Praxis der medizinischen Trainingstherapie

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4 Praxis der medizinischen Trainingstherapie Band 2 Frank Diemer Volker Sutor 429 Abbildungen 77 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

5 Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliogra fische Daten sind im Internet über abrufbar. Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe - langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Ap - plikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 D Stuttgart Unsere Homepage: Printed in Germany Zeichnungen: Andrea Schnitzler, Innsbruck Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlagfoto: Martina Berge, Erbach Satz: medionet Publishing Services Ltd., Berlin Gesetzt in Adobe InDesign CS Druck: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten ISBN Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

6 V Geleitwort Die Behandlung von Funktions- und Formstörungen des Bewegungsapparates im operativen und konservativen Bereich hat in den letzten Jahrzehnten eine enorme Entwicklung genommen. Das Verständnis der Pathologie vor dem Hintergrund biologischer Vorgänge und des Einwirkens von biomechanischen Kräften hat einen tiefen Einblick sowohl in die Entstehung solcher Erkrankungen als auch in die Möglichkeiten der Therapie gegeben. Dieses Wissen ist Voraussetzung einerseits für den Arzt mithilfe moderner Methoden Diagnosen zu stellen und Therapien zu indizieren, andererseits hat es auch in der Physiotherapie fundierte wissenschaftliche unterlegte Therapien eingeleitet, die dem Patienten auf dem Weg zur Gesundheit begleiten. Wie schon im ersten Teil der Praxis der medizinischen Trainingstherapie stellt auch der zweite Teil das Wissen um die Anatomie, Biomechanik, Pathologie und moderner Therapieformen in den Vordergrund. In einer strukturierten Darstellung der stufenweise phasenhaft ablaufenden Heilungsvorgänge und der damit verbundenen Therapie und Behandlungsoptionen stellen auch hier das Grundkonzept der Therapiestrategien dar. Dieser Band stellt die obere Extremität und die damit oft assoziierten Veränderungen im Bereich der Halswirbelsäule in den Mittelpunkt der fachspezifischen Darstellung. Ausgehend von der Halswirbelsäule, ihren degenerativen und posttraumatischen Veränderungen, in das Schultergelenk und die gesamte obere Extremität werden die einzelnen Pathologien erarbeitet. Die Schulterchirurgie, die einen enormen Aufschwung der Operationstechniken, sowie aber auch das Verständnis der Pathologie und der damit verbundenen notwendigen operativen und konservativen Schritte beschreibt, werden besonders die Operationsmethoden zur Behandlung der Rotatorenmanschette, des Impingementsyndrom und Veränderungen im Akromioklavikulargelenkes in den Mittelpunkt gestellt. Der Ellenbogen, der eine große therapeutische Herausforderung darstellt, aber in vielen Lehrbüchern zu kurz kommt, erfährt hier auch eine umfassende Darstellung der diagnostisch therapeutischen Möglichkeiten. Wie im ersten Band endet auch dieser Band in der praktischen Anwendung von Therapie insbesondere Trainingstherapieformen, wobei neben der Automobilisationstechnik vor allem auch die Koordination und der stufenweise Aufbau dieser Therapiekonzepte im Vordergrund steht. Wie schon im ersten Band ist es den Autoren gelungen, eine Synthese von Grundlagenwissen im Bereich der Anatomie, im Bereich des Verständnisses der Gewebeheilung und Gewebestrukturen hin zur Therapie und damit verbundenen Veränderungen im Bereich des Gelenkes auf zu zeichnen. Basierend auf diesem Wissen kann der Therapeut ausgestattet mit dem notwendigen Wissen und Verständnis seine Behandlungsformen besser selbst verstehen und weiterentwickeln. Nur wenn der behandelnde Arzt operativ und konservativ und der behandelnde Therapeut, der den Patienten aus der unmittelbar postoperativen Phase hin in das langfristige Rehabilitationskonzept führt, verstehen wie Pathologie, Therapie und postoperative Rehabilitation ineinander übergehen, können solche Therapiekonzepte effektiv und zielführend ausgerichtet werden. Stefan Nehrer

7 VI Anschriften Frank Diemer Thalstr Oy-Mittelberg Volker Sutor reha rondell-praxis für Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie Heilbronner Str Brackenheim

8 VII Vorwort Es ist nun schon über 3 Jahre her, dass der erste Teil Praxis der medizinischen Trainingstherapie fertig gestellt wurde. Das Echo war äußerst positiv, so dass es für uns außer Frage stand, die peripheren Gelenke (Schultergürtel und Ellenbogen) und die Wirbelsäule (Halswirbelsäule) zu komplettieren. In vielen konstruktiven Gesprächen mit Sportlehrern, Physiotherapeuten und Ärzten wurden wir ermutigt, den Aufbau und die Inhalte beizubehalten. So werden auch im zweiten Band anatomische und biomechanische Grundlagen erarbeitet, klinische Bilder und schließlich Nachbehandlungsschemata der wichtigsten Pathologien vorgestellt. Tendenziell wurde noch mehr Wert auf praktische Informationen bzw. Übungen gelegt. Auch die Nomenklatur wurde unverändert übernommen. Die Trainingsmethoden tragen die bereits im ersten Teil verwendeten Buchstaben A-C (Koordination und Ausdauer) bzw. A-E (Kraft). Für die Neulinge unter der Leserschaft wurde exklusiv eine kurze Einführung verfasst, die als Essenz der Grundlagenkapitel des ersten Bandes angesehen werden kann. Bücher können nur in Teamarbeit entstehen. Das gilt selbstverständlich auch in diesem Fall. Wir bedanken uns daher bei unserem Team Nedi Goreta, Patrick Hartmann, Roland Kriesling und Philipp Hauser, der FOMT (Fortbildung für orthopädische Medizin und Manuelle Therapie, das uns hoffentlich auch in der Zukunft weiter unterstützt. Bei Philipp Hauser bedanken wir uns für die Bereitschaft, sich erneut als Model für die Fotos zur Verfügung zu stellen. Die Flotte vom Thieme Verlag, allen voran Fritz Koller und Eva Grünewald, ermöglichten einen professionellen und reibungslosen Ablauf, der nicht nur geschäftlichen sondern auch freundschaftlichen Charakter hatte. Johannes Ermel danken wir für fachliche Impulse und Oscar Vogl für das unserer Meinung nach qualitativ hochwertige Bildmaterial. Bei der Firma Technogym fühlten wir uns zu Hause, Klein- und Großgeräte wurden uns in unbegrenzter Anzahl bedingungslos zur Verfügung gestellt. Nicht zuletzt sind wir diversen Fortbildungseinrichtungen zu Dank verpflichtet, die es uns ermöglichen, Kurse in Eigenregie durchzuführen. Darüber hinaus können sich Konzepte nur durch eine kritische Auseinandersetzung mit Inhalten weiterentwickeln, wozu interessierte Leser bzw. Kursteilnehmer in den letzten Jahren beigetragen haben. Wir sind uns sicher, dass dies auch in Zukunft auf konstruktive und fruchtbare Weise der Fall sein wird. Eine Tatsache, die nicht immer selbstverständlich ist, aber für die weitere Entwicklung unseres Berufsstandes essentiell sein wird. Abschließend danken wir unseren Familien, die trotz der Erfahrung des ersten Buches einen zweiten Band unterstützten und ein weiteres Mal viele Stunden auf unsere Anwesenheit verzichteten. Wir versprechen hiermit: Es war nicht das letzte Projekt! Im Januar 2010 Frank Diemer, Volker Sutor

9 VIII Die Autoren Frank Diemer wurde 1971 in Stuttgart geboren. In Gerlingen bei Stuttgart verbrachte er seine Jugendund Schulzeit. Seit Abschluss der Physiotherapieausbildung lebt er mit seiner Frau und seinen 2 Töchtern in Oy-Mittelberg im Allgäu. Ausbildung/Studium: : Ausbildung zum Sport- und Gymnastiklehrer am Berufskolleg in Waldenburg : Ausbildung zum Physiotherapeut am Berufskolleg Waldenburg seit 2009: Studium zum Master of Science (MSc) an der Universität Krems Weiterbildung seit 1998: Kurse in Manueller Therapie (DGMM, McKenzie, Mulligan) Kurse in Osteopathischer Medizin (Deutsches Fortbildungsinstitut für Osteopathie DFO) Sportphysiotherapie (International Academy of Sportscience IAS) Beruflicher Werdegang: seit 1998: freier Mitarbeiter in verschiedenen Physiotherapiepraxen im Allgäu seit 1999: Honorarlehrkraft für das Fach Medizinische Trainingstherapie innerhalb der Physiotherapieausbildung am Berufskolleg in Waldenburg seit 2000: Leiter verschiedener Weiterbildungskurse im Bereich Medizinische Trainingstherapie bzw. Krankengymnastik mit Gerät deutschlandweit seit 2009: Gründung einer Lehrgruppe für Manuelle Therapie, Krankengymnastik am Gerät und anderer Weiterbildungskurse (FOMT, Fortbildung für orthopädische Medizin und manuelle Therapie, seit 2010: Honorarlehrkraft an der Universität Wien Volker Sutor wurde 1971 in Bingen geboren. In Konstanz am Bodensee verbrachte er seine Jugend- und Schulzeit. Er lebt mit seiner Frau und seinen Kindern in Cleebronn. Ausbildung/Studium: : Ausbildung zum Sport- und Gymnastiklehrer am Berufskolleg in Waldenburg : Ausbildung zum Physiotherapeut am Berufskolleg Waldenburg : Studium zum Bachelor of Science (BSc) an der Dresden International University (DIU) seit 2009: Studium zum Master of Science (MSc) an der Universität Krems Weiterbildung seit 1996: Kurse in Manueller Therapie (IAOM, McKenzie, Maitland, Mulligan, etc.) Kurse in osteopathischer Medizin (Still Akademie) Kurse in neurophysiologischen Verfahren (Bobath, PNF, etc.) Sportphysiotherapie (International Academy of Sportscience IAS) Beruflicher Werdegang: : Sportklinik Bad Cannstatt : Bürgerhospital Stuttgart, freier Mitarbeiter in einer Physiotherapiepraxis in Stuttgart seit 1999: Selbständigkeit in eigener Praxis in Brackenheim bei Heilbronn seit 1999: Honorarlehrkraft für das Fach Medizinische Trainingstherapie und Trainingslehre innerhalb der Physiotherapieausbildung am der VPT-Schule in Fellbach seit 2000: Leiter verschiedener Weiterbildungskurse im Bereich Manuelle Therapie, Medizinische Trainingstherapie und Krankengymnastik am Gerät deutschlandweit seit 2008: Honorarlehrkraft an der Dresden International University (DIU) seit 2010: Honorarlehrkraft an der Universität Wien

10 Die Autoren IX seit 2009: Gründung einer Lehrgruppe für Manuelle Therapie, Krankengymnastik am Gerät und anderer Weiterbildungskurse (FOMT, Fortbildung für orthopädische Medizin und manuelle Therapie, Fachlehrer für Manuelle Therapie und Krankengymnastik am Gerät Die beiden Autoren geben seit 2004 kostenfreie Rehanewsletter heraus, welche aktuelle und relevante Studien in einem überschaubaren Rahmen zusammenfassen. Anforderung der Newsletter unter oder unter Frank Diemer, Daniela Feld (geb. Bräuniger), die für die Fotos mitwirkte, und Volker Sutor (v.l.n.r.).

11 X Inhaltsverzeichnis Grundlagen der Trainingslehre... 1 Einführung in das Stufenmodell... 1 Stufenmodell Kraft... 1 Motorische Haupt beanspruchungsform Ausdauer... 3 Motorische Hauptbeanspruchungs form Koordination... 4 Training in den einzelnen Wundheilungsphasen Halswirbelsäule Allgemeine Untersuchung Stabilität Instabilität der Halswirbelsäule Facettengelenk Bandscheibe Schleudertrauma (WAD whiplash-associated disorders) Ellenbogen Allgemeine Untersuchung Stabilität Instabilität des Ellenbogengelenks Sehnenpathologien Impingement Gelenkflächen Praktische Übungen Automobilisation Lokale Stabilität und Tiefensensibilität (Stufenmodell Koordination A) Stufenmodell Koordination Stufe B Stufenmodell Koordination Stufe C Übungen mit und ohne Gerät Sachverzeichnis Schultergelenk Allgemeine Untersuchung Stabilität Instabilität des Schultergürtels Frozen Shoulder Proximale Humerusfraktur Sehnenpathologien Schulterendoprothetik Impingementsyndrom Rotatoren manschettenruptur Akromio klavikulargelenk Scores

12 1 Grundlagen der Trainingslehre Einführung in das Stufenmodell Das Training der motorischen Hauptbeanspruchungsformen muss sinnvoll strukturiert werden, will man eine kontinuierliche Leistungsverbesserung erzielen. Wie bereits in Band 1 der Praxis der medizinischen Trainingstherapie (Diemer, Sutor 2007) verwenden wir ein Stufenmodell. Den einzelnen Methoden werden Buchstaben zugeordnet, die bei Grundlagen und Indikationen weiterverwendet werden. Für die verschiedenen Hauptbeanspruchungsformen gibt es folgende Stufen: Kraft: A, B, C, D, E Ausdauer: A, B, C Koordination: A, B, C Die einzelnen Stufen bauen in der Regel aufeinander auf und werden den Wundheilungsphasen bzw. der Entwicklung der Hauptbeanspruchungsformen angepasst. Geeignete Testverfahren und der zeitliche Verlauf erlauben eine gute Einschätzung, wann Patienten von einer Stufe in die nächst höhere wechseln können. Es kann aber auch erforderlich sein, Trainingsformen der unterschiedlichen Stufen gleichzeitig einzusetzen. Die Auswahl der Übungen orientiert sich an der Soll-/Istwert-Analyse (Diemer, Sutor 2007). Bevorzugt werden Übungen in funktionellen Ausgangsstellungen, die gegebenenfalls so modifiziert werden, dass sie schmerzfrei durchgeführt werden können und keine erneute Traumatisierung des Gewebes zu befürchten ist. Grundsätzlich werden Haupt- und Nebenübungen unterschieden. Hauptübungen sind mehrgelenkige Übungen (Multi-Joint-Übungen), die insbesondere große Muskelgruppen betreffen. Nebenübungen konzentrieren sich eher auf ein Gelenk oder eine Muskelgruppe (Single-Joint-Übungen). Hauptübungen entsprechen eher den Alltagsbewegungen und sind meist koordinativ anspruchsvoller. Nebenübungen haben den Vorteil, dass isolierte Defizite gezielt aufgearbeitet werden können. Sie sind für den Trainingsunerfahrenen leichter und schneller zu erlernen. Ein Training sollte grundsätzlich beide Übungsformen beinhalten. Zu Beginn des motorischen Lernprozesses werden die anspruchvollsten (Haupt-)Übungen vor den Nebenübungen durchgeführt. Später kann diese Reihenfolge im Sinne einer sportartspezifischen Simulation umgedreht werden. Durch eine Nebenübung wird dabei eine Vorermüdung geschaffen. Die gleiche Muskelgruppe wird dann mit einer Hauptübung ausbelastet. Stufenmodell Kraft In Tab. 1 werden die verschiedenen Trainingsstufen in einer Übersicht zusammengefasst. Wir empfehlen für Stufe A die Auswahl von jeweils 2-3 Haupt- und Nebenübungen. Für die übrigen Stufen kann die Anzahl der Hauptübungen auf bis zu 6 gesteigert werden. Vor dem Krafttraining erfolgt eine ca. halbstündige Erwärmung auf dem Laufband, dem Fahrradoder dem Handkurbelergometer (entspricht Ausdauer Stufe B, s. u.). Stufe A Kraftausdauer Wegen der Übersäuerung sollte in den frühen Heilungsphasen (Entzündungs- bzw. Proliferationsphase) auf ein Kraftausdauertraining der Muskulatur im erkrankten Bereich verzichtet werden. Ein saures Milieu hemmt die Kollagensynthese und stört somit die Heilung. Erst in der Remodellierungsphase ist ein Kraftausdauertraining mit Beteiligung der betroffenen Extremität sinnvoll. Ein allgemeines Training der Ausdauer im Sinne der Kompensation (s. u.) unter Auslassung der betroffenen Körperabschnitte hingegen ist in der Proliferationsphase möglich. Das Kraftausdauertraining sollte mit geringer Intensität und ohne Ermüdung des Patienten durchgeführt werden. Bei ca % des individuellen WM entspricht dies 3 4 Serien mit Wiederholungen (Tab. 1). Der Rhythmus ist moderat (2/0/2 = Exzentrik/Umkehr/Konzentrik). Dieses weiche Kraftausdauertraining kann als Übergangsmethode angesehen werden und sollte innerhalb der Trainingsprogression nach und nach durch die normalen Trainingsparameter ersetzt werden.

13 2 Grundlagen der Trainingslehre Tab. 1 Übersicht über die Krafttrainingsmethoden (mod. Schmidtbleicher 2005). Parameter A: Kraftausdauer B: Hypertrophie C: Maximalkraft (intramuskuläre Koordination) D: Schnellkraft E: Reaktivkraft Wiederholungen ( 2 Min.) 8 12 (< 1 Min.) 1 3(5) Serien Pause 0,5 1 min (Sport) 1 2 min (Rehabilitation) 2 3 Minuten 45 Sekunden 5 Minuten 1 3 Minuten 10 Minuten Rhythmus 2/0/2 1/0/1 3/0/1 1/0/1 Explosiv Alle 6 8 Sekunden Stufe B Hypertrophie Hypertrophietraining fördert die Vergrößerung der einzelnen Muskelzellen. Ziel ist die Vergrößerung des Muskelquerschnitts. Dieser hat neben der interund intramuskulären Koordination maßgeblichen Einfluss auf die Maximalkraft. Die Intensität beim Hypertrophietraining (Tab. 1) wählt man so, dass innerhalb von 8-12 Wiederholungen eine Ermüdung eintritt (Frey 2004), nach 3 4 Serien eine vollständige Erschöpfung (Laube 2009). Dies entspricht einer Intensität von 80 % des Einwiederholungsmaximums, beim Anfänger auch deutlich weniger. Der Rhythmus ist zügig (1/0/1). Betont man die Exzentrik (3/0/1) wird die adaptive Proteinsynthese stimuliert (Kraemer et al. 2002). Grundsätzlich scheint ein niedriger ph-wert (hoher Laktatspiegel) die Hypertrophie von Muskelzellen zu begünstigen (Fröhlich et al. 2002). Ein Trainingserfolg stellt sich erst nach frühestens 6 8 Wochen ein. Laube (2009) weist nach eigenen Untersuchungen darauf hin, dass für einen systematischen Kraftaufbau mittels Hypertrophie ein Trainingszeitraum von mindestens 9 12 Monaten erforderlich ist. Die Trainingsmethoden eines harten Hypertrophietrainings entsprechen denen des Bodybuildings. Sie sind effektiv, beinhalten aber auch ein gewisses Risiko für den Patienten. In den frühen Heilungsphasen (Entzündungsphase und Proliferationsphase) ist es aufgrund der metabolischen Belastung kontraindiziert. In der Remodellierungsphase dagegen ist es innerhalb eines methodischen Trainingsaufbaus bei einem geeigneten Patientenklientel (sportlich aktive oder jüngere Patienten) durchaus zu verwenden. Patienten mit geringer Trainingserfahrung profitieren auch von weniger intensiven Methoden. Dabei wird lediglich die Pausenzeit zwischen den einzelnen Serien auf 2 3 Minuten verlängert und die Bewegungsgeschwindigkeit etwas erhöht. Die metabolische Belastung kann dadurch minimiert werden und der Laktatspiegel verbleibt unter der individuellen anaeroben Schwelle (Kraemer 2002). Stufe C Intramuskuläre Koordination Das Training der intramuskulären Koordination verbessert die Ansteuerung der Muskulatur. Dies gilt insbesondere auch für die im Hypertrophietraining neu gebildete Muskelmasse. Es erfolgt zügig (Rhthmus 1-0-1) in 3 4 Serien mit wenigen Wiederholungen (Tab. 1). Die Pausendauer (5 min) erlaubt eine vollständige Erholung. Bedingt durch die kurze Belastungszeit und die vollständigen Serienpausen ist es metabolisch weniger belastend für den Trainierenden als ein Kraftausdauertraining (Abernethy und Wehr 1997). Auch diese Trainingsmethode kann wegen der hohen mechanischen Kräfte vom traumatisierten Patienten erst in der Remodellierungsphase durchgeführt werden. Stufe D Schnellkraft Beim Schnellkrafttraining variiert die Wiederholungszahl zwischen 1 und 6 (vgl. Tab. 1). Trainiert wird in 1 3 Serien mit 1 3 Minuten Pause. Die Bewegungen werden explosiv ausgeführt. Wegen der hohen mechanischen Beanspruchung ist das Training der Schnellkraft erst in der Remodellierungsphase möglich. Stufe E Reaktivkraft Finden Schnellkraftleistungen innerhalb eines Dehnungs-Verkürzungs-Zyklus (DVZ) statt, kommt es in der Regel zu einer Kraftpotenzierung. Dieser er-

14 Motorische Haupt beanspruchungsform Ausdauer 3 höhte Kraftstoß wird als Reaktivkraft bezeichnet. Typische Trainingsform sind Niedersprünge (dropjump, plyometrisches Training) mit Sprüngen in 3 5 Serien (Tab. 1). Etwa alle 6 8 Sekunden erfolgt ein Sprung. Das gleiche Ziel verfolgen Stoßbewegungen mit der Lang- oder Kurzhantel an der oberen Extremität und Werfen und Fangen mit unterschiedlichen Massen für den Rumpf. Eine 10-minütige Pause gewährleistet eine vollständige Erholung. Motorische Haupt beanspruchungsform Ausdauer Ausdauer ist die Basis für die anderen Hauptbeanspruchungsformen. Bei Patienten ist Ausdauertraining wegen der niederen mechanischen Intensität schon in frühen Wundheilungsphasen möglich. In der Rehabilitation von orthopädisch-chirurgischen Schadensbildern stehen insbesondere die lokal aerobe dynamische Muskelausdauer und das allgemein aerobe Grundlagenausdauertraining (vgl. Diemer, Sutor 2007) im Mittelpunkt. Weitere Trainingsmethoden für die spezielle Ausdauer (Stufe C), wie das wettkampfspezifische Ausdauertraining oder das Training der Schnelligkeitsausdauer werden hier nicht berücksichtigt. Sie sind für die Leistungsentwicklung im Sport essenziell, nicht aber für die Rehabilitation. Stufe A Lokal aerobe dynamische Muskelausdauer Das Training der lokal aeroben dynamischen Muskelausdauer kann mit und ohne Geräte stattfinden. In der Therapie werden oft Übungen ausgewählt, die später im Krafttraining weiterverwendet werden. Insgesamt sollte die beanspruchte Muskelmasse aber weniger als 1/6 der Gesamtmuskelmasse betragen, wenngleich beachtet werden muss, dass bei vielen Übungen zur Körperstabilisierung eine große Anzahl weiterer Muskelgruppen benötigt wird. Um eine aerobe Energiebereitstellung sicherzustellen, darf die Intensität % der individuellen Maximalkraft nicht überschreiten. Wird das Training der lokal aeroben dynamischen Muskelausdauer mit Krafttrainingsübungen durchgeführt, eignet sich die Intervallmethode. Es werden Wiederholungen durchgeführt, die nur durch eine kurze Pause von ca Sekunden unterbrochen werden. Mindestens 3 4 Serien ergeben bei zwei verschiedenen Übungen eine Belastungszeit von ca Minuten (siehe Tab. 2). Bei Verwendung eines Ergometers (Oberkörper oder untere Extremität) kann auch die Dauermethode angewandt werden. Die Belastungszeit sollte dabei mindestens Minuten betragen. Stufe B: Allgemein aerobe Grundlagenausdauer (B) Beim Training der Grundlagenausdauer werden in Abhängigkeit von der Intensität unterschiedliche Tab. 2 Übersicht über die Trainingsmethoden der Ausdauer (nach Neumann et al. 2001, Radlinger et al. 1998). Parameter A: Lokale aerobe dynamische Muskelausdauer B: Allgemeine aerobe Grundlagenausdauer Gerätetraining/ Übungen Ergometer Kompensation GA 1 GA 1 Intensität max % max % % (niedrig) Laktat: < 2 mmol/l % der max. O2-Aufnahme % (mittel) Laktat: 2 3 mmol/l % der max. O2-Aufnahme % Laktat: 3 6 mmol/l % der max. Saustoffaufnahme Dauer min (bei mind. 2 Übungen und > 3 min/serie) min min 30 min mehrere Stunden 20 min 3 Stunden Trainingsform Wdh. 3 4 Serien 0,5 1 min Pause Rhythmus Dauermethode Dauermethode Dauermethode Intervallmethode

15 4 Grundlagen der Trainingslehre Trainingsmethoden angewendet. Dabei stehen verschiedene Ziele im Vordergrund (Tab. 2). Um die positiven Wirkungen auf die Wundheilung und Regeneration optimal nutzen zu können, findet im Rahmen der MTT und Rehabilitation das Training vorrangig im Bereich der niederen bis mittleren Intensitäten statt. Bei der Intervallmethode wechseln sich Intervalle mit hoher und geringer Belastung ab. Sobald der Patient den zuvor bestimmten Herzfrequenzbereich überschreitet, wird die Intensität so weit reduziert, dass der Belastungspuls wieder in den Zielbereich abfällt (Prinzip der lohnenden Pause). Motorische Hauptbeanspruchungs form Koordination Aufbau eines Koordinationstrainings Die vier Stufen der Koordination (A, B-I, B-II, C) sollen helfen, das Training zu strukturieren. Diese Stufen sollen nicht nacheinander abgearbeitet werden, sondern ineinander greifen. So können leichtere Übungen der Stufe B-II parallel zu schwierigeren der Stufe B-I durchgeführt werden. Bei Koordinationsübungen sollte der qualitative Aspekt im Vordergrund stehen. Es ist daher wichtig, dem Patienten erreichbare Ziele vorzugeben und ihn nicht durch eine überzogene Zielsetzung zu demotivieren. Koordinationstraining kann natürlich auch Verbesserungen in anderen motorischen Bereichen bewirken (Kraftsteigerung, Beweglichkeitsverbesserung etc.). Diese Effekte sind jedoch nicht immer so deutlich wie bei einem spezifischen Training. Ziel aller Maßnahmen sollte es sein, Defizite so effektiv und zielgerichtet wie möglich zu therapieren. Erst wenn die bewusste isolierte Aktivierung lokaler Stabilisatoren wieder gelingt, sollte im zweiten Schritt die bewusste Stabilisation vor einer Bewegung geübt werden. Hierfür muss die Kontrolle der Bewegung taktil oder optisch erfolgen. Dies ist eine wesentliche Aufgabe der Therapeuten bei allen Koordinationsübungen. Tiefensensibilität (Lage-, Bewegungsund Kraftsinn) Ziel ist die Reproduktion von Gelenkwinkeln. Mit geeigneten Hilfsmitteln (z. B. Inklinometer am Ellenbogen, Laserpointer an der HWS) können Abweichungen auch ohne großen technischen Aufwand erfasst werden. Sie eignen sich sowohl für Tests der Kinästhesie als auch für das Training. Solange Abweichungen von mehr als 2 5 der zuvor eingestellten Position festgestellt werden können, ist eine Therapie erforderlich. Stufe A Lokale Gelenkstabilisatoren und Tiefensensibilität In Stufe A werden die Kinästhesie (Tiefensensibilität) und die lokalen Gelenkstabilisatoren trainiert. Dies hilft, Scherkräfte zu minimieren und bei höheren Geschwindigkeiten eine stabilere und effektivere Gelenkstabilisierung zu erlangen. Beides ist wichtig für hohe Belastungen. Lokale Stabilisatoren Test und Training der lokalen Stabilisatoren einzelner Gelenke und Bewegungsabschnitte werden in den entsprechenden Kapiteln dargestellt. Hier werden allgemeine Trainingsaspekte erläutert. Für ein Training ist es erforderlich, Patienten pathologische Abläufe bewusst zu machen und die Aufmerksamkeit auf die koordinativen Schwächen zu lenken, um weitere Schäden zu verhindern und die gestörten Bewegungsabläufe zu korrigieren. Stufe B Feedback-Mechanismen Stufe B beinhaltet das Wiedererlernen bzw. Verbessern von Feedback-Mechanismen. Training in 2 Stufen Neben dem klassischen sensomotorischen Training der Stufe B-I (Ziel: statische Stabilität) erfolgt das Training auf Stufe B-II (Ziel: dynamische Stabilität). Es beinhaltet alle Hantelübungen und Bewegungen aus dem Alltag, wobei nur die Dosierung der Intensität im Vergleich zum Krafttraining angepasst wird. Der Aufbau erfolgt über die Steigerung der Dynamik. Während es in Stufe B-I das Ziel ist, die Ausgangsstellung stabil zu halten, hat Stufe B-II das Ziel, Bewegungen zu stabilisieren. Daher kann es vorkommen, dass in Stufe B-I höhere muskuläre Aktivitäten auftreten, als in Stufe B-II. Der Aufbau und die Belastungssteuerung obliegen dem Therapeuten, der anhand von klinischen Parametern (Qualität, Temperatur, Schmerzen etc.) bzw. auf der Grundlage von Tests die Übungsauswahl treffen muss.

16 Motorische Hauptbeanspruchungs form Koordination 5 Stufe B-I statisch In der Stufe B-I geht es hauptsächlich darum, die Stabilisation des Schultergürtels, der Armachsen (während des Stützens oder Werfens) und des Rumpfes zu erlernen. Kriterien einer guten Stabilisation werden in den jeweiligen Kapiteln genannt. Die Beurteilung geschieht angepasst an die individuellen anatomischen Gegebenheiten der Patienten. Pauschale Beurteilungen sind hierbei nicht möglich, teilweise sogar hinderlich, da die individuelle Anatomie und die Belastungen im Alltag sehr unterschiedlich sind. Stabilität des Rumpfes ist hier nicht mit einer klassischen Aufrichtung gleichzusetzen. Stabilität des Rumpfes meint hier Stabilität in allen notwendigen Positionen (Extension, Flexion, Rotation etc.). Wegen der großen Vielfalt unterschiedlicher Hilfsmittel ist es kaum möglich, für Stufe B-I einen klassischen Übungsaufbau vom Leichten zum Schweren zu erstellen. Deswegen möchten wir eine Einteilung vorstellen, die es ermöglichen soll, verschiedene beeinflussende Faktoren zu bestimmen (siehe Tab. 3). Nicht jeder Patient oder Sportler hat die gleiche Problematik oder die gleichen Ziele. Je nach Defizit kann gezielt das jeweils betroffene System trainiert werden: Defizite im vestibulären System benötigen vor allem zusätzliche Kopfbewegungen (die Bewegungsrichtungen können gezielt den Bogengängen zugeordnet werden). Defizite im sensorischen System erfordern vor allem instabile Unterlagen und/oder das Schließen der Augen. Mithilfe der Tabelle ist es möglich, verschiedene Ausgangsstellungen und Unterlagen zu kombinieren und Aufgaben durch verschiedene Manöver zu stören. Daraus ergibt sich eine große Zahl unterschiedlicher Übungen mit spezifischer Zielsetzung. Wir stellen daher kein starres Übungsprogramm vor, sondern möchten Sie ermuntern, das Training von Feedback-Mechanismen auf dieser Stufe entsprechend den Erfordernissen des Patienten so variabel wie möglich zu gestalten. Grundsätzlich sollten dabei folgende Punkte beachtet werden: Adäquate, für den Patienten relevante Ausgangsstellung Hauptproblem bzw. -ziel festlegen (Sensibilität, Vestibularsystem etc.) Feedback ermöglichen (optisch, akustisch, taktil) Korrektur von nur maximal 1 2 Problemen Keine sofortige Perfektion erwarten, sondern nur das Hauptproblem verbessern Übung muss an der Grenze des Könnens durchgeführt werden (Unterforderung hemmt die Motivation) Fehler sind erlaubt und erwünscht. Ausweichbewegungen sind normal, sonst wäre der Patient unterfordert, aber es muss eine Verbesserung erkennbar sein und die Heilung verletzter Strukturen darf nicht gefährdet werden Keine Provokation von Angst Tab. 3 Aufbau Stufe B-I beeinflussbare Faktoren beim Training von Feedback-Mechanismen. Ausgangsstellung Unterlage Störmanöver Sitz beide Füße auf dem Boden Halbsitz (ein Fuß auf dem Boden) freier Sitz (nur Rumpf) Zweibeinstand (Teilbelastung, Vollbelastung) Stand Schrittstellung Zehenstand Fersenstand Einbeinstand (Teilbelastung, Vollbelastung) Stand Zehenstand Fersenstand instabile Unterlagen Kissen Trampolin Weichbodenmatte Airex-Kissen viele weitere Möglichkeiten vorhanden mobile Unterlagen Drehteller Freeman-Platte Dotte-Schaukel Kreisel viele weitere Möglichkeiten vorhanden der Schweregrad ist sehr unterschiedlich und hier nicht klar zu unterteilen Augen Sicht beeinträchtigen (Licht reduzieren, Blick auf die Füße verhindern etc.) Schließen der Augen Kopf Kopfrotation Kopfextension/-flexion Kopfseitneigung unterschiedliche Frequenzen motorische Aufgaben Bewegung der Extremitäten Fangen, Werfen, Schlagen etc.

17 6 Grundlagen der Trainingslehre Nicht zu viele Hilfsmittel einsetzen. Besser ist es, Übungen, die der Patient beherrscht, durch kleine Änderungen zu variieren Ziel sollte es sein, Verbesserungen in alltagsrelevanten Situationen zu erreichen und diese über einfache Tests zu dokumentieren Die großen Unterschiede in den Belastungskomponenten der Stufe B-I kommen durch die sehr unterschiedlichen Anforderungen und Leistungsniveaus zustande. Zeichen neuromuskulärer Ermüdung sollten erkannt und mit einer Pause oder einem Abbruch des Trainings verhindert werden. Stufe B-II dynamisch Aus den oben genannten Gründe sollten unbedingt Bewegungen und Tätigkeiten aus dem Alltag des Patienten in die Therapie integriert werden. Hierbei müssen Therapeuten anerkennen, dass es sehr unterschiedliche Lösungsstrategien gibt, die interindividuell variieren und trotzdem nicht pathologisch sind. Wir sollten diese Individualität akzeptieren, wenn aufgrund der Belastung keine Gefahr der Traumatisierung besteht. Ziel sollte es sein, dass Patienten eine Bewegung für sich so ökonomisch und effektiv wie möglich ausführen können. Alle dynamischen Übungen des Krafttrainings können angewendet werden meist ohne oder mit nur geringem Zusatzgewicht. Der entscheidende Unterschied besteht in der geringeren Intensität ohne Bildung von Laktat, was die Durchführung dieses Trainings in der Proliferationsphase ermöglicht (Tab. 4). Beispiele hierfür sind: Anheben einer Sprudelkiste vom Boden (Dead Lift). Anziehen einer Hose im Stehen. Treppensteigen auf- und abwärts (Step up/step down). Tab. 4 Parameter des Feedback-Trainings. Parameter Stufe B-I statisch Stufe B-II dynamisch Wiederholungszahl: 1 20 Wiederholungen Übungsanzahl: 1 6 Übungen oder Pause: lohnende Pause Sekunden Wiederholungen Regenerationszeiten: Stunden Stunden Subjektives Belastungsgefühl: nicht ermüdend nicht ermüdend Weiterhin können Bewegungen und Übungen aus dem Alltag bzw. Sport des Patienten eingesetzt werden. Stufe C Feedforward-Mechanismus Stufe C enthält schnellere und damit belastendere Bewegungen. Hier soll es zu Beginn der Bewegung zu einer Feedforward-Kontrolle kommen. Bei Sprüngen z. B. muss der Patient die entsprechenden Muskeln unbewusst oder bewusst voraktivieren, damit er die Bewegung exzentrisch abbremsen kann. Kann der Patient seine Muskulatur antizipatorisch nicht ausreichend aktivieren, wird die Qualität der Bewegung unzureichend sein oder die Bewegung kann Mikro- bzw. Makroverletzungen verursachen. Die Qualität eines Sprungs beruht allerdings nur zum Teil auf einem Feedforward-Mechanismus, da anschließend genügend Zeit vorhanden ist, Ausgleichsreaktionen durchzuführen. Qualität der Übungen Bei allen Übungen sollten Überlastungen vermieden werden. Bei koordinativen Übungen ist dies anhand verschiedener Zeichen zu erkennen. Qualitätskriterien sind: Verlust der aktiv stabilisierten Stellung: Fußkontrolle Beinachsen (Abstand der Kniegelenke im Verhältnis zum Abstand der Hüftgelenke) Rumpfstabilität Schultergürtelstellung Störung des koordinierten Bewegungsablaufs. Weitere Hinweise, die auf eine Ermüdung oder Überforderung des Patienten schließen lassen, sind: Muskelzittern Abnahme der Konzentration Bei nachlassender Qualität wird abgebrochen oder die Pausenzeiten werden verlängert. Wenn die Qualität ausreichend ist, können die Intensität gesteigert und der Schwerpunkt verändert werden. So ist bei vergleichbarer Übungsauswahl z. B. ein Training von Schnell- bzw. Reaktivkraft möglich, bei dem weiterhin die Qualität der Übungsausführung kontrolliert wird. Bevor also Sprünge oder Würfe mit dem Ziel der Verbesserung der Sprunghöhe und Wurfweite durchgeführt werden dürfen, müssen die Qualität und die Normwerte (Beinachse, Beckenstabilität etc.) stimmen. Die notwendigen Parameter finden Sie im Praxiskapitel.

18 Training in den einzelnen Wundheilungsphasen 7 Training in den einzelnen Wundheilungsphasen Wichtig für die Trainingsprogression der motorischen Hauptbeanspruchungsformen ist die Kenntnis der physiologischen Heilungsvorgänge. Basierend auf den Erkenntnissen der Bindegewebsphysiologie (Diemer, Sutor 2007) und der Trainingslehre ergibt sich ein übergreifendes Nachbehandlungsschema (Tab. 5), das sich für nahezu jede Pathologie eignet. Es berücksichtigt die Individualität des Patienten und ist nicht an feste zeitliche Vorgaben gebunden. Allerdings erfordert es vom Therapeuten die Bereitschaft, mit klinischen Parametern zu arbeiten, sowie ein ausreichendes theoretisches Grundlagenwissen. Entzündungsphase In der Entzündungsphase, mit konstantem Dauer- bzw. Ruhe- und Nachtschmerz, macht es keinen Sinn, die gelenkstabilisierende oder -mobilisierende Muskulatur zu beüben. Durch den Schmerz, die Ausschüttung von Neurotransmittern und Entzündungsmediatoren kommt es zu einer zentralen und peripheren Hemmung der beteiligten Strukturen. In dieser Phase schützt der Körper sich durch diese funktionell sehr sinnvolle Maßnahme vor übermäßiger Belastung. Jeder zusätzliche mechanische Stress auf die verletzte Struktur wird die Entzündung wieder verstärken. Vorsichtige Mobilisationen im schmerzfreien Bereich sind je nach Verletzung oder Operation und gemäß den Vorgaben des Operateurs möglich. Um die Leistungsfähigkeit des Patienten zu erhalten, können Patienten Krafttraining der Stufe A mit nicht betroffenen Extremitäten durchführen. Ein Ausdauertraining der Stufe A oder B (im Sinne der Kompensation, siehe Tab. 2) ist möglich, wenn die betroffenen Strukturen dabei nicht belastet werden (z. B. Fahrradergometer nach minimalinvasiver Schulteroperation). In dieser Phase bedeutet weniger manchmal mehr. Wir als Therapeuten sollten uns davon lösen, in alle physiologischen Prozesse eingreifen zu wollen. Ohne unser mechanisches Eingreifen ist die Entzündungsreaktion vielleicht sogar schneller abgeschlossen. Proliferationsphase Der Übergang zwischen der Entzündungs- und Proliferationsphase wird klinisch bestimmt. Geeignete Parameter sind Hauttemperatur und Schmerz. Der Temperaturunterschied sollte in Ruhe nicht mehr als 2 C betragen. Dauerschmerzen (sofern nicht medikamentös unterdrückt) werden von intermittierenden Schmerzen in Abhängigkeit von mechanischer Belastung oder Schmerzfreiheit abgelöst. In der Proliferationsphase gewinnt die mechanische Therapie enorm an Bedeutung. Die Matrixsynthese kann durch die Applikation spezifischer Wachstumsreize unterstützt werden. Spezifisch bedeutet in diesem Zusammenhang, dass die ursprüngliche Funktion des Gewebes wieder angebahnt und ausgeführt werden muss. An Krafttraining ist in dieser Phase in der Regel nicht zu denken. Die erforderlichen Intensitäten (>30 % des individuellen Kraftmaximums) bergen die Gefahr einer Retraumatisierung. Außerdem verändert sich durch das Krafttraining infolge Laktatbildung der ph-wert. Die Folge ist eine Azidose, welche die Heilung stört (Laube 2009). Entfernt von der betroffenen Struktur ist ein moderates Krafttraining (Stufe A) möglich. Tab. 5 Trainingsempfehlungen in den verschiedenen Wundheilungsphasen. Hauptbeanspruchungsform Entzündungsphase Proliferationsphase Remodellierungsphase Kraft lokal nicht möglich entfernt von der betroffenen Stuktur A lokal nicht möglich entfernt von der betroffenen Struktur A A, B, C, D, E in Abhängigkeit vom Soll-Ist- Vergleich Ausdauer lokal nicht möglich entfernt von der betroffenen Struktur Stufe A, B A, B Fokussierung auf aerobe Stoffwechselprozesse A, B, C in Abhängigkeit vom Soll-Ist- Vergleich Koordination lokal nicht möglich entfernt von der betroffenen Struktur A, B lokale Stabilisatoren und Feedback-Training A, B, C in Abhängigkeit vom Soll-Ist- Vergleich und funktionellen Tests

19 8 Grundlagen der Trainingslehre Alle aeroben Trainingsmethoden (das allgemeine aerobe Grundlagenausdauertraining und die lokale Muskelausdauer) sind in der Proliferationsphase das Mittel der Wahl. Erstens sind sie bezüglich der Intensität moderat genug, um das wachsende aber instabile Gewebe nicht zu verletzen und zweitens unterstützen sie durch die typischen Anpassungserscheinungen im Herz-Kreislauf-System die Revaskularisierung des Wundbereichs. Dadurch gewährleisten sie eine suffiziente Nährstoffversorgung. Im koordinativen Bereich liegt der Fokus zunächst auf der Aktivierung der lokalen Stabilisatoren, um eine Grundvoraussetzung für die Gelenkstabilität zu schaffen. Liegt ein entsprechendes Niveau vor, wird der Patient zunächst durch langsamere Bewegungsmuster, die gut zu kontrollieren sind (Feedback-Prozesse), an seine Alltagsbelastungen herangeführt. Dabei muss beachtet werden, dass manche Übungen der Stufe B erst bei einer möglichen Vollbelastung durchgeführt werden dürfen. Weiterhin sollten zunächst endgradige Bewegungen vermieden werden, wobei man sich an der klinischen Symptomatik orientiert. In dieser Phase sollte kein Schmerz provoziert werden. Es darf höchstens an die Spannung des Gewebes herangegangen werden. Feedforward-Aktivitäten und nicht antizipierbare, schnelle Bewegungen sollten in Anbetracht mangelnder Stabilität noch vermieden werden. Remodellierungsphase Der Übergang von der Proliferations- in die Remodellierungsphase verläuft fließend. Der behandelnde Therapeut kann sich daher nur auf sein theoretisches Wissen über die globalen Zeiten der Wundheilungsprozesse und seine klinische Erfahrungen verlassen. Des Weiteren entscheidet in dieser Phase nur noch das Leistungsniveau des Patienten über die Progression der Trainingsmethoden in den Stufenmodellen. Hilfreich sind dabei insbesondere funktionelle Testverfahren, die als Entscheidungsgrundlage für die Partizipation an sportartspezifischen Belastungsmustern herangezogen werden können. Das Training der motorischen Hauptbeanspruchungsformen richtet sich nach dem Soll-Ist-Wert- Vergleich in der Anamnese (Diemer, Sutor 2007). Die Auswahl der Trainingsmethode orientiert sich am sportartspezifischen Profil und der Alltagsbelastung des Patienten. Grundsätzlich bestehen nun aber keine Einschränkungen bezüglich der Belastbarkeit mehr. Dies bedeutet, dass mit einem Krafttraining begonnen werden kann, das nach und nach sämtliche Stufen beinhaltet. Beim Ausdauertraining gibt es keine Einschränkungen, sofern keine klinischen Zeichen einen Hinweis auf Überlastungen geben. Beim Koordinationstraining dürfen jetzt auch Feedforward-Prozesse geübt werden. Dies setzt eine gute Stabilisationsfähigkeit, Tiefensensibilität und intakte Feedback-Mechanismen voraus, die bei Bedarf noch weiter trainiert werden müssen. Die Stufen B und C sollten in stetiger Progression aufeinander aufgebaut werden. Vor allem in Stufe C, wo hohe Geschwindigkeiten und maximales Bewegungsausmaß benötigt werden, darf die Steigerung der Belastung nicht zu schnell erfolgen. Literatur Abernethy PJ, Wehr M. Ammonia and lactate response to leg press work at 5 and 15 RM. Journal of Strength and Conditioning Research. 1997;11:40. Diemer F, Sutor V. Praxis der medizinischen Trainingstherapie. Stuttgart: Thieme; Fry A. The Role of resistance exercise intensity on muscle fibre adaptions. Sports Medicine. 2004;34:663. Fröhlich M, Schmidtbleicher D, Emrich E. Belastungssteuerung im Muskelaufbautraining. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin. 2002;53:79. Kraemer W et al. Progression models in resistance training for healthy adults. Medicine and Science in Sports and Exercise. 2002;34:364. Laube W. Sensomotorisches System. Stuttgart: Thieme; Neumann G, Pfützner A, Berbalk A. Optimales Ausdauertraining. Meyer&Meyer Verlag; Radlinger L, Bachmann W, Homburg J et al. Rehabilitatives Krafttraining. Stuttgart: Thieme; Schmidtbleicher. Lehrgangsskriptum

20 9 1 1 Halswirbelsäule Beschwerden, die von der Halswirbelsäule ausgehen, gehören nach der Lenden-Becken-Hüft-Region zu den am häufigsten behandelten Krankheitsbildern. Das Kardinalsymptom von Halswirbelsäulenläsionen ist der Nackenschmerz. Nach Binder (2007) beträgt die Lebensprävalenz von Nackenschmerzen ca. 66 %. Dies bedeutet, dass ca. zwei Drittel aller Menschen mindestens einmal innerhalb ihres Lebens an Nackenschmerzen leiden. Die Einjahresinzidenz liegt nach Cote (2004) und Croft (2001) zwischen 14 % und 18 %. Natürliche Geschichte: Der Verlauf von Nackenschmerzen wird in der Regel als gutartig und selbstlimitierend beschrieben. Diverse Untersuchungen zeigen allerdings, dass dies oft nicht der Fall ist. Über ein Drittel der Patienten berichten von persistierenden Symptomen, 9 % sogar von einer Verschlechterung (Cote 2004). Nach der Übersichtsarbeit von Carroll (2008) beträgt der Anteil von Patienten mit rezidivierenden Symptomen sogar bis zu 85 %! Zusätzlich wird das Beschwerdebild regelmäßig von anderen Pathologien wie Rückenschmerzen oder depressiven Verstimmungen begleitet. Diese Fakten belegen, dass Nackenschmerzen nicht als isoliertes Geschehen betrachtet werden dürfen. Sie sind vielmehr Teil eines chronischen Schmerzsyndroms, das durch Episoden mit geringerer Schmerzintensität unterbrochen wird. Die Begleiterkrankungen und das Krankheitsbild begünstigende Faktoren müssen daher in die Behandlungsplanung miteinbezogen werden, um ein optimales Ergebnis zu erzielen (Cote 2007, Gureye 2008, Guzman 2008a). Risikofaktoren: Die Ursachen für die Entwicklung von Nackenschmerzen sind nur unzureichend erforscht. Es besteht zwar eine Reihe von Untersuchungen, die Risikofaktoren für Nackenschmerzen identifizieren. Interessanterweise führt eine Modifikation bzw. Reduktion dieser Risikofaktoren nicht zwangsläufig auch zu einem geringeren Auftreten des Krankheitsbildes. Eine Aufstellung ist der Checkliste zu entnehmen. Checkliste Risikofaktoren für die Entstehung von Nackenschmerzen (nach Hogg-Johnson 2008, Croft 2001, Vingard 2000) Alter (Hochzeit im mittleren Lebensalter Jahre) passives und aktives Rauchen schlechter allgemeiner Gesundheitszustand psychische Erkrankungen, Disstress muskuloskelettale Schmerzen (z. B. Rückenschmerzen) frühere Traumen mehr Kinder weibliches Geschlecht repetitive oder statische Arbeitsbelastungen 1.1 Allgemeine Untersuchung Die klinische Untersuchung der Halswirbelsäule gestaltet sich bedingt durch die anatomische Nähe vieler gelenkiger Verbindungen als sehr schwierig. Neben den Intervertebral- und den Facettengelenken kommt die segmentale Muskulatur als Schmerzauslöser infrage. Das Kiefergelenk, der Schultergürtel (Akromio-, Sternoklavikulargelenke, skapulothorakale Gleitebene) und das Glenohumeralgelenk erschweren die Befunderhebung zusätzlich. Darüber hinaus kann der Patient übertragene Schmerzen von inneren Organen (z. B. Magen und Leber) im Schulter-Nacken-Bereich empfinden. Während bei Patienten mit Lendenwirbelsäulenbeschwerden meistens nur ein Schmerzgenerator zu finden ist (Schwarzer 1994), sind bei Patienten mit Halswirbelsäulenbeschwerden viel häufiger mehrere anatomische Strukturen betroffen (z. B. Bandscheibenrupturen und Facettengelenksstörungen, Bogduk 1993). Diese Fakten fordern vom behandelnden Therapeuten nicht nur ein ausreichendes theoretisches Wissen, sondern auch eine entsprechende große praktische Erfahrung. Es empfiehlt sich Patienten mit Beschwerden der Halswirbelsäule in Untergruppen aufzuteilen (Abb. 1.1, mod. O Sullivan 2007, Guzman 2008b). In den vergangenen Jahren hat dieses Vorgehen in der Lenden-Becken-Hüft-Region zu besseren Behandlungsergebnissen geführt (Brennan 2006, Fritz 2007). Im Bereich der Halswirbelsäule befindet sich die Forschung diesbezüglich allerdings buchstäblich noch in den Kinderschuhen. Lediglich Fritz und Brennan (2007) können mit positiven Ergebnissen aufwarten. Erst kürzlich stellte eine Arbeitsgruppe, die sich ausschließlich mit den wissenschaftlichen Grundlagen des Nackenschmerzes beschäftigt, eine aktualisierte Einteilung von Nackenschmerzpatienten vor.