Autor Anwender Status Aktuell Kategorie Anwenderbericht Digitaler Workflow zur Herstellung von kombiniertem Zahnersatz auf Basis eines einzigen optischen Abdrucks ZT Daniel Sandmair, ZTM Christopher Jehle, Dr. Reinhard Herzog, M.Sc. Digitale Technologien erfreuen sich in Zahnarztpraxis und Dentallabor zunehmender Beliebtheit nicht zuletzt, weil sie zu effizienteren Arbeitsabläufen und vorhersagbaren Ergebnissen beitragen. Doch trotz stetiger Weiterentwicklungen der verfügbaren Hardware- und Software- Komponenten erfordern die modernen Arbeitsabläufe noch häufig analoge Zwischenschritte. Diese sind mit der Herausforderung verbunden, analoge Informationen vollständig und mit hoher Genauigkeit in die digitale Welt zu übertragen. Ein Beispiel ist die Herstellung von kombiniert festsitzend-herausnehmbarem Zahnersatz. Während die Primärteleskope und das Sekundärgerüst problemlos computergestützt konstruiert und gefertigt werden können, werden die Sekundärteleskope in der Regel noch konventionell mittels Galavanotechnik hergestellt. Um auf den Käppchen ein exakt passendes Tertiärgerüst zu konstruieren, wird häufig eine zweite Abformung durchgeführt, ein neues Modell produziert und dieses anschließend eingescannt. Auf Basis des virtuellen Modells erfolgt dann die computergestützte Konstruktion und Fertigung. Eine alternative Vorgehensweise, bei der die zweite Abdrucknahme entfällt, wird im Folgenden anhand eines Patientenfalls vorgestellt. Patientenfall CONELOG Implantat (Camlog, CH-Basel) versorgt worden. Der Patientin wurden zwei Behandlungsoptionen vorgestellt: erstens die Eingliederung von festsitzendem Zahnersatz einer Kombination von Einzelkronen und Brücken aus Vollkeramik und zweitens die Versorgung mit einer teleskopverankerten Prothese. Sie entschied sich für die herausnehmbare Variante, da diese problemlos erweitert werden kann, falls weitere Pfeilerzähne extrahiert werden müssen. Zusätzlich wurde geplant, für den Seitenzahnbereich des Unterkiefers eine dreigliedrige Brücke herzustellen. Da die Patientin im Vorfeld mit der konventionellen Abdrucknahme negative Erfahrungen gemacht hatte, wünschte sie explizit eine digitale Abformung. Vorbereitende Schritte Noch vor der Entfernung der bestehenden Restaurationen wurde eine digitale Bissregistrierung mit dem Intraoralscanner itero (Align Technology, US- San Jose) durchgeführt, um die ursprüngliche vertikale Dimension der Okklusion aufzunehmen. Anschließend erfolgten die Entnahme der Versorgungen, Kariesexkavation und Präparation der Stümpfe (Abb. 1). QR-Code scannen und den Beitrag auf Ihr Smartphone oder Tablet herunterladen! Ausgangssituation Aufgrund zahlreicher insuffizienter Versorgungen und kariöser Defekte im Oberkiefer der 45-jährigen Patientin war eine Komplettsanierung dieses Kiefers erforderlich. Im 1. Quadranten fehlte lediglich Zahn 15. Im 1. Quadranten waren die Zähne 23, 24, 26 und 27 noch vorhanden, regio 22 war zuvor mit einem Abb. 1: Situation im Oberkiefer nach Präparation der Zähne. 36
Nach erfolgreicher Trockenlegung wurden der Ober- und der Unterkiefer mit dem Intraoralscanner abgeformt. Für den Aufnahmevorgang wurde ein Scanbody auf das Implantat gesetzt. Die Abbildungen 2 und 3 zeigen die virtuellen Modelle des Ober- beziehungsweise Unterkiefers, die auf Grundlage der digitalen Abdruckdaten von der Software des Intraoralscanners generiert wurden. Die erzeugten Daten wurden durch das System auf Vollständigkeit überprüft und nachfolgend im zahntechnischen Labor für das Design der Primärteleskope eingesetzt. Gleichzeitig erfolgte die Bestellung der physischen Modelle, die auf Basis des digitalen Datensatzes aus Hochleistungskunststoff (Polyurethan) gefräst wurden (Abb. 4 und 5). Primärteleskope Bei der virtuellen Konstruktion der Primärteleskope für den Oberkiefer und des Brückengerüstes für den Unterkiefer mit dem 3Shape Dental System 2013 Abb. 2: Virtuelles 3D-Modell des Oberkiefers: Hier lassen sich die Präparationsgrenzen bereits exakt einzeichnen. (3Shape, DK-Kopenhagen) wurden die beiden Modelle in der ursprünglichen Bissrelation dargestellt. Dies ermöglichte eine optimale Ausnutzung des vorhandenen Platzangebotes (Abb. 6). Im vorliegenden Fall erfolgten die Konstruktion und Fertigung innerhalb des CAD/CAM-Systems cara (Heraeus Kulzer, D-Hanau). Für das Parallelfräsen der Käppchen aus Zirkoniumdioxid kam das Fräsgerät C.K. TELEMASTER MILL (C.Hafner, D-Pforzheim) zum Einsatz (Abb. 7). Abb. 4: Aus Hochleistungskunststoff gefrästes Oberkiefermodell. Abb. 5: Modell des Unterkiefers. Abb. 3: Virtuelles Unterkiefermodell. Abb. 6: Konstruktion der Primärteleskope sowie des Brückengerüstes. 37
Abb. 7: Bearbeitete Primärteleskope aus Zirkoniumdioxid. Abb. 9: Galvanoforming der Sekundärteleskope. Die Primärteile wurden zunächst auf das Modell gesetzt. Bei der Einprobe im Patientenmund bestätigte sich eine präzise Passung, sodass keinerlei Anpassungen erforderlich waren. Stattdessen erfolgte gleich eine analoge Bissregistrierung, die zusätzlich zum beidseitigen Scan der Vestibulärflächen der Zahnreihen in Okklusion durchgeführt wurde (Abb. 8). Eine Digitalisierung der physischen Bissregistrierung mit einem Laborscanner erlaubt später eine Überprüfung der vorhandenen Datensätze. Sekundärteile und Tertiärgerüst Die Sekundärteile wurden mittels Galvanotechnik hergestellt (Abb. 9). Nachfolgend wurden die Primärteleskope auf das Modell gesetzt, um dieses mit dem Scanner D700 (3Shape) zu digitalisieren. In einem zweiten Vorgang wurde das Modell mit aufgesetzten Primär- und Sekundärteleskopen eingescannt. Auf Grundlage des erzeugten Datensatzes mit Primärteilen erfolgte die Konstruktion einer provisorischen Prothese (Abb. 10). Basierend auf dem zweiten Datensatz wurde zudem das Tertiärgerüst virtuell designt (Abb. 11). Abb. 10: Design der provisorischen Prothese, die direkt auf die Primärteleskope gesetzt wird. Abb. 11: Virtuelle Konstruktion des Tertiärgerüstes. Abb. 8: Konventionelle Bissregistrierung. Die Fertigung beider Strukturen erfolgte computergestützt bei Heraeus Kulzer: Das Provisorium wurde aus cara Temp PMMA light, einem aus bioverträglichen, glasfaserfreien Hochleistungspolymeren bestehenden Material, gefräst (Abb. 12). Die Tertiärstruktur wurde hingegen mittels Selective Lasermelting aus einer Kobalt-Chrom-Legierung gefertigt. Beide Elemente wurden gleichzeitig an das Labor geliefert. Abbildung 13 zeigt die Primärteleskope auf dem Modell sowie die Galvanokäppchen und das Tertiärgerüst. 38
Sitzes waren Anpassungen nicht erforderlich. Die Verklebung des Gerüstes mit den Galvanokäppchen erfolgte anschließend im Patientenmund (Abb. 17). Fertigstellung Für die Fertigstellung der Tertiärstruktur wurde diese aus dem Mund der Patientin entnommen und die Patientin für die Überbrückung der Zeit bis Abb. 12: Provisorische, herausnehmbare Versorgung auf dem Modell. Abb. 13: Primär- und Sekundärteile sowie Tertiärstruktur. Die Primärteile wurden direkt auf dem Modell fertiggestellt (Abb. 14): Möglich ist dies, da das Modell über herausnehmbare und exakt reponierbare Stümpfe verfügt, sodass auf Sägeschnitte vollständig verzichtet werden kann. Nach der definitiven Eingliederung der hochglanzpolierten Primärteleskope (Abb. 15) wurde die Passung sowohl des Provisoriums (Abb. 16) als auch der Tertiärstruktur im Patientenmund überprüft. Dank eines spannungsfreien Abb. 15: Zementieren beziehungsweise Verschrauben (Implantat) der Käppchen aus hochglanzpoliertem Zirkoniumdioxid. Abb. 16: Innenseite des Provisoriums aus PMMA: Dieses passt exakt auf die Primärteleskope. Abb. 14: Hochglanzpolierte Primärteleskope aus Zirkoniumdioxid auf dem Modell. Abb. 17: Verkleben von Galvanokäppchen und Tertiärgerüst im Mund der Patientin. 39
zum Erhalt der finalen Prothese mit dem Kunststoffprovisorium versorgt. Die Verblendung des Kobalt- Chrom-Gerüstes erfolgte mittels konventioneller Schichttechnik auf dem ursprünglichen Modell aus Polyurethan. Dies ersparte der Patientin eine erneute Abdrucknahme. Realisierbar wurde dies durch die Herstellung von Kunststoffsätteln, die ein exaktes Reponieren der teilweise schleimhautgetragenen Prothese auf dem Modell ermöglichten (Abb. 18). Zunächst wurde die zahnfarbene Verblendkeramik schichtweise aufgetragen, gefolgt von einer Nachbildung der Gingivaanteile im Frontzahnbereich mit Composite (Abb. 19 und 20). Abbildung 21 zeigt die filigrane Ausarbeitung des fertiggestellten her ausnehmbaren Zahnersatzes an der Innenseite. Ergebnis Die Abbildungen 22 und 23 zeigen das Ergebnis der Behandlung. Die Patientin, deren Wünsche hinsichtlich der Farb- und Formgebung der finalen Abb. 18: Mit Keramik beschichtetes Tertiärgerüst, das durch Kunststoffsättel auf dem Modell der Präparation in der gewünschten Position fixiert wird. Prothese mit einflossen, ist nicht nur begeistert von dem ästhetischen Erscheinungsbild. Sie äußerte sich auch sehr positiv zu der abdruckfreien und komfortablen Vorgehensweise mit nur einem einzigen optischen Abdruck, bei dem jederzeit Pausen möglich waren, ohne den gesamten Prozess wiederholen zu müssen. Zudem lobte sie in einer Kontrolluntersuchung auch den sicheren Halt des Zahnersatzes sowie die komfortable Bisslage. Störstellen traten nicht auf. Abb. 20: Ästhetische Wirkung des herausnehmbaren, teleskopverankerten Zahnersatzes. Abb. 21: Innenseite des herausnehmbaren Zahnersatzes. Abb. 19: Prothese mit Gingivaanteil auf dem Modell. Abb. 22: Profilaufnahme der Patientin mit eingesetzter Prothese. 40
Nicht zuletzt ist die Zeitersparnis für den Zahntechniker positiv zu nennen, die aus dem Verzicht auf eine zweite Abdrucknahme und Herstellung eines neuen Modells resultiert. ZT Daniel Sandmair Friedberg, Deutschland Abb. 23: Die Patientin ist mit Farb- und Formgebung sowie der Funktionalität des neuen Zahnersatzes sehr zufrieden. Fazit Die vorgestellte Vorgehensweise zur Herstellung kombiniert festsitzend-herausnehmbaren Zahnersatzes ermöglicht es, die Anzahl an analogen Zwischenschritten auf ein Minimum zu reduzieren. Dabei wird durch den Einsatz leistungsfähiger Intraoral- und Laborscanner sichergestellt, dass eine präzise Digitalisierung der Ausgangssituation im Mund sowie der späteren Modellsituation erfolgt. Der vorgestellte Prozess führt dabei nicht nur zu sehr genauen Ergebnissen, sondern ermöglicht es auch, dem Patienten während der Behandlung ein Höchstmaß an Komfort zu bieten. Die optische Abdrucknahme wird im Vergleich zum konventionellen Prozess von den meisten Patienten als angenehmer empfunden, nicht zuletzt, weil die Aufnahme jederzeit unterbrochen und zu einem späteren Zeitpunkt fortgesetzt werden kann. Durch die Fertigstellung der Versorgung auf dem ersten Modell bleibt ihm zudem eine zweite Abformung vollständig erspart. Ein weiterer Vorteil resultiert aus der computergestützten Herstellung einer provisorischen Prothese: Diese bietet in der Regel dank der exakten Passung und präzisen Ausarbeitung eine funktional und optisch einwandfreie Übergangslösung für den Patienten. Gleichzeitig wird durch sie dafür gesorgt, dass der Zeitdruck im zahntechnischen Labor reduziert wird und mehr Zeit bleibt für eine sorgfältige Fertigstellung des endgültigen Zahnersatzes. Dabei können Patientenwünsche hinsichtlich Form und Farbe bereits anhand des Provisoriums ermittelt und auf die finale Versorgung übertragen werden. Ausbildung zum Zahntechniker 2007 Gründung Sandmair Zahntechnik The Digital Solution in Friedberg seit 2007 Gesellschafter von Sandmair Zahntechnik 2008 Eröffnung des Standortes München ZTM Christopher Jehle Friedberg, Deutschland 2004 Meisterprüfung 2006-2008 Laborleiter und Partner bei Precision Zirkon Esthetics, West Palm Beach, USA seit 2008 selbstständig mit Dentallabor Zirkon Customs LLc, West Palm Beach seit 2012 Laborleiter Digitale Zahntechnik, Beteiligung bei Sandmair Zahntechnik The Digital Solution, Friedberg Kontakt labor-sandmair@gmx.de Dr. med. dent. Reinhard Herzog, M.Sc. Augsburg, Deutschland 1992-1997 Studium der Zahnheilkunde an der Universität Ulm 1995-2000 Promotion zum Dr. med. dent. 1998-2002 Assistenzeit 2003-2004 Curriculum Implantologie DGI 2002-2006 Gemeinschaftspraxis N. Casson, R. Herzog, Augsburg 2005-2006 Masterstudiengang Oral Implantology an der Steinbeis-Universität, Berlin/DGI seit 2006 niedergelassen in eigener Praxis, Augsburg seit Ende 2012 itero-anwender 41