Operative Therapie der Rhizarthrose. Vergleich der Abduktor Pollicis Longus Resektions-Suspensionsarthroplastiken nach Lundborg und Sirotakova

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1 Aus dem Department Chirurgie Klinik für Plastische- und Handchirurgie der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br. Operative Therapie der Rhizarthrose Vergleich der Abduktor Pollicis Longus Resektions-Suspensionsarthroplastiken nach Lundborg und Sirotakova INAUGURAL DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br. vorgelegt 2016 von Barbara Friederike Margarete Grill geboren in Konstanz

2 Dekanin: Frau Prof. Dr. Kerstin Krieglstein 1. Gutachter: PD Dr. med. Penna 2. Gutachterin: PD Dr. med. Hirschmüller Jahr der Promotion: 2016

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4 Inhaltsverzeichnis 4 1 Inhaltsverzeichnis 1 Inhaltsverzeichnis Einleitung Fragestellung Grundlage Anatomie des Daumensattelgelenks Knochen Gelenkkapsel und Bandapparat Muskeln Biomechanik des Daumensattelgelenks Epidemiologie und Pathogenese der Rhizarthrose Klinik und klinische Untersuchung Begleiterkrankungen und Differentialdiagnosen Bildgebende Diagnostik und Klassifikation Therapie Historische Entwicklung der operativen Methoden Studiendesign Methode Patienten Datenerhebung Personenbezogene Datenerhebung Schmerzbeurteilung Klinische Untersuchung Kraft Bewegung Subjektive Einschätzung Radiologische Auswertung Vergleich der Operationsdauer Operative Methoden Variation nach Lundborg Variation nach Sirotakova Statistische Auswertung... 40

5 Inhaltsverzeichnis 5 9 Ergebnisse Handdominanz und Seitenvergleich der operierten Hände Stadien im Gesamtkollektiv und innerhalb der Gruppen Schmerz VAS ohne Belastung VAS unter Belastung Schwellung Kraft Vergleich der Schlüsselgriffkraft Händedruck im Vergleich zur gesunden Hand - Grobe Kraft Vigorimeter Intrinsicmeter Bewegung Bewegungsumfang des Daumengrundgelenks Flexion Extension Abduktion des Daumenstrahls Palmare Abduktion Radiale Abduktion Abstand Fingerkuppe D1 zur Hautfalte D5-Grundgelenk Kapandji-Index DASH Fragebogen Proximalisierung des Os metacarpale I Vergleich der Operationsdauer Diskussion Zusammenfassung Abbildungsverzeichnis Literaturverzeichnis Danksagung... 81

6 Einleitung 6 2 Einleitung Die menschliche Hand ist durch das weite Spektrum an möglichen Bewegungen das Greifwerkzeug der oberen Extremitäten. Sie ermöglicht präziseste Bewegungen und ist das am höchsten differenzierte Bewegungsorgan des Menschen. Das Daumensattelgelenk ist die Basis des Daumens und erlaubt die Opposition und Drehung um bis zu 130. Dadurch wird der Pinzettengriff zwischen Daumen und Langfinger ermöglicht, der das feinmotorische Greifen und Festhalten von kleinen Gegenständen erlaubt. Andererseits sind dadurch kraftvolle grobmotorische Tätigkeiten mit Haltefunktion und Stabilität möglich. Diese Mannigfaltigkeit der Bewegung des Daumens für Fein- und Grobgriff in unterschiedlichster Positionierung des Daumens führt zu einer besonderen Belastung und funktionellen Beanspruchung im Daumensattelgelenk, was ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Arthrose mit sich bringt. Die dadurch verursachten Schmerzen können zu schwerer Beeinträchtigung in der Funktionalität der gesamten Hand führen. Konservative Therapien können vor allem im Frühstadium Linderung verschaffen. Jedoch hilft beim Voranschreiten der Krankheit oft nur noch eine operative Intervention, um Schmerzen zu vermindern und die Funktionalität der Hand wieder zu gewährleisten. Angesichts der Bedeutung des Daumensattelgelenks für die Funktionalität der gesamten Hand sind die Ansprüche der Therapie besonders hoch. Als wichtigstes Ziel der operativen Therapie nannte Froimson 1970 das Erlangen von Schmerzfreiheit, einer guten Beweglichkeit und Wiedererlangen von kontrollierten Präzisionsbewegungen 1. Diese Ansprüche gelten noch heute. Durch die Vielzahl der Varianten zur operativen Versorgung der Rhizarthrose und der kontroversen Aussagen vieler Studien und Autoren besteht jedoch die Schwierigkeit, das optimale Behandlungsverfahren für die verschiedenen Patientengruppen herauszufinden. Die Exstirpation des Trapeziums wurde erstmals 1918 von Patel im Rahmen der Behandlung einer alten Fraktur erwähnt und stellte bis in die 1970er Jahren eine adäquate Therapiemöglichkeit mit guten Ergebnissen der Rhizarthrose dar 2,32. Trotz guter Schmerzlinderung und Beweglichkeit trat eine Proximalisierung des ersten

7 Einleitung 7 Metacarpalknochens auf. Die damit verbundene Verkürzung des Hebelarms hatte eine Abnahme der Muskelkraft, Verlust der Stabilität und letztlich neu auftretende Schmerzen durch eine Artikulation des ersten Metacarpalknochens mit dem Scaphoid zur Folge. Das war der Anlass, neue Verfahren zu entwickeln, die diese Probleme lösen 3-4. Aus diesem Grund verwendeten Froimson (1970) und Buck-Gramcko (1972) einen Sehnenanteil, um den durch die Trapezektomie entstandenen Hohlraum zu füllen 1,4 und damit die Proximalisierung zu verringern. Diese Methode führte zu guten klinischen Ergebnissen. Langzeitstudien zeigten jedoch erneut eine Proximalisierung des Daumenstrahls 5 und so trat die Bandverbindung zwischen dem ersten und zweiten Metacarpalknochen in den Mittelpunkt des Interesses. Zur Verstärkung der Bandverbindungen führten Eaton und Littler eine Suspension durch, bei der sie einen Teil der Flexor carpi radialis (FCR) Sehne durch ein Bohrloch des ersten Metacarpalknochens zogen, um diesen zu stabilisieren. Dieses Verfahren kombinierten 1983 Epping und Noack mit der Trapezektomie 7. Burton und Pellegrini (1986) schlossen sich der Idee der Trapezektomie und Suspensionsarthroplastik an, fügten jedoch als letzten Schritt die Sehneninterposition mit der FCR Sehne in die Resektionshöhle des Trapeziums ein 8. Weilby veröffentlichte 1979 ein vereinfachtes und weniger invasives Verfahren zur Stabilisierung der Daumenbasis nach Trapezektomie, indem die FCR Sehne an die Sehne des M. abduktor pollicis longus (APL) geschlungen und dabei fixiert wurde Dieses Verfahren änderten 1990 Sigfusson und Lundborg ab, indem sie einen Teil der APL Sehne zur Suspension an der FCR Sehne fixierten 12. Da sich jedoch die Proximalisierung des Os metacarpale I bei allen Techniken nicht aufhalten ließ, veröffentliche Sirotakova 2007 eine Suspensionsarthroplastik, die die APL Sehne zusätzlich zur FCR Sehne noch an die Sehne des M. extensor carpi radialis longus (ECRL) fixierte, als so genannte Zweipunktfixation 13.

8 Fragestellung 8 3 Fragestellung Bislang gibt es keine vergleichende Arbeit der Abductor pollicis longus Suspensionsarthroplastiken nach Sirotakova und Lundborg. Ziel der randomisierten, prospektiven Studie war es, den en Verlauf dieser beiden Suspensionsarthroplastik-Techniken zu vergleichen. Dabei sollten folgende Fragen beantwortet werden: 1. Gibt es über die Zeit signifikante Unterschiede in den Bereichen der Schmerzreduktion? der Kraftwiederherstellung? der Bewegungswiederherstellung? in der subjektiven Einschätzung aus Sicht des Patienten? knöcherne Stellung? 2. Ist eine der Methoden überlegen bzw. für ein bestimmtes Patientenkollektiv besser geeignet?

9 Grundlage 9 4 Grundlage 4.1 Anatomie des Daumensattelgelenks Knochen Der radiale Handstrahl setzt sich aus insgesamt fünf Knochen zusammen, und zwar den beiden zu den Karpalknochen zugehörenden Os scaphoideum und Os trapezium sowie dem Mittelhandknochen Os metacarpale I. Der Daumen besitzt im Gegensatz zu den anderen Fingern nicht drei, sondern nur zwei Phalangen, die proximale und distale Phalanx 14. Os metacarpale I, Caput Os metacarpale I, Corpus Os metacarpale I, Basis Os trapezium Tuberkulum ossis trapezii Abbildung 1: Artikulierende Flächen des Daumensattelgelenks, Ansicht von palmar-ulnar 15 Das Daumensattelgelenk setzt sich aus zwei Knochen zusammen, dem Os metacarpale und dem Os trapezium. Das Os metacarpale I lässt sich anatomisch in drei Bereiche unterteilen. Die breite Basis besteht aus der charakteristischen sattelförmigen Gelenkfläche, welche mit dem Os trapezium korrespondiert und in den Corpus übergeht. Das nach distal anschließende Caput metacarpale besteht aus einer der Artikulatio metacarpophalangea pollicis zugewandten Gelenkfläche. Sie ist breiter gebaut, jedoch schwächer gekrümmt als die vier ulnaren Metacarpalknochen 16.

10 Grundlage 10 Das Trapezium artikuliert nach proximal mit dem Os scaphoideum und nach distal mit der sattelförmigen Gelenkfläche mit dem Metacarpalknochen I und stellt damit das Bindeglied zwischen diesen im radialen Strahl da. Ulnar liegt die etwas kleinere Gelenkfläche für die Artikulation mit dem Os trapezoideum. Distal davon befindet sich eine Gelenkfläche zur Artikulation mit der Basis des zweiten Metacarpalknochens. Auf der palmaren Seite des Os trapezium befindet sich das Tuberkulum ossis trapezii. Es überdeckt eine Rinne, in der die Sehne des Musculus flexor carpi radialis verläuft Gelenkkapsel und Bandapparat Die Gelenkkapsel der Artikulatio carpometacarpalis pollicis sitzt, im Gegensatz zu den anderen Metacarpalgelenken II-V, locker um das Gelenk und erlaubt damit einen großen Spielraum an Bewegungsmöglichkeiten, wie zum Beispiel die Gleitbewegungen des Os metacarpale I auf dem Trapezium 14,19. Für eine sichere Führung des Gelenks sind daher weitere verstärkende und stabilisierende Ligamenti notwendig, von denen bei jeder Bewegung eines oder mehrere gespannt werden. Nach Pieron bewirkt dies eine zusätzliche Führung des Os metacarpale I bei der Oppositionsbewegung. Die genaue anatomische Beschreibung der Ligamenti des Trapeziometacarpalgelenks reicht bis 1742 zurück und wurde mehrfach überarbeitet. Insgesamt wurden 16 verschiedene Ligamenti identifiziert, die das Trapezium und Trapeziometacarpalgelenk stabilisieren Unterteilt werden sie in direkt stabilisierende Bänder, die eine direkt ligamentäre Verbindung zwischen dem Trapezium und dem Os metacarpale I aufweisen und den indirekt stabilisierenden Ligamenti. Die letzteren inserieren nur am Os trapezium und haben keinen Kontakt zum Metacarpale I, werden jedoch bei jeder Bewegung des Daumensattelgelenkes beteiligt. Auf diese Weise können sich Veränderungen des Handgelenkes auf die Kinematik des Daumensattelgelenks auswirken 23.

11 Grundlage 11 DIML IML IML DIML SAOL DRL POL SAOL SAOL DAOL Abbildung 2: Stabilisierende Ligamenti des Daumensattelgelenks, Ligamentum carpometacarpale obliquum anterius profundus (DAOL), Ligamentum carpometacarpale obliquum anterius profundus superficiale (SAOL), Ligamentum carpometacarpale obliquum posterius (POL), Ligamentum carpometacarpale dorsoradiale (DRL), Ligamentum metacarpale dorsale I (DIML) 24 Im Folgenden werden die wichtigsten Bänder vorgestellt. Ligamentum carpometacarpale obliquum anterius profundus (DAOL) (= beak ligament ) und superficiale (SAOL). Diese beiden Ligamenta liegen übereinander, wobei das SAOL den palmaren Tuberkel des Trapeziums mit dem ersten Mittelhandknochen verbindet. Es ist ein kräftiges Band, welches sich in palmarer Abduktion sowie Pronation spannt. Das DAOL gilt als ein intraartikuläres Ligament und liegt nahe dem Drehpunkt bei der Pronation und spannt sich hierbei sowie bei der Abduktion. In dieser Konstellation geben beide Bänder dem Os metacarpale gegen eine palmare Subluxation Stabilität 24. Das DAOL ist mit der palmaren Platte der Fingergelenke zu vergleichen 16. Ligamentum carpometacarpale obliquum posterius (POL). Dieses Band entspringt am dorsoulnaren Höckerchen des Trapeziums, zieht spiralförmig nach distalulnar und inseriert hier am Processus styloideus ossis metacarpalis I 16,21. Es zählt zu den kapsulären Bändern und hemmt die extreme Abduktion, Opposition und Supination 21. Dadurch wirkt es synergistisch mit dem Ligamentum carpometacarpale

12 Grundlage 12 obliquum anterius und verhindert so die Subluxation der Basis des Os metacarpale I nach ulnar. Während seines Verlaufs wird es größtenteils von der Sehne des M. extensor pollicis longus überdeckt 21. Ligamentum carpometacarpale dorsoradiale (DRL). Vom dorso-radialen Höcker des Os trapezium zieht das Ligamentum fächerförmig zum dorsalen Rand der Basis des Os metacarpale I und spannt sich bei allen Extrempositionen des Daumens an 16,24. Dennoch trägt es nicht wesentlich zur primären Stabilisierung des Daumensattelgelenks bei 25. Ligamentum trapeziometacarpale (= volar ligament ). Dies ist eines der Ligamenta carpometacarpalia palmaris und entspringt aus dem radialen Retinaculum flexorum am Tuberculum ossis trapezii und zieht zur palmaren Basis des Os metacarpale I. Es spannt sich bei der Radialabduktion des Daumens und gilt damit als wichtiger Stabilisator 17. Ligamentum metacarpale dorsale I (DIML). Es entspringt radial der Basis des Os metacarpale II und strahlt, geteilt in zwei Schenkel, in die ulnare und palmare Kapselwand des CMC-Gelenks. Es spannt sich während der radialen Abduktion, Adduktion und der Opposition an Muskeln Der Daumen besitzt neun eigene Muskeln. Diese Anzahl übertrifft die der anderen Finger bei weitem und stellt fast ein Viertel der Gesamtzahl der Muskeln der Hand 16. Dies ist einer der Gründe für die Vielfalt der Bewegungsmöglichkeiten des Daumens. Unterteilt werden die Muskeln in zwei Gruppen, vier extrinsische (lange) und fünf intrinsische (kurze) Muskeln 14,26, wobei die langen am Unterarm und die kurzen am Thenar entspringen. Hiermit wird durch das Zusammenwirken verschiedener Muskeln eine sehr gute Führung und Beweglichkeit erreicht, so dass jedes Gelenk für sich alleine oder mit anderen bewegt werden kann.

13 Grundlage 13 Abbildung 3: Zugrichtung der Daumenmuskeln und deren Hauptbewegungsachsen 24 Die vier Muskeln der extrinsischen Muskeln aus der Gruppe der tiefen Extensoren haben ihren Ursprung an der Dorsalfläche des Radius, der Ulna und der Membrana interossea und werden durch den Nervus radialis (C6-8) innerviert. M. flexor pollicis longus. Nur er hat seinen Ursprung an der mittleren Vorderfläche des Radius und der angrenzenden Membrana interossea und setzt an der Palmarseite der Endphalanx des Daumens an. Er bewirkt eine Flexion und Radialabduktion im Handgelenk, im Daumensattelgelenk eine Opposition sowie im Daumengrund- und Endgelenk eine Flexion. Die Innervation findet durch den Nervus medianus (C6-8) statt 15. M. extensor pollicis longus. Er zieht von der Dorsalfläche der Ulnar und inseriert an der Basis der Endphalanx und ist so bei der Extension im Grund- und Endgelenk, der Adduktion im DSG und der Dorsalextension und Radialabduktion im Handgelenk beteiligt. Innerviert wird dieser Muskel durch den Nervus radialis (C 6-8) 15.

14 Grundlage 14 M. extensor pollicis brevis. Dieser Muskel entspringt dorsal dem Radius und der Membrana interossea und inseriert an der dorsalen Basis der proximalen Phalanx. Dadurch bewirkt er bei Kontraktion eine Extension im Daumengrund- und Sattelgelenk sowie eine Radialabduktion im proximalen Handgelenk. Der Nervus radialis (C 6-8) übernimmt die Innervation 15. M. abductor pollicis longus. Der Ursprung findet sich proximal des M. extensor pollicis brevis. Durch den Ansatz an der Basis des Os metacarpale I bewirkt dieser Muskel eine Radialabduktion des Daumens und eine Dorsalextension im Handgelenk, eine Abduktion im Daumensattelgelenk und eine Extension im Grund- und Endgelenk. Die Innervation erfolgt durch den Nervus. radialis (C6-8). M. flexor pollicis longus. Ursprung an der mittleren Vorderfläche des Radius und Insertion palmar der Endphalanx. Er bewirkt damit eine Flexion im Daumengrund- und Endgelenk, eine Opposition im Daumensattelgelenk und eine Flexion und Radialabduktion im Handgelenk. Der Muskel wird durch den Nervus medianus (C 6-8) innerviert. Die intrinsischen Muskeln, die auch Thenarmuskulatur genannt werden, sind die kurzen Muskeln der Hand. M. flexor pollicis brevis. Mit seinen zwei Köpfen (Caput superficiale, Ansatz am radialen Sesambein und Caput profundum, Ansatz am ulnaren Sesambein und Phalanx proximales) und dem Ursprung vom Retinaculum flexorum und den Handwurzelknochen Os trapezium, trapezoideum und capitatum, bewirkt der Muskel eine Flexion in dem Daumensattel und Daumengrundgelenk. Zudem hat der Muskel auch adduktorische Funktion und kann den Daumen in Oppositionsstellung bringen. Die Innervation übernimmt für das Caput superficiale der Nervus medianus (C6 Th1) und für das Caput profundum der Nervus ulnaris (C8 Th1).

15 Grundlage 15 M. abductor pollicis brevis. Dieser Muskel ist der oberflächlichste Muskel des Thenars. Er hat seinen Ursprung am Os scaphoideum und Retinaculum musculorum flexorum und inseriert am radialen Sesambein sowie der Basis der Grundphalanx. Er bewirkt im Daumensattelgelenk die palmare, im Grundgelenk die radiale Abduktion sowie Flexion. Die Innervation findet über den Nervus medianus (C6,7) statt. M. opponens pollicis. Er entspringt vom Retinaculum flexorum und Os trapezium, zieht als breite Muskelplatte zum Os metacarpale I und setzt dort radialseitig an. Hauptfunktionen sind die Oppositionsbewegung und Adduktion im Daumensattelgelenk. Die Innervation erfolgt über den Nervus medianus (C6,7). M. adductor pollicis. Das Caput transversum hat seinen Ursprung an der palmaren Platte des dritten Os metacarpale. Der proximale Teil, das Caput obliquum findet seinen Ursprung an dem Os capitatum und Basis des Ossis metacarpi II-III. Der Ansatz findet sich am ulnaren Sesambein und der palmaren Seite der Grundphalanx. Damit kommt es zu einer Adduktion und Opposition im DSG und einer Flexion im Daumengrundgelenk. Innerviert wird der Muskel durch den Nervus medianus (C 6,7) 23. M. interosseus palmaris I. Dieser Muskel strahlt von der palmaren Seite des zweiten Mittelhandknochens zur Dorsalaponeurose der proximalen Phalanx ein und hat damit einen ähnlichen Verlauf wie der M. opponens. Die Innervation erfolgt durch den Nervus ulnaris (C8-Th1) 2623, Biomechanik des Daumensattelgelenks Die Oppositionsbewegung des Daumens wird durch drei Gelenke bewerkstelligt. Es werden fünf Freiheitsgrade ermöglicht: das zum Daumen gehörende Grund- (zwei Freiheitsgrade) und Endgelenk (ein Freiheitsgrad), und das zum Handgelenk zählende Daumensattelgelenk (zwei Freiheitsgrade) 14.

16 Grundlage 16 Das Daumensattelgelenk wird vom Os trapezium und nach distal vom ersten Mittelhandknochen gebildet. Durch seine komplexe Anatomie, seine zwei Freiheitsgrade und die Rotationsfähigkeit besitzt es die höchste Beweglichkeit der Gelenke des Daumenstrahls. Trotz oder gerade wegen der besonderen Anatomie des CMC-I Gelenks, das ein Sattelgelenk darstellt, können Bewegungen, die denen eines Kugelgelenks ähneln, ablaufen. So können die Bewegungen in Flexion-Extension, Abduktion-Adduktion und in eine Rotationsbewegung im Sinne von Pronation und Supination unterteilt werden 16,30. Nach Kapandji liegt das Bewegungsausmaß durchschnittlich bei Flexion- Extension und bei Ab- und Adduktion 14. Nach der neuesten Terminologie der IFSSH (2001) kann die Abduktion weiter in eine palmare und radiale Abduktion unterteilt werden 16 (s. Abb 4). a b Abbildung 4: Bewegungsumfang des Daumens 17 a) Axiale Sicht auf die verschiedenen Positionen des Daumens b) Projektion der Bewegung des Daumens auf ein Raster. Der rote Bereich zeigt den Bewegungsumfang, der rote Punkt markiert die Position des Daumensattelgelenks.

17 Grundlage 17 Extension Flexion a Adduktion Abduktion b Oppositionsbewegung a b Abbildung 5: (a) Kongruenz der Gelenkflächen bei Flexion/Extension und Abduktion/Adduktion sowie (b) Inkongruenz bei Rotation 31. Abbildung 6: Spannungsoptische Untersuchung. (a) Verlauf der Isochromaten mit gleichmäßiger Spannungsverteilung. (b) Deutliche Zunahme der Isochromatenordnung im Bereich der punktförmigen Kontaktzonen 17. Die Gelenkfläche des Os trapezium ist in dorsopalmarer Richtung konvex und in radioulnarer Richtung konkav geformt und flacht nach radial ab 14. Die korrespondierende Gelenkfläche des Os metacarpale fügt sich mit seinen Rundungen gegenläufig ein, ist jedoch nur zur Hälfte mit der des Os Trapeziums deckungsgleich 32. So korrespondiert eine schwächer gekrümmte und schmaler gebaute Gelenkfläche des Os trapezium mit einer breiteren und stärker gekrümmten Gelenkfläche des Os metacarpale I 33. Bei Frauen ist diese flacher und noch weniger kongruent als bei Männern Diese Inkongruenz bewirkt, dass es bei dem Versuch eine bessere Kongruenz der Gelenkflächen zu erreichen, an anderer Stelle zu einem Verlust der Kontaktflächen kommt (s. Abb. 5-6). Demnach existiert nach Kauer keine Gelenkstellung, in der die Kongruenz maximal ist und verteilt sich je nach Bewegung auf verschiedene Zonen der Gelenkoberflächen 35. So greift bei der Adduktion die Fläche des Trapeziums mit der konvexesten Stelle in die konkavste des Metacarpale I. Bei der Abduktion verhält es sich genau umgekehrt und die konvexeste Stelle des Os metacarpale I greift in eine flache Stelle lateralpalmar des Trapeziums 35. Durch die Drehbewegung im Sattelgelenk wird die Möglichkeit geschaffen, den Daumen mit den anderen Fingern in Kontakt treten zulassen und ihn diesen gegenüber zustellen. Diese Oppositionsbewegung ist Hauptbestandteil der Greifbewegung der Hand. Sie wird durch eine Abduktion und Extension, die sich hauptsächlich im Sattelgelenk abspielt, eingeleitet und durch eine anschließende Flexion im Grundgelenk unterstützt. Diese

18 Grundlage 18 bewirkt eine Adduktion des Daumenstrahls. Eine Pronation um ca. 30 beendet die Bewegung 14. Das Zurückführen des Daumens in seine Neutral-0-Position wird als Reduktion bezeichnet 31. Die schlaffe Gelenkkapsel strafft sich während der Oppositionsstellung und erlaubt kein Gelenkspiel mehr 14. Durch die Rotationskomponente der Bewegung kommt es nach Schmidt/Lanz zunehmend zur Inkongruenz der artikulierenden Gelenkflächen. Dies führt zu einer extremen Verkleinerung der kraftübertragenden Kontaktflächen und zu punktuellen Spannungsspitzen 17. Dies widerspricht der Studie von Momose (1994), die besagt, dass während der Opposition mit 53% die Kongruenz der Gelenkflächen am größten ist, während sie bei der palmaren und radialen Abduktion mit 28% bzw. 25% am geringsten ist Doch obwohl die Kontaktfläche in der Opposition am größten und demnach die wirklich übertragende Kraft am gleichmäßigsten verteilt ist, werden am Os Trapezium an den radial, palmar und ulnaren Segmenten sowie ulnar des Os metacarpale I am häufigsten degenerative Veränderungen entdeckt 37. Daraus lässt sich schließen, dass es bei der Opposition des Daumens zu einer vermehrten Kraftübertragung an den Berührungspunkten der Gelenkflächen und folglich zu einer Belastung kommen kann, durch die Arthrose gefördert werden kann. P1:1kg P2:6,61kg P3: 13,62kg Abbildung 7: Kraftverteilung an den Gelenken des Daumenstrahls. 1 M. extensor pollicis longus (EPL); 2 M. extensor pollicis brevis (EPB); 3 M. flexor pollicis longus (FPL); 4 M. adductor pollicis (ADD); 5 M. flexor pollicis brevis (FPB); 6 M. abductor pollicis longus (APL); 7 M. abductor pollicis brevis (APB); 8 M. opponens pollicis (OPP); 9 Os meracarpale I; 10 Os trapezium; 11 Os scaphoideum 38

19 Grundlage 19 Wie groß die Belastung ist sieht man an dem Ausmaß der Scherkräfte bei einem Pinzettengriff im Daumensattelgelenk. Diese beträgt bei einer Kraft von einem Kilogramm zwischen Daumen und Zeigefinger 13,42 kg, im Bereich des MCP-Gelenk 6,61 kg und im Interphalangealgelenks 3,68 kg Epidemiologie und Pathogenese der Rhizarthrose Die Arthrose im Carpometacarpalgelenk wurde erstmalig 1937 von Forrestier als trockene Arthropathie beschrieben und wurde später unter dem Begriff Rhiz -arthrose ( Wurzel -Arthrose) weiter verbreitet vertrat Swanson die Meinung, dass zwar die Arthrose des Daumenstrahls am häufigsten am Carpometacarpalgelenk zu finden sei, jedoch in beträchtlicher Anzahl auch das Trapeziotrapezoid--, Trapeziometacarpal II- und Trapezioscaphoidgelenk betroffen seien 39. Dies widerlegte eine Studie von North und Eaton (1983), die zwar eine Arthrose in 60% der Fälle im Carpometacarpalgelenk und in 34% des Trapezioscaphoidgelenks nachweisen konnte. In den übrigen Gelenken konnte diese jedoch nur in sehr geringer Anzahl (~1%) dokumentiert werden 40. Die Prävalenz radiologisch nachweisbarer Arthrosen des CMC-Gelenks bei über 75- Jährigen liegt bei Männern bei 25% und Frauen bei 40% 41. Diese Zahlen variieren je nach Studie und Alter der Patienten Geläufig ist die Einteilung in die primäre degenerative und die sekundäre Arthrose. Die primäre degenerative Arthrose kann ohne erkennbare Ursache auftreten und entsteht durch eine multifaktorielle Genese von mechanischen, biochemischen und genetischen Faktoren. So tritt diese oft im höheren Lebensalter und familiär gehäuft auf 45, wenn der Stoffwechsel des Gelenkknorpels nicht mehr genügend versorgt wird und zudem eine funktionelle Belastung den Knorpel zusätzlich zerstört Generell sind weitere Risikofaktoren für die Entstehung einer Arthrose (neben dem weiblichen Geschlecht und dem Alterungsprozess) eine Vergangenheit schwerer körperlicher Arbeit und sich oft wiederholende Bewegungen der Hand. Weiterhin wird angenommen, dass Übergewicht, Rauchen, Zeitpunkt der Menarche, Knochen und

20 Grundlage 20 Knorpel demineralisierende Faktoren, Griffstärke und Händigkeit eine Rolle bei der Entstehung spielen könnten Die sekundäre Arthrose kann anhand ihrer bekannten Ätiologien unterteilt werden. So gibt es die sekundäre posttraumatische Arthrose infolge von intraartikulären Frakturen des Os metacarpale I (Bennett- und Rolandofrakturen) sowie die extraartikulären basisnahen Frakturen, die sogenannte Wintersteinfraktur. Weitere Veränderungen der Gelenkstruktur wie knöcherne Läsionen der Trapeziumgelenkfläche oder Kapselbandverletzungen können eine Arthrose nach sich ziehen. Die sekundäre entzündliche Arthrose entsteht aufgrund von Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis oder aufgrund einer infektiösen Komponente, die eine Veränderung an Knorpel und Synovialis bewirken. Proinflammatorische Mediatoren bewirken eine Aktivierung von Zytokinen. Zusätzlich infiltrieren B- und T-Lymphozyten die Synovia und verursachen eine Dysregulation der Chondrozytenfunktion und der Knorpelmatrix 50. Infektiöse Arthritiden entstehen vor allem durch Bakterien, selten durch Viren oder Bakterien 51. Des Weiteren kann es zu einer metabolischen Arthrose durch Stoffwechselstörungen kommen. Hierbei kommt es zur Ablagerung von chondropathischen Metaboliten wie z.b. Uraten bei der Gicht oder Homogentisinsäure im Falle der Ochronose 46. Aber auch Diabetes mellitus, Durchblutungsstörungen des Knochens und Knorpels sowie Alkoholismus können als Ursache zu Grunde liegen 6,48,52. Bei der idiopathischen Rhizarthrose scheinen eine Reihe von unterschiedlichen Faktoren eine Rolle zu spielen, die vor allem durch die außergewöhnliche Anatomie und mechanische Belastung des Daumensattelgelenks entstehen. Die Stabilität des Trapeziometacarpalgelenks wird durch das Weichgewebe, also Sehnen, Bänder und Muskeln, gewährleistet 53. Ist dies nicht mehr gegeben, kommt es zu arthrokinetischen Veränderungen. Als eine der prädisponierenden Gründe wird die Bandlaxität diskutiert. Kommt es zu arthrotischen Veränderungen an den palmaren Gelenkflächen, so sind nach Pellegrini und Doerschuk die Insertionen der Lig. anterior superficialis obliquus und profundus (SAOL/DAOL = Beak-Ligament) von degenerativen Prozessen mit einer hohen Korrelation mitbetroffen. Durch den Stabilitätsverlust kommt es bei Flexions- und

21 Grundlage 21 Abduktionsbewegungen zu einer dorsalen Translokation Als Frühzeichen lässt sich eine Fibrose an der Insertion des Ligamentum metacarpale dorsale I feststellen. Diese knöcherne Ausziehung zeigt in die Zugrichtung des Bandes 24,52. Als Folge einer primären Knorpelschädigung kommt es zu einem Umbau des Knorpels, der zu einer starken Deformierung der Gelenkkontur führt. Zunächst entsteht ein Missverhältnis zwischen der mechanischen Resistenz des Knorpels und seiner Beanspruchung. Dies führt zu einem Abbau der Proteoglykanhülle der Kollagenfibrillen, die damit dem Angriff von enzymatischen Proteasen schutzlos ausgesetzt sind und degenerieren. Infolge dessen gehen Chondrozyten zugrunde und aus einer homogenen Matrix entstehen durch Abnahme von Chondroitinsulfat zugunsten von Keratansulfat sogenannte Asbestfasern. Als Folge beginnen verbliebene Proteoglykane Wasser einzulagern, was den Verlust an Härte, Elastizität und Scherenfestigkeit des Knorpels beschleunigt. Verbliebene Chondrozyten versuchen mit einer gesteigerten Proteoglykanund Kollagensynthese den Verlust des Kollagennetzes auszugleichen, was jedoch nur ungenügend gelingt. Die so entstehende reaktive Osteochondrose mit Ausbildung von Randosteophyten und partieller Ossifikation des Gelenkknorpels 32 stellt das morphologische Korrelat des röntgenologischen Frühzeichens der Osteosklerose dar 46, Klinik und klinische Untersuchung Die Klinik der Rhizarthrose ist ein schleichender Prozess und geht zu Beginn mit geringen Belastungsschmerzen der Daumenbasis einher. Die Symptomatik verläuft oft wellenförmig und kann mit zunehmender Erkrankung in quälende, belastungsabhängige Schmerzen, aber auch Ruheschmerzen übergehen und deutliche Einschränkungen mit Kraftverlust der betroffenen Hand mit sich bringen. Viele Patienten leiden oft jahrelang unter den Auswirkungen. Besonders Drehbewegungen wie zum Beispiel beim Öffnen einer Flasche sowie der Spitz-und Dreipunktgriff wie beim Öffnen von Schlössern mit einem Schlüssel bereiten Probleme. Bei einer aktiven Arthrose kann begleitend eine Kapselschwellung mit klassischen Entzündungszeichen auftreten und palpiert werden. Über einen längeren Krankheitsverlauf kann es durch die Instabilität des Daumensattelgelenks zu einer dorsalen Subluxation des Os metacarpale I gegenüber dem

22 Grundlage 22 Os trapezium kommen. Es entsteht eine Adduktionskontraktur des M. adduktor pollicis und dadurch eine Subluxation des Os metacarpale I, welcher sich parallel zu dem zweiten Mittelhandknochen stellt. Durch die entstehende muskuläre Dysbalance kommt es zu einer Hyperextensionsstellung des Metacarpophalangealgelenkes mit Flexionsstellung im Endgelenk. Die M-Form des Daumens wird als Pollex adductus oder Forestier- Zeichen bezeichnet 24,38 (s. Abb. 8). Bei fortgeschrittener Rhizarthrose kann es außerdem zu einer Inaktivitätsatrophie des gesamten Daumenballens kommen. Diese Thenaratrophie ist leicht mit der neurogenen eines hochgradigen Karpaltunnelsyndroms zu verwechseln 59. Abbildung 8: Pollex adductus durch Instabilität des Kapselbandapparates und Subluxation des MC I 24 Da Schmerz oft das erste und führende Symptom der Rhizarthrose darstellt 60, wurden bei der klinischen Untersuchung verschiedene Provokationstests zur Überprüfung der Schmerzhaftigkeit des betroffenen Gelenkes entwickelt. Im Entzündungsstadium kann der Untersucher mittels Palpation durch Druck auf den radiopalmaren Teil des Trapeziums Schmerzen auslösen. Beim Grind-Test wird über den ersten Mittelhandknochen durch eine Drehbewegung axialer Druck auf das Trapeziometacarpalgelenk ausgeübt. Bei Verschleißerscheinungen im Gelenk führt dies zu Schmerzen und teilweise fühlbarer Krepitation 24,27,39. Ein weiterer Test ist der Kompressionstest nach Glickel. Hier wird das Köpfchen des Os metacarpale I vom Untersucher in Extension gehalten, während gleichzeitig dorsaler

23 Grundlage 23 Druck auf die Basis ausgeübt wird. Auch dieser Test verursacht im fortgeschrittenen Stadium der Rhizarthrose Schmerzen 38. Der Distraktionstest wird durch axialen Zug bei gleichzeitiger Rotation des ersten Strahles durch den Untersucher ausgeführt. Auch hier sind Schmerzen die Folge Begleiterkrankungen und Differentialdiagnosen Neben der Rhizarthrose treten weitere Pathologien wie Tendosynovialitiden bzw. Tendovaginitiden auf. Bei Beteiligung der Sehne des M. flexor carpi radialis löst Druck auf die Sehne Schmerz aus 38. Weiter treten gehäuft die Tendovaginitis stenosans de Quervain, Ringbandstenose und das Karpaltunnelsyndrom auf 24. Als weitere Differentialdiagnosen gelten STT-Gelenksarthrosen, Sesambeinarthrosen des Daumens, Scaphoidpseudarthrosen, aseptische Nekrosen, Lunatummalazie, Handwurzel- TBC und Tumormetastasen 24, Bildgebende Diagnostik und Klassifikation Neben der klinischen und ggf. laborchemischen Untersuchung ist die konventionelle Röntgenaufnahme für die Diagnostik unerlässlich, wobei die klinischen Befunde nicht unbedingt mit dem Schweregrad der röntgenologischen Stadieneinteilung übereinstimmen 61. Am weitesten verbreitet ist die röntgenologische Klassifikation nach Eaton und Littler, die auch in dieser Arbeit verwendet wird. Diese wurde erstmals veröffentlicht und überarbeitet. Bei der röntgenologischen Untersuchung reicht eine Standardaufnahme des Handgelenks in zwei Ebenen oft nicht aus, da der Daumen eine nach palmar gerichtete Oppositionsstellung einnimmt. Bei der seitlichen Aufnahme sollte deshalb darauf geachtet werden, dass die Ossa sesamoidea des Daumens sich übereinander projizieren. Zudem sollte das Os trapezium zentriert sein 24. Zur besseren Beurteilung des Trapeziometacarpalgelenks und zur exakten Darstellung des Os metacarpale I kann eine palmo-dorsale Aufnahme des Daumens angefertigt werden. Hierbei ist der Arm des Patienten nach innen rotiert, so dass der Daumenrücken einschließlich des Os metacarpale I flach auf der Kassettenmitte aufliegt 63.

24 Grundlage 24 Bei einer zusätzlichen Stress-Aufnahme des Gelenkes kann eine vorher nicht erkennbare Subluxation der Metacarpale I Basis sichtbar gemacht werden 6. Der Schweregrad der Rhizarthrose kann nach Eaton und Littler in vier Stadien unterteilt werden 6,62. Stadium 1 Es kann durch einen Erguss zu einem erweiterten Gelenkspalt kommen. Die Gelenkkonturen stellen sich normal dar und die Subluxation beträgt weniger als ein Drittel. Stadium 2 Es kommt zu einer Gelenkspaltverschmälerung und Subluxation des ersten Os metacarpale von über einem Drittel. Osteophyten, falls vorhanden, sind kleiner als 2 mm.

25 Grundlage 25 Stadium 3 Sklerotische und zystische Veränderungen im subchondralen Knochen und deutliche Gelenkspaltverschmälerung. Die Subluxation beträgt mehr als ein Drittel und Osteophyten sind größer als 2 mm. Stadium 4 Es kommt zur Gelenkdestruktion und zystischen sowie sklerotischen Umbauvorgängen. Zusätzlich zum Trapeziometacarpalgelenk ist nun auch das Skaphotrapezialgelenk betroffen. 4.7 Therapie Bei Erstdiagnose der Rhizarthrose ist zunächst ein konservativer Therapieversuch angebracht, da oftmals eine deutliche Reduktion der Schmerzsymptomatik erreicht werden kann. Hierfür eignen sich die Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika sowie das Tragen einer Schiene zur Stabilisierung des Daumensattelgelenks. Die Schiene umschließt die Handwurzel, fixiert den Daumen in leichter Oppositionsstellung und 30 Flexion im MCP-Gelenk und reduziert in dieser Stellung den Druck erheblich 64. Die Schmerzreduktion ist bei langen und kurzen Handgelenkorthesen gleich, jedoch werden kurze Schienen besser vom Patienten toleriert, da sie einen größeren Bewegungsspielraum der Hand zulassen 65. Zusätzlich kann eine lange

26 Historische Entwicklung der operativen Methoden 26 Nachtlagerungsschiene sinnvoll sein 24,38. Durch regelmäßiges Tragen der Schiene erfahren nach Eaton/Littler 76% der Patienten im Stadium I oder II und 54% im Stadium III und IV eine Schmerzlinderung 66. Weiterhin hat sich die Injektion von Kortikoiden in und um das Carpometacarpalgelenk, eventuell in Verbindung mit dem Tragen einer Schiene, als sinnvoll erwiesen 61,64,67. Die Schiene wird ca. drei bis vier Wochen dauerhaft getragen und nach Verbesserung der Symptomatik nur noch intermittierend angelegt, um das Gelenk zu entwöhnen 66,68. Weniger ratsam sind wiederholende Behandlungen mit Stereoiden, da diese zu einer Schädigung des kapsuloligamentären Bandapparates führen können 24,61,69. Neuere Studien zeigen, dass Injektionen mit Hyaluronsäure ähnliche oder sogar bessere Ergebnisse als Stereoide erzielen Falls nach zwei Monaten keine klinische Verbesserung auftreten sollte oder Schmerzen und Verschleiß zunehmen, kommt oft nur noch eine Operation als Therapie in Betracht 61,66,68. 5 Historische Entwicklung der operativen Methoden Über viele Jahre wurden die operativen Verfahren zur Behandlung der Rhizarthrose verfeinert, um den hohen Ansprüchen der Therapie gerecht zu werden. Trapezektomie: Die einfache Trapezektomie galt lang als gute und einfache Therapiemöglichkeit der Rhizarthrose 5. Hierbei wird ein längs verlaufender Hautschnitt über der Tabatiére durchgeführt, die radiale Gelenkkapsel eröffnet und das Trapezium aus seinen Bandverbindungen gelöst und entfernt 2-3. Hierbei sollte möglichst viel Kapselgewebe erhalten bleiben und bei der Präparation die in der Tiefe liegende Sehne des M. flexor carpi radialis geschont werden. Durch den entstehenden Hohlraum kann es zu einer Verkürzung des ersten Strahls kommen. Durch diese Proximalisierung und ggf. neu entstehende Artikulation zwischen dem ersten Metacarpalknochen und dem Scaphoid können Schmerzen, Kraft- und Funktionsminderungen eintreten 3-4.

27 Historische Entwicklung der operativen Methoden 27 Trapezektomie mit Interpositionsarthroplastik: Um die Proximalisierung zu verhindern wurden Verfahren mit Platzhalterinterposition entwickelt. Alloplastische Materialien wie Totalprothesen aus Vollkeramik 72 oder einfachere Platzhalter aus Silikon nach Swanson 39 brachten durch Prothesenlockerung, Luxationen oder Fremdkörperreaktionen wie zum Beispiel die Silikon-Synovialitis nicht den erhofften Erfolg 24. Anfang der 70er Jahre verwendeten Froimson und Buck-Gramcko (1972) nach der Trapezektomie einen körpereigenen Sehnenanteil des M. flexor carpi radialis, um den durch die Trapezektomie entstandenen Hohlraum zu füllen 1,4. Die Fixation in der Resektionshöhle erfolgte durch eine Naht 4. Es zeigte sich jedoch in Langzeitstudien erneut eine Proximalisierung des Daumenstrahls 5 und so trat die Bandverbindung zwischen dem ersten und zweiten Metacarpalknochen in den Mittelpunkt des Interesses. Abbildung 9: Resektions-Interpositions-Arthroplastik 73 Suspensionsarthroplastik: Zur Verstärkung der Bandverbindungen führten Eaton und Littler 1973 eine Suspension durch, bei der sie einen Teil der Flexor carpi radialis (FCR) Sehne durch ein Bohrloch des ersten Metacarpalknochens zogen, um diesen zu stabilisieren veröffentlichten Epping und Noack ein kombiniertes Verfahren der Suspension mit der Trapezektomie 7. Hierbei wird die Hälfte der proximal abgesetzten FCR-Sehne durch einen Bohrkanal in der Basis des ersten Metacarpalknochens durchgeführt und damit eine Aufhängung

28 Historische Entwicklung der operativen Methoden 28 geschaffen. Burton und Pellegrini (1986) schlossen sich der Idee der Trapezektomie und Suspensionsarthroplastik an, fügten jedoch als letzten Schritt die Sehneninterposition mit der flexor carpi radialis Sehne in die Resektionshöhle des Trapeziums ein 8 (s. Abb. 10). Abbildung 10: Methode nach Burton und Pellegrini 74. a) Nach der Trapezektomie wird durch den ersten Metacarpalknochen von proximal palmar nach distal dorsal gebohrt b) Die Sehne des M. flexor carpi radialis (FCR) wird durch das Bohrloch geführt. c) Die restliche Sehne wird zusammengelegt und als Platzhalter in die Resektionshöhle der Trapezektomie gelegt. Weilby veröffentlichte 1979 ein vereinfachtes und weniger invasives Verfahren zur Stabilisierung der Daumenbasis nach Trapezektomie, indem die FCR-Sehne an die Sehne des M. abduktor pollicis longus (APL) geschlungen und dabei fixiert wurde änderten Sigfusson und Lundborg die Methode von Weilby ab, indem sie einen Teil der APL-Sehne zur Suspension an der FCR-Sehne fixierten 12. Da sich jedoch die Proximalisierung des Os metacarpale I bei allen Techniken nicht aufhalten ließ,

29 Studiendesign 29 veröffentliche Sirotakova 2007 eine Suspensionsarthroplastik, die die APL-Sehne zusätzlich zur FCR-Sehne noch an die Sehne des M. extensor carpi radialis longus (ECRL) fixierte, als sogenannte Zweipunktfixation 13. Beide Methoden werden in Kapitel sieben genauer beschrieben. 6 Studiendesign 6.1 Methode In die Studie eingeschlossen wurden alle Patienten mit einer primären oder sekundären symptomatischen Rhizarthrose. Als Ausschlusskriterien galten Voroperationen am Carpometacarpalgelenk I, Patienten mit STT-Arthrose, bei denen zusätzlich eine ST- Arthroplastik durchgeführt wurde, sowie Rhizarthrosen mit rheumatischer Genese. Die Operation wurde bei konservativ nicht mehr zu behebenden Schmerzen im Trapeziometacarpalgelenk mit Einschränkung der Handfunktion empfohlen. Die Randomisierung erfolgte zufällig und unabhängig von Geschlecht, Alter, Symptomen oder Stadium. Wir erhoben jeweils einen Datensatz präoperativ sowie zwei Datensätze drei und neun Monate. Alle drei erhobenen Datensätze wurden bis auf wenige Ausnahmen immer von derselben Person durchgeführt. Mit Hilfe der beiden en Nachuntersuchungen konnten wir die unterschiedlichen Regenerationsverläufe beobachten. Dieser Datensatz setzte sich aus einem anamnestischen Teil, einer genau definierten Untersuchung der Hand und einem Fragebogen zusammen. 6.2 Patienten Das Patientenkollektiv der vorliegenden Studie setzt sich aus Patienten zusammen, die zwischen Juli 2009 und September 2011 aufgrund einer symptomatischen Rhizarthrose in der Klinik für Plastische- und Handchirurgie an der Chirurgischen Universitätsklinik der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg operiert wurden.

30 Studiendesign Datenerhebung Personenbezogene Datenerhebung Bei der präoperativen Datenerfassung wurden personenbezogene Daten wie Beruf, Beschwerdezeitraum, Händigkeit, Indikation (primäre Arthrose, Trauma) sowie Voroperationen der betroffenen Hand erfragt. Anhand eines präoperativen Röntgenbildes wurde das Stadium der Rhizarthrose nach Eaton und Littler festgestellt Schmerzbeurteilung Zur Beurteilung der subjektiven Schmerzintensität der Patienten verwendeten wir die Visuelle Analoge Schmerzskala (VAS) 75. Diese Skala wird von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz) quantifiziert und den Patienten in zweifacher Ausführung vorgelegt. Bei der ersten VAS sollte der Patient seine momentanen Schmerzen ohne Belastung der Hand eintragen. Die zweite diente dem Vergleich bei maximalem Grobgriff, den der Patient jedoch nicht auszuführen brauchte, sondern aus seiner Vorstellung heraus einzutragen hatte Klinische Untersuchung Inspektion: Der Untersucher inspizierte die Hand, insbesondere im Bereich des Trapeziometacarpalgelenks. Das Ausmaß der Schwellung wurde einer der folgenden vier Kategorien zugeordnet: 1 = keine Schwellung 2 = geringe Schwellung 3 = mittlere Schwellung 4 = starke Schwellung Kraft Die grobe Kraft der gesamten Hand wurde durch den Untersucher mittels Händedruck überprüft. Dabei wurde der maximal ausgeübte Druck der gesunden Hand mit fünf von möglichen fünf Punkten gewertet (100%) und die erkrankte Hand daran gemessen.

31 Studiendesign 31 Für die Untersuchung von Grobgriffkraft, Schlüsselgriff und Spitzgriff verwendeten wir eine standardisierte Sitzposition. Der Arm des Patienten war dabei adduziert und im Ellenbogen rechtwinklig flektiert. Der Unterarm befand sich in Neutralstellung und das Handgelenk war zwischen 0 und 30 extendiert Die Messung der Kraft des Grobgriffs wurde mit Hilfe eines Vigorimeters durchgeführt. Die luftgefüllten Gummibälle passen sich gut an die anatomische Form der Handinnenfläche an und übertragen den aufgebrachten Druck auf ein Manometer. Die Druckwerte können in Bar und kpa abgelesen werden. Die maximal aufzubringende Kraft wurde mit der rechten und linken Hand mit jeweils drei verschiedenen Ballgrößen gemessen. Dabei wurde der Ball mit der gesamten Hand umfasst und darauf geachtet, dass der Daumen, trotz eventueller Schmerzen, in Oppositionsstellung mitarbeitet. Die Kraft, die der Patient beim Drücken des Balles aufzubringen vermochte, wurde in kpa gemessen und auf eine Zahl nach dem Komma gerundet. Abbildung 11: verwendeter Vigorimeter zur Messung der Grobgriffkraft und drei verwendete Ballgrößen

32 Studiendesign 32 Zur Messung der Kraft eines im Alltag gebräuchlichen Präzisionsgriffs entschieden wir uns für den Schlüsselgriff. Hierfür verwendeten wir ebenfalls das Vigorimeter Martin mit der kleinsten Ballongröße. Gemessen wurde ebenfalls in kpa. Es wurde darauf geachtet, dass der Ballon auf der radialen Seite des Zeigefingers auflag und die Daumenspitze in Richtung Os metacarpale II zeigte. Für die Messung des Spitzgriffes wurde ein Intrinsicmeter nach Mannerfeld-Ulrich verwendet. Der Patient legte dabei den Daumen (D1) an die dafür vorgesehene Stelle an die Unterseite des Messgerätes. Nun musste der Patient mit je einem Langfinger (D2-D5) so kräftig wie möglich Gegendruck ausüben. Die übrigen Finger waren in angenehmer Position gestreckt und durften nicht mithelfen. Eine flektierte Haltung der Finger sollte wegen der Möglichkeit einer erhöhten Kraftaufbringung von bis zu 90% vermieden werden 79. Jeder Teilstrich der Präzisionsmessuhr entspricht einem Zusammendrücken von 1/100 Millimeter. 100 Teilstriche entsprechen einem Millimeter und korrespondieren mit 23 Newton 80. Abbildung 12: Verwendeter Intrinsicmeter nach Mannerfeld-Ulrich

33 Studiendesign Bewegung Das aktive Bewegungsausmaß wurde im Daumensattelgelenk anhand der palmaren und radialen Abduktion des ersten Strahls mit einem Goniometer ermittelt. Hierbei wurde darauf geachtet, dass der Winkelmesser deckungsgleich mit den Längsachsen des ersten und zweiten Metacarpalknochens und der Umschlagpunkt auf Höhe des Daumensattelgelenks lag. Im Grundgelenk wurden mit Hilfe der Neutralnullmethode die Flexion und Extension bestimmt. Bei der Oppositionsbewegung des Daumens wurde der minimale Abstand der Fingerkuppe D1 zur Beugefalte D5 gemessen. a b c Abbildung 13: Goniometer zur Bestimmung des Winkels in a) radiale Abduktion, b) palmare Abduktion. c) Messung des minimalen Abstandes der Fingerkuppe D1 zur Beugefalte D5. Zusätzlich erhoben wir den Kapanji-Index. Hierbei wurde ebenfalls das Bewegungsausmaß des Daumenstrahls bestimmt, in dem der Patient mit einer Oppositionsbewegung des Daumens den am weitesten entfernten Punkt der Hand erreicht. Die unterschiedlichen Bereiche sind mit Punktwerten unterlegt. Punktwert steht für eine bessere Beweglichkeit des Daumens. Ein hoher

34 Studiendesign 34 Abbildung 14: Klassifikation nach Kapandji nach einem 10-Punkte-System 81. Kontakt der Endphalanx des Daumens mit dem jeweiligen Abschnitt der anderen Finger: (1) Dorsalseite der Mittelphalanx. (2) Dorsalseite der Endphalanx. (3) mit dem Zeigefinger, (4) mit dem Mittelfinger, (5) dem Ringfinger und (6) Endphalanx des kleinen Fingers. (7) distal der palmaren Beugefalte des Kleinfingers des DIP-Gelenks. (8) proximal der palmaren Beugefalte des DIP-Gelenk, (9) MCP-Gelenks, (10) distale Beugefalte der Handinnenfläche Subjektive Einschätzung Im letzten Teil unserer Datenerhebung baten wir die Patienten, den 1998 ins Deutsche übersetzten DASH-Fragebogen (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) auszufüllen (s. Anhang). Dieser Fragebogen wurde von den Arbeitsgruppen American Academy of Orthopaedic Surgeons, Musculosceletal Specialty Societies (MODEMS) und dem Institute for Work and Health entwickelt und dient der Evaluation des funktionellen Zustandes bei Erkrankungen und Verletzungen der oberen Extremität Der Fragebogen besteht aus insgesamt 38 Fragen, aufgeteilt in drei Teile. Teil A (30 Fragen) befasst sich mit dem Grad der Behinderung und den Symptomen. Teil B (4 Fragen) befasst sich mit Beruf und Arbeit des Patienten, Teil C (4 Fragen) mit Sport und Musik. Teil B und C sind optional und wurden in unserer Studie nicht berücksichtigt 84. Teil A gliedert sich wiederum in 21 Fragen zur körperlichen Funktionsfähigkeit, 6 Fragen zu Symptomen und 3 Fragen zur sozialen Partizipation. Alle Fragen geben Antwortmöglichkeiten zwischen 1 (keine Beeinträchtigung/Symptome) und 5 (sehr starke Beeinträchtigung/Symptome). Die Summe der Rohwerte werden mittels einer Formel in eine Skala von 0 bis 100 konvertiert,

35 Studiendesign 35 wobei der Wert 0 keine Behinderung und sehr gute Funktion und der Wert 100 für eine hohe Einschränkung und einen schweren Grad der Behinderung steht 84. Abbildung 15: Auswertungsformel des DASH-Fragebogens 84. Summe der angekreuzten Antworten (1-30), Subtraktion von 30 und Division durch 1,2 ergibt den DASH-Wert Radiologische Auswertung Im Rahmen der Nachuntersuchung wurden an beiden Terminen zur Beurteilung des en Zustandes des Daumenstrahls Röntgenbilder in Standardpositionen angefertigt. Anhand dieser konnte der Abstand zwischen der Basis des Os metacarpale I und dem Scaphoideum präoperativ und zwei Mal in Millimetern gemessen und verglichen werden. Anhand dieser Werte konnten das Ausmaß der Proximalisierung des Metacarpalknochens im zeitlichen Verlauf bestimmt und neu aufgetretene Folgearthrosen erfasst werden Vergleich der Operationsdauer Die Operationsdauer in Minuten wurde für beide operativen Methoden erhoben und verglichen.

36 Operative Methoden 36 7 Operative Methoden Beide Resektions-Interpositions-Arthroplastiken wurden in regionaler Betäubung oder unter Vollnarkose durchgeführt. Nach druckstellenfreier Rückenlagerung des Patienten und Auslagerung des betroffenen Armes erfolgten das sterile Abwaschen und die Abdeckung des Op-Gebietes. Bei beiden Operationen wurde eine Oberarmblutleeremanschette angebracht und diese nach Auswickeln des Armes mit der Esmarchbinde bei 350 mmhg geschlossen. Das Daumensattelgelenk wurde zuvor radiologisch markiert. Nach der Markierung erfolgte der Operationszugang über einen ca. 4 cm langen Hautschnitt dorsal vom proximalen Drittel des Os metacarpale I über der Tabatiére, zwischen der APL (Abductor pollicis longus) und EPL (Extensor pollicis longus) Sehne bis auf den Proc. styloideus radii. Unter Schonung der oberflächlichen Venen und des Ramus superficialis Nervus radialis wurde das erste Sehnenfach dargestellt und gespalten sowie die APL und EPB Sehne identifiziert. Zunächst erfolgte die Präparation des Sehnenstreifens der APL Sehne. Diese wurde distal gestielt und proximal an dem muskulotendinösen Übergang abgesetzt, so dass ein 5 6 cm langer und 3-4 mm breiter Sehnenstreifen mobilisiert werden konnte. a b Abbildung 16: a) Markierung des Hautschnittes zwischen dem proximalen Drittel des Os metacarpale I über der Tabatiére, zwischen der APL- und EPL Sehne bis auf den Proc. styloideus radii. b) Darstellung der EPL-Sehne und der distal gestielten APL-Sehne. Es folgte die Darstellung und Freipräparation der Arteria und Vena radialis, die durch einen Vessel-Loop angeschlungen, nach ulnar beiseite gehalten und geschont wurden.

37 Operative Methoden 37 Seitliche Gefäßäste wurden koaguliert und durchtrennt. Anschließend erfolgte die Präparation in die Tiefe bis auf die Kapsel des Daumensattelgelenkes. Dieses wurde durch einen Längsschnitt eröffnet und das Os trapezium teils mittels Messer und einem scharfem Raspatorium freipräpariert. Mit Hilfe einer Schanz schen Schraube wurde eine komplette Trapezektomie durchgeführt. Manchmal war es auch notwendig, das Os trapezium in mehreren Teilen zu entfernen. Bei dem operativen Schritt der Trapezektomie musste vor allem die an der Palmarseite des Os trapeziums liegende Flexor carpi radialis (FCR) Sehne geschont werden. a b c Abbildung 17 : a) Darstellung und Freipräparation der Arteria und Vena radialis, die durch einen Vessel- Loop angeschlungen, nach ulnar beiseite gehalten und geschont wurden. b) Mit Hilfe der Schanz schen Schraube wurde eine komplette Trapezektomie durchgeführt. c) Nach Trapezektomie muss die an der Palmarseite des Os trapezium liegende Flexor carpi radialis (FCR) Sehne geschont werden. Das weitere Vorgehen unterscheidet sich je nach durchgeführter Op-Methode und wird im Folgenden in den verschiedenen Variationen genau beschrieben. 7.1 Variation nach Lundborg 12 Zunächst wurde der distale, radial gelegene Sehnenstreifen unter den belassenen ulnaren Sehnenanteilen der APL Sehne nach ulnar hindurchgeleitet und dann mit der Pulvertaftzange durch die radiale Gelenkkapsel in die Resektionshöhle eingeleitet. Der distal gestielte Streifen der APL Sehne wurde mit Hilfe einer Pulvertaftzange durch die dorsoradiale Gelenkkapsel gezogen, die FCR Sehne nahe am Ansatz des Metacarpale II durchflochten und mit einer Vorspannung zur besseren Stabilisierung mit zwei nicht resorbierbaren Rückstichnähten fixiert (3-0-Prolene). Die APL Sehne wurde danach wieder durch die radiale Kapsel rückgeführt. Im Anschluss daran wurde sie erneut nach palmar geleitet und um die FCR Sehne geführt. Dann wurde der eingeleitete APL

38 Operative Methoden 38 Sehnenstreifen dorsal unter Vorspannung mit 3-0-Prolene mit sich selbst vernäht. Überschüssige Teile der APL Sehne wurden in einzelnen Fällen zur Interposition zwischen dem Os metacarpale I und Scaphoideum verwendet. In einem weiteren Schritt erfolgten eine sorgfältige Blutstillung, Spülung und der Kapselverschluss mittels 4-0-Monocryl und die Einlage von dünnen Silikonablaufdrainagen. Nach abschließender Röntgenkontrolle erfolgte die Hautnaht (4-0-Prolene) intracutan. Die Naht wurde zusätzlich mittels halbierten SteriStrips versorgt. Ein steriler Verband wurde angelegt sowie eine Daumengipsschiene in Abduktions- und Oppositionsstellung. Erst jetzt wurde die Blutsperre gelöst. Unmittelbar postperativ wurde der Daumen in einer palmaren Handgelenksschiene mit Daumengrundgliedeinschluss für zwei Wochen ruhig gestellt. Danach wurde der Daumen für weitere drei Wochen mit einer Schiene stabilisiert. a b Abbildung 18: (a) die Abbildung zeigt die vereinfachte Darstellung der stabilisierenden Aufhängeplastik nach Sigfusson und Lundborg. (b) Palmare Ansicht der fertigen APL-Suspensionsarthroplastik. Abductor pollicis longus (APL), Flexor carpi radialis (FCR), Extensor carpi radialis longus (ECRL), Palmaris longus (PL), Os metacarpale I (I), Os metacarpale II (II) Variation nach Sirotakova 13 Bei diesem Verfahren wurde der distale, radial gelegene Streifen der APL Sehne ebenfalls unter den belassenen ulnaren Sehnenanteilen nach ulnar durchgeführt. Der proximal

39 Operative Methoden 39 abgesetzte Teil wurde durch eine Stichinzision durch die radiale Seitenwand der Gelenkkapsel in die Resektionshöhle hinein und um die FCR Sehne herumgezogen. Hierdurch hob sich die Umschlingung der APL/FCR Sehne in die Mitte der Resektionshöhle, wo sie mit 3-0 Prolenenähten fixiert wurde. Das Ende der APL-Sehne wurde durch die ulnare Gelenkkapsel ausgeführt und die Extensor carpi radialis longus (ECRL) Sehne ansatznah an der MC II Basis umschlungen und fixiert (3-0 Prolene). Daraufhin wurde die APL Sehne in die Resektionshöhle zurückgeführt und mit 3-0 Prolene mit dem hinführenden Schenkel fixiert. Auch hier wurde in Einzelfällen der restliche Anteil der APL Sehne in der Resektionshöhle belassen. Nach Blutstillung, Spülung und Einlage einer Silikondrainage erfolgten der Kapselverschluss mittels 4-0 Monocryl sowie die Einlage einer dünnen Silikonablaufdrainage. Eine abschließende Röntgenkontrolle wurde angefertigt. Es erfolgte eine intracutane Hautnaht mit 4-0 Prolene sowie das Anlegen eines sterilen Verbands und einer Daumengipsschiene in Abduktions-Oppositionsstellung. Danach wurde die Blutsperre gelöst. Wie bei der Methode nach Lundborg wurde die Hand zwei Wochen im Gips ruhig gestellt und anschließend eine Rhizoloc-Schiene für weitere drei Wochen angelegt. Abbildung 19: Darstellung der APL-Suspensionsarthroplastik nach Sirotakova an der rechten Hand 13. Abductor pollicis longus (APL), Flexor carpi radialis (FCR), Extensor carpi radialis longus (ECRL).

40 Statistische Auswertung 40 8 Statistische Auswertung Für die statistische Auswertung und die Erstellung der Diagramme wurde das Programm IBM SPSS Statistics 19 der Firma SPSS Inc. (an IBM Company, Chicago, IL, USA) verwendet. Die Tabellen wurden mit Microsoft Excel 2008 erstellt. Für die deskriptive Statistik wurde der Mittelwert mit Standardabweichung angegeben. Verteilungsunterschiede innerhalb der Gruppen wurden mittels Oneway ANOVA bzw. Chi-Quadrat-Test ermittelt. Die dafür verwendeten Rohdaten wurden mit dem Test nach Kolmogorov-Smirnov auf ihre Normalverteilung hin untersucht. Zum Vergleich der operativen Methoden nach Lundborg und Sirotakova über die Zeit wurden mehrfaktorielle Varianzanalysen mit Messwiederholungen durchgeführt. Zur Überprüfung der Annahmen wurde mit Hilfe des Levene-Tests die Homogenität der Varianzen zwischen den Gruppen getestet und mittels Box-Test die Gleichheit der Kovarianzen überprüft. Der Effekt auf Wechselwirkungen wurde mittels Multivariatetests untersucht und mit Hilfe des Wilks Lambda-Tests die Signifikanz bestimmt. Bei allen Test wurde das Signifikanzniveau mit > p = 0,05 angenommen. Als signifikant wurde ein Ergebnis mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit kleiner als 5% (p<0,05) bezeichnet. Die Größe des Effektes besagt das Partielle Eta-Quadrat mit: 0,01 = kleiner Effekt, 0,06 = mitttlerer Effekt und 0,14 = großer Effekt (nach Cohen 1988) 85.

41 Ergebnisse 41 9 Ergebnisse Im Rahmen dieser Studie wurden 38 Hände von 36 Patienten aufgrund einer symptomatischen Rhizarthrose operiert. Die vordefinierten Zeitpunkte bewegten sich beim ersten en Termin zwischen sieben und 16 Wochen und beim zweiten Termin zwischen 24 und 59 Wochen. Im Median lag das Nachuntersuchungsintervall bei 12,6 und 38 Wochen, welches dem Studiendesign mit Nachuntersuchungszeitpunkten von 3 und 9 Monaten genau entsprach. Insgesamt wurden 38 Hände bei 36 Patienten behandelt, wobei in 35 Fällen eine primäre Arthrose vorlag und in drei Fällen die Rhizarthrose posttraumatisch auftrat. Bei allen Patienten lagen vollständige präoperativ erhobene Datensätze vor. Des Weiteren wurden nur Patienten in die Studie eingeschlossen, die mindestens zu einer der beiden Nachuntersuchungen kamen. 31 Hände konnten zwei Mal nachuntersucht werden. Demnach hatten wir von 81,6% drei vollständige Datensätze. Bei vier Datensätzen fehlte die zweite, bei weiteren vier die dritte Nachuntersuchung. Beim Vergleich der präoperativen Gruppen nach Sirotakova und Lundborg wurde in den Kategorien Alter, Geschlecht, betroffener Daumen und Stadien kein signifikanter Unterschied festgestellt (s. Tab. 1)

42 Ergebnisse 42 Lundborg Sirotakova Gesamt p Geschlecht n % Mittelwert Mittelwert Mittelwert n % n % ± SD ± SD ± SD Frauen 14 73,7% 15 79,0% 29 76,3% Männer 5 26,3% 4 21,0% 9 23,7% Seitenverteilung links 12 63,16% 9 47,37% 21 55,26% rechts 7 41,20% 10 52,63% 17 44,74% Alter in Jahren ,53% 4 21,05% 6 15,79% ,32% 64, ,58% 60, ,95% ,32% ± 11,3 5 26,32% ± 12, ,32% ,32% 1 5,26% 6 15,79% ,53% 3 15,79% 5 13,16% Stadienverteilung (Eaton und Littler) 1 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% ,85% 2, ,58% 2, ,22% ,89% ± 0, ,89% ± 0, ,89% 4 1 5,26% 2 10,53% 3 7,89% 62,74 ± 12,2 2,74 ± 0,6 0,703 0,347 0,32 0,596 Tabelle 1: Übersichtstabelle des Patientenkollektivs und Einteilung in die Gruppen nach Sirotakova oder Lundborg. Von den insgesamt 38 Händen wurden je 19 Daumen (50%) nach Sirotakova und Lundborg operiert. 29 Daumen waren von weiblichen Patienten und 9 von männlichen Patienten, wobei zwei der Männer an beiden Daumen operiert wurden. Das Gesamtkollektiv bestand somit aus 76,3 % Frauenhänden und 23,7% Männerhänden. Das Patientenalter lag zum Zeitpunkt der Operation bei durchschnittlich 63,7 Jahren. Die jüngsten waren 43 Jahre, die ältesten 85 Jahre alt. Männer waren mit einem Durchschnittsalter von 66 Jahren im Mittel fünf Jahre älter als die weiblichen Patienten mit einem Durchschnittsalter von 60,8 Jahren. Der präoperative Beschwerdezeitraum erstreckte sich von 9 Monaten bis zu 20 Jahren und betrug im Durchschnitt 5,11 Jahre.

43 Ergebnisse Handdominanz und Seitenvergleich der operierten Hände Im Gesamtkollektiv von 36 Patienten wurden 34 an einer Hand und zwei Patienten an beiden Händen operiert. Die Dominanzverteilung in den verschiedenen Operationsverfahren ist mit einem Linkshänderanteil von je 21,1% (n=4) gleich. Dies ist höher als die durchschnittliche Dominanzverteilung in der europäischen Bevölkerung mit einem Anteil von 10-15% 86. Abbildung 20: Seitenverteilung der operierten Hände. hellblau: rechte Hand dunkelblau: linke Hand Abbildung 21: Dominanzverteilung der operierten Hände. hellblau: dominante Hand dunkelblau: nicht dominante Hand Im Gesamtkollektiv der operierten Hände wurden mehr linke (n=21) als rechte (n=17) Daumen operiert. Aufgeschlüsselt je nach Op-Methoden ergab es sich, dass in der Gruppe nach Lundborg mehr linke (n=12; 57,1%) und in der Gruppe nach Sirotakova geringfügig mehr rechte Daumen (n=10; 58,8%) operiert wurden. Die unterschiedliche Verteilung der operierten Handseiten in beide Patientengruppen ist mit p= 0,342 nicht signifikant. Insgesamt wurden 28 (77,8%) Rechtshänder operiert, davon ein Patient beidseitig. So wurden in dieser Gruppe 16 rechte Daumen und 13 linke Daumen chirurgisch behandelt. Von den acht (22,2%) Linkshändern wurden sieben am linken Daumen operiert. Auch in dieser Gruppe wurde ein Patient an der rechten und der linken Hand behandelt.

44 Ergebnisse 44 So wurden insgesamt 23 (60,5%) Hände der dominanten Seite operiert und 15 (39,5%) der nicht dominanten Hand. 9.2 Stadien im Gesamtkollektiv und innerhalb der Gruppen Die präoperative Stadieneinteilung nach Eaton und Littler wurde anhand der Röntgenaufnahmen festgelegt. Im Gesamtkollektiv gab es keinen Patienten, der im Stadium 1 operiert wurde. Stadium 2 wurde in 34,2% (n = 13) der Fällen festgestellt und operiert, dabei wurden Patienten nach der Methode von Lundborg in sieben Fällen (53%) und Sirotakova in sechs Fällen (46,2%) behandelt. Stadium 3 wurde mit 22 Fällen am häufigsten diagnostiziert und ist in den Gruppen mit je elf Fällen (50%) gleich häufig vertreten. Stadium 4 trat mit drei Fällen am seltensten auf (Lundborg ein Fall (33,3%), Sirotakova zwei Fälle (66,7%)). Es gibt keinen signifikanten Unterschied der Gruppen bezüglich der Stadieneinteilung (p = 0,815). 9.3 Schmerz VAS ohne Belastung Die subjektive Schmerzbeurteilung anhand der Visuellen Analogskala (VAS) ohne Belastung wurde präoperativ von beiden Patientengruppen annähernd gleich stark angegeben. Die Gruppe nach Lundborg startete mit einem Mittelwert von 4,4 (± 1,7) und die Patienten nach Sirotakova mit 4,6 (± 2,1) Schmerzpunkten. Drei Monate nach der Op hat sich in beiden Gruppen die Schmerzbeurteilung signifikant verbessert. So sank diese nach Lundborg auf 2,3 (± 1,9; p < 0,01) und bei den Patienten nach Sirotakova auf 1,4 (± 1,7; p < 0,001) Punkte. Nach neun Monaten verbesserte sich die Beurteilung bei Lundborg nochmals auf 1,5 (± 1,8) Punkte. Zu einer leichten Verschlechterung ohne statistische Signifikanz kam es bei Sirotakova mit einer Änderung der subjektiven Schmerzbeurteilung auf 1,9 (± 2,7) Punkte. Insgesamt kam es in beiden Gruppen zu einer hoch signifikanten Verbesserung von präoperativ auf neun Monate (p < 0,001; Partielles Eta-Quadrat = 0,704). Zwischen beiden operativen Methoden konnte zu keinem Zeitpunkt ein signifikanter Unterschied festgestellt werden (Bewertung der Zeitpunkte neun Monate p = 0,944, Partielles Eta-Quadrat = 0,000).

45 Ergebnisse 45 VAS Punktwert Zeit Abbildung 22: Angabe des Schmerzes in DSG ohne Belastung des Daumens VAS unter Belastung Unter Belastung wird die subjektive Schmerzempfindung in beiden Gruppen deutlich höher eingestuft. Der Mittelwert der Patienten in der Gruppe Lundborg startete präoperativ mit 8,7 Punkten (± 1,7). Drei Monate verbesserte er sich auf 4,8 (± 2,5; p < 0,001) Punkte und neun Monate nach der Op auf 2,3 (± 2,1; p < 0,001) Punkte. Die Gruppe nach Sirotakova startete mit einem Mittelwert von 8,3 Punkten (± 1,7) und verbesserte sich nach drei Monaten auf 5,4 (± 3,0; p < 0.01) Punkte, um nach neun Monaten bei 3,2 (± 3,5; p < 0,001) Punkten anzukommen. Für beide Gruppen konnte auch hier eine signifikante Schmerzreduktion über die Zeit der drei Messzeitpunkte nachgewiesen werden (p < 0,001, Partielles Eta-Quadrat = 0,808). Es konnte kein signifikanter Unterschied zwischen beiden operativen Methoden festgestellt werden (p = 0,654, Partielles Eta-Quadrat = 0,009).

46 Ergebnisse 46 VAS Punktwert Zeit Abbildung 23: Angabe der Schmerzen des DSG unter der Vorstellung einer starken Belastung des Daumens. 9.4 Schwellung Die Schwellung der Hand war präoperativ in der Gruppe nach Sirotakova mit einem Mittelwert von 2,67 (± 0,778) deutlich stärker ausgeprägt als in der Gruppe nach Lundborg mit 1,69 (± 0,751). Drei Monate näherten sich die Werte an. Die Schwellung der Lundborg-Gruppe erreichte einen Mittelwert von 1,46 (± 0,660). Die Patienten nach Sirotakova kamen auf 1,83 (± 0,937). Neun Monaten nach der Operation war ein Unterschied kaum noch nachweisbar mit 1,08 (± 0,277; Lundborg) und 1,17 (± 0,389; Sirotakova). Die Abnahme der Schwellung des Daumenstrahls ist in beiden Gruppen über die Zeit signifikant (p < 0,001; Partielles Eta-Quadrat 0,665). Ein Unterschied zwischen den Gruppen ist aufgrund der stärkeren Schwellung präoperativ in der Gruppe nach Sirotakova signifikant nachweisbar (p = 0,001; partielles Eta-Quadrat = 0,404).

47 Ergebnisse 47 Schwellung Zeit Abbildung 24: Rückgang der Schwellung im Vergleich zur nicht betroffenen Hand. 1 = keine Schwellung; 2 = geringe Schwellung; 3 = mittlere Schwellung; 4 = starke Schwellung 9.5 Kraft Vergleich der Schlüsselgriffkraft Zum ersten Messzeitpunkt präoperativ lag die Gruppe nach Lundborg bei einem Mittelwert der Schlüsselgriffkraft von 8,1 kpa (± 6,6), während die Gruppe nach Sirotakova einen Mittelwert von 10,4 kpa (± 10,8) aufwies. In den ersten drei Monaten kam es zu einem Kraftverlust auf 6,25 kpa (± 3,9) (Lundborg) und 9,12 kpa (± 8,3) (Sirotakova). Beim dritten Messzeitpunkt neun Monate nach der Op wurde zwar ein Kraftgewinn verzeichnet (Lundborg 21,7kPa (± 19,2); Sirotakova 21,1 kpa (± 20)). Insgesamt konnte allerdings auch kein signifikanter Unterschied über die Zeit festgestellt werden (p = 0,238; Partielles Eta-Quadrat 0,337) und auch nicht zwischen den Gruppen (p = 0,785; Partielles Eta-Quadrat = 0,010).

48 Ergebnisse 48 Lundborg Sirotakova Sig. über die Zeit Sig. Unterschied zwischen den Op- Methoden Präoperativ kpa 3 Monate kpa 9 Monate kpa Präoperativ kpa 3 Monate kpa 9 Monate kpa p p 8,1 ± 6,6 6,25 ± 3,9 21,7 ± 19,2 10,4 ± 10,8 9,12 ± 8,3 21,1 ± 20 0,328 0,785 Tabelle 2: Vergleich der Schlüsselgriffkraft der Gruppen nach Lundborg und Sirotakova über alle drei Messzeitpunkte. Kraft Zeit Abbildung 25: Vergleich der Schlüsselgriffkraft, gemessen mit Hilfe des Vigorimeters Händedruck im Vergleich zur gesunden Hand - Grobe Kraft Bei der präoperativen Messung war der Händedruck der kranken Hand im Vergleich zum Händedruck der gesunden Hand bei beiden Patientengruppen mit den Werten 66,7% (± 20,7) nach Lundborg und 68.6% (± 27,9) nach Sirotakova annähernd gleich. Drei Monate verbesserte sich in beiden Gruppen die grobe Kraft signifikant auf 86,67% (± 16,3) bei Lundborg und 77,14% (± 24,3) bei Sirotakova. Neun Monate später erreichten die Patienten nach Lundborg 96,67% (± 8,1) und die Patienten nach Sirotakova

49 Ergebnisse 49 94,3% (± 9,7) die Kraft der gesunden Hand. Für beide Gruppen bedeutet dies eine signifikante Verbesserung über die Zeit von p = 0,004 (Partielles Eta-Quadrat 0,665). Ein signifikanter Unterschied der beiden Methoden ist nicht nachweisbar (p = 0.627; Partielles Eta-Quadrat = 0,022). Lundborg Sirotakova Sig. über die Zeit Sig. Unterschied zwischen den Op- Methoden Präoperativ % 3 Monate % 9 Monate % Präoperativ % 3 Monate % 9 Monate % p p 66,7± 20,7 86,67 ± 16,3 96 ± 67 68,6 ± 27,9 77,14 ± 24,3 94,3 ± 3 0,004 0,627 Tabelle 3: Vergleich des Händedrucks der Gruppen nach Lundborg und Sirotakova über alle drei Messzeitpunkte. Kraft Zeit Abbildung 26: Grobe Griffkraft im Vergleich zur nicht betroffenen Hand

50 Ergebnisse Vigorimeter Lundborg Sirotakova Präoperativ kpa 3 Monate kpa 9 Monate kpa Präoperativ kpa 3 Monate kpa 9 Monate kpa großer Ball 32,5 ± 20,8 26,4 ± 23,9 22,8 ± 19,5 25,2 ± 24,8 17,6 ± 22,5 40,9 ± 25 mittlerer Ball 45,6 ± 23,7 25,0 ± 30,2 34,2 ± 27 29,2 ± 28,7 23,0 ± 30,6 45,1 ± 28 kleiner Ball 40,3 ± 19,4 26,2 ± 20,3 32,6 ± 25 23,8 ± 22,7 16,6 ± 20 38,2 ± 24,7 Tabelle 4: Übersicht der Messdaten des Vigorimeters der Gruppen nach Lundborg und Sirotakova über alle drei Messzeitpunkte. Die Messungen der Kraft mit allen drei Bällen des Vigorimeters ergab von präoperativ zu drei Monaten nach der Op ein Abfallen der Kraft bei allen Ballgrößen und beiden Patientengruppen. In der Gruppe nach Sirotakova zeigte sich vom zweiten Messzeitpunkt bis zum dritten Messzeitpunkt eine signifikante Erholung der Kraft (großer Ball p = 0,007; mittlerer Ball p = 0,029; kleiner Ball p = 0,025). Einen signifikanten Unterschied zu der präoperativ gemessenen Kraft, d.h. vom ersten bis zum dritten Messzeitpunkt, gab es nicht. Dagegen zeigt die Messung in der Gruppe nach Lundborg einen signifikanten Verlust der Kraft von vor der Op bis neun Monate in allen drei Ballmessgrößen (großer Ball p = 0,014; mittlerer Ball p = 0,047; kleiner Ball p = 0,051). Trotz allem gibt es keinen signifikanten Unterschied zwischen den operativen Methoden (großer Ball p = 0,946; mittlerer Ball p = 0,557; kleiner Ball p = 0,386).

51 Ergebnisse 51 Kraft Kraft Zeit Zeit a b Kraft Abbildung 27: Messung der Grobgriffkraft mittels Vigorimeter: (a) großer Ball; (b) mittlerer Ball; (c) kleiner Ball Lundborg Sirotakova Zeit c

52 Ergebnisse Intrinsicmeter Bei allen vier bewerteten Fingern wurde die Kraft einzeln über die Zeitpunkte gemessen und ausgewertet (s.tab. 3). Lundborg Sirotakova Präoperativ 3 Monate 9 Monate Präoperativ 3 Monate 9 Monate D2 1,2 ±0,6 1,0 ± 0,51 1,12 ± 0,64 1,34 ± 0,76 1,05 ± 0,5 1,57 ± 0,8 D3 1,2 ± 0,67 0,85 ± 0,48 1,2 ± 0,85 1,37 ± 1,06 0,89 ± 0,6 1,3 ± 0,7 D4 0,86 ± 0,52 0,6 ± 0,2 0,8 ± 0,55 0,95 ± 0,85 0,68 ± 0,5 1,1 ± 0,6 D5 0,75 ± 0,5 0,52 ± 0,26 0,47 ± 0,3 0,66 ± 0,5 0,5 ± 0,39 0,97 ± 0,6 Tabelle 5: Übersicht der Messdaten des Intrinsicmeters über alle drei Zeitpunkte für jeden gemessenen Finger der jeweiligen Gruppe. Wie schon bei der Messung mit dem Vigorimeters kam es auch hier zu einer signifikanten Kraftabnahme (drei Monate ) ((D2 p = 0,045; D3 p = 0,006; D4 p = 0,017; D5 p = 0,117). Mit fortschreitendem Heilungsverlauf kam es wieder zu einer Zunahme der Kraft (neun Monate ), so dass schlussendlich zwischen präund neun Monaten kein signifikanter Kraftverlust oder Gewinn gemessen werden konnte. Das bedeutet, die Kraft erholte sich nach der Op wieder. Ein signifikanter Unterschied zwischen beiden Methoden konnte nicht nachgewiesen werden (D2p = 0,420; D3 p = 0,747; D4 p = 0,436; D5 p = 0,323).

53 Ergebnisse 53 Kraft Kraft Zeit Zeit a Kraft b Lundborg Sirotakova Kraft Zeit Zeit c d Abbildung 28: Messung des Spitzgriffes mit Hilfe des Intrinsicmeters nach Mannerfeld-Ulrich, (a) D2, (b) D3; (c) D4, (d) D5

54 Ergebnisse Bewegung Bewegungsumfang des Daumengrundgelenks Gemessen wurden die Extension und Flexion im Daumengrundgelenk an allen drei Zeitpunkten. Die folgenden Mittelwerte beziehen sich auf die Summe des Bewegungsumfangs der gemessenen Daumen. Lundborg startete präoperativ bei 61,64 (± 26,4) und Sirotakova bei 46,67 (± 25,6). Während sich die Gruppe nach Lundborg auf 44,55 (± 18,1) verschlechterte, hielt sich die Gruppe nach Sirotakova bei 47,5 (± 16,5). Neun Monate erholte sich die Gruppe nach Lundborg und wies nun einen Wert von 53,64 (± 19) auf. Sirotakova blieb bei einem Wert von 45,83 (± 24,3). Weder die Zeit spielte für beide Op-Methoden eine signifikante Rolle (p = 0,420; Partielles Eta-Quadrat = 0,083), noch unterscheiden sich die Methoden signifikant voneinander (p = 0,32; Partielles Eta-Quadrat = 0,047). Lundborg Sirotakova Sig. über die Zeit Sig. Unterschied zwischen den Op- Methoden Präoperativ 3 Monate 9 Monate Präoperativ 3 Monate 9 Monate p p 61,64 ± 26,4 44,55 ± 18,1 53,64 ± 19 46,67 ± 25,6 47,5 ± 16,5 45,83 ± 24,3 0,42 0,32 Tabelle 6: Vergleich des Bewegungsumfangs des Daumengrundgelenks der Gruppen nach Lundborg und Sirotakova über alle drei Messzeitpunkte.

55 Ergebnisse 55 Bewegungsumfang in Grad Zeit Abbildung 29: Bewegungsumfang des Daumengrundgelenks Flexion Betrachtet man nur die Flexion im Daumengrundgelenk, erkennt man eine signifikante Verschlechterung der Beweglichkeit über die Zeit in beiden Patientengruppen (p = 0,033; Partielles Eta-Quadrat = 0,289). Ein signifikanter Unterschied über die gesamte Zeit ist zwischen den beiden Op- Methoden nicht auszumachen (p = 0,274; Partielles Eta-Quadrat = 0,057). Lundborg Sirotakova Sig. über die Zeit Sig. Unterschied zwischen den Op- Methoden Präoperativ 3 Monate 9 Monate Präoperativ 3 Monate 9 Monate p p 48,45 ± 23,6 34 ± 12 36,36 ± 17,9 38,75 ± 23,4 37,9 ± 18,2 23,3 ± 21,46 0,033 0,274 Tabelle 7: Vergleich der Flexion des Daumengrundgelenks der Gruppen nach Lundborg und Sirotakova über alle drei Messzeitpunkte.

56 Ergebnisse 56 Grad der Flexion Zeit Abbildung 30: Alleinige Dokumentation der Flexion im Daumengrundgelenk Extension Bei der Extension im Daumengrundgelenk konnte über die drei Messzeitpunkte keine signifikante Verbesserung festgestellt werden (p = 0.149; Partielles Eta-Quadrat = 0,173). Ebenso besteht kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen (p = 0,906; Partielles Eta-Quadrat = 0,001). Lundborg Sirotakova Sig. über die Zeit Sig. Unterschied zwischen den Op- Methoden Präoperativ 3 Monate 9 Monate Präoperativ 3 Monate 9 Monate p p 13,2 ± 19,14 10,45 ± 8,5 16,9 ± 15,37 7,9 ± 16,44 8,75 ± 13,7 22,5 ± 18,4 0,149 0,906 Tabelle 8: Vergleich der Extension des Daumengrundgelenks der Gruppen nach Lundborg und Sirotakova über alle drei Messzeitpunkte.

57 Ergebnisse 57 Grad der Extension Zeit Abbildung 31: Alleinige Dokumentation der Extension im Daumengrundgelenk. 9.7 Abduktion des Daumenstrahls Die Abduktion wurde zu jedem Messzeitpunkt in palmarer und radialer Ausrichtung gemessen Palmare Abduktion Beide Gruppen starteten präoperativ mit nahezu gleichen Werten. Die Patienten, die nach der Methode nach Lundborg behandelt wurden, erreichten zum ersten Messzeitpunkt 34,6 (± 21,6) in der palmaren Abduktion. Die Patienten der Gruppe nach Sirotakova konnten den Daumen vor der Operation 34,1 (± 32,6) abduzieren. Der zweite Messzeitpunkt drei Monate zeigte in beiden Gruppen eine Verbesserung der Werte. In der Gruppe nach Lundborg erhöhte sich die Beweglichkeit auf 42,8 (± 23,7), nach Sirotakova auf 49,1 (± 22). Neun Monate später zeigt sich in beiden Gruppen erneut eine deutliche Verbesserung auf 64,2 (± 13,3; Lundborg) und 52,5 (± 31,5; Sirotakova). Diese Verbesserung über die Zeit ist in beiden Gruppen mit p = 0,001; Partielles Eta- Quadrat = 0,485 hoch signifikant. Ein Unterschied zwischen den beiden Gruppen konnte nicht signifikant nachgewiesen werden (p = 0,815; Partielles Eta-Quadrat = 0,003).

58 Ergebnisse 58 Lundborg Sirotakova Sig. über die Zeit Sig. Unterschied zwischen den Op- Methoden Präoperativ 3 Monate 9 Monate Präoperativ 3 Monate 9 Monate p p 34,6 ± 21,6 42,8 ± 23,7 64,2 ± 13,3 34,1 ±32,6 49,1 ± 22 52,5 ± 31,5 0,001 0,815 Tabelle 9: Vergleich der palmaren Abduktion der Gruppen nach Lundborg und Sirotakova über alle drei Messzeitpunkte. Grad der Abduktion Zeit Abbildung 32: Palmare Abduktion des Daumenstrahls Radiale Abduktion Genau wie bei der palmaren Abduktion kam es bei der radialen Abduktion bei beiden Methoden über die Zeit zu einer signifikanten Verbesserung (p = 0,028; Partielles Eta- Quadrat = 0,210), jedoch zu keinem signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen

59 Ergebnisse 59 (p = 0,755; Partielles Eta-Quadrat 0,005). Vor der Op wurde bei den Patienten der Gruppe nach Lundborg 33,5 (± 21,2) in der radialen Abduktion gemessen, drei Monate 46,08 (±17,5) sowie neun Monate nach der Op 61,7 (± 20,6). Die Gruppe nach Sirotakova startete präoperativ mit 45,45 (± 33,3). Drei Monate wurden 52,73 (± 26,5) und neun Monate 50 (± 22,5) gemessen. Lundborg Sirotakova Sig. über die Zeit Sig. Unterschied zwischen den Op- Methoden Präoperativ 3 Monate 9 Monate Präoperativ 3 Monate 9 Monate p p 33,5 ± 21,2 46,08 ±17,5 61,7 ± 20,6 45,45 ± 33,3 52,73 ± 26,5 50 ± 22,5 0,028 0,755 Tabelle 10: Vergleich der radialen Abduktion der Gruppen nach Lundborg und Sirotakova über alle drei Messzeitpunkte. Grad der Abduktion Zeit Abbildung 33: Radiale Abduktion des Daumenstrahls.

60 Ergebnisse Abstand Fingerkuppe D1 zur Hautfalte D5-Grundgelenk Mit Hilfe der Oppositionsbewegung wurde der minimale Abstand von der Daumenfingerkuppe zur Hautfalte des Grundgelenks des kleinen Fingers gemessen. Präoperativ erreichte die Gruppe nach Lundborg 0,56 cm (± 1,4) und die Gruppe nach Sirotakova 0,7 cm (± 1,5). Drei Monate nach der Op kam es in beiden Gruppen zu einer Verschlechterung der Bewegung und damit einer Zunahme des Abstandes mit 1,3 cm (± 1,5; p = 0,45) nach Lundborg und 1,0 cm (± 1,1; p = 0,513) nach Sirotakova. Nach neun Monaten verbesserte sich die Beweglichkeit wieder und näherte sich den Ausgangswerten mit 0,4 cm (± 0,9; p = 0,561) in der Gruppe nach Lundborg und 0,6 cm (± 0,8; p = 0,119) bei der Patientengruppe nach Sirotakova an. Diese Veränderungen des Abstandes waren statistisch nicht signifikant. Die Gruppen unterscheiden sich nicht signifikant voneinander (p = 0,103; Partielles Eta-Quadrat = 0,175). Lundborg Sirotakova Sig. über die Zeit Sig. Unterschied zwischen den Op- Methoden Präoperativ cm 3 Monate cm 9 Monate cm Präoperativ cm 3 Monate cm 9 Monate cm p p 0,56 ± 1,4 1,3 ± 1,5 0,4 ± 0,9 0,7 ± 1,5 1,0 ± 1,1 0,6 ± 0,8 0,132 0,103 Tabelle 11: Vergleich des Abstandes der Fingerkuppe D1 zu Hautfalte des D5-Grundgelenks der Gruppen nach Lundborg und Sirotakova über alle drei Messzeitpunkte.

61 Ergebnisse 61 Abstand in cm Zeit Abbildung 34: Abstand der Fingerkuppe des betroffenen Daumens zur palmaren Hautfalte des D5- Grundgelenks in Zentimetern Kapandji-Index Das mit dem Kapandji-Index bestimmte Bewegungsausmaß war präoperativ mit einem durchschnittlichen Punktwert von 9,42 (± 1,4) nach der Lundborg-Methode und 9,33 (± 1,5) nach Sirotakova fast identisch. Nach einer anfänglichen Verschlechterung drei Monate (Lundborg: 8,58 (± 2,31); Sirotakova: 8,9 (± 1,1)) verbesserten sich beide Gruppen zum dritten Messzeitpunkt minimal zu den präoperativen Punktwerten (Lundborg: 9,58 (± 0,9); Sirotakova 9,5 (± 0,8)). Statistisch kann keine Signifikanz über die Zeit (p = 0,113; Partielles Eta-Quadrat 0,187) und auch kein signifikanter Unterschied zwischen den Methoden (p = 0,891, Partielles Eta-Quadrat 0,001) gemessen werden. Lundborg Sirotakova Sig. über die Zeit Sig. Unterschied zwischen den Op- Methoden Präoperativ cm 3 Monate cm 9 Monate cm Präoperativ cm 3 Monate cm 9 Monate cm p p 9,42 ± 1,4 8,58 ± 2,31 9,58 ± 0,9 9,33 ± 1,5 8,9 ± 1,1 9,5 ± 0,8 0,113 0,891

62 Ergebnisse 62 Tabelle 12: Vergleich des Abstandes Kapandji-Index der Gruppen nach Lundborg und Sirotakova über alle drei Messzeitpunkte. Punktwert Zeit Abbildung 35: Kapandji-Index. 9.8 DASH Fragebogen Die subjektive Einschätzung der Patienten zu ihrem Grad der Behinderung und den Symptomen startete bei der ersten Messung mit einem Unterschied von annähernd zehn Punkten zwischen den beiden Gruppen (Lundborg 40,4; ± 13,9; Sirotakova 49,9; ± 23,5). Bereits drei Monate nach der Operation kam es zu einer Verbesserung auf 34,9 (± 17,7) Punkte nach Lundborg und 37,4 (± 16,9) Punkte nach Sirotakova. Neun Monate schätzten die Patienten ihren Zustand noch besser ein und erreichten einen Mittelwert von 21,9 (± 14,2) in der Gruppe nach Lundborg und 31,7 (± 25,3) Punkte nach Sirotakova. Über die Zeit erreichten so beide Gruppen eine hoch signifikante Verbesserung in der subjektiven Einschätzung (p < 0,001; Partielles Eta-Quadrat = 0,500). Ein Unterschied zwischen den Gruppen konnte nicht nachgewiesen werden (p = 0,227; Partielles Eta-Quadrat 0,56).

63 Ergebnisse 63 Lundborg Sirotakova Sig. über die Zeit Sig. Unterschied zwischen den Op- Methoden Präoperativ Punkte 3 Monate Punkte 9 Monate Punkte Präoperativ Punkte 3 Monate Punkte 9 Monate Punkte p p 40,4 ± 13,9 34,9 ± 17,7 21,9 ± 14,2 49,9 ± 23,5 37,4 ± 16,9 31,7 ± 25,3 <0,001 0,227 Tabelle 13: Vergleich der subjektiven Einschätzung anhand des DASH-Fragebogens der Gruppen nach Lundborg und Sirotakova über alle drei Messzeitpunkte. Score Punktewert Zeit Abbildung 36: DASH-Score. 9.9 Proximalisierung des Os metacarpale I Der Mittelwert der präoperativen Messung des Abstandes zwischen MHK I-Basis und dem distalen Scaphoidpol wurde anhand von Röntgenbildern gemessen und betrug 12 mm (± 1,5; Lundborg) und 11,4 mm (± 3,0; Sirotakova). Beim zweiten Messzeitpunkt, drei Monate nach der Op hatte sich der Abstand in der Lundborg Gruppe auf 7,5 mm (± 3,5) und in der Gruppe nach Sirotakova auf 6,1 mm (± 1,9) verkürzt. Neun Monate nach der Op, also zum zweiten Messzeitpunkt kam es zu einer weiteren Verschmälerung des

64 Ergebnisse 64 Gelenkspaltes auf 5,6 mm (± 1,0; Lundborg) und 5,3 mm (± 1,56; Sirotakova). Die Zeitspanne ist ein hoch signifikanter Faktor (p < 0,001, Partielles Eta-Quadrat = 0,900) in Bezug auf die Verkürzung des Abstandes zwischen MHK I und Scaphoid. Ein signifikanter Unterschied zwischen den operativen Methoden konnte nicht gefunden werden (p = 0,339; Partielles Eta-Quadrat = 0,339). Lundborg Sirotakova Sig. über die Zeit Sig. Unterschied zwischen den Op- Methoden Präoperativ mm 3 Monate mm 9 Monate mm Präoperativ mm 3 Monate mm 9 Monate mm p p 12 ± 1,5 7,5 ± 3,5 5,6 ± 1,0 11,4 ± 3,0 6,1 ± 1,9 5,3 ± 1,56 <0,001 0,339 Tabelle 14: Vergleich der Proximalisierung des ersten Os metacarpale in den Gruppen nach Lundborg und Sirotakova über alle drei Messzeitpunkte. Proximalisierung Zeit Abbildung 37: Proximalisierung der MHK I-Basis an den distalen Scaphoidpol.

65 Ergebnisse Vergleich der Operationsdauer Die Operation nach Lundborg dauerte im Mittel 76 Minuten (max. 107, min. 49 Minuten; ± 19 Minuten), nach Sirotakova 87,8 Minuten (max. 122, min. 64 Minuten, ± 17,9 Minuten) und damit durchschnittlich 11,8 Minuten länger. Dieser Unterschied ist mit p = 0,097 statistisch nicht signifikant. Minuten Abbildung 38: Schnitt-Naht-Zeit der durchgeführten Operationen gemessen in Minuten.

66 Diskussion Diskussion Aufgrund von Erfahrungswerten und aktuellen, wissenschaftlichen Erkenntnissen werden in der Klinik für Plastische und Handchirurgie der Universitätsklinik Freiburg Patienten mit Rhizarthrosen nach den Methoden von Sirotakova und Lundborg operiert. Im Gegensatz zu den invasiveren und aufwendigeren Verfahren der Aufhängeplastiken mittels transossärer Suspension und längeren Op Zeiten überzeugten weniger aufwendige Techniken. Nach anfänglicher Umstellung von der Methode nach Epping und Noack auf die Methode nach Lundborg erschien die Zweipunktfixation zur Stabilisierung des ersten Metacarpalknochens nach Sirotakova als sinnvoll und vielversprechend, um eine zwar meist asymptomatische, aber immer wieder beobachtete Proximalisierung des ersten Mittelhandknochens zu verringern. Die hier durchgeführte Studie vergleicht erstmals prospektiv und randomisiert die Behandlungsergebnisse zweier verschiedener Resektions-Suspensions-Arthroplastik- Techniken unter Verwendung der Sehne des M. abductor pollicis (APL) zur Therapie der Arthrose des Daumensattelgelenks. Zum Vergleich mit vorhandenen Daten aus der Literatur wurden nur Studien herangezogen, die eine Resektions-Suspensions-Arthroplastik mittels APL Sehne ohne transossäre Fixation oder Stabilisierung durch Kirschner-Drähte angewendet haben. Von Vorteil bei der en Datenerhebung war, dass die Patienten randomisiert waren und somit die Datenqualität verbessert werden konnte. So war es möglich, präoperativ gezielt Daten zu erheben, um möglichst vollständige Datensätze zu erhalten. Damit wurde die Möglichkeit geschaffen, den präoperativen Befund mit den en Daten zu vergleichen. Ein weiterer Vorteil einer prospektiven gegenüber einer retrospektiven Studie liegt in einer höheren Datenqualität und damit besseren statistischen Aussagekraft 87. Von Nachteil ist sie wegen ihrem meist hohen zeitlichen und organisatorischen Aufwand. Andere Studien vergleichen die gesunde mit der kranken Hand, ohne auf die Händigkeit des Patienten zu achten. Dies ist als sehr kritisch anzusehen, da nach Studienlage nicht von einem gleichmäßigen Kraftverhältnis der dominanten und nicht dominanten Hand ausgegangen werden kann bzw. keine eindeutige Datenlage existiert 90. Zudem besteht

67 Diskussion 67 in vielen Fällen eine kontralaterale schmerzhafte Rhizarthrose, die im Seitenvergleich der Hände zu falsch positiven oder falsch negativen Ergebnissen führen könnte. Um optimale Ergebnisse erhalten zu können, müssen beeinflussende prognostische Faktoren möglichst gleich auf die zu untersuchenden Gruppen verteilt sein. Gerade bei zufälliger Randomisierung der Patientengruppen kann kein Einfluss auf die Einteilung in Bezug auf patientenbezogene Daten wie Alter, Geschlecht, Seite der operierten Hand, Schmerzempfinden oder Symptomatik vorgenommen werden. Erfreulicherweise konnten jedoch gerade in diesen Datensätzen keine signifikanten Verteilungsunterschiede zwischen den Gruppen festgestellt werden (siehe Tab. 1). Auch konnte ein statistischer Unterschied zwischen den Gruppen in der Seitenverteilung der operierten Hände ausgeschlossen werden. Trotz der auf den ersten Blick unterschiedlichen Verteilung kann dies mit den kleinen Gruppengrößen erklärt werden. Beeinflussbare Faktoren wie die Datenerhebung erfolgten in beiden Gruppen standardisiert. Dem zugute kam, dass die Befunderhebung bei nahezu allen Patienten von einem Untersucher durchgeführt wurde und somit untersucherabhängige Fehlerquellen vernachlässigbar waren. Da es sich um eine universitäre Abteilung mit einer hohen Facharztzahl und der Pflicht zur Ausbildung handelt, wurde die Operation von verschiedenen Chirurgen durchgeführt. Ob und in welchem Maße diese Inkonstanz Einfluss auf das Ergebnis und die Vergleichbarkeit der Methoden hatte, konnte nicht ermittelt werden. Jedoch wurden 80% aller ausgewerteten Operationen von einem Oberarzt geleitet. Da diese auf beide Op- Methoden gleich verteilt waren, wird nicht angenommen, dass ein qualitativer Unterschied vorlag. Daher wird auf die Berücksichtigung der Faktoren Grad der Ausbildung und Geschick des Operateurs verzichtet. Die Stadieneinteilung der Rhizarthrose erfolgte nach den Kriterien von Eaton und Littler anhand von Röntgenbildern. Das Stadium 4, welches definitionsgemäß eine Beteiligung des Scaphotrapezialgelenks voraussetzt, war ein Ausschlusskriterium in der Studie. Bestätigte sich der Arthrosebefund im Scaphotrapezialgelenk bei der intraoperativen visuellen Kontrolle jedoch nicht, wurden diese Patienten in die Studie aufgenommen. Somit erklärt sich, dass drei unserer Probanden durch die röntgenologische Einteilung dem Stadium 4 zugeordnet sind.

68 Diskussion 68 Schmerz Die Untersuchung des subjektiven Schmerzempfindens mittels der Visuellen Analogskala (VAS) ergab, dass beide OP-Methoden über die Zeit zu sehr guten Ergebnissen führten. Ohne Belastung konnte in der Gruppe nach Lundborg eine Schmerzreduktion von präoperativ auf neun Monate um 2,9 Punkte erreicht werden. Die Gruppe nach Sirotakova schien sich schneller zu erholen und konnte nach drei Monate nach der Operation eine Schmerzreduktion von 3,2 Punkten nachweisen. Zum dritten Messzeitpunkt war jedoch nur noch eine Schmerzreduktion von 2,7 Punkten im Vergleich zu der präoperativen Untersuchung zu verzeichnen. Bei den statistischen Analysen fallen sehr hohe Standardabweichungen auf, die bei der Messung ohne Belastung daher nicht den Schluss zulassen, dass eines der beiden Verfahren eine schnellere Schmerzreduktion herbeiführen könne. Dies wird durch die fehlende Signifikanz bestätigt. Unter Belastung zeigte sich von präoperativ zu beiden en Messzeitpunkten eine sehr deutliche Schmerzlinderung, die in beiden Gruppen nahezu gleich schnell und gut verlief. Dies bedeutet, dass sich vor allem bei manuellen Tätigkeiten die Situation der Patienten deutlich verbesserte. Zusammenfassend lässt sich in Bezug auf die Schmerzredukion mit und ohne Belastung sagen, dass beide Verfahren sich mit einer höchst signifikanten Verbesserung der Schmerzen gleich gut zur Behandlung der Rhizarthrose eignen. Der dokumentierte Rückgang an Schmerz ist mit den Ergebnissen anderer Studien vergleichbar. So veröffentlichte Esenwein eine randomisierte prospektive Studie zum Vergleich der Technik nach Burton/Pellegrini (Suspension mittels FCR Sehne) und der Methode nach Sigfusson/Lundborg. Innerhalb der APL-Gruppe verbesserten sich die Werte der VAS- Skala ohne Belastung von 4,1 (± 1,9) Punkten präoperativ auf 2,3 (± 1,5) acht Monate. Rab et al 92 verglich nach Resektion des Os trapezium die Suspension mit der APL-Sehne oder FCR Sehne. Er kam 2006 bei seiner retrospektiven Studie auf VAS-Werte von präoperativ 6,7 (± 1,9) auf ein Jahr 1,1 (± 1,7) Punkte in der APL Gruppe. Die prospektive Studie von Ulrich-Vinther (Gelenkprothese vs. Sigfusson/Lundborg) steht ebenfalls mit unseren Daten der Schmerzskala im Einklang.

69 Diskussion 69 Schwellung Beim Vergleich der Schwellung des Daumenstrahls wurden eine signifikante Verbesserung über die Zeit sowie ein signifikanter Unterschied bezüglich des schnelleren Abschwellens der Hand zu Gunsten der Methode nach Sirotakova gemessen. Dies kann dadurch erklärt werden, dass die Gruppe nach Sirotakova eine wesentlich stärkere Schwellung vor der Operation aufwies. Bei beiden Methoden ist die präoperative Schwellung jedoch nach neun Monaten annähernd gänzlich zurückgegangen. Kraft Bei der Messung der Schlüsselgriffkraft zeigte sich weder über die Zeit noch zwischen den Methoden ein Unterschied. Zwar kam es nach einem anfänglich leichten en Kraftverlust zu einer im Diagramm deutlich sichtbaren Erholung über die präoperativen Werte hinaus, doch war die verwendete Fallzahl der operierten Daumen über alle drei Zeitpunkte bei dieser Messung sehr gering, während die Standardabweichung zugleich sehr hoch war, so dass es zu keinen signifikanten Ergebnisse kam. Die Bedeutung der Grobgriffkraft mittels Händedruck ist stark von der subjektiven Einschätzung des jeweiligen Untersuchers abhängig. Deshalb erhob nur ein Untersucher bei allen Patienten diese Daten. So konnte einer Verfälschung der Daten so gut wie möglich entgegengewirkt werden. Kritisch muss man die Diskrepanz der Vergleichbarkeit der dominanten zur nicht dominanten Hand sehen, welche die Aussagekraft dieser Untersuchung weiter einschränkt. Dennoch kann eine statistisch signifikante Verbesserung der Kraft über die Zeit beobachtet werden. Diese Verbesserung lässt sich am besten damit erklären, dass sobald die Schmerzquelle entfernt wurde, also die Trapezektomie durchgeführt wurde, die anfänglich noch vorhandene muskuläre Schwäche des Daumens gut kompensiert werden kann. Gestützt wird dieses Ergebnis durch die Werte aller anderen Kraftmessverfahren, die gleiche Ergebnisse aufweisen. Objektivere Verfahren zur Kraftmessung bieten das Vigorimeter nach Martin zur Messung der Grobkraft und das Intrinsicmeter nach Mannerfelt-Ulrich zur Erfassung der

70 Diskussion 70 Feingriffkraft. Die richtige Sitzposition war von Bedeutung. Sie wurde streng eingehalten, da es bei Abweichungen besonders im Ellenbogen zu Veränderungen bei den aufzubringenden Kräften kommen kann. Der individuelle Anteil der einzelnen Langfinger an der Gesamtkraft der Hand beträgt für den Zeigefinger 25%, den Mittelfinger 35%, Ringfinger 25% und Kleinfinger 15% 94. Dies könnte bei weiteren schmerzhaften Arthrosen der Finger zu einer Verzerrung der Ergebnisse führen, jedoch durch die Messung mit dem Intrinsicmeter abgeschätzt werden. Zudem bietet das Intrinsicmeter gegenüber dem Vigorimeter eine bessere Aussagekraft über die Kraft bei feinmotorischen Tätigkeiten. Das Vigorimeter bietet demgegenüber eine objektive Krafmessung der gesamten Hand und deren Grobkraft. Demnach ergänzen sich diese beiden Greifformen sinnvoll. Bei unserer Messung mittels Vigorimeter zeigte sich bei allen drei Ballgrößen ein ähnliches Bild. In beiden Gruppen kam es zu einem en Kraftverlust, der sich in der Gruppe nach Lundborg bei keiner Ballgröße vollständig erholte und hinter den präoperativ gemessenen Daten zurückblieb. In der Gruppe nach Sirotakova verbesserten sich die Daten zum dritten Messzeitpunkt bei allen Ballgrößen gegenüber den präoperativen Messungen (s.tab. 4), jedoch ohne dass ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen ausgemacht werden konnte. Dieses kann an den hohen Standardabweichungen der Messdaten liegen. Andererseits kann man tatsächlich von dem Trend ausgehen, dass sich die Kraft nach der Operation in der Gruppe nach Sirotakova schneller erholt. Dieses könnte man eventuell in einem größeren Patientenkollektiv signifikant nachweisen. Auch bei der Messung der Feinkraft mit Hilfe des Intrinsicmeter wurde in der Gruppe nach Lundborg nach einem en Kraftverlust zwar nach neun Monaten ein Zugewinn verzeichnet, dieser erreichte jedoch nur bei der Messung D3 den präoperativen Ausgangswert. Die übrigen Finger (D2, D4 und D5) erreichten diesen nicht und verzeichneten einen en Kraftverlust. Bei der Methode nach Sirotakova erreichten alle Werte neun Monate einen höheren Wert als präoperativ (s.tab. 5). Sowohl bei der Messung der Grob- als auch bei der Feinkraft kommt es zu besseren en Ergebnissen in der Gruppe nach Sirotakova. Die fehlende Signifikanz zwischen den operativen Methoden ist durch die hohe Standardabweichung zu jedem

71 Diskussion 71 Messzeitpunkt zu erklären. Durch die Messwiederholungen ist jedoch ein Trend in Richtung eines besseren Kraftwiederaufbaus in der Gruppe nach Sirotakova zu erkennen. Dies mag an der stabileren Sehnenaufhängung der Zweipunktfixation liegen, die eventuell zu einem schnelleren Gebrauch der Hand im Alltag mit Kraftaufbau führt. Ein direkter Vergleich der Kraftmessung mit der in Frage kommenden Literatur ist aufgrund von unterschiedlichen Maßeinheiten (kpa zu kg) nicht möglich. Zur besseren Vergleichbarkeit müsste der verwendete Intrinsicmeter nach Mannerfeld-Ulrich und das Vigorimeter durch beispielsweise einen Pinchmeter oder Dynamometer mit Kilogramm- Angabe eingesetzt werden. Bewegung Im Daumengrundgelenk ist es in Bezug auf den Bewegungsumfang (Flexion/Extension) zu der erwarteten en Einschränkung gekommen, die sich neun Monate nach der Operation den Werten vor der Operation annäherte. Bei der palmaren und radialen Abduktion des Daumenstrahls verbesserte sich der präoperative zum en Befund signifikant in beiden Gruppen über die Zeit, ohne dass eine Gruppe signifikant besser war. Der häufig in Studien verwendete Kapandji-Index wurde zur besseren Vergleichbarkeit mit der Literatur erhoben. Da jedoch die Langfinger einen nicht unerheblichen Anteil zum Ergebnis des Tests beitragen, erschien es uns sinnvoller, zusätzlich den minimalen Abstand der Fingerkuppe D1 zur Grundgelenksbeugefalte D5 zu messen. Die ausgleichende Unterstützung der übrigen Finger kann bei dieser Untersuchung ausgeschlossen werden, so dass genauere Ergebnisse über den Bewegungsumfang des Daumenstrahls erzielt werden. Bei beiden Verfahren kam es beim zweiten Untersuchungstermin zu einem Verlust der Reichweite des Daumens. Neun Monate nach der Operation erreichten die Patienten beider Op-Methoden ein besseres Ergebnis als zum präoperativen Zeitpunkt. Zusammenfassend kann bezüglich der Bewegungsfähigkeit des Daumens festgestellt werden, dass die Patienten beider Methoden von einer Operation in hohem Maße profitierten. Die Vermutung, dass die Methode nach Sirotakova durch die bessere Zügelung der Sehnen die Patienten in ihrer Bewegung einschränkt, hat sich

72 Diskussion 72 nicht signifikant bestätigt. Das bedeutet, ein Unterschied in der en Beweglichkeit der beiden Methoden konnte nicht statistisch bewiesen werden. Jedoch zeigten sich in den Messungen des Bewegungsumfanges des Daumengrundgelenks (Flexion/Extension) sowie bei der radialen und palmaren Abduktion des ersten Strahls jeweils nicht signifikant bessere Werte in der Gruppe nach Lundborg. Ob dies tatsächlich als Trend einer besseren Beweglichkeit zugunsten der Methode nach Lundborg zu werten ist oder aufgrund der kleinen Studienpopulation und hohen Standardabweichungen nicht gewertet werden kann, konnten wir nicht feststellen. Im Vergleich der Ergebnisse der palmaren und radialen Abduktion mit der Literatur konnte ein besseres Bewegungsausmaß festgestellt werden. Die Arbeitsgruppe um Sigfusson und Lundborg 12 hatte mit einer palmaren Abduktion von 45 und einer radialen Abduktion von 40,6 ein deutlich schlechteres Bewegungsausmaß. Sirotakova 13 startete präoperativ mit einer palmaren Abduktion von 44 etwas besser als unsere Probanden. Dieser Vorsprung glich sich mit unserer Gruppe nach Sirotakova an und war nach einem Jahr mit 47 nicht mehr nachweisbar. Auch die radiale Abduktion ähnelte unseren Ergebnissen mit präoperativ 47 und ein Jahr mit 53. Den Kapandji Index bestimmte Sirotakova mit 7,5 präoperativ und 9. Demnach kann man sagen, dass ihre Probanden unter schlechteren Vorraussetzungen starteten als unsere, jedoch ähnliche Ergebnisse zeigten. Im Jahr 2000 veröffentlichte Belcher 95 eine prospektiv, randomisiert angelegte Studie mit 43 Händen zum Vergleich der alleinigen Trapezektomie mit der APL-Resektions- Suspensionsarthroplastik. Wie auch in unserer Studie verschlechterte sich die Beweglichkeit (Flexion/Extension) im Daumengrundgelenk von prä- auf um durchschnittlich 18. Der Kapandji-Index (präop. 9; postop. 8) sowie der Abstand von D1 zu Grundgelenk D5 (präop. 0 cm; postop. 1 cm) bestätigten auch hier unser Ergebnis, dass durch die Suspension die Beweglichkeit nicht besser wird bzw. auf einem guten Niveau bleibt. Weitere Studien kommen zu ähnlichen Resultaten 92-93,96. DASH-Fragebogen Anhand der von den Patienten angegebenen Werte des DASH-Scores zu ihrem Empfinden des Ausmaßes ihrer Behinderung und der Symptome wurde kein Unterschied

73 Diskussion 73 zwischen den Techniken festgestellt. Jedoch profitierten beide Patientengruppen signifikant über die Zeit von den Operationen. Der DASH-Score drückt in der Studie am besten aus, dass die Operationen zur Zufriedenheit, Schmerzlinderung und deutlichen Besserung der Patienten im alltäglichen Leben beitragen. Der fehlende signifikante Unterschied zwischen den verschiedenen operativen Techniken zur Behandlung der Rhizarthrose wird von anderen Studien bestätigt 91. So konnten Rab et al. (2006) 92 beim Vergleich einer APL- und FCR-Resektions-Suspensionsarthroplastik ebenfalls keinen signifikanten Unterschied bei der Auswertung der DASH-Fragebögen feststellen. Ein Jahr gaben die Patienten in der APL-Gruppe einen DASH-Score von 20,1 (± 15,1) an. Dies entspricht in etwa unseren Werten, wenn auch in der Studie von Rab et al. keine vergleichbaren präoperativen Daten angegeben wurden. Proximalisierung des Os metacarpale I Ein wichtiger Faktor bei unserer Entscheidung für die Methode nach Sirotakova war die Möglichkeit der besseren Aufhängung, durch die eine Abstandsverringerung zwischen der Basis des Os metacarpale I und dem Scaphoideum verhindert werden kann. Zudem erfolgt durch die stabileren Verhältnisse ein besserer Kraftaufbau. Diese These der signifikanten Reduzierung der Proximalisierung konnten wir anhand der Auswertungen der prä- und en Röntgenbilder nicht bestätigen. Beide Gruppen starteten mit ähnlichen Abständen des Os metacarpale I zum Os scaphoideum. Dieser Abstand verkürzte sich von präoperativ zum dritten Messzeitpunkt um fast 50%, ohne dass dabei ein statistischer Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt werden konnte. Sirotakova et al (2007) 13 beschrieben bei ähnlichen präoperativen Abständen eine etwas geringere Proximalisierung um teilweise bis zu zwei Millimeter. Vor allem in den ersten drei Monaten nach der Op mussten wir eine Annäherung in der Gruppe nach Sirotakova um 4,3 mm verzeichnen, wohingegen Sirotakova (2007) in der Studie innerhalb der ersten sechs Monate nur 2,9 mm maß. Der Vergleich der Patientengruppe zeigte, dass in unserer Studie die Patienten im Durchschnitt fünf Jahre älter waren. Ob dies die Ursache der schnelleren Annäherung des ersten Metacarpalknochens war, konnte nicht geklärt werden. Sigfusson und Lundborg (1991) 12 notierten bei einem durchschnittlichen Nachuntersuchungsintervall

74 Diskussion 74 von 25 Monaten eine Proximalisierung auf 4,6 mm. Die Annäherung war damit stärker ausgeprägt als in unseren Ergebnissen. Belcher (2000) 95 hingegen verzeichnete mit der Methode nach Lundborg einen Abstandsverlust von präoperativ 11,3 mm auf 2,2 mm nach 13 Monaten. Die Messungen von Rab et al (2006) 92 deckte sich mit unseren Ergebnissen. Die Frage nach der Wichtigkeit der Proximalisierung des Os metacarpale I nach einer Trapezektomie wurde schon häufig in der Literatur diskutiert. Eine Suspension, alleine oder kombiniert mit einer Interposition, kann diese nicht verhindern 12-13, Die Frage, die sich hier aufdrängt ist, ob überhaupt ein Vorteil der Sehneninterposition und Aufhängung des ersten Metakarpalknochens gegenüber der alleinigen Trapezektomie besteht. Viele Autoren sowie Metastudien zu diesem Thema zeigten trotz vermehrtem Höhenverlust bei der alleinigen Trapezektomie 100 gute bis sehr gute Ergebnisse bezogen auf Schmerz, Bewegung, Kraft und Zufriedenheit der Patienten Jedoch konnten Wajon und sowie Vermeulen in Metastudien im Vergleich mit der alleinigen Trapezektomie eine höhere Komplikationsrate bei Trapezektomie mit Suspension und Sehneninterposition belegen, ohne dass dabei am Ende ein wirklicher Vorteil einer Methode nachgewiesen wurde 95, ,103, Operationsdauer Bei gleichen en Ergebnissen beider Methoden könnte eine kürzere Operationszeit als wirtschaftlicher Faktor für die Bevorzugung einer Methode geltend gemacht werden. Der zusätzliche Schritt bei der Methode nach Sirotakova verlängert die Schnitt-Naht-Zeit um durchschnittlich 11,8 Minuten im Vergleich mit Lundborg. Die fehlende Signifikanz ist mit der hohen Standardabweichung zu erklären. Ob bei größerem Studienkollektiv eine signifikante zeitliche Differenz aufzuzeigen ist, bleibt zu klären. Rab et al (2006) 92 gab eine Operationszeit in der APL-Gruppe (nach Lundborg) von 31,7 Minuten an und ist damit im Durchschnitt schneller als unsere kürzeste Op-Zeit. Dies ist am ehestens mit der universitären Ausbildungspflicht der Assistenzärzte und dem hierfür

75 Diskussion 75 benötigten zeitlichen Mehraufwand verbunden. In den Veröffentlichungen von Sirotakova 13 sowie Sigfusson/Lundborg 12 werden keine Angaben zur Op-Zeit gemacht.

76 Zusammenfassung Zusammenfassung Seit 2009 wurden 36 Patienten und 38 Daumen mit idiopathischer Rhizarthrose an drei definierten Messzeitpunkten untersucht. Die erste Datenerfassung war präoperativ, die beiden weiteren drei und neun Monate. Prä- und wurde bei allen Patienten ein Röntgenbild der Hand durchgeführt. Zu allen drei Zeitpunkten wurde das Bewegungsausmaß des Daumens erfasst sowie Kraftmessungen durchgeführt. Die subjektive Schmerzintensität wurde anhand der visuellen analogen Schmerzskala (VAS) aufgenommen und der DASH-Fragebogen (Disability of Arm-Shoulder-Hand) ausgefüllt. Die beiden operativen Methoden unterscheiden sich nach der totalen Resektion des Os trapeziums durch die verschiedenen Techniken der Suspension. Bei der Methode nach Lundborg wird die Aufhängung lediglich über die Sehne des M. flexor carpi radialis (FCR) durchgeführt. Bei der Methode nach Sirotakova wird zusätzlich zur FCR-Sehne noch die Sehne des M. extensor carpi radialis longus (ECRL) als sogenannte Zweipunktfixation hinzugenommen. Gemeinsam ist beiden Methoden, dass der restliche Sehnenanteil des M. abductor pollicis longus (APL) als Interponat anstelle des Os trapeziums tritt. Bei beiden Methoden kam es über die Zeit eine deutliche Verbesserung der messbaren Parameter. In beiden Gruppen kam es gleichermaßen zu einer signifikanten Schmerzreduktion. Auch der subjektive Zugewinn an Lebensqualität, gemessen mit dem DASH-Fragebogen, wurde mit beiden Methoden in demselben Maße erreicht. In geringen Maße kam es zu einem nicht signifikanten Unterschied bezüglich der Kraft. Hier scheint es einen Trend zugunsten der Methode nach Sirotakova zu geben. Bei einigen Messungen der Beweglichkeit kam es zu nicht signifikant besseren Ergebnissen zugunsten Lundborg. Diese Ergebnisse sind eventuell als Trend anzusehen, müssen jedoch aufgrund der kleinen Anzahl an Patienten und hohen Standardabweichungen sehr kritisch bewertet werden. Eine Empfehlung für ein spezielles Patientenklientel ist nur unter Vorbehalt möglich. Gegebenenfalls könnte man bei Patienten, die eine schnelle Regenerationszeit und eine hohe Kraftentfaltung benötigen, die Operationsmethode nach Sirotakova bevorzugen. Bei Patientengruppen, die eine bessere Beweglichkeit mit filigranem Fingereinsatz benötigen, könnte man die Methode nach Lundborg empfehlen.

77 Abbildungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Artikulierende Flächen des Daumensattelgelenks 9 Abbildung 2: Stabilisierende Ligamenti des Daumensattelgelenks 11 Abbildung 3: Zugrichtung der Daumenmuskeln und deren Hauptbewegungsachsen 13 Abbildung 4: Bewegungsumfang des Daumens 16 Abbildung 5: (a) Kongruenz der Gelenkflächen, (b) Inkongruenz bei Rotation 17 Abbildung 6: Spannungsoptische Untersuchung 17 Abbildung 7: Kraftverteilung an den Gelenken des Daumenstrahls. 18 Abbildung 8: Pollex adductus 22 Abbildung 9: Resektions-Interpositions-Arthroplastik 27 Abbildung 10: Methode nach Burton und Pellegrini 28 Abbildung 11: verwendeter Vigorimeter zur Messung der Grobgriffkraft 31 Abbildung 12: Verwendeter Intrinsicmeter nach Mannerfeld-Ulrich 32 Abbildung 13: Goniometer zur Bestimmung des Winkels 33 Abbildung 14: Klassifikation nach Kapandji nach einem 10-Punkte-System 34 Abbildung 15: Auswertungsformel des DASH-Fragebogens 35 Abbildung 16: Markierung des Hautschnittes, Darstellung der EPL-Sehne und APL-Sehne. 36 Abbildung 17 : Darstellung der A. und V. radialis, Trapezektomie, FCR-Sehne 37 Abbildung 18: Aufhängeplastik nach Sigfusson und Lundborg. 38 Abbildung 19: Darstellung der APL-Suspensionsarthroplastik nach Sirotakova 39 Abbildung 20: Seitenverteilung der operierten Hände. 43 Abbildung 21: Dominanzverteilung der operierten Hände. 43 Abbildung 22: Angabe des Schmerzes in DSG ohne Belastung des Daumens. 45 Abbildung 23: Angabe der Schmerzen des DSG unter Belastung des Daumens 46 Abbildung 24: Rückgang der Schwellung im Vergleich zur nicht betroffenen Hand 47 Abbildung 25: Vergleich der Schlüsselgriffkraft, gemessen mit Hilfe des Vigorimeters 48 Abbildung 26: Grobe Griffkraft im Vergleich zur nicht betroffenen Hand 49 Abbildung 27: Messung der Grobgriffkraft mittels Vigorimeter 51 Abbildung 28: Messung des Spitzgriffes mittels Intrinsicmeters nach Mannerfeld-Ulrich 53 Abbildung 29: Bewegungsumfang des Daumengrundgelenks. 55 Abbildung 30: alleinige Dokumentation der Flexion im Daumengrundgelenk. 56 Abbildung 31: Alleinige Dokumentation der Extension im Daumengrundgelenk. 57 Abbildung 32: Palmare Abduktion des Daumenstrahls 58 Abbildung 33: Radiale Abduktion des Daumenstrahls 59

78 Abbildungsverzeichnis 78 Abbildung 34: Abstand Fingerkuppe zur palmaren Hautfalte des D5-Grundgelenks 61 Abbildung 35: Kapandji-Index 62 Abbildung 36: DASH-Score 63 Abbildung 37: Proximalisierung der MHK I-Basis an den distalen Scaphoidpol 64 Abbildung 38: Schnitt-Naht-Zeit der durchgeführten Operationen gemessen in Minuten 65

79 Literaturverzeichnis Literaturverzeichnis Armstrong, A.L., Hunter, J.B. & Davis, T.R. (1994) The prevalence of degenerative arthritis of the base of the thumb in post-menopausal women. J Hand Surg Br19, (42) Assmus, H. & Antoniadis, G. (2008) Nervenkompressionssyndrome, (Steinkopff Verlag). (59) Ateshian, G.A., Rosenwasser, M.P. & Mow, V.C. Curvature characteristics and congruence of the thumb carpometacarpal joint: differences between female and male joints. J Biomech25, (1992). (33) Bade, H., Koebke, J. & Baumann, M.M. (1994) Kombiniert auftretende Arthrose der radialen Handwurzel.. Handchirurgie, Mirkrochirurgie, Plastische Chirurgie, (43) Barron, O.A., Glickel, S.Z. & Eaton, R.G. (2000) Basal joint arthritis of the thumb. J Am Acad Orthop Surg8, (68) Belcher, H.J. & Nicholl, J.E. (2000) A comparison of trapeziectomy with and without ligament reconstruction and tendon interposition. J Hand Surg Br25, (95) Benito, M.J., Veale, D.J., FitzGerald, O., van den Berg, W.B. & Bresnihan, B. (2005) Synovial tissue inflammation in early and late osteoarthritis. Ann Rheum Dis64, (50) Berger, Richard A. (2004) Hand Surgery 1st Edition, (Lippincott Williams & Wilkins, 530 Walnut Street, Philadelphia, PA USA). (74) Berger, A. & Hierner, R. (2009)Plastische Chirurgie Extremitäten, (Springer). (81) Bernau, A. & Bohndorf (2010) Röntgendiagnostik in Orthopädie und Traumatologie, (Elsevier, Urban & Fischer, München). (63) Bettinger, P.C., Linscheid, R.L., Berger, R.A., Cooney, W.P., 3rd & An, K.N. (1999) An anatomic study of the stabilizing ligaments of the trapezium and trapeziometacarpal joint. J Hand Surg Am24, (21) Bohannon, R.W. (2003) Grip strength: a summary of studies comparing dominant and nondominant limb measurements. Percept Mot Skills96, (90) Bommas-Ebert, U., Teubner, P. & Vos, R. (2011) Kurzlehrbuch Anatomie und Embryologie, (Thieme). (28) Brorson, H., Werner, C.O. & Thorngren, K.G. (1989) Normal pinch strength. Acta Orthop Scand60, (80) Bruser, P. & Noever, G. (1989) Clinical research in hand surgery: the problem and value of retrospective studies. Handchir Mikrochir Plast Chir21, (87)

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81 Danksagung Danksagung An dieser Stelle möchte ich mich bei all denen bedanken, die zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen haben. Zunächst danke ich meinem Doktorvater Herrn PD. Dr. med. Vincenzo Penna sowie meinem Betreuer Dr. Horst Zajonc für die Vergabe und das Überlassens des Dissertationsthemas. Durch sie wurde die Möglichkeit geschaffen, diese Arbeit in der Abteilung für Plastische und Handchirurgie zu erstellen. Ich danke ihnen darüber hinaus für die hilfreiche Unterstützung und viele anregende Diskussionen. Jede Phase dieser Arbeit wurde von ihnen intensiv, professionell und warmherzig begleitet. Besonders bedanken will ich mich auch für die Freiheit, die sie mir während des gesamten Forschungsprojektes gewährt haben. Ihr kompetenter Rat und ihre Hilfe kamen mir sehr zugute. Ein ganz besonderer Dank geht an alle Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen des Ambulanzteams für die außerordentlich gute Zusammenarbeit. Diese Arbeit wäre ohne ihre Unterstützung und Geduld nicht möglich gewesen. Mein persönlicher Dank gilt Juliane Schöndube für die graphische und stilistische Beratung. Daniela Sting für die Überarbeitung und das akribische Korrekturlesens meiner Dissertation. Nele Meier danke ich für die Ausdauer, Ruhe und Geduld, mit der sie mir stets zur Seite stand und mich durch manches Hoch und Tief begleitete. Mein größter Dank geht allerdings an meine Eltern, die mir das Studium der Humanmedizin ermöglichten und mir während der Anfertigung der Doktorarbeit immerzu unterstützend und liebevoll zur Seite standen. Ganz besonderen Dank dafür, dass sie immer das Beste für meine Brüder und mich tun und bereit sind, alles Erdenkliche dafür zu geben.

82 Anhang Anhang

83 Anhang 83