Bauchsitus. Präpariergebiete (für 6 Studierende) Präparation des Brust-/Bauchdeckels und Inspektion des Situs. Gebiet und Vorbereitung

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1 Bauchsitus/Seite 1 Bauchsitus Wenn Präparate später noch für Demonstrationen genutzt werden sollen, kann die Präparation von vorliegenden Anleitung abweichen. Anweisungen zur abweichenden Präparation gibt Tischdozent nach Absprache mit Kursleitung. Präpariergebiete (für 6 Studierende) Kleine Magenkurvatur und Leberpforte (1 Studieren) Große Magenkurvatur und Milz (1 Studieren) Duodenum und Pankreas (1 Studieren) Dünndarm (1 Studieren) Dickdarm (2 Studierende) Gebiet und Vorbereitung Aufbau, Lage und Funktion Bauchorgane Peritonealverhältnisse Leber, Gallenblase Oberbauch, Magen, Duodenum Pankreas, Milz, Pfortasystem Dünndarm, Dickdarm Lage Beckenorgane Wichtige Stichworte zur ersten Orientierung Lage Organe in Bauch und Becken Intra-, retro- und extraperitoneale Lage Ventrales und dorsales Mesogastrium Recessus, Excavationen Magen mit Abschnitten, Gefäßversorgung, Peritonealverhältnissen und Lymphknoten Magendrehung Omentum majus und Lig. gastrocolicum Omentum minus und Bursa omentalis Funktionen des Magens Makroskopische Merkmale und Funktion von Dünn- und Dickdarm Mesenterium, physiologischer Nabelbruch und Darmdrehung Lage, Anteile und Funktion des Duodenums Jejunum, Ileum und Abschnitte des Colons Truncus coeliacus, A. mesenterica superior und A. mesenterica inferior mit Ästen Fetaler Kreislauf (Wdhlg. aus 1. Sem.) und Umbilikalgefäße Pfortasystem, portale Hypertension und portocavale Anastomosen Leber mit Lappen, Lage, Peritonealverhältnissen, Leitungsbahnen und Nachbarschaft Funktion von Leber, Gallenblase und Galle Gallenwege und Gallenblase mit Blutversorgung Oberbauch, Magen, Duodenum Lage, Anteile und Funktionen des Pankreas Ductus pancreaticus und choledochus mit Einmündung in das Duodenum Milz mit Funktionen und Nachbarschaft Verlauf Gefäße zur Milz Abdomen in Röntgen-Kontrastdarstellung, CT, MRT und Sonographie Präparation des Brust-/Bauchdeckels und Inspektion des Situs Die Eröffnung Bauchhöhle (Punkte 1.-3.) wird vom Dozenten mit 1-2 Studierenden durchgeführt (Formaldehyd-Belastung à anschließend den eröffneten Situs ausdünsten lassen). Danach nehmen alle Studierenden an Inspektion teil (Punkte ). 1. Präparation: Brustdeckel und Bauchdeckel werden zusammen abgehoben. Beim Abheben des Brust-/Bauchwandlappens von kranial nach kaudal das Diaphragma und das Ligamentum falciforme hepatis mit Ligamentum teres hepatis nahe Bauchwand durchtrennen. (Alternativ kann die Bauchwand um den Nabel herum kreisförmig eingeschnitten werden und Nabel in Verbindung mit dem Ligamentum teres hepatis aus Bauchwand gelöst werden.) 2. Präparation: Fortführung des Schnittes durch die seitliche Körperwand in Höhe hinteren Axillarlinie nach kaudal bis knapp seitlich kranial Spina iliaca anterior superior. Unter Erhaltung des Anulus inguinalis superficialis Weiterführung des Schnittes durch die untere Bauchwand parallel zum Leistenband (etwa 2 Querfinger kranial davon) bis nahe an das Os pubis kranial Symphyse. Der Brust-/Bauchwandlappen bleibt am Os pubis hängen.

2 Bauchsitus/Seite 2 3. Präparation: Möglicherweise vorhandene Verwachsungen Organe des Bauchsitus mit Bauchwand vorsichtig stumpf lösen. 4. Inspektion des heruntergeklappten Bauchwand-Lappens von innen: Wodurch werden die Plicae umbilicales aufgeworfen? Welche Fossae inguinales gibt es und wo liegen sie? 5. Fragen: Welche Schwachstellen Bauchbzw. Beckenwand gibt es, an denen sich Hernien bilden können? Sind an einer Leichen im Saal Hernien vorhanden? Welche Hernien kommen vor allem bei Männern, welche bei Frauen vor? (Wdhlg. aus 1. Sem.) 6. Aufsuchen Bauchorgane: Leber, Gallenblase, Magen, Colon transversum, Dünndarmschlingen, Caecum mit Appendix vermiformis, Colon ascendens und descendens, Colon sigmoideum, Rectum, Milz, Duodenum. Dabei Verwachsungen vorsichtig stumpf lösen, ohne die peritoneale Lage Organe (z. B. des Caecums) zu veränn. Was ist mit dem Begriff Mesoappendix gemeint? 7. Vergleich: Vor allem Magen, Colon transversum und Colon sigmoideum variieren stark in Größe und Lage. Vergleichen Sie mit anen Leichen im Saal. 8. Identifizieren von Omentum majus und minus, Mesenterium, Mesocolon transversum, Lig. gastrocolicum, Foramen omentale, Bursa omentalis mit Begrenzungen. 9. Fragen: Welcher natürliche Zugang besteht zur Bursa omentalis? Welche Peritonealduplikaturen können operativ durchtrennt werden, um Zugang zur Bursa omentalis zu bekommen? Wozu kann dies nötig sein? 10. Erster Einblick in das Becken: Lage von Harnblase und Rectum. Bei weiblichen Leichen: Uterus, Tuben, Ovarien mit Lig. latum, Mesosalpinx, Mesovar; Excavatio rectouterina (Douglas-Raum) und Excavatio vesicouterina, bzw. beim Mann Excavatio rectovesicalis. Kleine Magenkurvatur und Leber 1. Optional: Entnahme Leber durch den Dozenten, aber nur wenn die Präparation des Oberbauches sonst aus Platzgründen zu schwierig ist (bitte Absprache mit Kursleitung). Wenn das nicht Fall ist, erfolgt dieser Schritt erst am Ende Präparation (als Punkt 10., siehe unten). Zwischen Zwerchfell und Leber wird Umschlag des Peritoneums, das Ligamentum coronarium, durchtrennt. Mit dem Lig. hepatoduodenale werden V. portae, A. hepatica propria und Ductus choledochus durchtrennt und Schnitt durch das kleine Netz bis nahe Cardia weitergeführt. Querer Schnitt durch die V. cava inferior am unteren Rand Leber. Die V. cava inferior wird nur dort mit Leber entnommen, wo sie von Leber umschlossenen ist. 2. An Leber werden aufgesucht bzw. präpariert: Area nuda, Lig. coronarium, Lig. triangulare dextrum und Lig. triangulare sinistrum, Appendix fibrosa, Lig. teres hepatis, Lig. falciforme hepatis, alle vier Leberlappen sowie die Leberpforte mit ihren Gefäßen. Wo liegen die Lebervenen? Zu welchen Nachbarorganen hat die Leber Kontakt? 3. Vergleichen Sie die Leber Ihrer Leiche mit anen im Saal in Hinsicht auf Größe, Farbe und Oberflächenstruktur. Wie hoch ist etwa Anteil an pathologisch veränten Lebern? 4. Studium Gallenblase im Leberbett, des Ductus choledochus, Ductus cysticus, Ductus hepaticus communis bis zum Ductus hepaticus dexter und Ductus hepaticus sinister. Entsprechen die Gallenwege dem Lehrbuchfall? Die Gallenblase wird durch einen Längsschnitt großzügig eröffnet. Befinden sich darin Steine o ane Konkremente?

3 5. Mit dem Parenchymmesser wird einer Leberlappen flächig angeschnitten. Vergleich von verschiedenen Leberanschnitten und Oberflächenstrukturen im Saal. Findet sich verfettetes, fibrotisches o gar zirrhotisches Gewebe? Sind Lebermetastasen zu finden? 6. Präparation: Die Gallenblase wird im Leberbett freigelegt, aber darin belassen. Präparation von Ductus choledochus, Ductus cysticus, Ductus hepaticus communis bis zum Ductus hepaticus dexter und Ductus hepaticus sinister. 7. Präparation: Von Leberpforte aus werden die ein- bzw. austretenden Leitungsbahnen (Glisson-Trias: A. hepatica propria, V. portae, Ductus choledochus) einige Zentimeter weit in das Leberparenchym verfolgt. Lässt sich die klinisch wichtige A. cystica identifizieren? Wo entspringt sie in Ihrem Präparat? 8. Präparation: Entlang kleinen Kurvatur des Magens wird die A. gastrica sinistra (und die meist kleinere A. gastrica dextra) dargestellt. Anastomosieren die Gefäße an kleinen Kurvatur? Welche Gefäße (aus welchem größeren Gefäß) sind außerdem an Versorgung des Magens beteiligt? 9. Präparation: Vom Fundus aus bis zum Muskelwulst des Pylorus und weiter bis zum Bulbus duodeni wird die ventrale Wand des Magens eröffnet. Entleerung und Reinigung des Magens. Studium des Faltenreliefs, des Pylorus und Cardia. Wozu dienen die Falten? Welche Funktionen hat Magen und welche Substanzen produziert seine Schleimhaut? 10. Präparation: Hier gegebenenfalls Punkt 1. (Herausnahme Leber) durchführen. Große Magenkurvatur und Milz 1. Präparation: Entlang großen Kurvatur werden die A. gastroomentalis dextra und die meist kleinere A. gastroomentalis sinistra dargestellt. Anastomosieren die Gefäße an großen Kurvatur? Welche Gefäße (aus welchem größeren Gefäß) sind außerdem an Versorgung des Magens beteiligt? Bauchsitus/Seite 3 2. Präparation: Verfolgen A. hepatica communis über die A. gastroduodenalis bis zur Aufzweigung in die A. gastroomentalis dextra und die Aa. pancreaticoduodenales. Mit einiger Sicherheit werden nicht alle Äste so entspringen, wie es (als häufigster Fall) im Lehrbuch dargestellt ist. Welche Variationen liegen an Ihrer Leiche vor? 3. Milz: Darstellung von A. und v. splenica und ihren Verzweigungen am Hilum. Wie ist die topographische Lage Milz zu beschreiben, wie die peritoneale Lage? Mit dem Parenchymmesser wird die Milz so halbiert, dass die Hälften am Hilum zusammenbleiben. Versuchen Sie an Schnittfläche rote und weiße Pulpa abzugrenzen. Wo würden Sie den Schallkopf aufsetzen, um die Milz sonographisch darzustellen? 4. Präparation: Nach Einschneiden des Ligamentum gastrosplenicum und Ligamentum gastrophrenicum kann Magen mobilisiert und am Ösophagus zusammen mit den Gefäßen kleinen und großen Kurvatur nach rechts und kranial geklappt werden. Dünndarm 1. Präparation: Die Dünndarmschlingen auseinan drängen, so dass an Mesenterialwurzel knapp kaudal des Mesocolon transversum oberhalb Pars horizontalis duodeni das Peritoneum in Längsrichtung gespalten werden kann. Aufsuchen A. mesenterica superior mit ihren Ästen zum Jejunum und Ileum. 2. Präparation: An einer Dünndarmschlinge wird auf einer Seite das Peritoneum abgezogen. Auf anen Seite bleibt das Peritoneum möglichst weitgehend stehen. Die Gefäßarkaden werden bis zur Darmwand dargestellt. 3. Präparation A. pancreaticoduodenalis inferior, und 1. Arkaden Aa. jejunales und Aa. ileales. Von A. mesenterica superior werden die Rami ilei A. iliocolica, verfolgt. 4. Präparation: Legen einer Doppelligatur (2 Ligaturen etwa 15 cm voneinan entfernt) am

4 Dünndarm gut eine Schlinge distal (aboral) Flexura duodenojejunalis. Durchschneiden des Jejunumabschnittes zwischen den beiden Ligaturen und Abtrennen Gefäße nah an Darmwand, so dass die Mesenterialwurzel mit den Gefäßarkaden im Situs bleibt. Der entnommene Jejunumabschnitt wird gegenüber des Mesenterialansatzes längs aufgeschnitten und ausgespült. Welche Oberflächenvergrößerungen sind zu erkennen? 5. Präparation: Legen einer zweiten Doppelligatur einige Querfinger proximal des ileocaecalen Übergangs gelegt. Der dazwischen liegende Ileumabschnitt wird herausgenommen und präpariert (wie in 4.). Welche Unterschiede bestehen zwischen Jejunum und Ileum? Präpariergebiet: Dickdarm (je 1 Studieren, A: rechts, B: links): Bei Präparation sekundär retroperitoneal gelegenen Dickdarmabschnitte ist darauf zu achten, dass nicht zu tief präpariert wird. Ein Eindringen in das Bindegewebslager des Retrositus, insbesone eine Verletzung des Ureters, sollte vermieden werden. 1. Präparation (A) rechtsseitigen Arkaden: Unter Beibehaltung dorsalen Anheftung des Colon ascendens werden das medial gelegene peritoneale Blatt sowie das kaudal gelegene peritoneale Blatt des Mesocolon transversum vorsichtig abgetragen. Auf den stehengebliebenen Blättern sind folgende Dickdarmäste A. und V. mesenterica superior durch Konturieren darzustellen: A. und V. ileocolica, Rami ilei und des Ramus colicus A. und V. appendicularis (bei vorhandener Appendix vermiformis) A. und V. colica dextra A. und V. colica media, inklusive Anastomose zur A. und V. colica sinistra 2. Präparation (B) linksseitigen Arkaden: Ziel Präparation ist die Darstellung Blutversorgung des Dickdarms vom CannonBöhm-Punkt (ca. 10 cm oral von Flexura coli sinistra) bis zur Linea terminalis. Unter Bauchsitus/Seite 4 Beibehaltung dorsalen Anheftung des Colon descendens werden linke Anteil des Mesocolon transversum, das medial vom Colon descendens gelegene Blatt des Peritoneums und das Mesocolon sigmoideum präpariert. 3. Präparation (B): Aufsuchen und Konturieren A. mesenterica inferior, die in ihrem Verlauf links kaudalen Bauchaorta aufliegt. Die Äste A. mesenterica inferior liegen zumeist unter den zugehörigen Venen. Darstellung Äste: A. und V. colica sinistra Aa. und Vv. sigmoideae A. und V. rectalis superior. Besteht eine direkte Verbindung zum Stromgebiet A. mesenterica superior, eine sog. Marginalarterie? Wo liegt CannonBöhm-Punkt? Was ist die Riolan-Anastomose? 4. Präparation (B): Anschließend ist die V. mesenterica inferior aufzusuchen und bis zu ihrem Verschwinden hinter dem Pankreas darzustellen. 5. Präparation (A, B) Gefäße beidseits: Von allen an den Dickdarm herantretenden Gefäßen werden die Primär-, Sekundär- und Tertiärarkaden freigelegt. Dabei ist auch auf die Nervengeflechte zu achten. 6. Präparation (A) des Darms rechtsseitig: Vom terminalen Ileum aus ebenso wie vom Caecum aus wird die Darmwand beidseits so weit gefenstert, dass ileocaecale Übergang eingesehen werden kann. Die Ileocaecalklappe sollte dabei möglichst nicht durchschnitten werden. 7. Präparation (B) des Darms linksseitig: In einer letzten Schlingen des Colon sigmoideum (nahe des Übergangs zum Rektum) wird eine Doppelligatur (2 Ligaturen etwa 15 cm voneinan entfernt) gelegt und Dickdarm dazwischen durchtrennt. Entnahme dieses Dickdarmabschnittes, so dass dessen Gefäße im Situs bleiben. Den längsgeschnittenen Dickdarmabschnitt säubern und das Faltenreliefs studieren (Vergleich mit den Dünndarmabschnitten, s.o.).

5 Duodenum und Pankreas 1. Präparation: Aufsuchen und Darstellen des Truncus coeliacus mit seinen drei Ästen (A. hepatica communis, A. gastrica sinistra und A. splenica). 2. Präparation: Freilegen aller Abschnitte des Duodenums unter Erhalt Arterien, Pfortaäste und des Ductus choledochus. Welche speziellen Funktionen hat das Duodenum im Vergleich zu den übrigen Abschnitten des Dünndarms? 3. Präparation: Abgrenzen des Pankreas von Caput bis Cauda mit Darstellung des Verlaufs von A. und V. splenica. Wie liegen diese beiden Gefäße in Bezug zum Pankreas? Welche anen Leitungsbahnen und Organabschnitte sind dem Pankreas topographisch direkt benachbart? 4. Präparation: Duodenum und Pankreas werden gemeinsam von hinteren Bauchwand abgehoben und nach kranial geklappt. Ist Verlauf des Ductus choledochus, z. B. durch eine grünliche Verfärbung, bereits erkennbar? Welche (peritonealen) Bän zur Verbindung von Zwerchfell, Pankreas, Milz, Magen und Colon gibt es? 5. Präparation: Hinter dem Pankreas wird die Mündung V. splenica in die V. portae freipräpariert. Darstellung V. mesenterica superior, V. mesenterica inferior und V. portae bis zur Leberpforte. Findet sich Lehrbuchfall? Welche klinisch wichtigen portocavalen Anastomosen gibt es? 6. Präparation: Äste A. splenica sind laut Lehrbüchern die A. pancreatica dorsalis, die A. pancreatica magna und die A. caudae pancreatis an die Rückfläche von Corpus und Cauda pancreatis, wo diese Gefäße die Längsanastomose A. pancreatica inferior bilden. Welche dieser Gefäße können Sie am Präparat identifizieren? 7. Präparation: Die Pars descendens duodeni wird an rechten Seite durch einen Längsschnitt eröffnet und gefenstert. Aufsuchen Bauchsitus/Seite 5 und Sondieren Papilla duodeni major. An welchen Stellen des Gallengangsystems führen Gallensteine besons häufig zu Beschwerden? Welche Beschwerden und Symptome sind das? 8. Präparation: Auf Rückseite des Pankreaskopfes wird als Fortsetzung sondierten Vater-Papille Ductus pancreaticus freigelegt. 9. Präparation: Darstellung des Ductus choledochus in seinem gesamten Verlauf auf Rückseite des Pankreaskopfes bis zur Duodenal-Papille. Welche Variationen gibt es an dessen Mündung? Welche finden sich im Saal?