeg insulinskog materijala ispod pola godine našli Berglas i Sušić10, 11) potpunu remisiju u 7 0 %. A k o uzmemo u obzir, da sam ja granicu postavio do jedne godine i ostale negativne elemente, koje sam spomenuo u izboru materijala za konvulzionu terapiju, onda i mi dolazimo do zaključka, da je kod svježih slučajeva ova terapija barem isto toliko uspješna kao ona s insulinom. I druga i treća grupa po trajanju u našoj statistici daju rezultate koji stoje otprilike u sredini između maksimalnih i minimalnih podataka literature. Najvažnije pitanje, na koje smo tražili odgovor, bilo bi: pronaći indikacije za insulinsku odnosno konvulzionu terapiju. Veliki korak bismo učinili, kada bismo na to mogli dati odgovor, jer u literaturi dosad u tom pravcu vlada priličan kaos. Naša tabela br. 2 pokazuje kliničku podjelu prema simptomatologiji, a radi boljeg pregleda i prema trajanju bolesti. Već na prvi pogled vidi se iz naše tabele br. 2, da pretežno veliki dio liječenih pripada katatonom krugu, tj. od 56 svega 39, dok svim ostalim formama pripada samo ostatak. To naravno već iz početka daje izvjestan ton ovoj statistici, no to nisam mogao izbjeći, jer sam od početka stajao pod impresijom rezultata Angyala i Gyârfâs a, koji su u svojoj brižljivoj studiji došli do zaključka, da katatono-stuporozni slučajevi odgovaraju više na konvulzionu terapiju, a paranoidni na insulin. Kako je pak kod prvih slučajeva našeg rada izgledalo, da je ova pretpostavka sasma točna (kao što sam to već prije godinu dana prilikom mog predavanja12) u Zboru liječnika istakao, a pošto se na mom odjeljenju uporedo rabe obje metode, to smo prirodno više katatone upućivali na konvulziono liječenje, dok smo paranoidne podvrgavali insulinskoj kuri. S ovom ogradom gledajući Tabela br. 2. Klinička podioba Suma I. II. III. IV. V. 1. Katatonia: a) haluc. uzbuđ. do 1 g stanja preko b) stuporozna do stanja p rek o c) depres. do hipohond slika preko 5,, 2. P aranoidni i parafreni do proces preko 5,, H ebephrenia + do 1 Dem entia sim plex preko M iješana psihoza do preko 5 U kupno svježe slučajeve katatonog kruga vidimo, da smo od 19 imali punu remisiju kod 11, a uopće remisiju kod 15. Prema tome barem kod svježih slučajeva katatonog kruga, kako kod halucinatornog uzbuđenja, tako i stuporoznih stanja, možemo potpuno potvrditi dobro djelovanje konvulzione terapije, Iz literature se vidi, da slično misle Wolfe r13), koji kaže da je indikacija za konvulziju katatono-negativističko stanje, Hager, koji slično nama, upućuje katatone stupore na Cardiazol, a paranoidne na insulin, kao i klinika u Frankfurtu (Ziegelrot h14), koja je isto tako našla najbolje rezultate kod katatonije konvulzionom terapijom. U pogledu stupora i rezultati iz Feldhofa su slični. U radu iz Steinhofa je samo spomenuto, da je najmanji uspjeh kod hebefrenije, dok katatoni i paranoidno-halucinatorni jednako reagiraju. Do suprotnih rezultata su došli u glavnom Csa jâghy i Meze i, koji u svojem rezimeju vele, da su na Tetracor, odnosno insulin, najbolje reagirali paranoidni i simplex-slucajevi, dok kod stupora i katatonih ni jedna metoda nije dala naročitih rezultata. Oni nisu mogli naći, da bi izvjesne forme shizofrenije bolje reagirale na jednu metodu, nego li na drugu. Kod ostalih podgrupa smo od svega 17 slučajeva punu remisiju postigli samo kod 2. Smatram, da su ovi brojevi i suviše mali kao i brojevi kod starih katatonih stanja, a da bi se moglo nešto definitivno kazati. Do ovakve zbrke dolazi i zbog razne razdiobe kliničkih slika, jer sam u paranoidni i parafreni proces brojao samo mirne, sređene bolesnike, dok su sva akutna stanja motornog uzbuđenja, amentne forme, halucinatorne slike, simptomatski shizofreni sindromi, naročito post partum i u laktaciji ušle u katatoni krug. Prema tome potpuno sam svjestan, da ova grupa predstavlja izvjesnu mješavinu i da su se ovdje našli i svi simptomatski shizofreni slučajevi, dok ostale grupe predstavljaju više prave»proces-psihoze«. Studirajući literaturu vidimo, da to nije nikakvi minus, jer n. pr. Küppers dolazi do zaključka, na

82 338 osnovu svoje velike ankete, da najbolje rezultate daju baš ove grupe, dok su kod prave»proces-psihoze«obje metode nemoćne. On je našao, da je 2 1 % svih svježih slučajeva bio refrakteran i na insulin i na Cardiazol i smatra prema tome, da ova petina nosi u sebi već od početka klicu neizlječivosti. Drugi autori idu čak i dalje i misle, da će se Cardiazol moći upotrijebiti i kao diferencijalno-dijagnostičko sredstvo, da se u grupi shizofrenije izvrši razdioba na simptomatske i»proces-psihoze«ex iuvantibus. Na ovom mjestu dozvolite da spomenem i spontane remisije, ovaj kamen spoticanja u svima kritikama. Bilo bi smiješno pretpostaviti, da iskusni autori ne vode računa o tome, da ova grupa simptomatskih, ili recimo eksogenih shizofrenih slika, naginje najviše spontanoj remisiji. No isto tako je sigurno slijedeće: iako bi jedan broj došao do potpune spontane remisije i bez ikakvog liječenja (literatura drži oko 35% ), to su rezultati toliko puta bolji od ovog broja, da ne može biti nikakve sumnje, da je kod ostalog dijela baš terapija djelovala, a i to je sigurno, da ona ubrzava ozdravljenje kod onih pacijanata koji i inače naginju spontanoj remisiji. Kakvu reperkusiju ima to na bolnički, a naročito ekonomski život njihov, vidi se najbolje prema računu Küppersa, da bi se već sada oslobodilo 10% svih kreveta u duševnim bolnicama, kad bi se svagdje sprovela aktivna terapija shizofrenije. Drugi dio naših iskustava odnosi se na tehnička pitanja. U prvom redu hoću da naglasim, da su ovom statistikom obuhvaćeni samo oni slučajevi kod kojih je provedena čista konvulziona terapija. Kao što vam je poznato, ima i drugih prijedloga, tako n. pr. Geor g ij e v a15) tako zvana sumaciona metoda, t. j. da se napadaj Cardiazolom izaziva u samom hipoglikemičkom stanju (dva sata nakon ubrizgavanja insulinske šok-doze), a druga kombinaciona metoda, koja u istoj kuri upotrebljava oba sredstva u alternaciji (na pr. 2 puta tjedno konvulzije, a ostale dane insulinska koma). Ja se za sada ne mogu oduševiti ni za jedan od ovih prijedloga, barem ne kao opći postupak. Držim da bi bilo još teže steći iskustva i dobiti jasnu sliku o djelovanju insulina odnosno Cardiazola. Naše tabele i ovako daju samo nedovoljan odgovor na glavne probleme; kako bi tek bila zamršena situacija, kad ne bismo znali kod kombiniranog liječenja kojem sredstvu da pripišemo eventualno poboljšanje. Zbog toga se ovaj rad i ne bavi slučajevima gdje nije provedena čista konvulziona terapija, nego su iz specijalnih razloga aplicirana oba sredstva. Ali ima jedna druga stvar preko koje ne možemo šutke preći, a to je da je konvulziona terapija provedena u 18 slučajeva tek onda, kada je Tabela br. 3. Slu čajevi liječen i k on vulzionom terap ijom nako-n bezuspješne kure insulinom. 1. Katatonia: 2 Paranoid Klinička podioba Suma I. II. III. IV. V. 3 H ebephrenia 4. M iješana psihoza 1. haluc 2. stupor Ukupno prethodna insulinska kura bila bezuspješna. Kao što se iz tabele br. 3 vidi, od ukupno 18 slučajeva postigli smo po metodi M e d une potpunu remisiju 2 puta, a dobru remisiju 5 puta, svega dakle 7 bolesnica su još dobro reagirale na konvulzije, dok ih je 11 ostalo refrakterno i na ovu terapiju. Obratan slučaj imamo samo jedan, kada je prethodna hiperpiretska kura Pyriferom i konvulziona terapija kod jedne pacijentice sa katatonim uzbuđenjem (1 5 god.) potpuno zatalija, a poslije provedena terapija insulinom dala potpunu remisiju sa neznatnim defektom (II). Opće poznate stvari o tehnici neću ponavljati, nego samo spominjem, da smo s obzirom na naš ženski materijal kao početnu dozu uzeli samo 0,3, a da smo u daljem toku u većini slučajeva primili savjet Medune1 pa smo pojedine doze za 0,05 povećavali. Naročito onda, ako smo u toku kure imali i neuspjeli napad. Kod slabijih osoba, a gdje je reakcija uvijek bila promptna, individualizirali smo i ostali kod empirički nađene šok-doze. Kod žena nismo imali potrebu da idemo preko pojedinačne doze od 1,2 g. Međutim, kako smo bili upućeni od strane autora ove metode, a i sami vidjeli u toku rada važnost ovog momenta, kod svake seanse forsirali smo da dođe do uspjelog napada. Ako prva doza nije izazvala napad, smjesta je ubrizgavana ista ili za 0,1 g veća doza. U jednom izuzetnom slučaju je tek četvrta injekcija izazvala napad, koji smo htjeli apsolutno postići, jer je bolesnica na raniji neuspjeli napad veoma loše reagirala, pa je tako dato 0,8 + 0,9 + 1,0 + 1,0 = 3,7 g Tetracora bez ikakvog štetnog djelovanja. Inače kod ponovljenih injekcija smo ponekad vidjeli, da ipak postoji izvjesno senzibiliziranje, jer je kod druge injekcije često i smanjena doza bila uspješna. Tehničke teškoće imali smo kod našeg ženskog materijala često zbog slabije vidljivih i neotpornih vena, odnosno zbog potrebne velike brzine ubrizgavanja, tako da se ovaj nerazmjer ponekad pokazao u paravenoznim injekcijama. Što se tiče broja napada, držali smo se usmenog savjeta M e- dune te smo u svakom slučaju poslije postignute remisije dali još 5 injekcija»u zdravom«, ako pak nismo imali uspjeha, onda smo išli na 20 do 25 uspjelih napada, prije nego što smo prekinuli liječenje kao bezuspješno. Dali smo ovako veliki broj napadaja, jer to tako traži autor i nismo htjeli na sebe uzeti odium nepotpunog rada. Međutim možemo konstatirati, da se poboljšanje pokazuje obično već iza nekoliko uspjelih napada, a najkasnije smo vidjeli početak poboljšanja poslije 11-og napada. Ako budemo sakupili dovoljno iskustva, mislim da će u buduće biti dovoljno da idemo do 15 napada. Kao pravilo smo uzeli, da damo injekcije po originalnoj metodi 2 puta tjedno. Predložene modifikacije nisu nas mogle uvjeriti, da bi češći napadi imali neku prednost. Baš naprotiv mislimo, da se za uspješnu psihoterapiju neophodno mora pacijent dva dana odmoriti prije slijedeće injekcije, kao što je to i M e- d u n a naglasio. U toku završenih ovih 56 kura postigli smo sveukupno 901 uspjeli epileptički napad. 0 samom toku napada nemam mnogo da kažem, jer je on klinički potpuno odgovarao slici, koju vidimo kod genuine padavice. Kod uspješne injekcije napad se obično javlja poslije sekunda i traje oko 45 sekundi. Najkasnije smo još dobili uspjeli napad poslije 45 sekundi, a maksimalno trajanje istog je bilo u jednom slučaju 90 sekundi. Uzgred rečeno, ja računam kao

83 339 početak napada obavezno otvaranje usta, a kao završetak duboki terminalni udisaj, jer smatram da su to tako izraziti i konstantni znaci, da ne mcigu podleći subjektivnoj ocjeni liječnika. Otkad nam je Medun a skrenuo pažnju, odustali smo od upotrebe 20% - ne rastopine, iako mi od toga nismo ništa lošeg vidjeli, a u tehničkom pogledu bilo je to kod našeg materijala zbog manje količine tekućine čak i zgodnije. No pošto nismo htjeli naše pacijentice izložiti opasnosti, ograničili smo se potpuno na upotrebu 10% -ne rastopine. U ogromnoj većini upotrijebili smo pentamethylentetrazol (Tetracor Kaštel), a manjim dijelom originalni Knollov Cardiazol. No to smo bili prinuđeni iz materijalnih kao i praktičnih razloga, jer je Cardiazol bio u prometu samo u ampulama od 1 ccm, dok se sad dobiva i u ampulama od 3 i 5 ccm-a. M e đutim mi smo sa djelovanjem Tetracora bili potpuno zadovoljni i nismo imali nikakvog razloga da od njega odustanemo. U djelovanju nismo mogli opažati nikakvu razliku prema Cardiazolu, kao što je Medun a mislio da je vidio. Najbolji dokaz, da je ova terapija neopasna, jest okolnost, da kod 900 napada nismo imali ni jednu ozbiljniju komplikaciju, a kamo li smrtni slučaj. M i slim da u tome igra veliku ulogu naša opreznost, jer smo točno pazili na kontraindikacije, kao što su prvenstveno febrilna stanja, oboljenja krvotoka, bubrega i respiratornih organa. Svaki slučaj smo prethodno točno pregledali somatski, a naročito stanje srca. Kad bi se pojavila izvjesna sumnja, uputili bismo bolesnice internisti na elektrokardiogram, te je na taj način uspjelo 4 puta prethodno utvrditi oboljenja miokarda pa smo ove bolesnice isključili iz ove terapije. Na taj način izbjegli smo sve komplikacije, a od tjelesnih posljedica vidjeli smo poslije napada samo bljuvanje, ponekad ugrizeni jezik (ako tampon nije na vrijeme uveden), glavobolje i prolaznu malaksalost. Samo smo jedanput doživjeli neugodnu situaciju što nismo pazili na jednu zubnu protezu bolesnice, koja je prilikom napada ispala i uklještila se između gornje i donje vilice i pritisnula jezik nazad, a tako je onemogućila stavljanje tampona. Od tada na ovu okolnost obraćamo pažnju, a to bih preporučio svima koji se bave ovom metodom (kao kod narkotiziranja). Trajne štetne posljedice nikad nismo vidjeli; opće tjelesno stanje i težina bolesnica ostali su nepromijenjeni ili se popravili, kao što je i menstruacija bila za vrijeme kure uredna. Mnogo su češće bile komplikacije sa psihičke strane. Tu je glavnu ulogu igrao strah od injekcije. Bolesnice nisu mogle točno definirati što osjećaju, no moramo im vjerovati, da je to grozan osjećaj uništenja, gubljenja u ništa, paničan strah od smrti ili tako nešto. Naročito je to bio slučaj kod svjesnih, sređenih bolesnica, odnosno često kad je već postignuta prilična remisija, te je trebalo dosta autoriteta i umješnosti da se pacijentice sklonu na produženje liječenja. Obično bi oko te teme ukopčali i psihoterapiju na čiju važnost slijedeći M e d u n u i mi mnogo polažemo te nismo, kolikogod to dopuštaju naše prilike, izgubili iz vida ni ovaj faktor. Toliko smo svakako činili, da smo bolesnice onih dana, kada ne dobivaju injekcije, ispitivali o njihovim patološkim senzacijama, pokušali ih korigirati, a čim se pojavi poboljšanje, skrenuli smo im pažnju na dobro djelovanje kure, učvrstili ih u nadi, premjestili ih na mirno odjeljenje, pokušavali da ih što prije zaposlimo itd. Ako se još zahvalim mojim užim saradnicima kolegama dr. Dojčinoviću, Gostlu i Matić u, koji su mi u samom radu i prikupljanju materijala bili uvijek na usluzi, tada mogu završiti ovaj opći pregled s nadom, da sam Vam uspio barem toliko predočiti, da je konvulziona metoda liječenja shizofrenije po M e d u n i neosporno veliki napredak u psihijatrijskom radu, da je bez sumnje sposobna, naročito kod svježih slučajeva, dati odlične rezultate, da kod prave tehnike i potrebne opreznosti nije za pacijenta opasna i da prema tome zaslužuje da pored insulina bude upotrebljena na svim psihijatrijskim odjelima, tim više, što je, kao što je već ranije naglašeno, metoda brza, jednostavna i ekonomična. Literatura: L. v. Meduna: D ie K onvulsionstherapie der S chizophrenie, H alle M. Müller: Fortschr. d. Neur. und Psych. 1937/4. B r i n e r : Schw eizer A rch iv f. Neur. Psych. Ergh. X X X IX /1937. Sorger und Hof mann: Psych. Neur. W o chenschrift 1937/41. Ssajäghy und Mezei: Psych. Neur. W ochenschr. 1938/1 2. Angyal und Gyarfäs: A rch iv f. Psych. 106/1937. Scheuhamm er und Wissgott: Psych. Neur. W ochensch. 1937/26. Hager: Psych. Neur. W ochensch. 1937/39. Küppe-rs: Psych. Neur. W ochensch. 1937/52 (po Z iegelrothu). Berglas und Su š i Ć : Psych. Neur. W ochensohr. 1936/48. Berglas: L iječn ičk i V jesn ik 1937/2. Julius: L i. ječn ičk i V jesn ik 1937/8. W o l f e r : Psych. Neur. W ochenschr. 1938/1. Ziegelroth: Psych. Neur. W ochenschr. 1937/52. Georgi: S ch w eizer A rch iv f. Neur. Psych. Ergh. X X X IX /1937.» M e d u n a : Psych. Neur. W ochenschr. 1937/8 9. Iz rentgenološkog laboratorija (priv. doc. dr. S. Kadrnka) instituta za tuberkulozu (prof. dr. V. Cepulić) u Zagrebu. O rentgenološkoj slici zastoja u malom krvotoku. Iz graničnog područja plućnih i srčanih bolesti* Priv. doc. dr. Silvije. Kadrnka. (V ide tab. X I. i X II.). Poznato je, da zastoj u plućnim krvnim žilama nalazimo kao posljedicu stalnog preopterećenja tlaka: kod mitralnih vicija, napose kod stenoze i kod prirođenih grjiješaka sa proširenom arterijom pulmonalis, na pr. ductus Bottalli apertus, defekt septuma (maladie de Roger), itd. Nalazimo ga i kod raznih dilatacionih stanja lijeve klijetke, kao kod stenoze aorte i kod nefroskleroze, zatim kod emfizema, i dr. Kod ovoga je zastoj uvjetovan otporom, što ga cirku- * Skraćeno prikazano u Zboru liječnika, na sjednici od 9. lipnja lacija nalazi zbog redukcije kapilarnog sustava. Spominju još i suženje toraksa zbog kifoskolize, te rijetke slučajeve primarne skleroze pulmonalke. Napose prirođene griješke srca imaju u jednom dijelu evolucije neznatni fizikalni nalaz; one su u užem smislu riječi klinički latentne. Plućni zastoj nam je onda jedini pozitivni nalaz, odnosno on nam daje rani znak dekompenzacije. Zastoj u malom krvotoku utvrđujemo rentgenološki. Kako Nae g e l i u svom posljednjem djelu navodi, možemo ga rentgenološki pronaći čak u jednoj

84 340 fazi, u kojoj on još ne daje auskulatomih ni perkutornih znakova. Rentgenogram nam daje najvažniji simptom kardijalne plućne staze, pa je često od velike važnosti kod ispitivanja patološke funkcije srca, odnosno, kako je G r o e d el istaknuo, služi nam za rano upoznavanje insuficijencije i dekompenzacije. S druge strane, kardijalna plućna staza zavređuje pažnju kliničara s razloga, što promjene u rentgenogramu pokazuju izvjesne sličnosti s raznim plućnim oboljenjima, napose s tuberkulozom. Takove diferencijalno-dijagnostičke teškoće i pogrješne dijagnoze poznate su nam iz literature, a potvrđuju nam ih i svakidanja opažanja. S tim u vezi spominjemo, da upravo u antituberkuloznom dispanzeru i na bolničkom odjelu susrećemo od vremena do vremena ovakove slučajeve. Među drugim opaženim slučajevima kardijalne plućne staze, izabrao sam za ovaj prikaz 4 tipična kazusa; skraćene observacije su priložene opisu slika (str. 342). * I. Prom jena konfiguracije kardio-vaskularne sjene. 1. Izbočenost luka pulmonalke. Lijevi 2. luk kardio-vaskularne sjene izbočen je, te kod lakih i srednje teških slučajeva kardijalne plućne staze redovito pokazuje sistoličke pulsacije ekstremnih amplituda. Izbočenost luka pulmonalke je konstantan nalaz kod kardijalne plućne staze, te je proporcionalan s proširenjem arterije pulmonalis. U prikazanim slučajevima ovo izbočenje luka pulmonalke iznosi 3,5 do 4.5 cm (sl, 1 4). Najveću opaženu vrijednost od 8,7 cm zabilježili su u jednom slučaju Vaquez i Borde t*. L ije v i 2. luk kardio-vaskularne sjene sačinjavaju većim dijelom lijeva arterija pulm onalis, a m anjim dijelom truncus tik p rije b ifu rk a cije ispod aortinog luka (šema I II). Kod općeg zastoja u malom krvotoku opažamo na pulmogramu različite promjene, koje ću svrstati u 3 skupine: I. promjena konfiguracije kardio-vaskulame sjene, II. promjene u razvitku hilusa i III. promjene karaktera plućnoga crteža. K tome dolaze još promjene pleuralne naravi. Crtež III. A n atom sk o-ren tgenološka šema arterijaln og h i lusa u odnosu sa bronhim a. (Crtano prem a Assmannu). ortorentgenogradno p og o- djenie arterije, O ortorentgenogradno predočen i bronhijalni ogranci, s ogranci arterije pulm onalis, m ediobazalni ogranci vene pulm onalis. Crtež IV. P lućne arterije bronhi prem a Narathu. Izbočenost luka pulm onalke ne valja zam ijeniti sa proširen jem m edijastinum a zbog žljezd an og ili kakovog drugog procesa, sa kranio-lateralnom d islok acijom m edijastinum a zbog vlaka pleuro-m eđ ijastin alnih zaraslica ili zbog cirotičk og procesa gorn jeg plućnog režnja. U k oliko dijaskopija i slikanje, ev. u raznim projek cijam a, ne dostaju za d iferen cija ciju, trebalo bi prim ijeniti rentgensku kim ografiju. Crtež I. Anatom ska šema arterije pulm onalis (gledano sprijeda). Truncus vertikalno izlazi iz desne k lijetke, te se izdiže ispred aorte ascendens desno od lije v e uške. Ispod arcusa aorte, on se d ijeli u 2 ogranka: na lijevu i desnu art. pulm onalis; desna se u horizontalnom e sm jeru proteže ispod aorte, a lijeva široko p rodire u odgovaraju ći hilus. Trp Truncus, A pb Art. pulm onalis dext., A ps == Art. pulm onalis sin., A o aorta, V c. = Vena cava. (Crtano prema Vaquez i B odert u.) Crtež II. R entgenološka šema kardio-vaskularne sjene s lu k om pulm onalke i hilusim a. H iluse sačinjava p olu sjen a u obliku d olje okrenutih napola zatvorenih krila, k oja se nadovezuju o srednji dio kardiovaskularne sjene, a kaudalno sižu do u blizinu m edijalnih d ijelova ošita. S rednji dio desnog hilusa produžen je kratkim vertikalnim produžkom. L ije v i je nešto v eći i viši, a završava kaudalno iza srca.... m edio-stem alna linija, udaljenost luka pulm onalke od m ediosternalne linije, Hd desni hilus, Hs lije v i hilus. Promjene konfiguracije kardio-vaskularne sjene i razvitka hilusa vaskulamog su karaktera, dok su modifikacije plućnog polja što vaskularne, što intersticijalne naravi. Pretpostavljajući, da su prve, a djelomično i druge, dovoljno poznate, spomenut ću ih tek toliko, koliko je potrebno poradi cjelovitosti prikaza. Opširnije ću izložiti promjene plućnog crteža. Ove su slabo poznate,a i u vanjskoj literaturi su još do nedavna bile suviše zanemarene. II. Prom jene konfiguracije hilusa. 2. Povećani hilus i. Obostrano povećani hilusi konstantan je nalaz kod kardijalne plućne staze isto kao i proširen luk pulmonalke. Kod slabog zastoja hilusi su oštro ograničeni,a u samom hilusu mogu se razlikovati pojedine pruge, odnosno grane (sl. 1). Što se hilusi više povećaju, to im sjena postaje gušća, a struktura nečitljivija. Širina hilusa** kod slabog zastoja u sl. 1. iznaša 2,3 cm, u slučaju sa kroničnim zastojem (si. 3) 2,1 cm. Kod jakog zastoja s edematoznim promjenama (si. 2) širina hilusa dosiže 3,5 cm, a u slučaju teškog i dugotrajnog kroničnog zastoja (sl. 4B) 4,2 cm. Laubry, Chaperon i S é j ourné navađaju pače širinu od 5 cm. * Izbočenost luka pulm onalke m jerim o po Vaquez i B ordet-u vertik alom na m ed io-stem aln u liniju. U daljenost iznosi norm alno 2,7 do 3,2 cm u odnosu s težinom, dobi i visinom. ** Prem a A ssm annovim m jeren jim a širina norm alnog hilusa iznosi m m u odnosu s težinom, visinom i dobi. Ove se m jere razum iju k od snim ke u udaljenosti od 1,50 in. M jere iznad 1,50 cm autor nalazi gotovo isk lju čivo kod patoloških slučajev a i to do 2,3 cm v ećin om k od zastoja u m alom krvotoku na pr. k od m itralnih griješaka, dekom penziranih m iokarditiđa, nefroskleroze, a iznad toga do 3,2 cm kod zastoja u vjetovanih na pr. prirođenim griješkam a.

85 341 Kod teškog ili dugotrajnog zastoja, hilusi su velike i kompaktne sjene slične tumorima (si. 2, 4). Granica im postaje tada nejasna, bilo djelomice (si. 2), bilo u cijelosti (si. 4). Hilusim a sm atram o rašljastu p olu sjen u u obliku napola zatvorenih i dolje okrenutih d v aju krila, k oja se nastavljaju na sredn je d ijelove kardio-vaskularne sjene (šema II). K audalno oni sižu do m edio-bazalnih d ijelova plućnog polja, s lije v e strane često iza srca. S rednji dio desnog hilusa im ade kratak kranijalni produžak, dok je lije v i nešto viši zbog toga, što arterija k od obilaženja bronhusa siže više kranijalno, no na suprotnoj strani. Danas su zabačena starija naziranja o p od rijetlu hilusnih sjena, kao na pr. teorija prem a k o jo j one p otječu od bronha (D e L a Camp, Kupferle, i dr.). Prem a istraživanjim a A l- bers-s chön berg-a, F r ae n k el -a i Lorey-a, C o h n -a, Holzknech t-a, A s s m ann -a, C h ap e r o n-a, Del h e r m -a i dr. hilusne sjene p otječu u glavnom od ogranaka arterije pu l m onalis. O grancim a vene pulm onalis p osljedn ji autori pripisuju m anju ulogu u stvaranju hilusnih sjena, jer u području gd je arterije im adu zamašan kalibar, b ro jn iji ogranci vena im adu znatno uži kalibar. T ek blizu ušća, t. j. iza srca, one stvaraju deblje grane, a o v d je ih m ožem o predočiti jed in o u kosoj p rojek ciji. D eb ljim ograncim a vena Assmann p ripisuje jed in o n ekoliko prugastih sjenki izm eđu d on jih arterijalnih ogranaka i ruba srca. K onačn o vene sam o jed nim dijelom prate bronhe i arterije, dok ih drugim d ijelom sijeku pod p ravim kutem (šeme III, IV, SI. A, B. C ).' B ronhi pod norm alnim okolnostim a jed v a im adu u djela k od stvaranja hilusnih sjena. D eblji ogranci su pod p ovoljn om proje k c ijo m predočeni kao svijetle pruge izm eđu 2 paralelne vrlo tanke linearne sjenke (SI. A). O pažam o ih češće uz desni rub srca (šeme III, IV), te centralno na snim ci u profilu. Paralelne sjenke, k o je ograničuju lum en bronha i k o je bi došle u ob zir za p oja ča n je hilusnih sjenka, v rlo su tanke i prekrite susjednim debelim sjenkam a vaskularnih ogranaka (si. A). P ojedin e deblje, aksijanalno pogođene grane, opažaju se poput okruglih svjetlih m jesta okruženih tankom i pravilnom prstenastom sjenkom. L im fni putovi i žlijezd e norm alno u opće ne dolaze u obzir k od stvaranja hilusnih sjena. Proširenje hilusa kod zastoja u malom krvotoku lako je shvatiti s obzirom na vaskularnu narav sjena. Kod teških slučajeva kardijalne plućne staze, moramo pored arterijalnog i venoznog faktora hilusnih sjena priznati i jedan limfatički faktor. To je dokazao Zdanskyna anatomskom preparatu jednog slučaja utvrdivši proširenje peribronho vaskularnih limfnih putova i prostora, i povećanje limfnih žlijezda. K tome treba pridodati i perivaskularni i peribronhijalni transudat, o kojem će kasnije biti više govora. Bez sumnje je, da u takovim slučajevima ektazija limfnih putova i peribronhovaskulami transudat imaju izvjesnu ulogu kod stvaranja hilusnih sjena i njima možemo pripisati prije spomenutu nejasnoću kontura hilusa (si. 2, 4). 3. Aktivna pulsacija hilusa. P rosv jetljiv a n jem m ožem o utvrditi k od zastoja u m alom krvotoku aktivnu pulsaciju hilusa. K arakteristično je za tu aktivnu pu lsaciju hilusa, da se ovi istod obno šire u m edijalnom i lateralnom sm jeru, te ujedn o m ijen ja ju intenzitet sjene. Prem a Schwarzu, k o ji je o tom e u činio prva opažanja k od m itralke, k od em fizem a i dr., aktivno pulsiraju pače pojed in i hilusni ogranci. Prem a Assmann u, pu lsacije su n ajizdašnije kod prirođen ih griješaka srca. M oram prim ijetiti, da ovaj znak n ije pouzdan, je r ga pod norm alnim okolnostim a susrećem o i izvan zastoja u m alom krvotoku, tako k od lju d i dugog toraksa s erek - tilnim srcem k oje jako pulsira. A ktivnu pulsaciju hilusa valja lučiti od preveden e ili n e- izravne pulsacije, k oju ćem o raspoznati po tom e, što se hilusi pasivno pom iču jedino u lateralnom sm jeru, a kod toga ne m ijen ja ju opacitet. III. Prom jena karaktera plućnog crteža. A. Vaskularne promjene. K od zastoja u malom krvotoku presjek žila i kapilara proširuje se jačim prilivom krvi. Kapilare iskaču u alveole (B eit z k e ), pa se one suzuju i zbog toga se smanji zrak u plućima (Cl o e t t a -S täubl i, Traube). Pojačanje plućnog crteža i smanjena prozirnost plućnog polja su rentgenološki efekt tako zvanih»zas t o j n ih pluća«patologa. Ove su pojave izražene napose u parahilarnim i mediobazalnim dijelovima, jer na rentgenološku sliku projiciramo istodobno sjene raznih dubina (efekt sumacije), a presjek toraksa je upravo u odgovarajućem području najveći. S obzirom na vaskularnu narav promjena ove su reverzibilne i kao promjene konfiguracije kardiovaskularne sjene i hilusa potpadaju spontanim i terapeutskim varijacijama. 4. Pojačan plućni crtež. Plućni crtež je vaskularnog podrijetla. Za to im adem o dov o ljn o argum enata, tako na pr. sama činjenica, da taj crtež oslabi nakon sm rti (v. D e h n, Assmann), a naprotiv se p ojača u brizgam o li k rv u vaskularni plućni sustav anatom skog preparata (Fraenkeli Lorey) (si. A ). Endovenoznim uvođen jem kon trasta p ojačavam o norm alni plu ćn i crtež, tako na pr, k od n efrop ijelogra fije, ako snim am o pluća p rije nego što se je na pr. abrodil fiksirao o bubrege (W ohlers i Kadrnka). Angiopulmografija, k od k o je se kontrast u vodi izravno u desnu p retk lijetk u p om oću sonde uvedene p erifern om ven om (Forssmann, Moniz, Carvalho i Lima, Ravina, Sourie e, Benzaquen, itd.) prikazuje nam to još ljepše. Onima k o ji se bave kolapsoterapijom, dob ro je poznata po Assmannu p o n ajprije spom enuta pojava pojačanja plućnog crteža na suprotn oj strani izveden og pneum otoraksa. Značajni su i n o v iji radovi o opacifik a ciji»post m ortem «srca i vaskularnog sustava plu ća (Laub;ry. Cottenot, Routier, Heim de Balsa c, Grandgérard, i dr.)i B ron hijalni ogranci su bez značenja za stvaranje perifern og p lu ćn og crteža, što je razu m ljivo, ako se uzm e u obzir v e ć rečemo za deb lje grane k od hilusa. B it će p redočen i tek pojed in i aksijaln o pogođeni ogranci bronha u v e ć spom enutom obliku okruglog svijetlog m jesta, okruženog tankom prstenastom sjenkom. O d n edavnog ziiriškog kongresa pok oleban o je dosadanje m išljen je po Assmannu, prem a k ojem u bi plu ćn i crtež bio u glavnom izraz arterijalnog sustava, a sporedno tek izraz v e noznih ogranaka. Prem a istraživanjim a Herrnheisera i n jegovih suradnika, im ade više vjerojatnosti da u stvaranju plućnog crteža su d jelu ju oba sustava u jed nakoj m jeri. P op rečn o je p resjek vena m anji od arterija, ali često se susreću vene većeg kalibra od susjednih arterija. V ene leže same, te im adu b olje p red u v jete za predodžbu nego arterije, k o je teku zajedno sa bronhim a. Stupac zraka u bron hijalnom ogranku svojim osv jetlju ju ćim efektom ponešto slabi prugastu sjenku susjedne arterije, a katkada je u opće izbriše. a) Proširenje prugastih sjenka. Prugaste sjenke plućnog polja su jednoliko i simetrički proširene kod kardijalne plućne staze. Kod toga one sačuvaju svoj vaskularni karakter: od hilusa prema periferiji radijamo upravljene prugaste sjenke, koje se uz postepeno suzivanje raspliću u sve manje ogranke. U glavnom ovaj prugasti dio plućnog crteža prikazuje projekciju frontalno smještenih žila. Dok ne dođe do intersticijalnih promjena, pojačan crtež s proširenim lukom pulmonalke i hilusima označuje zastoj u malom krvotoku (sl. 1). 0 tom slučaju pojačan crtež izražava poglavito proširenje arterijalnih ogranaka tipično za hipertenziju u malom krvotoku, kakovu opažamo kod hipertrofije desne klijetke, napose kod mitralnog vicijuma, kod ductus Bottalli apertus, itd. (Assmann). Proširene vaskularne pruge dosižu u parahilarnom području opaženih slučajeva presjek od 0,7 cm (si. 4). Kod dugotrajnog ili jakog zastoja tim vaskularnim promjenama se pridružuju promjene intersticijalnog karaktera (si. 3), o kojima će kasnije biti više govora. U odnosu s većim stepenom zastoja, potonje promjene sve više prevladavaju, tako da prugaste sjenke konačno bivaju zakrivene u perifernim dijelovima plućnog polja (si. 4). D ebele pruge proširenih žila ne v alja zam ijeniti sa sličnim sjenkam a, k o je opažam o kod sekretom punjenih c i - lindričkih bronhiektazija. P otonje se suzuju prem a

86 342 periferiji skočimice, od razgranjenja do razgranjenja (Diet l en), a ne neprekidano jednolično kao vaskularne sjenke. Uz to bronhije ne dopiru kao žile do krajnje periferije. Sjenke punjenih cilindričkih bronhiektazija nestanu nakon ispražnjenja sekreta (H ol z k n e c h t); kod nepotpune evakuacije sjenka će biti isprekidana i sličit će zrncima krunice. Češći su slučajevi, da se karđijalna plućna staza s proširenim lukom pulmonalke, hilusima i plućnim crtežom zamijeni speribronhijalnom i limfatičkom tuberkulozom, tim više, što u ovakvim slučajevima postoji katar zbog zastoja, a Assmann je opažao pače i muklinu lijevog plućnog vrška, odnosno kod djece timpanički prizvuk iznad gornjeg režnja. Mitralnu stenozu s karđijalnom plućnom stazom potonji autor smatra pače tipičnim primjerom, gdje dolazi do krivih dijagnoza. b) Proširenje mrljastih sjenka (»pseudo-mrljicat). Zastoj u malom krvotoku se odražava i u proširenju žilica predočenih u aksijalnoj projekciji poput pravilnih i oštro ograničenih mrljica homogene strukture, po Herrnheiseru zvane»pseudo-mrljice«za razliku od onih mrljica, koje izražavaju žarištne pulmonalne promjene. Presjek tih pseudo-mrljica je povećan. U para-hilarnim dijelovima plućnog polja, iznosi ovaj kod pojedinih povećanih pseudo-mrljica u opaženim slučajevima do 0,8 cm (si. 4). Kimografski možemo lako utvrditi pulsaciju parahilamih pseudo-mrljica (Albrecht).»Pseudo-mrljice«ortogradno predočenih žila su okrugle ili oble, prema tome da li je žilica paralelno smještena sa smjerom zraka ili je prema ovome nagnuta. Kvadratične i rom - bične m rljice izražavaju okomita i kosa križanja žila tangencijalno smještena na smjer zraka. Skup ovakovih mrljica oko jedne veće odgovara tangencijalno prema snopu zraka položenim ograncima u mjestu odvajanja od ogranka većeg kalibra. Taj tako zvani»pseudo-konglomerat od mrlja«(herrnheiser) valja lučiti od skupa mrljica, koje izražavaju plućne promjene. Sjenke vaskularnih pruga bivaju isprekidane ili oslabljene na mjestima, na kojima ih sijeku u projekciji transverzalno sm ješteni bronhijalni ogranci. 5. Oslabljeno osvjetljenje plućnog polja. U vezi s redukcijom alveolarne pneumatizacije opažamo kod zastoja u malom krvotoku difuzno i simetrično oslabljenu prozirnost plućnog polja, napose izraženu u srednjim i medio-bazalnim dijelovima. Kako se ovaj nalaz prvenstveno svodi na zastoj u sustavu vena i kapilara, to ga i nalazimo napose kad oslabi lijeva klijetka (sl. 3bls, 4B, 4Bbis). Dok je sačuvana funkcija lijevog ventrikula i dok postoji suficijentnost mitralnog ostijuma, ovaj će simptom biti slabo izražen ili će uopće manjkati (sl 1). B. Intersticijalne reverzibilne prom jene. 6. Nejasnoća plućnog crteža. Kod dugotrajne i jake kardijalne plućne staze, proširene vaskularne pruge i mrljice gube od oštrine crteža, one postaju nejasne. Prema naravi zastoja, taj karakter nejasnoće crteža je manje (si. 2) ili više izražen (si. 3, 4). Ovu pojavu možemo svesti na anatomska opažanja Zdanskya o maksimalno proširenim perivaskularnim limfatičkim putovima i prostorima, bez sumnje u vezi sa drenažom u plućnom tkivu, odnosno u alveolama nakupljenog eksudata. 7a. Mrlje i vrpčaste sjenke perivaskularnih transudata. U para-hilamom području, gdje se raspliću veći vaskularni i bronhijalni ogranci, opažamo u slučaju jačeg kardijalnog plućnog zastoja krupne mrlje sa tamnom jezgrom (si. 2). Ohe su okrugle ili ovalne. Struktura im je homogena. Ograničene su pravilno ali nejasno. Najveća opažena širina iznosi 1 cm. One sadržavaju ekscentrično smještenu ovalnu ili okruglu jezgru intenzivnog kontrasta. Konture su joj pravilne i oštre. U morfološkom i topografskom pogledu jezgra ovih mrlja odgovara»pseudo-mrljicama«proširenih i aksijalno pogođenih žila. Manje intenzivna sjena oko jezgre pokazuje karaktere, prema kojima je možemo pripisati nakupljanju transudata u većim perivaskularnim intersticijama i njima prileglim alveolama, kako to opisuje Zdansky. Prema potonjem autoru transudat, što ga kod kroničnog zastoja u malom krvotoku nalazimo u plućnom tkivu, odnosno u alveolama, nejednako je razdijeljen. On naginje da se kupi oko srednjih i većih žila i bronha, osobito na mjestima njihovog razdvajanja. To je razumljivo, ako uzmemo u obzir, da po Tende 1u ovdje već normalno postoje nepovoljni uvjeti za dobru cirkulaciju. Alveole su na takovim jestima u tjesnijoj vezi s ve- Opis slika i observacije TABLA XI SI. A. Žile punjene krvlju s desne strane pluća. S lijeve strane žile su prazne (rentgenogram anatomskog preparata prema Assmannu). Desno se opaža sustav vaskularnih prugastih sjenka. Tanke stijenke bronha prekrite su debelim vaskularnim prugama. Lijevo nema prugastih vaskularnih sjenka, naprotiv se vide vrlo tanke stijenke debelih bronhijalnih ogranaka (strijelice). Desno plućno polje je slabije osvijetljeno od lijevog. Sl. B. Kontrastom dobiven arterio-pulmogram (desna art. pulmonalis nešto je slabije punjena, a predočena je i vena jugularis). Hilusne sjene podudaraju se s tečajem glavnih grana art. pulmonalis. (Prema Assmannu). Sl. C. Kontrastom dobiven flebo-pulmogram (predočena je i aorta). Tanke plućne vene radijerno su upravljene od lijevog predvorja u plućno polje. Jedan dio ogranaka horizontalno je upravljen i imade okomit smjer na velike ogranke arterije. (Prema Assmannu.) Sl. 1, Obs. drž. disp. tbc. 1751/34, Kongenitalni vicijum proširenje art. pulmonalis s lakom kardijalnom pluićnom stazom (vaskul arni tip). II. pulmonalni ton je akcentuiran. $ 16 od. Ruke hladne, nokti cijanotički. Rentgenogram : Izbočenost u k a pulmonalke (4 cm). Hil u s i obostrano prošireni (2,3 cm), oštro ograničeni i rašljasti. Plućno polje: vaskularne prugaste sjenke i pseudo-mrljice (aksijalno predočene žile) su pojačane. Laka torako-dekstroskolioza, SI. la. Isti slučaj. Lijevo inter-hilo-klavikularno područje predočeno u naravnoj veličini. SI. 2. Obs, drž, disp, tbc, 1130/37, Jaka mitralna stenoza s kardijalnom plućnom stazom (edematozni tip), Pleuritis sicca adhes, $ 57 god. Jaka dekstroskolioza. Obostrano pleuralno ribanje i vlažni hropci, T elerentgenogram: Srce prošireno s konfiguracijom mitralne stenoze. Izbočen l u k pulmonalke (4,5 cm). Desni h i 1 u s je tumoralno proširen i dijelom neoštro ograničen; širina mu je 3,5 cm. Lijevi hilus je iza srca. Parahilarno se opažaju napose s lijeve strane osrednje mrlje s tamnom jezgrom, te vrpčaste radijerno upravljene sjenke. Plućno polje: znatno oslabljeno osvjetljenje i naznačen vaskularni crtež. Povrh toga bazalno, napose desno, veće ili manje površinaste i mrljaste sjene edema. Desni ošit je adhezivno izobličen, a interlobarna incizura odebljana, SI. 2a. Isti slučaj. Lijevo kranio-parahilarno područje pluća u naravnoj veličini. Perivaskularni transudati u obliku osrednjih mrljastih sjena, neoštrih granica s ekscentrično ležećom tamnom jezgrom (pseudo-mrljicom) proširene i aksijalno predočene žile. SI. 3. Obs. Zakl, bol. odj. tbc, 7913/36. Mitralna stenoza s kardijalnom plućnom stazom i početnom intersticijalnom induracijom (intersticijalno pseudo-koniotički zaštojni tip). Pleuritis sicca adhes, bas, d. $ 25 god. U djetinjstvu imala pneumoniju i angine. Boluje 7 godina. Dispnoa, teško hoda i brzo se umara. Nema periferičkih smetnja. Kašlje i izbacuje, sputum neg. to norm. Tonovi srca naglašeni, nad vrškom dijastolički i sistolički šum. T elerentgeno gram : Srce s tipičnom konfiguracijom mitralne stenoze, izbočen 1 u k pulmonalke, koji jako pulsira (3,5 cm). Desni hilus proširen (2 cm), zasjenjen i dobro ograničen, lijevi je zakriven srcem. Parahilarno se opažaju proširene vaskularne pseudo-mrlje i vrpčaste sjene. Plućno polje: simetrično znatno oslabljeno osvjetljenje, osobito parahilarnih dijelova. Difuzno mrežasto zasjenjenje s rijetkim sitnim mrljicama. Proširene vaskularne pruge i pseudo-m rljice prekrivene su u perifernim dijelovima mrežastim zasjenjenjem. Potonje je najgušće u parahilarnom području, te postepeno slabi u svim smjerovima. Svijetli su jedino vršci i područje iznad freno-kostalnih sinusa. Cijeli plućni crtež pokazuje stanovitu nejasnoću. Odebljanje desne incizuralne sjenke. Znatne adhezivne promjene ošita. SI. 4 A. Mitralna stenoza s insuficijencijom i jakom kardijalnom plućnom stazom i sa znatnom intersticijalnom induracijom (intersticijalni milijarni tip zastoja). $ 40 god. Boluje 10 godina(?); dispnoične smetnje s povremenim anginoznim napadajima. Osim anemičnog izgleda nema periferičnih smetnja. Jaki sistolički i dijastolički šumovi nad mitralkom. (Obs. dr. P. Ćepulić, prim, dr. B elošević i dr, Blahut.) T elerentgenogram: znatno prošireno srce mitralne konfiguracije, izbočen l u k pulmonalke (3,8 cm), H i 1u s i su vrlo krupni, gusto zasjenjeni i većim dijelom nejasno ograničeni; desnom iznaša širina 3 cm. Zasjenjenje se desno proteže na kaudalni krak hilusa sve do u blizinu medijalnog dijela ošita. Parahilarno područje sadržava vaskularne proširene pseudo-mrlje i radijerno upravljene vrpčaste sjenke. Plućno polje: prozirnost je simetrično i jako oslabljeno; opaža se gusto klavikulo-bazalno zasjenjenje u obliku mreže i gustog rasapa mikro-nodularnih žarišta prekrivajuć prugaste vaskularne sjene. Zasjenjenje je najgušće u parahilarnom području i postepeno slabi u svim smjerovima. Relativno su slobodni i svjetli vršci i područje iznad frenokostalnog sinusa. Cijelom plućnom crtežu manjka oštrina. Desna incizuralna sjenka je odebljana. SI. 4 B. Isti slučaj nakon 2 g od in e. S rce još ja č e p roširen o, luk p ulm onalke iznaša 4 cm, hilusi su se ta k od jer p o v e č a li (4,2 cm ) nap ose na račun kaudalnih k ra k ova. P roširen e su v en e ca v a super, i vena azygos (0,8 cm ). Parahilarno se op a žaju p olu sjen e transudata u ob lik u m rlja i v rp častih sjena o k o vaskularnih proširen ih pruga i p seu d o-m rlja. Plućno polje: m ik ro-nod u larni rasap je p o sta o v rlo gust i p revla d a v a m režasto za sjen jen je. On se sada p rote ž e i na v ršk e i na p o d r u č je iznad fren o-k osta ln ih sinusa. O štrina crteža i sjena te o sv je tlje n je plućnog p o lja postali su slabiji. N ešto transudata u fren ok ostaln om sinusu.

87 343 zivnim tkivom peribrcnhovaskularnih prostora. To im otežava respiratorno izm jenično suzivanje i proširivanje s efektom nedostatnog ritm ičkog m ijen janja volum ena kapilarne m reže u c ilju potpom aganja srca kao m otora cirkulacije. K ad popusti srce, na ovatoovim m jestim a zbog m anjkave respiratorne djelatnosti alveola, uspori se cirkulacija, te nastaju p ov oljn i u vjeti da dođe do zastoja i transudacije. K ao pogoršavajuća okolnost pridolazi iz istih razloga i usporena lim fna cirkulacija. U para-hilarnom području opažaju se osim toga vrpčaste radijarno položene sjenke. To su homogene sjenke slabog intenziteta, pravilnih i neoštrih granica. Širina im je do 1 cm, a duge su 2,5 do 5 cm. One su radijarno upravljene od hilusa prema periferiji, postepeno se suzuju, a gdjekada su rašljaste. N e ma sumnje, da su to formacije analogne mrljastim para-hilarnim sjenama s gustom jezgrom, samo što leže u frontalnoj ravnini. 7b. Sjenke plućnog edema. Pored širih peribronhovaskularnih intersticija hilo-parahilarnog područja kao središta za nakupljanje transudata, spominjemo još plućni edem opažen u poznatom obliku i na drugim mjestima plućnog polja, napose bazalno, kako to vidimo u si. 2 i 4. Prema Zdanskyu, edem se obično stvara na mjestima, gdje je poremećena cirkulacija i limfna drenaža, tako oko fibroznih, indurativnih ili drugih promjena, u blizini pleuralnih adhezija, itd. SI. 2 pokazuje na pr. istodobno oveće edematozno područje desne baze i u okolini pleuralnih adhezija. C. Intersticijalne ireverzibilne promjene. 8. Mrežasto i sitnomrljasto zasjenjenje kronično zastojne induracije (smeđa induracija pluća). Kod dugotrajne kardijalne plućne staze opažamo, da su plućna polja u cijelosti simetrično i jednoliko zasjenjena u obliku mreže među sobom povezanih sitnih pruga i mrljica (si. 3 i 4). Sjenke su najgušće naslagane u para-hilarnom području; prema periferiji u svim smjerovima postepeno bivaju rjeđe. Vršci i područje iznad frenokostalnog sinusa su relativno slobodni i najsvjetliji. U prikazanim slučajevima vidimo izvjesne morfološke razlike zasjenjivanja u odnosu sa trajanjem kroničnog zastoja, te ćemo ih zasezno opisati. P rvi ovakav slučaj opisan je po W ierigu. K linički je bila postavljena dijagnoza m ilijarne tuberkuloze i tek obdu k- cion i nalaz je pokazao zastoj u m alom krvotoku s intersticijalnim plućnim prom jenam a kao na pr. gom ilanje u hrpe takozvanih»h erzfehlerzellen«, itd. S lijed e slučajevi od Kädinga, Rosenhagen a, Koestera, Schröder a, Herzoga, Brednova, Fetzera, Zdanskya. N ekoliko daljnjih sluča jev a poznata su mi i iz talijanske i am erikanske literature. Od priručnika i udžbenika francuskog i njem ačk og jezika tek p osljed n ja izdanja od Assmanna i od Groedel-Lossen'a spom inju ovakove slu čajeve kardijalne plu ćn e staze. a) Mrežasto zasjenjenje. Kod kroničkog zastoja relativno kratkog trajanja (si. 3), gdje intersticijalne promjene još nisu jako razvite, zasjenjenje plućnog polja u glavnom imade oblik na- značene mreže. Dio očica je naznačen nejednako velikim i nejednako gustim, zvjezdolikim, okruglim ili amorfnim sitnim mrljicama. Ova mreža pojačava već opisane sjenke vaskularnog crteža u parahilarnom području, a većim dijelom zakriva one u perifernim dijelovima plućnog polja. Ovo se zasjenjenje jedva razlikuje od rentgenograma izvjesnih slučajeva incipijentne pneumokonioze i od karcinomatoznoig limfangitisa (Sergeant, Cottenot, Poumea u-d elile, Dietlen, Brochowski). U topografskom pogledu mrljice su kod posljednjeg u kaudalnim dijelovima veće (Lenk) i gušće poredane (Kädin g ), dok su kod konioze gušće u srednjim i latero-srednjim dijelovima. Rentgensko-anatomski se ovaj pseudo-koniotički izgled kardijalne plućne staze podudara s limfopulmogramom (sl. D), koji sam sa June tom pokazao na ziiriškom kongresu. Ovaj je dobiven uvođenjem kontrasta»in vivo«, te prikazuje cijeli limfatički aparat pluća: od interlobularnog intersticijuma, preko perivaskularnih i peribronhijalnih putova i prostora (sl. E). te peribronhijalnih nodula do limfnih žlijezda. Prikazani su i komunicirajući subpleuralni limfni prostori. S druge strane nam je poznato iz patologije, da kod smeđe induracije pluća upravo u tim intersticijama nalazimo pigmentom krcate stanice i druge produkte transudata. Intersticijalni prostori su prošireni, a opaža se i hiperplazija vezivnog tkiva i adventicija žila (Borst). b) Mikro-nodularni rasap. Kod kroničnog dugogodišnjeg zastoja, gdje su intersticijalne promjene jako razvijene (si. 4), opažamo mnogo intenzivnije zasjenjenje plućnog polja, nego kod prošlog slučaja (si. 3) napose na račun mrljastih sjenka. Ove su ovdje veće i brojnije, uz to je gušći mrežasti dio zasjenjenja, tako da su prugaste vaskulame sjenke većim dijelom prekrite i nevidljive. Karakter zasjenjenja se jedva razlikuje od sitnozmastog oblika milijarne tuberkuloze (acinoznoproduktivna tbc pluća). Diferencijalno-dijagnostički dolazi u obzir još niz više ili manje poznatih oboljenja praćenih rasapom sitnih mrljica po plućnom polju. Dodatak. Pleuralne promjene. 9, Odebljanje pleure. Hidrotoraks. U prikazanim s c-debljana je desna međurežanjska incizuralna sjenka. Prem a Zdanskyu ovaj nalaz skoro nikad ne m anjka k od kardijalne plućne staze. P ripisuje ga k o je odebljanju pleure, k o je edem atoznom od eb - ljan ju ev. interlobarnih adhezija, bilo lam elarnom sloju transudata (Fleischer). Da se tu doista radi o prom jenam a labiln og karaktera, dokazuje nam s Snim ka učinjena prilikom prim itka u bol. odio, pokazuje lateralni dio incizuralne sjenke debelu 0,7 cm. K ontrola učinjena nakon 2 dana m irovanja pokazuje, da se je incizuralna sjena suzila na 0,1 0,2 cm. U spom enutom slučaju postoje adhezivne prom jene pleure u području odgovaraju će baze i u interlobijum u, a prem a Zdanskyu, na tak ovim m jestim a pleura p ogoduje edem atoznim prom jenam a (porem ećenje cirkulacije). Opis slik S I. 3a. Isti slučaj kao si, 3, Srednji dio desnog plućnog polja u naraviioi v e ličin i. M režasto zasjen jenje s rijetko rasutim sitnim mrljicam a što tvrdog, što am orfnog karaktera. Prugasti vaskularni crtež je na periferiji p rek riven. C rtežu m anjka oštrina, a plućno p o lje je slabije osv je tljen o. O p aža se lateralni dio lako o d eb lja le interlobarne incuzuralne sjenke (0,2 cm ). SI. 3 bis. Isti slučaj slikan 2 dana prije terapeutskog u čin ka. Dio d esn og plućnog polja u naravnoj v eličin i u području jako od eb ljale (0,7 cm) interlobarne incizuralne sjenke. Za razliku od si. 3a plućno p olje je jako zam agljen o, a crtež zasjen jenja jako nejasan. S l. D. K ontrastom dobiven limfo-pulmogram. Poput sača m režasto zasjen je s tvrdim m rljicam a i radijerne prugaste sje n k e, čiji se kalibar prem a hilusu postepeno p roširuje. P rozirnost plućnog p olja pada od p eriferije prem a hilusu. (Rentgenogram 3 put p ovećan). SI. E. Limfo-pulmogram. K ontrast je nakupljen u obliku intraceluiarnih zrnaca (crna m jesta) u perivaskularnim prostorim a i putovim a T A B L A X II (v = ve n e), u m anjoj k oličin i i u subpleuralnim lim faticim a. (M ik ro-fotogram. p o većan je 25). (Prem a K adrnka i Junet). SI. 4 A b is. Isti slučaj kao si. 4 A. Srednje gornji dio lijevog plućnog p olja u naravnoj v e ličin i. Iz krupnog hilusa izlaze u kranijalnom sm jeru radijerno upravljene v rp ča ste sjenke proširenih vaskularnih ogranaka (strijelice). P rozirnost plućnog polja je oslabljen a i opaža se difuzno z a sje njenje u obliku gustog rasapa sitnih tvrdih i amorfnih m rljica pojačavaju ći plućnu m režu. Vaskularni prugasti crtež je prekriven. SI. 4 B bis. Isti slučaj kao si. 4 ß. S rednje gornji dio lijevog plućnog p olja u naravnoj v e ličin i. P ogoršanje se o čitu je u p ojačanom za m račenju plućnog p o lja, u gušće poredanom m ikro-nodularnom rasapu p rekrivajuć ne sam o prugasti vaskularni c rte ž, već dijelom ice i samo m režasto zasjen je n je. C rtež je u većoj m jeri nejasan. P ara-hilarne kranijalno upravljene vrp ča ste sjenke i p seu do-m rlje proširenih vaskularnih ogranaka su znatno od ebljan e i slabog su kontrasta (perivaskularni transudat) (strijelice).

88 Spom injem o s tim u vezi, da je kronični zastoj u m alom krvotoku često uzrok začahurenom interlobarnom eksudatu (Zdansky). Što se tiče opće poznatog zastojnog hidrotoraksa (ponajčešći na desno) u opaženim slučajevim a nism o ga im ali p rilike ustanoviti. T ek u s 1. 4 našla se je mala količina transuđata u desnom freno-k ostaln om sinusu, kasnije je pridošao i u lijev i sinus. * Promatramo li polimorfne promjene, koje kod zastoja u malom krvotoku opažamo na rentgenogramu toraksa, vidjet ćemo, iako same po sebi ni jedna nije karakteristična, da udružene u izvjesne skupove simptoma, čine karakterističnu sliku. U tome skupu simptoma karakterističnome za opći zastoj u malom krvotoku, nikad ne manjka po jedan znak, koji pripada promjenama kardio-vaskulame sjene, promjenama na hilusima i promjenama plućnog polja. To trojstvo simp to ma od bitne je važnosti, te se u kliničkoj dijagnozi dade upotrebiti. Prema načinu kako se pojedine promjene udružuju u skupove simptoma, možemo prema rentgenološkoj slici kardijalne plućne staze individualizirati 3 glavna tipa: vaskularni, intersticijalni i edematozni. Vaskularni tip je jednostavan oblik kardijalne plućne staze i zastupan je u priloženim slučajevima pod br. 1. S obzirom na isključivo vaskularnu narav promjena, pulmogram kardijalne plućne staze je karakteriziran simetrijom i pravilnošću poređaja proširenih vaskularnih pruga i pseudomrljica, zatim njihovom nestalnošću, promjenljivošću i time što brzo reagiraju na terapeutski učinak. A n a liza rentgenograma jedva zadaje poteškoće kod današnjeg razvoja tehnike snimanja pluća: snimke oštrog crteža dobivene cijevima sitnog žarišta i visokog kapaciteta omogućujući ultrakratka vremena ekspozicije od samo nekoliko stotnina sekunda, o čemu sam svojedobno referirao na ovome mjestu (1936. god.). Intersticijalan tip. Kod nezapaženog ili terapeutski zanemarenog zastoja, promjene intersticijalnog vezivnog tkiva u smislu reaktivne hiperplazije, te promjene u vezi s limfnom drenažom produkata transudacije, pridruže se vaskularnim simptomima, to je smeđa induracija. U odnosu sa trajanjem zastoja prevladat će na rentgenogramu mrežast karakter zasjenjenja plućnoga polja (si. 3), ili mikro-nodularni rasap (si. 4). Iako je već kompliciran rentgenogram još je uvijek tipičan za kardijalnu plućnu stazu: simetrija i jednolika razdioba opisanih prugastih sjenka i pseudo-mrljica, mrežastog i mikronodularnog zasjenjenja, i dr. Posljednji se odlikuju stalnošću. Naprotiv imadu promjenljiv značaj promjene, koje svodimo na ektaziju limfnih putova i prostora, kao na pr. nejasnoća naznačenog plućnog crteža, itd. Ove kvantitativno i kvalitativno različite interstijalne promjene u većem ili manjem stepenu zakrivaju prvotne sjenke vaskularnog karaktera. U koliko bi onda nastala teškoća diferenciranja prema raznim plućnim bolestima, ključ ćemo naći (uz trojstvo simptoma) u para-hilarnom području predočenim vrpčastim radijemo upravljenim sjenkama ili pseudomrljama tipičnima za ektatične promjene vaskularnih grana. Edematozni tip. Ostavimo li po strani hipostazu, pneumonička žarišta, infarkte, atelektazu, itd. tipičan pulmogram jednostavnih vaskularnih promjena zastoja ili komplicirani pulmogram intersticijalnih promjena, može se zaplesti u vezi s nejednolikim rasporedom transuđata i edema u plućnom tkivu. Stvar je relativno jednostavna, ako se promjene ograničuju na zamagljenje plućnog polja i nejasnoću crteža u vezi s više difuznim edematoznim natapljanjem tkiva, te na pojavu vrpčastih sjena i mrlja sa gustom jezgrom tipične za perivaskularno nakupljanje transuđata u široke para-hilarne intersticije. Rentgenogram se atipično komplicira, ako se oko starih produktivnih ili dr. plućnih žarišta, oko žljezdanih ili drugih hilusnih promjena te u blizini adhezivno promijenjene pleure, stvaraju nejednoliko i asimetrički raspoređene nedefinirane žarišne ili površinaste sjene (si. 2). Ovi razni tipovi kardijalne plućne staze ne mogu se uvijek među sobom točno ograničiti, te se u pojedinim slučajevima simptomi različitog značaja međusobom različito kombiniraju i time zapliću izgled rentgenograma bilo na tipičan bilo atipičan način. Iz dermatovenerološke klinike u Zagrebu; predstojnik prof. dr. Fr. Kogoj. O tuberkulinskoj reakciji s osobitim obzirom na tuberkulozu kože.* Prof. dr. Fr, Kogoj. (V ide tab. X ). Nije ovdje mjesto, da sistematski prikažem tuberkulinsku reakciju kao takvu uz kritičko razmatranje cjelokupne, skoro već i nepregledne literature. Bit ću slobodan, da posve aforistički iznesem samo neka opažanja, koja nažalost i opet samo pokazuju, kako je bit tuberkulinske reakcije nalik na komplicirani uzao, koji se zamršuje to više, što ga više želimo razmotati. Tuberkulinska reakcija interesira dermatologa, osim sa opće liječničkih razloga, osobito još i stoga, što se ona odigrava na terenu, na kojem se dermatolog uvijek kreće, t. j. na koži, te što je mi možemo * P redavanje održano 4. X II na jugosi. peđijatričkom kongresu u Beogradu. kod tuberkuloze kože izvesti čak i u samome bolesnom žarištu. Naučili smo polazeći od Pirqueta gledati na tuberkulinsku reakciju kao na reakciju antigena i antitijela, dakle kao na alergijsku reakciju; usprkos svim prigovorima, koji se povremeno javljaju, držim, da mi to činimo s punim pravom (lit. na pr. kod Kallôs i Kalios-De f f n e r : Erg. d. Hyg., Bakt. etc. 1935, sv. 17; Kogoj: Terap. zprävy 1934, sv , III. kongres saveza slav. dermat., Prag 1934). Jednu bih međutim činjenicu želio istaći, na koju kako mi izgleda odveć često zaboravljamo: koža je samostalni i to čak vrlo komplicirani organ, ne samo genetski, ne samo po svojoj anatomskoj struk

89 turi, nego i po svojoj biologiji; u tome pogledu ona po svojoj važnosti otskače pače i od mnogih drugih organa. Koža živi imunobiološki vlastitim, za nju specifičnim i karakterističnim životom, koji se često odrazuje na ostalom organizmu, no i obrnuto, tako da je pravom smatramo imunobiološkom reflektornom plohom živog organizma. A li to nas u našim zaključcima ne smije odvesti predaleko! Pojedini organi tijela nijesu ni u normalnim, a još manje u patološkim prilikama imunobiološki jednaki, tu ne postoji konsonanca, nego nasuprot: imunobiološka disonanca raznih organa skoro je pravilom. Još i više: ne samo da organi pokazuju međusobno imunobiološku diskrepanciju, nego i pojedini organski dijelovi. Pokusi na životinjama sa infekcijom gljivica pokazali su mi, da možemo s punim pravom tvrditi, da svojim vlastitim imunobiološkim životom ne živi samo svaki organ i svaki organski dio, nego i svaki stanični kompleks, pa čak i svaka pojedina stanica, koja je i u tome obziru individuum za sebe, koji doduše prima, ali i daje odnosne impulze svojoj bližoj i daljnjoj okolini. Svima su nam poznati na pr. slučajevi milijame tuberkuloze, koji još neposredno pred smrt ne samo da pokazuju jaku tuberkulinsku reakciju, nego gdje koža reagira na opću invaziju Kochovih bacila benignim Hamburgerovim odnosno papulo-nekrotičnim»tuberkulidima«. Ovakvi slučajevi dokazuju posve jasno ispravnost iznešenih tvrdnja. Važno je, da na njih ne zaboravimo, jer smo odviše skloni, da iz rezultata tuberkulinske reakcije zaključujemo o alergijskom stanju bolesnika, dok bismo zapravo morali govoriti samo 0 alergijskom stanju kože. Čak bi se usudio izjaviti, da bi o zamršenim odnosima između tuberkulozne alergije i tuberkuloznog imuniteta bila diskusija olakšana, kad bismo uzimali više obzira na netom spomenutu činjenicu: tuberkulinska reakcija je alergijska reakcija kože i dozvoljava tek cum grano salis zaključke o alergijskom stanju ostalih organa i organizma in toto. Pozitivna tuberkulinska reakcija u tome se svi slažu znači praktički, da postoji tuberkulozno oboljenje ili da je već uslijedio tuberkulozni infekt, ma da taj može biti posve inaktivan, a njegov nosilac u pogledu tuberkuloze klinički zdrav. Prema tome je i jasno, zašto imade pozitivna tuberkulinska reakcija kod djece posve drugo značenje, nego li kod odraslog čovjeka, gdje je njezina dijagnostička vrijednost začudo često još uvijek precjenjivana. Bez reakcije u žarištu je usprkos kvantita-, tivnom procijenjivanju kod dermatoza pozitivna tuberkulinska reakcija kao dijagnostičko pomagalo skroz bez vrijednosti. A ko Sylla i Rothe tvrde da spomenem samo jedan navod iz najnovijeg vremena da skoro 100% odraslih reagira pozitivno na tuberkulin kod koncentracije 1 : 1000, onda to mogu i ja samo potvrditi. Od 71 pacijenta, koji su bolovali od raznih sigurno netuberkuloznih kožnih i veneričkih oboljenja, jedan je jedini reagirao na intradermalnu aplikaciju tuberkulina u koncentraciji 1 : (uštrcavano je ovdje uvijek, kao i kod kasnije navedenih reakcija 1/ 10 ccm) negativno. Vrlo je vjerojatno, da bi i taj pacijent na jaču koncentraciju tuberkulina reagirao pozitivno, ma da je bio za navedenu koncentraciju anergičan. Slučajevi, koji su preboljeli tuberkulozni infekt i možda čak od tuberkuloze i bolovali, te kasnije, kao zdravi, ipak ne reagiraju na tuberkulin, bit će nedvojbeno ekscesivno rijetki; ipak takvu mogućnost ne možemo a prirori 345 zanijekati, kako to na pr. dokazuje Nobelov slučaj, gdje 8 god. zdrava djevojčica nije reagirala ni na 100 mg tuberkulina intrakutano uz rentgenološki dokazani kalcificirani tuberkulozni kompleks. Time smo prešli na slučajeve s negativnom tuberkulinskom reakcijom, koja pruža štošta interesantno, budući da je kod njih efekat nereagiranje na tuberkulin doduše uvijek isti, ali razlozi, koji su do toga doveli, mogu biti veoma različiti. Tuberkulinska reakcija uvijek je negativna kad se radi o organizmu, koji još nije došao u dodir s Kochovim bacilima; ovu sam anergiju nazvao preinfektivnom anergijom za razliku od svih ostalih slučajeva s pravom anergijom prema tuberkulinu, koji su postinfektivni. Tuberkulinska će reakcija biti negativno i u slučajevima, gdje aplicirani tuberkulin ne naiđe više na one tvari, koje ga osposobljuju, da djeluje kao antigen, t. j. kad nema antitijela (u najširem smislu riječi), s kojima bi mogao reagirati i stvoriti suponirane lizine (apotoxin, tuberkulopyrin); to se dešava kod teških ftizičara, milijamih tuberkuloza sub finem i sličnih slučajeva; mi kažemo, da su ovi pacijenti negativno anergic n i prema tuberkulinu; Krämer govori o kahektičnoj anergiji, Much o anergiji iscrpljenja (Erschöpfungsanergie). G r o e r ne smatra sigurnim, da li u ovu grupu spadaju ipostmorbilozne, postpertusične, postpneumonične (Mayerhofer) i slične anergične reakcije* prema tuberkulinu, jer nije uvjeren, da su u tim slučajevima nestale antitvari te drži, da se tu radi o negativnoj tuberkulinskoj reakciji zbog sprečavanja sposobnosti reakcije upalom1{entzündungshemmung). Mogućnost razvitka postmorbiloznih tuberkuloznih meningitida na pr. bila bi u protivnosti s ovim nazorom, ma da ne bih htio a prirori zanijekati egzistenciju spomenutog razloga za negativno reagiranje na tuberkulin. Ova Groerova anergia e i n- flammatione retenta bila bi prema tome samo prividna, lažna, jedna vrsta anergia spuria. Po svome je mehanizmu drugačija ona vrsta lažne anergije, gdje se reakcija kod aplikacije tuberkulina ne može razviti iz mehaničkih razloga, na pr. kod intradermalnog uvođenja tuberkulina u jako oroženu kožu; pred kratko vrijeme vidio sam takav slučaj kod pacijentice s jako i tvrdo lihenificiranom kožom, gdje je Mantouxova reakcija bila jedva primjetljiva, dok je Pirquetova reakcija, kod koje bismo samim načinom aplikacije ledirali najpovršnije slojeve kože, bila pozitivna; tu vrstu nereagiranja mogli bismo nazvati anergia spuria e causa mechanic a. Prije citirani slučaj Nobelov primjer je za Hayekovu pozitivnu anergiju, kojoj odgovara Groerova tuberkulinska adiaforija i M uc h o v a relativna anergija učvršćenja (relativne Festigungsanergie). Kako sam već spomenuo, nesumnjivo je,da su slučajevi, koji bi pokazivali ovu vrstu anergije, vanređno rijetki, ako se kod pretrage ne ograničimo samo na jedan način aplikacije tuberkulina, na pr. na kutanu Pirquetovu reakciju; drugim riječima: pozitivna anergija bit će mnogo češće samo relativna, a o apsolutnoj smijemo govoriti tek onda, kad sa sigurnošću možemo isključiti sve druge razloge za nereagiranje na tuberkulin i kad je tuber- * O vakav sm o siučaj p rije kratko v rtjele vid jeli i poslije urem ije. I

90 346 kulinska reakcija negativna i kod onih načina aplikacije, kod kojih je reakciona širina najveća, t. j. kod intrakutane aplikacije i kod Hamburgerove supkutane reakcije (Stichreaktion Eschericha) u svim koncentracijama. Ovdje treba spomenuti i t. zv. kontrastni i drugi kontrastni fenomen Hamburgerove škole (pozitivna kutana odnosno intrakutana reakcija uz negativnu ili bitnu slabiju supkutanu reakciju) i njoj vrlo srodnu d i s- krepantnu pozitivnu anergiju, čime sam označio nereagiranje na tuberkulin u svim koncentracijama kod stanovitog načina aplikacije, dok je kod drugog načina aplikacije reakcija pozitivna*; pojam diskrepantne anergije** je nešto širi, nego li pojam kontrastnog fenomena, koji obuhvaća one slučajeve, koji reagiraju ili slabije ili ne reagiraju nikako na»finiju«, a reagiraju jače na»manje fine«tuberkulinske pokuse. Pozitivnu anergijsku reakciju možemo tumačiti nedostatkom onih tvari u organizmu, koje u vezi s apliciranim tuberkulinom potiču na postanak tubekulinske reakcije; ovakvi bi slučajevi stajali imunobiološki vrlo blizu preinfektivnoj anergiji. Drugi način tumačenja nastanka pozitivne anergije sastoji se u pretpostavci, da tuberkulin, kad ga uvedemo u organizam, bude smjesta razgrađen, tako da do stvaranja toksične supstancije ne bi uopće ni došlo. U tome je slučaju dakako pozitivna anergija dijametralno različita od preinfektivne anergije. U vezi s time treba spomenuti J. Jadašsohnovu specifičnu pozitivnu anergiju, čime J. Jadassohnova škola označuje nereagiranje na tuberkulin usprkos postojanju nekog tuberkuloznog procesa, ali bez obilježja negativne anergije; ovdje se, naprotiv, radi o povoljnom imunobiološkom stanju. Ima naime nekoliko dermatoza, o kojima se sigurno znade (lupus miliaris disseminatus) ili kod kojih možemo bar za jedan dio slučajeva tvrditi, da se radi o tuberkuloznim afekcijama (Boeckovi sarkoidi sa lupus pernio, granuloma annulare) i kod kojih često postoji bar relativna pozitivna anergija prema tuberkulinu; i mi smo mogli *) V ide na pr. davaoca iz tab. br. 2. i 6. **) N azivam ovu vrstu anergije sada diskrepantnom, a ne v iše disociiranom kao p r ije četiri godine (1. c.), budući da sam kod studija literature naišao na izraz»disociirana anergija«. čim e je označeno slijedeće opažanje: kad je specifična preosjetljiv o st sa nekim antigenom postigla svoj m aksim um, m ože se pod stanovitim prilikam a dogoditi, da organizam privrem eno izgubi reaktivnu sposobnost prem a nekom drugom antigenu, protiv k o je g ju je dosad posjed ovao:»ce fait particulier ou jouent allergie et anergie a n om allergie dissociée«. opažati takav slučaj lupus miliaris disseminatus sa pozitivnim nalazom acidorezistentnih štapića u histološkom rezu. Postojanje specifične pozitivne anergije pokušalo se čak upotrijebiti kao dokaz za tuberkulozno podrijetlo odnosnih oboljenja (gl. kod Marte n s t e in a ), budući da se statistički pokazalo, kako na tuberkulin reagira negativno razmjerno mnogo veći broj pacijenata sa spomenutim oboljenjima, nego li to inače odgovara procentu ostalih individuuma iste životne dobi. 0 egzistenciji pozitivne specifične tuberkulinske anergije i po mome iskustvu ne može biti dvojbe, osobito ako uzmemo u obzir i relativnu specifičnu anergiju. Kratko još napominjem nereagiranje na tuberkulin umjetno izazvano tuberkulinskom terapijom; s ovim pitanjem mnogo se bavio Wolff-Eisner kritizirajući poznate nazore C. Krämerao liječenju i izlječenju tuberkuloze tuberkulinom; držim, da možemo jedino ispravno tumačenje ove anergije arteficialis posttuberculinica potražiti u smislu»negativne faze«. Pukušao sam razne vrste negativnog reagiranja na tuberkulin prikazati tabelarno; kao glavni diferencijalni kriterij uzeo sam uvjetovanje negativne tuberkulinske reakcije prema tome, da li ona bazira na alergijskim ili nealergijskim razlozima. Iz ovog grafičkog prikaza jasno se raza'bire, kako uistinu u svakom pogledu divergentni razlozi mogu dovesti do istog efekta. Negativnu tuberkulinsku reakciju mogli bismo kao klinićari staviti u paralelu sa simptomnim kompleksima ili sindromima, gdje se na pr. na koži pod utjecajem najraznovrsnijih etioloških faktora razvija uvijek ista klinička slika. Negativna tuberkul inska reakcija je imunobiološki sindrom. Da se vratimo sada na specifičnu pozitivnu anergiju u J. Jaddassohnovom smislu i da se dotaknemo pitanja t. zv. pr o - i antikutina kod tuberkuloze! Sa literaturom o tome pitanju, koja je počevši sa radnjama F e l l n e r a te Pickerta i Löwensteina, pa do onih iz J. Jadassohnove i Zielerove škole postala već dosta opširna, ne mogu se ovdje baviti (gl. Kogoj i Franković: Acta dermat. 1929, X, 509 i Kogoj, 1, c.; lijep prikaz o tome problemu daje Volk u J. Jadassohnovu Hdb. d. Haut- und Geschlechtskrakheiten 1931, X 1). Smatra se svakako, da se u serumu čovjeka, pa i životinja, mogu naći supstancije, koje mogu u pozitivnom ili negativnom smislu utjecati na ishod tuberkulinske reakcije; prokutini ga pojačavaju, antikutini slabljuju. Prisustvom antikutina pokušava J. Jadassohnova škola tumačiti pozitivnu specifičnu anergiju. Kod naših prijašnjih pokusa naišli smo češće na antikutine, nego na prokutine, te smo m. i. ustanovili,»da imademo niz seruma, kod kojih upada u oči, kako se pomiješani sa tuberkulinom vladaju jednako kod svih pacijenata, kod kojih su pravljeni pokusi«, ali i to, da se spomenuta»jednosmjemostpovrjeđuje kod stanovitih primaoca mješavine tuberkulina sa serumom«. Susretljivošću g. prof. Mayerhofera mogao sam pokuse o kutinima provesti i na djeci. Iz literature spominjem samo W. Jadassohn a, koji navodi,da je od 13 seruma, s kojima je pravio pokuse kod 70 ljudi bilo 3 od tuberkulin-negativne djece; jedan od njegovih zaključaka glasi, da»aktivni čovječji serum, i ako potječe od tuberkulin-negativnih osoba, miješan ää sa tuberkulinom 1 : , uzro

91 347 kuje poslije 24-satnog stajanja kod sobne temperature jače intradermalne reakcije, nego li što to odgovara sadržaju tuberkulina; često postaju reakcije i onda pozitivne, kad odnosno razrjeđenje tuberkulina ne izaziva nikakve reakcije«; kod Volka nalazim navod, da i serum tuberkulin - negativne djece katkad isto tako»aktivira«tuberkulin kao i serum odraslih tuberkuloznih pacijenata. Pokusi na tuberkulinnegativnoj dojenčadi do sada, u koliko sam mogao pregledati literaturu, nijesu bili još rađeni. Tabelarno ću uz tri fotografije prikazati pokuse, koje sam u zadnje vrijeme poduzeo; S znači 6 10 sati stari aktivni serum; M znači reakciju po Mantouxu činjenu sa Vio ccm. M S znači reakciju po Mantoux činjenu sa Vio ccm, gdje smo za razrjeđivanje umjesto fiziološke otopine uzeli serum; reakcije sa čistim serumom pravili smo za kontrolu. A k o ukratko rezimiramo rezultate, koje možemo razabrati iz tabele, vidimo: 1) da je kod intrakutane aplikacije mješavine tuberkulina i aktivnog seruma tuberkulin-pozitivnog čovjeka u kožu klinički netuberkuloznih, pa i pacijenata sa tuberkulozom kože, došla do ogromnog pojačanja tuberkulinske reakcije, u daleko pretežnoj većini čak i do pretvaranja negativne reakcije u pozitivnu, 2) da ista mješavina aplicirana na tuberkulin-negativnu, dakle netuberkuloznu dojenčad, toga rezultata nije pokazala. Ovi su rezultati, od kojih se prvi podudara s W. Jadassohnovim, u svojoj jednoličnosti dosta uvjerljivi. Činjenica jest, da je aplikacija mješavine Serum tuberkulin-pozitivnog (Pirquet neg., Hamburger poz.) 12 god. djeteta (hydrocephalus, epilepsia); odrasli klinički netuber- Tek. br. kulozni pacijenti (osim br. 19); koncentracija 1 : Tab. br. 2. diagnoza poslije 24 s. poslije 48 s. poslije 72 s. S M MS S M MS S M MS 1) ekzem a man f 2) Pyoderm ia crur ) ekzem a man ) scabies ) psoriasis + + 6) sycosis vulg. -f. + 7) derm atitis post Hg ) sycosis vulg. + 9) gonorrhoea tot. + 10) lues latens ) acne vulg. ± 12) ulcus cruris + ~r 13) ulcus cruris ) sycosis vulg. + 15) ekzem a extr. sup. utr. profess. ± 16) ulcus cruris ) gon orrh oea tot ) poradenitis ) tbc. verrucosa cutis hallucis pedis dex Serum tuberkulin-pozitivnog (Pirquet i Hamburger) 11 god. djeteta (status post uraemiam); odrasli klinički netuberkulozni pacijenti (uključivo lupus erythematodes); koncentracija 1: Tek. br. diagnoza 1) neuroderm itis 2) ekzem a man. 3) lupus erythem atodes 4) 5) Tab. br. 3. Serum tuberkulin-pozitivnog (Pirquet i Hamburger) 11 god. djeteta (status post uraemiam); odrasli pacijenti sa lupus vulg.; koncentracija 1 : Tab. br. 4. Tek. diagnoza poslije 24 sata poslije 48 sati br. S M MS S M MS 1) lupus vulg ) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Serum tuberkulin-pozitivnog (Pirquet i Hamburger) 11 god djeteta (status post uraemiam); tuberkulin-negativna (Mantoux Vio mg) dojenčad; dloza tuberkulina Vio mg. Tab. br. 5. Tek. diagnoza poslije 24, 48 i 72 sata br. S M MS 1) dyspepsia 2) imbecilitas Serum tuberkulin-pozitivnog (Pirquet neg., Hamburger poz.) 12 god. djeteta (hydrocephalus, epilepsia); tuberkulin-negativna (Mantoux Vio mg) dojenčad; doza tuberkulina Vio Tab br. 6. Tek. diagnoza p oslije 24, 48 i 72 sata br. S M MS 1) status post septicaem iam 2) zdravo d ijete đ ojk in je tuberkulina i aktivnog seruma tuberkulin-pozitivnih dovela do pojačanja tuberkulinske reakcije kod svih onih quoad tuberculosim na oko zdravih pacijenata, kod kojih možemo sigurno pretpostaviti, da su već preboljeli tuberkulozni infekat, pa i kod onih, koji boluju od kožne tuberkuloze. Kod netuberkulozne dojenčadi ovaj je efekat izostao, premda je tu uvedena doza tuberkulina bila mnogo veća. Ovi pokusi naravno mogu zbog malobrojnosti biti tek uvod u istraživanje na široj bazi. A ko bi se pokazalo, da u istinu tuberkulin-negativna dojenčad redovito ne reagira za razliku od organizama inficiranih već Kochovim bacilom na aplikaciju mješavine tuberkulina i aktivnog seruma, onda bi trebalo zaključiti, da se osim eventualnih tvari, koje bi mogle i suprotno djelovati, nalazi i ona tvar, koja»aktivira* tuberkulinsku reakciju, samo u organizmu tuberkulozom inficiranog primaoca, a nipošto u onakovom tuberkulozom još neinficiranog primaoca. Ili kraće izraženo: spomenuta mješavina djeluje u navedenom smislu samo na već inficiranom organizmu. Ili drugačije: aktivirajuća tvar nazivam prokutin označivan je dosad odnosni faktor u serumu ili tuberkulinskoj papuli davaoca nalazi se samo u organizmu individuuma već tuberkulozom inficiranog, ali ona treba aktivni serum za posrednika, da bi mogla doći do izražaja. Serum bi u tome slučaju preuzeo ulogu neke vrsti imunobiološkog katalizatora. Moglo bi se sa svom rezervom, kao radna hipoteza, izraziti mišljenje, da možemo mješavinom tuberkulina sa aktivnim čovječjim serumom kod nekih individua, koji su već preboljeli tuberkulozni infekat i koji reagiraju na tuberkulin u stanovitoj koncentraciji negativno, iza mg.

92 348 zvati pozitivnu reakciju, kojoj bismo mogli pripisati isti specifitet kao tuberkulinskoj reakciji. Naglašujem još jednom, da treba kod prosuđivanja svih ovih rezultata biti vanređno oprezan, te se okaniti svakog apriorističkog stanovišta. Nijedan od navedenih zaključaka, koje izričemo samo kondicijonalno, nećemo postaviti kao tvrdnju. Oni mogu biti samo potstrek za daljnja istraživanja. Da li će sva tuberkulin-negativna dojenčad reagirati ovako, kao što je reagiralo naših četvero? Kako se odnosi inaktivirani serum? Kako serum Kochovim bacilom neinficirane dojenčadi i već inficiranih čovječjih i životinjskih organizama u raznim alergijskim raspoloženjima? Postoji li utjecaj koncentracije tuberkulina? Da li imadu svi serumi opažano»posredničko«djelovanje itd.? Sve su to pitanja, koja traže odgovor. Tek kad se odgovori na njih, moći ćemo reći, da smo opet došli nešto bliže razumijevanju tuberkulinske reakcije, koja je jedna od najinteresantnijih pojava imunobiologije i imunopatologije čovjeka i životinja. Iz patološko-anatomskog instituta medicinskog fakulteta u Zagrebu. Predstojnik: prof. dr. S. Saltykow. O cističnim tvorbama u čovječjem timusu. Dr. Zvonimir Kopač, asistent. (V ide tab. X III.). Timus je stekao nadimak zagonetnog organa ponajviše zbog nepotpune i nesigurne spoznaje o njegovoj funkciji i o njegovom fiziološkom značenju za organizam. No i za morfologe, obiju vrsta, timus je predmet stalnih rasprava i oprečnih mišljenja, koja samo potenciraju njegovu zagonetnost. Oni se još i danas razilaze u pitanjima genetike timusnih elemenata, a osobito se razlikuju shvatanja autora o pojedinim patološkim promjenama. Jedna od takvih promjena, o kojoj postoje različita shvaćanja, predstavljaju ciste u timusu. Opisane su već davno i mnogo proučavane. Usprkos te činjenice, nije se došlo do konačnog suda o postanku i značenju ovih patoloških tvorba. P oh am m ar-u se nalaze p rvi opisi cističnih tvorba u tim usu već 1767 god. vezani uz proučavanje o kongenitalnom luesu. V eća pažnja posvećuje se cistam a timusa tek iza pu blik a cije od P. Dubois (1850 g), u k o jo j opisuje u tim usu»abscese«ispunjene gn ojem i sm atra ih patognom oničnim a za k on - genitalni lues. N akon ove radn je autori se ob iln ije ja v lja ju sa opisim a slučajeva i ulaženjem u raspravljanje n jih ovog značenja. Z načaj n jih ovih radova, kako to ističe Chiari, n ije m ogao da bude trajan ni dublji, je r su m etode n jih ov ih istraživanja bile često površne, u većin i slu čajeva m akroskopske god. ciste u tim usu postaju p od rob n ije ispitivane u radovim a Chiari-a i R ibbert-ove škole. N jih ova shvatanja su zadržala sve do danas svoju važnost i pristalice, uz druga shvatanja, nastala kasnije. R ibbert-e berle m isle, da su cistične prom jen e u timusu posljedica porem ećenog, odnosno zaustavljenog toka razv itk a timusa, što ga prouzrokuju naslijeđen i sifilis. O va shvatanja te m e lje n a dva slučaja, od k ojih je prvi publiciran 1894 od E b e r - le-a, R ib b ert-ovog učenika, a 1912 drugi od sam og Ribbert-a. U njim a se dokazuje, da se u tim usu k on getitalno sifilitične d jece ne radi o»abscesim a«u sm islu kako ih je opisao Dubois, n ego đa su to preform irane, epitelom obložene šupljine. One predstavljaju kanalni sistem tim usne osnove, u k o ji dolazi do»eksudativne upale«, sa p osljed icom n jeg ovog proširenja. P od jela u epitelne, cjevaste form a cije i u lim fatično tkivo je oštra, na stepenu ranih, em brionalnih stadija. O vo sve da se dogodilo pod u ticajem spirohete palide, k oja je spriječila daljnji razvitak timusne osnove. U oba slučaja radi se o n ovorođ en oj, luetičnoj djeci. Chiari se izja v io p rotiv ovog shvatanja i s obzirom na postanak cista u timusu i s obzirom na n jih ovo zn ačen je za kon - genitalni lues. On je našao k od 15 dana starog n ovorođ en četa sa kongenitalnim luesom m n og ob rojn e šupljin ice do veličin e zrna graška, ispunjene gn oju sličnom tekućinom. I o v e šupljinice su im ale u stijenci pločasti epitel, ali ga Chiari ne dovodi u vezu s epitelnom, cjevastom osnovom timusa, nego sa H as s al l -ovim tjelešcim a. On kaže:»es hatte also d ie U ntersuchung dieses F alles ergeben, dass die zunächts als D ubois-sche A bscesse im ponierenden H öhlen in der T hym us keine A bscesse gew esen waren, sondern viel m ehr die Bedeutung von diureh das H ineinw uchern von Thym usgew ebe in concentrische K örp er gebildete Cysten der Thym us darstellten.«o vako uraslo tim usno tkivo u H assallo-ovo tjelešce potpada p od nekrozu i predstavlja sadržaj sličan gnoju. Chiari je našao m n ogo prelaza izm eđu Hassall-ovih tjelešaca, u k oje je počelo da urasta tim usno tkivo i već gotovih»abscesa«, tačn ije rečen o cista, je r im aju kao stijenku epitel. D a ljn ja istraživanja dovela su ga do zaključka, da ove prom jen e dolaze i k od neluetične n ovorođen čadi i m ale djece, pa prem a tom e nem aju ni specifičan karakter. Rezultati radova drugih autora se u glavnom podudaraju sa jed nim od ova dva m išljen ja. Tako R ibber-ovo m išljen je d ijele Sultan, Simonds, Hueter. Schmincke, a Chiari-a potvrđ u ju radovi Schlesinger-a i Hammar-a, sam o što Hammar ne smatra p oja v e opisane po Chiari-u jednim od ova dva m išljenja. Tako R ibbert-ovo m išljen je kao o drugom, m ožda češćem načinu n jih ovog postanka. U svojim opsežnim studijam a o timusu, k o je su Hammar-u pribavile glas n a jb oljeg i najzaslužnijeg istraživača timusa, p osveću je cističnim pojavam a u timusu osobitu pažnju. O n jih ovom postanku izgradio je vlastito m išljen je, k o je ne isk lju ču je i ono Chiari-a. Po H am mar-u tim usne ciste nastaju i u parenhimu, izvan H assall-ovih tjelešaca, p rocesom sekvestracije, pa ih stoga zove sekvester-ciste. T ok ovog procesa opisuje ovako:»es ensteht an einem m ehr oder w eniger um fangreichen P arenchym bezirk eine schollige D egeneration der R eticulum - zellen, und zw ischen ihnen- tritt eine grosse M enge L y m p h o- cyten auf; andere L eu kocyten kom m en nur m ehr ausnahm sweise vor. Es bilden sich solcherw eise zirkum skripte, exquisit zellenreich e Flecken, die vorzugsw eise im M ark Vorkom m en und hier am m eisten hervortreten, w elche aber auch, w enn sie m ehr ausnahm sw eise in der Rinde vorhanden sind, deutlich von der U m gebung abstechen. D ie G efässe scheinen in diesem B ezirke gleichfalls zu d egenerieren ; Züge von langgestreckten K ernen ohne sichtbare Lichtungen, in der sonst rundkem igen Um gebung leich t sichtbar, scheinen die nächsten P rodukte der G efässinvolution zu sein. In den nächsten Stadien fehlen auch sie. U m die so in V eränderung b egriffenen Bezirke herum entsteht schon früh eine Spalte, m eistens aber nicht auf einm al auf allen Seiten, sondern so, dass der Zusam m enhang m it der U m gebung an einer od er m ehreren w echselnden Strecken erhalten bleibt. Jenseits dieser Spalte fügen sich die nächsten R etieulum zellen zu einer geschlossenen R eich e zusam m en; je nach der D ichtigkeit ih rer A nlagerung zeigen sie dabei verzw eigte, platte oder zylindrische F orm en.«o vaj proces Hammar sm atra m oguć i kod procesa k oji ne ovise o kongenitalnom luesu, šta više citirani opis prvobitn o je iznesen u studiju in v o lu cije tim usa kod psa, a kasnije ga je Hammar p on ovio u radovim a o kongenitalnom luesu n ovorođen čadi. Hart se slaže sa Hammaro v i m zaključcim a»fast bis in allen E inzellheiten«, kako to on veli, ali smatra cistične prom jen e vezane uz kongenitalni lues. N ekrozu u substanciji m edularis kao p osljedicu kongenitalnog luesa opisao je i Tuve. Sm atra je kao p osljed icu porem ećen ja u vaskularizaciji tim usnog parenhim a i prom jen a na krvnim žilam a. Cistične p rom jen e, o k ojim a je bila riječ, izraz su oboljen ja organa. O sim ovakovih cista nailazili su autori na šupljin ice i kanaliće u timusu obložene s epitelom, k oje se nisu m ogle tum ačiti procesim a gore opisanim, niti ikakvim ob oljen jem, šta više im a ih i u sasvim n orm aln im tim usim a (As k ana z y). K analić sa cilindričnim epitelom u interlobularnom vezivu opisali su Sultan, pa Simmonds. O ba ova autora sm atraju ovakove tvorbe kao ostatak kanalne osnove timusa. O sobito ih je proučavao Erđheim. P o n jem u ova k ove tvorbe leže u tim usnim rogovim a, tako da ih katkad ne m ožem o lučiti od sličnih

93 349 tvorba paratireoideje. N alazim o ih u v ijek u interlobularnom vezivu i branhiogenog su porijek la kao i sam timus, k o ji se razvija iz ventralnog dijela treće škržne vrećice. U daljnjem toku razvitka timusna se osnova spušta prem a mediastinum u, vezana preko ductus thym opharyngeus sa ždrijelom. Ductus thym opharyngeus nestane redovito vrlo rano, ali m ože djelom ičn o da ostane otvoren i da se proširi u cistu relativno velikih dim enzija, k oja je u intim noj vezi sa tim usom. N edavno je opisao cistu na vratu, proizašlu iz ductus thym opharyngeus, Jean Bréchet, sa tim usnim tkivom u stijenci. O d vojen o m jesto u cističnim prom jenam a timusa trebao bi da ima slučaj S e i d e l - a. I tu se radi o m n ogobrojnim šupljinicam a u tim usu obloženim epitelom, k oji Seidel smatra endotelom, pa stoga shvaća ovu prom jenu kao lym phangiom. U ispravnost te dijagnoze posum njao je već W i e s e l. Iz ovog prikaza razvoja shvaćanja o cističnim tvorbama u timusu, u kojem sam se osvrnuo samo na istaknuta mišljenja opće uvažena, možemo konstatirati dva načelna stanovišta o njihovom postanku i značenju. Oni, koji stoje na prvom stanovištu (R ib b e r t i drugi), smatraju cistične promjene u timusu kao posljedicu poremećenog i zaustavljenog njegovog razvoja, pod uticajem intrauterine luetične infekcije. Drugi (Chiari, Hammar i drugi) smatraju ciste posljedicom patoloških procesa u parenhimu, koji nastaju neovisno o razvoju te žlijezde, bez specifičnog karaktera. Gotovo svi slučajevi u literaturi odnose se na novorođenu, ili tek nekoliko nedjelja staru djecu. Radilo se obično o malim šupljinicama ispunjenim gnojavim sadržajem. U pogledu sadržaja čini iznimku slučaj Bednâ r-a spomenutog po Ham m ar-u, Sim m o n d s-o v drugi slučaj i Hue t e r-o v i slučajevi. Šupljine opisane od njih sadržavale su bistru tekućinu. H u e t e r-ovi slučajevi interesantni su i po tome, jer se odnose na odrasle i starije ljude. H a m m a r je postavio pitanje o mogućnosti izlječenja luetičnih cista sa mutnim, gnojavim sadržajem i njihove transformacije u ciste sa bistrim sadržajem. U prvom bismo redu morali da nailazimo na ciste sa bistrim sadržajem kod odraslih, koji su se izliječili od kongenitalnog luesa. Ciste u timusu odraslih predstavljaju vrlo rijedak nalaz i njihova kazuistika je jako malena (ne misli se na ciste brahiogenog porijekla!), svakako neznatna, a da bi se iz njih dao zaključiti tako dalekosežan i principijelno važan sud u smislu H a m m a r-ovih pitanja. Ova činjenica jasno izbija iz slijedećih njegovih riječi:»es ist aber andererseits eine weit umfangreiche kasuistische Erfahrung als die zurzeit vorliegende erforderlich, ehe sich bestimmt behaupten lässt, dass luetische Sequester unter Umständen zu Cysten hellen Inhalts ausheilen können. Es ist zu erhoffen dass das Interesse, welches solche Gebilde schon vom Gesichtspunkte der Möglichkeit eines Nachweises einer ausgeheilten kongenital - luetischen Organerkrankung beanspruchen können, dazu beitragen wird, die Aufmerksamkeit künftiger Forscher auf sie zu lenken«. Kako ove riječi opravdavaju i potiču na publikacije ovog sadržaja, iznosim u slijedećem interesantan slučaj cistično promijenjenog timusa, koji sam prošle godine secirao. Prikaz vlastitog slučaja. Radi se o 36 god. ženi sa kliničkom dijagnozom : Diathesis haem orrhagica. A nam nestički podatci nisu uzeti od n je, je r je um rla 2 sata p o prim itku na m edicinsku kliniku. O bdukcijom se moglla ustanoviti ispravnost kliničke dijagnoze. Sm rt je nastupila zb og jakog krvaren ja u desnu hem isferu velikog mozga. Sve sluznice, sve serozne m em brane, pokazuju m n ogobrojne tačkaste i v eće p od ljeve k rvlju. K oža je bila prom ijenjen a u istom smislu. U trbušnoj šupljini nalazilo se oko 60 ccm guste krvi. Od ostalog sekcionog nalaza spom injem obliterirajući, adhezivni perikarditis i obostrani, istovrsni pleuritis. U desnom plu ću nalazilo se ožiljasto, tuberkulozno žarište. Interesantnost ovoga slučaja sastoji se u prom jeni nađenoj na timusu. U prednjem m edijastinum u p okrivaju ći osrđe gotovo do polovine i dopirući do fossae iugularis, ležala je m jehurasta, bobičava masa, p od sjeća ju ći donekle na ružičasti grozd, sam o što bobe te mase nisu bile tako gusto sm ještene kao jagode u grozdu. V eličina p ojedin ih boba odgovarala je veličini jagod e grožđa, ali ih je bilo i sitnijih, pa i sasvim sitnih. Pom nom p reparacijom ova se masa, sa tipičnom lok alizacijom za timus, sa lakoćom dala od v ojiti od okolnih organa, sa kojim a n ije im ala intim ne veze. Čitava ova tvorba, u cjelini, vagala je 60 gr. K ad sam dalje skidao vrlo nježne opnice sa ove mase, od v ojio se sa n jezin e lijeve strane dosta veliki kom ad tkiva oštro ograničen, težak po prilici 8 gr. O vaj dio tkivne mase n ije pokazivao ništa, što bi ga razlikovalo od svakog drugog norm alnog tim usnog tkiva, a osobito ističem, da n ije bio cistično p rom ijenjen, ni na površini, ni na presjeku. Sm atram ga lijev im lobusom timusa, neobičan po volum enu za 36 god. staru ženu. Preostali cistični dio mase smatram desnim lobusom timusa. Ciste su znatno p rom inirale nivo mase. Stijenka im je bila izvana glatka, tanka, gotovo transparentna. Čim bi k oju od njih zarezao, ona bi splasnula, a iz n je bi curio bistar crvenkast tekući sadržaj. U fiksiran om preparatu sadržaj ciste se zgrušao i postao sivkast, ali p rozračan. K onture cista m ogle su se b o lje pregledavati. O blik cista nakon fik sacije n ije bio u vijek okruglast, nego su se vid jele n ajrazličitije form e. B ilo ih je sasvim uskih, razvedenih poput zdepaste zvijezde, trouglastih i drugih. V eličina cista se činila poslije fik sacije nešto m anja. Š upljine su Odvajale m jestim ično tanke pregrade, a m jestim ično su bile razm aknute širim tkivnim zidovim a. U n jim a su se raspoznavale tkivne pruge parenhima, m asnog tkiva i m jestim ičn e crvenkaste tačkice poput ekim oza. M akroskopskim pregledom n ije se m ogla ustanoviti priroda ovih šupljina. N jih ovo tum ačenje om ogućio je tek m ikroskopski pregled. U tu svrhu u činjeni su preparati iz desnog i lije v o g režnja timusa. Jedan kom adić desnog režnja pretraživan je i u serijskim rezovim a. U lijevom režnju n ije ni m ikroskopski bilo m oguće ustanoviti znatnije patološke prom jen e. Radi fiziološke in volu cije, kako to odgovara dobi od 36 god., interlobularno vezivo timusa sadržavalo je dosta masti. Osim fiziološke in volu cije, postojala je i»akciđentelna in volu cija«. G ranice izm eđu kore i srži parenhim a nisu postojale. Na rijetk im m jestim a vid jeli su se sitni lim fatični folikuli. B roj H assall-ovih tjelešaca izgleda reduciran. M noga od njih su potpala ovapnjenju ; neka su bila potpuno hom ogenizirana i razm rvljena. Sigurnih progresivnih H assall-ovih tjelešaca n ije se m og lo naći. Prelaz od H assall-ovih tjelešaca sa razm ekšanim sadržajem prem a istinskim cistam a, nisam vidio. U jed n oj k rvn oj žili intim a je bila neznatno zadebljana sa početcim a taloženja vapna oko elastike interne. Na par m jesta vid jeli su se u parenhim u infiltrati sa eritrocitim a. K rvn og pigm enta, kao znaka starijeg krvarenja, n ije bilo. Desni, cistični, lobus daje m ikroskopski isto tako zanim ljivu sliku, kakvu je davao i m akroskopski. G ledajući preparate površno sa m alim povećanjem, dobiva se isti optički utisak kao kad se gleda kavernom. K ao kod kaverrtoma vidno p o lje je zauzeto šupljinam a, a izm eđu njih su katkad v rlo tanke pregrade. N o v e ć p ozorn ijom analizom i na m alom povećanju, dolazim o do sasvim drugih utisaka. Pretpostavka o kavernom u iščezava sasvim, ako se detaljn o p rou či odnos šupljina izm eđu sebe i n jih o v odnos prem a parenhim u. T aj odnos je u vijek pravilan, a n jih ova lokalizacija tipična: šupljine se nalaze u parenhim u, in tralobulam o, a nikad ne dolaze u interlobularnom vezivu. Prim arni anatomski plan timusne građe u lobuluse n ije izbrisan, iako je izgled organa na prvi pogled jako izm ijen jen, gotovo da se i ne prepoznaje. Fiziološka involucija, k oja se očituje u poja v ljiv a n ju m asnog tkiva u interlobularnom vezivu, o v d je nam korisno služi da postavim o granicu svakom lobulusu. Pa i tam o gd je su šupljine sasvim p rilju b ljen e nailazim o izm eđu n jih na ostatke m asnog tkiva, kao siguran znak granice izm eđu dva lobulusa. G otov o svaki lobulus sadrži, odnosno p rom ijen jen je u šupljinu. N jihova je veličina vrlo različita. Spom enuta je već kod m akroskopskog opisa, ali im a šupljinica -koje su tek m ikroskopski postale vidljive. N jihov je oblik još raznolikiji od veličine. Od okruglastih pa do posve nepravilnih geom etrijksih form a im a svih prelaza. N eke pružaju duge kanale: k od nekih je stijenka urezana poput zaljeva, a u nekim a povećavaju n e pravilnost izgled izbočine iz stijenke poput poluotoka. Na serijskim rezovim a otkrivaju se kom u n ikacije izm eđu pojedin ih cista, ali ih im a i samostalnih. Ciste običn o kom uniciraju preko svojih produljaka kao preko hodnika, za k o je držim da su nastali u tractus centralis. Neke od kom unikacija su nastale na taj način.

94 350 da su se pregrade izm eđu cista stanjivale i konačno prokinule, što govori za povećani tlak u šupljinam a. Pretežni broj šupljina pokazuje u svojoj građi izvjesnu pravilnost. Prem a lum enu šupljine su obložene stanicam a epitelnog karaktera, poredane običn o samo u jed nom sloju N jih ov je n ajčešći oblik pločast. Na kratkim prugam a u većim cistam a, a osobito u n jih ovim p roduljcim a, nalazim o i viši epitel, kubične do cilindrične form e. Trepetljikavog epitela n ije bilo nigdje. A ko su stanice bile poredane u više slojeva, što se također viđalo, one u daljen ije od lum ena gube karakter površinskog epitela, a približavaju se obliku stanice tim usnog retikulum a. Sve ove stanice im aju dosta protoplazm e i veliku svijetlu jezgru, nešto izduženu ili okruglastu, ako nisu pod jakim pritiskom, k oji im oblik sasvim stanjuje. Na ovaj sloj epitela slijed i prem a vani vrlo različan sloj veziva. On predstavlja u nekim cistam a široki pojas, k o ji gotovo kontinuirano obuhvata cijelu šupljinu. N jegova širina varira; izgleda, da ona ovisi o starosti ciste i o tlaku k o ji vlada u n joj. sasvim m lade ciste jed va da pokazuju nešto veziva u stijenci, u o čljiv o g tek nakon bojađisan ja sp ecifičn im m etodam a za vezivo (van Gieson, Mallory). K od nešto starijih cista ovaj sloj veziva postaje znatniji. Im a i takvih cista, k o je su obuhvaćene sa vezivom kao sa čahurom. No ovaj vezivni sloj n ije tako kontinuiran; u istoj cisti u k ojoj im am o i vrlo široke partije vezivnog sloja, m ožem o naći i m anje partije sa tankim slojem. Interesantno je, da vezivni sloj u kontinuitetu iste ciste znade naglo da prestane na sasvim k ratk oj pruzi, ali ne dobiva se utisak nasilnog kidanja veziva na tom m jestu. R u bovi vezivnog sloja na tim m jestim a su zaobljeni, kao da su ova m jesta nastala p roširivanjem p reform irane pukotine na taj način, što sir se rubovi veziva u daljavali paralelno sa širenjem ciste. U širim vezivnim slojevim a m ogu se naći partije sasvim sirom ašne stanicama, u k ojim a prevladava m eđusubstanca, djelom ično hom o genizirana poput hijalina. To je jedan dokaz više, da se radi u takvim slučajevim a o staroj cisti. Na ovaj sloj prem a vani slijed i preostatak tim usnog parenhim a. Stanice u n jem u im aju tipičan izgled retik ulam ih stanica: bogate su protoplazm om, n jih ova kontura je poligonalna, ako su gusto sm ještene, a ako su razrijeđene, prepozn aje se donekle n jih o v zvjezdasti oblik i n jih ovi p rodu ljci; jezgra im je velika, okruglasta, svijetla. L im fociti su n arijetko razasuti, gotovo se gube; sam o na nekim m jestim a vide se sitni preostatci lim fatičnih folikula. Na m nogim m jestim a lim focita nem a u opće; onda se retikularne stanice skupljaju u epitelne grupe i tračkove. Oko cista k oje izgledaju starije p o svom trajanju, parenhim a im a u vijek malo. Samo jed n om sam našao u n jem u H assallo-ovo tjelešce. U cistama u k ojim a je vezivni sloj sasvim tanak ili ga u opće nema, parenhim ni sloj je širok i obilan. U njem u vidim o dosta H a s- sall-ovih tjelešaca regresivnog izgleda. Na sloj parenhim a slijed i in terlob u la m o vezivo timusa bogato m asnim tkivom, u k o ji stanice parenhim a m ogu da prelaze neoštro. A k o je granica oštrija, retikularne stanice m ogu postati kubične. K od m akroskopskog opisa spom enuo sam, da je sadržaj cista bistra tekućina. I m ikroskopski je osnovni, dio sadržaja izgledao bistar, nešto intenzivnije obojen od lim fe u istim preparatima. U sadržaju otk rivaju se m ikroskopski različite prim jese, k o je su u m an jim cistam a na rijetk o razasute po cije lo j cisti, a u većim cistam a nalaze se na okupu u jed nom dijelu ciste, u vijek u blizini njezine stijenke. Prim jese se sastoje iz eritrocita, lim focita, p ojedin ačnih retik ulam ih stanica, deskvam iranih stanica sa stijenke ciste i tek p o ikoji leukocit, k oji otkrivam o sam o u z pom oć reakcije na oksidaze. O sim toga vid e se m n ogobrojne pukotinice izm eđu staničnih prim jesa, kao rem iniscenca na h olesterinske kristale. G otovo sve stanice u sadržaju pokazuju regresivne prom jene. M noge od n jih se bojadišu prlja vo, tako da se ne m ože odrediti n jih ova priroda, a m noge su krcate sudanofilnim granulam a (masna degeneracija). P rim jese u sadržaju predstavljaju samo jed nu m alu n jegovu kom ponentu, k o ja n ije m ogla da oduzm e sadržaju karakter bistre tekućine. G dje su prim jese više na okupu, kao što je to u većim cistama, ne dobivam o utisak da su one tu skupljene sedim entacijom, je r se nalaze na sasvim oprečnim tačkam a od d jelovanja sile teže, nego nam se čini, da je n jih ova lok alizacija vezana uz postajanje iz stijenke. H u e t e r je osobiti interes obratio na otočiće parenhima u cistama, za koje je pomišljao, da su mogli nastati uraštanjem parenhima u preformiranu šupljinu, U mom slučaju formacije u obliku otoka u lumenu cista bile su česte. Na serijskim rezovima mogla se uvijek naći njihova parenhimatozna veza sa stijenkom. Građa ovih otoka, odnosno poluotoka, u glavnom je ista kao i preostalog parenhima. Dok Hue t e r nije u njima našao Ha s s al l -ova tjelešca, a još manje limfatične folikule, naišao sam u jednoj cisti, na izgled mlađoj, na otočić parenhima, u kojem je bilo H a s s a 11-ovo tijelo i limfatični folikul. To govori protiv uraštanja parenhima u cistu. U većini slučajeva otočići nemaju epitelne granice, ali sam našao i takvih s epitelnim, graničnim slojem prema lumenu. U lumen ciste strše osim opisanih parenhimnih poluotoka, dugi vezivni, homogenizirani snopovi. U sredini ovakovih izdanaka vide se uske tvorbe, koje se bojadišu tamno sa hemalaunom i gencijana-violetom po W eig e rt-u. A k o su ove tvorbe prerezane uzdužno, predstavljaju valjkaste formacije, a na poprečnom presjeku izgledaju okruglaste. U jednoj ovakovoj tvorbi našao sam elastična vlakna uz pomoć specifičnih metoda. Ovaj nalaz, pa duguljasta, valjkasta forma, dokazuju, da se radi o propalim krvnim žilama. Uz ove patološke tvorbe pridružuju se krvarenja, koja su makroskopski davala izgled ekimoza. Na mnogim mjestima, u parenhimu i vezivu između režnjića, nalaze se znatni infiltrati s eritrocitima. Prije sam spomenuo nalaz eritrocita u sadržaju cista. Razlog ovim krvarenjima je vjerojatno isti kao i onima u ostalim organima i sluznicama: hemoragična dijateza. Krvnog pigmenta ima vrlo malo. Sudeći po njegovoj količini, krvarenja iz kojih je postao, bila su neznatna. Protiv opće pretpostavke, da su ova krvarenja u timusu samo izraz glavnog oboljenja u smislu hemoragične dijateze, govore promjene na krvnim žilama timusa. U ostalim organima nije bilo promjena na krvnim žilama, izuzevši početne aorte, na kojoj su se makroskopski vidjele nekolike žućkaste tačkice kao izraz početne ateroskleroze. No to ne isključuje mogućnost jačeg nastupanja ateroskleroze u kojem bilo drugom organu. Osim spomenutih propalih krvnih žila u vezivnim poluotocima cista, mogli su se naći ne rijetko ostatci, čas kapilara, čas nešto većih krvnih žila u vezivnom sloju, koji opkoljava ciste. A ko su ovi ostatci znatni, vidimo da se oko sredine, u kojoj nalazimo elastična vlakna, omotava sloj skoro homogenog izgleda, koji se jače bojadiše s hemalaunom, a također i sa gencijana-violetom po W e i g e r t-u. A ko se radi o propalim kapilarama i o sasvim malim krvnim žilama, onda zaključujemo na njih samo po snopićima ili grudicama elastičnih vlakanaca, prema tome kako je išao presjek. Uzrok propadanja krvnih žila u ovom slučaju može se dvostruko tumačiti: ili su propale zbog primarne promjene na njima, ili su obliterirale pod pritiskom sa strane ciste, koja se širi. Prvi proces izgleda vjerojatniji, jer se i u parenhimu, doduše ne često, mogu pomnom pretragom naći također ostatci krvnih žila. Ako bi pritisak izazvao propadanje krvnih žila, onda bi u slučaju gdje se ti ostatci nalaze u parenhimu, u prvom redu na njemu se očitovalo djelovanje pritiska. Sam proces involucije timusa ne može objasniti propadanje tolikih krvnih žila. Na jednoj većoj arteriji u interlobulamom vezivu viđene su promjene znatnijeg stepena, koje ne mogu nikako biti protumačene involucijom; one su karakteristične za aterosklerozu. Intima te arterije je u cijeloj cirkumferenciji znatno proliferirala. Između veziva zadebljane intime vide se svijetli prozorčići, iz kojih su se isprali "'lipoidi alkoholom. Uz elastiku internu nalazi se ovapnjela partija tamno obojena sa hemalaunom. Iz lumena na tom mjestu intime vidi se stvaranje trombusa. Upalnih infiltrata nema ni u mediji, ni u adventiciji, šta više ni u cijelom timusu. U cirkulaciji limfe morale su postojati znatne

95 351 zapreke. Gotovo sve limfne žile su jako proširene. Najjače one u' interlobularnom vezivu, ali i kapilarni ogranci u parenhimu se proširuju za nekoliko puta više od svog normalnog obujma. Gdje se kapilare u parenhimu sastaju, nastaje kao mala cisterna. Odraz poremećenja cirkulacije u limfi je jaki edem u vezivu, a nešto manje je izražen u parenhimu. Edematozna tekućina vršila je izvjestan tlak, jer se vidi na nekim mjestima, kako razmiče vezivo u stranu, pa se površno gledajući dobiva utisak, kao da se radi o cisti nastaloj u interlobularnom vezivu. Da se ine radi u ovom slučaju o cistama, možemo se lako uvjeriti po tome, što kroz ove»pseudociste«prolaze debele, očuvane krvne žile, a na periferiji se vidi, kako edematozna tekućina postepeno prelazi u rasčihano vezivo. Dakle nemaju ni endotela. Spomenuto je prije, da nisu svi lobuši zauzeti cistama. Ima ih koji nemaju uopće ciste. U parenhimu lobulusa u kojima nema cista, ili su one tek u postanku, nalazimo regresivne promjene. One su izražene u jakoj masnoj degeneraciji, koja mjestimično prelazi u nekrozu i u detritus. Nekroza parenhima nastupa u formi žarišta; nekad su ona oštro ograničena od okolnog parenhima, a ponekad degeneracija i nekroza postepeno, bez jasnih granica, prelazi u zdravo tkivo. U nekrotičnim žarištima nalaze se mnogobrojni holesterinski kristali. Ako nekroza nije obuhvatila sve stanice takovog žarišta, oko holesterinskih kristala se nalaze goleme stanice, nastale vjerojatno iz stanica retikuluma. Oko nekrotičnih partija, koje nam izgledaju oštro ograničene od okoline, opažamo, kako stanice retikuluma zauzimaju pločasti oblik i opkoljavaju nekrotično žarište. Na taj način nastaje slika minijaturne ciste sa nekrotičnim sadržajem i pločastim epitelom u stijenci. Zaključak. U iznesenom slučaju svakako su najinteresantnija pitanja patogeneze i etiologije opisanih cista. Tražeći odgovor u smislu patogeneze u spomenutim mišljenjima u uvodu, ne bismo mogli doći do zadovoljavajućeg rezultata. Rib b e r t-e berle-ovo shvaćanje i ono C h i a r i - a otpadaju na prvi pogled. Ni u jednom rezu od više stotina pregledanih nije nađena cista u interlobularnom vezivu, u kojem bi morali također da ih nađemo, ako bi se radilo o poremećenom razvitku timusa. Također nije bilo prelaza od pojava, kako ih je opisao Chiari, pa do cista u ovom slučaju. U ostalom nije moguće ni zamisliti takve uvjete, pod kojima bi se mogle razviti ciste spomenutih veličina, iz Has s al l -ovih tjelešaca, kako to misli Chiari. U Ribber t-ovo shvaćanje, da su ciste nastale radi poremećenja razvoja timusne osnove kao izraz kongenitalnog luesa, posumnjao je i Hammar. On ne vjeruje da bi na timusnu osnovu, dok ona predstavlja kanalni sistem, u tako ranom stadiju, uopće mogla da djeluje luetična noksa. Sekvestracije, u smislu opisanom od Hamm a r -a, također nisam vidio. Za patogenezu cista u ovom slučaju nameće se nužno slijedeće: promjene opisane na krvnim žilama, u vezi s općim poremećenjem u cirkulaciji, morale su imati kao posljedicu slabu ishranu pojedinih partija u parenhimu. Područja, koja su potpadala pod snabdijevanje propalih krvnih žila, potpala su također pod degeneraciju i nekrozu. Nastala nekrotična žarišta nastojao je zdravi parenhim, da ograniči i kao prvu ogradu predstavljaju epitelne stanice oko nekih nekrotičnih žarišta. Svojstvo retikularnih stamica da zauzmu kubično i cilindrični oblik, vezano je uz njihovo epitelno porijeklo. Spomenuta žarišta nekroze su polazne tvorbe ka cistama. Radi poremećenja cirkulacije u limfi, nekrotična žarišta kao mjesta sa manjim tlakom bila su zgodna mjesta za slijevanje limfe. Pod pritiskom limfe žarišta su se dalje širila, a i nekroza je napredovala prema periferiji. Kod. mlađih cista, u ovom slučaju, mogu se naći prelazi između nekrotičnih žarišta, početnih cista i cista sa izgrađenim zidovima, kao što su gore opisane. Iznošenje svih detalja, koji pridonose ovom shvaćanju, nije svrha ovog članka, nego će se drugom prilikom na njih podrobnije osvrnuti. Najmanje je vjerojatno,da se radi u ovom slučaju 0 kavemomu ili limfektazijama. Ciste, u kojima ima cilindričnog epitela, a ne nalaze se u interlobularnom vezivu, ne mogu postajati proširenjem ili bujanjem limfnih žila. Ovom prilikom nas osobito interesira pitanje odnosa našeg slučaja prema kongenitalnom sifilisu i eventualnog preobražen ja luetičnih sekvestara u ciste. Rezultati obdukcije i mikroskopske pretrage nisu ništa utvrdili, što bi govorilo za luetično oboljenje. Ta činjenica nije dovoljna da isključi kongenitalni sifilis. Za sigurno isključenje potrebni su anamnestički podatci uzeti u prvom redu od majke interesiranog slučaja. Anamneza uzeta od samog individua, pa ni Wassermann-ova reakcija, da je i bila učinjena, ne bi nam ništa mogla reći o kongenitalnom luesu, jer nije za njega specifična. Akvirirani lues, kao etiološki faktor u užem smislu, ne dolazi u obzir, jer on izaziva u timusu samo promjene u smislu involucije, kakvu nalazimo kod gladovanja (Hungertypus Hammar). Za kongenitalni lues najvažniji su i jedino pouzdani podatci uzeti izravno od majke. U ovom slučaju bilo je teško doći do tih podataka, jer majka umrle bolesnice živi u Ravnoj Gori. Kako su baš njeni podatci važni i sa principijelnog stanovišta, te da se ovaj rijetki slučaj podrobnije ispita, obratili smo se molbom na općinskog liječnika u Ravnoj Gori, dra Antu Vodanovića, da potraži, u interesu temeljitog proučavanja ovog slučaja, majku spomenute bolesnice 1 pribavi nam njezine izjave. U tom nas je pratila sreća, jer se dr. Vodanović najspremnije odazvao da nam pribavi podatke i jer je pronašao traženu osobu. I ovom prilikom se dru Vodanoviću zahvaljujemo za uloženi trud oko tako delikatnog posla i za pribavljene podatke. On nam saopćuje,da u cijeloj familiji o kojoj je riječ, nije mogao»naći nit kongenitalnog luesa«. Majka umrle bolesnice rodila je desetero žive djece. Ni jednom nije rodila mrtvo čedo, niti je bilo partus praematurus-a. Svi članovi porodice su poznati dru Vodanoviću, pa nas dalje o njima izvješćuje: dvoje djece je umrlo u dobi između 4 5 godina od dječijih infekcioznih bolesti. Ostali članovi su potpuno zdravi. Otac je umro u 81. godini starosti od bronhopneumonije, a mati je stara sada 77 godina. Djed je doživio 86. godinu,a baka 91. godinu. Ovakovi podatci, mislim, mogu da zadovolje i vrlo skeptičnog ispitivača u pogledu isključenja kongenitalnog luesa. Oni dakle, pored sekcionog i mikroskopskog nalaza, isključuju mogućnost kongenitalnog luesa, kao etiološkog faktora u ovom slučaju. Isključenjem kongenitalnog luesa interesantnost ovog slučaja uveliko dobiva. Cistične promjene u timusu odraslih našli su do sada H u e ter, Alb-

96 352 recht, Löwenthal i Materna. U Albre c h t-ovom slučaju se lues mogao sigurno dokazati, jer je u srču postojala gumma. Hueter nije mogao naći u svojim slučajevima sifilis, ali ga nije mogao ni da ospori. Materna i Löwenthal sumnjaju da bi promjene, koje su oni vidjeli u timusu, bile posljedica sifilisa. Kao uzrok postanka ciste u svom slučaju Materna navodi febris recurrens, a Löwenthal drži, da se u njegovom slučaju radi o zajedničkom uzročniku sa polyarthritis rheumatica. Ni ova dva posljednja autora ne mogu da isključe u svojim slučajevima kongenitalni lues. Iz ovog vidimo, da do sada nema u literaturi, barem koliko je ona meni poznata, ni jedan slučaj cističnog oboljenja timusa kod odraslih u smislu kako sam ga ovdje prikazao, sa podatcima, po kojima bi mogli tačno da se obavijestimo o naslijeđenom luesu. Kako nam je uspjelo isključiti kongenitalni sifilis, kao etiološki faktor, možemo iz ovog slučaja izvući slijedeći zaključak: Cistične promjene u timusu odraslih nisu uvijek posljedica kongenitalnog luesa, a bistar sadržaj nije dokaz da se radi o cisti nastaloj izlječenjem luetičnog sekvestra u timusu. Daleko sam od toga, da iz ovog slučaja pravim zaključke u smislu negiranja ikakve uloge sifilisu kod cističnih oboljenja timusa. Ovaj slučaj samo oduzima totalitet sifilisu kao etiološkom faktoru za timusne ciste. Smatram ga, kao konkretni i sigurni dokaz ranije iznesene pretpostavke Ha m- m a r -a, da promjene u timusu, gore opisane, mogu da se razvijaju i pod uticajem drugih faktora, bez veze sa kongenitalnim luesom. Literatura: Albrecht H. (1913) B ericht ü. d. Versam. Deutsch. N a- turf. u. A erzte in W ien. Zentralbl. f. allg. Path. u. path. Anat. 24. Askanazy (1913) Ka diskusiji slučaja od A lbrech t H: Zentralbl. f. allg. Path, u path. Anat. 24. Brechêt J. (1938) Zentralbl. f. alg. Path. u. path. Anat. 69. C h i a r i H. (1394) Zeitschr. f. Heilk. 15. Dubois (1850) Gaz. méd. 20 année; A rch. gén. d. m éd. A nnée 1851 cit. p o Wiesel - u. Eberle O. (1894) Diss. Zurich cit. po Ribbert-u. Erdheim J. (1904) Beitr. z. path. Anat. u. z. allg. Path. 35. H a m m a r H. A. (1905) Anat. Anz. 27; (1919) Beitr. z. path. Anat. u. z. allg. Path. 66; (1924) Zeitschr. f. Anat. u. Ent. Gesch. 70; (1929) D ie M enschenthym us. Hart C. (1921) V irch. A rch Hueter C. (1913) Beitr. z. path. Anat. u. z. allg. Path. 55. Löwenthal (1925) Ka diskusiji slučaja od M aterna; Verhandl. d. Deutsch. Path. G esellsch. Materna (1925) V erchandl. d. Deutsch. Path. G esellsch. Ribbert H. (1912) Frankf. Z eitschr. f. Path. 2. Schlesinger (1889) A rch. f. K inderheilk. 26. Schmincke A. (1926) Handb. d. sp. path. Anat. u. Hist. V III. Seidel (1902) Inaug. Diss. Leipzig. Simmonds M. (1908) V irch. A rch. 194 Beiheft. Sultan G. (1896) Virch. A rch T u w e E. (1904) Diss. Leipzig cit. po H a m m a r - u. Wiesel J. (1912) Ergeb. d. allg. Path. u. path. Anat. 15. Iz Zavoda za liječenje radijem u Zagrebu. Liječenje tumora mozga radijem. Priv. doc. dr. Juraj Körbler. Opisujući svoje operativne uspjehe kod tumora mozga, spominje Cushing (Tumeurs intracranniennes. Edit. Masson, Paris 1937.), da je nekoliko puta stavljao radium u šupljinu u mozgu nastalu nakon operacije tumora i to naročito nakon nepotpune ekstirpacije glioblastona; ali tom metodom nije postigao naročitih uspjeha. Nasuprot tome opisuje nekoliko dugotrajnih uspjeha postignutih rentgenskim liječenjem. Međutim i prolazni i simptomatski uspjesi kod ovog teškog oboljenja imadu veliku vrijednost za bolesnika i njegovu okolinu. Stoga se Cus h in g ne žaca poduzimati kadšto i teške i po život opasne operacije, da bi čak pokušao odstraniti iz mozga metastaze malignih tumora, premda u takvom slučaju ne može očekivati drugo, nego samo prolazni uspjeh. Guleke navodi (Die Chirurgie der Him geschwülste. Edit Enke, Stuttgart 1936). da je kirurško liječenje tumora mozga toliko usavršeno uporabom modernih operativnih metoda, da jedna trećina operiranih može očekivati dugogodišnje izlječenje, često bez oštećenja radne sposobnosti, dok kod 43% operiranih uspijeva postići znatno poboljšanje. Ali kod prosuđivanja ovih rezultata valja naglasiti, da su to uspjesi pojedinačnih kirurga naročito specijaliziranih za tu struku, dok prosječni rezultati kirurškog liječenja daleko zaostaju za ovim uspjesima pojedinaca. Prema tome uza sav napredak kirurgije mozga uvijek još postoji velik broj bolesnika s tumorima mozga, kod kojih je uspješan kirurški zahvat nemoguć. R. d u M e snil de Rochemont navodi (Strahlenheilkunde. Edit Urban & Schwarzenberg, W ien 1937), da su tumori koji proizlaze iz nervnog tkiva rezistentni prema zrakama. Posve su rezistentni oligodendrogliomi, ependimomi, endoteliomi, fibrilami astrocitomi i neurinomi. Naprotiv, postoji neznatna osjetljivost prema zrakama kod embrionalnih glioma, meduloblastoma i eventualno kod multiformnih spongioblastoma, astrocitoma i astroblastoma. Palijativne rezultate ipak uspijeva postići, jer je uvijek kod zračenja istovremeno zračen i plexus chorioideus te se time smanji tlak. Stoga popuštaju glavobolje, vrtoglavice, grčevi, kljenuti, senzorne smetnje, a katkada] se poprave i promjene na papili. Rentgenom treba zračiti protrahirano i oprezno, jer kod rane reakcije povećava se tlak zbog edema, a to je naročito opasno kod tumora u stražnjim partijama mozga. U Radiumhemmetu u Stockholmu zračili su od godine do publikacije godišnjeg izvještaja za godinu u svemu 20 neoperiranih i 8 nepotpuno operiranih tumora mozga. Zdrav je samo jedan i to nepotpuno operirani, a poslije toga zračeni bolesnik. Jedan je poboljšan,a kod 7 je postignuto prolazno poboljšanje. 19 je posve neuspjelo. Imao sam prilike pokušati terapiju radijem kod dva bolesnika s tumorom mozga i oba slučaja pokazuju, da se ovom terapijom može povoljno utjecati na tumore mozga. G odine preuzeo sam u liječen je tada 40. godišnju kućanicu, k od k o je je p red d v ije god in e odstranjena lije v a dojka zbog karcinom a, te je istovrem en o izvedena evakuacija lim fnih čv orov a iz aksile. G odinu nakon o p e r a c ije došlo je d o pojave m etastaze ispod lije v e k lju čn e kosti, k oja je uspješno svladana rentgenom. Sada je došla bolesn ica na lije če n je radi pon ovn e poja ve metastaze, k oja se ovoga puta poja vila u lim fnim čv o rovim a na lije v o j strani vrata. P roveden o je lije če n je radijem sa p otp u n im uspjehom. G odin u dana nakon o v o g liječen ja, t. j- u godini 1937., bolesnica dolazi p on ovn o sa izrazito cerebralnim sim ptom im a. Stalne nesnosne glavobolje, tvrdokorno povraćanje,

97 353 trganje s grčevim a u desnoj ruci. Prem a tom e postoji, usprkos tom e što ina papili nem a prom jena, jasna slika m etastaze u m ozgu, koja se zapravo m orala očekivati s obzirom na put kojim su se do sada širile m etastaze k od ove bolesnice. N adalje je prem a dosadašnjem iskustvu k od ove bolesnice bilo jasno, da postoji metastaza tumora, k oji je osjetljiv za zrake. Kako o lo kalizaciji n ije m oglo biti nikakove sum nje to sam proveo radijem zračen je čitave lijeve hem isfere mozga. Zračenje je izvedeno tako, da je radium apliciran u form i m ulaže izvana. Doza u tum oru iznosila! je 2094 r. G lavobolje su prestale još za vrijem e same aplikacije, jed nako je odm ah popustilo povraćanje. O vo pob oljšan je bilo je prolazno, trajalo je oko m jesec dana, a zatim su se sim ptom i ponovili, bolesnica je postala somnolentna, izgubila volju za je lo i interes za okolinu. M eđutim dva m jeseca nakon aplikacije, dakle u vrijem e kad m oram o očekivati, da će se ispoljiti m aksimalni efekt postignut zračenjem, nastupa nenadano znatno poboljšan je. G la v ob olje nestaju, apetit se vraća i budi Se interes za okolinu. K oža na glavi je posve epilirana. B olesnica je još 5 m jeseci nakon liječen ja živa, ali n ije bez tègoba, k oje su se p on ovile te su sada progredijentne. U novem bru prim io sam u liječen je 40. godišnjeg radnika, k od k ojeg a je u oktobru ište godine izvedena trepanacija zbog gliom a u desnom parijetalnom predjelu. Nakon kratkotrajnog p oboljšan ja tegobe su se pon ovile, dapače u ja čo j m jeri nego p rije operacije. K od prim itka u zavod bolesniku je posve uzeta lijeva ruka i lije v a noga, g ovor nerazum ljiv. B olesnik je gotovo posve slijep. Od vrem ena do vrem ena ja vlja ju se napadaji,.t j. trganje u lije v o j ruci, grčevito stiskanje prstiju, skupljan je kože na licu i grčev i na licu, te za v rijem e napadaja u opće n e m ože govoriti. N apadaji nastupaju redovno onda, kad okrene glavu na sitranu i ostaje nekoliko m inuta u tom p oložaju. K od o v o g bolesnika izveden o je zračen je radijem na isti način i sa jed nakom dozom kao k od p rv o opisane bolesnice. Tri m jeseca nakon zračen ja dolazi bolesnik na pregled i to pješice! V id posve uspostavljen, govor posve nesmetan, uzetost lijeve ruke posve nestala te se lijevom rukom m ože nesm etano služiti. L ije v u nogu još neznatno vuče, dok je p rije bila posve uzeta. Napadaja više n ije bilo ni jednoga, m akar kako god okretao glavu. P oslije terap ije radijem n ije provodio n ikakovo drugo lije če n je i n ije uzim ao nikakove m edikam ente, dok je p rije znao katkada uzeti i lum inal, ali sa slabim uspjehom. Postignuti uspjesi kod ova dva bolesnika vjerojatno ne će biti trajni, ali uza sve to oni predstavljaju znatnu olakšicu i za njih same i za njihovu okolinu. Kod provođenja zračenja u svakom slučaju treba uzeti u obzir, da se tumor nalazi duboko, odnosno da njegovi izdanci vjerojatno dopiru do dubokih slojeva mozga. Da bi se prodrlo sa zrakama u dubinu kod fokalne aplikacije radiuma, potrebno je pojedine fokuse postaviti u veću distancu od kože i u veću daljinu jednog od drugog. Kod ovog postupka aplikacija radiuma imade neke prednosti, koje do sada možda još nisu u punoj mjeri iskorišćene. Kod liječenja rentgenom snopovi zraka ulazeći sa nekoliko ulaznih mjesta moraju se ukrštati na mjestu tumora, ako se želi postići efekt. Međutim ovako točna lokalilzacija tumora na živom bolesniku nužno nalazi na poteškoće. Kod aplikacije radiuma, ako upotrebimo više fokusa, možemo postići da čitava hemisfera bude za čitavo vrijeme zračenja jednoliko prožeta zrakama. Kod radiuma nadalje djeluju zrake iz svih smjerova istovremeno, dok kod rentgena jedan smjer slijedi vremenski iza drugoga. Osim toga je radium najprotrahiranije zračenje, te mu je i to prednost. K o načno i kost lubanje predstavlja manju zapreku za prodorne zrake radiuma nego za manje prodorne zrake rentgena. Trepanacijom se može doduše odstraniti kost nad pojedinim mjestima, koja onda služe kao ulazna vrata za snopove rentgenovih zraka, ali nije moguće odstraniti trepanacijom kost nad pola hemisfere, pa je uvijek više ili manje potrebno da se zračenje djelomično provodi kroz kost lubanje. Kod svakog zračenja treba računati sa mogućnošću reakcije i u slučaju opasnosti od povišenog tlaka za vrijeme reakcije izvesti trepanaciju. Ovo je zapravo novi smjer aplikacije radiuma, koji otvara nove mogućnosti za terapiju radijem. JUBILARNI BROJ LIJEČNIČKOG VJESNIKA U siječnju ove godine, ulazeći u 6o god. redovnog izlazenja Liječničkog Vjesnika, javili smo, da povodom te značajne obljetnice pripremamo u lipnju svečani broj L. V. Tom smo prilikom pozvali sve naše članove, da svojim prilozima potpomognu što izdašnije nastojanja uredništva, kako bi taj svečani broj bio odista vjeran odraz vrijednosti naše medicinske nauke. Odaziv naših članova bio je tolik, da smo bili prisiljeni izdati i lipanjski i srpanjski broj kao jubilarne. Oba broja, medjutim, čine jednu jedinstvenu cjelinu. U R E D N IŠ T V O

98

99 P rof. Dr. Ivan Botteri: (Orig. pag. 257). auffallend, dass sich diese F orm von A naem ie bei einem Patienten, entw ickelte, bei w elch em keine M agenresektion, sondern Zusam m enhang zwischen M agen- und Blutkrankheiten. nur eine G. E. A. gem acht w orden w ar. W eil es aber in diesem F alle w egen steter R egurgitation von D uodenalsaft durch das N ach einer allgem einen U ebersicht der neueren Ergebnisse Stoma in den M agen zu einer anaziden Gastritis gekom m en w ar, der Physiologie über den Zusam m enhang zw ischen dem Gastrointestinaltrakte und den haem atopoietischen Organen, übergeht ging die A troph ie der M agenschleim haut w ahrscheinlich auch auf die D rüsen über, w elch e den Castleschen endogenen Faktor der A u tor aui seine eigenen E rfahrungen und referiert hierüber produzieren, derart den A nlass zur A u sbild ung dieser F orm von auf Grund der Statistik der M edizinischen K linik in Zagreb. agastrischer Anaem ie gebend. D ie Gesam tzahl der w egen G astroduodenalulkus an der Fassen w ir nun die frem d en und unsere E rfahrungen über M edizinischen K lin ik in der Jahren behandelten Fälle den Einfluss der M agenresektion auf das B lutbild zusammen, beträgt: ' müssen w ir zugeben, gew öhnlich keinen schädlichen Einfluss auf 1. nicht operierte gestorben 13. die E rythropoese gesehen zu haben, können aber in einzelnen Fällen bei fam iliär oder konstitutionell prädisponierten Individuen 3. zur O peration geschickt 348. die M öglichkeit der Entw icklung einer h y p er- oder 4. operiert und m it Beschw erden zurückgekom m en 60. hypoch rom en agastrischen A naem ie, w elch e auf die L ebertheräpie gut anspricht und dem nach d er echten perniziösen Anaem ie nahe steht, dochw ohl nicht ausschliessen. Es ist anzunehm en, dass bei diesen Fällen auch schon v o r der O peration eine ungenügende B ildung des endogenen Faktors bestand. B ei dien zur O peration geschickten Patienten w urde ein kom plettes B lutbild n ur in 54 Fällen gem acht, und zw ar deshalb, w eil erst in den letzten zw"ei Jahren das rote B lutbild bei allen gastrointestinalen U lcera untersucht w ird. B ei 4 Fällen bestand eine leichte, m assige P olyglobulie m it F ärbeindex gegen 1. Es w aren dies Fälle von U lcera duodeni m it Gastritis. D arunter w aren zw ei hyperazid, zw ei norm azid. B ei unseren D uodenalulcera trat alzo eine P oly globulie in 7 % der F älle auf, und w ar ausschliesslich leichten G rades mit höchstens 5, Erythrozyten. V on den 60 Patienten m it G astroduodenalulkus, w elch e mit B eschw erden zu uns zurückkam en, hatten w ir 6 Fälle nach einer G. E. A. Z w e i davon zeigten 3 'A, resp. 2 Jahre nach der Operation eine h yp och rom e A naem ie in folge Perzistenz des Ulkus mit Blutung. Ein Fall hatte, 7 Jahre nach der O peration eine n orm o- chrom e A naem ie m it L eukopenie und Anazidität bei w eiter bestehendem Ulcus. Es ist nicht ausgeschlossen, dass diese A naem ie m it der Z eit in eine perniziöse Form übergehen konnte. W eiter beobachteten w ir 17 Fälle nach M agenresektion, vornehm lich w egen Ulkus duodeni,bzw. in zw ei Fällen w egen Ca. ventriculi. Davon zeigten zwei ein norm ales Blutbild, sechs eine norm ochrom e Anaem ie, sieben eine hypochrom e Anaem ie. V on den sechs n orm och rom en A naem ien lassen w ir zw ei Fälle m it begleitender C holezystopathie und einen F all von dekom pensierten M yodegeneration des H erzens m it L eukozytose und N eutrophilie ausser acht, w eil diese F älle kein reines klinisches B ild darbieten. Es bleiben dem nach drei Fälle von n orm och rom er A n aem ie m it Leukopenie und Lym phozytose, w elch e sich 1 Monat, bzw. 2 Jahre und 4" Jahre nach der O peration entw ickelte. W enn w ir den ersten Fall w egen zu geringem Zeitabstand seit der O peration nicht m iteinbeziehen, erübrigen uns zw ei Fälle, w elch e eventuell einen U ebergang zur h yperchrom en agastrischen Anaem ie darstellen könnte. V on den 7 h ypochrom en A naem ien nehm e ich zw ei Fälle w egen begleitender C holezystopathie und w eitere zw ei w egen K arzinom m etastasen in der Leber nicht in Betracht. Es bleiben sodann zw ei F älle von h ypoch rom er Anaem ie m it relativer Lym phozytose (l3t>, bzw. 4 Jahre nach der O peration) und 1 typischer Fall von achlorhydrischer Chloranaem ie, w elch e sich 1 Jahr nach d er O peration entw ickelte und ein schw eres K rankheitsbild m it 1,5 M ilionen Erythrozyten darbot. W ährend der Behandlung stieg die E rythrozytenzahl sehr bald auf 4 M illionen und es besserte sich auch der Färbeindex. Fassen w ir nun unsere Erfahrungen an den 60 operierten Patienten unseren klinischen M aterials zusammen, dann sehen w ir, dass w ir nicht einen einzigen F all von perniziöser Anaem ie hatten, sondern nur d rei F älle von n orm och rom er Anaem ie m it L eukopenie und Lym phozytose, w elch e vielleicht als U ebergang zur hyperchrom en Anaem ie betrachtet w erden könnten. Es ist In einigen anderen F ällen finden w ir eine leich te h y p erchrom e A naem ie, w elche nicht identisch ist mit der echten Perniziosa und die auf eine erhöhte Z ufuhr von exogenen Faktor (Vitam in B2-K om plex ) gut reagiert. Bei der dritten G ruppe endlich finden w ir nun eine hypoch rom e F orm der A naem ie, die durch F erro-v erbin du ngen beeinflussbar ist. Diese Form en sind in Zusamm enhang m it: 1. zu geringer Z ufuhr von exogenen Faktor (Fleisch, L eb er); 2. zu geringer Zufuhr von biologisch aktivem Eisen, b e sonders bei Schonungskost (U lkus-d iät), bestehend ausschliesslich aus M ilch, Reis und W eissbrot, und schliesslich; 3. m it einer erschw erten Resorption der erwähnten Nahrungsbestandteile, in folge der häufigen sekundären Verdauungsstörungen in F orm von gastrischer und pankreatischer A ch y lie, Störungen der C holerese und der Cholagogie, verschiedenen G ärungsdyspepsien, beschleunigter Passage usw. Es w irft sich nun die Frage auf, ob und auf w elch e W eise w ir diese unangenehm en R esektionsfolgen auf ein M inim um reduzieren könnten. D arauf können w ir folgendes antw orten: 1. Es w äre w ünschenw ert, v o r einer R esektion in jed em Falle nach erblichen und konstitutionellen, auf Perniziosa v erdächtigen M om enten, zu fahnden. Insbesondere sollte m an in dem nach einer H istam ininjektion gew onnenen M ageninnhalt eine B estim m ung des endogenen Faktors m ittels der R etikulozytenkrise bei Ratten, oder nach der H öhe der Leukozytose beim S chw eine, vornehm en. Bei ungeeigneten Fällen sollte m an eine Resektion ablehnen oder diese, auf ein M inim um beschränken. 2. N ach der R esektion ist den Patienten eine genügende M enge von exogen en Faktor zu verabreichen (H efe, Fleisch, Fisch, Leber) und aktives Eisen in einer fü r die R esorption geeigneten F orm zu verordnen. 3. In jed em Falle sollte man die R esorption des Chym us durch vorh erige A ufspaltung von Cellulose und B indegew ebe der N ahrung beschleunigen bzw. erleichtern u nd verschiedene Pankreas- und D arm ferm ente einnehm en lassen! G leichzeitig müsste man die beschleunigte Peristaltik m ildem durch Elim i nation aller R eizm ittel (G ew ürze, scharfe Speisen) aus der Nahrung sow ie durch Verordnung von Antispasm odika und Sedativa. Es w äre fehlerhaft, unseren K ranken nach einer Resektion jed e N ahrung zu erlauben, denn w enn auch in der ersten Z eit die gew öh nlich e K ost gut vertragen w ird, kann sich doch m it der Zeit, vielleicht nach m ehreren Jahren, eine sekundäre A naem ie und sogar eine A naem ie perniziösen Charakters entw ickeln. D ie resezierten Patienten m üssen n och w eiter als m agenkrank, oder w enigstens als m agenschwach, betrachtet werden. (A. d. inn. univ. Klin. in Zagreb, Vorst. Prof. Dr. I. H. Botteri).

100 356 P rof. Dr. A. Botteri und Dr. Z. Pavišić: (Orig. pag. 263). gender Trias zusam m en: um schriebene vaskuläre hirntum orartige Veränderungen im G ehirn, N aevus flam m eus und Versuche der Trachombehandlung mit Trachocid. GJaukom. D ie Benennung der K rankheit nach Sturge und W e ber stam mt von Bergstrand. Sie ist inhaltlich und historisch Es w urde bei 15 verschiedenen Fällen von Trachom die vollkom m en gerechtfertigt. Bergstrand und O livecrona geben Trachocidbehandlung angewendet, um die W irkung des Präparates allein, oder im Zusamm enhang mit der klassischen The auch die erste konzise zusam m enfassende pathologisch-anatom ische und klinische B eschreibung des K rankheitsbiides. Der rapie, auf die trachom m atösen Bindehaut- und H ornhautveränderungen, zu untersuchen. D urch die E rfolge der Behand H irntum or besteht aus verm ehrten und dysplastisch veränderten, m eist verkalkten, kapillären und präkapillären G elassen lung kam en die Aut. zu folgenden Schlüssen. der H irn-r inde. D ie w eich e H irnhaut ü ber den Tum or ist oft der Sitz eines G eflechtes von erw eiterten Venen. Die R a t i fikationen geben -im Röntgenbilde einen charakteristischen Schatten doppeltkonturierter Streifen, w elch e verkalkten grösseren Gefässen sehr ähnlich erscheinen. Es handelt sich aber um Schattenbilder verkalkter R indenteile, dessen beschriebene Form durch besondere optische Verhältnisse entsteht. 1. T arsokonjunktivale A n w endu ng von T rachocidinjektionen hat keine ausgesprochenere und raschere W irkung auf den R ückgang der T rachom follik eln und der papillären H j pertrophie, als die klinische T herapie m it der A brasio und M assage der Bindehaut m it oleum gynecordiae. W ird die T rach ocid - Behandlung mit der klassischen m edikam entösen Therapie kom biniert, so giebt es keine em inent schnellere Regression des Prozesses, als dort, w o nur die klassische Therapie angew endet w urde. 2. D ie perilim bäre Applikation von T rachocid hat eine ausgesprochen bessere W irkung auf die Resorption der H ornhautinfiltrate, auf die Epithélisation der H ornhautgeschw üre, und auf die raschere A ufhellung des Pannus, als die klassische Therapie der trachom atösen H ornhautkom plikationen allein, und besonders dort, w o die H ornhaut auf die gew öh nlich e antitrachom atöse T herapie sehr em p findlich ist. A lte H ornhauttrübungen und grosse Leukom e nach trachom atösen H ornhautkom plikationen konnte m an nicht durch T rachocidapplikation aufhellen. Ebenso konnte man keine ausgesprochene W irkung der T rachocid auf die X erose bestätigen, aber die Vitalität des Epithels w ird dadurch doch etwas verbessert. 3. Bei tuberkulösen Skleritiden und K eratitiden in V erbindung m it Trachom, hat Trachocid zu starke Reaktionen h ervorgerufen, die zur V erschlim m erung des Prozesses geführt haben. Nur die Verm inderung der Dosierung auf 0,50 cm und die A pplikation in grösseren Intervallen, fü h rte zur B eruhigung der trachom atösekzem atosen H ornhautkom plikationen, w elch e gegen die andere T herapie refraktär w aren. 4. D ie Patienten haben die T rachocidinjektionen gut vertragen. Z w ei Stunden nach der In jek tion kom m t es zu 12 h 24 h andauerndem Ö dem und zu r S ch w ellun g der Bindehaut. N ach m ehreren In jektionen w ird diese R eaktionsschw ellung im m er kleiner, w onach m an die D ose von 0.75 ccm auf 1,50 ccm vergrössern kann. D ie Schm erzen dauern bis 2 Stunden nach der A pp likation und sind nicht von grösserer Intensität. Jaei em pfindlichen H ornhautveränderungen kom m t es nach 5 6 Injektion en zur lokalen unspezifischen H erdreaktion m it stärkerer H yperäm ie und Sukkulenz des Pannus. N ach der R eaktion setzt eine schn ellere A u fh ellun g u nd R esorption des Pannus ein. Dort, w o w ir perilim bäre und tarsokonjunktivale Trachocidinjektion en abw echselnd gegeben haben, konnten w ir auch keine grössere lokale R eaktion beobachten. Nach unseren Erfahrungen mit T rachocid können w ir feststellen, dass T rachocid eine erfolgreich e W irkung auf die rein trachom atösen H om h au tkom plikationen hat, in sbeson dere bei Infiltrationen und U lcerationen. Seine W irkung besteht in R eizung und U m stim m ung des erkrankten G ew ebes zur schnelleren R esorption der in filtrativen H ornhautveränderungen im Sinne einer lokalen unspezifischen Therapie. Eine spezifische W irkung auf die trachom atösen Bindehautveränderungen konnten w ir nicht feststellen, vielm ehr w irkt auch hier dieses B ienen- und Schlangengiftderivat nur als unspezifischer Reiz. (A d. O phthalm ol. Univ. Klin. in Zagreb, Vorst Prof. Dr. A. Botteri). As. Dr. Josip Breitenfeld: (Orig. pag. 288). (Tabula I) Über vaskuläre Hirntumoren und die Sturge-Webersche Krankheit. N ach einer allgem einen E inleitung ü ber die Entw icklung der m odernen neurokirurgischen^ klinischen und pathologischanatom ischen H im tum orforschung w ird die neuste Einteilung der vaskulären H irntum ore nach B ergstrand (1936) m itgeteilt. Unter Anlehnung an die V irch ow sch e Lehre, w elch e keine scharfe Trennung zw ischen vaskulärer Geschw ulst und vaskulärer M issbildung kennt, w erden die G efässgeschwülste in fo l gende G ruppen eingeteilt: 1. K avernöse Angiom e. 2. Razem öse A n giom e (A. teleangiectaticum, arteriale, venosumji. 3. A n gioblastom a Lindau. 4. Angiogliom a (Roussy-O berling). D ie vaskulären tum orartigen V eränderungen des G ehirnes bei der Sturge-W eberschen K rankheit gehören m orphologisch der zw eiten G ruppe an. D iese seltene K rankheit (bis jetzt sind kaum etwas m ehr als 100 Fälle publiziert) setzt sich aus fo l D ie Trias ist offen sich tlich angeboren und entsteht auf G rund einer konstitutionellen, m anchm al ererbten N eigung zu dysplastischen G efässtörungen und deren sekundären Folgen. D ie H irnsym ptom e hängen v o r allem vom Sitze der G eschw ulst ab. Echte allgem eine, raum verdrängende Sym ptom e scheinen selten zu sein. M eistens bestehen allgem eine oder lokalisierte epileptiform e K räm pfe, m igränoide K opfschm erzen, m otorische L ähm ungserscheinung und psychische A lterationen (oligoph renische B ilder). Pathologisch-anatom isch kom m en im G ehirne ausser der beschriebenen geschw ulstähnlichen, vaskulären, dysplastischen Bildung noch M ikrogyrie und H eterotopie der H irnrinde vor. B iologisch hat das K rankheitsbild eine gew isse Ä h nlich keit m it der R ecklinghausenschen N eurofibrom atose, der L indauschen A ngiom atose und der B ournevilleschen tu börösen Sklerose, w elch e K rankheitsbilder w ahrscheinlich auch auf Grund einer kongenitalen Neigung zu dysplastischen V e ränderungen gew iesser G ew ebe oder Organe entstehen. Die Behandlung des H irntum ors kann operativ sein, w enn dies der Sitz der H irnveränderungen erlaubt. Es ist auch die Röntgenbestrahlung versucht w orden. Sonst gibt es nur eine sym ptom atische (antiepileptische u. s. w.) Therapie. In eigenem F alle handelt es sich um einen K naben von 10 Jahrenj w elch er seit der G eburt zw ei grosse N aevi flam m ei des G esichtes zeigte. D er Patient litt vom 6. bis zum 18 M onate an Jackson A n fällen der linken Extrem itäten. Im Laufe des letzten Jahres w ieder häuften sich A n fälle von längerer Dauer, auch m it B ew usstseinsverlust. L eichte m ehr latente Parese der linken E xtrem itäten m it stark gesteigerten Sehnen reflexen und positiven Rossolim o und M endel-behterev. A ngedeutete Schw ä che des linken M undfacialis. Serologische L uesreaktionen und L iqu or negativ. Im K raniogram m in der P rojek tion der zw eiten Frontalw indung und des M ittelteiles der Präzentralw indung rechts, typische gew undene doppeltkonturierte K alzifikation s- schatten. D er K nochen ü ber dem B ereich der K alzifikationen zeigt verstärkte venöse Vaskularisation. K eine A nzeichen von erhöhtem H irndruck. Pneum oencephalographischer Befund: typisches V entrikelschattenbild etwas verbreitert, der rechte Seitenventrikel etwas schm äler. Im stereoskopischen Röntgenbilde sieht man, dass die K alzifikationen bis in die V entrikelnähe reichen. A u genbefund o. B. Psychisch ganz geordnet und dem A lter entsprechend. W egen der Lokalisation in der m otorischen R egion w urde von einer O peration Abstand genom m en und eine R öntgenbestrahlung vorgenom m en. A usserdem acid, phenyl-acethyl-barbituricum. Sistierung der Anfälle. D ie durchgeführten U ntersuchungen im Sinne der h ereditären Belastung fielen negativ aus. D ie L okalisation bis in die Ventrikelnähe spricht für eine starke H eterotopie der H irnrinde; das frühe V orkom m en der A n fälle und die angeborenen Naevi für die A ngeborenheit des Syndrom s. D er schm älere p rozessnahe Seitenventrikel w ürde für eine noch aktive W eiterentw icklung des H irnprozesses mit lokaler D ruckausw irkung sprechen. D ie bisher w enigen pneum oencephalographierten Fälle zeigten andererseits eine V erbreiterung des prozessnahen V entrikels. Bisher galt die Sturge-W ebersche K rankheit als eine ausgesprochene Seltenheit. D er V erfasser m eint aber, dass man bei system atischer B earbeitung der K rankheitsfälle von N aevi flam m ei v on neurologisch er und ophthalm ologischer Seite öfter an m ehr oder w eniger m anifeste oder latente Fälle von S turge-w ebersch em Syndrom stossen w ürde als bisher. Sich an diese R ichtlinien haltend, hat der V erfasser v o r kurzem eine Patientin mit angeborenem Naevi flam m ei des Gesichtes b eobachtet. Sie hatte schw ere m igränoide K opfschm erzen aber negativen neurologischen und Augenbefund; auch das K raniogram m w ar negativ. D er V erfasser m eint, dass es sich um einen rudim entären Fall von S turge-w ebersch er K rankheit handelt. (A. d. neurol. univ. Klin. in Zagreb, Vorst. Prof. Dr. P. Lopašić).

101 357 Asist. Dr. M ile Budak; (Orig. pag. 273). V ladim ir Cepulić: (Orig. pag. 278). (Tabulae III, IV) Über den Einfluss des B1-Vitamins auf die Magensekretion. Sur les adénopathies trachéobronchiques spécifiques et nonspécifiques. 1) N ach der i. v. Injektion von B i-v itam in kom m t es zur Sekretion freier Salzsäure und Erhöhung der Totalazidität; 2) Diese E rscheinung tritt bei hypaziden und norm aziden Fällen auf. 3) D ie anaziden Patienten, ob auf H istam in refraktär oder nicht, sprachen auf diese Injektion nicht an. In diesen Fällen stim m en unsere B eobachtungen m it jenen Gottlebes nicht überein. 4) Diese B i-v itam inw irkung geht über den Vagus. 5) W ahrscheinlich kann man die ausgezeichneten Erfolge der Bi-Viitam intherapie einesteiles durch diese W irkung auf die M agensekretion erklären. 6) Diese Befunde erklären die von uns em pyrisch gefundene Tatsache, dass der beste E ffekt auf den A ppetit m it einer i. v. A pplikation von B i-v itam in, und zw ar in grossen Dosen von 10 mg, zu erreichen ist. (A. d. med. univ. Klin. in Zagreb; Vorst. Prof. Dr. Ivan Botteri). Dott. Jure C a r a tan: (Orig. pag. 273). (Tabula II) L azionfe del diaframma paralizzato nella collassoterapia. M ercè il gentile soccorso del Reg. G overno Italiano l autore ha preso parte l anno scorso al corso di perfezionam ento per i m ed ici tisiologhi dato all Istituto Carlo Forlanini a Rom a. In questo centro, dove si svolge la m assim a parte della battaglia lanto scientifica che pratica con tro il tu bercolosi in Italia, l autore aveva l occasione di con oscere la tisiologia italiana.. Stando sotto la direzione del prof. dott. Eugenio M orelli, già collaboratore piü intim o di Carlo Forlanini, questo Istituto ha dato lavori i quali hanno ottenuto il riconoscim ento dei piü celebri tisiologhi e sono stati introdoti nella pratica d ogni m edico tisiologho anche fu ori d Italia. Qui l utore fa m enzione d alcuni studi e lavori com piuti da questo Istituto: studi sul trauma respiratorioi (M orelli), studi sui rapporti tra il torace e l addone (M o naldi), lavori sul. pneum operitoneo (Monaldi, Sisti ed altri) lavori g ià defin itiv! sul trattam ento della pleurite ad del em piem a tu bercolare con lavaggio ed aspirazione perm anente (M orelli, M onaldi), plastica anterolaterale (M orelli, Monaldi, Ascoli)i, plastica posteriore alargata (M orelli), penum otorace à corda (Z o rini). S coperto il pneum otorace artificiale per la cura della tubercolosi polm onare dal Carlo Forlanini (1882) la tisiologia italiana non si è ferm ata njè addorm entata sugli allori ottenuti, ma con attività perm anente tiene anche oggi il prim ato nella colassoterapia e»segna le sue direttive fondam entali«, com e lo dice giùstam ente il prof. M onaldi. Q uesto la voro sulla paralisi del diafram m a è una b reve esposizione delle idee e dei concetti della scuola diretta dal prof. M orelli. Nel prim o capitolo l autore espone la dottrina del trauma respiratorio (Forlanini, M orelli), gli intim i rapporti tra la m eccanica polm onare ed il processo tubercolare, com e pure le linee dom inanti del m ovim ento teracico secondo Monaldi. N ella parte spéciale l autore sottolinea la retrattilità p olm onare, sulla quale si fondano tutti gli effetti di questo in tervento, fa analisi dei vari process! di natura tubercolare e dell azione délia paralisi del diafram m a sugli stessi. Inoltre l autore m ette in rilievo il buon effetto di questo intervento sulle lesioni situate nelle due dom inanti verticali senza riguardo all altezza. A ccen na anche ai m om enti i quali influiscono sfa v orevolm ente sulpesito di questo intervento. N ella parte trattante il m ovim ento paradosso l autore spiega il m eccanism o di questo fenom eno, esponendo i rapporti tra il torace e l adom e e la ventosazione polm onare, e su questa base dim ostra il concetto del velario- di com penso secondo M orelli com e pure la funzion e del detto fenom eno nella collassoterapia. In conclusione,l autore dim ostra l azione fondam entale del diafram m a paralizzato. La lesione deve avere una forte poteza retrattile e deve essere localizzata sull asse longitudinale dell em i- torace. Questi concetti, com e gli altri, sono chiariti e resi leggibili con gli chemij presi dal libro m agistrale del prof. V. M o naldi:»fisopatologia dell apparato respiratorio«. Questo lavoro, a l intenzione di m ostrare la riccheza delle idee e l utilità pratica della tisiologia italiana, e svegliare l interesse dei m edici croati per gli squisiti lavori dell Istituto Carlo Forlanini. (Istituto antitubercolare di Zagreb, direttore prof. dott. V. Cepulić). L exam en radiologique est a ujourd hui, dans le diagnostic des adénopathies trachéobronchiques, d une im portance capitale. En m êm e temps, ce diagnostic est devenu la source de beaucoup d èrreurs diagnostiques. On ne tient pas assez com pte du fait que les affections du hile peuvent être aussi non-spécifiques, de nature non-tuberculeuse. Nous rencontrons des adénopathies non-tuberculeuses accom pagnant les bronchites et les bronchopneum onies, nous les trouvons chez les enfants atteints de rougeole, sutout accom pagnée des bronchites et des bron chopneum onies, dans la coqueluche, surtout s il y a en m êm e temps, de la bronchite ou de la broncho-pneum onie, dans le grippe, surtout en liaison avec les broncho-pneum onies, dans le typhus, ensuite en liaison avec les végétations adénoides, avec les h y pertrophies des am ygdales et du tissu lym poïd e du pharynx, chez les lym phatiques, dans la hérédosyphilis. Les adénopathies n on-sp écifiques peuvent suivre une évolution aiguë, subaiguë, chronique, à répétition. Leur cours, leur durée et leur répétition dépendent de la m aladie qui les a causées. La réaction à la tuberculine chez les adénopathies non-sp écifiques sera négative, mais si une personne in fectée déjà de tubercuiose est atteinte de l adénopathie n on-sp écifique, la réaction à la tuberculine sera p ositive; à côté de l adénopathie tuberculeuse il est possible qu il existe aussi l adénopathie non-spécifique. L aspect radiologique du hile de l adénopathie non spécifiqu e chez des enfants non infectés de tuberculose ne se distingue pas forcem en t de l aspect radiologique du hile des enfants avec des adénopathies tuberculeuses occultes. Les calcifications sont considérées, il est vrai, com m e des sym ptôm es sûres de l adénopathie tuberculeuse,, m ais la chaux n est pas déposée uniquem ent dans le tissu tu bercu leux caséeux, m ais aussi dans le tissu necrotique, dans le tissu avec la dégénération hyaline de m êm e que dans le tissu nouvellem ent cré du processus inflam m atoire. On ne trouve pas forcém en t chez chaque sujet avec la réaction tuberculinique positive des calcifications visibles à la radioscopie, ce qui pourtant ne veut pas dire qu elles ne puissent pas être trouvées par l autopsie. Elles peuvent être si in signifiantes et dans une telle position topographiques qu elles échappent à la radioscopie. On voit, au contraire, souvent sur le' radiogram m e du hile des om bres qui ressem blent à des calcifications tandis que l introderm oréaction à la tuberculine est négative. L aspect radiologique du hile pulm onaire n est pas nécessairem ent changé du m om ent que l in fection tuberculeuse s est produite, et le hile dans leq u el existent des lésions anatomiques tuberculeuses peut ressem bler tout à fait au hile norm al ou au hile atteint par une afféction non-tuberculeuse. Il n est pas besoin qu il y ait des différences non plus dans les aspects radiologiques du hile des processus spécifiques actifs et des processus non spécifiques aigus. Mais il y a des d ifférences au point de vu e de leu r évolution. Il est caractéristique que les adénopathies non-tuberculeuses aiguës retournent à l état norm al après la guérison du processus qui est a l origine de l adénopathie tandis que des adénopathies trachéobronchiques tuberculeuses actifs existent pour la plupart indépendam m ent. Mais il y a aussi des' adénopathies n on-sp écifiques qui sont rélativem ent autonomes. P our le diagnostic de adénopathies trachéobronchiques la radioscop ie ne suffit donc pas, il nous faut aussi la réaction à la tuberculine. B ien que nous puissions, dans quelque cas, d apès 1 évolution de la m aladie (p. e. dans les adénopathies des b ron - chopnem onies) con clure au caractère non-spécifiques des adénopathies, dans la plupart de cas nous ne pourrons rien fa ire sans la réaction à la tuberculine. Très difficile peut être surtout le diagnostic de l activité de l adénopathie trachéobronchique tuberculeuse et l'on ne pourra parvenir, souvent, au diagnostic exact qu à la base de l im age clinique totale en cherchant d autres -symptômes de l activité des adénopathies tuberculeuses. (D e l Institut d état pour la tuberculose à Zagreb, Mêd.- chef: professeur Vladimir Ćepulić). Dr. Sim e Čajkovac: (Orig. pag. 283). (Tabula VI) Beitrag zur Korrelation der palmoplantaren Keratose und der vegetativen Neurose Typus Feer. D ie K oinzidenz einer A rt von palm o-plantärem K eratom und einer G ranulosis rubra nasi bei einem 12 j. K naben lässt daran denken, dass diese zw ei Derm atosen, bei denen auch therapeutisch die gleichen Z iele verfolg t w erden, opotherapeutische, m edikam entöse oder physikalische Beeinflussung des endokrino-sym pathischen Systems auch ursächlich zusammen

102 358 (18) gehören. D ie Ä tiologie des palm o-plantären K eratom s ist noch nicht geklärt, oft w ird sie m it Störungen im inkretorischen oder vegetativen A pparat in V erbindung gebracht. Da nach M ayerh ofer-d ragišić die G ranulosis rubra nasi nur ein Sym ptom einer vegetativen Neurose ist, könnte auch die palm o-plantäre K ératose m it H insicht auf das Schrifttum und den beschriebenen Fall nur als klinische M anifestation einer Störung des endokrinosym pathischen System s aufgefasst w erden ; es w äre also nicht notw endig dafür einen anderen ätiologischen Faktor in B etracht zu ziehen. A u f Grund des Literatur und eigener B eobachtung m öchten w ir annehmen, dass die beiden an unserem K ranken beobachteten D erm atosen nicht untereinander unabhängig sind, sondern dass es sich nur um zw ei klinisch verschiedene A usdrucksform en handelt, die Veränderungen des m nersekretorisch-sym patischen System s subordiniert sind. Bei allen Fällen von palm o-plantärer K eratose bei K indern, die mit starkem Schw itzen der H andteller und Sohlen einhergehen, ist die Feersche K rankheit in Betracht zu ziehen, d!a das Schw itzen an den Palm ae und Plantae nicht ein obligates Sym ptom der palm o-plantären K eratose ist, w oh l aber ein Teilsym ptom der F eerschen Neurose. Durst u. Vidakovič; (Orig. pag. 286). (Tabula V) 25 Jahre operativer Therapie des Gebärmutterkrebses. D ie A. teilen ihren B erich t in 3 Perioden. 1.) die Jahre , in der alten G ebäranstalt in Zagreb, w o unter den denkbarst ungünstigsten Verhältnissen gearbeitet w erden musste. 2.) die Jahre in der neuen Univ. Frauenklinik seit im Besitze eines m odernen R ö-a pparates für T iefentherapie u. 3.) die Jahre seitdem die K lin ik über eine genügende M enge Radium verfügt. Ihren B ericht geben sie gesondert fü r das C ollum - u. C orpus-c ardnom. Säm m tliche Fälle w urden histologisch verifiziert (bis z. J P rosek tor P rof. D r. Jurak; v on an Prof. Dr. Saltykov, Vorstand des patholog.-anatom. Institutes). A. Collum-Carcinom. In den Jahren w urden 1991 Fälle aufgenom m en, davon 664 operiert (33,35%); in den einzelnen oben erw ähnten A bschnitten sind die entsprechenden Zahlen 271:106 39,11%, 814:373 = 4 5,8 2 % bzw. 906:185 = 20,41%. In diesen Jahren w urde nähm lich das m it der K lin ik in V erbin du ng stehende Institut fü r R adium therapie eröffn et, w ora u f eine Z u flu t von inoperablen Fällen erfolgte. A n der Z agreber Frauenklinik w urden die Fälle von C ollum - C arcinom sow ohl abdom inal w ie vaginal, ja in den schw ersten Fällen auch kom biniert vagin o-abdom in al operiert. Es w ird die T echnik der einzelnen E in griffe kurz geschildert. Seit dem Jahre w ird bei der abdom. Operation principiell die A usräum ung ider iliakalen D rüsen durchgeführt, so das gesam m te F ettgew ebe um die A rt. u. Ven. iliac, externa, hypogastrica bis zur iliaca com un. u. um den N erv, obturatorius bis zum K nochen entfernt w ird. D er vaginale Stum pf w ird cirkulär periton ealisiert, in die grossen param etranen H öhlen je ein D rain eingeführt, darüber die Blätter der Ligg. lata vernäht. Z um Schluss w ird durch V ernähen der F lex. sigm. m it der Blase ein D ach gebildet, so dass der vaginale T richter nicht m it der Bauchhöhle kom m uniziert. Bei der vag. O peration w ird m it einem H ilfsschnitt nach Schuchardt die prineipielle P raeparation der U reteren sow ie die breite E ntfernung des P ara-g ew ebes durchgeführt. Bei der vag.-abdom. Technik w ird zuerst vaginal (nach im m er erfolgender E xcochléation u. K auterisation des Karzinom s) eine va ginale M anschette gebildet u. vernäht, die Blase, u. das R ektum abgeschoben resp. abpraeparirt, darauf alles mit in 10% Rivanol getränkter Gaze abtam poniert. Mit anderen Instrum enten u. H andschuhen w ird dann abdom inal w eiter gearbeitet w ie bei der rein abdom inal durchgeführten Operation. Es w urden 664 Fälle von C ollum carcinom operiert u. zw. 381 abdom inal, 254 vaginal u. 29 vag.-abd. D ie prim äre M ortalität für den gesamm ten Zeitraum von 25 Jahren w ar 62 = 9,33% u. zw. 12,07% fü r die abdom., 3,93% fü r die vag. u 20,68% fü r die vag. abd. O peration. A us den entsprechenden Z ah len für die einzelnen Zeitabschnitte ersieht man, dass d i e M ortali tät bei der abd. Operation von 18.68% i n d e n Jahren a u f 10% i d e n Jahren gesunken ist, trozdem seit die O peration durch die prinzipielle Drüsenausräum ung kom pliziert w urde. I n d e n J a h r e n , w o die an der G renze der O perabilität stehenden F älle nicht m ehr operiert w urden, betrug sogar die Mortalität bei 115" abd. Radikaloperationen nur 5.21%. A uch bei d e r vag. Operation gelang es im Laufe der Jahre d i e Mortalität von 6.66% a u f 1,49% herunterzudrücken. M it w enigen A usnahm en w urden alle Fälle in Lum balanaesthesie operiert, früher, 0,075 T ropococain (oft nicht ausreichend), jezt schon seit Jahren 0,006 Percain. D ie relativen Dauerresultate sow ie die absolute Heilungsz iffe r betragen, ohne irgendeinen Abzug (25 Verschollene als Recidive eingerechnet) fü r die ü ber 5 Jahre beobachteten F ällen d. i. die Jahresgänge :198 = 41.33% resp. 1085:198 = 18,24%. In den ersten Zeitabschnitten sind die entsprechenden Zahlen 33,96% u. 13,28%; i n d e n Jahren wurden jedoch bei 45% O perabilität u. 7,92% Mortalität 48% relative D auerheilung und 21,99% absolute Heillung erzielt. V on 292 in dem Zeitraum von Jahre abdom inal operierten Fällen w urden 50 mal karzinom atöse L ym phdrüsen entfernt, davon starben 8 prim är = 16%. V on der Ü berlebenden 42 wtaren nach 5 Jahren gesund 9 = 18% resp. 21,42%. Es w ar also nach 5 Jahren fast jed e fünfte m it karzinom atösen Lym phdrüsen noch gesund. Es w erden noch 2 Fälle aus der P rivatpraxis erw ähnt, v on denen die eine im 11. Jahre eine R ecidive bekam, w ährend die zw eite nach 17 Jahren an M yodegeneratio cordis verschied. D ie A. erhöhen som it die von P ankow im V eit-s toeckelsch en H andbuche zitierte Zahl von 72 solcher Fälle auf 83. V on den 42 Fällen w urden n ich t nachbestrahlt 23, d avon gesund 5 = 26,31%, nachbestrahlt w urden 19, davon gesund 4 = 17,39%, Es scheint som it fü r den E rfolg doch das w ichtigste die radikale O peration zu sein. W eiter geben die A. eine Ü bersicht über das A lter dieser 479 vom Jahre operierten u. genügend lange nachbeobachteten Fälle, sow ie 'deren Operation, M ortalität u. Dauerresultate. 6% der Fälle w aren Jahre alt, 40% von Jahre also bis 40 Jahre fast die H älfte der Fälle! Bei den Jüngsten betrug die M ortalität nur 29:1 = 3,44%. Trotz v o r w iegen der abdom. O peration (25 :4 vag.) nur 31% nach 5 Jahren Geheilter, w oraus die A. auf eine höhere M alignität des K arzinom s bei diesen Jugendlichen schliessen. D ieser U m stand sow ie die E rfahrung dass beim K arzinom ju gen dlich er öfters als bei jen em älterer Frauen auch bei freien Param etrien u. in gut operablen Fällen die D rüsen schon angegrifen sind, sow ie der Umstand, dass die R ezidive gew öhnlich nicht lokal in der vaginalen N arbe sondern an der B eckenvand auftrit, haben die A. bew ogen bei den jüngeren Frauen m ö glichst radikal vorzugehen d. i. abdom inal m it Drüsenausräumung, w ährend bei den älteren Frauen die vaginale O peration bevorzugt w ird ; in Fällen starker Adipositas, bei schw a chem H erze etc. auch bei jüngeren Frauen. Ihren Standpunkt u. ihre R esultate m it der postoperativen R ö-b estrahlung haben die A. ausführlich im»radiološki glasnik«no. 1 2/1938 bekannt gegeben; daher h ier n ur eine kurze Zusam m enfassung darüber. A ls die K lin ik im Jahre in den Besitz eines m odernen R ö-a pparates gelangte, w urden die radikal operierten F älle mit w enigen Ausnahm en R ö-n achbestrahlt, die inoperablen nacn E xkochleation u. Therm okauteiisation einer energischen R ö -B e strahlung zugeführt. Im Zeitraum von J w urden auf diese W eise 223 in operable F älle behandelt. D avon sind 5 Jahre a m L eben geb lieb en 6, je 1 durch 9 u. 12 Jahre = 8 (3,43%). E in gar nicht b efriedigen des Resultat. V. stehen auf Grund ih rer Resultate u. gem achter Erfahrungen auf dem Standpunkte, dass bei beginnenden u. gut begrenzten F ällen u. bei w irk lich radikal du rch gefüh rter O peration (80% H eilung) eine B estrahlung nicht unbedingt notw ending ist. B ei fortgeschritteneren Fällen kann m an mit der N achbestrahlung bis 16% bessere R esultate erzielen, unter folgenden B edingungen: 1. w enigstens drei Bestrahlungen, 2. protrahiert fraktioniert, 3. die erste B estrahlung nicht v o r 2 3 M onate nach der Operation. D ie w eiteren in Abständen von 3 6 M o naten, 4. bei sehr fettreichen Patientinnen auch Ra vaginal. M it präoperativer R ö-b estrahlung (30 Fälle) sind die Erfahrungen der A. zu gering, als dass sie darüber ein endgültiges U rteil aussprechen könnten. D ie Besserung der E rfolge im Laufe der Jahre sehen die A. in der E rw eiterung der R adikalität der O peration, in der trotzdem erzielten niedriegen M ortalität sow ie der V erw endung beider Operationsm ethoden, sow ohl abdom inal (mehr radikale O peration bei ju gendlichen u. in fortgesch ritten eren Fällen) w ie vaginal (bei älteren Frauen event, in leichten Fällen jüngerer). Jedenfalls ist auch ein T eil der besseren D auerresultate auf die Rö-N achbestrahlung zurückzuführen.

103 (19) 359 Bei der B ehandlung des C ollum -C arcinom s ohne Radium muss m an also zu allererst w irklich radikales O perieren v erlangen, dem dann eine in 3 Serien durchgeführte R ö-n a ch b e- strahlung (protrahiert, fraktioniert) folg en soll. Für die Jahre seitdem die K linik auch im B e sitz einer genügenden M enge R adium ist, können fü r eine grössere Zahl v on F ällen noch keine D auerresultate gegeben w erden. B. Corpus-Carcinom. Da einer der A. unlängst einen ausführlichen B ericht über die E rfahrungen der Z agreber Frauenklinik beim C orpuscarcin om erstattet hat (D enkschrift für w eil. P rof. B ogd anovič Srpski arhiv god ), w ird hier ein Auszug daraus mitgeteilt. In dem Zeitraum von 25 Jahren w urden 140 Fälle von Ca corp oris operiert, d avon 79 vag. total. Exstirpationen, 50 abdom inale u. 11 vaginoabdom inale. D ie O perabilität w ar bis zum Jahre von 105 Fällen 95%, in den Jahren (Radium). 40 von 49 = 81,6%. Prim äre M ortalität 4 = 2.85%. Für die D iagnose K orpuskarzinom w ird die histologische U ntersuchung des regelm ässig durch Curettage gew onnenen M aterials gefordert. D ie H ysterographie w ird abgelehnt, ebenso das radikale V orgehen Faure s, jeden in der M enopause blutenden Uterus zu exstirpierem, nachdem an der Z agreber K lin ik in 40% der in der M enopause auftretenden M etrorrhagien benigne Prozesse als deren Ursache nachgew iesen wurden. D ie Dauerresultate sind von 100 bis zum Jahre operierten Fällen ohne jed en A bzu g 55 G esunde nach 5 Jahren = 55%, die absolute H eilung 55 von ,38%. Es w erden die K om plikationen in den einzelnen Fällen näher erw ähnt (M yom e, Ovarialcysten, karcinom atöse O varialtum oren, M etastasen in den Tuben u. O varien, auf die F lexur übergreifende Corpuscarcinom e etc.). Bei U bergreifen des K arzinom s auf die C ervix R adikal-o peration w ie beim prim ären C ollum carcinom. V on 5 solchen radikal operierten C ollu m -C orpus-k arzinom en w aren von 4 W ertheims 3 nach 5 Jahren gesund, w ährend die nach Schauta O perierte 7 M onate nach der O peration einer R ecidive erlag. A ls M ethode der W ahl fü r das C orpuscarcinom gilt die einfache totale Uterusexstirpation sei es vaginal oder abdom i n al aber m it E ntfernung beider A dnexa. B ei schw eren Fällen grosser Uterus, sehr dicke, alte N ulliparae sind die A. auch vaginoabdom inal vorgegangen, w ob ei vaginal nur die P ortio Umschnitten u. die Param etrien unterbunden, eventuell der D ouglas eröffn et w urde. Tam ponade m it R ivanolgetränkter Gase. L aparotom ie, E n fem u n g des nur an den Ligg. infud. pelv. u. rot. hängenden Uterus. V on 8 solchen Fällen w a r einer prim är gestorben u. 7 nach 5 Jahren noch gesund. D ie supravaginale A m putation (5 Fälle davon 3 R ecidiv) ergab nicht die gleichen Resultate w ie die Totalexstirpation. In den Jahren , w urden 9 Fälle m it R adiu m -R ö- bestrahlt. D avon in einem Falle (71 Jahre alt) schon ü ber 5 Jahre keine Sym ptom e, W ohlbefinden. Einige andere schon 3 4 Jahre sym ptom los. Zahlen u. Zeiten, die n och zu keiner defin itiver Schlussfolgerung berechtigen. (Univ. Frauenklinik, Zagreb. Vorstand: Prof. Dr. Durst). Dr. V jek osla v Duančić: (Orig. pag. 294). (Tabulae VII, VIII) über Entwicklungsstörungen des weiblichen Urogenitalsystems mit konsekutiven Veränderungen in der Topographie der Organe des Verdauungstraktes. Es w ird über einen Fall berichtet an dem, nebst hochgradigen Störungen in der E ntw icklung des U rogenitalsystem s, auch an den Organen des V erdauungstraktes A bw eich ungen von der norm alen T opographie vorgefu nden w urden. Es w urde der V ersuch gem acht, K larh eit darüber zu verschaffen, ob es sich dabei blos u m ein e zufällige K oinzidenz handelt, od er ob ein u rsächlicher Zusam m enhang zw ischen den Veränderungen an den zw ei verschiedenen Organsystems festzustellen ist. D ie abnorm ale A usbildung der w eiblich en Genitalorgane besteht in folgen d em : die G ebärm utter ist als Uterus bicornis ausgebildet, m it gut entw ickeltem rechten H orn sow ie den A dn exen der rechten Seite, w ährend das lin ke U terushorn einen langen, schm alen Strang darstellt, der sich v om Isthmus bis zu r T erm in allinie erstreckt, und an der Stelle m it der Chorda uteroovarica sow ie der Chorda uteroinquinalis in V erbindung tritt. D ie linke Tuba uterina fehlt grösstenteils, blos ihr abdom inaler A nfang ist erhalten geblieben. D ieser erhaltene T eil der Tube erscheint als ein 21 m m. langes kranial gerichtetes, blind endendes Röhrchen m it erhaltenem Ostium abdom inale. Es hat eine hohe Lage, etwas unterhalb des D arm - beinkam m es, n eben dem oberen P ol des hochgelegenen linken Ovariums. Das sehr in die Länge ausgezogene lin ke O varium zeigt eine Länge von 72 mm., eine verticale R ichtung und eine hohe Lage in der linken D arm beingrube, sein unterer P ol reicht bis zur Term inallinie. Sow ohl das Ovarium als auch der erhaltene Teil das Eileiters sind von M esocolon sigm oides bedeckt. D ie linke N iere fehlt gänzlich, w ährend die rechte eine kom pensatorische H ypertrophie aufweist, m it einer Länge von 14.5 cm. u n d einer B reite von 8 cm. D urch die bedeutende V ergrösserung der rechten N ierre ist es zu einer A usbildung neuer B erührungsflächen an ih rer V orderseite gekom m en, die als Facies libera (Berührungsfläche m it der vorderen Bauchwand) und Facies cystica (B erührungsfläche m it der G allenblase) benant w urden. A n den Verdauungsorganen findet man vor A llem eine bedeutende V erlängerung der F lexura colli sinistra sow ie des Colon desc. m edialw ärts, fern er ist eine tiefere Lage der Cauda pancreatis, sow ie eine L inksverlangerung des M agens festzusteilen, die sich darin äussert, dass der Pylorus genau in die M edianlinie zu liegen gekom m en ist. A u f der rechten Seite zeigt sow ohl das C olon transversum, als auch die F lexura coli dextra, das C olon ascendens und das Coeeum eine abnorm ale Lage. Die rechte F lexur liegt in der H öhe des Darm beinkam m es, das Colon ascendens erstreckt sich von da, über die rechte Darm beingrube, bis tief in das kleine Becken hinab, w o es, zusammen mit dem Blinddarm, frei herabhängt. Für die m ediale V erlagerung des C olon desc. sow ie der F lex u ra coli sinistra, konnte ein ursächlicher Zusam m enhang m it den Störungen in der E ntw icklung des Urogenital systems festgestellt w erden, in d em gezeigt w urde, dass das M esocolon desc. trotz der m edialen Verlagerung seines zugehörigen D arm abschnittes, seine n orm ale B reite beibehalten hat. Es bat blos seine R ichtung geändert, indem es m it einem bedeutenden A b schnitt seiner Breite, statt der frontalen, eine sagittale Richtung zur Auskleidung des, durch das Fehlen der linken N iere freigew ord enen Raum es, eingenom m en hat. D adurch kam nur ein geringer, lateraler T eil des M esocolon desc. in die frontale Richtung, w odu rch sich die m ediale V erschiebung, sow ohl der F lexura coli sinistra als auch des absteigenden D ickdarm es, hinreichend1 erklärt. A u ch die tiefere Lage der Cauda pancreatis, sow ie die L inksverlagerung des Magens, lassen sich auf dieselbe Ursache, das Fehlen der linken Niere, die norm a lerw eise eine U nterlage fü r die Cauda pancreatis bildet, zw ang, los zurückführen. D urch den V ergleich m it den Entw icklungsstadien w urde auch für die abnorm ale Lage der rechts gelegenen D ickdarm abschnitte ein ursächlicher Zusamm enhang mit den Entw icklungsstörungen des Urogenitalsystems w ahrscheinlich gemacht. (A. d. anat. Inst. d. Univ. in Zagreb. Vorst. Prof. Dr. D. Perovič). Dr. Oto Fischer: (Orig. pag. 302). Die Blutgruppen von 8000 Kranken des Osijekers Spitals. B ei 8000 K ranken des O sijeker K rankenhauses w urden die»klassischen«blutgruppen bestimmt, w obei sich folgende V erteilung ergab: 0= 3 3,6 %, A = 4 0,4 %, B = 1 8,3 %, und A B = 7,6 %. Diese Z iffe rn übereinstim m en m it früher erhobenen Befunden von Schm idt sow ie von K alić u. K ostić. D ie Sum m e p + q + r ergab in Ü bereinstim m ung m it Bernsteins T h eorie die Zahl 1,0009. W as die B lutgruppenverteilung bei K rankheiten anbelangt, so w aren bei Pneum onia croup., Tb. pulm onum, P olyarthritis u. Ulc. ventriculi keine statistisch gesicherte U nterschiede nachw eisbar. D esgleichen w ar die G ruppenverteilung bei W asserm ann-positiven und -N egativen die gleiche. G rössere Unterschiede zeigten sich bei M etalues im Sinne eines selteneren V orkom m ens d er G ruppe O und häufigeren Vorkom m ens der G ruppe A. ( A. d. inn. Abt. d. allg. Krankh. in Osijek, Chef-A rzt: Prim. Dr. B. M uačević). Dr. H ugo Gjanković: (Orig. pag. 306). Die gedeckte Perforation des Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüres. Das klinische B ild der gedeckten G eschw ürsperforation w urde zuerst von Schnitzler in W ien 1912 beschrieben. V or Schnitzler berichteten Lund und M oynichan 1907 und später M oncalvi, Singer, Vaughan, Rybak, Graum ann und andere unter den verschiedensten Nam en (stum me, subacute, obturierte, form es frustes Perforation u. s. w.) über dasselbe K rankheitsbild. N ach eingehender B erüchsichtigung der H äufigkeit, des klinischen Bildes, der Sym tom atologie, der Röntgendiagnose und der differenziellen D iagnose der gedeckten P erforation, befasst sich V erfasser ganz besonders m it der norm alen topographischen Anatom ie des Magens und des Duodenums, ihrer Bew eglichkeit

104 360 (20) und der damit in Zuzammenhang stehenden Möglichkeit der Deckung einer Ulkusoperation nach den von Vygyazö aufgestellten Bedingungen. Vom pathologisch anatomischen Gesichtspunkte aus, bestehen nach einer gedeckten Perforation folgende Möglichkeiten: umschriebene Bauchfellentzündung, Abscesbildung und retroperitoneale Phlegmone. Neben einer glatten Ausheilung der gedeckten Perforation, ist die abgegrenzte Peritonitis der häufigste operative Lokalbefund. Die Prognoze der gedeckten Perforation, ist im allgemeinen keine schlechte, sie ist sogar in der Mehrzahl der Fälle günstig, doch bleibt sie bis zur endgültigen Heilung der Kranken immer ernst, wegen der ununterbrochen bestehenden Möglichkeit eines Durchbruches in die Umgebung, eines Ereignisses welches allerdings nur selten auftritt, weshalb Koch und Rais die Erkrankung als nicht sehr gefährlich bezeichnen. In allen in der Literatur publizierten Arbeiten, besteht eine apsolute Einigkeit in Bezug auf die Notwendigkeit der operativen Therapie. Die Meinungen gehen blos, über den Zeitpunkt, wann operiert werden soll, auseinander. Nach Vergleich und Zusammenfassung aller dieser Meinungen, sowie auf Grund der Erfahrungen der Klinik, kann man folgendes sagen: 1. Bei allen frischen Fällen von Perforation, die gedeckten, eingeschlossenen, soll bedingungslos operiert werden. 2. Bei bestehendem Zweifel über die Deckung einer Perforation (die kaum über 24 Stunden alt ist), Fehlen von Zeichen einer diffusen Peritonitis und gutem allgemeinen Zustande des Kranken, ist ein Zuwarten unter genauer Anstaltskontrolle zulässig, besser jedoch wenn man sofort operiert. 3. Bei zweifelhafter gedeckter Perforation und dem geringsten Zeichen eines Weiterschreitens des Prozesses gegen die freie Bauchöhle, soll sofort operiert werden. 4. Bei gedeckter, über 3 4 und mehrere Tage alten Perforation, ist es besser abzuwarten und à froid zu operieren. 5. Abgegrenzte Abszesse sollen je früher operativ angegangen und zwar nur inzidiert und drainiert werden, bei strengsten aseptischen Massnahmen zum Schutze der freien Bauchhöhle. Die Art des auszuführenden Eingriffes hängt vom Zeitpunkte der Operation, sowie vom Vorgefundenen Befunde ab. Womöglich soll man der Resektion des Ulkus den Vorzug geben. Einen ganz konservativen Standpunkt nimmt in der Literatur nur Donovan ein. Unter 109 behandelten Magen-und Duodenalgeschwürsperforationen der chirurgischen Klinik, befanden sich im ganzen 13 gedeckte Perforationen (11.92%), davon 12 duodenale (92.3%) und 1 Magengeschwürsperforation (7.69%). Die Duodenalgeschwürsperforation ist im allgemeinen bedeutend häufiger. Erstens wegen der viel grösseren Häufigkeit der Duodenalgeschwüre überhaupt, und zweitens, weil die in die Leber penetrierenden Geshwüre der vorderen Duodenalwand selten oder überhaupt nicht Vorkommen. Die Diagnose einer gedeckten Perforation wurde 10 Mal vor und 2 Mal während der Operation gestellt. In einem Falle wurde die Operation nach gebessertem Zustande des Kranken, von diesem abgelehnt. In den 12 operierten Fällen, wurden folgende operativen Eingriffe ausgeführt: 3 Mal Naht mit GERP, 1 Mal Naht mit GERP und Netzplastik, 1 Mal Naht mit GERP und Jejunostomie, 2 Mal Naht mit G EAAA und EA nach Braun, 4 Mal Billroth II., 1 Mal Billroth II. Finsterer. Da von den 12 operierten Fällen 1 starb, beträgt die Operationsmortalität der gedeckten Perf. 8.3%. Den geheilten, nicht operierten Fall eingerechnet, verringert sich die Gesammtmortalität dieser Erkrankung auf 7.69%. 2 von den 13 Fällen, bei denen die Perforation über 8 Tage zurück lag, wurden gleich nach der Aufnahme dringend operiert. Der oben erwähnte letale Exitus gehört dieser Gruppe an. Die anderen 10 Fälle, bei denen man mit der Operation zugewartet hatte, wurden alle gesund. Auf 12 Kontrollanfragen kamen nur 4 Antworten zurück. Diese 4 betrafen einen vor 14, 2 vor 9 und einen vor 5 Jahren operierten Kranken. In 2 von diesen Fällen wurde eine GERP und1 in 2 eine G EAAA mit EA nach Braun ausgeführt. Drei von diesen sind heute vollkommen gesund. Der vierte bekam ein Ulcus pepticum jejuni, welches ebenfalls perforierte und ausserhalb der Klinik genäht wurde. Derselbe Kranke hat heute, 9 Jahre nach der GEA, ein frisches Ulkus, Sodbrennen und Auftossen und muss noch immer strengste Diät einhalien. Somit ergab die Naht mit der GEA in 25% ein schlechtes und in 75% ein gutes Rezultat. Von den 3 im Jahre 1937 ausgeführten Resektionen, sind vorläufig alle gesund und beschwerdefrei. Die nach der Operation vergangene Zeit ist zu kurz, um über Dauerresultate der Resektion sprechen zu dürfen, es ist aber zu hoffen, dass diese, jenen der GEA nicht nachstehen werden. Nach den reichen, an über 2000, wegen Ulkus operierten Kranken, gewonnenen Erfahrungen, dürfte auch in diesen Fällen die Resektion bessere Resultate ergeben. (A. d. chir. univ. Klin. in Zagreb, Vorst. Prof. Dr. J. B u đisavljević). Prim. Dr. Ivo Glavan: (Orig. pag. 313). Operative Behandlung Nerven- und Geisteskranker. Der Verfasser berichtet über den heutigen Stand der Neuro- und Psychochirurgie, die wichtigsten Erkrankungen des Nervensystems, bei welchen operative Eingriffe erforderlich sind, schildernd. In grossen Zügen werden die wichtigsten Operationsmethoden am zentralen, peripheren und vegetativen Nervensystem, einschliesslich der Moniz-sche Konzeption über die Psychochirurgie, skizziert. An einigen Fällen wird die Wichtigkeit der Frühdiagnose und der Fehldiagnosen bei gewissen Erkrankungen, besonders bei Gehimgeschwülsten und Abszessen illustriert. Der Verfasser unterstreicht die guten Ergebnisse bei operativen Eingriffen am Rückenmark und deren zweifelhaften Resultate am vegetativen Nervensystem. Weiters führt er an, dass der erste, erfolgreich operierte Fall von Rückenmarktstumor im Lande im Jahre 1927 im Stiftungsspital in Zagreb ausgeführt und vom Verfasser selbst diagnostiziert wurde. Im zweiten Teil seiner Abhandlung gibt der Autor seine Meinung wieder über die Neurochirurgie als selbständige Disziplin, über die Persönlichkeit des Neurochirurgen im besonderen, wie über dessen Ausbildung. Er betont ferner, dass für die hiesigen Verhältnisse des Landes in Bezug auf die verhältnissmässig geringe Anzahl von Krankheitsmaterial eine selbstständige neurochirurgische Klinik oder Abteillung nicht notwendig sei. Vielmehr befürwortet er die operative Behandlung der Nervenkranken durch jene Vollchirurgen, welche in einer bekannten neurochirurgischen Klinik ihre spezielle operative Technik erworben haben. Derart ausgebildeten Chirurgen würden in harmonischer Zusammenarbeit mit Neurologen den hiesigen Anforderungen vollkommen entsprechen. (A. d. neur. A bt. d. allg. K rankh. d. Stiftung in Zagreb, C h ef-a rzt: Prim. Dr. I. H erzog). Prim. Dr. Ferdo Grospić: (Orig. pag. 323). (Tabula IX) Der Autor reproduziert' die Krankengeschichte dreier Fälle von schweren Scoliosen mit Kompressionsstörungen, die operativ behandelt wurden (Laminektomie). Die Scoliosen waren in den ersten zwei Fällen rachitischen und im dritten Falle kongenitalen Ursprunges. Alle 3 waren weiblichen Geschlechtes. Der erste Fall war eine schwere totale Paraplegie und entsprach zur Gänze den bisher publizierten typischen Fällen. Der Beginn der Beschwerden fällt in die 2. Plälfte des II. Dezeniums. Die maximale Deviation lag beim IV. Brustwirbel. Durch die Operation und spätere Obduktion wurde festgestellt, dass keineswegs die Enge des Kanals die Ursache der Lähmungserscheinungen war. Es wurde sogar viel epidemalen Fettes vorgefunden (ex vacuo). Hingegen war die Dura an der Stelle der grössten Krümmung maximal verengt und gespannt; da bestand auch starke Drehung der Wirbel. Wir sehen denn auch in dieeser abnorm starken Drehimg die Hauptursache der Störung wovon uns übrigens der zweite Fall überzeigte. Als Kind litt das Mädchen an Rachitis und hatte schon leichte paretische Beschwerden im linken Fusse, die sich im III. Dezenium rapid steigerten. Die Patientin kam mit liksseitigen Peronaeuslehmungen ins Spital. Der Höhepunkt der Scoliose lag beim II. Lendenwirbel; es bestand auch eine starke Drehung. Bei der Operation sah man die Dura an dieser Stelle gedreht und gleichsam mit einem Schnürring umgürtelt. Nach der Eröffnung der Dura prolabierte das Rückenmark. Die Dura wurde nicht genäht. Beim dritten Falle lag die Ursache der Kompression in der Verengung des Kanals. Es bestand in diesem Falle eine Verknöcherung der gelben Bänder und ein Knochenvorsprung, über welchem man die Dura gespannt vorfand. Nach der Entfernung des Vorsprunges und nach Abfluss der pseudocystischen Liquoransammlung, trat volle Dekompression ein. Die Dura wurde naher genäht. Beginn d.er Kompression im V. Unser 1. Fall ist nach zweimaliger Laminektomie gestorben. Die erste Operation ohne Duraöfnung erbrachte keine Besserung des Zustandes, nach der weiteren Operation starb die Patientin an Septicaemia. Der 2. und 3. Fall hatte vollen Erfolg, beide wurden geheilt. Es wird frühzeitige, chirurgische Behandlung empfolen. A. d. orthop. A bt. d. allg. K rankh. d. Stiftung in Zagreb, C h ef-a rzt Dr. F. G rosp ić).

105 (21) 361 Dr. Pavao Hercog: (Orig. pag. 328). Hauter: 147 cm, poid; 52,5 kilos. La forme du corps plutôt masculine. Le corps fortement poilu. Le visage rasé. Grande Compte rendu de récentes recherches sur la physiologie et la calvitie. Les seins petits et faits de tissu gras, peu d éléments pathologie de la glande surrénale à l occasion d'un cas d hyperglandulaires.-à la palpation on constate l'érectilité des maminterrénalisme. melles. Résultat de l examen des poumons et de l appareil cardiovasculaire normal. Pression du sang 115/85 mm de mercure. Chez les vertébrés supérieurs, donc aussi chez l homme, la glande surrénale est un organe dont les cellules de la moëlle appartiennent au système chromaffine, tandis que les cellules de l éoorce appartiennent au mésoderme. Dans l organisme il n y à nulle part d autres cellules qui correspondent histclogiquement ou physiologiquement aux cellules de l écorce surrénale ( = système interrénal). Des cellules chromaffines se trouvent en dehors de la moëlle de la glande surrénale seulement dans ce qu on appelle l organe de Zuckerkandl (paraganglion aortique). Ces cellules produisent de l adrénaline. Les essais d extirper le système surrénal chez les poissons (selachia) chez lesquels les systèmes interrénal et chromaffine sont topographiquement séparés, ont démontrés que le premier est absolument nécéssaire pour la vie. On essaie d expliquer l importance vitale du système interrénal des deux façons: le la fonction de l écorce de la glande surrénale en vue d eliminer les produits toxiques de l organisme; 2e la production dans l écorce de la glande surrénale d un hormone ayant une importance vitale. En collaboration avec Reiss, l aut. a réussi à extraire du système interrénal des requins une matière active qui pendant 28 jours pouvait empêcher la mort d un chat épinéphrectomdsé. Ce résultat de même que des constatations analogues citées dans la littérature, tendent à démontrer l importance vitale de la matière active produite par l écorce de la glande surrénale. Il existent maints rapports entre le système interrénal et d autres glandes endocrines. La matière active de l écorce de la glande surrénale fait augmenter le taux du sucre sanguin de même que diminuer le cholestérol dans le sang, comme il resort des recherches de Reiss et de l aut. Il existe un rapport étroit entre les fonctions de l écorce de la glande surrénale et les glandes sexuelles. Pour cette raison on parle du système génito-interrénal. La destruction de la glande surrénale donne le syndrome de la maladie d Addison. Les symptômes de cette maladie doivent en général être attribués à la céssation de la fonction de l écorce surrénale. L hyperfonction du système chromaffine a été récemment constatée. Généralement les tumeurs de ce système (chromaffinome, paraganglion, phaeochromocytome) provoquent de l hypertension sanguine, de l hyperglycémie et d autres symptômes d excitation du nerf sympathique. Avec l extirpation de tels tumeurs de malades ont pu être guéris L hyperfonction du système interrénal consiitue, d après Appert, le syndrome qui le plus souvent se manifeste chez les femmes. Dans ce qu on appelle l hyperrénalisme, les symptômes sont les suivants: l amenorrhée, l hypertrophie du clitoris avec l hypoplasie génitale et un libido peu développé, la construction masculine du corps, une voix grave, un corps très poilu, un fort développement de la barbe et des moustaches, la calvitie, quelquefois de l obésité, de l hypertension, de la glycosurie et de la pigmentation de la peau; dans le sang on trouve souvent une polyglobulie et une leucocytose avec lymphopénie et une eosinophilie. Chez les parents, on constate souvent une hyperfertiliité. Déjà Hypocrate a décrit le cas d une femme avec l amenorrhée, l hirsutisme et le virilisme, tandis que Cook a décrit au XVIIIèm e siècle le trias de l hirsuitisme, de l obésité et d une tumeur de la glande surrénale. Achard et Thiers ont décrit chez les femmes à barbe la prédisposition à la glycosurie (diabète des femmes à barbe). Dans tous ces cas il s agit habituellement d un adénome (malin) de l écorce surrénale. Sur 12 cas opérés, 3 femmes ont seules survécu à l opération. La cause de la mort a généralement été la malignité de la tumeur. Dans le cas personnel il s agit d une couturière de 20 ans, célibataire. Les parents et les 9 frères sont bien portant. La malade est le quatrième enfant. Après une grossesse normale de la mère et l accouchement facile, elle se développait comme toutes les petites filles. Elle n a eu aucune maladie d* enfance à part une scarlatine à l âge de 14 ans. Depuis ce temps, sa voix est devenue plus grave et son corps s est couvert de poiles. A l âge de seize ans, elle a commencé à avoir de la barbe qui poussait si fort qu'elle devait se raser. En même temps elle perdait les cheveux du front vers le sommet de la tête. On a pu constater une véritable calvitie. La malade se sent psychiquement femme bien qu elle n ait aucun sentiment pour l autre sexe. Elle est entrée à la clinique, car elle n a jamais eu de menstruation et à cause de la gêne d'etre poilue. Elle nie i infection vénérienne, ne boit et ne fûme pas. L appetit, la miction et la fonction digestive sont réguliers. À La palpation de l abdomen on trouve du côte gauche une tumeur élastique et sensible, de la grandeur d une petite pomme; cette tumeur est mobile au ballottement rénal mais elle est immobile à la respiration. Les organes génitaux: les grandes et les petites lèvres sont bien développés. L hymen est intact, le clitoris est assez grand, ressemble à un petit pénis involué. L orifice de l urèthre est à l endroit normal. Le périnée est assez court. A l exploration rectale on trouve une résistance mobile de la grandeur d une noix et correspondant à l uterus. Dans l urine il n y a pas d éléments pathologiques. Dans le sang réaction de Wassermann et les autres réaction sont négatives. Erythrocytes 5, , hémoglobine 80%, valeur glob. 0,8%; leucocytes (basophiles 1%, éosinophiles 3%, neutrophiles»en bâton«8%, neutrophiles segm. 64%, lymphocytes 24%. Sucre sanguin 0,1% environ. Après une surcharge avec 100 gr. de glucose et une injection d un demi milligramme d adrénaline, la courbe glycémique était prolongée. Le cholestérol dans le sajng; était de 0,130 gr. % (0,180 gr. % dans les cas normaux de cointrôle. Examen laryngologique: la formation du ccu et du cartilage thyroïdien nettement masculine. Le larynx développé, est large. L épiglotte platte, les cordes vocales longues et tendres. La glotte large, la voix grave. Examen radiologique: la selle turcique normale. À la pyélographie endoveineuse on observe que le rein gaucihe est refoulé en bas par une tumeur rétroperitonéale. Transit baryté intestinal et lavement opaque; l estomac, le jéjunum et la partie distale du gros intestin sont pousés à droite et en avant par une tumeur rétroperitonéale. Chez le malade d abord a été pratiquée une laparotomie exploratrice. A l examen des organes génitaux internes on a trouvé un uterus petit et bien développé. Les trompes ont été normales. Les ovaires sont pâles, fibreux et dures. Sur la face antérieure de l ovaire gauche il y a un nodule. Dans cette partie on a fait une excision d essai. Sur l ovaire gauche on ne voit pas de follicules, tandis qu on en voit quelques uns çi et là sous la surface de l ovaire droit. L examen histologique d un fragment prélevé dans l ovaire montre des follicules de Graaf en quantité, de même que quelques corps albugineux. A son second séjour à la clinique, apr ès 1 an et 9 mois, l état de la malade n a pas changé. C est pourquoi la malade a subi une operation en vue d extirper la tumeur rétroperitonéale qui aupravant a été localisée au-dessus du rein gauche. Au cours de l opération on a constaté que la tumeur s était appuyée sur le pôle supérieur du rein gauche. La tumeur enlevée a pesée 435 gr., elle était tout à fait ronde et recouverte d une capsule lisse. A la coupe, la tumeur est brune foncée et çi et là jaunâtre. Au centre de la tumeur il y avait environ 20 cc de sang. La consistence de la tumeur était dure et élastique. Examen histologique de la tumeur extirpée: le tumeur est composée d une masse épaisse de grandes cellules dont certaines particulièrement grandes avec plusieurs noyaux. Par-ci par-là Seulement les cellules sont rangées en files; d autres sont claires et rangées autours des vaisseaux. A la coloration spécifique, on trouve dans toutes les cellules assez de lipoides. Les suites opératoires ont été normales. Trois semaines après l opération on a commencé un traitement opothérapeutique avec des produits ovariens. Pendant 10 jours la malade reçevait 3 comprimés d Undène (100 unites) par jour et pendant 15 jours des piqûres de unités en tout. A peu près 1 mois plus tard elle a eu sa première règle. Après cette première menstruation il y avait 0,210 gr. de cholestérol dans 100 cmc de sang (dans les cas de contrôles 0,195 et 0,188 gr.). Depuis ce temps là et pendant les 5 ans consécutifs, lia malade a été réglée, d après ses lettres, de façon régulière. L hirsutisme et la calvitie ont considérablement diminuées et les seins sont devenus plus forts. Avec l extrait lipoïde de la tumeur extirpée on a fait les expériences suivantes: 1. on a examiné l effet de l etxrait sur la tension sanguine des chats. A l examen on a pu constater que les injections endoveineuses et intramusculaires (correspondant à 5 gr. de l adénome) ne font pas augmenter la tension sanguine;

106 362 (22) 2. dans une seconde série, on a examiné l extrait d après la méthode de Vincent-Thompson. On a constaté que l extrait interrompt avec succès la cessation de la respiration; 3. dans une troisième série on a cherché à déterminer la quantité de l extrait pouvant faire survivre le lapin à l épinephrectomie. La quantité nécéssaire correspondant à 6 (9 gr.)i de l adénome; 4. dans une quatrième série on a examiné l effet de l extrait sur le taux du cholestérol dans le sang. On a trouvé que cet extrait diminue nettement le taux de cholestérol dans le sang. Avec ces expériences il est indubitalement prouvé que l adénome extirpé contient une matière identique à la matière active qu on obtient avec l extrait de l écorce de la glande surrénale. Le cas apporté, est d une grande importance pour la Symptomatologie de l hyperinterrénalisme pur; il a existé l hyperfertilité des parents et chez la malade même ont été développés: l hirsutisme, la calvitie, une voix grave, l aménorrhée, l hypertrophie du clitoris, l aspect viril, l hypercholestérolémie et une courbe prolongée de glycémie alimentaire après l administration de l adrénaline. Dans le cas apporté n ont pas été observé ni l obesité, ni l hypertension, ni des modifications dans les urines ou dans le sang. Après l extirpation, de l adénome de l écorce surrénale, la malade a été régulièrement réglée, le physique s est amélioré et le taux du cholestérol dans le sang a augmenté jusqu à un taux normal. Dans l hyperinterrénalisme il s agit d un pseudo-hermaphroditisme à cause de la fonction exagérée de la matière active dans l écorce de la glande surrénale; celle-ci freine la fonction des glandes sexuelles. L hormone de l écorce surrénale a une influence analogue sur l hormone des glandes sexuelles: elle provoque l accélération et l augmentation du développement des signes sexuels secondaires. L hormone de l écorce de la glande surrénale stimule spécialement le développement des signes hétérosexuels secondaires; normalement, ceux-ci sont latents. L hormone de la glande surrénale agit en favorisant le développement des signes sexuels phenotypiques latents. (D e la clin, m édicale de l Univ. de Zagreb, p rofeso r I. H. B o tteri). Prim. Dr. Dezider Julius: (Orig. pag. 336). Erfahrungen mit der Konvulsionstherapie der Schizophrenie. Auf der Abteilung des Verf. wird seit anderthalb Jahren neben Insulin auch die Konvulsionstherapie nach v. Meduna in der Behandlung der Schizophrenie verwendet. Seit dieser Zeit wurde die Behandlung mit reiner Konvulsionstherapie bei 56 Fällen abgeschlossen, so dass diese relativ hohe Zahl in Ermangelung grösserer Statistiken gewisse Rückschlüsse erlaubt. Als wichtigstes Moment wird die Dauer der Erkrankung betrachtet: je eher die Behandlung einsetzt, desto mehr Hoffnung besteht für Genesung. Die Kther. brachte bei 20 frischen Fällen 11 Voll- und 4 Anstaltsremissionen, es wurdie also mehr als die Hälfte der Kranken gut beeinflusst. Bei den prozess- und postprozessuellen Fällen ist der Prozentsatz niedriger, doch zeigte sich bei insgesamt 56 Fällen 17 mal Vollremission und 15 mal gute Anstaltsremission; beeinflusst wurden also 32, nur 24 verblieben vollkommen unverändert. Ein gewiss sehr ermutigender Erfolg, der zahlenmässig ungefähr die Mitte hält zwischen den maximalen und minimalen Angaben der Literatur. Das wichtigste wäre straffe Indikation herausarbeiten für die Insulin, bezw. Cardiazolbehandlung. Aus der Tabelle No. 2. ist die klinische Einteilung der Fälle und der Erfolg bei diesen ersichtlich. Nachdem der Verf. anfangs unter dem Einfluss Angyal und Gyârfâs stand, die als Indikation für Kther. Stupor und für Insulin die paranoiden Formen ansahen, und nachdem die ersten Fälle dieser Auffassungventsprachen, wurden mehr Kranken des katatonen Kreises (39%, davon 17 halluz. Aufregungszustände, 17 Stuporose und 5 depr. hypochondrische Bilder) dieser Behandlung unterzogen und dabei 15 V oll- und 8 Anstaltsremissionen erzielt. Allerdings ein Beweis, dass die Fälle des katatonen Kreises auf die Kther. gut reagieren. Bei den anderen Gruppen lässt sich wegen der kleinen Zahlen nichts Bindendes sagen, jedoch scheinen die Erfolge schwächer zu sein. Interresant ist die Tab. No. 3, welche die nach erfolgloser Insulinbehandlung mit Kther. behandelten 18 Fälle zeigt. Es konnte dabei noch 7 mal (2 Voll + 5 Anstaltr.) Remission erzielt werden. Bei frischen Fällen glaubt der Verf., wie auch Küppers und andere, dass beide Methoden sehr und gleich wirksam sind. Bei den 901 vollen, künstlich hervorgerufenen epileptischen Anfällen kamen keine ernsten Zwischenfälle vor, geschweige den Todesfälle. Es muss auf Gegenindikationen streng geachtet werden; pünktlicher somatischer Status; wenn notwendig Elektrokardiogramm. Es konnten 4 mal Myokarditiden aus der Behandlung prophylaktisch ausgeschieden werden. Meistens wurde Tetracor Kaštel (pentamethylentetrazol) verwendet, u. z. mit ausgezeichnetem Erfolg. Stets wurde getrachtet den Anfall auch durch wiederholte Injektionen herbeizuführen. Es wurde ausgiebig behandelt, und falls sich früher kein Erfolg zeigte, wurden Anfälle gegeben. Auf Psychotherapie wird Gewicht gelegt, die besonders den Widerstand der Pat. gegen Weiterführung der Behandlung zu beseitigen hat. Auf Grund Erfahrungen wird neben Insulin auch weiterhin die Kther. betrieben werden. Sie ist ein grosser Fortschritt der psychiatrischen Therapie, besonders bei frischen Fällen sehr wirkungsvoll, bei richtiger Technik und Einhalten dey Kautelen nicht gefährlich, dabei rasch, einfach, billig, und für den Anstaltsbetrieb sehr geeignet. (A. d. staatl. Kranich, f. N erven - u. G eisteskrank, in V rapče bei Zagreb, D irekt. Dr. R. H erceg ). S. Kadrnka: (Orig. pag. 339). (Tabulae X I, XII) A propos de l image radiologique de la stase pulmonaire d origine cardiaque. La stase pulmonaire cardique fait l objet d une étude radiologique à la lumière de technique moderne en radiographie pulmonaire: tubes à rayons X à foyer mince (lxl mm) et de grande capacité électrique (tube à anode rotative) permettant d utiliser un rayonnement mou et d appliquer un temps de pose extremmement court, de l ordre de quelques centièmes de secondep. La richesse ainsi obtenue du dessein pulmonaire en détail et en nettteté donne des conditions optima pour une analyse très poussée des modifications par la stase cardique chronique. Celle-ci donne lieu à des modifications radiologiques polymorphes. Topographiquement l aut. les classe en 3 groupes, selon qu elleis intéressent la configuration de l ombre cardio-vasculaire, la configuration des hiles ou le dessein de la trame pulmonaire. Dans le le groupe il y a l élargisement de l arc pulmonaire et dans le Ile groupe 1 augmentation des hiles (Laubry, Chaperon, Séjourné, Assmann). Généralement l arc pulmonaire est le siège de battements énergiques. En tant que formation vasculaire (Delherme, Chaperon, Assmann) les hiles sont de même le siège des pulsations actives (Schwarz). L élargissement de l arc pulmonaire atteint dans les cas observés I IV (SI. 1, 2, 3, 4a, 4b) 4 à 5 cm, celui des hiles 1,7 à 4,2 cm. Au début de la stase, les hiles sont bien délimités et font reconnaître diverses branches vasculaires dont il est composé. Au fur à mesura de leur agrandissement, les hiles s obscurcissent et perdent en netteté des contours (SI. 2). Les modifications du dessein de la trame pulmonaire se distiguent par leur nombre et leur variété. Les unes sont d origine vasculaire et d autres d origine interstitielle. Les premières se reconnaissent par 1 accentuation uniforme et symétrique d u dessein des traînées et d taches vasculaires (SI. 1, lav (Pour ces taches vasculaires vaisseaux en projection axiale l aut. a adopté le terme ^pseudotaches«proposé par Herrnheiser (de Prague) pour les différentier des taches provenant des foyers nodulaires lésionnelles). L instabilité, de même que le fait d être facilement influencée par une action thérapeutique, caractérisent les modifications de la stasse d origine cardique (SI. 3a, 3-bis). A la suite d une replétion exarérée du système capillaire intra-alvéolaire ayant pour l effet de réduire la pneumatisation des poumons, il peut s ajouter de l obscurcissement symétrique des plages pulmonaires, qui va en s accentuant concentriquement depuis la périphérie aux hiles. Il semble que ce signe est surtout attaché aux cas d affaiblissement du ventricule gauche, alors que le renforcement de la trame vasculaire caractérise davantage l hypertension dans la petite circulation avec affaiblissement du ventricule droit. Parmi les modifications interstitielles de même, les unes sont reversibles et d autres irréversibles. L éctasie des voies t des espaces lymphatiques ainsi que ia»trânssudation«alvéolaire et interstitielle sont parmi les premières. Les produits de la transsudation ont la tendance à se répartir dans le poumon de façon inhomogène (Zdansky), de préférence aux endroits où la circulation sanguine et lymphatique sont affaiblies ou défectueuses: c est dans l entourrage de foyers pulmonaires lésionnels quelqu en soit la nature d une part et d autre part au voisinage d'une plèvre modifiée par des synéchies. C est le cas normalement au voisinage des grosses branches et ramifications des vaisseaux et des bronches, c est-àdire aux endroits où la circulation capillaire ne trouve pas d appui suffisant dans les mouvements respiratoires des alvéoles qui y sont moins amples qu ailleurs (Tendelo). Le pulmogramme

107 (23) 363 montre alors dans les régions parahilaires des taches à centre plus opaque (si. 2, 2a, 4B) ou des ombres rubanées à disposition radiaire (si. 2a, 4Abis). Quoique délimitées, ces ombres ont des contours assez flous, elles peuvent atteindre la largeur d un centimètre et la dépasser. Le centre plus opaque, est disposé dei façon excentrique et présente tous les caractères d une pseudo-tache d un vaisseau élargi représenté tangentiellement. La zone périphérique de la tache provient de l accmumulation des produits de transsudation autour d une branche vasculaire. Quant aux foyers d oedème au voisinage de foyers lésionnels pleuro-pulmonaires, ils se présentent sur le pulmogramme sous l aspect connu de taches et d ombres imprécises irrégulièrement disposées, notamment dans les parties déclives des plages pulmonaires (si. 2). Pour ce qui est de l élargissement des lymphatiques pulmonaires qu accompagne le drainnage intense des produits transsudés, il lui est attribué le trouble du dessein de la trame élargie et d autre ombres pulmonaires (si. 2, 3, 4). L h yperplasie réactionnelle du tissu conjonctif interstitiel et l accumulation en amas des c e 1- lulles pigmentées et autres, conséquence d une stase méconnue ou mal traitée, se reconnaissent sur le pulmogramme en plus d un obscurcissement important 'des plages pulmonaires par une opacité réticulée diffuse à mailles serrées (si. 3, 3a). Dans ce réseau opaque sont parsemées de très petites taches rares opaques d aspect amorphe ou fibreux. Le dessein des trainées vasculaires s est estompé dans les parties périphériques du réseau pulmonaire. L ensemble est à rapprocher au pulmogramme de la coniose pulmonaire au début. A un stade plus avancé de la stase chronique, les taches deviennent si nombreuses qu elles prennent le pas sur l aspect réticulé. Def son côté cette dissemination miliaire micro-nodula i r e (si. 4A, 4B, 4Abis, 4Bbis) rappelle l aspect d une granulie miliare à forme micro-nodulaire (Wierig, Sergent, Cottenot, Poumeau-Delile). Le dessein des parties périphériques de la trame pulmonaire est complètement masqué. L épaississement oedémateux de la plèvre et l hydrothorax sont parmi les complications fréquentes de la stase cardiaque (Zdansky). Dans la stase cronique l é p a i s - sissiement de l indisure interlobaire droite ne manque pas dans la plupart des cas observés (si. 2, 3, 4). L'a constatation d un petit niveau de liquide dans le sinus latéral) fait défaut dans les cas légers (il est présent dans le cas IV (si. 4). Ces modifications pleurales ont un caratère fugace et peuvent rapidement disparaître (3a, 3 bis). Aucun de nombreux signes de la stase pulmonaire n est pathognomique pour lui même, par contre réunis plusieurs pour former un grouppement d ensemble déterminé, ils donnent un tableau radiologique caractéristique. Les modifications de l ombre cardiovasculaire, les modifications des ombres hilaires et les modifications de la trame pulmonaire constituent un trepied symptomatologique qui est commun à tous les cas (I-IV); il est d importance dans l établissement du diagnostic clinique. La façon dont sont groupés les divers signes permet d i ndividualiser 3 types principaux de la stase pulmonaire cardiaque: un type vasculaire (si. 1), un type interstitiel (si. 3, 4) et un type oedemateux (si. 2). Le type vasculaire (cas 1) correspond à l état d hyperaemie simple. On trouve réunis sur le radiogramme les modifications uniquement d ordre vasculaires (si. la). Dans le type interstitiel correspondant à l induration brune des pathologistes, aux modifications d ordre vasculaire s ajoutent les modifications d ordre interstitiel soit sous la forme d une opacification réticulée avec de rares taches (si. 3a) (aspect pseudo-coniotique), soit sous ia forme d une dissemination micro-nodulaire (si. 4A-bis, 4B-bis) rappellant la forme micro-nodulaire de la granulie miliaire. Ce qui est caractéristique pour la stase, c est la présence des modifications d ordre vasculaire ainsi que la disposition topographique des modifications interstitielles: les éléments die la stase régulièrement disposés sont les plus denses dans les régions parahilaires et vont en s affaiblissant dans tous les sens; les sommets et les régions au-dessus des sinus latéraux sont transparents et les moins touches (si. 3, 4A). Dans la coniose pulmonaire la disposition des éléments est moins régulière et le maximum des modifications intérresse de façon égale la région parahilaire et les régions latéro-centrales. Dans la lymphangite1 carcinomateuse les éléments seraient le plus denses aux parties déclives et dans la granulie miliaire ils sont égelement disposés partout et n épargnent même pas les sommets. A l opposé des pulmogrammes des ces 2 types de la stase cardiaque grouppant des ombres déterminés à disposition typique, Jl y a le type oedémateux (cas II) où l on trouve des modifications atypiques de caractère (des ombres imprécises et dies taches d aspect très variées) et de disposition. Par ceci les modifications compliquent le tableau radiologique typique de la stase pulmonaire cardiaque et font l analyse d autant plus difficile qu il peut s y ajouter des ombres provenant d autres complications tels l hypostase, de foyers pneumoniques, l infarctus, l atélectasie, etc. Le diagnostic s appuie principallement sur la mise en évidence du trepied symptomatologique. De grande utilité sera de même la visualisation dans la région parahilaire des taches à centre plus opaque (si. 2a) et des ombres rubanées à disposition radiaire (si. 2a, 4Bbis). Il est évident qu en pratique entre ces 3 formes principales il existe toutes les formes intermédiaires. Il n y a pas de doute, qu en présence de ces données d iconographie radiologique et qu avec l extension de plus en plus large des techniques modernes en radiographie pulmonaire, la stase pulmonaire cardiaque poura être diagnostiquée à un stademoins avancé et les erreurs diagnostics aivec la granulie miliaire (Wierig, etc) et d autres affections pulmonaires seront de plus en plus évitées. D u laboratoire de ra diologie (priv. d ocen t S. K adrnka) de l institut de tuberculose de Zagreb (professeu r Ć epulić). Prof. Dr. Fran Kogoj: (Orig. pag. 344). (Tabula X) Uber die Tuberkulin-ReaWtion mit besonderer Berücksichtigung der Hauttuberkulose. Die Tuberkulin-Reaktion ist vor allem ein Indikator für den immunobiologischen Zustand der Haut. Rückschlüsse auf entsprechende Veränderungen des Gesamtorganismus und einzelner Organe dürfen daraus nicht ohne weiteres gezogen werden. Von 71 Erwachsenen, die wegen sicher nichttuberkulöser Affektionen in Behandlung standen, reagierte mit Tuberkulin (1:10.000) nur einer negativ. Besprochen werden die Gründe für alle Arten der positiven und negativen Tuberkulin-Reaktion, wobei hervorgehoben wird, dass die negative Reaktion auf Tuberkulin ein immunobiologisches Syndrom ist. Die anergia tuberculinica wird folgendermassen eingeteilt: A) non allergica, I. praèinfectiva, II. postinfecxiva, spuria, 1. ex inflammatione retenta, 2. e causa mechanica; B) allergica, I. negativa, e cachexia immunobiologica, 1. arteficiaiis, post tuberculinica, 2. spontanea, a) perstans, praemortalis, b) temporanea (postmorbillosa, postpertussica, postpneumonica, posturaemica etc.), II. positiva, specifics. Anschliessend wird, in Anlehnung an frühere eigene diesbezügliche Arbeiten, über weitere Versuche zur Klärung der Frage der sog. Pro-und Anticutine berichtet (5 Tabellen, 3 Lichtbilder). Es ergab sich 1. dass es bei der intrakutanen Applikation eines Gemisches von Tuberkulin -f- aktivem Serum eines Tuberkulinpositiven an klinisch Nichttuberkulosen und an mit Hauttuberkulose Behafteten, zu einer ausserordentlichen Verstärkung, sogar zu einem Umschlag der negativen in eine positive Reaktion kam und 2. dass dasselbe Gemisch, appliziert auf Tuberkulin negative, also nicht tuberkulöse Säuglinge, dieses Resultat nicht zeitigte. Es zeigte sich also ein Unterschied, je nachdem, ob das Tuberkulinserumgemisch an schon mit dem Koch schen Bacillen in Berührung gekommenen oder mit Tuberkulose noch nicht infizierten Individuen angewendet wurde. Vor allgemeinen Schlussfolgerungen wird gewarnt; die Versuche müssen in verschiedensten Modifikationen fortgeführt werden. ( A. d. d erm.-vener. univ. Klin. in Zagreb, Vorst. P rof. Dr. F. K o g o j). Dr. Zvonimir Kopač: (Orig. pag. 348). (Tabula XIII) Über zystische Neubildungen in der menschlichen Thymus. Nach einer Einleitung über die Frage der Thymuszysten, berichtet Verfasser über einen eigenen Fall von Thymuszysten mit klarem Inhalt bei einer 36-jährigen Frau. In der aus der Literatur bekannten Fällen, konnten die Autoren niemals eine kongenital-luetische Infektion, welche andere für die Zystenentstehung verantwortlich machten, mit Sicherheit verneinen. In, vorliegendem Falle konnte jegliche kongenial-luetische Infektion mit voller Sicherheit ausgeschlossen, und die theoretische Vermutung H a m mar s dass die Thymuszysten nicht immer die kongenital-luetische Infektion sur Ursache haben müssen, bestätigt werden. Die Zysten gehen nach Verfassers Untersuchung aus herdförmigen Nekrosen des Thymusparenchyms hervor. Als Ursache der Nekrosen werden Gefässveränderungen mit Blutzirkulationssitörungen gedeutet. ( A. d. patk.-anat. univ. Inst, in Z a greb; Vorst. P rof. Dr. S ergeje Saltykow ).

108 364 (24) Die Radiumbehandlung der Hirngeschwülste. Durch Radiumbehandlung kohnte der Verfasser bei zwei an Hirngeschwülsten leidenden Kranken gute, wenn auch nur vorübergehende Erfolge erzielen. In einem Falle handelte es sich Priv. Doz. Dr. Juraj Körbler: (Orig. pag. 352). um eine Gehirnmetastase nach einem operierten Carcinom der Brustdrüse, in dem anderen Fall war es ein erfolglos anoperiertes Gliom. Das Radium wurde in einer Wachsmoulage appliziert. Die in der Geschwulst zur Wirkung gekommene Dosis betrug 2094 r. Der Verfasser befürwortet den weiteren Ausbau dieser Behandlungsmethode. (A. d. staatl. Radium -Insi. in Zagreb). MEDICINSKA BIBLIOTEKA Monografije najvažnijih bolesti i liječničkih pitanja za praktičnog liječnika Grossmann: Šećerna bolest. Dio I rasprodano 2. Božić: Sifilis i njegovo liječen je rasprodano 3. Weselko: Malarija.... Din Ćepulić V.: Plućna tuberkuloza rasprodano 6. Grossmann: Šećerna bolest. Dio I I Din Rosner: Kronični reumatizam zg lo b o va Din Cačković: O anamnezi i k iru rgiji rasprodano Veličković: Ginekološka k r v a r e n ja rasprodano Cepulić-Deutsch: Koštana tu berku loza Din Günsberger: Iskorišćenje seroreakcija u praksi Din Körbler: Maligni tu m o r i» Florschütz: Operacija prakt. lije č n ik a» Deutsch: Liječenje rahitide» Glück: Sifilis (sa slik a m a ) rasprodano Körbler: Radioterapija (sa slik a m a )» Živković: Moderno liječenje proširenih vena sklerozaninim injektijama rasprodano Tuberkuloza u Zagrebu. Uredio prof. Dr. V. Ćepulić Din Grossmann-Hahn: Bubrežne bolesti. Dio I rasprodano Grossmann-Hahn: Bubrežne bolesti. Dio II Din Delić: Sadreni povoji (sa slik am a )» Bazala: Ginekologija praktičnog liječnika (sa slikama). rasprodano Kallay: Priručnik zubnog liječn ištva. Din U Schlesinger: Racijonalna ekonomska terapija I rasprodano 40. Novak: Arterijalne h ip e r to n ije Din Deutsch: Vrući zrak, dijatermija i kvarc-lampa u praksi.» Božić: Muška gonoreja.... rasprodano Bazala: Porodične operacije Din Botteri: E h in o k o k o z a» U. 47. Kornfeld: Sekciona teh n ika» Botteri-Novak: Hematologija... Din Grossmann-Hahn: Šećerna bolest Din Kušan: Rana dijagnostika tuberkuloze p l u ć a Din Šercer, Cupar, Podvinec: Kirurgija č e lju s t i Din Peričić: Uputa u kliničko pregledanje bolesnika.... Din Chloupek: Patologija i terapija otrovanih bojnim otrovima Din U. Za članove Z b o r a liječnika godišnja pretplata na svih 6 svezaka samo Dinara 50', za nečlanove Dinara 60 Narudžbe na: L I J E Č N I Č K I V J E S N I K - Z A G R E B Šubičeva ul. 9. Tel LIJE Č N IČ K I V JE S N IK izlazi svakog 15. u m jesecu. Članovi Z bora liječnika dobivaju ga besplatno, d ok p retplata za nečlanove iznosi D , za inozem stvo D 250., za đake D 100., za inozem stvo D P ojed in i b roj sto ji D 25. -, R ukop isi i svi dopisi šalju se na: Uredništvo i uprava Liječničkog Vjesnika, Zagreb, Šubičeva 9. T elefon Z aključak red a k cije svakog 1. u m jesecu. Članarina, p retplata i sve osta le novčane p o š iljk e šalju se Zboru liječnika, Zagreb, Šubičeva ul. 9. B roj ček. računa p ošt. šted ion ice , Zagreb. Zbog redovitog dostavljanja lista molimo da nam se odmah točno javi svaka promjena boravišta. Vlasnik i izdavač: Zbor liječnika H rvatske, Slavonije i M eđum urja u Zagrebu. Predstavnik i odgovorni urednik dr. A n te Vuletić, Zagreb. Za štam pariju odgovara Ivan Ivan kovič, Zagreb, Selska cesta br. 47. Tisak» T ip ogra fije«d. d. Zagreb.

109 I N D I K A C I J E : Svagdje, gdje je indicirana te rapija sumporom, kao scabies, pustulozni i seboroični ekcemi, akne, pruritus, pityriasis, impetigo, morpiones. S V O J S T V A : Mitigal je teku ći preparat sum pora, k o ji b rz o o ts tr a n ju je svrbež. Čista upotreba! Nema neugodnog m irisa! Mitigal je znatno olakšao pitanje liječenja skabiesa. Gotovo uvijek je dovoljna jedna jedina bočica Mitigala za potpuno izliječenje jednog pacijenta (3 mazanja u razmacima od 12 sati, zatim topla kupelj). I kod dermatitida i pruritusa postignuti su s Mitigalom zadovoljavajući rezultati i brzo izlječenje. A. Pichera:,,L ije če n je svra b a C o n su lto ria Internac 1935, br. 102 ORIGINALNA PAKOVANJA: B o čice po 75 i 150 g

110

111 Odlični lijekovi tvornice»kaštel«

112 POZNAT PO CIJELOM SVIJETU A ntip hlog istine uživa najveći ugled ne samo u zemljama um jerene zone, nego također i u dalekim zemljama arktika i tropa. PROTUOTROV KOD UPALA U zorke i literatura besplatno THE DENVER CHEMICAL MFG. Co., NEWYORK, U.S.A. Glavni zastupnici za kraljevinu Jugoslaviju : STERILAB ENGLESKA HEMIJSKO-FARMACEUTSKA LABORATORIJA BRAĆE J. JOVANOVIČA, BEOGRAD, ulica Kneza Mihaila b ro j 33. Tvornica gimnastičkih sprava SANATORIJ ZA ŽIVČANE BOLESTI U ZAGREBU, ZELENGAJ 37 i ordinacijskih oprema J. ORAŽEM RIBNICA NA DOLENJSKEM Prcporuča ordinacijske opreme za liječničku praksu i bolnice, dovršene konstrukcije. Tražite ponude. Cijene najumjerenije. Na raspolaganju najbolje reference. Specijalista za balneoterapiju Prima sva funkcionalna organska neurološka oboljenja i mirne psihoze. Psihoterapija, cardiazolske i insulinske kure, malarija, trajni san, neurokirurgija, fizikalna terapija. Sanatorij vodi Dr. ĐURO VRANEŠIĆ Potanje obavijesti u prospektu. Dr. FRAN KOLTERER ordinira kao svake godine u ROGAŠKOJ SLATINI